تكون الأمراض العصبية في بعض الأحيان عبارة عن مجموعات معقدة بشكل لا يصدق من العوامل المرضية المختلفة، مراحل مختلفةتلف الجهاز العصبي، واضطرابات في كل من الخطط العضوية والوظيفية.
في نفس الوقت أمراض مختلفةستكون شكاوى المريض متشابهة. في أغلب الأحيان، يحدث الصداع، والدوخة، والضعف، وآلام الظهر، والاضطرابات الحسية، وفقدان الذاكرة، وما إلى ذلك. في حين أن مستوى الأضرار التي لحقت بالجهاز العصبي، فضلا عن العامل المرضي الرئيسي، لا يزال مجهولا.
ما يجب القيام به؟ إجراء دراسات التصوير العصبي باهظة الثمن (التصوير بالرنين المغناطيسي، MSCT)؟ استخدام طرق البحث الأخرى؟ ولكن مع بعض الأمراض قد لا يتم العثور على أي تغييرات، و المراحل الأوليةيصعب في بعض الأحيان اكتشاف الأمراض.
ولهذا السبب يبدأ فحص المريض العصبي دائمًا بالطريقة الأقدم وربما الأكثر دقة للبحث - الفحص العصبي.
الفحص العصبي هو نظام بحث تشخيصي كامل. عند فحص المريض، يتم فحص وظيفة جميع هياكل الجهاز العصبي. يفحص الأعصاب القحفية والدماغ والحبل الشوكي والمحيطية واللاإرادية الجهاز العصبي. يتم فحص الحساسية أيضًا وظائف المحركوظائف النشاط العصبي العالي. أثناء الفحص العصبي، يتم استخدام العديد من الأدوات البسيطة، ولا سيما المطرقة العصبية والإبر والفرش لاختبار الحساسية، ومقياس الدينامومتر، وعجلة فارتنبرغ وغيرها.
يتضمن الفحص العصبي التفصيلي التحقق من وجود أو عدم وجود العشرات من أعراض مختلفةوردود الفعل، معظموالتي سُميت على اسم المكتشفين أو لها أسماء لا تُنسى. ويطلب من المريض أيضًا القيام ببعض الإجراءات، مما يجعل من الممكن تقييم سلامة وظائف أجزاء مختلفة من الجهاز العصبي. وفي الوقت نفسه، فإن الجمع بين الفحص البصري وتحليله مع الشكاوى المقدمة يجعل من الممكن للطبيب المختص أن يحدد في غضون دقائق مستوى الضرر المتوقع للجهاز العصبي. يمكن للطبيب أيضًا أن يقترح السبب الأكثر احتمالاً للمرض، بالإضافة إلى وضع خطة لمزيد من البحث التشخيصي.
فيديو الفحص العصبي (Skoromets A.A.)
يمكن دمج بعض أعراض أمراض الجهاز العصبي في مجموعات، ومن الأفضل النظر في البعض الآخر بشكل منفصل. ستجد في القائمة أدناه وصفًا لهذا العرض أو ذاك، بالإضافة إلى الأمراض التي قد تحدث فيها.
طبيب الأعصاب هو طبيب يحدد ويعالج أمراض أجزاء مختلفة من الجهاز العصبي. الأجزاء التالية من الجهاز العصبي تقع ضمن اختصاص طبيب الأعصاب:
- مخ؛
- الحبل الشوكي؛
- الأعصاب الطرفية؛
- الأعصاب اللاإرادية.
في السابق، كان يُطلق على طبيب هذا التخصص أيضًا اسم طبيب الأعصاب، لكن هذا المصطلح أصبح قديمًا ولم يعد مستخدمًا. يمكن للمريض الحصول على توصيات للفحص والعلاج عند موعد مع طبيب الأعصاب في العيادة (العيادات الخارجية). في حالة المرض الذي يتطلب فحوصات وإجراءات خاصة، يمكنك الخضوع لدورة علاجية في مستشفى أعصاب متخصص، كما أن استشارة طبيب الأعصاب ضرورية أيضًا في حالات الطوارئ، على سبيل المثال، في حالة الإصابة بسكتة دماغية أو نوبة ألم عصبي أو النوبات، ويساعد طبيب الأعصاب على تمييز أمراض الجهاز العصبي عن الأمراض الجسدية التي لها “قناع” للأمراض العصبية.
اليوم، غالبًا ما يكون لدى طبيب الأعصاب تخصص ذي صلة أو أضيق، على سبيل المثال، الطب النفسي أو الصرع أو العظام.
فحص من قبل طبيب الأعصاب
في الموعد، يسأل طبيب الأعصاب المريض أولاً عن شكاواه. الأسباب الأكثر شيوعًا لاستشارة طبيب الأعصاب هي الدوخة والإغماء والصداع وآلام الظهر وضعف التنسيق أو الحساسية واضطرابات الذاكرة أو الرؤية أو السمع، زيادة التعرقوالعصبية والتهيج والأرق.
يمكن أن يلعب دور مهم في حدوث أمراض الجهاز العصبي نمط حياة الشخص، وظروف العمل، والعبء الوراثي لبعض الأمراض، والإصابات التي يتلقاها، الأمراض المصاحبةإلخ. يتعلم طبيب الأعصاب كل هذا عند استجواب المريض.
في الفحص العامفي موعد مع طبيب الأعصاب، قد يتم الكشف عن ارتفاع أو انخفاض ضغط الدم، والذي يمكن أن يلعب دورًا في حدوث السكتة الدماغية، ويمكن أيضًا أن يكون أحد علامات خلل التوتر العصبي في الدورة الدموية.
فحص عصبي خاص يعطي طبيب الأعصاب فكرة عن عمل الجهاز العصبي. يجب أن يكون هذا الفحص شاملاً ويقيم عمل جميع أجزاء الجهاز العصبي - من الدماغ إلى العضلات التي تعصبها المستقبلات. بالإضافة إلى ذلك، خلال الاستشارة، لن يتجاهل طبيب الأعصاب أبدًا ويقيم النشاط العصبي العالي.
لإجراء فحص عصبي، يلتزم طبيب الأعصاب بمخطط واضح، ويقيم بالترتيب:
- الوسطاء.
- الأعصاب الدماغية؛
- الحركات؛
- ردود الفعل.
- حساسية؛
- تنسيق؛
- مشية.
أثناء الفحص، سيقوم طبيب الأعصاب أولاً بتحديد موقع الآفة (التشخيص الموضعي)، ثم بناءً على الأعراض الفردية، يقوم بإجراء تشخيص سريري.
يخضع المرضى الذين تظهر عليهم علامات تلف الجهاز العصبي لفحص عصبي كامل. إذا لم يشتكي الشخص، فعادة ما يكون الفحص العصبي القصير كافيا، والذي، وفقا لأطباء الأعصاب، لا يستغرق أكثر من 3 إلى 5 دقائق. ويشمل تقييم الوعي، وفحص حركة عضلات الوجه والعينين (بما في ذلك قاع العين، والحدقة)، والكلام، وقوة العضلات في الذراعين والساقين، وردود الفعل الأخمصية والأوتار، وحساسية المشية والألم.
في بعض الأحيان، حتى مع الأمراض العصبية الشديدة، لا يمكن اكتشاف الاضطرابات في عمل الجهاز العصبي، على سبيل المثال، خارج هجوم الصرع. في هذه الحالة لعمل طبيب أعصاب مهملديه تاريخ طبي.
ل طرق إضافيةتشمل الفحوصات العصبية الأشعة السينية، وتخطيط كهربية الدماغ (EEG)، وتخطيط صدى الدماغ (EchoEG)، وتخطيط الدماغ (REG)، والموجات فوق الصوتية دوبلر (USDG)، وتخطيط كهربية العضل (EMG). وفقا لأطباء الأعصاب الأساليب الحديثةتسمح المرئيات (التصوير المقطعي، التصوير بالرنين المغناطيسي، الموجات فوق الصوتية) بإجراء تشخيص موضعي أكثر دقة وسرعة.
فقط بعد إجراء فحص كامل ومتعمق، يقوم طبيب الأعصاب بإجراء التشخيص ويصف العلاج. وفقا لأطباء الأعصاب، فإن الجزء الصعب والمهم من عملهم هو التواصل مع أقارب المريض، الذين يحتاجون إلى معرفة تشخيص المرض وطرق إعادة تأهيل مرضى الأعصاب.
أمراض الجهاز العصبي
الأمراض العصبية هي أمراض شائعة إلى حد ما. في أغلب الأحيان، يتعين على طبيب الأعصاب التعامل مع أمراض مثل:
- سكتة دماغية؛
- اضطرابات الدهليزي.
- داء القلب والذهان.
- الصرع.
- العمليات التنكسية في الجهاز العصبي (مرض الزهايمر، وما إلى ذلك)؛
- العمليات الالتهابية في الجهاز العصبي (التهاب العصب، التهاب السحايا، التهاب الدماغ)؛
- أمراض العمود الفقري (هشاشة العظام، فتق)؛
- إصابات الجهاز العصبي.
بالإضافة إلى ذلك، فإن بعض أمراض الجهاز العصبي لها علاقة سبب ونتيجة واضحة مع الأمراض الجسدية في الجسم.
طبيب أعصاب أطفال
تقتيش طبيب أعصاب الأطفالالمدرجة في برنامج الفحص لجميع الأطفال دون سن 1 سنة. ومن المهم أن تفعل ذلك في وقت مبكر جدًا حتى لا تفوتك التغيرات المرضيةفي الجهاز العصبي للطفل ولا يؤدي إلى تأخر نموه. بالإضافة إلى ذلك، يتمتع الجهاز العصبي للطفل بقدرات شفاء جيدة، و العلاج في الوقت المناسبوفقًا لأطباء الأعصاب، يمكن أن يؤدي ذلك إلى الشفاء التام، وإذا لم يتم اتخاذ التدابير في الوقت المناسب، فقد يؤثر ذلك سلبًا في المستقبل على الدراسات والقدرة على التركيز والمثابرة.
يجب أن يتعامل طبيب أعصاب الأطفال فقط مع الجهاز العصبي للأطفال، لأنه حتى العديد من أطباء الأطفال يجدون صعوبة في رسم الخط الفاصل بين الحالة الطبيعية وعلم الأمراض في النشاط العصبي للرضع. يكشف الفحص الذي يجريه طبيب أعصاب الأطفال في بعض الأحيان عن وجود خلل في عمل الجهاز العصبي، حتى في حالة عدم وجود شكاوى من والدي الطفل.
خصوصية عمل طبيب أعصاب الأطفال هو هذا الجزء الأمراض العصبيةيحدث مباشرة بعد الولادة، وبالتالي تنشأ صعوبات في جمع سوابق المريض والشكاوى عندما لا يتحدث الطفل بعد. للعلاج، يصف طبيب الأعصاب الأدوية الآمنة للاستخدام في ممارسة طب الأطفال ويحسبها على أساس وزن الطفل وعمره.
تعد المراجعات الجيدة لأطباء الأعصاب الذين يعملون مع الأطفال علامة على أن الطبيب قد وجد لغة مشتركة مع الطفل ووالديه.
الأعراض العصبية ليست دائما محددة وغالبا ما تحدث مع أمراض أخرى. عادةً ما يساعد التاريخ والفحص العصبي في تحديد الاضطرابات التي تتطلب التدخل العاجل. وفي الوقت نفسه، الرهان على النتائج، و البحوث المختبريةوبدلا من الفحص الموضوعي الشامل، فهو محفوف بالأخطاء والنفقات غير المعقولة. الأهداف الرئيسية للفحص العصبي هي تحديد مستوى الضرر وجوهره الفيزيولوجي المرضي.
تشخيص مريض الأعصاب
بعض الأعراض العصبيةوظيفية أو هستيرية وترتبط أمراض عقليةمريض. الشكاوى التي يقدمها مريض مكتئب أو خائف للغاية، وكذلك الأعراض، قابلة للتغيير وذاتية وغالبًا لا تتناسب مع الإطار التشريحي والفسيولوجي. وفي الوقت نفسه، ينبغي للمرء أن يتذكر إمكانية التعايش بين "نفسي المنشأ"، أي. وظيفية، واضطرابات مع التغيرات العضويةوسيكون التمييز بينهما دائمًا مهمة صعبة بالنسبة للطبيب.
فحص عصبى
يبدأ الفحص العصبي بملاحظة دقيقة للمريض: عندما يدخل المريض إلى المكتب ويجلس على كرسي، يقوم الطبيب بالفعل بتقييم سرعة المريض وتناسقه وتنسيق حركاته ووضعيته ومشيته. السلوك والمظهر والإجابات على الأسئلة تسمح لنا بالحكم حاله عقليهوالتكيف الاجتماعي للمريض. اضطرابات الكلام أو التطبيق العملي، والتوجه المكاني أو الموقف، وغيرها اضطرابات الحركةقد تظهر في أي وقت أثناء الفحص. المعلومات التي تم الحصول عليها قبل الفحص الموضوعي بالاشتراك مع المعرفة التشريح الطبوغرافيوالفيزيولوجيا المرضية تسمح للطبيب ذو الخبرة بتقليل برنامج الفحص الإضافي إلى حد ما في هذه المرحلة. ومن المفيد للطبيب المبتدئ إجراء فحص كامل حتى لا يفوت أي تشوهات.
الحالة العقلية.أولاً، يتم تقييم مستوى انتباه المريض: لا يمكن للمريض الغافل التفاعل بشكل كافٍ مع الطبيب ويتداخل مع الفحص. تتطلب أي علامات للخلل المعرفي تقييم الوظائف الفكرية، بما في ذلك التوجه نحو الشخص والزمان والمكان، وتقييم الذاكرة، والقدرة على الكلام والحساب، والقدرة على تقييم الموقف بشكل مناسب والتفكير المجرد. يحدث فقدان التوجه في الشخصية فقط في حالة الصمم، مع الهذيان الشديد أو، وكعرض منعزل يشير على الأرجح إلى التمارض. ويقومون بتحليل تقييم المريض لحالته وحجم المعرفة العام بناءً على مستواه التعليمي، وتقييم حالته العاطفية وحالته المزاجية.
يُطلب من المريض تنفيذ أوامر معقدة تتضمن ثلاثة أجزاء من الجسم وتتطلب التمييز الصحيح بين اليمين واليسار. يُطلب من المريض تسمية أشياء بسيطة وأجزاء من الجسم، وقراءة وكتابة وتكرار عبارات بسيطة، وفي حالة وجود أخطاء، يتم إجراء اختبارات إضافية للحبسة الكلامية. يمكن اختبار الإدراك المكاني من خلال مطالبة المريض بتكوين أشكال معقدة بأصابعه، أو رسم ساعة، أو مكعب، أو منزل، أو خماسيات متصلة. غالبًا ما يكون الجهد الذي يبذله المريض في أداء المهمة أكثر إفادة من النتيجة النهائية. في هذه المرحلة من الفحص يمكن تحديد اضطرابات الانتباه والمثابرة والتصوير المجهري واضطرابات التوجه المكاني. لاختبار التطبيق العملي، يمكنك أن تطلب من المريض توضيح كيفية تنظيف أسنانه أو تمشيط شعره أو فرقعة أصابعه.
الأعصاب الدماغية. الشم، وظيفة الزوجين الأعصاب الدماغيةعادة ما يتم تقييمه إما فقط بعد إصابة الدماغ المؤلمة، أو عندما يكون هناك اشتباه في حدوث ضرر في الجزء الأمامي الحفرة القحفية، أو عندما يبلغ المريض عن مشاكل في الشم أو التذوق. يُطلب من المريض تحديد الروائح المطبقة على كل فتحة أنف على حدة. الكحول، الأمونياوالمحفزات الأخرى التي تؤثر على المستقبلات المسبب للألم للزوج V من الأعصاب القحفية تستخدم فقط عندما يكون هناك اشتباه في التمارض.
للتقييم، يقوم الزوجان الرابع والخامس من الأعصاب القحفية بفحص الوظيفة البصرية ونطاق الحركة مقل العيون. لفحص زوج من الأعصاب القحفية، يتم تحديد حدة البصر باستخدام مخطط سنيلين لتقييم الرؤية البعيدة ومخطط محمول لتقييم الرؤية القريبة، لكل عين على حدة، ويغطي الأخرى. إدراك اللونتم تقييمها باستخدام خرائط إيشيهارا أو هاردي-راند-ريتر الزائفة المتساوية اللون، حيث يتم تضمين الأرقام والصور في حقل يحتوي على العديد من النقاط الملونة بشكل خاص. يتم تحديد حدود المجالات البصرية من خلال أربعة أرباع بصرية. تحديد الاستجابة المباشرة والودية
تقييم الحالة العقلية
تقييم الحالة العقليةابدأ بالتقييم مظهرالمريض وسلوكه ومزاجه واضطرابات الإدراك وتقييم الوظائف المعرفية.
يعد تقييم الحالة العقلية إلزاميًا لدى كبار السن والمرضى الذين لديهم تاريخ من إصابات الدماغ المؤلمة أو نوبات ضعف الوعي. يتم استخدام طرق فحص موحدة، في أغلب الأحيان اختبار فولشتاين. يتم تسجيل البيانات الأولية، ويتم إجراء دراسات متكررة مرة واحدة في السنة أو أكثر مع تقدم المرض. يجب أن يوضح للمريض أن تقييم الحالة العقلية هو إجراء روتيني.
تتم الدراسة في بيئة هادئة، ويجب على الطبيب التأكد من أن المريض يسمع ويفهم أسئلته بشكل جيد.
يشمل تقييم الحالة العقلية تقييم عدد من المعلمات المعرفية. للقيام بذلك، يجب على الطبيب التأكد من أن المريض منتبه، ويطلب منه، على سبيل المثال، تكرار ثلاث كلمات بسرعة. وإلا فإن الاختبار لا معنى له.
تتضمن معلمات الوظيفة الإدراكية التي سيتم اختبارها ما يلي. التلاميذ. يتم الحكم على حالة أزواج V و V من الأعصاب القحفية من خلال تماثل حركات العين، أو موضع مقل العيون، أو عدم التماثل أو التدلي الجفون العلويةوكذلك ارتعاش مقل العيون أو الجفون. لتحديد نطاق حركة مقل العيون، يطلب من المريض متابعة جسم متحرك في جميع الأرباع الأربعة، مما يسمح بتحديد الرأرأة والشلل. عضلات العين. ثم يتم تقييم تزامن وحيوية رد فعل التلاميذ للضوء ويتم فحص قاع العين.
لدراسة الفروع الحسية الثلاثة للزوج V من الأعصاب القحفية، يتم تحديد حساسية جلد الوجه باستخدام إبرة أو فرشاة؛ يتم فحص منعكس القرنية عن طريق لمس قطعة من القطن على حدود القرنية والملتحمة. إذا كانت حساسية الوجه ضعيفة، فيجب فحص الحساسية في الزاوية الفك الأسفل; الحفاظ عليه يؤكد الهزيمة العصب الثلاثي التوائم. يجب التمييز بين انخفاض أو غياب منعكس القرنية وانخفاض الوميض بسبب الشلل الجزئي عضلات الوجه. عندما تتأثر عضلات الوجه، تبقى الحساسية عند لمس قطعة من القطن على كلا الجانبين. لتقييم الوظيفة الحركية للعصب الثلاثي التوائم، يجب عليك ملامسة عضلات المضغ مع ضغط الفكين بإحكام، واطلب أيضًا من المريض فتح فمه، والتغلب على المقاومة الخارجية. عندما تكون العضلة الجناحية ضعيفة، ينحرف الفك في اتجاه الآفة.
عند فحص الزوج V من الأعصاب القحفية، يجب أولاً استبعاد خزل الوجه النصفي. عادةً ما يكون عدم تناسق الوجه ملحوظًا أثناء المحادثة، خاصة عندما يبتسم المريض أو يتجهم استجابةً للمنبهات المؤلمة في حالة الذهول. على الجانب المصاب، هناك نعومة في الطية الأنفية الشفوية والتوسع الشق الجفني. إذا كان المريض يعاني من ضعف فقط في الجزء السفلي من عضلات الوجه ويمكنه تجعد جبهته وإغلاق عينيه، فإن شلل جزئي في عضلات الوجه يكون من أصل مركزي وليس محيطي. حساسية التذوقيتم تحديد الثلثين الأماميين من اللسان عن طريق وضع محلول حلو وحامض ومالح ومر على جانبي اللسان. يتم اكتشاف احتداد السمع عن طريق وضع شوكة رنانة على الأذن.
ولأن الزوج الخامس من الأعصاب القحفية يحمل إشارات من عضو السمع والتوازن، فإن تقييمهما يتضمن اختبار السمع والتوازن.
عادةً ما يتم فحص الزوجين التاسع والعاشر من الأعصاب القحفية معًا. عند نطق الحركة اللهاةيجب أن تكون متناظرة، المس كل جانب بملعقة الجدار الخلفيالبلعوم يسبب منعكس البلعوم. يحدث الغياب الثنائي لمنعكس القيء عند الأشخاص الأصحاء وليس له أي قيمة تشخيصية. المريض لديه في حالة غيبوبةعندما يتم شفط المخاط من خلال أنبوب القصبة الهوائية، يجب أن يحدث ذلك بشكل طبيعي. في حالة وجود خلل النطق، يتم فحص الحبال الصوتية. قد يشير خلل النطق المعزول إلى وجود تكوينات تضغط على الأعصاب الحنجرية الراجعة.
يتم تقييم زوج X من الأعصاب القحفية من خلال فحص العضلات التي يعصبها. يتم فحص وظيفة العضلة القصية الترقوية الخشائية عن طريق إدارة الرأس ضد المقاومة التي توفرها يد الطبيب؛ بيده الحرة، يتحسس الطبيب العضلة النشطة. لتقييم العضلة شبه المنحرفة العلوية، يُطلب من المريض رفع كتفيه ضد المقاومة التي يقدمها الفاحص.
يعصب الزوج X من الأعصاب القحفية عضلات اللسان، والتي يمكن أن يكشف فحصها عن ضمور وتحزم وضعف؛ عند تلف العصب، ينحرف اللسان في اتجاه الآفة.
دراسة الوظائف الحركية.يجب أن تكون الأطراف وحزام الكتف مكشوفة بالكامل، وأن يتم فحصها وتحسسها لتحديد الضمور، والتضخم، والتطور غير المتماثل، والتحزم، والتوتر العضلي، والرعشة وغيرها. الحركات اللاإراديةبما في ذلك الرقص والكنع والرمع العضلي. يتم فحص قوة العضلات عن طريق الثني السلبي وتمديد الأطراف لدى مريض مرتاح تمامًا. انخفاض كتلة العضلاتيشير إلى ضمور، ولكن ضمور الثنائي أو ضمور العضلات الكبيرة أو العميقة قد لا يكون واضحا. عند كبار السن، يكون فقدان بعض كتلة العضلات أمرًا شائعًا. يحدث التضخم عندما تضطر إحدى العضلات إلى أداء وظيفة العضلات المصابة، ويحدث التضخم الكاذب عندما عضلةاستبدالها بتوسيع الأنسجة الليفية أو الدهنية.
التحزُّم شائع نسبيًا. في بعض الأحيان تتم ملاحظة التحزُّم بشكل طبيعي، خاصة في عضلات الساقفي كبار السن، ولكن عادة ما تشير إلى تلف الخلايا العصبية الحركية الطرفية، أو انحطاطها، أو تلف الأعصاب وتجديدها. يشير التوتر العضلي إلى الحثل العضلي، ويمكن أيضًا تحديد التوتر العضلي من خلال عدم القدرة على فك القبضة المشدودة بسرعة. زيادة المقاومة للحركات السلبية، تليها الاسترخاء السريع، والتشنج تشير إلى تلف الخلايا العصبية الحركية المركزية. الصلابة مع الظاهرة عجلة والعتاديشير إلى تلف العقد القاعدية.
دراسة قوة العضلات
قد تشمل شكوى المريض من ضعف العضلات التعب أو الإحراج عند الحركة أو ضعف العضلات. وبالتالي، يجب على الطبيب تحديد طبيعة الأعراض، بما في ذلك الموقع الدقيق، ووقت ظهورها، والعوامل المسببة والموهنة، والأعراض المرتبطة بها. يتم فحص الأطراف لتحديد قوة العضلات، والكشف عن الرعاش وفرط الحركة الأخرى. قوة مجموعات مختلفةويتم تحديد العضلات من خلال قدرتها على التغلب على المقاومة الإضافية التي يقدمها الطبيب؛ يتم فحص قوة الأطراف اليمنى واليسرى بشكل متماثل بالمقارنة. قد يحد ألم العضلات أو المفاصل من قوة تقلص العضلات، مما يؤثر على دقة التقييم. في حالة الشلل الهستيري يشعر الطبيب بمقاومة طبيعية في بداية الدراسة ثم تختفي فجأة.
قد يتجلى الشلل النصفي الخفيف من خلال انخفاض في تأرجح الذراع عند المشي، أو الميل إلى بسط الذراع الممدودة، أو الحفاظ على الطرف المصاب، أو الدوران الخارجي للقدم، أو البطء عند إجراء الاختبارات مع التناوب السريع للحركات، أو فقدان البراعة في الحركات. .
يتم استخدام مقاييس مختلفة لقياس الشلل الجزئي. في الأكثر شيوعا، 0 نقطة يعني الغياب التامالحركات 1- حركات بسيطة جداً 2- حركات خارجة عن تأثير الجاذبية 3- حركات يمكنها التغلب على قوة الجاذبية ولكن ليس المقاومة التي يقدمها الطبيب 4- حركات تتغلب على مقاومة الطبيب و 5- قوة العضلات الطبيعية. ترجع الصعوبات في استخدام هذا المقياس والمقاييس المشابهة إلى النطاق الكبير لقيم القوة العضلية بين تصنيفات 4 و 5 نقاط. يمكن تحديد قوة اليد بشكل شبه كمي باستخدام مقياس قوة اليد المحمول أو من خلال الدرجة التي يضغط بها المريض على صفعة ضغط الدم المنفوخة.
يتم تقديم فكرة أوضح عن خطورة اضطرابات الحركة من خلال الاختبارات الوظيفية. يُطلب من المريض أداء حركة معينة تكشف عن خلل حركي محدد، والذي يمكن في بعض الحالات تقييمه كميًا. الوقوف من وضعية القرفصاء والجلوس على الكرسي يحدد قوة عضلات الفخذ؛ المشي على الكعبين وأصابع القدمين يحدد قوة عضلات أسفل الساق والقدم. الدفع بيديك عند النهوض من الكرسي يدل على ضعف في العضلة الرباعية الفخذية. تشير حركات الجسم المتأرجحة لتحريك الذراعين إلى وضع مختلف إلى شلل جزئي في عضلات حزام الكتف. يضطر المرضى الذين يعانون من ضعف عضلات حزام الحوض إلى النهوض من وضعية الاستلقاء بتسلسل معين: أولاً يتدحرجون من الظهر إلى المعدة، ثم يركعون، ويفردون أرجلهم بدفعات منفصلة، ثم يستقيمون تدريجياً من الأمام وضعية الميل، وتسلق أيديهم على أفخاذهم.
دراسة المشية والثبات وتنسيق الحركات. تتطلب المشية الواثقة والتوازن الثابت والتنسيق الجيد للحركات التماسك في عمل المسارات الحركية والدهليزية واستقبال التحفيز. الأضرار التي لحقت بأي من المسارات تسبب المتلازمات المميزة: في رنح مخيخييحتاج المريض إلى نشر ساقيه على نطاق واسع لتحقيق الاستقرار عند المشي؛ مع شلل جزئي من الباسطة القدم، يضطر المريض إلى رفع ساقه أعلى، حتى لا تتشبث بالسطح مع قدمه المتدلية؛ مع شلل جزئي في عضلات حزام الحوض، قد تظهر مشية متهادية؛ مع شلل جزئي تشنجي، تصف الساق نصف دائرة على الجانب المصاب. إذا تم انتهاك الحس العميق، فإن المريض محكوم عليه بالتحكم البصري المستمر في ساقيه حتى لا يتعثر أو يسقط. يتم اختبار التنسيق باستخدام اختبارات أنف الإصبع أو كعب الركبة، والتي تساعد في تحديد متلازمة الرنح.
دراسة الحساسية.يتم التعرف على ضعف حساسية الألم من خلال فحص المناطق المتناظرة من الوجه والجذع والأطراف باستخدام دبوس الأمان، وسؤال المريض عما إذا كان يشعر بالحقن بشكل متساوٍ في كلا الجانبين، الحقن الحادة أو الحادة. يتم التخلص من الدبوس بعد الفحص لتجنب انتقال العدوى و. للتحقق من سلامة الوظائف الحسية الجسدية لقشرة المخ، عليك أن تطلب من المريض معرفة ذلك عيون مغلقةجسم مألوف موضوع في اليد، أو رقم مرسوم على راحة اليد، وكذلك تحديد القدرة على إدراك التهيج المتزامن لنقطتين قريبتين على الإصبع أو راحة اليد بشكل منفصل. يتم فحص حساسية درجة الحرارة باستخدام شوكة رنانة باردة، يتم تدفئة إحدى ساقيها براحة يدك، أو أنابيب اختبار تحتوي على مواد دافئة ودافئة. ماء بارد. يتم تقييم الإحساس العضلي المفصلي باستخدام الحركات السلبية للكتائب الطرفية لأصابع اليدين والقدمين لأعلى ولأسفل. إذا لم يلاحظ المريض هذه الحركات وعيناه مغمضتان، يتم فحص المزيد من المفاصل القريبة. في حالة الاضطرابات الشديدة في الحس العضلي المفصلي، غالبًا ما تتم ملاحظة حركات كرعية زائفة، مع وجود مسارات حركية سليمة و النوى القاعدية. لا يستطيع المريض تحديد موضع أطرافه في الفضاء دون مساعدة الرؤية ويقوم بجميع الحركات تحت السيطرة البصرية. إذا كان هناك ضعف في استقبال الحس العميق، فإن المريض غير قادر على الحفاظ على التوازن في وضع رومبيرج - مع القدمين معًا والعينين مغلقتين. ولاختبار حساسية الاهتزاز، يضع الطبيب إصبعه تحت المفصل السلامي البعيد للمريض ويلمس السطح الخلفي لإصبع المريض بشوكة رنانة ترددها 128 هرتز تهتز بعد نقرة طفيفة. عادة، يلاحظ المريض والطبيب نهاية الاهتزاز في نفس الوقت تقريبًا. لتقييم حاسة اللمس، استخدم قطعة من القطن.
إذا تم الكشف عن اضطرابات الحساسية، فيجب تحديد التوطين التشريحي للآفة، أي. قم بإجراء تشخيص موضعي ومعرفة ما إذا كنا نتحدث عن تلف العديد من الأعصاب - اعتلال الأعصاب. أو عن تلف الأعصاب الفردية أو جذور الأعصاب بسبب ضعف حساسية الجلد الجلدي. أو الحبل الشوكي عندما تنخفض الحساسية إلى ما دون مستوى معين؛ أو الجذع - مع انخفاض حساسية الوجه والجسم؛ أو نصفي الكرة المخية مع قصور نصفي. لتأكيد التشخيص الموضعي، اكتشف ما إذا كانت اضطرابات الحركة والتغيرات في ردود الفعل متوافقة معه. تشير الاضطرابات الحسية والحركية غير المكتملة والتغيرات في ردود الفعل في الطرف إلى وجود آفات في الضفيرة العضدية أو الحوض.
دراسة المنعكسات.من خلال فحص ردود الفعل الوترية العميقة، يمكنك الحصول على معلومات حول حالة العصب الوارد والوصلات المتشابكة فيه الحبل الشوكيوالأعصاب الحركية والموصلات الحركية التنازلية. يؤدي تلف الخلايا العصبية الحركية المحيطية إلى انخفاض ردود الفعل. يؤدي تلف الخلايا العصبية الحركية المركزية إلى زيادة ردود الفعل.
الأمراض العصبية
يتم تقييم تماثل وتقوية/إضعاف ردود الفعل من العضلة ذات الرأسين، والعضلة العضدية، والعضلة ثلاثية الرؤوس، والعضلة الرباعية الرؤوس الفخذية، ومنعكس العرقوب. ويلاحظ أي زيادة أو نقصان غير متماثل في ردود الفعل. في حالة عدم وجود منعكس، يتم استخدام تقنية Jendrassik: للحصول على منعكس رعشة، يشبك المريض يديه ويسحبهما بقوة في اتجاهين متعاكسين أثناء اختبار المنعكس.
تهيج خطي خفيف في أي من الأرباع الأربعة الأمامية جدار البطنيسبب ردود فعل سطحية في البطن. لوحظ انقراض المنعكس في معظم آفات الجهاز العصبي المركزي أو السمنة أو ترهل عضلات جدار البطن. قد يشير غيابه إلى وجود آفة على مستوى الحبل الشوكي.
الانعكاسات المرضية- هذه عودة إلى تفاعلات أكثر بدائية بسبب فقدان التثبيط القشري. ردود أفعال بابينسكي وتشادوك وأوبنهايم أخمصي. ش الشخص السليمردا على التهيج المطبق، لوحظ الانحناء إبهامالساقين، وفي حالة الأمراض - تمديد بطيء مع انتشار على شكل مروحة لأصابع القدم المتبقية، وغالبًا ما يكون مصحوبًا بثني في الورك و مفاصل الركبة. يشير مثل هذا التفاعل إلى فقدان السيطرة من الخلايا العصبية الحركية المركزية والانتقال إلى مستوى ردود الفعل الشوكية. للحث على منعكس بابينسكي، يتم تطبيق التهيج على طول الحافة الخارجية للقدم؛ يمكن أن يؤدي الإزاحة في الاتجاه الإنسي إلى رد فعل دفاعي بسيط. في المرضى الذين يعانون من فرط الحساسيةمن الممكن الانسحاب الطوعي السريع للساق، وهو ما لا يتعارض مع تقييم ردود أفعال تشادوك أو أوبنهايم. يتضمن منعكس تشادوك تمديد إصبع القدم الكبير استجابة لتهيج الجلد الموجود أسفل الكعب الخارجي. منعكس أوبنهايم - تمديد إصبع القدم الكبير مع انحراف على شكل مروحة لأصابع القدم المتبقية استجابةً لتشغيل مفاصل اليد على طول قمة الساق من الأعلى إلى الأسفل.
منعكس خرطومتعتبر إيجابية عندما سهل سريعتؤدي ضربة الشفاه بالملعقة إلى تقلص العضلة الدائرية للفم وتمدد الشفاه بالخرطوم. منعكس المصيعتبر إيجابيا عندما تحدث حركات المص استجابة لتهيج الغشاء المخاطي للشفاه. يتكون المنعكس الراحي من تقلص لا إرادي لعضلات الذقن استجابةً لتهيج الجلد على نفس الجانب من الجسم. تعتبر علامة هوفمان إيجابية عندما يؤدي النقر على كتائب الظفر أو الأصابع على شكل حرف V إلى انثناء لا إرادي الكتائب البعيدةالإبهام والسبابة.
يعتبر منعكس المقطب إيجابيا عندما يؤدي قرع الجبهة إلى الوميض. عادة، يصاحب وميض كل من النقرات الخمس الأولى تقريبًا، وبعد ذلك يختفي المنعكس. واستمراريته هو سمة من سمات تلف الدماغ المنتشر.
الرمع هو تقلص إيقاعي متناوب سريع واسترخاء للعضلة ناجم عن تمدد سلبي مفاجئ للوتر. يشير الرمع المطول إلى تلف الخلايا العصبية الحركية المركزية.
يتم فحص منعكسات العضلة العاصرة أثناء فحص المستقيم. عادة ما يؤدي التهيج الخفيف في المنطقة المحيطة بالشرج إلى تقلص العضلة العاصرة الخارجية، ولا يشير غياب المنعكس دائمًا إلى علم الأمراض. يتضمن المنعكس البصلي الإسفنجي عادة تقلص العضلة البصلية الإسفنجية استجابة لتحفيز السطح الظهري للقضيب. المنعكس المشمري هو انقباض في العضلة الرافعة للخصية على جانب التهيج استجابة لتهيج الجلد السطح الداخليخَواصِر.
دراسة الجهاز العصبي اللاإرادي.تهدف الدراسة إلى تحديد انخفاض ضغط الدم الانتصابي، والتغيرات في معدل ضربات القلب استجابة لمناورة فالسالفا، وانخفاض أو غياب التعرق، ومتلازمة هورنر. من الضروري معرفة ما إذا كان هناك خلل في الأمعاء، مثانة، المنطقة التناسلية، وكذلك اضطرابات ما تحت المهاد.
دراسة الأوعية الدماغية.ويزداد الخطر لدى المرضى المسنين على خلفية ارتفاع ضغط الدم الشرياني، فرط كوليستيرول الدم، أمراض الشريان التاجي و الأوعية الطرفية. لاستبعاد تشريح الأبهر، الذي يمكن أن يسبب اضطرابات في تدفق الدم عبر الشريان السباتي، وهو محفوف بالمخاطر، قارن النبض والنبض الشرياني في كلا الذراعين. افحص الجلد والصلبة وقاع العين والغشاء المخاطي للفم وأسرة الأظافر بعناية بحثًا عن نزيف وعلامات الكوليسترول أو الانسداد الإنتاني. تسمع القلب للكشف عن النفخات وعدم انتظام ضربات القلب.
قد تشير النفخات الوعائية في منطقة الرأس إلى تشوه شرياني وريدي، وناسور، وفي بعض الأحيان تدفق الدم إلى الوراء على طول دائرة ويليس بسبب انسداد الشريان السباتي. قد يكشف تسمع الشرايين السباتية عن نفخة عند التشعب. وينبغي تجنب الجس الخام لهذه المنطقة. ومن خلال تحريك رأس سماعة الطبيب إلى الأسفل على طول الرقبة باتجاه القلب، يمكن التمييز بين النفخة الوعائية ذات الطبيعة المتقطعة والنفخة القلبية. نفخة انقباضية. انخفاض قوة موجة النبض الشريان السباتييشير إلى آفة تضيقية. لتحديد أمراض الأوعية الدموية الطرفية، يتم فحص النبض المحيطي. يشير سماكة أو ألم الشرايين الصدغية عند الجس إلى التهاب الشرايين الصدغي.
كونوتوبسكايا تاتيانا
20 سببًا لزيارة طبيب الأعصاب:
و5 القيام بذلك على وجه السرعة
ملامح الفحص العصبي.
ينقسم موعد مع طبيب أعصاب، كما هو مبدئي، مع طبيب في أي تخصص آخر، إلى عدة مراحل. وتشمل هذه توضيح الشكاوى، وتوضيح تاريخ المرض الحالي، وسمات حياة المريض، وبطبيعة الحال، إجراء بحث موضوعي. بما أن النقطة الأخيرة محددة للغاية في الممارسة العصبية، ينبغي مناقشتها بمزيد من التفصيل.
كما هو الحال دائما، كل شيء يبدأ بالتفتيش. مباشرة من الباب، وبعين مدربة، سيقوم الطبيب بتقييم مشيتك ووضعيتك، وهي تغييرات يمكن أن تشير إلى أشياء كثيرة. بعد ذلك سيتم فحصك عن كثب للتأكد من عدم تناسق الوجه والجسم، ووجود تغيرات ضمورية أو تضخمية في الجلد والعضلات، وارتعاش اليد وغيرها على الأقل. أعراض مهمة. التالي المرحلة - البحثوظائف الأعصاب القحفية (12 زوجًا). وكما يوحي اسمها، فإنها تخرج من تجويف الجمجمة وتوفر التعصيب للرأس. وبالتالي، يتم تنفيذ جميع الحساسية، وكذلك جميع الوظائف الحركية (تعبيرات الوجه والمضغ) بمشاركتهم المباشرة. أثناء الفحص، يستخدم طبيب الأعصاب أدوات خاصة - مطرقة وإبرة. أولاً، عليك أن تتبع المطرقة بعينيك، دون أن تدير رأسك - لأعلى ولأسفل وعلى الجانبين وحتى طرف أنفك. هذه هي الطريقة التي تتم بها دراسة الوظائف الأعصاب الحركية. لسبب ما، هذا الجزء من البرنامج هو الذي عادة ما يجعل المرضى الصغار يبتسمون. ثم استرخ - سيقوم الطبيب بفحص حيوية ردود الفعل الطبيعية على الوجه والتأكد من عدم وجود ردود فعل مرضية. الآن اعمل بجد مرة أخرى - يجب عليك اتباع الأوامر تقريبًا كما يلي: "تجعد جبهتك، ارفع حاجبيك، تجعد أنفك، أظهر أسنانك، أخرج لسانك، قل "أ". تعمل هذه المهام بشكل أساسي على تحديد نطاق الأداء من أهم العصب الحركيهذه المنطقة هي منطقة الوجه. لدراسة حساسية الألم على الوجه، سيقوم طبيب الأعصاب بوخز إبرة في مناطق متناظرة. في هذا الوقت، ستركز على الأحاسيس وستبلغ عما إذا كنت تشعر بالحقن بنفس الشدة. في في بعض الحالاتيقوم طبيب الأعصاب بفحص التذوق والرائحة وال الأنواع الشائعةحساسية الوجه والتي سيتم مناقشتها أدناه.
مزيد من الأحداث - المراجعة المجال الحركي. يشمل اختبار قوة العضلات، ونبرة وردود الفعل. لتحديد قوتك، سيطلب منك طبيبك القيام بشيء ما العمل النشط- على سبيل المثال، مصافحة اليدين أو مقاومة ثني الورك. بالنسبة لهذه الإجراءات، سوف تحصل على نتيجة من 1 إلى 5 نقاط (كلما زاد ذلك، كان ذلك أفضل). يتم فحص قوة العضلات بأطراف مسترخية تمامًا باستخدام الحركات السلبية. يتم ترجمة النتيجة أيضا إلى أرقام. ثم يتم استحضار ردود الفعل باستخدام المطرقة. يتم فحصها ردود الفعل العميقةمن الذراعين والساقين، بما في ذلك القدمين. للقيام بذلك، يقوم الطبيب بضرب أوتار معينة بمطرقة. رد الفعل غير المحسوب هو الجزء الأكثر شيوعًا في الفحص العصبي. من ردود الفعل السطحيةفي أغلب الأحيان، يهتم طبيب الأعصاب بالبطن (يتم استخدام إبرة لتطبيق تهيج خطي على جلد البطن). بالمناسبة، تشمل المنعكسات السطحية المنعكسات الشرجية والمشمرة (الخصية)، والتي لا يتم استحضارها لأسباب واضحة.
الآن سوف تتلقى اختبار الحساسية. يتم إجراؤه بنفس الطريقة التي يتم بها على الوجه: الألم - بإبرة في مناطق متناظرة من الجذع والأطراف. وفي بعض الحالات، يتم أيضًا دراسة حساسية اللمس باستخدام الصوف القطني، كما تتم دراسة حساسية درجة الحرارة باستخدام أنابيب اختبار ذات درجات حرارة مختلفة. هذه كلها أنواع من الحساسية السطحية. يتم إجراء دراسة الأنواع العميقة (العضلية المفصلية والاهتزازية والمعقدة) على النحو التالي. سيطلب منك الطبيب أن تغمض عينيك وتشير إلى الاتجاه الذي يحرك فيه إصبعك. هذا اختبار لشعور العضلات والمفاصل. يتم فحص حساسية الاهتزاز باستخدام الشوكة الرنانة، ولكن في أغلب الأحيان يتم ذلك بواسطة أطباء الأنف والأذن والحنجرة.
تتم دراسة الإحساس المكاني ثلاثي الأبعاد بهذه الطريقة: يرسم طبيب الأعصاب أشكالًا وأرقامًا وما إلى ذلك على جلدك، وأنت تقول ما هو بالضبط بعينيك مغمضتين. إذا لزم الأمر، سيتم فحصك بحثًا عن نقاط الألم المجاورة للفقرة (المجاورة للفقرة) وأعراض توتر الجذر أعصاب العمود الفقري. مع آلام الظهر، هذا تلاعب إلزامي.
رقم البرنامج التالي هو دراسة تنسيق الحركة. لبضع ثوان، ستقف في وضعية رومبيرج - الكعبين وأصابع القدمين معًا، والذراعان للأمام، والعينان مغمضتان. من الناحية المثالية، تقف بشكل مستقيم، دون انحراف أو مذهل. بعد ذلك سيطلب منك الطبيب أن تلمس طرف أنفك بإصبع السبابة ببطء (كلتا يديك بدورهما) - وهو ما يسمى باختبار إصبع الأنف. في حالة الاشتباه في التهاب السحايا، يتم فحص العلامات السحائية. المرحلة النهائية- البحث عن ضعف الذكاء والذاكرة (إذا كان هناك سبب لذلك).
وأخيرا، سيقوم الطبيب بإجراء تشخيص أولي ويصف الفحوصات إذا لزم الأمر. إذا كان التشخيص واضحا، فسوف تتلقى على الفور توصيات العلاج. نتمنى لكم صحة جيدة!
فحص من قبل طبيب أعصاب (ابتدائي)
التاريخ _______________ الشكاوى:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ An.Morbi: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ An.vitae:_ السل لا، نعم______ز. فين. لا يوجد مرض، نعم____ز. التهاب الكبد الفيروسيلا، نعم _____ ص. الوراثة____________. تاريخ الحساسية: هادئ ومثقل _________________________________________________________ أمراض سابقة _________________________________________________
العمليات والإصابات: لا، نعم _________________________________________________ عادات سيئة: الكحول لا، نعم____ سنة، التدخين لا، نعم____علبة في اليوم، لمدة____ سنة، المخدرات لا، نعم____ سنة. وكانت الظروف المعيشية (غير) مرضية. الطعام (غير) كافي. تاريخ الولادة: __________________________________________
الحالة:الحالة العامة: مرضية نسبياً، متوسطة الخطورة، شديدة ____________________. الوعي: واضح، مثبط، يجيب على الأسئلة ببطء، ومتأخرا. وفقا لمقياس غلاسكو ____ نقطة. السلوك: ديس/موجه، متحمس، هادئ. رد الفعل على الفحص: هادئ، سلبي، دامع. موقف المريض: نشط، سلبي، قسري _________________________________________. نوع الجسم: وهن طبيعي، وهن، مفرط الوهن. التلاميذ متساوون، تفاوت الحدقات (DS)، رد الفعل الضوئي: حيوي، بطيء، غائب. لا يوجد شفع، هناك. الحركة الكاملة لمقل العيون، محدودة لأعلى ولأسفل وللجانب__________. رأرأة لا، نعم: أفقي، عمودي، دوراني؛ كبيرة، متوسطة، صغيرة واسعة؛ ثابت، في الخيوط الهامشية. الفقرة الخامسة: نقاط الخروج مؤلمة على اليمين - 1، 2، 3. على اليسار - 1، 2، 3. الفقرة السابعة: وجه متماثل، غير متماثل، محيطي، شلل جزئي مركزي (DS). الزوج الثامن: رأرأة، طنين، سمع طبيعي، منخفض، غائب، دوخة، جهازية، غير جهازية. 9-10 أزواج: البلع طبيعي، الاختناق، الطعام يتدفق عبر الأنف، الصوت أجش، الأنف، فقدان الصوت. يابارا الثاني عشر: اللسان في المنتصف، ينحرف إلى اليمين، إلى اليسار. تضخم النصفين الأيمن والأيسر. الأعراض السحائية: لا، نعم؛ الاستعلاء العضلات القذالية, سم كيرنيج، برودزينسكي. التنسيق: عادي، يترنح في وضعية رومبيرج، ويسقط إلى اليمين؛ غادر؛ يخطئ أثناء اختبار التنسيق D _______ S ________. رعشة في الجسم، رعشة الجزء العلوي D _______ سي الأطراف السفليةد _______ س. ترنح __________ فقدان القدرة على الكلام: لا، نعم: حركي، حسي، فاقد الذاكرة. تعذر الأداء ، التشخيص الفلكي ___________. اضطرابات الحركة: لا، نعم. شلل نصفي __________ شلل نصفي __________ شلل رباعي ___________ شلل نصفي _______________ شلل نصفي _____________ شلل نصفي علوي وسفلي. الخزل الرباعي __________________________ الخزل الأحادي __________ ردود الفعل: من أطراف DS العلوي، DS السفلي، ______________________ العلامات المرضية: لا، نعم ____________________________________________ نغمة العضلات D=S. نقص ضغط الدم ، الطبيعي ، ارتفاع ضغط الدم (يسار ، يمين) من النوع الهرمي خارج الهرمي الجهاز العصبي اللاإرادي: تصوير الجلد وردي ، أحمر ، أبيض ، واسع ، ضيق ، يختفي بسرعة ، فرط التعرق ، راحة اليد ، القدمين. الجهاز العصبي المحيطي: ألم معتدل وشديد عند ملامسة النقاط المجاورة للفقرات في العمود الفقري العنقي والصدر والقطني العجزي.أعراض لاسيغ _____________________________ أعراض نيري ____؛ أعراض الهبوط ____________ وأعراض أخرى ___________________________ حالة عضلات الظهر ____، مدى حركة العمود الفقري _______________________________________________ . جس جذوع الأعصابوليس هناك نقاط خروج مؤلمة، نعم _____________________________________________________________. هزال العضلات لا، نعم _____________________________________________________________ حساسية: نقص الحس، التخدير، فرط الحس، ________________________________________________________________________________
بالإضافة إلى ذلك:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
التشخيص الأولي: ________________________________________________________________________________________________________________
خطة الفحص: خطة الإدارة: الوضع-، الجدول رقم.