Kõhu eesseinal on järgmised kihid: nahk, nahaalune rasvkude, pindmine ja sisemine fastsia, lihased, põikfastsia, preperitoneaalne kude, parietaalne kõhukelme.
Pindmine fastsia (fascia propria abdominis) koosneb kahest lehest. Pindmine leht liigub reiele ilma kubeme sideme külge kinnitumata. Fastsia sügav leht väljendub paremini hüpogastrilises piirkonnas ja sisaldab rohkem kiulisi kiude. Sügav leht kinnitub kubeme sideme külge, millega tuleb arvestada kubemesongi operatsioonil (nahaaluse koe õmblemine sidekirme sügava lehe kinnipüüdmisega anatoomilise tugikoena).
Kõhu enda fastsia (fascia propria abdominis) katab välise kaldus lihase ja selle aponeuroosi. Oma fastsia läheneb kubeme sidemele ja kinnitub selle külge; see on anatoomiliseks takistuseks kubemesongi langetamisel kubemesongist allapoole ja ühtlasi takistab reieluu songa ülespoole liikumist. Kõhu välise kaldus lihase aponeuroosi operatsiooni ajal võetakse mõnikord lastel ja naistel täpselt määratletud oma sidekirme leht.
Kõhuseina verevarustust tagavad pindmiste ja sügavate süsteemide veresooned. Igaüks neist jaguneb seoses veresoonte anatoomilise suunaga piki- ja põikisuunaliseks. Pinna pikisuunaline süsteem: a. epigastrica inferior, mis ulatub reiearterist, ja a. epigastrica superior superficialis, mis on a. thoracica interna. Need veresooned anastomoosivad naba ümber. Põiksuunaline pindmine verevarustussüsteem: rami perforantes (alates 6 roietevahelisest ja 4 nimmearterist), mis väljub segmentaalses järjekorras tagant ja eest, a. circumflexa ilium superficialis, kulgeb paralleelselt kubeme sidemega kuni spina ossis ilii anterior superior mõlemal küljel. Kõhuseina sügav vereringesüsteem: pikisuunaline - a. epigastrica superior, mis on jätk a. thoracica interna, - asub sirglihase taga. Ristsuunaline süvasüsteem – kuus alumist interkostaalset ja 4 nimmearterit – paikneb sisemiste kaldus- ja põikilihaste vahel. Venoosne väljavool viiakse läbi samanimeliste veenide kaudu, luues ühenduse aksillaarsete ja reieluuveenide süsteemide vahel. Kõhu nahaalused veenid anastomoosivad nabas sügavate (vv. epigastricae superior et inferior).
Kõhu eesseina (selle pindmiste kihtide) innervatsiooni tagavad kuus alumist roietevahelist närvi, mis kulgevad sisemiste kaldus- ja põikilihaste vahel. Nahaoksad jagunevad külgmisteks ja eesmisteks, kusjuures esimesed liiguvad üle kaldus ja teised üle sirglihaste. Kõhuseina alumises osas pakuvad innervatsiooni iliohüpogastriline närv (n. iliohypo-gastricus) ja ilioinguinaalne närv (n. ilioinguinalis). Kõhu eesseina lümfisüsteem koosneb pindmistest ja sügavatest lümfisoontest; kõhuseina ülemise osa pindmised veresooned voolavad aksillaarsetesse lümfisõlmedesse, alumine osa - kubemesõlmedesse.
Erineva lokaliseerimisega kõhuseina songa operatsioonide käigus arvestab kirurg täieliku anatoomilise juurdepääsu tagamiseks veresoonte ja närvide paiknemist, lõikab plastilise kirurgia jaoks välja lihasaponeurootilised klapid, et minimeerida nende traumasid, tagada parim paranemine ja vältida retsidiivide teket.
Kõhu eesseina lihasmass koosneb kolmest kihist. Kõhuseina kummaski pooles on kolm lailihast (m. obliquus abdominis externus et interims, t. transversus) ja üks sirglihas, mis määravad kõhuseina tasakaalu, selle vastupidavuse kõhusisesele rõhule. Neid lihaseid ühendavad aponeurootilised ja fastsiaalsed elemendid, mis toetavad mõlema poole anatoomilist ühendust.
Väline kaldus lihas (m. obliquus externus) on kaetud oma kõhupiirkonna fastsiaga. Välise kaldus lihase aponeuroosi alumine serv moodustab kubeme sideme, mis asub niude eesmise ülemise lülisamba ja häbemetuberkli vahel. Välise kaldus lihase aponeuroosi läheb sirglihasesse, moodustades selle kesta eesmise seina. Tuleb märkida, et välise kaldus lihase aponeuroosi kiud piki valget joont ristuvad vastastikku vastaskülje kiududega. Anatoomiline ühendus, mis on reieluu kolmnurga vahetus läheduses asuva kubemepiirkonna tugevdamiseks väga oluline, viiakse läbi aponeuroosi kõõluste kiudude jätkamisega, moodustades kaks sidet - lacunar (lig. lacunare s. Gimbernati) ja keerdunud sideme (lig. Reflexum), mis on samaaegselt kootud ja kõhusirglihase ümbrise eesmisse seina. Neid otstarbekaid anatoomilisi seoseid võetakse arvesse kubeme- ja reieluu songa operatsioonidel.
Häbemetuberkli välise kaldus lihase aponeuroosi kiud moodustavad pindmise kubemerõnga kaks jalga (eras mediate et laterale) läbi pragude, millest läbivad iliohüpogastrilise närvi nahaharu ja niude-kubeme närvi terminaalsed harud. , varustab nahka pindmise kubemerõnga ja häbemepiirkonna piirkonnas.
Sisemine kaldus lihas on eraldatud välisest kaldus lihasest esimese fastsiaalse lihastevahelise plaadiga. See lihas on kõhuseina lihastest kõige arenenum. Selle alumised kimbud on suunatud allapoole ja sissepoole, olles paralleelsed kubeme sidemega.
Kimbud väljuvad sisemistest kald- ja põikilihastest, moodustades lihase, mis tõstab munandit (m. cremaster), mis läheb seemnejuhasse fascia cremasterica kujul. Munandit tõstva lihase koostisesse kuuluvad ka põiklihase kiud. Põikkõhulihase fastsia kui anatoomiline kiht eraldab sisemise kaldus lihase põiklihasest. Ristlihase esipinnal on nn. intercostales (VII-XII), n. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis, mis innerveerib kõhu külgmisi ja eesmisi seinu ning läheb edasi sirglihase tuppe ja lihase paksusesse. Närvitüvede näidatud asukoht kõhu eesseinal võimaldab tõhusalt tuimestada pool eesmisest kõhuseinast, mis on eriti oluline korduvate ja postoperatiivsete songade ulatuslike operatsioonide puhul.
Põikfastsia (fascia transversalis) külgneb põikilihase tagumise pinnaga. Selle fastsia anatoomiline tihedus ja paksus suurenevad lähemale kubeme sidemele ja sirglihase välisservale. Põikfastsia ühendub sisemiste kald- ja põikilihaste aponeurootilise venitamisega, põimudes nendega vastastikku kiududega. Selle vastastikuse ühenduse-toe väärtus vastava piirkonna normaalsuhtarvude jaoks on suur. Neid andmeid võtavad kirurgid arvesse operatsiooni teostamisel anatoomilisel ja füsioloogilisel alusel, kasutades kõiki võimalusi vastloodud tugevdavate anatoomiliste kihtide normaliseerimiseks.
Põikfastsia on osa intraabdominaalsest fastsiast (fascia endoabdominalis), milles eristatakse eraldi sektsioone, mis määravad selle fastsia anatoomilise läheduse kõhuseina erinevatele piirkondadele (naba fastsia, sirge fastsia) piirkonnas. sirglihased (niude fastsia). Põikfastsia taga on preperitoneaalne rasv, preperitoneaalne rasvakiht (stratum adiposum praeperitonealis), mis eraldab põikfastsia kõhukelmest. Kõhuseina songa operatsiooni ajal ulatub herniakott enda külge põiki sidekirme koos preperitoneaalse rasvakihiga. Need rasvaladestused väljenduvad paremini alakõhus ja lähevad retroperitoneaalsesse koesse, mida kirurg kohtab kubeme-, reieluu- ja põiesongidega.
Kõhu alumise poole kõhuseina songa operatsioonide käigus saab põikfastsia fusioonina eraldada, samas kui kõhuseina ülemises pooles on preperitoneaalne rasvakiht halvasti arenenud ja kõhukelme eraldunud kõhukelmest. põiki fastsia raskustega. Fastsia eraldamise raskused tekivad sügaval (sisemisel) kubemerõngal ja nabapiirkonnas.
Kõhu sirglihased (joon. 2). Kõhu sirglihase (vagina m. recti abdominis) kesta eesseina moodustavad kahes ülemises kolmandikus välise ja sisemise kaldus lihase aponeuroos, alumises kolmandikus kõigi kolme lihase aponeuroosid (välimine kaldus). , sisemine kaldus ja põiki). Ülemise kahe kolmandiku sirglihase kesta tagumise seina moodustavad sisemiste kaldus- ja põikilihaste aponeuroosi lehed. Alumisel kolmandikul külgneb sirglihas põiki fastsia ja kõhukelmega, mis on eraldatud preperitoneaalse rasvakihiga.
Riis. 2. Kõhulihased (aga V.P. Vorobjov ja R.D. Sinelnikov).
1 vagiina m. recti abdominis (eesmine sein); 2 - m.rectus abdominis; 3 - inscriptio tendinea; i-m. obliquus abdominis internus; 5 - m. obliquus abdominis externus; 6 - m. püramiid-lis; 7-fascia transversalis; 8-linea semicircularis (Douglasi); 9 - linea semilunaris (Spigeli); 10 - m. põikkõhulihas; 11 - linea alba abdominis.
Kõõluste sillad (intersectiones tendineae, - PNA) koguses 3-4 joodetakse tupe esiseina külge, tungivad lihase paksusesse, ilma et see kasvaks koos tupe tagumise seinaga ülemises kahes kolmandikus ja põikfastsiaga alumises kolmandikus. Kaks džemprit asuvad naba kohal, üks - naba tasemel ja neljas (mittepüsiv) - naba all. Tupe eesmise seina ja sirglihase vahel olevate kõõluste sildade tõttu tekivad tühimikud – lüngad, mis jagavad tupe eraldi segmentideks, mis raskendab sirglihase eesmise pinna eraldamist operatsiooni ajal. Tagumisel pinnal saab sirglihast kogu pikkuses lahti võtta.
Sirglihase verevarustust tagavad kaks arterit (a. epigastrica superior ja a. epigastrica inferior), millel on pikisuunaline suund. Täiendavat toitumist pakuvad põiki interkostaalsed arterid. Interkostaalsed närvid innerveerivad sirglihaseid, sisenedes neisse tagumisest pinnast külgservast.
Kõhuõõne eesseina ja kõhu sirglihaste verevarustuse ja innervatsiooni andmeid peaksid kirurgid võtma arvesse songade (naba-, valgejoon, korduv ja postoperatiivne) operatsiooni lähenemise ja meetodi valikul, et tagada suurim säilivus. anatoomilistest ja füsioloogilistest suhetest. Paramediaansed sisselõiked, mis tehakse piki sirge ümbrise mediaalset serva valgest joonest väljapoole 1,5–2 cm võrra koos pärasoole ümbrise eesmise ja tagumise seina avanemisega, ei kahjusta oluliselt veresooni ega närve. Suurte pararektaalsete sisselõigetega, mis on paralleelsed sirglihase välisservaga, ristuvad veresooned ja närvid, mis kulgevad peaaegu risti. Veresoonte terviklikkuse rikkumisega ei kaasne lihaste vereringehäireid, kuna on olemas teine verevarustuse allikas - roietevahelised arterid. Närvide ristumiskoht häirib lihaste innervatsiooni, millele järgneb nende atroofia ja kõhuseina nõrgenemine, mis aitab kaasa operatsioonijärgsete herniade tekkele. Väikeste pararektaalsete sisselõigete korral ristuvad ka närvitüved, kuid olemasolevad anastomoosid koos naaberharudega tagavad sirglihase piisava innervatsiooni kogu selle lõike pikkuse ulatuses.
Kõhu valge joon (linea alba abdominis). Kõhu eesseina songade kirurgias määratletakse kõhu valget joont kitsa kõõluseriba, mis ulatub xiphoidist kuni sümfüüsini. Valge joon moodustub kõhu kolme laia lihase aponeurooside lõikuvatest kimpudest ja külgneb sirglihaste kesta mediaalsete servadega. Kogu valge joone ulatuses tehakse operatsioone valgejoone, naba- ja operatsioonijärgsete songade puhul. Need sisselõiked on laialt levinud, tehniliselt lihtsad, kuid nõuavad hoolikat teostamist, võttes arvesse anatoomilisi kihte ja valge joone laiust, mis diastaasiga oluliselt suureneb. Pärast naha, nahaaluse koe ja pindmiste fastsiate dissektsiooni paljastatakse kergesti valge joone kõõluskiht, mille all paikneb põikfastsia; naba kohal olev lahtise preperitoneaalse koe kiht on nõrgalt väljendunud, seetõttu on selle piirkonna õmblemisel valge joon tavaliselt kinni võetud koos kõhukelmega. Piki valget joont naba all paikneb piisav kiht preperitoneaalset kiudu. See võimaldab õmmelda eraldi nii kõhukelme kui ka valget joont ilma suurema pingeta.
Keskmised sisselõiked piki naba kohal asuvat valget joont, eriti ebapiisava anesteesia korral, nõuavad sisselõike servade õmblemisel märkimisväärset pinget, kuna need kalduvad ja põikisuunaliste lihaste tõmbejõu mõjul külgedele, mille kiud on suunatud valge joone suhtes kaldu ja risti.
Nabapiirkonda käsitletakse üksikasjalikumalt nii anatoomilisest küljest kui ka kirurgilise anatoomia seisukohast eraldi (vt jaotist "Nabasongid").
Poolkuu joon (linea semilunaris) ja poolringjoon (linea semicircularis). Põikkõhulihas läheb aponeurootiliseks venituseks mööda kaarjoont, mis kulgeb rinnakust kuni kubeme sidemeni. See joon, mis kulgeb kõhu sirglihase kesta külgservast väljapoole, on selgelt väljendatud ja seda nimetatakse lunate jooneks (spigelian). Nabast allpool, poolkuujoone vahetus läheduses, 4–5 cm, on kõhu sirglihase tupe tagumise seina vaba alumine serv poolringikujulise ülespoole kaarduva joonena. Seda poolringikujulist (Douglase) joont (vt joonis 2) võib näha pärast kõhu sirglihase kesta esiseina dissektsiooni, millele järgneb selles piirkonnas sirglihase eemaldamine.
Poolringikujuline joon paikneb põiki sirglihase ebastabiilse kõõlussilla tasemel. Selles poolkuu ja poolringikujuliste joonte anatoomilise läheduse piirkonnas võib kõhuseina stabiilsust nõrgendada vaskulaarsete lõhede (aukude) olemasolu põikilihase aponeuroosis. Need lüngad, mis suurenevad kõhuseina nõrgenemise tõttu, aitavad kaasa kõhukelme väljaulatumisele koos herniaalkoti moodustumisega. Veresoonte lõhede laienemine ja preperitoneaalse rasva väljaulatumine nende kaudu on sarnane kõhu valge joone preperitoneaalse wen moodustumisega.
Samas kihis on nahaalused arterid ja kõhuveen (a. et v. subcutanea abdominis).
Kõhu põiki fastsia - fascia transversa abdominis - kinnitub tihedalt põiki kõhulihase mediaalsele pinnale ja on sellest raskesti eraldatav. Ristfastsia, preperitoneaalne kude (panniculus preperitonealis) ja parietaalne kõhukelme on üksteisega tihedalt seotud.
Kõhuseina moodustavad ainult neli lihast, millest kolm on laiad lamellsed:
a) kaudoventraalselt ribide ventraalsete otste välispinnalt - kõhu välimine kaldus lihas - m. obliquus abdominis externus;
See katab niude ülemist osa ja ebaolulist: rindkere seina osa ligikaudu kuni diafragma kinnitusjooneni. Aponeuroosi korral eristatakse kõhu-, vaagna- ja reieosa. Kõhuosa osaleb sirglihase tupe valge joone ja välimise plaadi moodustamisel; selle taga on kinnitatud häbemeluu tuberkulli külge. Vaagnaosa on paksenenud ja selle kinnituspunktide (maklok ja häbemeluu tuberkuloos) vahel nimetatakse kubeme- ehk puparti sidet (lig. inguinale). Selle ja lõhenenud aponeuroosi kõhuosa viimase osa vahele moodustub kubemekanali subkutaanne või välimine ava (rõngas).
Kubeme sideme, ühelt poolt häbemeluu esiserva ja niudeluu sammasosa vahele jääb teiselt poolt poolkuu ruum. Reiearter, veen ja närv läbivad selle ruumi sisemise (mediaalse) osa.
Reieluu osa lihasööjatel ei väljendu.
b) kranioventraalselt makloki alusest lahkneb lehvikukujuline kõhu sisemine kaldus lihas - m. obliquus abdominis iriternus;
Sellel on selgelt väljendunud tupsuline struktuur. Lihase aponeuroosi osaleb kõhu sirglihase fastsiaalse ümbrise moodustumisel. Kuna alumise osa lihaste kaudaalne serv ei ole kubeme sideme külge kinnitatud, tekib lihase ja sideme vahele tühimik, mis mõnes osas langeb kokku kubemekanali välisavaga ja millel on nimi. kubemekanali sisemise või kõhuõõne ava (rõngas).
Lihase kõige paksem osa on selle algus, s.o. krunt asub makloki lähedal. Lihase põhiosa ja selle lisajala vahel, mis läheb näljase lohu piirkonda, on kitsas vahe, mille kaudu väljub makloki alt sügav ümbermõõduline niudearter, mis annab hulga harusid lihase paksusesse. kõhu sisemised ja välised kaldus lihased. Selle arteri põhitüvi kulgeb ligikaudu selle joone keskel, mis ühendab 13. ribi sümfüüsi maklokiga.
Kõhu sirglihase välisserva lähedal paiknev lihase aponeuroosi jaguneb välimisteks (ventraalseteks) ja sisemisteks (dorsaalseteks) plaatideks, mis katavad kõhu sirglihast, osaledes selle aponeurootilise ümbrise moodustamises. Naba tagumises piirkonnas ühinevad mõlemad plaadid ja lähevad kõhu sirglihase alumisele pinnale linea alba.
c) dorsoventraalses suunas alaselja põikprotsessidest läheb alla põiki kõhulihas - m. transversus ab dominis.
See on pehme kõhuseina sügavaim lihaskiht. See algab nimmelülide põiksuunaliste kaldaprotsesside otstest ja kaldseina sisepinnalt diafragma kinnitusjoone lähedalt ning on lihaskiudude vertikaalse suunaga. Külgmise kõhuseina ülemineku taseme lähedal ventraalsele lihasosale muutub see õhukeseks aponeuroosiks, mis suundub mööda kõhu sirglihase seljapinda valge jooneni, mille moodustamises ta osaleb. Lihas on lõdvalt ühendatud kõhu sisemise kaldus lihasega ja on väga kindlalt ühendatud kõhu põiki sidekirmega.
Kõik kolm lihast lähevad üle üsna laiadeks aponeuroosideks, mis on piki kõhu keskjoont ühendatud (õmmeldud) teise külje vastavate lihastega. Moodustub valge kõhujoon - linea alba. See on kitsas piklik kiuline kolmnurk, mis on moodustunud kõhulihaste aponeurooside, kollase ja põikisuunalise sidekirme sulandumisest ning ulatub xiphoidsest kõhrest kuni häbemeliigese fusioonini. Ligikaudu valge joone keskel on tihendatud armi piirkond - naba.
Eristage kõhu valge joone naba- ja nabataguseid osi; esimene neist on palju laiem kui teine ja sellel eristuvad selja- ja ventraalsed pinnad. Valge joone selle osa laius võimaldab tungida kõhuõõnde (keskmise laparotoomiaga), kahjustamata kõhu sirglihaste aponeurootilisi kestasid. Valge joone tagumine nabaosa on väga kitsas; Seda toetab kõhulihaste paaritu häbemekõõlus, mis moodustab nn kolmnurksideme. Sellel sidemel on kaks haru, mis kinnituvad niude- ja niudeluukude külge. Nende okste ja häbemeluude eesmise serva vahel on tühimik, mille kaudu läbivad väline pudendaalarter ja -veen. Auku sulgeb mõnevõrra paksenenud põikfastsia.
d) rectus abdominis - m. rectus abdominis on suunaga eest taha, kulgeb mööda valget joont välimiste ja sisemiste kaldus kõhulihaste aponeurooside vahel, alustades ranniku kõhrede pinnast ja lõpetades häbemeluu häbemeluu harjal. Sellel kulgeval lihasel on põikisuunalised kõõluste sillad.
Mööda 8. ranniku kõhre alumise otsa tagumist serva tungivad kraniaalne epigastimaalne arter ja veen rinnaõõnest sirglihase paksusesse. Kraniaalne epigastimaalne arter - a. epigastrica cranialis, mis on sisemise rindkere arteri jätk, kulgeb lihase dorsaalse pinna keskjoone lähedal ja annab mõlemas suunas 7-8 suurt haru. Järk-järgult hõrenedes kaotab arter nabas. Saba-epigastiline arter (epigastilise pudendaalse tüve haru) tungib põiki kõhulihase aponeuroosist lihase tagumisse segmenti, põlvekortsu tasemel. See arter, mis on võimsam kui kraniaalne epigastimaalne arter, kulgeb ka mööda kõhusirglihase dorsaalset pinda kuni nabani.
Kõhu seina verevarustus
Kõhuseina verevarustust tagavad: a) kõhuõõne saphenoosarteri oksad (välisest pudendaalarterist); b) osaliselt välise rinnaarteri harude kaudu; c) roietevahelised arterid; d) nimmearterid, mille põhitüved kulgevad põiki ja sisemise kaldus kõhulihaste vahel; e) vöö sügav niudearter, viimasest väljub kaks haru näljasesse lohku ja niudeluu piirkonda; f) kraniaalsed ja kaudaalsed epigastimaalsed arterid, mis kulgevad üksteise poole sirglihase kesta sees piki selle dorsolateraalset serva. Esimene neist on sisemise rinnaarteri jätk ja teine väljub epigastimaalsest pudendaaltüvest (truncus pudendo-epigastricus).
Nimmearterite ventraalsed oksad summas kuus kulgevad üksteisega paralleelselt mööda põiki kõhulihase välispinda.
Innervatsioon. Kõiki kõhuseina kihte innerveerivad rindkere närvid, peamiselt nende ventraalsed harud (interkostaalsed närvid 7.-st viimaseni), samuti nimmenärvide dorsaalsed ja ventraalsed harud. Viimase rindkere närvi (viimane roietevaheline närv) ventraalne haru jõuab caudoventraalsesse niudepiirkonda. Nimmepiirkonna närvide dorsaalsed oksad innerveerivad näljase lohu nahka; nende ventraalsed oksad (ilio-hüpogastrilised, niude-kubeme- ja välised seemnenärvid) innerveerivad kõiki ülejäänud niude, kubeme, eesnaha, suurema osa udara ja munandikotti kihte.
Viimane roietevaheline närv kulgeb paralleelselt viimase ribiga ja eemaldub sellest 1-1,5 cm; viimase ribi distaalsest otsast allapoole jätkub see samas suunas, s.t. kaudoventraalselt. Iliohüpogastrilise närvi külgmised ja mediaalsed harud, mis kulgevad mööda põiki kõhulihase vastavaid pindu, on paralleelsed viimase roietevahelise närviga mööda külgmise kõhuseina eesmise ja keskmise kolmandiku vahelist piiri. Ilioinguinaalse närvi mõlemad harud ulatuvad paralleelselt iliohüpogastrilise närviga, sellest võrdsel kaugusel ja tensor fascia lata esiservast, mis vastab külgmise pehme kõhuseina keskmise ja tagumise kolmandiku vahelisele piirile.
PÕHINE HERNIOOS
I. Hastinger, W. Husak, F. Köckerling,
I. Horntrich, S. Schwanitz
202 joonisega (16 värvilist) ja 8 tabeliga
MUNTSEKH, KITIS Hannover - Donetsk - Cottbus
Üldine informatsioon
Kõhuseina herniate kohta
Tema kirurgilise anatoomiaga
Kõhuseina song on haigus, mille korral on kõhukelme parietaalse kihiga kaetud siseelundite eend lihastega kaitsmata või nendega kaetud piirkondades, kuid lihastega kaetud piirkondades. väiksem kihtide arv (nõrgad kohad).
Kõhukelmega katmata siseorganite väljumist nimetatakse kahjustatud naha korral prolapsi või eventratsiooniks.
"Nõrgad" piirkonnad hõlmavad näiteks: kubemevahe, vaskulaarsete lünkade mediaalne kolmandik, nabapiirkond, kõhu valge joon, lunate (Spigeli) joon, auk või lõhe xiphoid protsessis rinnaku ja teised (joon. 1.1).
Siin tekkinud eendeid nimetatakse vastavalt kubeme-, reieluu-, naba-, valgejoone-, spiheeliumi- ja xiphoidprotsessi välissongiks. Viimast kahte tüüpi herniat täheldatakse erinevate autorite andmetel 0,12-5,2% juhtudest (Krymov A. 1950; Voskresensky N., Gorelik S. 1965).
Herniad jagunevad ka kaasasündinud ja omandatud. Viimased on traumaatilised, patoloogilised ja kunstlikud. Traumaatilised songad tekivad pärast kõhuseina vigastusi.
See hõlmab ka operatsioonijärgseid ja korduvaid herniasid. Patoloogilised herniad moodustuvad siis, kui
kõhuseina üksikute kihtide terviklikkus erinevate haiguste tõttu.
Herniad jagunevad täielikeks ja mittetäielikeks, taandatavateks ja taandamatuteks, keerulisteks ja tüsistusteta.
Kõige kohutavam tüsistus on siseelundite kahjustus herniaalrõnga piirkonnas. Sel juhul võivad elundid olla elujõulised või pöördumatute patoloogiliste muutustega, samuti herniaalse eendi piirkonnas flegmonaalse protsessiga.
Songide tekkes on esmane roll kõhusisese rõhu suurenemise teguril (funktsionaalne eeldus) ja keskmisest suurema "nõrga" koha (lihasteta ala) olemasolul (anatoomiline eeldus). Hernia moodustumine on võimalik ainult ülaltoodud tingimuste samaaegsel kombinatsioonil.
Kõhuõõne siserõhku suurendavad tegurid võivad olla: sagedane nutmine imiku- ja lapsepõlves; kurnav köha; kõhukinnisus, kõhulahtisus; mitmesugused haigused, mis raskendavad urineerimist; raske füüsiline töö; sagedane oksendamine; puhkpillide mängimine; korduv raske sünnitus jne.
Seega võib hernia moodustumine olla tingitud kohalikest ja üldistest põhjustest.
Viimased võib jagada eelsooduvateks ja tootvateks. Eelsoodumusteks on pärilikkus, vanus, sugu, rasvumus, kehaehitus, ebapiisav kehaline kasvatus jne.
Põhjusteks on suurenenud kõhusisene rõhk ja kõhuseina nõrgenemine. Lokaalsed põhjused on tingitud hernia moodustumise piirkonna anatoomilise struktuuri iseärasustest.
Kohalikest eelsoodumustest põhjustest tuleb märkida: kõhukelme tupeprotsessi mittesulgemine, tagumise seina nõrkus ja kubemekanali sügav avanemine jne.
Ülaltoodud sätete mõistmine ja hernia kirurgiline ravi on seotud kõhu eesseina topograafilise anatoomia tundmisega. Sellele küsimusele on pühendatud palju uuringuid (Fruchaud H., 1956; Lanz T. von, Wach-smuth, W, 1972; Spaw A.T., Ennis B.W., SpawLR, 1991; Loeweneck H., Feifel G., 1993; Sobotta J. , Becher H., 1993; Mameren H.V., Go P.M., 1994; Annibali Ft., 1995).
Seetõttu peame vajalikuks peatuda ainult vaadeldava piirkonna kirurgilise anatoomia peamistel, praktiliselt olulistel detailidel.
Kõhu eesseina kihid
Kõhu eesseina kihid on: nahk, nahaalune rasvkude, pindmine ja sisemine fastsia, lihased, põikfastsia, preperitoneaalne kude, parietaalne kõhukelme.
Nabapiirkonna nahk on kindlalt kokku sulanud nabarõnga ja armkoega, mis on nabaväädi jäänuk.
Pindmine fastsia koosneb kahest lehest.
Pindmine leht liigub reiele ilma kubeme sideme külge kinnitumata. Sügav leht (Thomsoni plaat) väljendub paremini hüpogastrilises piirkonnas ja sisaldab rohkem kiudkiude.
Sügav leht kinnitub kubeme (pupart) sideme külge, mida tuleb kubemesongi operatsioonil arvestada.
Nahaaluse koe õmblemisel tuleb anatoomilise toetava koena kinni haarata sügav sidekirme.
Kõhu õige fastsia katab välise kaldus lihase, selle aponeuroosi, sirglihase kesta esiseina ja on kinnitatud kubeme sideme külge.
See on anatoomiliseks takistuseks kubemesongi langetamisel nibu sidemest allapoole ega lase ka reieluusongil ülespoole liikuda.
Laste ja naiste enda fastsia täpselt määratletud infolehte peetakse mõnikord ekslikult kõhu välise kaldus lihase aponeuroosiks.
Laevad kõhu eesmine sein moodustab pindmise ja sügava võrgustiku, on piki- ja põikisuunaline (joonis 1.2).
Pinna pikisuunalise süsteemi moodustavad: a. epigastrica superficialis, väljub reiearterist ja pindmistest harudest a. epigastrica superior, sisemisest rinnaarterist.
Pindmine epigastimaalne arter ületab ees oleva kubeme sideme oma sisemise ja keskmise kolmandiku piiril ning läheb nabani, kus anastomoositakse ülemise epigastimaalse arteri pindmiste ja sügavate harudega, samuti a. epigastrica inferior, sügavast võrgust.
Riis. 1.1. Kõhu eesseina "nõrgad" kohad
1 - kubemevahe; 2 - vaskulaarse lünga mediaalne kolmandik ja reieluu kanali välimine rõngas; 3 - naba piirkond; 4 - kõhu valge joon; 5 - kuu (spigeli) joon
Riis. 1.2. Kõhu eesmise seina pinnakihi veresooned ja närvid (Voilenko V. N. jt järgi)
1-rr. cutanei anteriores et laterales nn. roietevahelised; 2-rr. cutanei anteriores et laterales nn. iliohypogastricus; 3-a. et v. pudenda externa; 4-v. femoralis; 5-a. et v. epigastimaalne pindmine; 6-rr. laterales cutanei aa. intercostales posteriores; 7-v. thoracoepigastrica
Riis. 1.3. Kõhu eesseina lihased. Vasakul tupe eesmine sein m. recti abdominis ja püramiidlihas on paljastatud (Voilenko V.N. et al. järgi)
1 - m. obliquus externus abdominis; 2 - t. rectus abdominis; 3 - intersectio tendinea; 4 - aponeuroos m.obliqui externi abdominis; 5 - m. püramidalis; 6 - funiculus spermmaticus; 7-n. ilioinguinalis; 8-n. iliohypogastricus; 9 - tupe esisein m. kõhu sirglihas; 10-nn. roietevahelised
Riis. 1.4. Kõhu eesmine sein. Paremal eemaldatud m. obliquus externus abdominis ja vagiina m. kõhu sirglihas; vasakul t.transversus abdominis ja tupe tagumine sein m. recti abdominis (Voilenko V. N. jt järgi)
1-a. et v. epigastiline ülemine; 2 - tupe tagasein m. kõhu sirglihas; 3 - aa., vv. et nn. roietevahelised; 4 - m. põikkõhulihas; 5 - n. iliohypogastricus; 6 - linea arcuata; 7-a. et v. epigastimaalne alumine; 8 - m. kõhu sirglihas; 9-n. ilioinguinalis; 10 - m. obliquus internus abdominis; 11 - aponeuroos t. obliqui interni abdominis; 12 - tupe eesmised ja tagumised seinad m. kõhu sirge
Ristsuunaline pindmine verevarustussüsteem hõlmab: kuue alumise roietevahelise ja nelja nimmearteri pindmisi harusid, a. cir-cumflexa ilium superficialis, a.pudenda externa.
Niudelihast ümbritsev pindmine arter kulgeb üles ja väljapoole niudeluu eesmise ülemise lülisamba poole. Väline pudendaalarter läheb välistesse suguelunditesse, hargnedes eraldi harudeks puntra sideme kinnituskohas häbemetuberkli külge.
Kõhuseina sügav vereringesüsteem: pikisuunaline - sügavad oksad a. epigastrica superior ja a. epi-gastrica inferior - asetseb sirglihase taga (kõigepealt tupe tagaseinal, seejärel lihase enda tagapinnal või selle paksuses).
Põiki süvasüsteem - kuue alumise roietevahelise ja nelja nimmearteri sügavad harud (asuvad sisemiste kaldus ja põiki lihaste vahel), a. circumflexa ilium profunda, välisest niudearterist, asub koos a. epigastrica inferior preperitoneaalses rasvas põiki fastsia ja kõhukelme vahel.
Venoosne väljavool viiakse läbi samanimeliste veenide kaudu, luues ühenduse aksillaarsete ja reieluuveenide süsteemide vahel, moodustades ulatuslikud caval-caval anastomoosid. Lisaks anastomoosib eesmise kõhuseina venoosne võrk nabas koos vv. pa-raumbilicales, mis paiknevad maksa ümmarguses sidemes; selle tulemusena moodustub ühendus portaalsüsteemi ja õõnesveeni vahel (portocaval anastomoosid).
Lümfisooned tühjendage lümf kõhuseina ülemisest poolest aksillaarsesse, alumisest - kubeme lümfisõlmedesse. Nad tulevad
piki ülemiste ja alumiste epigastimaalsete arterite kulgu. Esimene vool eesmistesse roietevahelistesse sõlmedesse, millega kaasneb a. thoracica interna, teine - lümfisõlmedes, mis asuvad piki välist niudearterit.
innervatsioon Kõhu eesseina pindmist kihti viivad läbi kuue alumise roietevahelise närvi oksad (läbivad sisemiste kaldus ja põikilihaste vahel), samuti ilio-hüpogastriliste ja ilio-kubeme närvide harud. Viimane innerveerib nahka häbemepiirkonnas ja p.iliohypogastricus - kubemekanali välise avamise piirkonnas (Mandelkow H., Loeweneck H., 1988) (joon. 1.2, 1.3).
kõhuõõnde(cavum abdominalis) piirdub intraperitoneaalse fastsiaga (f. endoabdominalis) ning hõlmab kõhuõõnde ja retroperitoneaalset ruumi.
- Diafragma moodustab kõhuõõne ülemise seina
- anterolateraalsed - kõhulihased,
- tagasi - lülisamba ja nimmepiirkonna lihased.
Altpoolt läheb kõhuõõs otse väikese vaagna õõnsusse, mis tegelikult eraldatakse tingimuslikult. Nende õõnsuste vahel on lai side ja kõhuorganid (sool ja omentum) laskuvad vabalt vaagnasse.
Kõhuõõne seinad mitte ainult ei täida külgnevate elundite suhtes tugifunktsiooni, vaid mängib ka olulist rolli keha elus. Diafragma ja kõhulihased on juhtiv lüli välise hingamise teostamisel, aitavad reguleerida vereringet, rindkere- ja intraabdominaalset rõhku, seedetrakti motoorset aktiivsust. Hingamises, kehatüve, õlavöötme ja vaagna liigutustes osaledes taluvad kõhuseinad suurt füüsilist pinget.
See peatükk kajastab ainult kõhuseinte anatoomilise ehituse põhijooni, mille tundmine aitab praktilisel kirurgil kergemini orienteeruda kõhusongide patogeneesis, kliinikus ja ravis.
Anterolateraalne kõhuseinülalt piirab seda nääreõõnsus ja rannikukaared, paremalt ja vasakult tagumine kaenlaalune joon (1. axillaris posterior), altpoolt häbemeluude sümfüüsi, kubemevolt ja niudeluuhari tahapoole. aksillaarne joon. Lihas-skeleti orientiiridena on niudesool, rannikukaared, 12. ribi lõpposa, niudeharjad, eesmised niudeluupiirkonnad, häbemeluugid, sümfüüs, naba ja kõhusirglihase reljeef.
Kõhu anterolateraalne sein jaguneb tavaliselt mitmeks osakonnaks ja piirkonnaks (joonis 1). Sogade puhul hõlbustab see paikset diagnoosimist ja mõnel juhul (naba- ja operatsioonijärgsete songade korral) võimaldab teil selgitada herniaalse eendi suurust. Tavapäraselt tõmmatakse kaks horisontaalset joont: ülal, rannikukaarte madalaimate punktide vahele (linea bicostalis) ja allapoole, ülemiste eesmiste niudelülide vahele (linea bispinalis). Seega jaguneb kõhu anterolateraalne sein kolmeks osaks: ülemine on epigastrium, keskmine on mesogastrium ja alumine on hüpogastrium. Kaks vertikaalset joont, mis on tõmmatud piki sirglihaste servi, jagavad kõik need osad kolmeks piirkonnaks. Ülemises osas eristatakse epigastimaalset (regio epigastrica propria), samuti paremat ja vasakut hüpohondriat (regio hypochondriaca dextra et sinistra) piirkonda. Keskmine osa koosneb naba (regio umbilicalis), paremast ja vasakpoolsest külgmisest (regio lateralis abdominalis dextra et sinistra) piirkondadest. Alumises osas on ka kolm piirkonda: häbeme (regio pubica), parem ja vasak ilio-kubeme (regio inguinalis dextra et sinistra).
Riis. 1. Kõhupiirkonnad. 1 - parempoolne hüpohondrium; 2 - tegelikult epitastraalne; 3 - vasakpoolne hüpohondrium; 4 - parem külg; 5 - paraumbilical; 6 - vasak pool; 7 - parempoolne ilio-kubeme; 8 - kubemekolmnurk; 9 - suprapubic; 10 - vasakpoolne ilio-kubeme; 11 - vasak nimme.
Kõhuseina nahk on õhuke ja liikuv, välja arvatud naba (naba), kus see moodustab tagasitõmbumise ja on selle all oleva kihiga kindlalt kokku sulanud.
Nahaalune rasvkude , lahtiselt, saavutab see suurima arengu alakõhus, eriti naistel. Naba piirkonnas ja piki kõhu keskjoont epigastimaalses piirkonnas on nahaalune rasvakiht alati vähem väljendunud. Läbib kiudaineid pindmine fastsia , mis alakõhus koosneb kahest lehest: pindmisest ja sügavast. Pindmine leht jätkub allapoole reie eesmise piirkonnani, sügav on kinnitunud kubeme sideme külge. Pindmise fastsia lehtede vahel on: a. epigastrica superficialis, ristudes pupartside ees sisemise ja keskmise kolmandiku piiril ning suundudes naba poole, a. circumflexa ilium superficialis, mis läheb üles ja väljapoole niudeluu eesmise ülemise lülisamba poole, ja a. pudenda externa, mille üksikud oksad hargnevad kubemekanali välisava lähedal. Kõik need arterid väljuvad a. femoralis ja nendega kaasnevad samanimelised veenid, mis voolavad v. saphena või v. femoralis.
lihaskiht kõhu anterolateraalset seina esindavad välised kaldus (m. obliquus abdominis externus), sisemised kaldus (m. obliquus abdominis internus), põiki (m. transversus abdominis) ja sirged (m. rectus abdominis) lihased. Kõhulihased on paaris, neil on oma fastsiaalsed kestad, erinevad pikkuse, lihaskiudude suuna ja teostatavate funktsioonide poolest.
Väline kaldus lihas algab eraldi kimpudes kaheksa alumise ribi välispinnast ja on kõige pealiskaudsemas asendis. Lihaskiudude kimbud on suunatud ülalt alla ja tagant ette. Nende ülemineku joon kõhu keskmistes osades aponeuroosile kulgeb paralleelselt kõhu sirglihase välisservaga ja on sellest 1,5–2 cm väljapoole. Kõhu välise kaldus lihase lai aponeuroosi asub sirglihase esipinnal ja osaleb selle tupe eesmise seina loomisel ning kasvab koos samanimelise aponeuroosiga vastasküljel. , kõhu valge joon. Altpoolt, eesmise ülemise niudelüli ja häbemetuberkli vahel, tõmbub nende luuste eendite külge kinnituv aponeuroosi vaba serv sissepoole, moodustades tihedalt venitatud soone - kubeme sideme (Lig. inguinale s. Pouparti).
Sisemine kõhulihas asub välise kaldus lihase all. See algab fastsia thoracolumbalis, linea intermedia cristae iliacae ja kubeme sideme külgmisest poolest. Sisemise kaldus lihase lihaskiud on välise kaldus lihase kiudude suunaga vastupidise suunaga ning lahknevad lehvikutaoliselt alt üles ja väljast sissepoole. Lihaskiudude ülemine osa on kinnitatud X-XII ribide alumise serva külge, keskmine osa, mis ei ulatu sirglihaseni, läheb aponeuroosi, mis jaguneb kohe kaheks leheks, osaledes eesmise lihase moodustamises. ja sirglihase ümbrise tagumised seinad. Sisemise kaldus lihase alumised servad on seotud kubemekanali ülemise ja eesmise seina moodustamisega. Osa kõhu sisemise kaldus lihase kiududest moodustab m. cremaster, mis on üks spermaatilise nööri membraanidest.
M. transversus abdominis - kõhupressi sügavaim lihaskiht, see algab kuue kimbuga kuue alumise ranniku kõhre sisepinnalt, fastsia thoracolumbalis sügavast lehest, labium internum cristae iliacae ja kubeme sideme külgmisest kolmandikust. Ristsuunas levides lähenevad lihaskimbud kõhu sirglihasele ja lähevad aponeuroosi, moodustades väljapoole kõvera joone (Linea semilunaris) - Spigeli joone. Ülakõhus kulgeb põiklihase aponeuroosi kõhu sirglihase taga ja sulandub sisemise kaldus lihase aponeuroosi sügava plaadiga, osaledes sirglihase tagumise seina moodustamises. Alakõhus läheb põiklihase aponeuroosi kõhu sirglihase esipinnale, kus sulandudes sisemise kaldus lihase aponeuroosiga, osaleb see sirglihase eesseina moodustamises. Põikilihase aponeuroosi ülemineku piirkonnas kõhusirglihase esipinnale moodustub kaarjoon (Linea arcuata) või Douglase joon. VI Larini uuringud näitasid selgelt väljendunud lõhede ja aukude puudumist põikilihase aponeuroosis piki Spigeli joont ja nende olemasolu Douglase joone välisservas. See võimaldas autoril mõelda, et õigem oleks selles piirkonnas sogasid nimetada pigem Douglase liini kui Spigeli omadeks.
M. rectus abdominis saab alguse III-IV ribide kõhredest ja rinnaku nöörist, kulgeb alla kahe laia nöörina, mis asetsevad mõlemal pool kõhu keskjoont ja kinnituvad kõhuõõne ülemisse serva. häbemeluu. Kogu lihases on kolm kuni neli põikkõõlusesilda, millest kaks asuvad naba kohal, üks on naba tasemel ja viimane on ebastabiilne, sellest allpool. Nagu me juba märkisime, asuvad kõhu sirglihased tupes, mis on moodustatud külgmiste laiade kõhulihaste kõõluste pikendustest. Ülemises osas, linea arcuata kohal, osalevad tupe eesmise seina moodustamisel välise kaldus lihase aponeuroosi ja sisemise kaldus lihase lõhenenud aponeuroosi pinnaleht. Naba kohal oleva tupe tagumise seina moodustavad sisemise kaldus lihase lõhenenud aponeuroosi teine osa ja põikilihase aponeuroosi. 2-5 cm allpool naba (alla linea arcuata) lähevad kõigi lailihaste aponeuroosid kõhusirglihaste esipinnale ja osalevad nende tupe eesseina moodustamises. Siinse tagaseina moodustab põikfastsia.
Iga sirglihase taga ülalt alla on a. epigastiline ülemine. Altpoolt on selle poole suunatud suurem a. epigastimaalne alumine. Need arterid anastomoosivad üksteisega laialdaselt ja nendega kaasnevad samanimelised veenid.
Anterolateraalse kõhuseina järgmine kiht on põikfastsia (fascia transversa). See on osa fascia endoabdominalisest ja sellel on kiudude põikisuund. Põikfastsia tugevus erinevates osakondades ei ole sama. Kõhuseina ülemistes osades on see õrn ja õhuke. Kui see läheneb kubeme sidemele, paralleelselt selle sügava osaga, muutub põikfastsia paksemaks ja tihedamaks, moodustades kuni 0,08–1 cm laiuse sideme.
Parietaalne kõhukelme (peritoneum parietale) eraldatakse põiki fastsiast õhukese preperitoneaalse koe kihiga. See vooderdab kõhu seinu seestpoolt, moodustades naba alla mitu volti ja lohku (joonis 2). Kusepõie ülaosast nabani keskjoonel läbib nöör - ülekasvanud urak. Seda kattev kõhukelme moodustab voldi - plica umbilicalis mediana. Külgsuunas põie külgmistest osadest nabani saadetakse veel kaks kiudu - kustutatud a. a. umbilicales ja neid kattev kõhukelme moodustab mediaalsed nabakurrud - plicae umbilicales mediales. Veelgi väljapoole, ka mõlemal küljel, moodustab kõhukelme selle all paiknevate alumiste epigastimaalsete arterite kohal külgmised nabavoldid, plicae umbilicales laterales. Kõhukelme voltide vahel on süvendid ehk süvendid, millest plica umbilicalis medianast väljapoole põie kohal paiknevat fovea supravesicalis (supravesikaalsete songade väljumiskoht) nimetatakse fovea supravesicalis (supravesikaalsete herniade väljumiskoht), mis asub väljapoole. plica umbilicalis medialis - fovea inguinalis medialis (otsete kubemesongide väljumiskoht) ja lõpuks plica epigastricast väljapoole jääv - fovea inguinalis lateralis (kaldus kubemesongide väljumiskoht). Kui valmistame kõhukelme ette külgmise nabanööri piirkonnas, nagu on näidatud joonisel fig. 2, siis avaneb kubemekanali sisemine (sügav) ava koos sinna siseneva arteriga (a. testicularis) ja väljuvate samanimeliste veenide ja ductus deferensiga.
Riis. 2. Kõhu eesseina alumise osa tagumine pind.
1 - plica umbilicalis lateralis; 2 - fovea inguinalis lateralis;3 - plica umbilicalis medialis; 4 - fovea inguinalis medialis; 5 - plica umbilicalis mediana; 6 - fovea supravesicalis; 7-a. et v. epigastimaalne alumine; 8 - ductus deferens; 9 - põis.
Anterolateraalse kõhuseina verevarustus läbivad ülemised ja alumised epigastimaalsed arterid, kuus alumist paari interkostaalset arterit, samuti reiearteri pindmised harud (a. epigastrica superficialis, a. circumflexa ilium superficialis, a. pudenda externa). Veenivere väljavool mööda samanimelisi veene v. cava superior v. cava inferior v. femoralis.
Anterolateraalse seina innervatsioon viivad läbi kuus alumist paari interkostaalseid närve (n. p. intercostales), samuti p. ilioinguinalis ja p. iliohypogastricus nimmepõimikust.
lümfi väljavool kõhu anterolateraalse seina ülemistest osadest esineb epigastimsetes lümfisõlmedes (nodi lymphatici epigastrici) ja eesmise mediastiinumi sõlmedes (nodi lymphatici mediastinales anteriores) ning keskmisest ja alumisest osast - nimmesõlmedes (nodi). lymphatici lumbales), niude (nodi lymphatici iliaci) ja sügavad kubeme (nodi lymphatici inguinales profundi) lümfisõlmed.
Kõhu valge joon (linea alba abdominis) on laiade kõhulihaste kõõluste nikastuste ühenduskoht. See on kitsas kõõlusplaat, mis asub piki keha keskjoont xiphoid protsessist emakani. Valge joone laius kogu pikkuses on erinev ja jääb meestel vahemikku 1,5–2,5 cm. Naistel saavutab valge joone suurima laiuse nabarõnga kõrgusel, meestel - vahemaa keskel. naba ja xiphoid protsess. Nabast allapoole kitseneb valge joon kiiresti ja 1,5–2 cm kaugusel nabast muutub kitsaks, mitte rohkem kui 0,2–0,3 cm laiuseks, kuid palju paksemaks kiuduks. Valge joon ülakõhus on "nõrk koht". Selle ristuvate kõõluste kiudude vahele moodustuvad rombikujulised lüngad, mis on täidetud rasvkoega, mis on otseselt seotud preperitoneaalse koega. Need praod toimivad veresoonte ja närvide ning sageli ka herniaalsete väljaulatuvate osade väljapääsuna.
nabarõngas (anulus umbicus) - kõhuseina avaus, mis on igast küljest piiratud valge joone kõõluskiududega. Ava suurus on erinev: võib esineda peaaegu täielik valendiku puudumine ja täpselt määratletud avatud rõngas, millesse on põimitud peritoneaalne divertikulaar. Pealispinnal vastab nabarõngas naha kraatrilaadsele tagasitõmbele, mis on siin kokku sulanud armkoe, naba fastsia ja kõhukelmega. Ülevalt läheneb nabaveen nabarõngale, altpoolt - kaks nabaarterit ja kuseteede kanal (urachus).
kubeme kanal (canalis inguinalis) paikneb kubemekolmnurga sees (vt joonis 1), mille piiriks on kubemevoldi välimise ja keskmise kolmandiku vahelisest punktist tõmmatud horisontaaljoon kõhusirglihase välisservani, alates allpool - kubemevolt, seestpoolt - sirglihaste kõhulihaste välisserv. Kanal on projitseeritud üle kubeme sideme sisemise poole ja on suunatud ülevalt alla, väljast sissepoole ja tagant ette. Kubemekanali pikkus on 4-4,5 cm, naistel on see mõnevõrra pikem, kuid kitsam, lastel lühem, lai ja sirge [Krymov A.P., Lavrova G.F., 1979].
Kubemekanalil on neli seina ja kaks ava. Eesmine sein on välise kaldus aponeuroosi ja külgmises osas - sisemise kaldus lihase kiud [Kukudzhanov N.I., 1979]". Kubeme kanali ülemise seina moodustab põiki kõhulihase alumine serv. sidekirme.
Kubemekanalis läbib meestel sperma nöör (funiculus spermaticus) ja naistel emaka ümarside (lig. teres uteri). Väljaspool mööda spermaatilist nööri (või emaka ümmargust sidet) läbivad närvid: ülalt, p.ilioinguinalis, altpoolt - p.spermaticus externus.
Kubemekanali ülemise ja alumise seina vahelist ruumi nimetatakse kubemevaheks, mille kuju ja suurus varieeruvad üsna laias vahemikus. N. I. Kukudzhanov (1969) eristab kubemevahe kahte äärmuslikku vormi: pilu-ovaalne ja kolmnurkne. Pilu-ovaalse kujuga on kubemevahe kõrgus 1-2 cm, kolmnurkse - 2-3 cm. Naistel on kubemevahe madalam kui meestel [Lavrova T. F., 1979].
Kubemekanali eesseina alumises mediaalses osas on pindmine kubemerõngas (anulus inguinalis superficialis), mille kaudu väljub kanalist meestel spermajuhe või naistel emaka ümarsideme. Pindmine kubemerõngas on piiratud välise kaldus lihase aponeuroosi kahe jalaga, millest esimene (eras mediale) on kinnitatud sümfüüsi esipinnale ja teine - (eras laterale) - häbemetuberkli külge. Moodustunud vahe ümardatakse rõngaks ülevalt ja väljastpoolt aponeurootiliste kiududega, mis kulgevad puparti sideme keskelt üles ja mediaalselt kõhu valge jooneni (fibrae intercrurales) ning alt ja seestpoolt - lig. refleks (joon. 3). Terve mehe pindmise kubemerõnga mõõtmed võimaldavad munandikotti invagineerides palpeerimisel sellesse sisestada nimetissõrme ots.
Sügav kubemerõngas (anulus inguinalis profundus) on kubemekanali tagumise seina külgmine osa. See paikneb 1-1,5 cm kõrgusel pupartsideme keskosast ja on põikfastsia avaus, mille kaudu läbib spermaatiline nöör. Auk tekib munandi langetamisel munandikotti põiki sidekirme lehe väljaulatumisega, mis moodustab seejärel spermaatilise nööri (fascia spermatica interna) sisemise kesta. Seega on kubemekanali sisemine avaus põiki sidekirme lehtrikujuline eend. Meestel on kubemekanali sügava ava kõrgus 1 cm, laius 1,5 cm, see läbib nimetissõrme otsa [Kukudzhanov NI, 1969]. Väljaspool sügav kubemerõngas piirab kubeme sidet, seestpoolt - interfoveaalne side (lig interfoveale s. Hasselbachii) (vt. Joon. 3). Parietaalse kõhukelme piirkond fovea inguinalis lateralis'e piirkonnas külgneb sügava kubemerõngaga, samas kui pindmine rõngas on projitseeritud fovea inguinalis medialis'e piirkonda.
Riis. 3. Kubemepiirkonna sidemete aparaat.
a - ees: 1 - fibrae intercrurales, 2 - jalg. inguinale (Pouparti); 3-lig. lacunare, 4-lig. iliopectineum; b - taga: I - põikilihase lihaseline osa, 2 - spermaatiline nöör, 3 - lig. Hesselbachii, 4 - põiki lihase aponeuroos, 5 - Hg. inguinale (Pouparti), 6 - reieluu veresooned, 7 - lig lacunare, 8 - lig. Cooperi, 9 - kõhu sirglihase kinnitus.
Toskin K.D., Zhebrovsky V.V. Kõhu song, 1983
Kõhuseina all tuleb mõista kõiki kõhuõõnde ümbritsevaid seinu, see tähendab mitte ainult ees ja külgedelt, vaid ka rindkere alumises piirkonnas, vaagnas, nimmepiirkonnas, selgroos ja diafragmas. Praktikas mõeldakse aga kõhuseina haigustest rääkides alati ainult selle eesmist ja külgmist osa, mis koosnevad peamiselt lihas-sidekoe moodustistest.
Iga patsiendi uurimisel tuleb arvesse võtta mitmeid eesmise kõhuseina iseloomulikke tunnuseid, mis mõjutavad kõhu kuju konfiguratsiooni. Viimane sõltub soost, ühest või teisest kehaehitusest, rasva ladestumisest ja mitmetest juhuslikest hetkedest. Nahaaluse rasvkoe rahuldava või liigse arengu korral on lihaskihtide piirjooned tavaliselt ebaselgelt või peaaegu täiesti nähtamatud. Väga halvasti arenenud nahaaluse rasvkoega inimestel, eriti kui neil on hästi arenenud lihased, on kõhu eesseinal nähtavad iseloomulikud sirgjoonelised vaod. See on nn valge joon (xiphoid protsessist sümfüüsini), vertikaalselt kulgevate soonte kujul piki sirglihaste servi, mis vastab nn lunate Spigeli joone asukohale ja kujul 2 siksakjoont-vagu, mis paiknevad mõlemal pool seina külgmistes osades kõhuseina ülemineku piiril rinnale. Need viimased vaojooned on tingitud välise kaldus lihase ja serratus anteriori kimpude põimumisest. Mõlema sirglihase asukoha territooriumil on kõõluste sildade asukohas näha individuaalselt väljendunud 2, seejärel 3 kaldus-põiki või siksakilist sissetõmmatud joont-vagu,
Mitterasvunud ja lihaseliste patsientide keha külgmistes osades moodustab kõhusein tavaliselt mõlemal küljel sümmeetrilised nimmepiirkonna süvendid. Nende kontuuride selgus sõltub kõhuseina külgmiste lihaste, eriti põiki, toonusest, sirglihaste diastaasi olemasolust või puudumisest ja nahaaluse rasvkoe ladestumise astmest nimmepiirkondades.
Kõhu eesseina oluline omadus on selle pidev osalemine hingamisliigutustes. Tavaliselt on see osalus erinev, patoloogilistes tingimustes muutub see suurel määral. Meestel on need hingamisliigutused selgelt eristatavad, naistel on need omase rindkere hingamise tõttu sageli peaaegu märkamatud.
Kõhu eesseina alad
Uurimise ja kirjeldamise mugavuse huvides on tavaks jagada eesmine kõhuseina tinglikult mitmeks osaks. Praktilistel eesmärkidel on kõige rahuldavam muudetud Tonkovi skeem. Selle skeemi järgi tõmmatakse horisontaalsed jooned: üks läbi kümnenda ribi madalaimate punktide, teine läbi niudeharjade kõrgeimate punktide. Need 2 joont visandavad eesmise kõhuseina 3 horisontaalselt paikneva piirkonna piirid: epigastiline, mesogastriline ja hüpogastriline.
Kaks teist, nüüd vertikaalset joont tõmmatakse piki sirglihaste servi ribidest kuni häbemeluu tuberkideni. Tänu nendele joontele on igas nimetatud horisontaalselt paiknevas piirkonnas välja toodud 3 osakonda. Õigem on neid nimetada nimetatud piirkondade osakondadeks.
Seega sisse epigastriline eesmise kõhuseina pindala tuleks eristada epigastimaalse piirkonna (maksa vasaku sagara, mao, väiksema omentumi piirkond), parema hüpohondriumi (sapipõie piirkond, parempoolne sagar) vahel maksas, käärsoole ja kaksteistsõrmiksoole maksa paindumine) ja vasakpoolne hüpohondrium (põrna piirkond, jämesoole põrna paindumine).
AT mesogastriline kõhu eesseina vertikaalsed jooned piiravad nabapiirkonda (peensoole silmuste pindala, mao suurem kumerus, põiki käärsool, suurem omentum, kõhunääre), paremat külge (piirkond ülenev käärsool, peensoole osad, parem neer koos kusejuhaga) ja vasak külg (langeva käärsoole piirkond, peensoole osad ja vasak neer koos kusejuhaga).
Lõpuks sisse hüpogastriline välja tuuakse kõhu eesseina piirkonnad: suprapubiline piirkond (peensoole, põie, emaka silmuste piirkond), parem ilio-kubemepiirkond (umbsoole piirkond koos pimesoolega) ja vasakpoolne ileo-kubeme piirkond (sigmakäärsoole piirkond).
Kõhu eesseina profiilis uurides võivad selle eesmise piiri piirjooned olla väga erinevad. Kõige õigemaid piirjooni tuleks kaaluda siis, kui epigastimaalses piirkonnas on märgatav veidi kerge tagasitõmbumine rannikukaarest sügavamal, mesogastrilises piirkonnas on ees väike eend ja hüpogastrilises piirkonnas eesmine selge eend, millel on märgatav ümardus ja ühtlane. mõningase kalduvusega üle ulatuda.
Külglihaste aponeuroosid, nagu teate, ümbritsevad sirglihaseid ees ja tagant ümbrise kujul, mida nimetatakse sirglihaste tupeks (vagina m. recti abdominis) ja ulatudes ülespoole peaaegu kuni nööriprotsessini (õigemini öeldes). , kuni Henke jooneni), allapoole - paar sentimeetrit nabast allapoole kuni Douglase poolringikujuliste (kaarekujuliste) joonteni (linea arcuata - Douglasii). Ülevalt alla ei mängi need aponeuroosid enam sirglihaste ümbrise rolli, kuna nende tagumine plaat, mis varem ümbritses iga sirglihast tagant, puudub nüüd ja on liidetud eesmise plaadiga; koos sellega asub see nüüd ainult sirglihaste esipinnal. Seega, allpool Douglase jooni, ei ole sirgel tagumisel küljel külgmiste tõmbelihaste aponeuroosidest pärit kesta. Selle venituse ajal ei koge valge joon ja sirglihased peaaegu kunagi venitamist ning seetõttu ei esine Douglase joonte all olevate sirglihaste diastaasi peaaegu kunagi. Tekkivad sirglihaste traumaatilised hematoomid, mis levivad nende taha, kipuvad tavaliselt pikaks ajaks piirduma tupe tagumise kihiga, säilitavad kindlamad piirid ja ärritavad kergelt parietaalset kõhukelme kihti. Vastupidi, samad hematoomid, kui nad paiknevad sirglihases või selle taga, kipuvad omandama ebamäärase piirjoone, levides intensiivselt mööda preperitoneaalset kudet ülespoole, külgedele, põie ees prevesikaalsesse koesse. retsium space - (spatium praevesicale seu cawum Retzii) ja nendega kaasnevad rohkem väljendunud parietaalse kõhukelme ärritusnähud. Sama kehtib ka erinevate mädaste või muude põletikuliste protsesside kulgemise kohta.
Kui pikisuunaline tsöliaakia resektsioon tehakse piki valget joont xiphoid protsessist Douglase joonteni, on kirurgilise haava lõhenemine alati rohkem väljendunud. See sõltub asjaolust, et siin kogevad sirglihaste sambad külgmise tõmbe mõjul võimsat venitust, mille teostavad külgmiste lihaste aponeuroosi mõlemad plaadid. Douglase joontest allapoole lõikamisel sellist haigutamist ei saavutata. Seetõttu tekib eesmise kõhuseina haava õmblemine pärast pikisuunalist läbilõikamist piki keskjoont Douglase joontest kõrgemal tehes suuri raskusi ja seda on väga lihtne teostada hüpogastraalses piirkonnas, kuna sellel lehe tagumise lehe tasandil. tupes puuduvad enam sirglihased ja külgmiste lihaste tõmbemõju muutub tühiseks. Samal põhjusel saab väga lihtsalt õmmelda kõiki põiki sisselõikeid kõhu dissektsiooniks.
Artikli koostas ja toimetas: kirurg