المستحضرات المضادة للصدمة: قائمة ووصف الأدوية المضادة للصدمة. تعليمات العلاج المضاد للصدمات خطوة بخطوة منتجات طبية إضافية في مجموعة أدوات الحماية من الصدمات

هناك عدة أنواع من العلاج بالتسريب معروفة: داخل العظام (محدودة ، احتمالية الإصابة بالتهاب العظم والنقي) ؛ في الوريد (رئيسي) ؛ داخل الشرايين (مساعد ، لجلب الأدوية إلى بؤرة الالتهاب).

خيارات الوصول إلى الوريد:

• ثقب الوريد - يستخدم للحقن قصير المدى (من عدة ساعات إلى يوم واحد) ؛
• venesection - إذا لزم الأمر ، تناول الأدوية بشكل مستمر لعدة (37) يومًا ؛
• قسطرة الأوردة الكبيرة (الفخذ ، الوداجي ، تحت الترقوة ، البوابة) - مع الرعاية المناسبة والعقم ، يوفر العلاج بالتسريب الذي يستمر من أسبوع إلى عدة أشهر. قثاطير بلاستيك يستخدم لمرة واحدة 3 مقاسات (قطر خارجي 0 و 6 و 1 و 1.4 ملم) وطول من 16 الى 24 سم.

لإعطاء الأدوية النفاثة ، يتم استخدام الحقن ("Luer" أو "Record") المصنوعة من الزجاج أو البلاستيك ؛ تعطى الأفضلية للحقن التي تستخدم لمرة واحدة (تقل احتمالية إصابة الأطفال بالعدوى الفيروسية ، ولا سيما فيروس نقص المناعة البشرية والتهاب الكبد الفيروسي).

حاليًا ، تُصنع أنظمة العلاج بالتسريب بالتنقيط من مواد بلاستيكية خاملة وهي مخصصة للاستخدام الفردي. يتم قياس معدل إدخال الحلول بعدد القطرات لكل دقيقة واحدة. في هذه الحالة ، يجب ألا يغيب عن البال أن عدد القطرات في 1 مل من المحلول يعتمد على حجم القطارة في النظام وقوة التوتر السطحي الناتجة عن المحلول نفسه. لذلك ، يحتوي 1 مل من الماء في المتوسط ​​على 20 نقطة ، 1 مل من مستحلب الدهون - ما يصل إلى 30 ، 1 مل من الكحول - ما يصل إلى 60 نقطة.

توفر المضخات التمعجية والحقنة الحجمية دقة عالية وتوحيدًا لمحاليل الحقن. تحتوي المضخات على تحكم ميكانيكي أو إلكتروني في السرعة ، يتم قياسه بالملليترات في الساعة (مل / ساعة).

حلول للعلاج بالتسريب

تشمل حلول العلاج بالتسريب عدة مجموعات: استبدال الحجم (volemic) ؛ أساسي ، أساسي تصحيحي مستحضرات التغذية بالحقن.

تنقسم أدوية استبدال الحجم إلى: بدائل البلازما الاصطناعية (محلول ديكستران 40 و 60٪ ، محاليل النشا ، hemodez ، إلخ) ؛ بدائل البلازما الطبيعية (ذاتية التولد) (محلية ، طازجة مجمدة - FFP أو بلازما جافة ، 5 ، 10 و 20٪ محاليل من الألبومين البشري ، الراسب القري ، البروتين ، إلخ) ؛ الدم نفسه أو كتلة كرات الدم الحمراء أو تعليق كريات الدم الحمراء المغسولة.

تستخدم هذه الأدوية لتعويض حجم البلازما المنتشرة (CVV) ، ونقص كريات الدم الحمراء أو مكونات البلازما الأخرى ، وذلك لامتصاص السموم ، ولضمان الوظيفة الريولوجية للدم ، والحصول على تأثير تناضح للبول.

السمة الرئيسية لعمل الأدوية في هذه المجموعة: كلما زاد وزنها الجزيئي ، كلما طالت مدة تداولها في قاع الأوعية الدموية.

يتم إنتاج نشا هيدروكسي إيثيل على شكل محلول 6 أو 10٪ في محلول فسيولوجي (HAES-steril، infucol، stabizol ، إلخ) ، وله وزن جزيئي مرتفع (200-400 كيلو دالتون) وبالتالي يدور في قاع الأوعية الدموية للحصول على لفترة طويلة (تصل إلى 8 أيام). يتم استخدامه كدواء مضاد للصدمة.

يحتوي Polyglukin (ديكستران 60) على محلول ديكستران بنسبة 6 ٪ بوزن جزيئي يبلغ حوالي 60،000 د. محضر في محلول كلوريد الصوديوم بنسبة 0.9 ٪. عمر النصف (T | / 2) هو 24 ساعة ، ويظل متداولًا لمدة تصل إلى 7 أيام. نادرا ما تستخدم في الأطفال. عقار مضاد للصدمات.

يحتوي ريوبوليجليوكين (ديكستران 40) على 10٪ محلول ديكستران بوزن جزيئي 40.000 د و 0.9٪ محلول كلوريد الصوديوم أو محلول جلوكوز 5٪ (مبين على الزجاجة). T1 / 2 - 6-12 ساعة ، مدة العمل - حتى يوم واحد. لاحظ أن 1 جم من محلول ديكستران جاف (10 مل) 40 يربط 20-25 مل من السوائل التي تدخل الوعاء من القطاع الخلالي. عقار مضاد للصدمات ، أفضل واقٍ من إعادة الجراثيم.

يشتمل Hemodez على محلول 6٪ من كحول البولي فينيل (بولي فينيل بيروليدون) ، 0.64٪ كلوريد الصوديوم ، 0.23٪ بيكربونات الصوديوم ، 0.15٪ كلوريد البوتاسيوم. الوزن الجزيئي هو 8000-12000 د.

في السنوات الأخيرة ، تم عزل ما يسمى بمتلازمة ديكستران ، والتي تحدث في بعض المرضى بسبب حساسية خاصة للخلايا الظهارية في الرئتين والكلى وبطانة الأوعية الدموية للديكسترانس. بالإضافة إلى ذلك ، من المعروف أنه مع الاستخدام المطول لبدائل البلازما الاصطناعية (خاصة gemodez) قد يتطور حصار الضامة. لذلك ، فإن استخدام هذه الأدوية في العلاج بالتسريب يتطلب الحذر والإشارات الصارمة.

الألبومين (محلول 5 أو 10٪) هو عامل بديل للحجم مثالي تقريبًا ، خاصةً في علاج الصدمة بالسوائل. بالإضافة إلى ذلك ، فهو أقوى مادة ماصة طبيعية للسموم الكارهة للماء ، حيث ينقلها إلى خلايا الكبد ، في الميكروسومات التي تتم إزالة السموم منها فعليًا. تستخدم البلازما والدم ومكوناتهما حاليًا وفقًا لمؤشرات صارمة ، ولا سيما لأغراض الاستبدال.

بمساعدة الحلول الرئيسية (الأساسية) ، يتم إدخال المواد الطبية والغذائية. محلول الجلوكوز 5 و 10 ٪ له الأسمولية 278 و 555 موس / لتر ، على التوالي ؛ الرقم الهيدروجيني 3.5-5.5. يجب أن نتذكر أن الأسمولية للحلول يتم توفيرها عن طريق السكر ، حيث يؤدي استقلابها إلى الجليكوجين بمشاركة الأنسولين إلى انخفاض سريع في الأسمولية للسائل المحقون ، ونتيجة لذلك ، خطر الإصابة بمتلازمة نقص الصمول.

محاليل رينجر ، رينجر لوك ، هارتمان ، لاكتاسول ، أسيسول ، ديسول ، تريسول ، إلخ ، هي الأقرب في تكوينها للجزء السائل من البلازما البشرية وتكييفها لعلاج الأطفال ، وتحتوي على الصوديوم والبوتاسيوم والكالسيوم والكلور وأيونات اللاكتات . يوجد أيضًا 5٪ جلوكوز في محلول رينجر لوك. الأسمولية 261-329 موس / لتر ؛ الرقم الهيدروجيني 6.0-7.0. إيزوسمولار.

تستخدم الحلول التصحيحية لاختلال التوازن الأيوني ، وصدمة نقص حجم الدم.

محلول فيزيولوجي 0.85٪ من كلوريد الصوديوم بسبب المحتوى الزائد من الكلور ليس فسيولوجيًا ولا يستخدم أبدًا في الأطفال الصغار. حامِض. إيزوسمولار.

نادرًا ما تستخدم المحاليل مفرطة التوتر من كلوريد الصوديوم (5.6 و 10٪) في صورة نقية - مع نقص حاد في الصوديوم (

تستخدم محاليل بيكربونات الصوديوم (4.2 و 8.4٪) لتصحيح الحماض. تضاف إلى محلول رينجر ، المحلول الفسيولوجي لكلوريد الصوديوم ، في كثير من الأحيان إلى محلول الجلوكوز.

برنامج العلاج بالتسريب

عند تجميع برنامج العلاج بالتسريب ، يلزم تسلسل معين من الإجراءات.

1. إنشاء تشخيص لاضطرابات VEO ، مع الانتباه إلى حجم الدم ، وحالة القلب والأوعية الدموية ، والجهاز البولي ، والجهاز العصبي المركزي (CNS) ، وتحديد درجة وخصائص النقص أو الزيادة في الماء والأيونات.
2. بناءً على التشخيص ، حدد:
   1. الغرض والأهداف من العلاج بالتسريب (إزالة السموم ، والإماهة ، وعلاج الصدمة ، والحفاظ على توازن الماء ، واستعادة دوران الأوعية الدقيقة ، وإدرار البول ، وإعطاء الأدوية ، وما إلى ذلك) ؛
   2. طرق (طائرة ، بالتنقيط) ؛
   3. الوصول إلى السرير الوعائي (ثقب ، قسطرة) ؛
3. وسائل العلاج بالتسريب (قطارة ، مضخة حقنة ، إلخ).
4. قم بحساب مستقبلي للخسائر المرضية الحالية لفترة زمنية معينة (4 ، 6 ، 12 ، 24 ساعة) ، مع الأخذ في الاعتبار التقييم النوعي والكمي لشدة ضيق التنفس ، ارتفاع الحرارة ، القيء ، الإسهال ، إلخ.
5. لتحديد النقص أو الزيادة في الحجم خارج الخلية من الماء المنحل بالكهرباء الذي نشأ خلال الفترة الزمنية المماثلة السابقة.
6. احسب حاجة الطفل الفسيولوجية للماء والكهارل.
7. لخص حجم الاحتياجات الفسيولوجية (FP) ، والعجز الحالي ، والخسائر المتوقعة في الماء والكهارل (أيونات البوتاسيوم والصوديوم سابقًا).
8. تحديد ذلك الجزء من الحجم المحسوب للماء والإلكتروليتات التي يمكن إعطاؤها للطفل على مدى فترة زمنية معينة ، مع مراعاة الظروف المشددة المحددة (فشل القلب ، والجهاز التنفسي أو الكلوي ، والوذمة الدماغية ، وما إلى ذلك) ، وكذلك نسبة الطرق المعوية والحقنية للإدارة.
9. ربط الحاجة المقدرة للماء والكهارل بكميتها في محاليل مخصصة للعلاج بالتسريب.
10. اختر محلول البدء (اعتمادًا على المتلازمة الرئيسية) والمحلول الأساسي ، والذي غالبًا ما يكون محلول جلوكوز 10٪.
11. تحديد الحاجة إلى إدخال الأدوية ذات الأغراض الخاصة بناءً على التشخيص المتلازمي الثابت: الدم ، والبلازما ، وبدائل البلازما ، وأجهزة حماية الأنف ، وما إلى ذلك.
12. حدد عدد الحقن بالنفث والتقطير مع تعريف الدواء ، وحجم ومدة وتكرار الإعطاء ، والتوافق مع العوامل الأخرى ، وما إلى ذلك.
13. قم بتفصيل برنامج العلاج بالتسريب عن طريق كتابة (على بطاقات الإنعاش) ترتيب المواعيد ، مع مراعاة وقت وسرعة وتسلسل إعطاء الدواء.

حساب العلاج بالتسريب

يسمح لك الحساب المحتمل للعلاج بالتسريب وفقد المياه المرضي الحالي (TPL) بناءً على قياسات دقيقة للخسائر الفعلية (عن طريق وزن الحفاضات ، وجمع البول والبراز ، والقيء ، وما إلى ذلك) للساعات 6 و 12 و 24 السابقة لتحديد حجمها للفترة الزمنية القادمة. يمكن أيضًا إجراء الحساب تقريبًا وفقًا للمعايير الحالية.

من السهل أن يؤخذ نقص أو زيادة الماء في الجسم في الاعتبار إذا كانت ديناميكيات العلاج بالتسريب خلال الوقت الماضي (12-24 ساعة) معروفة. في كثير من الأحيان ، يتم تحديد العجز (الزائد) في الحجم خارج الخلية (EVO) على أساس التقييم السريري لدرجة الجفاف (فرط السوائل) والنقص (الزائد) في MT لوحظ في هذه الحالة. في الدرجة الأولى من الجفاف ، يكون 20-50 مل / كجم ، عند II - 50-90 مل / كجم ، عند III - 90-120 مل / كجم.

بالنسبة للعلاج بالتسريب بغرض إعادة التميؤ ، يتم أخذ نقص MT الذي نشأ خلال اليومين أو اليومين الماضيين فقط في الاعتبار.

يعتمد حساب العلاج بالتسريب في الأطفال المصابين بسوء التغذية وسوء التغذية على MT الفعلي. ومع ذلك ، في الأطفال المصابين بالتضخم (السمنة) ، تقل كمية الماء الكلية في الجسم بنسبة 15-20٪ عن الأطفال النحيفين ، ونفس فقدان MT لديهم يتوافق مع درجة أعلى من الجفاف.

على سبيل المثال: طفل "سمين" يبلغ من العمر 7 أشهر لديه وزن بيض 10 كجم ، خلال اليوم الماضي فقد 500 جرام ، وهو ما يمثل 5٪ من نقص وزن الجسم ويتوافق مع الدرجة الأولى من الجفاف. ومع ذلك ، إذا أخذنا في الاعتبار أن 20٪ من MT يتم تمثيلها بدهون إضافية ، فإن MT "الخالي من الدهون" تساوي 8 كجم ، ونقص MT بسبب الجفاف هو 6.2٪ ، وهو ما يتوافق بالفعل مع درجتها الثانية.

يجوز استخدام طريقة السعرات الحرارية لحساب العلاج بالتسريب للحاجة إلى الماء أو من حيث سطح جسم الطفل: للأطفال أقل من سنة - 150 مل / 100 سعرة حرارية ، أكبر من سنة - 100 مل / 100 سعرة حرارية أو للأطفال أقل من سنة - 1500 مل لكل 1 م 2 من سطح الجسم ، أكبر من سنة - 2000 مل لكل 1 م 2. يمكن تحديد سطح جسم الطفل من خلال الرسوم البيانية ، مع معرفة مؤشرات نموه و MT.

حجم العلاج بالتسريب

يتم حساب الحجم الإجمالي للعلاج بالتسريب لليوم الحالي بواسطة الصيغ:

• للحفاظ على توازن الماء: المبرد = FP ، حيث FP هو الحاجة الفيزيولوجية للماء ، المبرد هو حجم السائل ؛
• في حالة الجفاف: OB = VVO + TPP (في أول 6 و 12 و 24 ساعة من الجفاف النشط) ، حيث VVO هو نقص حجم السائل خارج الخلية ، TPP هو فقدان الماء المرضي الحالي (المتوقع) ؛ بعد التخلص من VDO (عادة من اليوم الثاني من العلاج) ، تأخذ الصيغة الشكل: OB = AF + TPP ؛
• لإزالة السموم: المبرد = FP + OVD ، حيث OVD هو حجم إدرار البول اليومي المرتبط بالعمر ؛
• مع الفشل الكلوي الحاد وقلة البول: OB = PD + OP ، حيث PD هو إدرار البول الفعلي لليوم السابق ، OP هو حجم التعرق في اليوم ؛
• مع درجة AHF I: OB = 2/3 FP ؛ الدرجة الثانية: المبرد = 1/3 FP ؛ الدرجة الثالثة: المبرد = 0.

القواعد العامة لتجميع خوارزمية العلاج بالتسريب:

1. تحتوي المستحضرات الغروية على ملح الصوديوم وتنتمي إلى المحاليل الملحية ، لذلك يجب أخذ حجمها في الاعتبار عند تحديد حجم المحاليل الملحية. في المجموع ، يجب ألا تتجاوز المستحضرات الغروانية ثلث المبرد.
2. في الأطفال الصغار ، تكون نسبة محاليل الجلوكوز والأملاح 2: 1 أو 1: 1 ، وتتغير في الأطفال الأكبر سنًا نحو غلبة المحاليل الملحية (1: 1 أو 1: 2).
3. يجب تقسيم جميع المحاليل إلى أجزاء لا يتجاوز حجمها عادة 10-15 مل / كجم للجلوكوز و7-10 مل / كجم للمحاليل الملحية والغروية.

يتم تحديد اختيار محلول البدء من خلال تشخيص اضطرابات VEO والحجم ومهام المرحلة الأولية من العلاج بالتسريب. لذلك ، في حالة الصدمة ، من الضروري إعطاء الأدوية المتضخمة بشكل أساسي في أول ساعتين ، في حالة فرط صوديوم الدم - محاليل الجلوكوز ، إلخ.

بعض مبادئ العلاج بالتسريب

مع العلاج بالتسريب لغرض الجفاف ، يتم تمييز 4 مراحل:

1. تدابير مضادة للصدمة (1-3 ساعات) ؛
2. تعويض DVO (4-24 ساعة ، مع جفاف شديد يصل إلى 2-3 أيام) ؛
3. الحفاظ على VEO في ظروف فقدان السوائل المرضي المستمر (2-4 أيام أو أكثر) ؛
4. التغذية العلاجية المعوية (كاملة أو جزئية) أو التغذية العلاجية المعوية.

تحدث الصدمة اللامائية مع التطور السريع (ساعات-أيام) للجفاف من الدرجة الثانية إلى الثالثة. في حالة الصدمة ، يجب استعادة المعلمات الديناميكية الدموية المركزية في غضون 2-4 ساعات عن طريق إدخال سائل في حجم يساوي تقريبًا 3-5 ٪ من وزن الجسم. في الدقائق الأولى ، يمكن إعطاء المحاليل عن طريق النفث أو بالتنقيط بسرعة ، ولكن يجب ألا يتجاوز المعدل المتوسط ​​15 مل / (كجم * ساعة). مع لا مركزية الدورة الدموية ، يبدأ التسريب بإدخال محاليل بيكربونات الصوديوم. ثم أدخل محلول 5٪ من الألبومين أو بدائل البلازما (rheopolyglucin ، hydroxyethyl starch) ، ثم بالتوازي مع المحاليل الملحية. في حالة عدم وجود اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة الكبيرة ، يمكن استخدام محلول ملح متوازن بدلاً من الألبومين. مع الأخذ في الاعتبار وجود متلازمة hyposmolal الإلزامية في الصدمة اللامائية ، فإن إدخال المحاليل الخالية من الإلكتروليت (محاليل الجلوكوز) في تركيبة العلاج بالتسريب ممكن فقط بعد استعادة ديناميكا الدم المركزية المرضية!

عادة ما تكون مدة المرحلة الثانية من 4 إلى 24 ساعة (حسب نوع الجفاف والقدرة التكيفية لجسم الطفل). يُعطى السائل عن طريق الوريد و (أو) عن طريق الفم (OZH = DVO + TPP) بمعدل 4-6 مل / (كجم ساعة). في الدرجة الأولى من الجفاف ، يفضل إدخال كل السائل في الداخل.

في حالة الجفاف مفرط التوتر ، يتم إعطاء محلول جلوكوز 5٪ ومحاليل كلوريد الصوديوم منخفضة التوتر (0.45٪) بنسبة 1: 1. بالنسبة للأنواع الأخرى من الجفاف (متساوي التوتر ، ناقص التوتر) ، يتم استخدام محلول جلوكوز 10٪ وتركيز فسيولوجي لكلوريد الصوديوم (0.9٪) في المحاليل الملحية المتوازنة بنفس النسب. لاستعادة إدرار البول ، يتم استخدام محاليل كلوريد البوتاسيوم: 2-3 مليمول / (كجم / يوم) ، وكذلك الكالسيوم والمغنيسيوم: 0.2-0.5 مليمول / (كجم / يوم). من الأفضل إعطاء محاليل أملاح الأيونات الأخيرة عن طريق الوريد ، ولكن دون خلطها في قنينة واحدة.

انتباه! يتم التخلص من نقص أيونات البوتاسيوم ببطء (خلال عدة أيام ، وأحيانًا أسابيع). تضاف أيونات البوتاسيوم إلى محاليل الجلوكوز وتحقن في الوريد بتركيز 40 مليمول / لتر (4 مل من محلول بوكل 7.5٪ لكل 100 مل من الجلوكوز). يُحظر الحقن السريع لمحاليل البوتاسيوم في الوريد ، بل وأكثر من ذلك!

تنتهي هذه المرحلة بزيادة وزن الطفل لا تتعدى 5-7٪ مقارنة بالعام الأولي (قبل العلاج).

تدوم المرحلة الثالثة أكثر من يوم واحد وتعتمد على استمرار أو استمرار فقد الماء المرضي (مع البراز والقيء وما إلى ذلك). صيغة الحساب: المبرد \ u003d FP + CCI. خلال هذه الفترة ، يجب أن تستقر MT للطفل وتزيد بما لا يزيد عن 20 جرام / يوم. يجب إجراء العلاج بالتسريب بالتساوي طوال اليوم. لا يتجاوز معدل التسريب عادة 3-5 مل / (كجم ساعة).

يتم إجراء إزالة السموم بمساعدة العلاج بالتسريب فقط مع الحفاظ على وظائف الكلى وتشمل:

1. تخفيف تركيز السموم في الدم وتخطيط القلب.
2. زيادة معدل الترشيح الكبيبي وإدرار البول ؛
3. تحسين الدورة الدموية في الجهاز الشبكي البطاني (RES) ، بما في ذلك الكبد.

يتم ضمان التخفيف الدموي (التخفيف) عن طريق استخدام المحاليل الغروية والمالحة في وضع التخفيف الدموي العادي أو المعتدل لفرط الدم (NC 0.30 لتر / لتر ، BCC> 10 ٪ من القاعدة).

لا ينبغي أن يكون إدرار البول عند الطفل تحت ظروف إجهاد ما بعد الجراحة أو العدوى أو الصدمة أو غيرها من الضغوط أقل من معيار العمر. عند التبول مع مدرات البول وإعطاء السوائل ، يمكن أن يزيد إدرار البول مرتين (أكثر - نادرًا) ، في حين أنه من الممكن زيادة الاضطرابات في مخطط الأيونات. في الوقت نفسه ، يجب ألا يتغير وزن الطفل (وهو أمر مهم بشكل خاص للأطفال الذين يعانون من تلف في الجهاز العصبي المركزي والجهاز العشري). معدل التسريب هو في المتوسط ​​10 مل / كجم * ساعة) ، ولكن يمكن أن يكون أكثر مع إدخال كميات صغيرة في وقت قصير.

في حالة إزالة السموم غير الكافية بمساعدة العلاج بالتسريب ، لا ينبغي للمرء أن يزيد من حجم السوائل ومدرات البول ، ولكن يجب تضمين طرق إزالة السموم الفعالة وتنقية الدم خارج الجسم في مجمع العلاج.

يتم علاج فرط السوائل مع مراعاة درجاته: I - زيادة في MT تصل إلى 5 ٪ ، II - في غضون 5-10 ٪ و III - أكثر من 10 ٪. يتم تطبيق الطرق التالية:

• تقييد (وليس إلغاء) إدخال الماء والملح ؛
• استعادة BCC (الألبومين وبدائل البلازما) ؛
• استخدام مدرات البول (مانيتول ، لازيكس) ؛
• إجراء غسيل الكلى ، الترشيح الدموي ، الترشيح الفائق أو الترشيح الفائق التدفق المنخفض ، غسيل الكلى البريتوني في حالات الفشل الكلوي الحاد.

في حالة فرط التوتر الناتج عن نقص التوتر ، قد يكون من المفيد إعطاء كميات صغيرة من المحاليل المركزة (20-40٪) من الجلوكوز أو كلوريد الصوديوم أو البيكربونات ، وكذلك الألبومين (في وجود نقص بروتينات الدم). من الأفضل استخدام مدرات البول التناضحية. في حالة وجود فشل كلوي حاد ، يستطب غسيل الكلى الطارئ.

مع فرط ضغط الدم ، تكون مدرات البول (اللازكس) فعالة على خلفية الحقن الوريدي الدقيق لمحلول الجلوكوز بنسبة 5 ٪.

مع فرط السوائل متساوي التوتر ، يتم وصف تقييد السوائل وكلوريد الصوديوم ، ويتم تحفيز إدرار البول باستخدام اللازكس.

أثناء العلاج بالتسريب من الضروري:

1. تقييم فعاليته باستمرار عن طريق تغيير حالة ديناميكا الدم المركزية (النبض) ودوران الأوعية الدقيقة (لون الجلد والأظافر والشفتين) ووظائف الكلى (إدرار البول) والجهاز التنفسي (RR) والجهاز العصبي المركزي (الوعي والسلوك) ، وكذلك تغييرات في العلامات السريرية للجفاف أو فرط السوائل.
2. المراقبة الإلزامية والمختبرية للحالة الوظيفية للمريض:

• قم بقياس معدل ضربات القلب ومعدل التنفس وإدرار البول وفقدان الأحجام مع القيء والإسهال وضيق التنفس وما إلى ذلك ، وفقًا للإشارات - ضغط الدم ؛
• يتم تسجيل درجة حرارة الجسم وضغط الدم و CVP 3-4 مرات (في بعض الأحيان في كثير من الأحيان) خلال النهار ؛
• قبل بدء العلاج بالتسريب ، بعد مرحلته الأولية ثم تحديد مؤشرات كلوريد الصوديوم يوميًا ، ومحتوى البروتين الكلي ، واليوريا ، والكالسيوم ، والجلوكوز ، والأسمولية ، والأيونوجرام ، ومعلمات CBS و VEO ، ومستوى البروثرومبين ، ووقت تخثر الدم (BSC) ، الكثافة النسبية للبول (دورة في الدقيقة).

1. يخضع حجم التسريب وخوارزميته للتصحيح الإلزامي اعتمادًا على نتائج العلاج بالتسريب. إذا ساءت حالة المريض ، يتم إيقاف العلاج بالتسريب.
2. عند تصحيح التحولات الكبيرة في HEO ، يجب ألا يزيد أو ينقص مستوى الصوديوم في بلازما دم الطفل أسرع من 1 مليمول / لتر في الساعة (20 مليمول / لتر في اليوم) ، ومؤشر الأسمولية - بمقدار 1 ملم / لتر) (20 ملم / لتر يوميا). يوم).
3. في علاج الجفاف أو فرط السوائل يجب ألا يتغير وزن جسم الطفل يومياً بأكثر من 5٪ من الوزن الأصلي.

لا ينبغي وضع أكثر من٪ من المبرد المحسوب يوميًا في نفس الوقت في الحاوية للحقن بالتنقيط.

عند إجراء العلاج بالتسريب ، من الممكن حدوث أخطاء: تكتيكية (حساب غير صحيح لـ OB و OI وتحديد مكونات تكنولوجيا المعلومات ؛ برنامج علاج بالتسريب تم تجميعه بشكل غير صحيح ؛ أخطاء في تحديد سرعة تكنولوجيا المعلومات ، في قياس معلمات ضغط الدم ، CVP ، إلخ. . ؛ التحليلات المعيبة ؛ التحكم غير المنتظم وغير الصحيح في تكنولوجيا المعلومات أو نقصها) أو التقنية (الاختيار غير الصحيح للوصول ؛ استخدام الأدوية منخفضة الجودة ؛ عيوب في رعاية أنظمة نقل الحلول ؛ خلط غير صحيح للحلول).

إذا كان المريض لديه وضعت صدمةنتيجة لفقدان الدم ، فإن أفضل علاج هو نقل الدم الكامل. إذا تطورت الصدمة نتيجة لانخفاض حجم البلازما في الجسم ، على سبيل المثال ، أثناء الجفاف ، فقد يكون إعطاء المحاليل الملحية المناسبة إجراءً مضادًا للصدمة.

دم كاملليس متاحًا دائمًا ، خاصة في ظروف المجال العسكري. في مثل هذه الحالات ، يمكن استبدال الدم الكامل بنقل البلازما ، مثل هذا يؤدي إلى زيادة حجم الدم واستعادة ديناميكا الدم. لا يمكن للبلازما استعادة الهيماتوكريت الطبيعي ، ومع ذلك ، مع النتاج القلبي الكافي ، يمكن لجسم الإنسان أن يتحمل انخفاضًا في الهيماتوكريت بحوالي مرتين قبل ظهور المضاعفات الضارة. وبالتالي ، في حالة الطوارئ ، من المستحسن استخدام البلازما بدلاً من الدم الكامل في علاج الصدمة النزفية ، وكذلك صدمة نقص حجم الدم من أي سبب آخر.

أحيانا بلازما الدمأيضا غير متوفر. في هذه الحالات ، يتم استخدام بدائل مختلفة للبلازما ، والتي تؤدي نفس وظائف الدورة الدموية مثل البلازما. واحد منهم هو محلول ديكستران.

محلول ديكسترانكبديل للبلازما. الشرط الرئيسي للحل الذي يحل محل البلازما هو أن المحلول يبقى في مجرى الدم ، ولا يتم ترشيحه من خلال المسام الشعرية في الفراغ الخلالي. بالإضافة إلى ذلك ، يجب ألا يكون المحلول سامًا ، ويجب أن يحتوي على الإلكتروليتات اللازمة حتى لا يزعج تكوين المنحل بالكهرباء للسائل خارج الخلية في الجسم.

حل ليحل محل بلازما، يجب أن يحتوي على مواد عالية الجزيئات تخلق ضغطًا غروانيًا تناضحيًا (الأورام). عندها فقط سيبقى في مجرى الدم لفترة طويلة. أحد المواد التي تلبي هذه المتطلبات هو ديكستران (عديد السكاريد المصمم خصيصًا ويتكون من جزيئات الجلوكوز). يتم تصنيع ديكستران بواسطة أنواع معينة من البكتيريا. لإنتاجه الصناعي ، يتم استخدام طريقة زراعة البكتريا ، وتسهم ظروف معينة لنمو البكتيريا في تخليق ديكستران للوزن الجزيئي المطلوب. لا تمر جزيئات ديكستران ذات الحجم المعين عبر المسام الموجودة في جدار الشعيرات الدموية ، لذلك يمكنها استبدال بروتينات البلازما التي تخلق الضغط الاسموزي الغرواني.
ديكستران المنقىهي مادة منخفضة السمية وتعتبر بديلاً موثوقًا للبلازما لتعويض نقص السوائل في الجسم.

محاكيات الودي في حالة الصدمة

محاكيات الوديتسمى الأدوية التي تعيد إنتاج تأثير التحفيز الودي. وتشمل هذه الأدوية إفراز إبينفرين ، بالإضافة إلى عدد كبير من الأدوية ذات المفعول المطول.

في حالتين ، يكون تطوير الصدمة ضروريًا بشكل خاص. أولاً ، مع الصدمة العصبية ، والتي يكون خلالها الجهاز السمبثاوي مكتئبًا بشدة. يعوض إدخال محاكيات الودي عن انخفاض نشاط مراكز العصب السمبثاوي ويمكنه استعادة وظائف الدورة الدموية تمامًا.

ثانيًا، عوامل الوديضروري لعلاج صدمة الحساسية ، حيث يلعب الفائض من الهيستامين دورًا رئيسيًا. مقلدات الودي لها تأثير مضيق للأوعية ، على عكس تأثير توسع الأوعية للهستامين. وهكذا ، فإن النوربينفرين وغيره من مقلدات الودي غالبًا ما تنقذ حياة مرضى الصدمة.

على الجانب الآخر، استخدام الأدوية الوديالصدمة النزفية في أغلب الأحيان غير مناسبة. الصدمة النزفية مصحوبة بأقصى قدر من التنشيط للجهاز العصبي السمبثاوي ، وكذلك دوران كمية كبيرة من الأدرينالين والنورادرينالين في الدم. في هذه الحالة ، لا يعطي إدخال عقاقير الودي تأثير إيجابي إضافي.

تأثير علاجيتغيرات في وضع الجسم ("الرأس أقل من الساقين"). إذا انخفض الضغط بشكل حاد أثناء الصدمة ، خاصة في حالة الصدمة النزفية أو العصبية ، فمن الضروري تغيير موضع جسم المريض بحيث يكون الرأس أقل من الساقين بمقدار 30 سم على الأقل. وهذا يزيد بشكل كبير من عودة الدم الوريدي إلى القلب وبالتالي طرد القلب. يعد وضع الرأس لأسفل الخطوة الأولى والضرورية في علاج العديد من أنواع الصدمات.

العلاج بالأوكسجين. نظرًا لأن العامل الضار الرئيسي أثناء الصدمة هو انخفاض مستوى إمداد الأنسجة بالأكسجين ، في كثير من الحالات ، يكون لاستنشاق الأكسجين النقي تأثير مفيد على المرضى.

ومع ذلك ، في كثير من الأحيان إيجابية تأثير العلاج بالأكسجينتبين أنه أقل بكثير مما كان متوقعًا ، لأن في معظم حالات تطور الصدمة ، لا تكمن المشكلة في حدوث خلل في الأوكسجين في الدم في الرئتين ، بل في انتهاك نقل الأكسجين بالدم بعد الأوكسجين.

استخدام القشرانيات السكرية(هرمونات قشرة الغدة الكظرية التي تتحكم في استقلاب الكربوهيدرات). غالبًا ما يتم وصف الجلوكوكورتيكويد للمرضى الذين يعانون من صدمة شديدة للأسباب التالية: (1) لقد ثبت بشكل تجريبي أن الجلوكوكورتيكويدات غالبًا ما تزيد من قوة تقلص القلب في المراحل المتأخرة من الصدمة ؛ (2) الجلوكوكورتيكويدات تعمل على استقرار حالة الجسيمات الحالة في خلايا الأنسجة وبالتالي تمنع إطلاق الإنزيمات الليزوزومية في السيتوبلازم وتدميرها اللاحق للهياكل الخلوية ؛ (3) القشرانيات السكرية تدعم استقلاب الجلوكوز في خلايا الأنسجة التالفة بشدة.

§ تطبيع التنفس الخارجي وتبادل الغازات.

تظهر جميعها استنشاق الأكسجين المرطب (من خلال قسطرة الأنف ، قناع الوجه) بمعدل 4-8 لتر / دقيقة.

§ تخدير.

تخفيف الآلام أفضل ناهضات الخصوممجموعة المورفين. لديهم ما يكفي مسكنالتأثير ولا تثبط التنفس: نالبوفين 2 مل (10 مجم في 1 مل) ، ستادول 0.2٪ - 1 مل ، ترامادول 1 مل (50 مجم). لتعزيز تأثير المسكن ومنع التوليف انزيمات الأكسدة الحلقيةالمقدمة المعروضة كيتونال كتسريب وريدي مستمر (100-200 مجم في 500 مل من محلول التسريب) لمدة 8 ساعات (مع إمكانية تكرار التسريب بعد 8 ساعات).

مزيج من الأدوية ممكن (بتركيبات مختلفة): 1 مل من محلول 2٪بروميدول او 1 مل omnopon , 2 مل 1٪ ص ر راديفينهيدرامين أو 1-2 مل محلول 2.5٪بيبولفينا 2 مل 50٪ ص ر را ميتاميزول الصوديوم (أنالجين) ، 2 مل 0.5٪ ص ر راالديازيبام (سيدوكسين إلخ) ، 10.0 مل من محلول 20٪أوكسيبوتيرات صوديوم.

بالنسبة للتألم العصبي ، استخدم 1-2 مل من محلول 0.005٪الفنتانيل مع 1-2 مل من محلول 0.25٪دروبيريدول .

§ تسريبعلاج نفسي.

خوارزمية استخدام الوصول الوريدي: قسطرة محيطية في منطقة الجلد السليم ، قسطرة محيطية عبر السطح المحروق ، وصول وريدي مركزي عبر الجلد السليم ، وأخيراً ، قسطرة الوريد المركزي من خلال جرح الحرق.

لأول مرةبعد ساعات من الإصابة ، يهدف العلاج بالتسريب إلى تجديد حجم الدورة الدموية وإعادة ترطيب الفراغ الخلالي. يوصى ببدء التسريب مع المقدمة الجلوكوز المنحل بالكهرباءحلول. يرجع هذا الاختيار إلى عدم فعالية المستحضرات الغروانية في الفترة المبكرة لصدمة الحروق. الخطوة الأولى هي استخدام:

· المحلول رينجر لوك (لاكتوسول ، اسيسول ، ديسول) 5-7.5 مل / كغ ؛

· المحلول الجلوكوز 5٪ 5-7.5 مل / كغ.

بعد ذلك ، يشمل برنامج الحقن:

· بولي جلوسين 5-7.5 مل / كغ بالتنقيط عن طريق الوريد (نسبة البلورات والغرويات في حالة الصدمةأنا-ثانيًا الدرجة 2 و 1 مل لكل 1٪ حرق و 1 كغم من وزن الجسم مع صدمةالثالث والرابع درجة - 1.5 و 1.5 مل على التوالي) ؛

· ريوبوليجلوسين 5-7.5 مل / كغ ؛

· المخدرات نشا هيدروكسي إيثيل (ريفورتان ، ستابليزول) 10-20 مل / كغ عن طريق الحقن الوريدي.

يمكن حساب حجم العلاج بالتسريب في اليوم الأول باستخدام صيغة باركلاند المعدلة:

الخامس = 2 مل × مساحة الحرق (٪) × وزن الجسم (كجم).

يجب إدخال حوالي 50٪ من القيمة المحسوبة في أول 8 ساعات من الإصابة. بعد 8 ساعات ، مع ديناميكا الدم المستقرة ، يوصى بتقليل معدل التسريب والبدء في إدخال الأدوية للتصحيح نقص بروتين الدم(بلازما طازجة مجمدة ، مصل الزلال). أوصى حصة تحتوي على البروتينالمحاليل في الميزان اليومي للسوائل المحقونة من 20 إلى 25٪.

§ مؤثر في التقلص العضليالدعم.

في بعض الأحيان مع صدمة الحروق الشديدة (أو مع العلاج بالتسريب المتأخر) ، من المستحيل الاستمرار في العلاج بالتسريب (يجب ألا يتجاوز الحجم الإجمالي للتسريب في الـ 24 ساعة الأولى 4 مل / كغ لكل 1 ٪ من منطقة الحرق) ضغط الدم عند مستوى التروية (أعلى من 80-90 مم زئبق فن.) وفي مثل هذه الحالات ، يُنصح بإدراج الأدوية المؤثرة في التقلص العضلي في نظام العلاج:

· الدوبامينبجرعة 2-5 ميكروغرام / كغ / دقيقة (جرعة "كلوية") أو 5-10 ميكروغرام / كغ / دقيقة ؛

· الدوبوتامين (400 مجم في 250 مل من محلول ملحي) بمعدل 2-20 ميكروجرام / كجم / دقيقة.

§ تصحيح أمراض الدم.

من الساعات الأولى ، إدخال الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي ( فراكسيبارين ، كليكسانا ، فراجمينا) أو غير مجزأةالهيبارين لتصحيح الحالة الكلية للدم:

· فراكسيبارين في / في 0.3 مل 1 أو 2 مرات في اليوم ؛

· الهيبارينمع جرعة أولية من 5-10 آلاف وحدة وحقن وريدي لاحق بمعدل 1-2 ألف وحدة / ساعة (أو 5-6 آلاف وحدة كل 4-6 ساعات) تحت سيطرة APTT وعدد الصفائح الدموية.

لتقليل تراكم خلايا الدم ، يتم استخدام ما يلي:

· ترينتال 200-400 مجم في 400 مل من محلول ملحي 1-2 مرات في اليوم ؛

· زانثينول نيكوت إينات 2 مل من 15 ٪ محلول في الوريد 1-3 مرات في اليوم ؛

· أكتوفيجين 20-50 مل في محلول ملحي 200-300 مل عن طريق الوريد.

§ حماية الأعضاء.

لتقليل نفاذية جدار الأوعية الدموية ، يوصى بما يلي:

· القشرانيات السكرية (بريدنيزولون 3 مجم / كجم أو ديكساميثازون 0.5 مغ / كغ يوميا) ؛

· فيتامين سي 5 ٪ محلول 250 مجم 3-4 مرات في اليوم ؛

· خليط الاستقطاب بجرعة 5-7.5 مل / كجم.

للوقاية من الفشل الكلوي الحاد يتم إعطاء 4٪ محلول بيكربونات الصوديوم(3 مل بيكربونات الصوديوم × وزن الجسم (كجم) / بطة). يخضع جميع المرضى لقسطرة المثانة للسيطرة على إدرار البول. جيد دوران الأوعية الدقيقةفي الكلى ، يشار إلى كمية البول من 0.5-1.0 مل / كجم / ساعة. ميثوسول ومالات في المسابقة- المستحضرات التي تحتوي على حمض السكسينيك والماليك - يمكن أن تقلل ما بعد الأوكسجينالحماض الأيضي ، وزيادة تخليق ATP ، واستقرار بنية ووظيفة الميتوكوندريا ، والحث على تخليق عدد من البروتينات ، ومنع تثبيط تحلل السكر وزيادة استحداث السكر. بيرفترورانفي صدمة الحروق ، يتم استخدامه كبديل للدم بوظيفة نقل الغاز ، والتي تحتوي على الدورة الدموية ، الريولوجية ، استقرار الغشاء, القلب، خصائص مدر للبول وامتصاص.

جرعة وتكرار إعطاء Perfron اعتمادًا على شدة صدمة الحروق (وفقًا لـ E.N. Kligulenko et al. ، 2004)

مؤشر شدة الآفة	وقت الإدارة
	يوم 1	2 أيام	3 أيام
ما يصل إلى 30 وحدة	1.0-1.4 مل / كجم
31-60 وحدة	1.5-2.5 مل / كجم	1.0-1.5 مل / كجم	1.5-2.0 مل / كجم
61-90 وحدة	2.5-5.0 مل / كجم	2.5-4.0 مل / كغ	1.5-2.0 مل / كجم
أكثر من 91 وحدة	4.0-7.0 مل / كجم	2.5-5.0 مل / كجم	2.5-4.0 مل / كغ

§ تسكين الغثيان والقيء 0.5 مل محلول 0.1٪الأتروبين .

§ حماية سطح الحرق.

يتم وضع ضمادة معقمة على المناطق المصابة.

§ معايير كفاية العلاج.

تعتبر معايير الخروج من حالة الصدمة هي تثبيت ديناميكا الدم ، واستعادة حجم الدم المنتشر ، وإدرار البول (0.5-1.0 مل / كجم / ساعة على الأقل) ، ومدة أعراض البقعة الشاحبة(الضغط على فراش الظفر - ظل الظفر شاحبًا)أقل من ثانية واحدة ، زيادة في درجة حرارة الجسم ، انخفاض في شدة اضطرابات عسر الهضم.

كيفية تنظيم وتجهيز غرفة مضادة للصدمات في مؤسسة طبية

في العقود الأولى من القرن العشرين ، كان السبب الرئيسي لوفاة المرضى الذين يعانون من الصدمات الشديدة هو الصدمة المؤلمة في المقام الأول. بعد الحرب العالمية الثانية ، كان مصير المرضى الذين يعانون من الصدمة المتعددة يتحدد بشكل أساسي من خلال الأمراض الناتجة عن الصدمة. خلال الحرب الكورية ، كانت الصدمة الكلوية في المقام الأول ، وصدمة الرئة في وقت لاحق أو متلازمة الضائقة التنفسية لدى البالغين ، وأخيراً ، في الوقت الحاضر ، فشل العديد من الأعضاء. ترتبط هذه التغييرات في أسباب الوفاة من الحوادث التي حدثت على مدار الخمسين عامًا الماضية بتقدم الطب ، وفي المقام الأول مع الاحتمالات الجديدة لعلاج الصدمة ، وبالتالي ، في العيادات في البلدان المتقدمة ، فإن السبب الرئيسي للوفاة هو قصور الأعضاء والأنظمة الفردية أو فشل العديد من الأعضاء.

يشير تحليل القدرة المميتة للمرضى الذين يعانون من الصدمة المتعددة إلى أن الأسباب الرئيسية للوفاة من الإصابات في المؤسسات الطبية المحلية لا تزال الصدمة وفقدان الدم ، والتدابير المتخذة لعلاج الصدمة بشكل فعال غير كافية. كان من الممكن إنقاذ بعض المرضى إذا تم تنظيم تشخيص وعلاج المرضى في الوقت المناسب في الساعات الأولى بعد دخول المستشفى.

تشمل الأسباب الرئيسية للوفاة ما يلي: عدم كفاية معدات غرفة مقاومة الصدمات ، وضعف تدريب وتنظيم عمل الكوادر الطبية في البداية "الساعة الذهبية"بعد دخول المستشفى. كاولي مرة أخرى في عام 1971 خص "ساعة ذهبية في حالة صدمة" (Golden Hour in Shock) الفترة الزمنية اللازمة للتدابير التشخيصية والعلاجية الأولية. يجب إجراء التشخيص الأولي ، وكذلك تثبيت العلامات الحيوية كتدبير أولي ، في غضون هذه الساعة لتجنب إطالة الصدمة وبالتالي المضاعفات اللاحقة. لا يمكن القيام بذلك إلا بالتعاون مع فريق فعال من المتخصصين وبقليل من الوقت للعلاج ، في جناح مجهز جيدًا ضد الصدمات.

غرف مضادة للصدمات لطالما كانت جزءًا لا غنى عنه من مرافق العلاج الطبي العسكري الميداني المتقدم ، مما يؤكد أهمية هذه الوحدات في العلاج الناجح لضحايا الإصابات.

في العيادات الحديثة في البلدان المتقدمة ، يعتبر تنظيم عمل الغرف المضادة للصدمات ذا أهمية قصوى (Vecei، 1992؛ H. Tscherne، 1997). حتى في مستشفيات الطوارئ التي تقدم رعاية طبية طارئة على مدار الساعة ، الغرف المضادة للصدمات لا تفي بالمتطلبات الحديثة لمثل هذه الوحدات.

يعتقد بعض خبرائنا أن مثل هذه الغرف ليست ضرورية ، حيث يجب إرسال المرضى في حالة خطيرة إلى غرفة العمليات أو إلى وحدة العناية المركزة ، لكن هذا يستبعد إمكانية التشخيص الحديث ، والذي يتم في مثل هذه الحالات بشكل بدائي ، على مستوى حواس الجراح المناوب. بالإضافة إلى ذلك ، يوجد دائمًا الكثير من المرضى المصابين بأمراض خطيرة في وحدة العناية المركزة ، كما أن إدخال مريض آخر في حالة صدمة لا يسمح للموظفين بإعطائه أقصى قدر من الاهتمام.

في البلدان المتقدمة ، في كل عيادة إصابات (Unfallchirurgie) ، تم افتتاح جناح مضاد للصدمات للمرضى في المستشفى في حالة صدمة ، يقوم الأطباء بحل المهام التالية:

1. الحفاظ أو استعادة الوظائف الحيوية (التحكم في نشاط القلب والأوعية الدموية ، التنفس الاصطناعي ، العلاج بالحقن ونقل الدم).

2. التشخيصات الأولية (التصوير الشعاعي ، التصوير المقطعي ، التصوير فوق الصوتي ، تصوير الأوعية الدموية ، التشخيص المخبري).

3. إجراء عمليات إنقاذ الحياة (التنبيب ، تصريف التجويف الجنبي ، الوريد ، شق الصدر الطارئ ، فتح القصبة الهوائية).

يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه يمكن تنفيذ جميع الأنشطة في وقت واحد ، والتي بدورها تضع متطلبات خاصة للغرفة المضادة للصدمات. على سبيل المثال ، من بين 300 مريض عولجوا في عيادة أنفالشيرويجي في فيينا في 1995-1998 ، تم إجراء أشعة سينية للصدر في الجناح المضاد للصدمات لجميع المرضى البالغ عددهم 300 مريض ، والتصوير بالموجات فوق الصوتية - 259 ، والتصوير المقطعي للجمجمة - 227 ، والصدر - 120 ، الحوض - 78 ، البطن - 119 ، العمود الفقري - 58 ، تصوير الأوعية - 59 مريضا.

في جناح مكافحة الصدمات في مؤسساتنا الطبية ، التشخيص الأولي ، باستثناء المختبرات ، مستحيل بسبب نقص المعدات المناسبة ، لذلك ، بالنسبة للدراسات التشخيصية ، يجب نقل المريض المصاب بمرض خطير عبر الأرضيات والغرف التي يعيش فيها قد ينتهي المسار. لتقليل الوفيات اليومية ، نحتاج أيضًا إلى اتخاذ تدابير لتحسين تشخيص وعلاج المرضى في "أول ساعة ذهبية في حالة صدمة" ، وهو ما يعني تحسين المعدات وتنظيم عمل الغرف المضادة للصدمات.

يجب وضع الغرفة المضادة للصدمات بالقرب من مدخل المستشفى ، بالقرب من مكان تسجيل المرضى وقسم الطوارئ ، وليس بعيدًا عن غرفة عمليات الطوارئ. يضمن ذلك بدء العلاج فورًا ويمنع المريض من السفر لفترة طويلة في جميع أنحاء المستشفى. هنا ، يمكن تنفيذ إجراءات الإنعاش في أي وقت ، إذا لزم الأمر ، يمكن نقل المريض إلى غرفة عمليات قريبة ، ومن ثم يمكن مواصلة العلاج المكثف مرة أخرى لتحقيق الاستقرار في حالة المريض.

غرفة Antishock - هذه هي الغرفة المركزية التي تجاور الغرف من أجل التشخيص المتقدم (على سبيل المثال ، الأشعة السينية والتصوير المقطعي المحوسب) وللعلاج الخاص.

يجب ألا تقل مساحة الغرفة نفسها عن 30 مترًا مربعًا وأن لا يقل ارتفاعها عن 3 أمتار ، مع وضع المريض المصاب بجروح خطيرة في وسط الغرفة على نقالة دون استخدام يديه. هذا ضروري حتى يتمكن العديد من الأطباء من مختلف التخصصات من فحصه مرة واحدة. يجب أن تكون الغرفة مضاءة جيدًا وأن يكون لها نظام مستقل للتحكم في درجة الحرارة أو عناصر تسخين. يجب ضمان التخزين المناسب للملابس والأشياء الثمينة والمواد المحتوية على بيولوجيا الخاصة بالمريض.

يجب أن تكون المواد والمعدات المطلوبة للإجراءات المختلفة لأعضاء الفريق في مكان مفتوح ومعلمة جيدًا وأن يتم الاحتفاظ بها على مقربة من أعضاء الفريق الذين قد يحتاجون إليها.

المعدات المثلى للغرفة المضادة للصدمات

1. جهاز الأشعة السينية ، والذي يمكن استخدامه في أي وقت من اليوم لإجراء دراسة ، بما في ذلك تصوير الأوعية الدموية والقسطرة. يتحرك جهاز الأشعة السينية بسهولة في جميع الطائرات وبعد استخدامه يتم إخراجها في وضع عدم العمل خارج منطقة نشاط أجهزة الإنعاش حتى لا تتداخل مع عملهم. نظرًا لأن التشخيص والعلاج الطارئ مطلوبان ، فإن المعدات الأساسية تتضمن أيضًا عددًا كافيًا من المرايل الواقية المتوفرة دائمًا. أثناء مساعدة المريض ، يجب على كل عضو في الفريق العمل في مثل هذا المريلة. يجب إجراء الأشعة السينية للمريض المصاب في الصدر خلال أول 5 دقائق ؛ حتى قبل وصول المريض ، يجب وضع فيلم أشعة إكس على المنضدة في الجناح المضاد للصدمات حيث يدخل.

2. يتم وضع آلة الموجات فوق الصوتية المتنقلة بحيث يمكن نقلها إلى المريض. على عكس العديد من البلدان الأوروبية الأخرى ، في ألمانيا ، تجري مراكز الصدمات الكبيرة فحوصات تشخيصية للصدمات بالموجات فوق الصوتية. وتتمثل ميزته في أن طريقة التشخيص هذه ممكنة في أي وقت ، حتى في جناح مقاومة الصدمات.

3. التشخيص بالموجات فوق الصوتية يسهل التشخيص المتزامن ويمتاز ، قبل كل شيء ، أنه من الممكن إجراء فحوصات متكررة في جناح مقاومة الصدمات وأثناء العملية.

4. جهاز محمول لتخطيط صدى دوبلر مع طاقة البطارية. يستخدم تخطيط صدى دوبلر في جميع الحالات عندما لا يكون لدى المريض المصاب بالصدمة المتعددة نبض. قد يكون هذا بسبب ضعف النبض في الصدمة النزفية أو تلف الأوعية الدموية. إذا كان هذا لا يشكل إشارة لا لبس فيها ، فإن تصوير الأوعية الدموية مطلوب.

5. جهاز التخدير والمراقبة.

6. نظام الشفط.

7. ثلاجة للأدوية ومستودعات الدم والتي يجب أن تحتوي على عدد كبير من كريات الدم الحمراء المعلبة.

8. خزانة حرارية لمحاليل التسخين والدم. يجب أن يكون هناك دائمًا كمية كافية من المحاليل الدافئة للعلاج بالتسريب ، والعدد الضروري من أنظمة نقل الدم وبدائل الدم جاهزة. يجب وضع خزانة حرارية ، مثل ثلاجة لتخزين الأدوية ، في كل جناح مضاد للصدمات.

9. عربة بها جميع الأدوية الأكثر أهمية وكل ما تحتاجه للتنبيب. جميع الأدوية والضمادات موجودة في صناديق يسهل الوصول إليها في عبوات واقية.

10. رف مع علب للأدوية.

11. مصباح التشغيل.

12. يجب أن يكون الكمبيوتر في وحدة مقاومة الصدمات ، حيث يحتاج مرضى إصابات الدماغ الرضحية إلى دراسات تحكم دورية على التهوية الميكانيكية. قد يوجد ماسح التصوير المقطعي المحوسب بالقرب من جناح مكافحة الصدمات ، لكن هذا يجعل تشخيص الطوارئ أمرًا صعبًا.

يجب توفير غرفة مانعة للصدمات الأكسجين ، مجموعات من الأدوات المعقمة للتطهير ، تصريف بولاو ، ثقب الوريد تحت الترقوة ، التنبيب ، شق المخروط (بضع القصبة الهوائية) ، بزل البطن.

من أجل العلاج الفعال للصدمة والوقاية من المضاعفات المتأخرة ، يجب تدريب أفراد فريق الصدمات على إجراء التشخيص الأولي واستقرار الوظائف الحيوية في غضون ساعة واحدة.

يجب أن يقابل فريق من المتخصصين المناوبين شخصًا مصابًا بجروح خطيرة عند مدخل قسم الطوارئ ، بينما يتم علاج المريض في وقت واحد من قبل العديد من الأطباء والممرضات ، دون تكرار بعضهم البعض ، حيث يجب وضع منهجية تقديم المساعدة أصغر التفاصيل.

وبالتالي ، من أجل تقليل الوفيات اليومية من الإصابات ، من الضروري فتح وتجهيز أجنحة مقاومة الصدمات على المستوى الحديث ، وتدريب فرق العمل بشكل منهجي لاستقبال المرضى الذين يعانون من إصابات خطيرة مصاحبة ، ونقلهم إلى مستوى أفقي من العمل. يوصي H. Tscherne (1998) بمثل هذا التوزيع لواجبات المتخصصين المناوبين في عيادة Hanover Unfallchiruigie عند استقبال شخص مصاب بجروح خطيرة.

مقال مفيد؟ شارك مع الأصدقاء من الشبكات الاجتماعية!

لا يمكن نجاح العلاج المضاد للصدمة إلا من خلال التنفيذ الأكثر ملاءمة للتدابير العلاجية العديدة التي يتم النظر فيها بشكل منفصل. إذا تم الانتباه إلى الآليات المختلفة التي تسبب الصدمة وتحافظ عليها ، فإن عواقبها هي تدخلات علاجية سليمة من الناحية الفيزيولوجية المرضية ، والتي يمكن تخيلها على أنها سلم علاجي متعدد الخطوات. إذا أخذنا في الاعتبار ، بالإضافة إلى ذلك ، أن جميع أشكال الصدمات تندمج في مسار مماثل من التفاعلات الفيزيولوجية المرضية (الشكل 4.2) ، يصبح من الواضح أن هذا النوع من العلاج التدريجي يمكن استخدامه أساسًا لجميع أشكال الصدمات. تم وضع مؤشرات للاستخدام والجرعة من حلول استبدال الحجم والمستحضرات الدوائية على أساس قياس المعلمات الدورة الدموية (انظر الشكل 4.8). تتمثل ميزة هذا التخطيط في أن العلاج يعتمد على تمثيلات ملموسة ويمكن التحكم فيه عن طريق قياسات بسيطة يمكن إجراؤها في أي وقت. أيضًا ، في أي وقت ، يمكن تكييف العلاج بمرونة مع متطلبات ديناميكا الدم ، مع التخلص من خطر "العلاج القريب" غير المخطط وغير الفعال.

أنشطة الرعاية

يجب ألا تؤدي التكاليف المرتفعة للمراقبة والعلاج إلى إهمال رعاية المرضى الأولية. بالنسبة لجميع المرضى في وحدة العناية المركزة والمرضى في حالة الصدمة ، فإن شرط إجراء العلاج اللازم في جو من الهدوء والثقة يظل ساريًا. إن عملية العمل المرهقة والاضطراب والمناقشات الحية تسبب الخوف لدى المرضى. نظرًا لحقيقة أنه مع مسار الصدمة الطويل والمعقد ، غالبًا ما يخضع المرضى لعدد كبير من التدخلات التشخيصية والعلاجية ، يجب على كل من الطبيب والممرضات تحقيق الثقة والعمل مع المريض. يتطلب هذا مرة أخرى ، جنبًا إلى جنب مع رعاية الرعاية ، بعض العمل التوضيحي والنهج الفردي.

يجب أن يوضع المريض على سرير مسطح على مرتبة غير زنبركية. لا يتم تغيير بياضات الأسرّة في حالة الصدمة أكثر من مرتين في اليوم. يتم تسهيل رعاية المرضى والتدخلات الضرورية على الأوعية من خلال سرير خاص مثبت على ارتفاع كاف. عند اختيار مثل هذه الأسرة ، من الضروري الانتباه إلى التأكد من أن حامل جهاز الأشعة السينية مجاني في الاقتراب منه.

في حالة المريض المستيقظ ، يجب تجنب وضع الرأس الطويل المنخفض ، نظرًا لزيادة تدفق الدم إلى الصدر ، يعاني المريض من صعوبة في التنفس. لم يتم إثبات فكرة زيادة الدورة الدموية الدماغية حسب وضع المريض من قبل أي دراسة. في المرضى الذين يعانون من صدمة قلبية وفشل القلب الأيسر الكامن ، بعد تثبيت ضغط الدم ، يجب رفع طرف الرأس قليلاً لتسهيل التنفس وتقليل الجهد المبذول عليه. عند القيام بذلك ، انتبه إلى التعديل المقابل لإعداد نقطة الصفر. مع وضع مرتفع للنصف العلوي من الجسم ، يتم تحديد نقطة الصفر عند تقاطع خطين. السطر الأول يقسم ، كما هو الحال في مريض مستلق على طائرة ، القطر السهمي للصدر إلى 2/5 و 3/5. يمر السطر الثاني على مستوى الفراغ الوربي الرابع على طول الخط شبه القصي بشكل غير مباشر عبر الصندوق. في الموضع على الجانب بزاوية 90 درجة ، يتم تعيين نقطة الصفر في منتصف الصدر ويشار إليها على القص أو على عملية الخنجري.

يجب الحفاظ على درجة حرارة الغرفة باستمرار في حدود 23-25 ​​درجة مئوية.الجذع والأطراف مغطاة بالكتان ، ولكن مواقع ثقب الشريان ، وخاصة في المنطقة أ. الفخذلا ينبغي تغطيتها حتى يمكن مراقبتها باستمرار.

العلاج الأساسي (المرحلة العلاجية الأولى)

تجديد الحجم . وفقًا لما هو مبين في الشكل. 4.3 في النظام ، يبدأ العلاج بالصدمة دائمًا بتجديد الحجم. تعتمد جرعة حلول استبدال الحجم على نتائج قياس CVP. يجب أن يستمر استبدال الحجم حتى الوصول إلى الحد الأعلى من 12-15 سم من الماء. فن. باستثناء الصدمة النزفية والحساسية ، التي تتطلب ، كقاعدة عامة ، نقل الدم السريع ، وفي حالات أخرى ، فإن التسريب بمعدل 250 مل لكل 15 دقيقة يبرر نفسه. في نفس الوقت ، زيادة في CVP بأكثر من 5 سم من الماء. فن. يشير إلى خطر الحمل الزائد للقلب. اعتمادًا على نتائج القياس التي تم الحصول عليها ، يجب إبطاء استبدال الحجم في مثل هذه الحالات أو إيقافه تمامًا (الشكل 4.4). يجب التخلص من استبدال الحجم الأولي إذا كان CVP أكبر من 15 سم H2O قبل بدء العلاج. فن. في هذه الحالة ، يجب أن تبدأ باستخدام محاكيات الودي (انظر المرحلة العلاجية الثانية).

العلاج بالأوكسجين . إذا كان المريض لا يعاني من ضعف في وظائف الرئة ، يمكنك البدء بنفخ 4 لتر / دقيقة من الأكسجين من خلال مسبار يتم إدخاله في الأنف. تعتمد جرعات الأكسجين الإضافية ، بالإضافة إلى مؤشرات استمرار العلاج بالأكسجين التنفسي ، على مؤشرات غازات الدم والصورة السريرية لمسار الصدمة.

تصحيح الحماض الاستقلابي . يتم تنفيذه باستخدام محلول بيكربونات الصوديوم 1 م أو 0.3 م من محلول تريس العازلة (THAM) في وقت واحد مع حلول الاستبدال بالجملة. تعتمد الجرعة على البيانات الحمضية القاعدية ويتم حسابها باستخدام الصيغ القياسية. كمعدل تسريب متوسط ​​، يوصى بإدخال 100 مل من البيكربونات في 30 دقيقة (انظر الشكل 4.4).

إدارة السوائل والإلكتروليتات . فيما يتعلق بإدخال المواد العازلة للمريض في حالة صدمة ، من الضروري ضخ السوائل على شكل محلول متساوي التوتر (5 ٪) من الكربوهيدرات. تعتمد كمية السوائل ومكملات الإلكتروليت المعطاة على توازن الإلكتروليت. كما هو موضح سابقًا في الفصل الخاص بالتغيرات الفيزيولوجية المرضية ، غالبًا ما تتجاوز الحاجة إلى السوائل في حالة الصدمة الاحتياجات العادية.

وبالتالي ، فإن العلاج الرئيسي يشمل ، إلى جانب إعطاء الأكسجين ، إدخال محاليل الاستبدال السائبة ، والمحاليل العازلة ومحاليل الكربوهيدرات المحتوية على الإلكتروليت (الشكل 4.5). تعتمد الجرعة على غاز الدم CVP وحالة القاعدة الحمضية والهيماتوكريت. إذا استمرت الصدمة ، على الرغم من هذه التدابير ، أو تم رفع CVP في البداية ، يتم استكمال العلاج بمحاكاة الودي.

العلاج الدوائي (المرحلة العلاجية الثانية)

إذا لم يكن بالإمكان القضاء على الصدمة بمساعدة التدابير العلاجية المذكورة أعلاه ، فمن الضروري التأثير الفعال على تنظيم الأوعية المحيطية عن طريق محاكيات الودي. في ضوء استحالة التأثير الدوائي على أقسام فردية من سرير الأوعية الدموية (الشرايين ، الشعيرات الدموية ، الأوردة) ، يجب أن يؤخذ في الاعتبار الإجراء الموجز بمعنى تضيق عام أو تمدد الأوعية الدموية. يتم التحكم في جرعة محاكيات الودي من خلال مؤشرات الدورة الدموية لضغط الدم ومعدل ضربات القلب ومقاومة الأوعية الدموية الطرفية. نظرًا لعمله الانتقائي على أجزاء مختلفة من الدورة الدموية للأعضاء ، يعتبر الدوبامين الخيار الأول لمحاكاة التعاطف. نظرًا لأن مفعولها يبدأ بسرعة ولا يستمر طويلاً ، يوصى بإعطاء الدواء باستخدام مضخة حقن مثبتة للتزويد التدريجي للحل. بهذه الطريقة ، من الممكن تغيير الجرعة بسهولة بغض النظر عن حجم ضخ المحاليل الأخرى والتحكم بسهولة في جرعة الدوبامين المعطاة حسب الحاجة. كجرعة ابتدائية ، يوصى عمومًا بـ 200 ميكروغرام / دقيقة. يمكن زيادة الجرعة على مراحل. إذا لم يكن من الممكن رفع ضغط الدم إلى المستوى المطلوب ، على الرغم من زيادة كمية الدوبامين المعطاة إلى 1200 ميكروغرام / دقيقة ، فيمكنك اللجوء إلى إدخال محاكى الودي الثاني (انظر الشكل 4.3).

عند اختيار مقلد الودي الثاني ، تلعب قيمة مقاومة الأوعية المحيطية دورًا مهمًا ، والتي تُحسب من معدل ضربات القلب ، ومستوى ضغط الدم ، أو تُقدر من حالة إمداد الجلد بالدم وإدرار البول. يتم إيلاء اهتمام خاص لمعدل ضربات القلب ، مع مقاومة الأوعية الدموية الطرفية العالية وعدم وجود اضطرابات في النظم ، يضاف orciprenaline (بدءًا من 5-10 ميكروغرام / دقيقة). مع المقاومة المحيطية العادية أو المنخفضة ، يوصى بوصف النورادرينالين (بدءًا من 10 ميكروغرام / دقيقة). يوصى أيضًا بالنورابينفرين إذا كان العلاج بأورسيبرينالين هو بطلان بسبب زيادة مقاومة الأوعية الدموية بسبب عدم انتظام دقات القلب أو عدم انتظام ضربات القلب الأخرى. إذا تم اكتشاف عجز في الحجم الكامن أثناء العلاج باستخدام محاكيات الودي ، تم اكتشافه من خلال انخفاض كبير في CVP ، فيجب القضاء عليه وفقًا للمبادئ الموضحة (انظر الشكل 4.3.).

إذا استمرت علامات قصور عضلة القلب على الرغم من العلاج بمحاكيات الودي (المعترف بها من خلال زيادة ملحوظة في CVP) ، عندئذٍ يشار إلى العلاج الإضافي بالأدوية الدوائية المؤثرة في التقلص العضلي (الديجيتال ، الجلوكاجون).

وبالتالي ، فإن المرحلة العلاجية الثانية تشمل الأدوية الدوائية الفعالة في الأوعية ذات التأثير الإيجابي للتقلص العضلي ، وتستخدم بشكل منفصل أو مع أدوية أخرى ، اعتمادًا على حجم ضغط الدم ومعدل ضربات القلب ومقاومة الأوعية الدموية الطرفية. في هذه الحالة ، من الضروري أيضًا وصف الأدوية ذات التأثير الإيجابي للتقلص العضلي (انظر الشكل 4.5).

إجراءات علاجية إضافية

كقاعدة عامة ، نتيجة لتطبيق المقياسين الأول والثاني من الخطوات العلاجية ، من الممكن القضاء على اضطرابات الدورة الدموية في حالة الصدمة. في حالة المعاناة الأساسية الشديدة والتي لا رجعة فيها مع مسار طويل من الصدمة ، من الضروري ، بمساعدة تدابير علاجية خاصة ، التأثير على الأسباب المعروفة للصدمة وأشكالها المعينة (انظر الشكل 4.5).

التدابير التي تهدف إلى القضاء على أسباب الصدمة هي الدعم الميكانيكي للدورة الدموية وجراحة القلب في أشكال معينة من الصدمة القلبية. سيتم وصفها في قسم منفصل. يشمل العلاج المحدد للصدمة نفسها وضد عواقبها استخدام المنشطات والهيبارين والستربتوكيناز ومدرات البول. يجب أيضًا اعتبار استخدام جهاز التنفس الصناعي لتصحيح صدمة الرئة علاجًا خاصًا.

منشطات . في الجرعات العالية والمتكررة ، تمت تجربة المنشطات في جميع أشكال الصدمات التجريبية والسريرية. تأثيرها العلاجي في الصدمة البشرية ليس له تفسير واحد. ومع ذلك ، فقد ثبت التأثير المفيد للستيرويدات في الصدمة الإنتانية. فيما يتعلق بالصدمة القلبية ونقص حجم الدم ، فإن التقديرات هنا مختلفة تمامًا. يجب أن يكون للستيرويدات أيضًا تأثير مفيد في علاج صدمة الرئة. الأمر الحاسم هو الاستخدام المبكر المحتمل لجرعات كبيرة (30 مجم بريدنيزولون لكل 1 كجم من الوزن عن طريق الوريد). تم شرح التأثير الإيجابي لاستخدام مستحضرات الكورتيزون في البداية من خلال توسع الأوعية الناجم عنها ، تليها زيادة في MOS. في الوقت الحالي ، يميلون إلى وجهة النظر القائلة بأن الستيرويدات تعمل مباشرة على أغشية الخلايا وعضيات الخلية. من المفترض أن يكون لها تأثير وقائي على بنية الخلية ، وبالتالي تمنع حدوث خلل وظيفي في الخلية أثناء الصدمة.

الهيبارين والستربتوكيناز . من المعروف أنه أثناء الصدمة يحدث تنشيط لتجلط الدم ، مما قد يؤدي إلى ترسب الفيبرين في أوعية الأوعية الدموية الدقيقة وتكوين جلطات دموية صغيرة. لم يتم توضيح أهمية هذا التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية في تطور الصدمة ومسارها بشكل كامل. من المحتمل جدًا أن يلعب التخثر داخل الأوعية دورًا مهمًا في حدوث خلل في الأعضاء بعد الصدمة ، مثل صدمة الكلى أو صدمة الرئة. بناءً على ذلك ، في حالة الصدمة ، يجب توقع تأثير إيجابي من قمع التخثر داخل الأوعية الدموية. الهيبارين هو المادة المخثرة المفضلة في معظم العيادات. يتم استخدامه كجزء لا يتجزأ من العلاج المضاد للصدمة ، خاصة في الصدمات الإنتانية والصدمة ، حيث يلعب التخثر المنتشر داخل الأوعية دورًا مهمًا بشكل خاص. لذلك ، يجب وصف الهيبارين في جميع الحالات التي لا توجد فيها موانع خاصة للعلاج المضاد للتخثر . من الأفضل استخدام الهيبارين باستمرار باستخدام مضخة التسريب. في حالات الصدمة التدريجية ، التي بدأ فيها تكوين الميكروثرومبي بالفعل بعد مسار طويل ، فإن محاولة إذابة هذه الجلطات تكون معقولة ، على الأقل من وجهة النظر النظرية. من وجهة النظر هذه ، يتم إدخال الستربتوكيناز في العلاج المضاد للصدمة. ومع ذلك ، فإن فعالية العلاج الحالة للخثرة في المرحلة المتأخرة من الصدمة لم يتم إثباتها بالكامل بعد ، لذلك لا يوجد حكم نهائي بشأنها.

مدرات البول . يشار إلى استخدام مدرات البول عندما لا يتعافى إدرار البول تلقائيًا أثناء العلاج المضاد للصدمة ، على الرغم من إعادة ضغط الدم إلى مستوى طبيعته. بمساعدة مدرات البول الحديثة ، يمكن منع الإصابة بالفشل الكلوي الحاد. تشمل مدرات البول الأكثر فاعلية محاليل فرط الأسمولية للكحولات السداسية الهيكسايدريك (مانيتول وسوربيتول) وفوروسيميد بجرعات كبيرة (0.25-1 جم). يجب إعطاء المانيتول والسوربيتول كتسريب سريع (250 مل / دقيقة) (الشكل 4.6). بسبب فرط حجم الدم قصير المدى والحمل الزائد المصاحب للقلب الأيسر ، فإن محاليل فرط الأسمولية ممنوعة في الصدمات القلبية وفي جميع الظروف مع زيادة ملحوظة في CVP.

التنفس في حالة صدمة . في حالة الصدمة التدريجية مع زيادة إفراز الدم من خلال تحويلات في الرئتين ، فإن نفخ الأكسجين وحده لا يمكن أن يعالج نقص الأكسجة بشكل فعال. في هذه الحالة ، العلاج التنفسي ضروري. ضغط الاستنشاق المفرط قادر على منع الانهيار السنخي ، وإعادة فتح المناطق غير المنتظمة من الحويصلات الهوائية ، والوقاية ميكانيكيًا من الوذمة الرئوية التي تحدث مع الصدمة. نقل المريض إلى التنفس بمساعدة جهاز التنفس يقلل أيضًا من استهلاك الأكسجين وإنتاج ثاني أكسيد الكربون في الجسم. يتيح العلاج التنفسي المبكر منع تطور القصور الرئوي الحاد (صدمة الرئة).