Aeg, mis on vajalik lapse kõigi elundite täielikuks arenguks sünnieelne periood, on 40 nädalat. Kui laps sünnib enne seda aega, ei moodustu tema kopsud korralikult hingamiseks piisavalt. See põhjustab kõigi keha funktsioonide häireid.
Kopsude ebapiisav areng põhjustab vastsündinute respiratoorse distressi sündroomi. Tavaliselt areneb see enneaegsetel imikutel. Sellised lapsed ei saa täielikult hingata ja nende elunditel puudub hapnik.
Seda haigust nimetatakse ka hüaliinmembraani haiguseks.
Miks patoloogia tekib?
Haiguse põhjused on pindaktiivse aine puudumine või nende omaduste muutumine. See on pindaktiivne aine, mis tagab kopsude elastsuse ja tugevuse. See vooderdab alveoolide sisepinda - hingamiskotte, mille seinte kaudu toimub hapniku ja süsinikdioksiidi vahetus. Pindaktiivse aine puudumisel vajuvad alveoolid kokku ja kopsude hingamispind väheneb.
Loote distressi sündroomi võib põhjustada ka geneetilised haigused Ja kaasasündinud anomaaliad kopsude areng. Need on väga haruldased seisundid.
Kopsud hakkavad täielikult moodustuma pärast 28. rasedusnädalat. Mida varem need juhtuvad, seda suurem on patoloogia tekkimise oht. Eriti sageli haigestuvad poisid. Kui laps sünnib enne 28. nädalat, tekib tal haigus peaaegu vältimatult.
Muud patoloogia riskifaktorid:
- stressi ilmnemine eelmise raseduse ajal;
- (kaksikud, kolmikud);
- Rh konflikti tõttu;
- diabeet(või tüüp 1) emal;
- vastsündinu lämbumine (lämbumine).
Arengu mehhanism (patogenees)
Haigus on kõige rohkem tavaline patoloogia vastsündinud. Seda seostatakse pindaktiivse aine puudumisega, mis põhjustab kopsupiirkondade kokkuvarisemist. Hingamine muutub ebaefektiivseks. Hapniku kontsentratsiooni langus veres toob kaasa rõhu tõusu kopsuveresoontes ja pulmonaalne hüpertensioon suurendab pindaktiivsete ainete moodustumise häireid. Seal on " nõiaringi» patogenees.
Surfaktantide patoloogia esineb kõigil lootel kuni 35 nädalani emakasisene areng. Kroonilise hüpoksia korral on see protsess rohkem väljendunud ja isegi pärast sündi ei suuda kopsurakud seda ainet piisavas koguses toota. Sellistel imikutel, aga ka äärmisel enneaegsetel lastel areneb vastsündinute 1. tüüpi distressi sündroom.
Sagedasem juhtum on kopsude võimetus toota piisavalt pindaktiivset ainet kohe pärast sündi. Selle põhjuseks on sünnituse ja keisrilõike patoloogia. Sellisel juhul on esimese sissehingamise ajal häiritud kopsude laienemine, mis takistab normaalse pindaktiivse aine moodustumise mehhanismi käivitamist. 2. tüüpi RDS esineb asfiksiaga sünnituse, sünnitrauma või kirurgilise sünnituse ajal.
Enneaegsetel imikutel kombineeritakse sageli mõlemat ülaltoodud tüüpi.
Kopsufunktsiooni kahjustus ja suurenenud rõhk nende veresoontes põhjustavad vastsündinu südamele tugevat stressi. Seetõttu võivad südametegevuse moodustumisel tekkida ägeda südamepuudulikkuse ilmingud respiratoorse distressi sündroom.
Mõnikord tekivad või avalduvad lastel muud haigused esimestel elutundidel. Isegi kui kopsud töötasid pärast sündi normaalselt, põhjustab kaasuv patoloogia hapnikupuudust. See käivitab kopsuveresoonte rõhu suurenemise ja vereringehäired. Seda nähtust nimetatakse ägeda respiratoorse distressi sündroomiks.
Kohanemisperiood, mille jooksul vastsündinu kopsud kohanevad hingamisõhuga ja hakkavad tootma pindaktiivset ainet, pikeneb enneaegsetel imikutel. Kui lapse ema on terve, on see 24 tundi. Kui naine on haige (näiteks diabeet), on kohanemisperiood 48 tundi. Kogu selle aja jooksul võib lapsel tekkida hingamisprobleeme.
Patoloogia ilmingud
Haigus avaldub kohe pärast lapse sündi või tema esimesel elupäeval.
Distressi sündroomi sümptomid:
- sinakas nahk;
- ninasõõrmete laienemine hingamisel, ninatiibade laperdus;
- painduvate alade tagasitõmbamine rind(xiphoid protsess ja selle alune piirkond, roietevahelised ruumid, rangluude kohal olevad alad) inspiratsioonil;
- kiire pinnapealne hingamine;
- eritunud uriini koguse vähenemine;
- "Oigab" hingamisel, mis tuleneb spasmist häälepaelad või "väljahingamise nurinat".
Lisaks registreerib arst selliseid märke nagu madal lihastoonus, vähenenud vererõhk, väljaheidete puudumine, kehatemperatuuri muutus, näo ja jäsemete turse.
Diagnostika
Diagnoosi kinnitamiseks määrab neonatoloog järgmised uuringud:
- vereanalüüs leukotsüütide ja C-reaktiivse valgu määramisega;
- pidev pulssoksümeetria hapnikusisalduse määramiseks veres;
- vere gaasisisaldus;
- verekultuur "steriilsuse tagamiseks" sepsise diferentsiaaldiagnostika jaoks;
- Kopsude röntgen.
Röntgenpildi muutused ei ole selle haiguse jaoks spetsiifilised. Nende hulka kuuluvad kopsude tumenemine, mille juurtes on puhastunud alad ja retikulaarne muster. Sellised nähud esinevad varajase sepsise ja kopsupõletiku korral, kuid röntgenülesvõte tehakse kõigi hingamisprobleemidega vastsündinute puhul.
Loote distressi sündroom sünnituse ajal eristatakse järgmistest haigustest:
- ajutine tahhüpnoe (suurenenud hingamine): esineb tavaliselt täisealistel imikutel pärast keisrilõiget, kaob kiiresti, ei vaja pindaktiivse aine manustamist;
- varajane sepsis või kaasasündinud kopsupõletik: sümptomid on väga sarnased RDS-ile, kuid veres on põletiku tunnuseid ja rindkere röntgenpildil fookusvarju;
- mekooniumi aspiratsioon: ilmneb täisealistel imikutel mekooniumi sissehingamisel, sellel on spetsiifilised radioloogilised tunnused;
- pneumotooraks: diagnoositud röntgen;
- pulmonaalne hüpertensioon: vererõhu tõus kopsuarteri, ei esine röntgenpildil RDS-ile iseloomulikke tunnuseid, diagnoositakse südame ultraheli abil;
- kopsude aplaasia (puudumine), hüpoplaasia (alaareng): diagnoositakse enne sündi, sünnitusjärgsel perioodil on see radiograafia abil kergesti äratuntav;
- diafragmaatiline song: röntgenikiirgus näitab elundite nihkumist kõhuõõnde rinnusesse.
Ravi
Loote distressi sündroomi hädaabi hõlmab vastsündinud lapse soojas hoidmist ja pidevat temperatuuri jälgimist. Kui sünnitus toimub enne 28. nädalat, asetatakse laps kohe spetsiaalsesse kilekotti või mähitakse kilesse. Soovitav on nabanöör läbi lõigata võimalikult hilja, et enne intensiivne ravi laps sai emalt verd.
Imiku hingamise toetamine algab kohe: hingamise puudumisel või selle ebapiisavusel viiakse läbi kopsude pikaajaline täispuhumine ja seejärel tagatakse pidev õhuvarustus. Vajadusel alustage kunstlikku ventilatsiooni maski abil ja kui see on ebaefektiivne, kasutage spetsiaalset seadet.
Respiratoorse distressi sündroomiga vastsündinuid ravitakse intensiivravi osakonnas neonatoloogi ja elustamisarsti ühisel jõul.
On kolm peamist ravimeetodit:
- Asendusravi pindaktiivsete ainete preparaatidega.
- Kunstlik ventilatsioon.
- Hapnikravi.
Pindaktiivset ainet manustatakse 1–3 korda olenevalt lapse seisundi tõsidusest. Seda saab manustada hingetorus paikneva endotrahheaalse toru kaudu. Kui laps hingab iseseisvalt, süstitakse ravim õhukese kateetri kaudu hingetorusse.
Venemaal on registreeritud 3 pindaktiivse aine preparaati:
- Kurosurf;
- Pindaktiivne aine BL;
- Alveofact.
Neid ravimeid saadakse loomadelt (sead, lehmad). Parim efekt omab Kurosurfi.
Pärast pindaktiivse aine manustamist alustatakse kopsude ventileerimist maski või ninakanüüli kaudu. Seejärel viiakse laps üle CPAP-ravile. Mis see on? See on meetod pideva rõhu säilitamiseks hingamisteed, mis hoiab ära kopsude kokkuvarisemise. Kui efektiivsus on ebapiisav, tehakse kunstlik ventilatsioon.
Ravi eesmärk on stabiliseerida hingamine, mis toimub tavaliselt 2-3 päeva jooksul. Pärast seda on rinnaga toitmine lubatud. Kui õhupuudus püsib hingamissagedusega üle 70 minutis, ei saa te last rinnanibust toita. Kui regulaarne toitmine hilineb, tagatakse lapsele toitmine kasutades intravenoossed infusioonid erilahendused.
Kõik need meetmed viiakse läbi vastavalt rahvusvahelistele standarditele, mis määratleb selgelt protseduuride näidustused ja järjestuse. Selleks, et vastsündinute respiratoorse distressi sündroomi ravi oleks efektiivne, tuleb seda läbi viia spetsiaalselt varustatud asutustes, kus on hästi koolitatud personal (perinataalsed keskused).
Ärahoidmine
Naised, kellel on enneaegse sünnituse oht, tuleb viivitamatult haiglasse viia perinataalne keskus. Kui see pole võimalik, tuleks eelnevalt luua tingimused vastsündinu põetamiseks, sh sünnitusmaja kus sünnitamine toimub.
Õigeaegne sünnitus on parim loote distressi sündroomi ennetamine. Enneaegse sünnituse riski vähendamiseks on vajalik raseduse kvalifitseeritud sünnitusabi jälgimine. Naine ei tohiks suitsetada, juua alkoholi ega narkootikume. Raseduse ettevalmistamist ei tohiks tähelepanuta jätta. Eelkõige on vaja kurssi viivitamatult korrigeerida kroonilised haigused, nagu diabeet.
Loote respiratoorse distressi sündroomi ennetamine ajal kõrge riskiga enneaegne sünnitus on kortikosteroidide kasutamine. Need ravimid soodustavad kopsude kiiremat arengut ja pindaktiivsete ainete moodustumist. Neid manustatakse intramuskulaarselt 2-4 korda 23-34 nädala jooksul. Kui 2-3 nädala pärast säilib enneaegse sünnituse oht ja rasedus ei ole veel jõudnud 33 nädalani, korratakse kortikosteroidide manustamist. Ravimid on vastunäidustatud ema peptiliste haavandite korral, samuti mis tahes viirus- või bakteriaalne infektsioon tal on.
Enne hormoonkuuri läbimist ja raseda transportimiseks perinataalkeskusesse on näidustatud emaka kontraktiilsust vähendavate ravimite, tokolüütikumide manustamine. Vee enneaegse rebenemise korral määratakse antibiootikumid. Kell lühike kael emakas või juba kogenud enneaegne sünnitus, kasutatakse progesterooni raseduse pikendamiseks.
Kortikosteroide antakse ka 35.-36. nädalal planeeritud keisrilõike jaoks. See vähendab lapse hingamisprobleemide riski pärast operatsiooni.
5-6 tundi enne keisrilõike avamist lootekott. See stimuleerib loote närvisüsteemi, mis käivitab pindaktiivse aine sünteesi. Operatsiooni ajal on oluline eemaldada lapse pea võimalikult õrnalt. Äärmiselt enneaegsuse korral eemaldatakse pea otse põiest. See kaitseb vigastuste ja järgnevate hingamisteede probleemide eest.
Võimalikud tüsistused
Respiratoorse distressi sündroom võib vastsündinu seisundit esimestel elupäevadel kiiresti halvendada ja isegi põhjustada surmav tulemus. Tõenäolised tagajärjed patoloogiad on seotud hapnikupuuduse või vale ravitaktikaga, sealhulgas:
- õhu kogunemine mediastiinumi;
- vaimne alaareng;
- pimedus;
- veresoonte tromboos;
- verejooks ajus või kopsudes;
- bronhopulmonaalne düsplaasia (kopsude ebaõige areng);
- pneumotooraks (õhu sisenemine pleuraõõnde koos kopsu kokkusurumisega);
- vere mürgistus;
- neerupuudulikkus.
Tüsistused sõltuvad haiguse tõsidusest. Need võivad olla märkimisväärselt väljendunud või üldse mitte ilmuda. Iga juhtum on individuaalne. Vaja saada detailne info beebi uurimise ja ravi edasise taktika saamiseks pöörduge raviarsti poole. Lapse ema vajab lähedaste tuge. Kasuks tuleb ka psühholoogi konsultatsioon.
Respiratoorse distressi sündroom (RDS)- üks neist tõsiseid probleeme et arstid, kes hoolivad enneaegsed lapsed. RDS on vastsündinute haigus, mis väljendub arengus hingamispuudulikkus kohe või mõne tunni jooksul pärast sündi. Haigus süveneb järk-järgult. Tavaliselt määratakse selle tulemus 2-4 elupäevaks: järkjärguline taastumine või lapse surm.
Miks lapse kopsud keelduvad oma funktsioone täitmast? Proovime uurida selle elutähtsuse sügavusse oluline keha ja aru saada, mis on mis.
Pindaktiivne aine
Meie kopsud koosnevad tohutu hulk väikesed kotid - alveoolid. Kogupind need on võrreldavad jalgpalliväljaku pindalaga. Võite ette kujutada, kui tihedalt see kõik rinnus on pakitud. Kuid selleks, et alveoolid saaksid täita oma põhifunktsiooni - gaasivahetust - peavad need olema sirgendatud olekus. Spetsiaalne "määrdeaine" takistab alveoolide kokkuvarisemist - pindaktiivset ainet. Unikaalse aine nimi pärineb ingliskeelsetest sõnadest pinnale- pinna- ja aktiivne- aktiivne, see tähendab pindaktiivne. See vähendab alveoolide sisemise, õhu poole suunatud pinna pindpinevust, vältides nende kokkuvarisemist väljahingamisel.
Pindaktiivne aine on ainulaadne kompleks, mis koosneb valkudest, süsivesikutest ja fosfolipiididest. Selle aine sünteesi viivad läbi alveoole vooderdavad epiteelirakud - alveotsüüdid. Lisaks on sellel "määrdeainel" mitmeid tähelepanuväärseid omadusi - see osaleb gaaside ja vedelike vahetuses läbi kopsubarjääri, võõrosakeste eemaldamises alveoolide pinnalt, kaitstes alveoolide seina oksüdeerijate ja peroksiidide eest. ja teatud määral mehaaniliste kahjustuste tõttu.
Sel ajal, kui loode on emakas, tema kopsud ei tööta, kuid sellest hoolimata valmistuvad nad aeglaselt tulevaseks iseseisvaks hingamiseks - 23. arengunädalal hakkavad alveotsüüdid pindaktiivset ainet sünteesima. Selle optimaalne kogus – umbes 50 kuupmillimeetrit kopsupinna ruutmeetri kohta – koguneb alles 36. nädalaks. Kuid mitte kõik imikud ei jää selle kuupäevani ellu ja erinevatel põhjustel ilmuvad maailma varem kui ettenähtud 38-42 nädalat. Ja siit algavad probleemid.
Mis toimub?
Pindaktiivse aine ebapiisav kogus enneaegse lapse kopsudes viib selleni, et väljahingamisel vajuvad kopsud justkui kinni (kokkukukkumist) ja laps peab neid iga hingetõmbega uuesti täis pumbama. See nõuab palju energiat, mistõttu vastsündinu jõud kahaneb ja tekib raske hingamispuudulikkus. 1959. aastal leidsid Ameerika teadlased M.E. Avery ja J. Mead avastasid respiratoorse distressi sündroomi all kannatavatel enneaegsetel vastsündinutel kopsude pindaktiivse aine puudulikkuse, tuvastades seeläbi RDS-i peamise põhjuse. RDS-i arengu sagedus on seda suurem, mida lühem on periood, mil laps sündis. Seega mõjutab see keskmiselt 60 protsenti lastest, kes on sündinud alla 28-nädalase gestatsiooniperioodi jooksul, 15-20 protsenti - 32-36 nädala jooksul ja ainult 5 protsenti - 37-nädalase või pikema perioodi jooksul.
Sündroomi kliiniline pilt avaldub ennekõike hingamispuudulikkuse sümptomites, mis arenevad reeglina sündides või 2-8 tundi pärast sündi - suurenenud hingamine, nina tiibade laienemine, nina tiibade tagasitõmbumine. roietevahelised ruumid, abihingamislihaste osalemine hingamistegevuses, tsüanoosi (tsüanoosi) teke. Kopsude ebapiisava ventilatsiooni tõttu tekib sageli sekundaarne infektsioon ja selliste imikute kopsupõletik pole sugugi haruldane. Looduslik protsess taastumine algab 48-72 elutunni pärast, kuid kõigil lastel ei toimu see protsess piisavalt kiiresti - juba mainitud nakkuslike tüsistuste tekke tõttu.
Ratsionaalse hoolduse ja RDS-i põdevate laste raviprotokollide hoolika järgimisega jääb ellu kuni 90 protsenti väikestest patsientidest. Tulevikus kannatav respiratoorse distressi sündroom ei mõjuta praktiliselt laste tervist.
Riskitegurid
Raske on ennustada, kas antud lapsel tekib RDS või mitte, kuid teadlased on suutnud kindlaks teha kindla riskirühma. Sündroomi väljakujunemist soodustavad suhkurtõbi, infektsioonid ja ema suitsetamine raseduse ajal, keisrilõikega sünnitus, teise kaksiku sünd, asfüksia sünnituse ajal. Lisaks on leitud, et poisid põevad RDS-i sagedamini kui tüdrukud. RDS-i arengu ennetamine taandub enneaegse sünnituse ennetamisele.
Ravi
Respiratoorse distressi sündroomi diagnoosimine toimub sünnitusmajas.
RDS-i põdevate laste ravi aluseks on "minimaalse puudutuse" tehnika, lapsele tuleb teha ainult hädavajalikud protseduurid ja manipulatsioonid. Üks sündroomi ravimeetodeid on intensiivne hingamisteraapia, erinevat tüüpi kunstlik ventilatsioon kopsud (ventilaator).
Loogiline oleks eeldada, et kuna RDS on põhjustatud pindaktiivse aine puudumisest, siis tuleks sündroomi ravida selle aine sissetoomisega väljastpoolt. Sellega kaasneb aga nii palju piiranguid ja raskusi, et aktiivne kasutamine kunstlikke pindaktiivseid aineid hakati valmistama alles 80ndate lõpus - eelmise sajandi 90ndate alguses. Pindaktiivse teraapia abil saate lapse seisundit palju kiiremini parandada. Need ravimid on aga väga kallid, nende efektiivsus on kõrge ainult siis, kui neid kasutatakse esimestel tundidel pärast sündi ning nende kasutamine nõuab kaasaegseid seadmeid ja kvalifitseeritud meditsiinipersonal, kuna on suur oht raskete tüsistuste tekkeks.
Teema "Ohustatud ja algava enneaegse sünnituse ravi. Enneaegse sünnituse juhtimine." sisukord:1. Ohustatud ja algava enneaegse sünnituse ravi. Emaka aktiivsust vähendavad ravimid. Tokolüütikumid. Tokolüütikumide kasutamise näidustused ja vastunäidustused.
2. Tokolüütikumide kõrvaltoimed. Tokolüütikumide põhjustatud tüsistused. Tokolüüsi tulemuste hindamine. Etanool tokolüütikumina.
3. Atosibaan, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (mittesteroidsed põletikuvastased ravimid), nifedipiin, nitroglütseriin enneaegseks sünnituseks.
4. Bakteriaalse vaginoosi ravi raseduse ja enneaegse sünnituse ajal. Emaka elektrorelaksatsioon.
5. Nõelravi enneaegse sünnituse korral. Transkutaanne elektriline stimulatsioon enneaegse sünnituse ohu korral.
6. Respiratoorse distressi sündroomi (RDS) ennetamine enneaegse sünnituse ajal. Kortikosteroidravi (glükokortikoidid) enneaegse sünnituse ohu korral. Hormoonravi vastunäidustused.
7. Enneaegse sünnituse juhtimine. Enneaegse sünnituse riskifaktorid. Tööjõu aktiivsuse korrigeerimine selle kõrvalekallete korral.
8. Kiire või kiire enneaegse sünnituse juhtimine. Loote sünnitraumade ennetamine.
9. Kirurgilised sekkumised enneaegse sünnituse korral. Elustamismeetmed enneaegse sünnituse korral. Intrakraniaalsed verejooksud enneaegsetel imikutel.
10. Enneaegse sünnituse juhtimine membraanide enneaegse rebendiga. Emaka infektsiooni diagnoosimine.
Respiratoorse distressi sündroomi (RDS) ennetamine enneaegse sünnituse ajal. Kortikosteroidravi (glükokortikoidid) enneaegse sünnituse ohu korral. Hormoonravi vastunäidustused.
Enneaegse sünnituse ohu korral on see ravi lahutamatu osa peab olema respiratoorse distressi sündroomi ennetamine vastsündinutel glükokortikoidravimite määramisega, mis soodustavad pindaktiivse aine sünteesi ja loote kopsude kiiremat küpsemist.
Pindaktiivne aine(lipiidide ja valkude segu) sünteesitakse suurtes alveoolides ja katab need; see soodustab alveoolide avanemist ja hoiab ära nende kokkuvarisemise sissehingamisel. Raseduse vanuses 22–24 nädalat toodetakse pindaktiivset ainet metüültransferaasi osalusel; alates 35. emakasisese elunädalast toodetakse seda fosfokolüültransferaasi osalusel. Viimane süsteem on resistentsem atsidoosi ja hüpoksia suhtes,
Rasedatele määratakse ravikuuri jooksul 8-12 mg deksametasooni.(4 mg 2 korda päevas intramuskulaarselt 2-3 päeva jooksul või tablettidena 2 mg 4 korda päevas 1. päeval, 2 mg 3 korda 2. päeval, 2 mg 2 korda 3. päeval).
Deksametasooni kasutamine loote kopsude küpsemise kiirendamiseks on otstarbekas jätkata ravi 2-3 päeva. Kuna enneaegse sünnituse teket ei ole alati võimalik ära hoida, tuleb kõikidele tokolüütikume saavatele rasedatele määrata kortikosteroidid. Lisaks deksametasoonile võite kasutada prednisolooni annuses 60 mg päevas 2 päeva jooksul,
USA riiklike terviseinstituutide andmetel (Hayward P.E., Diaz-Rosselln J.L., 1995; Grimes D.A., 1995; Crowley P.A., 1995) on jõutud üksmeelele kortikosteroidide kasutamises RDS-i ärahoidmiseks enneaegse enneaegse tekke ohu korral. sündi.
24-34 rasedusnädalal on soovitatav manustada 5 mg deksametasooni intramuskulaarselt iga 12 tunni järel 4 korda. Kui ravile vaatamata säilib enneaegse sünnituse oht, siis on soovitav korrata glükokortikoidravi 7 päeva pärast. Uuringute põhjal vähenes respiratoorse distressi sündroom ja vastsündinute suremus 50% ning intraventrikulaarsete hemorraagiate arv. Mõju membraanide enneaegsele rebenemisele ei avaldanud, kui glükokortikoidide manustamisest möödus vähem kui 24 tundi või kui sünnitus toimus 7 päeva pärast glükokortikoidide manustamist, samuti kui rasedusaeg oli üle 34 nädala.
Pärast beetametasooni manustamist(12 mg iga 24 tunni järel) loote südame löögisageduse, loote motoorse aktiivsuse ja hingamisliigutused. Need muutused taastuvad 2. päeval algtasemele ja näitavad loote füsioloogilist reaktsiooni steroidravile (Mulder E. P. et al., 1997; Magel LA. el al., 1997).
Vastavalt S. Chapman ct al. (1996), kortikosteroidravi on ebaefektiivne membraanide enneaegse rebenemise korral ja loote kaal alla 1000 g. Alla 12-aastaste laste vaatlemisel, kelle emad ennetuslikel eesmärkidel saanud kortikosteroide, nende negatiivset mõju lapse intellektuaalsele arengule, käitumisele, motoorikatele ja sensoorsetele funktsioonidele ei selgunud.
Glükokortikoidravi vastunäidustused on peptiline haavand kõht ja kaksteistsõrmiksool, III astme vereringepuudulikkus, endokardiit, nefriit, tuberkuloosi aktiivne faas, diabeedi rasked vormid, osteoporoos, raskekujuline gestoosi vorm, emakakaela laienemine üle 5 cm, infektsiooninähtude olemasolu. Kui glükokortikoidide kasutamisel on vastunäidustusi, võib aminofülliini kasutada annuses 10 ml 2,4% lahust 10 ml 20% glükoosilahuses 3 päeva jooksul.
Lazolvan (ambraksool) ei ole efektiivsuselt madalam kui glükokortikoidravim ja sellel pole praktiliselt mingeid vastunäidustusi. Kasutatakse annuses 800-1000 mg päevas 5 päeva jooksul intravenoosselt.
D.B. Knight et al. (1994) eesmärgiga RDS-i ennetamine lootel enneaegse sünnituse ohu korral manustati intravenoosselt 400 mg kilpnääret stimuleerivat vabastavat hormooni üksi või kombinatsioonis beetametasooniga ja saavutati positiivsed tulemused. Samas S.A. Crowther et al. (1995) ei leidnud sarnaseid tulemusi.
RDS-i ennetamiseks kasutada pindaktiivset ainet 100 ühikut intramuskulaarselt 2 korda päevas 3 päeva jooksul. Vajadusel korratakse neid annuseid 7 päeva pärast. RDS-i ennetamine on efektiivne 28-33 rasedusnädalal: rohkem varajased kuupäevad rohkem on vaja pikaajaline kasutamine ravim.
Juhtudel, kui see pole võimalik pikendada rasedust, tuleks vastsündinu RDS-i raviks kasutada surfataati.
Mis puudutab profülaktiline kasutamine ampitsilliin ja metronidasool enneaegse sünnituse korral, siis randomiseeritud mitmekeskuselises uuringus leiti raseduse pikenemine, sageduse vähenemine intensiivravi vastsündinutel, kuid emade ja vastsündinute nakkushaigestumine ei vähenenud (SvareJ.ctaL, 1997).
Raseduse katkemine ja enneaegne sünnitus moodne lava on pakiline sotsiaalne probleem, kuna see on otseselt seotud rahvatervise tasemega.
Raseduse katkemine on raseduse iseeneslik katkemine raseduse erinevates etappides kuni 38 nädalat. Tavaline raseduse katkemine- raseduse katkemine kaks või enam korda. Enneaegsus on raseduse katkemine 28–37 nädala jooksul (vähem kui 259 päeva).
Vaatamata kaasaegsetele edusammudele sünnitusabis ja farmakoteraapias jääb enneaegsete sünnituste esinemissagedus kirjanduse andmetel vahemikku 6–15% ega ole viimase 5 aasta jooksul näidanud langustrendi. Enneaegsete sünnituste sagedus Vene Föderatsioonis on endiselt märkimisväärne, ulatudes keskmiselt 14% -ni ja see määrab peamiselt perinataalse haigestumuse ja suremuse kõrge taseme. Moskva Tervishoiukomitee 2000.–2001. aasta statistika kohaselt olid 6,9% enneaegsuse määraga üle 70% perinataalsete põhjuste tõttu surnud lastest enneaegsed lapsed. Suurim suremus on alla 32-nädalase gestatsiooniiga ja alla 1500 g kehakaaluga väga enneaegsete imikute seas, kelle peamiseks surmapõhjuseks on respiratoorse distressi sündroom.
Seetõttu on sünnitusabi peamine ülesanne koos raseduse pikendamisega vähendada respiratoorse distressi sündroomi rolli suremuse struktuuris. Sellel ülesandel on kaks suunda: raseduse maksimaalne pikendamine ja respiratoorse distressi sündroomi ennetamine.
Enneaegne sünnitus - raseduse katkemine 22-37 nädalal. Seoses sünnitusabi taktika ja laste põetamise iseärasustega on soovitatav eristada järgmisi rasedusintervalle:
Enneaegne sünnitus 22-27 nädalal;
Enneaegne sünnitus 28-33 nädalal;
Enneaegne sünnitus 34-37 nädalal.
Enneaegse sünnituse riskifaktorid
Enneaegse sünnituse põhjuste struktuuris on umbes 28% juhtudest tingitud indutseeritud sünnitusest rasked vormid gestoos, loote hüpoksia, platsenta irdumus ja sünnituseelne loote surm.
72% on spontaanne enneaegne sünnitus, millest umbes 40% on põhjustatud membraanide enneaegsest purunemisest.
Enneaegset sünnitust soodustavad tegurid
Sotsiaalne ja käitumuslik: ema madal sotsiaal-majanduslik staatus, alatoitumus, suitsetamine, esmasünnitaja vanus alla 16 või üle 30 aasta, psühhosotsiaalne stress.
Raseduse patoloogia: platsenta irdumus ja previa, antifosfolipiidide sündroom, istmiline-emakakaela puudulikkus, lootevee infektsioon ja koorioamniaalne infektsioon, membraanide enneaegne rebend, preeklampsia, emaka arenguhäired, emakafibroidid, mitmikrasedused,.
Geneetilised tegurid: pereliikmed ja enneaegse sünnituse ajalugu.
Ekstragenitaalsed haigused: arteriaalne hüpertensioon, bronhiaalastma, hüpertüreoidism, narkomaania, suhkurtõbi, Rh isoimmuniseerimine.
Enneaegse sünnituse kulgemise ja tüsistuste tunnused.
Lootevee enneaegne rebend.
Loote vale asend ja esitus.
Anomaaliad töötegevus.
Platsenta eraldumine.
Verejooks sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil.
Nakkuslikud tüsistused sünnituse ajal ja sünnitusjärgsel perioodil.
Loote hüpoksia.
Vastsündinu respiratoorse distressi sündroom.
Enneaegse sünnituse ravi kõrge ebaefektiivsuse tase on ühelt poolt seotud nende polügeense olemusega ja etioloogiliste tegurite ja spetsiifilise ravi õigeaegse tuvastamise sagedase võimatusega; ja teisest küljest tokolüütilise ravi ebaefektiivsusega, mis on reeglina tingitud ebapiisavast manustamisrežiimi valikust.
Ohustatud enneaegse sünnituse kliiniline pilt.
Valu alaseljas ja alakõhus.
Emaka erutuvus ja toonus on suurenenud.
Emakakael on säilinud, selle välimine os on suletud.
Kliiniline pilt enneaegse sünnituse algusest.
Regulaarne tööjõud.
Emakakaela laienemise dünaamika (üle 2-4 cm).
Tänapäeval on meie riigis peamine ametlik juhend, mis reguleerib ähvardava enneaegse sünnituse juhtimist, lisa? 1 tervishoiuministeeriumi korraldusele Venemaa Föderatsioon? 4. detsembri 1992. a määrus nr 318
Enneaegsete vastsündinute haigestumuse struktuur.
Kaasasündinud infektsioon.
Pneumopaatia.
Sünnitusvigastus.
Arengu defektid.
Respiratoorse distressi sündroom
See sündroom on arenenud riikides enneaegsete imikute peamine surmapõhjus.
Loote kopsud on täidetud vedelikuga, mida eritab potentsiaalsete õhuruumide epiteel. Esimestel minutitel pärast sündi toimub selle vedeliku imendumine, mida tõenäoliselt stimuleerib katehhoolamiinide suurenenud kontsentratsioon loote vereringes, ja kopsud puhastatakse tavaliselt vedelikust kiiresti. Kopsupindaktiivne aine moodustab alveoolides õhu-vedeliku piirpinnal lahustumatu kile, tõrjudes välja veemolekulid pinnakihis ja vähendades pindpinevust. Pindaktiivse aine põhikomponent on fosfolipiiddipalmitoüülfosfatidüülkoliin.
Fosfatidüülkoliini sünteesi soodustavad kilpnäärmehormoonid, östrogeenid, prolaktiin, epidermise kasvufaktor ning pindaktiivsete fosfolipiidide sekretsiooni 2. tüüpi alveolotsüütidest stimuleerivad oluliselt kortikosteroidid. Üldiselt suurendavad adrenergilised agonistid pindaktiivse aine sekretsiooni võimalikesse õhuruumidesse ja emade ravi β -adrenergilised ained võivad vastsündinutel vähendada respiratoorse distressi sündroomi raskust.
nogo. Siiski on ka võimalik, et kui pindaktiivsete ainete sünteesi kiirus on madal, võib suurte annuste või pikkade adrenergiliste agonistide kuuride manustamine viia intratsellulaarsete pindaktiivsete ainete varude ammendumiseni.
Pindaktiivse aine keemiline koostis
fosfolipiidid 80%
fosfatidüülkoliin 65%
fosfatidüülglütserool 5%
fosfatidüületanoolamiin 5%
sfingomüeliin 3%
muud komponendid 2%
Neutraalsed lipiidid 10%
Valgud 10%
Sünnieelne diagnoos
Loote kopsuküpsuse hindamine lootevee analüüsiga
Clementsi etanoolivahu test.
Lootevedeliku optilise tiheduse määramine spektrofotomeetri või fotoelektrilise kalorimeetri abil (lainepikkus 650 nm).
Letsitiini/sfingomüeliini kontsentratsiooni suhe (L/S >2,0).
Fosfatidüülglütserooli olemasolu (>2 μg/ml).
Lamellkehade arvu määramine: lamellkehade fosfolipiidide suhe üldfosfolipiididesse >0,35.
On teada, et loote küpsust on soovitav määrata järgmiste parameetrite summaga: raseduse kalendrikuupäevad, ultraheli andmed, lootevee biokeemilised parameetrid. Kõige lihtsamad testid loote kopsuküpsuse hindamiseks on loetletud allpool.
1. Clementsi etanooli “vahu” test.
3-5 ml lootevedelikule, mis on saadud amniotsenteesil, lisage 1 ml 95% lahust etüülalkohol. Katseklaasi loksutatakse kaks korda 15 s intervalliga 5 min. Test loetakse positiivseks, kui vedeliku pinda katavad mullid, küsitavaks, kui toru ümbermõõdul on mullid, negatiivseks, kui mullid puuduvad.
2. Vee optilise tiheduse määramine spektrofotomeetri või fotokalorimeetriga (lainepikkusel 650 nm pärast tsentrifuugimist 10 minutit kiirusel 2000 p/min).
3. Pindaktiivsete ainete süsteemi sünteesi ja sekretsiooni levinumad ja diagnostiliselt väärtuslikumad kriteeriumid saadakse lootevee lipiidkomponendi määramisel.
Üldlipiidide tase lootevees on üsna märkimisväärne ja keskmiselt 0,5 g/l. Erilist rolli mängivad fosfolipiidid, mille sisu tuvastamine on peamine diagnostiline väärtus hinnata loote kopsude küpsust.
Lõpuks III trimester raseduse ajal esindavad fosfolipiide kõige rohkem fosfatidüülkoliin (sünonüüm: letsitiin) ja sfingomüeliin; väiksemateks fraktsioonideks on fosfatidüülseriin ja fosfatidüülinositool.
Fosfolipiidide hulga suurenemine raseduse ajal toimub peamiselt letsitiini kontsentratsiooni suurenemise tõttu. Ajavahemikul 24 kuni 40 rasedusnädalat täheldatakse selle taseme 6-kordset tõusu (0,62±0,05-lt 3,84±0,17 mg%) ja osatähtsus fosfolipiidide kogufraktsioonis suureneb 43,9-lt 71,2% -ni. .
Samal ajal sfingomüeliini sisaldus, mis ületab letsitiini 22-24 nädala jooksul, vastupidi, raseduse ajal väheneb ja 35 nädala pärast muutub letsitiini tasemest oluliselt madalamaks.
Neid muutusi fosfolipiidide koostises peegeldab letsitiini/sfingomüeliini (L/S) kontsentratsiooni suhe, mida kasutatakse laialdaselt loote kopsude küpsusastme määramiseks, kuna see peegeldab kopsude pindaktiivse aine olemasolu amnionivedelikus 1 .
Raseduse teisel trimestril on see näitaja ligikaudu 1,5; 35-36 nädalat - 1,8-2,0; 37-38 nädalal - 2,5-2,7. Kui L/S on 2 või rohkem, märgitakse reeglina loote kopsude küpsus ja vastsündinute SDR-i tekke oht on minimaalne.
Teiseks loote kopsuküpsuse kriteeriumiks on fosfatidüülglütserooli kontsentratsioon.
Loote arengu algperioodil on peamiseks pindaktiivseks aineks fosfolipiid fosfatidüülinositool (sfingomüeliin) ja fosfatidüülglütserooli tase jääb madalaks. Kõrge tase sfingomüeelia-
1 Uurides nende fosfolipiidide sisalduse seost lootevees ja loote uriinis, jõuti järeldusele, et uriin ei saa olla oluline fosfolipiidide allikas amniootilises vedelikus ja seega kopsude pindaktiivse aine tähtsus amnioni fosfatidüülkoliini moodustumisel ja domineerib sfingomüeliin.
Loote veres väheneb raseduse lõpu lähedasel perioodil ja selle kontsentratsiooni vähenemisel suureneb fosfatidüülglütserooli tootmine, mis on aluseks selle taseme kliinilisele kasutamisele lootevees loote kopsuküpsuse näitajana. Fosfatidüülglütserooli olemasolu lootevesi- usaldusväärne märk pindaktiivsete ainete süsteemi küpsuse kohta.
Fosfatidüülglütserool tuvastatakse amnionivedelikus 35-36 rasedusnädalal. Kopsude küpsuse kriteeriumiks peetakse taset 2 μg/ml või rohkem.
4. Edasi diagnostiline kriteerium loote kopsuküpsus määratakse lamellkehade hindamisega.
Nagu juba mainitud, sünteesib pindaktiivset ainet 2. tüüpi alveolaarne epiteel. Selle epiteeli lamellkehad toimivad kopsu pindaktiivse aine kogunemiskohana ja lamellkehade põhikomponendid on osa pindaktiivsete ainete süsteemist.
Tuleb rõhutada, et lamellkehade fosfolipiidide sisaldus korreleerub üldfosfolipiidide tasemega ning esimese ja teise suhe, mis võrdub 0,35, võrdub L/S suhtega 2.
Ohustatud enneaegse sünnituse ravi.
Voodipuhkus.
Mittemeditsiinilised vahendid:
Psühhoteraapia;
Emaka elektrorelaksatsioon;
Nõelravi;
elektroanalgeesia;
Magneesiumi elektroforees.
Narkootikumide ravi:
Rahustav (emajuure, palderjani tinktuurid);
Tokolüütiline ravi;
Loote SDD ennetamine;
Etioloogilised: hormoonravi, antibiootikumravi.
Respiratoorse distressi sündroomi ennetamine
Glükokortikoidid suurendavad pindaktiivse aine sekretsiooni teist järku alveolotsüütide poolt.
Vastunäidustused: bakteriaalne, viirusnakkus, tuberkuloos, vöötohatis.
Kõrvalmõjud: hüperglükeemia, leukotsütoos, immunosupressioon, vedelikupeetus - kopsuturse, IVH, enterokoliit.
Loote respiratoorse distressi sündroomi ennetamise skeem
Deksametasoon - kuuri annus 20 mg, 4 mg intramuskulaarselt iga 6 tunni järel (? 5).
Betametasoon - kuuri annus 24 mg, 12 mg intramuskulaarselt iga 12 tunni järel (? 2).
Hüdrokortisoon 500 mg intramuskulaarselt? 6 tunni pärast 4. Koguannus = 2 g.
Tavaliselt ilmneb toime 24-48 tunni jooksul.
Narkootikumide ravi
Raseduse enneaegse katkestamise sageduse analüüs viimase 10 aasta jooksul ei näita olulist vähenemist. Enneaegse sünnituse kontrolli all hoidmiseks kasutatakse suurt hulka ravimeid ja muid sekkumisi, kuid kahjuks pole ükski meetod 100% efektiivne (ACOG, 1995). Praegu kasutatakse ohustatud sünnituse raviks ja sünnituse peatamiseks erineva toimemehhanismiga tokolüütilisi ravimeid - β 2-adrenergilised agonistid, magneesiumsulfaat, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, blokaatorid kaltsiumi kanalid, kaks uut tokolüütiliste ainete rühma on lämmastikoksiidi doonorid, nagu nitroglütseriin ja glütserüültrinitraat, ning konkureeriv oksütotsiini agonist ravim atosibaan.
1. β 2-adrenergilised agonistid
Selle rühma toimemehhanism on stimuleerida emaka silelihaste retseptoreid ja suurendada cAMP sünteesi, mis mängib rolli oluline roll emaka kontraktsioonide pärssimisel.
Adrenergilised retseptorid võivad katehhoolamiinidega seondudes stimuleerida või inhibeerida adenülaattsüklaasi ning viimane omakorda mõjutab cAMP taset rakus. Kell normaalne käik Alates 28. rasedusnädalast toimub cAMP taseme järkjärguline tõus. Enne sünnitust selle kontsentratsioon väheneb. CAMP tase normaalse raseduse ajal on: 28-30 nädalat - 15,79 nmol/l; 31-36 nädalal - 18,59 nmol/l; 37-38 nädalal - 17,16 nmol/l; 40-41 nädalal - 13,28 nmol/l. Emaka kontraktiilset aktiivsust saab suurendada
Vereplasmas väheneb cAMP sisaldus normaalsega võrreldes 1,5-2 korda.
Meie riigis on enimkasutatud ravimid fenoterool (partusisten), terbutaliin (brikaniil), ginipral (heksoprenaliin) ja uus kodumaine. β 2-adrenergiline agonist - salgim. Ravim on salbutamoolhemisuktsinaadi derivaat ja merevaikhape, mis osaleb Krebsi tsüklis ja annab antihüpoksilise toime.
Partusisten. Massiivne tokolüüs: intravenoosne tilgutamine 1 mg/päevas (2 ampulli 500 mcg) 400 ml füsioloogilise lahuse kohta kiirusega 3-4 mcg/min (25-30 tilka minutis) Säilitusannus: enteraalselt 2-3 mg (4 -6 tabletti) päevas.
Ginipral(heksoprenaliin) - väga selektiivne β 2-adrenergiline agonist, mis toimib selektiivselt müomeetriumile (selektiivsuse indeks 5:1). Massiivne tokolüüs: intravenoosne tilgutamine 100-150 mcg (4-5 ampulli 25 mcg) 400 ml füsioloogilise lahuse kohta kiirusega 0,3 mcg/min (15-20 tilka 1 min kohta). Säilitustokolüüs: intravenoosne tilgutamine kiirusega 0,075 mcg/min (8-10 tilka 1 min kohta), enteraalselt 2-3 mg (4-6 tabletti) päevas.
Salgim. Massiivne tokolüüs: intravenoosne tilgutamine 10 mg (2 ampulli 5 mg) 400 ml füsioloogilise lahuse kohta kiirusega 20–25 mcg/min (15–20 tilka 1 minuti kohta). Säilitustokolüüs: enteraalselt 16-24 mg (4-6 tabletti) päevas. Kasutamise vastunäidustused β 2-adrenergilised agonistid: palavik, nakkushaigused emal ja lootel hüpokaleemia, südame-veresoonkonna haigused: auto-
diomüopaatia, juhtivuse ja südame rütmihäired; türeotoksikoos, glaukoom, verejooks raseduse ajal, diabeet.
Võimalikud tüsistused, mis on põhjustatud β 2-adrenergilised agonistid: hüperglükeemia; hüpotensioon; hüpokaleemia; kopsuturse; arütmia; müokardi isheemia.
2. Magneesiumsulfaat
Magneesiumsulfaadi toime on seotud magneesiumioonide konkureeriva interaktsiooni ja rakkude kaltsiumikanalite blokeerimisega, mis omakorda vähendab rakusisest kaltsiumivarusid ja müosiini kerge ahela kinaaside aktiivsust.
Magneesiumioonid võivad suurtes kontsentratsioonides pärssida müomeetriumi kontraktiilsust nagu in vitro, nii ja in vivo konkurentsi tõttu vabade kaltsiumiioonidega. Magneesiumi tokolüüs võib olla efektiivne ravimi terapeutilise seerumikontsentratsiooni korral vähemalt 6 mEq/l (5,5-7,5 mg%). Laialdased välis- ja oma kogemused näitavad: efektiivse magneesiumi tokolüüsi tagab järgmine manustamisrežiim - 6 g kuivainet 1 tund ja 3 g tunnis. päevane annus 24
Kirjanduse andmed magneesiumsulfaadi tokolüütilise efektiivsuse kohta on vastuolulised. Semchyshyn (1983) teatas, et 17,3 g magneesiumsulfaadi tahtmatu (juhuslik) manustamine 45 minuti jooksul ei leevendanud kontraktiilne aktiivsus emakas. Kuid enamik autoreid märgib magneesiumsulfaadi madalamat efektiivsust võrreldes sellega β 2-adrenergilised agonistid. Meie andmetel oli tokolüüsi efektiivsus ähvardava enneaegse sünnituse korral võrreldav ginipraali ja magneesiumsulfaadi kasutamisel ning oli vastavalt 94,7 ja 90%. Sünnituse esimese etapi varjatud faasis oli giniprali efektiivsus 83,3% ja magneesiumsulfaadi efektiivsus 30%.
Magneesiumsulfaadi mõju
Muidugi on hüpermagneseemial oma Negatiivsed tagajärjed. Kõrvaltoimed hüpotensiooni, kuumuse, näo hüperemia kujul esinevad peaaegu pooltel juhtudel magneesiumi massilise tokolüüsiga. Magneesiumsulfaadi suurte annuste curare-laadse toime tõttu, kui selle tase seerumis ületab 10 mEq/L (120 g/l), täheldatakse refleksi aktiivsuse, sealhulgas põlvereflekside pärssimist. Kontsentratsioonis üle 10 meq/l on magneesiumil toksiline toime, üle 12 meq/l põhjustab hingamislihaste halvatust. Magneesiumsulfaat toksilistes kontsentratsioonides põhjustab tüsistusi: kopsuturse, hingamisdepressioon, südameseiskus, süvalihaste halvatus, hüpotensioon.
Seetõttu tuleks magneesiumi tokolüüsi läbi viia, võttes arvesse võimalikke tüsistusi diureesi (vähemalt 30 ml/h), põlverefleksi aktiivsuse või seerumi magneesiumikontsentratsiooni range jälgimise all.
Tokolüütikumide mõju loote südame löögisagedusele vastavalt CTG andmetele
Magneesiumsulfaat
Vähendatud varieeruvus.
Ei mõjuta basaalsagedust.
Ginipral
Tahhükardia.
Kiirenduste arvu vähendamine.
Vähendatud varieeruvus.
Siiski on näidatud, et magneesiumsulfaadi manustamine annuses 4,5 g tunnis annab parthusisteni, terbutaliini ja isadriini toimega samaväärse toime. Pealegi on magneesiumsulfaat enneaegse sünnituse ja platsenta irdumise kombinatsiooni korral ainus tokolüüsi valikravim, mis eristab seda rühma ravimitest soodsalt. β 2-adrenergilised agonistid.
3. Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid Selle rühma kõige levinum ravim on indometatsiin, prostaglandiini süntetaasi inhibiitor. Muret tekitavad aga andmed, mis kinnitavad seost ravimi kasutamise (eriti enne 32. rasedusnädalat) ja enneaegse sulgemise vahel. arterioosjuha, IVH ja nekrotiseeriv enterokoliit. Indometatsiini pikaajalise kasutamise võimalikud tüsistused hõlmavad
ravimitest põhjustatud hepatiit, neerupuudulikkus, seedetrakti verejooks. Indometatsiini infusioon põhjustab ajuvereringe hemodünaamilisi häireid, nimelt: keskmise verevoolu kiiruse, süstoolse ja lõppdiastoolse verevoolu tippkiiruse oluline vähenemine eesmises ja keskmises ajuarteris.
Indometatsiin on ette nähtud 50-100 mg iga 8 tunni järel 2-3 päeva jooksul. Selle väljakirjutamine polühüdramnioni jaoks on õigustatud, kuna see vähendab loote uriini tootmist.
Kaltsiumi antagonistid vähendada müomeetriumi kontraktiilset aktiivsust, kahjustades kaltsiumiioonide tungimist silelihasrakku. Enamik uuringuid on näidanud selle ravimirühma madalat tokolüütilist efektiivsust. Kõrvalmõjud ei väljendata. Nifedipiini kasutamisega seotud võimalikud tüsistused on järgmised: mööduv hüpotensioon, tahhükardia, arütmia.
Oksütotsiini retseptori antagonistid (atosibaan)
Oksütotsiini retseptori antagonistide efektiivsust on näidatud intravenoossel või pikaajalisel subkutaansel manustamisel pärast 28. rasedusnädalat tervete membraanidega.
Ravim atosibaan on oksütotsiini valguvaba analoog, mis võib pärssida oksütotsiini poolt põhjustatud müomeetriumi kokkutõmbeid. Ravimi kasutamine sünnituse peatamiseks on USA-s heaks kiidetud. Siiski ei ole atosibaani kliinilise kasutamise kohta piisavalt andmeid selle efektiivsuse ja ohutuse täpseks hindamiseks.
Vaatamata tänapäevaste tokolüütiliste ainete suurele arsenalile ei ole aga enneaegse sünnituse esinemissagedusel olulist langustrendi. Selle põhjuseks on eelkõige ravi hiline algus, ravimi ebapiisav valik, selle annus ja manustamisviis.
Järgmine tokolüütilise ravi aspekt, mis väärib erilist tähelepanu, on selle kasutamine rasedate naiste ravis, kellel on sünnieelne veerebend. Sünnitusabi enneaegse veerebendi (vähemalt 40% enneaegsete sünnituste põhjus) sünnitustaktika on kõige raskem ja täielikult lahendamata sünnitusprobleem.
Praegu, kui vesi katkeb enne 34 rasedusnädalat, on lapseootel ravi ametlikult vastu võetud ja tokolüüsi kestus on piiratud loote respiratoorse distressi sündroomi ennetamise ajaga - s.o 2 päeva. Kas selline lähenemine on määruses reguleeritud? 318 Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium.
Kuid neonatoloogide märkimisväärsed edusammud väga enneaegsete vastsündinute eest hoolitsemisel nõuavad sünnituseelse veerebendi ajal sünnitustaktika ülevaatamist raseduse maksimaalse pikendamise suunas.
Pärast 28 rasedusnädalat suureneb vastsündinute elulemus järk-järgult ja puude protsent väheneb. See tähendab, et raseduse maksimaalne pikendamine nendel perioodidel peaks olema perinatoloogia strateegiline eesmärk.
Kahjuks teeb ema kõrge mäda-septiliste tüsistuste risk meid äärmiselt ettevaatlikuks raseduse pikenemise suhtes sünnieelse veerebendi ajal. Kuid ennetusmeetmete range rakendamine ja paljude kaasaegsete kättesaadavus antimikroobsed ained võib oluliselt vähendada mädaste-septiliste tüsistuste protsenti ja pakkuda võimalust pikaajaliseks tokolüüsiks sünnieelse veerebendi ajal.
Profülaktilised antibiootikumide režiimid sünnituseelse veerebendi korral
1. Antibakteriaalse ravi empiiriline määramine kohe pärast materjali võtmist külvi jaoks.
2. Antibakteriaalse ravi läbiviimine pärast laboratoorsete analüüside tulemuste saamist (mikroskoopia/lootevee külv, külv emakakaela kanalist).
3. Antibakteriaalse ravi läbiviimine, kui kliinilised tunnused Koorioamnioniit.
Levinuim skeem on antibiootikumravi empiiriline määramine ja kuna B-rühma streptokokk on bakteriaalsete patogeenide hulgas esmatähtis loote infektsioossete kahjustuste tekkes, on antibiootikumideks eelistatud poolsünteetilised penitsilliinid (ampitsilliin).
Sellega seoses on paljutõotav läbi viia pikaajaline tokolüütiline ravi kuni 32-34 rasedusnädalani vastavalt vastsündinute teenistuse varustuse ja kvalifikatsiooni tasemele ning loote respiratoorse distressi sündroomi ennetamise taustal, võttes võtta arvesse selgelt piiratud vastunäidustusi.
Enneaegse raseduse (kuni 34 nädalat) juhtimise taktika koos lootevee enneaegse rebendiga.
1. Nakatumise ennetamine: hügieenipõhimõtete ja -standardite järgimine;
Vaginaalsete uuringute välistamine;
Dünaamiline laborianalüüs mikrofloorat.
2. Ema seisundi jälgimine:
Termomeetria;
Kliiniline laboratoorne vereanalüüs;
Suguelundite eritumise (vee) visuaalne hindamine.
3. Loote jälgimine:
Lootevee mahu dünaamiline hindamine (amnionivedeliku indeks).
4. Loote respiratoorse distressi sündroomi ennetamine.
5. Tokolüütiline ravi.
6. Antibiootikumravi.
Vastunäidustused tokolüütilisele ravile membraanide enneaegse rebenemise korral
1. Gestatsiooniperiood on üle 34 nädala.
2. Märkide välimus süsteemne põletik(palavik, leukotsütoos koos leukotsüütide valemi nihkega).
3. Koorioamnioniidi ja/või endometriidi kliiniliste tunnuste ilmnemine.
4. Emakasisesed kannatused ja loote surm.
5. Raseduse tüsistused ja muud patoloogiad, mille puhul on näidustatud raseduse katkestamine, olenemata lootekoti olemasolust.
Vastsündinute patoloogiline seisund, mis ilmneb esimestel tundidel ja päevadel pärast sündi morfofunktsionaalse ebaküpsuse tõttu kopsukude ja pindaktiivse aine puudus. Hingamishäirete sündroomi iseloomustavad erineva raskusastmega hingamispuudulikkus (tahhüpnoe, tsüanoos, rindkere sobivate piirkondade tagasitõmbumine, abilihaste osalemine hingamistegevuses), kesknärvisüsteemi depressiooni tunnused ja vereringehäired. Respiratoorse distressi sündroomi diagnoosimisel lähtutakse kliinilistest ja radioloogilistest andmetest ning pindaktiivsete ainete küpsusnäitajate hindamisest. Respiratoorse distressi sündroomi ravi hõlmab hapnikravi, infusioonravi, antibiootikumravi ja pindaktiivse aine endotrahheaalset instillatsiooni.
III (raske aste)– esineb tavaliselt ebaküpsetel ja väga enneaegsetel imikutel. Respiratoorse distressi sündroomi tunnused (hüpoksia, apnoe, arefleksia, tsüanoos, kesknärvisüsteemi raske depressioon, termoregulatsiooni häired) ilmnevad juba sünnihetkest. Väljastpoolt südame-veresoonkonna süsteemist Märgitakse tahhükardiat või bradükardiat, arteriaalset hüpotensiooni ja müokardi hüpoksia märke EKG-s. Surma tõenäosus on suur.
Respiratoorse distressi sündroomi sümptomid
Respiratoorse distressi sündroomi kliinilised ilmingud tekivad tavaliselt vastsündinu 1.-2. elupäeval. Tekib ja suureneb intensiivselt õhupuudus (hingamissagedus kuni 60–80 minutis) abilihaste osalusel hingamistegevuses, rinnaku ja roietevaheliste ruumide xiphoid protsessi tagasitõmbumisel ning nina tiibade täispuhumisel. Iseloomulikud on väljahingamise mürad (nüristav väljahingamine), mis on põhjustatud häälesilma spasmist, apnoehoogudest, naha tsüanoosist (kõigepealt perioraalne ja akrotsüanoos, seejärel üldine tsüanoos), vahune eritis suust sageli verega segunenud.
Respiratoorse distressi sündroomiga vastsündinutel on märke kesknärvisüsteemi depressioonist, mis on põhjustatud hüpoksiast, ajuturse suurenemisest ja kalduvusest intraventrikulaarsete hemorraagiate tekkeks. DIC-sündroom võib väljenduda süstekohtade verejooksuna, kopsuverejooksuna jne. Raskete respiratoorse distressi sündroomi vormide korral areneb kiiresti äge südamepuudulikkus koos hepatomegaalia ja perifeerse tursega.
Muud respiratoorse distressi sündroomi tüsistused võivad hõlmata kopsupõletikku, pneumotooraks, kopsuemfüseem, kopsuturse, enneaegse sünni retinopaatia, nekrotiseeriv enterokoliit, neerupuudulikkus, sepsis jne. Respiratoorse distressi sündroomi tagajärjel võib laps kogeda taastumist, bronhide hüperreaktiivsust, perinataalset entsefalopaatia, immuunhäired, HNZL ( bulloosne haigus, pneumoskleroos jne).
Respiratoorse distressi sündroomi diagnoosimine
IN kliiniline praktika respiratoorse distressi sündroomi raskusastme hindamiseks kasutatakse I. Silvermani skaalat, kus punktides (0 kuni 2) hinnatakse järgmisi kriteeriume: rindkere ekskurss, roietevahede tagasitõmbumine inspiratsiooni ajal, rinnaku tagasitõmbumine, rinnaku laienemine. ninasõõrmed, lõua langetamine inspiratsiooni ajal, väljahingamise helid . Alla 5 punkti koguskoor näitab kerge aste respiratoorse distressi sündroom; üle 5 – mõõdukas, 6–9 punkti – raske ja alates 10 punktist – üliraske SDR.
Respiratoorse distressi sündroomi diagnoosimisel ülioluline määratud rindkere radiograafiale. Röntgenpilt muutused erinevates patogeneetilistes faasides. Hajusate atelektaaside korral ilmneb mosaiikmuster, mis on põhjustatud kopsukoe vähenenud pneumatiseerumise ja turse vaheldumisest. Hüaliinmembraani haigust iseloomustab "õhubronhogramm" ja retikulaarne-nadoosvõrk. Turse-hemorraagilise sündroomi staadiumis määratakse ebamäärasus, kopsumustri hägustumine, massiivne atelektaas, mis määrab "valge kopsu" pildi.
Kopsukoe ja pindaktiivsete ainete süsteemi küpsusastme hindamiseks respiratoorse distressi sündroomi korral kasutatakse testi, mis määrab letsitiini ja sfingomüeliini suhte amnionivedelikus, hingetoru või mao aspiraadis; "vahu" test koos etanooli lisamisega analüüsitavale bioloogilisele vedelikule jne. Neid samu teste on võimalik kasutada invasiivse sünnieelse diagnostika - amniotsenteesi - läbiviimisel pärast 32 rasedusnädalat, laste pulmonoloogi, lastekardioloogi jne. .
Respiratoorse distressi sündroomiga laps vajab pidevat hädaolukorra jälgimist, hingamissagedust, gaasi koostis veri, CBS; üld- ja biokeemiliste vereanalüüside, koagulogrammide, EKG jälgimise näitajad. Optimaalse kehatemperatuuri säilitamiseks paigutatakse laps inkubaatorisse, kus talle tagatakse maksimaalne puhkus, mehaaniline ventilatsioon või niisutatud hapniku sissehingamine läbi ninakateetri ja parenteraalne toitmine. Laps läbib perioodiliselt hingetoru aspiratsiooni, vibratsiooni ja löökpillide rindkere massaaži.
Respiratoorse distressi sündroomi korral viiakse see läbi infusioonravi glükoosilahus, naatriumvesinikkarbonaat; albumiini transfusioon ja värskelt külmutatud plasma; antibiootikumravi, vitamiiniteraapia, diureetikumravi. Respiratoorse distressi sündroomi ennetamise ja ravi oluline komponent on pindaktiivsete ainete endotrahheaalne instillatsioon.
Respiratoorse distressi sündroomi prognoosimine ja ennetamine
Respiratoorse distressi sündroomi tagajärjed määravad ära sünnituse aeg, hingamispuudulikkuse raskusaste, täiendavad tüsistused ning elustamis- ja ravimeetmete piisavus.
Respiratoorse distressi sündroomi ennetamise seisukohalt on kõige olulisem ennetada enneaegset sünnitust. Enneaegse sünnituse ohu korral on vaja läbi viia ravi, mille eesmärk on stimuleerida loote kopsukoe küpsemist (deksametasoon, beetametasoon, türoksiin, aminofülliin). Enneaegsed lapsed vajavad varakult (esimestel tundidel pärast sündi) asendusravi pindaktiivset ainet.
Edaspidi peaksid respiratoorse distressi sündroomi põdenud lapsi lisaks kohalikule lastearstile jälgima ka laste neuroloog, laste pulmonoloog ja laste silmaarst.