فرط الكورتيزول الأساسي. فرط الكورتيزول - الأسباب وطرق العلاج

فرط الكورتيزول (متلازمة كوشينغ، مرض إيتسينكو كوشينغ) هي متلازمة سريرية ناجمة عن الإفراط في إفراز الهرمونات من قشرة الغدة الكظرية وتتميز في معظم الحالات بارتفاع ضغط الدم الشرياني، والتعب والضعف، والشعرانية، وعلامات التمدد البنفسجية على البطن، والوذمة، وارتفاع السكر في الدم، هشاشة العظام وبعض الأعراض الأخرى.

المسببات المرضية

اعتمادا على أسباب المرض هناك:

• فرط الكورتيزول الكليبمشاركة جميع طبقات قشرة الغدة الكظرية في العملية المرضية.
• فرط الكورتيزول الجزئي، مصحوبًا بأضرار معزولة في مناطق معينة من قشرة الغدة الكظرية.

يمكن أن يكون سبب فرط الكورتيزول لأسباب مختلفة:

1. تضخم الغدة الكظرية:
   • مع فرط الإنتاج الأولي لـ ACTH (خلل في الغدة النخامية وتحت المهاد أو الأورام الغدية الدقيقة المنتجة للـ ACTH أو الأورام الكبيرة في الغدة النخامية) ؛
   • مع الإنتاج الأولي خارج الرحم للأورام المنتجة لـ ACTH أو المنتجة لـ CRH في الأنسجة غير الغدد الصماء.
2. تضخم الغدة الكظرية العقدي.
3. أورام الغدد الكظرية (الورم الغدي، السرطان).
4. فرط الكورتيزول علاجي المنشأ (الاستخدام طويل الأمد للجلوكوكورتيكويدات أو ACTH).

بغض النظر عن سبب فرط الكورتيزول، فإن هذه الحالة المرضية تنجم دائمًا عن زيادة إنتاج الكورتيزول من الغدد الكظرية.

في أغلب الأحيان في الممارسة السريريةيلتقي فرط الكورتيزول المركزي(متلازمة كوشينغ، مرض إتسينكو كوشينغ، فرط الكورتيزول المعتمد على ACHT)، والذي يصاحبه تضخم الغدة الكظرية الثنائي (في كثير من الأحيان من جانب واحد).

في حالات أقل شيوعًا، يتطور فرط الكورتيزول نتيجة للإنتاج المستقل للـ ACTH هرمونات الستيرويدقشرة الغدة الكظرية مع تطور الأورام فيها (الكورتيكوستيروما، أندروستيروما، ألدوستيروما، كورتيكوستروما، أورام مختلطة) أو مع تضخم العقيدات الكبيرة. إنتاج خارج الرحم لهرمون ACTH أو الكورتيكوليبرين مع تحفيز لاحق لوظيفة الغدة الكظرية.

بشكل منفصل، يتميز فرط الكورتيزول علاجي المنشأ الناجم عن استخدام الجلوكورتيكويدات أو المستحضرات الهرمونية القشرية في علاج العديد من الأمراض، بما في ذلك الأمراض غير الغدد الصماء.

يحدث فرط الكورتيزول المركزي بسبب زيادة إنتاج الكورتيكوليبرين والـ ACTH وتعطيل الاستجابة تحت المهاد للتأثير المثبط للجلوكوكورتيكويدات الكظرية والـ ACTH. لم يتم تحديد أسباب تطور فرط الكورتيزول المركزي بشكل نهائي، ولكن من المعتاد التمييز بين العوامل الخارجية والداخلية التي يمكن أن تبدأ العملية المرضية في منطقة ما تحت المهاد والغدة النخامية.

تشمل العوامل الخارجية التي تؤثر على حالة منطقة ما تحت المهاد إصابات جرحيةالدماغ، والإجهاد، والالتهابات العصبية، والداخلية - الحمل والولادة والرضاعة والبلوغ وانقطاع الطمث.

تبدأ العمليات المرضية المذكورة في حدوث اضطرابات في العلاقات التنظيمية في نظام الغدة النخامية وتتحقق من خلال انخفاض تأثيرات الدوبامين وزيادة هرمون السيروتونين في منطقة ما تحت المهاد، والذي يصاحبه زيادة في تحفيز إفراز ACTH بواسطة الغدة النخامية، وبالتالي، تحفيز قشرة الغدة الكظرية مع زيادة إنتاج الجلايكورتيكويدات بواسطة خلايا المنطقة الحزمة من قشرة الغدة الكظرية. وبدرجة أقل، يحفز ACTH المنطقة الكبيبية لقشرة الكظر مع إنتاج القشرانيات المعدنية والمنطقة الشبكية لقشرة الغدة الكظرية مع إنتاج المنشطات الجنسية.

الإنتاج الزائد لهرمونات الغدة الكظرية بموجب القانون تعليقيجب أن يمنع إنتاج هرمون ACTH من الغدة النخامية والكورتيكوليبيرين من منطقة ما تحت المهاد، لكن منطقة ما تحت المهاد النخامية تصبح غير حساسة لتأثير الستيرويدات الكظرية المحيطية، لذلك يستمر الإنتاج الزائد للجلوكوكورتيكويدات والقشرانيات المعدنية والمنشطات الجنسية الكظرية.

يرتبط فرط إنتاج الـ ACTH على المدى الطويل من الغدة النخامية بتطور الأورام الغدية الدقيقة المنتجة للـ ACTH (10 ملم) في الغدة النخامية أو تضخم منتشر للخلايا القشرية (خلل وظيفي في الغدة النخامية). العملية المرضيةيصاحبه تضخم عقيدي في قشرة الغدة الكظرية وتطور الأعراض الناجمة عن زيادة الهرمونات المذكورة (الكورتيكوستيرويدات القشرية المعدنية والمنشطات الجنسية) وتأثيرها الجهازي على الجسم. وهكذا، في حالة فرط الكورتيزول المركزي، تكون الآفة الأولية هي منطقة ما تحت المهاد والغدة النخامية.

إن التسبب في أشكال أخرى من فرط الكورتيزول (ليس من أصل مركزي، فرط الكورتيزول المستقل عن ACTH) يختلف اختلافًا جذريًا.

غالبًا ما ينتج فرط الكورتيزول الناجم عن كتل الغدة الكظرية عن الإنتاج المستقل للستيرويدات القشرية (الكورتيزول) بواسطة الخلايا الموجودة بشكل أساسي في المنطقة الحزمة لقشرة الغدة الكظرية (في حوالي 20-25٪ من المرضى الذين يعانون من فرط الكورتيزول). عادة ما تتطور هذه الأورام على جانب واحد فقط، وحوالي نصفها تكون خبيثة.

يؤدي فرط الكورتيزول في الدم إلى تثبيط إنتاج الكورتيكوليبرين عن طريق منطقة ما تحت المهاد و ACTH بواسطة الغدة النخامية، ونتيجة لذلك تتوقف الغدد الكظرية عن تلقي التحفيز الكافي وتقلل الغدة الكظرية غير المتغيرة من وظيفتها وتصبح ناقصة التنسج. فقط الأنسجة التي تعمل بشكل مستقل تبقى نشطة، ونتيجة لذلك هناك تضخم أحادي الجانب للغدة الكظرية، مصحوبًا بفرط وظيفتها وتطور الغدة المقابلة. أعراض مرضية.

يمكن أن يكون سبب فرط القشرة الجزئية هو ورم أندروستيروما، ورم ألدوستيروما، ورم قشري، وأورام مختلطة في قشرة الغدة الكظرية. حتى الآن، لم يتم توضيح أسباب تضخم أو آفات ورم الغدد الكظرية بشكل كامل.

ترجع متلازمة الـ ACTH خارج الرحم إلى حقيقة أن الأورام التي تحتوي على إفراز الـ ACTH خارج الرحم تعبر أيضًا عن الجين المسؤول عن تخليق الـ ACTH أو الكورتيكوستيرويدات، لذلك يصبح الورم الموجود خارج الغدة النخامية مصدرًا لفرط إنتاج الببتيدات مثل الـ ACTH أو الكورتيكوستيرويدات. يمكن أن يكون مصدر إنتاج ACTH خارج الرحم أورام الرئتين والأنبوب الهضمي والبنكرياس (سرطان القصبات الهوائية، السرطانات الغدة الصعترية، سرطان البنكرياس، الورم الحميد القصبي، وما إلى ذلك). نتيجة للإنتاج المستقل لهرمون ACTH أو الكورتيكوليبرين، تتلقى الغدد الكظرية تحفيزًا مفرطًا وتبدأ في إنتاج كميات زائدة من الهرمونات، مما يحدد ظهور أعراض فرط الكورتيزول مع تطور الأعراض السريرية والكيميائية الحيوية والكيميائية. العلامات الإشعاعية، لا يمكن تمييزها عن تلك الناجمة عن فرط إفراز هرمون ACTH في الغدة النخامية.

قد يتطور فرط الكورتيزول علاجي المنشأ بسبب الاستخدام طويل الأمد للجلوكوكورتيكويدات أو ACTH أثناء العلاج امراض عديدةوحاليًا، نظرًا لكثرة استخدام هذه الأدوية في الممارسة السريرية، فهي السبب الأكثر شيوعًا لفرط الكورتيزول.

اعتمادًا على الخصائص الفردية للمرضى (الحساسية للجلوكوكورتيكويدات والمدة والجرعة ونظام العلاج). الأدوية، احتياطيات الغدد الكظرية الخاصة)، يؤدي استخدام المستحضرات القشرانية السكرية إلى قمع إنتاج الهرمون الموجه لقشر الكظر (ACTH) بواسطة الغدة النخامية وفقًا لقانون التغذية الراجعة، وبالتالي انخفاض في الإنتاج الداخلي لهرمونات قشرة الغدة الكظرية مع احتمال نقص تنسجها و تلاشي. الاستخدام طويل الأمدقد تكون الجلوكوكورتيكويدات الخارجية مصحوبة بأعراض فرط الكورتيزول بدرجات متفاوتة.

أعراض

تنجم المظاهر السريرية لفرط الكورتيزول عن التأثيرات المفرطة للجلوكوكورتيكويدات والقشرانيات المعدنية والمنشطات الجنسية. فرط الكورتيزول المركزي هو الأكثر شيوعا في الممارسة السريرية.

الأعراض الناجمة عن زيادة الجلايكورتيكويدات.السمة المميزة هي تطور السمنة غير النمطية (خلل التنسج) مع ترسب الدهون في الوجه (الوجه القمري) والمنطقة بين الكتفين والرقبة والصدر والبطن واختفاء الدهون تحت الجلد في الأطراف، وذلك بسبب الاختلافات في حساسية الأنسجة الدهنية مناطق مختلفةالجسم إلى الجلايكورتيكويدات. في حالة فرط الكورتيزول الشديد، قد لا يفي إجمالي وزن الجسم بمعايير السمنة، ولكن تظل إعادة التوزيع المميزة للدهون تحت الجلد قائمة.

هناك ترقق في الجلد وظهور علامات تمدد (أشرطة تمدد) ذات لون أرجواني مزرق على الصدر، في منطقة الغدد الثديية، على البطن، في منطقة الكتف، السطح الداخليالفخذين بسبب اضطرابات التمثيل الغذائي للكولاجين وتمزق أليافه ويصل عرضه إلى عدة سنتيمترات. يأخذ وجه المريض شكل القمر وله لون أرجواني مزرق في حالة عدم وجود خلايا دم حمراء زائدة، وقد يظهر حب الشباب (الرؤوس السوداء).

بسبب انتهاك التخليق الحيوي للبروتين وغلبة تقويضه، يتطور هزال العضلات (ضمور)، والذي يتجلى في ميل الأرداف، وضعف العضلات، وضعف النشاط الحركيبالإضافة إلى خطر الإصابة بالفتق في أماكن مختلفة. لوحظ ضعف التئام الجروح بسبب ضعف استقلاب البروتين.

نتيجة للاضطرابات في تخليق الكولاجين ومصفوفة البروتين للعظم، ينتهك تكلس العظام، وتقل كثافتها المعدنية وتتطور هشاشة العظام، والتي يمكن أن تكون مصحوبة بكسور مرضية وضغط على أجسام الفقرات مع انخفاض في النمو ( هشاشة العظام و كسور الضغطالعمود الفقري على خلفية ضمور العضلات غالبا ما تكون الأعراض الرئيسية التي تدفع المريض إلى الطبيب). من الممكن حدوث نخر عقيم لرأس عظم الفخذ، وبشكل أقل شيوعًا رأس عظم العضد أو الجزء البعيد من عظم الفخذ.

يتطور تحصي الكلية بسبب كالسيوم البول وعلى خلفية انخفاض المقاومة غير المحددة - وهذا يمكن أن يسبب ضعف مرور البول والتهاب الحويضة والكلية.

تظهر العلامات السريرية القرحة الهضميةالمعدة أو الاثنا عشريمع المخاطر نزيف في المعدةو/أو ثقب القرحة. بسبب زيادة تكوين السكر في الكبد ومقاومة الأنسولين، يضعف تحمل الجلوكوز ويتطور الثانوي (الستيرويدي).

تأثير مثبط للمناعةيتم تحقيق الجلايكورتيكويد عن طريق قمع نشاط الجهاز المناعي، مما يقلل من المقاومة الالتهابات المختلفةوتطور أو تفاقم توطين مختلف للعدوى. النامية ارتفاع ضغط الدم الشريانيمع زيادة كبيرة، وخاصة في الانبساطي ضغط الدمبسبب احتباس الصوديوم. يتم ملاحظة التغيرات العقلية من التهيج أو عدم الاستقرار العاطفي إلى الاكتئاب الشديد أو حتى الذهان التام.

يتميز الأطفال بضعف (تأخر) النمو بسبب ضعف تخليق الكولاجين وتطور المقاومة للهرمون الجسدي.

الأعراض المصاحبة للإفراز المفرط للكورتيكويدات المعدنية.مكيفة اضطرابات المنحل بالكهرباءمع تطور نقص بوتاسيوم الدم وفرط صوديوم الدم، مما يؤدي إلى ارتفاع ضغط الدم الشرياني المستمر والمقاوم للأدوية الخافضة للضغط وقلاء نقص بوتاسيوم الدم، مما يسبب اعتلال عضلي وتعزيز تطور ضمور عضلة القلب غير الهرموني (الستيرويد بالكهرباء) مع تطور اضطرابات ضربات القلب وظهور علامات تقدمية من قصور القلب.

الأعراض الناتجة عن زيادة المنشطات الجنسية.في معظم الحالات، يتم اكتشافها في أغلب الأحيان عند النساء وتشمل ظهور علامات الأندروجين - حب الشباب، الشعرانية، فرط الشعر، تضخم البظر، الاضطرابات الدورة الشهريةواضطرابات الخصوبة. عند الرجال، مع تطور الأورام المنتجة لهرمون الاستروجين، يتغير جرس الصوت، وكثافة نمو اللحية والشارب، ويظهر التثدي، وتقل الفاعلية وتضعف الخصوبة.

الأعراض الناجمة عن زيادة ACTH.يوجد بشكل شائع في متلازمة خارج الرحم ACTH ويتضمن فرط تصبغ جلدوالحد الأدنى من تطور السمنة. في حالة وجود ورم غدي كبير في الغدة النخامية، من الممكن ظهور "أعراض تصالبية" - ضعف المجالات البصرية و/أو حدة البصر، وحاسة الشم واضطرابات في تدفق المشروبات الكحولية مع تطور الصداع المستمر، بغض النظر عن مستويات ضغط الدم.

التشخيص

العلامات المبكرة للمرض متنوعة للغاية: تغيرات الجلد، ومتلازمة الاعتلال العضلي، والسمنة، وأعراض ارتفاع السكر في الدم المزمن ( السكري), العجز الجنسي، ارتفاع ضغط الدم الشرياني.

عند التحقق من فرط الكورتيزول، يتم إجراء دراسات باستمرار بهدف إثبات وجوده من هذا المرضعند استبعاد المظاهر السريرية المماثلة الحالات المرضيةوالتحقق من سبب فرط الكورتيزول. يتم تأكيد تشخيص فرط الكورتيزول علاجي المنشأ من خلال التاريخ الطبي.

في مرحلة الأعراض السريرية المتقدمة، تشخيص متلازمة فرط الكورتيزول ليس بالأمر الصعب. يتم توفير دليل التشخيص من خلال بيانات من طرق البحث المختبرية والأدوات.

المؤشرات المخبرية:

• زيادة الإفراز اليومي للكورتيزول الحر في البول بأكثر من 100 ميكروغرام / يوم؛
• زيادة في مستويات الكورتيزول في الدم لأكثر من 23 ميكروجرام / ديسيلتر أو 650 نانومول / لتر أثناء المراقبة، حيث من الممكن أيضًا زيادة مستويات الكورتيزول مرة واحدة مع النشاط البدنيالإجهاد النفسي، تناول هرمون الاستروجين، الحمل، السمنة، فقدان الشهية العصبيوتعاطي المخدرات وتناول الكحول.
• إن زيادة مستوى هرمون ACTH والألدوستيرون والهرمونات الجنسية لتأكيد تشخيص فرط الكورتيزول ليس له قيمة تشخيصية أساسية.

العلامات المخبرية غير المباشرة:

• ارتفاع السكر في الدم أو ضعف تحمل الكربوهيدرات.
• فرط صوديوم الدم ونقص بوتاسيوم الدم.
• كثرة الكريات البيضاء العدلة وكثرة الكريات الحمر.
• بيلة الكالسيوم.
• تفاعل البول القلوي.
• زيادة في مستوى اليوريا.

الاختبارات الوظيفية.في الحالات المشكوك فيها، يتم إجراء الاختبارات الوظيفية للفحص الأولي:

• يتم تحديد الإيقاع اليومي للكورتيزول و ACTH (مع فرط الكورتيزول، يتم تعطيل الإيقاع المميز بسبب الحد الأقصى لمستوى الكورتيزول و ACTH في ساعات الصباحويلاحظ إفراز رتيب من الكورتيزول وACTH)؛
• اختبار صغير مع ديكساميثازون (اختبار قمع ليدل): يوصف ديكساميثازون بجرعة 4 ملغ / يوم لمدة يومين (0.5 ملغ كل 6 ساعات لمدة 48 ساعة) ويقمع إفراز طبيعي ACTH والكورتيزول، وبالتالي فإن غياب قمع الكورتيزول في الدم هو معيار لفرط الكورتيزول. إذا لم تنخفض مستويات الكورتيزول في البول عن 30 ميكروغرام / يوم ولم تنخفض مستويات الكورتيزول في البلازما، يتم تشخيص فرط الكورتيزول.

تصور السرج التركي والغدد الكظرية.بعد التأكد من تشخيص فرط الكورتيزول يتم إجراء الدراسات لتوضيح سببه. ولهذا الغرض، يلزم إجراء دراسات تهدف إلى تصوير السرج التركي والغدد الكظرية:

• لتقييم حالة السرج التركي، يوصى باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي أو التصوير المقطعي المحوسب، مما يجعل من الممكن تحديد أو استبعاد وجود الورم الحميد في الغدة النخامية (يعتبر الأمثل لإجراء دراسة مع عامل تباين);
• لتقييم حجم الغدد الكظرية، يوصى باستخدام التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي، أو تصوير الأوعية الانتقائية، أو التصوير الومضي للغدة الكظرية باستخدام 19-[131I]-يودوكوليستيرول (لا يُقيِّم التصوير بالموجات فوق الصوتية حجم الغدد الكظرية بشكل موثوق، وبالتالي فهو ليس طريقة موصى بها لفحص حجم الغدد الكظرية). تصوير الغدد الكظرية). أفضل طريقة إشعاعية لتصوير الغدد الكظرية هي التصوير المقطعي المحوسب، الذي حل محل التقنيات الغازية المستخدمة سابقًا (مثل تصوير الشرايين الانتقائي وتصوير الأوردة الكظرية)، لأنه بمساعدة التصوير المقطعي المحوسب من الممكن ليس فقط تحديد موقع ورم الغدة الكظرية، ولكن أيضًا لتمييزه عن تضخم الثنائي. الطريقة المفضلة لتصوير أورام الغدة الكظرية هي استخدام التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET-scan) مع نظير الجلوكوز 18-fluoro-deoxy-D-glucose (18 FDG)، الذي يتراكم بشكل انتقائي في أنسجة الورم، أو مثبط للخلايا السرطانية. الإنزيم الرئيسي في تخليق الكورتيزول، 11-β-هيدروكسيلاز 11C.-ميتوميديت؛
• من الممكن إجراء خزعة الغدة الكظرية، ولكن على الرغم من انخفاض خطر حدوث مضاعفات ودقة عالية إلى حد ما، يتم إجراء الدراسة بشكل متكرر، وذلك بسبب الأساليب الحديثة لتصوير الغدد الكظرية.

اختبار القمع.في حالة عدم وجود ورم الغدة النخامية أو تضخم الغدة الكظرية من جانب واحد، يتم إجراء اختبار قمعي لتوضيح سبب فرط الكورتيزول:

• اختبار ديكساميثازون الكبير (الكامل) (اختبار ليدل الكبير) - يوصف 8 ملغ من ديكساميثازون يوميًا لمدة يومين وتؤخذ في الاعتبار حالة وظيفة الغدة الكظرية بعد ديكساميثازون. يعد غياب قمع إنتاج الكورتيزول معيارًا لاستقلالية إفراز الهرمونات، مما يسمح لنا باستبعاد فرط الكورتيزول المركزي، ويعتبر قمع إفراز الكورتيزول تأكيدًا لفرط الكورتيزول المركزي المعتمد على الـ ACTH؛
• يتم استخدام اختبار الميتوبيرون بشكل أقل (750 مجم كل 4 ساعات، 6 جرعات). وفقا لنتائج الاختبار، في معظم المرضى الذين يعانون من فرط الكورتيزول المركزي، يرتفع مستوى الكورتيزول في البول، ويشير عدم وجود رد فعل إلى ورم في الغدد الكظرية أو تضخمها الناجم عن ورم منتج للـ ACTH من الأنسجة غير الغدد الصماء .

معايير تشخيصية إضافية:

• تضييق المجال البصري (عمى نصفي صدغي) واحتقان الحلمات الأعصاب البصرية;
• تخطيط القلب مع تحديد العلامات التي تميز ضمور عضلة القلب.
• قياس كثافة العظام للكشف عن هشاشة العظام أو هشاشة العظام؛
• فحص طبيب أمراض النساء مع تقييم حالة الرحم والمبيضين.
• تنظير المعدة والأمعاء الليفي لاستبعاد الورم المنتج للـ ACTH خارج الرحم.

تحديد التركيز الحقيقي لإنتاج ACTH.إذا تم استبعاد فرط الكورتيزول علاجي المنشأ، وفرط الكورتيزول المركزي المعتمد على ACTH، وفرط الكورتيزول الناجم عن ورم أو تضخم الغدة الكظرية المعزول، فإن سبب فرط الكورتيزول هو على الأرجح متلازمة خارج الرحم ACTH. لتحديد المصدر الحقيقي لإنتاج ACTH أو الكورتيكوليبرين، يوصى بإجراء فحص موجه للورم، بما في ذلك تصوير الرئة. الغدة الدرقيةوالبنكرياس والغدة الصعترية والجهاز الهضمي. إذا كان من الضروري تحديد ورم ACTH خارج الرحم، فيمكن استخدام التصوير الومضاني باستخدام الأوكتريوتيد المسمى بالإنديوم المشع (Octreoscan)؛ تحديد مستوى ACTH في الدم الوريدي، تؤخذ على مستويات مختلفة من الجهاز الوريدي.

تشخيص متبايننفذت على مرحلتين.

المرحلة 1: التمييز بين الحالات المشابهة لفرط الكورتيزول وفقًا للمظاهر السريرية (خلل الغدة النخامية في سن البلوغ، ومرض السكري من النوع 2 لدى النساء البدينات ومتلازمة انقطاع الطمث، ومتلازمة المبيض المتعدد الكيسات، والسمنة، وما إلى ذلك). يجب أن يعتمد التمايز على المعايير المذكورة أعلاه لتشخيص فرط الكورتيزول. بالإضافة إلى ذلك، يجب أن نتذكر أن السمنة الشديدة مع فرط الكورتيزول أمر نادر الحدوث؛ علاوة على ذلك، مع السمنة الخارجية الأنسجة الدهنيةموزعة بالتساوي نسبيًا، وليست موضعية فقط على الجذع. عند فحص وظيفة قشرة الغدة الكظرية لدى المرضى الذين لا يعانون من فرط الكورتيزول، عادة ما يتم اكتشاف اضطرابات طفيفة فقط: يظل مستوى الكورتيزول في البول والدم طبيعيًا؛ لا ينتهك الإيقاع اليومي لمستواه في الدم والبول.

المرحلة الثانية: التشخيص التفريقي لتوضيح سبب فرط الكورتيزول مع تنفيذ الدراسات المذكورة أعلاه. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن شدة فرط الكورتيزول علاجي المنشأ يتم تحديدها من خلال الجرعة الإجمالية للستيرويدات المعطاة ونصف العمر البيولوجي للدواء الستيرويدي ومدة تناوله. في الأفراد الذين يتلقون المنشطات في فترة ما بعد الظهر أو في المساء، يتطور فرط الكورتيزول بسرعة أكبر وبجرعات يومية أقل من الأدوية الخارجية مقارنة بالمرضى الذين يقتصر علاجهم على جرعات الصباح فقط أو باستخدام تقنية بديلة. يتم تحديد الاختلافات في شدة فرط الكورتيزول علاجي المنشأ أيضًا من خلال الاختلافات في نشاط الإنزيمات المشاركة في تحلل المنشطات المُدارة وارتباطها.

مجموعة منفصلة للتشخيص التفريقي هي الأشخاص الذين يكشف التصوير المقطعي المحوسب لديهم (10 - 20٪) عن طريق الخطأ عن أورام الغدة الكظرية دون وجود علامات على النشاط الهرموني (الأورام الحارقة)، والتي نادراً ما تكون خبيثة. يعتمد التشخيص على استبعاد النشاط الهرموني من حيث مستوى وإيقاع الكورتيزول والمنشطات الكظرية الأخرى. يتم تحديد أساليب الإدارة العرضية اعتمادًا على شدة النمو وحجم الورم (نادرًا ما يبلغ قطر سرطان الغدة الكظرية أقل من 3 سم، ولا يصل قطر أورام الغدة الكظرية عادةً إلى 6 سم).

علاج

يتم تحديد تكتيكات العلاج من خلال شكل فرط الكورتيزول.

في حالة فرط القشرة القشرية المركزية المعتمدة على الـ ACTH واكتشاف الورم الحميد في الغدة النخامية، فإن طريقة العلاج المفضلة هي استئصال الغدة عبر الوتدي الانتقائي، وفي حالة الورم الغدي الكبير، استئصال الورم الغدي عبر الجمجمة. بعد العملية الجراحية، على الرغم من الحاجة إليها نظرية الاستبداليعتبر تأثيرًا مفيدًا، حيث أن العلاج المناسب يوفر تعويضًا وجودة حياة أعلى بما لا يضاهى مقارنةً بفرط الكورتيزول.

في حالة عدم وجود ورم غدي في الغدة النخامية مع فرط الكورتيزول المركزي المعتمد على ACTH، يتم استخدام خيارات مختلفة علاج إشعاعيإلى منطقة الغدة النخامية. الطريقة المفضلة للعلاج الإشعاعي هي العلاج بالبروتونات بجرعة 40-60 غراي.

في حالة عدم وجود ورم غدي صغير في الغدة النخامية، توصف مثبطات تكوين الستيرويد: مشتقات أورثو بارا دي دي تي (كلوديتان، ميتوتان)، أمينوجلوتيثيميد (أوريميثين، ماموميت، إليبتن)، الكيتوكونازول (نيزورال بجرعة 600-800 مجم / يوم إلى 1200 مجم / يوم). يوم تحت سيطرة الكورتيزول).

في غياب التأثير العلاجي، من الممكن إجراء استئصال الغدة الكظرية من جانب واحد أو حتى ثنائي (بالمنظار أو “مفتوح”). في السنوات الاخيرةنادرًا ما يتم إجراء استئصال الكظر الثنائي بسبب التطور المحتمل(النمو التدريجي للورم الحميد في الغدة النخامية المنتجة لـ ACTH).

إذا تم الكشف عن تكوين كتلة في الغدة الكظرية مع نشاط هرموني يحدد متلازمة فرط الكورتيزول، يوصى بالعلاج الجراحي، مع الأخذ في الاعتبار حجم الورم وعلاقته بالأعضاء والأنسجة المحيطة. إذا كان هناك دليل على نمو خبيث لسرطان قشر الكظر بعد ذلك العلاج الجراحييتم استخدام العلاج الكيميائي مع مثبطات تكوين الستيرويد.

يتم علاج متلازمة خارج الرحم ACTH اعتمادا على موقع ومرحلة الورم الرئيسي، مع الأخذ بعين الاعتبار شدة فرط الكورتيزول. في حالة وجود نقائل، فإن إزالة الورم الرئيسي ليس لها ما يبررها دائمًا، وحل هذه المشكلة هو من اختصاص جراحي الأورام. لتحسين حالة المريض والقضاء على فرط الكورتيزول، من الممكن استخدام العلاج بمثبطات تكوين الستيرويد.

في حالة فرط الكورتيزول علاجي المنشأ، من الضروري تقليل جرعة الجلايكورتيكويدات أو إيقافها تمامًا. إن شدة الأمراض الجسدية المعالجة بالجلوكوكورتيكويدات لها أهمية أساسية. بالتوازي، يمكن وصف علاج الأعراض بهدف القضاء على الاضطرابات التي تم تحديدها.

ضروري علاج الأعراض(الأدوية الخافضة للضغط، السبيرونولاكتون، أدوية البوتاسيوم، أدوية سكر الدم، الأدوية المضادة لهشاشة العظام) تحدد شدة حالة المريض المصاب بفرط الكورتيزول. هشاشة العظام الستيرويدية - المشكلة الحاليةلذلك، بالإضافة إلى مكملات الكالسيوم وفيتامين د، يوصف العلاج المضاد للامتصاص باستخدام البايفوسفونيت (أليندرونات، ريسندرونات، إيباندرونات) أو myacalcic.

تنبؤ بالمناخ

يتم تحديد التشخيص من خلال شكل فرط القشرة ومدى كفاية العلاج. مع الوقت المناسب و علاج مناسبالتشخيص مواتٍ، لكن شدة فرط الكورتيزول تحدد درجة سلبية التشخيص.

المخاطر الرئيسية للتوقعات السلبية:

• ممكن التطور والتقدم أمراض القلب والأوعية الدموية(نوبة قلبية، سكتة دماغية، فشل الدورة الدموية)؛
• هشاشة العظام مع ضغط الأجسام الفقرية ، الكسور المرضيةوضعف النشاط الحركي بسبب اعتلال عضلي.
• داء السكري مع مضاعفاته "المتأخرة" ؛
• كبت المناعة وتطور الالتهابات و / أو الإنتان.

من ناحية أخرى، يعتمد تشخيص أشكال الورم من فرط الكورتيزول على مرحلة عملية الورم.

محتوى المقال

فرط الكورتيزول (مرض ومتلازمة إيتسينكو كوشينغ)لوحظ مع إفراز مفرط للجلوكوكورتيكويدات من قشرة الغدة الكظرية ويتميز بتطور السمنة وارتفاع ضغط الدم الشرياني وارتفاع السكر في الدم واضطرابات التمثيل الغذائي الأخرى. يحدث المرض في كثير من الأحيان عند النساء.

المسببات والتسبب في فرط الكورتيزول

هناك فرط الكورتيزول الأولي، الناجم عن تلف قشرة الغدة الكظرية، وفرط الكورتيزول الثانوي، المرتبط بخلل في نظام الغدة النخامية. في 75-80٪ من الحالات، يكون سبب فرط الكورتيزول هو الإفراط في إفراز هرمون ACTH (مرض إيتسينكو كوشينغ)، مما يؤدي إلى تضخم قشرة الغدة الكظرية. في 10٪ من هؤلاء المرضى، يتم اكتشاف ورم غدي في الغدة النخامية الأمامية. وفي حالات أخرى، هناك خلل في منطقة ما تحت المهاد، التي تفرز عدد كبير منكورتيكوليبرين. يمكن أن يكون سبب متلازمة إتسينكو كوشينغ هو ورم غدي أو سرطان غدي في قشرة الغدة الكظرية. بالإضافة إلى ذلك، يحدث تضخم قشرة الغدة الكظرية بسبب الببتيدات التي لا يمكن فصلها بيولوجيًا وكيميائيًا عن ACTH، والتي تنتجها خلايا بعض الأورام الخبيثة ذات التوطين خارج الغدة الكظرية (سرطان الرئة، الغدة الصعترية، البنكرياس، إلخ). تعد متلازمة إنتاج ACTH خارج الرحم أكثر شيوعًا عند الرجال في منتصف العمر وكبار السن. غالبًا ما يكون السرطان الغدي في قشرة الغدة الكظرية هو سبب فرط الكورتيزول عند الأطفال. تتطور متلازمة إيسينكو-كوشينغ أيضًا عندما الاستخدام على المدى الطويلالجلايكورتيكويدات لأمراض المناعة الذاتية والحساسية وأمراض الدم وما إلى ذلك.

عيادة فرط الكورتيزول

المرضى يشكون من الصداع زيادة التعب، الضعف، العجز الجنسي. تتميز السمنة بترسب الدهون بشكل سائد على الوجه، والذي يأخذ شكلًا مستديرًا "على شكل قمر"، أي الجذع، في الجزء السفلي الخلفي من الرقبة، فوق عظام الترقوة. في الوقت نفسه، تصبح الأطراف أرق ليس فقط بسبب إعادة توزيع الدهون، ولكن أيضًا بسبب ضمور العضلات (التأثير التقويضي للجلوكوكورتيكويدات على استقلاب البروتين). يتطور ضمور الجلد، حيث تظهر النزف بسهولة - كدمة. على جلد البطن، وخاصة في الأجزاء الجانبية السفلية، يتم تشكيل خطوط وردية اللون - السطور. تسبب الجلايكورتيكويدات أيضًا تطور هشاشة العظام، والتي تتجلى في آلام العظام والمفاصل، وأحيانًا كسور عفوية في العظام الأنبوبية والأضلاع والعمود الفقري. يعاني 3/4 من المرضى من ارتفاع ضغط الدم الشرياني، والذي يمكن أن يكون مستمرًا إلى حد ما. ترجع الزيادة في ضغط الدم إلى زيادة حجم الدم في الدورة الدموية وزيادة تأثير الكاتيكولامينات تحت تأثير الجلايكورتيكويدات. يصاب العديد من المرضى بضمور عضلة القلب، مصحوبًا بتغييرات في مخطط كهربية القلب، ويصاب ربع المرضى بقصور القلب. انتهكت استقلاب الماء بالكهرباء- تظهر الوذمة ونقص بوتاسيوم الدم ويزداد إفراز الكالسيوم ويضعف امتصاصه في الأمعاء مما يساهم في تطور هشاشة العظام. يعاني معظم المرضى من اضطرابات نفسية عاطفية - زيادة استثارة، والتهيج، والقدرة العاطفية، وأحيانا الاكتئاب الشديد والذهان. تؤدي زيادة إفراز الأندروجين إلى الشعرانية وحب الشباب وعدم انتظام الدورة الشهرية لدى النساء. عند الرجال، يتطور العجز الجنسي وتنخفض الرغبة الجنسية نتيجة للتأثير المثبط للهيدروكورتيزون على خلايا ايديغ. غالبًا ما يُلاحظ ألم في البطن، وغالبًا ما تتطور قرحة المعدة، وهو أمر نموذجي بشكل خاص لمتلازمة إيتسينكو-كوشينغ الناجمة عن المخدرات. عادة ما ينخفض ​​​​تحمل الجلوكوز، ويتطور لدى بعض المرضى داء السكري، والذي عادة ما يكون خفيفًا نسبيًا ونادرًا ما يكون معقدًا بسبب الحماض الكيتوني.. تم العثور على العدلات المعتدلة، وأحيانًا كثرة كريات الدم الحمراء، ونقص بوتاسيوم الدم، ونقص كلوريد الدم، والقلاء الأيضي في الدم. تكشف الأشعة السينية عن هشاشة العظام بشكل عام، خاصة في عظام العمود الفقري والحوض.

التشخيص والتشخيص التفريقي لفرط الكورتيزول

يجب الاشتباه في مرض ومتلازمة إتسينكو كوشينغ في وجود السمنة وعلامات التمدد والشعرانية وارتفاع ضغط الدم الشرياني وهشاشة العظام. في مثل هؤلاء المرضى، تزداد مستويات الهيدروكورتيزون و17-هيدروكسي كورتيكوستيرويدات في الدم وإفراز 17-هيدروكسي كورتيكوستيرويدات في البول. في بعض المرضى، يزداد أيضًا إفراز 17-كيتوستيرويدات. ل تشخيص متباينومتلازمة إتسينكو-كوشينغ، وتستخدم اختبارات الديكساميثازون (اختبار ليدل الصغير والكبير) والميتوبيرون. عند إجراء اختبار Liddle صغير، يوصف للمريض ديكساميثازون، الذي يمنع إفراز ACTH، 0.5 ملغ كل 6 ساعات لمدة يومين. في وجود فرط الكورتيزول، فإن إفراز 17-هيدروكسي كورتيكوستيرويدات قبل وبعد تناول الدواء لا يختلف بشكل كبير، بينما في الأشخاص الأصحاءبعد الاختبار ينخفض. أكثر طريقة بسيطةتشخيص فرط الكورتيزول هو تحديد مستوى الهيدروكورتيزون في الدم عند الساعة 8 صباحًا بعد تناول 1 ملغ من الديكساميثازون حوالي منتصف الليل. في الأشخاص الأصحاء، تكون مستويات الهيدروكورتيزون أقل بكثير مما هي عليه في فرط الكورتيزول. عند إجراء اختبار ليدل كبير، يأخذ المريض ديكساميثازون 2 ملغ كل 6 ساعات لمدة يومين. في مرض إتسينكو كوشينغ، ينخفض ​​إفراز 17-هيدروكسي كورتيكوستيرويدات في البول بنسبة 50٪ أو أكثر مقارنة بالأصل، بينما في أورام الغدة الكظرية ومتلازمة إنتاج الهرمون الموجه لقشر الكظر خارج الرحم لا يتغير. يوصف ميتوبيرون، الذي يحجب 11-هيدروكسيلاز، عن طريق الفم بجرعة 750 ملغ كل 6 ساعات لمدة يومين. في مرض إتسينكو كوشينغ، يؤدي تناول الدواء إلى زيادة إفراز 17 هيدروكسي كورتيكوستيرويدات في البول، ولكن في متلازمة إتسينكو كوشينغ لا يتغير الأمر.
كبير القيمة التشخيصيةتم تحديد مستوى ACTH في الدم باستخدام RIA. مع ورم قشرة الغدة الكظرية، يتم تقليله، ومع مرض إتسينكو كوشينغ، وإلى حد أكبر، متلازمة إنتاج ACTH خارج الرحم، يتم زيادته. عندما تتلف الغدة النخامية، يزداد إفراز 17-هيدروكسي كورتيكوستيرويدات و17-كيتوستيرويدات، حيث يزداد في هؤلاء المرضى إفراز جميع الهرمونات الستيرويدية، بما في ذلك الأندروجينات. في متلازمة إنتاج ACTH خارج الرحم، يزداد إفراز 17-هيدروكسي كورتيكوستيرويدات في الغالب. في ورم حميدفي قشرة الغدة الكظرية، يكون إفراز 17-كيتوستيرويدات طبيعيًا، ولكن في حالة السرطان الغدي، عادة ما يكون إفرازه مرتفعًا.
لتحديد أورام الغدة الكظرية، يتم استخدام التصوير المقطعي المحوسب، وهو طريقة أكثر إفادة مقارنة بتصوير الشرايين ومسح النظائر المشعة للغدد الكظرية باستخدام اليودوكوستيرول. إذا كان حجم الغدة الكظرية يتجاوز 4 سم، فمن المرجح أن يتم تشخيص سرطان الغدة الكظرية، وإذا كان أقل من 4 سم، فمن المرجح تشخيص ورم غدي غدي. في مستوى عاليتم إجراء ACTH في الدم عن طريق التصوير المقطعي للغدة النخامية. في حالة عدم وجود ورم في الغدة النخامية، ينبغي الاشتباه في وجود ورم منتج للـ ACTH خارج الغدة الكظرية. من سمات متلازمة إنتاج ACTH خارج الرحم الغياب المتكرر للعلامات السريرية الواضحة لفرط الكورتيزول. من الأعراض المميزةهو نقص بوتاسيوم الدم.
لوحظت بعض مظاهر متلازمة إتسينكو كوشينغ في السمنة وإدمان الكحول المزمن. في حالة السمنة الخارجية، عادة ما يتم توزيع الدهون بالتساوي. تغير محتوى الهيدروكورتيزون ومستقلباته في الدم والبول بشكل طفيف، وتم الحفاظ على الإيقاع اليومي لإفراز الهيدروكورتيزون. في المرضى الذين يعانون من إدمان الكحول، يؤدي التوقف عن تناول الكحول عادةً إلى اختفاء الأعراض المشابهة لأعراض مرض كوشينغ.

متلازمة فرط الكورتيزول (رمز التصنيف الدولي للأمراض 10) هي مجموعة معقدة من الأعراض التي تظهر تحت تأثير زيادة تخليق هرمون قشرة الغدة الكظرية.

يمكن أن يظهر علم الأمراض في أي عمر وفي أي جنس.

تختلف المتلازمة عن المرض في أنه في الحالة الثانية، يحدث فرط الكورتيزول بشكل ثانوي، وتكون أمراض الغدة النخامية أولية.

في الطب، هناك ثلاثة أنواع من فرط الكورتيزول، والتي تعتمد على الاختلاف في أسباب المرض:

• خارجي.
• ذاتية النمو؛
• متلازمة زائفة.

في الممارسة الطبية، هناك أيضًا حالات متلازمة فرط الكورتيزول لدى الشباب. كما تم التعرف على فرط الكورتيزول في الأحداث أنواع منفصلةويرجع ذلك إلى العمر التغيرات الهرمونيةفي جسد المراهق .

خارجي

تحت تأثير الأسباب الخارجية، مثل استخدام الأدوية التي تحتوي على الجلايكورتيكويدات للعلاج، قد يتطور فرط الكورتيزول علاجي المنشأ أو خارجي.

في الأساس، يختفي بعد إيقاف الدواء الذي يثير المرض.

ذاتية النمو

قد تكون العوامل في تطور فرط الكورتيزول الذاتية الأسباب التالية:

• (ورم غدي صغير في الغدة النخامية) ؛
• أورام الشعب الهوائية.
• أورام الخصية.
• أورام المبيض.
• ورم أو.

غالبًا ما يكون الورم المثير للقصبات الهوائية أو الغدد التناسلية هو ورم قشري خارج الرحم. وهذا هو الذي يسبب زيادة إفراز هرمون الكورتيكوستيرويد.

متلازمة كوشينغ الزائفة

يحدث فرط الكورتيزول الكاذب للأسباب التالية:

• إدمان الكحول.
• حمل؛
• تناول وسائل منع الحمل عن طريق الفم.
• بدانة؛
• الإجهاد أو الاكتئاب لفترة طويلة.

السبب الأكثر شيوعا للمتلازمة الزائفة هو التسمم الشديدالجسم بالكحول. في هذه الحالة، أي أورام غائبة.

عوامل الخطر

من الناحية الأعراضية، تتجلى المتلازمة بالعلامات المحددة التالية:

1. السمنة، مع ترسب الدهون بشكل واضح في الوجه والرقبة والبطن. وفي الوقت نفسه، تصبح الأطراف أرق. تتميز المتلازمة بوجه على شكل قمر.
2. احمرار الخدود بشكل غير صحي لا يزول.
3. ظهور علامات تمدد مزرقة على البطن.
4. قد يظهر حب الشباب.
5. تحدث هشاشة العظام.
6. اضطرابات القلب والأوعية الدموية نظام الأوعية الدمويةارتفاع ضغط الدم.

يمكن أن تكون الاضطرابات مثل الاكتئاب أو الصداع النصفي المطول سببًا لفرط الكورتيزول وأعراضه. وبالإضافة إلى ذلك، الشهية مع مثل هذا الاضطراب نظام الغدد الصماءغالبا ما يصبح ساحقا.

يتميز المريض الذي يعاني من متلازمة كوشينغ بوجود تصبغ في الأماكن التي غالباً ما يحتك فيها الجلد بالملابس.

شبابي

يحدث فرط القشرة عند الأطفال بسبب تضخم قشرة الغدة الكظرية. يمكن أن تظهر أعراض هذا المرض في وقت مبكر يصل إلى سنة واحدة.

في حضور الأعراض المميزةوعلى غرار علامات المتلازمة لدى البالغين، تحدث المظاهر التالية عند الأطفال:

• القابلية للإصابة بالأمراض؛
• ضعف تطور القدرات العقلية.
• ضعف النمو البدني.
• مرض قلبي.

إذا ظهر المرض قبل سن المراهقة، فهو سابق لأوانه بلوغ. إذا ظهر المرض خلال فترة المراهقة، فسيكون هناك تأخير في النمو الجنسي.

إذا أظهر الطفل حديث الولادة جميع علامات علم الأمراض، فمن الممكن أن يكون لديه. في أكثر من 80% من حالات متلازمة إتسينكو-كوشينغ تحت عمر سنة واحدة، يكون السبب هو ورم حميد في قشرة الغدة الكظرية.

بين النساء

النساء أكثر عرضة 10 مرات من الرجال للإصابة بمتلازمة فرط الكورتيزول. رئيسي الفئة العمريةالمرضى في منتصف العمر.
عند النساء يتجلى بالأعراض التالية:

1. زيادة نمو الشعر على الشفاه والصدر والذراعين والساقين.
2. ويلاحظ انقطاع الطمث وانقطاع الإباضة.
3. يؤدي فرط الكورتيزول لدى النساء الحوامل إلى الإجهاض أو أمراض القلب لدى الطفل.

النساء أكثر عرضة للتجربة من الرجال أشكال حادةهشاشة العظام. في الواقع، يمكن أن يؤدي هذا المظهر من مظاهر المرض إلى أشكال خطيرة من الإعاقة حتى قبل بداية انقطاع الطمث.

تؤدي متلازمة فرط الكورتيزول إلى انخفاض الرغبة الجنسية لدى كل من النساء والرجال. وفي الحالة الأخيرة، يتجلى أيضًا في شكل عجز جنسي.

أنواع فرط الكورتيزول

في تصنيف متلازمة إتسينكو كوشينغ، هناك نوعان من الأمراض: الابتدائي والثانوي.

يتم الكشف عن فرط الكورتيزول الأولي عندما تتعطل الغدد الكظرية نفسها، مع ظهور ورم وظيفي في القشرة. يمكن أن تحدث مثل هذه الأورام أيضًا في أعضاء أخرى، على سبيل المثال، الغدد التناسلية.

يرتبط فرط الكورتيزول الثانوي بالتغيرات في الغدة النخامية، عندما تؤدي الأورام في الجهاز النخامي تحت المهاد إلى زيادة هرمونية.

كيف يمكن أن تحدث المتلازمة؟

يمكن أن يكون المرض مخفيًا، مع زيادة طفيفة في تخليق الهرمونات، أو واضحًا.
يميز الأطباء ثلاثة أشكال من مظاهر المرض:

1. فرط الكورتيزول تحت الإكلينيكي, وجدت على مرحلة مبكرةأو في الأشكال الصغيرة من الأورام، ويتجلى ذلك في ارتفاع ضغط الدم وخلل في الغدد التناسلية.
2. علاجي المنشأيحدث بسبب التعرض المنتجات الطبيةلتلقي العلاج أمراض الروماتيزم، دم. أثناء زرع الأعضاء يتم اكتشافه في 75٪ من الحالات.
3. وظيفية أو داخليةتم الكشف عن فرط الكورتيزول في حالات أمراض الغدة النخامية الخطيرة ومرض السكري. المرضى الذين يعانون من بداية الأحداث يحتاجون إلى مراقبة خاصة.

ما يصل إلى 65٪ من الحالات ترجع إلى فرط الكورتيزول علاجي المنشأ.

درجات

حسب شدة المرض يتم التمييز بين ثلاث درجات:

1. خفيف مع سمنة طفيفة، الحالة طبيعية من نظام القلب والأوعية الدموية.
2. معتدل مع تطور مشاكل الغدد إفراز داخلي، زيادة الوزن بنسبة تزيد عن 20٪ من وزن جسمك.
3. شديدة أثناء التطوير مضاعفات شديدةوالسمنة الشديدة.

بناءً على سرعة تطور المرض ومضاعفاته، يمكننا التمييز بين: الشكل التدريجي (فترة تطور المرض من ستة أشهر إلى سنة) والشكل التدريجي (من 1.5 سنة أو أكثر).

التشخيص

لتشخيص هذا المرض يتم استخدام الطرق التالية:

• فحص الدم للكورتيكوستيرويدات.
• اختبارات البول الهرمونية.
• الأشعة السينية للرأس والعظام الهيكلية.
• التصوير بالرنين المغناطيسي أو الأشعة المقطعية للدماغ.

يتم التشخيص بشكل واضح إذا توافرت جميع الدراسات. وينبغي التمييز بين مرض السكري والسمنة.

علاج

لفرط الكورتيزول أشكال مختلفةهناك حاجة إلى علاجات مختلفة:

1. يتم علاج فرط الكورتيزول علاجي المنشأ بالانسحاب الهرموني
2. عند حدوث تضخم الغدة الكظرية، يتم استخدام الأدوية المثبطة للستيرويد مثل الكيتوكونازول أو الميتوتان.
3. عند حدوث ورم، يتم استخدام الجراحة والعلاج الكيميائي. في الطب، يستخدم العلاج الإشعاعي لعلاج سرطان الغدد.

تستخدم بالإضافة إلى ذلك:

• مدرات البول.
• خفض الجلوكوز.
• المعدلات المناعية؛
• المهدئات.
• الفيتامينات والكالسيوم.

إذا قام المريض بإزالة الغدد الكظرية، فسوف يعاني لبقية حياته.

يتم استخدام الطريقة الحديثة لتنظير البطن في حالات استئصال الغدة الكظرية. أنها آمنة للمريض ولها فترة إعادة تأهيل الحد الأدنى.

المضاعفات

في غياب العلاج أو التقدم السريع للمرض، قد تنشأ مضاعفات تهدد حياة المريض:

• اضطرابات في عمل القلب.
• نزيف دماغي
• تسمم الدم؛
• أشكال حادة من التهاب الحويضة والكلية مع الحاجة إلى غسيل الكلى.
• إصابات العظام، بما في ذلك كسر الورك أو كسر العمود الفقري.

تعتبر حالة تتطلب تدابير المساعدة السريعة. يؤدي إلى أضرار جسيمة بأجهزة الجسم، بالإضافة إلى الإصابة بالغيبوبة. وفي المقابل، يمكن لحالة اللاوعي أن تثير الموت.

تشخيص العلاج

البقاء على قيد الحياة والانتعاش يعتمد على.
المتوقع في أغلب الأحيان:

1. نسبه مئويه نتيجة قاتلةسوف يمثل ما يصل إلى نصف جميع حالات فرط الكورتيزول الداخلي المشخصة ولكن غير المعالجة.
2. عند التشخيص ورم خبيثما يصل إلى 1/4 من جميع المرضى الذين عولجوا به يبقون على قيد الحياة. وإلا فإن الوفاة تحدث خلال عام.
3. في حالة الورم الحميد، تصل إمكانية الشفاء إلى 3/4 من جميع المرضى.

المرضى الذين يعانون ديناميات إيجابيةيجب مراقبة مسار المرض من قبل أخصائي طوال حياتك. أثناء المراقبة والاستقبال الديناميكي الأدوية اللازمةيعيش هؤلاء الأشخاص أسلوب حياة طبيعيًا دون أن يفقدوا جودته.

الإنتاج المفرط للجلوكوكورتيكويدات (التي تنتجها قشرة الغدة الكظرية)، والذي يمكن أن يحدث إما عن طريق أمراض الغدد الكظرية نفسها (الورم، تضخم العقدي)، أو عن طريق الإفراط في إنتاج ACTH (ورم الغدة النخامية). في الحالة الأولى، عادة ما يشار إلى هذه الحالة باسم متلازمة إتسينكو-كوشينغ، في الحالة الثانية - مرض إتسينكو-كوشينغ.

التسبب في فرط الكورتيزول

الاساسيات مرض إيتسينكو كوشينغيشكل انتهاكا ردود الفعل في النظام الوظيفيالغدة النخامية - قشرة الغدة الكظرية، تتميز بالنشاط المرتفع المستمر للغدة النخامية وتضخم الكورتيكوتروبس أو، في كثير من الأحيان، تطور أورام الغدة النخامية المنتجة للـ ACTH وتضخم قشرة كل من الغدد الكظرية. ونتيجة لذلك، فإن معدل الإنتاج والإفراز اليومي الإجمالي لجميع أجزاء الكورتيكوستيرويدات تقريبًا يزيد مع تطور أعراض فرط الكورتيزول. في الصميم متلازمة إيتسينكو كوشينغيكمن تكوين ورم حميد أو خبيث مستقل في الغدة الكظرية أو خلل التنسج الكظري.

أعراض فرط الكورتيزول

لنموذجي أعراض فرط الكورتيزولتتميز بأضرار عامة لجميع الأعضاء والأنظمة تقريبًا، وانخفاض معدل النمو، وزيادة وزن الجسم، والتوزيع غير المتساوي للدهون، والشعرانية، وعلامات التمدد، وفرط التصبغ، وانقطاع الطمث الأولي أو الثانوي، وهشاشة العظام، ضعف العضلات. من حيث الأعراض والمظاهر، فإن متلازمة إتسينكو كوشينغ لا تختلف كثيرًا عن مرض إتسينكو كوشينغ.

ملامح مرض إتسينكو كوشينغ عند الأطفال هي التوزيع الموحد للدهون في 70٪ من المرضى، و 30٪ فقط لديهم توزيع كلاسيكي. نموذجي لمرض إتسينكو كوشينغ لدى الأطفال هو تأخر النمو (النانية). واحد من السمات المميزةآفات الهيكل العظمي في مرض إتسينكو كوشينغ عند الأطفال هي انتهاك لترتيب وتوقيت تعظم عظام الهيكل العظمي، وأحيانا ظهور علامات أخرى للتعظم المرضي.

تختلف العلامات العصبية الموجودة لدى الأطفال المصابين بمرض كوشينغ في شدتها، ولكنها غير مستقرة وعابرة. ويبدو أن هذا يرجع إلى حقيقة أنها تعتمد عليها في معظم الحالات التغييرات الوظيفيةالناجمة عن وذمة دماغية، أو التغيرات الديناميكية الضغط داخل الجمجمةبسبب ارتفاع ضغط الدم.

مع مرض إتسينكو كوشينغ لدى الأطفال، بغض النظر عن الجنس، هناك تأخير في النمو الجنسي مع ظهور شعر البلوغ مبكرًا، وهو ما يمكن تفسيره بالإفراط في إنتاج الغدد الكظرية جنبًا إلى جنب مع الجلايكورتيكويدات والأندروجينات. الأطفال المصابون بمرض إتسينكو كوشينغ لديهم ميل إلى نزيف خفيف، وغالبا ما يلاحظ الطفح الجلدي النزفي، والذي يرتبط بالتغيرات في نظام تخثر الدم (زيادة كبيرة في الهيبارين في الدم، وانخفاض في مؤشر البروثرومبين)، وكذلك مع ترقق وضمور الجلد بسبب انخفاض محتوى بروتينات الأنسجة وزيادة نفاذية الشعيرات الدموية.

اعتمادا على درجة متلازمة عضلي، والاضطرابات الغذائية، وهشاشة العظام، والسكري الستيرويد، وارتفاع ضغط الدم، والاضطرابات العقلية، ونقص المناعة والخلل الجنسي، يتم تمييز درجات مختلفة من شدة المرض.

في الأشكال الخفيفة، يتم ملاحظة مجموعة من 3-4 علامات مميزة لفرط الكورتيزول - في أغلب الأحيان السمنة الشاذة، الاضطرابات الغذائيةالجلد وارتفاع ضغط الدم المعتدل والعجز الجنسي وهشاشة العظام الخفيفة.

مع شدة معتدلة، يتطور مرض إتسينكو كوشينغ تقريبًا جميع أعراض فرط الكورتيزول.

يتميز الشكل الحاد بوجود مضاعفات في شكل تعويض نظام القلب والأوعية الدموية، وهشاشة العظام الشديدة مع الكسور، وما إلى ذلك. اعتمادًا على معدل الزيادة في الأعراض السريرية، يتم تقديم دورة تقدمية سريعة (خلال 3-6 أشهر) و تتميز الدورة الخدر للمرض.

تشخيص فرط الكورتيزول

معايير التشخيص الرئيسية هي البيانات المتعلقة بزيادة نشاط الجهاز النخامي الكظري ونتائج التشخيص الموضعي. يتميز مرض إتسينكو كوشينغ بزيادة متزامنة في مستويات الكورتيزول والـ ACTH في الدم، بالإضافة إلى زيادة إفراز البول اليومي للكورتيزول الحر و17-OX.

عندما تمحى الصورة السريريةوزيادة طفيفة في وظيفة قشرة الغدة الكظرية، لإثبات وجود مرضية واستبعاد فرط الكورتيزول الوظيفي، استخدم نتائج اختبار ديكساميثازون صغير، يعتمد على قدرة الديكساميثازون على قمع إفراز ACTH.

يسمح لك اختبار ديكساميثازون الكبير بالتمييز بين مرض إيتسينكو كوشينغ ومتلازمة إيتسينكو كوشينغ (يتم إجراء اختبار كبير بالديكساميثازون لمدة 3 أيام - يتم إعطاء 2 ملغ من ديكساميثازون 4 مرات يوميًا أو 8 ملغ يوميًا. يعتبر الاختبار إيجابي إذا انخفض إطلاق 17-OX في اليومين الثاني والثالث بأكثر من 50٪.

لمرض إتسينكو كوشينغالاختبار إيجابي، ولكن مع الكورتيكوستيروما يكون سلبيا. الغرض من التشخيص الموضعي لمرض إتسينكو كوشينغ هو تحديد الورم الغدي الكلي أو الصغير للغدة النخامية وتضخم الغدة الكظرية الثنائي.

لمتلازمة إيتسينكو كوشينغ- تم اكتشاف ورم في إحدى الغدة الكظرية مع انخفاض أو حجم طبيعي في الأخرى. لحل هذه المشكلة استخدم طريقة الأشعة السينية البحث - علم الأمراضالسرج التركي، الموجات فوق الصوتية للغدد الكظرية، التصوير المقطعي المحوسب، التصوير بالرنين المغناطيسي النووي، تصوير الأوعية للغدد الكظرية.

التشخيص التفريقي لفرط الكورتيزول

في حالة فرط الكورتيزول الشديد، يتم إجراء تشخيص تفريقي بين مرض إتسينكو كوشينغ والكورتيكوستيروما، وهي متلازمة إنتاج الهرمون الموجه لقشر الكظر خارج الرحم. في الشكل الممسو - مع خلل النخامية عند الأطفال في سن البلوغ أو متلازمة البلوغ تحت المهاد (PUDS).

يتميز PUD بخلل في نظام الغدة النخامية. الاعراض المتلازمةتنجم هذه الحالة عن السمنة المنتظمة، والخطوط الرفيعة المتعددة، وارتفاع ضغط الدم العابر، والقامة الطويلة (في وقت مبكر). بلوغ)، تمايز العظام المتسارع أو الطبيعي، التهاب الجريبات. العلامات المرضية لـ PUB هي علامات تمدد على الجلد تتراوح من الأبيض إلى الأحمر الأرجواني. يبدأ تطور الخصائص الجنسية الثانوية في الوقت المحدد، ولكنه يتقدم بسرعة وينتهي قبل الأوان.

يمكن أن تكون نتيجة PJP هي الشفاء التلقائي، أو، بشكل أقل شيوعًا، الانتقال إلى متلازمة ما تحت المهاد، مرض إتسينكو كوشينغ.

علاج فرط الكورتيزول

في علاج هؤلاء المرضى، يتم إيلاء أهمية للعلاج الغذائي، وعلاج الجفاف، والأدوية منشط الذهن. علاج مرض إتسينكو كوشينغالجراحية والإشعاعية والأدوية. يتم استخدام كل من الجمع والعلاج الأحادي.

فرط الكورتيزول الداخلي (أو مرض إتسينكو كوشينغ) هو مرض غدد صماء عصبي يعتمد على خلل تنظيم نظام الغدة النخامية والكظرية.

علم الأوبئة.

• - حدوث فرط الكورتيزول الداخلي (مرض كوشينغ) هو حالتين جديدتين سنويا لكل مليون نسمة؛
• - أكثر شيوعاً عند النساء بعمر 20-40 سنة

العوامل المسببة.

• - ورم الغدة النخامية
• - الآفات المعديةالجهاز العصبي المركزي؛
• - إصابات الجمجمة.
• - الابتدائية "سيلا تورسيكا الفارغة"

طريقة تطور المرض.

تؤدي الالتهابات والتسمم والأورام وإصابات الدماغ العقلية والصدمات إلى تعطيل العمليات في الجهاز العصبي المركزي، مما يزيد من مستوى السيروتونينوخفض مستويات الدوبامين. وهذا يؤدي إلى زيادة إفراز الكورتيكوليبرين من منطقة ما تحت المهاد و هرمون قشر الكظر ACTHالغدة النخامية

والحقيقة هي أن السيروتونين عادة ينشط نظام الهرمون المطلق لموجهة الكورتيكوتروبين، بينما يثبطه الدوبامين. ولذلك، فإن زيادة التأثير المنشط للسيروتونين وانخفاض التأثير المثبط للدوبامين يؤدي إلى الإفراط في إطلاق الكورتيكوليبرين والـ ACTH. زيادة إطلاق ACTH هو عامل ممرض لفرط الكورتيزول الداخلي. يؤدي إلى زيادة إفراز الغدد الكظرية الكورتيزول, الألدوستيرونالأندروستيرون.

في الوقت نفسه، مع فرط الكورتيزول الداخلي (مرض إيتسينكو كوشينغ)، يتم تقليل حساسية نظام الغدة النخامية لعمل الكورتيكوستيرويدات، وبالتالي يتم زيادة إطلاق كل من ACTH والكورتيزول في وقت واحد. في نفس الوقت يتم تنشيط إنزيمات تكوين الستيرويد. كل هذا يؤدي إلى تطور المتلازمات السريرية:

• - الديناميكية الوهنية،
• - ارتفاع ضغط الدم،
• - هشاشة العظام،
• - السمنة خلل التنسج،
• - العجز الجنسي،
• - ضعف تحمل الجلوكوز،
• - جلدية

تواتر العلامات السريرية الرئيسية لفرط الكورتيزول الداخلي (مرض إتسينكو كوشينغ)

متلازمة الوهن الديناميكي. معدل الحدوث 96.5%. الأعراض: تلف في الجهاز العصبي و الأنظمة العضلية، ويتميز بالضعف العام، وانخفاض الأداء، والمزاج غير المستقر، والاضطرابات النفسية.

متلازمة ارتفاع ضغط الدم. معدل الحدوث 91.4%. ارتفاع ضغط الدم الشرياني المستمر مع مظاهره المميزة ومضاعفاته وعواقبه.

متلازمة هشاشة العظام. معدل الحدوث 88.4%. آلام العظام، أعراض التهاب الجذر الثانوي على خلفية هشاشة العظام الجهازية الهزيمة السائدةالفقرات والأضلاع وعظام الجمجمة والحوض. الكسور.

متلازمة السمنة خلل التنسج. معدل الحدوث 93.6%. التوزيع غير المتساوي للأنسجة الدهنية مع ترسب مفرط في البطن والظهر والصدر بأطراف رفيعة نسبيًا.

متلازمة العجز الجنسي. معدل الحدوث 72%. اضطرابات الدورة الشهرية، انقطاع الطمث، العقم، الشعرانية، ثر اللبن عند النساء. العجز الجنسي، والعقم عند الرجال.

متلازمة ضعف تحمل الجلوكوز. معدل الحدوث 62%. وفي بعض الحالات يحدث داء السكري (34.9%).

متلازمة الأمراض الجلدية. معدل الحدوث 54%. الجلد رقيق وجاف ومزرق مع وجود حب الشباب على الصدر والظهر. توجد في البطن والكتفين والوركين والصدر علامات تمدد أرجوانية مزرقة واسعة وفرط تصبغ في مناطق الاحتكاك.