Flukonasooli ja terbinafiini kombineeritud kasutamise efektiivsuse kliiniline hindamine onühhomükoosi ravis. Kumb on parem itrakonasool või terbinafiin

Onühhomükoos on kõige levinum küünehaigus. On kindlaks tehtud, et 50% juhtudest küüneplaatide muutused on seotud mükootilise infektsiooniga. Venemaal ja välisriikides läbi viidud epidemioloogilised uuringud on näidanud onühhomükoosi kõrget esinemissagedust, mis ulatus elanikkonnas 2–13%. Onühhomükoosi tekkerisk on suurim vanematel patsientidel. Näiteks üle 70-aastastel inimestel võib jalgade onühhomükoosi levimus olla 50% või rohkem. Arvatakse, et seda soodustab küüneplaatide aeglane kasv, eakate perifeerse ja põhivereringe häired. Kõrgsagedus onühhomükoosi tuvastatakse ka immuunpuudulikkusega patsientidel (sh AIDS-i patsientidel) ja patsientidel suhkurtõbi.

Sageli peavad patsiendid ja mõned arstid onühhomükoosi eranditult esteetiliseks probleemiks. Kuid see on tõsine haigus, mis esineb krooniliselt ja võib immuunpuudulikkuse või endokriinsete haiguste dekompensatsiooni korral põhjustada naha ja selle lisandite laialdast mükoosi. Onühhomükoosiga kaasneb sageli areng rasked tüsistused nt diabeetiline jalg, jäsemete krooniline erüsipel, lümfostaas, elevantiaas. Tsütostaatilist või immunosupressiivset ravi saavatel patsientidel võib haigus põhjustada invasiivsete mükooside teket. Seetõttu on onühhomükoosi ravi vajalik ja see tuleb läbi viia õigeaegselt.

Veel mõnikümmend aastat tagasi oli onühhomükoosi ravi töömahukas, pikk ja vähetõotav. Naha ja selle lisandite seenhaiguste raviks kasutatavaid ravimeid iseloomustas madal efektiivsus ja kõrge toksilisus. Saavutuse eest positiivne tulemus Vaja oli pikaajalist ravi või ravimite annuse suurendamist, millega sageli kaasnesid rasked tüsistused. Mõned ravimeetodid olid patsientide jaoks potentsiaalselt eluohtlikud. Näiteks röntgenteraapia, talliumi ja elavhõbeda kasutamine põhjustasid patsientide arengut onkoloogilised haigused nahk, aju ja siseorganite haigused.

Väga tõhusate ja madala toksilisusega antimükootiliste ravimite ilmumine on oluliselt hõlbustanud naha ja selle lisandite seenhaiguste ravi. Uute antimükootikumide kasutamise tulemused ei olnud aga rahuldavad. Kontrollitud kliinilised uuringud on näidanud, et süsteemsete antimükootikumide efektiivsus pärast ravi on 40–80% ja 5 aasta pärast - 14–50%. Samal ajal suureneb onühhomükoosi ravi tõhusus, kui seda kasutatakse keerulised meetodid ravi, mis hõlmab etiotroopsete ravimite ja patogeneesi mõjutavate ainete kasutamist. Samuti leiti Euroopa riikides läbiviidud kliiniliste uuringute tulemusena, et onühhomükoosi ravi efektiivsust saab tõsta keskmiselt 15% süsteemse toimega antimükootikumide ja amorolfiini sisaldava seenevastase laki kombineerimisel.

Ravi

Onühhomükoosi raviks kasutatakse erinevaid ravimeid. keemiline koostis, toimemehhanism, farmakokineetika, seenevastase toime spekter. Ühisvara nende jaoks on spetsiifiline mõju patogeensetele seentele. Sellesse rühma kuuluvad asoolid (itrakonasool, flukonasool, ketokonasool), allüülamiinid (terbinafiin, naftifiin), griseofulviin, amorolfiin, tsüklopiroks. Onühhomükoosi raviks kasutatakse süsteemseid ravimeid, mis kuuluvad asooli rühma - itrakonasool, flukonasool, samuti allüülamiini rühma - terbinafiin. Griseofulviini ja ketokonasooli ei määrata praegu onühhomükoosi raviks madala efektiivsuse ja suure arenguriski tõttu. kõrvaltoimed. Onühhomükoosi väliste ainetena kasutatakse amorolfiini ja tsüklopiroksi sisaldavaid lakke ja lahuseid.

Allüülamiinid on sünteetilised antimükootikumid. Allüülamiinid toimivad peamiselt dermatomütseedidele, samas kui neil on fungitsiidne toime. Nende toimemehhanism on inhibeerida ensüümi skvaleenepoksidaasi, mis osaleb ergosterooli sünteesis. struktuurne komponent dermatomütseedi rakumembraan. Allüülamiinide hulka kuuluvad terbinafiin ja naftifiin.

Allüülamiinid on aktiivsed enamiku dermatomütseetide vastu ( Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp., Malassezia spp.), kromomükoosi ja mõnede teiste seente põhjustaja.

Terbinafiini suukaudse manustamise näidustused on onühhomükoos, naha dermatomükoosi tavalised vormid, peanaha mükoos, kromomükoos. Näidustused terbinafiini ja naftifiini välispidiseks kasutamiseks on mükoosidest tingitud piiratud nahakahjustused, pityriasis versicolor, naha kandidoos. Terbinafiinil on kõrge biosaadavus ja see imendub seedetraktist hästi sõltumata toidu tarbimisest. Kõrgetes kontsentratsioonides koguneb ravim naha sarvkihti, küüneplaatidesse, juustesse ning eritub higi ja rasunäärmed. Terbinafiini imendumine paikselt manustatuna on alla 5%, naftifiini - 4-6%. Terbinafiini ja naftifiini kontsentratsioon nahas ja selle lisandites ületab oluliselt peamiste dermatomükoosi patogeenide MIC-i. Terbinafiini annustamisskeemi korrigeerimine võib osutuda vajalikuks, kui seda kombineeritakse indutseerijate (rifampitsiin) või mikrosomaalsete maksaensüümide inhibiitoritega (tsimetidiin), kuna esimesed suurendavad selle kliirensit ja teised vähendavad seda.

Arvukate kontrollitud mitmekeskuseliste võrdlevate kliiniliste uuringute tulemusena leiti, et terbinafiin on kõige tõhusam antimükootiline aine onühhomükoosi ravis (tabel 1).

Terbinafiin kasutatakse laialt levinud nahakahjustuste, onühhomükoosi, kromomükoosi korral, sellistel juhtudel määratakse terbinafiin suu kaudu. Terbinafiin on valikravim onühhomükoosi ravis, kuna see on kõige tõhusam onühhomükoosi peamiste põhjustajate – dermatomükeetide – vastu. Allüülamiinide kasutamise vastunäidustused on allergilised reaktsioonid allüülamiinide rühma kuuluvate ravimite puhul, rasedus, imetamine, alla 2-aastane vanus, maksahaigused, millega kaasneb maksafunktsiooni häire (transaminaaside aktiivsuse suurenemine).

Asoolid- suurim sünteetiliste antimükootikumide rühm. 1984. aastal võeti praktikas kasutusele esimene süsteemne seenevastane ravim asoolirühmast ketokonasool, 1990. aastal flukonasool ja 1992. aastal itrakonasool.

Asoolid, mida kasutatakse kui süsteemsed ravimid, millel on valdavalt fungistaatiline toime. Asoolide oluline eelis teiste ravimite ees on nende laialdane seenevastase toime spekter. Itrakonasool on in vitro aktiivne enamiku onühhomükoosi patogeenide – dermatomükeetide ( Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp.), Candida spp. (C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. lusitaniae ja jne), Aspergillus spp., Fusarium spp., S. Shenckii ja teised. Flukonasool on aktiivne dermatomükeetide ( Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp.) Ja Candida spp. (C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. lusitaniae jne), kuid see ei mõjuta Aspergillus spp., Scopulariopsis spp., Scedosporium spp..

Erinevate asoolide farmakokineetika on erinev. Flukonasool (90%) imendub seedetraktist hästi. Itrakonasooli heaks imendumiseks on vajalik normaalne happesuse tase. Kui neid ravimeid kasutaval patsiendil on madal happesus, väheneb nende imendumine ja sellest tulenevalt biosaadavus. Itrakonasooli lahuse imendumine on suurem kui itrakonasooli kapslite oma. Itrakonasooli kapsleid tuleb võtta koos toiduga ja itrakonasooli lahust tühja kõhuga.

Itrakonasool metaboliseerub maksas ja eritub organismist seedetrakti kaudu. Väikestes kogustes eritavad seda ka rasu- ja higinäärmed. Flukonasool metaboliseerub osaliselt ja eritub peamiselt muutumatul kujul neerude kaudu (80%).

Itrakonasool interakteerub paljude ravimitega. Ketokonasooli ja itrakonasooli biosaadavus väheneb antatsiidide, antikolinergiliste ainete, H2-blokaatorite, inhibiitorite võtmisel prootonpump, didanosiin. Itrakonasool on aktiivne tsütokroom P450 isoensüümide inhibiitor ja võib muuta paljude ravimite metabolismi. Flukonasool mõjutab ainevahetust ravimid vähem. Asoolide võtmine koos terfenadiini, astemisooli, tsisapriidi, kinidiiniga on vastuvõetamatu, kuna võivad tekkida surmavad ventrikulaarsed arütmiad. Ühine vastuvõtt asoolid ja suukaudsed diabeedivastased ravimid nõuavad pidevat vere glükoosisisalduse jälgimist, kuna võib tekkida hüpoglükeemia. Vastuvõtt kaudsed antikoagulandid kumariini ja asoolide rühmadega võib kaasneda hüpokoagulatsioon ja verejooks – seetõttu on vajalik hemostaasi kontroll. Itrakonasool võib suurendada tsüklosporiini ja digoksiini ning flukonasooli - teofülliini kontsentratsiooni veres ja põhjustada toksilise toime teket. Vajalik on annuse kohandamine ja ravimi kontsentratsiooni pidev jälgimine veres. Itrakonasooli kombineeritud kasutamine lovastatiini, simvastatiini, rifampitsiini, isoniasiidi, karbamasepiini, tsimetidiini, klaritromütsiini ja erütromütsiiniga on vastunäidustatud. Flukonasooli ei tohi kasutada koos isoniasiidi ja terfenadiiniga.

Itrakonasool kasutatakse dermatomükoosi (jalaseene, trikofütoos, mikrospooria), pityriasis versicolor, naha, küünte ja limaskestade kandidoosi, söögitoru, vulvovaginaalse kandidoosi, krüptokokoos, aspergilloos, feohifomükoosi, AIDS-i endemomükoosi sporomükoosi ennetamiseks, .

Flukonasool kasutatakse generaliseerunud kandidoosi, invasiivse kandidoosi kõikide vormide, sealhulgas immuunpuudulikkusega patsientidel, suguelundite kandidoosi, naha, selle lisandite ja limaskestade kandidoosi raviks. Viimasel ajal kasutatakse flukonasooli ohutuse ja hea talutavuse tõttu üha enam nii naha kui ka selle lisandite (küüned ja juuksed) kahjustusega dermatomükoosiga patsientide raviks.

Amorolfiin sisaldub onühhomükoosi raviks kasutatava laki koostises. Amorolfiini toimemehhanism on seene rakumembraani põhikomponendi ergosterooli sünteesi rikkumine. Sellel on fungistaatiline ja fungitsiidne toime. Sellel on lai toimespekter. Amorolfiini kontsentratsioon küüneplaadis ületab oluliselt peamiste dermatomükoosi patogeenide MIC 7 päeva jooksul. Seetõttu võib ravimit kasutada mitte rohkem kui 1-2 korda nädalas, mis muudab selle kasutamise kulutõhusaks. Vastunäidustused: allergilised reaktsioonid amorolfiini suhtes, imikud ja väikelapsed. Lakk monoteraapiana on ette nähtud, kui kahjustatud on mitte rohkem kui 1-3 küüneplaati ja mitte rohkem kui 1/2 piirkonnast distaalsest otsast. Amorolfiini võib laialdasema küünekahjustuse korral kasutada ka koos süsteemsete antimükootikumidega ( ).

Tsüklopiroks on fungistaatilise toimega. Aktiivne dermatomütseedi, pärmi- ja niitseente, hallitusseente, samuti mõnede gramnegatiivsete ja grampositiivsete bakterite vastu. Ciclopirox (lakk) kasutatakse monoteraapiana, kui distaalsest otsast ei mõjuta rohkem kui 1-3 küüneplaati rohkem kui 1/2 piirkonnast. Laialdasema küünekahjustuse korral võib tsiklopiroksi kasutada ka koos süsteemsete antimükootikumidega. Vastunäidustused: allergilised reaktsioonid tsüklopiroksile, imikutele ja noortele lapsepõlves, rasedus ja imetamine.

• Kliiniline vereanalüüs.
• Üldine analüüs uriin.
• Biokeemiline vereanalüüs (ALAT, AST, bilirubiin, kreatiniin).
• Kõhuõõne organite ja neerude ultraheli (eelistatav).
• rasedustest (soovitav).

Põhihaiguste ravi. Antimükootikumide efektiivsus suureneb korrigeerimisega patoloogilised seisundid, mis aitab kaasa onühhomükoosi arengule. Enne antimükootilise ravi alustamist somaatiliste, endokriinsete, neuroloogilised haigused, jäsemete vereringehäiretega, on vaja läbi viia uuring, et teha kindlaks peamine sümptomite kompleks, mis aitas kaasa dermatomükoosi tekkele. Seega on patogeneetilise ravi peamised eesmärgid parandada mikrotsirkulatsiooni distaalsed lõigud jäsemed, venoosne väljavool jäsemed, kilpnääret stimuleerivate hormoonide taseme normaliseerimine kilpnäärmehaigustega patsientidel, süsivesikute ainevahetus suhkurtõvega patsientidel jne. Paljude aastate sõjaväes läbi viidud uuringute tulemusena meditsiiniakadeemia ja Peterburi Meditsiiniakadeemia kraadiõppes on kindlaks tehtud, et dermatomükoosi arengu üheks peamiseks põhjuseks on hüpofüüsi-hüpotalamuse-sugunäärme süsteemi häired. See põhjustab vereringehäireid distaalsetes jäsemetes, mikrotsirkulatsiooni häireid ja perifeerset innervatsiooni. Nende häirete korrigeerimiseks mõeldud meetmete komplekt hõlmab nõelravi, transkraniaalset elektrilist stimulatsiooni subkortikaalsed keskused aju, sümpaatilise ja parasümpaatilise autonoomse tööd korrigeerivate ravimite väljakirjutamine närvisüsteem. Kõik see võimaldab teil kiiremini saavutada kliiniline toime dermatomükoosi ravis. Patogeneetiline ravi on soovitatav määrata põhihaigustega dermatomükoosiga patsientidele enne etiotroopse ravi algust ja jätkata seda kogu seenevastaste ravimite võtmise ajal.

Sümptomaatiline ravi Dermatomükoos, mille eesmärk on vähendada patsientide subjektiivseid kaebusi ja haiguse objektiivseid ilminguid, ei saa asendada etiotroopset ravi. Kuid selle kasutamine koos seenevastaste ravimitega võimaldab kiiresti parandada patsientide seisundit, vähendada ebamugavustunnet ja kõrvaldada. kosmeetiline defekt. Onühhomükoosi korral põhjustavad patsientidele suurimat muret deformeerunud, oluliselt paksenenud (hüpertrofeerunud) küüneplaadid - onühhogrüfoos. Selle seisundi parandamiseks kasutatakse riistvaralist pediküüri. Hambaturbiini meenutava aparaadiga eemaldatakse lühikese aja jooksul mehaaniliselt küünte muutunud alad, hüperkeratootilised piirkonnad, sarvjas massid nahalt ja kallused. Sellisel juhul ei teki küünemaatriksi traumat ja patsient jääb pärast protseduuri toimima.

Küünte piiratud kahjustuste korral (mitte rohkem kui 3 küüneplaati ja mitte rohkem kui 1/2 pindalast distaalsest servast) kasutatakse paikseid preparaate. Soovitatav on ravi alustada küüneplaadi kahjustatud piirkonna puhastamisest Mycospori komplekti, riistvarapediküüri või keratolüütiliste vahenditega. Järgmisena kantakse kahjustatud küüneplaadile seenevastaseid ravimeid. Küüneplaadile kantakse 1-2 korda nädalas amorolfiini lahust, mis sisaldab tsüklopiroksi. Enne laki pealekandmist ei pea küüneplaati eelnevalt preparaadi kihtidest puhastama. Lakki kantakse iga päev, kuni terve küüneplaat täielikult kasvab. 7. päeval puhastatakse küüneplaat mis tahes abil kosmeetikatoode laki eemaldamiseks. Kirjanduses on selle ravimeetodi tõhususe kohta vastuolulisi teateid. Patsientide paranemise protsent on näidatud vahemikus 5-9 kuni 50%.

Sõrmede küüneplaatide laialt levinud kahjustuste korral kompleks terapeutilised meetmed peaks hõlmama süsteemse antimükootikumi manustamist, küünte puhastamist ja väline teraapia seenevastased ravimid. Taasnakatumise vältimiseks on vaja töödelda patsiendi kindaid ja desinfitseerida isiklikud hügieenitarbed (pesulapid, käterätikud, küüneviilid, riivid ja kaabitsad naha ja küünte töötlemiseks).

Mis tahes lokaliseerimisega onühhomükoosi raviks valitud ravim on terbinafiin. See on ette nähtud täiskasvanutele ja lastele kehakaaluga üle 10 kg, 250 mg päevas 6 nädala jooksul. Üle 2-aastastele lastele, kes kaaluvad alla 20 kg, määratakse terbinafiini 67,5 mg / kg päevas, 20–40 kg - 125 mg / kg päevas 6 nädala jooksul. Reservravimid on itrakonasooli ja flukonasooli sisaldavad tooted. Itrakonasooli kasutatakse kahes režiimis: 200 mg päevas 3 kuu jooksul või 200 mg kaks korda päevas 7 päeva jooksul esimesel ja viiendal nädalal alates ravi algusest. Itrakonasooli ei määrata lastel onühhomükoosi raviks. Flukonasooli soovitatakse võtta 150 mg üks kord nädalas 3-6 kuu jooksul.

Läbiviimine kompleksne teraapia, mis koosneb süsteemse antimükootikumi võtmisest, küünte puhastamisest, seenevastaste ravimite kohalikust kasutamisest, samuti epidemioloogilistest meetmetest, pakuvad jalgade onühhomükoosi väga tõhusat ravi. Terbinafiin on ette nähtud täiskasvanutele ja lastele kehakaaluga üle 10 kg 250 mg päevas 12 nädala jooksul või kauem. Üle 2-aastastele lastele, kes kaaluvad alla 20 kg, määratakse ravim 67,5 mg / kg päevas, 20–40 kg - 125 mg / kg päevas 12 nädala jooksul. Flukonasooli soovitatakse kasutada annuses 150-300 mg üks kord nädalas 6-12 kuu jooksul. Itrakonasooli kasutatakse kahes režiimis: 200 mg päevas 3 kuu jooksul või 200 mg kaks korda päevas 7 päeva jooksul esimesel, viiendal ja üheksandal nädalal. Kui kahjustatud on suured varbad, on soovitatav 4. pulssteraapia kuur läbi viia kolmeteistkümnendal nädalal ravi algusest. Itrakonasooli ei kasutata onühhomükoosi raviks lastel.

Onühhomükoosi mükoloogilise ravi kriteeriumid on küüneplaadi mikroskoopilise ja kultuurilise uurimise negatiivsed tulemused. Pärast ravi itrakonasooli ja terbinafiiniga ei kasva terved küüneplaadid täielikult tagasi, seega võib täielikku kliinilist taastumist täheldada alles 2-4 kuud pärast seenevastaste ravimite võtmise lõppu.

Kirjandus

1. Kornisheva V. G. Naha mükoosid ja nahaalune kude, patogenees, kliinik, ravi: abstraktne. Dis... Dr. med. Sci. Peterburi, 1998. 34 lk.
2. Levy A. Onühhomükoosi epidemioloogia eririskiga populatsioonides // J. Am. Podiatr Med. Assoc. 1997; 87: 546-550.
3. Herikkila H., Stubb S. Onühhomükoosi levimus Soomes // B. J. Dermatol. 1995; 133: 699-703.
4. Rukovishnikova V. M. Jalgade mükoosid. M., 1999. 317 lk.
5. Sergeev Yu. V., Sergeev A. Yu. Onühhomükoos. Küünte seeninfektsioonid. M.: GEOTAR - Meditsiin, 1998. 126 lk.
6. Cribier B. J., Bakshi R. Terbinafiin onühhomükoosi ravis: ülevaade selle efektiivsusest kõrge riskiga populatsioonides ja mittedermatofüütide infektsioonidega patsientidel //B. J. Dermatol. 2004; 150: 414-420.
7. Yosipovitch G., Hodak E., Vardy P. jt. Naha ilmingute levimus IDDM-i patsientidel ja nende seos diabeedi riskifaktorite ja mikrovaskulaarsete tüsistustega // Diabetes Care. 1998; 21: 506-509.
8. Rich P. Spetsiaalne patsientide populatsioon: onühhomükoos diabeedihaigetel // J. Am. Acad. Dermatol. 1996; 35: 10-12.
9. Lykova S. G., Nemchaninova O. B., Petrenko O. S., Borovitskaja O. N. Jalamükooside ratsionaalne antimükoosiline ravi patsientidel, kellel on metaboolne sündroom// Russian Journal of Skin and Venereal Diseases. 2005. nr 6. Lk 58-60.
10. Sotirion E., Konssidon-Eremondi Th., Kastoridon Ch. et al. Erysipelas ja tinea pedis: 4 aasta ülevaade // JEADV 2004; 18 (2): 385.
11. Kornisheva V. G., Shlyapnikov S. A., Nasser N. R., Pak E. Yu. Jalgade mükooside esinemise sagedus patsientidel erysipelas alajäsemed// Meditsiinilise mükoloogia probleemid. 2005. T. 7. nr 2. Lk 51-52.
12. Gupta A. K., Ryder C., Johnson S. Onühhomükoosi raviks mõeldud süsteemsete seenevastaste ainete kumulatiivne metaanalüüs // Br J Dermatol. 2004; 150: 537-544.
13. Raznatovsky K.I., Rodionov A.N., Kotrekhova L.P. Dermatomükoosid. Peterburi: Kirjastus SPbMAPO, 2003. 159 lk.
14. Baran R., Feuilhade M., Datry A. et al. Randomiseeritud uuring amorolfiini 5% lahusega küünelaki ja suukaudse kasutamisega võrreldes ainult terbinafiiniga maatriksi piirkonda mõjutava dermatofüütilise varbaküünte onühhomükoosi ravis //Br J Dermatol. 2000; 142: 1177-1183.

L. P. Kotrekhova, kandidaat arstiteadused, dotsent
K. I. Raznatovski, Meditsiiniteaduste doktor, professor
N. N. Klimko, Meditsiiniteaduste doktor, professor
SPbMAPO, Peterburi

IN Hiljuti Küünte seenhaiguste raviks kasutatakse üha enam nn pulssteraapiat. Proovime mõista selle meetodi eeliseid ja puudusi.

Kaasaegsed ravimid mükooside raviks võivad enamikul juhtudel seenest lahti saada. Sünteetiliste uimastite ajastu tulekuga on selle haiguste rühma ravi liikunud kvalitatiivselt uude arenguetappi. Paljud inimesed teavad selliseid ravimeid nagu griseofulfiin, ketokonasool, terbinafiin, itrakonasool (või nende analoogid). Kuid koos ravi kõrge tootlikkusega on neil kõigil märkimisväärne hulk kõrvaltoimeid.

Selleks, et ravida näiteks kaugelearenenud onühhomükoosi, kui jalgadel on kahjustatud mitu küüneplaati, peate võtma ravimeid. pikad kuud. Ja see suurendab oluliselt erinevate tüsistuste ja kõrvaltoimete riski. Ja ta saab esimese hoobi. nagu tavaliselt, “kaua kannatanud” maks, aga ka immuunsüsteem tervikuna.

Kõigi nende hädade vältimiseks töötati välja originaalne teatud ravimite võtmise režiim, mida nimetatakse pulssteraapiaks (kasutatakse ka muude haiguste, mitte ainult mükooside raviks).

Pulssteraapia lühikirjeldus

Selle tehnika olemust on lihtne mõista: ravimit ei võeta pidevalt, vaid lühikeste kursustena, millele järgneb pikk paus. Tavaline raviskeem näeb välja selline: nädal selle võtmist, kolm nädalat "ravimitest puhkamist". Loomulikult suurendatakse ravimite annust, ligikaudu 2-2,5 korda võrreldes tavapärasega (arst määrab rangelt). Peamised pulssteraapias kasutatavad ravimid seenhaiguste ravis on itrakonasool (Orungal), terbinafiin (Terbizil, Lamisil) ja flukonasool (Diflucan).

Pulssteraapia eelised on ilmsed: organism talub lühikesi ravimikuure paremini kui pikki, hoolimata toimeainete suurenenud annustest. Pikk paus selle võtmisest võimaldab vähendada üldist toksilist toimet kehale ja annab võimaluse ravimist "puhata".

Terapeutilise toime pausi ajal tagab küünesse ja külgnevatesse kudedesse kogunenud ravimi toimeaine. Eespool loetletud ained kogunevad hästi küünte keratiini sisaldavatesse struktuuridesse ja annavad pikaajalise ravitoime.

Me ei tohiks unustada, et seened on sageli antibiootikumide, hormoonide, tsütostaatikumide jms kasutamise kõrvalnähud. Immuunsüsteem on juba kannatanud ja siin on veel üks pikaleveninud kursus. Pulssteraapia sisse sel juhul optimaalne lahendus.

Ja kannatavatele inimestele kroonilised haigused ja sunnitud pidevalt mingeid ravimeid võtma, võib see raviskeem olla ainus viis onühhomükoosist vabanemiseks. Otsuse igal konkreetsel juhul teeb arst, lähtudes haigusloost ja toimeainete kokkusobivusest.

Pulssteraapia puuduseks võib pidada suhteliselt kõrget ravikulu, kuna algselt põhines see tehnika kallite originaalsete imporditud ravimite kasutamisel. Kodumaised tootjad ei saa alati tagada oma geneeriliste ravimite kõrget kvaliteeti, kuigi hiljuti on Venemaa ettevõtted käivitanud kvaliteetsete antimükootikumide tootmise imporditud toorainetel.

Igal juhul teeb otsuse raviskeemi ja ravimite kasutamise kohta raviarst. Võimalik, et teie spetsialistil on kogemusi odavate geneeriliste ravimite kasutamises pulssravis.

Seene pulssravi ravimite kasutamise tabel

**Taustateave: lühendatud raviskeem, tehnika, mille puhul ravimite kasutamise periood on lühem kui uue küüne kasvamiseks kuluv aeg. Ravi viiakse läbi nii tavaliste kui ka suurendatud annustega. Selle režiimi korral võite kasutada itrakonasooli ja terbinafiini, mis võivad pärast ravi katkestamist säilitada küüntes terapeutilise annuse pikka aega.

Itrakonasool ja terbinafiin on kõige populaarsemad seenevastased ravimid. Need sobivad kõige paremini onühhomükoosi raviks. Onühhomükoos on tavaline küünte seeninfektsioon. Itrakonasooli ja terbinafiini seostatakse ka mitmete potentsiaalselt ohtlike ravimite koostoimetega.

Itrakonasooli kapslid vajavad happelist maokeskkonda, seetõttu on parem imendumiseks soovitatav seda võtta koos toiduga, kuna toit stimuleerib vesinikkloriidhappest see vastutab mao keskkonna happesuse eest. Kui te võtate muid ravimeid, nagu prootonpumba inhibiitorid, H2 antagonistid, antatsiidid jne, mis võivad vähendada maohapet, peaksite itrakonasooli tarbimist ühe kuni kahe tunni võrra pikendama. Erinevalt Itraconazole kapslitest ei vaja Itrakonasool segus happelisust maomahl imendumiseks, mistõttu seda ei ole vaja koos toiduga võtta. Itrakonasool püsib küüntes kuus kuni üheksa kuud pärast ravi lõpetamist. Ravimid, mis võivad suurendada itrakonasooli kontsentratsiooni, on makroliidid (klaritromütsiin), antibiootikumid (erütromütsiin) ja inhibiitorid, nagu ritonaviir. Itrakonasooli ei tohi kasutada koos järgmised ravimid:

Antiarütmikumid, nagu digoksiin, kinidiin

Antikonvulsandid nagu karbamasepiin

Rifabutiin

Kasvajavastased ravimid nagu busulfaan, dotsetakseel, vinka alkaloidid

Neuroleptikumid (pimosiid)

Bensodiasepiinid nagu alprasolaam, diasepaam, midasolaam, triasolaam

Blokaatorid kaltsiumi kanalid: dihüdropüridiinid, verapamiil

Seedetrakti motoorikat mõjutavad ained (tsisapriid) ja HMG-CoA reduktaasid nagu atorvastatiin, lovastatiin, simvastatiin.

Tüsistused nagu torsade de pointes, ventrikulaarne fibrillatsioon, südameseiskus ja/või äkksurm võib tekkida, kui ülalnimetatud ravimeid ja itrakonasooli võetakse samaaegselt. Uuringud on näidanud suurenenud riski äge nekroos skeletilihased koos samaaegne kasutamine itrakonasool ja HMG-CoA reduktaasid. Itrakonasool suurendab bensodiasepiinide plasmakontsentratsiooni ning põhjustab rahustavat ja hüpnootilist toimet.

Teisest küljest imendub terbinafiin pärast suukaudset manustamist hästi 70% juhtudest, maomahla happesus ei mõjuta imendumist.
rbinafiin on lipofiilne – see tähendab, et sellel on kõrge afiinsus reageerivate liikide lipiididega ühinemiseks. Pärast suukaudset manustamist leidub ravimit rasvkoes, sarvkihis, nahas, epidermises ja küüntes; terbinafiin on 99% ulatuses seotud valkudega. Seda erinevalt itrakonasoolist ei metaboliseeru tsütokroom P450 süsteem. Terbinafiin püsib küüntes kuni üheksa kuud pärast ravi lõpetamist. Ravimid, mis võivad vähendada terbinafiini kontsentratsiooni: krambivastased ained(karbamasepiin, fenobarbitaal, fenütoiin), antimikroobsed ained (isoniasiid, rifabutiin, rifampitsiin), maohappe supressorid/neutralisaatorid ja nevirapiin. Kui te võtate varfariini, peate Terbinafiini võtma ettevaatusega, sest uuringud näitavad, et terbinafiinil on koostoimeid varfariiniga. On tehtud uuringuid, mis näitavad ravimi koostoimet rasestumisvastaste vahendite ja hormonaalsete ravimite, teofülliini, fenütoiini, tiasiidravimite, diureetikumide, beetablokaatorite ja kaltsiumikanali blokaatoritega.

Põhiandmed:

1. Itrakonasool ja terbinafiin seenevastased ravimid. Sobib kõige paremini onühhomükoosi raviks.

2. Itrakonasooli kapslid vajavad happelist maokeskkonda ja parema imendumise huvides on soovitatav neid võtta koos toiduga.

3. Itrakonasooliga ei tohi võtta ravimeid, nagu prootonpumba inhibiitorid, H-2 antagonistid, antatsiidid jne, mis võivad vähendada maohappesust. Itrakonasooli koostis ei nõua maohappesust.

4. Maomahla happesus ei mõjuta terbinafiini imendumist.

raznic.ru

Süsteemne ravi on kõige tõhusam ja usaldusväärsem onühhomükoosi ravimeetod. TO süsteemne ravi abinõu ravi ajal kohalikud vahendid osutub ebaefektiivseks.

SÜSTEEMILISE TERAAPIA NÄIDUSTUSED

Onühhomükoosi kliinilised tunnused:

kliiniline vorm:

distaalne-lateraalne (hilises staadiumis),

proksimaalne,

kokku;

kahju rohkem kui poolele küünest;

maatriksi kaasamine protsessi;

väljendunud muutused küüntes (hüperkeratoos, onühholüüs);

rohkem kui 2-3 küünte kahjustus

Ebaefektiivsus kohalik teraapia

Onühhomükoosi kombinatsioon laialt levinud naha- või juuksekahjustustega

Kuigi süsteemne ravi ravib kõige sagedamini onühhomükoosi, on selle kasutamine seotud mitmete raskustega. Süsteemselt manustatuna ei satu ravim kohe küünesse, vaid ületab esmalt arvukad takistused. Selle kontsentratsioon küüntes on palju väiksem kui paikselt manustatuna. Et see kontsentratsioon muutuks efektiivseks, s.t. hävitanud seened või pärssinud nende kasvu, saate esiteks suurendada kontsentratsiooni ravimi annuse suurendamise tulemusena. Kuid annuse suurendamine suurendab kõrvaltoimete ja toksiliste mõjude riski. Nende raskuste ületamiseks kasutage uusimad ravimid, kogunevad korduval manustamisel küünesse. Teiseks saate valida ravimi, mis on efektiivne madal kontsentratsioon. Sellele nõudele vastavad onühhomükoosi patogeenide jaoks väga madala MIC-ga kaasaegsed ravimid.

Süsteemsed seenevastased ravimid

Süsteemseid antimükootikume on ainult 8. Neist griseofulviin, terbinafiin, ketokonasool ja itrakonasool on laialdaselt kasutusel onühhomükoosi ravis ning flukonasooli võetakse praegu teraapiasse. Kõik need ravimid on ette nähtud suu kaudu.

Peamised kriteeriumid, mis määravad onühhomükoosi süsteemse seenevastase ravimi efektiivsuse:

— seenevastane toime ja toimespekter;

- farmakokineetika (võime kiiresti küüntesse tungida, neisse koguneda ja püsida);

- ohutus.

Mitte kõik süsteemsed ravimeetodid ei vasta kõigile nendele kriteeriumidele. Nende väljakirjutamisel tuleb arvesse võtta iga onühhomükoosi juhtumi iseärasusi, patsiendi seisundit, kaasuvaid haigusi ja nende ravi. Allpool tutvustame iga ravimi põhiomadusi.

Griseofulviin

Seenevastane antibiootikum griseofulviin on esimene süsteemne ravim dermatofüütide infektsioonide raviks. Griseofulviini on onühhomükoosi ravis kasutatud enam kui 30 aastat.

Griseofulviin toimib ainult dermatofüütidele, nende MIC on vahemikus 0,1-5 mg/l.

Griseofulviin ei imendu seedetraktist täielikult, imendumine paraneb, kui seda võetakse koos toiduga. Imendumise parandamiseks on välja töötatud mikroniseeritud (peeneks jaotatud) ja ultramikroniseeritud vormid. 500 mg griseofulviini võtmine annab maksimaalse kontsentratsiooni 0,5-2,0 mg/l, mis ei ületa alati MIC-i. Onühhomükoosi ravi viiakse tavaliselt läbi griseofulviiniga annuses 1000 mg päevas.

Veres seondub griseofulviin osaliselt plasmavalkudega. Ainevahetus toimub maksas, enam kui kolmandik ravimist eritub väljaheitega.

Kuigi griseofulviin on lipofiilne aine, mis võib kudedesse koguneda, on selle afiinsus keratiini suhtes üsna madal. 48–72 tundi pärast ravimi kasutamise lõpetamist ei leidu seda enam sarvkihis, mistõttu onühhomükoosi ravi griseofulviiniga toimub pidevalt, kuni terve küüneplaat kasvab. Üldiselt on griseofulviini kineetikat küünes vähe uuritud.

Suukaudseks manustamiseks mõeldud griseofulviin on saadaval tablettidena ja suukaudse suspensiooni kujul. Tabletid sisaldavad 125 või 500 mg griseofulviini, pakendis 25 või 1000 125 mg tabletti, 25 või 250 500 mg tabletti. 1 ml suspensiooni sisaldab 0,1 g griseofulviini.

Parendatud imendumisega ravimvormid hõlmavad mikroniseeritud griseofulviini (griseofulvin forte), mis on saadaval 125, 250 või 500 mg tablettidena, ja ultramikroniseeritud griseofulviini 125 mg tablettidena. Viimastel aastakümnetel on enim kasutatud mikroniseeritud vorme.

Griseofulviini annus määratakse vastavalt patsiendi vanusele ja kehakaalule. Griseofulviini mikroniseeritud vormi päevane annus täiskasvanutele onühhomükoosi korral on 500 kuni 1000 mg (2-4 annusena), kuid mitte vähem kui 10 mg / kg. Sõrmeküünte ravi kestus on umbes 4-6 kuud, varbaküünte puhul - 9-12, mõnikord kuni 18 kuud.

Alla 25 kg kaaluvatele lastele määratakse ööpäevane annus kiirusega 10 mg/kg (või kahes annuses 5 mg/kg), üle 25 kg kaaluvatele lastele 250-500 mg/ööpäevas. Üldiselt ei soovitata griseofulviini välja kirjutada lastel onühhomükoosi raviks.

Ultramikroniseeritud griseofulviiniga ravimisel vähendatakse annust kolmandiku või isegi poole võrra.

Griseofulviini määramisel koos teiste ravimitega tuleb arvestada nende võimalike koostoimetega. Barbituraadid vähendavad griseofulviini imendumist. Griseofulviin nõrgendab kaudsete antikoagulantide toimet ja vähendab tsüklosporiini kontsentratsiooni. Tuleb meeles pidada, et griseofulviin võib oluliselt nõrgendada hormonaalsete rasestumisvastaste vahendite toimet.

Kõige tavalisem kõrvalmõjud griseofulviini võtmisel - iiveldus, mõnikord oksendamine, ebamugavustunne epigastriumis, peavalu ja peapööritus. Lisaks on griseofulviinil fotosensibiliseerivad omadused. Toksilised toimed hõlmavad toimet maksale, samuti harvaesinevaid agranulotsütoosi juhtumeid. Griseofulviini ei määrata rasedatele ja imetavatele emadele.

Terbinafiin (Lamisil)

Terbinafiin on sünteetiline ravim allüülamiinide klassist, mida on kasutatud onühhomükoosi ravis alates 90ndate algusest.

Terbinafiini keskmine MIC dermatofüütide puhul ei ületa 0,06 mg/l. Lisaks toimib terbinafiin in vitro paljude teiste hallitusseente vastu. Terbinafiini efektiivsus mittedermatofüütide hallitusseente infektsioonide korral ei ole teada. Paljud pärmid, eriti Candida albicans, on terbinafiini suhtes resistentsed MIC-ga kuni 128 mg/l.

Terbinafiin imendub seedetraktist hästi, toit ei mõjuta imendumist. Maksimaalne plasmakontsentratsioon annustes 250 ja 500 mg on vastavalt ligikaudu 0,9 ja 1,7...2 mg/l. See on palju kõrgem kui tundlike seente MIC. Kontsentratsioonid sõltuvad otseselt annusest ja suurenevad selle suurendamisel ja ravimi korduval manustamisel. Terbinafiin seondub veres kõigi plasmafraktsioonide valkudega ja moodustunud elementidega.

Terbinafiin metaboliseerub maksas. Teada on 15 metaboliiti, mis kõik on inaktiivsed. Umbes 80% ravimist eritub uriiniga. Ebapiisav maksa- või neerufunktsioon aeglustab eliminatsiooni.

Terbinafiin ilmub küünte distaalsetele servadele keskmiselt 8 nädala möödumisel ravi algusest. Terbinafiin tungib küüneplaati eelkõige läbi maatriksi, aga ka läbi küünealuse. Pärast ravi katkestamist jääb tõhusates kontsentratsioonides terbinafiin küüntele 4-6 nädalaks.

Suukaudseks manustamiseks mõeldud terbinafiinvesinikkloriid on saadaval 125 ja 250 mg tablettidena, 14 või 28 tabletiga pakendis.

Dermatofüütide põhjustatud onühhomükoosi ravis kasutatakse terbinafiini annuses 250 mg/päevas. IN viimased aastad Terbinafiini määratakse lühikuuridena: sõrmeküünte infektsioonide korral 6 nädalaks (1,5 kuuks), varbaküünte infektsioonide korral 12 nädalaks (3 kuuks). Uuriti terbinafiini efektiivsust annuses 500 mg päevas 3 kuu jooksul küünte kandidoosi korral. Impulssravi terbinafiiniga on võimalik annuses 500 mg/päevas ühenädalaste kursustena 3-4 kuud.

Lastele mõeldud annused on 62,25 mg kehakaaluga kuni 20 kg (pool tabletti on 125 mg), kuni 40 kg - 125 mg, üle 40 kg kaaluvatele lastele antakse täisannus. Kogemused laste ravist terbinafiiniga on piiratud.

Terbinafiini väljakirjutamisel tuleb arvesse võtta selle võimalikku koostoimet maksas metaboliseeruvate ravimitega. Rifampitsiin vähendab ja tsimetidiini ja terfenadiini suurendavad terbinafiini kontsentratsiooni.

Terbinafiini kõige sagedamad kõrvalnähud on iiveldus, täiskõhutunne või kõhuvalu ja mõnikord söögiisu vähenemine. Ravi ajal on teatatud maitse kadumisest või muutustest. Terbinafiinravi ajal võib lisaks düspeptilistele sümptomitele tekkida urtikaaria. Toksilised mõjud - hepatotoksilisus, agranulotsütoos, nägemisorgani kahjustus ja mõned teised on väga haruldased. Terbinafiini ei tohi määrata maksahaigusega inimestele. Neerupuudulikkuse korral tuleb terbinafiini annust vähendada poole võrra, kui kreatiniini kliirens ületab 50 ml/min. Terbinafiini ei määrata rasedatele ja imetavatele emadele.

Ketokonasool (nizoraal, oronasool)

Seda asoolirühma kuuluvat sünteetilist ravimit on mükooside ravis kasutatud alates 70ndate lõpust.

Ketokonasoolil on lai toimespekter. Dermatofüütide keskmine MIC on umbes 0,1-0,2 mg/l, Candida albicans'il - umbes 0,5 mg/l. Paljud hallitusseened, mis põhjustavad mittedermatofüütilist onühhomükoosi, on ketokonasooli suhtes resistentsed.

Ketokonasool ei imendu seedetraktist täielikult. Imendumine on halvem happesuse vähenemise korral ja paraneb koos toiduga võtmisel. Kui võtta 200 mg ketokonasooli, saavutatakse maksimaalne plasmakontsentratsioon ligikaudu 3 mg/l, 400 mg - 5-6 mg/l. Need kontsentratsioonid ületavad tundlike patogeenide MIC-i.

Veres seondub ketokonasool peaaegu täielikult plasmavalkudega ja metaboliseerub intensiivselt maksas. Metaboliidid on passiivsed, enamik neist eritub väljaheitega.

Ketokonasoolil on keratiini suhtes kõrge afiinsus. Ravim siseneb küünesse maatriksi ja küünepõhja kaudu, seda saab tuvastada 11. päeval ravi algusest. Kuigi pärast ravi lõpetamist näib, et ketokonasool jääb küünesse mõnda aega, ei ole ravimi kineetikat küünes piisavalt uuritud.

Suukaudseks manustamiseks mõeldud ketokonasool on saadaval 200 mg tablettidena, 10, 20 või 30 tableti pakendis.

Onühhomükoosi korral määratakse ketokonasool annuses 200 mg / päevas. Parem on ravimit võtta koos toiduga. Käte onühhomükoosi ravi kestab 4-6 kuud ja jalgade onühhomükoosi korral 8-12 kuud.

15–30 kg kaaluvatele lastele määratakse ketokonasool 100 mg (pool tabletti). Suurema kehakaaluga lastele manustatakse täisannus. Üldiselt ei tohi ketokonasooli kasutada laste onühhomükoosi raviks.

Ketokonasooli määramisel tuleb arvestada selle võimaliku koostoimega paljude ravimitega. Antatsiidid ja mao sekretsiooni vähendavad ained häirivad ketokonasooli imendumist. Ketokonasool pikendab poolväärtusaega antihistamiinikumid terfenadiin, astemisool ja tsisapriid; nende ravimite kombineeritud kasutamine võib viia arütmia tekkeni. Ketokonasool pikendab midasolaami, triasolaami, tsüklosporiini poolväärtusaega ja võimendab kaudsete antikoagulantide toimet. Ketokonasooli kontsentratsioon väheneb, kui seda manustatakse koos rifampitsiini ja isoniasiidiga, ning muutub, kui seda kasutatakse koos fenütoiiniga.

Ketokonasooli sagedased kõrvaltoimed on iiveldus, harvem oksendamine ja söögiisu vähenemine. Võttes ravimit koos toiduga või öösel, saate neid nähtusi vältida.

Ketokonasooli peamine toksiline toime on selle toime maksale. Maksa transaminaaside kontsentratsiooni tõusu ravi ajal täheldatakse 5–10% ketokonasooli kasutavatest patsientidest. Kui need nähtused muutuvad püsivaks või intensiivistuvad, tuleb ravimi kasutamine katkestada. Raske maksakahjustus on haruldane, kuid onühhomükoosi pikaajalise ravi korral suureneb selle tõenäosus. Ketokonasooli toime steroidide metabolismile inimestel võib põhjustada kolesteroolitaseme muutusi ja steroidhormoonid veres, kuid need muutused ei avaldu kliiniliselt. Ketokonasooli ei tohi määrata rasedatele ja imetavatele emadele.

Itrakonasool (orungaalne)

Seda asooli klassi sünteetilist ravimit on onühhomükoosi ravis kasutatud alates 90ndate algusest.

Itrakonasooli toimespekter on kõigist kõige laiem seenevastased ained suukaudseks manustamiseks. Itrakonasool mõjutab dermatofüüte (keskmise MIC-ga umbes 0,1 mg/l), erinevad tüübid Candida (MIC-ga vahemikus 0,1-1 mg/l) ja paljud onühhomükoosi korral leitud hallitusseened.

Itrakonasool ei imendu seedetraktist täielikult. Ravimi imendumine on madala happesuse korral halvem, kuid toiduga võtmisel paraneb see oluliselt. Pärast 100 mg ravimi võtmist on maksimaalne plasmakontsentratsioon 0,1-0,2 mg/l, tõustes 200 mg võtmisel 1 mg/l-ni ja 400 mg võtmisel kuni 2 mg/l. See ületab enamiku patogeensete seente MIC.

Veres seondub itrakonasool peaaegu täielikult plasmavalkudega ja metaboliseerub intensiivselt maksas. Peamine metaboliit on hüdroksüitrakonasool, mille aktiivsus ei ole itrakonasoolist madalam. Enamik metaboliite eritub väljaheitega.

Itrakonasooli keratofiilsus tagab selle kõrged kontsentratsioonid nahas ja küüntes, 4 korda kõrgemad kui plasmatasemed. Küünteplaatide distaalsetes otstes saab itrakonasooli tuvastada pärast 1-nädalast ravi. Itrakonasool tungib küüneplaadi sisse nii läbi maatriksi kui ka otse läbi küünealuse. Ravim koguneb maatriksisse ja eritub ainult uue küüneplaadi kasvamisel, mistõttu säilib ravimi efektiivne kontsentratsioon pärast selle kasutamise katkestamist küüntes veel 3 kuud ja varbaküüntes 6-9 kuud 3-kuulise küüneplaadiga. kuu ravikuur.

Suukaudseks manustamiseks mõeldud itrakonasool on saadaval kapslites, mis sisaldavad 100 mg ravimit, pakendis 4 või 15 kapslit.

Onühhomükoosi on võimalik ravida lühikeste kuuridega 200 mg itrakonasooli iga päev 3 kuu jooksul. Viimastel aastatel on suuremat tuntust kogunud pulssteraapia tehnika, kui itrakonasooli määratakse annuses 400 mg/päevas (2 annusena) 1 nädala jooksul. Käte infektsioonide ravimisel on ette nähtud 2 pulssravi kuuri ühenädalase kuurina iga kuu. Jalapõletike ravimisel määratakse sõltuvalt kahjustuse kujust ja raskusastmest 3 või 4 kuuri. Itrakonasooli tuleb võtta koos toiduga, mitte rohkem kui 200 mg (2 kapslit) annuse kohta. Kuna kogemus itrakonasooli kasutamisega pediaatrias on piiratud, ei ole soovitusi ravimi annustamiseks lastele välja töötatud.

Itrakonasooli määramisel võetakse arvesse koostoime riski teiste ravimitega. Antatsiidid ja mao depressandid häirivad itrakonasooli imendumist. Itrakonasooli ei tohi manustada koos astemisooli, terfenadiini või tsisapriidiga võimaliku arütmia tõttu. Itrakonasool pikendab ka midasolaami ja triasolaami, digoksiini, tsüklosporiini poolväärtusaega ning võimendab kaudsete antikoagulantide toimet. Rifampitsiin ja fenütoiin vähendavad itrakonasooli kontsentratsiooni.

Kõige sagedasemad kõrvaltoimed on iiveldus, ebamugavustunne epigastimises ja kõhuvalu ning kõhukinnisus. Väike osa patsientidest kogeb maksa transaminaaside kontsentratsiooni mööduvat tõusu. Kui see ei vähene või ilmnevad hepatiidi sümptomid, lõpetatakse ravi. Itrakonasooli ei tohi määrata maksahaigusega patsientidele. Näidatud annustes ei mõjuta itrakonasool steroidhormoonide metabolismi. Rasedaid ja imetavaid emasid onühhomükoosi raviks itrakonasooliga ei ravita.

Flukonasool (Diflucan)

Flukonasool on asoolide klassi ravim, mis saadi 1982. aastal. Viimastel aastatel hakati seda kasutama onühhomükoosi vastu.

Flukonasooli toimespekter on lai. Dermatofüütide MIC on kuni 1 mg/l, Candida albicansil - 0,25 mg/l. Flukonasooli aktiivsus erinevate hallitusseente vastu näib olevat väiksem kui pärmseente vastu.

Flukonasool imendub seedetraktist peaaegu täielikult. Suukaudsel manustamisel 50 mg ravimit on maksimaalne kontsentratsioon plasmas ligikaudu 1 mg/l, korduval manustamisel jõuab see 2-3 mg/l-ni. See ületab paljude tundlike seente MIC.

Vereplasmas ei ole rohkem kui 12% ravimist seotud valkudega, peamine kogus on vabas vormis. Flukonasool metaboliseerub maksas väga halvasti ja eritub neerude kaudu peamiselt muutumatul kujul. Ravimi eritumine sõltub glomerulaarfiltratsiooni kiirusest.

Nahas ja küüntes tekib flukonasooli kõrge kontsentratsioon. Vabas vormis oleva flukonasooli hüdrofiilsus võimaldab sellel kiiresti küüneplaadi kaudu küüneplaadi sisse tungida. Flukonasooli võib küüneplaadil tuvastada juba paar tundi pärast manustamist. Flukonasoolil on teatav keratinofiilsus ja see eritub sarvkihist aeglasemalt kui plasmast.

Suukaudseks manustamiseks on ravim saadaval želatiiniga kaetud kapslite kujul, mis sisaldavad 50, 100, 150 või 200 mg, pakendis 1, 7 või 10 kapslit.

Onühhomükoosi ravis kasutatakse flukonasooli pulssteraapia skeemi järgi, määrates 150 mg (üks kord) nädalas. Sellise ravi kestus sõltub onühhomükoosi vormist ja lokaliseerimisest: küünte kahjustuse korral umbes 6 kuud, varbaküünte puhul kuni 12 kuud. Välismaal kasutatakse pulssteraapiaskeemi retseptiga 300 mg nädalas (2 kapslit iga 150 mg) 9 kuu jooksul. Lastele mõeldud annused ei tohi ületada 3-5 mg/kg nädalas.

Arvesse tuleb võtta flukonasooli võimalikku koostoimet teiste ravimitega. Flukonasooli ei tohi manustada koos tsisapriidiga. Flukonasool suurendab hüpoglükeemiliste ainete - glibenklamiidi, kloorpropamiidi, tolbutamiidi - poolväärtusaega, tugevdab kaudsete antikoagulantide toimet, suurendab fenütoiini ja tsüklosporiini kontsentratsiooni. Rifampitsiin vähendab flukonasooli kontsentratsiooni.

Flukonasooli väljakirjutamisel pikkadeks kuurideks suurtes annustes võetakse arvesse neerufunktsiooni seisundit.

Kõrvaltoimete hulka kuuluvad iiveldus ja ebamugavustunne kõhus. Onühhomükoosi ravi flukonasooli väikeste annustega üks kord nädalas ei kaasne tavaliselt kõrvaltoimeid ega toksilisi toimeid.

Ravimi valik

Valides ravimit onühhomükoosi süsteemseks raviks, peate meeles pidama, et iga ravim võib mõistliku ja mõistliku retsepti alusel ravida.

Peame selle toimespektrit peamiseks kriteeriumiks, mis määrab süsteemse ravimi valiku. Spekter peaks hõlmama kahjustatud küüntest eraldatud seeni. Sellega seoses peaks arst teadma onühhomükoosi etioloogiat kultuuriuuringute kohaselt. Kui etioloogia on teadmata või on isoleeritud mitu seeni, määratakse laia toimespektriga ravim, sealhulgas dermatofüüdid, perekonna Candida seened ja mittedermatofüütsed hallitusseened (tabel 4.2.1).

Tabel 4.2.1

Teadaoleva etioloogia korral määrab ravimi valiku kultuuris isoleeritud seene tüüp. Ainult dermatofüütide põhjustatud onühhomükoosi korral on ette nähtud terbinafiin või griseofulviin. Onühhomükoosi puhul, mis on põhjustatud Candida seened ja kandidaalse paronühhia korral on näidustatud itrakonasool, ketokonasool või flukonasool. Mittedermatofüütide hallitusseente põhjustatud onühhomükoosi korral kasutatakse itrakonasooli.

Vaatleme teist kriteeriumi kliiniline vorm onühhomükoos, kahjustuse raskusaste ja lokaliseerimine. Seennakkuste ravimisel mõjutavad küüsi jalgadel, väljendunud hüperkeratoosi ja maatriksi haaratusega, nõuab pikaajaline ravi. Sellistel juhtudel on griseofulviin või ketokonasool sageli ebaefektiivsed ning kõrval- ja toksiliste mõjude poolest ohtlikud. Varvaste onühhomükoosi korral on valitud ravimid itrakonasool ja terbinafiin.

Kui ikka peab griseofulviini ja ketokonasooli välja kirjutama, siis süsteemne ravi Neid on kõige parem kombineerida seenevastaste ainetega kohaliku raviga ja kahjustatud küüneplaadi eemaldamisega. See suurendab ravi efektiivsust ja aitab vähendada selle kestust.

Kolmas kriteerium on ravi ohutus, kõrval- ja toksiliste mõjude oht. Turvaküsimusi käsitletakse allpool.

Ravi kestus

Onühhomükoosi ravi kestus sõltub küünte kasvu kiirusest. Kasvukiiruse määrab asukoht (varbaküüned kasvavad aeglasemalt), patsiendi vanus ja kaasnevad haigused- eakatel ja nõrgenenud patsientidel, krooniliste süsteemsete haiguste või varasema küünepatoloogiaga inimestel kasvavad nad aeglasemalt.

Terved sõrmeküüned kasvavad tagasi keskmiselt 4-6 kuuga, terved varbaküüned 12-18 kuuga. Need perioodid määravad ravi kestuse griseofulviini ja ketokonasooliga, samuti flukonasooliga.

Terbinafiin ja suuremal määral itrakonasool võivad küünesse koguneda ja jääda sinna pikaks ajaks pärast ravi katkestamist. See võimaldab lühendada raviperioodi, kasutades lühikursuseid, vahelduvat ravi ja pulssravi. Siiski on selliste režiimide puhul soovitatav ravi kestus vaid ligikaudne; mõnel juhul, kui varbaküüned on kahjustatud raske hüperkeratoosi või degeneratiivsete nähtustega, tuleb ravi pikendada.

Ravimite väljakirjutamise meetodid

Onühhomükoosi jaoks on süsteemsete ravimite määramiseks 4 skeemi.

1. Standardrežiim, mis näeb ette igapäevase ravimi tavapärase annuse manustamise kogu raviperioodi vältel. Ravi kestus vastab küüneplaadi kasvuajale. Selle režiimi kohaselt võib välja kirjutada mis tahes süsteemse ravimi.

2. Lühendatud skeem, mille puhul raviperiood on lühem kui küünte taaskasvamise aeg. Ravi viiakse läbi regulaarsete või suurendatud annustega. Selles raviskeemis võib kasutada itrakonasooli ja terbinafiini, mis võivad pärast ravi lõpetamist küüntesse jääda pikka aega.

3. Vahelduv- ehk katkendlik raviskeem hõlmab ravimi regulaarsete või suurendatud annuste määramist mitme lühikese kuurina. Nende kursuste vahelised intervallid on võrdsed kursuste endi kestusega, näiteks iganädalane kursus nädalase vahega. Selle skeemi kohaselt võite kasutada itrakonasooli ja terbinafiini, mis kogunevad ja püsivad küüntes pikka aega, ning põhimõtteliselt kõiki lipofiilseid ravimeid. Katkendlik vooluring pole veel laialdast tunnustust leidnud.

4. Pulssteraapia skeem. Selle skeemi kohaselt määratakse ravimi suurendatud annus lühikeste kursuste kaupa intervallidega, mis ületavad kursuste enda kestust. Ravi võib olla lühike, nagu itrakonasooli puhul, või nii kaua, kuni küüneplaat välja kasvab, nagu flukonasooli puhul.

Kõige levinumad kogu maailmas kasutatavad retseptiravimid on toodud tabelis. 4.2.2.

Tabel 4.2.2

* Kodumaiste dermatoloogide praktikas on griseofulviiniga ravi ajal kombeks režiimi muuta: esimesel kuul määratakse 1000 mg ravimit iga päev, 2. kuul - ülepäeviti, 3. ja ülejäänud. - üks kord 3 päeva jooksul.

Lühikeste, vahelduvate ja impulssravi režiimide eelisteks on nende ohutus kõrval- ja toksiliste mõjude osas ning mugavus patsiendile, säilitades samal ajal kõrge efektiivsuse. Kuid standardne ravirežiim mis tahes ravimiga annab statistiliselt parema ravi.

Ravi ohutus

Turvalisus, st. ravimi tõsiste kõrvaltoimete ja toksiliste mõjude puudumine on mis tahes süsteemse ravi üks peamisi nõudeid. Kõigepealt olgu öeldud, et ükski kasutatud seenevastane aine ei ole vaba kõrvalmõjudest ja toksiline toime. Üldiselt on mõistliku ravimite väljakirjutamise korral kõik need kõrvaltoimed mööduvad, ei kujuta ohtu patsiendi elule ega tervisele ning on peaaegu alati kergesti talutavad. Rasked häired, mis raskendavad ravi süsteemsete ravimitega, on väga haruldased ja on kas anafülaksia või idiosünkraatia.

Vastavalt farmakokineetilistele omadustele, mis määravad ravimi jaotumise ja metabolismi patsiendi kehas ning seega ka teatud kõrvaltoimete võimaluse, on kõik esitatud tabelis. 4.2.2 ravimid võib jagada 2 rühma. Ühte rühma kuuluvad lipofiilsed ravimid: griseofulviin, terbinafiin, ketokonasool ja itrakonasool. Need ei imendu soolestikus täielikult, nad esinevad veres valdavalt plasmavalkudega seondunud kujul, akumuleeruvad kudedes, läbivad intensiivse metabolismi maksas ja erituvad muutunud kujul. Teise rühma ainus esindaja on hüdrofiilne ravim flukonasool.

Üldised farmakokineetilised omadused põhjustavad mõningaid kõrvaltoimeid, mis on kõigile nendele ravimitele ühised.

Seega võivad kõigi 4 lipofiilse ravimi imendumist seedetraktis raskendada düspeptilised sümptomid: iiveldus, ebamugavustunne kõhus, mõnikord valu, oksendamine. Intensiivne metabolism maksas määrab hepatotoksilise toime võimaluse, mis väljendub maksa transaminaaside kontsentratsiooni suurenemises, aluseline fosfataas. Kõiki neid toimeid saab ära hoida, määrates ravimite terapeutilised annused rangelt vastavalt näidustustele ja järgides soovitatavat kasutusviisi.

Flukonasool - suhteliselt ohutu ravim, mida tõendavad ulatuslikud kogemused selle kasutamisel sügavate mükooside korral. Ka flukonasooli kõrvaltoimed on sarnased teiste ravimitega – düspepsia ja väga harvadel juhtudel tekib toksiline hepatiit. Kõigi tabelis sisalduvate kõrvaltoimete ja toksiliste mõjude omadused. 4.2.2 seenevastased ained on näidatud ülalpool nende ravimite kirjelduses.

Tuleb mõista, et toksilisuse oht sõltub ravimi efektiivsusest. Mida vähem efektiivne on ravim, seda suuremad annused tuleb välja kirjutada. Toksiliste mõjude tõenäosus sõltub ka farmakokineetika omadustest. Küüntesse akumuleeruvaid keratiini suhtes kõrge afiinsusega ravimeid võib välja kirjutada lühemate kuuritena. Mida lühem on raviperiood, seda väiksem on soovimatute mõjude tõenäosus.

Kõige vähem ohtlikud režiimid on pulssravi, vahelduv ja lühendatud raviskeem;

ravimi väljakirjutamine peab olema etioloogiliselt põhjendatud. Kui ravimi toimespekter ei hõlma isoleeritud patogeeni, ei tohiks seda välja kirjutada isegi suurtes annustes;

ravi kestus traditsiooniliste vahenditega saab vähendada kombineeritud ravi või vahelduva raviskeemi abil;

tuleb arvestada koostoimeid teiste ravimitega; maksahaigusega patsientidele ei tohi välja kirjutada süsteemseid ravimeid;

Raseduse ja imetamise ajal ei tohi välja kirjutada ühtegi süsteemset ravimit.

Madal efektiivsus ja suhteliselt madal võime küünesse koguneda põhjustavad suuremat riski kasutada traditsioonilisi süsteemseid aineid griseofulviini ja ketokonasooli. Need ravimid on ette nähtud vastavalt standardskeem kuni 1 aasta, vahel ka kauem. Kõrvaltoimete ja toksiliste mõjude esinemissagedus on suurim griseofulviini ja ketokonasooli kasutamisel. Kaasaegsete seenevastaste ainete tulekuga ei soovitata onühhomükoosi monoteraapiana kasutada ei griseofulviini ega ketokonasooli.

Kui arsti arsenalis ei ole muid ravimeid peale griseofulviini või ketokonasooli, peaks ta kaaluma, kuidas muuta nende ravimitega ravi ohutuks, säilitades samal ajal efektiivsuse. Probleemile on kaks lahendust. Esiteks on võimalik lühendada ravi kestust ja samal ajal suurendada selle efektiivsust kombineeritud ravi kohalike seenevastaste ravimite ja abiainete kasutamine. Teiseks võite kasutada vahelduvat raviskeemi, mis võimaldab perioodiliselt (mitte kauem kui 1 nädal), mis võimaldab patsiendi kehal puhata ja kombineerib süsteemset ravi aktiivse lokaalse raviga.

Alati tuleb arvestada seenevastaste ainete koostoime võimalusega teiste süsteemsete ravimitega. Ravimi väljakirjutamisel lugege hoolikalt juhiseid või vaadake meie raamatu seda jaotist.

Onühhomükoosi süsteemse ravi peamised vastunäidustused on maksahaigus ja rasedus. Ühtegi süsteemset seenevastast ravimit ei tohi määrata patsientidele, kellel on maksahaigus või anamneesis hepatotoksilised reaktsioonid. Kui ravi ajal ilmnevad püsivad kliinilised või laboratoorsed maksafunktsiooni häire tunnused, tuleb ravi katkestada.

Mis tahes ravimi väljakirjutamisel iga päev pikema perioodi jooksul kui 1 kuu, tuleb regulaarselt määrata maksafunktsiooni näitajad - aminotransferaaside ja aluselise fosfataasi sisaldus (tabel 4.2.3), alustades kontrolluuringust enne ravi alustamist.

Kui neerufunktsioon on kahjustatud või glomerulaarfiltratsiooni kiirus väheneb, võib osutuda vajalikuks terbinafiini annuse kohandamine, kuna see ravim eritub peamiselt neerude kaudu. Flukonasooli annust ei ole vaja kohandada, kuna seda määratakse suhteliselt väikeses annuses ainult üks kord nädalas.

Paljud autorid peavad griseofulviini väljakirjutamise vastunäidustuseks ravimiallergiat, näiteks penitsilliini antibiootikumide suhtes.

Tabel 4.2.3

* Mis tahes ravimi väljakirjutamisel tuleb arvesse võtta patsiendi individuaalseid iseärasusi, eriti tema suhtumist alkoholi. Inimestel, kes kasutavad regulaarselt alkohoolsed joogid, on soovitatav maksa aminotransferaaside tase määrata pärast 1-nädalast ravi mis tahes ravimiga.

Ükski 5 süsteemsest ravimist ei ole rasedatele soovitatav. Onühhomükoosi korral ei ületa terapeutiline kasu lootele avalduvat ohtu. Sest kõike süsteemi Tööriistad erituvad või võivad erituda rinnapiima, ei tohi neid imetamise ajal välja kirjutada.

Asoolide rühma kuuluvad ravimid võivad mõjutada steroidide metabolismi inimkehas. Siiski ei täheldata terapeutiliste annuste kasutamisel selle koostoime kliinilisi ilminguid. Onühhomükoosi ravis kasutatavad annused, režiimid ja ravi kestus on palju väiksemad kui asooli ravimite puhul soovitatavad maksimaalsed ohutud annused ja kestus. Onühhomükoosi ravi asoolravimitega ei kujuta endast ohtu patsiendi steroidhormooni metabolismi häirimiseks.

Süsteemse ravi ebaõnnestumise põhjused

Arvestades onühhomükoosi ebaõnnestumise juhtumeid süsteemsete seenevastaste ravimitega, tasub pöörata tähelepanu nii ravimite enda puudustele kui ka arsti poolt nende valele väljakirjutamisele ja patsiendi poolt ettenähtud annustamisskeemi mittejärgimisele.

Ravi griseofulviini ja ketokonasooliga on kõige vähem efektiivne ja põhjustab kõige tõenäolisemalt kõrvaltoimeid. Isegi 1-aastase raviperioodi korral ulatub ravi kliiniline ja mükoloogiline efektiivsus vaevalt 50% -ni ja retsidiivide määr on 30-40%. Ravi ebaõnnestumist ainult griseofulviini või ketokonasooliga ilma paikse ravita võib pidada tavaliseks.

Arsti vead hõlmavad potentsiaalselt väga tõhusate seenevastaste ravimite väljakirjutamist ilma onühhomükoosi kliinilist pilti ja etioloogiat arvesse võtmata, ebapiisavate annuste ja ravi ajastuse kasutamist, teadmatust individuaalsed omadused patsient (tabel 4.2.4).

Patsiendi poolt ettenähtud ravimi võtmise režiimi mittejärgimine on osaliselt arsti viga, kes ei selgitanud patsiendile selle tähendust. range järgimine skeemi järgimist ja mitte jälgima selle soovituste rakendamist.

On juhtumeid, kui isegi täielikult põhjendatud retsepti alusel ning arst ja patsient järgivad kõiki reegleid ja soovitusi, ei ole võimalik onühhomükoosi ravida ega seeni kahjustatud küüntelt eemaldada. Nendel juhtudel pikendatakse raviperioodi, asendatakse ravim (näiteks terbinafiin asendatakse itrakonasooliga ja vastupidi) ning süsteemsele ravile lisatakse ravi kohalike seenevastaste ainetega. Lisaks seenevastaste ainete määramisele on onühhomükoosi ravis vaja eemaldada küüne kahjustatud osad. erinevatel viisidel(küüneplaadi eemaldamine, keratolüütikumid, küünealuse puhastamine).

Tabel 4.2.4

medportal.com

Ravim

Terbinafiin on allüülamiinide klassi kuuluv laia toimespektriga fungitsiidne seenevastane ravim, mis on efektiivne dermatofüütide, pärmseente ja hallitusseente vastu. Saadaval 250 mᴦ tablettidena. Täiskasvanute päevane annus on 250 mᴦ. Lastele arvutatakse päevane annus sõltuvalt lapse kehakaalust ja see on kehakaalule kuni 20 kg - 62,5 mg / päevas, 20 kuni 40 kg - 125 mg / päevas, üle 40 kg - 250 mg / päevas. Terbinafiin määratakse üks kord päevas, toidu tarbimine ja maomahla happesus ei mõjuta selle imendumist. Keskmine ravi kestus küünte puhul on 6 nädalat ja jalgade puhul 12 nädalat. Normaalse küünte kasvukiirusega noortel patsientidel on võimalik ravi kestust lühendada ja vastupidi, kehva küünekasvu korral on terbinafiinravi näidustatud üle 3 kuu. Terbinafiinil on süsteemsetest antimükootikumidest kõrgeim aktiivsus dermatofüütide vastu, mis põhjustavad enamiku (kuni 94%) dermatomükoosi juhtudest. Ravimi fungitsiidne kontsentratsioon püsib nahas ja küüneplaatides 30 - 36 nädalat pärast ravi lõppu, ᴛ.ᴇ. Ravimi toime küünes püsib kuni 9 kuud, mis suurendab oluliselt täieliku paranemise protsenti. Kõrvalmõjud ebamugavustunde näol epigastriumis, iiveldus, maitsetundlikkuse kaotus, nahasügelus on lühiajalised ja ei nõua ravi katkestamist. Üldiselt on terbinafiin hästi talutav.

Erinevalt teistest süsteemsetest antimükootikumidest ei mõjuta terbinafiin tsütokroom P 450 süsteemi ega avalda seetõttu koostoimeid teiste ravimitega (antihistamiinikumid, suukaudsed hüpoglükeemilised ravimid, suukaudsed rasestumisvastased vahendid). Tänu sellele saab terbinafiini kasutada onühhomükoosi ravis eakatel, kaasuva patoloogia olemasolul ja teiste ravimite võtmisel, krooniliste kompenseeritud maksa- ja neeruhaiguste korral. Terbinafiini võib kasutada onühhomükoosi raviks lastel (ametlikult heaks kiidetud kasutamiseks pediaatrilises praktikas).

Itrakonasool on laia toimespektriga seenevastane asoolravim. See on ette nähtud dermatofüütide, pärm- ja hallitusseente põhjustatud onühhomükoosiga patsientidele. Itrakonasool on kõige tõhusam, kui seda määratakse pulssteraapia meetodil, ᴛ.ᴇ. võtta 2 kapslit 100 mg hommikul ja õhtul (400 mg/päevas) 7 päeva jooksul, seejärel pärast kolmenädalast pausi korratakse kursust. Kui küüned on kahjustatud sõrmedel, saavad patsiendid kaks ravikuuri, varvaste puhul - 3-4 kuuri, olenevalt kahjustuse tüübist, kujust, piirkonnast ja küünte kasvu kiirusest. Pärast ravi lõpetamist püsib ravimi efektiivne kontsentratsioon käte küüntes 3 kuud, jalgadel pärast 3 kuuri - 6-9 kuud, pärast 4 kuuri - kuni 1 aasta. Ravimi talutavus on rahuldav. Kõrvaltoimed düsfunktsiooni kujul seedetrakti͵ peavalu, naha sügelus lühiajalised ja ei nõua ravi katkestamist.

oplib.ru

Milliseid ravimeetodeid küüneseene vastu tehakse

Küüneseent ravitakse erineval viisil

Küüneplaadi tõsist kahjustust, kui see on täielikult deformeerunud, nimetatakse hüperkarootiliseks vormiks. Sel juhul on enesega ravimine vastuvõetamatu. Muudel juhtudel saab hakkama mõnel multiseente toimeainel põhinevate salvide, kreemide ja pihustitega.

Enamasti hõlmab teraapia:

• Suukaudsed seenevastased ravimid pluss pealekandmine sarnane ravim kahjustuse kohale.
• Küüneplaadi kahjustatud osa eemaldamine keratolüütiliste plaastrite Ureaplast, Microspora, Onychoplast abil, millele järgneb ravi seenevastaste ravimitega. Plaadi osa või kogu eemaldamine kiirendab küüne töötlemise ja taastamise protsessi.
• Seenevastaste lakkide pealekandmine. Aitab sisse kompleksne ravi, profülaktilise vahendina või eraldi esialgne etapp haigused. Lakkide kaubanimetused: Amorolfiin (Amorolfiin), Lotseril ( toimeaine amorolfiin), Ciclopirox, Batrafen (tsiklopiroksil), Omorolfiin.
• Terbinafiinil põhinevate kreemide, salvide, lahuste ja pihustite pealekandmine.
• Suukaudsete süsteemsete seenevastaste ravimite väljakirjutamine - Griseofulviin, Grimelan, Ketokonasool, Itrakonasool, Irunin, Terbinafiin, Flukonasool jt. Samaaegselt tablettidega määratakse välised ained sõltuvalt haiguse olemusest.
• Rasketel haigusjuhtudel on ette nähtud ravimid, mis sisaldavad mitte ainult seenevastaseid aineid, vaid ka antibakteriaalseid või kortikosteroidseid komponente. Näiteks sisaldab Travocort isokonasooli seentele ja diflukortoloonvaleraati (kortikosteroid), mis leevendab sügelust ja allergiat. Pimafukort on ka hea ravim, mis sisaldab laia toimespektriga antibiootikumi, seenevastast ravimit ja kortikosteroidi.
• Hooldusravina on ette nähtud Dimexide'iga losjoonid - see leevendab põletikulisi protsesse, tilgad ja salvid tsingi, vasega - kiirendavad naha ja küünte taastumist.

Terbinafiin tableti kujul

Üks taskukohasemaid vahendeid suukaudseks, st väliseks, küüneseene manustamiseks on terbinafiin. Ravimi nimetus ja toimeaine on samad. Sobib ka naha, juuste, limaskestade raviks. See on saadaval salvide, kreemide, tablettide, pihustite ja lahuste kujul. Seda määratakse harva süsteemselt, enamikul juhtudel on see näidustatud kohalik rakendus. Kuulub allüülamiinide rühma.

Terbinafiinil on tugev fungitsiidne toime erinevat tüüpi dermatofüüdid ja muud seened ja pärmseened. See hävitab rakkudevahelised membraanid ja aja jooksul seened surevad. Seda ravimit on ette nähtud mitmete haiguste korral: küünte seen, mikrosporia, seente rubrumi põhjustatud mükoosid, trikhofütoos, limaskestade ja naha kandidoos.

Seene kohalikuks raviks määratakse Terbinafine kreem, salv või pihusti üks kord päevas. Kursuse orienteeruv kestus on 1 nädal. Te ei saa ravikuuri katkestada, hoolimata asjaolust, et paranemine toimub pärast ravimi teist või kolmandat kasutamist. Peamised vastunäidustused seda toimeainet sisaldavate ravimite kasutamisel on maksa- ja neerupuudulikkus, samuti erineva iseloomuga kasvajad, psoriaas, endokriinsed haigused.

Kõige mugavam on kasutada erinevate tootjate pihusid. Alkoholi lahused Terbinafiin imendub kiiresti küüneplaadile, praktiliselt ei sisene verre (alla 5%) ja kuivab koheselt. Nii saate sokid ja kingad jalga panna peaaegu kohe pärast pealekandmist.

Preparaadid mükooside raviks selle toimeainega:

• Lamisil.
• Binafin.
• Thermikon.
• Terbasil.
• Fungoterbin.
• Exifin.
• Atifin ja teised.

Neil kõigil on sama toimeaine, sama kontsentratsioon konkreetsete vormide jaoks. Ainus erinevus on Abiained, vastutab plaadi pehmendamise ja toimeainete küünesse transportimise eest. Tasub valida individuaalse taluvuse ja hinna järgi.

Itrakonasooli tabletid

See on veel üks laia toimespektriga ravim seente raviks. Kuulub triasoolide rühma. Itrakonasooli on edukalt kasutatud ka küüneplaadi kahjustuste raviks, nagu ka terbinafiini. Maksa- ja neeruhaigusega patsientidele määratakse see siiski ettevaatusega.

Itrakonasoolil põhinevate ravimite nimetused:

• Irunin.
• Orungal.
• Teknasool.
• Orungamiin.
• Orunite.
• Rumikoos ja teised.

Kõige soodsamad on Irunini kapslid. Ravi kestuse ja kursuse (annuste vaheliste intervallidega) määrab arst rangelt individuaalselt.

Flukonasool tableti kujul

See kuulub ka triasooli ravimite seeriasse, see tähendab, et see toimib sarnaselt itrakonasooliga. Selle eeliseks sarnaste ravimite ees on see, et see praktiliselt ei mõjuta inimese patogeenset mikrofloorat, see tähendab meie keha kasulikke seeni.

See on suhteliselt kallis ravim, mida määratakse harvadel juhtudel, kui patsiendil on raskusi immuunsussüsteem. Seega võib teda välja kirjutada kasvajate, immuunsüsteemi depressiooni korral, kui patsient peab lähitulevikus läbima operatsiooni, kiiritusravi. Tavaliste küünte seenhaiguste korral ei soovitata flukonasooli kasutada. Väärib märkimist, et sellel ravimil on mitmeid ebameeldivaid kõrvalreaktsioone, mis ei ole iseloomulikud teistele seenevastastele ainetele.

Analoogid:

• Diflucan.
• Mikosist.
• Flukostaat.

Kõik need kapslipreparaadid on keskendunud peamiselt seotud seenhaiguste süsteemsele ravile Urogenitaalsüsteem inimene.

Ketokonasool tableti kujul

Üsna aktiivne seenevastane ravim, mis on kõige tõhusam süsteemsete kahjustuste ravis. Sellel pole praktiliselt vastunäidustusi - ainult talumatus, rasedus, imetamine, tõsised maksahaigused, kuid see võib põhjustada mitmeid kõrvaltoimeid.

Ketokonasooli sisaldavad ravimid:

• Mycozoral.
• Fungikok.
• Oronasool.
• Dermasool.

Seda toimeainet kasutatakse sageli ka meditsiiniliste ja kosmeetiliste šampoonide ja salvide tootmisel. Näiteks leidub seda Nizorali šampoonis ja Perhotalis.

Video: seenevastased ravimid

Teeme kokkuvõtte peamistest küünte seenhaiguste ravimitest

Vähimagi küüneseene kahtluse korral pöörduge kohe arsti poole

Kaasaegne farmakoloogia võib pakkuda mitmeid seenevastaseid ravimeid, mis mõjutavad mitut tüüpi mikroseene. Mõned ravimid võib klassifitseerida teatud haiguste rühmade raviks spetsialiseerunud ravimiteks. Nii nad näiteks tegutsevad ravimid põhineb ketokonasoolil või flukonasoolil.

Kõige sagedamini määravad mükoloogid küünte seenhaiguste raviks terbinafiini või itrakonasooli baasil valmistatud tooteid. Mõned nendel põhinevad ravimid on laialdaselt reklaamitud ja üsna kallid. Samal ajal on selliste populaarsete ravimite mõju hästi uuritud, mis võimaldab arstidel just neid ravimeid soovitada.

Kui probleem ei ole liiga kaugele läinud, võite proovida ise ravida. Selleks peate plaadi kahjustatud osa pehmendama spetsiaalsete plaastrite abil ja eemaldama selle. Seejärel vali terbinafiini või itrakonasooli baasil paikseks kasutamiseks mõeldud salv, kreem või pihusti ning kasuta seda vastavalt juhistele.

Ebameeldivate aistingute kõrvaldamiseks sobivad kortikosteroididega salvid. Tsingi ja vase salvid aitavad kaasa naha taastamisele. Kui ravi ei anna tulemusi, on vaja pöörduda arsti poole. Võimalik on mitte ainult küünte kadu, vaid ka seente süsteemne kahjustus kehale.

griboknogtya.ru

Onühhomükoosi süsteemseks raviks kasutatakse praegu terbinafiini (Lamisil) allüülamiinide rühmast, millel on fungitsiidne toime, ja itrakonasooli (Orungal), mis kuulub triasoolide hulka ja millel on fungistaatiline toime. Terbinafiinravi viiakse tavaliselt läbi pidevalt 12 nädala jooksul, itrakonasooli kasutatakse pidevalt (samal ajal) või 1 nädala jooksul iga kuu 3-4 kuu jooksul (pulssravi) ning mitmed autorid peavad pulssteraapiat efektiivne ja pidev ravi itrakonasooli või terbinafiiniga. Prospektiivses mitmekeskuselises topeltpimedas randomiseeritud uuringus uuriti ravimi efektiivsust ja ohutust pidev ravi terbinafiin võrreldes itrakonasooli pulssraviga jalgade onühhomükoosiga patsientidel. 72 nädala jooksul läbi viidud uuringus osales 35 keskust 6 Euroopa riigis. Uuringurühma kuulus 496 patsienti vanuses 18–75 aastat, kellel oli kliiniliselt ja mükoloogiliselt kinnitatud dermatofüütide põhjustatud jalgade onühhomükoos. Patsiendid randomiseeriti 4 paralleelrühma ja said ravi terbinafiiniga 250 mg/päevas 12 (rühm T12) või 16 nädalat (T16) või itrakonasooliga 400 mg/päevas (4 100 mg kapslit) 1 nädala jooksul iga kuu 3 või 4 kuud (I3 ja I4 rühmad).

Esmane efektiivsuse kriteerium oli mükoloogiline paranemismäär, mis määrati kahjustatud sihtküüntelt (küünelt) võetud materjali negatiivsete mikroskoopiliste ja kultiveerimistulemuste põhjal. pöial jalad). Mükoloogilise paranemise määra hinnati pärast 72-nädalast jälgimist. Teisesed efektiivsuse kriteeriumid olid kliinilise paranemise sagedus (küünte 100% puhastamine), täieliku paranemise sagedus (mükoloogiline ja kliiniline), kliiniline efektiivsus(mükoloogiline ravi, vähemalt 5 mm uue, mükoosist mõjutamata küüne kasv) ja Üldine hinnang arst ja patsient.

Haigusetekitajad olid: Trychophyton rubrum (89,3%), T.mentagrophytes (8,5%), T.rubrum+ mittedermatofüütsed hallitusseened (1,6%), T.rubrum + T.mentagrophytes (0,6%).

Mükoloogilise paranemise määr pärast 72 nädalat oli: 75,7% ja 80,8% rühmades T12 ja T16, 38,3% ja 49,1% rühmades I3 ja I4 (vt joonist). Kliiniline paranemise määr oli oluliselt kõrgem mis tahes terbinafiinravi korral võrreldes itrakonasooli impulssraviga (p<0,0022). На протяжении всего исследования (вплоть до 72-й недели) частота микологического и клинического излечения в обеих группах тербинафина продолжала повышаться, тогда как в группах итраконазола она не менялась.

Riis. Mükoloogilise paranemise määr (%)

Terbinafiini rühmades olid täieliku paranemise määr ja kliiniline efektiivsus oluliselt kõrgem kui itrakonasooli rühmas (p<0,005). Общая оценка результатов лечения выявила достоверное преимущество непрерывного лечения тербинафином по сравнению с пульс-терапией итраконазолом (р<0,0001).

236 patsienti teatasid kõrvaltoimetest (vastavalt 55, 61, 60 ja 60 rühmas T16, T12, I3, I4). Kõigi nelja rühma kõrvaltoimete omadused ei erinenud oluliselt ja jäid mõlema ravimi teadaolevate ohutusprofiilide piiresse.

Ravitulemusi hindas heaks või väga heaks 79–85% arstidest ja patsientidest terbinafiini rühmades ning ainult 44–55% itrakonasooli rühmas.

Uuring näitas, et ravi terbinafiiniga 250 mg/päevas 12 või 16 nädala jooksul tagab suurema mükoloogilise ja kliinilise paranemise määra võrreldes itrakonasooli pulssraviga pärast 72-nädalast jälgimist.

Üks võimalik seletus terbinafiini suuremale efektiivsusele selles uuringus on kirjanduses kirjeldatud mõlema ravimi fungitsiidsete ja fungistaatiliste kontsentratsioonide erinevused. Terbinafiinil on fungitsiidne toime dermatofüütide vastu ja selle minimaalne fungitsiidne kontsentratsioon (MFC) on ligikaudu 0,004 μg/ml. Itrakonasoolil on fungistaatiline toime ja selle keskmine MPA dermatofüütide vastu on ligikaudu 0,6 μg/ml. Terbinafiiniga ravimisel tekivad küünes ravimi kontsentratsioonid, mis on 100 korda kõrgemad selle MPA-st, samas kui itrakonasooli kasutamisel on ravimi kontsentratsioon küünes vaid fungistaatilise ja fungitsiidse kontsentratsiooni piiril. Erinevatel patsientidel täheldatud itrakonasooli kontsentratsiooni kõikumised võivad halvendada ravitulemusi, samas kui terbinafiini kasutamine tagab hoolimata kontsentratsiooni märkimisväärsest kõikumisest patogeeni hävitamise. Selles uuringus demonstreeriti selgemalt terbinafiini terapeutilist eelist, kuna see hõlmas patsiente, kellel oli raske onühhomükoos, suhteliselt suurte kahjustuste ja pika haigusega.

Kirjandus:
Põhineb materjalidel: E.G.V. Evans, B. Sigurgeirsson. Topeltpime, randomiseeritud uuring pideva terbinafiini kohta võrreldes vahelduva itrakonasooliga varbaküünte onühhomükoosi ravis. // British Medical Journal, 1999; 318: 1031-1035.

www.rmj.ru

Terbinafiin on allüülamiinide klassi kuuluv laia toimespektriga fungitsiidne seenevastane ravim, mis on efektiivne dermatofüütide, pärmseente ja hallitusseente vastu. Saadaval 250 mg tablettidena. Täiskasvanute päevane annus on 250 mg. Lastele arvutatakse päevane annus sõltuvalt lapse kehakaalust ja see on kehakaalule kuni 20 kg - 62,5 mg / päevas, 20 kuni 40 kg - 125 mg / päevas, üle 40 kg - 250 mg / päevas. Terbinafiin määratakse üks kord päevas, toidu tarbimine ja maomahla happesus ei mõjuta selle imendumist. Keskmine ravi kestus küünte puhul on 6 nädalat ja jalgade puhul 12 nädalat. Normaalse küünte kasvukiirusega noortel patsientidel on võimalik ravi kestust lühendada ja vastupidi, kehva küünekasvu korral on terbinafiinravi näidustatud üle 3 kuu. Terbinafiinil on süsteemsetest antimükootikumidest kõrgeim aktiivsus dermatofüütide vastu, mis põhjustavad enamiku (kuni 94%) dermatomükoosi juhtudest. Ravimi fungitsiidne kontsentratsioon püsib nahas ja küüneplaatides 30–36 nädalat pärast ravi lõppu, s.o. Ravimi toime küünes püsib kuni 9 kuud, mis suurendab oluliselt täieliku paranemise protsenti. Kõrvaltoimed, nagu ebamugavustunne epigastriumis, iiveldus, maitsetundlikkuse kaotus, nahasügelus, on lühiajalised ega nõua ravi katkestamist. Üldiselt on terbinafiin hästi talutav.

Erinevalt teistest süsteemsetest antimükootikumidest ei mõjuta terbinafiin tsütokroom P 450 süsteemi ega avalda seetõttu koostoimeid teiste ravimitega (antihistamiinikumid, suukaudsed hüpoglükeemilised ravimid, suukaudsed kontratseptiivid). Tänu sellele saab terbinafiini kasutada onühhomükoosi ravis eakatel, kaasuva patoloogia olemasolul ja teiste ravimite võtmisel, krooniliste kompenseeritud maksa- ja neeruhaiguste korral. Terbinafiini võib kasutada onühhomükoosi raviks lastel (ametlikult heaks kiidetud kasutamiseks pediaatrilises praktikas).

Fungitsiidse toime, lühikese ravikuuri ja täieliku paranemise suure protsendi (93–96%) tõttu peetakse terbinafiini onühhomükoosi ravis valitud ravimiks.

Itrakonasool on laia toimespektriga seenevastane asoolravim. See on ette nähtud dermatofüütide, pärm- ja hallitusseente põhjustatud onühhomükoosiga patsientidele. Itrakonasool on kõige tõhusam, kui seda määratakse pulssteraapia meetodil, s.o. võtta 2 kapslit 100 mg hommikul ja õhtul (400 mg/päevas) 7 päeva jooksul, seejärel pärast kolmenädalast pausi korratakse kursust. Kui küüned on kahjustatud sõrmedel, saavad patsiendid kaks ravikuuri, varvaste puhul - 3-4 kuuri, olenevalt kahjustuse tüübist, kujust, piirkonnast ja küünte kasvu kiirusest. Pärast ravi lõpetamist püsib ravimi efektiivne kontsentratsioon käte küüntes 3 kuud, jalgadel pärast 3 kuuri - 6-9 kuud, pärast 4 kuuri - kuni 1 aasta. Ravimi talutavus on rahuldav. Kõrvaltoimed, nagu seedetrakti düsfunktsioon, peavalu, nahasügelus, on lühiajalised ega vaja ravi katkestamist.

studopedia.su

Terbinafiin ja klotrimasool - mis vahe on

Kauaaegsed konkurendid

Pärast ravimi juhiste analüüsimist tuvastasime klotrimasooli eelise terbinafiini ees. Kui Terbinafiini salvi saavad kasutada ainult lapsed alates 12. eluaastast, siis Clotrimazole'i ​​võib kasutada alates kahest eluaastast.

Pärast nende täielikku võrdlust jõudsime järeldusele, et need ravimid on ettenähtud kasutuses võrdselt head. Teine asi on see, kui vajate vastust küsimusele, kui tõhusalt ravib konkreetne ravim teie konkreetset haigust. Soovitame selle küsimusega pöörduda oma dermatoloogi poole.

Pikaajalise töökogemusega spetsialist määrab teile konkreetse vaevuse jaoks parima ravivõimaluse. See on teie olukorras kõige õigem otsus.

Video: kõik, mida peate Terbinafiini kohta teadma

Ajakirjas avaldatud:
“KLIINILINE DERMATOLOOGIA JA VENEREOLOOGIA”; 5; 2013; lk 1-5.

E.I. Kasikhina
Föderaalne riigieelarveline institutsioon, Vene Föderatsiooni haridus- ja teadusmeditsiinikeskus UDP, Moskva

Esitatakse välis- ja kodumaiste kliiniliste uuringute tulemused terbinafiinimpulssravi erinevate viiside efektiivsuse ja ohutuse kohta dermatofüütide etioloogiaga pindmiste mükooside ravis.

Märksõnad: terbinafiin, pulssravi, mükoosid, dermatofüütiline onühhomükoos.

TERBINAFIINI VAHEKÜLGID RAVIMID DERMATOFÜÜDIDE ETIOLOOGIA MÜKOOSIDE RAVIKS

E.I. Kasikhina
Koolitus- ja teadusuuringute meditsiinikeskus, Vene Föderatsiooni presidendiasjade osakond, Moskva

Ülevaade sisaldab välis- ja Venemaa kliiniliste uuringute andmeid erinevate pulseerivate terbinafiinravi režiimide efektiivsuse ja ohutuse kohta dermatofüütide etioloogiaga pindmiste mükooside ravis.

Võtmesõnad: terbinafiin, pulssravi, mükoosid, dermatofüütide onihomükoos.

Dermatofüütide infektsioonid, eriti onühhomükoos, hõivavad kindlalt niši kõige levinumate dermatoloogiliste haiguste hulgas. Paljude aastate jooksul ei ravitud onühhomükoosi või oli seda raske ravida. Alles viimastel aastakümnetel, tuntud suukaudsete süsteemsete seenevastaste ravimite tulekuga, on suudetud ravi efektiivsust oluliselt parandada. Traditsiooniliselt soovitatakse dermatofütoosi süsteemset ravi laialt levinud, korduvate krooniliste protsesside korral, mis ei allu hästi paiksete antimükootikumide kasutamisele. Tavapärased süsteemsete ravimite kasutamise režiimid onühhomükoosi raviks nõuavad pikaajalist manustamist ning on seotud toksilisuse ja patsientide vähese ravisoostumusega. See on peamiselt tingitud täpsete andmete puudumisest ravi kestuse ja taastumisastme kohta. Näiteks Euroopas ja Põhja-Ameerikas on onühhomükoosi standardne ravirežiim terbinafiiniga 3-kuuline ravikuur annusega 250 mg päevas. Jaapanis ravitakse dermatofüütilist onühhomükoosi tavaliselt terbinafiiniga annuses 125 mg päevas 5-6 kuu jooksul. On ilmne, et praktilises mükoloogias on vaja välja töötada uusi väga tõhusaid ja hästi talutavaid raviskeeme. Sellega seoses on välismaa mükoloogilises praktikas suurenenud suukaudseks manustamiseks saadaolevate annuste vahemik ning välja on töötatud vahelduva ravi (impulssravi) ja lühiajalise ravi meetodid, mis võivad asendada ravimite pikaajalist pidevat kasutamist. suukaudne manustamine.

Venemaal kasutatakse itrakonasooli traditsiooniliselt pulssraviks. Impulssravi itrakonasooliga on osutunud tõhusaks raviviisiks ja seda iseloomustab patsiendi hea ravijärg. Kuid dermatofüütide põhjustatud varbaküünte seeninfektsioonide pikaajalises ravis oli terbinafiin efektiivsem kui itrakonasool. LION programmi kohalike postkliiniliste vaatluste tulemuste põhjal võib järeldada, et 5 aastat pärast ravi algust oli itrakonasooli kasutanud patsientidel retsidiivide arv ligikaudu 2 korda suurem kui terbinafiini kasutavatel patsientidel. Samas ilmnes varem itrakonasooliga ravitud patsientidel, kelle vaatlusperioodi testid osutusid positiivseks, terbinafiinravile üleminekul hea kliinilise ja mükoloogilise paranemise tase. LION-programmil põhinevad ka tasuvusuuringud, mille kohaselt eelistati terbinafiini viies riigis kuuest. Kliiniliste uuringute andmetel oli terbinafiini hinna ja efektiivsuse suhe soodsam kui itrakonasoolil.

Terbinafiini farmakokineetilised omadused on lähedased itrakonasooli omadele. Lisaks muudab terbinafiini fungitsiidne toime selle ideaalseks ravimiks dermatofüütide onühhomükoosi raviks. Kui terbinafiini manustatakse suukaudselt annuses 250 mg/päevas 6-12 nädala jooksul, jääb see aine küüneplaadile veel 30-36 nädalaks kontsentratsioonides, mis ületavad enamiku dermatofüütide tüüpide minimaalset inhibeerivat väärtust. Nende andmete põhjal väitsid teadlased, et pulssravi terbinafiiniga võib olla efektiivne onühhomükoosi ravis.

Välispraktikas kasutatakse onühhomükoosi ravis mitmeid terbinafiini pulssravi režiime: iganädalane vahelduv ravi (500 mg/päevas 1 nädal 4 kuu jooksul), põhimõttel, mis on sarnane itrakonasooli pulssravile, ühekordne annus (samaaegselt 1000 mg). üks kord kuus 4 kuu jooksul), igakuine vahelduv ravi (250 mg päevas kuu jooksul, järgmisel kuul ilma antimükootikumita, seejärel korduv terbinafiini kuur annuses 250 mg päevas 4 nädala jooksul).

Esimesed publikatsioonid süsteemsete antimükootikumide ühekordsete annuste ja terbinafiiniga pulssravi efektiivsuse kohta ilmusid 20. sajandi 90ndatel. 1996. aastal on A. Tosti jt. avaldatud andmed avatud randomiseeritud uuringust, milles käsitleti dermatofüütilise onühhomükoosi vahelduva ravi efektiivsust terbinafiini ja itrakonasooliga. Pärast terbinafiini igapäevast manustamist annuses 250 mg 4 kuu jooksul oli mükoloogiliste näitajate ravi efektiivsus 95,0%, pärast 4 tsüklit pulssravi terbinafiiniga annuses 500 mg päevas - 80,0% ja pärast 4 ravitsüklit. pulssravi itrakonasooli annuses 400 mg/päevas – 76,0%, samas kui nende kolme rühma vahel olulisi statistilisi erinevusi ei esinenud. 4 pulssravi tsükli läbiviimisel terbinafiiniga annuses 500 mg/päevas, E. Alpsoy et al. saavutasid häid tulemusi, mis on võrreldavad terbinafiini 250 mg/päevas pideva kasutamisega 3 kuu jooksul. Tabelis on esitatud terbinafiini ja itrakonasooli erinevate raviskeemide võrdlevate uuringute tulemused. Nendes uuringutes osales kokku 1073 patsienti. Uuringute valikul lähtuti ravi saavate patsientide jälgimise kestusest. Kahtlemata peegeldab see paremini igapäevase kliinilise praktika pilti kui andmete projitseerimine ainult uuringu lõpetanud patsientide kohta. Enamikus uuringutes põhines protsessi paranemise hindamine mükoloogiliste uuringute (kultuur ja mikroskoopia) tulemustel. Kliinilise paranemise kiirust on raske hinnata, kuna analüüsitud teadustöödes rakendatakse kliinilise paranemise osas erinevaid kriteeriume. Üsna sageli jäävad küüned ka pärast mükoloogilist taastumist deformeerunud, arenemata või esinevad kõrvalekalded. Reeglina võtavad autorid aluseks terve küüne pikkuse, selle pindala protsendi, üldist taastumiskiirust või küünte osakaalu, mille taastumine ületab 90%. Seetõttu on tabelis kliinilise taastumise tulemusi kajastavad andmed väga erinevad.

Onühhomükoosi ravis kasutatavate erinevate pulssravi režiimide võrdlev efektiivsus

Autor, aasta, allikas	Toimeaine	Annustamisrežiim, ravi kestus	Vaatlusperiood, nädalad	CE, %	MINA, %
A. Gupta (2009)	Terbinafiin	250 mg/päevas 4 nädalat, paus 4 nädalat, 250 mg/päevas 4 nädalat	72	-	83,7
	Terbinafiin		72	-	78,1
	Itrakonasool	400 mg päevas 7 päeva, 3 kuud	72	-	56,7
Y. Takahata (2008)	Terbinafiin	500 mg päevas 7 päeva, 3 kuud	52	74,5	74,5
A. Jaiswal (2007)	Terbinafiin	500 mg päevas 7 päeva, 4 kuud	36	71,73	88,9
	Terbinafiin + 8%	500 mg/päevas 7 päeva, lakkida 1 kord päevas õhtuti	36	82,6	88,9
	tsiklopiroks	iga päev 4 kuud
	Terbinafiin + 5%	500 mg/päevas 7 päeva, lakkida kord nädalas, 4 kuud	36	73,9	85,7
	amorolfiin
N. Nakano (2006)	Terbinafiin + 1%	500 mg/päevas 7 päeva, igapäevane kreem, 3 kuud	52	77,3	77,3
	terbinafiini kreem
A. Sikder (2006)	Terbinafiin	500 mg päevas 7 päeva, 4 kuud	36	-	100,0
	Itrakonasool	400 mg päevas 7 päeva, 4 kuud	36	-	86,7
M. Mishra (2005)	Terbinafiin	500 mg päevas 7 päeva, 4 kuud	48	79,0	87,0
	Itrakonasool	400 mg päevas 7 päeva 4 kuud	48	82,0	90,0
E. Warshaw (2005)	Terbinafiin	Pidev 250 mg/päevas, 3 kuud	18	44,6	70,9
	Terbinafiin	500 mg päevas 7 päeva, 3 kuud	18	29,3	58,7
F. Pavlotski (2004)	Terbinafiin	Pidev 250 mg/päevas, 4 kuud	28	34,0	82,0
	Terbinafiin	500 mg päevas 7 päeva, 4 kuud	28	47,1	72,0
N. Zaias (2004)	Terbinafiin	250 mg päevas 7 päeva, 4 kuud	52	93,0	93,0
A. Gupta 2001	Itrakonasool + terbinafiin	Itrakonasool 400 mg/päevas 7 päeva, 2 kuud + terbinafiin 500 mg/päevas 7 päeva, 1-2 kuud	72	56,0	72,0
	Terbinafiin	500 mg päevas 7 päeva, 3-4 kuud	72	38,9	48,9

Märge. CE - kliiniline efektiivsus, ME - mükoloogiline efektiivsus.

A. Gupta et al. Jalgade onühhomükoosi ravis pidevate ja vahelduvate terbinafiini režiimide efektiivsuse metaanalüüsi läbiviimisel jõuti järeldusele, et mükoloogilise ravi tulemused on pideva ravi korral paremad kui pulssravi korral. Samal ajal soovitasid autorid terbinafiini pikaajalise manustamise viimase etapina pulssteraapia režiimi, mis suurendab oluliselt selle efektiivsust.

Meie riigis ei ole katkendlik skeem veel laialdast tunnustust leidnud. Uuringus, mille viis läbi I.G. Bogush et al. , kliiniline ja mükoloogiline efektiivsus pärast 6 tsüklit pulssravi terbinafiiniga annuses 500 mg/päevas oli 67,3%. Positiivset kogemust Exifini kasutamisest pulssteraapia abil tutvustab monograafias V.M. Rukavišnikova. Exifini valik ei olnud juhuslik: see on terbinafiini geneeriline analoog, mis on Venemaa turul ja veel 8 riigis eksisteerinud pikka aega (alates 1999. aastast) ning millel on ka kindel tõendusbaas tõhususe ja ohutuse kohta.

Onühhomükoosi optimaalsete raviskeemide otsimine põhineb arusaamal, et olemasolevad ravivõimalused ei lahenda seennakkuste probleemi täielikult. Vaatamata soovitatavate seenevastaste ainete tõestatud efektiivsusele ja seente resistentsuse suhteliselt aeglasele arengule, ei parane onühhomükoosi epidemioloogiline olukord maailmas. Võib-olla mängivad selles rolli seente ja ravimite vahelise koostoime alahinnatud tunnused in vivo. Ei saa eitada teise parameetri - patsiendi distsipliini ravimite kasutamisel - mõju, kuna onühhomükoosi ravi toimub enamikul juhtudel ambulatoorselt. Moodsa mõiste “compliance” (inglise keelest compliance) ümber, mis tähistab ravist kinnipidamist, on ühendatud kõik tegurid, mis mõjutavad patsientide iseseisvalt sooritatavate tegevuste edukust.

Seega Hiina teadlaste Y. Hu et al. , on onühhomükoosiga patsientide ravisoostumust mõjutanud tegurid vanus, küüneplaadi kahjustuse raskusaste (hinnatud SCIO või KIOTOS indeksi järgi) ja raviskeem. Kõik selles uuringus osalenud patsiendid (330 inimest) randomiseeriti kolme rühma: need, keda raviti itrakonasooli pulssraviga (A), kes said pidevat terbinafiini (B) ja pulssravi (C). Keskmine nõuetele vastavuse määr oli vaid 55,15%. Patsientide negatiivse suhtumise sagedus arsti soovitustesse A, B ja C rühmas oli vastavalt 22,73, 21,43 ja 23,15% (näitajate erinevused ei ole statistiliselt olulised; p>0,1). Enamik negatiivseid reaktsioone arstiretseptidele tekkis esimesel ravikuul.

Patsiendi vastupanuvõime ravile sõltub otseselt sellest, mil määral häirivad arstiretseptid tavapärast elu. Keskmiselt ainult 1/3 patsientidest järgib rangelt kõiki meditsiinilisi soovitusi. Süstemaatilise ülevaate kohaselt, mis ühendas 76 uuringu tulemusi, halveneb ravisoostumus paralleelselt ravimite võtmise/kasutamise sageduse suurenemisega: kui on vaja ühekordset annust, järgib 79% patsientidest meditsiinilisi soovitusi, 69% - 69 patsientidest. % - 2 korda, 65% - 3 korda. Pole üllatav, et V. Sanmano et al. , mis hõlmas iganädalase pulssravi kombinatsiooni terbinafiiniga annuses 250 mg/päevas ja 1% terbinafiini kreemi igapäevast paikset manustamist, saavutati kõrged kliinilise ja mükoloogilise ravi tulemused (83,7%) ning patsientide ravist kinnipidamise hea määr. seda ravirežiimi näidati ka.

Teine parameeter, mida arst peab arvestama, on antimükootikumi pikaajalise kasutamise talutavus ja ohutus. Enamik teadlasi märkis, et terbinafiini vahelduvate raviskeemide kasutamine lahendab selle probleemi kõige paremini, näidates kõrget kliinilist ja mükoloogilist efektiivsust.

Terbinafiini pulssravi režiimide kasutamine ei piirdu ainult onühhomükoosi raviga. Huvitavad on kehatüve sileda naha dermatofütoosi vahelduva raviskeemi tulemused, mida kasutasid V. Shivakumar et al. (1 tablett (250 mg) terbinafiini üks kord iga 3 päeva järel, kuur 7 tabletti). Ravi lõpus täheldati kliinilist paranemist 93,4% patsientidest. 3 kuu pärast oli kliiniline ja mükoloogiline paranemine 91,3%. Mükoloogiline uuring hõlmas mikroskoopiat ja seenekultuuri saamist Sabouraud dekstroosiagaril.

Perekonna Microsporum spp., sealhulgas Microsporum canis'e põhjustatud peanaha mükoosi raviks on tehtud optimistlikke katseid kasutada pulssravi. On teada, et Microsporum canis ja teised patogeenid, mis nakatavad ectothrix tüüpi juukseid, on terbinafiini suhtes vähem tundlikud kui mikromütseedid, mis nakatavad endothrix tüüpi juukseid. Topeltpimedas randomiseeritud uuringus, mille viisid läbi R. Ungpakorn jt, pakuti peanaha mükoosi jaoks standardset raviskeemi terbinafiini või terbinafiini topeltannusega 1 nädala jooksul. 3 nädala pärast korrati pulssravi, soovitatav pulsside arv 2-3. Teadlased on näidanud, et terbinafiini suurendatud annus ei mõjuta ravi efektiivsust, samal ajal on terbinafiinravi kestus oluline tegur, mis määrab kliinilise paranemise prognoosi. Autorite sõnul piisab 2 pulssravi kuurist terbinafiini standardannustega enamiku Microsporum spp. põhjustatud juhtude ravimiseks. ja Trichophyton spp. Pulssravi efektiivsus terbinafiiniga oli 92,3%. Kui pärast 8-nädalast ravi ei toimu kliinilist paranemist, võib osutuda vajalikuks 3. pulsi määramine. A. Gupta ja teised teadlased viitavad vajadusele pikendada terbinafiinravi kestust 8-lt nädalalt 12-le nädalale Microsporum canis’e põhjustatud peanaha mükoosi puhul.

Järeldus
Ülaltoodud üksikute uuringute andmete analüüs, samuti metaanalüüsid, mis võtavad kokku vahelduvate terbinafiinirežiimide tulemusi, peegeldavad selgelt rahvusvahelist soovi töötada välja optimaalsed raviprotokollid. Kolleegide kogemusi süstematiseerides on võimalik määrata terbinafiinimpulssravi kasutamise näidustused:

1) dermatofüütide etioloogiaga onühhomükoos patsientidel, kellel on madal ravisoostumus;
2) kasutamine terbinafiini pikaajalise manustamise viimase etapina jalgade onühhomükoosi ravis;
3) Microsporum spp. põhjustatud sileda naha ja peanaha dermatofütoos. ja Trichophyton spp.

KIRJANDUS

1. Hiruma M, Matsushita A., Kobayashi M., Ogawa H. Onühhomükoosi üks nädal impulssravi itrakonasooliga (200 mg päevas). Ravitulemuste hindamine vastavalt patsiendi taustale. mükoosid 2001; 44: 87-93.
2. Gupta A.K., Lynde C.W., Konnikov N. Ühekordselt pime, randomiseeritud, prospektiivne uuring itrakonasooli ja terbinafiini järjestikuse impulsi kohta võrreldes terbinafiini impulsiga varbaküünte onühhomükoosi raviks. J Am Acad Dermatol 2001; 44: 485-491.
3. Narain U, Bajaj A.K., Misra K. Onühhomükoos. Ind J Dermatol 2002; 47: 68-75.
4. Heikkila H., Stubb S. Itrakonasooliga ravitud onühhomükoosiga patsientide pikaajalised tulemused. Acta Dermatol Venereol 1997; 38: 70-71.
5. Hiruma M., Matsushita A., Kobayashi M., Ogawa H. Ühenädalane pulssravi itrakonasooliga - 200 mg/päevas) onühhomükoosi korral. Ravitulemuste hindamine vastavalt patsiendi taustale. mükoosid 2001; 44: 87-93.
6. Sigurgeirsson B., Olaffson J. H., Steinsson J. et al. Terbinafiinravi pikaajaline efektiivsus vs. itrakonasool onühhomükoosi korral. Arch Dermatol 2002; 138: 353-357.
7. Jansen R., Redekop W.K., Rutten F.F. Pideva terbinafiini kulutõhusus võrreldes vahelduva itrakonasooliga dermatofüütide varbaküünte onühhomükoosi ravis: LION-uuringu tulemuste põhjal tehtud analüüs. Farmakoökonoomika 2001; 19: 401-410.
8. Faergemann J., Zehender H., Denouel J., Milleroux L. Terbinafiini tase plasmas, sarvkihis, dermisepidermis (ilma sarvkihita), rasus, juustes ja küüntes suukaudse 250 mg terbinafiini manustamise ajal ja pärast seda neli nädalat . Acta Dermatol Venerol 1993; 73: 305-309.
9. Hazen K.C. Dermatofüütide in vitro tundlikkuse hindamine suukaudsete seenevastaste ainete suhtes. J Am Acad Dermatol 2000; 43:5: Supppl: S125-S129.
10. Shuster S., Munro S.C. Küünte seenhaiguse ravi ühekordse annusega. Lancet 1992; 339:1066.
11. Tosti A., Piraccini B.M., Stinchi C., Venturo N. Dermatofüütide küünte infektsioonide ravi: avatud randomiseeritud uuring, milles võrreldi vahelduvat terbinafiinravi pideva terbinafiinravi ja vahelduva itrakonasoolraviga. J Am Acad Dermatol 1996; 34: 595-600.
12. Alpsoy E., Yilmaz E., Basaran E. Vahelduv ravi terbinafiiniga dermatofüütide varba-onühhomükoosi korral: uus lähenemine. J Dermatol 1996; 23: 259-262.
13. Warshaw E.M., Carver S.M., Zielke G.R., Ahmed D.D.F. Vahelduv terbinafiin varbaküünte onühhomükoosi korral: kas see on efektiivne? Randomiseeritud pilootuuringu tulemus. Arch Dermatol 2001; 137:9:1253.
14. Sanmano B., Hiruma M., Mizoguchi M., Ogawa H. Kombineeritud ravi, mis koosneb 1-nädalasest suukaudse terbinafiini pulsist pluss terbinafiini kreemi paiksest pealekandmisest onühhomükoosi ravis. J Dermatol Treat 2004; 15:1-7.
15. Zaias N., Rebell G. Trichophyton rubrumi küünepõletiku (distaalne subunguaalne) onühhomükoosi edukas ravi perioodiliselt manustatava terbinafiiniga. Arch Dermatol 2004; 140: 691-695.
16. Nakano N., Hiruma M., Shiraki Y., Chen X., Porgpermdee S., Ikeda S. Impulssravi kombinatsioon terbinafiini tablettidega (500 mg päevas 1 nädala jooksul + pärast 3-nädalast intervalli) ja paikse terbinafiinikreemiga dermatofüütide onühhomükoosi ravi: uuringupiloot. J Dermatol 2006; 33: 753-758.
17. Gianni C. Terbinafiiniga tehtava seenevastase ravi värskendus. G Ital Dermatol Venereol 2010; 145:3:415-424.
18. Jaiswal A., Sharma R.P., Garg A.P. Avatud randomiseeritud võrdlev uuring, et testida suukaudse terbinafiinimpulsi efektiivsust ja ohutust monoteraapiana ja kombinatsioonis 8% tsüklopiroksolamiini või 5% paikse amorolfiinvesinikkloriidiga onühhomükoosi ravis. India J Dermatol Venereol Leprol 2007; 73:6:393-396.
19. Gupta A.K., Paquet M, Simpson F., Tavakkol A. Terbinafiin dermatofüütide varbaküünte onühhomükoosi ravis: pidevate ja vahelduvate režiimide efektiivsuse metaanalüüs. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012; 28:5:245-250.
20. Sergeev A.Yu. Onühhomükoosi süsteemne ravi. Consilium Medicum 2001; 3:4:44-49.
21. Bogush I.G., Kripitser O.A., Stelias Kyriakos Minas. Pulssteraapia suukaudse terbinafiiniga kombinatsioonis terbinafiinkreemiga dermatofütoosi onühhomükoosi ravis. Uspekhi med mikol 2007; 10: 130-130.
22. Rukavishnikova V.M. Jalgade mükoosid. Ed. 2., muudetud ja täiendav M: EliksKom 2003; 332.
23. Kasikhina E.I., Savtšenko N.V. Terbinafiini geneerilised ravimid Venemaal: praktilise mükoloogi vaade. Klin Dermatol Venerol 2012; 5: 80-84.
24. Hu Y, Yang L.J., Wei L., Dai X.Y. et al. Uuring suukaudsete seenevastaste ainete vastavuse ja ohutuse kohta onühhomükoosi raviks. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi 2005; 26: 12: 988-991.
25. Claxton A.J., Cramer J., Pierce C. Süstemaatiline ülevaade doseerimisrežiimide ja ravimite järgimise vahelisest seosest. Clin Ther 2001; 23:8:1296-1310.
26. Gupta A.K., Lynch L.E., Kogan N., Cooper E.A. Vahelduva terbinafiini režiimi kasutamine dermatofüütide varbaküünte onühhomükoosi raviks. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009; 23:3:256-262.
27. Pavlotsky F., Armoni G, Shemer A., ​​​​Trau H. Pulseeritud versus pidev terbinafiini annustamine dermatofüütide onühhomükoosi ravis. J Dermatol Treat 2004; 15:5:315-320.
28. Mishra M., Panda P., Tripathy S., Sengupta S. Avatud randomiseeritud võrdlev uuring suukaudse itrakonasooli ja terbinafiini pulsi kohta onühhomükoosi ravis. India J Dermatol Venereol Leprol 2005; 71:4:262-266.
29. Sikder A.U., Mamun S.A., Chowdhury A.H., Khan R.M. Suukaudse itrakonasooli ja terbinafiini pulssravi uuring onühhomükoosi korral. Mymensingh Med J 2006; 15:1:71-80.
30. Chang C.H., Young-Xu Y., Kurth T., Orav J.E. Suukaudse seenevastase ravi ohutus pindmise dermatofütoosi ja onühhomükoosi korral: metaanalüüs. Am J Med 2007; 120:9:791-798.
31. Takahata Y., Hiruma M., Shiraki Y., Tokuhisa Y. et al. Dermatofüütide onühhomükoosi ravi kolme impulsiga terbinafiiniga (500 mg päevas 1 nädala jooksul). mükoosid 2008; 52: 72-76.
32. Shivakumar V., Rajendra Okade, Rajkumar V. jt. Terbinafiini vahelduvad impulssannused tinea corporis'e ja/või tinea cruris'e ravis. India J Dermatol 2011; 56:1:121-122.
33. Ungpakorn R., Ayutyanont T., Reangchainam S. jt. Microsporum spp. tinea capitis pulseeriva suukaudse terbinafiiniga. Clin Exp Dermatol 2004; 29: 3: 300-303.
34. Gupta A.K., Adamiak A., Cooper E.A. Terbinafiini efektiivsus ja ohutus lastel. J Eur Acad Dermatol Venereol 2003; 17: 627-640.
35. Devliotou-Panagiotidou D., Koussidou-Eremondi T.H. 8-nädalase ravi efektiivsus ja taluvus terbinafiiniga lastel, kellel on Microsporum canis põhjustatud tinea capitis: kolme annuse võrdlus. J Eur Acad Dermatol Venereol 2004; 18: 155-159.
36. Bennassar A., ​​​​Grimalt R. Tinea capitis'i ravi lapsepõlves. Clin Cosmet Investig Dermatol 2010; 3: 89-98.

Süsteemsed seenevastased ained

V.S.Mitrofanov

Seenevastaseid ravimeid saab klassifitseerida vastavalt nende toime sihtmärkidele seenraku sees või sellel. Selliste klasside hulka kuuluvad: polüeenantibiootikumid, nukleosiidide analoogid (fluoritud pürimidiinid), asoolid, pneumokandiinid-ehhinokandiinid, pradimütsiinid-benanamütsiinid, nikkomütsiinid, allüülamiinid ja tiokarbamaadid, sordariinid ja teised (tabel 1).

Tabel 1.

Seenevastaste ravimite toimemehhanismid.
(Vanden Bossche H, Marichal P. ja Odds F. (1994)).

Sihtmärk	Keemiline klass	Seenevastane aine
DNA/RNA süntees	pürimidiinid	flutsütosiin
Rakumembraan Egosterooli süntees	Polüeenid	Amfoteritsiin B, nüstatiin.
Skvaleeni epoksüdaas	Allüülamiinid	Naftifiin*, terbinafiin
14a-demetülaas	Asoolid: Imidasoolid Triasoolid Bistriasoolid	Klotrimasool*, ekonasool*, ketokonasool, mikonasool. Flukonasool, itrakonasool. Vorikonasool, posakonasool
D 14 reduktaas / D 7 D 8 isomeraas	Morfoliinid	Amorolfiin*
Mitoos		Griseofulviin
1,3-b-D-glükaani süntees	Ehhinokandiinid	Kaspofungiin
Kitiini süntees	Nikkomütsiin	Nikkomütsiin K,Z,T
Raku sein	Pradimütsiin	BMS-181184
Pikenduse tegur 2	Soldariinid	GM-193663, GM-237354

* Preparaadid välispidiseks kasutamiseks.

Polüeenantibiootikumid.

Polüeenantibiootikumid moodustavad ergosterooliga komplekse ja rikuvad seenerakkude plasmamembraani, mis põhjustab selle läbilaskvuse suurenemist, plasmasisalduse lekkimist ja selle tagajärjel seeneraku surma. Seega on polüeenid fungitsiidsed ained ja neil on kõige laiem seenevastase toime spekter. Polüeenide afiinsus ergosterooli suhtes seenerakkudes on oluliselt kõrgem kui kolesterooli suhtes imetajarakkudes, mis teeb nende kasutamise inimestel võimalikuks.

Nüstatiin.

Nüstatiini avastasid Brown ja Hazen 1949. aastal aktinomütseete sisaldavatest mullaproovidest Streptomyces noursei. Seda on meditsiinis kasutatud alates 1951. aastast. Nimi Nystatin tähistab lühendit N-Y-State (New Yorgi osariik). Pärast manustamist imendub ravim soolestikust halvasti per os ja seda ei manustata parenteraalselt. Seetõttu on selle kasutusala üsna kitsas: kohalik ravi orofarüngeaalse kandidoosi, pindmise söögitoru kandidoosi, mitteinvasiivse soolekandidooside korral.

Amfoteritsiin-B.

Amfoteritsiin B (Amph-B) saadi 1953. aastal. alates Streptomyces nodosus, mille on eraldanud W. Gold et al. Venezuelas Orinoco jõel võetud mullaproovist. Amph-B on laia toimespektriga seentevastane ravim. Sellel on kahjulik mõju Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Paracoccidioides brasiliensis, Sporotrix spp. Ja Candida glabrata. Samuti on see väga aktiivne C. albicans ja muud tüüpi Candida, välja arvatud C. lusitaniae.

Samal ajal on Amph-B aktiivne selle vastu Aspergillus spp. ja sigomütseedid ( Mucor spp.), kusjuures Fusarium, Trichosporon spp. ja Pseudoallescheria boydii on sageli Amph-B suhtes resistentsed. Amph-B intravenoosne manustamine jääb peamiseks invasiivsete mükooside raviks: blastomükoos, koktsidioidomükoos, parakoktsidioidomükoos, histoplasmoos, fusarium, krüptokokk-meningiit (raske ja mõõdukas), kandidoos, kõik invasiivse aspergilloosi vormid ja mukormükoos. Ravim praktiliselt ei tungi tserebrospinaalvedelikku.

Nefrotoksilisus on Amph-B kõige tõsisem kõrvaltoime. Kõigil Amph-B-d saavatel patsientidel on erineval määral neerufunktsiooni kahjustus. Amph-B kasutamisega peab kaasnema kreatiniini ja kaaliumi taseme jälgimine vereseerumis. Tavaliselt, kui kreatiniini tase ületab 3,0–3,5 mg% (265–310 µmol/l), on soovitatav Amph-B manustamine mitmeks päevaks katkestada ja seejärel jätkata vähendatud annusega. Amph-B kõrvaltoimed võivad olla annusest sõltuvad (nefrotoksilisus, normokroomne aneemia), idiosünkraatilised (punetus, lööve, äge maksakahjustus, trombotsütopeenia, üldine valu, krambid, ventrikulaarne fibrillatsioon, südameseiskus, palavik ja külmavärinad). Tuleb märkida, et palavikku ja külmavärinaid täheldatakse peaaegu kõigil patsientidel, samas kui muud kõrvaltoimed Amph-B manustamisel võivad ilmneda ettearvamatult.

Ravi ajal palaviku nähtuse vähendamiseks määratakse mõnikord Amph-B per os atsetaminofeen (paratsetamool) 650 mg iga 4 tunni järel või difenhüdramiin (difenhüdramiin) 100 mg. Mõnikord manustatakse neid ravimeid koos pool tundi enne Amph-B manustamise algust. Prednisolooni või hüdrokortisooni (25-50 mg) intravenoosne manustamine enne Amph-B manustamist vähendab ka toksilisi reaktsioone. Neid tegevusi nimetatakse "premedikatsiooniks". Amph-B toksilisuse minimeerimiseks kasutati vahetult enne Amph-B manustamist ka 1 liitri 0,9% naatriumkloriidi lahuse infusiooni. Kõige tõhusam meetod Amph-B toksilisuse vähendamiseks on selle liposomaalsete vormide kasutamine.

Amfoteritsiin B lipiididega seotud vormid.

Amph-B lipiididega seotud vormid on välja töötatud traditsioonilise Amph-B nefrotoksilisuse vähendamiseks. Lipiidikompleksides või liposoomides sisalduval Amph-B-l on seenevastane toime, mis on võrreldav traditsioonilise Amph-B-ga, kuid see erineb farmakoloogiliste ja toksikoloogiliste omaduste poolest. Amph-B lipiidikompleksid (Abelset, Abelcet®) on ehitatud kahepoolse membraanina lintide kujul, Amph-B kolloidne dispersioon (Amphotec, AmphotecФ, Amfocil, AmphocilD) on kolesterooli sulfaadi kompleksid Amph-B-ga. ketaste kujul ja tõeline liposomaalne Amph -B (Ambisome, AmbisomeФ) - ühendid mikrosfääride kujul (tabel 2).

Tabel 2.

Amfoteritsiin B lipiididega seotud vormide omadused

Uued polüeenantibiootikumid.

Nende hulka kuuluvad ennekõike nüstatiini liposomaalne vorm (Nyotran, Nyotran - tootja Aronex), mis näitas katses suurt aktiivsust invasiivse kandidoosi ja aspergilloosi vastu. Efektiivne annus oli vahemikus 2 kuni 8 mg/kg. Niotraani peamine eelis on selle aktiivsus kõigi resistentsete pärmseente vastu in vitro flukonasooli, itrakonasooli ja lipiididega seotud Amph-B komplekside suhtes. Saadaval 50 mg (50 ml) ja 100 mg (100 ml) pudelites, infusioonikiirus on 2 ml/min. Minimaalne inhibeeriv kontsentratsioon (MIC) in vitro on 1 µg/ml. Terapeutilised kontsentratsioonid veres saadi pärast ühekordset liposomaalse nüstatiini infusiooni annuses 2 mg/kg.

Uus polüeen SPA-S-843 (töötanud Societa Prodotti Antibiotici) näitas suurt aktiivsust in vitro vastu Candida spp., Cryptococcus spp. Ja Saccharomyces spp. ja vähem toksiline kui tavaline Amph-B. Samuti inhibeeriv toime in vitro SPA-S-843 vs. Aspergillus spp..oli kõrgem kui Amph-V ja vastas Amph-V vastu R. orizae, P. variotii, Penicillium spp.. Ja S. shenkii, kuid oli võrreldes Amph-B-ga madalam Mucor, Microsporium ja Trichophyton spp.

Nukleosiidi analoogid (fluoritud pürimidiinid).

Tsütosiini sünteetiline analoog 5-fluorotsütosiin (flutsütosiin, ankotüül) sünteesiti 1957. aastal spetsiaalselt leukeemia raviks, kuid tsütotoksilisuse puudumise tõttu seda neil eesmärkidel ei kasutatud. 5-fluorotsütosiini seenevastane toime avastati hiljem ja seda tõestati esmakordselt 1963. aastal kandidoosi eksperimentaalsetes mudelites. 5-fluorotsütosiin inhibeerib pürimidiini metabolismi, mis on vajalik RNA ja valgu sünteesiks seenerakkudes.

Kuigi fluorotsütosiin on aktiivne in vitro vastu Candida spp.. (kaasa arvatud C. glabrata), Kr. neoformans ja Aspergillus spp., kliinikus kasutati seda tavaliselt ainult kandidoosi ja krüptokokooside raviks, mida seostati monoteraapias nõrga terapeutilise aktiivsusega ja patogeeniresistentsuse kiire arenguga nii kandidoosi kui ka krüptokokoosi korral. Hoolimata asjaolust, et flutsütosiini (peamiselt kombinatsioonis Amph-B-ga) kasutati kandidaalse endoftalmiidi ja meningiidi, krüptokokk-meningiidi ja invasiivse aspergilloosi raviks, ei kasutata seda uute seenevastaste ravimite tuleku tõttu praegu praktiliselt.

Asooli derivaadid.

Algselt hõlmasid asooli derivaadid imidasoole (klotrimasool, mikonasool ja ketokonasool), millele järgnesid 1. põlvkonna triasoolid (flukonasool ja itrakonasool) ning seejärel 2. põlvkonna flukonasooli derivaadid (vorikonasool, ravukonasool) ja itrakonasool (posakonasool).

Asoolid inhibeerivad seentes C14-a ensüümi, tsütokroom P450 süsteemi demetülaasi, mis vastutab lanosterooli muundamise eest ergosterooliks. See toob kaasa ergosterooli ammendumise seene rakumembraanis ja selle surma. Tegevus in vitro asoolide puhul varieerub ja ei pruugi alati kliinilise aktiivsusega kokku langeda. Asoolid on aktiivsed C. albicans, Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Paraccoccidioides brasiliensis; tavaliselt resistentsed asoolide suhtes Candida glabrata, Aspergillus spp., Fusarium spp. ja zygomycetes (tabel 3).

Tabel 3.

Seenevastaste asoolide toimespekter

Patogeen	Ketokonasool	Itrakonasool	Flukonasool
Candida albicans	++	+++	++++
C. tropicalis	++	++	++
C. krusei	+	++	+
C. glabrata	+	++	+
C. parapsilosis	++	+++	++++
Cryptococcus neoformans	+	++	+++
Aspergillus spp.	0	+++	0
Fusarium spp.	0	b	b
Pseudallescheria boidii	+	+++	++
Klass Sügomütseedid	0	0	0
Välja arvatud feohüfomükoos	+	+++	+
Histoplasma capsulatum	++	++++	+++
Blastomyces dermatitidis	++	+++	+
Coccidioides immitis	++	+++	+++
Sporothrix schenckii	+	++++	++
Paracoccidioides brasiliensis	+++	++++	++
Penicillium marneffei	+	++++	+

(Kasutades andmeid Graybill J.R., 1989)

Vanimad (varajased) asoolid.

1969. aastal avastatud klotrimasool ja mikonasool imenduvad võtmisel halvasti per os, Siiski ei saa klotrimasooli manustada parenteraalselt ja seda kasutatakse peaaegu eranditult suu ja vaginaalse kandidoosi lokaalseks raviks. Omal ajal toodeti intravenoosseks manustamiseks mõeldud mikonasooli preparaate (Daktarin), kuid nende toimet hinnati mitte päris optimaalseks ning mikonasooli kasutatakse peamiselt pindmiste mükooside raviks.

Praegu süsteemseks kasutamiseks kasutatavad asoolid, sealhulgas vorikonasool, mis lähitulevikus laialdaselt kliinilisse praktikasse jõuavad, on esitatud tabelis 4

Tabel 4

Asoolide võrdlev farmakokineetika

Valikud	Ketokonasool	Itrakonasool	Flukonasool	Vorikonasool
Max konts. pärast 200 mg (mcg/ml) võtmist	3-5	1,0	10	1-2,5
Kliirens	maks	maks	neerud	maks
Lineaarsus	Jah	Ei	Jah	ei*
Pool elu	1-4	21-37	27-37	6-24
Sissejuhatus	Per os	Per os	Per os/vv	Per os/vv
Mõju imendumisele suukaudsel manustamisel: Happelisus Rasvane toit	+++	++	0	Nõustu tühja kõhuga
Tungimine (% seerum)
Uriin	2-4	<1	80	5
Alkohol	<10	<1	50-90	50

*Märge. Vorikonasooli farmakokineetika on pärast manustamist mittelineaarne per os, on intravenoossel manustamisel lineaarne kuni 4 mg/kg, kuid pärast 4 mg/kg muutub see mittelineaarseks (suureneb ebaproportsionaalselt).

Ketokonasool (nizoral) )

1978. aastal avastatud ketokonasoolil on hea suukaudne imendumine, lai toimespekter ja madal toksilisus, kuid see võib olla hepatotoksiline ja põhjustada teatud düshormonaalseid häireid, nagu testosterooni taseme langus ja ACTH süntees. Intravenoosseks manustamiseks ketokonasooli annustamisvormi ei ole. Suukaudne ketokonasool on efektiivne kandidoosi, koktsidioidomükoosi, blastomükoosi, histoplasmoosi, parakoktsidioidomükoosi ja dermatofütoosi põdevatel patsientidel. Ketokonasool on seotud valkudega, tungib halvasti läbi hematoentsefaalbarjääri ja seda ei kasutata kesknärvisüsteemi kahjustuste raviks. Ketokonasool põhjustab hepatiiti ligikaudu 5% juhtudest.Ketokonasooli annus - 200-400 mg päevas 5-7 päeva jooksul ei mõjuta aminofülliini farmakokineetikat, kuid teistes uuringutes täheldati teofülliini sisalduse suurenemist 22%. Praegu asendatakse see kliinilisest praktikast teise põlvkonna asoolidega. Ketokonasooli võetakse koos toiduga, mis tagab selle maksimaalse imendumise. Ravimit võib maha pesta Coca-Cola või seltseri veega ning mõnel juhul lahustada see soolhappes, maomahlas või koos acidiin-pepsiiniga ja juua läbi kõrre, et mitte happega hambaid kahjustada.

Flukonasool (Diflucan) ) .

Flukonasool avastati 1981. aastal. See on metaboolselt stabiilne, vees lahustuv, madala lipofiilsusega bistriasool, mis seondub halvasti plasmavalkudega. Ravim on aktiivne nii suukaudselt kui ka intravenoosselt ning mõlemal manustamisviisil on identne farmakokineetika. Näiteks flukonasooli üks kord päevas manustamine annab tulemuseks ravimi kõrge kontsentratsiooni ja kiire tasakaalustumise kehakudedes, kus on hea koe kättesaadavus, sealhulgas tungimine tserebrospinaalvedelikku, nt. 100 mg päevas seerumikontsentratsioon on 4,5-8 mcg/ml c 89% tungimine tserebrospinaalvedelikku. Flukonasool on hästi talutav, sellel on väga madal kõrvaltoimete tase ja lai valik seentevastaseid toimeid, välja arvatud perekonna seenedAspergillus spp.. Tuleb märkida, et mudelites on ravimi seentevastases aktiivsuses olulisi erinevusiin vivo Ja in vitro, mida tuleb seenevastase ravi valimisel silmas pidada, võttes arvesse tundlikkust. Võrdlevad tegevusandmedin vitro Ja in vivo vastu Candida albicansasoolide ja Amph-B puhul on esitatud tabelis 5.

Tabel 5.

Võrdlevad andmed seenevastaste ravimite aktiivsuse kohta in vitro(MIC) ja in vivo(minimaalne efektiivne kontsentratsioon mg/kgd 4) .

Flukonasooli imendumine ei sõltu mao pH-st ja toidust. See lahustub vees hästi, mistõttu on see ette nähtud intravenoosseks manustamiseks. Flukonasool on tuntud seenevastaste ainete seas ainulaadne selle poolest, et see eritub neerude kaudu valdavalt muutumatul kujul (69–90%) ja ainult umbes 4% uriiniga metaboliidina. Flukonasooli seentevastased metaboliidid ei ole teada. Ravim akumuleerub kudedes kuni 2 nädalat. Flukonasool eritub vabalt sülje ja toiduvedelikega, mida tõestab hävitamine Candida spp. soolestikust intravenoosse manustamise teel. Resistentne flukonasooli suhtes C. krusei Ja C. glabrata.

On näidatud, et flukonasool interakteerub tsütokroom P450 süsteemi CYP2C9 ja CYP3A4-ga, kuid see on oluliselt nõrgem CYP3A4 inhibiitor kui teised asoolid, nagu näitasid katsed tsüklosporiiniga. Samal ajal vähendab see endiselt tsüklosporiini ja varfariini kliirensit, mida tuleks nende kooskasutamisel arvesse võtta. Inimestel ei ole tuvastatud kliiniliselt olulisi flukonasooli metabolismi inhibiitoreid, kuid selle taset võivad mõjutada neerude kaudu erituvad ja neerukliirensit mõjutavad ravimid. Teisest küljest vähendab tsimetidiin, mis on tsütokroom P450 inhibiitor, flukonasooli plasmakontsentratsiooni 20%, mis on tõenäoliselt tingitud imendumise vähenemisest. Flukonasooli koos rifampitsiini ja flukonasooliga manustamisel on kirjeldatud mükootilise infektsiooni ägenemisi ja AUC (kõveraaluse pindala) vähenemist.

Praegu on flukonasool üks tõhusamaid ravimeid orofarüngeaalse, söögitoru ja tupe kandidoosi raviks, eriti HIV-nakkuse või vähiga patsientidel. See on efektiivne ka peritoniidi, kandideemia või dissemineerunud kandidoosi (sealhulgas neutropeeniaga patsientide protsessid), hepatospleenilise kandidoosi korral; ja on peamine ravim kandiduuria ja muude kuseteede kahjustuste korral. Flukonasooli pikaajaline suukaudne manustamine pärast Amph-B-ravi hoiab ära kandidaalse endokardiidi retsidiivide. Flukonasooli on edukalt kasutatud kopsu- ja dissemineeritud krüptokokooside raviks, eriti HIV-nakkusega patsientidel. Flukonasool annuses 200 mg kolm korda nädalas HIV-nakkusega patsientidel, kelle CD4 arv oli alla 100, oli efektiivne krüptokokkinfektsiooni esmaseks ennetamiseks. Flukonasool on hästi talutav isegi väga suurtes annustes, näiteks 2000 mg päevas.

Itrakonasool (Orungal)

Itrakonasool, mis avastati 1986. aastal, on triasool, millel on lai seenevastase toime spekter, sealhulgas perekonna seened. Aspergillus. See lahustub vees halvasti ja on praegu saadaval ainult suukaudseks manustamiseks. Ravimit võib manustada üks kord päevas. Kuid suured annused (üle 400 mg/päevas), mida kasutatakse raskete mükoosprotsesside ja pulssravi korral, on ette nähtud kahes annuses. Itrakonasooli lipofiilsuse tõttu võib selle kontsentratsioon nahas olla 10 ja maksas 10-20 korda kõrgem kui vereplasmas. Itrakonasooli biosaadavus võib oluliselt erineda ja on suurim, kui ravimit manustatakse koos toiduga. Greibimahl, mis on tsütokroom C450 inhibiitor, ei mõjuta itrakonasooli farmakokineetikat. Itrakonasool metaboliseerub inimestel ulatuslikult: uriinist ei leitud muutumatul kujul ravimit ja väljaheitest leiti alla 20%.Tavaliselt metaboliseerub itrakonasool aktiivseks metaboliidiks p-hüdroksüitrakonasooliks, mis on oma seenevastase toime tõttu oluline metaboliit, kuigi vähem. kui itrakonasooli oma, samuti - kuna kalduvus akumuleeruda vereseerumis suurtes kontsentratsioonides.

Itrakonasooli AUC pärast 200 mg annust oli ligikaudu kümme korda kõrgem kui pärast 50 mg annust. Itrakonasooli peamine metabolism toimub CYP3A4 isoensüümi kaudu. Paljud itrakonasooli poolt mõjutatud ravimid on aga P-glükoproteiini substraadid, mis vahendavad ravimite transporti peensooles, kuna itrakonasool on P-glükoproteiini aktiivsuse inhibiitor. Tsimetidiin vähendab itrakonasooli poolväärtusaega 40%. Itrakonasooli ei tohi määrata samaaegselt antatsiidide, antikolinergiliste ravimite, histamiini H2 retseptori blokaatorite, omeprasooliga, kuna mao pH tõus põhjustab itrakonasooli imendumise vähenemist. Ülaltoodu kehtib kapslites toodetud itrakonasooli kohta. Itrakonasooli kasutamine segus b-hüdroksütsüklodekstriiniga võimaldas luua vorme intravenoosseks manustamiseks ja samal ajal saavutada imendumisel üle 60% per os Praegu toodetakse itrakonasooli suukaudse lahusena (10 mg/ml, 200 mg viaalis). Tavaline annus on 10 ml (100 mg) tühja kõhuga. Itrakonasooli intravenoossed ravimvormid on läbimas kliinilised uuringud.

Ägeda leukeemia ja HIV-nakkusega patsientidel on itrakonasooli imendumine vähenenud. Kuigi kliinilise vastuse ja itrakonasooli seerumikontsentratsiooni vahel puudub selge seos, on suukaudse imendumise jälgimiseks vaja raskelt haigetel patsientidel jälgida seerumikontsentratsiooni. Teatud patsiendirühmadele on võimalik välja kirjutada niinimetatud küllastusannused (300 mg kaks korda päevas - 3 päeva). Itrakonasooli kontsentratsioon tserebrospinaalvedelikus, silmas ja süljes on tühine.

Astemisooli, tsisapriidi, terbenafiiniga võtmine on südame rütmihäirete võimaluse tõttu ohtlik. Kui on vaja välja kirjutada antihistamiinikumid, on soovitatav kasutada terfenadiini (teksofenadiini) ja hüdrotsüsiini (tsetirisiin) aktiivseid metaboliite.

Seenevastaste asoolide metabolism ja ravimite koostoimed.

Kõik seenevastased asoolid metaboliseeritakse tsütokroom P450 süsteemi abil. Tsütokroom P450 süsteem viitab heemi sisaldavate isoensüümide (CYP) rühmale, mis paikneb sileda endoplasmaatilise retikulumi membraanil, peamiselt maksas ja peensooles.

Tsütokroom P450 isoensüümi süsteem mängib olulist rolli paljude endogeensete ainete (steroidid, hormoonid, prostaglandiinid, lipiidid ja rasvhapped) metabolismis ning endogeensete komponentide detoksikatsioonis (eriti pärast suukaudset manustamist). Kõik ravimid võib tsütokroom P450 süsteemiga seoses jagada kolme rühma: selle süsteemi substraadid, indutseerijad ja inhibiitorid.

Substraadid on ravimid, mis metaboliseeruvad tsütokroom P540 süsteemi ensüümide katalüütilise toimega. Enamik ravimeid metaboliseeritakse peamiselt ühe P450 ensüümi abil. Ketokonasool ja itrakonasool on tsütokroom P450 süsteemi substraadid.

Mis on P450 inhibiitorid? Need on ravimid, mis pärsivad P450 substraatide metabolismi; protsess on konkureeriv ja pöörduv – niipea kui inhibiitor eemaldatakse, normaliseerub ainevahetus. Ravimid ei pruugi olla substraadid ja võivad olla P450 inhibiitorid. Näiteks flukonasool on nõrk P450 inhibiitor, kuid see ei ole P450 substraat ja eritub peamiselt neerude kaudu. Ketokonasool ja itrakonasool, vastupidi, on tsütokroom P450 süsteemi tugevad inhibiitorid.

Mis on P450 induktiivpoolid? Indutseerivad ravimid suurendavad P450 isoensüümide arvu in vivo. See protsess on seotud ensüümide sünteesi aktiveerimisega. Erinevalt inhibiitorite toimest kestab induktsioon mitu päeva isegi pärast indutseeriva ravimi kasutamise lõpetamist. Rifampitsiin ja fenobarbitaal on kaks kõige võimsamat P450 ensüümi sünteesi indutseerijat. Seenevastastest ravimitest on griseofulviin P450 indutseerija.

Enamik ravimeid eritub organismist maksa ja neerude kaudu. Vaid väike osa neist eritub muul viisil. Väga suuri makromolekule, nagu hepariin ja Amph-B, võtavad vastu fagotsüütrakud, näiteks maksa Kupfferi rakud. Seda rada nimetatakse retikuloendoteliaalseks kliirensiks.

Kõik kolm seenevastases ravis kasutatavat asooli (ketokonasool, flukonasool ja itrakonasool) võivad blokeerida nende ravimite metabolismi, mis kasutavad metabolismi substraadina CYP3A4 isoensüümi (st astemisool, terfenadiin, loratadiin, tsisapriid, tsüklosporiin, erütromütsiin, omepraritromütsiin, . Näiteks 99% kehasse sisenevast terfenadiinist metaboliseerub CYP3A4 isoensüüm. Sellel isoensüümil on märkimisväärne varieeruvus ekspressioonis ja see vastutab 10–60% kogu tsütokroom P450 aktiivsusest maksas. Ketokonasool ja itrakonasool võivad põhjustada EKG QT-intervalli pikenemist, kui neid kasutatakse koos astemisooli ja terfenadiiniga. Loratadiini metaboliseerib ka maksa tsütokroom P450 süsteem CYP3A4, kuid CYP3A4 inhibiitorite juuresolekul võib see metaboliseeruda ka alternatiivsel teel CYP2D6 kaudu. Ketokonasool (200 mg 2 korda päevas 5 päeva jooksul) pärssis näiliselt tervetel inimestel loratadiini metabolismi. Samuti on teateid võimalikust seosest loratadiini kasutamise ja südame rütmihäirete esinemise vahel. Kõige ohutum kombinatsioon seenevastaste asoolide ja antihistamiinikumide kasutamisel on teksofenadiini (Telfast) või tsetirisiini (Zyrtec) kasutamine. Kõik asooli seenevastased ained võivad tsisapriidiga kasutamisel tugevdada kardiotoksilisust (kuigi flukonasool ei aidanud kaasa kardiotoksilisusele, kui seda manustati koos astemisooli ja terfenadiiniga). Seenevastased asoolid võivad tugevdada varfariini toimet ja tõsta märkimisväärselt tsüklosporiini taset, seetõttu tuleb tsüklosporiini kombineerimisel nende kolme ravimiga jälgida selle kontsentratsiooni seerumis.

Kuna triasoolid inhibeerivad CYP3A4, üht teofülliini metabolismi eest vastutavat ensüümi, võib samaaegne manustamine põhjustada teofülliini taseme tõusu. Flukonasoolravi ajal võib tekkida märkimisväärne teofülliini toksilisus. Ketokonasooli võtmisel võib teofülliini tase tõusta, väheneda või oluliselt muutuda, tõenäoliselt seetõttu, et teofülliini metaboliseerivad mitmed P450 isoensüümid, mistõttu tuleb teofülliini taset ketokonasooliga ravi ajal jälgida.

Ülaltoodud olukordades on terbinafiin ohutu alternatiiv ja seda saab kasutada ketokonasooli, flukonasooli või itrakonasooli asendamiseks. Kui ravimi asendamist ei saa kasutada, on vaja jälgida nende toksilisust. Asoolide peamised koostoimed ravimitega on esitatud tabelis 6.

Tabel 6

Seenevastaste asoolide koostoimed ravimitega
(Lasar J.D. et al. (1990); Como J. A. jt (1994).

Narkootikum	Ketokonasool	Itrakonasool	Flukonasool
Suurendada asoolide kliirensit
Rifampitsiin	++++	++++	++
Rifabutiin		+++	+
Fenütoiin	+++	+++	0
isoniasiid	+++	0	0
Ravimi sisaldus suureneb koos asoolidega.
Fenütoiin	++	++	+
Karbamasepiin	++	++	+
Varfariin	++	++	+
Tsüklosporiin	+++	+++	+
Terfenadiin	+++	++	+
Astemisool	++	++	?
Sulfonüülureaasid	+	+	+
Digoksiin	+	+	+
Vähendage asooli taset
Klaritromütsiin			+

Märge:

Väga väljendunud mõju ravimi kontsentratsioonile (kombinatsioon on ebaefektiivne)

Tugev mõju (kõrvaltoimete tõenäosus)

Märkimisväärne mõju (võimalikud kõrvalmõjud)

Madal mõju (tuleb arvestada)

0 – suhtlus puudub

Puudub teave ravimite koostoimete kohta

Asoolide paljutõotavad arengud.

Palju on välja töötatud seenevastaseid asoole, millest praegu on kliinilises praktikas kasutusele võetud ainult vorikonasool.

Vorikonasool.

1995. aastal loodud vorikonasool on flukonasooli derivaat. Selle vastu toimides on see kümme korda aktiivsem kui flukonasool Aspergillus spp ., Krüptokokk spp . Ja Candida spp., sealhulgas C. krusei Ja S. glabrata flukonasooli suhtes resistentne. Pealegi ei näidanud vorikonasool mitte ainult fungistaatilist, vaid ka fungitsiidset toimet Aspergillus spp. kontsentratsioonidel, mis on ligikaudu kaks korda suuremad kui MIC. Tegevus in vitro loodud endeemiliste patogeenide jaoks ( Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, Paracoccidioides brasiliensis Ja Histoplasma capsulatum), samuti potentsiaalsed patogeenid, sealhulgas Fusarium spp., Acremonium kilensii, Scedosporium infatum, Trichosporon spp. Ja Pseudallescheria boydii resistentne flukonasooli, itrakonasooli ja Amph-B suhtes. Vorikonasooli toodetakse suukaudseks ja intravenoosseks manustamiseks mõeldud ravimvormidena, see tungib hästi kehakudedesse, sealhulgas ajju ja tserebrospinaalvedelikku, ning sellel on vähe kõrvaltoimeid. Vorikonasooli biosaadavus on üle 80%, kuid tuleb meeles pidada, et ravimi võtmine tunni jooksul pärast sööki vähendab seda. Organismi sisenedes seondub 60% toimeainest vereseerumi valkudega. Metabolism toimub tsütokroom P450 süsteemi kaudu: isoensüümid CYP2C9, CYP3A4 ja CYP 2C19. Vorikonasool võib pärssida CYP2C9, CYP2C19 ja vähemal määral CYP3A4 aktiivsust.

Posakonasool

Posakonasool (SCH-56592) on teise põlvkonna triasool ja itrakonasooli struktuurne analoog. Ravimil on madal lahustuvus vees (alla 2 mg/ml), seda toodetakse ainult suukaudseks kasutamiseks (100 mg tablettidena ja suukaudse suspensiooni kujul). C14a-demetülaasi inhibeerimise tase in A. flavus Ja A. fumigatus posakonasooli puhul 10 korda kõrgem kui itrakonasooli puhul. Poolväärtusaeg oli vahemikus 15 kuni 25 tundi ja see sõltus annusest. Ravim tungib halvasti tserebrospinaalvedelikku, kuid kesknärvisüsteemi kahjustuste korral on täheldatud mõningaid positiivseid toimeid. Eksperimentaalsed mudelid on näidanud suurt tõhusust Coccidioides immitis. Loomkatsed on näidanud, et posakonasooli plasmakontsentratsiooni saavutamine 1...2 mcg/ml oli efektiivne enamiku surmavate süsteemsete seeninfektsioonide likvideerimisel. Kõrvaltoimete hulka kuuluvad pearinglus, peavalu ja unisus.

Ravukonasool.

Ravukonasool (BMS-207147), flukonasooli derivaat, näitas suurt aktiivsust in vitro ja kõrge efektiivsus invasiivse aspergilloosi eksperimentaalsetes mudelites, mis olid võrreldavad Amph-B-ga, samuti suurem aktiivsus kui itrakonasool ja flukonasool. Candida spp . (kaasa arvatud C. krusei), Coccidioides, Histoplasma, Fusarium Ja Blastomyces võrreldes itrakonasooli ja flukonasooliga, säilitades fungitsiidse kontsentratsiooni MIC-i lähedal. Samuti oli see mudelites parem kui flukonasool in vivo krüptokokoosiga ja seedetrakti kandidoosiga. Poolväärtusaeg oli väga pikk, ulatudes 5 kuni 8 päevani, hea biosaadavuse ja talutavusega. Just pikk poolväärtusaeg nõuab selliste toimete ja ravimite koostoimete uurimist, kuna muude andmete kohaselt oli küülikute eksperimentaalse invasiivse aspergilloosi poolväärtusaeg 13 tundi ja ravimi akumuleerumist ei täheldatud. päeva pärast ravi lõpetamist.

Ehhinokandiinid ja pneumokandiinid

Ehhinokandiinid on tsüklilised lipoproteiinide fungitsiidsed ained, mis häirivad rakuseina sünteesi 1,3-b-D-glükaani, imetajatel puuduva ensüümi, sünteesi mittekonkureeriva inhibeerimise tõttu. See inhibeerimine on väga spetsiifiline ja isegi lühiajaline kokkupuude ravimiga põhjustab seeneraku surma. Ehhinokandiinide puuduseks on nende madal aktiivsus krüptokokkide vastu. Pneumokandiinid on ehhinokandiinide (üks ehhinokandiini lipoproteiinide klassi) analoogid. Nimetus "pneumokandiinid" on tingitud asjaolust, et neil on aktiivsus Pneumocystis carinii, ja ka vastu Candida Ja Aspergillus spp.. Sarnaselt teistele ehhinokandiini analoogidele on pneumokandiinidel krüptokokkide vastu väike toime.

Esimene selle klassi ravim, mis on heaks kiidetud kasutamiseks, on Mercki kaspofungiin (Cancidas, CancidasF, MK-0991), mis on toodetud intravenoosseks manustamiseks mõeldud ravimvormis (pudel sisaldab 50 mg ravimit, mis on lahjendatud 0,9% naatriumkloriidi lahusega). . Ravim on ette nähtud peamiselt aspergilloosi invasiivsete vormidega patsientide seenevastaseks raviks, kes on resistentsed standardravile või ei talu teisi seenevastaseid ravimeid. Soovitatavad annused: esimesel päeval 70 mg üks kord, seejärel 50 mg intravenoosselt üks kord päevas. Uurimine in vitro näitas, et kaspofungiin ei ole tsütokroom P450 süsteemi ühegi ensüümi inhibiitor ega substraat. Tervete vabatahtlikega läbi viidud uuringud on näidanud, et kaspofungiinil ei ole koostoimeid teiste seenevastaste ravimitega (itrakonasool või Amph-B). Kui kaspofungiini määratakse koos ravimite kliirensit indutseerijatega, nagu rifampitsiin, deksametasoon, karbamasepiin, võib piisava kliinilise vastuse puudumisel kaspofungiini annust suurendada 70 mg-ni. Puuduvad andmed kaspofungiini kasutamise võimaluse kohta paralleelselt tsüklosporiiniga, mistõttu seda kombinatsiooni ei soovitata veel kasutada. Kõrvaltoimete hulka kuulusid palavik, flebiit, tromboflebiit infusioonikohas, peavalu, iiveldus, lööve, naha erüteem, maksaensüümide aktiivsuse kerge tõus ja anafülaksia juhud (tootjateave – www.merck.com).

Teised selle klassi ravimid, anidulafungiin (V-ehhinokandiin, tootja Versicor) ja mikafungiin (FK-463, tootja Fujisawa) on kliiniliste uuringute viimases etapis.

Pradimütsiinid ja benanomütsiinid.

Pradimütsiinid ja benanamütsiinid on fungitsiidsed komponendid, mis seonduvad kaltsiumist sõltuval mehhanismil rakuseina mannoproteiinidega, mis põhjustab osmootset lüüsi ja rakusiseste komponentide lekkimist, mis põhjustab seeneraku surma. Nendes seenevastaste ainete klassides ei tuvastatud kaltsiumist sõltuvat toimet imetajarakkudele. Pradimütsiinid-benanamütsiinid on fungitsiidsed paljudele seentele, sealhulgas neile, mis on resistentsed muude seenevastaste ainete suhtes. BMS-181184 on aspergilloosi, kandidoosi ja krüptokokoosi eksperimentaalsetes mudelites osutunud tõhusaks, kuigi vähem tõhusaks kui traditsiooniline Amph-B, kuigi kliinilised uuringud vabatahtlikega katkestati selle hepatotoksilisuse tõttu. Praegu uuritakse teisi selle rühma vees lahustuvaid ühendeid.

Nikkomütsiinid.

Nikkomütsiinid on kitiini, seente rakuseinte olulise komponendi, sünteesi inhibiitorid.

Nikkomütsiin Z(Nikkomycin Z, SP-920704, tootja Shaman) tõhus in vivo Ja in vitro dimorfsete seente vastu C. immitis Ja B. dermatiit, kuid ainult mõõdukalt aktiivne in vitro vastu C. albicans, Cryptococcus neoformans Ja Histoplasma capsulatum. Sünergiline aktiivsus in vitro nikkomütsiin Z kombinatsioonis flukonasooliga või itrakonasooli vastu Candida spp.., Kr. neoformanid Ja A. fumigatus Ja in vivo- vastu H. capsulatum. Nõustu per os; sünergist flukonasooli ja itrakonasooliga. Nikkomütsiin sai litsentsi 1995. aastal ettevõttele Bayer AG, peamiselt kasutamiseks USA endeemiliste mükooside, Põhja-Ameerika blastomükoosi ja koktsidioidoosi korral. Praegu lõpetavad prekliinilised uuringud.

Selles ravimirühmas on hiljuti sünteesitud uusi seenevastaseid ühendeid (Lys-Nva-FMDP), mis toimivad glükoos-6-fosfaadi süntetaasi (ensüüm, mis katalüüsib kitiini biosünteesi esimest etappi) inhibiitorina. Kasvu pärssimine on kindlaks tehtud H. capsulatum in vitro Ja in vivo, ja hiirtel testimisel toksilisus puudub.

Samuti loodi inimese rekombinantne kitinaas, mis oli efektiivne eksperimentaalse kandidoosi ja aspergilloosi vastu loomadel, kuid näitas oluliselt suuremat aktiivsust koos traditsioonilise Amph-B-ga.

Allüülamiinid ja tiokarbamaadid.

Allüülamiinid ja tiokarbamaadid on sünteetilised fungitsiidsed ained, mis on ensüümi skvaleenepoksidaasi inhibiitorid, mis koos skvaleentsüklaasiga muudab skvaleeni lanosterooliks. Seeneseinas, kui skvaleen ei muutu lanosterooliks, blokeeritakse lanosterooli muundumine ergosterooliks. Ergosterooli ammendumise tagajärjel kahjustub seene rakumembraan. Allüülamiinist seenevastast ravimit on kaks, naftifiin ja terbinafiin, ning üks tiokarbamaat, tolnaftaat. Naftifiin ja tolnaftaat on paikseks kasutamiseks mõeldud ravimid, samas kui terbinafiini kasutatakse dermatomükoosi süsteemseks raviks.

Terbinafiin.

Terbinafiin näitas head aktiivsust in vitro vastu Aspergillus spp., Fusarium spp., dermatomütseedid ja muud niitseened, kuid erineva aktiivsusega pärmilaadsete seente vastu. Kuid eksperimentaalsetes mudelites oli see ebaefektiivne invasiivse aspergilloosi, süsteemse sporotrichoosi, süsteemse kandidoosi või kopsu krüptokokoosi vastu. Tegevust siiski tuvastati in vitro vastu Aspergillus spp., Candida spp., sealhulgas triasooliresistentsed tüved ja Pseudallescheria boydii kombinatsioonis asoolide või Amph-B-ga, samuti aspergilloosi eksperimentaalsetes mudelites kombinatsioonis Amph-B-ga ja naha sporotrichoosi korral. Praegu kasutatakse terbinafiini peamiselt naha mükooside ja onühhomükoosi raviks, kuna suukaudselt manustatuna tekitab see küünealuses seenevastaseid kontsentratsioone. Terbinafiin on pityriasis versicolori ravis ebaefektiivne, kuna selle tekitatud kontsentratsioonid sarvkihis ei ole piisava ravitoime saavutamiseks kõrged. Kuigi erinevalt enamikust asoolidest ei inhibeeri terbinafiin tsütokroom P450 süsteemi ja eriti isoensüümi CYP3A4, võib CYP3A4 siiski mängida rolli terbenafiini metabolismis ja selle ravimite koostoimes. Arvestades, et see metaboliseerub endiselt teiste maksamehhanismide kaudu (ainult< 5% через систему цитохрома Р450), поэтому некоторые ингибиторы цитохрома Р450 (например, циметидин), могут снижать клиренс тербинафина. Рифампицин увеличивает клиренс фербинафина на 100%. Существует много метаболитов тербинафина, но среди них нет метаболитов с антифунгальной активностью. После приема per os 70-80% terbinafiinist adsorbeerub seedetraktist. Söömine ei mõjuta oluliselt selle biosaadavust, seega võib terbenafiini võtta koos toiduga või tühja kõhuga. Terbinafiin difundeerub kiiresti veresoontest (läbi pärisnahka ja epidermise) ning kontsentreerub rasvakihti. Samuti jaotub see juuksefolliikulisse, juustesse, nahasse, rikas rasunäärmete poolest, jäädes suures kontsentratsioonis juuksefolliikulisse ja küünealustesse. Selle kontsentratsioon sarvkihis pärast 12-päevast ravi ületab plasmataseme 75 korda ning epidermises ja pärisnahas 25 korda. Vererakud sisaldavad ligikaudu 8% manustatud terbinafiinist; see on higist puudu. Terbenafiin läbib esimese etapi metabolismi, mis ei hõlma rohkem kui 5% tsütokroom P450 koguvõimsusest. Siiski inhibeerib terbinafiin konkureerivalt CYP2D6, mida tuleb arvesse võtta, kui seda kasutatakse samaaegselt nende isoensüümide poolt metaboliseeruvate ravimitega (nt amitriptüliin).

Soldariinid.

Soldariinid esindavad uut potentsiaalsete seenevastaste ainete klassi, mis pärsivad valkude sünteesi patogeensetes seentes. Nende tegevuse peamine eesmärk on pikenemistegur 2.

Üsna palju uusi soldariine uuritakse, sealhulgas GM-193663, GM-237354 jne. Mõnel neist komponentidest on aktiivsust. in vitro vastu Candida spp. , Aspergillus spp ., Cryptococcus neoformans, Pneumocysti. carinii ja mõned muud seened. Soldariinide kombineerimisel Amph-B, itrakonasooli ja vorikonasooliga saavutati sünergistlik toime. Aspergillus spp. ja Scedossporium apiospermum. Tõestatud kõrge efektiivsus in vivo põhjustatud kandidoosi ja premoniaga Pneumocystis carinii. Tõenäoliselt jätkatakse selle valdkonna täiendavaid uuringuid.

Katioonsed peptiidid.

Loodusliku ja kunstliku päritoluga katioonsed peptiidid liidetakse seeneseina ergosterooli ja kolesterooli membraanidesse, mis viib raku lüüsini. Nendel peptiididel on seenevastane toime Aspergillus spp. , Candida spp. , Cryptococcus neoformans ja Fusarium spp.

Looduslike katioonsete peptiidide hulka kuuluvad tsekropiinid, dermaseptiinid, indolitsiin, histatiinid, BPI (bakteritsiidset läbilaskvust suurendav) faktor, laktoferriin ja defensiinid. Sünteetiline katioonne peptiid Dolastin-10 on suunatud rakusisese tubuliini vastu ja sellel on potentsiaalne fungitsiidne toime Kr. neoformanid.

Sellest rühmast on läbimas prekliinilised uuringud Mycoprex (Xoma toodetud MycoprexD), mis on saadud neutrofiilide poolt toodetud inimese BPI faktorist.

Erinevate mükooside ravimite valik on esitatud tabelis 7.

Tabel 7.

Valitud ravimid erinevate seeninfektsioonide jaoks.

Haigus	Ravi
Kanidoos: Kandeemia Äge dissemineerunud Krooniline dissemineerunud (hepatospleeniline)	Flukonasool
Krüptokokoos: Kopsuhaigused Levinud Kesknärvisüsteemi kahjustusega HIV-nakkuse ennetamine	Amfoteritsiin B või flukonasool Amfoteritsiin B või flukonasool Amfoteritsiin B või flukonasool Flukonasool
Aspergilloos	Standardsed amfoteritsiin B või liposomaalsed vormid. Itrakonasool teise valiku ravimina.
Koktsidioidomükoos Kerge kuni mõõduka raskusega (pulmonaalne, dissemineerunud) Raske	Flukonasool Amfoteritsiin B või flukonasool
Blastomükoos Kopsuhaigused Ekstrapulmonaalne Väljendunud äge Meningiit	Itrakonasool Itrakonasool Amfoteritsiin B Amfoteritsiin B
Sporotrichoos: Lümfisõlmed ja nahk Luud ja liigesed Kopsuhaigused KNS Hääldatud levitatud	Itrakonasool Itrakonasool Itrakonasool Amfoteritsiin B Amfoteritsiin B
Trichosporoos	flukonasool b amfoteritsiin b
Fusarium	Amfoteritsiin B tavaline või liposomaalne
Sügomükoos ( Mucor spp.)	Amfoteritsiin B
Parakoktsidioidomükoos Kerge kuni mõõdukas raskusaste Raske	Itrakonasool Amfoteritsiin B
Pseudoallescherioos	Ketokonasool või itrakonasool

(Kasutades andmeid Andriole V.N., 1999)

Kirjandus:

1. Vanden Bossche H., Marichal P., Odds F. Seente ravimiresistentsuse molekulaarsed mehhanismid // Trends Microbiol.-1994.-Vol.2.-P.393-400.
2. Hazen E., Brown R. Kaks seente tekitajat, mida toodab mulla aktinomütseet// Teadus.-1950.-Kd.112.- Lk.423.
3. Andriole V. T., Kravetz H.M. Amfoteritsiin B kasutamine inimesel // JAMA.-1962.-Kd.180.- Lk.269-272.
4. Georgiev V. S. Aspergilloosi ravi ja arendusteraapia//Hingamine.-1992.-Kd.59.-P.291-302.
5. Aisner J., Schimpff S.C., Wiernik P.H. Invasiivse aspergilloosi ravi: varajase diagnoosimise ja ravi seos vastusega //Ann.Intern. Med.-1977.-Kd.86-P.539-543.
6. Heidemann H. Th., Gerkens J.F. et al. Amfoteritsiin B nefrotoksiit inimestel vähenes soolade taastamisest//Am.J.Med.-1983.-Vol.75.-P.476-481.
7. Gonzalez C.E., Giri N., Shetty D. et al. Nistatiini lipiidide koostise efektiivsus invasiivse kopsuaspergilloosi vastu. In: Proceedings and Abstracts of the 36th Intersciences Conference on Antimicrobial Agent and Chemotherapy. Washington, DC: American Society for Microbiology, 1996.-Abstr. B54-P.31.
8. Karger S. SPA-S-843 ülevaade in vitro aktiivsus niitseente vastu//Kemoteraapia.-2000.-Kd.46.- Lk.28-35.
9. Graybill J.R. Asoolravi süsteemsete seeninfektsioonide korral. Süsteemse seeninfektsiooni diagnoosimine ja ravi.Raven Press, N-Y., 1989.- P.P.133-144.
10. Suhkur A. M., Alsip S.G. et al. Suure annuse ketokonasooli farmakoloogia ja toksilisus // Antimicr Agents Chemother.-1987.-Vol.31.- P.11874-1878.
11. Chin T., Fong I.W., Vandenbroucke A. Flukonasooli farmakokineetika seerumis ja tserebrospinaalvedelikus AIDS-i ja krüptokokk-meningiidiga patsiendil//Farmakoteraapia.-1990.-V0l.10(4).-P.305-307.
12. Ryley J.F.. Seenhaiguste keemiaravi. Berliin: Springer-Verlag, 1990.-558 lk.
13. Edwards D. J. Suukaudsed seenevastased ained In: Metabolic drug interaction (Ed. Revy R.H., Trummel K.E., Trager W.F., Hansen P.D., Eichelbaum A.K.) - Lippincott.Philadelphia, 2000, 793 lk.
14. Cooker P.J., Tomlinson D.R., Parking J. et al. Flukonasooli ja rifampitsiini koostoime//B.M.J.-1991-Vol.301.- P.818.
15. Anaissie E. J., Kontoyannis D.P. et al. Ohutus plasmakontsentratsioon ja flukonasooli suurte annuste efektiivsus invasiivse hallituse infektsiooni korral // J. Infect. Dis.-1995.-172-P.599-602.
16. Backman J. T., Rivisto K.T., Wang J.-Sh., Neuvonen P.J. Seenevastased ained In: Metaboolne ravimite koostoime (Ed. Revy R.H., Trummel K.E., Trager W.F., Hansen P.D., Eichelbaum A.K.) - Lippincott.Philadelphia, 2000.- 793 lk.
17. Kawakami M., Suzuki K., Ishizuka T. jt. Greibimahla mõju itrakonasooli farmakokineetikale tervetel isikutel // Int.J.Clin.Pharmacol.Ther.-1998.-Vol.36.- P.306-308.
18. Vanderwoude K., Vodelaers D. et al. Kontsentratsioon plasmas ja 7-päevase intravenoosse itrakonasooli, millele järgneb 2-nädalase suukaudse itrakonasooli lahuse ohutus intensiivravi osakonnas viibivatel patsientidel // Antimikrob. Agents Chemother.-1997.-Vol.41.-P.2714-2718.
19. Simons K.J., Simons P.E. H1-retseptori antagonistid: farmakokineetika ja kliiniline farmakoloogia. Histamiin ja H1-retseptori antagonistid allergiliste haiguste korral In: Clinical allergy and immunology (Ed. M.A.Kaliner).-M.Dekker.-N-Y.-1996.-Vol.7.-P.175-213.
20. Lasar J. D., Wilner K.D. Ravimi koostoime flukonasooliga//Rev. Info Dis.-1990.-Vol.12, suppl.1.- Lk.327-333.
21. Como J.A., Dismukes W.E. suukaudsed asoolravimid süsteemse seenevastase ravina//N.Engl.J.Med.-1994.-Kd.330.-263-272.
22. Hitchcock C.A., Pye G.W., Oliver G.P. et al. UK-109, 496, uudne laia toimespektriga triasooli derivaat seennakkuste raviks: seenevastane toime ja selektiivsus in vitro In: Proceedings and Abstracts of the 35th Intersciences Conference on Antimicrobial Agent and Chemotherapy. Washington, DC: American Society for Microbiology, 1995.-Absstr. F72.-P.125.
23. Denning D., del Favero A., Gluckman E., Norfolk D. et al. UK-109, 496, uudne laia toimespektriga triasooli derivaat seeninfektsioonide raviks: kliiniline efektiivsus ägeda invasiivse aspergilloosi korral // In: Antimikroobsete ainete ja keemiaravi käsitleva 35. Intersciences konverentsi toimetised ja kokkuvõtted. Washington, DC: American Society for Microbiology, 1995.-Abstr. F80.-P.126.
24. Sutton D.A., Fothergill A.W., Barchiesi F.J. et al. In vitro vorikonasooli aktiivsus dimorfsete seente vastu In:Proceedings and Abstracts of the 36th Intersciences Conference on Antimicrobial Agent and Chemotherapy. Washington, DC: American Society for Microbiology, 1996.-Abstr. F85-P.114.
25. Radford S.A., Johnson E.M., Warnock D.W. In vitro vorikonasooli (UK-109 496), uue triasooli seenevastase aine, aktiivsuse uuringud esilekerkivate ja vähem levinud hallituse patogeenide vastu// Antimicrob. Agents Chemother.-1997.-Vol.41.-P.841-843.
26. Purkins L. Vorikonasool: Uue asooli farmakokineetiline profiil (Abst. L-23)// In: Euroopa Meditsiinilise Mükoloogia Konföderatsiooni 6. kongress.-Barselona, ​​2000 (Revista de Iberoamericana Micologia.-2000.-7. köide, f3 .-P.114).
27. Nomeir A. A., Kumari P., Loebenberg D. jt. SCH56592, uue laia spektriga triasooli antifüüsilise aine biosaadavus erinevatest preparaatidest In: Proceedings and Abstracts of the 36th Intersciences Conference on Antimicrobial Agent and Chemotherapy. Washington, DC: American Society for Microbiology, 1996.-Abstr. F103-P.117.
28. Saxon M. Teadustevaheline konverents antimikroobsete ainete ja keemiaravi teemal – 40. koosolek (IX osa) – Toronto, Kanada – 17.–20. september 2000.
29. Roberts J., Schock K., Marino S., Andriole V.T. Kahe seenevastase aine, triasooli ravukonasooli ja ehhinokandiini LY-303366 efektiivsus invasiivse aspergilloosi eksperimentaalses mudelis//Antimicrob. Agents Chemother.-2000.-Vol.44(12).-P.3381-3388.
30. Andriole V.N. Praegune ja tulevane seenevastane ravi: seenevastaste ainete uued sihtmärgid // J. Antimicr. Chemother.- 1999.- Vol.44.- Lk 151-162.
31. Martinez A., Aviles P., Jimenez E. Soldariinide aktiivsus kandidoosi, aspergilloosi ja pneumotsüstoosi eksperimentaalsetes mudelites // Antimikrob. Agents Chemother.-2000.-Vol.44(12).-P.3389-3394.