Mis on 2 tooni aktsent? Teise tooni aktsent ja nõrgenemine kopsuarteril või aordil

Kõik on tuttavad arsti püha teoga patsiendi läbivaatuse ajal, mida teaduslikult nimetatakse auskultatsiooniks. Arst paneb rinnale fonendoskoobi membraani ja kuulab tähelepanelikult südame tööd. Sellest, mida ta kuuleb ja milliseid eriteadmisi ta kuuleb, tuleb sellest aru saada allpool.

Südamehelid on südamelihase ja südameklappide tekitatud helilained. Neid saab kuulda, kui asetate stetoskoobi või kõrva rindkere eesmisele seinale. Täpsema teabe saamiseks kuulab arst helisid spetsiaalsetes südameklappide lähedal asuvates punktides.

Südame tsükkel

Kõik südame struktuurid töötavad koos ja järjestikku, et tagada tõhus verevool. Ühe tsükli kestus puhkeolekus (st 60 lööki minutis) on 0,9 sekundit. See koosneb kontraktiilsest faasist - süstoolist ja müokardi lõõgastusfaasist - diastoolist.

Kui südamelihas on lõdvestunud, on rõhk südamekambrites madalam kui veresoonte voodis ja veri voolab passiivselt kodadesse, sealt edasi vatsakestesse. Kui viimased on täidetud ¾ oma mahust, tõmbuvad kodad kokku ja suruvad ülejäänud mahu neisse jõuliselt. Seda protsessi nimetatakse kodade süstooliks. Vedeliku rõhk vatsakestes hakkab ületama rõhku kodades, mistõttu atrioventrikulaarsed klapid sulguvad ja eraldavad õõnsused üksteisest.

Veri venitab vatsakeste lihaskiude, millele need reageerivad kiire ja võimsa kontraktsiooniga – tekib vatsakeste süstool. Rõhk neis tõuseb kiiresti ja hetkel, kui see hakkab ületama rõhku veresoones, avanevad viimase aordi ja kopsutüve klapid. Veri tormab anumatesse, vatsakesed tühjenevad ja lõdvestuvad. Kõrge rõhk aordis ja kopsutüves sulgeb poolkuu klapid, mistõttu vedelik ei voola tagasi südamesse.

Süstoolsele faasile järgneb südame kõikide õõnsuste täielik lõdvestumine – diastool, misjärel algab järgmine täitmise etapp ja südametsükkel kordub. Diastool on kaks korda pikem kui süstool, nii et südamelihasel on piisavalt aega puhata ja taastuda.

Toonide kujunemine

Müokardi kiudude venitamine ja kokkutõmbumine, klappide liikumine ja verevoolu heliefektid põhjustavad helivibratsioone, mida inimkõrv võtab. Seega eristatakse 4 tooni:

Südamelihase kokkutõmbumise ajal ilmub 1 südameheli. See koosneb:

• Müokardi pinges kiudude vibratsioon;
• Atrioventrikulaarsete klappide kokkuvarisemise müra;
• Aordi ja kopsutüve seinte vibratsioon sissetuleva vere rõhu all.

Tavaliselt domineerib see südame tipus, mis vastab punktile 4. roietevahelises ruumis vasakul. Esimese tooni kuulamine langeb ajaliselt kokku pulsilaine ilmumisega unearterisse.

2. südameheli kostub lühikest aega pärast esimest. See koosneb:

• Aordiklapi voldikute kokkuvarisemine:
• Kopsuklapi klappide kokkuvarisemine.

See on vähem kõlav kui esimene ja domineerib 2. roietevahelises ruumis paremal ja vasakul. Paus pärast teist heli on pikem kui pärast esimest, kuna see vastab diastoolile.

3 südameheli ei ole kohustuslik, tavaliselt võib see puududa. See sünnib vatsakeste seinte vibratsiooni tõttu hetkel, kui need on passiivselt verega täidetud. Selle kõrvaga tuvastamiseks on vaja piisavat auskultatsioonikogemust, vaikset uurimisruumi ja õhukest rinnaõõne eesseina (mis on tavaline lastel, noorukitel ja asteenilistel täiskasvanutel).

4 südametoon on samuti valikuline, selle puudumist ei peeta patoloogiaks. See ilmneb kodade süstooli ajal, kui vatsakesed täituvad aktiivselt verega. Neljandat tooni kuulevad kõige paremini lapsed ja saledad noored, kelle rindkere on kõhn ja süda liibub sellele tihedalt.

Tavaliselt on südamehelid rütmilised, see tähendab, et need tekivad võrdse aja pärast. Näiteks pulsisagedusega 60 minutis möödub esimesest helist 0,3 sekundit teise alguseni ja 0,6 sekundit pärast teist kuni järgmise esimeseni. Igaüks neist on kõrva järgi selgelt eristatav, see tähendab, et südamehääled on selged ja valjud. Esimene toon on üsna madal, pikk, kõlav ja algab pärast suhteliselt pikka pausi. Teine toon on kõrgem, lühem ja tekib pärast lühikest vaikust. Kolmas ja neljas heli kuuldakse pärast teist - südametsükli diastoolses faasis.

Video: Südamehelid – õppevideo

Muutused toonides

Südamehelid on oma olemuselt helilained, mistõttu nende muutused tekivad siis, kui helijuhtivus on häiritud ja neid helisid tekitavad struktuurid on patoloogilised. Põhjuseid, miks südamehääled normist erinevad, on kaks peamist rühma:

1. Füsioloogilised – need on seotud uuritava isiku omaduste ja tema funktsionaalse seisundiga. Näiteks liigne nahaalune rasvkoe südamepauna lähedal ja rasvunud inimestel rindkere eesmisel seinal kahjustab helijuhtivust, mistõttu südamehääled muutuvad summutuks.
2. Patoloogilised - need tekivad siis, kui südame struktuurid ja sellest välja ulatuvad anumad on kahjustatud. Seega põhjustab atrioventrikulaarse avause ahenemine ja selle klappide tihenemine klõpsatava esimese tooni ilmumist. Kui need kokku vajuvad, tekitavad tihedad tiivad valjemat heli kui tavalised elastsed.

Südamehelisid nimetatakse summutatuks, kui need kaotavad oma selguse ja muutuvad raskesti eristatavaks. Nõrgad tuhmid toonid kõigis auskultatsiooni punktides viitavad:

• Müokardi difuusne kahjustus koos selle kontraktsioonivõime vähenemisega - ulatuslik müokardiinfarkt, müokardiit, aterosklerootiline kardioskleroos;
• Efusioonperikardiit;
• Helijuhtivuse halvenemine põhjustel, mis ei ole seotud südamega - emfüseem, pneumotooraks.

Ühe tooni nõrgenemine mis tahes auskultatsioonipunktis annab üsna täpse kirjelduse südame muutustest:

1. Esimese tooni summutamine südame tipus näitab müokardiiti, südamelihase skleroosi, atrioventrikulaarsete klappide osalist hävimist või puudulikkust;
2. Teise tooni summutamine paremal asuvas 2. roietevahelises ruumis tekib aordiklapi puudulikkuse või selle suu ahenemise (stenoosi) korral;
3. Teise tooni summutamine 2. roietevahelises ruumis vasakul viitab kopsuklapi puudulikkusele või selle suu stenoosile.

Mõne haiguse puhul on muutused südamehäältes nii spetsiifilised, et saavad eraldi nime. Seega iseloomustab mitraalstenoosi “vutirütm”: plaksutav esimene toon asendatakse muutumatu teise tooniga, mille järel ilmub esimese kaja - täiendav patoloogiline toon. Raske müokardi kahjustusega tekib kolme- või neljaosaline galopirütm. Sel juhul venitab veri kiiresti vatsakese hõrenenud seinu ja nende vibratsioon annab lisatooni.

Lastel ja asteenilistel inimestel suureneb kõigi südamehelide arv kõigis auskultatsioonipunktides, kuna nende rindkere eesmine sein on õhuke ja süda asub fonendoskoobi membraanile üsna lähedal. Patoloogiat iseloomustab üksikute toonide mahu suurenemine teatud kohas:

• Valju esimene heli tipus tekib vasaku atrioventrikulaarse ava ahenemise, mitraalklapi voldikute skleroosi, tahhükardia korral;
• Valju teine ​​heli 2. roietevahelises ruumis vasakul viitab rõhu tõusule kopsuvereringes, mis toob kaasa kopsuklapi voldikute tugevama kokkuvarisemise;
• Valju teine ​​heli 2. roietevahelises ruumis vasakul viitab rõhu tõusule aordis, ateroskleroosile ja aordi seina kõvenemisele.

Arütmilised toonid viitavad häirele südame juhtivussüsteemis. Südame kokkutõmbed toimuvad erinevate ajavahemike järel, kuna mitte iga elektrisignaal ei läbi kogu müokardi paksust. Raske atrioventrikulaarne blokaad, mille puhul kodade töö ei ole kooskõlas vatsakeste tööga, põhjustab "relva tooni". Selle põhjuseks on kõigi südamekambrite samaaegne kokkutõmbumine.

Topelttoon on ühe pika heli asendamine kahe lühikesega. See on seotud ventiilide ja müokardi desünkroniseerimisega. Esimese tooni lõhenemine toimub järgmistel põhjustel:

1. Mitraal- ja trikuspidaalklappide mitte-samaaegne sulgemine mitraal-/trikuspidaalstenoosiga;
2. Müokardi elektrijuhtivuse häired, mille tõttu kodade ja vatsakeste kokkutõmbumine toimub erinevatel aegadel.

Teise tooni bifurkatsioon on seotud aordi- ja kopsuklappide kokkuvarisemise aja lahknevusega, mis näitab:

• Liigne rõhk kopsuvereringes;
• Arteriaalne hüpertensioon;
• Vasaku vatsakese hüpertroofia mitraalstenoosiga, mille tõttu selle süstool lõpeb hiljem ja aordiklapp sulgub hilja.

Südame isheemiatõve korral sõltuvad muutused südamehäältes haiguse staadiumist ja müokardis toimunud muutustest. Haiguse alguses on patoloogilised muutused kerged ja südamehääled jäävad interiktaalperioodil normaalseks. Rünnaku ajal muutuvad nad summutuks, ebaregulaarseks ja võib tekkida galopirütm. Haiguse progresseerumine toob kaasa püsiva müokardi düsfunktsiooni, kusjuures kirjeldatud muutused säilivad ka väljaspool stenokardiahoogu.

Tuleb meeles pidada, et südame helide olemuse muutus ei viita alati kardiovaskulaarsüsteemi patoloogiale. Palavik, türeotoksikoos, difteeria ja paljud muud põhjused põhjustavad südame rütmi muutusi, täiendavate toonide ilmnemist või nende summutamist. Seetõttu tõlgendab arst auskultatiivseid andmeid kogu kliinilise pildi kontekstis, mis võimaldab kõige täpsemalt kindlaks teha tekkiva patoloogia olemuse.

Tervetel inimestel on alati kuulda 2 südamehäält. Esimese tooni kujunemisel osalevad kolm tegurit. Esialgsed kõikumised on põhjustatud ventrikulaarse müokardi (lihastegur) kokkutõmbumisest. Peamine (klapi) tegur on seotud suletud atrioventrikulaarsete ventiilide vibratsiooniga. Esimese tooni viimane osa moodustub aordi ja kopsuarteri vibratsioonist (vaskulaarne tegur). Teine toon tekib aordi ja kopsuarteri suletud klappide ventiilide pinge (klapifaktor), samuti aordi ja kopsuarteri enda vibratsiooni tagajärjel vatsakeste süstooli lõpus (vaskulaarne faktor). Tervetel inimestel kostub südame tipus valju esimest heli, lühikest pausi (vatsakeste süstool) ja vähem valju teist heli, millele järgneb pikem paus (ventrikulaarne diastool). Südame põhjas on teine ​​heli valjem kui esimene. See on tingitud asjaolust, et teine ​​toon tipus ja esimene toon aluses on juhtivad ja on kuulda halvemini kui nende tekkekohtades.

Patoloogiaga võib südame helide kõla muutuda, mistõttu on auskultatsiooni ajal raske määrata esimest ja teist heli. Südamehelide määramisel tuleb meeles pidada, et esimene heli langeb ajaliselt kokku unearterite apikaalse impulsi ja pulsatsiooniga.

Südameheli võib nõrgeneda või tugevneda. Sama muutus mõlemas toonis sõltub sageli ekstrakardiaalsetest põhjustest. Mõlema tooni kõlalisus nõrgeneb rasvumise, emfüseemi, vedeliku kogunemisega vasakpoolsesse pleuraõõnde või perikardiõõnde, mis on seotud helide juhtivuse halvenemisega. Juhtivustingimuste paranemisel (õhuke rindkere sein, kopsuservade kortsumine) intensiivistuvad ühtlaselt südamehääled. Samaaegne toonide helilisuse muutus ei ole südame enda kahjustuse diagnoosimisel oluline. Isoleeritud muutus esimese või teise tooni tugevuses on suurema diagnostilise tähtsusega.

Esimese tooni nõrgenemine xiphoid protsessi tipus ja aluses on tavaliselt seotud järgmiste põhjustega:

suletud ventiilide perioodi puudumine (mitraaal- või trikuspidaalklapi puudulikkusega), kui hävinud või deformeerunud klappidel puudub normaalne pinge;

vatsakeste suurenenud diastoolne täitumine (mitraal- ja aordiklapi puudulikkus), kui klapi voldikute võnkeamplituud väheneb;

müokardi kontraktiilsuse nõrgenemine (koos müokardiidi, müokardi düstroofia, kardioskleroosiga) esimese tooni lihaskomponendi nõrgenemise tõttu;

väljendunud vatsakeste hüpertroofia, mille puhul müokardi kontraktsiooni kiirus väheneb selle erutuse aeglustumise tõttu.

Esimese tooni tugevnemist südame tipus täheldatakse, kui:

vatsakese diastoolse täitumise vähenemine, mis toob kaasa kiirema ja jõulisema kontraktsiooni ning klapivõnkumiste amplituudi suurenemise (mitraalstenoos);

tahhükardia ja ekstrasüstoli ajal täheldatud müokardi kontraktsiooni kiiruse suurenemine.

Esimese tooni tugevust hinnatakse tipus, võrreldes teise tooniga. Toon I loetakse nõrgenenud, kui selle helitugevus on võrdne või vaiksem kui II. Müokardi kahjustuse korral saab I helitugevuse tasandamist II tooniga tahhükardia tingimustes kombineerida süstoolse ja diastoolse pausi tasandamisega. See loob auskultatiivse nähtuse, mida nimetatakse "pendlirütmiks".

Erinevad füsioloogilised ja patoloogilised põhjused võivad viia südame atrioventrikulaarsete või poolkuuklappide mitte-samaaegse sulgumiseni, mida võib tuvastada esimese või teise heli lõhenemisena või isegi hargnemisena. Teist tooni hinnatakse südame järgi. Tavaliselt on see siin valjem kui esimene toon ja reeglina on see tugevuselt võrdne teises roietevahelises ruumis paremal ja vasakul. Kui aordi või kopsuarteri teine ​​heli on helitugevuselt võrdne esimese tooniga või sellest vaiksem, loetakse see nõrgenenud. Kui see kõlab ühel või teisel küljel valjemini, räägivad nad teise tooni rõhuasetusest aordil või kopsuarteril. Teise tooni rõhk aordil võib tekkida nii selle intensiivistumise kui ka kopsuarteri nõrgenemise tagajärjel. Järelikult võivad selle nähtuse spetsiifilised põhjused olla vererõhu tõus süsteemses vereringes, aordi seinte paksenemine, aga ka kopsuklapi puudulikkus ja rõhu langus kopsuvereringes (kopsuarteri stenoos). Teise tooni rõhk kopsuarteril võib omakorda olla tingitud selle intensiivistumisest kopsuarteril või nõrgenemisest aordil. Selle spetsiifilisteks põhjusteks võivad olla vererõhu tõus kopsuvereringes, kopsuarteri seina paksenemine, aga ka aordiklapi puudulikkus ja rõhu langus kopsuvereringes.

Peaksite teadma, et lapsepõlves ja noorukieas on kopsuarteri teine ​​toon valjem kui aordil. Täiskasvanueas on nende helitugevus sama, kuid vanematel inimestel on II toon aordil valjem selle ateroskleroosist tingitud kõvenemise tõttu.

Teise tooni amplituudi vähenemine või suurendamine puudutab selle üksikuid komponente. Teise heli aordikomponendi nõrgenemist põhjustavad: aordiklappide hävimine (aordiklapi puudulikkus), nende liikuvuse piiramine (aordi stenoos) ja vererõhu langus.
Aordi komponendi tugevdamine põhjuseks võivad olla: arteriaalne hüpertensioon, poolkuuklappide tihenemine süüfilise mesoartriidist või ateroskleroosist.

Teise tooni kopsukomponendi nõrgenemine täheldatud kopsuverevoolu vähenemisega, kopsuklapi muutustega - selle stenoosiga.
Teise tooni kopsukomponendi tugevdamine, mis tekib kopsuvereringe verevoolu suurenemisega, st pulmonaalse hüpertensiooniga, on täheldatud noortel tervetel inimestel, kellel on asteeniline konstitutsioon.

Teise tooni lõhenemine võivad olla põhjustatud järgmistest põhjustest: kopsuklapi hiline sulgumine, aordiklapi hiline sulgumine (aordikomponent järgneb pulmonaalsele), aordiklapi enneaegne sulgumine, kopsuklapi enneaegne sulgumine, nende võimaluste kombinatsioon. Kõige sagedamini on teise tooni lõhenemine seotud parema vatsakese süstoli pikenemisega, mis tekib kopsuarteri stenoosi, hüpervoleemia või atrioventrikulaarse kimbu parema haru blokaadiga.
On füsioloogilist, patoloogilist ja paradoksaalset lõhenemist.

Füsioloogiliseks lagunemiseks Iseloomulikud on järgmised tunnused: aordikomponent eelneb kopsukomponendile, intervall aordi ja kopsukomponentide vahel sõltub hingamistoimingust. See suureneb sissehingamisel ja kaob või väheneb väljahingamisel. Seda jagamist nimetatakse fikseerimata. See on parem salvestatud lamamisasendis. Mõnikord ulatub see kuni 0,07 s.

2. tooni patoloogilise lõhenemisega Erinevalt füsioloogilisest intervallist ei sõltu aordi- ja kopsukomponentide vaheline intervall hingamistoimingust ning on sama kestusega nii sisse- kui ka väljahingamisel. Seda jaotust nimetatakse mõnikord fikseerituks. See võib olla 0,04-0,12 s.

Paradoksaalne lõhestumine- teise heli aordikomponendi järsk viivitus, mis asub pärast kopsukomponenti. See esineb aordisuu raske stenoosi korral, kui vasaku vatsakese väljutusfaasis on märkimisväärne aeglustumine või atrioventrikulaarse kimbu kahe haru blokaad.

Kolmanda tooni patoloogia- selle amplituudi suurenemine ja kõrgsageduslike võnkumiste ilmnemine. Selle tulemusena fikseeritakse see ka auskultatoorsele kanalile. Mõnikord võib kolmas toon olla patoloogiline, kuid mitte suurenenud, mida täheldatakse müokardiinfarkti ja hüpertensiooniga. Mõned autorid usuvad, et III tooni ilmnemist üle 40-aastastel inimestel tuleks pidada patoloogia tunnuseks.

Patoloogiline IV (kodade) toon FCG-l iseloomustab ka amplituudi suurenemine ja kõrgsageduslike komponentide ilmumine selle koostises. Selle tulemusena määratakse see mitte ainult madala sagedusega kanalil, vaid ka auskultatiivsel kanalil. Patoloogiline IV toon tekib parema aatriumi tõsise ülekoormusega.

- Tagasi jaotise sisukorda " "

Südame tööga kaasneb pinge ja selle üksikute osade ning südameõõnsustes sisalduva vere perioodilised liigutused. Selle tulemusena tekivad vibratsioonid, mis juhitakse läbi ümbritsevate kudede rindkere seina pinnale, kus neid on kuulda eraldi helidena. Südame auskultatsioon võimaldab teil hinnata südametegevuse käigus tekkivate helide omadusi, määrata nende olemus ja esinemise põhjused.

Esiteks kuulatakse südant kindlas järjekorras standardsetes auskultatsioonipunktides. Kui tuvastatakse auskultatoorsed muutused või avastatakse muid südamepatoloogiale viitavaid sümptomeid, kuulatakse täiendavalt kogu südame absoluutse tuimuse piirkond rinnaku kohal, vasakpoolses kaenlaaugus, abaluudevahelises ruumis ja kaela arteritel (une- ja subklavia).

Südame auskultatsioon viiakse kõigepealt läbi patsiendi seistes (või istudes) ja seejärel lamavas asendis. Tagamaks, et hingamismüra ei segaks südame auskultatsiooni, palutakse patsiendil väljahingamise ajal perioodiliselt 3-5 sekundit hinge kinni hoida (pärast esialgset sügavat hingetõmmet). Vajadusel kasutatakse mõningaid spetsiaalseid auskultatsioonitehnikaid: patsiendi paremal või vasakul küljel lamades, sügavalt hingates, sealhulgas pingutades (Valsalva manööver), pärast 10-15 kükki.

Kui rindkere esipinnal on palju karvu, tuleb seda enne auskultatsiooni niisutada, määrida või äärmisel juhul südame kuuldavate piirkondade karvad raseerida.

Tavaliselt kasutatakse järgmisi standardseid auskultatsioonipunkte, mille nummerdamine vastab nende kuulamise järjestusele (joonis 32):

• esimene punkt on südame tipp, st. apikaalse impulsi pindala või, kui see pole kindlaks määratud, siis südame vasakpoolne piir V interkostaalse ruumi tasemel (mitraaalklapi ja vasaku atrioventrikulaarse ava kuulamispunkt); naise tipu kohal auskultatsiooni tegemisel palutakse vajadusel esmalt tõsta vasak rinnanääre;
• teine ​​punkt on II roietevaheline ruum vahetult rinnaku paremas servas (aordiklapi ja aordiava kuulamise punkt);
• kolmas punkt - II roietevaheline ruum otse rinnaku vasakus servas (pulmonaalklapi ja selle suu kuulamise punkt);

  teine ​​ja kolmas punkt kombineeritakse tavaliselt mõistega “südamepõhi”;

• neljas punkt on xiphoid protsessi alus (kolmikklapi ja parema atrioventrikulaarse ava kuulamise punkt).

Tuleb meeles pidada, et näidatud auskultatsioonipunktid ei lange kokku vastavate südameklappide projektsiooniga, vaid valiti, võttes arvesse helinähtuste levikut mööda südame verevoolu. See on tingitud asjaolust, et rindkere eesmise seina ventiilide tegelikule projektsioonile vastavad punktid asuvad üksteisele väga lähedal, mistõttu on nende kasutamine auskultatiivseks diagnoosimiseks keeruline. Mõnda neist punktidest kasutatakse siiski mõnikord patoloogiliste auskultatoorsete nähtuste tuvastamiseks

• viies punkt - IV ribi kinnituskoht rinnaku vasaku serva külge (mitraaalklapi täiendav punkt, mis vastab selle anatoomilisele projektsioonile);
• kuues punkt on Botkin-Erbi punkt - kolmas roietevaheline ruum rinnaku vasakus servas (lisapunkt aordiklapi kuulamiseks, mis vastab selle anatoomilisele projektsioonile).

Tavaliselt kõlab südame kohal kõigis auskultatsioonipunktides meloodia, mis koosneb kahest lühikesest järsust helist, nn põhitoonidest, mis järgnevad kiiresti üksteisele, millele järgneb pikem paus (diastool), jälle kaks tooni, jälle paus , jne.

Oma akustiliste omaduste poolest on toon I pikem kui toon II ja toonilt madalam. Esimese heli ilmumine langeb ajaliselt kokku unearterite apikaalse impulsi ja pulsatsiooniga. Intervall esimese ja teise heli vahel vastab süstolile ja on tavaliselt kaks korda lühem kui diastool.

On üldtunnustatud seisukoht, et südamehääled tekivad kardioheemilise süsteemi, sealhulgas müokardi, ventiilide, südameõõnsuste vere, aga ka aordi ja kopsutüve esialgsete segmentide samaaegsete võnkumiste tõttu. Esimese tooni päritolus mängivad suurt rolli kaks komponenti:

1. klapiklapid - mitraal- ja trikuspidaalklappide tõmblused, mis on põhjustatud nende pingest sulgemisel ventrikulaarse süstooli alguses (pingefaas);
2. lihaseline - ventrikulaarse müokardi pinge nendest vere väljutamise perioodi alguses.

Teise tooni ilmumist seletatakse peamiselt aordi ja kopsuarteri poolkuuklappide lehtede vibratsiooniga, mis on põhjustatud nende ventiilide pingest, kui need sulguvad vatsakeste süstooli lõpus. Lisaks on nii esimese kui ka teise heli päritolus teatud tähendus nn vaskulaarsel komponendil - aordi ja kopsuarteri esialgse osa seinte vibratsioonil.

Südamehelide tekke aluseks olevate erineva päritoluga helinähtuste esinemise sünkroonsuse tõttu tajutakse neid tavaliselt tahkete helidena ning helide vaheaegadel ei kuule täiendavaid auskultatoorseid nähtusi. Patoloogiliste seisundite korral esineb mõnikord põhitoonide lõhenemist. Lisaks saab nii süstolis kui diastolis tuvastada põhitoonidega (lisatoonidega) kõlalt sarnaseid helisid ja venivamaid, kompleksse kõlaga auskultatoorseid nähtusi (südamekahinat).

Südame kuulamisel on kõigepealt vaja igas auskultatsioonipunktis määrata südamehelid (peamine ja täiendav) ning südame meloodia (südame rütm), mis koosneb rütmiliselt korduvatest südametsüklitest. Seejärel, kui helide kuulamisel tuvastatakse südamekahinat, korratakse auskultatsiooni nende lokaliseerimise kohtades ja neid helinähtusi iseloomustatakse üksikasjalikult.

Südamehelide kuulamisega tehakse kindlaks rütmi õigsus, põhitoonide arv, nende tämber ja kõla terviklikkus ning esimese ja teise tooni helitugevuse suhe. Täiendavate toonide tuvastamisel märgitakse nende auskultatoorsed omadused: seos südametsükli faasidega, helitugevus ja tämber. Südame meloodia määramiseks peaksite seda silbihääle abil vaimselt reprodutseerima.

Südame tipu kohal auskulteerimisel määrab südame helide rütm (rütmi õigsuse) esmalt diastoolsete pauside ühtlus. Seega on üksikute diastoolsete pauside märgatav pikenemine iseloomulik ekstrasüstolile, eriti ventrikulaarsele ja teatud tüüpi südameblokaadile. Kodade virvendusarütmiale on tüüpiline erineva kestusega diastoolsete pauside juhuslik vaheldumine.

Olles kindlaks teinud rütmi õigsuse, pöörake tähelepanu I ja II helitugevuse suhtele ülaosa kohal, samuti I tooni heli olemusele (terviklikkus, tämber). Tavaliselt on südame tipust kõrgemal esimene heli valjem kui teine. Seda seletatakse asjaoluga, et esimese tooni tekkimisel on esmatähtsad mitraalklapi ja vasaku vatsakese müokardi tekitatud helinähtused, mille kuulamiseks on parim koht tipu piirkonnas. südamest.

Samas on teine ​​heli selles auskultatiivses punktis südamepõhjast juhtiv ja seetõttu kuuldakse tipust kõrgemal suhteliselt vaiksema helina. Seega saab tipust kõrgemal asuva südame normaalse meloodia esitada silbilise fonatsioonina tom-ta tom-ta tom-ta... Eriti selgelt kõlab selline meloodia tingimustes, millega kaasneb tahhükardia ja sageduse tõus. ventrikulaarse müokardi kokkutõmbumine, näiteks füüsilise ja emotsionaalse pinge, palaviku, türeotoksikoosi, aneemia jne ajal. Keha vertikaalasendis ja väljahingamisel on esimene toon valjem kui pikali olles ja sügavalt sisse hingates.

Vasaku atrioventrikulaarse ava stenoosi korral väheneb vasaku vatsakese diastoolne täitumine ja suureneb mitraalklapi voldikute liikumise amplituud. Selle tulemusena suureneb selle südamedefektiga patsientidel järsult esimese tooni helitugevus tipu kohal ja muudab selle tämbrit, omandades lehvitava tooni iseloomu. Täieliku atrioventrikulaarse blokaadiga patsientidel kuuleb südame tipu kohal auskultatsiooni ajal väljendunud bradükardia taustal mõnikord esimese heli (Strazhesko "kahuritoon") äkilist märkimisväärset suurenemist. Seda nähtust seletatakse kodade ja vatsakeste kontraktsioonide juhusliku kokkulangemisega.

Mõlema tooni ühtlane helitugevuse (summutuse) vähenemine südame tipust kõrgemal, säilitades samal ajal esimese tooni ülekaalu, on tavaliselt seotud mittekardiaalsete põhjustega: õhu või vedeliku kogunemine vasakusse pleuraõõnde, kopsuemfüseem, efusioon perikardi õõnsus, rasvumine jne.

Juhul, kui esimene toon südametipu kohal on helitugevuselt võrdne teise või isegi vaiksema heliga, räägivad nad esimese tooni nõrgenemisest. Vastavalt sellele muutub ka südame meloodia: ta-tam ta-tam ta-tam... Peamised põhjused, miks esimene tipp tipu kohal nõrgeneb:

1. mitraalklapi puudulikkus (klapi voldikute deformatsioon, nende liikumise amplituudi vähenemine, suletud ventiilide perioodi puudumine);
2. südamelihase kahjustus vasaku vatsakese kontraktiilsuse nõrgenemisega;
3. vasaku vatsakese suurenenud diastoolne täitumine;
4. vasaku vatsakese kontraktsiooni aeglustamine koos selle väljendunud hüpertroofiaga.

Pulsisageduse muutumisel (kiiremini või aeglasemalt) muutub peamiselt diastoolse pausi kestus (vastavalt lüheneb või pikeneb), samas kui süstoolse pausi kestus oluliselt ei muutu. Väljendunud tahhükardia ning süstoolsete ja diastoolsete pauside võrdse kestusega ilmub südame meloodia, mis sarnaneb pendli rütmiga - pendli rütm (esimese ja teise heli võrdse helitugevusega) või loote emakasisest südamerütmi meenutav - embrüokardia (esimene toon on valjem kui teine). Selliseid patoloogilisi südamerütme saab tuvastada paroksüsmaalse tahhükardia, müokardiinfarkti, ägeda vaskulaarse puudulikkuse, kõrge palaviku jne rünnaku ajal.

Esimese heli lõhenemine südametipu kohal (tra-ta) tekib siis, kui vasaku ja parema vatsakese süstool algab mitte üheaegselt, kõige sagedamini parema kimbu haru blokaadi või vasaku vatsakese raske hüpertroofia tõttu. Mõnikord võib tervetel inimestel täheldada esimese tooni ebajärjekindlat lõhenemist seoses hingamisfaaside või kehaasendi muutustega.

Mõne patoloogilise seisundi korral võib südame tipu kohal koos põhitoonidega tuvastada täiendavaid või ekstratoone. Sellised ekstratoonid tekivad kõige sagedamini diastoolse pausi ajal ja harvemini süstoli ajal (järgides 1. heli). Diastoolsete ekstratoonide hulka kuuluvad III ja IV heli, samuti mitraalklapi avanemise toon ja perikardi toon.

Müokardi kahjustusega ilmnevad täiendavad III ja IV helid. Nende teket põhjustab vatsakeste seinte vastupanu vähenemine, mis põhjustab ebanormaalset vibratsiooni vatsakeste kiirel verega täitumisel diastoli alguses (III heli) ja kodade süstoli ajal (IV heli).

Seega järgneb III toon pärast II ja IV toon tuvastatakse diastooli lõpus vahetult enne I. Need ekstratoonid on tavaliselt vaiksed, lühikesed, madala tooniga, mõnikord ebajärjekindlad ja neid saab tuvastada ainult viiendas auskultatsioonipunktis. . Neid saab paremini tuvastada auskultatsiooni teel tahke stetoskoobiga või otse kõrvaga, kui patsient lamab vasakul küljel, samuti väljahingamise ajal. III ja IV heli kuulamisel ei tohiks stetoskoop avaldada survet tipulöögi piirkonda. Kuigi IV toon on alati patoloogiline.

Tervetel inimestel, peamiselt lastel ja noortel meestel, on III kuulda ebajärjekindlalt. Sellise “füsioloogilise III tooni” ilmumist seletatakse vasaku vatsakese aktiivse laienemisega selle kiire verega täitumise ajal diastoli alguses.

Südamelihase kahjustusega patsientidel kombineeritakse kolmas ja neljas heli sageli esimese tipust kõrgema tooni nõrgenemise ja tahhükardiaga, mis loob ainulaadse kolmehäälse meloodia, mis meenutab galopiva hobuse klõbinat (galopi rütm). ). Seda rütmi tajub kõrv kolme eraldiseisva toonina, mis järgnevad üksteisele peaaegu võrdsete intervallidega ning toonide kolmkõla kordub regulaarselt ilma tavapärase pikema pausita.

Kolmanda tooni olemasolul tekib nn proto-diastoolne galopi rütm, mida saab taasesitada kolme silbi kiire kordamisega, rõhuasetusega keskmisel: ta-ta-tata-ta-ta ta-ta- ta...

Kui täheldatakse IV tooni, tekib presüstoolne galopi rütm: ta-ta-ta ta-ta-ta ta-ta-ta...

Samaaegsete helide III ja IV esinemine on tavaliselt kombineeritud väljendunud tahhükardiaga, mistõttu mõlemad lisatoonid sulanduvad diastooli keskel üheks heliks ja kõlab ka kolmeosaline rütm (kokkuvõtlik galopirütm).

Mitraalklapi avanemise toon ("mitraalklõps") on iseloomulik märk vasaku atrioventrikulaarse ava stenoosist. See ekstratoon tekib varsti pärast 2. tooni, on paremini kuuldav nii vasakul küljel kui ka väljahingamisel ning seda tajutakse lühikese, järsu helina, mis läheneb helitugevuselt 2. toonile ja meenutab tämbrilt klõpsatust. Tavaliselt kombineeritakse "mitraalklõps" plaksutava I-tooniga, mis loob iseloomuliku kolmehäälse meloodia, mida on võrreldud vuti kutsumisega ("vutirütm"). Seda rütmi saab reprodutseerida kasutades silbilist häälikut ta-t-ra ta-t-ra ta-t-ra... tugeva rõhuga esimesele silbile või korrates fraasi "on aeg magama minna" rõhk esimesel sõnal. Mitraalklapi tekkimine on seletatav mitraalklapi voldikute pingega, mis on liidetud piki kommissioone, kui need ulatuvad diastoli alguses klapi avanemise ajal vasaku vatsakese õõnsusse.

Konstriktiivse perikardiidiga patsientidel võib kuulda teist tüüpi protodiastoolset ekstratonit südame tipu kohal. See niinimetatud perikardi toon, nagu "mitraalklõps", on üsna vali ja järgneb kohe pärast teist heli. Samal ajal ei ole perikardi toon kombineeritud plaksutava I-heliga, seega ei teki “vutirütmi” meenutavat südamemeloodiat.

Südame tipu kohal oleva süstoolse ekstratoni peamine põhjus on mitraalklapi voldikute prolaps (evering) süstooli ajal vasaku aatriumi õõnsusse (mitraalklapi prolaps). Seda ekstratooni nimetatakse mõnikord süstoolseks klõpsuks või klõpsuks, kuna see on suhteliselt vali, terav ja lühike heli, mida mõnikord võrreldakse piitsa praksumisega.

Südamepõhja kohal auskultatsiooni tegemisel kuulatakse järjestikku teist ja kolmandat auskultatsioonipunkti. Toonuste hindamise tehnika on sama, mis tipust kõrgemal auskultatsioonil. Aordi ja kopsuarteri klappide kuulamise kohtades on teine ​​toon tavaliselt valjem kui esimene, kuna just need klapid osalevad teise tooni moodustamises, samas kui esimene toon põhjas on juhtiv. . Seega võib südame tavalist meloodiat südamepõhja kohal teises ja kolmandas auskultatsioonipunktis kujutada järgmiselt: ta-tam ta-tam ta-tam...

Mitmete patoloogiliste seisundite korral võib teine ​​toon aordi või kopsuarteri kohal nõrgeneda, rõhutada ja lõheneda. Teise tooni nõrgenemist teises või kolmandas punktis peetakse juhul, kui antud auskultatsioonipunktis on teine ​​toon helitugevuselt võrdne esimesega või sellest vaiksem. Teise tooni nõrgenemine aordi ja kopsuarteri kohal tekib nende suu stenoosi või vastava klapi puudulikkusega. Erandiks reeglist on aterosklerootilise päritoluga aordisuu stenoos: selle defektiga on teine ​​toon, vastupidi, tavaliselt vali.

Olles hinnanud I ja II tooni helitugevuse suhet mõlemas südamepõhja kohal olevas punktis, võrreldakse II tooni helitugevust neis. Selleks kuulake vaheldumisi teises ja kolmandas punktis, pöörates tähelepanu ainult teise tooni helitugevusele. Kui teine ​​toon ühes neist auskultatsioonipunktidest on valjem kui teises, räägime selles punktis teise tooni aktsendist. Teise tooni aktsent aordi kohal tekib vererõhu tõusu või aordi seina aterosklerootilise paksenemise korral. Teise tooni esiletõstmist kopsuarterile võib tavaliselt täheldada tervetel noortel inimestel, kuid selle tuvastamine vanemas eas, eriti kombinatsioonis teise tooni (ta-tra) lõhenemisega sel hetkel, näitab tavaliselt tõusu. rõhu all kopsuvereringes, näiteks mitraalsüdame defektide või kroonilise obstruktiivse bronhiidi korral.

Mõnel juhul võib südamepõhja kohal olev auskultatsioon paljastada täiendavaid helisid. Näiteks aordisuu kaasasündinud stenoosiga patsientidel on teises auskultatsioonipunktis mõnikord kuulda klõpsu meenutavat süstoolset ekstratooni.

Neljandas auskultatoorses punktis, nagu ka tipust kõrgemal, on esimene toon valjem kui P. Seda seletatakse trikuspidaalklapi osalemisega esimese heli moodustamises ja teise tooni juhtivusega. see punkt. Esimese tooni helitugevuse võimalikud muutused neljandas punktis on üldiselt sarnased tipu kohal toimuvatele. Seega tuvastatakse trikuspidaalklapi puudulikkuse korral esimese tooni nõrgenemine xiphoid-protsessi alusest kõrgemal ja esimese tooni suurenemine koos trikuspidaalklapi avanemise heliga (“tricuspid click”). erakordselt harv parema atrioventrikulaarse ava stenoos.

Nagu juba märgitud, võib südant toonide vahelistes pausides kuulates mõnikord kuulda neist erinevaid helinähtusi - südamekahinat, mis on venivamad ja keerulisemad, ülemtooniderikkad helid. Südamehelid võivad oma akustiliste omaduste järgi olla vaiksed või valjud, lühikesed või pikad, kahanevad või suurenevad ning vastavalt tämbrile - puhuvad, saagivad, kraapivad, mürisevad, vilistavad jne.

Südamekahinat, mis tuvastatakse esimese ja teise heli vahelises intervallis, nimetatakse süstoolseks ja pärast teist heli kuuldut diastoolseks. Harvem, eriti kuiva (fibriinse) perikardiidiga, ei ole pikaajaline südamekahin alati selgelt seotud südametsükli ühegi faasiga.

Süstoolne ja diastoolne müra tekib laminaarse verevoolu katkemise tagajärjel südametsükli vastavas faasis. Verevoolu turbulentsi ilmnemise ja laminaarsest turbulentseks muutumise põhjused võivad olla väga erinevad. Kaasasündinud või omandatud südamedefektide, aga ka müokardi kahjustuste korral tekkivat nurinat nimetatakse orgaaniliseks. Funktsionaalseks ehk süütuks nimetatakse mühinat, mis on põhjustatud muudest põhjustest ja mida pole kombineeritud toonimuutustega, südamekambrite laienemise ja südamepuudulikkuse tunnustega. Diastoolsed kaminad on reeglina orgaanilised ja süstoolsed kaminad võivad olla kas orgaanilised või funktsionaalsed.

Pärast müra tuvastamist südame auskultatsiooni ajal standardpunktides on vaja kindlaks teha:

• südametsükli faas, milles müra kostub (süstoolne, diastoolne, süstool-diastoolne);
• müra kestus (lühike või pikk) ja millise osa südametsükli faasist see hõivab (protodiastoolne, mesodiastoolne, presüstoolne või pandiastoolne, varajane süstoolne, hiline süstoolne või pansüstoolne);
• müra tugevus üldiselt (vaikne või vali) ja helitugevuse muutus südametsükli faasis (vähenemine, suurenemine, vähenemine-suurenemine, suurenemine-vähenemine või monotoonne);
• müra tämber (puhumine, kraapimine, saagimine jne);
• müra maksimaalse tugevuse punkt (punctum maximum) ja selle juhtivuse suund (vasak kaenlaalune lohk, une- ja subklaviaararterid, abaluudevaheline ruum);
• müra muutlikkus, st. helitugevuse, tämbri ja kestuse sõltuvus kehaasendist, hingamisfaasidest ja kehalisest aktiivsusest.

Nende reeglite järgimine võimaldab enamikul juhtudel lahendada küsimuse, kas müra on funktsionaalne või orgaaniline, samuti määrata kindlaks orgaanilise müra kõige tõenäolisem põhjus.

Enamasti esinevad need selliste südamedefektidega nagu vasaku atrioventrikulaarse ava stenoos ja aordiklapi puudulikkus, palju harvemini parema atrioventrikulaarse ava stenoos, kopsuklapi puudulikkus jne.

Diastoolset nurinat südame tipu kohal kuuleb vasaku atrioventrikulaarse ava stenoosiga ja enamikul juhtudel on see kombineeritud "vutirütmiga". Mitraalstenoosi algstaadiumis saab seda tuvastada ainult diastooli alguses vahetult pärast “mitraalklõpsu” (protodiastoolse kamina vähenemine) või alles diastooli lõpus enne plaksutavat esimest heli (suurenev presüstoolne kahin). Raske mitraalstenoosi korral muutub müra pandiastoolseks, omandab omapärase madala, koriseva tämbri ja mõnikord tuvastatakse see südametipu kohal palpeerimisega "kassi nurrumise" nähtusena. Mitraalstenoosi diastoolset nurinat kuuleb tavaliselt piiratud alal ja see ei levi kaugele. Tavaliselt on see paremini tuvastatav, kui patsient lamab vasakul küljel ja intensiivistub pärast füüsilist aktiivsust.

Raske aordiklapi puudulikkusega patsientidel on mõnikord kuulda ka vaikset, õrnat diastoolset (pressüstoolset) müra südame tipu kohal. See on niinimetatud funktsionaalse mitraalstenoosi (Flinti heli) heli. See tuleneb asjaolust, et diastoli ajal tõstab vere vastupidine vool aordist vasakusse vatsakesse mitraalklapi eesmist infolehte, kitsendades atrioventrikulaarset ava.

Teises auskultatsioonipunktis kuuldav diastoolne nurin viitab aordiklapi puudulikkusele. Defekti tekke varases staadiumis on aga aordipuudulikkuse diastoolset mürinat kuulda vaid kolmandas roietevahelises ruumis rinnakust vasakul, s.o. Botkin-Erbi punktis, mis vastab aordiklapi anatoomilisele projektsioonile. Tavaliselt on see “pehme”, puhuv, kahanev, justkui “voolav”, paremini tuvastatav seisvas või istuvas asendis, torso ette kallutatud, samuti lamamisasendis paremal küljel. Samal ajal pärast füüsilist tegevust müra nõrgeneb.

Raske aordiklapi puudulikkuse korral ulatub diastoolne müra tavaliselt une- ja subklaviaarteritesse. Aordi kohal on sellistel patsientidel teine ​​heli reeglina järsult nõrgenenud või isegi puudub täielikult. Tipu kohal nõrgeneb esimene heli ka vasaku vatsakese diastoolse ülevoolu tõttu.

Diastoolset nurinat kolmandas auskultatsioonipunktis tuvastatakse harva. Üks põhjusi võib olla kopsuklapi puudulikkus. Lisaks avastatakse raske kopsuvereringe hüpertensiooniga patsientidel mõnikord pehme, puhuv diastoolne kahin teises roietevahelises ruumis rinnaku vasakus servas. See on suhtelise kopsuklapi puudulikkuse kahin (Graham-Still murur). Selle esinemist seletatakse parema vatsakese infundibulaarse osa ja kopsuarteri suu laienemisega selle klapirõnga venitamisega. Avatud arterioosjuha olemasolul, mis ühendab aordi kopsuarteriga, kostub kolmandas auskultatsioonipunktis kombineeritud süstool-diastoolne müra. Sellise müra diastoolne (protodiastoolne) komponent on paremini kuuldav lamavas asendis, ei levi kaugele ning kaob või nõrgeneb oluliselt, kui patsient pingutab sügava inspiratsiooni kõrgusel (Valsalva manööver).

Diastoolset nurinat neljandas auskultatsioonipunktis tuvastatakse samuti harva ja see viitab parema atrioventrikulaarse ava stenoosi olemasolule. Seda kuuldakse piiratud alal xiphoid protsessi aluse kohal ja sellest vasakul parasternaalse jooneni, intensiivistub, kui patsient on paremal küljel ja hingab sügavalt sisse. Koos diastoolse kaminaga võib selle defektiga tuvastada ka plõksuvat esimest heli ja “trikuspidaalset klõpsu”, s.t. "vuti rütm"

Neid võivad põhjustada atrioventrikulaarsete klappide puudulikkus (klapi või lihase päritolu), aordi ja kopsuarteri stenoos, südame vaheseina defekt ja mõned muud põhjused. Orgaanilise süstoolse kamina iseloomulikud tunnused on selle maht, kestus ja kare tämber. Mõnikord on seda kuulda kogu südame pinnal, kuid selle heli maksimaalne helitugevus ja kestus määratakse alati klapi või avause auskultatsiooni kohas, kust see müra tekkis. Lisaks on sageli orgaanilistel süstoolsetel müradel iseloomulikud kiirituspiirkonnad.

Selliste mürade teine ​​omadus on nende suhteline stabiilsus, kuna need on hästi kuuldavad patsiendi erinevates asendites, mõlemas hingamisfaasis ja intensiivistuvad alati pärast füüsilist aktiivsust.

Mitraalklapi puudulikkuse korral on kuulda orgaanilist süstoolset müra südame tipu kohal. See on kahaneva iseloomuga ja tavaliselt kaasneb sellega esimese tooni nõrgenemine või isegi täielik kadumine. Sageli tuvastatakse samal ajal ka kolmas toon. Müra tugevneb siis, kui patsient lamab vasakul küljel, hoiab hinge kinni väljahingamisel või pärast füüsilist tegevust. Selle iseloomulik kiirituspiirkond on vasakpoolne aksillaarne lohk. Mõnikord on see paremini kuulda viiendas auskultatsioonipunktis. Mitraalklapi puudulikkuse süstoolse müra võib põhjustada klapi enda struktuursed muutused (voldikute armirebend, akordide eraldumine) või vasaku vatsakese õõnsuse laienemine koos klapi kiulise rõnga laienemisega (suhteline mitraalklapi puudulikkus) . Klapi müra on üldiselt valjem, karedam ja pikemaajaline kui lihase müra ning sellel on suurem kiiritusala. Kuid mõnel juhul on klapi- ja lihasmüradel väga sarnased akustilised märgid.

Orgaaniline süstoolne müra teises auskultatsioonipunktis määratakse aordi suu stenoosiga. Sageli on see nii vali ja kare, et on selgelt kuuldav üle kogu südamepiirkonna ning mõnikord on see isegi palpatsiooniga tuntav rinnaku käsivarrel või sellest paremal süstoolse värinana. Müra levib reeglina karotiid- ja subklaviaarteritesse ning sageli tuvastatakse seda ka abaluudevahelises ruumis I-III rindkere selgroolülide tasemel. Samal ajal langeb selle intensiivsus vasaku aksillaarse lohu suunas. Müra tugevneb seistes. Aordi kohal võib teine ​​toon olla nõrgenenud, kuid raske ateroskleroosi korral on see vastupidi võimendatud.

Aordisuu kerge stenoosi astme või aterosklerootilistest kahjustustest põhjustatud seinte ebatasasuse korral saab aordi kohal tuvastada süstoolset müra, paludes patsiendil tõsta käed pea taha, mis loob tingimused veresoonte kimbu lähenemiseks. rinnaku (Sirotinin-Kukoverovi sümptom).

Orgaanilist süstoolset nurinat kuuleb kolmandas auskultatsioonipunktis harva. Selle üheks põhjuseks võib olla kopsuarteri stenoos. Kodade vaheseina defektiga patsientidel avastatakse ka süstoolset mürinat kopsuarteri kohal, kuid enamasti ei ole see väga vali, lühiajaline, pehme tämbriga ja ei levi kaugele, meenutades oma akustilistelt omadustelt funktsionaalset mürinat. .

Avatud ductus botallus’e korral tuvastatakse kolmandas auskultatsioonipunktis süstoolne diastoolne kahin, mille süstoolne komponent on tavaliselt kare ja vali, levides kogu prekordiaalsesse piirkonda, kaela veresoontesse, vasakusse kaenlaalusesse lohku ja abaluudevahelisse ruumi. Selle eripära on märkimisväärne nõrgenemine Valsalva manöövri ajal.

Orgaaniline süstoolne müra neljandas auskultatsioonipunktis on iseloomulik trikuspidaalklapi puudulikkusele, mis, nagu mitraalpuudulikkus, võib olla klapi või lihase päritoluga. Nurinad on väheneva iseloomuga, mis ei pruugi olla kombineeritud esimese tooni nõrgenemisega ning täiendava kolmanda ja neljanda heliga, mis toimub mõlemal pool rinnaku ja piki selle vasakut serva ülespoole, ning erinevalt teistest südamekahinatest intensiivistub inspiratsiooniga. (Rivero-Corvallo sümptom).

Üks valjemaid ja karmimaid süstoolseid müra südame piirkonnas on iseloomulik vatsakeste vaheseina defektile (Tolochinov-Rogeri tõbi). Selle heli epitsenter asub rinnaku kohal või selle vasakus servas III-IV roietevahelise ruumi tasemel. Müra on paremini kuuldav lamavas asendis ja levib vasakusse aksillaarsesse lohku, abaluudevahelisse ruumi, õlavarrearteritesse ja aeg-ajalt ka kaela. Tavaliselt säilib tipu kohal oleva esimese tooni helitugevus.

Aordi koarktatsiooniga (kaasasündinud ahenemisega) tuvastatakse ka karm süstoolne kahin südame piirkonnas. See võib levida kaelale, kuid selle heli epitsenter on abaluudevahelises ruumis II-V rindkere selgroolülidest vasakul.

Kõige tüüpilisem lapsepõlves ja noorukieas. Nende välimus on enamasti tingitud järgmistest põhjustest:

• erinevate südamestruktuuride arengukiiruste mittetäielik vastavus;
• papillaarsete lihaste düsfunktsioon;
• akordide ebanormaalne areng;
• verevoolu kiiruse suurendamine;
• muutused vere reoloogilistes omadustes.

Funktsionaalset süstoolset müra kuuleb kõige sagedamini kopsuarteri kohal, südame tipus ja rinnaku vasakus servas III-IV roietevahelises ruumis, harvemini - aordi kohal. Neil on mitmeid tunnuseid, mille tundmine võimaldab neid müra eristada orgaanilise päritoluga süstoolsetest müradest. Eelkõige on funktsionaalsele süstoolsele mürale iseloomulikud järgmised tunnused:

• on kuulda ainult piiratud alal ega levi kuhugi;
• heli on vaikne, lühike, puhub; erand on müra, mis on seotud akordi ja papillaarsete lihaste talitlushäiretega, kuna neil on mõnikord omapärane muusikaline tämber, mida võrreldakse heliseva või katkeva keele heliga;
• labiilsed, kuna võivad muuta oma tämbrit, helitugevust ja kestust, tekkida või, vastupidi, kaduda psühho-emotsionaalse ja füüsilise stressi mõjul, kehaasendi muutmisel, hingamise erinevates faasides jne;
• sellega ei kaasne muutused esimeses ja teises toonis, täiendavate toonide ilmnemine, südame piiride laienemine ja vereringepuudulikkuse tunnused; mitraalklapi prolapsi korral on võimalik tuvastada süstoolset ekstratooni.

Aneemiline süstoolne müra, mis tuvastatakse raske aneemiaga patsientidel, võib funktsionaalseks mürinaks liigitada ainult tinglikult, nii selle tekkemehhanismi kui ka akustiliste omaduste järgi. Selle müra tekkes koos vere viskoossuse vähenemise ja verevoolu kiirenemisega mängib teatud rolli ka müokardi düstroofia, mida sageli täheldatakse aneemia korral.

Aneemiline kahin on paremini kuuldav rinnaku vasakpoolses servas või kogu südamepiirkonnas. See võib olla vali, mõnikord üsna ebaviisakas, muusikalise varjundiga, levib sageli suurtele veresoontele ja intensiivistub, kui patsient liigub horisontaalasendist vertikaalasendisse, samuti pärast füüsilist aktiivsust.

Perikardi hõõrdumine on ekstrakardiaalne müra. Tavaliselt libisevad südame kontraktsioonide ajal südamepauna siledad, niisutatud kihid vaikselt. Perikardi hõõrdumist esineb kõige sagedamini kuiva (fibriinse) perikardiidiga ja see on selle ainus objektiivne märk. Südamemembraani põletikulised kihid muutuvad karedaks, kuna nende pinnal on fibriini ladestused.

Müra võib esineda ka müokardiinfarkti ägedal perioodil ja mõnes muus patoloogilises seisundis, mis häirib perikardi kihtide siledust, näiteks ureemia, raske dehüdratsiooni, tuberkuloosi või kasvajaga, sealhulgas südamemembraani metastaatilise kahjustusega.

Perikardi hõõrdumisel ei ole tüüpilist lokalisatsiooni, kuid enamasti tuvastatakse see südame absoluutse tuimuse piirkonnas rinnaku vasakus servas või südamepõhjast kõrgemal rinnaku manubriumil. Tavaliselt on see kuuldav piiratud alal ega levi kuhugi, võib olla vaikne või vali ning tämber meenutab kahinat, kratsivat, kraapivat või krõbistavat heli ning mõnikord on see nii kare, et seda on isegi palpatsiooniga tunda.

Perikardi hõõrdumise müra saab tuvastada nii süstolis kui ka diastolis, mis ei lange alati nendega täpselt kokku ja sageli tajutakse seda pideva mürana, mis võimendub ühes faasis. Seda tajutakse helina, mis tekib rindkere seina pinnal, ja stetoskoobiga surve põhjustab müra tugevuse suurenemist. Samal ajal tajutakse, et teised südamehelid tulevad sügavalt rinnus.

Perikardi hõõrdumise müra on paremini kuulda seisvas asendis või istudes, torso ette kallutatud, sügava sissehingamise korral selle intensiivsus nõrgeneb. Lisaks on see päritolu tõttu väga ebastabiilne: lühikese aja jooksul võib see muuta oma lokaliseerimist, seost südametsükli faasidega ja akustilisi omadusi. Kui perikardi õõnsus on täidetud eksudaadiga, kaob müra ja pärast efusiooni lahenemist ilmub see uuesti.

Mõnikord on südame vasaku kontuuri lähedal kuulda selle aktiivsusega sünkroonset hingamisheli, mida võib segi ajada kardiaalse päritoluga müraga. Sellise kamina näiteks on pleuro-perikardi kahin, mis tekib südamega vahetult külgneva pleura, eriti vasakut kostofreenilist siinust vooderdava pleura lokaalse põletikuga. Erinevalt enamikust südamekahinast tugevneb see südameväline kahin sügaval sissehingamisel, väljahingamisel ja hinge kinni hoidmisel aga nõrgeneb oluliselt või kaob üldse.

Samaaegse süstoolse ja diastoolse kamina tuvastamine ühes auskultatsioonipunktis viitab kombineeritud südamerikkele, s.o. antud punktis auskulteeritud klapi puudulikkuse ja vastava ava stenoosi olemasolu kohta. Orgaanilise süstoolse kamina tuvastamine ühes punktis ja diastoolse kamina tuvastamine teises kohas viitab kombineeritud südamerikkele, s.o. kahjustada korraga kahte erinevat ventiili.

Kui kuulate müra erinevates auskultatsioonipunktides samas südametsükli faasis, on vaja kindlaks teha, millisesse klappi see kuulub, võrreldes iga punkti müra helitugevust, tämbrit ja kestust, samuti selle suunda. juhtivus. Kui need omadused erinevad, on patsiendil kombineeritud südamerike. Kui mürad on akustiliste omaduste poolest sarnased ja neil ei ole juhtivustsoone, tuleks südame auskultatsioon läbi viia mööda joont, mis ühendab kahte punkti, kus neid kuuldakse. Müra helitugevuse ja kestuse järkjärguline suurenemine (vähenemine) ühest punktist teise näitab selle tekkimist klapis (augus), kuhu kuulub maksimaalse heli punkt, ja müra juhtivust teises punktis. Vastupidi, kui müra tugevus ja kestus esmalt taanduvad ja seejärel uuesti suurenevad, on tõenäoline kombineeritud südamerike, näiteks vasaku atrioventrikulaarse ava stenoos ja aordiklapi puudulikkus.

Teine toon on kuulda südamepõhjas, kus see on tavaliselt valjem kui esimene toon ja on võrdse tugevusega teises roietevahelises ruumis paremal ja vasakul. Nõrgenemine- kui teine ​​toon on helitugevuselt võrdne esimesega või vaiksem. See juhtub suurte veresoonte madala rõhuga, nende verevarustuse vähenemisega, aordi- ja kopsuklappide kahjustusega, mis põhjustab nende löögi rikkumist. aordis - kaltsiumisoolade ladestumisega, mis viib liikuvusklapi vähenemiseni Kopsuarteri kohal - rindkere suure paksusega. Kasu-Teise tooni esiletõstmine aordile võib ilmneda selle intensiivistumise tõttu selles punktis või kopsuarteri nõrgenemise tõttu.Suurenenud vererõhk süsteemses ringis mitraalhaiguse ja cor pulmonale’ga, aordiseinte paksenemine (ateroskleroos) kopsuklapi puudulikkus, rõhu langus väikeses ringis (kopsuarteri stenoos).Teise tooni rõhk kopsuarteril võib olla tingitud selle intensiivistumisest kopsuarteris või nõrgenemisest aordis Vererõhu tõus kopsuarteris, paksenemine kopsuarteri seinast, aordiklapi puudulikkus, rõhu langus suures ringis.lapse- ja noorukieas on kopsuarteril teine ​​toon valjem kui aordil.Täiskasvanueas on nende maht sama, vanemaealistel teine ​​toon on aordil valjem selle tihenemise tõttu ateroskleroosi ajal.

24.III ja IV südamehääled.“Galopi” rütm.

III toon tuleb pärast II 0-15 sekundiga.Madal, tuim, vasakpoolsel küljel lamava patsiendi asendis tipus kuuldav.Tavaliselt esineb alla 6-aastastel lastel, asteenilistel täiskasvanutel kuni 35-40 a. vana, rasedatel kolmandal trimestril (põhjustatud ebatäiuslikkusest müokardi toonuse regulatsioonis).Põhjustatud vasaku vatsakese müokardi kõikumisest selle kiirel passiivsel verega täitumisel diastoli alguses Patoloogias isikutel üle 40 aasta vanused südamelihase kontraktiilse aktiivsuse vähenemisega (krooniline südamepuudulikkus), vatsakeste ülekoormusega veremahuga (mitraal- või trikuspidaalklapp). IV toon tuleb enne esimest heli diastoli alguses.See on madal,tuim,seotud vasaku vatsakese kiire täitumisega vasaku aatriumi kontraktsioonide tõttu.Tavaliselt eakatel südames muutusi ei esine,treenitud inimestel. Patoloogia, hüpertensiooni, aordi stenoosi, kardiomüopaatia korral. Galopi rütm tuleb enne 1. tooni või pärast 2. on seotud 3. või 4. tooni ilmumisega, mis meenutab kappava hobuse kapjade kolinat.Seda põhjustab südamelihase toonuse langus, a müokardi omaduste muutus, selle kontraktiilsuse vähenemine (koos vasaku vatsakese dilatatsiooniga, südamepuudulikkus) Kolmeliikmeline rütm koos lisaga Kolmas toon moodustab proto-diastoolse galopi rütmi ja IY tooniga moodustub see presüstoolne rütm.Leidub südame tipus või 3.-4. interkostaalsetes ruumides vasakul rinnaku juures, kuulda tahhükardia ja esimese tooni nõrgenemise taustal.

25. Lõhenenud südamehelid Mitraalklapi avanemise toon.

2. tooni hargnemine - mis on seotud aordi ja kopsuarteri klappide mitte-samaaegse sulgumisega vasaku ja parema vatsakese kontraktsioonide erineva kestuse tõttu, vastavalt muutused suures ja väikeses ringis Suurenenud rõhu korral suureneb vere täituvus väikeses või suur ring.Tavaliselt võib esineda kerge hargnemine (südame põhjas - 2. roietevahelises ruumis) - noortel sügava hingetõmbe korral (verevoolu suurenemise tõttu paremasse südamesse, parema vatsakese süstool pikeneb, kopsuarteri kohal - lõhenemine.Teine komponent on seotud aordiklapi löögiga Patoloogia korral - parema vatsakese laienemisega kopsuarteri stenoosi taustal, ergastuse juhtivuse katkemise korral piki His atrioventrikulaarse kimbu parem jalg (hilisem kopsuklapi sulgumine).Kodade vaheseina defekti korral sisselõike mahu suurenemine paremas aatriumis, seejärel paremas vatsakeses, mis toob kaasa vere ülekoormuse kopsuarteris ( lõhenemine on tugev, kopsuarteri kohal ei sõltu hingamisfaasidest). Pulmonaalhüpertensiooniga krooniliste kopsuhaigustega patsientidel (lõhenemine on vähem väljendunud ja selge, sest parem vatsake on hüpertrofeerunud ja selle süstool ei ole pikenenud. Esimese tooni hargnemine - tavaliselt piki rinnaku vasakut serva (kuuldakse trikuspidaalkomponenti), mõnikord tipus koos IV heli ja varajase süstoolse klõpsuga. Patoloogia korral, kui on häiritud intraventrikulaarne juhtivus mööda His kimbu harusid, mis viib ühe vatsakese süstoli hilinemine.

Mitraalklapi avanemise toon - tuleb pärast teist heli, südame tipus (mediaalne ja piki rinnaku alumise kolmandiku vasakut serva) patsiendi asendis vasakul küljel. See on kõrgel, klõpsab Mitraalstenoosiga patsientidel ( skleroosi ja voldikute sulandumise korral on nende avanemine diastoli alguses piiratud, seetõttu põhjustab verevool nende klappide võnkumist (need painduvad vasaku aatriumi kõrge rõhu mõjul vasaku vatsakese poole).