غالبًا ما يتم الخلط بين مرض أديسون بيرمر أو فقر الدم وفقر الدم الشائع الناجم عن نقص فيتامين ب 12. وهي متشابهة في وجود الأعراض العصبية وتكون الدم الضخم الأرومات. الميزة، التي تم إنشاؤها بشكل مستقل عن بعضها البعض من قبل الإنجليزي أديسون والألماني بيرمر، هي مزيج إلزامي من ثلاثة عوامل:
- شكل حاد من التهاب المعدة الضموري.
- وجود نقص فيتامين ب12 بسبب ضعف الامتصاص، بغض النظر عن كميته في المنتجات الغذائية؛
- انتقال تكون الدم إلى الشكل الضخم الأرومات، وهو سمة من سمات الفترة الجنينية للنمو البشري.
اسم آخر هو فقر الدم الخبيث (الخبيث). يحدث في 110-180 شخصًا من بين 100 ألف شخص. بشكل رئيسي في سن الشيخوخة، بعد سن الستين. وهو أكثر شيوعًا قليلاً بين النساء منه بين الرجال. يزعم بعض الباحثين أن ما يصل إلى 1% من الأشخاص في الفئات العمرية الأكبر سنًا يعانون من مرض أديسون بيرمر. إذا كان هناك استعداد وراثي، فإن الشباب ومتوسطي العمر يمرضون.
الأسباب
وصف أديسون الأعراض السريرية لفقر الدم الخبيث في عام 1855، وبيرمر - بعد 13 عامًا. كلاهما اعتبر المرض غير قابل للشفاء، لأن العوامل الضارة الرئيسية لم تكن معروفة.
بعد عامين من ظهور بيرمر، تم العثور على علاقة بين فقر الدم وضمور الغشاء المخاطي على السطح الداخلي للمعدة وتوقف إنتاج البيبسينوجين.
مكنت الدراسات الإضافية من توضيح طبيعة ومدى التغيرات في المعدة. اتضح أن الضمور يغطي ثلثي الغشاء المخاطي و"يقتل" الخلايا التي تسمى الخلايا الجدارية. جنبا إلى جنب معهم، يتم فقدان القدرة على إنتاج الإنزيم. ويتم استبدال الخلايا الميتة بخلايا أخرى تشبه إلى حد كبير الخلايا المعوية في قدرتها على إنتاج المخاط.
يتم اختراق جدار المعدة بالخلايا الليمفاوية والبلازما. من المهم ملاحظة مثل هذه التغييرات ليس فقط في حالة فقر الدم الخبيث، ولكن أيضًا في المسار الطبيعي لالتهاب المعدة الضموري. علاوة على ذلك، فإن المرضى، حتى الذين لديهم تاريخ طويل من المرض، لا يعانون من فقر الدم.
اتضح أن تطور مرض أديسون بيرمر يتطلب مكونين آخرين:
- الاستعداد الوراثي
- تعديل المناعة الذاتية للجسم.
تم تأكيد تأثير المناعة من خلال الكشف عن نوعين من الأجسام المضادة في مصل دم المرضى عن طريق التألق المناعي:
- إلى الخلايا الجدارية نفسها (في 90% من المرضى)؛
- إلى العامل الداخلي الذي ينتج الببسينوجين (في 57% من المرضى).
كما توجد أجسام مضادة في 76% من الحالات في عصير المعدة، وهي تمنع امتصاص فيتامين ب12.
لقد مكنت الأفكار الحديثة حول المناعة من الكشف عن آليات أكثر دقة للاضطراب: يتم تأكيد الطبيعة الوراثية من خلال وجود الأجسام المضادة في الأقارب الأصحاء. ونتيجة لفشل السيطرة على جهاز المناعة، تظهر الأجسام المضادة في وقت واحد ضد خلايا الغدة الدرقية والغدد الكظرية وخلايا لانجرهانس في البنكرياس.
ما هو الضرر الأولي أو الحساسية الذاتية في المعدة، لا يزال غير واضح. كلتا العمليتين تعززان بعضهما البعض وتمنعان تجديد الغشاء المخاطي.
يتطور نقص فيتامين ب12 ببطء مع اختفاء الخلايا الجدارية. في بعض الأحيان يستغرق ظهور فقر الدم 5 سنوات أو أكثر.
الصورة السريرية
تبدأ المظاهر السريرية لمرض أديسون-بيرمر عادة بأعراض عامة لفقر الدم، ولكنها تقترن بالضرورة باضطرابات هضمية وأعراض عصبية. يشكو المرضى من:
- زيادة التعب والنعاس والتعب.
- ¼ لديك ألم في اللسان أو الفم.
- الشعور بالثقل بعد تناول الطعام في منطقة شرسوفي.
- حوالي ثلث الحالات تكون مصحوبة بالخدر، "القشعريرة الزاحفة" على جلد الساقين والذراعين؛
- من الممكن فقدان الوزن بشكل طفيف، ولكن في كثير من الأحيان يميل المرضى إلى زيادة الوزن.
- أثناء التفاقم، من الممكن حدوث إسهال متكرر، يكون البراز ملونًا بشكل مكثف بسبب تراكم الستيركوبيلين.
- تحدث الزيادة في درجة الحرارة بسبب زيادة تكسر خلايا الدم الحمراء.
فقدان الشهية والنفور من اللحوم أو غيرها من المنتجات ليس مجرد نزوة، بل هو مظاهر نموذجية للمرض
تشمل الأعراض النادرة ما يلي:
- ضعف التبول والعجز الجنسي عند الرجال.
- صعوبة المشي؛
- اضطرابات بصرية.
أعراض تلف الأعصاب القحفية (البصرية، الشمية، السمعية) تسبب تغيراً في الإدراك: انخفاض حاسة الشم والسمع والرؤية.
وكانت الاضطرابات العقلية والهلوسة نادرة للغاية.
التشخيص
عند الفحص يكتشف الطبيب:
- جلد شاحب؛
- وجه منتفخ.
- تصبغ بني على الأنف وعظام الخد.
- اليرقان الطفيف في الصلبة.
يعطي فحص تجويف الفم صورة نموذجية:
- في بداية المرض يبدو اللسان "محروقًا" بشقوق مؤلمة.
- مناطق الالتهاب، وتقرحات اللثة، والغشاء المخاطي للفم مع الانتقال إلى البلعوم والمريء.
- وفي ذروة المرض يصبح اللسان لامعا كأنه ملمع بسبب ضمور وتورم الطيات.
يكشف جس البطن عن حافة ناعمة بارزة للكبد وزيادة في الحجم. ونادرا ما يتضخم الطحال.
ما هو الفحص الإضافي المطلوب؟
يتطلب تعقيد علم الأمراض مشاركة متخصصين مختلفين في التشخيص.
- يجري طبيب الأعصاب دراسة أكثر تعقيدًا، مما يجعل من الممكن تحديد الحساسية المفقودة في الأطراف، عادةً على كلا الجانبين، وردود الفعل الحركية المتغيرة، مما يشير إلى تلف أغلفة المايلين في الحبل الشوكي.
- لاستبعاد احتمال وجود ورم سرطاني، من الضروري إجراء فحص بالمنظار للمعدة. في التهاب المعدة الضموري، تظهر مناطق الضمور اللامعة (اللؤلؤية).
- في التنظير الفلوري، يتم لفت الانتباه إلى تسريع الإخلاء ونعومة طيات الغشاء المخاطي.
- للتأكد من انخفاض امتصاص فيتامين ب 12 في المعدة، يتم إجراء اختبار شيلينغ: يتم تحديد كمية الفيتامين المفرزة بعد إدخال العامل الداخلي. ويجب فحص نسبة الانخفاض في الدم والبول. تشير النتيجة المنخفضة إلى وجود كمية كبيرة من الأجسام المضادة في عصير المعدة.
- عند تحليل عصير المعدة، يتم الكشف عن انخفاض في التركيز أو الغياب الكامل لحمض الهيدروكلوريك والكثير من المخاط.
- يشير التحليل النسيجي للغشاء المخاطي بعد الخزعة إلى ترقق وفقدان الظهارة الغدية. يتميز فقر الدم الخبيث بالغياب الكامل للبروتين المعدي والإفراز الحمضي. يستمر هذا العرض خلال مرحلة مغفرة.
- يُظهر مخطط كهربية القلب مظاهر نقص الأكسجة في عضلة القلب على خلفية عدم انتظام دقات القلب وعدم انتظام ضربات القلب وعلامات نقص التروية وتصلب القلب المبكر. ومع الهدأة والتعافي على المدى الطويل، يعود تخطيط كهربية القلب إلى وضعه الطبيعي.
صورة الدم
يؤدي نقص فيتامين ب 12 إلى ضعف تكوين الدم في نخاع العظم. ينخفض الهيموجلوبين إلى 1.3 جم٪، وينخفض عدد خلايا الدم الحمراء بشكل أكثر كثافة، لذلك يصل فرط التصبغ النموذجي إلى 1.8 (خلية واحدة مملوءة بالهيموجلوبين).
مجموعة مختلفة تمامًا من خلايا الدم الحمراء في فقر الدم الخبيث، ولا يمكن تمييزها إلا بواسطة فني مختبر مؤهل
- تم العثور على خلايا كبيرة من سلسلة كرات الدم الحمراء في الدم المحيطي: الخلايا الضخمة والخلايا الكبيرة أكبر مرتين من حجم كريات الدم الحمراء الطبيعية. لا يوجد تنوير في المركز. من الممكن أن تظهر الخلايا ببنية مضطربة وبقايا نوى تغير حساسيتها للتلوين الطبيعي وتكتسب لونًا غير عادي.
- ينخفض عدد الخلايا الشبكية. إذا لوحظ النمو، يعتبر هذا بمثابة علامة إنذار مواتية.
- في الوقت نفسه، يتم منع نمو الدم الأبيض: تظهر قلة الكريات البيض مع التحول إلى الخلايا اللمفاوية اليمنى والنسبية.
- لا ينخفض عدد الصفائح الدموية فحسب، بل يزداد حجمها أيضًا. لم يلاحظ أي نزيف مع نقص الصفيحات.
- يظهر نخاع العظم باللون الأحمر الفاتح. تهيمن عليها الخلايا الانفجارية من سلسلة كريات الدم الحمراء من مختلف الأعمار ودرجات النضج. ويشير العلماء إلى أن نوع التحولات الخلوية يشبه إلى حد كبير التغيرات في الأورام الخبيثة وسرطان الدم.
خلال مرحلة مغفرة، يعود تكوين الدم في نخاع العظم إلى وضعها الطبيعي. على عكس فقر الدم الانحلالي، يحدث انهيار خلايا الدم الحمراء في نخاع العظام وهو أمر ثانوي.
علاج فقر الدم الخبيث
ولمواجهة الأسباب الكامنة وراء المرض، يجب تصحيح نقص فيتامين ب12. في حالة فقر الدم أديسون-بيرمر، لا يمكن استبداله بالطعام. من الضروري إعطاء جرعات كبيرة من الأدوية.
يعتبر الأوكسيكوبالامين الأكثر فعالية في المرحلة الأولية من العلاج، حيث يتم امتصاص ما يصل إلى 80٪ من الفيتامين النقي (مع إدخال السيانوكوبالامين - 30٪ فقط).
وبعد ستة أشهر، قد يعاني بعض المرضى من فقدان الحديد. ثم يتم إعطاؤهم أشكال أقراص من الأدوية التي تحتوي على الحديد لفترة قصيرة.
من المؤشرات الجيدة للعلاج زيادة عدد الخلايا الشبكية واستعادة الصحة. وينبغي توقع التحسينات بحلول اليوم السادس. هناك صيغ تسمح لك بحساب النمو القياسي لخلايا الخلايا الشبكية لإجراء تقييم موضوعي لحالة المريض.
ويتحولون من الحقن اليومي إلى الحقن الأسبوعي لمرة واحدة، ثم يقدمون الدعم بحقنتين شهريًا
يستغرق الاستقرار 1.5 شهرًا في المتوسط. تختفي العلامات: يتوقف التنمل وتظهر قوة في الأطراف ولا تزعجك الدوخة.
ملامح التدفق
تنشأ الصعوبات في وجود علامات سريرية لا تؤكدها التغيرات في تكوين الدم. في مثل هذه الحالات، يتم تشخيص التهاب المعدة الضموري، بدلًا من مرض أديسون بيرمر.
تنشأ الشكوك حول التشخيص الصحيح عندما يكون هناك رد فعل ضعيف على تناول فيتامين ب 12 وغياب الأعراض العصبية. من المهم ملاحظة أنه يمكن تدمير تأثير العلاج إذا كان المريض يعاني من أمراض مصاحبة:
- التهاب الحويضة والكلية المزمن.
- الفشل الكلوي؛
- أي عدوى طويلة الأمد.
- أمراض الغدة الدرقية.
- الأورام السرطانية.
لذلك يجب فحص المريض بدقة. ومن المهم أنه حتى في غياب النتائج السريرية، يصبح تكوين الدم طبيعيا.
5.8% من المرضى يصابون بعد ذلك بسرطان المعدة
تنبؤ بالمناخ
في الظروف الحديثة، من النادر رؤية مرحلة الغيبوبة من فقر الدم الخبيث. هذا ممكن فقط في الغياب التام للعلاج. الآن يتعافي المرضى، لكنهم بحاجة إلى المراقبة والوقاية من مغفرة.
مع مسار طويل من المرض، يعاني المرضى من أمراض مصاحبة نموذجية:
- في 1.8٪ من الحالات - تضخم الغدة الدرقية السام منتشر.
- 2.4% يعانون من الوذمة المخاطية (وعلى العكس من ذلك، 9% من المرضى الذين يعانون من قصور الغدة الدرقية يعانون من فقر الدم الخبيث).
المظاهر الأولية للسرطان هي:
- فقدان الوزن غير نمطي.
- مقاومة العلاج بالسيانوكوبالامين.
- تطبيع تكون الدم مع الأعراض المستمرة.
تفترض الدراسة غير الكافية لأسباب وعواقب فقر الدم أديسون-بيرمر المشاركة الفعالة للمريض نفسه في منع الانتكاسات من خلال ضمان جودة التغذية والنظام الغذائي والقضاء على العادات السيئة وعلاج أمراض المعدة والأمعاء في الوقت المناسب. من المهم أن يتذكر الطبيب المعالج اليقظة الأورام.
يسمى المرض الذي يتميز بانخفاض مستوى الهيموجلوبين في الدم بفقر الدم. اعتمادا على شدة المرض، يتم تصنيف عدة أنواع من فقر الدم. أحد أخطر الأمراض هو فقر الدم الخبيث، الذي يتطور نتيجة لنقص فيتامين ب 12 في الجسم.
يُعرف هذا المرض في الطب بأسماء مختلفة: فقر الدم الخبيث، أو مرض أديسون بيرمان، أو فقر الدم الناجم عن نقص فيتامين ب12. قد يتطور المرض خلال 4-5 أشهر من ظهور الأعراض الأولى.
أعراض
يشمل فقر الدم الخبيث ثلاث متلازمات توحدها تطور واحد.
من نظام الدم – فقر الدم:
- ضعف؛
- الصداع؛
- دوخة؛
- إغماء؛
- الضوضاء في الأذنين.
- مشاكل بصرية؛
- ضيق في التنفس عند أدنى مجهود.
- ألم في الصدر.
من الجهاز الهضمي – الجهاز الهضمي :
- غثيان؛
- آلام في المعدة.
- القيء.
- فقدان الوزن؛
- إمساك؛
- إسهال؛
- فقدان الشهية؛
- ألم في الفم وحرقان في اللسان. في هذه الحالة، يكتسب اللسان صبغة حمراء زاهية مع سطح ملمع على ما يبدو، ويتغير هيكله نتيجة لنقص فيتامين ب 12.
من الجهاز العصبي – المتلازمة العصبية :
- لوحظ تلف الجهاز العصبي المحيطي.
- عدم الراحة في الأطراف وتنميلها.
- تغيرات في المشية نتيجة لتصلب الساقين.
- ضعف العضلات.
مع التطور النشط لعلم الأمراض ونقص العلاج، يتم ملاحظة أعراض تلف الحبل الشوكي والدماغ:
- تقل الحساسية للتأثيرات الخارجية على سطح الجلد في الساقين.
- ويلاحظ تقلصات العضلات الحادة.
بالإضافة إلى هذه الأعراض، يلاحظ المرضى زيادة التهيج والعصبية، وانخفاض الحالة المزاجية. نتيجة لتلف الدماغ، فإن إدراك الألوان الزرقاء والصفراء ضعيف.
أشكال فقر الدم
اعتمادًا على المحتوى الكمي للهيموجلوبين في الدم، يتم تحديد الدرجات التالية من شدة المرض:
- شكل خفيف. تتراوح كمية الهيموجلوبين في هذه المرحلة من 90 إلى 110 جم/لتر؛
- يفترض فقر الدم المعتدل مستويات من 90 إلى 70 جم / لتر؛
- وفي الحالات الشديدة ينخفض الهيموجلوبين إلى أقل من 70 جم/لتر.
محتوى الهيموجلوبين الطبيعي في دم الرجال هو 130-160 جم / لتر. إذا كانت المؤشرات في حدود 110 إلى 130 جم/لتر، فهذه الحالة قريبة من فقر الدم.
الأسباب
يتطور فقر الدم الخبيث للأسباب التالية:
- عدم تناول كمية كافية من فيتامين ب12 من الطعام. وتلاحظ هذه الظاهرة في غياب اللحوم ومنتجات الألبان والبيض في النظام الغذائي؛
- عدم امتصاص فيتامين ب 12 في الدم.
- محتوى منخفض من عامل القلعة، أي. مركب خاص تفرزه جدران المعدة ويتحد مع فيتامين ب12 الموجود في الطعام. فقط مع عامل القلعة يتم امتصاص فيتامين ب 12 في الأمعاء الدقيقة.
تم تحديد الأسباب الرئيسية لعدم كفاية محتوى عامل القلعة:
- إنتاج الأجسام المضادة لخلايا الغشاء المخاطي للمعدة.
- الاضطرابات الهيكلية للمعدة، على سبيل المثال، إزالة جزء منها، والتهاب المعدة، والالتهابات، وما إلى ذلك؛
- الغياب الخلقي أو علم الأمراض لتطور عامل القلعة الجوهري.
بالإضافة إلى ذلك، يتطور فقر الدم الخبيث نتيجة لما يلي:
- التغيرات الهيكلية في الأمعاء الدقيقة الناجمة عن إزالة جزء منه، وعمل الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض المختلفة، والتهاب أو تلف البطانة الداخلية.
- دسباقتريوز، أي. انتهاك النسبة الطبيعية للكائنات الحية الدقيقة المفيدة والضارة.
- امتصاص فيتامين ب 12 عن طريق البكتيريا أو الديدان.
- اضطرابات الكبد والكلى والأعضاء الأخرى.
- زيادة استهلاك فيتامين ب 12، الناجم عن تطور الأورام الخبيثة، وزيادة إنتاج هرمونات الغدة الدرقية، وانخفاض مستويات خلايا الدم الحمراء في الدم، وما إلى ذلك؛
- عدم كفاية ارتباط فيتامين ب 12 ببروتينات الدم، والذي يحدث بسبب أمراض الكلى والكبد.
عوامل الخطر
يؤثر فقر الدم الخبيث في أغلب الأحيان على:
- كبار السن؛
- الأشخاص الذين يعانون من أمراض الجهاز الهضمي.
طرق التشخيص
- تحليل مسار المرض وشكاوي المرضى. في الوقت نفسه، يلاحظ المريض المدة التي ظهرت فيها الأعراض الأولى، والضعف العام، والغثيان، والتغيرات في المشية، وضيق التنفس، وما إلى ذلك.
- تحليل تاريخ الحياة. يشير المريض إلى وجود أمراض مزمنة ووراثية، وحالات الإصابة بالديدان، ويلاحظ وجود عادات سيئة، واستخدام الأدوية لفترة طويلة، وما إلى ذلك.
- يتضمن الفحص البدني تحديد لون الجلد وفحص اللسان وقياس ضغط الدم ومعدل النبض. فإذا كان المريض مصاباً بمرض، يصبح الجلد شاحباً، ويصبح اللسان أحمر فاتحاً أو قرمزياً، ويتسارع النبض، وينخفض الضغط.
- تحليل الدم العام. مع نقص فيتامين ب 12، هناك انخفاض في محتوى خلايا الدم الحمراء والخلايا الشبكية - سلائف خلايا الدم الحمراء في الدم. هناك زيادة في حجم خلايا الدم، وانخفاض في مستويات الهيموجلوبين وانخفاض في عدد الصفائح الدموية.
- يتم إجراء اختبار البول لتحديد الأمراض المصاحبة.
- يحدد اختبار الدم البيوكيميائي مستوى الكوليسترول والكرياتينين وحمض البوليك والكهارل في الدم. يتميز فقر الدم الخبيث بزيادة مستوى البيليروبين في الدم، لذلك يكون لدى المرضى صبغة صفراء على الجلد، والتي قد تشبه التهاب الكبد.
- محتوى فيتامين ب 12 في الدم، وبالتالي تقل كمية الفيتامين في الدم.
- فحص نخاع العظم. للقيام بذلك، يخضع المريض للثقب، أي. ثقب العظم لاستخراج محتوياته. في أغلب الأحيان، يتم إجراء ثقب في العظم المركزي للصدر. في الوقت نفسه، تم الكشف عن زيادة تكوين خلايا الدم الحمراء المتغيرة في نخاع العظم، مما يسبب تكوين الدم الضخم الأرومات. يتميز هذا النوع من تكون الدم بتكوين خلايا دم حمراء كبيرة متخلفة - الأرومات الضخمة.
- يحدد مخطط كهربية القلب معدل ضربات القلب والاضطرابات الموجودة في تغذية عضلات القلب.
- التشاور مع المعالج.
علاج نقص فيتامين ب12
- القضاء المباشر على السبب الجذري لفقر الدم الخبيث (إزالة الأورام، والتخلص من الديدان، واستقرار النظام الغذائي، وما إلى ذلك).
- تعويض نقص فيتامين ب12. للقيام بذلك، يوصى بإعطاء الفيتامين في العضل بجرعة 200-500 ميكروغرام يوميًا. عندما يصبح مستوى فيتامين ب 12 في الدم طبيعيًا، يجب إعطاء جرعات المداومة من 100 إلى 200 ميكروجرام كحقن عضلية مرة واحدة شهريًا. إذا لوحظ تلف في الدماغ، يتم زيادة الجرعة إلى 1000 ميكروغرام يوميًا ويتم تناولها لمدة ثلاثة أيام، وبعد ذلك يتم اعتماد النظام المعتاد.
- تجديد فوري لخلايا الدم الحمراء. وللقيام بذلك، يتم إجراء نقل خلايا الدم الحمراء المعزولة من دم المتبرع إذا كان هناك تهديد لحياة المريض.
هناك حالتان تهددان حياة المريض:
- غيبوبة فقر الدم. هناك فقدان للوعي مع عدم الاستجابة للمنبهات الخارجية، وذلك بسبب نقص الأكسجين في الدماغ نتيجة الانخفاض الحاد في عدد خلايا الدم الحمراء؛
- شكل حاد من فقر الدم.
المضاعفات والعواقب
مضاعفات مرض نقص فيتامين ب12 هي:
- النخاع الشوكي المائل، أي. تلف الحبل الشوكي والأعصاب التي تربط الدماغ والحبل الشوكي بالأعضاء الأخرى. يتجلى في شكل خدر ووخز غير سارة في الأطراف، وضعف العضلات، وسلس حركات الأمعاء.
- غيبوبة ضارة. يتم تسجيل فقدان الوعي الناجم عن عدم كفاية تدفق الأكسجين إلى الدماغ.
- تدهور حالة الأعضاء الداخلية.
مع العلاج المناسب في الوقت المناسب، لا توجد عواقب للمرض، ولكن مع التعرض المتأخر، فإن التغيرات في الجهاز العصبي لا رجعة فيها.
وقاية
- من الضروري أن تدرج في النظام الغذائي اليومي مواد غنية بفيتامين ب 12: اللحوم والبيض ومنتجات الألبان؛
- العلاج الفوري للأمراض التي يمكن أن تسبب نقص فيتامين ب 12: الأورام، الإصابة بالديدان الطفيلية، التهاب المعدة أو قرحة المعدة، وما إلى ذلك؛
- إعطاء جرعة صيانة من فيتامين ب12 بعد العمليات التي يتم فيها إزالة جزء من الأمعاء أو المعدة.
علامات وعلاج فقر الدم بسبب نقص B12
فقر الدم الناجم عن نقص B12 هو اضطراب في تكوين الدم يمكن اكتشافه عن طريق اختبارات الدم المخبرية (اختبار الدم السريري). في كثير من الأحيان يتم اكتشاف هذا المرض أثناء الفحص الروتيني. إذا لم يراقب الشخص صحته، تتفاقم الحالة وتتطلب علاجًا فوريًا وطويل الأمد.
معلومات عامة عن المرض
وهذا المرض له أكثر من اسم. ويسمى فقر الدم الناجم عن نقص ب12 أيضًا بفقر الدم الخبيث. هذا الاسم مستعار من اللاتينية ويعني مرض خطير أو مدمر. اسم آخر هو فقر الدم الضخم الأرومات.
تكريما للعلماء الذين اكتشفوا هذا المرض ووصفوا عمليات التسبب في المرض (أواخر القرن التاسع عشر - أوائل القرن العشرين)، يسمى فقر الدم B12 بمرض أديسون بيرمر.
يتميز فقر الدم أديسون-بيرمر بانخفاض عدد كريات الدم الحمراء (خلايا الدم الحمراء)، وبالتالي انخفاض الهيموجلوبين. تحدث هذه العمليات المرضية بسبب نقص السيانوكوبالامين، أي فيتامين ب12، في جسم الإنسان. يتأثر الجهاز العصبي ونخاع العظام في المقام الأول. الاسم القديم لعلم الأمراض هو فقر الدم الخبيث.
التشخيص الأكثر شيوعا هو فقر الدم بسبب نقص حمض الفوليك B12. تتطور هذه الحالة المرضية عندما يكون هناك نقص في حمض الفوليك في الجسم.
أسباب علم الأمراض
مسببات (أسباب) فقر الدم الضخم الأرومات غير متجانسة للغاية. وهي تشمل نمط حياة الشخص والعمليات المرضية المختلفة التي تحدث في جسم المريض. أسباب فقر الدم بسبب نقص فيتامين ب12:
أعراض فقر الدم بسبب نقص B12 متنوعة للغاية. ولكن في كثير من الأحيان يكون هناك مسار طويل بدون أعراض لعلم الأمراض. كما أن مظاهر مرض أديسون-بيرمر غالبًا ما تكون ذات طبيعة عامة، ولهذا السبب لا يمكن الشك على الفور في مثل هذا المرض الخطير.
فقر الدم الخبيث له مسار شديد يتضمن ثلاثة مجمعات من الأعراض (أي المتلازمة). مع فقر الدم الخبيث، هناك أعراض مرضية من الدم والجهاز العصبي والجهاز الهضمي.
يتم دمج أعراض الدم في مجموعة أعراض واحدة تسمى فقر الدم. مظاهر متلازمة فقر الدم:
- قد يشعر الشخص برعشات قوية في الصدر (خفقان) حتى في حالة الراحة.
- ضيق في التنفس، وسرعة في التنفس.
- الضعف العام، والتعب.
- قد يفقد الشخص وعيه.
- ضباب أو بقع أمام العينين.
- ألم بسيط في منطقة القلب.
علامات فقر الدم الضخم الأرومات من الجهاز الهضمي:
- عند الفحص يمكن ملاحظة تغيرات خارجية في اللسان. يصبح لامعًا (توتًا) وناعمًا كما لو كان ملمعًا.
- قد يشعر المريض بإحساس حارق ووخز في اللسان.
- ويلاحظ فقدان الوزن.
- تختفي الشهية أو تقل.
- إمساك.
- الغثيان، وفي الحالات الشديدة القيء.
يتميز فقر الدم الخبيث بتلف الضفائر العصبية في الأطراف (مجمع الأعراض العصبية). وفي هذه الحالة ستكون أعراض فقر الدم الناجم عن نقص فيتامين ب12:
- تنميل وتنميل وعدم الراحة في الساقين والذراعين.
- ضعف العضلات. يلاحظ المرضى أحيانًا أن كل شيء يسقط من أيديهم. يحدث هذا بسبب حقيقة أن ألياف العضلات تضعف ولا يمكنها التعامل مع الحمل المعتاد. ولهذا السبب هناك ارتجاف وتعب شديد في الساقين.
- اضطراب المشية.
- تصلب في الأطراف السفلية.
إذا لم يتم علاج فقر الدم الضخم الأرومات، يمكن أن تؤثر التغيرات المرضية على الدماغ والحبل الشوكي. أعراض فقر الدم بسبب نقص B12، في هذه الحالة، ستكون:
- ويلاحظ التشنجات. يمكن أن تحدث حركات مقلصة للعضلات الصغيرة والكبيرة.
- في الأطراف السفلية هناك انخفاض في الحساسية لحركات الاهتزاز.
ويلاحظ أيضا التغيرات المرضية في الأعضاء الداخلية. يتم تقليل إفراز المعدة بشكل كبير، وضمور الغشاء المخاطي. يزداد حجم الكبد والطحال. يمكن تحديد ذلك عن طريق ملامسة جدار البطن الأمامي.
هناك نوعان من فقر الدم الضخم الأرومات:
- النموذج الأولي. يتطور علم الأمراض بسبب التغيرات الجينية في الجسم. غالبا ما توجد عند الرضع.
- النموذج الثانوي. يحدث المرض عند البالغين. ويرتبط حدوثه بتأثير العوامل السلبية خارج الجسم وداخله.
شدة المرض
تعتمد شدة أعراض فقر الدم الخبيث على شدة العملية المرضية. هناك عدة درجات من شدة فقر الدم الضخم الأرومات. ويعتمد هذا التقسيم على مستويات الهيموجلوبين في دم المريض:
- فقر الدم الخبيث الخفيف - تتراوح مستويات الهيموجلوبين من 90 إلى 109 جم / لتر.
- فقر الدم الخبيث ذو الشدة المعتدلة - محتوى الهيموجلوبين في الدم من 70 إلى 89 جم / لتر.
- فقر الدم الشديد في أديسون بيرمر - محتوى الهيموجلوبين في الدم أقل من 69 جم / لتر.
لتحديد مدى خطورة فقر الدم الضخم الأرومات، عليك معرفة مستويات الهيموجلوبين الطبيعية:
- عند الرجال – من 129 إلى 159 جم/لتر؛
- عند النساء - من 110 إلى 129 جم/لتر.
التدابير التشخيصية
يتضمن تشخيص فقر الدم الضخم الأرومات عددًا من الإجراءات المعقدة:
- في الزيارة الأولى، من الضروري إجراء مقابلة مع المريض بالتفصيل. ومن الضروري أن نسأل عن جميع الشكاوى التي لدى الشخص. منذ متى بدأ يلاحظ تدهور صحته ورفاهيته؟ ومن المهم أيضًا أن يعرف الطبيب ما إذا كان هناك استعداد وراثي للإصابة بأمراض المعدة والأمعاء. إن ظروف معيشة وعمل المريض ليست ذات أهمية كبيرة.
- أثناء الفحص، لا يمكن لبشرة المريض الشاحبة ولسانه اللامع أن يفلت من الطبيب. عند قياس ضغط الدم، يلاحظ انخفاض ضغط الدم (انخفاض القيم). نبضات القلب سريعة، ويمكن تحديد ذلك عن طريق جس النبض أو تسمع منطقة القلب.
- فحص الدم المختبري. يتميز فقر الدم الضخم الأرومات بانخفاض عدد الصفائح الدموية وخلايا الدم الحمراء والخلايا الشبكية. ينخفض مستوى الهيموجلوبين، لكن مؤشر اللون يزداد. عادة، يجب أن تتراوح قيمها من 0.85 إلى 1.05. عند تشخيص فقر الدم الضخم الأرومات، يكون مؤشر اللون 1.06 أو أكثر.
- فحص الدم البيوكيميائي. يتم إجراء هذه الدراسة لتحديد الأمراض المصاحبة. في مرض أديسون بيرمر، تم العثور على مستويات عالية من الحديد والبيليروبين ونازعة هيدروجين اللاكتات.
- يتم تحديد مستوى السيانوكوبالامين في مصل الدم. يتم تقليله بشكل حاد.
- الفحص المختبري للبول. سيساعد هذا التحليل في تحديد الأمراض الأولية والمصاحبة.
- التشخيص المختبري لنخاع العظام. تم الكشف عن تكوين خلايا الدم الحمراء بكميات كبيرة.
- لتحديد أمراض نشاط القلب، يتم إجراء تخطيط كهربية القلب. يمكن اكتشاف عدم انتظام دقات القلب وعدم انتظام ضربات القلب وعلامات نقص التغذية في عضلة القلب.
علاج
العلاج الفعال لفقر الدم الخبيث ينطوي على تصحيح مستويات فيتامين ب 12. يتم إعطاء السيانوكوبالامين في العضل على مدى عدة أيام. يحتاج البالغون إلى إعطاء 200-500 ميكروجرام من المادة يوميًا؛ وفي حالة مرض أديسون-بيرمر الشديد، يمكن زيادة الجرعة إلى 1000 ميكروجرام يوميًا. يجب أن يتم هذا العلاج لمدة ثلاثة أيام.
عندما تتحسن المؤشرات، يتم تقليل جرعة الدواء إلى 150 - 200. يتم إعطاء الحقن مرة واحدة كل 30 يومًا. يستمر علاج الصيانة لفقر الدم الناتج عن نقص فيتامين ب12 لفترة طويلة جدًا من 12 إلى 24 شهرًا.
إذا كان فقر الدم الضخم الأرومات شديدًا أو حدثت غيبوبة فقر الدم، فمن الضروري نقل خلايا الدم الحمراء.
لا يمكنك الاستغناء عن العلاج غير الدوائي لفقر الدم الناجم عن نقص B12، والذي يتكون من التغذية الغذائية. يجب أن يشمل نظامك الغذائي اليومي البيض والكبد ومنتجات الألبان وأطباق اللحوم.
لتحقيق الشفاء التام، يجب عليك اتباع جميع تعليمات الطبيب المختص والامتناع عن العلاج الذاتي.
إجراءات إحتياطيه
من الأسهل تجنب فقر الدم الضخم الأرومات بدلاً من علاجه. ولهذا السبب من الضروري الالتزام بقواعد معينة:
- أنت بحاجة إلى تناول الطعام بشكل صحيح. يجب عليك تناول الأطعمة الغنية بالسيانوكوبالامين.
- يجب علاج أمراض المعدة والأمعاء على الفور لتجنب العواقب الضارة.
- يمكنك تناول دورة من الفيتامينات مرة كل ستة أشهر حسب وصف الطبيب.
- بعد العلاج الجراحي للمعدة أو الأمعاء، يوصف السيانوكوبالامين بجرعة معينة.
- من الضروري تناول الأدوية فقط بعد التشاور مع الطبيب المختص.
المضاعفات
إذا لم تقم بزيارة الطبيب في الوقت المناسب، فقد تنشأ مضاعفات مختلفة:
- غيبوبة خبيثة. مع انخفاض طويل الأمد في عدد خلايا الدم الحمراء، لوحظ تجويع أنسجة المخ. مع انخفاض حاد في خلايا الدم الحمراء، يفقد الشخص وعيه بسبب نقص الأكسجة المستمر في الدماغ. في هذه الحالة، ليس لدى الشخص أي رد فعل على المحفزات البيئية. هذه الحالة خطيرة جدًا وبدون علاج مناسب يمكن أن تؤدي إلى الإعاقة أو الوفاة.
- داء النخاع المائل هو مرض يرتبط بتلف الأعصاب الطرفية (هذه هي الأعصاب التي توفر الاتصال بين الأعضاء والدماغ والحبل الشوكي). إذا كان المرض ذو شدة معتدلة، فسيتم ملاحظة ضعف العضلات وضعف حساسية الجلد وعدم الراحة. في الحالات الشديدة من الأمراض، قد يحدث شلل في الأطراف السفلية، والتبول التلقائي، وسلس البراز.
- تطور أمراض الأعضاء الداخلية (الكبد والكلى والقلب وغيرها).
يجب أن نتذكر أنه في الحالات الشديدة من فقر الدم الناجم عن نقص B12، تصبح أمراض الجهاز العصبي الناتجة لا رجعة فيها. ولهذا السبب، عندما تظهر العلامات الأولى للمرض، تحتاج إلى استشارة الطبيب المعالج. سوف يصف الفحص اللازم. إذا تم الكشف عن فقر الدم، سيتم إحالة المريض للتشاور مع طبيب أمراض الدم.
(مرض أديسون بيرمر) هو مرض يتميز بتكوين الدم الضخم الأرومات و (أو) تغيرات في الجهاز العصبي بسبب نقص فيتامين ب 12، والذي يحدث مع التهاب المعدة الضموري الشديد. معدل الإصابة بفقر الدم الخبيث هو 110-180 حالة لكل 100.000 من السكان. بين الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا، يصل معدل الإصابة إلى 1٪. مع استعداد الأسرة لفقر الدم الخبيث، كان عدد المرضى أصغر سنا. نسبة النساء المرضى إلى الرجال هي دائمًا 10:7.
أعراض:
يشكو المرضى المصابون بفقر الدم الخبيث من التعب والنعاس وفقدان الحيوية. يشكو خمسة وعشرون بالمائة من المرضى من آلام في الفم أو اللسان، ويشكو الثلث من آلام متناظرة في الأطراف السفلية و/أو العلوية. ويلاحظ بعض فقدان الوزن وفقدان الشهية. والأقل شيوعًا هي اضطرابات المشية، واضطرابات التبول، والعجز الجنسي، والاضطرابات البصرية، وفي حالات نادرة جدًا، الاضطرابات العقلية.
يكشف الفحص عادة عن لسان مصقول. وفي حالة فقر الدم الأكثر شدة، يصبح الجلد شاحباً وبعض من اصفرار الصلبة. يكشف الفحص العصبي عن فقدان حساسية الاهتزاز، والحركة السلبية، وأحيانًا علامات أخرى لتلف الأعمدة الجانبية والخلفية للحبل الشوكي.
الأسباب:
هناك ثلاثة عوامل تشارك في تطور فقر الدم الخبيث: أ) الاستعداد العائلي، ب) الضموري الشديد، ج) الارتباط بعمليات المناعة الذاتية.
لقد مر أكثر من 130 عامًا منذ أن اكتشف فينويك (1870) ضمور الغشاء المخاطي في المعدة وتوقف إنتاج البيبسينوجين في المرضى الذين يعانون من فقر الدم الخبيث. يعتبر فقدان الكلورهيدريا والغياب الفعلي للعامل الداخلي في عصير المعدة من سمات جميع المرضى. يتم إنتاج كلتا المادتين بواسطة الخلايا الجدارية للمعدة. يغطي الغشاء المخاطي الثلثين القريبين من المعدة. تموت معظم الخلايا المفرزة أو جميعها وتحل محلها خلايا مكونة للمخاط، تكون في بعض الأحيان من النوع المعوي. ويلاحظ تسلل الخلايا اللمفاوية والبلازمية. ومع ذلك، فإن هذه الصورة لا تقتصر على فقر الدم الخبيث. ويوجد أيضًا في التهاب المعدة الضموري البسيط لدى المرضى الذين لا يعانون من تشوهات دموية، وحتى بعد 20 عامًا من الملاحظة لا يصابون بفقر الدم الخبيث.
العامل المسبب للمرض الثالث يتمثل في العنصر المناعي. في المرضى الذين يعانون من فقر الدم الخبيث، تم العثور على نوعين من الأجسام المضادة الذاتية: للخلايا الجدارية والعامل الداخلي.
باستخدام التألق المناعي، يتم الكشف عن الأجسام المضادة التي تتفاعل مع الخلايا الجدارية في المعدة في مصل 80-90٪ من المرضى الذين يعانون من فقر الدم الخبيث. نفس الأجسام المضادة موجودة في مصل 5-10% من الأفراد الأصحاء. في النساء المسنات، تصل نسبة اكتشاف الأجسام المضادة للخلايا الجدارية في المعدة إلى 16٪. يكشف الفحص المجهري لخزعات الغشاء المخاطي في المعدة عن التهاب المعدة لدى جميع الأفراد تقريبًا الذين لديهم أجسام مضادة للخلايا الجدارية في المعدة في مصلهم. يؤدي إعطاء الأجسام المضادة للخلايا الجدارية في المعدة إلى الفئران إلى تطور تغيرات ضمورية معتدلة وانخفاض كبير في إفراز الحمض والعامل الداخلي. يبدو أن هذه الأجسام المضادة تلعب دورًا مهمًا في تطور ضمور الغشاء المخاطي في المعدة.
توجد الأجسام المضادة للعامل الداخلي في مصل 57% من مرضى فقر الدم الخبيث ونادرا ما توجد في الأفراد الذين لا يعانون من هذا المرض. عند تناوله عن طريق الفم، تمنع الأجسام المضادة للعامل الداخلي امتصاص فيتامين ب12 بسبب ارتباطه بالعامل الداخلي، مما يمنع الأخير من الارتباط بفيتامين ب12.
هذه الأجسام المضادة موجودة ليس فقط في المصل، ولكن أيضًا في عصير المعدة ويتم إنتاجها بواسطة خلايا البلازما في الغشاء المخاطي للمعدة. وبالتالي، قد يحتوي عصير المعدة على أجسام مضادة من فئة IgA، ومصل - من فئة IgG. في بعض المرضى، توجد الأجسام المضادة فقط في عصير المعدة. بناءً على البيانات المتعلقة باكتشاف الأجسام المضادة في كل من المصل والعصارة المعدية، يمكننا أن نستنتج أن مثل هذه الأجسام المضادة للعامل الداخلي يتم اكتشافها في حوالي 76٪ من المرضى.
شكل آخر من أشكال الاستجابة المناعية للعامل الداخلي هو المناعة الخلوية، التي يتم اكتشافها في اختبارات تثبيط هجرة الكريات البيض أو التحول الانفجاري للخلايا الليمفاوية. توجد المناعة الخلوية لدى 86% من المرضى. إذا جمعنا نتائج جميع الاختبارات، أي بيانات عن وجود الأجسام المضادة الخلطية في المصل وفي إفرازات المعدة والمجمعات المناعية في إفرازات المعدة والمناعة الخلوية للعامل الداخلي، يتبين أن المكون المناعي موجود في 24 من أصل 25 مريضاً يعانون من فقر الدم الخبيث.
وفقا للمفاهيم الحديثة، تحتوي الخلايا الليمفاوية على جميع المعلومات اللازمة لإنتاج أي أجسام مضادة، ولكن يتم التحكم في إنتاج الأجسام المضادة عن طريق الخلايا الليمفاوية التائية الكابتة. لأسباب غير واضحة، في عدد من الأمراض، تفلت الخلايا الليمفاوية البائية من سيطرة الخلايا الكابتة وتنتج "أجسامًا مضادة ذاتية" ضد الخلايا الجدارية، والعامل الداخلي، وفي كثير من الأحيان، ضد خلايا الغدة الدرقية، والغدد جارات الدرق، والغدد الكظرية، وجزر لانجرهانس. . على أية حال، فإن الميل إلى تكوين الأجسام المضادة الذاتية هو أمر عائلي، وتوجد هذه الأجسام المضادة بشكل متكرر لدى الأقارب الأصحاء، ويصاب بعض الأقارب بأمراض مماثلة. ليس من الواضح ما هو العامل الأساسي في تطور التهاب المعدة الضموري. تتداخل الأجسام المضادة للخلايا الجدارية مع تجديد الغشاء المخاطي الطبيعي. من الممكن أن تكون الأجسام المضادة هي التي تؤدي إلى العملية الضامرة. تساهم المنشطات التي تدمر الخلايا الليمفاوية في التطور العكسي للعملية وتجديد الغشاء المخاطي الضامر. الضمور يقلل بشكل كبير من حجم إفراز المعدة وإنتاج العامل الداخلي.
تعمل الأجسام المضادة للعامل الداخلي على تحييد الكميات المتبقية منه، ونتيجة لذلك يتم تقليل امتصاص فيتامين ب 12 إلى مستوى غير كاف. يحدث توازن سلبي لفيتامين ب 12 ويتطور نقصه ببطء. يؤدي توقف امتصاص فيتامين ب 12 (بعد الامتصاص الكامل) إلى النقص بعد 5 سنوات، ومع درجة أقل من التوازن السلبي، يلزم فترة زمنية أطول قبل ظهور النقص الواضح.
علاج:
للعلاج يوصف ما يلي:
لاستعادة مخزون فيتامين ب 12، يتم عادةً إعطاء ما يقرب من 6 حقن من 1 ملغ من أوكسيكوبالامين في البداية. يتم الاحتفاظ بالأوكسيكوبالامين في الجسم بشكل أفضل بكثير من السيانوكوبالامين. لذلك، من 1 ملغ من أوكسيكوبالامين المعطى، يبقى حوالي 70-80٪ في الجسم. عندما يتم إعطاء جرعة مماثلة من السيانوكوبالامين، يتم الاحتفاظ بأقل من 30٪. لا يوجد أي دليل على أن مجموعة السيانوجين في جزيء السيانوكوبالامين قد يكون لها آثار ضارة.
يجب أن يهدف علاج الصيانة إلى تناول حوالي 5 ميكروغرام من فيتامين ب12 يوميًا، ويتم تحقيق ذلك عن طريق إعطاء 250 ميكروغرام من أوكسيكوبالامين مرة واحدة شهريًا. يجب تناول الدواء طوال حياة المريض. بعد 3-6 أشهر، يصاب عدد قليل من المرضى بنقص الحديد، كما يتضح من انخفاض حجم حجم الخلية إلى أقل من 80 فلوريدا. في مثل هذه الحالات، يشار إلى دورة قصيرة من مكملات الحديد عن طريق الفم.
يعتمد تطبيع تعداد الدم على شدة فقر الدم الأولية. في المرضى الذين يعانون من فقر الدم الشديد، يتم تقليل عمر كريات الدم الحمراء بشكل كبير، وتحدث استعادة قيمة MCV الطبيعية بسرعة خاصة (25-35 يومًا). في فقر الدم الخفيف، يكون عمر خلايا الدم الحمراء طبيعيًا، وتستغرق استعادة قيمة MCV الطبيعية ما يصل إلى 80 يومًا.
يؤدي العلاج إلى القضاء على الاعتلال العصبي، وتختفي الأعراض الأخرى لدى جميع المرضى. يختفي التنمل بعد 4-6 أشهر. لا يتم استعادة ضعف الرؤية نتيجة لذلك، ولكن إذا كان ضعف البصر ناتجًا عن نزيف في منطقة البقعة، فإن الشفاء يحدث بسرعة.
يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن العديد من المرضى الذين يعانون من فقر الدم الخبيث يصابون بالوذمة المخاطية بعد بضع سنوات. من بين 5217 مريضًا مصابًا بفقر الدم الخبيث، كان 1.8% مصابًا بالوذمة المخاطية و2.4% مصابًا بالوذمة المخاطية. تم العثور على فقر الدم الخبيث في 9٪ من المرضى الذين يعانون من قصور الغدة الدرقية الأولي.
وفقا لزامتشيك وآخرين، 5.8٪ من المرضى أصيبوا في نهاية المطاف بقرحة المعدة. أظهرت دراستان إسكندنافيتان أن معدل الإصابة بفقر الدم الخبيث بين المرضى الذين تم تشخيصهم بسرطان المعدة بعد تشريح الجثث كان 2.1-2.2%.
اسم آخر:فقر الدم الخبيث، فقر الدم الناجم عن نقص فيتامين ب12، فقر الدم الضخم الأرومات
مرض ناجم عن ضعف تكوين الدم بسبب نقص فيتامين ب 12 في الجسم.
أعراض العين. تكون شبكية العين شاحبة أو رمادية اللون، ومن الممكن حدوث نزيف في شبكية العين وضمور جزئي في الأعصاب البصرية. من المعتاد وجود ورم عتمي مركزي مع انخفاض كبير في الرؤية، والذي يتم استعادته بسرعة تحت تأثير علاج فيتامين ب 12، والصلبة تحت العين.
المظاهر العامة. تتميز بأعراض تلف الجهاز الهضمي والأنسجة المكونة للدم والجهاز العصبي.
يظهر الضعف وضيق التنفس والتعب واضطرابات عسر الهضم. مع تفاقم المرض، فإن الجلد الشاحب مع لون أصفر ليموني يتميز بالتهاب اللسان في غونتر؛ في البداية، تكون العمليات الالتهابية أكثر وضوحًا (اللسان المبشور)، وفي وقت لاحق - اللسان الضموري (اللسان الملمع). غالبًا ما تنتشر التغيرات الضمورية الالتهابية إلى الغشاء المخاطي للثة والخدين والبلعوم والمريء.
الكبد متضخم والطحال كثيف. المرضى عرضة للسمنة. تم الكشف عن وجود خلل في المعدة، ولا يوجد عامل معدي جوهري كاسل في عصير المعدة. يكشف تنظير المعدة عن ضمور متداخل أو كلي في الغشاء المخاطي للمعدة.
من الجهاز العصبي المركزي، من الممكن ظهور أعراض تابتيكية وأعراض شلل العمود الفقري. غالبًا ما تحدث متلازمة الوهن في الأشكال الشديدة من المرض، وفي بعض الأحيان يتم ملاحظة متلازمة الوهن. مع التطور السريع لفقر الدم، مما يؤدي إلى نقص الأكسجين ونقص تروية الدماغ، قد تحدث غيبوبة خبيثة مع فقدان الوعي، وعدم المنعكسات، والانهيار، وانخفاض حرارة الجسم، وضيق التنفس، والقيء، والتبول اللاإرادي.
ويلاحظ فقر الدم المفرط مع انخفاض في عدد خلايا الدم الحمراء في الدم. تتميز بزيادة في خلايا الدم الحمراء إلى 12-15 ميكرون في القطر وتشبعها بالهيموجلوبين. مؤشر اللون هو 1.4-1.8. تنخفض كمية فيتامين ب12 في الدم.
العامل الرئيسي في مسببات المرض- النقص الداخلي لفيتامين ب 12، الناتج عن انتهاك امتصاصه بسبب انخفاض أو توقف كامل لإنتاج عامل القلعة المعدي الداخلي، الضروري لربط وامتصاص فيتامين ب 12.
تشير حالات الأمراض العائلية إلى دور العامل الوراثي. من المفترض أن يكون الجين المرضي موضعيًا في الجسم الجسمي ويتميز بهيمنة غير كاملة.
يميزمع فقر الدم بسبب نقص حمض الفوليك، وكذلك بسبب نقص فيتامين ب 12 من أصول أخرى.
يعود الوصف الأول للمرض إلى ج.س. كومب (1822)، الذي أطلق عليه اسم "فقر الدم الأولي الوخيم". الطبيب الإنجليزي ث. وصف أديسون عام 1855 مرضًا يسمى "فقر الدم مجهول السبب"، والطبيب السويسري أنطون بيرمر (1827-1892) - عام 1872 تحت اسم "فقر الدم الخبيث التقدمي".
المسببات المرضية. يرتبط تطور فقر الدم أديسون-بيرمر بنقص البروتين المخاطي، ونتيجة لذلك، انتهاك امتصاص فيتامين ب 12 الذي يتم تناوله مع الطعام. بسبب نقص السيانوكوبالامين، يضعف تحويل حمض الفوليك إلى حمض الفولينيك، مما يتعارض مع تخليق الأحماض النووية. ونتيجة لذلك، يتطور تكون الدم الضخم الأرومات ويتم تعطيل وظيفة الجهاز العصبي المركزي والمحيطي (التغيرات التنكسية في الحبل الشوكي - النخاع الشوكي المائل، وإزالة الميالين من الألياف العصبية، وما إلى ذلك). تعتمد هذه الاضطرابات على تغيرات ضمورية شديدة في الظهارة الغدية للمعدة، ولا يزال سببها غير واضح. هناك رأي حول أهمية الآليات المناعية، كما يتضح من وجود أجسام مضادة ضد الخلايا الجدارية للمعدة في مصل الدم لدى مرضى فقر الدم أديسون-بيرمر، وفي عصير المعدة - أجسام مضادة ضد بروتين المعدة.
لقد ثبت أن العوامل الوراثية تلعب دورًا في تطور بعض أشكال فقر الدم الضخم الأرومات. تم وصف شكل وراثي جسمي متنحي من فقر الدم الناجم عن نقص فيتامين ب12 عند الأطفال، وينجم عن غياب البروتين المخاطي في العصارة المعدية مع الإفراز الطبيعي لحمض الهيدروكلوريك والبيبسين.
عيادة. غالبًا ما يصيب فقر الدم أديسون-بيرمر النساء الذين تتراوح أعمارهم بين 50 إلى 60 عامًا. يبدأ المرض تدريجياً. يشكو المرضى من الضعف والتعب والدوخة والصداع والخفقان وضيق التنفس عند الحركة. في بعض المرضى، تهيمن على الصورة السريرية أعراض عسر الهضم (التجشؤ، والغثيان، والحرقان في طرف اللسان، والإسهال)، وأقل شيوعا، خلل في الجهاز العصبي (تنمل، والأطراف الباردة، وعدم ثبات المشية).
موضوعيا - الجلد الشاحب (مع صبغة صفراء ليمونية)، اصفرار الصلبة، وانتفاخ الوجه، وأحيانا تورم الساقين والقدمين، وهو أمر طبيعي تقريبا، وجع القص عند الضرب. تم الحفاظ على تغذية المرضى بسبب انخفاض التمثيل الغذائي للدهون. ترتفع درجة حرارة الجسم أثناء الانتكاس إلى 38-39 درجة مئوية.
التغيرات المميزة في الجهاز الهضمي. عادة ما تكون حواف اللسان وأطرافه حمراء زاهية مع وجود شقوق وتغيرات قلاعية (التهاب اللسان). وفي وقت لاحق، تضمور حليمات اللسان، وتصبح ناعمة ("ملمعة"). تنجم أعراض عسر الهضم عن تطور العذرية بسبب ضمور الغشاء المخاطي في المعدة. في نصف المرضى يتضخم الكبد، وفي الخمس يتضخم الطحال.
تتجلى التغيرات في وظيفة أعضاء الدورة الدموية في عدم انتظام دقات القلب، انخفاض ضغط الدم، تضخم القلب، بلادة النغمات، نفخة انقباضية فوق القمة وعلى الجذع الرئوي، "ضجيج علوي دوار" فوق الأوردة الوداجية، وفي الحالات الشديدة، فشل الدورة الدموية. . نتيجة للتغيرات التصنعية في عضلة القلب، يُظهر مخطط كهربية القلب جهدًا موجيًا منخفضًا وإطالة المجمع البطيني؛ أسنان ? انخفاض في جميع الخيوط.
تحدث تغيرات في الجهاز العصبي في حوالي 50% من الحالات. يتميز بتلف الأعمدة الخلفية والجانبية للحبل الشوكي (داء النخاع الجبلي المائل)، والذي يتجلى في تنمل الحس، ونقص المنعكسات، وضعف الحساسية العميقة والألم، وفي الحالات الشديدة، الشلل النصفي واختلال وظائف أعضاء الحوض.
يكشف اختبار الدم عن ارتفاع مؤشر اللون (1.2-1.5)، وكثرة الكريات الكبيرة الواضحة مع وجود الخلايا الضخمة وحتى الأرومات الضخمة المفردة، بالإضافة إلى كثرة الكريات البيضاء الحادة. وغالباً ما توجد خلايا الدم الحمراء مع بقايا أنوية على شكل حلقات كابوت وأجسام جولي. يتم تقليل عدد الخلايا الشبكية في معظم الحالات. ويلاحظ نقص الكريات البيض، قلة العدلات مع فرط تجزئة نواة الخلايا المحببة العدلة (6-8 شرائح بدلا من 8)، والخلايا اللمفاوية النسبية. نقص الصفيحات هو أيضًا أحد الأعراض المستمرة لفقر الدم أديسون-بيرمر. عادة ما يتم زيادة كمية البيليروبين في الدم بسبب جزءها غير المباشر بسبب زيادة انحلال الدم في الخلايا الضخمة والخلايا الضخمة، مما يقلل من المقاومة الاسموزية.
في ثقب النخاع العظمي، تم اكتشاف تضخم حاد في عناصر تكون الكريات الحمر، وظهور الخلايا الأرومية الضخمة، التي يصل عددها في الحالات الشديدة إلى 60-80٪ بالنسبة لجميع خلايا كرات الدم الحمراء (انظر، اللون بما في ذلك الشكل الثاني، ص 480). جنبا إلى جنب مع هذا، هناك تأخير في نضوج الخلايا المحببة وعدم كفاية إطلاق الصفائح الدموية.
يتميز مسار المرض بالدورية. مع فقر الدم الشديد، من الممكن حدوث غيبوبة. ومع ذلك، مع إدخال مستحضرات الكبد وخاصة السيانوكوبالامين في الممارسة السريرية، أصبح مسار المرض أكثر ملاءمة، باستثناء الحالات التي تظهر عليها أعراض داء النخاع المائل، الذي يسبب الإعاقة المبكرة لدى المرضى. بمساعدة طرق العلاج الحديثة، من الممكن منع انتكاسات المرض وتزويد المريض بالشفاء العملي لسنوات عديدة. وفي هذا الصدد، فإن مصطلح "فقر الدم الخبيث" لا معنى له.
تشخيص فقر الدم أديسون بيرمر ليس صعبا بشكل خاص. تعد الطبيعة المفرطة لفقر الدم وكثرة الخلايا وزيادة انحلال الدم والتغيرات في القناة الهضمية والجهاز العصبي وألم القص وبيانات ثقب نخاع العظم من أهم العلامات التشخيصية لفقر دم أديسون-بيرمر.
يتم إجراء التشخيص التفريقي مع أشكال أعراض فقر الدم الضخم الأرومات. تتميز الأخيرة بوجود عملية مرضية رئيسية (الإصابة بالديدان الطفيلية، والتهاب الأمعاء لفترات طويلة، وتقوس المعدة، وما إلى ذلك) وغياب مجمع الأعراض السريرية النموذجي لفقر الدم أديسون-بيرمر المتمثل في تلف ثلاثة أجهزة: الجهاز الهضمي والجهاز العصبي وجهاز المكونة للدم.
قد تنشأ صعوبات خطيرة في التمييز بين فقر الدم أديسون-بيرمر وفقر الدم الضخم الأرومات العرضي الذي يحدث مع سرطان المعدة، وكذلك من سرطان الدم الحاد - داء الكريات الحمر، المصحوب بظهور عناصر ضخمة الأرومات في الدم المحيطي، وهي في الواقع خلايا سرطان الدم الخبيثة. ، تشبه إلى حد كبير من الناحية الشكلية الخلايا الضخمة. معايير التشخيص التفريقي المرجعية في مثل هذه الحالات هي نتائج التنظير الفلوري للمعدة وتنظير المعدة وفحص ثقب نخاع العظم (في داء الكريات الحمر الحاد، يتم اكتشاف الخلايا الانفجارية في مخطط النخاع).
علاج. العلاج الفعال لفقر الدم أديسون-بيرمر هو السيانوكوبالامين، الذي يهدف عمله إلى تحويل الخلايا الأولية المضخمة إلى خلايا الدم الحمراء، أي تحويل تكون الدم الضخم الأرومات إلى خلايا الدم السوية. يُعطى السيانوكوبالامين يوميًا بجرعة 200-400 ميكروغرام تحت الجلد أو في العضل مرة واحدة يوميًا (مرتين في الحالات الشديدة) حتى بداية أزمة الخلايا الشبكية، والتي تحدث عادةً في اليوم الرابع إلى السادس من بداية العلاج. ثم يتم تخفيض الجرعة (200 ميكروغرام كل يوم) حتى يحدث مغفرة الدم. مسار العلاج في المتوسط 3-4 أسابيع. لم تتم الإشارة إلى إدارة حمض الفوليك لنقص السيانوكوبالامين المعزول. بالنسبة لداء النخاع الجبلي المائل، تتم زيادة الجرعات المفردة من السيانوكوبالامين إلى 1000 ميكروغرام يوميًا لمدة 10 أيام بالاشتراك مع محلول 5٪ من هيدروكلوريد البيريدوكسين وكلوريد الثيامين (1 مل لكل منهما)، وبانتوثينات الكالسيوم (0.05 جم) وحمض النيكوتينيك (0.025 جم) يوميًا. . بالنسبة لداء النخاع المائل، يعتبر الكوباميد فعالا، والذي ينبغي إعطاؤه 500-1000 ميكروغرام كل يومين مع إعطاء السيانوكوبالامين.
مع تطور الغيبوبة، يُنصح بالنقل الفوري لخلايا الدم الحمراء (150-300 مل) أو الدم الكامل (250-500 مل) بشكل متكرر (حتى يتم إخراج المريض من الغيبوبة) بالاشتراك مع جرعات تحميل من السيانوكوبالامين (500 مل). ميكروغرام مرتين في اليوم).
يجب تسجيل المرضى الذين يعانون من فقر الدم أديسون - بيرميرا في فترة مغفرة في المستوصف. من أجل منع الانتكاسات، من الضروري إدارة السيانوكوبالامين بشكل منهجي (200-400 ميكروغرام 1-2 مرات في الشهر). في حالة العدوى البينية، والصدمات النفسية، والتدخلات الجراحية، وكذلك في الربيع والخريف (عندما تصبح انتكاسات المرض أكثر تواترا)، يتم إعطاء السيانوكوبالامين مرة واحدة في الأسبوع. تتم مراقبة المرضى من خلال اختبارات الدم المنهجية. يعد التنظير الفلوري الدوري للمعدة ضروريًا: في بعض الأحيان يكون مسار فقر الدم معقدًا بسبب سرطان المعدة.