محتوى المقال
خراج الرئةهي عملية قيحية مدمرة لأنسجة الرئة مع تكوين تجاويف. عند ربط مسببات الأمراض اللاهوائية ، تتطور الغرغرينا في الرئة.المسببات المرضية للخراج والغرغرينا في الرئة
تتنوع المسببات والتسبب في العمليات القيحية في الرئتين. العامل الرئيسي هو إدخال عامل معدي في حمة الرئة. البكتيريا المسببة للأمراض في هذه الحالة هي ذات طبيعة مختلطة (المكورات العنقودية ، العقديات ، المكورات الرئوية). العدوى تخترق الطرق القصبية ، الدموية ، الليمفاوية. غالبًا ما تُلاحظ الخراجات الميتابينية ، مما يعقد مسار الالتهاب الرئوي الأنفلونزا. 2) انتهاك لوظيفة تصريف الشعب الهوائية (التهاب الشعب الهوائية ، والأورام ، وشفط الأجسام الغريبة ، والصدمات) ؛ 3) ضعف الدورة الدموية في المنطقة المصابة من الرئة ، يليه تطور نخر لحمة الرئة (إصابة الرئة ، النوبة القلبية ، الالتهاب الرئوي).يستمر انتقال العملية الالتهابية إلى تكوين الخراج والغرغرينا في الرئة بشكل غير مواتٍ بشكل خاص على خلفية ضعف دفاعات الجسم (تسمم الكحول المزمن ، داء السكري ، التدخلات الجراحية على أعضاء الصدر وتجويف البطن).
من الناحية التشريحية المرضية ، في خراجات الرئة الحادة ، تم العثور على واحد أو أكثر من التجاويف المجاورة ، محاطة بعمود التهابي ومنطقة تسلل حول البؤرة ، وفي الخراجات المزمنة ، يوجد غشاء قيحي كثيف على طول محيط الخراج.
عيادة الخراج والغرغرينا في الرئة
خلال الخراج الحاد ، يتم التمييز بين فترتين: الأولى هي تكوين خراج مغلق ، والثانية هي تصريفه إلى القصبات الهوائية أو التجويف الجنبي. والسعال الجاف وآلام الصدر. مع وجود خراج كبير وما يصاحب ذلك من التهاب ذات الجنب ، يظهر ضيق في التنفس. يشير ظهور السعال مع إفراز البلغم القيحي الغزير برائحة كريهة ، أحيانًا مع خليط من الدم ، إلى اختراق خراج في القصبات الهوائية. مع الغرغرينا في الرئة ، تكون حالة المريض أكثر خطورة. هناك علامات تسمم حاد (ضعف ، قشعريرة ، فقدان الشهية ، بشرة شاحبة ، تسرع القلب) ، البلغم له رائحة كريهة. جانب الآفة يتخلف في فعل التنفس ، ويلاحظ بلادة صوت الإيقاع ، ويضعف التنفس. بعد تصريف الخراج في نتوءه ، يمكن سماع حشرجة فقاعية كبيرة وتنفس متقطع ، يتم تحديد قرع التهاب الطبلة. يتم تسهيل التشخيص عن طريق إخراج كمية كبيرة من البلغم القيحي دفعة واحدة (إفراغ الخراج).تشخيص خراج وغرغرينا الرئة
يحدد الفحص بالأشعة السينية صورة الالتهاب الرئوي ؛ بعد إفراغ الخراج - تجويف في الرئة ، وأحيانًا بمستوى سائل. في الدم - زيادة عدد الكريات البيضاء مع تحول طعنة ، زيادة في ESR. في البلغم ، يوجد عدد كبير من العدلات ، والألياف المرنة ، وبلورات الأحماض الدهنية ، ويتم خلط البكتيريا الدقيقة في الغالب ، ويمكن أن تحدث اللاهوائية. بعد تفريغ الخراج من خلال القصبات تتحسن حالة المريض وتنخفض درجة حرارة الجسم ويقل ضعف وألم الصدر ، ومدة الفترة الأولى للمرض هي 7-10 أيام. مع التصريف الكافي للخراج ، والذي يعتمد على موقعه والعلاج المستخدم ، يمكن أن يفرغ تمامًا في غضون 3-4 أسابيع وبعد 2-3 أسابيع أخرى يحدث الشفاء. يمتلئ تجويف الخراج بنسيج حبيبي متبوعًا بتندب. إذا كان تصريف الخراج غير كافٍ أو كان يتم تصريفه في التجويف الجنبي ، تصبح العملية مزمنة أو يتطور الالتهاب ويحدث الموت.إن تشخيص خراج الرئة الحاد في الفترة الأولى من المرض صعب للغاية. فقط التقييم الشامل للعلامات السريرية والفحص بالأشعة السينية في ديناميات المرض ، بما في ذلك التصوير المقطعي والموجات فوق الصوتية والفحص البكتيريولوجي والخلوي للبلغم وتنظير القصبات وتصوير القصبات يساعد في تحديد طبيعة العملية المرضية. بعد فتح الخراج في القصبة الهوائية ، لا يسبب التشخيص صعوبات. تم تحديد التشخيص على أساس وجود كمية كبيرة من البلغم المميز على خلفية عملية التهابية شديدة سابقة في الرئة. تتحسن حالة المريض بعد إفراغ الخراج وتنخفض درجة حرارة الجسم وتقل آثار التسمم.القدرة على العمل مع خراج الرئة والغرغرينا
يمكن للمرضى الذين خضعوا لعملية استئصال الفص العمل بعد 2-3 أشهر من العملية. بعد استئصال الرئة ، ينتقل المرضى إلى الإعاقة خلال السنة الأولى. ثم يمكنهم أداء العمل غير المرتبط بالإجهاد البدني والمخاطر المهنية في ظل ظروف درجة الحرارة المثلى.خراج الرئة - تجويف في الرئة مليء بالقيح ومحدود من الأنسجة المحيطة بواسطة غشاء قيحي يتكون من نسيج حبيبي وطبقة من الألياف الليفية.
الغرغرينا الرئوية هي حالة مرضية أكثر خطورة مع تنخر هائل وتعفن ، اندماج صديدي سريع ورفض لأنسجة الرئة دون ميل إلى ترسيم واضح من الجزء القابل للحياة.
يوجد أيضًا خراج غرغرينا - أقل انتشارًا وأكثر عرضة للترسيم من الغرغرينا المنتشرة ، وهي عملية نخر في أنسجة الرئة ، وخلال ترسيمها يتشكل تجويف مع عوازل جدارية أو خالية من أنسجة الرئة وميل إلى تنقية تدريجية. كل هذه الشروط الثلاثة يوحدها مصطلح "التهاب رئوي مدمر".
يتم ملاحظة خراجات الرئة لدى الرجال الذين تتراوح أعمارهم بين 20 و 50 عامًا بمعدل 3-5 مرات أكثر من عامة السكان. على مدار الأربعين عامًا الماضية ، انخفض معدل حدوث خراجات الرئة بمقدار 10 مرات ، بينما انخفض معدل الوفيات بين المرضى بنسبة 5-10 ٪ فقط وبلغ 4-7 ٪. إذا كان سائل الشفط يحتوي على بكتيريا سالبة الجرام ، يمكن أن تصل نسبة وفيات المرضى إلى 20٪ أو أكثر ، خاصة إذا كان تفاعل السائل حمضيًا. غالبًا ما تكون النتائج المميتة في خراج الرئة ناتجة عن الكائنات الحية الدقيقة التالية: الزائفة أإيروجينوزا, ستافيلاكوكوس المذهبةو كليبسيلا الرئوية.
تصنيف
ينقسم الالتهاب الرئوي المدمر وفقًا للشكل السريري والشكل المرضي.
وفقًا للجوهر السريري والصرافي ، هناك:
◊ خراجات قيحية.
◊ خراجات غرغرينا.
◊ غرغرينا في الرئة.
وتجدر الإشارة إلى أنه في الديناميكيات يمكن لهذه العمليات أن تنتقل من بعضها إلى أخرى.
حسب التسبب في المرض ، ينقسم الالتهاب الرئوي المدمر إلى أربع مجموعات:
◊ قصبي المنشأ (شفط ، ما بعد الرئة ، انسداد) ؛
◊ دموي.
◊ صادم
◊ آخرون ، مرتبطون ، على سبيل المثال ، بانتقال القيح من الأعضاء والأنسجة المجاورة.
بشكل منفصل ، من الضروري النظر في تصنيف خراجات الرئة. وهي مقسمة إلى:
مزمن (أكثر من 2-3 أشهر).
معظم الخراجات أولية ، أي. تتشكل أثناء نخر أنسجة الرئة أثناء تلف حمة الرئة (التهاب رئوي عادة). إذا حدث خراج نتيجة انسداد إنتاني أو اختراق خراج خارج الرئة في الرئة (مع دبيلة) ، فإنه يسمى ثانوي. بالإضافة إلى ذلك ، من المعتاد التمييز بين خراجات الرئة المفردة والمتعددة ، الأحادية والثنائية. اعتمادًا على الموقع داخل الفص أو الرئة بأكملها ، من المعتاد تقسيم الأطراف (القشرية ، تحت القشرية) والمركزية (الخراجات الجذرية). وتجدر الإشارة إلى أن هذا التقسيم لا ينطبق على الخراجات العملاقة.
المسببات
يمكن أن يكون سبب تطور التدمير المعدي للرئتين تقريبًا أي كائنات دقيقة أو روابطها.
من بين البكتيريا اللاهوائية ، هناك أنواع مميزة الببتوستربتوكوكس(مكورات اللاهوائية سالبة الجرام) ، المغزلية النواة, المغزلية النخر، أنواع البورفيروموناسو بريفوتيلا الميلانينوجينيكا(تنتمي رسميًا إلى الجنس الجراثيم).
من بين التمارين الهوائية ، ينتج خراج الرئة الأكثر شيوعًا العنقودياتجcus المذهبة, الإشريكية القولونية, كليبسيلا الرئوية, الزائفة أإيروجينوزا, المكورات العنقودية المقيحة, الزائفة الكاذب, المستدمية الانفلونزا(خاصة النوع ب) ، الليجيونيلا المستروحة, نوكارديا الكويكبات، أنواع الشعياتونادرا المكورات الرئوية.
يمكن أن يحدث الخراب وتكوين الخراج بسبب البروتوزوا باراغونيموس ويسترمانيو Entamoeba نسجوكذلك المتفطرات.
عوامل الخطر
لتطوير الالتهاب الرئوي المدمر ، هناك عوامل ضرورية تقلل من دفاعات جسم الإنسان وتخلق ظروفًا لدخول البكتيريا المسببة للأمراض في الجهاز التنفسي أو الطموح. تشمل هذه العوامل إدمان الكحول ، والجرعة الزائدة من المخدرات ، والتدخلات الجراحية باستخدام التخدير العام ، والقيء لفترات طويلة ، والاضطرابات العصبية (الحوادث الوعائية الدماغية ، والوهن العضلي الوبيل ، والتصلب الجانبي الضموري ، وما إلى ذلك) ، والصرع ، والأورام في الرئتين ، والأجسام الغريبة في الجهاز التنفسي ، والمريء المعدي المعوي ارتجاع المريء ، عمليات المريء والمعدة ، السكري ، حالات نقص المناعة.
طريقة تطور المرض
الآلية الرئيسية لتطوير خراج الرئة هي الشفط. بالإضافة إلى ذلك ، من الممكن وجود أصل قصبي المنشأ غير مرتبط بالطموح ، بالإضافة إلى ظهور خراج كمضاعفات للالتهاب الرئوي من أي مسببات ، وعادة ما تكون المكورات العنقودية والمكورات العقدية. عندما يتواصل تجويف الخراج مع القصبات الهوائية ، فإن الكتلة الصديدية النخرية المنصهرة تخرج من خلال الجهاز التنفسي (قصبات الصرف) - يتم إفراغ الخراج. يتطور خراج الرئة القصبي المنشأ عندما يتم تدمير جدار توسع القصبات. ينتقل الالتهاب في هذه الحالة من إنزيم القصبات الهوائية إلى أنسجة الرئة المجاورة مع تكوين خراج. يمكن أيضًا أن تنتشر العدوى عن طريق ملامسة الدبيلة الجنبية والخراج تحت الحجاب الحاجز.
تتميز الغرغرينا الرئوية بتعبير ضعيف عن عمليات ترسيم حدود أنسجة الرئة الميتة من الصحة وتناول كميات كبيرة من المنتجات السامة في قاع الأوعية الدموية. أيضا ، يمكن أن يلعب احتشاء رئوي ، تسمم الدم (الصمات الإنتانية التي تدخل بشكل دموي من بؤر التهاب العظم والنقي ، التهاب الأذن الوسطى ، التهاب البروستاتا) ، العدوى اللمفاوية مع دمل الشفة العلوية ، الفلغمون من أرضية الفم ، تسوس ورم سرطاني في الرئة. في الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 45 عامًا ، يرتبط تطور الخراج في كل حالة ثالثة تقريبًا بوجود ورم.
علم الأمراض
في المرحلة الأولى من تطور خراج الرئة ، تتميز التغيرات المورفولوجية بضغط أنسجة الرئة بسبب التسلل الالتهابي. في وقت لاحق ، يظهر اندماج صديدي في وسط الارتشاح مع تكوين تجويف محدد من الأنسجة المحيطة. يحتوي جدار الخراج على عناصر خلوية من الالتهابات والأنسجة الليفية والحبيبية مع الأوعية الدموية الجيدة. يمكن أن يصبح الخراج الحاد مع تسلل التهابي حول البؤرة لأنسجة الرئة مزمنًا بتكوين غشاء قيحي كثيف (تكوين كبسولة خراج). يوجد في تجويف الخراج سائل أو صديد فطري. يتكون جدار الخراج المزمن من نسيج ندبي وسطحه الداخلي أملس. بعد شهرين أو أكثر ، يمكن تكوين النسيج الظهاري الجزئي للجدار الداخلي بتشكيل ما يسمى بتجويف يشبه الكيس ، والذي نادرًا ما ينحسر.
تتميز الغرغرينا بنخر هائل ، بدون حدود واضحة ، يمر في أنسجة الرئة المتوذمة والمضغوطة المحيطة. على خلفية النخر الهائل ، تتشكل تجاويف متعددة ذات شكل غير منتظم ، والتي تزداد تدريجياً وتندمج ؛ في نفس الوقت ، يتم تشكيل عوازل أنسجة الرئة. إذا لم يموت المريض في هذه المرحلة ، فيمكن تحديد النخر من بقية أنسجة الرئة وتكتسب العملية ميزات خراج صديدي.
الصورة السريرية والتشخيص
الشكاوي والتاريخ
تستمر عملية تكوين الخراج من 10 إلى 12 يومًا ، وغالبًا ما تكون الصورة السريرية للمرض ناتجة عن الالتهاب الرئوي. في الفترة الأولى من المرض ، يبلغ المرضى عن الشعور بالضيق العام والضعف والقشعريرة والسعال مع البلغم الهزيل وأحيانًا نفث الدم وألم الصدر. عادة ما تكون درجة حرارة الجسم مرتفعة. حتى مع وجود خراجات صغيرة ، لوحظ ضيق في التنفس بسبب التسمم. مع الغرغرينا في الرئتين ، تكون هذه العلامات أكثر وضوحًا. يعد الإطلاق المفاجئ لكمية كبيرة (بفم ممتلئ) من البلغم النتن علامة على اختراق خراج في القصبات الهوائية ، وبعد ذلك تتحسن حالة المريض ، تنخفض درجة حرارة الجسم. مع الغرغرينا في الرئة ، والبلغم متعفن في الطبيعة. الكمية اليومية من البلغم في المتوسط مع وجود خراج هي 200-500 مل ، ولكن يمكن أن تزيد إلى 1 لتر أو أكثر مع الغرغرينا. عند أخذ سوابق المريض ، من المهم تحديد عوامل الخطر.
الفحص البدني
يتم تحديد التغييرات التالية من خلال الأساليب الموضوعية.
يمكن أن يكشف الفحص الخارجي قبل اختراق الخراج عن زرقة طفيفة في الوجه والأطراف. مع حدوث أضرار جسيمة والمشاركة في عملية غشاء الجنب ، يتم تحديد تأخر النصف المصاب من الصدر في عملية التنفس بصريًا. يتخذ المريض وضعية قسرية على الجانب المصاب. في الخراج المزمن ، تأخذ الأصابع شكل أفخاذ ، تتشكل علامات فشل البطين الأيمن. يعد تسرع التنفس وعدم انتظام دقات القلب من السمات المميزة. تستغرق الفترة الأولى من 4 إلى 12 يومًا. ويرافق الانتقال إلى المرحلة الثانية - بداية إفراغ تجاويف التدمير - في حالات نموذجية تحسن في حالة المريض.
الجس يكشف عن الألم في الفراغات الوربية على الجانب المصاب ، مما يشير إلى تورط غشاء الجنب والحزمة الوعائية العصبية الوربية. مع موقع الخراج تحت الجافية ، يزداد ارتعاش الصوت. عندما يتم إفراغ الخراج الكبير ، قد يصبح فضفاضًا.
قرع في المرحلة الأولية على جانب الآفة ، يمكن تقصير الصوت إلى حد ما. مع الموقع العميق للخراج ، لا يتغير صوت القرع. في المرحلة الأولى من مسار الالتهاب الرئوي المدمر ، تكون الصورة الجسدية مشابهة لصورة الالتهاب الرئوي المتكدس. في المرحلة الثانية ، تنخفض كثافة ومساحة تقصير صوت الإيقاع. تصاحب الخراجات الكبيرة المفرغة السطحية صوت قرع الطبلة.
أثناء التسمع في الفترة الأولى من مسار الخراج ، يتم الكشف عن صعوبة في التنفس ، وأحيانًا تكون قصبيًا وضعيفًا في التنفس ، مما قد يؤدي إلى ظهور خشخشة جافة أو رطبة. في بعض الحالات ، قد لا يكون الأزيز. مع غلبة صورة الالتهاب الرئوي ، يُسمع صوت خرق. بعد فتح الخراج ، يمكنك سماع حشرجة رطبة من مختلف الكوادر ، والشعب الهوائية ، ونادرًا ما ، التنفس البرمائي.
طرق البحث الآلي
يتم استخدام الطرق الآلية التالية للتشخيص.
يعد الفحص بالأشعة السينية لأعضاء الصدر في الإسقاطات الأمامية والجانبية مكونًا إلزاميًا لتشخيص خراج الرئة ، والذي غالبًا ما يكون موضعيًا في الجزء الخلفي من الفص العلوي (II) والجزء العلوي من الفص السفلي (VI). ) ، وكذلك في الأجزاء الثامن والتاسع والعاشر. أولاً ، تم العثور على مرحلة المرض أثناء فحص الأشعة السينية من خلال تظليل ارتشاحي مكثف بأطوال مختلفة (من عدة شرائح إلى فص أو أكثر). غالبًا ما يكون لحدود التظليل البيني شكل محدب. في المرحلة الثانية ، على خلفية انخفاض التسلل ، من الممكن تحديد تجويف دائري الشكل مع محيط داخلي متساوٍ ومستوى سائل أفقي. في بعض الأحيان يكون هناك العديد من هذه التجاويف (انظر الشكل 24-1 ، 24-2). مع الصرف الجيد ، يتم ملاحظة المستوى فقط في الجزء السفلي من التجويف ، ثم يختفي تمامًا. يشير وجود الانصباب في التجويف الجنبي إلى تورط غشاء الجنب في العملية. في الخراج المزمن ، يكون للتجويف جدران كثيفة ، وتحيط به منطقة تسلل ؛ يمكن رؤية العوازل في التجويف.
مع الغرغرينا في الرئة بعد اختراق الكتل النخرية في القصبات الهوائية ، يتم تحديد العديد من التنويرات غير المنتظمة (أحيانًا مع مستويات السوائل) على خلفية التغميق الهائل.
أرز. 24-1. صورة شعاعية مباشرة لمريض مصاب بخراجات رئوية متعددة: خراج كبير في الرئة اليسرى وخراجان في اليمين (من: http://www.scar.rad.washington.edu/radcourse/).
يسمح لك التصوير المقطعي المحوسب بتحديد موضع التجويف بدقة ، ووجود كمية صغيرة من السوائل فيه ، والعزل ، وتقييم تورط غشاء الجنب. على التين. 24-3 يمكنك رؤية تجويف جداري كبير في الرئة اليسرى. مع الغرغرينا في الرئة ، يوفر التصوير المقطعي المحوسب معلومات أكثر موثوقية حول الحبس.
تعتبر دراسة وظيفة الجهاز التنفسي مكونًا إلزاميًا للفحص فقط عند إعداد المريض للجراحة وغيرها من التدخلات الغازية ، وكذلك إذا كان من الضروري إجراء فحص طبي واجتماعي بعد الشفاء. في المرضى الذين يعانون من خراج الرئة ، يتم الكشف عن اضطرابات التهوية المختلطة أو المقيدة. تؤدي الأمراض المصاحبة ، وخاصة التهاب القصبات الهوائية المزمن وانتفاخ الرئة ، إلى تغيير كبير في حالة الجهاز التنفسي. قد تكون دراسة وظيفة الجهاز التنفسي في الغرغرينا صعبة بسبب خطورة حالة المريض. نفث الدم هو موانع لدراسة وظيفة الجهاز التنفسي.
تنظير القصبات تشخيصي وعلاجي. يسهل شفط القيح من حالة المريض ، ويسمح لك بالحصول على مادة لتحديد البكتيريا الدقيقة وحساسيتها للمضادات الحيوية.
التشخيص المختبري
يكشف اختبار الدم العام عن زيادة عدد الكريات البيض العدلات مع تحول تركيبة الكريات البيض إلى اليسار ، وزيادة في ESR. في الحالات الشديدة ، يكشف اختبار الدم البيوكيميائي عن فقر الدم الناجم عن نقص الحديد ونقص ألبومين الدم والبيلة الزلالية المعتدلة.
قد تظهر خلايا الدم البيضاء في البول.
يكشف الفحص المجهري للبلغم عن العدلات وأنواع مختلفة من البكتيريا. يقشر البلغم عند الوقوف: الطبقة العليا عبارة عن سائل مصلي رغوي ، والطبقة الوسطى سائلة ، وتحتوي على العديد من الكريات البيض ، وكريات الدم الحمراء ، والبكتيريا (الأكثر أهمية من حيث الحجم) ، والطبقة السفلية صديدي.
المضاعفات
أكثر المضاعفات المميزة للالتهاب الرئوي المدمر هو انتشار عملية مدمرة قيحية في التجويف الجنبي مع تكوين الدبيلة الجنبية أو تقيح الصدر. تتسبب Pyopneumothrax في تعقيد مسار المرض في 9.1 - 38.5٪ من الحالات. المضاعفات التالية الأكثر شيوعًا هي نفث الدم ، وحتى النزيف الرئوي ، والذي بدوره يمكن أن يؤدي إلى فقر الدم الحاد وصدمة نقص حجم الدم.
غالبًا ما يصاحب تجرثم الدم عمليات مدمرة معدية في الرئتين ولا يمكن اعتباره بحد ذاته من المضاعفات. ومع ذلك ، يمكن أن تنتشر العملية المرضية في التهاب الرئة المدمر ، مما يؤدي إلى خراج في المخ ، التهاب السحايا. يمكن أن يتسبب الدخول المتزامن الضخم للكائنات الحية الدقيقة وسمومها في دم الكائنات الحية الدقيقة في حدوث صدمة جرثومية ، والتي ، على الرغم من العلاج ، غالبًا ما تنتهي بالوفاة.
تشمل مضاعفات الأشكال الحادة للالتهاب الرئوي المدمر متلازمة الضائقة التنفسية الشديدة عند البالغين (انظر الفصل 28 ، "الفشل التنفسي الحاد").
في التشخيص التفريقي لخراج الرئة مع الكهوف السلي (انظر الشكل 24-4) ، يؤخذ في الاعتبار وجود ملامسة مع مفرزات العصيات. غالبًا ما توجد التجاويف السليّة في الأجزاء الأول والثاني والسادس ، ونادرًا ما تلاحظ المستوى الأفقي للسوائل. يعتبر ظهور فحوصات البؤر في الرئتين نموذجيًا لمرض السل. عادة ما تكون أشكال السل المدمرة مصحوبة بإطلاق البكتيريا ، والتي يتم الكشف عنها عن طريق الفحص المجهري للطاخة المصبوغة من Ziehl-Neelsen ، والفحص البكتيري ، وفي المؤسسات المتخصصة للغاية - عن طريق PCR. في الحالات المشكوك فيها ، يجب إجراء تنظير القصبات والفحص الجرثومي لمحتويات القصبات.
يتم تمييز الخراج الجداري عن الدبيلة الجنبية. يسمح لك إجراء التصوير المقطعي المحوسب بتحديد تضاريس تكوين التجويف بدقة ، والانتماء إلى حمة الرئة أو التجويف الجنبي.
من الأهمية العملية التشخيص التفريقي لخراج مع شكل تجويفي لسرطان الرئة المحيطي. عمر المريض (أكثر من 50 عامًا) ، وغياب فترة حادة من المرض ، وندرة البلغم ، وفي حالة وجود الرائحة ، يدل على وجود الورم. يتميز الفحص الإشعاعي للورم بوجود محيط خارجي واضح مع خطوط وعر. الكفاف الداخلي للتجويف ، على عكس الخراج ، غير واضح. هناك القليل من السائل داخل التجويف ، وغالبًا ما يكون غائبًا. عند الفحص الخلوي لمحتويات البلغم أو الشعب الهوائية ، أو في مادة الخزعة ، يتم العثور على الخلايا السرطانية.
لوحظ وجود تكيسات الرئة الخلقية في حالات نادرة جدًا. عادة ما يستمر التقيح في الكيس دون ارتفاع درجة حرارة الجسم والتسمم ، وهناك القليل من البلغم ، وهو مخاطي بطبيعته. في الأشعة السينية ، يبدو الكيس المتقيِّم وكأنه شكل دائري أو رفيع الجدران أو بيضاوي بمستوى سائل أفقي دون تسلل محيط البؤرة.
علاج او معاملة
المرضى الذين يعانون من خراج الرئة يحتاجون إلى علاج مكثف في المستشفى. يتم تزويد المرضى بنظام غذائي بقيمة طاقة تصل إلى 3000 سعرة حرارية / يوم ، ومحتوى عالي من البروتين (110-120 جم / يوم) وتقييد معتدل للدهون (80-90 جم / يوم). زيادة كمية الأطعمة الغنية بفيتامينات أ ، ج ، المجموعة ب (مغلي نخالة القمح ، ورد الوركين ، الكبد ، الخميرة ، الفواكه والخضروات الطازجة ، العصائر) ، الكالسيوم ، الفوسفور ، النحاس ، أملاح الزنك. قلل من تناول الملح إلى 6-8 جم / يوم ، سائل.
علاج طبي
يعتمد العلاج المحافظ لخراج الرئة على استخدام العوامل المضادة للبكتيريا حتى الشفاء السريري والإشعاعي (غالبًا 6-8 أسابيع). يتم تحديد اختيار الدواء من خلال نتائج الفحص البكتريولوجي للبلغم والدم وتحديد حساسية الكائنات الحية الدقيقة للمضادات الحيوية. يتم إعطاء الأدوية المضادة للبكتيريا عن طريق الوريد ، عندما تتحسن الحالة ، يتم إعطاؤها عن طريق الفم. حتى الآن ، كانت الجرعات العالية من البنسلين الوريدي فعالة في 95٪ من الحالات. ضع بنزاثين بنزيل بنسلين 1-2 مليون وحدة دولية كل 4 ساعات حتى تتحسن حالة المريض ، ثم فينوكسي ميثيل بنسلين 500-750 مجم 4 مرات في اليوم لمدة 3-4 أسابيع. نظرًا لنمو السلالات المقاومة للبنسلين من مسببات الأمراض ، يوصى بوصف الكليندامايسين 600 مجم في الوريد كل 6-8 ساعات ، ثم 300 مجم فموياً كل 6 ساعات لمدة 4 أسابيع. الكلورامفينيكول ، الكاربابينيمات ، الماكروليدات الجديدة (أزيثروميسين وكلاريثروميسين) ، المضادات الحيوية بيتا لاكتام مع مثبطات بيتا لاكتاماز ، الفلوروكينولونات التنفسية (ليفوفلوكساسين ، موكسيفلوكساسين) فعالة أيضًا في خراج الرئة.
يعتمد الاختيار التجريبي للمضاد الحيوي لخراج الرئة على معرفة مسببات الأمراض الأكثر شيوعًا (اللاهوائية باكتيرويدس, الببتوستربتوكوكسإلخ ، غالبًا مع البكتيريا المعوية أو المكورات العنقودية المذهبة).
الأدوية المختارة هي: أموكسيسيلين + حمض كلافولانيك ، أمبيسيلين + سولباكتام ، تيكارسيلين + حمض كلافولانيك ، سيفوبيرازون + سولباكتام.
تشمل الأدوية البديلة لينكوساميدات بالاشتراك مع الأمينوغليكوزيدات أو الجيل الثالث والرابع من السيفالوسبورينات والفلوروكينولونات بالاشتراك مع الميترونيدازول والعلاج الأحادي الكاربابينيم.
مع التحديد الميكروبيولوجي للعامل الممرض ، يعد تصحيح العلاج الموجه للسبب ضروريًا وفقًا للعامل الممرض المحدد وحساسيته (الجدول 24-1).
الجدول 24-1. وصف المضادات الحيوية بعد التعرف الميكروبيولوجي على العامل الممرض
العوامل الممرضة | مضاد للجراثيم أموال |
المكورات العنقودية | أمينوغليكوزيدات الفلوروكينولونات فانكومايسين |
المستدمية الانفلونزا | أمينوبنسلين مع مثبطات بيتا لاكتاماز الماكروليدات الجديدة (كلاريثروميسين ، أزيثروميسين) |
كليبسيلا الرئوية | الجيل الأول والثاني من السيفالوسبورينات أمينوغليكوزيدات الفلوروكينولونات |
الزائفة أإيروجينوزا | الجيل الثالث من السيفالوسبورينات أمينوغليكوزيدات الفلوروكينولونات |
بروتيوس الشائع الإشريكية القولونية | الجيل الثاني والثالث من السيفالوسبورينات أمينوغليكوزيدات الفلوروكينولونات كاربابينيمات |
الليجيونيلا المستروحة | الماكروليدات الفلوروكينولونات |
الميكوبلازما الرئوية الكلاميديا التهاب رئويه | الماكروليدات دوكسيسيكلين |
جنبا إلى جنب مع موجه للسبب ، يتم إزالة السموم وعلاج الأعراض (انظر الفصل 22 "الالتهاب الرئوي") ، والصرف عبر القصبات أثناء تنظير القصبات ، إذا لزم الأمر ، ثقب الجلد وتصريف تجويف الخراج تحت سيطرة الموجات فوق الصوتية أو التنظير الفلوري.
تشمل العلاجات الفيزيائية للالتهاب الرئوي المدمر تدابير تهدف إلى تعزيز وظيفة تصريف الشعب الهوائية (تدليك الاهتزاز ، والصرف الوضعي).
الجراحة
يشار إلى العلاج الجراحي في حوالي 10٪ من الحالات مع عدم فعالية العلاج بالمضادات الحيوية ، والنزيف الرئوي ، وعدم القدرة على استبعاد سرطان الرئة ، مع حجم خراج يزيد عن 6 سم ، مع تمزق خراج في التجويف الجنبي مع تطور الدبيلة وكذلك الخراجات المزمنة. يتم اختيار حجم العملية بشكل فردي. يمكن أن تكون هذه خيارات مختلفة لاستئصال الرئة ، واستئصال الفصوص ، واستئصال الرئة ، واستئصال الجنبة. في فترة ما بعد الجراحة ، يشار إلى العلاج بالمضادات الحيوية ، بناءً على الفحص البكتريولوجي لمحتويات التجويف القيحي. مع تطور مثل هذه المضاعفات مثل تقيح الصدر ، من الضروري تصريف التجويف الجنبي ، وغسله المنتظم لفترة طويلة ، يليه إدخال الأدوية المضادة للبكتيريا. في الحالات المزمنة الشديدة ، يمكن الإشارة إلى استئصال الجنبة.
المتابعة بعد الخروج من المستشفى
تتم المتابعة بعد الخروج من المستشفى من قبل أخصائي أمراض الرئة في مكان الإقامة. بعد 3 أشهر من الشفاء السريري ، من الضروري إجراء فحص بالأشعة السينية.
تنبؤ بالمناخ
عادة ما يكون تشخيص خراج الرئة الحاد مواتياً: في معظم الحالات ، يحدث طمس تجويف الخراج والشفاء. ومع ذلك ، فإن الأبعاد الكبيرة للتجويف ، وتوطينه في الفص السفلي من الرئة اليمنى ، مصحوبة بمعدل وفيات أعلى. مع الالتهاب الرئوي المدمر ، يلاحظ الشفاء التام في 25-40٪ من المرضى (حصريًا تقريبًا مع خراجات قيحية) ، والشفاء السريري - في 35-50٪ (بشكل رئيسي مع خراجات الغرغرينا) ، والانتقال إلى شكل مزمن - 15-20٪ والموت - في 5-10٪ من الحالات. مع انتشار الغرغرينا في الرئتين ، يصل معدل الوفيات إلى 40٪ أو أكثر.
تنتمي الخراجات الحادة (الغرغرينا البسيطة) والغرغرينا في الرئتين إلى مجموعة الآفات القيحية المدمرة لهذا العضو وتظهر في البداية حدوث نخر في حمة الرئة. في وقت لاحق ، اعتمادًا على مقاومة الكائن الحي للمريض ، نوع الفلورا الميكروبية ونسبة العمليات التكاثرية البديلة ، يحدث إما عزل وتعيين حدود المناطق النخرية ، أو الاندماج القيحي المتعفن التدريجي للأنسجة المحيطة وشكل أو آخر من أشكال تطور تقيح حاد للرئتين.
في الوقت نفسه ، تتميز العملية المرضية في الرئتين بالديناميكية ويمكن أن ينتقل أحد أشكال مسار المرض إلى شكل آخر.
خراج الرئة الحاد (البسيط) هو اندماج صديدي أو متعفن لمناطق نخرية من أنسجة الرئة ، وغالبًا ما يكون في جزء واحد مع تكوين واحد أو أكثر من التجاويف المملوءة بالقيح ومحاطة بتسلل التهابي حول البؤرة من أنسجة الرئة. غالبًا ما يتم تحديد التجويف القيحي في الرئة من المناطق غير المصابة بواسطة كبسولة قيحية.
الغرغرينا في الرئة عبارة عن تسوس قيحي متعفن لفص نخر أو الرئة بأكملها ، ولا يتم فصلها عن الأنسجة المحيطة بواسطة كبسولة مقيدة وعرضة للتطور ، والتي عادة ما تسبب حالة عامة صعبة للغاية للمريض.
الخراج الغنغريني عبارة عن اضمحلال قيحي متعفن لمنطقة نخر في أنسجة الرئة (فص ، جزء) ، ولكنه يتميز بالميل إلى عزل المناطق غير المصابة وتعيين حدودها ، وهو دليل على مسار أكثر ملاءمة للمرض من الغرغرينا. لذلك يسمى الخراج الغنغريني أحيانًا الغرغرينا المحددة.
غالبًا ما تحدث التقيحات الرئوية الحادة في مرحلة البلوغ ، خاصة عند الرجال الذين يمرضون بمعدل 3-4 مرات أكثر من النساء ، وهو ما يفسره تعاطي الكحول والتدخين وزيادة التعرض لانخفاض درجة الحرارة والمخاطر المهنية.
في 60٪ ، تتأثر الرئة اليمنى ، في 34٪ - اليسرى ، وفي 6٪ تكون الآفة ثنائية. يعود التكرار المرتفع للضرر الذي يصيب الرئة اليمنى إلى خصائص هيكلها: فالقصبة الهوائية الرئيسية اليمنى العريضة هي ، كما كانت ، استمرارًا للقصبة الهوائية ، مما يساهم في دخول المواد المصابة إلى الرئة اليمنى.
المسببات.
غالبًا ما تحدث الخراجات الحادة والغرغرينا في الرئتين بسبب المكورات العنقودية والنباتات الجرثومية سالبة الجرام والأشكال غير المطثية للعدوى اللاهوائية ؛ تلعب النباتات fuso-spirillary ، التي كانت تعتبر سابقًا النبات الرائد في مسببات عمليات الغنغرينا في الرئتين ، دورًا ثانويًا. من بين سلالات المكورات العنقودية في تقيح حاد للرئتين ، غالبًا ما توجد الحالة للدم والمكورات العنقودية الذهبية ، ومن النباتات سالبة الجرام - Klebsiella ، E.Coli ، Proteus ، Pseudomonas aerugenosa. من الكائنات الحية الدقيقة اللاهوائية Bacteroides melaningenicus ، غالبًا ما توجد Bac. فراجيليس ، نواة فوسوباكتريوم. يمثل اكتشاف النباتات اللاهوائية والتعرف عليها صعوبات كبيرة ويتطلب معدات خاصة وعلماء بكتيريا مؤهلين تأهيلا عاليا. يجب أن تؤخذ مواد البحث في بيئة خالية من الهواء. أفضل ركيزة لهذا الغرض هي القيح من بؤر التقرح.
طريقة تطور المرض.
اعتمادًا على طرق تغلغل الفلورا الميكروبية في حمة الرئة والسبب الذي يرتبط به بداية العملية الالتهابية ، تنقسم الخراجات والغنغرينا في الرئتين إلى قصبي المنشأ (الطموح ، والالتهاب الرئوي والانسداد) ، والدم - الانسداد و صادم. ومع ذلك ، في جميع الحالات ، يتم تحديد حدوث المرض من خلال الجمع والتفاعل بين ثلاثة عوامل:
1. العملية الالتهابية المعدية الحادة في حمة الرئة.
2. انتهاكات لتدفق الدم ونخر أنسجة الرئة.
3. انتهاكات سالكية الشعب الهوائية في منطقة الالتهاب والنخر.
عادةً ما يكمن أحد هذه العوامل في بداية العملية المرضية ، ولكن من أجل زيادة تطويرها ، من الضروري إضافة عاملين آخرين. تتفاعل كل هذه العوامل باستمرار ، وتضع أحدها فوق الآخر في تسلسلات مختلفة ، بحيث يصعب تحديد أي منها لعب دور المحفز بعد ظهور المرض بفترة وجيزة.
الآلية الرئيسية لتطور العملية المرضية في معظم حالات الخراجات الحادة والغرغرينا في الرئتين هي الشفط. غالبًا ما يكون الالتهاب الرئوي الذي يسبق التقيح الحاد للرئتين ذا طبيعة شفط ، أي أنه يتطور نتيجة شفط الأجسام الغريبة ، والمحتويات الملوثة في تجويف الفم ، والبلعوم الأنفي ، وكذلك المريء والمعدة في القصبة الهوائية شجرة. بالنسبة لظهور المرض ، ليس من الضروري فقط شفط المادة المصابة ، ولكن أيضًا تثبيتها المستمرة في الشعب الهوائية في ظروف انخفاض أو غياب وظيفة التطهير وردود الفعل الناتجة عن السعال ، وهما أهم آلية وقائية. يؤدي التجويف المطول للقصبات الهوائية إلى انخماص الرئة ، حيث يتم إنشاء ظروف مواتية للنشاط الحيوي للكائنات الحية الدقيقة ، وتطور الالتهاب والنخر والذوبان اللاحق للقسم المقابل من الرئة.
يتم تسهيل ذلك من خلال حالات الجسم التي تقلل بشكل كبير من مستوى الوعي وردود الفعل: التسمم الحاد والمزمن بالكحول ، التخدير ، صدمة الجمجمة والدماغ ، الغيبوبة ، الاضطرابات القلبية الوعائية ، وكذلك عسر البلع في أمراض المريء والمعدة. إن تأكيد الدور الرائد للطموح في آلية الخراج أو الغرغرينا في الرئتين هو الحقائق المعترف بها عمومًا للتطور السائد للمرض لدى متعاطي الكحول ، فضلاً عن التوطين المتكرر للعملية المرضية في الأجزاء الخلفية من الرئة (2 ، 6 ، 10) ، غالبًا على اليمين.
تتطور خراجات الانسداد والغرغرينا في الرئتين نتيجة انسداد القصبات بسبب ورم حميد أو خبيث في جدار القصبات أو ورم يضغط على القصبات الهوائية ، وكذلك تضيق القصبات الهوائية بسبب العمليات الالتهابية في جدارها. تواتر هذا التقرح منخفض - من 0.5 إلى 1 ٪. تشكل خراجات الرئة القصبية 60 إلى 80٪ من جميع حالات هذا المرض.
يُطلق على الخراج الحاد أو الغرغرينا ، الذي نشأ نتيجة إدخال النبيت الجرثومي الدموي إلى الرئتين ، اسم الصمة الدموية ويحدث في 1.4-9٪. تتطور القيحات الرئوية في كثير من الأحيان إذا كان الاحتشاء ناتجًا عن عدوى الصمة.
نادرا ما تترافق صدمة الصدر المغلقة مع تقيح حمة الرئة. وقد لوحظ حدوث الغرغرينا وخراج الرئة الذي ظهر بعد جروح ناجمة عن طلقات نارية في 1.1٪ من الجروح المخترقة.
الخلفية المواتية ، التي تتطور على أساسها الخراجات الحادة والغرغرينا في كثير من الأحيان ، هي أمراض الجهاز التنفسي المزمنة (التهاب الشعب الهوائية ، وانتفاخ الرئة ، والتهاب الرئة ، والربو القصبي ، والالتهاب الرئوي المزمن) ، والأمراض الجهازية (عيوب القلب ، وأمراض الدم ، وداء السكري) ، وكذلك الشيخوخة سن.
هناك العديد من التصنيفات للتقيؤ الحاد للرئتين ، ولكن الأكثر ملاءمة هو التصنيف الذي تم تطويره في العيادة الجراحية بالمستشفى التابعة لـ VmedA التي سميت باسمها. سم. كيروف وكافي يلبي متطلبات الممارسة.
التصنيف السريري والمورفولوجي للتقيؤ الحاد للرئتين.
وفقا لآلية حدوث التغيرات المورفولوجية المرحلة السريرية 1. قصبي المنشأ: انسداد ما بعد الرئة 1. خراج صديدي حاد (بسيط) 1. انخماص الرئة. النزيف أو نفث الدم ، تعفن الدم. 2. الانصمام الخثاري الجرثومي: الانصمام الخثاري العقيم 2. خراج الغرغرينا الحاد (الغرغرينا المحددة) 3. عزل المناطق الميتة وتشكيل الترسيم 2. غير متقدم: معقد غير معقد بسبب تقيح الصدر ، نفث الدم 3. ما بعد الصدمة 3. الغرغرينا واسعة النطاق 4 اندماج صديدي للمناطق النخرية وتكوين الخراج 5. تكوين تجويف جاف ثابت بعد تفريغ محتوياته 3. ارتدادية: · غير معقد · معقد بسبب تقيح الصدر أو الدبيلة. نفث الدم.
الصورة السريرية.
يبدأ المرض فجأة: على خلفية الرفاهية الكاملة ، قشعريرة ، زيادة في درجة حرارة الجسم تصل إلى 38-39 Co ، توعك ، آلام مملة في الصدر. غالبًا ما يقوم المريض بتسمية التاريخ بدقة وحتى الساعات التي ظهرت فيها علامات المرض.
تصبح حالة المريض شديدة على الفور. يتم تحديد عدم انتظام دقات القلب وتسرع التنفس ، احمرار جلد الوجه. قريبا قد تظهر جافة. نادرًا ما يصاب بالسعال الرطب.
عادة ما تكون العلامات الموضوعية الأخرى للمرض في الأيام الأولى غائبة. تظهر فقط عند اشتراك جزأين أو أكثر من الرئتين في العملية: قصر صوت الإيقاع فوق المنطقة المصابة من الرئة ، وضعف أصوات الجهاز التنفسي وصفير متقطع. في اختبارات الدم ، تظهر زيادة عدد الكريات البيضاء العدلات ، وتحول تركيبة الكريات البيض إلى اليسار وزيادة في ESR. في الصور الشعاعية في المرحلة الأولية من المرض ، يتم تحديد تسلل التهابي إلى أنسجة الرئة دون حدود واضحة ، وقد تزداد شدتها وانتشارها لاحقًا.
غالبًا ما يتم تفسير المرض خلال هذه الفترة على أنه التهاب رئوي أو إنفلونزا ، لأنه لا يحتوي على ميزات محددة بعد. كثيرا ما يقترح مرض السل. من الأعراض المبكرة لتكوين الخراج الرئوي ظهور رائحة الفم الكريهة عند التنفس. يتجلى الخراج الذي يتكون في الرئة ، ولكن لم يتم تصريفه بعد ، من خلال علامات تسمم صديدي شديد: زيادة الضعف والتعرق ونقص الشهية وفقدان الوزن وظهور وزيادة فقر الدم وزيادة في عدد الكريات البيضاء وتحول في الكريات البيض العد ، عدم انتظام دقات القلب ، ارتفاع درجة الحرارة مع التقلبات المحمومة. بسبب تورط الصفائح الجنبية في العملية الالتهابية ، تزداد الإحساس بالألم بشكل كبير ، خاصة مع التنفس العميق.
في الحالات النموذجية ، تستمر المرحلة الأولى من الاندماج القيحي النخر للرئة من 6 إلى 8 أيام ، ثم ينفجر الخراج في الشعب الهوائية. من هذه اللحظة ، من الممكن بشكل مشروط التمييز بين المرحلة الثانية - مرحلة الخراج الرئوي المفتوح. يتمثل العرض السريري الرئيسي لهذه الفترة في إفراز البلغم القيحي أو المتعفن ، والذي قد يحتوي على خليط من الدم. في حالات تكوين تركيز مدمر قيحي كبير ، يمكن إطلاق ما يصل إلى 400-500 مل من البلغم وحتى أكثر في وقت واحد. في كثير من الأحيان ، تتناقص كمية البلغم تدريجيًا ، وهو ما يرتبط بالوذمة الالتهابية في الغشاء المخاطي لأنابيب الشعب الهوائية التي تستنزف الخراج وانسدادها بالصديد والفتات السميكة. مع استعادة سالكية الشعب الهوائية ، تزداد كمية التصريف القيحي ويمكن أن تصل إلى 1000-1500 مل في اليوم. عند الاستقرار في وعاء ، ينقسم البلغم إلى ثلاث طبقات. يتراكم المخلفات بكثافة في القاع ، وفوقها توجد طبقة من السائل العكر (القيح) والمخاط الرغوي على السطح. في البلغم ، يمكن رؤية حواجز رئوية صغيرة ، ويكشف الفحص المجهري عن عدد كبير من الكريات البيض ، والألياف المرنة ، والكوليسترول ، والأحماض الدهنية ، ومجموعة متنوعة من البكتيريا.
بعد أن بدأ الخراج في التفريغ من خلال القصبات الهوائية ، تتحسن حالة المريض: تنخفض درجة حرارة الجسم ، وتظهر الشهية ، وتنخفض زيادة عدد الكريات البيضاء. تغيير البيانات الفيزيائية: تقل مساحة تقصير صوت الإيقاع ، وتظهر أعراض وجود تجويف في الرئة. عادةً ما يُظهر الفحص بالأشعة السينية خلال هذه الفترات على خلفية التسلل الالتهابي لأنسجة الرئة بوضوح تجويف الخراج بمستوى أفقي من السوائل.
يتم تحديد المسار الإضافي للمرض من خلال ظروف تصريف الخراج الرئوي. مع التصريف الكافي ، تقل كمية البلغم القيحي تدريجيًا ، ويصبح قيحًا مخاطيًا أولاً ، ثم مخاطيًا. مع المسار الإيجابي للمرض ، بعد أسبوع من فتح الخراج ، قد يتوقف إنتاج البلغم تمامًا ، لكن هذه النتيجة نادرة. يشير انخفاض كمية البلغم مع زيادة متزامنة في درجة الحرارة وظهور علامات التسمم إلى تدهور في تصريف الشعب الهوائية ، وتشكيل مواد عزل وتراكم محتويات قيحية في تجويف تسوس الرئة ، والذي يتم تحديده إشعاعيًا. إن اكتشاف المستوى الأفقي للسائل في تجويف الخراج هو دائمًا علامة على ضعف إفراغه من خلال القصبات الهوائية ، وبالتالي فهو مؤشر على المسار غير المواتي للعملية ، حتى مع بداية التحسن السريري. هذا العرض له دور حاسم في تقييم مسار المرض وفعالية العلاج.
العلامات السريرية للغرغرينا الرئوية هي أعراض أكثر وضوحًا للتسمم العام. تتميز الغرغرينا في الرئة ، كقاعدة عامة ، ببداية سريعة لانخفاض حاد في وزن الجسم ، وزيادة سريعة في فقر الدم ، وعلامات شديدة للتسمم القيحي وفشل القلب الرئوي ، مما يسبب حالة خطيرة للغاية للمريض.
ليس من الممكن دائمًا رسم خط واضح بين الخراج والغرغرينا في الرئتين على أساس البيانات السريرية والإشعاعية. يمكن أن ينتشر الخراج المحدد في البداية مع سوء الصرف ، والفوعة العالية للنباتات الدقيقة ، وانخفاض تفاعل الكائنات الحية الدقيقة إلى المناطق المجاورة من الرئة ويؤدي إلى الغرغرينا في الفص أو الرئة بأكملها. الخيار المعاكس ممكن أيضًا ، عندما يبدأ المرض من البداية كغرغرينا ، ومع ذلك ، يمكن للعلاج المكثف العقلاني أن يمنع تطور النخر ويخلق ظروفًا لتحديد التركيز المرضي ، متبوعًا بتكوين خراج.
المضاعفات الأكثر شيوعًا للخراجات والغرغرينا في الرئتين هي اختراق الخراج في التجويف الجنبي الحر - تقيح الصدر وآفات الشفط في الرئة المقابلة والنزيف الرئوي. وتيرة تقيح الصدر بعد خراجات الرئة ، وفقا للأدبيات ، هو 80٪. تحدث مضاعفات أخرى (تعفن الدم والالتهاب الرئوي والتهاب التامور والفشل الكلوي الحاد) بشكل أقل تكرارًا.
غالبًا ما يتم ملاحظة هزيمة الرئة المقابلة مع مسار طويل من المرض في المرضى طريح الفراش والوهن. يحدث النزف الرئوي في 6-12٪ من المرضى الذين يعانون من خراجات الرئة وفي 11-53٪ من مرضى الغرغرينا الرئوية.
يتم تشخيص الخراج الحاد والغرغرينا في الرئتين على أساس البيانات السريرية والإشعاعية. الأشعة السينية للرئتين في نتوءين إلزامية. في الحالات النموذجية ، يتم تحديد تجويف واحد أو أكثر من تجاويف التدمير بوضوح في الصور الشعاعية ، وغالبًا ما يكون ذلك بمستوى سائل أفقي وتسلل التهابي حول البؤرة في أنسجة الرئة. تساعد الصور فائقة التعرض أو التصوير المقطعي على اكتشاف تجاويف التسوس في الرئتين. بمساعدة التصوير المقطعي ، يتم تشخيص حبس الرئة. يتم إجراء التشخيص التفريقي للخراجات الحادة والغرغرينا في الرئتين مع سرطان الرئة ، والسل ، والخراجات المتقيحة ، والمشوكات ، والدبيلة الجنبية المحدودة. غالبًا ما يتجلى سرطان الرئة المركزي ، الذي يتسبب في انتهاك سالكية الشعب الهوائية وانخماص الرئة ، في منطقة انخماص بؤر الانصهار القيحي النخري مع علامات خراج الرئة. في هذه الحالات ، يجعل تنظير القصبات من الممكن الكشف عن انسداد الورم في القصبات الهوائية الرئيسية ، والخزعة - لتوضيح الطبيعة المورفولوجية للتكوين ، لأنه مع وجود خراج الرئة ، يمكن الخلط بين التحبيب وأنسجة الورم.
يجب التمييز بين خراج الرئة والسرطان المحيطي المتحلل. عادة ما يكون للتجويف "السرطاني" جدران سميكة مع خطوط داخلية بارزة غير متساوية. التحقق من التشخيص في مثل هذه الحالات يسمح بأخذ خزعة عبر الصدر.
يحتوي التجويف السلي وخراج الرئة بالأشعة على العديد من السمات المشتركة. في كثير من الأحيان ، تشبه العملية السلية الحادة التي نشأت سريريًا إلى حد كبير صورة خراج أو غرغرينا في الرئة. في هذه الحالة ، يعتمد التشخيص التفريقي على بيانات التاريخ المرضي ، والفحص الديناميكي بالأشعة السينية ، وفي حالة وجود آفة معينة ، يتم الكشف عن علامات الانتشار في الأسبوع 2-3. يصبح تشخيص مرض السل أمرًا لا جدال فيه عندما يتم العثور على المتفطرة السلية في البلغم أو غسل الشعب الهوائية. آفات السل مجتمعة والتقيؤ غير المحدد ممكنة.
تتجلى تكيسات الرئة المتقيحة (الخلقية في كثير من الأحيان) من خلال الأعراض السريرية والإشعاعية النموذجية لخراج الرئة الحاد. من العلامات الإشعاعية المميزة للكيس المتقيِّم الكشف عن تجويف رقيق الجدران ومُحدد بوضوح مع تسلل واضح حول البؤرة لأنسجة الرئة بعد اختراق محتويات الكيس في القصبة الهوائية. ومع ذلك ، فإن التشخيص النهائي ليس دائمًا ممكنًا حتى بعد الفحص النسيجي المؤهل.
لا يمكن تمييز كيس المشوكات في مرحلة التقوية الأولية عمليا عن الخراج. فقط بعد اختراق الكيس في القصبات مع البلغم ، يمكن أن تغادر عناصر الغشاء الكيتيني. لتوضيح التشخيص هو تاريخ مهم جدا للمرض.
يجب التفريق بين خراج الرئة الحاد والدبيلة الجنبية المحدودة البينية ، خاصة في حالات اختراقها للقصبات الهوائية. الطرق الرئيسية للتشخيص التفريقي هي الفحص الشامل بالأشعة السينية.
يجب علاج جميع المرضى الذين يعانون من الخراجات الحادة والغرغرينا في الرئتين في أقسام الجراحة الصدرية المتخصصة. أساس العلاج هو التدابير التي تساهم في التصريف الكامل ، وإذا أمكن ، التصريف الدائم للتجاويف القيحية في الرئتين. بعد الفتح العفوي للخراج في تجويف القصبة الهوائية ، فإن الطريقة الأكثر بساطة وفعالية للتصريف هي التصريف الوضعي. يمكن تقليل التورم في الغشاء المخاطي للقصبات عن طريق التطبيق الموضعي لموسعات الشعب الهوائية (الإيفيدرين ، نوفودرين ، نافثيزين) والمضادات الحيوية (مورفوسيكلين ، مونوميسين ، ريستوميسين ، إلخ) في شكل رذاذ.
يعتبر إدخال الأدوية باستخدام قسطرة مطاطية رفيعة ، والذي يتم تمريره إلى القصبة الهوائية من خلال الممر الأنفي السفلي ، فعالاً للغاية ، حيث يساهم في استعادة سالكية الشعب الهوائية. يتسبب المحلول المطهر ، الذي يدخل في شجرة القصبة الهوائية ، في رد فعل قوي للسعال ويعزز إفراغ الخراج. يُنصح بإدخال موسعات الشعب الهوائية والإنزيمات في القصبة الهوائية.
يظهر لجميع المرضى الذين يعانون من الخراجات الحادة والغرغرينا في الرئتين الصرف الصحي بالمنظار القصبي لشجرة القصبة الهوائية.
إذا لم يكن من الممكن بمساعدة هذه الطرق استعادة سالكية الشعب الهوائية وإفراغ الخراج بشكل طبيعي من خلال الشعب الهوائية ، فإن أساليب العلاج تتغير. في مثل هذه الحالات ، من الضروري السعي لإفراغ الخراج من خلال جدار الصدر. للقيام بذلك ، تحت التخدير الموضعي ، يتم إجراء ثقوب متكررة في تجويف الخراج بإبرة سميكة ، أو تصريف دائم باستخدام قسطرة يتم تمريرها عبر مبزل (بزل الصدر). يتم خياطة التصريف المثبت في تجويف الخراج بالجلد ، وتوصيله بجهاز تفريغ ، ويتم غسل الخراج بشكل دوري بمحلول مطهر ومضادات حيوية. في الغالبية العظمى من المرضى الذين يعانون من خراجات الرئة الحادة ، يمكن لهذه الطرق تحقيق التفريغ الكامل للخراج. إذا استمر فشل ذلك ، فهناك حاجة إلى العلاج الجراحي.
من بين الطرق التشغيلية ، فإن أبسط الطرق هو استئصال الرئة ، والذي يشار إليه عندما تفشل الطرق الأخرى لتفريغ الخراج من المحتويات الصديدية النخرية. يمكن إجراء بضع الرئة تحت التخدير وتحت التخدير الموضعي. يتم فتح الخراج في الرئة وتصريفه بعد بضع الصدر والاستئصال تحت السمحي لشظايا ضلع أو ضلعين. يتم طمس التجويف الجنبي في منطقة الخراج ، كقاعدة عامة ، مما يسهل فتح كبسولته.
نادرًا ما يتم اللجوء إلى استئصال الرئة أو جزء منها في حالات خراجات الرئة الحادة. هذه العملية هي العلاج الرئيسي للغرغرينا الرئوية التدريجي ويتم إجراؤها بعد دورة من العلاج المكثف قبل الجراحة الذي يهدف إلى مكافحة التسمم وتبادل الغازات واضطرابات القلب وتصحيح التغيرات الحجمية ونقص البروتين والحفاظ على توازن الطاقة. استخدام الحقن في الوريد للبلورات (محلول كلوريد الكالسيوم 1٪ ، 5-10٪ محاليل الجلوكوز) ومحاليل إزالة السموم (hemodez ، polydez). من الضروري إدخال جرعات كبيرة من المضادات الحيوية والسلفوناميدات ومضادات الهيستامين ونقل البروتين المائي وكذلك البلازما والدم. في حالة المسار الخطير بشكل خاص للعملية ، يُنصح باستخدام طريقة الإدارة المستمرة للأدوية من خلال قسطرة قلبية مثبتة تحت سيطرة الأشعة السينية في الشريان الرئوي أو فرعها ، على التوالي ، للآفة.
تصنف العمليات الجذرية للتقيؤ الحاد للرئتين (استئصال الفص ، استئصال الفص الثنائي ، استئصال الرئة) على أنها معقدة وخطيرة. إنها محفوفة بحدوث مضاعفات مختلفة (الدبيلة ، الناسور القصبي ، التهاب التامور ، إلخ).
نتائج العلاج.
النتيجة الأكثر شيوعًا للعلاج المحافظ لخراجات الرئة الحادة هي تكوين ما يسمى بالتجويف المتبقي الجاف في موقع الخراج (حوالي 70-75 ٪) ، والذي يرافقه الشفاء السريري. في معظم المرضى ، يكون بدون أعراض في المستقبل ، وقد يصاب 5-10 ٪ فقط بانتكاسة في القيء أو نفث الدم ، مما يتطلب علاجًا جراحيًا. المرضى الذين يعانون من التجويف المتبقي الجاف يجب أن يكونوا تحت مراقبة المستوصف.
الشفاء التام ، الذي يتميز بتندب التجويف ، لوحظ في 20-25٪ من المرضى. يمكن التخلص السريع من التجويف بأحجام أولية صغيرة (أقل من 6 سم) من النخر وتدمير أنسجة الرئة.
معدل الوفيات في المرضى الذين يعانون من خراجات الرئة الحادة هو 5-10٪. من خلال تحسين تنظيم الرعاية الجراحية ، كان من الممكن الحد بشكل كبير من الوفيات بين مرضى الغرغرينا الرئوية ، لكنها لا تزال مرتفعة للغاية وتتراوح بين 30-40٪.
ترتبط الوقاية من التقيح الرئوي الحاد بتدابير مكثفة لمكافحة الإنفلونزا ، وأمراض الجهاز التنفسي الحادة ، وإدمان الكحول ، وتحسين ظروف العمل والمعيشة ، والنظافة الشخصية ، والاستشفاء المبكر لمرضى الالتهاب الرئوي والعلاج بالمضادات الحيوية القوية.
خراج الرئة- تجويف صديدي ، محدد من جميع الجوانب بواسطة كبسولة قيحية في عملية التدمير التدريجي لأنسجة الرئة ، والتي تشكلت في مركز الارتشاح الالتهابي. يشير عزل الخراج إلى تفاعل وقائي واضح للجسم ، في حين أن غياب التحديد في الغرغرينا المنتشرة في الرئة هو نتيجة النخر التدريجي تحت تأثير الإنتاج غير المنضبط للإنترلوكينات والوسطاء الالتهابيين الآخرين بواسطة الجهاز المناعي. في العدوى الشديدة ، يتم قمع الاستجابة المناعية عن طريق الإنتاج المفرط للإنترلوكينات المؤيدة للالتهابات والمضادة للالتهابات ، مما يساهم في إنتاجها غير المنضبط وتطور العملية الالتهابية حتى تطور الإنتان وفشل الأعضاء المتعددة.
وفقًا للمسببات ، يتم تصنيف خراجات الرئة اعتمادًا على العامل الممرض ، ويستند التصنيف الممرض على كيفية حدوث العدوى (قصبي ، دموي ، رضحي وطرق أخرى) ، وفقًا للموقع في أنسجة الرئة ، تكون الخراجات مركزية ومحيطية ، بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن تكون مفردة ومتعددة ، ويمكن أن تكون موجودة في رئة واحدة أو ثنائية ، ويمكن أن تكون حادة ومزمنة.
الغرغرينا في الرئةهذا هو أشد أشكال تدمير صديدي واسع النطاق للرئة.
وفقًا لآلية التطور ، يتم تمييز الأشكال التالية من الغرغرينا الرئوية: قصبي المنشأ (ما بعد الرئة ، الطموح ، الانسداد) ؛ الانسداد التجلطي. ما بعد الصدمة؛ دموي وليمفاوي.
وفقًا لدرجة إصابة أنسجة الرئة ، توجد غرغرينا فصية ، وغرغرينا جزئية ، وإجمالية وثنائية في الرئة. يعتبر عدد من المؤلفين الآفة القطعية في الرئة خراجًا غرغرينيًا. في الممارسة السريرية ، هناك مزيج من الغرغرينا وخراج فصوص مختلفة من رئة واحدة ، وغرغرينا في إحدى الرئة وخراج في رئة أخرى.
مع الأخذ في الاعتبار مرحلة العملية المدمرة أثناء الغرغرينا في الرئة ، يتم عزل انخماص الرئة والالتهاب الرئوي ونخر حمة الرئة وعزل المناطق الميتة والاندماج القيحي للمناطق الميتة التي تميل إلى زيادة الانتشار (الغرغرينا الرئوية الفعلية).
46. خراج الرئة الحاد. تصنيف. العيادة والتشخيص والتشخيص التفريقي. طرق العلاج المحافظة. مؤشرات للجراحة.
خراج الرئة - تجويف صديدي ، محدد من جميع الجوانب بواسطة كبسولة قيحية في عملية التدمير التدريجي لأنسجة الرئة ، والتي تشكلت في مركز الارتشاح الالتهابي. يشير عزل الخراج إلى تفاعل وقائي واضح للجسم ، في حين أن غياب التحديد في الغرغرينا المنتشرة في الرئة هو نتيجة النخر التدريجي تحت تأثير الإنتاج غير المنضبط للإنترلوكينات والوسطاء الالتهابيين الآخرين بواسطة الجهاز المناعي. في العدوى الشديدة ، يتم قمع الاستجابة المناعية عن طريق الإنتاج المفرط للإنترلوكينات المؤيدة للالتهابات والمضادة للالتهابات ، مما يساهم في إنتاجها غير المنضبط وتطور العملية الالتهابية حتى تطور الإنتان وفشل الأعضاء المتعددة.
من بين المرضى ، يغلب الرجال الذين تتراوح أعمارهم بين 30 و 35 عامًا. تمرض النساء في كثير من الأحيان 6-7 مرات أقل ، وهو ما يرتبط بخصائص النشاط الصناعي للرجال ، وكثرة الكحول والتدخين بينهم ، مما يؤدي إلى "التهاب الشعب الهوائية عند المدخنين" وانتهاك وظيفة تصريف الشعب الهوائية.
المسببات المرضية.تدخل العدوى مع الخراج والالتهاب الرئوي إلى الرئتين بطرق مختلفة: 1) الشفط (القصبات الرئوية) ؛ 2) انسداد الدم. 3) الليمفاوية. 4) الصدمة.
المسار الشبوي (القصبي الرئوي). هناك شفط من المخاط والقيء من تجويف الفم والبلعوم في حالة اللاوعي للمرضى ، وتسمم الكحول ، بعد التخدير. يمكن أن تسبب المواد المصابة (جزيئات الطعام ، الجير ، اللعاب ، القيء) التي تحتوي على عدد كبير من الكائنات الحية الدقيقة اللاهوائية والهوائية التهابًا وتورمًا في الغشاء المخاطي ، وتضيق أو انسداد تجويف الشعب الهوائية. يتطور انخماص الرئة والتهاب في منطقة الرئة البعيدة عن موقع الانسداد. كقاعدة عامة ، يتم توطين الخراجات في هذه الحالات في الأجزاء الخلفية (II ، VI) ، في كثير من الأحيان في الرئة اليمنى.
تنشأ حالات مماثلة عندما يتم حظر القصبة الهوائية بواسطة ورم ، جسم غريب ، عندما يضيق تجويفه بواسطة ندبة (خراجات انسداد). غالبًا ما تؤدي إزالة جسم غريب واستعادة سالكية القصبات إلى علاج سريع للمريض.
طريقة الدم والانسداد. حوالي 7-9 ٪ من خراجات الرئة تتطور عندما تدخل العدوى إلى الرئتين مع تدفق الدم من بؤر خارج الرئة (تسمم الدم ، التهاب العظم والنقي ، التهاب الوريد الخثاري ، إلخ). في الوقت نفسه ، يتم تخثر الأوعية الصغيرة في الرئة ، مما يؤدي إلى حدوث احتشاء رئوي. المنطقة المصابة تعاني من نخر واندماج قيحي. غالبًا ما يتم توطين الخراجات ذات الأصل الدموي الصمي (عادةً ما تكون متعددة) في الفصوص السفلية من الرئة.
طريقة الليمفاوية. إن دخول العدوى إلى الرئتين بالتدفق اللمفاوي أمر نادر الحدوث ، فمن الممكن حدوث الذبحة الصدرية والتهاب المنصف والخراج تحت الحجاب الحاجز وما إلى ذلك.
طريقة مؤلمة. قد ينتج الخراج والغرغرينا عن تلف شديد إلى حد ما في أنسجة الرئة في اختراق الجروح وإصابات الصدر الحادة.
الصورة المرضية.في أنسجة الرئة ، على خلفية التسلل الالتهابي ، والتي تتميز ببعض أنواع الالتهاب الرئوي والخراج ، تظهر منطقة واحدة أو أكثر من النخر ، حيث تبدأ العدوى في التطور بسرعة. تحت تأثير الإنزيمات البكتيرية للبروتين ، يحدث اندماج صديدي للأنسجة غير القابلة للحياة ويحدث تكوين تجويف محدد مملوء بالقيح. يؤدي تدمير جدار أحد القصبات ، الموجود بالقرب من التجويف القيحي ، إلى خلق ظروف لتدفق القيح إلى شجرة الشعب الهوائية. مع وجود خراجات قيحية مفردة ، يتم تحرير التجويف بسرعة من القيح ، ويتم تطهير جدرانه تدريجياً من الكتل النخرية ومغطاة بالحبيبات. تتشكل ندبة أو تجويف ضيق مبطّن بالظهارة في موقع الخراج.
في الخراجات الكبيرة سيئة التصريف ، يكون التخلص من القيح أو الحطام النخر بطيئًا. تتحول الكبسولة القيحية للخراج إلى نسيج ندبي كثيف يمنع التجويف من الانكماش والشفاء. يتكون خراج مزمن.
الصورة والتشخيص السريري.مع تدفق خراج فردي نموذجي ، يمكن تمييز فترتين في الصورة السريرية: قبل الاختراق وبعد اختراق الخراج إلى القصبة الهوائية.
يبدأ المرض عادة بأعراض مميزة للالتهاب الرئوي الحاد ، أي مع ارتفاع درجة حرارة الجسم إلى 38-40 درجة مئوية ، وألم في الجانب مع التنفس العميق ، والسعال ، وعدم انتظام دقات القلب ، وعدم انتظام دقات القلب ، وزيادة حادة في عدد الكريات البيض المصابة. غلبة الأشكال غير الناضجة. هذه الأعراض هي سمة من سمات متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية الشديدة.
إنها إشارة للطبيب حول الحاجة إلى إجراءات علاجية عاجلة وفعالة للغاية.
يكشف الفحص البدني عن تأخر في الجزء المصاب من الصدر أثناء التنفس ؛ ألم الجس هنا يحددون تقصير صوت الإيقاع والصفير. في الأشعة السينية والتصوير المقطعي خلال هذه الفترة ، تم الكشف عن سواد متجانس إلى حد ما (ارتشاح التهابي) في الرئة المصابة.
تبدأ الفترة الثانية باختراق الخراج في الشعب الهوائية. يصاحب تفريغ تجويف الخراج من خلال قصبة كبيرة إفراز كمية كبيرة من الرائحة الكريهة للقيح والبلغم ، وأحيانًا بمزيج من الدم. يصاحب الإفراز الغزير للقيح انخفاض في درجة حرارة الجسم ، وتحسن في الحالة العامة. على الصورة الشعاعية خلال هذه الفترة ، في وسط الظلمة ، يمكن للمرء أن يرى تنويرًا يتوافق مع تجويف الخراج الذي يحتوي على غاز وسائل بمستوى أفقي واضح. إذا كان تجويف الخراج يحتوي على مناطق من الأنسجة الميتة ، فغالبًا ما تكون مرئية فوق مستوى السائل. على خلفية انخفاض التسلل الالتهابي لأنسجة الرئة ، يمكن رؤية كبسولة خراج قيحية واضحة.
ومع ذلك ، في بعض الحالات ، يحدث إفراغ الخراج من خلال القصبة الهوائية الصغيرة المتعرجة الموجودة في الجزء العلوي من تجويف الخراج. لذلك ، يحدث إفراغ التجويف ببطء ، وتبقى حالة المريض شديدة. يؤدي دخول القيح إلى القصبات الهوائية إلى التهاب الشعب الهوائية القيحي مع وفرة من البلغم.
يحتوي البلغم من خراج الرئة على رائحة كريهة ، مما يشير إلى وجود عدوى لاهوائية. عند وضع البلغم في الجرة ، تتكون ثلاث طبقات: الطبقة السفلية تتكون من القيح والفضلات ، والطبقة الوسطى - من السائل المصلي والطبقة العلوية - الرغوية - من المخاط. في بعض الأحيان ، يمكن أن ترى في البلغم آثارًا للدم ، وقطع صغيرة من أنسجة الرئة المتغيرة (المقتطعات الرئوية). يكشف الفحص المجهري للبلغم عن عدد كبير من الكريات البيض والألياف المرنة والعديد من البكتيريا موجبة الجرام وسالبة الجرام.
عندما يتم تحرير تجويف الخراج من القيح ويتم حل عملية الالتهاب المحيط بالبؤرة ، تختفي منطقة تقصير صوت الإيقاع. فوق تجويف كبير وخالي من الصديد ، يمكن تحديد صوت طبلة الأذن. يصبح الضوء أكثر وضوحًا إذا فتح المريض فمه عند النقر. مع وجود حجم كبير من التجويف في هذه المنطقة ، يتم سماع التنفس غير المرئي والحشائش الرطبة من مختلف الأحجام ، خاصة في الأجزاء المجاورة من الرئتين.
يكشف الفحص بالأشعة السينية بعد إفراغ غير كامل للخراج عن تجويف بمستوى سائل. يحتوي الجزء الخارجي من كبسولة الخراج على خطوط غير واضحة بسبب التهاب محيط البؤرة. مع إفراغ الخراج أكثر وتهدأ العملية الالتهابية حول البؤرة ، تصبح حدود الكبسولة القيحية أكثر وضوحًا. علاوة على ذلك ، يستمر المرض بنفس الطريقة التي يحدث بها خراج طبيعي جيد التصريف.
تكون خراجات الرئة المتعددة أكثر شدة. عادة ما تكون خارقة ، وتحدث على خلفية الالتهاب الرئوي المدمر (الخراج في المقام الأول). غالبًا ما يكون العامل المسبب للعدوى هو المكورات العنقودية الذهبية أو العصيات سالبة الجرام. يمتد الارتشاح الالتهابي إلى مناطق واسعة من أنسجة الرئة. الأطفال والأشخاص الصغار يمرضون بشكل رئيسي. يتطور الالتهاب الرئوي العنقودي بشكل رئيسي بعد الأنفلونزا ، وهو صعب للغاية. التغيرات المرضية في الرئتين وتزداد حدة الحالة العامة سوءًا كل يوم. الصورة السريرية للمرض شديدة لدرجة أنه توجد بالفعل في الأيام الأولى علامات على وجود متلازمة شديدة من رد فعل جهازي للالتهاب ، وهي مقدمة للإنتان. على الرسم الشعاعي للرئتين في الفترة الأولى من المرض ، يتم الكشف عن علامات الالتهاب الرئوي القصبي البؤري ، وغالبًا ما تكون ثنائية. قريبا هناك العديد من تجاويف صديدي ، الانصباب الجنبي ، تقيح الصدر. عند الأطفال ، تتشكل التجاويف الرقيقة الجدران (الخراجات ، الفقاعات) في الرئتين. تسمى التغييرات المرضية في الرئتين التي تتطور على خلفية الالتهاب الرئوي العنقودي تدمير المكورات العنقودية في الرئتين.
في ظل وجود بؤر متعددة من النخر والخراجات في الرئة ، فإن اختراق أحد الخراجات المتكونة في الشعب الهوائية لا يؤدي إلى انخفاض كبير في التسمم وتحسن في حالة المريض ، حيث أن بؤر النخر والاندماج القيحي تبقى في أنسجة الرئة. يمتد النخر إلى المناطق غير المصابة في الرئة. على هذه الخلفية ، يتطور التهاب الشعب الهوائية القيحي مع فصل غزير للبلغم النتن. تتدهور حالة المريض بشكل ملحوظ ، ويزداد التسمم ، وتضطرب توازن الماء والكهارل وتضطرب الحالة الحمضية القاعدية ، وتظهر علامات فشل العديد من الأعضاء.
يكشف الفحص البدني عن تأخر في الصدر أثناء التنفس على جانب الآفة ، بلادة أثناء الإيقاع ، على التوالي ، فص أو فصين من الرئة. عند التسمع ، يتم سماع حشرجة من مختلف الأحجام. يكشف الفحص بالأشعة السينية في البداية عن سواد شديد في الرئة. عندما تفرغ الخراجات ، على خلفية التظليل ، تصبح التجاويف القيحية التي تحتوي على مستويات الهواء والسوائل مرئية. في الحالات الشديدة ، كقاعدة عامة ، لا يتعافى المريض. المرض يتقدم. تتطور القصور القلبي الرئوي ، والركود في الدورة الدموية الرئوية ، والتغيرات التنكسية في الأعضاء المتني. كل هذا دون العلاج الجراحي في الوقت المناسب يؤدي بسرعة إلى الموت.
في الوقت الحاضر ، بسبب التشخيص المبكر والعلاج الفعال للالتهاب الرئوي والشكل الأولي للخراج بالمضادات الحيوية الحديثة (الجيل الثالث من السيفالوسبورينات ، الماكروليدات ، الكاربابينيمات ، الفلوروكينولونات ، الميترونيدازول ، إلخ) ، عدد المرضى الذين يعانون من الخراجات الحادة والغرغرينا من الرئتين قد انخفض بشكل حاد.
وبالتالي ، يمكن تحديد تشخيص التدمير المعدي للرئتين (الغرغرينا ، الخراج) على أساس الشكاوى ، والسوابق ، وتطور المرض ، وتقييم الفحص البدني الذي يتم إجراؤه بعناية ، مما يجعل من الممكن تحديد الأعراض المميزة . يتم تقديم مساعدة لا تقدر بثمن في إجراء التشخيص من خلال طرق مفيدة: التصوير الشعاعي والتصوير المقطعي ، والتصوير المقطعي المحوسب ، وتنظير القصبات ، مما يجعل من الممكن أيضًا مراقبة ديناميات تطور المرض وفعالية التدابير العلاجية.
علاج او معاملة.تتطلب أمراض الرئة المدمرة المعدية الحادة علاجًا معقدًا يهدف إلى مكافحة العدوى بالمضادات الحيوية واسعة الطيف ، وتحسين ظروف تصريف الخراج ، والقضاء على البروتين ، والماء والكهارل واضطرابات التمثيل الغذائي ، والحفاظ على وظائف القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي ، والكبد ، والكلى ، وزيادة الجسم مقاومة.
يتم إجراء العلاج بالمضادات الحيوية العقلانية مع مراعاة حساسية البكتيريا الدقيقة ، المزروعة من الدم والبلغم. في حالة عدم وجود بيانات عن حساسية البكتيريا ، فمن المستحسن استخدام المضادات الحيوية واسعة الطيف: السيفالوسبورينات من الجيل الثالث (سيفوتاكسيم ، سيفترياكسون-روسفين) أو الجيل الثاني (سيفوروكسيم ، سيفاماندول). تم الحصول على تأثير جيد للغاية في علاج أمراض الرئة المدمرة الإنتانية بالمضاد الحيوي ثينام (عقار مركب - إيميبينيم / سيلاستاتين). إنه مضاد حيوي واسع الطيف مع جميع مسببات الأمراض المهمة سريريًا تقريبًا. في هذا الصدد ، يمكن وصفه تجريبياً للعدوى المختلطة حتى يتم الحصول على نتائج ثقافة الدم ، والبلغم ، وتصريف الجرح. يتراكم الدواء في الجهاز القصبي الرئوي بتركيز عالٍ ويتم الاحتفاظ به لفترة طويلة (يتم تناول الدواء مرة واحدة يوميًا). كما يتم استخدام مزيج من السيفالوسبورينات مع الجنتاميسين والميترونيدازول.
بالإضافة إلى إعطاء المضادات الحيوية عن طريق الوريد أو العضل أو الفم ، يُنصح بإعطائها مباشرة في شجرة الشعب الهوائية على شكل رذاذ أو من خلال منظار القصبات في خراج تصريف القصبات ، وكذلك في تجويف الخراج أثناء ثقبه في حالة الموقع تحت الجافية.
من أجل الإزالة الكاملة للقيح وجزيئات الأنسجة المتحللة من تجويف الخراج والبلغم من القصبات ، يُنصح بإجراء تنظير القصبات يوميًا. في بعض الأحيان يكون من الممكن إدخال تصريف رقيق في القصبات الهوائية لتصريف تجويف الخراج من خلال منظار القصبات من أجل التطلع المستمر للمحتويات وإعطاء المضادات الحيوية. يجب ألا ننسى تعيين الأدوية التي توسع الشعب الهوائية وترقق البلغم المخاطي. هذا يسمح لك بسعال البلغم بشكل أكثر فعالية. يوصى بالتصريف الوضعي لمنع تدفق القيح إلى الرئة السليمة (بالإضافة إلى ذلك ، من الأفضل إزالة القيح عن طريق نخامة).
يحتاج جميع المرضى المصابين بأمراض خطيرة إلى علاج مكثف لتجديد فقد الماء والكهارل والبروتين ، وتصحيح الحالة الحمضية القاعدية ، وإزالة السموم ، والحفاظ على وظيفة القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي والكبد والكلى.
من الأهمية بمكان التغذية الكاملة للمريض ، الغنية بالبروتينات والفيتامينات.
يشار إلى عمليات النقل المتكررة لمكونات الدم - كتلة كرات الدم الحمراء ، والبلازما ، والألبومين ، وجلوبيولين جاما - لفقر الدم ، ونقص بروتينات الدم ، وانخفاض محتوى الألبومين.
يشار إلى العلاج الجراحي (بضع الرئة)مع خراج غرغريني حاد مع حبس أنسجة الرئة ، مع خراج تصريف ضعيف ، 2-3 أسابيع بعد العلاج المحافظ غير الناجح ، مع خراجات متعددة. بالنسبة للخراج المزمن ، يتم إجراء استئصال الفص.
يفضل العلاج التحفظي في حالة الخراج الحاد. إذا اتضح أنه غير ناجح أو كان المرض معقدًا بسبب دبيلة في التجويف الجنبي ، وحالة المريض لا تسمح بتدخل أكثر جذرية ، فمرحلة واحدة (في وجود التصاقات بين الجنبة الحشوية والجدارية) أو على مرحلتين (في حالة عدم وجود التصاقات) يتم إجراء بضع الرئة مونالدي. في السنوات الأخيرة ، يتم إجراء هذه العمليات بشكل أقل وأقل ، لأنه من الممكن تصريف الخراج عن طريق ثقبه في جدار الصدر ، وكذلك إدخال التصريف في تجويف الخراج باستخدام مبزل.
العلاج المحافظ غير مجدي للخراجات التي يزيد قطرها عن 6 سم ، مع كبسولة خراج سميكة للغاية وغير قادرة على التجعد (تقليل) الخراج ، مع تسمم عام للجسم ، غير قابلة للعلاج المعقد الكامل. في هذه الحالات ، يمكن التوصية بالجراحة - استئصال شحمة أو جزء من الرئة بالفعل في الفترة الحادة.
طريقة تطور المرض. تنقسم الخراجات إلى خراجات ما بعد الرئة ، وشفط ، وخراجات دمويّة ، وصدمات. الشرط الضروري لتشكيل خراج في الرئتين ، إلى جانب العدوى ، هو انتهاك لوظيفة تصريف القصبات ، وعبثها ، وضعف إمداد الدم إلى منطقة الرئة ، يليه نخر أنسجة الرئة.
تعلق أهمية كبيرة في التسبب في الخراجات على الحالة العامة والمحلية لآليات الحماية.
يسبق تطور الشفط في الخراج حدوث الالتهاب الرئوي النزلي المرتبط بالإرهاق ، وهو انتهاك للجهاز العصبي. تخلق الآلية العصبية الأرضية لتطور الالتهاب الرئوي على شكل ظاهرة وظيفية - انهيار أنسجة الرئة ، مما يؤدي إلى ضعف الدورة الدموية وتسهيل دخول الميكروبات إلى أنسجة الرئة ، مما يؤدي في بعض الحالات إلى اندماج صديدي من أنسجة الرئة التي تشمل غشاء الجنب والجهاز العصبي والأوعية الدموية. لذلك ، فإن خراجات الشفط وخراجات ما بعد الرئة متطابقة في تطورها. تحدث الخراجات من أصل دموي انسامي على أساس احتشاء رئوي ، وتنتشر العدوى من الشعب الهوائية.
وبالتالي ، يحدث التقوية في ظل الشروط التالية:
- 1) انتهاك سالكية القصبات والدورة الدموية ؛
- 2) دخول التالفة من الرئة (الشكل 1).
على عكس الغرغرينا في الرئتين ، والتي غالبًا ما تُلاحظ في ظروف عدم الاستجابة ، يحدث خراج الرئة في كائن حي شديد التفاعل. في السنوات الأخيرة ، نادرًا ما تمت مصادفة الغرغرينا الرئوية الكلاسيكية ذات الصورة السريرية المميزة ، كما هو موصوف في كتيبات العلاج. بدأت بؤر محدودة مع عزل المنطقة الميتة من أنسجة الرئة في كثير من الأحيان. في هذه الحالة ، تسود عمليات النخر على عمليات الاندماج القيحي لأنسجة الرئة.
كما تعلم ، يمكن أن تحدث الخراجات بشكل حاد ومزمن. إذا لم يكن ظهور الخراج الحاد للتشخيص صعبًا بشكل خاص ، فغالبًا ما يكون من الصعب حل مشكلة انتقاله إلى حالة مزمنة. صحيح ، هناك معايير مورفولوجية ، لكنها غير مقبولة إكلينيكيًا. لذلك ، بالنسبة للعديد من المتخصصين ، يظل تعريف المسار المزمن للخراج في ما يسمى بتشخيص التقويم: الخراج الحاد - حتى 4 أسابيع ، وبعده - مزمن. على مدار الدورة ، يمكن أن يكون الخراج الحاد منفردًا أو متعددًا ، بدون مضاعفات أو معقدًا بسبب الدبيلة الجنبية ، استرواح الصدر ، النزف الرئوي ، القرحة المنتشرة.
يمكن أن تكون الخراجات المزمنة ، مثل الخراجات الحادة ، مفردة أو متعددة ، غير معقدة أو معقدة بسبب الدبيلة الجنبية ، وتطور توسع القصبات الثانوية ، والنزيف الرئوي ، والقرح المنتشرة ، والداء النشواني. في الخراج المزمن ، من الممكن حدوث حالات هدوء وتفاقم.
تجدر الإشارة إلى أن تصنيف الخراجات والغرغرينا في الرئتين ، الذي اقترحه معهد أبحاث عموم روسيا لأمراض الرئة التابع لوزارة الصحة في اتحاد الجمهوريات الاشتراكية السوفياتية ، يأخذ في الاعتبار العوامل المرضية والخصائص السريرية والتشريحية وطبيعة الدورة والمضاعفات من الخراجات والغرغرينا في الرئتين.
تعتمد الصورة السريرية إلى حد كبير على المرحلة والتوطين وانتشار وشدة الدورة ، وكذلك على المضاعفات.
قد يكون لظهور المرض عدة خيارات ، بسبب العامل المسبب للمرض. تعتمد الصورة السريرية على مرحلة تطور الخراج ، أي الفترة الأولى تشير إلى مرحلة تسلل الرئة ، في الفترة الثانية ، تشكل الخراج واختراقه في تجويف القصبات والنتيجة تحدث. عادة وفي أغلب الأحيان ، يتجلى تكوين الخراج من خلال تدهور مفاجئ في حالة المريض على خلفية الالتهاب الرئوي الحاد. في الوقت نفسه ، لوحظ ارتفاع جديد في درجة الحرارة إلى 40 درجة مئوية ، وظهور رائحة الفم الكريهة ، وزيادة في كمية إفرازات البلغم الرمادي والأخضر أو الأخضر. إن اكتشاف مثل هذه الأعراض في المرضى الذين يعانون من إنتان الدم ، وصدمات الصدر ، ودورة "مواتية" من الالتهاب الرئوي المزمن أو الربو القصبي لنشأة معدية - حساسية تجعل المرء يفكر دائمًا في تكوين الخراج.
وتجدر الإشارة إلى أن موقع الآفة وحجمها في كثير من الأحيان في المراحل المبكرة من المرض مرتبطان ارتباطًا وثيقًا بمسار الانسداد. لذلك ، مع خراجات الشفط ، غالبًا ما تكون الآفة القطعية الصارمة مميزة في الأقسام الخلفية للجزء العلوي أو القمي من الفصوص السفلية. غالبًا ما تكون الخراجات التي تعقد مسار الالتهاب الرئوي أو تنشأ على خلفية تسمم الدم متعددة مع توطين سائد في الأجزاء القاعدية من الفصوص السفلية. بعض أنواع النباتات المسببة للأمراض تجلب أيضًا الأصالة إلى العيادة في الفترة المبكرة ، والتي تتجلى في وجود تجاويف متعددة رقيقة الجدران ، والميل إلى مساحة كبيرة من التلف والتعفن. تشكيل مماثل من الخراجات هو سمة من سمات عدوى المكورات العنقودية ، وكذلك عصي فريدلاندر. وبالتالي ، ينبغي اعتبار العلامات المبكرة الرئيسية للتقيح الرئوي في أي شكل من أشكال الخراج الحاد تدهورًا مفاجئًا في رفاهية المريض ، أو زيادة أو ظهور الحمى (حتى أعداد الحمى) ، وغالبًا ما تكون متقطعة ، قشعريرة بعرق غزير وسعال مع البلغم صديدي. يكشف الفحص الموضوعي في مرحلة التسلل عن بلادة صوت الإيقاع ، وضعف الصوت المرتعش ، والتنفس بنبرة الشعب الهوائية ، وكمية صغيرة من الخرخرة الجافة والناعمة.
عند فحص الدم ، يتم تحديد زيادة عدد الكريات البيضاء - ما يصل إلى 15 * 10 9 - 20 * 10 9 في 1 لتر (15000 - 20000 في 1 مم 3) مع زيادة حادة في عدد العدلات ، والتحول إلى الخلايا النخاعية ، زيادة كبيرة في ESR كشف تحليل البول عن بروتينية معتدلة.
من أهم أعراض التسمم في تكوين الخراج هو عدم انتظام دقات القلب. يتراوح معدل النبض لدى معظم المرضى من 80 إلى 100 في الدقيقة ويعتمد على التسمم القيحي وانتشار العملية والأمراض المصاحبة. غالبًا ما يعاني المرضى خلال هذه الفترة من انخفاض في ضغط الدم (100/60 ملم زئبق). فقر الدم ، لوحظ انخفاض معتدل في الهيموجلوبين إذا كان المريض يعاني من الحمى لفترة طويلة. وتجدر الإشارة إلى أنه مع وجود خراجات الغرغرينا ، تكون التغييرات أكثر وضوحًا.
لا ينبغي أن ننسى أن العمليات القيحية الرئوية الحادة في الوقت الحاضر تحدث مع مسح الصورة السريرية.
الزيادة الحادة في كمية البلغم القيحي المفرز عند اختراق خراج للقصبة مع انخفاض في التسمم (انخفاض في درجة الحرارة ، انخفاض في زيادة عدد الكريات البيضاء) يساعد على تخفيف الألم أو الشعور بثقل في الصدر على جانب الآفة ، ينقص ضيق التنفس. كل هذا يشهد لصالح تصريف الخراج في القصبات الهوائية. خلال هذه الفترة من المرض ، يكون الفصل المستمر للبلغم القيحي مميزًا ، ومقداره يتناسب طرديًا مع حجم العملية المرضية ، ودرجة الصرف وحالته ، وشدة وانتشار التهاب القصبات الهوائية الثانوي. في الفحص المختبري للبلغم ، يكون نموذجيًا للخراجات ، كقاعدة عامة ، بلغم ثلاثي الطبقات: الطبقة الأولى رغوية ؛ الطبقة الثانية صفراء وموحدة المظهر ؛ تتكون الطبقة الثالثة من عناصر متفتتة متباينة. في حالة الغرغرينا في الرئة ، يتحول البلغم إلى اللون الرمادي المتسخ مع خليط من الدم ، ووجود أنسجة الرئة. في دراسة البلغم ، الكريات البيض ، كريات الدم الحمراء ، الخلايا الظهارية الحرشفية من الشعب الهوائية ، والجمعيات المختلفة للكائنات الحية الدقيقة ، والألياف المرنة ، وبلورات الهيماتويد ، والكوليسترول ، والأحماض الدهنية. عند زرع البلغم ، تزرع نباتات متعددة الأشكال: المكورات العنقودية ، العقديات ، المكورات المزدوجة ، المكورات الدقيقة في كثير من الأحيان ، عصي فريدلاندر ، اللاهوائية ، العصي سالبة الجرام. في الوقت نفسه ، فإن معظم ممثلي النباتات المزروعة يقاومون معظم المضادات الحيوية. إذا كانت الدراسات المختبرية في مرحلة تكوين الخراج نموذجية ، فإن البيانات السريرية الموضوعية تكون أقل وضوحًا. في مرحلة اختراق الخراج إلى القصبة الهوائية ، غالبًا ما يُسمع التنفس غير البصري في منطقة توطين الخراج في الرئتين ، ويتم تحديد التهاب طبلة الأذن في هذه المنطقة إذا كان موقع الخراج ضحلًا و لا يحتوي التجويف نفسه على بقايا من القيح ، والمحتجزات.
ترجع الصورة السريرية للمرحلة الثالثة من المرض في المقام الأول إلى نتيجة العملية القيحية - الشفاء أو تكوين تجويف رقيق الجدران مع حالة مرضية بشكل عام للمريض أو الانتقال إلى شكل مزمن.
التشخيص. يعد الفحص بالأشعة السينية أكثر طرق التشخيص موثوقية وموثقة لمراحل مختلفة من تطور الخراج. خلال فترة التسلل ، غالبًا ما يتم تحديد بؤر التظليل الشديد في الأجزاء القاعدية للفص السفلي والجزء القمي للفصين العلوي والوسطى من كلا الرئتين. بعد اختراق الصديد للقصبة الهوائية ، يتشكل ظل مستدير في موقع الارتشاح مع تجويف في المركز ومستوى سائل ، فوقها فقاعة غاز بكمية من 1 إلى 18 سم ، ثم مستوى السائل يغير موقعه بالنسبة إلى العمودي ، أي السائل في التجويف له مستواه الأفقي في مواضع مختلفة للمريض. هناك 3 أنواع لتشخيص الخراج الحاد في فحص الأشعة السينية:
- 1) تعريف التجويف الفردي في كثير من الأحيان مع وجود سائل فيه ، تكون جدران التجويف متساوية أو مهدبة ؛
- 2) سواد كثيف ضبابي منتشر بدون علامات تجويف ، وغالبًا ما يحدث على خلفية الالتهاب الرئوي لفترات طويلة ؛
- 3) سواد منتشر هائل ، غير واضح ، محيطي ، مع وجود تجاويف كبيرة متعددة. يسمح الفحص المقطعي بتحديد توطين العملية المرضية فيما يتعلق بالفصوص وأجزاء الرئتين ووجود اتصال بين التجويف والشعب الهوائية.
خراج الرئة المزمن. اتساع الخراجات المزمنة ، كقاعدة عامة ، هو قطعي. توجد التجاويف في عزلة أو في عدة قطاعات متأثرة. يتميز الخراج المزمن بالطبيعة الدورية للمرض: تناوب الهدوء والتفاقم. تتنوع الأعراض وتتحدد حسب مرحلة المرض وخصائصه. غالبًا ما يكون المرضى الذين يعانون من الخراج المزمن هزالًا وضعفًا ولون الجلد شاحبًا ولدى العديد منهم أصابع على شكل أفخاذ وأظافر على شكل نظارات للساعة ، وهو ما ينتج عن نقص أكسجة الجسم لفترات طويلة والتهاب مزمن. دائمًا تقريبًا في المرضى الذين يعانون من خراج مزمن ، من الممكن تحديد تشوه الصدر مع انخفاض حجمه على جانب الآفة. سعال مستمر ، مؤلم ، مريض منهك ؛ عند السعال ، يتم إطلاق كمية كبيرة من البلغم القيحي. خلال فترة التفاقم ، يزداد ضيق التنفس ، وتزداد ظروف التهوية الرئوية سوءًا ، ويزداد نقص الأكسجة. من خلال دراسة موضوعية ، من الممكن تحديد قصر صوت الإيقاع وضعف التنفس ، ووجود حشائش رطبة بأحجام مختلفة في منطقة بؤرة التسلل والتجويف. تتوافق دراسات الدورة الدموية مع قصور القلب الرئوي خلال فترة تفاقم العملية.