بوليتراوما
الصدمة المتعددة (Polytrauma) هي عملية مرضية معقدة ناتجة عن تلف العديد من المناطق التشريحية أو أجزاء من الأطراف مع ظهور واضح لمتلازمة الإرهاق المتبادل (MER) ، والتي تشمل البداية والتطور المتزامنين للعديد من الحالات المرضية وتتميز باضطرابات عميقة من جميع أنواع التمثيل الغذائي ، التغيرات في الجهاز العصبي المركزي (CNS) ، القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي والغدة النخامية - الغدة الكظرية.
بوليتراوما
تنقسم الصدمات الميكانيكية للأنظمة والأعضاء إلى مجموعتين:
رضح أحادي (معزول) - إصابة عضو واحد (داخل جزء تشريحي ووظيفي واحد [عظم ، مفصل] ، فيما يتعلق بالعضو الداخلي - تلف عضو واحد داخل تجويف واحد [الكبد]
الصدمة المتعددة
في كل مجموعة يمكن أن يكون الضرر:
- أحادي أو متعدد البؤرة- للجهاز العضلي الهيكلي - تلف عظم واحد في عدة أماكن (كسور مزدوجة وثلاثية) ؛ للأعضاء الداخلية - إصابة عضو في عدة أماكن.
إصابات معقدة- الأضرار التي لحقت بالجهاز العضلي الهيكلي ، مصحوبة بصدمة للأوعية الرئيسية وجذوع الأعصاب
مصطلح "الصدمة المتعددة" هو مفهوم جماعي يتضمن الأنواع التالية من الأضرار الميكانيكية: متعددة ، ومشتركة ومشتركة.
بوليتراوما
الصدمات المتعددة -فيما يتعلق بالإصابات الميكانيكية - تلف اثنين أو أكثر من التشكيلات التشريحية والوظيفية (شرائح) من الجهاز العضلي الهيكلي ، على سبيل المثال ، كسر في الورك والساعد.
الإصابة المصاحبة- الأضرار المتزامنة للأعضاء الداخلية والجهاز العضلي الهيكلي ، على سبيل المثال ، كسر في عظام الأطراف وإصابات الدماغ الرضحية وتلف عظام الحوض.
إصابة مشتركة -الصدمة الناتجة عن عوامل مؤلمة مختلفة: ميكانيكية ، حرارية ، إشعاعية. على سبيل المثال ، يسمى كسر الورك والحروق في أي منطقة من الجسم إصابة مشتركة.
بوليتراوما
تتميز:
جاذبية خاصة الاعراض المتلازمةمصحوبًا باضطراب كبير في الوظائف الحيوية للجسم ،
صعوبة في التشخيص
تعقيد العلاج
نسبة عالية من الإعاقة
معدل الوفيات المرتفع (مع الكسور المعزولة - 2٪ ، مع الرضوض المتعددة ترتفع إلى 16٪ ، ومع الإصابة المركبة تصل إلى 50٪ أو أكثر (مع مزيج من الأضرار التي لحقت بالجهاز العضلي الهيكلي مع إصابة الصدر والبطن).
بوليتراوما
في المسار السريري للرضوض المتعدد ، هناك الميزات التالية
هناك متلازمة التفاقم المتبادل (SVO). على سبيل المثال ، فإن فقدان الدم ، نظرًا لأنه أكثر أو أقل أهمية في الصدمة المتعددة ، يساهم في تطور الصدمة ، وفي شكل أكثر شدة ، مما يؤدي إلى تفاقم مسار الإصابة والتشخيص.
على خلفية SVR ، يكون تطور المضاعفات الشديدة التي تؤدي إلى حالة حرجة أكثر تواترًا - فقدان الدم الهائل ، والصدمة ، وتسمم الدم ، والفشل الكلوي الحاد ، والانصمام الدهني ، والانصمام الخثاري.
هناك ضبابية في مظاهر الأعراض السريرية في الرضح القحفي البطني ، وتلف العمود الفقري والبطن ، والصدمات الأخرى المصاحبة. وهذا يؤدي إلى أخطاء في التشخيص ورؤية تلف الأعضاء الداخلية للبطن.
غالبًا ما تؤدي مجموعة الإصابات إلى حالة من عدم توافق العلاج. على سبيل المثال ، في حالة إصابة الجهاز العضلي الهيكلي ، يُنصح باستخدام المسكنات المخدرة للمساعدة والعلاج ، ومع ذلك ، عندما يتم الجمع بين إصابة أحد الأطراف وإصابة دماغية رضحية ، يُمنع تناولها. أو ، على سبيل المثال ، مزيج من الضرر صدرولا يسمح كسر الكتف بوضع جبيرة اختطاف أو جبس صدري.
بوليتراوما
السبب الأكثر شيوعًا للإصابات المتعددة هو حوادث الطرق والسكك الحديدية (الاصطدامات ، التصادم مع المشاة) ، السقوط من ارتفاع.
بدأ العلاج مرحلة ما قبل دخول المستشفى، تواصل في ظل ظروف ثابتة. لذلك ، بالنسبة لأولئك الذين يتم تسليمهم عن طريق النقل العابر ، تبلغ النتائج الجيدة 47٪ فقط ، بينما يمكن أن يصلوا إلى 80٪ أو أكثر بمساعدة كافية.
عندما يتم إدخال مريض مصاب برضوض متعددة في غرفة الطوارئ ، من الضروري القيام بما يلي:
فحص شامل وسريع مع توفير المساعدة المؤهلة ؛
فحص الضمادات ، التثبيت ، صحة العاصبات المطبقة وتصحيح العيوب التي تم تحديدها ، قسطرة الوريد و مثانة.
في حالة الصدمات المصاحبة الشديدة ، يمكن تقسيم العلاج بشكل مشروط إلى ثلاث فترات: 1) الإنعاش. 2) طبي. 3) إعادة التأهيل.
بوليتراومافترة الإنعاش
التعامل مع الصدمة: علاج معقداستقرار الدورة الدموية ، التخدير المناسب ، الشلل الكامل ، العلاج بالأكسجين
يتم توضيح التشخيص (لا يزال في غرفة الطوارئ) من خلال استشارة المتخصصين الضروريين و أساليب مختلفةالبحث: الموجات فوق الصوتية ، والأشعة السينية ، والتصوير المقطعي المحوسب ، والتصوير بالرنين المغناطيسي ، إذا أمكن دون تحويل المريض.
في هذه الفترة ، النقاط المهمة هي - مكافحة فشل الجهاز المتعدد ، والقضاء على الانتهاكات التنفس الخارجيونقص الأكسجة في الأنسجة ، ومكافحة فرط التخثر والميل إلى تراكم كريات الدم الحمراء ، وتطبيع وظيفة تكوين البروتين في الكبد ، والسيطرة على الفشل الكلوي ومكافحته ، ومكافحة نقص المناعة الثانوي.
بناءً على التشخيص ، يتم إجراء التدخل الجراحي وتصحيح جميع وظائف الجسم الضعيفة:
تصريف التجويف الجنبي ،
بزل البطن ،
منظار البطن.
بوليتراومافترة العلاج
المشكلة الرئيسية في الصدمات المتعددة هي الاختيار الوقت الأمثلوحجم التدخلات الجراحية. حسب درجة إلحاح العملية وحجمها ، تم تمييز أربع مجموعات من الضحايا.
المجموعة الأولىهم مرضى يعانون من إصابات تؤدي إلى الوفاة بسرعة إذا لم يتم توفير الرعاية الطارئة. نزيف بسبب تمزق أعضاء متني (الكبد والطحال). الدكاك القلبي، أضرار جسيمة في الرئة ، كسور "صمامية" في الأضلاع ، إلخ. مع نزيف شرياني خارجي ، يتم إجراء إرقاء مؤقت فقط: لقط ، عاصبة. إذا تم الكشف عن كسور في الأطراف ، يتم إجراء عملية تثبيت النقل.
في المجموعة الثانيةيشمل المرضى الذين يعانون من الصدمات المتعددة دون نزيف غزير واضطرابات تنفسية عميقة. تلف الأعضاء المجوفة في البطن ، واسترواح الصدر الصمامي ، والورم الدموي داخل الجمجمة ، وإصابات الأطراف الشديدة المفتوحة والمغلقة. يتم إجراء العمليات عادة في الساعات الأولى بعد الدخول.
المجموعة الثالثةهم المرضى الذين يعانون من إصابات خطيرة ومهيمنة في الجهاز العضلي الهيكلي دون نزيف حاد. لا يتم إجراء التدخلات الجراحية إلا بعد إزالة الضحايا من الصدمة.
في المجموعة الرابعةيشمل المرضى الذين يعانون من إصابات في عدة أجزاء من أطرافهم دون صدمة رضحية. في حالة وجود إصابات مفتوحة ، يتم إجراء PST ، الشلل العلاجي للأطراف. يتم إجراء عملية تخليق العظام من خلال أكثر الطرق تجنيبًا باستخدام جهاز ضغط وتشتيت.
بوليتراومافترة العلاج
عند اختيار تكتيكات علاج الكسور المتعددة ، من الضروري السعي ليس فقط لاستعادة العلاقات التشريحية والوظيفية ، ولكن أيضًا لتسهيل رعاية الضحية ، لضمان تفعيلها في أقرب وقت ممكن. يخضع أكثر من 40٪ من المرضى الذين يعانون من كسور متعددة مغلقة للعلاج المحافظ: الجر الهيكلي ، وجبائر الجبس ، وفقط بعد التعويض الكامل عن التنشيط السريع للمريض ، يتم إجراء العلاج الجراحي.
تُسهل عملية تركيب العظام بمساعدة أجهزة تشتيت الانضغاط رعاية المرضى الذين خضعوا للجراحة ، وتسمح بتنشيطها المبكر وتحميلها على الأطراف. عند تلف قسمين متجاورين ، عادة ما يتم استخدام مجموعة من عدة طرق لتخليق العظم المستقر. على سبيل المثال ، في حالة حدوث كسر في عظم الفخذ والساق ، يتم إجراء تخليق عظم مستقر داخل النخاع باستخدام دبوس ضخم ويتم تطبيق جهاز تشتيت ضغط على الجزء السفلي من الساق. خلال هذه الفترة ، بعد إنهاء التثبيت العلاجي ، من الضروري السعي باستمرار لاستعادة وظيفة المفاصل من خلال العلاج بالتمرينات ، والعلاج الطبيعي وعلاج المنتجع الصحي ، والسباحة.
تنقسم الصدمات الميكانيكية للأنظمة والأعضاء إلى ( الصدمة الأحادية) و الصدمة المتعددة. الإصابة المعزولة ، الصدمة الأحادية ، هي إصابة في عضو واحد ، أو إصابة في جزء تشريحي ووظيفي واحد (عظم ، مفصل) فيما يتعلق بالجهاز العضلي الهيكلي.
بالنسبة للأعضاء الداخلية ، هذا هو الضرر الذي يصيب عضوًا واحدًا داخل تجويف واحد ؛ في حالة تلف الأوعية الرئيسية وجذوع الأعصاب - إصابتهم في منطقة تشريحية واحدة. في كل مجموعة من المجموعات المدروسة ، يمكن أن تكون الآفات أحادية البؤرة أو متعددة البؤر. على سبيل المثال ، ضرر متعدد البؤر الأمعاء الدقيقة- جرح في عدة أماكن للجهاز العضلي الهيكلي - تلف عظم واحد في عدة مواضع (كسور مزدوجة وثلاثية).
يجب اعتبار الضرر الذي يلحق بالجهاز العضلي الهيكلي ، المصحوب بصدمة للأوعية الرئيسية وجذوع الأعصاب ، بمثابة إصابة معقدة. في هذه الحالة ، يجب صياغة التشخيص على النحو التالي: "كسور مغلقة في عظم الفخذ الأيمن ، معقدة بسبب تلف الشريان الفخذي".
مصطلح الصدمة المتعددةهو مفهوم جماعي يتضمن الأنواع التالية من الأضرار الميكانيكية: متعددة ، مجتمعة ، مجتمعة.
لإصابات ميكانيكية متعددةتشمل الأضرار التي لحقت بعضوين داخليين أو أكثر في تجويف واحد ، وتلف اثنين أو أكثر من التشكيلات التشريحية والوظيفية (أجزاء) من الجهاز العضلي الهيكلي ، مثل الكبد والأمعاء ، وكسور الورك والساعد.
الضرر المشتركيؤخذ في الاعتبار الضرر المتزامن للأعضاء الداخلية في تجويفين أو أكثر أو تلف الأعضاء الداخلية والجهاز العضلي الهيكلي. على سبيل المثال ، تلف الطحال والمثانة وتلف أعضاء التجويف الصدري وكسور في عظام الأطراف وإصابات الدماغ الرضحية وتلف عظام الحوض.
الضرر المشتركتسمى إصابة ناتجة عن عوامل مؤلمة مختلفة: ميكانيكية ، حرارية ، إشعاع. على سبيل المثال ، يسمى كسر الورك والحروق في أي منطقة من الجسم إصابة مشتركة. ربما أكثرالمتغيرات من مجموعات تأثير العوامل الضارة.
تتميز الصدمات المتعددة والمجمعة والمشتركة بحدة معينة من المظاهر السريرية ، مصحوبة باضطراب كبير في الوظائف الحيوية للجسم ، وصعوبة التشخيص ، وتعقيد العلاج ، ونسبة عالية من الإعاقة ، ووفيات كبيرة. غالبًا ما يكون هذا النوع من الضرر مصحوبًا بصدمة رضحية ، وفقدان كبير للدم ، واضطرابات في الدورة الدموية والجهاز التنفسي ، وأحيانًا حالة نهائية. هذه الفئة من الضحايا في مستشفيات الصدمات هي 15-20٪. تشهد معدلات الوفيات على شدة الصدمات المتعددة والمصاحبة. في حالة الكسور المعزولة ، تصل إلى 2٪ ، مع الرضوض المتعددة ، ترتفع إلى 16٪ ، ومع الكسور المركبة تصل إلى 50٪ أو أكثر (مع مزيج من الأضرار التي لحقت بالجهاز العضلي الهيكلي مع إصابة الصدر والبطن).
يتميز Polytrauma بالميزات التالية.
1. هناك ما يسمى بمتلازمة العبء المتبادل. يكمن جوهر هذه المتلازمة في حقيقة أنه ، على سبيل المثال ، فقدان الدم ، لأنه أكثر أو أقل أهمية في الصدمة المتعددة ، يساهم في تطور الصدمة ، وفي شكل أكثر شدة ، وهذا يؤدي إلى تفاقم مسار الإصابة و التكهن.
2. غالبًا ما يؤدي الجمع بين الإصابات إلى خلق حالة من عدم توافق العلاج. على سبيل المثال ، في حالة إصابة الجهاز العضلي الهيكلي ، يشار إلى المسكنات المخدرة في توفير الرعاية والعلاج ، ومع ذلك ، عندما يتم الجمع بين إصابة أحد الأطراف وإصابة دماغية رضحية ، يصبح تناولها هو بطلان ، أو ، على سبيل المثال ، مزيج من إصابة الصدر وكسر الكتف لا تجعل من الممكن وضع جبيرة إبعاد أو جبيرة صدرية.
3. تطوير مثل هذه مضاعفات خطيرةيقود المريض إلى حالة حرجة ، مثل فقدان الدم بشكل كبير ، والصدمة ، والتسمم ، والفشل الكلوي الحاد ، والانصمام الدهني ، والانصمام الخثاري.
4. لوحظ محو المظاهر أعراض مرضيةمع الصدمات القحفية البطنية وإصابات العمود الفقري والبطن وغيرها من الصدمات المصاحبة. وهذا يؤدي إلى أخطاء في التشخيص ورؤية تلف الأعضاء الداخلية للبطن.
السبب الأكثر شيوعًا للإصابة بالصدمة المتعددة هو حوادث الطرق والسكك الحديدية (الاصطدامات ، الاصطدام مع المشاة) ، السقوط من ارتفاع. في معظم الحالات ، يتأثر الشباب الذين تتراوح أعمارهم بين 20 و 50 عامًا. يرتبط تقديم الرعاية والعلاج للصدمات المتعددة والمرتبطة بالصعوبات المرتبطة بالحدة الحالة العامةالمرضى الذين يعانون من صعوبة في تشخيص الإصابة المؤدية.
طب الرضوح وجراحة العظام. يوماشيف جي إس ، 1983
تعد الإصابات اليوم من أسباب وفاة الأشخاص دون سن الأربعين. إصابة سنوية درجات متفاوتهأكثر من خمسة ملايين شخص يعانون من حوادث الطرق وحوادث العمل والسقوط من المرتفعات. تؤدي زيادة عدد الإصابات المتعددة التي تتميز بارتفاع معدل الوفيات إلى الحاجة إلى تحسين توفيرها الرعاية في حالات الطوارئالأطباء. في طب الرضوح الصدمة المتعددة (ما هو، سوف نناقش أدناه) كان يعتبر سابقًا مشكلة عندما يكون واسع النطاق قتالولكن في هذه الأيام ازداد عدد هذه الإصابات بشكل كبير.
المسببات
عادة ، تعتبر الصدمات المتعددة في 15 ٪ من جميع حالات الصدمات ، في الحالات القصوى- ما يصل الى 40٪. في نفس الوقت ، النظر ما هي الصدمة المتعددة في حادث، وتجدر الإشارة إلى أن هذا هو أكثر أنواع الإصابات شيوعًا ، حيث يمثل نصف جميع الحالات. ممثلو الجنس الأقوى يعانون في كثير من الأحيان أكثر من النساء. عادة ، يصاب الرجال الذين تتراوح أعمارهم بين ثمانية عشر وأربعين عامًا. في كثير من الأحيان تكون هناك نتيجة قاتلة (في نصف جميع الحالات).
تأتي هذه الإصابات في المرتبة الثالثة من حيث الوفيات بعد الأورام و أمراض القلب والأوعية الدموية. تحدث الوفاة نتيجة لتطور الصدمة الرضحية أو فقدان الدم بشكل كبير ، وكذلك متى المضاعفات ذات الصلةفي شكل اضطرابات دماغية ، التهاب رئوي ، عدوى وانصمام خثاري. في 30٪ من الحالات تؤدي الإصابات المتعددة إلى الإعاقة.
علم الأوبئة
الصدمة المتعددة (ICD 10)- هذه هي الإصابات المتعددة التي تحدث في عدة مناطق من الجسم (T00-T07) وتشمل الإصابات الثنائية للأطراف بمستويات متشابهة من الآفات ، وكذلك تلك التي تلتقط منطقتين أو أكثر من الجسم. 5٪ من جميع الإصابات تحدث عند الأطفال الذين عانوا من الحوادث وحوادث المرور. في هذه الحالة ، غالبًا ما يتم ملاحظة الأضرار التي لحقت بالأطراف والإصابات القحفية الدماغية. عند البالغين ، تتأثر الأطراف والصدر والدماغ والبطن والعمود الفقري والمثانة بشكل أكثر شيوعًا في حوادث الطرق. ما مدى خطورة إصابة الدماغ تجويف البطنوالصدر ، تعتمد حياة الإنسان. عند السقوط من ارتفاع ، فإن الدماغ هو الذي يعاني بشكل أساسي من الأطراف ، بالانتحار. أيضا في هذه الحالات ، هناك تمزق في الأوعية الدموية داخل الصدر ، مما يؤدي إلى حدوث صدمة نزفية.
الخصائص
نعلم أنه وفقًا لـ ICD ، فإن الصدمات المتعددة لها الرقم T00-T07. مميزاته المميزة هي:
- مرض الصدمة ومتلازمة التفاقم المتبادل.
- الأعراض غير المعهودة التي تجعل التشخيص صعبًا.
- التطور المتكرر للصدمة الرضحية وفقدان الدم الغزير.
- مضاعفات متعددة ، وفيات متكررة.
الصدمة المتعددة: التصنيف
في طب الرضوح ، من المعتاد التمييز بين عدة درجات من شدة الإصابة:
- تتميز الدرجة الأولى بضرر طفيف دون وجود صدمة. مع مرور الوقت ، يتم استعادة جميع وظائف أعضاء وأنظمة الجسم بالكامل.
- الدرجة الثانية ناتجة عن ضرر بمستوى متوسط الشدة ، ظهور الصدمة. لكي يتعافى جسم الإنسان ، فإن إعادة التأهيل ضرورية. فترة طويلةزمن.
- الدرجة الثالثة تتميز بإصابات خطيرة ، وظهور الصدمة. يتم استعادة وظائف الأعضاء والأنظمة جزئيًا ، وفقد بعضها تمامًا ، مما يؤدي إلى الإعاقة.
- الدرجة الرابعة ناتجة عن إصابات بالغة الخطورة ، ووجود صدمة شديدة ، وتعطيل عمل الأنظمة والأعضاء. في هذه الحالة ، يزداد احتمال الوفاة في بداية العلاج وفي وقت لاحق.
أنواع
هناك عدة أنواع من الصدمات التي تعتمد على السمات التشريحية:
- تتميز الإصابة المتعددة بإصابتين أو أكثر في إحدى المناطق التشريحية. يمكن أن يكون ، على سبيل المثال ، كسور مختلفة.
- الصدمة المتعددة مجتمعةبسبب اثنين أو أكثر من الآفات في مناطق مختلفة. قد يكون هذا ، على سبيل المثال ، إصابة في الرأس والصدر ، وكسر في أسفل الساق وتلف في الطحال ، وما إلى ذلك.
- تتميز الصدمات المركبة بالضرر الناجم عن التأثير المتزامن للعوامل المؤلمة المختلفة. وتشمل هذه ، على سبيل المثال ، الحروق ذات الأطراف المكسورة ، والتسمم بالسموم مع كسور الورك ، وما إلى ذلك.
أيضًا ، يمكن أن تكون الصدمات المتعددة المركبة والمتعددة جزءًا من إصابة مشتركة.
خطر العواقب
الصدمة المتعددة (ما هو)، نحن نعلم بالفعل) قد يختلف اعتمادًا على خطورة العواقب. في الطب ، من المعتاد التمييز بين الأنواع التالية:
- الإصابة غير المهددة للحياة هي الضرر الذي لا يؤدي إلى اضطراب شديد في أجهزة وأنظمة الجسم ، كما أنه لا يشكل خطراً على حياة الشخص المصاب.
- تتميز الإصابة التي تهدد الحياة بتلف الأعضاء ، ويمكن استعادة عملها تدخل جراحيأو العناية المركزة.
- الإصابة المميتة ناتجة عن الإصابات أعضاء مهمةالذين لا يمكن استعادة عملهم حتى مع المساعدة في الوقت المناسب.
التشخيص
عادة الصدمة المتعددة (ما هوالموصوفة أعلاه) تتضمن التشخيص والعلاج المتزامنين. تعتمد هذه التدابير على شدة حالة الشخص وارتفاع خطر الإصابة بالصدمة. أولاً ، يقوم الأطباء بتقييم حالة الضحية ، والنظر في الإصابات التي تهدد الحياة. بادئ ذي بدء ، يتم إجراء التشخيص الحيوي لتحديد الصدمة المؤلمة ، ثم ينتقلون إلى دراسة الإصابات الطفيفة ، إذا سمحت حالة الشخص بذلك. تأكد من إجراء اختبار الدم والبول وتحديد فصيلة الدم والقياس ضغط الدموالنبض. كما يقومون بإجراء صور بالأشعة السينية للأطراف والصدر والحوض والجمجمة وما إلى ذلك. في بعض الحالات ، يتم إجراء تخطيط صدى الدماغ وتنظير البطن. يتم التشخيص بمشاركة أخصائي أمراض الرضوح وطبيب الإنعاش والجراح وجراح الأعصاب.
علاج او معاملة
يتم إرسال الضحية إلى يتم إجراء العلاج المضاد للصدمة هنا. مع النزيف ، يتم إيقافها ، وتجمد جميع الكسور. إذا لوحظ تدمي الصدر ، يقوم الأطباء بتصريف تجويف الصدر ، غالبًا باستخدام شق البطن. اعتمادًا على الضرر ، يتم إجراء التدخلات الجراحية المناسبة. إذا لوحظ نزيف حاد ، يتم إجراء العملية من قبل فريقين من الأطباء. عادة ما يتم علاج الكسور بعد القضاء على الصدمة الرضحية. في هذه الحالة ، يتم استخدام العلاج بالتسريب. ثم يتم تسليم الضحايا العلاج من الإدمانلاستعادة عمل الأجهزة والأنظمة ، يتم إجراء عمليات تلاعب مختلفة ، على سبيل المثال ، الضمادات. بعد عودة حالة المريض إلى طبيعتها ، يتم نقله إلى قسم الرضوح أو قسم الجراحةومواصلة العلاج وإعادة التأهيل.
المضاعفات
مع الصدمات المتعددة ، غالبًا ما تحدث مضاعفات مختلفة ، والتي يمكن أن تكون مهددة للحياة وغير خطيرة. تشمل المضاعفات الثانية التقنية (تشوه المثبتات ، وما إلى ذلك) والوظيفية (ضعف المشية ، والوضعية ، وما إلى ذلك). تشمل المواد الخطرة غير المعدية (اضطرابات الجهاز الهضمي ، استرواح الصدر ، تضيق القصبة الهوائية ، إلخ) ، المعدية (الالتهاب الرئوي ، دسباقتريوز ، قرح الفراش ، التهاب المثانة ، وما إلى ذلك) ، وكذلك مضاعفات ما بعد الجراحة(نخر ، خراجات ، بتر أطراف ، إلخ).
وبالتالي ، من المهم جدًا للأطباء توفيرها في الوقت المناسب مساعدة الطوارئالمصاب. هذا يعتمد على تشكيل المزيد من المضاعفات وسلامة حياة الإنسان. نقطة مهمةهو علاج الصدمة التي يمكن أن تسبب نتيجة قاتلة. من المهم أيضًا إجراء تشخيص صحيح من أجل التدابير الطبية.
ولأول مرة تمت صياغة هذا المفهوم في المؤتمر الثاني لعموم الاتحاد لأطباء الرضوح وجراحي العظام A.V. كابلان وآخرون (1975). تضمنت الإصابات المتعددة إصابات أو أكثر في نفس المنطقة التشريحية (على سبيل المثال ، كسور عظم الفخذ والساق أو تلف الكبد والطحال) ، مجتمعة - تلف أي عضو داخليوكسور أو إصابات أخرى في الجهاز العضلي الهيكلي ، بالإضافة إلى مجموعات من كسر في أحد الأطراف مع تلف الأوعية الدموية والأعصاب. هذا التعريف له مؤيدون حتى الآن.
بالإضافة إلى هذا التعريف ، ينبغي ملاحظة الصيغ التالية: "ينبغي أن تشمل مجموعة الإصابات المصاحبة المتزامنة ضرر ميكانيكيمنطقتان تشريحيتان أو أكثر ، بما في ذلك الأطراف "(Tsibulyak G.N. ، 1995) ؛ "مفهوم القيمة الخاصة مرض مؤلموينشأ عنها نصيحة عمليةلعلاج الضحايا الذين يعانون من الصدمات المصاحبة ، أي تلف متزامن في منطقتين تشريحيتين أو أكثر من الجسم. حولعلى التخصيص الشرطي ، ولكن المقبول عمومًا ، لسبع مناطق تشريحية من الجسم: الرأس ، والعنق ، والصدر ، والبطن ، والحوض ، والعمود الفقري ، والأطراف "(Eryukhin I. التجاويف ، والأضرار المتزامنة للأعضاء الداخلية والجهاز العضلي الهيكلي ، وكذلك الأضرار المتزامنة للجهاز العضلي الهيكلي والأوعية الدموية والأعصاب "(Shapot Yu.B. ، 1993).
ومع ذلك ، فإن عدم وجود تقييم لشدة الإصابات الفردية وأهميتها يمكن أن يضلل الممارس. على سبيل المثال ، ما إذا كان الجمع بين كسر أحد الأضلاع وكسر إصبع في الذراع يعتبر إصابة متعددة ، وارتجاج في الدماغ درجة معتدلةوكسر في شعاع مكان نموذجي- صدمة مشتركة؟ من الناحية الرسمية ، هذا صحيح ، لكن من الواضح أن هذه الإصابات لا تتطلب أي توصيات طبية خاصة ويمكن علاجها كإصابة منعزلة عادية.
في الخارج ، يُشار إلى الإصابة المشتركة باسم "الصدمة المتعددة"، في إشارة إلى إصابات متعددة في شخص واحد ، تكون إصابة واحدة أو أكثر منها مهددة للحياة. يعد تسجيل شدة الإصابات على مقياس AIS إلزاميًا أيضًا ، مع مربع النتيجة المهددة للحياة (4) أو الحرجة (5) ، ويتم إضافة النقاط المتبقية. وفقًا لهذا ، فإن الحد الأدنى لدرجات الصدمات المتعددة هو 17. يتم الحصول على هذا الرقم على النحو التالي: درجة إصابة مهددة للحياة تبلغ 4 - تربيع ، احصل على 16 وأضف درجة ضرر طفيف(واحد). على سبيل المثال ، هذا يتوافق مع مريض يعاني من كدمة شديدة في الدماغ (4) و كسر مغلقأحد عظام الساعد. في رأينا ، يجب تحويل الحد الأدنى لدرجة خطورة الإصابة على مقياس محطة الفضاء الدولية إلى 10 نقاط ، حيث يتم قبول هؤلاء الضحايا في وحدات العناية المركزة ويخضعون للفحص والعلاج هناك. إنهم يشكلون ما يصل إلى نصف الضحايا الذين يعانون من إصابات خطيرة أو أكثر (3 نقاط وفقًا لـ AIS) ، لكنهم في نفس الوقت هم الأكثر واعدة من حيث العلاج وإعادة التأهيل. عيب مقاييس AIS و ISS هو أيضًا عدم وجود درجة عمر المريض ودرجة الأمراض الشديدة التي كان المريض يعاني منها قبل الإصابة.
وفقًا لقرار الإدارة المشتركة المجلس العلميفيما يتعلق بمشاكل الإصابات المركبة والمتعددة (1998) ، تم اعتماد التعريف التالي للإصابة المشتركة: "الضرر المتزامن بواسطة عامل رض ميكانيكي لاثنتين أو أكثر من المناطق التشريحية السبعة من الجسم". لا يمكن أن تكون هناك إصابات شديدة أو خفيفة مصاحبة أو متعددة ، لأنها بحكم التعريف شديدة ، وهذه الإضافة زائدة عن الحاجة.
سيكون هذا التعريف للإصابة المشتركة أكثر اكتمالاً إذا تم تحديد درجة خطورة الإصابة الرئيسية والإصابات الأخرى في وقت واحد. ومع ذلك ، بينما في بلدنا لا يوجد مقياس مقبول بشكل عام لشدة الإصابات ، ومقاييس AIS الأمريكية و 1SS ليست إلزامية ، فمن الصعب القيام بذلك. في الوقت نفسه ، هذه المقاييس شائعة وبسيطة للغاية ، ووفقًا للعديد من الخبراء ، فإنها تعكس بشكل صحيح نسبيًا الشدة التشريحية للإصابات. لذلك ، عند تحديد الإصابات المركبة والمتعددة ، لا يمكن تجاهلها.
وبالتالي ، أكثر مفهوم كاملستكون الإصابة مجتمعة على النحو التالي. الإصابة المشتركة هي الضرر الناجم عن عامل أو أكثر من العوامل المؤلمة الميكانيكية في 2 أو أكثر من المناطق التشريحية الست لجسم الإنسان ، أحدها بالضرورة مهددة للحياة ويتم تقييمها على مقياس AIS من 4 نقاط. يجب اعتبار الإصابة المتعددة ضررًا داخل منطقتين تشريحيتين أو أكثر ، واحدة منها شديدة ويتم تقييمها على مقياس AIS المكون من 3 نقاط. يجب أن يقتصر عدد المناطق التشريحية على 6 ، مع الجمع بين إصابات الرأس والرقبة ، لأن إصابات الرقبة الفردية نادرة: الرأس والوجه والرقبة والصدر والبطن والحوض والعمود الفقري والأطراف.
من غير المناسب تحديد إصابة مصاحبة مفتوحة ومغلقة ، حيث أن الضحية عادة ما تكون مصابين ، على الرغم من أن الإصابات المغلقة هي السائدة. من بين الكسور المفتوحة ، فإن الكسور المفتوحة في الأطراف هي الأكثر شيوعًا ، وفي المرتبة الثانية هي الكسور المفتوحة في قبو وقاعدة الجمجمة.إصابات مجمعة ومتعددةيمكن أيضًا أن تكون ناجمة عن الأسلحة النارية ، لكن لها عددًا من الميزات المحددة وتوجد في الغالب في ممارسة الطب العسكري. إن خبرة المؤلف في علاج هذه الإصابات قليلة ، لذا لم يتم أخذها في الاعتبار في هذا الكتاب.
جروح سكين متعددةيمكن أن يؤثر أيضًا على كل من تجاويف الصدر والبطن ، ولكن لا يوجد أي ضرر في عظام الأطراف والحوض ، قبو الجمجمة ، لذلك نادرًا ما يشارك طبيب الرضوح في تقديم المساعدة ، فقط للعلاج الجراحي لجروح الأطراف . يتم التعامل مع هذه الإصابات من قبل الجراحين العامين.
V.A. سوكولوف
إصابات متعددة ومجمعة
Polytrauma هو مصطلح ظهر في الأدبيات العلمية والحياة اليومية لممارسي الرعاية الصحية العملية في آخر 15-20 سنة من القرن الماضي. لقد أصبح مفهومًا مقبولًا بشكل عام يشير إلى وجود إصابات متعددة أو مشتركة في الضحية. الجهاز العضلي الهيكليوالأعضاء الداخلية.
الصدمة المتعددة ليست عبارة عن مجموع بسيط من الكسور وتلف الأعضاء الداخلية. هذا مرض مؤلم يصيب الجسم مع إمراض معقدة ومتعددة الأوجه ، في فترة حادةالتي تظهر في المقدمة ليس علامات كسور ، ولكنها انتهاك للوظائف الحيوية التي تهدد حياة المريض.
دورة سريريةيمكن تقسيم الصدمة المتعددة بشكل مشروط إلى ثلاث فترات: الفترة الحادة ، الفترة المظاهر المحلية، فترة عواقب الصدمة المتعددة.
التصنيف على الصورة
ستكون المساعدة الكاملة للمريض في جميع مراحل تقديمه فعالة وفقًا لمبدأ: "بسرعة وحذر في نفس الوقت". نريد أن نلفت الانتباه إلى الافتراض "في نفس الوقت ، حيث يتعين على القارئ أن يتخيل وظيفته من تلقاء نفسه ، للتخمين. المؤلفون ، الذين يقدمون مواد عن تكتيكات وعلاج الصدمات المتعددة ، غير قادرين على وصف المعركة ضد صدمة فقدان الدم ، والفشل التنفسي الحاد ، وتشخيص الإصابات ، وما إلى ذلك في نفس الوقت. لتجنب الانتقائية والارتباك. لذلك ، يتم تشريح المادة وتقديمها وفقًا للمتلازمات التي تصاحب الصدمة المتعددة ، وينبغي أن يتم تقديم المساعدة للضحية عمليًا بشكل شامل ومتزامن! أربعة
في غرفة الطوارئيتم قياس ضغط الدم للضحية وحساب النبض وتحديد صفاته ، وفي نفس الوقت يتم إخراج ساعة المجوهرات من المريض ، والتي يتم إيداعها بعد ذلك ، وتثبيتها في إيصال مُلصق بالسجل الطبي. إذا تعذر خلع الملابس دون الإضرار بالمريض ، يتم قطعها ، ولكن لا ينبغي ترك بعض أجزاء الملابس. يجب خلع ملابس الضحية تمامًا ، وإذا كان التعقيم مطلوبًا ، يتم إجراء المسح المبلل بسرعة وبلطف. يتم إجراء جميع عمليات التلاعب الموصوفة دون النقل المتكرر للمريض على نقالة سيارة إسعاف أو على نقالة في غرفة الطوارئ.
إذا سمحت حالة المريض بذلك ، يمكن لطبيب غرفة الطوارئ فحصه لفترة وجيزة ، وإذا لم يكن الأمر كذلك (ضغط الدم الانقباضي أقل من 70 ملم زئبق) ، يتم نقل الضحية بشكل عاجل إلى المرحلة التالية.
قد تكون الخطوة التالية هي وحدة العناية المركزة أو غرفة العمليات ، أي الوحدة ، حيث يمكنك تقديم المساعدة الكاملة لمتابعة التشخيص للجميع الطرق المتاحة، وإذا لزم الأمر ، انتقل إلى العلاج الجراحي. لهذه الأغراض ، نفضل غرفة عمليات الطوارئ. ما هي المعاينة السريعة؟
يستلقي المريض على ظهره. الفحص الخارجي: تحديد لون الجلد والأغشية المخاطية وكذلك إصلاح التشوهات مواقع مختلفةالجسم ، وجود جروح ، سحجات ، أورام دموية. ثم يقوم الطبيب بتغطية رأس الضحية بيديه بحيث تقع الراحتان عليه المناطق الزمنية، والأصابع - على الجداري. بتحريك الأصابع للأمام وللخلف ، يشعرون بقبو الجمجمة ، ويحددون وجود الجروح ، والورم الدموي تحت الجلد ، وأحيانًا عيوب الجمجمة. دون رفع يديك ، ارفع جفونك بإبهامك وافحص التلاميذ ومقل العيون. بحركة منزلقة ، ينقلون اليدين إلى الرقبة ، ثم إلى حزام الكتف ، مفاصل الكتف. إنهم يشعرون بالعمود الفقري وعظام الترقوة وشفرات الكتف ومفاصل الكتف بحثًا عن تشوه (تورم أو تراجع ، انتهاك لتكوين العظام) ، أزمة العظام ، الحركة المرضية. كلاهما محسوسان بنفس الطريقة. الأطراف العلوية، انزلاق اليدين من أعلى إلى أسفل. بعد أن وصلوا إلى الطرف البعيد من الطرف ، يمسكون بأيدي الضحية ويرفعون أذرعهم لمدة 2-3 ثوانٍ ، للتحقق من الحركة المرضية لأعمدة الكتف والساعد على كلا الجانبين.
بعد ذلك ، يضع الطبيب راحتيه على عظم القص ، ثم مع كل نزهة تنفسية ينقلهما من المركز إلى الأطراف ، ويصل إلى العمود الفقري الذي يشعر به مع لوحي الكتف. حرك يديك على صدر المريض أثناء التنفس ، يمكنك اكتشاف وجود ثقب في الهواء الأنسجة تحت الجلدفي وجود انتفاخ الرئة تحت الجلد ، وتقطير شظايا الضلع ، والتنفس المتناقض ، والصفير ، وأكثر من ذلك بكثير. تتحرك يدا الجراح لأسفل ، وتحسس جدار البطن الأمامي ظاهريًا ، وتحدد توتره ، ومنطقة أسفل الظهر بحثًا عن أورام دموية وإصابات في العمود الفقري. يتم نقل اليدين إلى الحوض وتغطيته من الجانبين. في الوقت نفسه ، قم بتحريك اليدين بالتناوب للأمام والخلف ، كما لو كنت تمسكت بالحوض ، تحقق من تكوينه. الضغط قليلاً في المستويين الأمامي والسهمي ، فهم مقتنعون بغياب حركة العظام والخلل. فحص الأعضاء التناسلية الخارجية والعجان. تتحرك الأيدي إلى مفاصل الورك، تحسس شكلها ، ثم أنزلها لأسفل ، تدريجيًا ملامسة العظام والمفاصل بحثًا عن التشوهات ، وخلع العظام ، والتنقل المرضي. بعد الوصول إلى الطرف البعيد من الساقين ، تمامًا كما هو الحال على اليدين ، يتم إمساكهما من القدمين ورفعهما. يبحثون عن الحركة المرضية لأغشية الفخذ وأسفل الساق وانتهاك الحركة الطبيعية في المفاصل.
يتم تسجيل جميع أماكن الضرر التي تم تحديدها ، ويتم نقل المريض من غرفة الطوارئ إلى المرحلة التالية. إذا بدأ الفحص في غرفة العمليات ، يتم إجراؤه بالتوازي مع تقديم المساعدة.
تبدأ مساعدة الضحية في حالة خطيرة من خلال ثقب في الوريد في منطقة ثني الكوع أو الوريد تحت الترقوة. عند احتساء المكبس تجاه أنفسهم ، يحصلون على الدم ، والذي يتم إرساله على الفور إلى المختبر لتحديده. الانتماء الجماعيوعامل Rh. يتم توصيل نظام التسريب بقنية الإبرة ويبدأ العلاج بالتسريب. الوريد تحت الترقوةالقسطرة ثم استخدامها للإعطاء المستمر للأدوية السائلة.
بالنظر إلى الحالة الخطيرة للضحية ، فإن السؤال الذي يطرح نفسه: ما الذي يجب حقنه في الوريد ، وبأي كمية وبأي سرعة؟
يجب أن يبدأ التسريب بمادة سائلة في متناول اليد مقبولة للإعطاء عن طريق الوريد. قد يكون هذا محلول ملحي كلوريد الصوديوم ، محلول دكستروز 5٪ ، إلخ. بدأ العلاج ومن الممكن اختيار الأدوية اللازمة ، وتقريبًا تحديد عددها ومعدل تناولها.
الهدف من العلاج ل المرحلة الأولية: تجديد bcc ، ورفع ضغط الدم إلى المعدل الطبيعي أو بالقرب من القيم الطبيعية ، والقضاء على الألم. يهدف العلاج اللاحق إلى تطبيع دوران الأوعية الدقيقة ، عمليات التمثيل الغذائي، واستعادة نشاط الأعضاء الحيوية ، وعندها فقط يبدأون في استعادة العلاقات التشريحية الأكثر مقاومة لنقص الأكسجة والاضطرابات الأيضية لهياكل الجهاز العضلي الهيكلي.
نعتقد أنه سيكون من المناسب تذكير المرضى في حالة خطيرة مع ضغط الدم الانقباضي 70 ملم زئبق. وتحت لا تحت الجلد و الحقن العضليلا ينبغي أن تنتج.
يُنصح ببدء العلاج بالتسريب بأدوية جزيئية كبيرة قادرة على ذلك وقت طويليكون في الدم ويحتفظ بالسوائل جيدًا في قاع الأوعية الدموية ، مما يخلق تأثيرًا ريولوجيًا إيجابيًا واستقرارًا لضغط الدم. ديكستران لديه هذه الصفات [راجع. يقولون الوزن 50000-70000].
لتحقيق الأهداف المذكورة أعلاه ، يتم أيضًا إعطاء حلول بديلة للبلازما (بوفيدون 8000 + كلوريد الصوديوم + كلوريد البوتاسيوم + كلوريد الكالسيوم + كلوريد المغنيسيوم + بيكربونات الصوديوم ، ديكستران [متوسط وزن مول. 50000-70000] ، الجيلاتين) أيضًا كمحلول بروتيني ومحلول ملحي. فقر الدم الحادونقص الأكسجة درجة شديدةيتم التخلص منه عن طريق نقل منتجات الدم ، مع تذكر حقن 10 مل من محلول كلوريد الصوديوم بنسبة 10٪ لكل 500 مل من منتجات الدم.
نسبة المحاليل الدموية والغروية والبلورية في الحجم العلاج بالتسريبفي حالة صدمة في الجدول. 3.
وبالتالي ، في علاج المرضى الذين يعانون من الصدمة الشديدة والحالة النهائية ، تكون نسبة منتجات الدم في السائل المنقول 50-80٪.
عند ضخ كمية كبيرة من السوائل البديلة للدم ، لا ينبغي للطبيب أن ينسى تخفيف الدم. يعتبر تخفيف الدم في حدود 30٪ هو الأمثل. يعتبر التخفيف الأكبر (35٪ أو أكثر) أمرًا خطيرًا ، نظرًا لانخفاض إمداد الأنسجة بالأكسجين ، ويتطور نقص الأكسجة في الدم ، وعندما يتم تخفيف الدم بنسبة أقل من 20٪ ، يتم فقد التأثير الريولوجي.
نسبة مكونات العلاج بالتسريب في الصدمة الرضحية
يجب عليك أيضًا التوقف عن وتيرة نقل الدم الأموال السائلة. معدل ضخ السوائل ، وكذلك درجة تمييع الدم ، لهما استجابة مزدوجة: الإدارة السريعة لكمية كبيرة من المحاليل يمكن أن تؤدي إلى زيادة الحمل على القلب ، والتعبئة البطيئة لسرير الأوعية الدموية لا تعطي النتيجة المرجوة.
في حالة الصدمة الشديدة ، وخاصة في الحالات المرضية ، يضطر الطبيب إلى اللجوء إلى معدل مرتفع من عمليات نقل الدم وبدائل الدم عن طريق الحقن في وريدين ، وريد وشريان ، وحتى عن طريق حقن الدم في الشريان. يمكن أن يصل المعدل في نفس الوقت إلى 400-500 مل / دقيقة. بطبيعة الحال ، لا يمكن أن تستمر لفترة طويلة. بمجرد ظهور اللون الوردي للشفاه ، الأذنينيصل النبض إلى 90-100 في الدقيقة بجودة جيدة ، ويتم ضبط ضغط الدم الانقباضي عند 100 ملم زئبق. وما فوق ، يجب إيقاف الإدارة القسرية للحلول واستئناف المعدل الطبيعي للتسريب.
من أجل تصحيح الاضطرابات الأيضية ، إلى جانب المحاليل المشبعة ، يتم إعطاء محلول دكستروز 40٪ عن طريق الوريد بكمية 60-100 مل مع إضافة الأنسولين (وحدة واحدة من الأنسولين لكل 4 جم من الدكستروز) ، فيتامينات ب ، 1٪ المحلول حمض الاسكوربيك 5-7 مل ، جلايكورتيكويد (100-200 ملغ هيدروكورتيزون). لمكافحة الحماض الوريدي التسريب بالتنقيط 3-5٪ محلول بيكربونات الصوديوم.
بالإضافة إلى ذلك ، يتم إعطاء جميع الأدوية اللازمة لتحفيز التنفس ، ونشاط القلب ، وتطبيع نبرة الأوعية الدموية ، ومضادات الهيستامين والأدوية الأخرى المستخدمة في علاج الأمراض والأعراض عن طريق الوريد.
مع العلاج بالتسريب الهائل ، من الضروري استخدام مدرات البول ، والتحكم في وظيفة إفراز الكلى. أفضل دواء مدر للبول هو فوروسيميد ، الذي يوصف كمحلول 1٪ بكمية 4-6 مل أو أكثر.
على الفور مع بدء العلاج بالتسريب ، نكافح متلازمة الألميهدف إلى تقليل الحساسية للألم ووقف تدفق النبضات المسببة للصدمة المتجهة إلى المركز الجهاز العصبي. يتم إعطاء 1-2 مل من محلول 1-2٪ من تريبيريدين عن طريق الوريد. يتم إعطاء تأثير مسكن جيد عن طريق الحقن في الوريد من 2-5 مل من محلول 50 ٪ من ميتاميزول الصوديوم. مع ضغط دم مستقر ، يمكن إعطاء خليط دكستروز-بروكايين عن طريق الوريد ، ويتكون من 150 مل من محلول دكستروز بنسبة 5 ٪ و 150 مل من محلول بروكايين 0.25 ٪.
أهم حدث مضاد للصدمة هو حصار البروكايين أو الموالية للكحول. يمكن أن تكون هذه التوصيلات أو حواجز الحالة أو الحصار مباشرة في مواقع الكسور. إذا كنت تخشى الحصول على تأثير خافض للضغط من استخدام البروكايين ، فيجب إدخال 1 مل من محلول الكافيين بنسبة 10٪.
بعد التخدير ، من الضروري تثبيت أجزاء الجسم المتضررة. إذا سمحت حالة المريض ، يتم تطبيق الجر الهيكلي ، ويتم إجراء عمليات إعادة ضبط يدوية مغلقة ، ويتم تثبيت الأطراف بضمادات من الجبس. إذا كان التلاعب مستحيلًا بسبب خطورة حالة المريض ، يتم تثبيت الأطراف المصابة بجبائر مؤقتة من الجص حتى يتم تحديد أساليب العلاج عند خروج المريض من حالة حرجة.
تبدأ مكافحة الفشل التنفسي الحاد بفحص الجزء العلوي الجهاز التنفسي، القضاء على تراجع اللسان والفك السفلي. ثم ، باستخدام الشفط الكهربائي ، يتم شفط المخاط والدم والمكونات السائلة الأخرى من شجرة الرغامي القصبي ، لاستعادة صلاحيتها. إذا كان المريض واعيًا وتم استعادة التنفس الكافي ، يتم إعطاء الأكسجين المرطب من خلال قناع ويتم التحكم في التهوية. يتم تنبيب المرضى المصابين بشدة ونقلهم إلى التنفس الصناعي للرئتين. يُسحب المخاط دوريًا من الجهاز التنفسي بقسطرة رفيعة عبر أنبوب داخل الرغامي.
أصعب جزء في مكافحة الفشل التنفسي الحاد هو ترميم الهيكل العظمي للصدر مع كسور متعددة وخاصة (عائمة). في هذه الحالات ، يحدث التنفس المتناقض. في لحظة الاستنشاق ، عندما يتمدد الصدر ، تغرق لوحة الضلع الناتجة ، والعكس صحيح ، في اللحظة التي ينهار فيها الصدر أثناء الزفير ، ينتفخ فوق سطحه (الشكل 143).
كسور قطاعية في الضلوع السطح الخلفيمن الصدر أقل خطورة ، لأن الضحية يضغط على لوح الضلع بوزن جسمه ، باستثناء الطفو. تتطلب كسور السطح الأمامي والجانبي للصدر ترميمًا فوريًا لهيكله. معظم طرق بسيطة- تثبيت لوح الضلع بأكياس رمل أو وسادات خاصة. يتم قطع الفراغ من الورق المقوى السميك أو البلاستيك على شكل لوحة ضلع ، ولكن إلى حد ما مقاسات كبيرة. يتم لفه بصوف قطني وشاش ويوضع على الجزء المتحرك من جدار الصدر. يتم تثبيت pelota بأشرطة أو شريط من الجص اللاصق حول الصدر بالكامل ، ولكن دون ضغطه. بعد 2-3 أسابيع ، يمكن تخفيف التثبيت تدريجياً وإزالته لاحقًا ، مع التركيز على حالة المريض.
في أغلب الأحيان ، يتم إنشاء استعادة الإطار عن طريق التمدد لـ الأنسجة الناعمه، وحتى أفضل - للأضلاع أو القص. يتم التقاط الضلوع بقبعات من الكتان أو خيوط حريرية سميكة توضع تحتها ، والقص بملقط رصاصة. يتم السحب بمساعدة الأوزان المعلقة من إطارات البلقان. شروط الجر 2-4 أسابيع (الشكل 144).
لم تُستخدم محاولات تخليق عظم الضلوع بالأسلاك والخياطة باستخدام دبابيس التنتالوم على نطاق واسع بسبب الصدمة ومدة التدخل.
طرق تثبيت الأضلاع لاستعادة الهيكل العظمي للصدر موضحة في الشكل. 145.
لا يتم تنفيذ جميع التدابير التكتيكية والعلاجية المدرجة في مكافحة الصدمة وفقدان الدم والفشل التنفسي الحاد بشكل متتابع ، ولكن ، كما يقول أحد افتراضات علاج الصدمات ، في وقت واحد. وبفضل ذلك يمكن إخراج المريض من حالة حرجة ، لتحقيق ارتفاع في ضغط الدم الانقباضي إلى 90-100 ملم زئبق ، مما يسمح بمواصلة فحص المريض. بادئ ذي بدء ، من الضروري استبعاد ضغط الدماغ ، وتلف القلب ، وتدمي الصدر ، وتلف العضو المتني مع النزيف الداخلي أو عضو مجوففي التجويف البطني ، رضوض الكلى والمثانة والإحليل. هؤلاء هم الرفاق الأكثر شيوعًا والأكثر روعة من الصدمات المتعددة.
مع استقرار المعلمات الدورة الدموية وغياب الاشتباه في حدوث تلف للأعضاء الداخلية ، يتم إجراء فحص بالأشعة السينية للمناطق التي يشتبه في وجود كسور أو خلع فيها. المرضى الموجودون غير واعيمع وجود علامات الصدمة الشديدة ، من الضروري عمل أشعة سينية للجمجمة والصدر والحوض ، لأنه في حالة الصدمة المتعددة ، تحدث الأخطاء الأكثر شيوعًا في التشخيص عند تلف هذه الأجزاء من الجسم.
يصبح الوضع أكثر خطورة عندما لا تكون هناك ثقة كاملة في سلامة الأعضاء الداخلية. غالبًا ما تكون هناك صعوبات في التشخيص عند تلف محتويات الصدر وتجويف البطن والفضاء خلف الصفاق.
لإصابات الصدرالظواهر الهائلة هي النزيف وتدفق الهواء في التجويف الجنبي. كل من ذلك ، وآخر يزعج غشاء الجنب ، يتغير الضغط السلبيفي التجويف الجنبي إلى إيجابي بشكل مفرط ، ينهار الرئة ، ويطفئها من تبادل الغازات ، وينقل المنصف إلى الجانب الصحي ، مما يسبب تهيجًا الضفائر العصبيةيخلق الشريان الأورطي والشعب الهوائية وإجمالاً مجموعة أعراض تسمى الصدمة الجنبية الرئوية.
يمكن تحديد وجود الهواء في التجويف الجنبي عن طريق انتفاخ الرئة تحت الجلد ، المرئي للعين المجردة وانبعاث خرق غازي في الأنسجة تحت الجلد عند الجس. يجب تحديد حدود انتفاخ الرئة تحت الجلد بمحلول من بعض الصبغة حتى تتمكن من التحكم في ديناميات حجمها. مع قرع ، يتم العثور على صوت مربع واختفاء أو انخفاض حاد في حدود الرئة. لا يتم تنفيذ اهتزاز الصوت. لا يجد التسمع أصوات تنفسية. تكشف الأشعة السينية العادية للصدر عن عدم وجود نمط للرئة على نصف الصدر بالكامل ، وتُعرَّف الرئة بأنها ظل مثلثي كثيف يقع في جذرها. احتمال النزوح المنصف. في الأنسجة الدهنية تحت الجلد ، توجد مناطق تنوير تتوافق مع أماكن تراكم الهواء.
تم التعرف على استرواح الصدر ، إذا كان حادًا توقف التنفسو انتفاخ تحت الجلد، مغلق. من الضروري إجراء ثقب في الجنب في الفراغ الوربي II-III على طول خط الترقوة الأوسط وإخلاء الهواء ، بعد تحقيق أقصى خلخلة.التحكم بالأشعة السينية في تمدد الرئة إلزامي. إذا نجح التلاعب ، يتم التخلص من انخماص الرئة (حتى لو لم يكن بالكامل) - مزيد من العلاجمحافظ.
ومع ذلك ، إذا لم يكن من الممكن إنشاء أقصى فراغ ، فقد تمددت الرئة قليلاً ، فمن الضروري التفكير في استرواح الصدر الداخلي المفتوح. أنبوب الصرفإلى شفط الماء النفاث ، قم بإنشاء طموح هواء نشط.
قد يكون تحديد وجود الدم في التجويف الجنبي أكثر صعوبة ، وخلاصة القول أن الضحية غالبًا ما تحتل وضعًا أفقيًا. الدم ، الذي انسكب على الجزء الخلفي بأكمله من التجويف الجنبي ، عمليا لا يغير البيانات المادية. لا يمكن أن تكون تلك التغييرات الطفيفة (ضعف التنفس على طول السطح الخلفي ، والتقصير المشكوك فيه في صوت الإيقاع ، وما إلى ذلك) التي تحدث مع نزيف كبير في التجويف الجنبي تأكيدًا موثوقًا لذلك. يكشف التصوير الشعاعي عن التظليل الكلي لنصف الصدر بالكامل ، مما يدل على وجود دم في التجويف الجنبي ، لكنه لا يجيب على سؤالين رئيسيين: ما هو حجم تدمي الصدر وما إذا كان
نزيف؟
الجواب على هذه الأسئلة هو البزل الجنبي، والذي يتم إنتاجه في الفضاء الوربي الثامن على طول الخط الإبطي الخلفي. يتم وضع قطرة من الدم الذي تم الحصول عليه على طبق من الخزف وانتظر لمدة 1-2 دقيقة. إذا لم يتجلط الدم ، فهذا يعني أن النزيف قد توقف ، ويتم استدعاء الاختبار الذي يتم إجراؤه انهيار سلبي Ruvelua-Gregoire ، والعكس بالعكس ، يشير الدم المتخثر إلى نزيف مستمر ، وتعتبر العينة إيجابية.
عندما يتوقف النزيف ، يتم تفريغ محتويات التجويف الجنبي بواسطة حقنة جانيت. يتم غلق موقع البزل بكرة معقمة ، ثم يتم علاج المريض بشكل تحفظي.
يتم عرض العلاج الجراحي للمرضى الذين يعانون من نزيف مستمر - بضع الصدر والبحث عن مصدر النزيف والقضاء عليه.
تلف أعضاء البطنمحفوف بالنزيف الشديد وتمزق الأعضاء المجوفة ، مما يسبب التهاب الصفاق. غالبًا ما يكون النزيف من الكبد والطحال المصابين ، ولكنه ممكن أيضًا من أوعية المعدة والمساريق والأعضاء الأخرى.
علامات عامةالنزيف داخل البطن هو نفسه كما هو الحال مع النزيف داخل الجنبة. إن الحالة الشديدة للمريض المرتبطة بالصدمة المتعددة تحجب أو لا تسمح لنا باكتشاف العديد من العلامات المميزة.
البطن من التكوين الطبيعي ، والمشاركة في فعل التنفس ضعيفة إلى حد ما. يكشف الجس عن توتر عضلي معتدل ، وهو عرض إيجابي ضعيف أو مشكوك فيه من أعراض Shchetkin-Blumberg. ضعف التمعج المعوي ، يتم تحديد الموجات الفردية. يمكن أن يكشف الإيقاع عن وجود سائل في تجويف البطن إذا كان حجمه 750-1500 مل على الأقل. السمة هي إزاحة حدود البلادة في الأماكن المنحدرة مع تغيير في موضع جسم المريض. للقيام بذلك ، يكفي وضع كيس من الرمل على جانب واحد تحت ظهر الضحية. يكشف الفحص المستقيمي أو المهبلي عن وجود فجوة في تجويف المستقيم أو تجويف الرحم المثاني في الصفاق.
إذا بقيت الشكوك حول صحة التشخيص ، يتم إجراء ثقب في تجويف البطن ، أو أفضل ، بزل البطن.
يتم إجراء البزل في منتصف المسافة بين ارتفاق السرة والعانة على طول الخط الأبيض للبطن. يتم تلطيخ الجلد مرتين بمحلول كحول من اليود. يتم حقن محلول 0.25٪ من البروكين في موقع البزل ، مما يؤدي إلى تكوين "قشر الليمون" ، ويتم التقاط الجلد بمخلب من الكتان ورفعه من الأمام. جدار البطن الأمامي مثقوب بإبرة طويلة سميكة بشكل عمودي بشكل صارم. يتم وضع حقنة نصف مملوءة بمحلول 0.25٪ من البروكايين على الكانيولا ، وبعد التأكد من أن الإبرة سالكة وأنها في التجويف البطني (pro-caine يذهب بحرية) ، يتم سحب المكبس باتجاه نفسه. يمكن أن يدخل الدم ومحتويات الأعضاء المجوفة وما إلى ذلك إلى المحقنة.
أداة تشخيصية أكثر موثوقية هي بزل البطن. قم بإجراء ذلك في نفس النقطة ، تحت نفس التخدير. بدلاً من إصبع القدم من الكتان ، يمكنك استخدام حوامل مصنوعة من خيوط الحرير السميك. يُقطع الجلد بمشرط ، ثم يُثقب جدار البطن الأمامي بمبزل. تتم إزالة دبابيس المبازل ، ويتم إدخال قسطرة مطاطية أو أنبوب سيليكون رفيع فيه. يتم توجيه المبزل بالتناوب إلى اليمين و المراق الأيسرو في المناطق الحرقفية، أدخل الأنبوب بعمق أكبر قدر ممكن في داخلها واستنشق محتويات هذه الأجزاء من تجويف البطن ، وتقييمها عن طريق مظهر خارجيوالرائحة والمختبر. بمساعدة قسطرة البحث هذه ، من الممكن إثبات وجود نزيف داخلي أو تلف في العضو الداخلي لتجويف البطن في 80-90 ٪ من الضحايا.
لا يمكن حل الشكوك المتبقية حول صحة التشخيص إلا عن طريق شق البطن ، وهو أداة تشخيصية متطرفة والعلاج الأول في حالة حدوث كارثة في تجويف البطن.
مع تمزق عضو مجوف في البطن (المعدة والأمعاء الدقيقة والغليظة) ، تتميز الصورة السريرية بالتهاب الصفاق مع تقدمه المكثف إلى حد ما. لسان جاف وعطش. شكاوي من آلام في البطن. لا يشارك جدار البطن الأمامي عمليًا في فعل التنفس ، وأحيانًا يتم سحبه ، متوتر. إذا كان المريض فاقدًا للوعي ، فإن توتر الجزء الأمامي جدار البطنواستمر رد فعل الألم لجس البطن. لا يسمع التمعج المعوي. أعراض Shchetkin-Blumberg إيجابية.
في بعض الحالات ، يحدد الإيقاع اختفاء بلادة الكبد. تتمثل الظاهرة في إطلاق الغاز من عضو مجوف وتراكمه في المراق الأيمن ، مما يغير صوت الإيقاع. في صورة شعاعية بسيطة للبطن ، يُنظر إلى الغاز على أنه وضوح على شكل هلال في المراق الأيمن فوق ظل الكبد.
تلف مغلقالكلىاحتلت المرتبة السادسة بين إصابات البطن بنسبة 4.5٪ (Romanenko A.E.، 1985). تتميز تمزقات الكلى المعزولة بصورة سريرية للنزيف الداخلي وثلاثية نموذجية: ألم في المنطقة القطنية، لها تورم ، بيلة دموية.
من الواضح أنه في الفترة الحادة من الصدمة المتعددة الأعراض العامةالحالة الخطيرة لا توضح الصورة السريرية ، لكن وجود ترسبات ، ورم دموي ، وتورم في منطقة أسفل الظهر يجب أن ينبه الطبيب حتى أثناء الفحص السريع. يلزم الكشف عن الدم في البول لأخذها مقاييس التعافي(بارد على منطقة الكلى ، عوامل مرقئ) واستمر في التشخيص من أجل تحديد وظائف كلا الكليتين (!). إنتاج تصوير الجهاز البولي عن طريق الوريد.
علاج معظم إصابات الكلى هو علاج متحفظ. ولكن إذا كان تمزق الكلى مصدرًا للنزيف الشديد (يُستبعد النزف من الأعضاء الأخرى) ، فإن استعادة العضو المدمر أو استئصاله أو إزالته تصبح العملية المفضلة.
تلف العظام ، على وجه الخصوص الأطراف السفليةمصحوبة بصدمة وفقدان كبير للدم. تشكل الكسور المتعددة دائمًا تهديدًا لحياة الضحية ، وفي الوقت المناسب فقط تكون كاملة العلاج المكثفيمكن القضاء على هذا التهديد. والأخطر من ذلك هو تكسير الأطراف. الإصابة نفسها التي أدت إلى تدمير أنسجة الأطراف بالكامل وموتها ، تسبب صدمة شديدة ، وامتصاص نواتج التسوس يؤدي إلى تسمم شديد وتطور الكبد و فشل كلوي. لذلك ، يجب إزالة الطرف المسحوق في أسرع وقت ممكن. للقيام بذلك ، يتم إجراء حصار البروكايين ، ورفع ضغط الدم الانقباضي إلى 90-100 مم زئبق ، وإذا فشل ، عندئذٍ يتم قطع الطرف المكسور بأعداد أقل.
في بعض الحالات ، مع الصدمات المتعددة ، لا يمكن تقديم المساعدة إلا جراحياً على خلفية حالة خطيرة للضحية. مؤشرات ل العلاج الجراحيالمرضى الذين يعانون من الصدمة المتعددة ، في حالة صدمة ، مع إصابة سائدة في الأجزاء التالية من الجسم مذكورة أدناه.
1. الرأس: أ) النزيف الخارجي. ب) ضغط الدماغ.
2. الصدر: أ) الاشتباه في إصابة القلب. ب) استمرار النزيف داخل الجنبة. ج) استرواح الصدر الضاغط.
3. البطن: أ) نزيف داخل الصفاق. ب) الاشتباه في حدوث ضرر للعضو الداخلي.
4. الكلى: أ) نزيف حاد ومستمر.
5. الأطراف: أ) انفصال ، سحق الطرف مع الضرر سفن كبيرةوجذوع الأعصاب.
أجريت قبل الجراحة العلاج المضاد للصدمةلا يجب أن تتوقف أثناء أو بعده. يجب أن يكون معيار ذلك هو الإزالة المستمرة للمريض من حالة الصدمة.
بغض النظر عن طريقة التخدير المختارة ، يجب إجراء التدخل الجراحي على الأطراف فقط بعد حصار البروكين (موقع الكسر أو الغمد).
يجب تأخير التدخل الجراحي للإصابات التشريحية التي لا تشكل تهديدًا مباشرًا لحياة الضحية. تعقيد وتنوع التسبب في مرض الصدمة ، شرط اساسيمريض ، ليس دائما علاج فعالوبدلاً من ذلك ، فإن معدل الوفيات المرتفع في الصدمات المتعددة حدد تكتيكات الجراحين في الفترة الحادة ، والتي يمكن صياغتها في كلمتين: "لا تؤذي!".
في الفترة الحادة من الصدمة المتعددة ، يلتزم الغالبية العظمى من الجراحين بأساليب التجنيب. بعد استقرار الحد الأقصى لضغط الدم عند 90-100 مم زئبق. وما فوق ، يتم التخلص من الاضطرابات ، ويتم تطبيق الجر الهيكلي ، ويتم إجراء عمليات إعادة الوضع اليدوي المغلقة ويتم تثبيت الطرف بضمادات من الجبس. بعد إزالة المريض من الصدمة ، يتم إجراء عمليات إعادة ضبط يدوية مغلقة للكسور المعقدة ، حيث تتطلب مقارنة الشظايا جهدًا كبيرًا وهي معالجة مؤلمة. في الوقت نفسه ، يتم إجراء العلاج الجراحي الأولي للجروح وإعادة الكسور المفتوحة. يمكن استخدام طرق التجنيب لإصلاح الشظايا في الجرح: إبر الحياكة مرسومة بالتوازي والعرض ، البراغي ، الألواح ، خياطة الأسلاك المتقاطعة ، إلخ.
دعماً لما ورد أعلاه ، نقدم بيانات G.D. نيكيتينا وآخرون (1983) أن 96.4 ٪ من المرضى الذين يعانون من الصدمة المتعددة في الفترة الحادة قد عولجوا بطريقة تحفظية (تم استخدام ضمادة الجبس في 73 ٪ من المرضى ، والجر الهيكل العظمي - في 23.4 ٪) ، وتم إجراء تخليق العظم المتأخر في 23 و 8 ٪ من نفس المجموعة من الضحايا .
إذا سمحت حالة المريض ، تأثير جيداستقرار شظايا العظاميعطي استخدام الأجهزة التثبيت الخارجي: GA. إليزاروف ، ف. كالنبرزا ، أ. Gudushauri وغيرها.