Kui on kahtlus, et patsiendil on soolesulgus, on vajalik instrumentaalne uuring, mis aitab mitte ainult diagnoosi panna, vaid ka haiguse põhjuseid välja selgitada. Üks märke on Kloiberi kauss.

Soolesulguse määratlus

Lihtne: haigusega ei saa toit soolestikku läbi mehaaniliste takistuste või soolefunktsiooni häire tõttu. Peamised sümptomid, mida inimene sel juhul kogeb:

• puhitus;
• kõhukinnisus;
• iiveldus või oksendamine;
• kaarekujulised valud kõhus, mis mõnikord kiirguvad ka selga.

Enamasti on obstruktsioon toitumise muutuse, kasvajate, polüüpide ilmnemise või soolestiku motoorika häirete tagajärg. Haiguse kindlakstegemiseks on vaja teha seedetrakti ultraheli.

Röntgenuuring

Vähimagi soolesulguse kahtluse korral on vajalik röntgenülesvõte.Alustuseks tehakse ainult küsitlusfluoroskoopia, mille käigus saab teatud tunnuste järgi diagnoosi panna. Röntgenikiirgus - see on peamine soolestik.

On 5 peamist soolesulguse tunnust:

• soolekaared;
• Kloiberi kauss;
• gaaside puudumine soolestikus;
• vedeliku ülekanne soolestiku ühest ahelast teise;
• soolestiku triibumine põikisuunas.

Veel Kloiberi kausside kohta

Vaatleme Kloiberi kausse röntgenogrammil üksikasjalikumalt. Kui pildilt sellised kupud on leitud, on näha paistes soolelõike, mis on täidetud vedelikuga horisontaalasendis (patsient on vertikaalasendis) ja gaasid. Gaas on vedeliku kohal, röntgenpildil paistab see pildina tagurpidi kausi kujul. Fookuste tuvastamine kausside kujul ilmneb ainult siis, kui röntgenülesvõte tehakse patsiendi vertikaalses või külgmises asendis.

Tavaliselt ilmub soolepuudulikkuse korral rohkem kui üks Kloiberi kauss, neid on palju ja need asuvad peensoole silmuste piirkonnas, ligikaudu kõhuõõne keskel. Tähelepanuväärne on see, et kausis oleva vedeliku laius peab ületama gaaside kõrguse taset. Kausid võivad olla erineva suurusega, säilitades samas kõrguse ja laiuse proportsionaalsuse.

Paljude väikeste fookuste ilmnemine näitab, et peensoolde koguneb märkimisväärne kogus vedelikku. Need on äärmiselt harva märk käärsoole obstruktsioonist.

Soolepuudulikkuse ravi

Kõigepealt peate otsustama dieedi üle. Kõigepealt peate rangelt järgima dieeti ja mitte üle sööma. Ülesöömine võib põhjustada defitsiidi sümptomite süvenemist, eriti kui see juhtub pärast pikka pausi. Järgmisena peate loobuma toidust, mis põhjustab gaaside moodustumist. Selliste toiduainete hulka kuuluvad oad, herned, sojaoad, kapsas ja muud sarnased tooted. Parim on süüa sagedamini, kuid väikeste portsjonitena hoiab see ära ülesöömise.

Ravi algab humaansemate ja konservatiivsemate meetoditega: klistiirid, maosisu eemaldamine, kristalloidse baasil erilahuste kehasse viimine, samuti valgupreparaatide sisseviimine. Kaugelearenenud ja raskete vormide korral tehakse kirurgiline sekkumine.

Dieet pärast operatsiooni

Pärast arstide tegemist otsustavad nad, kas operatsioon on vajalik või piirdutakse konservatiivsete vahenditega. Kirurgilise sekkumise korral ei tohi patsient pärast operatsiooni 12 tunni jooksul süüa ega juua. Keha toitainetega rikastamiseks kasutavad arstid glükoosiga sondi või tilgutit. Pärast seda peate sööma ainult vedelaid toitainesegusid kuni arsti loa saamiseni muudele toitudele üleminekuks.

Järgmiseks tuleb nulldieet. Selle tähendus on see, et peate võtma ainult kerget toitu, mis imendub kiiresti ja ei sisalda soola. Samal ajal peate sööma 6-8 korda päevas väga väikeste portsjonitena ja kogu päevase dieedi kalorisisaldus ei tohiks ületada 1020 kalorit. Samuti ei saa süüa midagi külma ega kuuma, kõik tooted peaksid olema toatemperatuuril ja tarretises vormis.

Kloiberi kuppel on hirmuäratav sümptom, seetõttu peaksite esimeste soolepuudulikkuse nähtude ilmnemisel viivitamatult minema arsti juurde ja tegema kõhuõõne röntgeni.

Ägeda soolesulguse kahtlusega patsientide kõhu uurimisel on kõhu sein kõige sagedamini pehme. Sügava palpatsiooniga saab määrata paistes soolesilmuste piirkonna valulikkust. Mõnel juhul võib kõhu asümmeetria taustal palpeerida soolestiku silmust (Vali sümptom). Selle kohal on löökpillidega võimalik määrata metallilise varjundiga trummikõla (Kivuli sümptom) Haiguse hilisemates staadiumides, soolestiku tugeval venitamisel, võib kõhusein muutuda jäigaks. Kui seda raputada, on võimalik tuvastada pritsimist (Skljarovi sümptom). Selle põhjuseks on vedeliku ja gaaside olemasolu soolestiku luumenis.

Haiguse esimestel tundidel kõhu auskultatsiooni ajal on kuulda suurenenud peristaltika müra. Kõhukelmepõletiku tekkega ei saa peristaltilist kahinat määrata, küll aga muutuvad kuuldavaks hingamisteede ja südame kahin.

Ägeda soolesulguse diagnoosimisel on tähtsus pärasoole digitaalsel uurimisel. Sel juhul ei hinnata mitte ainult patoloogiliste eritiste (veri, lima, mäda) olemust, vaid saab kindlaks teha ka obstruktsiooni põhjuse: kasvaja, väljaheite "ummistus", võõrkeha jne. rektaalne ampulla, mida täheldatakse ägeda soolesulguse korral, on tuntud kui Obuhhovi haigla sümptom. Ägeda soolesulgusega patsientide üldine seisund muutub haiguse progresseerumisel. Haiguse alguses jääb kehatemperatuur normaalseks või jõuab ainult subfebriili numbriteni. Peritoniidi tekkega tõuseb temperatuur oluliselt. Keel muutub kuivaks ja kattub. Haiguse lõppstaadiumis võivad tõsise mürgistuse ja dehüdratsiooni tõttu tekkida praod keeles.

Kardiovaskulaarsüsteem reageerib esimesena kõhuõõne patoloogilisele protsessile, mis on põhjustatud ägedast soolesulgusest. Tahhükardia on sageli temperatuurireaktsioonist eespool. Kasvav mürgistus põhjustab hingamispuudulikkust ja neuropsühhiaatrilisi häireid. Arenev dehüdratsioon väljendub diureesi vähenemises, naha ja limaskestade kuivuses, janus, näojoonte teravnemises. Ägeda soolesulguse hilises staadiumis täheldatakse maksa- ja neerupuudulikkuse nähtusi.

Seoses keha dehüdratsiooni ja hemokontsentratsiooniga näitavad vereanalüüsid punaste vereliblede arvu suurenemist, hemoglobiinitaseme tõusu ja kõrget hematokriti arvu. Seoses põletikuliste nähtuste tekkega kõhuõõnes võib perifeerse vere uurimine näidata leukotsütoosi koos leukotsüütide valemi nihkega vasakule, ESR-i suurenemist. Tõsiste ainevahetuse muutustega võib kaasneda BCC vähenemine ja elektrolüütide taseme langus veres. Haiguse kestuse pikenedes areneb hüpoproteineemia, bilirubineemia, asoteemia, aneemia ja atsidoos.

Ägeda soolesulguse kliinilises käigus eristatakse kolme perioodi:

• esialgne ("iileuse nutu" periood), mille käigus keha püüab taastada toidubooluse liikumist läbi soolte. Sel ajal domineerivad haiguse kliinilises pildis valu- ja refleksihäired;
• kompenseerivad katsed, kui keha püüab kompenseerida endotoksikoosi kasvavat mõju;
• dekompensatsioon või terminaalne, mis on seotud tüsistuste ja peritoniidi tekkega.

Haiguse polüetioloogia tõttu on ägeda soolesulguse kliiniline diagnoosimine sageli keeruline. Diagnoosi selgitamiseks, obstruktsiooni taseme ja põhjuse kindlaksmääramiseks kasutatakse spetsiaalseid uurimismeetodeid.

Ägeda soolesulguse diagnoosimisel on eriti oluline röntgenuuring. See algab tavalise rindkere ja kõhu röntgenülesvõttega.

Rindkere röntgenograafias pööratakse tähelepanu ägeda soolesulguse kaudsetele tunnustele: diafragma kõrgus, selle liikuvus, basaalpleuriidi olemasolu või puudumine, diskoidne atelektaas.

Tavaliselt ei tuvastata peensoole gaase tavalistel kõhupiirkonna röntgenülesvõtetel. Ägeda soolesulgusega kaasneb soole pneumatoos. Kõige sagedamini täheldatakse gaaside kogunemist soolestikus vedeliku tasemest kõrgemal ("Schwarz-Kloiberi kausid"). Soole limaskesta voltimise tõttu on Schwartz-Kloiberi kausside röntgenpildil sageli täheldatud põikitriibutust, mis meenutab kala luustikku. Schwartz-Kloiberi tasside suuruse, kuju ja asukoha järgi saab suhteliselt täpselt hinnata soolesulguse taset. Väikese suurusega Schwartz-Kloiberi kausi peensoole obstruktsiooni korral on neis oleva vedeliku horisontaalse taseme laius suurem kui selle kohal oleva gaasiriba kõrgus. Käärsoole obstruktsiooni korral paiknevad horisontaalsed vedelikutasemed sagedamini kõhu külgedel ja tasemete arv on väiksem kui peensoole obstruktsiooni korral. Käärsoole obstruktsiooniga Schwartz-Kloiberi tasside gaasiriba kõrgus ületab neis oleva vedeliku taseme. Erinevalt mehaanilisest ägedast soolesulgusest täheldatakse selle dünaamilisel kujul horisontaalset taset nii peensooles kui ka jämesooles.

Enterograafiat kasutatakse ägeda soolesulguse radioaktiivse uuringuna. Samal ajal selgub soole valendiku laienemine obstruktsioonitsooni kohal, tuvastatakse kasvajatest tingitud ahenemis- ja täitumisdefektid ning määratakse kontrastaine soolestiku läbimise aeg. Uuringu aja lühendamiseks kasutatakse mõnikord sondi enterograafiat, mille käigus viiakse samal ajal läbi ka konservatiivseid ravimeetmeid.

Käärsoole obstruktsiooni varajaseks diagnoosimiseks, selle põhjuste selgitamiseks (ja mõnel juhul ravi eesmärgil) kasutatakse rekto- või kolonoskoopiat. Endoskoopilisi manipulatsioone ja klistiiri ei tehta enne röntgenuuringuid, kuna sellest sõltub röntgeni- ja fluoroskoopia andmete tõlgendamine.

Kõhuõõne ultraheliuuring ägeda soolesulguse korral on vähem oluline kui röntgenimeetodid. Ultraheli abil määratakse ägeda soolesulguse korral vedelikku nii vabas kõhuõõnes kui ka üksikutes soolesilmustes.

Kuna mehaanilise ja dünaamilise ägeda soolesulguse ravi taktikad ja meetodid on erinevad, on nende soolesulguse vormide diferentsiaaldiagnostika eriti oluline.

Erinevalt ägedast mehaanilisest soolesulgusest on selle dünaamilise vormiga kõhuvalu vähem intensiivne ega võta sageli kramplikku iseloomu. Dünaamilise paralüütilise iileuse korral domineerivad reeglina iileust põhjustanud haiguse sümptomid. Seda tüüpi äge soolesulgus väljendub kõhu ühtlase puhitusena, mis jääb palpatsioonil pehmeks. Dünaamilise paralüütilise iileusega kõhu auskultatsiooni ajal on peristaltilised mürad nõrgenenud või üldse mitte kuulda. Ägeda soolesulguse spastiline vorm võib avalduda kramplike valudena, millega ei kaasne puhitus.

Ägeda soolesulguse vormide diferentsiaaldiagnostika nõuab sageli patsientide dünaamilist jälgimist, samas kui kõhuõõne organite korduvad röntgenuuringud on suure tähtsusega.

H.Maisterenko, K.Movchan, V.Volkov

"Ägeda soolesulguse diagnoosimine" ja muud artiklid jaotisest

PILET 12

Eksudatiivne pleuriit

See on haigus, mida iseloomustab pleura kahjustus, millele järgneb erineva iseloomuga vedeliku moodustumine selle õõnsuses. Kõige sagedamini toimib see haigus mis tahes patoloogiliste muutuste sekundaarse tegurina.

Etioloogia:

Enamik infektsioosset eksudatiivset pleuriiti on patoloogiliste kopsuprotsesside komplikatsioon. Samal ajal avastatakse kopsutuberkuloosi põdevatel patsientidel umbes 80% hüdrotooraksi juhtudest.

-Mitteinfektsioosne eksudatiiv pleuriit areneb mitmesuguste kopsu- ja kopsuväliste patoloogiliste seisundite taustal.

Neerupuudulikkus kroonilises vormis;

rindkere vigastus, mille korral algas verejooks pleuraõõnes;

Vere kasvajad on valdavalt pahaloomulised;

Krooniline vereringepuudulikkus;

kopsuinfarkt;

maksatsirroos (parempoolse hüdrotooraksi tavaline põhjus);

Autoimmuunse iseloomuga sidekoehaigused. Nende hulka kuuluvad kollagenoosid, reuma jne;

kartsinomatoos, mesotelioom ja muud pahaloomulised kasvajataolised moodustised kopsudes;

Pankrease põletikuga on võimalik vasakpoolse hüdrotooraksi areng.

Klassifikatsioon:

Eksudatiivne pleuriit jaguneb selle etioloogia järgi nakkav ja aseptiline.

Arvestades eksudatsiooni olemust, võib pleuriit olla seroosne, seroos-fibrinoosne, hemorraagiline, eosinofiilne, kolesterool, küloosne (külotooraks), mädane (pleura empüeem), mädane, segatud.

Eristage vooluga äge, alaäge ja krooniline eksudatiivne pleuriit.

Sõltuvalt eksudaadi asukohast võib pleuriit olla hajus või tsüstitud (piiratud). Kapseldatud eksudatiivne pleuriit jaguneb omakorda apikaalseks (apikaalne), parietaalseks (parakostaalne), luu-diafragmaatiline, diafragmaatiline (basaal), interlobar (interlobar), paramediastinaalne.

Röntgenikiirgus:
Röntgenpilt eksudatiivse pleuriidiga sõltub sellest, kui palju eksudaati on tekkinud ja kui see ei ole läbinud resorptsiooni (reabsorptsiooni) pleura lehtede poolt. Kaudsete ilmingute ilmnemisel võib kahtlustada minimaalset efusiooni. Need sisaldavad:

• Diafragma kõrge asend.
• Selle liikuvuse piiramine või rikkumine.
• Kopsuvälja ja gaasimulli vahelise kauguse järsk suurenemine (rohkem kui 1,5 cm, samas kui normaalväärtus ei ületa 0,5 cm).

Kahepoolne suprafreeniline pleuriit

Esimene asi, millele nad tähelepanu pööravad, on siinused. Need on omamoodi taskud, mille moodustab pleura diafragma-ranniku piirkonnas. Patoloogia puudumisel on siinused vabad ja allapoole suunatud nurgad( ribide servade vahel külgsuunas ja diafragma mediaalselt).Kui kostofreenilised siinused on tumenenud, näitab see pleura kaasamist põletikuprotsessi. Või on mõni muu haigus, millega kaasneb suurenenud vedeliku süntees.

Järgmine võimalik radioloogiline märk vedeliku ilmumisest pleuralõhedesse on mantlilaadne tumenemine. See termin peegeldab varju välimust, mis katab kogu kopsupinna nagu mantel. Sel juhul on tumenemist näha rindkere külgmiselt küljelt, samuti piki interlobar pleura sulcus (see jagab kopsu sagarateks). Koguneva vedeliku mahu suurenemisega silutakse röntgenpildil tumenenud ala ülemine piir. Selle ribide piirjoone taseme järgi määratakse hüdrotooraksi aste - seisund, mida iseloomustab massiline efusioon erineva etioloogia ja patogeneesiga pleura lõhesse. Kuid eksudatiivne pleuriit saavutab harva sellised proportsioonid ja piirdub siinustega.

Tagumine kostofreeniline siinus ei ole nähtav

Suure hulga pleuravedeliku kogunemine, olenemata põhjusest, põhjustab sellist nähtust nagu mediastiinumi (keskmise varju) nihkumine haigele vastupidises suunas (see kehtib ühepoolse pleuriidi kohta). Selle kõrvalekalde ulatus sõltub mitmest tegurist:

• eksudaadi maht.
• diafragma tase.
• Mediastiinumi struktuuride liikuvuse määr.
• Kopsu moodustiste funktsionaalne seisund

Kui patsienti vaadeldakse horisontaalasendis, tekib intensiivsem vari juba rindkere külgmistes piirkondades. See sümptom kannab autori nime – Lenki fenomen. Mängitakse horisontaalses või Trendelenburgi asendis. Sellele olukorrale on tüüpiline ka sellise näitaja nagu kopsukoe läbipaistvuse vähenemine. See on homogeenne ja hajus.

Vaba vedelik levib piki rindkere seina 3,2 cm kihina

Mediastiinset (mediastiinset) pleurat haarav pleuriit ei ole nii levinud. Selle omadused:

• Täiendav tumenemine keskmise varju piirkonnas.
• Nende moodustiste kontuuride selgus.
• Erinevad varjukujud: kolmnurksed, spindlikujulised või triibulised (linditaolised).

Kui efusioon asub interlobar pleura piirkonnas, on röntgenpildil oma eripära. See seisneb selles, et elektrikatkestused asuvad kopsusagarate vahelisel piiril. Varjud sarnanevad samal ajal läätsedega: neil on kaksikkumerate või kaksikkumerate piirjoontega sümmeetrilised moodustised. Tavaliselt ei liigu mediastiinum selle pleuriidi vormiga kuhugi puutumata.

.
interlobar pleuriit

Eksudaadi enneaegse resorptsiooni korral suureneb selliste tagajärgede oht nagu pleura adhesioonid, kinnitused, mis piiravad kopsude hingamist.

Väikese interlobari lõhe kapseldatud pleuriit.

Soolesulguse röntgeni sümptomid

Soolesulguse diagnoosimine on tavaliselt suunatud selle olemuse kindlaksmääramisele, selgitamisele, mehaanilise obstruktsiooni eristamisele paralüütilisest, obstruktsiooni taseme kindlaksmääramisele, kahjustatud piirkonna verevarustuse seisundile.

On mehaaniline ja dünaamiline soolesulgus.

Dünaamiline (funktsionaalne või paralüütiline) obstruktsioon areneb refleksiivselt mitmesuguste kriitiliste seisundite korral: peritoniit, pankreatiit, kõhuõõne ja retroperitoneaalse ruumi abstsessid, õõnesorganite perforatsioonid, urolitiaasi rünnakud, mesenteriaalse vereringe häired, mürgistus erinevate ravimitega, pärast operatsioonivigastusi.
Paralüütilise iileuse juhtiv tunnus on toonuse langus, peen- ja jämesoole turse. Paralüütilise iileuse korral Kloiberi kupud tavaliselt puuduvad.
Paralüütilise iileuse korral võib kasutada vees lahustuvaid kontrastaineid, kuna need, millel on lahtistavad omadused, võivad kiirendada soole sisu läbimist, andes seeläbi ravitoime.

Peensoole mehaaniline obstruktsioon. Peensoole mehaanilise obstruktsiooni põhjuseks on enamasti kägistus (torsioon, nodulatsioon), rike, intussusseptsioon, harvem obturatsioon.

Klassikalised mehaanilise peensoole obstruktsiooni radioloogilised tunnused, mis tuvastatakse kõhupiirkonna radiograafiaga, on järgmised:
1) peensoole ülevenitatud aasad ummistuskoha kohal koos Kerckringi voltide tõttu põikitriibutusega;

2) vedeliku ja gaasi taseme olemasolu peensoole luumenis (Kloyberi kauss);

3) õhukaared;

4) gaaside puudumine jämesooles.

Tavaliselt ei sisalda peensool erinevalt jämesoolest gaase. Tõsise soolesulguse korral väljuvad gaasid käärsoolest aga loomulikult ja seetõttu ei pruugi seda röntgenpildil tuvastada. Gaasi puudumine käärsooles viitab peensoole täielikule obstruktsioonile. Suure peensoole obstruktsiooni korral tuvastatakse tühisooles väike kogus gaase, kuna ummistuskoha proksimaalselt paiknev tühisoole sisu visatakse makku.
Suhteliselt varajane märk peensoole obstruktsioonist on peensoole isoleeritud paisumine ilma vedelikutasemeta ("isoleeritud ahela" sümptom). Patsiendi vertikaalses asendis on gaasiga täispuhutud peensoole kaarjas silmus kaare välimusega. Seejärel ilmuvad vedelikutasemed, mis esialgu näevad välja nagu täht "J" koos gaasimulliga kahe erineva kõrgusega vedelikutaseme kohal. Mõnikord näete vedeliku ülevoolu ühest ahelast teise. Vedeliku kogunemisel ühendatakse mõlemad tasemed, mille tulemuseks on ümberpööratud kausimuster (Cloiberi kauss).
Cloiber kupud on peensoole obstruktsiooni kõige iseloomulikum radioloogiline märk. Need on vedelad tasemed, mille kohal asuvad poolovaalsed gaasikogumid.
Kui ummistus suureneb koos vedeliku koguse suurenemisega, võivad kaared muutuda kaussideks ja vedeliku koguse vähenemisel tekib vastupidine pilt - kausid muutuvad kaarteks.
Tüüpilistel juhtudel erinevad Kloiberi peensoole kausid jämesoole omadest selle poolest, et vedelikutaseme laius selles kausis on suurem kui selle kohal oleva gaasimulli kõrgus. Käärsoole ummistuse korral on suhe vastupidine - gaasimulli kõrgus on suurem kui vedeliku taseme laius.
Peensoole obstruktsiooni iseloomustab mitme kupu olemasolu kõhuõõne keskosas, kus asuvad peensoole aasad. Obstruktsiooni progresseerumisel suureneb vedelikutaseme laius ja õhusamba kõrgus väheneb.
Peensoole distaalsemate osade obturatsiooniga on selle laienenud silmused üksteisega paralleelsed, moodustades röntgenülesvõtetel iseloomuliku astmelise mustri. Peensoole väljavenitatud aasad on tavaliselt kaldu kaldu kõhu alumisest paremast ülemisest vasakpoolsest kvadrandist. Sellisel juhul asub ummistusala tavaliselt vedeliku madalaima taseme all. Röntgenpiltidel olevad peensoole mõõdukalt laienenud silmused on kergesti eristatavad jämesoole gaasi sisaldavatest silmustest.
Peensoole obstruktsiooni korral on iseloomulik soolestiku põiktriibutus, mis on tingitud ümmargustest Kerckringi voldikutest, mis ulatuvad üle kogu soole läbimõõdu. Sel juhul ilmub pilt, mis sarnaneb venitatud vedruga. Ristvööt on nähtav ainult tühisooles, niudesooles see puudub, kuna seal on kerkringvoldid vähem väljendunud. Peensoole venimisel määrdub kokkuvolditud muster ja siis võib olla raske eristada peensoole silmuseid jämesoolest.

Jämesoole reljeefi selle turse ajal kujutavad endast paksemad ja haruldasemad haustra eraldavad poolkuuvoldid, mis ei ületa kogu soolestiku läbimõõtu.
Kägistamisobstruktsiooniga saab tuvastada "sõrmejälgede" sümptomi.

Käärsoole mehaaniline obstruktsioon tekib tavaliselt luumeni ummistuse alusel kasvaja poolt; Kõige tavalisem käärsoole obstruktsiooni põhjus on kolorektaalne vähk. Käärsoole obstruktsiooni peamised kliinilised tunnused on väljaheite peetus, kõhupuhitus ja puhitus. Kliinilised sümptomid ilmnevad hiljem kui peensoole obstruktsiooni korral.
Käärsoole obstruktsiooniga on Kloiberi kupud vähem levinud; sagedamini esineb soolestiku terav suprastenootiline turse.
Vesi-baariumi suspensiooni või õhku retrograadse sisseviimisega on võimalik kindlaks teha takistuse tase, samuti määrata ummistuva kasvaja olemust, sageli ebaühtlaste kontuuridega täitevefekt või selle varju. süstitud õhk tuvastatakse.

invaginatsioon nimetatakse soole proksimaalse osa sisseviimiseks distaalsesse. Eristage soolestiku, peensoole-käärsoole (ileotsekaal) ja käärsoole intussusseptsiooni. Kõige tavalisem on ileotsekaalne intussusseptsioon.
Proksimaalse või distaalse peensoole obstruktsiooni ägedas staadiumis tehtud tavalistel kõhuõõne röntgenülesvõtetel on näha paistes silmuseid koos vedelikutasemega. Ileotsekaalse intussusseptsiooni korral esineb gaasipuudus pimesooles ja tõusvas käärsooles. Väärtuslik meetod jämesoole intussusseptsiooni diagnoosimiseks on kontrastaine klistiir, mis võib olla nii meditsiiniline protseduur. Baariumklistiiri ajal võib tuvastada järgmisi tunnuseid: poolringikujuline täitevefekt, mille morfoloogiline ilme on sissetunginud soolestik, kahe- ja kolmhargi sümptom, sümptom
kokardid.

Volvulus.
Volvuluse korral pöörleb soolestiku segment (väike, pime või sigmoidne) ümber oma telje, samal ajal kui soole vereringe on häiritud. Soolestiku verevarustuse täielik lõpetamine viib kiiresti gangreeni tekkeni, millele järgneb perforatsioon ja peritoniidi teke. Kõige sagedasem puhituse põhjus on suures koguses seedimatu toidu sissevõtmine pärast paastumist. Volvuluse teket soodustav tegur on pikk, kitsa juurega soolesool. Volvuluse varajane diagnoosimine on haiguse prognoosi jaoks kriitiline. Üldpilt sõltub volvuluse tasemest: peensoole volvulus avaldub kõrge ja ileotsekaalne volvulus - madala obstruktsiooni mustrina.
Kõrge volvulusega näitab uuringu röntgenuuring mao ja kaksteistsõrmiksoole turset. Peensool sisaldab palju vedelikku ja vähe gaase. Patsiendi vertikaalasendis ja hilisemas asendis tehtud piltidel on vedelikutase näha. Alaägeda obstruktsiooni korral kasutatakse obstruktsiooni taseme määramiseks vees lahustuvat kontrastainet. Kontrastmass peatub soole obstruktsiooni tasemel. Kuid kontrastuuringu kohaselt saab obstruktsiooni taset määrata mitte rohkem kui 50% juhtudest.
Kui umbsoole volvulus toimub väände kohal oleva segmendi oluline laienemine. Sel juhul nihutatakse venitatud segment vasakpoolsesse mesogastraalsesse ja epigastimaalsesse piirkonda.
Sigmakäärsoole volvuluse puhul on iseloomulik "autorehvi" sümptom. See ilmneb soolestiku silmuste olulise laienemisega väände kohal. Samal ajal paisub soolestik järsult, võttes täispuhutud kambri kuju, mis on jagatud keskse vaheseinaga. Mõned teadlased võrdlevad seda pilti kohvioa kujuga, mis on vaheseinaga jagatud kaheks osaks. Soole retrograadsel täitmisel kontrastse klistiiriga omandab ummistuse all olev sooleosa linnunoka välimuse. Päripäeva keerates on nokk suunatud paremale, soolestikku vastupäeva keerates - vasakule.

MOSKVA RIIKLIK MEDITSIINI- JA HAMBARAADIÜLIKOOL

Haiglakirurgia osakond

Pea Osakonna korrespondentliige RAMS, austatud teadustöötaja,

Professor Yarema I.V.

METOODIKA ARENG TEEMAL:

"ÄGE sooleobstruktsioon"

(õpetajatele)

Koostanud: assistent Filchev M.I.

Tunni eesmärk:

Tuginedes teadmistele anatoomiast, etioloogiast, ägeda soolesulguse patogeneesist, haiguse kliiniliste ilmingute tunnustest klassiruumis, tuleks õpilastele õpetada kliiniliste andmete sihipärase kogumise meetodit, õpetada patsientide uurimise meetodeid, õpetada oskusi. koostada ekspertiisiplaan ja teabe kogumise meetod ning saadud andmete dešifreerimine,

Tunni ajal on vaja pöörata tähelepanu diferentsiaaldiagnostikale, meditsiinilise taktika tunnustele, konservatiivse ja kirurgilise ravi meetodite valikule. Pöörake tähelepanu preoperatiivse ettevalmistuse ja juhtimise iseärasustele, operatsioonijärgsele perioodile.

ASUKOHT: Treeningruum, kirurgiaosakonna palatid, diagnostikakabinetid, operatsiooniruumid, riietusruumid, intensiivravi osakond,

TUNNI AEG: 4 akadeemilist tundi.

Tunniplaan:

Õpetaja sissejuhatav sõna (5 min);

Algtaseme kontroll. Kirjalikud isiklikud vastused esitatud küsimustele (15 min);

Vabameeste enesejuhtimise võime kujunemine: anamneesi võtmine, objektiivne uuring, üksikasjaliku diagnoosi koostamine. Narkomaaniaravi määramine (20 min);

Patsientide kliinilise läbivaatuse meetodite rakendamise oskuse kujundamine, saadud teabe koondamine, diferentsiaaldiagnostika, kliinilise mõtlemise arendamine (60 min);

Patsientide läbivaatuse põhimeetodite tutvustamine, õpitud haigusnähtude fikseerimine (vajadusel);

Kirurgiliste ravimeetodite näidustused. Rakendatavate toimingute sooritamise põhiprintsiipide valdamine. Ravitaktika analüüs (20 min);

Lõppkontroll (20 min);

Järeldus. Järgmise õppetunni teema seadmine.

METOODIKA KOMMENTAAR

Õpetaja sissejuhatav sõna

Ägeda soolesulguse (AIO) all mõistetakse sündroomi, mis tekib soole sisu seedetrakti (GIT) läbimise rikkumise tagajärjel.

AIO-ga patsiendid moodustavad 1,2% kirurgiaosakondadesse sattunutest ja 9,4% ägedate kõhuorganite kirurgiliste haigustega patsientidest.

Soolesulguse kliinilise ilmingu sarnasus paljude teiste elundite haigustega - mõne kõhuorganite ägeda põletikulise haiguse tagajärg, diagnoosimise keerukus, suur tõenäosus, et seda haigust põdev patsient pöördub mis tahes eriala arsti poole. , patsiendi seisundi tõsidus ja vajadus mõne erakorralise abi konkreetse juhtumi järele – on selle patoloogia uurimise põhjuseks kirurgiliste haiguste käigus.

Soolesulguse peamised kahjustavad tegurid on lokaalsed muutused soolestikus selle ainevahetuse, funktsiooni ja struktuuri osas. Need häired põhinevad soolestiku staasil koos suurenenud rõhuga ja soole venitamisega selle obstruktsiooni ajal, samuti soolestiku veresoonte rikkumisel ja vähemal määral sisu staasil soolestiku kägistamise ajal. Soolesulguse tekkega võib soolesisene rõhk ulatuda 5-18 mm Hg-ni ja soolestiku aktiivsete lihaste kontraktsioonide korral tõuseb see 20-45 mm Hg-ni.

Peamiste lokaalsete teguritena soolesulguse patogeneesis peetakse soolestiku piirkondliku vereringe häiret ja soolefloora olulist suurenemist (aeroobide suurenemine vastavalt 105 ja 106 korda peen- ja jämesoole obstruktsiooni korral). . Sellisel juhul toimub suurenemine peamiselt gramnegatiivsete mikroorganismide tõttu.

Progresseeruv hüperosmolaarsus, mille määrab ühelt poolt seedeensüümide toime ja teisest küljest lõhenenud toidukomponentide kasutamise vähenemine, viib vee tagasiimendumise vähenemiseni, kui limaskesta imendumisvõime on äärmiselt vähenenud. Osmolaarsuse tegur mängib olulist rolli ka vedeliku sekvestreerimise protsessis soolestikus soolesulguse korral.

Soolestiku muutuste tipp koos selle ülevenitamisest, sooleseina hüpoksilisest kahjustusest ja bakteriaalse faktori toimest tingitud obstruktsiooniga on selle terviklikkuse rikkumine ja peritoniidi teke.

Hulgiorgani puudulikkuse kiire ja sage areng soolesulguse korral on peamiselt tingitud voleemilistest häiretest, vereringe tsentraliseerumisest, mikrotsirkulatsiooni depressioonist ja kudede hüpoksiast.

Soolesulguse röntgendiagnostika arengu ajalugu.

1919 – Kloiber kirjeldab üksikasjalikult ägeda soolesulguse radioloogilisi sümptomeid: vedeliku ja gaasi taset nende kohal – praegu tuntud kui "Kloiberi tassid". USA-s avaldati esimene teos soolesulguse röntgendiagnostikast 1928. aastal. Ja 1928. aastal hakkas Ivanova-Podobed soolesulguse diagnoosimisel süstemaatiliselt rakendama röntgenmeetodit ning 1932. aastal Leningradis kasutas GIDUV kiirmeditsiinis röntgenimeetodit.

Mehaanilise soolesulguse üldine röntgensemiootika (väike).

Otsene.

1. Cloiberi kausid. Vedeliku ja gaasi suhe sõltub nende kogusest ja soolestiku toonusest: pikad lõtvad aasad tekitavad laialdaselt vedelikku ja lamedaid mullid (vedeliku tase on suurem kui gaasi kogus selle kohal). Sooleseina paksus on vaevu nähtav. Algstaadiumis võib olla ainult üks tass ja seda saab tuvastada juba 2 tunni pärast haiguse algusest ning veenev pilt ilmneb 34 tunni pärast.

2. Kaared tekivad siis, kui gaasi on rohkem kui vedelikku. Kaared on erineva kujuga olenevalt sellest, kuidas sooleaasad paiknevad tala kursi suhtes. Kui kaare vedelikutasemed asuvad erinevatel kõrgustel, siis võib julgelt rääkida mehaanilisest takistusest. Kaared ja kausid võivad sõltuvalt vedeliku kogusest üksteise sisse minna. Lateropositsioonis liiguvad vedelikutase ja kaared, kui puudub soolesilmuste fikseerimine kõhuõõne seintele.

3. Soolestiku põiktriibutamine – kerkringvoltide turse tõttu tekkinud "veninud vedru" sümptom, mis viitab peensoole mehaanilisele obstruktsioonile. See sümptom ei pruugi ilmneda, kui:

Soolestiku märkimisväärne turse ja limaskesta ülevenitamine;

Vereringehäiretest tingitud sooleseina tugeva turse tõttu.

4. Vedeliku ülekanne ühest silmusest teise toob kaasa röntgenpildi muutumise: kausid ja kaared muudavad oma arvu, asukohta. Obstruktiivse obstruktsiooni korral väljendub see varieeruvus selgemini.

Kaudsed sümptomid. Need sümptomid väljenduvad surves ja naaberorganite nihkumises.

1. kõht on nihkunud üles ja paremale ning suuremal kumerusel on poolringikujuline lohk;

2. käärsool on rõngakujuline;

3. ekskretoorsel urogrammil - kusejuha laienemine, neeru pöörlemine, surve põiele;

4. vaba vedelik kõhuõõnes ja selle kogusest sõltuvad radioloogilised sümptomid. Emakapiirkonna kohal on võimalik paljastada 20-30 ml, parietaalse kõhukelme ja soolestiku silmuste vahel näeme pimedust kitsa riba kujul ja seejärel:

a) "noore kuu" pilt - vedeliku kogus 200-300 ml;

b) "poolkuu" - 300-500 ml;

c) "täiskuu" - rohkem kui 500 ml.

Patsiendi seljas asendis koguneb vedelik küljetaskutesse ja tumeneb mööda kõhu külgseinu.

5. gaasipuudus piki käärsoole

Teratoloogia üldküsimused . Eksogeensete (füüsikaliste, keemiliste, bioloogiliste) ja endogeensete (vanus, muutused raku geneetilises aparaadis, krooniliste haiguste esinemine rasedatel) tegurite roll väärarengute tekkes.

Sooletoru moodustumise ja arengu protsessid.

Kaasasündinud soolesulguse sisemise tüübi embrüogeneesi põhipunktid: staadium levik kuni 45 päeva (lõpeb tiheda nööri moodustumisega), 60. emaka elupäevaks taastub soole luumen (staadium vakuoliseerimine). Kokkupuude teratogeensete teguritega sellel perioodil võib põhjustada anomaaliate, nagu atreesia ja soolestenoos, teket.

Samaaegselt sooletoru sees toimuvate protsesside ja selle kiire kasvuga on normaalne "kesksoole" emakasisene pöörlemine(kaksteistsõrmiksoolest põiki käärsoole keskpaigani):

ma lavastan- 5 - 10 nädalat ("keskmise soole" pöörlemine 90 0 vastupäeva, füsioloogiline nabasong püsib, lõpuks on peensool paremal, jämesoole alged on vasakul);

II etapp- 10-12 nädalat (pöörake veel 180 0, "kesksool" tagasi kasvanud kõhuõõnde, pimesoole lõpuks kõrges asendis);

III etapp- 12. nädalast kuni sünnihetkeni (umbsool laskub paremasse niudepiirkonda, siseelundite fikseerimise protsess, soolestiku moodustumine, kanalid, taskud, auguotsad).

kaasasündinud soolesulgus esineb mitu korda sagedamini.

WCS klassifikatsioonid:

¨ embrüogeneetiline ja anatoomiline(Laddi järgi) hõlmab: sisemisi (stenoos ja atreesia) ja väliseid (soolestiku kokkusurumine väljastpoolt) tüüpe ja mekoniaalset obstruktsiooni;

¨ kliiniline(vastavalt kliiniku tõsidusele ja manifestatsiooni ajastusele): a) ägedad (vastsündinutel), b) kroonilised ja korduvad (vanematel lastel) CCI vormid;

¨ kliiniline paikne: kõrge ja madal VKN (nende vaheline piir on tühisoole esialgne osa);

¨ anatoomiline: osaline ja täielik.

Kõige tavalisem sooletoru enda väärarengust põhjustatud obstruktsioon (obstruktsiooni "sisemine tüüp") on soole atreesia ja stenoos. Neid kõrvalekaldeid on mitut tüüpi:

· Atresia koos pimedate, täielikult eraldatud sooleotstega, mis võivad olla üksteisest suurel kaugusel või asetseda kõrvuti, millel on ühine mesenteeria. Seda tüüpi patoloogia esineb kõige sagedamini.

· Atresia, mille puhul soolestiku pimedad otsad on ühendatud erineva pikkusega kiulise nööriga. Mõnikord on nööril kliirens, siis moodustub stenoos. Obstruktsiooni kohal olev soole ots on tavaliselt mekooniumi ja gaaside mõjul järsult laienenud. Obstruktsiooni all olev soolestik lagunes, mõnikord sisaldab väike kogus mekooniumi.

· võrega vorm obstruktsioon esineb kõige sagedamini kaksteistsõrmiksoole piirkonnas. Membraan võib täielikult või osaliselt katta soole valendiku, millel on vaheseina küljel või keskel ava (üks või mitu).

· Mitu atresiat esinevad 6% kaasasündinud obstruktsiooni juhtudest ja võivad olla esindatud kas mitme pimeda sooleotsaga, mis on ühendatud "nööridega" või on üksteisest lahti ühendatud. Anomaaliate lokaliseerimine on erinev (kõige sagedamini peensoole keskmine ja terminaalne osa). Mõnikord on atrezirovanny soolestiku pikkus väga suur (soolestik on esitatud "keti" kujul).

Kõige haruldasem liik on kogu soolestiku totaalne atreesia Treitzi sidemest pärasoole.

VKN-i väline tüüp on soolestiku rotatsiooni väärarengute tagajärg:

¨ rikkumine I-II etapis põhjustab "keskmise soolestiku" volvuluse;

¨ II astme anomaaliad - ka kaksteistsõrmiksoole kokkusurumine kõhukelme nööride poolt (Leddi sündroom - mõlemat tüüpi obstruktsiooni kombinatsioon);

¨ III staadiumi anomaaliad - liikuva pimesoole moodustumiseni, sisemised kägistatud herniad (tõene ja vale).

Lisaks võivad VKN-i välist tüüpi põhjustada soolestikuga külgnevate organite väärarengud (rõngakujuline kõhunääre, vitelli kanali mittetäielik vastupidine areng), ebanormaalselt või hälbivalt paiknevate mesenteeria veresoonte kokkusurumine, adhesioonid, kaasasündinud kasvajad või tsüstid, hüperplastilised parenhümaalsed elundid.

mekooniumi iileus– on üks tsüstilise fibroosi ilminguid, mille puhul pankreas, mis ei tooda piisavalt ensüüme, läbib tsüstilise fibroosi. Selle tulemusena võib viskoosne mekoonium põhjustada tühisoole või niudesoole obstruktsiooni. Hiljuti on seda tüüpi obstruktsioon hästi ravitud konservatiivsete meetmetega: maoloputus pankrease ensüümidega ja nende manustamine suu kaudu, samuti korduvad sifooni klistiirid kontsentreeritud vees lahustuvate radioaktiivsete ainetega. Seetõttu on mekooniumiiileuse preoperatiivne diferentsiaaldiagnostika äärmiselt oluline. Tsüstilise fibroosi korral on pärast sifoonklistiiri iseloomulik lima, mis on kergelt määrdunud mekooniumiga, ja klistiiri kordumisel muutub selle segunemine üha olulisemaks. Röntgenpildil on sellistel juhtudel vedelikutaset vähe, kõht tundub tumenenud ja tumeneval taustal on näha väga väikseid gaasimulle. Tsüstilise fibroosi diagnoosi kinnitab higi elektrolüütide uuring.

Kaasasündinud kõrge obstruktsioon esineb tavaliselt kaksteistsõrmiksoole tasemel. Kliiniline pilt see on väga tüüpiline: tugev oksendamine pärast iga toitmist, mis algas esimestest elutundidest. Okse on roheline (sapi tagasivoolu tõttu makku, kui ummistus asub Futteri papilla all), nende maht ületab tavaliselt söödud piima koguse. Makku asetatud sondist võib toitmise puudumisel saada üle 30 ml seedemahla. Esimesel kahel päeval puhitus puudub, kuna peen- ja jämesool on tühi ja kokku kukkunud. Ainult epigastriumis võib enne järgmist läbi kõhuseina oksendamist tekkida suurenenud ja ülerahvastatud maokontuur ning pärast oksendamist see ka taandub. Lapsel on esimesel kahel päeval tool, see on mekoonium: kaksteistsõrmiksoole all asuvad sooled vabanevad mekooniumist.

Kõhuõõne tavalisel röntgenpildil (vertikaalses asendis ilma kontrastsuseta) on näha kaks horisontaalset vedelikutaset epigastriumis. Need asuvad maos ja kaksteistsõrmiksooles. Täieliku obstruktsiooni korral ei teki soolestikus gaase ja osalise obstruktsiooni korral on soolestikus vähe gaasimulle.

Leddi sündroom mida iseloomustab umbsoole fikseerimine epigastimaalses piirkonnas koos embrüonaalsete adhesioonidega, kaksteistsõrmiksoole nööride täielik või osaline kokkusurumine ja "kesksoole" volvulus keskmise mesenteriaalarteri ümber koos kägistuse tekkega. Leddi sündroomi korral toimub keskmise soolestiku keerdumine (pärast seda omandab see normaalse roosa värvuse), pimesoole eemaldamine ja epigastriumis fikseeritud pimesool mobiliseeritakse adhesioonidest, vabastades samal ajal kaksteistsõrmiksoole. Mobiliseeritud pimesool lastakse vabalt kõhuõõnde (kus iganes ta soovib); katse seda kõikjal parandada on ebasoovitav - selle arengu kõrvalekallete tõttu võib verevarustus halveneda.

Kell madal kaasasündinud soolesulguskliiniline pilt on teistsugune: mekoonium puudub sünnist saadik, puhitus on märgatav kohe sündides, sisust ülevoolavad sooled on kontuuritud läbi kõhuseina, mõnikord nähtava peristaltikaga. Klistiiriga väljuvad jämesoolest valged ussilaadsed lima "kiired" ilma mekooniumilisandita. Oksendamine ilmneb teise lõpuks - kolmanda päeva alguses, see tähendab, et see on hiline sümptom, selle sisu on mekoonium. Lapse seisund on palju raskem kui suure obstruktsiooni korral, kuna selle sisu mürgised lagunemissaadused imenduvad ülevoolavast soolestikust.

Äsja sündinud lapse puhitus ja mekooniumi väljaheidete puudumine nõuavad tingimata madala soolesulguse välistamist.

Kõhuõõne tavaline röntgenülesvõte (vertikaalses asendis ilma kontrastsuseta) näitab soolestikus palju laia horisontaalset vedelikutaset ilma normaalse gaasitäidisega silmusteta. Kui irrigograafiat tehakse vees lahustuva kontrastainega, on käärsool avatud, kuid väga kitsa valendikuga ("väike käärsool").

Kõrge ja madala kaasasündinud soolesulgusega laps tuleb kiiresti sünnitusmajast üle viia spetsiaalsesse lastekirurgia osakonda.

Neonatoloogi taktika. Ravi need algavad sünnitusmajast: intramuskulaarselt manustatakse püsivat nasogastraalsondit, antibiootikume ja vikasooli. Lapse transport koos arstiga lastekirurgia osakonda. Suure kaasasündinud soolesulguse korral ei ole esimesel päeval muud ravi vaja. Hilise diagnoosi korral on oksendamisega kaasnevate patoloogiliste kadude korral vedeliku ja elektrolüütide mahu korrigeerimiseks vajalik infusioonravi. Kirurgiaosakonnas need tegevused jätkuvad ja on operatsioonieelne ettevalmistus.

Kirurgilise sekkumise olemus määratakse operatsiooni käigus ilmnenud takistuse põhjuse järgi. Kirurgiline ravi tuleks läbi viia järgides sekkumise üldpõhimõtteid: radikalism, elundite ja kudede säästmine, täitmise kiirus.

Parim anesteesia tüüp on endotrahheaalne anesteesia lihasrelaksantidega.

Pärast kõhuõõne avamist määratakse obstruktsioonikoha olemus ja asukoht efusiooni olemuse, soolestiku tüübi järgi. Efusioon tuleb eemaldada elektrilise imemisega. Kaasuvate väärarengute välistamiseks tehakse kõhuõõne ja selle organite õrn ülevaatus.

Kaksteistsõrmiksoole (veresooned, nöörid, rõngakujuline kõhunääre) atreesiate ja stenooside korral tuleks valikoperatsiooniks pidada eesmist duodenojejunostoomiat jejunaalse insertsiooniga põiki käärsoole taha.

Kui revisjoni käigus diagnoositakse kaksteistsõrmiksoole membraan, tehakse see soolestiku laienenud osa üleminekukohas kitsaks 1-1,5 cm pikkuseks pikisuunaliseks sisselõigeks, membraan lõigatakse välja limaskesta servadele kantud katkendlike õmblustega. . Sooleseina haav õmmeldakse kaldsuunas.

Kui sooled on embrüonaalsete kiudude poolt kokku surutud, lõigatakse need lahti.

Leddi sündroomi esinemine lapsel on näidustus Leddi operatsiooniks.

Jejunumi atresia ja stenoosi korral moodustub anastomoos otsast lõpuni. Kui soole otste läbimõõtude suure erinevuse tõttu ei ole selline anastomoos võimalik, siis asetatakse anastomoos küljelt küljele.

Peensoole mitu atreesiat elimineeritakse anastomooside abil, et taastada sooletrakti järjepidevus.

Mekooniumi obstruktsiooniga saab teha Mikulichi operatsiooni, mis seisneb mekooniumiga täidetud sooleosa ekstraperitoneaalses resektsioonis koos kahekordse ileostoomi moodustumisega, mis sulgub tavaliselt 3-4 nädala pärast. Mõned kirurgid eemaldavad osa soolest mekooniumiga ja kehtestavad soolestikuvahelise anastomoosi.

Viimastel aastatel on tüsistusteta mekooniumiiileust ravitud gastrografiini klistiiri, sondi makku sisestamise ja ensüümidega pesemisega. Kui see meetod seda ei kõrvalda, kasutatakse erinevat tüüpi operatsioone, mille peamine eesmärk on luua tingimused soolte pesemiseks soolalahuse ja atsetüültsüsteiiniga.