ما هي الأوعية الكبيرة المتصلة بالقناة الجذعية؟ لماذا تعتبر القناة الشريانية السالكة خطيرة؟ لماذا لا يتم إغلاق OAP؟

القناة الشريانية السالكة عند الأطفال هي اتصال مرضي على شكل مجرى دم صغير يربط الأوعية الكبيرة - الشريان الأورطي والشريان الرئوي. وتسمى هذه القناة أيضًا بقناة باتالوف. يحتاجه الطفل وهو لا يزال في الرحم ولا تعمل رئتاه.

بعد الولادة، عندما يبدأ الأطفال حديثي الولادة في التنفس بشكل مستقل، يتم إعادة توزيع الدم. تُغلق قناة باتالوس بعد يومين من الولادة. في الأطفال المبتسرين، يمكن أن تستمر هذه الفترة لمدة تصل إلى شهرين. يحدث هذا بشكل طبيعي. يشير PDA إلى أمراض القلب والأوعية الدموية (أمراض القلب).

لا توجد إجابة واضحة عن سبب فتح هذه القناة عند الطفل بعد الولادة. وفقا للإحصاءات، فإن هذا المرض يحدث مرتين في كثير من الأحيان عند الفتيات حديثي الولادة كما هو الحال عند الرضع الذكور. اليوم، يعتبر الخداج هو السبب الرئيسي للقناة الشريانية السالكة. تشمل الأسباب الأخرى ما يلي:

• عيوب القلب الخلقية ذات الطبيعة المختلفة
• الخداج عند الرضع
• وزن الطفل أقل من 2.5 كجم
• الوراثة
• نقص الأكسجة الجنين
• أمراض وراثية
• وجود مرض السكري لدى الأم
• الحصبة الألمانية عانت أثناء الحمل
• التعرض للإشعاع أو المواد الكيميائية أثناء الحمل
• تعاطي المخدرات غير المشروعة أثناء الحمل
• التدخين أو تعاطي المخدرات أثناء الحمل.

تعتمد علامات هذا المرض بشكل مباشر على حجم (قطر) القناة المفتوحة. مع قطر صغير (يصل إلى 4 مم) من القناة، لا يتأثر عمل القلب بشكل خاص؛ يمكن أن يحدث هذا المرض دون أعراض لفترة طويلة ويبقى دون أن يتم اكتشافه.

مع قطر أكبر لقناة باتالوف، يحدث الحمل الزائد في الشريان الرئوي، مما يؤثر سلبا على عمل القلب، ثم يتطلب هذا المرض العلاج. إذا لم يتم ذلك، فسيؤدي هذا العيب في المستقبل إلى تآكل أسرع (شيخوخة) للقلب وانخفاض كبير في الحياة.

يمكنك الشك في هذا المرض عند الطفل بناءً على العلامات التالية:

• زيادة الوزن ببطء
• جلد شاحب
• صعوبات التغذية
• يسعل
• صوت أجش
• التهاب الشعب الهوائية المتكرر والالتهاب الرئوي
• ضعف النمو العقلي والجسدي
• نقص الوزن.

لإجراء التشخيص، يستخدم الأطباء سماعة الطبيب للاستماع إلى قلب الوليد. وبعد يومين يجب أن تتوقف نفخات القلب.

إذا لم يحدث هذا، فسيتم استخدام طرق التشخيص الأخرى: الأشعة السينية، الموجات فوق الصوتية للقلب، تخطيط القلب. إذا لزم الأمر، يقوم الأطباء بفحص الشريان الأبهر والشريان الرئوي.

التشخيص المبكر لهذا المرض مهم جدا لتجنب حدوث مضاعفات خطيرة في المستقبل.

إذا لم يتم التشخيص الصحيح للطفل قبل عام واحد، فمع مرور الوقت ستصبح الأعراض أكثر وضوحًا:

• التنفس السريع ونقص الهواء حتى مع أقل مجهود
• سعال
• زرقة (زرقة) في الأطراف السفلية
• نقص الوزن
• التعب السريع.

الإغلاق المستقل لقناة باتالوف ممكن فقط عند الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 3 أشهر. إذا لم يحدث هذا، فلن يكون ذلك ممكنًا في فترة لاحقة.

يعتمد علاج هذا المرض على العمر وقطر القناة المفتوحة والأعراض الموجودة. يتم اتخاذ القرار بشأن كيفية العلاج ونوع العلاج الذي سيتم استخدامه من قبل الطبيب.

أثناء العلاج، يوصف المريض الصغير نظام غذائي خاص. التغذية العلاجية تشمل الحد من نظام الشرب. الحد من استهلاك الحليب والعصير والشاي. هذا النظام الغذائي يزيد من تأثير العلاج. تناول كمية محدودة من السوائل يمنع التورم. يتم استخدام الأنواع التالية من العلاج:

• الطبية (المخدرات)
• قسطرة القناة
• ربط القناة المرضية.

يعالج الطب الحديث بنجاح أمراض القلب الأخرى بشكل متحفظ وجراحي، على سبيل المثال، هبوط الصمام التاجي.

حتى عمر سنة واحدة، يتم العلاج الدوائي فقط تحت إشراف طبي. تستخدم الأدوية التالية لهذا:

• مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، مثل الإيبوبروفين أو الإندوميتاسين
• مدرات البول، على سبيل المثال الديجوكسين - يوصف لمنع تطور الوذمة الرئوية
• توصف المضادات الحيوية إذا لزم الأمر لاستبعاد التهاب الشغاف الجرثومي والالتهاب الرئوي
• يتم استخدام تقنية علاجية مثل ضغط الزفير النهائي الإيجابي (PEEP)، الذي يمنع ركود الدم في الرئتين ويقلل من خطر الإصابة بالوذمة الرئوية، وذلك باستخدام جهاز التنفس والقناع.

إذا لم تكن هناك مضاعفات أو عيوب أخرى، يوصف الطفل العلاج بالعقاقير فقط.

في حالة حدوث مضاعفات (ارتفاع ضغط الدم الشرياني، وما إلى ذلك)، يتم استخدام طرق العلاج الجراحي.

كيفية التعامل مع الأطفال بعد سنة واحدة؟ إذا لزم الأمر، فمن الممكن إجراء قسطرة أو جراحة.

تعتبر القسطرة هي الأكثر أمانا من حيث المضاعفات المحتملة. يتم تنفيذ هذه العملية فقط في المستشفى. يتم إجراء شق صغير في الجلد ويستخدم الطبيب قسطرة طويلة لإدخال القسطرة عبر شريان أو وريد كبير. يتم تنفيذ هذا الإجراء فقط من قبل أطباء القلب ذوي الخبرة.

يتكون العلاج الجراحي من ربط القناة الشريانية. العمر الأمثل لمثل هذه العملية هو من 1 إلى 3 سنوات. بالنسبة للأطفال حديثي الولادة، يتم إجراء الجراحة فقط لأسباب صحية إذا كان قطر القناة الشريانية السالكة كبيرًا.

يمكن أيضًا علاج تضيق الشريان الأبهر جراحيًا.

يفتحبوتالسقناة (شرياني) - وهذا من أكثر عيوب النوع "الأبيض" شيوعًا. في الظروف الطبيعية، تتوقف القناة عن العمل فورًا بعد الولادة وتنسد في أول شهرين إلى ثلاثة أشهر، ونادرًا ما يحدث ذلك في وقت لاحق. عندما لا يتم إغلاق القناة، يتطور الخلل،

حيث يتم من خلال فتحة في القناة تصريف جزء من الدم من الشريان الأورطي إلى الشريان الرئوي. ونتيجة لذلك، تدخل كمية غير كافية من الدم إلى الدورة الدموية الجهازية، وتدخل كمية زائدة إلى الدورة الدموية الرئوية.

أعراض القناة المفتوحة

علامات سريرية واضحة القناة الشريانية السالكةتظهر عادة في السنة 2-3 من العمر. في المرحلة الأولى، يمكن ملاحظة التهابات الجهاز التنفسي المتكررة والالتهاب الرئوي والحمى المنخفضة الدرجة.

رسم توضيحي تخطيطي عيب القناة الشريانية السالكة

الأطفال المصابون بالقناة باتالوس السالكة يكونون شاحبين وذوي بنية هشة. عند الجس، يتم الشعور بالرعشة فوق قاعدة القلب. يتم توسيع حدود القلب إلى حد ما إلى اليمين وإلى اليسار. في منطقة الحزمة الوعائية على يسار القص، يتم تحديد بلادة صوت القرع (منطقة غيرهاردت). هنا، في الفضاء الوربي الثاني أو الثالث، يتم سماع نفخة انقباضية. بعد ذلك، تصبح النفخة انقباضية وانبساطية ("آلة") ويتم سماعها في جميع أنحاء منطقة القلب بأكملها. يتم تقليل الحد الأدنى لضغط الدم. يكشف التنظير الفلوري عن تضخم في الغرف اليسرى للقلب والشريان الأبهر الصاعد، وهي علامات احتقان الأوعية الدموية في الرئتين. مع تطور ارتفاع ضغط الدم في الدورة الدموية الرئوية، يتم اكتشاف تضخم في الغرف اليمنى للقلب.

على مخطط كهربية القلب في المرحلتين الأولى والثانية من المرض، يلاحظ النوع الأيسر من تخطيط كهربية القلب، وفي المرحلة الثالثة تظهر علامات تضخم كلا البطينين، مما يشير أيضًا إلى تلف عضلة القلب. باستخدام مسبار القلب، يتم تحديد نسبة الأكسجين الزائدة في الدم من الشريان الرئوي، بالإضافة إلى ذلك، يمكن تمرير مسبار من الشريان الرئوي إلى الشريان الأورطي. ويمكن أيضًا تأكيد التشخيص عن طريق تخطيط الأوعية الدموية.

المضاعفات. الالتهاب الرئوي المتكرر وارتفاع ضغط الدم الرئوي والتهاب الشغاف الجرثومي وفشل الدورة الدموية.

تنبؤ بالمناخ. مع العلاج الجراحي في الوقت المناسب - مواتية. بدون جراحة، غالبًا ما يموت الأطفال بسبب المضاعفات.

علاج قناة البطل

يتم علاج القناة باتالوس السالكة جراحيًا إذا كان قطرها أكثر من 3 مم. يتم تحديد مؤشرات الجراحة اعتمادًا على المسار السريري للمرض في أي عمر. الغرض الرئيسي من تشغيل قناة باتاليان هو ربط القناة، مما يساعد على تطبيع ديناميكا الدم.

إذا كان قطر القناة البوتلسية أقل من 3 مم، فمن الممكن إغلاقها باستخدام مطبق دون تدخل جراحي. المطبق هو نوع من "البرشام" الذي يتم توصيله إلى الفتحة التي يجب إغلاقها، وبسبب تصميمه، فإنه يغلق هذه الفتحة. بعد ذلك، يتم تغطية المطبق بجلطات الدم والكالسيوم وما إلى ذلك، مما يثبته بشكل آمن في عضلة القلب.

القناة البوطلية السالكة هي عيب خلقي يمكن تصحيحه بشكل فعال جراحيا.

ما هو عليه

القناة الشريانية السالكة- وعاء مفتوح يربط الشريان الأبهر بالشريان الرئوي. خلال الأسابيع القليلة الأولى من الحياة، تنغلق القناة عادةً وتتحول إلى رباط. تتم هذه العملية على مرحلتين. خلال أول 10 إلى 15 ساعة بعد الولادة، تنقبض الطبقة العضلية للقناة، مما يؤدي إلى قصرها. بعد ذلك، تتراكم الأنسجة الضامة والصفائح الدموية، وفي الأسبوع الثالث من حياة الطفل، يتم إغلاق القناة بالكامل. ومع ذلك، يحدث مرة واحدة تقريبًا من بين كل 2000 ولادة حالة شاذة تظل فيها القناة الشوكية مفتوحة.

غالبًا ما يتم ملاحظة القناة الشريانية المفتوحة عند الأطفال الخدج، ولكنها غالبًا ما تنغلق تلقائيًا بعد فترة وجيزة. في حوالي نصف الأطفال حديثي الولادة الذين يقل وزنهم عن 1700 جرام، لا تنغلق القناة النباتية، وفي 20% منهم لا تنغلق خلال عام أو عامين. في اضطرابات الجهاز التنفسي الحادة، لا تغلق القناة الشريانية عمليا، مما يعقد بشكل كبير مسار المرض، ويتطلب في بعض الأحيان تدخل جراحي عاجل.

ماذا يحدث

في حالة عدم انسداد قناة البوتالية، يتم إطلاق الدم من الشريان الأورطي إلى الشريان الرئوي، لأن الضغط في الشريان الأورطي أعلى بكثير. ونتيجة لهذه العملية، يزداد حجم الدم في الدورة الدموية الرئوية بشكل كبير. وفي بعض الحالات يتجاوز حجم الدم في الدورة الدموية الرئوية حجم الدم في الدورة الدموية الجهازية بثلاث مرات! وبالتالي، يبقى الجزء الأكبر من الدم في الرئتين، في حين أن الأعضاء والأنظمة الأخرى تتلقى باستمرار كمية أقل من الدم، في حالة جوع الأكسجين.

بسبب زيادة الضغط في أوعية الرئتين يحدث ركود مما يساهم في تطور العملية الالتهابية. وفي وقت لاحق، تصبح الأوعية متصلبة وتضعف وظائفها.

كيف يتطور المرض؟

الأطفال الذين يعانون من قناة بوتالوس المفتوحة يتخلفون في النمو العقلي والجسدي مقارنة بالأطفال الأصحاء. مع هذا العيب، يلاحظ التعب السريع وضيق التنفس حتى مع مجهود خفيف. كقاعدة عامة، هؤلاء الأطفال غير نشطين. في مرحلة البلوغ، قد يشتكي الأطفال الذين يعانون من القناة البوقية المفتوحة انقطاع في وظائف القلبونبض القلب.

علاج

لا توجد طرق محافظة لعلاج القناة البوتالية الحاصلة على براءة اختراع. مثل هذا التشخيص هو مؤشر مطلق لعملية جراحية. إذا لم تكن هناك حاجة لعملية جراحية عاجلة، فمن المستحسن تأجيل العملية. يعتبر العمر المثالي لإجراء الجراحة هو 3-5 سنوات. يُنصح بإجراء العملية حتى يصل الطفل إلى سن البلوغ. إذا كنا نتحدث عن مرضى بالغين، فإن العمر ليس موانعًا للجراحة، ولكن في هذه الحالة تصبح العملية أكثر تعقيدًا من الناحية الفنية، وتصبح المخاطر المحتملة أكثر أهمية.

تمت ممارسة العلاج الجراحي لقناة بوتال المفتوحة منذ عام 1938. هذه عملية بسيطة نسبيًا، ويتلخص جوهرها في ربط القناة أو خياطةها بشكل بسيط. معدل الوفيات أثناء العملية منخفض أيضًا ويصل إلى 0.2 - 3٪. وفي حوالي 0.1% من المرضى، قد تُفتح القناة من جديد بعد الجراحة.

في الآونة الأخيرة، يتم استخدام الأساليب الجراحية بالمنظار بشكل متزايد، وهي أقل صدمة للطفل وتسرع بشكل كبير عملية إعادة تأهيل المريض. في بعض البلدان المتقدمة، تم تحسين العمليات بالمنظار بشكل كبير لدرجة أن النتيجة الناجحة لجراحة قناة بوتال المفتوحة تقترب من 100%.

ولوحظ أن المرضى الذين خضعوا للجراحة عاشوا حتى سن الشيخوخة دون مشاكل. إذا لم يتم إجراء عملية جراحية لقناة البوتال، فإن تشخيص مسار المرض سيكون مختلفًا. إذا كان قطر القناة صغيرا، فهذا لا يؤثر تقريبا على الجودة والعمر المتوقع. هناك حالات عندما يعيش المرضى الذين يعانون من قناة بوتالوف مفتوحة (قطر القناة لا يتجاوز 3 مم) ما يصل إلى 79 عامًا. إذا كنا نتحدث عن قناة مفتوحة ذات قطر متوسط ​​وكبير، فبدون العلاج المناسب يعيش هؤلاء المرضى حوالي 40 عامًا.

معلومات عامة

هذا العيب الخلقي، المرتبط بأمراض الجهاز القلبي الوعائي، هو عدم إغلاق القناة الشريانية (النباتية)، التي تربط الشريان الرئوي والشريان الأورطي للطفل في فترة ما قبل الولادة.

ماذا يحدث إذا كان الطفل يعاني من القناة الشريانية السالكة؟ يبدأ الطفل في تكوين "وعاء" فعال بين هذه التكوينات التشريحية، وهو أمر غير ضروري للجسم الموجود خارج رحم الأم، مما يؤدي إلى اضطرابات واضحة في عمل ليس فقط القلب، ولكن أيضًا الجهاز التنفسي.

الأسباب وعوامل الخطر

إن معرفة العوامل المسببة التي تساهم في فشل هذا التواصل الجنيني أمر مهم بشكل خاص ليس فقط للأطباء، ولكن أيضًا للأمهات الحوامل، حتى يتمكنوا من دق ناقوس الخطر على الفور وطلب المساعدة الطبية في حالة وجود أي شك. هذه المعرفة أيضًا لا تقل أهمية عن منع حدوث PDA.

ومع ذلك، يمكن أن تؤثر بعض العوامل على شفاءه. ومن الأسباب الرئيسية للإصابة بالقناة الشريانية المفتوحة وعيوب القلب الخلقية عند الوليد بشكل عام ما يلي:

أنواع ومراحل التدفق

هناك حالات PDA معزولة، والتي تحدث في حوالي 10٪ من جميع حالات هذا العيب، وتقترن بعيوب القلب الأخرى (عيب الحاجز الأذيني عند الأطفال، وتضيق الشريان الأبهر عند الأطفال حديثي الولادة، وأشكال تضيق الشريان الرئوي).

ومن المعتاد أيضًا تصنيف الزجاجات المفتوحة وفقًا لمراحل تطورها:

• تسمى المرحلة الأولى "التكيف الأولي" وتستمر خلال السنوات الثلاث الأولى من حياة الطفل. هذه هي المرحلة الأكثر شدة من حيث شدة الأعراض السريرية، والتي يمكن أن تؤدي حتى إلى الوفاة إذا لم يتم توفير العلاج الجراحي المناسب.
• تتميز المرحلة الثانية بالتعويض النسبي للصورة السريرية للمرض وتستمر من 3 إلى 20 سنة. يتطور انخفاض الضغط في أوعية الدورة الدموية الرئوية (الرئوية) وزيادة الضغط في تجويف البطين الأيمن، مما يؤدي إلى الحمل الزائد الوظيفي أثناء وظيفة القلب.
• في المرحلة الثالثة، يتطور بشكل مطرد تصلب الأوعية الدموية في الرئتين الذي لا رجعة فيه، مما يسبب ارتفاع ضغط الدم الرئوي.

بالنظر إلى مستوى الضغط في تجويف الشريان الرئوي والجذع الرئوي، يتم تمييز الدرجات التالية من PDA:

1. عندما لا يزيد الضغط الانقباضي للشريان الرئوي عن 40% من ضغط الدم في الجسم.
2. وجود أعراض ارتفاع ضغط الدم المتوسط ​​في الشريان الرئوي (40-75%).
3. عندما تكون هناك أعراض ارتفاع ضغط الدم الشديد في الشريان الرئوي (أكثر من 75%) ويكون هناك تدفق للدم من اليسار إلى اليمين.
4. عندما يتطور ارتفاع ضغط الدم الشديد في الأوعية الرئوية ويساوي الضغط الضغط الشرياني الجهازي، يتدفق الدم من اليمين إلى اليسار.

لماذا هو خطير: المضاعفات المحتملة

• تطور التهاب الشغاف ذو الطبيعة البكتيرية، مما يؤدي إلى تلف الطبقة الداخلية لجدار غرف القلب، وخاصة في منطقة جهاز الصمام.
• التهاب باطنة الشريان البكتيري.
• احتشاء عضلة القلب مع خطر اضطراب الإيقاع أو الوفاة.
• فشل القلب بدرجات متفاوتة من الخطورة.
• تورم أنسجة الرئة بسبب زيادة الضغط في الأوعية الرئوية، مما يتطلب تدخلاً سريعًا للغاية من قبل الطاقم الطبي.
• تمزق الوعاء الرئيسي لجسم الإنسان - الشريان الأورطي.

أعراض

تعتمد الأعراض التي تظهر مع هذا النوع من عيوب القلب الخلقية بشكل كامل على درجة التغيرات الديناميكية الدموية في الجسم. في بعض الحالات، لن يتم تتبع الصورة السريرية.

وفي حالات أخرى، يتطور إلى درجات شديدة الخطورة ويتجلى في تطور "حدبة القلب" (تشوه محدب لجدار الصدر الأمامي في منطقة بروز القلب)، والحركة الهبوطية للقلب. نبض قمي للقلب مع توسع منطقته، وارتعاش القلب في أجزائه السفلية واليسرى، وضيق مستمر في التنفس مع التنفس العظمي وزراق شديد.

الأعراض الرئيسية لـ PDA في الحالات السريرية الأقل خطورة هي:

• زيادة معدل ضربات القلب؛
• زيادة التنفس.
• تضخم الكبد (تضخم الكبد) والطحال.
• علامات تخطيط القلب الكهربائي لتضخم الجانب الأيسر.
• نفخة محددة أثناء تسمع القلب في الفضاء الوربي الأيسر الثاني بالقرب من القص (الانقباضي الانبساطي) ؛
• نبض عالي سريع على الشرايين الكعبرية.
• زيادة في مستوى الضغط النظامي الانقباضي وانخفاض في الضغط الانبساطي (أحيانًا إلى الصفر).

متى ترى الطبيب

ليس في كل حالة، يمكن للوالدين ملاحظة التغيرات في صحة طفلهما والاشتباه في هذا المرض الخلقي، والذي، بطبيعة الحال، يؤدي إلى تفاقم تشخيص الطفل.

يجب أن يتذكر الآباء أن الرحلة إلى الطبيب ضرورية إذا اكتشفوا الأعراض التالية لدى طفلهم:

• اضطراب إيقاع النوم.
• النعاس.
• زيادة الوزن البطيئة.
• ضيق في التنفس أثناء الراحة أو بعد مجهود خفيف.
• تغير لون الجلد إلى الأزرق بعد التمرين.
• الخمول ورفض الألعاب والترفيه.
• التهابات الجهاز التنفسي الحادة المتكررة والالتهابات الفيروسية التنفسية الحادة.

ينبغي تقديم الاستئناف الخاص بك إلى طبيب الأطفال المحلي الخاص بك، والذي، في حالة وجود أعراض مرضية، يمكنه إحالتك للاستشارة إلى متخصصين آخرين: طبيب قلب أطفال، جراح قلب أطفال.

التشخيص

يتضمن تشخيص القناة البوقية السالكة عدة مجموعات من طرق البحث. من خلال الفحص الموضوعي للطفل يستطيع الطبيب تحديد:

• سرعة النبض؛
• زيادة في الضغط الانقباضي مع انخفاض متزامن في الضغط الانبساطي.
• التغييرات من الدافع القمي.
• توسيع حدود بلادة القلب (حدود القلب) ؛
• نفخة جيبسون الموصوفة أعلاه (الانقباضي والانبساطي)؛
• الأعراض المرتبطة بالذاكرة المرتبطة بالتعرض المحتمل لعوامل الخطر لهذا العيب.

من بين تقنيات التشخيص الفعالة يتم استخدام ما يلي بنشاط:

1. تخطيط كهربية القلب (تخطيط كهربية القلب). هناك ميل نحو تضخم الأجزاء اليسرى من القلب، وفي المراحل الأكثر شدة، الأجزاء اليمنى مع انحراف محور القلب إلى اليمين. ومع تقدم المرض تظهر علامات اضطراب ضربات القلب.
2. تخطيط صدى القلب. كما أنه يعطي معلومات حول توسع تجاويف القلب الأيسر. إذا قمت بإضافة دراسة دوبلر، فسيتم تحديد نمط فسيفسائي لتدفق الدم عبر الشريان الرئوي.
3. الأشعة السينية لأعضاء الصدر. السمة هي تعزيز ملامح نمط الرئة، وزيادة الحجم العرضي للقلب بسبب البطين الأيسر في المراحل الأولية من مظاهر أعراض PDA. إذا تطور ارتفاع ضغط الدم في الأوعية الرئوية، فإن نمط الرئتين، على العكس من ذلك، يصبح أكثر فقراً، وينتفخ جذع الشريان الرئوي، ويتضخم القلب.

يتم بالضرورة التفريق بين التشخيص وعيوب القلب الخلقية الأخرى، مثل:

• مرض الأبهر المشترك.
• القناة الأذينية البطينية غير مكتملة.
• الحاجز المعيب بين البطينين.
• خلل في الحاجز الأبهر والشريان الرئوي.

علاج

يتم استخدام طريقة العلاج المحافظة فقط عند الأطفال المبتسرين وتتكون من إعطاء مثبطات تكوين البروستاجلاندين لتحفيز الإغلاق التلقائي للقناة طبيًا.

الدواء الرئيسي في هذه المجموعة هو الإندوميتاسين. إذا لم يكن هناك أي تأثير بعد تناول الدواء المتكرر ثلاث مرات عند الأطفال الذين تزيد أعمارهم عن ثلاثة أسابيع، يتم إجراء الاستئصال الجراحي.

يتم علاج الأطفال جراحياً في عمر 2-4 سنوات، وهذه هي أفضل فترة لهذا الأسلوب من العلاج. في الاستخدام الموسع، يتم استخدام طريقة ربط القناة النباتية أو عبورها بشكل عرضي، تليها خياطة الأطراف المتبقية.

التشخيص والوقاية

إذا لم يتم تشغيل القناة، تحدث الوفاة لدى الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 40 عامًا تقريبًا بسبب تطور ارتفاع ضغط الدم الشديد في الشرايين الرئوية ودرجات حادة من قصور القلب. يوفر العلاج الجراحي نتائج إيجابية لدى 98% من المرضى الشباب.

إجراءات إحتياطيه:

1. تجنب التدخين وتعاطي الكحول والمخدرات.
2. تجنب التوتر.
3. الاستشارة الطبية والوراثية الإلزامية قبل وأثناء الحمل؛
4. الصرف الصحي بؤر العدوى المزمنة.

القناة الشريانية السالكة هي مرض خلقي خطير يحمل معدلات وفيات عالية في حالة حدوث علاج غير مناسب أو غير مناسب.

أول ظهور لصورته السريرية هو ظهور علامات ارتفاع ضغط الدم الرئوي وفشل القلب. ومع ذلك، إذا تم تشخيص هذا المرض في الوقت المناسب، فإن نتائجه تكون مواتية للغاية، وهو ما تؤكده البيانات الإحصائية الحديثة.

القناة الشريانية السالكة (PDA): أسباب عدم الانسداد عند الأطفال، الأعراض، كيفية العلاج

القناة الشريانية السالكة (PDA) هي مرض يحدث نتيجة لانتهاك التطور الطبيعي للقلب والأوعية الكبيرة في فترة ما قبل الولادة وما بعد الولادة. عادة ما تتشكل عيوب القلب الخلقية في الأشهر الأولى من نمو الجنين نتيجة للتكوين غير النمطي للهياكل داخل القلب. تؤدي التغيرات المرضية المستمرة في بنية القلب إلى خلل وظيفي وتطور نقص الأكسجة.

القناة الشريانية هي تكوين هيكلي لقلب الجنين، حيث يمر الدم الذي يخرج من البطين الأيسر إلى الشريان الأورطي إلى الجذع الرئوي ويعود مرة أخرى إلى البطين الأيسر. عادة، تخضع القناة الشريانية للطمس مباشرة بعد الولادة وتتحول إلى حبل من النسيج الضام. يؤدي امتلاء الرئتين بالأكسجين إلى إغلاق القناة بسبب سماكة الطبقة الداخلية وتغيير اتجاه تدفق الدم.

عند الأطفال الذين يعانون من خلل في النمو، لا تنغلق القناة في الوقت المناسب، ولكنها تستمر في أداء وظيفتها. وهذا يعطل الدورة الدموية الرئوية ووظيفة القلب الطبيعية. عادةً ما يتم تشخيص القناة الشريانية السالكة عند الأطفال حديثي الولادة والرضع، وبشكل أقل إلى حد ما عند أطفال المدارس، وأحيانًا عند البالغين. تم العثور على هذا المرض عند الأطفال الناضجين الذين يعيشون في المناطق الجبلية العالية.

المسببات

مسببات PDA ليست مفهومة بالكامل حاليًا. يحدد الخبراء عدة عوامل خطر لهذا المرض:

• الولادة المبكرة
• انخفاض الوزن عند الولادة
• نقص فيتامين,
• نقص الأكسجة الجنيني المزمن،
• الاستعداد الوراثي
• الزواج بين الأقارب
• عمر الأم أكثر من 35 سنة،
• الأمراض الجينومية - متلازمات داون، مارفان، إدواردز،
• الأمراض المعدية في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل، ومتلازمة الحصبة الألمانية الخلقية،
• شرب الكحول والمخدرات أثناء الحمل، والتدخين،
• التشعيع بالأشعة السينية وأشعة جاما،
• تناول الأدوية أثناء الحمل،
• التعرض للمواد الكيميائية الموجودة على جسم المرأة الحامل،
• الأمراض الجهازية والتمثيل الغذائي للمرأة الحامل ،
• التهاب الشغاف داخل الرحم من أصل روماتيزمي ،
• اعتلالات الغدد الصماء لدى الأمهات - داء السكري، قصور الغدة الدرقية وغيرها.

يتم عادةً تجميع أسباب PDA في مجموعتين كبيرتين - داخلية وخارجية. ترتبط الأسباب الداخلية بالاستعداد الوراثي والتغيرات الهرمونية. تشمل الأسباب الخارجية ما يلي: سوء البيئة، والمخاطر الصناعية، وأمراض الأم وإدمانها، والتأثيرات السامة على الجنين للمواد المختلفة - المخدرات والمواد الكيميائية والكحول والتبغ.

يتم اكتشاف المساعد الرقمي الشخصي (PDA) في أغلب الأحيان عند الخدج. علاوة على ذلك، كلما انخفض وزن الوليد، كلما زادت احتمالية تطوير هذه الحالة المرضية. عادة ما يقترن مرض القلب مع التشوهات التنموية في الجهاز الهضمي والبولي والإنجابي. الأسباب المباشرة للقناة الشريانية السالكة في هذه الحالة هي اضطرابات الجهاز التنفسي واختناق الجنين والعلاج بالأكسجين على المدى الطويل وعلاج السوائل بالحقن.

فيديو: رسوم متحركة طبية عن تشريح القناة الشريانية

أعراض

يمكن أن يكون المرض بدون أعراض أو شديد للغاية. مع قطر صغير من القناة، لا تتطور اضطرابات الدورة الدموية، ولا يتم تشخيص علم الأمراض لفترة طويلة. إذا كان قطر القناة وحجم التحويلة كبيرا، فإن أعراض المرض تكون واضحة وتظهر في وقت مبكر جدا.

علامات طبيه:

غالبًا ما يعاني الأطفال المصابون بالقناة الشريانية السالكة من أمراض القصبات الرئوية. من الصعب تغذية الأطفال حديثي الولادة الذين يعانون من قناة شريانية واسعة وحجم تحويلة كبير، فهم لا يكتسبون الوزن جيدًا بل ويفقدون الوزن.

إذا لم يتم الكشف عن علم الأمراض في السنة الأولى من الحياة، فمع نمو الطفل وتطوره، يتفاقم مسار المرض ويتجلى في أعراض سريرية أكثر وضوحًا: الوهن في الجسم، وضيق في التنفس، وتسرع التنفس، والسعال، المتكرر الأمراض الالتهابية في القصبات الهوائية والرئتين.

المضاعفات

المضاعفات الشديدة والعواقب الخطيرة للقناة الشريانية السالكة:

• التهاب الشغاف البكتيري هو التهاب معدي يصيب البطانة الداخلية للقلب، مما يؤدي إلى خلل في جهاز الصمام. يصاب المرضى بالحمى والقشعريرة والتعرق. يتم الجمع بين علامات التسمم والصداع والخمول. يتطور تضخم الكبد الطحال، ويظهر نزيف في قاع العين وعقيدات صغيرة مؤلمة على راحة اليد. علاج الأمراض مضاد للجراثيم. يتم وصف المضادات الحيوية للمرضى من مجموعة السيفالوسبورينات والماكروليدات والفلوروكينولونات والأمينوغليكوزيدات.
• يتطور قصور القلب في غياب جراحة القلب في الوقت المناسب ويتكون من عدم كفاية إمدادات الدم إلى الأعضاء الداخلية. ويتوقف القلب عن ضخ الدم بشكل كامل، مما يؤدي إلى نقص الأكسجة المزمن وتدهور أداء الجسم بأكمله. يعاني المرضى من ضيق في التنفس، وعدم انتظام دقات القلب، وتورم في الأطراف السفلية، والتعب، واضطراب النوم، والسعال الجاف المستمر. يشمل علاج الأمراض العلاج الغذائي والعلاج الدوائي الذي يهدف إلى تطبيع ضغط الدم واستقرار وظائف القلب وتحسين إمدادات الدم.
• احتشاء عضلة القلب هو مرض حاد ناجم عن ظهور بؤر النخر الإقفاري في عضلة القلب. يتجلى المرض على شكل ألم مميز لا يزول عن طريق تناول النترات، وهياج وقلق المريض، وشحوب الجلد، والتعرق. يتم العلاج في محيط المستشفى. يوصف للمرضى أدوية التخثر والمسكنات المخدرة والنترات.
• يمكن أن يؤدي تدفق الدم العكسي عبر القناة الشريانية الواسعة إلى نقص تروية الدماغ ونزيف داخل المخ.
• تتطور الوذمة الرئوية عندما ينتقل السائل من الشعيرات الدموية الرئوية إلى الفضاء الخلالي.

تشمل المضاعفات النادرة للقناة الشريانية السالكة ما يلي: تمزق الأبهر، غير المتوافق مع الحياة؛ تمدد الأوعية الدموية وتمزق القناة الشريانية. ارتفاع ضغط الدم الرئوي ذات الطبيعة المتصلبة. السكتة القلبية في غياب العلاج التصحيحي. التهابات الجهاز التنفسي الحادة المتكررة والالتهابات الفيروسية التنفسية الحادة.

التشخيص

يتم تشخيص PDA من قبل أطباء من مختلف التخصصات الطبية:

1. يقوم أطباء التوليد وأمراض النساء بمراقبة نبضات القلب وتطور نظام القلب والأوعية الدموية للجنين،
2. يقوم أطباء حديثي الولادة بفحص المولود الجديد والاستماع إلى نفخات القلب،
3. يقوم أطباء الأطفال بفحص الأطفال الأكبر سنًا: يقومون بتسمع القلب، وإذا تم اكتشاف نفخات مرضية، يقومون بإحالة الطفل إلى طبيب القلب،
4. يقوم أطباء القلب بإجراء التشخيص النهائي ووصف العلاج.

تشمل التدابير التشخيصية العامة الفحص البصري للمريض، وجس وقرع الصدر، والتسمع، وطرق البحث الآلي: تخطيط كهربية القلب، والتصوير الشعاعي، والموجات فوق الصوتية للقلب والأوعية الكبيرة، وتصوير القلب الصوتي.

أثناء الفحص يتم الكشف عن تشوه الصدر ونبض منطقة القلب وانتقال نبض القلب إلى اليسار. عن طريق الجس، يتم الكشف عن الهزات الانقباضية، وعن طريق القرع، يتم الكشف عن توسيع حدود بلادة القلب. التسمع هو الطريقة الأكثر أهمية في تشخيص المساعد الرقمي الشخصي. علامتها الكلاسيكية هي ضجيج "آلي" خشن ومستمر ناتج عن حركة الدم في اتجاه واحد. تدريجيا يختفي، وتظهر لهجة من نغمتين فوق الشريان الرئوي. في الحالات الشديدة، تحدث أصوات نقر وهدر متعددة.

طرق التشخيص الآلي:

• لا يكشف تخطيط كهربية القلب عن أعراض مرضية، بل يكشف فقط عن علامات تضخم البطين الأيسر.
• علامات الأشعة السينية لعلم الأمراض هي: نمط شبكي للرئتين، وتوسيع ظل القلب، واتساع غرفه اليسرى، وانتفاخ جزء من جذع الشريان الرئوي، والتسلل الندفي.
• تتيح لك الموجات فوق الصوتية للقلب تقييم عمل الأجزاء المختلفة من القلب وأجهزة الصمامات بشكل مرئي، وتحديد سمك عضلة القلب، وحجم القناة. تتيح لك الموجات فوق الصوتية دوبلر تحديد تشخيص PDA بدقة أكبر وتحديد عرضه وقلس الدم من الشريان الأورطي إلى الشريان الرئوي. يتيح لك الفحص بالموجات فوق الصوتية للقلب اكتشاف العيوب التشريحية لصمامات القلب وتحديد موقع الأوعية الكبيرة وتقييم انقباض عضلة القلب.
• تخطيط صدى القلب هو طريقة بسيطة تسمح لك بتشخيص عيوب القلب والعيوب بين التجاويف عن طريق تسجيل أصوات القلب ولغطه بيانياً. باستخدام تخطيط صوت القلب، يمكنك توثيق البيانات التي تم الحصول عليها بشكل موضوعي أثناء الاستماع إلى المريض، وقياس مدة الأصوات والفواصل الزمنية بينها.
• تصوير الأبهر هو طريقة تشخيصية إعلامية تتضمن وضع سائل تباين في تجويف القلب وأخذ سلسلة من الأشعة السينية. يشير التلوين المتزامن للشريان الأورطي والشريان الرئوي إلى القناة المفتوحة. تبقى الصور الناتجة في الذاكرة الإلكترونية للكمبيوتر، مما يسمح لك بالعمل معها بشكل متكرر.
• تتيح القسطرة وفحص القلب في المساعد الرقمي الشخصي تشخيصًا دقيقًا تمامًا إذا مر المسبار بحرية من الشريان الرئوي عبر القناة إلى الشريان الأبهر النازل.

يعد فحص تجاويف القلب وتصوير الأوعية الدموية ضروريًا لإجراء تشخيصات تشريحية وديناميكية أكثر دقة.

علاج

كلما تم اكتشاف المرض مبكرًا، أصبح التخلص منه أسهل. عندما تظهر العلامات الأولى لعلم الأمراض، يجب عليك استشارة الطبيب. سيزيد التشخيص المبكر والعلاج في الوقت المناسب من فرص المريض في الشفاء التام.

إذا فقد الطفل وزنه، ويرفض اللعب النشط، ويتحول إلى اللون الأزرق عند البكاء، ويصبح نعسانًا، ويعاني من ضيق في التنفس، وسعال وزرقة، وغالبًا ما يتعرض لمرض السارس والتهاب الشعب الهوائية، فيجب عرضه على أخصائي في أقرب وقت ممكن.

معاملة متحفظة

يشار إلى العلاج الدوائي للمرضى الذين يعانون من علامات سريرية خفيفة ولا توجد مضاعفات. يتم إجراء العلاج الدوائي لـ PDA عند الرضع المبتسرين والأطفال الذين تقل أعمارهم عن سنة واحدة. إذا لم تغلق القناة بعد 3 دورات من العلاج المحافظ، وازدادت أعراض قصور القلب، فانتقل إلى التدخل الجراحي.

1. يوصف للطفل المريض نظام غذائي خاص يحد من تناول السوائل.
2. يعد الدعم التنفسي ضروريًا لجميع الأطفال المبتسرين المصابين بالقناة الشريانية السالكة.
3. يوصف للمرضى مثبطات البروستاجلاندين التي تعمل على تنشيط التدمير المستقل للقناة. عادة، يتم استخدام الإندوميتاسين أو الإيبوبروفين عن طريق الوريد أو المعوي.
4. يتم العلاج بالمضادات الحيوية لمنع المضاعفات المعدية - التهاب الشغاف الجرثومي والالتهاب الرئوي.
5. مدرات البول - "Veroshpiron"، "Lasix"، جليكوسيدات القلب - "Strofantin"، "Korglikon"، مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين - "Enalapril"، "Captopril" توصف للأشخاص الذين يعانون من قصور القلب السريري

قسطرة القلب

توصف قسطرة القلب للأطفال الذين لم يعط العلاج المحافظ لهم النتيجة المتوقعة. تعتبر قسطرة القلب وسيلة فعالة للغاية لعلاج الشريان الشرياني الشرياني مع انخفاض خطر حدوث مضاعفات. يتم تنفيذ هذا الإجراء من قبل أطباء قلب الأطفال المدربين تدريباً خاصاً. قبل ساعات قليلة من القسطرة، لا ينبغي إطعام الطفل أو سقيه. مباشرة قبل الإجراء، يتم إعطاؤه حقنة شرجية مطهرة وحقنة مهدئة. بعد أن يرتاح الطفل وينام، يبدأ التلاعب. يتم إدخال القسطرة إلى حجرات القلب عبر أحد الأوعية الدموية الكبيرة. ليست هناك حاجة لعمل شقوق في الجلد. يقوم الطبيب بمراقبة تقدم عملية القسطرة من خلال النظر إلى شاشة جهاز الأشعة السينية الخاص. ومن خلال فحص عينات الدم وقياس ضغط الدم في القلب، يحصل على معلومات حول الخلل. كلما كان طبيب القلب أكثر خبرة ومؤهلاً، كلما كانت عملية قسطرة القلب أكثر فعالية ونجاحًا.

تعتبر قسطرة القلب وقطع القناة أثناء تنظير الصدر بديلاً للعلاج الجراحي للخلل.

العلاج الجراحي

يسمح لك التدخل الجراحي بالقضاء التام على المساعد الرقمي الشخصي (PDA)، وتقليل معاناة المريض، وزيادة مقاومته للنشاط البدني، وإطالة عمره بشكل ملحوظ. يتكون العلاج الجراحي من عمليات مفتوحة وداخلية للأوعية الدموية. يتم ربط المساعد الرقمي الشخصي برباط مزدوج، ويتم تطبيق مقاطع الأوعية الدموية عليه، ويتم قطعها وخياطتها.

الجراحة الكلاسيكية هي عملية مفتوحة تتضمن ربط قناة بوتالوف. تتم العملية على قلب "جاف" بينما يكون المريض موصولاً بجهاز التنفس الصناعي وتحت التخدير العام.

إن طريقة التدخل الجراحي بالمنظار هي طريقة طفيفة التوغل ومنخفضة الصدمة. يتم إجراء شق صغير في الفخذ يتم من خلاله إدخال مسبار إلى الشريان الفخذي. يتم استخدامه لتوصيل المسد أو الحلزوني إلى المساعد الرقمي الشخصي، الذي يغلق التجويف. تتم مراقبة التقدم الكامل للعملية من قبل الأطباء على شاشة المراقبة.

فيديو: عملية جراحية للقناة الشريانية السالكة، وتشريح قناة بوتاليان

وقاية

تتكون التدابير الوقائية من القضاء على عوامل الخطر الرئيسية - الإجهاد والكحول والأدوية، والاتصالات مع المرضى المصابين بالعدوى.

بعد التصحيح الجراحي للأمراض، يجب على الطفل ممارسة التمارين البدنية بجرعات والتدليك في المنزل.

إن الإقلاع عن التدخين وإجراء فحص التشوهات الجينية سيساعد في تقليل خطر الإصابة بأمراض القلب الخلقية.

تعتمد الوقاية من أمراض القلب الخلقية على التخطيط الدقيق للحمل والاستشارة الطبية والوراثية للأشخاص المعرضين للخطر.

من الضروري مراقبة وفحص النساء المصابات بفيروس الحصبة الألمانية أو الأمراض المصاحبة له بعناية.

يجب توفير الرعاية المناسبة للطفل: زيادة التغذية والنشاط البدني والراحة الفسيولوجية والعاطفية.

القناة الخافتة الحاصلة على براءة اختراع (PDB)هو أحد عيوب القلب الخلقية الثلاثة الأكثر شيوعًا في الكلاب. يمكن العثور عليه غالبًا في إناث سلالات Maltese Terrier و Pomeranian و Sheltie و English Springer Spaniel و Bichon و Poodle و Yorkshire Terrier و Collie و German Shepherd. يحدث هذا العيب أيضًا في القطط، ولكن بشكل أقل تكرارًا.

القناة الشريانية هي وعاء طبيعي يربط جذع الشريان الرئوي بالشريان الأورطي في أجنة جميع الفقاريات الأرضية. بعد فترة وجيزة من الولادة، يجب أن ينغلق ويتحول إلى رباط شرياني.

ماذا يحدث إذا ظلت القناة مفتوحة؟

يكون الضغط في الشريان الأبهر أكبر من الضغط في الشريان الرئوي، لذلك يحدث تفريغ للدم من اليسار إلى اليمين – من الشريان الأبهر إلى الشريان الرئوي، مما يؤدي إلى زيادة تحميل الأوعية الرئوية، ومن ثم إلى زيادة حجمها الأذين الأيسر، حيث يتدفق الدم من الرئتين. في المسار المزمن، يحدث قصور القلب في الجانب الأيسر. التمدد المفرط للأذين الأيسر يمكن أن يؤدي إلى تطور عدم انتظام ضربات القلب. وفي حالات نادرة، يبدأ ضغط الدم في الشريان الرئوي في تجاوز الضغط في الشريان الأورطي، ثم يتغير اتجاه التدفق. الدم من الشريان الرئوي، بدلاً من دخول الرئتين وإطلاق ثاني أكسيد الكربون هناك، يعود مرة أخرى إلى الدورة الدموية الجهازية، مما يؤدي إلى ظهور زرقة الفرج والقضيب (أحيانًا لا يمكن ملاحظة ذلك إلا بعد التمرين).

كقاعدة عامة، يتم اكتشاف هذا العيب أثناء التطعيم الأول، لأنه يحتوي على ضوضاء مميزة وواضحة إلى حد ما عند التسمع. في كثير من الأحيان، يبلغ أصحاب أنفسهم عن اهتزاز في منطقة نبضات القلب، والذي يشعرون به بأيديهم. في بعض الأحيان يمكن أن تمر الضوضاء دون أن يلاحظها أحد، خاصة عند عكس عملية إعادة الضبط.

مع تقدم قصور القلب، تظهر أعراض مثل:

• تعب؛
• تأخر النمو والتنمية.
• ضيق في التنفس بعد مجهود بسيط أو أثناء الراحة.
• في وقت لاحق زرقة الأغشية المخاطية.
• سعال.

عند التحويل من اليمين إلى اليسار، قد تظهر الحيوانات ضعفًا في أطراف الحوض وزيادة كبيرة في الهيماتوكريت (التركيب الخلوي الإجمالي للدم).

من أجل اقتراح هذا التشخيص، يكفي سماع ضوضاء ثابتة أو "آلة" مميزة، ولكن لتأكيدها، ستكون هناك حاجة إلى عدد من الدراسات:

• تخطيط صدى القلب هو المعيار الذهبي في تشخيص EBP. بمساعدتها، يمكنك رؤية الوعاء المرضي، وتحديد اتجاه وسرعة تفريغ الدم، وكذلك التغييرات التي حدثت في غرف القلب. غالبًا ما تكون هناك عيوب مشتركة، وتحديدها مهم للغاية.
• الأشعة السينية للصدر - تسمح لك برؤية حجم القلب، وكذلك وجود وشدة الاحتقان في الرئتين.
• سيساعد مخطط كهربية القلب (ECG) في تحديد حالات عدم انتظام ضربات القلب التي تطورت في المراحل اللاحقة.

تعتبر قناة باتالوس الواضحة واحدة من تلك العيوب التي يمكن تصحيحها جراحيا. يضمن التشخيص المبكر والتصحيح الجراحي المبكر تشخيصًا ممتازًا. في حالات قصور القلب المتطور بالفعل، يكون التشخيص أسوأ، لكن العلاج الدوائي قبل الجراحة يمكن أن يقلل من المخاطر. الموانع الوحيدة لإجراء عملية جراحية لإغلاق القناة هي ارتفاع ضغط الدم الرئوي الشديد والتحويل من اليمين إلى اليسار.

على اليسار طبيعي، على اليمين القناة الشريانية المفتوحة (الباتلية).

جواب السؤال

مرحبًا! كلب عمره 14 سنة، فشل كلوي مزمن دون تفاقم. هناك ورم حليمي كبير على الجفن. هل من الممكن من حيث المبدأ إزالة الورم الحليمي بدون تخدير عام؟ أخشى أن أقوم بالتخدير العام لأنه سيضغط على الكلى. يتحمل الكلب جميع التلاعبات بهدوء. تاتيانا

سؤال: هل يمكن إزالة الورم الحليمي من الكلب بدون تخدير عام؟

مرحبًا! من الممكن إزالة الورم الحليمي بدون تخدير عام، لكن إزالته من الجفن أمر خطير للغاية ويمكن أن يؤدي إلى إصابة العين.

مرحبًا، أود أن أعرف ما إذا كانت عيادتك تجري جراحة تحويلة بابية أجوفية داخل الكبد؟ كلب عمره سنة واحدة، سبيتز. آنا

سؤال: هل تقوم عيادتك بإجراء جراحة تحويلة بابية أجوفية داخل الكبد؟

مرحبًا! نعم يفعلون ذلك بعد التشخيص وتأكيد التشخيص