طرق التوزيع العشوائي في الطب. تجربة معشاة ذات شواهد

) ، سننظر في إجراءات مهمة لتنظيم وإجراء التجارب السريرية مثل العشوائية واكتشاف الكود.

المصطلح " التوزيع العشوائي"يأتي من اللغة الإنجليزية. تشير الكلمات العشوائية (المصنوعة أو المختارة بشكل عشوائي ، عشوائي) وفي سياق البحث السريري إلى الطبيعة العشوائية لعملية توزيع الموضوعات في المجموعات الرئيسية (المجموعات) والتحكم (المجموعات). يوفر استخدام إجراء التوزيع العشوائي أساسًا إحصائيًا أكثر موثوقية لقياس الاختلافات بين عقار (أدوية) الدراسة والمجموعة الضابطة ، ويعزز توزيعًا أكثر عدلاً لعوامل الإنذار (المعروفة وغير المعروفة). بالاقتران مع إجراء التعمية ، تقلل العشوائية من التحيز (الانحراف غير العشوائي أحادي الاتجاه لنتائج الدراسة عن القيم الحقيقية) المرتبط بتخصيص الموضوعات لمجموعات العلاج (لأنه يضمن استحالة التخصيص المتحيز). لذلك ، تعتبر التجارب العشوائية أكثر استنادًا إلى الأدلة وإفادة من تلك التي لا تخضع لإجراء التوزيع العشوائي ، وتعد التجارب العشوائية مزدوجة التعمية ذات الشواهد المعيار الذهبي للأدلة (الفئة الأولى). يتم تحديد إجراء التوزيع العشوائي في كل دراسة سريرية محددة مسبقًا بواسطة البروتوكول ، ويجب اتباعها بدقة ، ويجب تضمين جميع الانحرافات عنها في تقرير الدراسة (كعوامل تؤثر على الاستنتاج النهائي).

تم تحديد المسؤوليات الرئيسية للمحقق المسؤول والمحققين المشاركين المعتمدين فيما يتعلق بالعشوائية في البند ذي الصلة من ICH GCP:

4.7 يجب على الباحث الالتزام بمنهجية التوزيع العشوائي أثناء الدراسة ، إن وجدت ، والتأكد من أن اكتشاف الكود لا يحدث إلا وفقًا للبروتوكول. إذا كانت التجربة أعمى ، يجب على المحقق أن يسجل ويشرح للراعي على الفور أي إفصاح سابق لأوانه عن عقار (عقاقير) التحقيق (على سبيل المثال ، الكشف أو الكشف العرضي بسبب حدث ضار خطير).

الغرض الرئيسي من إدخال هذه المتطلبات (بالإضافة إلى التوزيع العشوائي نفسه) هو مكافحة الخطأ المنهجي على مستوى الباحث. من الواضح أن إجراء التوزيع العشوائي الموصوف في البروتوكول يجب اتباعه بدقة ، مثل جميع الإجراءات الأخرى. نظرًا لأن نتائج الدراسة بأكملها قد تكون موضع تساؤل إذا تم انتهاك إجراء التوزيع العشوائي في موقع سريري واحد ، فمن الصعب المبالغة في تقدير أهمية اتباع التعليمات الموصوفة لكل محقق فردي. كما تعلم ، يجب توثيق أي إجراءات في سياق التجربة السريرية بعناية. يعد الكشف المبكر عن رمز التوزيع العشوائي في دراسة عمياء (أي الحصول على معلومات حول نوع العلاج الذي يتلقاه موضوع معين) حدثًا يؤثر على جمع البيانات وتقييمها ، لذلك يجب على الباحث إخطار الراعي على الفور (أو الممثلين) ، قدموا له تفسيرات شاملة ، ثم اتبعوا التعليمات المعطاة. إذا حدث الكشف عن الكود بسبب عدم الامتثال للإجراءات المتفق عليها من قبل أحد المحققين المشاركين ، يجب على المحقق المسؤول إجراء تدريب إضافي للموظفين (وتوثيق هذه الحقيقة في ملف الدراسة) لمنع تكرار مثل هذا الموقف.

جواب السؤال
ما هي أنواع التوزيع العشوائي؟ ما هي مزايا وعيوب؟

تخصيص التوزيع العشوائي الثابت(بسيط ، كتلة وطبقية) ، التخصيص الديناميكي(طريقة "العملة غير المتماثلة" والعشوائية التكيفية). مع التوزيع العشوائي الثابت ، يتم تعيين المريض لمجموعة أو أخرى بناءً على أرقام عشوائية تم الحصول عليها من جداول خاصة أو تم إنشاؤها باستخدام برنامج كمبيوتر. بسيطالعشوائية تعني التوزيع المتزن للمواضيع في مجموعات. لذلك ، إذا كانت هناك مجموعتان - المجموعة الرئيسية والمجموعة الضابطة ، أي أن احتمال الوقوع في مجموعة العلاج يساوي احتمال الوقوع في المجموعة الضابطة ويساوي 50 ٪. في هذه الحالة ، في مرحلة معينة من الدراسة ، قد يحدث اختلاف كبير في عدد المجموعات ، واختلال التوازن بين الفئات حسب العمر والجنس وشدة المرض وعلامات أخرى. طريقة كتلة عشوائيةيساعد على تحقيق توازن أكبر بين المجموعات من حيث عدد الموضوعات في كل لحظة من الدراسة - يتكون التسلسل العشوائي في هذه الحالة من كتل ذات طول معين ، يتم من خلالها تنفيذ التوزيع العشوائي.

مثاليظهر في الشكل تسلسل التوزيع العشوائي النهائي للتوزيع العشوائي للكتل لـ 16 موضوعًا (حجم الكتلة ثابت). يعني "A" التوزيع إلى المجموعة A ، و "B" - للمجموعة B ، وطول الكتلة 4 ، واحتمال التوزيع لمجموعة أو أخرى وفقًا للبروتوكول هو 50٪. في هذا المثال ، سيتم تعيين المريض الأول الذي تم اختياره عشوائيًا للمجموعة أ ، والمريض الثاني والثالث للمجموعة ب ، وهكذا حتى 16 مريضًا يقعون في المجموعة أ. لا يستطيع الباحث الوصول إلى تسلسل التوزيع العشوائي ولا يعرف المجموعة التي سيقع كل موضوع تالي فيها.

ومع ذلك ، مع التوزيع العشوائي للكتلة ، يمكن للباحث التنبؤ بالمجموعة التي سيتم تخصيص الموضوع التالي لها (إذا كان حجم الكتلة معروفًا ، والتوزيعات السابقة داخل الكتلة ، وكانت إحدى المجموعتين داخل الكتلة مجهزة بالكامل) - على سبيل المثال ، من الواضح أنه سيتم تخصيص المرضى 7 و 8 من الرقم للمجموعة A إذا كان من المعروف أن طول الكتلة هو 4 ، وتم تعيين المرضى 5 و 6 في المجموعة B. لتجنب هذا الاحتمال ، يمكنك استخدام التحديد العشوائي من حجم الكتلة (باستخدام مولد رقم عشوائي) أو عدم الكشف عن معلومات حول حجم الكتلة إذا كانت ثابتة.

مهم!

على الرغم من أن بروتوكول التجربة السريرية يصف مبدأ التوزيع العشوائي ، واحتمال الوقوع في مجموعة أو أخرى ، والطريقة التقنية المستخدمة لتنفيذ الإجراء ، يجب ألا يحتوي البروتوكول على تفاصيل محددة تسمح للمحقق بالتنبؤ بنتيجة التوزيع العشوائي لـ موضوع معين (على سبيل المثال ، طول الكتلة في التوزيع العشوائي للكتلة). ويرد هذا المطلب في الوثيقة ICH E9.

في التوزيع العشوائي الطبقي (الطبقي)يتم أخذ أي علامة أو أكثر (عادة لا تزيد عن اثنتين) في الاعتبار والتي يمكن أن تؤثر بشكل كبير على نتائج العلاج ، وبالتالي يجب توزيعها بالتساوي بين المجموعات. يمكن أن تكون هذه الخصائص هي الجنس ، والعمر ، والتشخيص الرئيسي ، والعقار الرئيسي للعلاج الأساسي (غير التحقيقي) ، وشدة الحالة عند القبول ، وما إلى ذلك. يتم ذلك بحيث تكون العينات الفردية (مجموعات العلاج) التي تم تشكيلها بهذه الطريقة ممثلة لعامة السكان (جميع الموضوعات المدرجة في الدراسة السريرية) من حيث العوامل الإنذارية الرئيسية ، بمعنى آخر ، بحيث تكون كل مجموعة علاجية مثل مماثلة قدر الإمكان في تكوينها لعامة مجتمع الدراسة في هذه الدراسة.

طريقة "عملة غير متماثلة"سيسمح بتحقيق توازن أكبر بين المجموعات على أي مؤشر واحد عن طريق التغيير الديناميكي لاحتمال تضمين الموضوعات في مجموعة أو أخرى ، اعتمادًا على التوازن الحالي للمجموعات على مؤشر معين. وبالتالي ، لتحقيق التوازن الحالي للمجموعات من حيث عدد الموضوعات ، يتم استخدام الخوارزمية التالية: عندما يتم تضمين موضوع في الدراسة ، فإن احتمال تعيينه لمجموعة ذات عدد أقل من المشاركين سيكون أكثر من 50٪ (كقاعدة عامة ، يتم استخدام احتمال 66.6٪) ، وإذا تساوى عدد المجموعات في مرحلة معينة ، فإن احتمال التوزيع على إحدى المجموعتين للموضوع التالي هو 50٪.

طُرق العشوائية التكيفيةالمستخدمة في التصميم التكيفي للتجارب السريرية ، والتي يتم فيها توزيع الموضوعات في مجموعات بطريقة بحيث أنه بحلول نهاية الدراسة ، تلقى أكبر عدد من الأشخاص الدواء أو الجرعة الأكثر فعالية (أو الأكثر أمانًا) من دراسة المخدرات.

في مثل هذه الحالات ، يتغير احتمال تعيين المرضى لمجموعة علاج واحدة أو أخرى ديناميكيًا بناءً على نتائج التحليلات المؤقتة للبيانات. هناك العديد من طرق التوزيع العشوائي المتكيف مع الاستجابة - على سبيل المثال ، طريقة Randomized-Play-the-Winner ونموذج Utility-Offset و Maximum Utility Model.

ميزة لعب دور الفائز هي أن المزيد من المرضى سيحصلون على علاج أكثر فعالية. تشمل عيوب هذه الطريقة صعوبة حساب حجم العينة ؛ يجب تحديد الحاجة إلى نتائج لكل موضوع سابق قبل تضمين الموضوع التالي في الدراسة ؛ الكشف الدوري أو المستمر عن البيانات في التجارب السريرية المعماة. لمكافحة أوجه القصور هذه ، يتم استخدام أتمتة عملية تعيين المرضى إلى مجموعات من خلال تطوير البرامج والأبحاث المرحلية.

عند استخدام نموذج متحيز للمزايا كطريقة عشوائية تكيفية ، يتم حساب احتمال تخصيص مريض لمجموعة أو أخرى بناءً على تكرار الاستجابة الإيجابية لكل خيار من خيارات العلاج ونسبة الأشخاص المعينين بالفعل لهذه المجموعة .

في حالة التوزيع العشوائي التكيفي باستخدام نموذج المنفعة القصوى ، يتم دائمًا تعيين المريض التالي للمجموعة التي يتم فيها ملاحظة كفاءة علاج أعلى (أو ، بناءً على النموذج ، يُفترض).

ومع ذلك ، هناك بعض الصعوبات والخصائص في تطبيق طرق العشوائية التكيفية. يتطلب التصميم الأعمى ، على سبيل المثال ، الكشف الدوري أو المستمر عن البيانات (غالبًا ما يتم إشراك مجموعة منفصلة من الإحصائيين "غير المكفوفين" لهذا الغرض) ؛ تعتمد سرعة تحليل البيانات على سرعة وصولهم ، بحيث يمكن اختيار المريض التالي عشوائياً قبل الأخذ بعين الاعتبار رد فعل الموضوع السابق ، إلخ.

جواب السؤال
ما هي الطرق العملية الرئيسية لتطبيق التوزيع العشوائي في التجارب السريرية؟

يمكن إجراء التوزيع العشوائي مباشرة في الموقع السريري أو مركزيًا. في الحالة الأولى ، غالبًا ما يتم استخدام طريقة المغلف. في هذه الحالة ، يقوم الكفيل (قسم الإحصاء أو المقاول المسؤول عن إجراء التوزيع العشوائي) بتزويد المحقق بسلسلة من الأظرف المرقمة والمختومة ، كل منها يحتوي على أحد المعالجات المقارنة. عندما يتم تضمين مريض في الدراسة ، يقوم المحقق ، وفقًا للبروتوكول ، بتعيين أحد هذه الأظرف للمريض ، وبدون فتحه (في حالة التصميم ثنائي التعمية) ، يوزع دواء الدراسة المقابل للرقم من المغلف. في حالة الحاجة الملحة (على سبيل المثال ، تأثير جانبي خطير يهدد الحياة) ، لدى الباحث فرصة لطباعة المغلف المناسب ومعرفة الدواء الذي كان الموضوع يتلقاها.

مهم!

في حالة الكشف العرضي أو المتعمد عن رمز التوزيع العشوائي ، يجب على الباحث إبلاغ الراعي على الفور بهذا الأمر ، وأن يذكر كتابةً جوهر وسبب مثل هذا القرار / الحادث.

كميزة لطريقة المغلف ، يجب ملاحظة الاستقلالية النسبية للباحث في التوزيع العشوائي للمريض ، مما يستبعد الاعتماد على الحالة الفنية لخطوط الاتصال. ومع ذلك ، فإن نفس الاستقلالية هي أيضًا عيب - عدد الموضوعات العشوائية المحتملة محدود بعدد المغلفات المتاحة ، يجب على الباحث التأكد من تخزين المغلفات بشكل آمن لمنع الأشخاص غير المصرح لهم من الوصول إليها ، ويجب على الراعي مراقبة التخزين بانتظام وضع وحالة المغلفات.

في الآونة الأخيرة ، انتشر التوزيع العشوائي المركزي بطريقة ما. في هذه الحالة ، من أجل تخصيص الموضوع لمجموعة العلاج ، يوفر المحقق (عن طريق الهاتف أو الفاكس أو عبر الإنترنت) تحديد الهوية والمعلومات المهمة عنه (عادةً ما تشير الأحرف الأولى والعمر / سنة الميلاد إلى معلومات التعريف ؛ معلومات ذات مغزى يعتمد على التقسيم الطبقي المطبق - على سبيل المثال ، التشخيص الرئيسي أو شدة الحالة بالمقياس المناسب) إلى القسم المسؤول عن إجراء التوزيع العشوائي. ردا على ذلك ، يتلقى الباحث رسالة عن مجموعة العلاج أو رقم حزمة الدواء (دراسة مزدوجة التعمية) لهذا المريض ، وذلك لتجنب الأخطاء ، يتم نسخ المعلومات اللفظية عن طريق الفاكس أو البريد الإلكتروني. إذا كان الإفصاح عن الكود مطلوبًا ، يقدم المحقق طلبًا إلى قسم التوزيع العشوائي وفقًا للتعليمات الواردة قبل بدء الدراسة. غالبًا ما تستخدم أنظمة الاتصالات الهاتفية المؤتمتة بالكامل - أنظمة الاستجابة الصوتية التفاعلية (نظام الاستجابة الصوتية التفاعلية - IVRS) أو الاتصالات عبر الإنترنت - أنظمة استجابة الويب التفاعلية (نظام الاستجابة التفاعلية للويب - IWRS) غالبًا لتنفيذ التوزيع العشوائي المركزي. تشمل مزايا الطرق المركزية للعشوائية حماية أعلى ضد الوصول غير المصرح به ، والاستلام السريع للمعلومات حول المرضى الجدد في قاعدة بيانات الدراسة ، والعدد غير المحدود المشروط للمرضى العشوائيين المحتملين في مركز الأبحاث ، وإجراء فتح رمز أكثر بساطة. العيب هو الاعتماد على الحالة التقنية للاتصالات والمعدات.

مهم!

عادةً ، عند استخدام أنظمة IVRS و IWRS ، يتم تعيين رمز وصول فريد إلى النظام لكل عضو معتمد من فريق البحث. يجب الحفاظ على سرية هذا الرمز وعدم مشاركته مع زملائك. إذا نسي زميلك في فريق البحث مظروفه في المنزل وطلب المساعدة ، يمكنك إجراء التوزيع العشوائي بنفسك ، لكن لا تعطيه أبدًا رمز الوصول الخاص بك. هذا مهم للتوثيق الصحيح ، وإذا لزم الأمر ، استنساخ الإجراءات لاحقًا (سجل التدقيق).

جواب السؤال
ما هي أنواع التجارب العشوائية المسببة للعمى؟

دراسة عشوائية مفتوحة - يتعرف كل من المريض والطبيب فور التوزيع العشوائي على نوع العلاج الذي سيتم استخدامه. عادةً ما يستخدم هذا النوع من البحث في الحالات التي يكون فيها من الصعب جدًا أو غير عملي أخلاقياً إنشاء محاكاة كاملة للتدخل قيد الدراسة (على سبيل المثال ، مقارنة العلاج المحافظ للوذمة الدماغية مع تخفيف الضغط الجراحي).

دراسة عشوائية بسيطة عمياء - لا يتم إبلاغ المريض بنوع العلاج المستخدم ، ويتم التفاوض على هذه النقطة مع المريض مسبقًا عند تلقي الموافقة المستنيرة للدراسة. سيعرف الطبيب خيار العلاج الذي سيحصل عليه المريض بعد إجراء التوزيع العشوائي.

تجربة عشوائية مزدوجة التعمية - لا يعرف الطبيب ولا المريض أي تدخل سيتم استخدامه. في الحالات التي يحتاج فيها دواء خاضع للتحقيق إلى التحضير للإعطاء المؤقت في الموقع السريري (على سبيل المثال ، مخفف ببعض المحلول الملحي) ، سيعرف شخص واحد على الأقل في فريق التحقيق (يشارك بشكل مباشر في تحضير المحلول) بالضبط ما المريض يتلقى. كقاعدة عامة ، في مثل هذه الحالات ، يتم تفويض مراقبين مستقلين للتجارب السريرية إلى الموقع السريري ، أحدهما يتحقق من توثيق الباحثين "المكفوفين" فقط ، والثاني - فقط "غير المكفوفين". من المهم للغاية أن نفهم أن سرية توزيع المرضى في مجموعات العلاج أمر ضروري لإجراء تقييم غير متحيز لكل من المريض نفسه والباحث "الأعمى" الذي يراقبه لنتائج العلاج ، لذلك يجب أن يخضع الأفراد "غير المكفوفين" لا تشارك أي ظرف من الظروف معلوماتهم مع زملائهم.

دراسة عشوائية ثلاثية التعمية - لا يعرف المريض ولا الطبيب ولا الإحصائي الذي يعالج نتائج الدراسة نوع التدخل في كل مجموعة من المجموعات المقارنة. في الدراسات الرئيسية ، غالبًا ما يتم إنشاء لجنة مستقلة لمراجعة البيانات لإجراء مراجعات مؤقتة للفعالية والسلامة قبل استكمال قاعدة البيانات وإغلاقها. بالطبع ، من المهم لأعضاء اللجنة الحصول على البيانات التي تم فك تشفيرها بالفعل ، أي معرفة العلاج الذي تلقاه كل مريض. في حالة الدراسة ثلاثية التعمية ، يتم استخدام إحصائي مستقل منفصل "غير معمي" أو مجموعة من الإحصائيين لتقديم تقرير إلى اللجنة. ن

الكسندر الكسندروك ، بافل بابيتش

UDC 614 (072).

صباحا. روشانوفا

سميت الجامعة الكازاخستانية الطبية الوطنية على اسمها. SD Asfendiyarova

الشرط الأساسي لإجراء دراسة تجريبية جيدة التصميم هو التوزيع العشوائي. الترجمة الحرفية من اللغة الإنجليزية "عشوائية" تعني "صنعت أو اختيرت عشوائياً ، عشوائياً ، عشوائياً." التصميم المرجعي للتجارب السريرية هو تجربة معشاة ذات شواهد.

الكلمات الدالة: عشوائيخاضع للسيطرة البحث ، التوزيع العشوائي ، "المعيار الذهبي".

عشوائي خاضع للسيطرة دراسة- الطريقة الأكثر دقة لتحديد العلاقات السببية بين العلاج ونتائج المرض ، وكذلك لتحديد فعالية تكلفة العلاج. وفقًا لبعض التقارير ، تحتوي اليوم حوالي 20٪ من المقالات المنشورة في المجلات الطبية الرائدة في العالم على نتائج التجارب العشوائية. يُفهم التوزيع العشوائي على أنه إجراء يضمن التوزيع العشوائي للمرضى في المجموعتين التجريبية والضابطة. يجب التأكيد على أن التوزيع العشوائي يتم بعد تضمين المريض في التجربة وفقًا لبروتوكول التجربة السريرية. يؤكد المتخصصون الذين يتعاملون مع هذه المشكلة أن الفصل العشوائي أو العشوائي ليس مرادفًا للعشوائية ، حيث لا يمكن وصف عملية الفصل رياضيًا. يعتبر التوزيع العشوائي ضعيف التنظيم عند تقسيم المرضى إلى مجموعات حسب التاريخ الطبي أو رقم بوليصة التأمين أو تاريخ الميلاد. من الأفضل استخدام جدول الأرقام العشوائية ، أو طريقة المغلف ، أو من خلال التوزيع الحاسوبي المركزي لخيارات العلاج. لسوء الحظ ، لا يعني ذكر عملية التوزيع العشوائي أنها نُفّذت بشكل صحيح. في كثير من الأحيان ، لا تشير المقالات إلى طريقة التوزيع العشوائي ، مما يدعو إلى التشكيك في التصميم الجيد للدراسة.

يفضل بعض الباحثين تقسيم المرضى إلى مجموعات فرعية بنفس التشخيص قبل بدء التجربة وبعد ذلك فقط يتم توزيعهم عشوائيًا بشكل منفصل في كل مجموعة فرعية (التوزيع العشوائي الطبقي). لم يتم التعرف على صحة التوزيع العشوائي الطبقي من قبل الجميع.

في التجارب المعشاة ذات الشواهد (RCTs) ، يتم توزيع المشاركين بشكل عشوائي على مجموعات باستخدام عملية مشابهة لرمي العملات المعدنية. يقع بعض المرضى في المجموعة التجريبية (على سبيل المثال ، العلاج) ، والبعض الآخر - في المجموعة الضابطة (على سبيل المثال ، في المجموعة التي تتلقى العلاج الوهمي). تتم متابعة كلا المجموعتين لفترة زمنية معينة وتحليل النتائج التي تمت صياغتها في بداية الدراسة (على سبيل المثال ، الوفاة ، واحتشاء عضلة القلب ، وتركيز الكوليسترول في الدم ، وما إلى ذلك). نظرًا لأن المجموعات متطابقة في المتوسط ​​(باستثناء التدخل المقدم) ، فمن الناحية النظرية ، يجب أن يكون أي تغيير في النتائج ناتجًا عن التدخل قيد الدراسة. ومع ذلك ، في الممارسة العملية الأمور ليست على نحو سلس.

يمكن أن تكون الدراسات مركزًا فرديًا أو متعدد المراكز. في إحدى المؤسسات الطبية ، من الصعب جدًا تكوين عينة متجانسة لجميع مؤشرات الإنذار (مركز واحد) في وقت قصير ، لذلك غالبًا ما تشمل التجارب عدة مؤسسات (دراسات متعددة المراكز) تجارب معشاة ذات شواهد متعددة المراكز ، عندما تكون الدراسات وفقًا للبروتوكول نفسه أجريت في عدة مراكز طبية في وقت واحد. ومع ذلك ، فإن التجارب السريرية الكبيرة متعددة المراكز ضرورية في الحالات التالية:

1. عندما تكون فائدة العلاج صغيرة أو يصعب تمييزها عن التباين الطبيعي العفوي في تطور المرض.
2. عندما تكون مجموعات المرضى الخاضعين للعلاج الدوائي غير متجانسة وفقط لجزء صغير نسبيًا منهم ، فإن العلاج الدوائي سيكون فعالًا.

يمكن أن تكون التجارب المعشاة مفتوحة أو عمياء (مقنعة). تعتبر التجربة العشوائية مفتوحة إذا تعلم كل من المريض والطبيب فورًا بعد التوزيع العشوائي نوع العلاج الذي سيتم استخدامه في هذا المريض. في دراسة عمياء ، لا يتم إبلاغ المريض بنوع العلاج المستخدم ، ويتم مناقشة هذه اللحظة مع المريض مسبقًا عند الحصول على موافقة مستنيرة للدراسة. سيعرف الطبيب خيار العلاج الذي سيحصل عليه المريض بعد إجراء التوزيع العشوائي. في دراسة مزدوجة التعمية ، لا يعرف الطبيب ولا المريض أي تدخل يتم استخدامه في مريض معين. في دراسة ثلاثية التعمية ، لا يكون المريض والطبيب والباحث (الإحصائي) الذي يعالج نتائج الدراسة على دراية بنوع التدخل.

يلاحظ الخبراء الذين يتعاملون مع التجارب العشوائية الصعوبات التي يواجهونها. تتمثل إحدى المشكلات الخطيرة في تعقيد اختيار المريض (عادةً ، يمكن أن تشمل الدراسات ، بغض النظر عن حجمها ، 4-8٪ فقط من المرضى من جميع السكان المصابين بهذا المرض). هذا يؤدي إلى انخفاض في تعميم النتائج على السكان ، أي لا يمكن توسيع النتائج التي أثبتت جدواها في الدراسة إلا إلى مرضى متطابقين في خصائصهم مع تلك المتضمنة في التجارب العشوائية. لذلك ، لا يمكن دائمًا التوصية بنتائج ممارسة سريرية واحدة للاستخدام في أماكن أخرى دون التحقق من خلال دراسة تجريبية جديدة. وتجدر الإشارة إلى أن مبدأ التجارب المعشاة ذاته لا يستبعد إمكانية حدوث نتائج خاطئة في التحليل وإمكانية التلاعب الإحصائي.

يمكن تجميع نتائج العديد من التجارب العشوائية حول قضية معينة. يُطلق على التحليل الكمي للنتائج المجمعة للعديد من التجارب السريرية لنفس التدخل اسم التحليل التلوي. من خلال زيادة حجم العينة ، يوفر التحليل التلوي قوة إحصائية أكثر من أي تجربة مفردة. ومع ذلك ، من المهم أن نتذكر أن التحليل التلوي الذي يتم إجراؤه بشكل غير صحيح يمكن أن يكون مضللًا بسبب عدم إمكانية مقارنة مجموعات المرضى وظروف العلاج في الدراسات المختلفة.

التجارب العشوائية العشوائية هي "المعيار الذهبي" في البحث الطبي. ومع ذلك ، فإن هذا الحكم صحيح فقط لأنواع معينة من الأسئلة السريرية. عادةً ما تتعلق كل هذه الأسئلة بالتدخلات ، وعادةً ما تكون التدابير العلاجية أو الوقائية. ومع ذلك ، يجب أن نتذكر أنه حتى عندما يتم تنفيذ التدخلات الطبية (وخاصة إذا لم يتم تنفيذها) ، فإن التجارب المعشاة ذات الشواهد لها عدد من العيوب المهمة.

إن إجراء تجارب معشاة ذات شواهد مكلف ويستغرق وقتًا طويلاً ، وبالتالي ، من الناحية العملية:
لا يتم إجراء العديد من التجارب على الإطلاق أو يتم إجراؤها على مجموعة صغيرة جدًا من المرضى أو لفترة زمنية قصيرة جدًا ؛
يتم دفع تكاليف معظم التجارب من قبل معاهد البحوث الكبيرة أو الجامعات أو الحكومة أو شركات الأدوية ، والتي تحدد في النهاية اتجاه البحث ؛
غالبًا ما تُستخدم نقاط النهاية البديلة (مقاييس التقييم غير المباشرة) بدلاً من النتائج السريرية.

قد تظهر الأخطاء المنهجية المخفية التي تحدث أثناء إجراء التجارب المعشاة ذات الشواهد نتيجة للأسباب التالية:
العشوائية غير الكاملة
الافتقار إلى التوزيع العشوائي لجميع المرضى المؤهلين للدراسة (يشمل المحقق فقط هؤلاء المرضى في التجربة الذين ، في رأيه ، سيستجيبون جيدًا لهذا التدخل) ؛
يدرك المحققون (ضد الخطة) المجموعة التي ينتمي إليها مريض معين (أي لا يتم إجراء تعمية).

تقييم واضح لمتغير واحد (على سبيل المثال ، تأثير الدواء مقابل الدواء الوهمي) في مجموعة محددة جيدًا من المرضى (على سبيل المثال ، النساء في سن اليأس الذين تتراوح أعمارهم بين 50-60 عامًا)
التصميم المستقبلي (أي يتم تجميع البيانات بعد أن تقرر إجراء دراسة)
نهج استنتاجي افتراضي (أي محاولة للتزوير ، وليس لتأكيد فرضية المرء ؛)
القضاء على الخطأ المحتمل من خلال مقارنة مجموعتين متطابقتين
إمكانية التحليل التلوي اللاحق (الجمع بين النتائج الكمية من عدة دراسات مماثلة).

تلخيصًا لما سبق ، تجدر الإشارة إلى أنه في الوقت الحاضر ، في الممارسة العالمية ، تعتبر التجارب العشوائية (المرتقبة) ذات التحكم المزدوج أو الثلاثي الأعمى "المعيار الذهبي". تنتمي هذه الدراسات إلى ما يسمى بدراسات الفئة الأولى. يجب استخدام مواد هذه التجارب والتحليل التلوي القائم عليها في الممارسة الطبية كمصدر للمعلومات الأكثر موثوقية.

من أجل وضع نتائج الدراسات القائمة على الأدلة موضع التنفيذ ، يجب وصف فئات المرضى الذين تمت دراسة علاجهم بوضوح. يجب على القراء مقارنتها بالمرضى الذين يتعين عليهم علاجهم. لحل هذه المشكلة ، يعد الوصف التفصيلي والالتزام الصارم بمعايير تضمين المرضى في الدراسة والاستبعاد منها إلزاميًا. من المستحسن أن يتم تقييم هذه المعايير بالوسائل المتاحة في الممارسة اليومية.

فهرس

1 Brazzi L. ، Bertolini G. ، Minelli C. التحليل التلوي مقابل التجارب المعشاة ذات الشواهد في طب العناية المركزة // Intens. كير ميد. - 2000 - المجلد. 26. - ص 239-241.

2 إبشتاين إيه ، أكبر جى تى ، وايس ب. وآخرون. تقرير أولي: تأثير encainid و flecainid على الوفيات في قمع عشوائي بعد احتشاء عضلة القلب // N. Engl. جيه ميد- 1989.- المجلد. 321. - ص 406-412.

3 جراف ج. يعشوئ التجارب السريرية الخاضعة للرقابة في تعفن الدم: هل تحسنت الجودة المنهجية بمرور الوقت؟ // كريت. العناية ميد - 2002. - المجلد. 30 ، رقم 2. ص 461-472.

4 هيلي د. علاجات جديدة وناشئة للإنتان // آن. فارماكوثر - 2002. - المجلد. 36 ، رقم 4. - ص 648-654.

5 Hübert P.C.، Cook D.J.، Wells G.، Marshall J. تصميم التجارب السريرية العشوائية في المرضى ذوي الحالات الحرجة // Chest.– 2002.– Vol. 121.- ص 1290-1300.

6 Kanji S.، Devlin J.W.، Piekos K.A.، Racine E. Recombinant Human Activated Protein C، drotrecogin alfa (Activated): A new therapy for an stepsis / Pharmacotherapy. - 2001.– Vol. 21 ، رقم 11. ص 1389-1402.

7 Samorodskaya I.V. التجارب السريرية: محكومة وعشوائية // أخبار العلوم والتكنولوجيا. سر. الدواء. القضية. إنعاش. العلاج المكثف. التخدير. - 2002. - رقم 2. - ص 19-22.

8 Stupakov I.N. ، Samorodskaya I.V. التجارب العشوائية - المشاكل والآفاق // Bull. نتصح لهم. أ. باكوليفا رامس. - 2001. - المجلد 2 ، العدد 5. - س 12-15.

9 Bolyakina G.K. ، Zaks I.O. أمثلة لتجارب عشوائية في العناية المركزة (بناءً على مواد مجلة "Critical Care Medicine" // News of Science and Technology. Ser. Medicine. Issue. Resuscitation. Intensive Care. Anesthesiology. - 2002. - No. 2. - ص 22-28.

صباحا.روشانوفا

RKZ - ميديسيناليك زيرتولر كيزيندي "معيار ألتين"

تيү ين: Zhosparlangan المخططات التجريبية sertteu mindet الرسوم البيانية العشوائية zhүrgizu. Agylshyn tilinen "عشوائي" sozbe-soz audarylymy ol "Istelgen nemese tauekeldep saylauly، kezdeysok، retsiz" degen magynana bіldіredi. التصاميم السريرية القياسية zertteu العشوائية bakylanbaly zertteu.

تيү من الخلفө زدر:التوزيع العشوائي bakylanbaly zertteu ، التعشية ، "معيار ألتين".

صباحا. روشانوفا

RCT - "المعيار الذهبي" في البحث الطبي.

ملخص:شرط إلزامي دراسة تجريبية جيدة التصميم هو توفير التوزيع العشوائي. الترجمة الحرفية للغة الإنجليزية "عشوائية" تعني "صنعت أو اختيرت عشوائياً ، عرضية ، فوضوية." التصميم المرجعي للتجارب السريرية هو دراسة عشوائية محكومة.

الكلمات الدالة:تجربة معشاة ذات شواهد ، العشوائية ، "المعيار الذهبي".

يعتبر التوزيع العشوائي أحد الأحكام الرئيسية لتصميم تجربة سريرية ، أي عملية التوزيع العشوائي لخيارات التجربة بين الأشياء. لا يمكن تحقيق التوزيع العشوائي لخيارات العلاج عن طريق الاختيار العشوائي. إذا كان شخص ما مشاركًا في عملية الاختيار ، فلا يمكن اعتبار أي مخطط اختيار عشوائيًا حقًا. من المعروف من الممارسة أنه إذا أتيحت للمشاركين في الدراسة الفرصة للتأثير على نتائج الدراسة ، فسيتم استغلال هذه الفرصة بالتأكيد. تتمثل مهمة التوزيع العشوائي على وجه التحديد في ضمان مثل هذا الاختيار للمرضى حيث تختلف المجموعة الضابطة عن المجموعة التجريبية فقط في طريقة العلاج.

يتم تطبيق كلمة "فرصة" بمعناها العامي المعتاد على أي طريقة اختيار ليس لها غرض محدد. ومع ذلك ، فإن الاختيار الذي يقوم به الشخص ليس عشوائيًا بالمعنى الدقيق للكلمة ، لأنه في الممارسة العملية لا يختار بنفس القدر تلك الأحداث التي يوجد سبب لاعتبارها محتملة بنفس القدر.

هناك طريقة واحدة فقط للحصول على إجراء اختيار عشوائي حقيقي - لاستخدام طريقة ما مستقلة عن الشخص ، على سبيل المثال ، استخدام مولد (أو جدول) من الأرقام العشوائية.

لذا، بسيط يعتمد التوزيع العشوائي على التطبيق المباشر لمثل هذا الجدول. يتم تجميع الأرقام الموجودة في جدول الأرقام العشوائية بطريقة تجعل احتمالية وجود كل رقم مكون من رقم واحد في أي مكان في الجدول هو نفسه (توزيع موحد). يمثل العمود الموجود في أقصى يسار الجدول أرقام الصفوف ، والسطر العلوي - عدد الأعمدة المجمعة في 5. يتم اختيار نقطة البداية بشكل تعسفي (تقاطع صف مع بعض الأرقام وعمود (أو أعمدة) ، اعتمادًا على عدد الأحرف التي يجب أن تكون في الأرقام العشوائية المستخرجة) واتجاه الحركة. يحدد عدد المرضى المراد تصنيفهم في مجموعات الأرقام التي سيتم اختيارها: ص< 10 أرقام مفردة فقط ؛ مع و = 10-99 - رقمين ، إلخ. على سبيل المثال ، لتوزيع 99 مريضًا على ثلاث مجموعات ، نختار نقطة البداية عند تقاطع صف عشوائي وعمودين متجاورين ، بالإضافة إلى اتجاه الحركة. نختار أرقامًا مكونة من رقمين. بعد أن قابلنا الأرقام 1-33 ، سنضع المريض التالي في المجموعة الأولى ، الأرقام 34-66 - في المجموعة الثانية ، 67-99 - في المجموعة الثالثة. للتوزيع في مجموعتين ، يمكنك التصرف على النحو التالي: بعد مقابلة الأرقام الزوجية ، أرسل المريض التالي إلى المجموعة الأولى والأرقام الفردية إلى المجموعة الثانية. ومع ذلك ، يمكن أن تؤدي هذه الطريقة إلى تكوين مجموعات ذات أحجام مختلفة.

الطريقة خالية من هذا النقص. ارقام متتابعه. يتم تعيين رقم عشوائي لكل مريض من جدول الأرقام العشوائية. ثم يتم ترتيب هذه الأرقام بترتيب تصاعدي ويتم توزيع العلاجات وفقًا للقاعدة المختارة. على سبيل المثال ، للتوزيع في مجموعتين: أرقام زوجية في صف مُصنف - المجموعة الأولى ، فردية - الثانية. ومع ذلك ، فإن عدد المرضى في المجموعات متوازن فقط في نهاية إجراء التوزيع العشوائي.

طريقة العشوائية التكيفية يحافظ على عدد متساوٍ من المرضى في مجموعات طوال إجراء التوزيع العشوائي. بشكل عام ، يفترض مثل هذا الإجراء ما يلي: في بداية العلاج ، يتم توزيع المرضى بالتساوي على الأرجح ، ثم ، قبل تحديد المجموعة التي تنسب إليها المريض التالي ، يتم تقدير عدد المجموعات التي تم إنشاؤها بالفعل في الوقت الحالي. إذا كان حجم المجموعات هو نفسه ، يتم توزيع العلاج بالتساوي ، إذا تجاوز حجم إحدى المجموعات الأخرى ، تقل احتمالية الوقوع في هذه المجموعة.

يحافظ على حجم مجموعة متساوٍ طوال عملية التوزيع العشوائي والطريقة كتلة عشوائية. يتم تقسيم المرضى الذين من المفترض أن يتم تضمينهم في الدراسة بشكل مشروط إلى كتل متساوية. داخل الكتلة ، يتم توزيع العلاجات بحيث يتم علاج نفس العدد من المرضى بطرق مختلفة ، لكن تسلسل العلاج سيكون مختلفًا. ثم يتم توزيع الكتل بشكل عشوائي ، على سبيل المثال باستخدام جدول أرقام عشوائي.

أجريت تجارب سريرية معشاة ذات شواهد (RCTs) منذ منتصف القرن الماضي. كان تركيزهم الإنساني هو استجابة المجتمع العلمي للتجارب البشرية خلال الحرب العالمية الثانية في معسكرات الاعتقال النازية. التجارب المعشاة ذات الشواهد هي أساس الطب المسند بالأدلة ، لأنها الأساس لاتخاذ القرارات المسندة بالأدلة وإجراء التحليل التلوي. لذلك ، من المستحسن الخوض بمزيد من التفاصيل حول ميزات التخطيط والتنفيذ. تتضمن التجارب المعشاة ذات الشواهد استخدام أساليب تشغيلية وإحصائية دقيقة وحساسة أثناء دراسة مستقبلية تتلقى فيها المجموعات المتطابقة أنواعًا مختلفة من التدخلات التي تم تحليلها ، وتتلقى المجموعة الضابطة العلاج القياسي وفقًا للمفاهيم الحديثة.

السمة المميزة للتجارب المعشاة ذات الشواهد الحديثة هي الالتزام الصارم بالمعايير الأخلاقية. قبل البدء في أي RCT ، يجب الموافقة على بروتوكولها من قبل لجنة الأخلاقيات الوطنية أو الإقليمية (غالبًا كلاهما). في المستقبل ، يُطلب من لجنة الأخلاقيات إبلاغها بالآثار الجانبية الخطيرة التي ظهرت أثناء تجربة RCT وأي تغييرات في البروتوكول. قبل التضمين في الدراسة ، يجب على المشارك المحتمل التوقيع على نموذج موافقة مستنيرة على أساس طوعي ، والذي يجب أن يوضح بوضوح الغرض من الدراسة ، والمضاعفات أو المضايقات المحتملة ، والفوائد المرتبطة بمشاركة المريض في الدراسة ، و طرق العلاج البديلة. يجب إبلاغ المريض بأن القرار بشأن مشاركته أو عدم مشاركته في هذه التجربة السريرية في أي مرحلة من مراحل التنفيذ لن يؤثر على التكتيكات الإضافية لإدارتها ، ويمكنه إنهاء مشاركته في RCT في أي وقت. فقط بعد الحصول على الموافقة المستنيرة ، يمكن للمريض المشاركة في الدراسة. إذا اشتملت RCT على دراسة فرعية

في الحالات التي تتطلب فحصًا إضافيًا ، يحتاجون أيضًا إلى الحصول على موافقة مستنيرة من المريض. في بعض الحالات ، على سبيل المثال ، عند إجراء تجارب معشاة ذات شواهد في الأطفال ، يتم توقيع الموافقة المستنيرة من قبل الوالدين أو الأوصياء.

أهداف وغايات البحث

يمكن استخدام نوعين رئيسيين من الأبحاث لتقييم طرق العلاج والتشخيص الجديدة - الخاضعة للرقابة وغير المنضبط. يُقبل إجراء تجربة سريرية غير خاضعة للرقابة (لا تتم مقارنتها بالعلاج الحالي أو العلاج الوهمي) للعلاجات الجديدة إلا في حالات استثنائية ، عندما تنقذ الطريقة الجديدة الحياة أو تحسن التشخيص بشكل جذري في المرضى الذين يعانون من مرض عضال (حاليًا ، معظم هذه الدراسات ترتبط بفيروس نقص المناعة البشرية- العدوى). يجب التأكيد على أنه حتى في هذه الحالة ، يجب أن تكون الفائدة المتوقعة من الطريقة الجديدة مقنعة وقابلة للمقارنة ، على سبيل المثال ، مع تأثير الأنسولين في مرض السكري من النوع الأول.

تبرز التجارب السريرية غير الخاضعة للرقابة في دراسة الأدوية الجديدة في مرحلتي المرحلتين الأولى والثانية من تجربتها السريرية ، عندما يتم تحديد الخصائص الدوائية والديناميكية الدوائية لطريقة علاج جديدة على متطوعين أصحاء وعدد محدود من المرضى.

لقد ازدادت أهمية إجراء التجارب السريرية الخاضعة للرقابة بشكل كبير الآن ، لأنها ضرورية ليس فقط للطب القائم على الأدلة ، ولكن أيضًا في أداء العمل العلمي الروتيني ، بما في ذلك أبحاث الأطروحة السريرية.

يبدأ تخطيط RCT بصياغة غرض وأهداف الدراسة ، والتي تتميز بالجدة والأهمية العملية. يجب أن يتميز الغرض من البحث بكل من الجدة العلمية والأهمية العملية. على سبيل المثال ، كانت SYST-EUR مثل هذه الدراسة ، ونتائجها أعادت تأهيل مضادات الكالسيوم إلى حد كبير في علاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، عندما واجهت موجة من الانتقادات بسبب نتائج تحليل تلوي غير صحيح تمامًا.

لذلك ، كقاعدة عامة ، يتم تخطيط تجارب معشاة ذات شواهد كبيرة متعددة المراكز من قبل متخصصين معروفين في مجالهم. كل RCT جديد أصلي في التصميم وفي جمهرة المرضى المشاركين فيه (يتم تحديده من خلال معايير التضمين والاستبعاد) ، وبالتالي لا يمكن إعادة إنتاج البروتوكولات الحالية بالكامل مرة أخرى ، على الرغم من أنها يمكن أن تكون بمثابة أساس للتكيف. كمثال على حل مشكلة مماثلة ، يمكننا الاستشهاد ببروتوكولي بحث ALLHAT و ASCOT يختلفان اختلافًا كبيرًا في كل من التصميم والنتائج النهائية. إن الصياغة الدقيقة للهدف الرئيسي أمر بالغ الأهمية. على سبيل المثال ، يمكن الاستشهاد بدراسة ELITE I ، التي قارنت فعالية مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين كابتوبريل ومضاد مستقبلات الأنجيوتنسين 2 لوسارتان في المرضى الذين يعانون من قصور القلب المزمن. لم تكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية بين النظامين ، ولكن الهدف من الدراسة هو "إثبات فوائد اللوسارتان" ولم يتحقق. ومع ذلك ، فإن الفئة الجديدة من الأدوية ، والتي تبين أنها ليست أسوأ من مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، أصبحت حدثًا مهمًا لأطباء القلب. إذا كان الغرض من الدراسة هو إثبات الفعالية المكافئة للوسارتان وكابتوبريل في قصور القلب المزمن ، فلم يظهر أي جدل لاحق.

لا ينبغي أن تكون المهام التي يتعين حلها في التجارب المعشاة ذات الشواهد متعددة ، لأن هذا يمكن أن يؤدي إلى نتائج إيجابية خاطئة ويجعل من الصعب تفسير البيانات التي تم الحصول عليها من أجل الممارسة.

النقاط النهائية

تم تقييم نقاط النهاية "الصلبة" و "اللينة" (البديلة) في التجارب المعشاة ذات الشواهد. تشمل نقاط النهاية الصعبة ، على سبيل المثال ، الوفيات الإجمالية والوفيات القلبية الوعائية والسكتة الدماغية واحتشاء عضلة القلب. من أمثلة نقاط النهاية البديلة تضخم البطين الأيسر ، وجزء القذف ، ومستويات الدهون ، وجلوكوز الدم ، وما إلى ذلك. ج. يُعرِّف تمبل نقاط النهاية البديلة بأنها "... مقياس غير مباشر في تجربة سريرية - معلمة أو عرض مخبري يحل محل نتيجة مهمة سريريًا تميز بشكل مباشر رفاهية المريض وحالته الوظيفية وبقائه على قيد الحياة. تغييرات غير مباشرة

يجب أن تعكس معايير التقييم التي يسببها العلاج التغييرات في معيار مهم سريريًا (نتيجة). " ترجع الحاجة إلى استخدام نقاط النهاية البديلة إلى حقيقة أنه من أجل الحصول على تأثير ذي دلالة إحصائية للتدخل على النقاط الصعبة ، من الضروري فحص عدد كبير من المرضى ومراقبتهم لفترة طويلة. يمكن لنقاط النهاية البديلة (النموذجية لكل تصنيف تصنيف) أن تقلل بشكل كبير من مدة الدراسة وعدد المرضى المشاركين فيها. ومع ذلك ، يجب أن نتذكر أن النقاط البديلة المختارة يجب أن يكون لها تأثير مثبت على تشخيص المرض قيد الدراسة. بالطبع ، لا يجب أن تكون لنقاط النهاية المختارة أهمية علمية فحسب ، بل أهمية إكلينيكية أيضًا. تعطى الأفضلية للهدف (على سبيل المثال ، السكتة الدماغية التي تم تأكيدها عن طريق التصوير المقطعي المحوسب) ، والمعايير الموحدة (مؤشر كتلة البطين الأيسر وفقًا لتخطيط صدى القلب) ، والقياسات المنفصلة للفعالية (نعم / لا توجد مؤشرات ، على قيد الحياة / ميت ، الاستشفاء / عدم دخول المستشفى ، التحسن / التدهور ) ، والتي بموجبها يتم حساب التأثير المطلق والنسبي للتدخل ويسهل تفسيره للممارس.

تميز العديد من التجارب المعشاة ذات الشواهد بين نقاط النهاية الأولية ، التي تقيس فعالية التدخل ، ونقاط النهاية الثانوية ، التي تأخذ في الاعتبار جوانب أخرى من التدخل (على سبيل المثال ، الآثار الجانبية ، ونوعية الحياة ، والضعف الإدراكي ، والمعايير المختبرية ، وما إلى ذلك). على الرغم من أن هذا الأخير قد يصبح في بعض الحالات نقطة النهاية الرئيسية (على سبيل المثال ، التغيرات المعرفية في دراسة SCOPE ، والكوليسترول في الدراسات حول تصلب الشرايين ، ومستويات الكرياتينين في دراسات الفشل الكلوي ، وارتفاع ضغط الدم الشرياني ومرض السكري).

في الآونة الأخيرة ، أصبحت ما يسمى بالنقاط النهائية المدمجة ، التي تجمع بين عدة مؤشرات في وقت واحد ، مستخدمة على نطاق واسع في التجارب المعشاة ذات الشواهد. على سبيل المثال ، في دراسة PREAMI ، كانت نقطة النهاية هي الموت + الاستشفاء بفشل القلب + إعادة تشكيل القلب. كما ترى ، يتم استخدام كل من نقاط النهاية الثابتة والبديلة هنا.

يمكن أن يؤدي استخدام قواعد البيانات الحالية للنتائج السريرية (الجدول 7.1) إلى تسهيل مهمة اختيار النقاط النهائية المثلى في تخطيط البحث بشكل كبير.

الجدول 7.1.مصادر المعلومات الموصى بها لتقييم المؤشرات السريرية في البحث

ميزة أخرى للتجارب المعشاة ذات الشواهد الحديثة هي إجراء الدراسات الفرعية (البروتوكولات الفرعية) داخل RCT الرئيسية ، والتي تستخدم طرق فحص إضافية وتسمح بالإجابة على الأسئلة الإضافية التي بقيت خارج RCT الرئيسية.

مدة الدراسة (الفترة الزمنية من لحظة التوزيع العشوائي للمريض وتنفيذ التدخل حتى اللحظة

تقييم النتائج) يتم تحديده من خلال غرض وأهداف الدراسة ، ويعتمد على طبيعة علم الأمراض ، وخصائص المسار الطبيعي للمرض ، وخطر تطور المضاعفات قيد الدراسة والوقت اللازم للتدخل ليكون له تأثير محتمل على نقاط النهاية المحددة.

اختيار المرضى

القسم الثاني الأكثر أهمية في RCT (بعد صياغة غرض وأهداف الدراسة) هو تعريف معايير التضمين والاستبعاد من الدراسة. يتم تحديد معايير الشمول مسبقًا من خلال الغرض من الدراسة ، وتسهل المعايير الأوسع تجنيد المرضى وتسمح باستقراء النتائج لعدد أكبر من المرضى. ومع ذلك ، في هذه الحالة ، هناك خطر تكوين مجموعات دراسة غير متجانسة من المرضى ، سواء من حيث المؤشرات السريرية والديموغرافية الأولية ، أو من حيث فعالية التدخل الذي يتم اختباره. بشكل عام ، تشمل التجارب المعشاة ذات الشواهد المرضى الذين يعانون من شدة مرض معتدلة ، على الرغم من أنه في المرضى الذين يعانون من ارتفاع مخاطر حدوث مضاعفات في الأساس ، يمكن تقييم تأثير التدخل على نقاط النهاية الصعبة بسرعة أكبر. تتطلب مجموعة المرض الخفيف منخفض الخطورة متابعة طويلة الأمد ومن المحتمل أن تكون خطرة في الحصول على تأثير معتد به إحصائيًا للتدخل ، في حين أنه قد يكون فعالًا في الواقع.

يجب أن تقلل معايير الاستبعاد من احتمال حدوث أخطاء في الدراسة (على سبيل المثال ، استبعاد المرضى الذين يعانون من مرض في المرحلة النهائية ، وانخفاض وظائف الكبد والكلى). إذا لم تكن هذه المجموعة من المرضى موضوعًا لتجربة معشاة ذات شواهد ، فعادةً لا تشمل القاصرين أو النساء الحوامل أو المرضعات أو لا يستخدمن وسائل منع الحمل أو مرضى السرطان أو المرضى النفسيين. يتمثل أحد الأهداف المهمة لمعايير الاستبعاد في ضمان نفس العلاج والإدارة للمرضى في مجموعتي الدراسة والمراقبة ، فضلاً عن استبعاد استخدام الأدوية المشابهة للموضوع أثناء الدراسة.

بشكل عام ، كلما كانت RCT أكبر وكلما تم التخطيط لإكمالها بشكل أسرع ، يجب أن تكون معايير التضمين أوسع وكلما كانت معايير الاستبعاد أصغر.

حجم الدراسة

لا توجد دلائل إرشادية سوى الحصول على اليقين الإحصائي اللازم في تحديد عدد المرضى المشاركين في الدراسة. لا يسمح عدد قليل من المرضى بتحقيق التجانس بين المجموعات المقارنة وتأثير معتد به إحصائيًا للتدخل. يعتمد حجم RCT على التأثير السريري المهم المتوقع للتدخل.

إن خط الأساس النموذجي اللازم لحساب حجم RCT هو النتيجة المتوقعة للمرض مع العلاج التقليدي القياسي في الوقت الذي تم التخطيط للدراسة. بالإضافة إلى ذلك ، فإن البيانات المأخوذة من التجارب المعشاة ذات الشواهد المكتملة حول مواضيع مماثلة مفيدة للغاية.

من المقبول عمومًا أن انخفاض بنسبة 20٪ في الخطر النسبي لنتائج المرض أمر مهم سريريًا. في هذه الحالة ، عادة ما يتم تحديد درجة موثوقية الحصول على نتيجة إيجابية خاطئة عند مستوى 0.05 ("أ" أو "خطأ من النوع الأول"). وبدورها ، عادة ما يتم تحديد درجة موثوقية نتيجة سلبية خاطئة عند مستوى 0.1 ("b" أو "نوع الخطأ II").

حجم RCT الذي يستخدم مقاييس منفصلة لنتائج المرض كمقاييس لفعالية التدخل يكون دائمًا أكبر من حجم نفس المعشاة ذات الشواهد ، ولكن حيث يكون قياس فعالية التدخل هو المقاييس المستمرة لنتائج المرض (متوسط ​​الدرجات أو النتائج الوظيفية) .

تعتمد كفاية مجموعات الملاحظة على درجة الفروق المتوقعة في تأثير التدخل في المجموعتين التجريبية والضابطة ، ونوع المؤشر الإحصائي لتأثير التدخل (التكرار ، متوسط ​​القيم). وبطبيعة الحال ، كلما زاد الفرق المتوقع في التأثير بينهما ، قل العدد المطلوب من الملاحظات.

للحصول على نفس الدرجة من الدقة ، سيكون عدد الملاحظات المطلوبة أقل بشكل ملحوظ عند استخدام المتوسطات بدلاً من مقاييس التردد لتقدير تأثير التدخل.

عند إجراء دراسة ، من المهم جدًا الحصول على معلومات موثوقة حول فعالية التدخل في أسرع وقت ممكن. لهذا ، يتم استخدام تجارب معشاة ذات شواهد متعددة المراكز. يتعاونون (غالبًا على المستوى الدولي) ويوحدون مراكز البحث وفقًا لبرنامج واحد وطرق المراقبة ، مما يجعل من الممكن الحصول على بيانات قابلة للمقارنة من مؤسسات مختلفة.

العشوائية

تعتمد موثوقية بيانات RCT بشكل مباشر على قابلية مقارنة المجموعات المقارنة. من المستحيل بشكل قاطع مقارنة المجموعات ، والتي تضمنت إحداها المرضى الذين خضعوا للتدخل الذي تم تحليله ، والأخرى تضمنت المرضى الذين رفضوا المشاركة في التجارب المعشاة ذات الشواهد وتلقوا العلاج "التقليدي". من المستحيل أيضًا مقارنة نتائج طريقة العلاج الجديدة في العيادات المختلفة إذا لم يتم تقييمها وفقًا لبروتوكول عام واحد (الاختلافات في المعدات التقنية ومؤهلات الموظفين ومعايير العلاج المقبولة). طريقة "السيطرة التاريخية" لها أوجه قصور مماثلة.

أحد الشروط الأساسية لموثوقية الدراسة هو قابلية المقارنة بين المجموعات المقارنة. غالبًا ما تنتهك الدراسات المنشورة هذا المبدأ المهم. على سبيل المثال ، المجموعات غير قابلة للمقارنة إذا تضمنت إحداها المرضى الذين عولجوا بطريقة جديدة ، والأخرى - أولئك الذين رفضوها. تعتمد موافقة المريض على الخضوع للعلاج بطريقة جديدة على نوع النشاط العصبي وشدة المرض والحالة العامة والعمر وعوامل أخرى قد يكون لها قيمة تنبؤية. في بعض الأحيان ، تتم مقارنة نتائج طريقة العلاج الجديدة التي يتم إجراؤها في عيادة واحدة مع فعالية طريقة العلاج القياسية المستخدمة في المؤسسات الطبية الأخرى. في هذه الحالة ، يزيد عدم تجانس المجموعات بشكل أكبر بسبب الاختلافات في المعدات التقنية ومؤهلات الموظفين ، واستخدام طرق العلاج المساعدة المختلفة ، وما إلى ذلك. تقريبا نفس أوجه القصور تتميز بأسلوب ما يسمى "التحكم التاريخي" ، عندما تتم مقارنة نتائج العلاج قبل إدخال طريقة جديدة مع فعالية العلاج الحديث ، أي تتم مقارنة مجموعة من المرضى الذين تم اختيارهم خصيصًا لتطبيق طريقة علاج جديدة مع مجموعة غير منتقاة من "الماضي". لا يشمل التوزيع العشوائي أيضًا الطرق التي يتم فيها توزيع المرضى في المجموعات التجريبية والضابطة بترتيب القبول ، وفقًا للأحرف الأولية لأسمائهم وألقابهم ، في الأيام الفردية والزوجية التي يتم إدراجها في الدراسة ، تاريخ الميلاد. مع هذا الاختيار ، قد يكون الطبيب متحيزًا ليشمل المريض جيدًا ، في رأيه ، تأثير التدخل في المجموعة "الصحيحة" والعكس صحيح.

التوزيع العشوائي هو مفتاح التجارب العشوائية. يجب أن يضمن التوزيع العشوائي للمرضى ،

بغض النظر عن رغبات الطبيب أو أي عوامل أخرى ، وقابلية المقارنة بين المجموعات التي تمت مقارنتها وفقًا للخصائص السريرية والديموغرافية للمرضى ، وشدة المرض الأساسي قيد الدراسة ، والأمراض المصاحبة والعلاج المستمر.

مع وجود عدد قليل من المرضى في مجموعات ، حتى التوزيع العشوائي الذي يتم إجراؤه بشكل صحيح لا يمكن أن يضمن تجانسهم. في هذه الحالة ، يتم استخدام التقسيم الطبقي الأولي (طبقة- طبقة ، طبقة) ، حيث يتم توزيع خيارات التدخل في مجموعات أكثر تجانسًا من المرضى ، والتي تكونت في البداية وفقًا لواحدة أو أكثر من السمات المهمة. يجب أن تكون الاختلافات بين المرضى في هذه الميزات الرئيسية ضئيلة. يضمن هذا النهج فعليًا نتائج موثوقة ولا يوجد خطأ منهجي. يسمى غياب التحيز في التجارب المعشاة ذات الشواهد الصلاحية.

قد يكون السبب الأكثر شيوعًا لعدم قابلية المجموعات التي تمت مقارنتها بعد التوزيع العشوائي هو عدم تضمين جميع المرضى المشاركين في الدراسة في التحليل.

هناك عدد كبير من طرق التوزيع العشوائي: طريقة المغلفات المعتمه المختومة والمرقمة بالتسلسل ، طريقة الكمبيوتر (إجراء التوزيع العشوائي على أساس طريقة توليد الأرقام العشوائية يتم تنفيذه بواسطة متخصص غير مشارك بشكل مباشر في العلاج) ، طريقة حاويات متطابقة مرقمة أعدتها شركة أدوية (الكود والمحتويات الفعلية للحاويات غير معروفة لا للمرضى ولا للأطباء المشاركين في الدراسة) ، التوزيع العشوائي المركزي عبر الهاتف (IVRS) من قبل متخصص في شركة الأدوية. يعتبر آخرها هو الأكثر موضوعية ، وتعتبر طريقة الظرف الأقل موضوعية.

عند التوزيع العشوائي ، يجب ملاحظة حالة مهمة واحدة - الطبيعة غير المتوقعة لتوزيع المرضى في مجموعات (من المستحيل التنبؤ بما إذا كان المريض سينضم إلى مجموعة التدخل أو المجموعة الضابطة). لا يحتاج المريض ولا الباحث إلى معرفة المجموعات التي ينتمي إليها المرضى. يتم تحقيق ذلك باستخدام التحديد "الأعمى" و "التعمية المزدوجة" وحتى "التعمية الثلاثية". إذا كان الطبيب فقط يعرف عن التدخل الموصوف ، فإن مثل هذا التنظيم للتجارب المعشاة ذات الشواهد يسمى "محاكمة عمياء بسيطة" (تجربة أعمى واحدة). إذا كان جميع الأشخاص في مركز البحث ،

العمل مع المرضى الذين لا يعرفون أي منهم يتلقى العلاج ، فهذه "تجربة مزدوجة التعمية" (تجربة مزدوجة التعمية). مثل هذا التنظيم للـ RCTs ضروري للغاية في الحالات التي يكون فيها دور العلاج المصاحب كبيرًا ، على سبيل المثال ، في العلاج بالمضادات الحيوية والعلاج الكيميائي.

غالبًا ما تكون عملية "التعمية" معقدة للغاية ، على سبيل المثال ، يتضمن العلاج التقليدي استخدام أشكال الأقراص ، والتدخل الجديد يستخدم الحقن. في هذه الحالة ، في المجموعة الأولى ، يجب استكمال العلاج بإدخال محلول ملحي ، وفي المجموعة الثانية - بدواء وهمي. لكل نظام التشغيل.تجدر الإشارة إلى أن النوع والخصائص الحسية وتكرار إعطاء الأدوية المقارنة يجب أن تكون هي نفسها.

حاليًا ، هناك عدة أسباب لعدم استخدام العشوائية في البحث العلمي:

جهل الأطباء والباحثين بأساسيات الطب المبني على البراهين ؛

اتباع الممارسات التقليدية بشكل أعمى والخوف من الحصول على نتائج تختلف عن تلك المقبولة عمومًا وآراء السلطات ؛

الخوف من استخدام طريقة أقل فعالية للتدخل مع المريض ، ولكن من أجل الكشف عن فعاليتها الحقيقية يتم تنفيذ RCT ؛

الرأي العام السلبي الحالي الذي يساوي التجارب المعشاة ذات الشواهد مع التجارب البشرية.

في الوقت نفسه ، في السنوات الأخيرة ، استخدم مؤلفو المنشورات مصطلح "العشوائية" كـ "تعويذة سحرية" تضمن عدم وجود نقد وتزيد من تقييمهم العلمي لتقدير الذات. يتم استبدال العشوائية الحقيقية بإعلانها ، والذي يتجلى في عدم قابلية المقارنة بين المجموعات المقارنة و "ضوضاء المعلومات" من استنتاجات الدراسات ذات الجودة الرديئة. نعم ، K.F. شولتز وآخرون. ضع في اعتبارك أن 9-15٪ فقط من المقالات في المجلات الطبية كان لها توزيع عشوائي حقيقي.

تصميم البحث

اليوم ، تم تحديد الأنواع المثلى (الجدول 7.2) والتصميمات (الشكل 7.1) من الدراسات لمعالجة قضية إكلينيكية معينة. كل نوع من البحث له مزاياه وعيوبه (الجدول 7.4).

الجدول 7.2.القضايا السريرية وأفضل أنواع البحوث لحلها

من المهم أن نفهم أن تصميم الدراسة ، الذي يتم تحديده إلى حد كبير من خلال السؤال السريري المطروح ، يؤثر بشكل مباشر على درجة دليل البيانات التي تم الحصول عليها (الجدول 7.3).

أرز. 7.1تصاميم التجارب السريرية الأكثر شيوعًا

الجدول 7.3.يعتمد مستوى أدلة الدراسات على تصميمها في تقييم فعالية التدخل

الجدول 7.4.مزايا وعيوب الدراسات ذات الهياكل المختلفة

تحليل وتفسير النتائج

تتمثل المهمة الرئيسية للتحليل الإحصائي للتجارب المعشاة ذات الشواهد في تحديد الفرق ودرجة موثوقيتها من خلال النتائج (نهائي

نقاط) بين مجموعة التدخل ومجموعة المراقبة. يوجد حاليًا العديد من حزم البرامج الثابتة لتحليل النتائج التي تم الحصول عليها (BMDP و SOLO و Statistica وغيرها). للحصول على معلومات موضوعية حول فعالية التدخل ، من الضروري تضمين التحليل جميع المرضى الذين تم اختيارهم عشوائياً في البداية (تحليل نية العلاج) ، وليس فقط أولئك الذين عولجوا بما يتفق بدقة مع بروتوكول الدراسة (في تحليل البروتوكول ). هذه إحدى الطرق الرئيسية لتقليل الأخطاء المحتملة إلى أدنى حد عندما يعتمد تحليل نية العلاج على افتراض أن جميع المرضى تلقوا العلاج الموصوف بشكل عشوائي.

يجب ألا يتجاوز تسرب المرضى من الدراسة لأسباب مختلفة (رفض الاستمرار في المشاركة ، والآثار الجانبية وقلة تحمل العلاج ، وانتهاكات البروتوكول من قبل المرضى أو المحققين) 15 ٪ من العدد الأولي للمرضى العشوائيين. إذا كانت النسبة أعلى ، فإن نتائج الدراسة غير صحيحة. يقلل هذا النهج بشكل كبير من احتمالية الحصول على نتيجة إيجابية خاطئة في حين أنه في الواقع لا يوجد أي منها. يُعتقد أنه إذا تمت متابعة أكثر من 80 ٪ من المرضى المشمولين حتى نهاية الدراسة ، فيمكن أن تكون نتائجها موثوقة تمامًا.

للتحليل الإحصائي لمجموعة كبيرة من نقاط النهاية المنفصلة ، يتم حساب مربع c. مع عينة صغيرة (عدد المرضى أقل من 30 في كل مجموعة من مجموعات التدخل) ، يتم استخدام طرق الإحصاء غير البارامترية (اختبارات فيشر أو ييتس).

يتم عرض نتائج الدراسة باستخدام المؤشرات التالية: عدد المرضى الذين يحتاجون إلى العلاج من أجل منع نتيجة سلبية واحدة للمرض ، والخطر المطلق / النسبي لنتيجة سلبية وتقليلها ، مما يشير إلى الأهمية الإحصائية.

نشر النتائج

غالبًا ما يسبق مقال بنتائج التجارب المعشاة ذات الشواهد نشر أهم نتائجه واستنتاجاته في وقائع المؤتمرات والمؤتمرات الدولية الكبرى. هيكل المقال له الطابع المعتاد. الشرط الإلزامي هو أوسع عرض ممكن للتصميم والجوانب الإحصائية للتجربة العشوائية العشوائية. قد تكون مناقشة النتائج ذات أهمية خاصة ، لأنها

يمكن أن توفر معلومات إضافية حول القضايا المثيرة للجدل أثناء تنفيذه.

حاليًا ، تم تطوير المعايير الأخلاقية والمنهجية لإجراء التجارب المعشاة ذات الشواهد. يجب أن نتذكر أن الدراسات التي يتم التحكم فيها باستخدام الدواء الوهمي لها ما يبررها في حالة عدم وجود علاج بديل ، ولا شك في فعاليتها.

اليوم ، يحتاج الأطباء والباحثون ومنظمو الأبحاث إلى التحسين المستمر ليس فقط لمهنيتهم ​​، ولكن أيضًا مستوى المعرفة في مجال الطب القائم على الأدلة ، والفقه القانوني ، و GCP. في الوقت نفسه ، لا تعد RCT بحد ذاتها مجرد علم ، ولكنها أيضًا عمل طبي خاص (ومربح جدًا) ، مما يفرض متطلبات أخلاقية أعلى على جميع المشاركين فيها.

المؤلفات

1. بوكوك إس.التجارب السريرية. نهج عملي. - جون وايلي وأولاده

2. غيات ج.وآخرون. المستخدمين "أدلة إلى الأدبيات الطبية. 2. كيفية استخدام مقال حول العلاج أو الوقاية. أ. هل نتائج الدراسة صحيحة // JAMA. - 1993. - المجلد 270. - ص 2598-2601.

3. غيات ج.وآخرون. دليل المستخدمين "إلى الأدبيات الطبية. ثانيًا. كيفية استخدام مقال حول العلاج أو الوقاية. ب. ما كانت النتائج وهل سيساعدونني في رعاية مرضاي // JAMA. - 1994. - المجلد. 271. - P 59-63.

4. بيغ ج.وآخرون. تحسين جودة الإبلاغ عن التجارب المعشاة ذات الشواهد. بيان CONSORT // JAMA. - 1996. - المجلد. 276-

5. جداد أ.التجارب المعشاة ذات الشواهد. دليل مستخدم مجموعة BMJ للنشر. - لندن 1998.

التجارب السريرية المعشاة ذات الشواهد (RCTs) ، يتم إجراؤها في المستشفيات ، في كثير من الأحيان في مرافق صحية أخرى من أجل تقييم الفعالية المحتملة لوسائل وطرق وأنظمة العلاج والتشخيص والأمراض.

عند تقييم الفعالية المحتملة لعقار مقترح لعلاج مرض ما ، فإن السكان هم المرضى الذين يعانون من نفس المسار السريري لهذا المرض ، نسبيًا من نفس الجنس والعمر ، وعلامات أخرى قد تؤثر على نتيجة المرض.

يتم تكوين العينة مع مراعاة بعض القيود ، في حين أن المرضى الذين يمثلون السكان ، غير مدرج في العينة بشكل رئيسي للأسباب التالية:

عدم الامتثال لمعايير الاختيار للعوامل التي قد تؤثر على التأثير المتوقع للعلاج التجريبي ؛

رفض المشاركة في التجربة ؛

الاحتمال المتصور لعدم امتثال الأفراد لشروط التجربة (على سبيل المثال ، التناول غير المنتظم للعقار الموصوف ، وانتهاك قواعد القابلية للتداول ، وما إلى ذلك) ؛

موانع للعلاج التجريبي.

نتيجة لهذا الاختيار ، قد تكون العينة المشكلة صغيرة ، مما سيؤثر على نتائج تقييم موثوقية الاختلافات في تواتر النتائج في المجموعتين التجريبية والضابطة. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن تكون العينة المشكلة حادة نازحين وحتى البيانات الموثوقة سيكون لها قيود كبيرة عند توسيع النتائج لتشمل جميع المرضى.

العشوائية في أي من التجارب المعشاة ذات الشواهد يجب أن تضمن إمكانية مقارنة المجموعات على أسس مختلفة ، والأهم من ذلك ، العلامات التي تؤثر على نتيجة المرض . ومع ذلك ، لا يمكن تحقيق ذلك إلا من خلال عينات كبيرة بما يكفي ، والتي لا يمكن تكوينها دائمًا. مع وجود عدد قليل من المرضى ، يتم انتهاك قابلية مقارنة المجموعات ، كقاعدة عامة ، نتيجة لحقيقة أن بعض الأشخاص ، لأسباب مختلفة ، يتركون التجربة ، مما قد يمنع الاستنتاجات الموثوقة.

أرز. 7. تجربة معشاة ذات شواهد لتقييم نتائج الخروج المبكر من المستشفى في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب. المصدر. أساسيات علم الأوبئة. R Beaglehole et al. منظمة الصحة العالمية ، جنيف ، 1994.

توضح البيانات المقدمة (الشكل 7) كيف انخفض عدد المرضى المشاركين في التجربة بشكل حاد لأسباب مختلفة. نتيجة لذلك ، تبين أن نتائج المعالجة الإحصائية غير موثوقة ، ووفقًا لبيانات هذه الدراسة ، لا يمكن إلا افتراض مبدئي جدًا أن التفريغ المبكر (بعد 3 أيام) آمن للأشخاص الذين أصيبوا باحتشاء عضلة القلب.

لتقليل الموثوقية غالبًا ما يتم توزيع طرق التوزيع العشوائي المستخدمة في التجارب المعشاة ذات الشواهد بالترتيب التالي:

التوزيع العشوائي المركزي عبر الهاتف بواسطة إحصائي مستقل أو ممثل شركة أدوية.

طريقة الحاويات المتطابقة المشفرة (المرقمة) التي توفرها شركة أدوية ، في حين أن كود ومحتويات العبوات غير معروفة للمرضى أو الأطباء المشاركين في الدراسة ؛

طريقة الكمبيوتر المركزية - يقوم برنامج الكمبيوتر بإنشاء تسلسل عشوائي لتوزيع المرضى في مجموعات ، على غرار التسلسل في جدول الأرقام العشوائية ، في الوقت نفسه ، يتم تقسيم المرضى إلى مجموعات مقارنة بواسطة أخصائي يشارك فقط في عملية التوزيع العشوائي.

طريقة الأظرف غير الشفافة والمختومة والمرقمة. يتم وضع التعليمات حول التدخل الضروري في مظاريف ، مرقمة بالتسلسل وفقًا لجدول الأرقام العشوائية. من المهم للغاية أن يتم فتح المظاريف فقط بعد أن يكتب الباحث في قسم القبول اسم المريض والبيانات الضرورية الأخرى عليها ؛

بغض النظر عن الطريقة ، يمكن أن تكون العشوائية بسيطة وطبقية (هناك أنواع أخرى أقل استخدامًا من التوزيع العشوائي). في حالة التوزيع العشوائي البسيط ، لا تؤخذ عوامل إضافية في الاعتبار ، ولكل مريض فرصة بنسبة 50/50 للوقوع في مجموعة أو أخرى. يتم استخدام التوزيع العشوائي الطبقي (اختيار المجموعات الفرعية - الطبقات) في الحالات التي يكون فيها من المستحيل إنشاء مجموعات بنفس التنبؤ بنتيجة التجربة في الموضوعات. على سبيل المثال ، إذا كان أحد العوامل المحددة (العمر ومستوى ضغط الدم واحتشاء عضلة القلب وما إلى ذلك) يمكن أن يؤثر على نتيجة الدراسة ، يتم تقسيم المرضى أولاً إلى مجموعات فرعية. علاوة على ذلك ، في كل مجموعة فرعية ، يتم اختيار المجموعة بشكل عشوائي. يعتبر بعض الخبراء أن العشوائية الطبقية غير صحيحة بشكل كافٍ.

على الرغم من الأهمية الحاسمة للمعلومات حول طريقة التوزيع العشوائي لتقييم القارئ لمصداقية نتائج الدراسة ، فإن المؤلفين المختلفين يقدمون تقريبًا نفس التقييمات للدراسات حول هذه المعلمة. وُجد أنه في الثمانينيات والتسعينيات ، أفادت 25٪ إلى 35٪ فقط من تقارير RCT المنشورة في المجلات المتخصصة و 40-50٪ من التقارير المنشورة في المجلات الطبية العامة باستخدام الطريقة الصحيحة لتوليد تسلسل عشوائي لتضمين المشاركين في مجموعات. . في جميع هذه الحالات تقريبًا ، تم استخدام إما مولد كمبيوتر أو جدول أرقام عشوائي. في تحليل للمقالات المنشورة في إحدى مجلات الأمراض الجلدية لمدة 22 عامًا ، وجد أنه تم الإبلاغ عن استخدام الطريقة الصحيحة لتوليد تسلسل عشوائي في تقرير واحد فقط من أصل 68 تقريرًا من تقارير RCT.

إن العنصر الأكثر أهمية في تنظيم المعالجات المعشاة ذات الشواهد هو استخدام طريقة التعمية (الإخفاء). كما هو موضح في القسم السابق ، يُفضل إجراء الدراسات مزدوجة التعمية وحتى ثلاثية التعمية لأن المرضى أو العاملين الطبيين المشاركين في التجربة ، عن غير قصد أو عن قصد ، يمكنهم تشويه البيانات وبالتالي التأثير على نتيجة الدراسة.

تدخلات التخفي من المرضى مهمة لأن نتيجة التدخل التطبيقي تعتمد إلى حد كبير على الحالة النفسية للمريض. مع المعلومات المفتوحة ، قد يأمل المرضى في المجموعة التجريبية إما بشكل غير معقول في الحصول على نتيجة إيجابية من العلاج ، أو على العكس من ذلك ، قد يقلقون بشأن حقيقة أنهم وافقوا على أن يكونوا "خنازير غينيا". قد يتصرف المرضى في المجموعة الضابطة أيضًا بشكل مختلف ، مثل الشعور بالإهمال ، خاصة إذا كانوا يعتقدون أن عملية العلاج أكثر نجاحًا في المجموعة التجريبية. يمكن أن تؤدي الحالة النفسية المختلفة للمرضى إلى بحثهم الهادف عن علامات التحسن أو العكس بالعكس في تدهور صحتهم ، مما سيؤثر حتمًا على تقييمهم الخاص للحالة ، وهي تغييرات غالبًا ما تكون خيالية. من الضروري إخفاء من قبل الطبيب الباحث ، لأنه يمكن أن يكون مقتنعًا بوضوح بفوائد الدواء الذي تم اختباره وتفسير التغييرات في الحالة الصحية للموضوعات بشكل شخصي.

تؤكد الحاجة إلى التقنيع المزدوج بموضوعية "تأثير الدواء الوهمي". الدواء الوهمي هو شكل جرعة لا يمكن تمييزه عن الدواء التجريبي في المظهر واللون والطعم والرائحة ، ولكن ليس له تأثير محدد ، أو غير ذلك من التدخلات غير المبالية المستخدمة في البحث الطبي لمحاكاة العلاج من أجل القضاء على التحيز المرتبط بـ تأثير الدواء الوهمي. تأثير الدواء الوهمي - تغيير في حالة المريض (يلاحظه المريض نفسه أو من قبل الطبيب المعالج) ، يرتبط فقط بحقيقة العلاج ، وليس بالتأثير البيولوجي للدواء.

لقد وجدت العديد من الدراسات أن بعض المرضى (اعتمادًا على المرض حتى 1/3) يتناولون دواءً وهميًا ، يتفاعلون معه بنفس الطريقة ، أو تقريبًا نفس المرضى في المجموعة التجريبية. تكشف دراسة تأثير الدواء الوهمي محدد مكونات العلاج الجديد. بالإضافة إلى ذلك ، إذا كان المرضى لا يعرفون المجموعة التي ينتمون إليها ، فإنهم يتبعون قواعد التجربة بدقة أكبر.

كما هو مذكور في القسم السابق ، لتحسين موثوقية الاستنتاجات ، يقدم المرء العمى الثالث في مرحلة معالجة البيانات الإحصائية ، إسناد هذه الإجراءات إلى أشخاص مستقلين.

لا يتم استخدام التجارب السريرية العمياء عند تقييم الفعالية المحتملة للتدخلات الجراحية وطرق العلاج الطبيعي والوجبات الغذائية والعديد من الإجراءات التشخيصية وما إلى ذلك ، أي في تلك الحالات التي يكون فيها من المستحيل إخفاء التأثير ، أو يكون من غير المناسب للمرضى أو الأطباء. في مثل هذه الحالات ، يتم استدعاء التجارب العشوائية افتح.

بعد الوقت المحدد للملاحظة ، يتم إجراء المعالجة الإحصائية للنتائج المحددة (الآثار) للمرض في المجموعة التجريبية ومجموعات المراقبة. من أجل تجنب الخطأ المنهجي ، يجب أن تكون معايير نتيجة المرض في المجموعات التجريبية والضابطة من المرضى محددة ومتشابهة. لزيادة موثوقية الاستنتاجات ، غالبًا ما يتم إجراء الدراسة ليس مرة واحدة ، ولكن خلال فترة معينة ، بما في ذلك المرضى الوافدين حديثًا.

للمعالجة الإحصائية للبيانات التي تم الحصول عليها ، يتم استخدام نفس جدول اثنين في اثنين.

الجدول 11. تخطيط جدول اثنين في اثنين لتقييم نتائج الدراسات التجريبية.

معظم المؤشرات التي تقيم فعالية التعرض التجريبي في التجارب السريرية والميدانية ، على الرغم من أن لها أسماء أخرى (تاريخياً) تتوافق في طريقة الحساب وفي المعنى مع القيم المحسوبة في دراسات الأتراب.

لقياس الفعالية ، يتم استخدام مؤشرات إحصائية مختلفة ، في حين لا يوجد توحيد صارم لأسمائها.

1. مؤشر الكفاءة النسبية ( مؤشر الأداء ):

تتوافق هذه القيمة مع الخطر النسبي المحسوب في دراسات الأتراب. . يحدد مؤشر الأداء كم مرة ، فإن تواتر النتائج الإيجابية للتعرض في المجموعة التجريبية أعلى من تواترها في المجموعة الضابطة ، أي كم مرة طريقة جديدة للعلاج والتشخيص وما إلى ذلك ، أفضل من الطريقة الشائعة الاستخدام.

تستخدم معايير التقييم لتفسير مؤشر الأداء خطر نسبي (انظر العلاج الإحصائي للدراسة الأترابية). في الوقت نفسه ، يتغير معنى الصياغة وفقًا لذلك ، لأنه ليس عامل الخطر للمرض الذي يتم تقييمه ، ولكن فعالية التأثير التجريبي المطبق.

2. سمة (إضافية) تأثير ، يتوافق مع المخاطر المنسوبة (الإضافية) المحددة في الدراسات الأترابية.

يظهر حجم التأثير المنسوب كم الثمن تأثير التعرض التجريبي أكبر من تأثير التعرض في المجموعة الضابطة ؛

3 . الحصة من تأثير الأثر (حصة الكفاءة) مع النسبة المسبب للمرض المحسوبة في تحليل البيانات من دراسات الأتراب.

توضح هذه القيمة نسبة النتائج الإيجابية المنسوبة للتعرض التجريبي في مجموع التأثيرات الإيجابية في المجموعة التجريبية.

4. قيمة إضافية ، والتي كانت تسمى - عدد المرضى الذين يحتاجون إلى العلاج (NNT) لمنع نتيجة سلبية واحدة.

كلما ارتفع هذا المؤشر ، انخفضت الفعالية المحتملة للتأثير المدروس.

تمامًا كما هو الحال في معالجة البيانات من الدراسات الجماعية ، يتم تقييم موثوقية البيانات التي تم الحصول عليها في التجارب باستخدام اختبار خي مربع أو طرق أخرى.

في الختام ، على الرغم من كل المزايا ، فإن التجارب السريرية العشوائية محفوفة بإمكانية التحيز ، وخاصة خطأ أخذ العينات. لذلك ، لا يمكن اعتبار نتائج دراسة واحدة ، حتى لو كانت لا تشوبها شائبة في تنظيمها ، توصية غير مشروطة لاستخدام دواء جديد في الممارسة السريرية. لهذا السبب ، في الوقت الحاضر ، تعتبر النتائج فقط موثوقة. دراسات متعددة المراكز فعالية نفس التدخل (العلاج) من قبل عدة عيادات ، في حين أنه من المرغوب إجراء الدراسات في عيادات في دول مختلفة.