Refluksösofagiit (gerb). kirurgia

Refluksösofagiidi operatsioon on näidustatud nii tüsistuste esinemisel kui ka nende puudumisel positiivne dünaamika pärast võtmist ravimid.

Operatsioon on näidustatud ainult refluksösofagiidi tüsistuste korral

Operatsiooniotsus

• Operatsioon on ette nähtud neile patsientidele, kellel on raske haiguse kulg (GERD koos refluksösofagiidiga). Tavaliselt sisse edasijõudnud etapid GREB ja ösofagiidi medikamentoosne ravi ei kehti. Samuti ei anna tulemusi teisele elatustasemele üleminek, toitumise revideerimine.
• Alla 35-aastased inimesed lähevad operatsioonile, kui neil ei ole kroonilisi haigusi, mis segavad operatsiooni. Pärast kirurgide sekkumist leevendab patsient end pikaajaline kasutamine ravimid, mõnikord kogu eluks.
• Enne patsiendi suunamist kirurgi juurde peab gastroenteroloog kontrollima refluksösofagiidi olemasolu. Selleks viib ta läbi pH-seiret. Sel viisil tuvastatakse ösofagiit.
• Kirurgiline sekkumine peaks olema suunatud diafragma songa (kui see on olemas) kõrvaldamisele. Samuti tehakse operatsioon söögitoru sulgurlihase alumise osa tugevdamiseks. Reeglina tunneb patsient pärast taastusravi paranemist, sulgurlihas hakkab normaalselt töötama.
• Otsuse kirurgilise sekkumise kohta teeb alles raviarst pärast konsulteerimist kirurgi, toitumisspetsialistiga. Vajadusel koguneb konsultatsioon vajalike spetsialistidega.

Hernia diafragma juuresolekul on vajalik operatsioon

Refluksösofagiidi operatsiooni õnnestumine on tagatud, kui arst võtab arvesse selliseid olulisi punkte nagu:

• reflukspatoloogia olemasolu ja selle põhjused;
• tõestatud ebaefektiivsus pärast ravimite võtmist;
• patsiendi soov. Siin peab arst patsiendile selgitama kõiki võimalikke riske.

Reflukskirurgia eelised

Uurimisetapis peab arst enne inimese kirurgi juurde saatmist selle kindlaks määrama olulised näitajad, nagu:

• söögitoru alumise osa seisund;
• diafragma nihke olemasolu;
• sulgurlihase spontaanne lõõgastus.

Söögitoru sulgurlihase meelevaldne avanemine on ainete tagasivoolu söögitorusse ja haiguse arengu põhjuseks

Refluksösofagiidi peamine provotseeriv tegur on sulgurlihase spontaanne lõõgastumine. Ebaolulised, kuid põletiku raskusastmest rääkides on kontrasti stagnatsioon söögitorus ja valendiku kestus.

Operatsiooni abil saate muuta songa, tõsta sulgurlihase toonust.

Pärast laparoskoopilisi operatsioone on 90% patsientidest tulemustega rahul ja seda hoolimata manifestatsioonist kõrvaltoimed pärast sekkumist. Tavaliselt peaks pärast seda tüüpi sekkumist arst patsienti veel mitu aastat jälgima. Märkimist väärib oluline punkt – elukvaliteedi muutus. Raske refluksösofagiidiga patsiendid pärast operatsiooni märgivad, et nende elu on muutunud samaks kui tervetel inimestel.

Kirurgiline sekkumine aitab vähendada kõrvetisi, valu epigastimaalses piirkonnas, röhitsemine, iiveldus, öine köha, vilistav hingamine.

Pärast operatsiooni vajavad patsiendid vähem meditsiinilise järelevalve all. Kuigi rehabilitatsiooniperioodil (esimesed 3 kuud) peaksite läbima täielik läbivaatus positiivsete tulemuste tagamiseks. Operatsioonijärgsel perioodil on oluline teada, kas söögitorus esineb põletiku (ösofagiidi) tunnuseid.

Pärast operatsiooni peab tulemuste kinnitamiseks patsienti jälgima arst.

Patsiendid pärast operatsiooni kliinikus veedavad mitte rohkem kui 4 päeva.

Uuringud ja arstide märkmed näitavad, et operatsioon annab tipptulemused Võrreldes traditsiooniline ravi. See kehtib mitte ainult patsientide aistingute, vaid ka üldise pildi kohta tervikuna.

Argumendid operatsiooni poolt on järgmised:

• operatsioon kõrvaldab refluksösofagiidi põhjuse ja uimastiravi leevendab ainult sümptomeid;
• enam kui 85% patsientidest on positiivse dünaamikaga rahul;
• 86% patsientidest ei pea pärast operatsiooni ravimeid võtma;
• väheneb vajadus arsti poole pöörduda.

Operatsioon ei anna positiivset tulemust, kui seda teeb asjatundmatu kirurg.

Haiguse ravimiseks on lubatud kirurgiline sekkumine

Refluksi operatsiooni puudused

On ainult kaks põhjust, mis peatavad mõned patsiendid enne, kui nad otsustavad operatsioonile minna. See on:

• ohutus ravimite võtmisel, minimaalne kõrvaltoime;
• pärast operatsiooni võivad tekkida tüsistused (korduv refluks).

Korduvad patoloogiad arenevad harva, umbes 3% juhtudest. See on patsientidele saadava kasuga võrreldes tähtsusetu (üle 85%). Lisaks püsib mõju pärast kirurgi sekkumist pikka aega.

Patsientide jälgimine ei kesta aga üle kahe aasta, mis edasi saab, pole teada. Seetõttu ei ole vaja positiivse dünaamika maksimumi regulaarselt hinnata. Mõned patsiendid vajavad korduvat sekkumist, kuna neil tekivad tüsistused või tekivad samad sümptomid.

Peamine komplikatsioon pärast laparoskoopiat on düsfaagia, mõnikord väljendunud.

Operatsioonil võivad olla negatiivsed tagajärjed

Täna võime julgelt nimetada GERD ja ösofagiidi operatsiooni puudusi:

• Suur risk surmaga lõppevate tüsistuste tekkeks.
• Vajadus uuesti sekkuda.
• Raske taastusravi võrreldes seisundiga pärast selliste patoloogiate nagu ösofagiidi raviks ettenähtud ravimite võtmist.

Samuti on miinuseks vanusepiirang (saavad ainult noored), kohalolek kroonilised patoloogiad kehas.

Söögitoru põletik on põletik, mille sümptomid võivad korduda ka parima ravi korral.

Sammud enne operatsiooni

Ettevalmistusena võib arst määrata järgmised sammud:

• füüsiline läbivaatus (gastroenteroloog, toitumisspetsialist, kirurg, võimalusel dermatoloog);
• vajadus teha röntgen;
• läbima endoskoopiaseansi (söögitorupõletiku tuvastamiseks võivad nad võtta biopsia testi);
• manomeetria test (vajalik söögitoru lihaste kontraktsioonide mõõtmiseks).

Enne operatsiooni võib olla vajalik endoskoopiline uuring.

Samuti peate võtma ühendust teise arstiga, kus teid jälgitakse (kui selline hetk on käes). Teie kirurg ja gastroenteroloog võivad paluda teil ravimite võtmine lõpetada. Näiteks ei tohi kaks nädalat enne operatsiooni võtta aspiriini, klopidogreeli ja verevedeldajaid.

Ei tee paha, kui hoolitsete eelnevalt abi eest, mida teie pere teile pärast operatsiooni osutab. Parem on tulla protseduurile ja pärast toega, mitte peale ühistransport. Toit päev enne operatsiooni peaks olema kerge. Ärge jooge vett 8 tundi enne starti.

Võimalikud kõrvalekalded pärast laparoskoopiat

Tüsistuste hulgas on ebameeldivad ilmingud mis võib patsienti hirmutada. Siiski ei tasu paanikasse sattuda, kui operatsiooni teeb kogenud kirurg. Operatsiooni teostav arst peaks teadma kõike söögitorupõletikust. Kõik ülaltoodud nähtused võivad ilmneda igal inimesel pärast kirurgi sekkumist, isegi kõige lihtsama operatsiooni korral:

• Söögitoru ja selle sulgurlihase pehmete kudede infektsioon.
• Verekaotus (täheldatud, kui arst ei teinud hüübimistesti).
• Probleemid neelamisrefleksiga (kaob mõne päeva jooksul).
• Refluksösofagiidi tunnuste ilmnemine.
• Võimetus röhitseda.
• Kahju siseorganid(arsti kogenematus).
• Anesteesia kõrvaltoime.

Pärast operatsiooni võib esineda probleeme neelamisega.

Protseduuri saab uuesti määrata, kui on tekkinud uus. põletikuline protsess- refluksösofagiit. Selle välimus võib kaasa aidata südame patoloogiatele, ülekaal, tubaka suitsetamine, mis tahes tüüpi diabeet.

Üldine informatsioon

Pärast klassikaline operatsioonõmblused eemaldatakse 8. päeval, kuigi sageli sõltub ajastus sekkumismeetodist. Patsient kirjutatakse haiglast välja kaks nädalat pärast protseduuri. Inimene saab tööle asuda alles 60 päeva pärast.

Laparoskoopiaga õmblusi ei eemaldata, patsient saadetakse viiendal päeval koju. Töövõime normaliseerub kuu ajaga.

Pärast mis tahes kirurgilist sekkumist on vajalik esimesel päeval voodipuhkus. Õhtuks on lubatud vett juua. Järgmistel päevadel tuleks ringi käia, voodil istuda, ümber pöörata, poolvedelat toitu võib süüa. Piiratud toidukorrad tühistatakse mõne päeva pärast.

Pärast operatsiooni on vajalik voodirežiim

Esimesel seitsmel päeval ei ole soovitatav vannis käia - ainult dušš. Pärast veeprotseduurid ravige haavu joodi või kaaliumpermanganaadiga. Operatsioonijärgsed jäljed on peaaegu nähtamatud, peal välimus näevad välja nagu punased laigud, mille suurus ei ületa 1,5 cm.

Tavaline elustiil (füüsiline aktiivsus, toitumine, seksuaalvahekord) on võimalik alles 21 päeva pärast haiglast väljakirjutamist.

Laparoskoopia eelised on ilmsed - väikesed kosmeetiline defekt, mis aja jooksul hilineb, valu puudub, kiire tühjenemine ja kiire rehabilitatsiooniperiood. Puudustest täheldatakse ainult operatsiooni kestust - 20 minutit kauem kui "avatud" protseduurid. Esofagiit sisse kerge vorm ilma väljendunud kahjustused võib olla laparoskoopiaga väsinud.

Tähelepanu! Järgmine video tutvustab maooperatsiooni protsessi.

Allolevast videost saate teada, kuidas maooperatsioon toimub:



Sinu telefoninumber

Hangi
konsultatsioon

Aitäh tagasiside eest.
Teie taotlus võetakse vastu.
Meie spetsialist võtab teiega peagi ühendust

Küsimus operatsiooni kohta refluksösofagiit(GERD) tekib konservatiivse ravi korral ei anna oodatud efekti vaatamata korduvatele ravikuuridele ja kõigi elustiili normaliseerimise soovituste järgimisele. Konservatiivne ravi võib vähendada sümptomite raskust ja vältida tüsistuste teket, kuid ei kõrvalda haiguse põhjust.

Kui GERD aktiivsest meditsiinilisest ravist hoolimata kannatate jätkuvalt kõrvetiste, valude ja muude reflukshaiguse sümptomite all, siis on aeg mõelda kogenud spetsialistiga konsulteerimisele. kirurg!

Näidustused kirurgiline ravi on ka refluksösofagiit haiguse keeruline kulg:verejooks, haavandilised kahjustused, söögitoru peptilised striktuurid, Barretti söögitoru areng. Eriti sageli esinevad näidustused operatsiooniks GERD kombinatsiooniga söögitoru herniaga.

SM-kliinikus töötavad kogenud kirurgid, kes viivad edukalt läbi gastroösofageaalse reflukshaiguse kirurgilist ravi. Refluksivastase operatsiooni eesmärk on taastada südame sulgurlihase normaalne toimimine.

Peamine kirurgilise ravi meetod gastroösofageaalne reflukshaigus on operatsioon - fundoplikatsioon. Selle eesmärk on taastada söögitoru alumise sulgurlihase kasulikkus, vale töö mis lihtsalt laseb mao sisul söögitorru siseneda, põhjustades seeläbi refluksösofagiidi.

Operatsioon võimaldab taastada kardia sulgemismehhanismi; taastada terav nurk mao põhja ja söögitoru kõhuosa vahel (Hissi nurk); suurendage lõigu pikkust kõrge vererõhk et tagada toidu vaba pääsemine makku.

Tänu SM-kliiniku suurepärasele operatsioonisaalide varustusele on meie kirurgidel vabadus valida kirurgilise sekkumise meetod: on võimalik läbi viia avatud ja laparoskoopiline fundoplikatsioon.

"SM-kliinikus" fundoplikatsioon viiakse läbi ainulaadse tehnika abil, välja töötatud vene keeles teaduskeskus neid opereerida. akad. B.V. Petrovski RAMS. Iseloomulik omadus Selle tehnika kohaselt moodustab kirurg sümmeetrilise manseti. Tänu sellele omadusele annab SM-Kliinikumis tehtav operatsioon väga suure protsendi headest ja suurepärastest pikaajalistest tulemustest. Statistiliste andmete kohaselt olid positiivsed pikaajalised tulemused 95%, mis on refluksösofagiidi ravis väga oluline. kõrge määr. Kuni viimase ajani tehti seda operatsiooni ainult avatud teed, kuid praegu on meil enamusel patsientidel võimalus teha operatsioon laparoskoopiliselt.

Meie kirurgide kogemused ja kvalifikatsioon võimaldavad teha kompleksset korrektsiooni ja teha korraga mitu operatsiooni. kirurgilised sekkumised kui patsiendil on kaasnevad haigused kõhuõõne organid.

Ravi jaoks keeruline refluksösofagiit kehtib fundoplikatsioon selektiivse proksimaalse vagotoomiaga. Lühikesi peptilisi striktuure ravitakse edukalt bougienage’iga, millele järgneb selektiivne proksimaalne vagotoomia ja fundoplikatsioon. Laiendatud peptiliste striktuuride korral on näidustatud söögitoru ekstirpatsioon samaaegse maotoru plastiga.

Kõik need toimingud tehakse SM-kliinikus edukalt.

Kirurgia osakond "SM-Clinic" varustatud kogu vajaliku kaasaegse aparatuuriga, meie juures töötavad kirurgid kõrgeim kategooria, kõrgelt kvalifitseeritud anestesioloogid-reanimatoloogid ja õed. Postoperatiivne periood meie patsiendid veedavad mugavas kirurgilises haiglas ööpäevaringse meditsiinipersonali järelevalve all.

GERD kirurgilise ravi näidustuste kohta on kirjanduses vastakaid arvamusi. Mõned kirurgid pakuvad NPA kirurgiliseks korrigeerimiseks laialdasi näidustusi, kuna üsna sageli ilmnevad sümptomid pärast ravimiravi lühikese aja möödumist ning gastroösofageaalset refluksi komplitseerib söögitoru stenoos või tsikatriaalne deformatsioon. Narkootikumide ravi paljudel patsientidel lükkab ainult tüsistuste arengut edasi, pärast mida muutub operatsioon vältimatuks. M.Meinero et al. Kirurgilise ravi näidustuseks on GERD-i konservatiivse ravi ebaefektiivsus 6 kuu jooksul, sõltumata hiataalsonga olemasolust või puudumisest, samuti tüsistuste - peptiliste haavandite või söögitoru stenoosi - teke. A.N. Dikushin opereeris GERD-ga patsiente diafragma söögitoru avause hernia tõttu konservatiivse ravi ebaefektiivsusega 4 nädala jooksul, G.A. Ambalov - katarraalse refluksösofagiidi esinemisel sagedaste ägenemistega, nõuetele mittevastavuse korral. konservatiivne ravi(sageli majanduslikel põhjustel), Richardson W.S. et al. - Elukvaliteedi langus. A.F. Chernousoe jt. , D.I. Tamulevichyute et al. , Redind von R. (1983), vastupidi, uskus, et enamik refluksösofagiidiga patsiente vajab konservatiivset ravi. Nad kasutasid operatsiooni ainult rangete näidustuste olemasolul: verejooks, söögitoru peptiline kitsendus, vähi kahtlus, aneemilise sündroomiga hiatal song, kirurgilist ravi vajava kaasuva haiguse esinemine. V. N. Vassiljev uskus seda ravimteraapia raske erosiivse ösofagiidiga patsientidel on see parem kui operatsioon. Menin R.A. et al. soovitas keskenduda mitte ainult refluksösofagiidi esinemisele, vaid ka rõhu langusele söögitoru alumises tsoonis kõrgsurve alla 10 mmHg ja söögitoru intensiivse hapestumise esinemine.

Mõned autorid pidasid optimaalseks opereerida patsiente, kellel on refluksösofagiidi "ekstrasofageaalsed" ilmingud – korduv kopsupõletik, kroonilise bronhiidi sage ägenemine, krooniline reflukslarüngiit ja farüngiit ning hambakahjustused. Kroonilise mao-kaksteistsõrmiksoole haavandi kirurgilise sekkumise korral koos GERD-ga ei ole kardia korrigeerimise vajadus üheselt lahendatud. Vastavalt V. V. Vakhidovile jt. , KI Paltanavichyus GERD võib neil patsientidel areneda lähipäevadel pärast vagotoomiat või mao resektsiooni. Sihtotstarbeline röntgenuuring võimaldas neil tuvastada GERD 35–49,1% patsientidest pärast maooperatsiooni, kellel ei olnud enne sekkumist südamepuudulikkuse kliinilisi ja radiograafilisi tunnuseid. Meie kliiniku töötaja G.I. Klimova leidis, et 91,7% kroonilise mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandiga kirurgilist ravi vajavatest patsientidest on NZFC tingitud NPZVD toonuse ja söögitoru-mao rõhugradiendi langusest, mis on eriti väljendunud stenoosiga 12 kaksteistsõrmiksoole haavandiga patsiendid. Pärast mao resektsiooni, eriti esimesel aastal pärast operatsiooni, täheldati NZFC nähtude progresseerumist ja refluksösofagiidiga patsientide arvu suurenemist, mis tema arvates viitab vajadusele samaaegselt põhikirurgilise operatsiooniga. sekkumine peptiline haavand(mao resektsioon) refluksivastaste operatsioonide tegemiseks. A.I. Gorbashko jt. , Yu.E. Berezov et al. Samuti arvati, et refluksivastase operatsiooni profülaktiline kasutamine mao resektsiooniks IBD-ga patsientidel peaks olema kohustuslik element. V.M. Buyanov jt. , A.I. Gorbashko jt. kardia kohustuslik korrigeerimine viidi läbi selle puudulikkuse korral, kui kirurgilise sekkumise mahtu lisati mis tahes tüüpi vagotoomia. A.F. Chernousoe jt seisukoht on erinev. Arvestades, et NZFC korrigeerimine koos kaksteistsõrmiksoole haavandi või maohaavandiga tuleks läbi viia ainult raske refluksösofagiidi korral ja arvati, et Billroth - 2 kohane mao resektsioon kõrvaldab peptilise teguri ja seeläbi tasandab refluksösofagiidi arengut.

Kui GERD kombineeritakse sapikivitõvega, on südame korrigeerimise näidustused V.A. Kubyshkin et al. jagatud absoluutseks ja suhteliseks. Nad viitasid absoluutsetele näidustustele: hernia olemasolu söögitoru avamine diafragma, mida iseloomustavad kõik refluksi tüsistused; gastroösofageaalse refluksi kopsu- või kõri sümptomid, Barretti söögitoru. Nad pidasid suhtelisi näidustusi samaaegseks refluksivastaseks operatsiooniks: haiguse pikk kestus ja kompleksse refluksivastase ravi mõju puudumine, radiograafiliselt dokumenteeritud refluksi olemasolu, ösofagiidi endoskoopilised nähud 2-3 spl. biopsia andmetega kinnitatud Savary-Milleri andmetel on rõhk NPZVD-s alla 15-10 mm Hg, pH alla 4,0 10% kogu uuringuajast, söögitoru düsmotiilsus. K. V. Puchkov jt. , A.G. Khitaryan et al. teatas Castaingi triaadi (krooniline kaksteistsõrmiksoole haavand, sapikivitõbi ja hiatal song) samaaegse kirurgilise ravi võimalusest videolaparoskoopilise meetodi abil.

Teostasime 397 gastroösofageaalse reflukshaigusega patsiendi kirurgilist ravi kombineerituna erinevate kõhuorganite haigustega. Operatsiooniks olid absoluutsed, püsivad ja suhtelised näidustused (tabel 5.9).

Tabelist nähtub, et suurem osa patsientidest (323 inimest, 81,4%) opereeris absoluutsete ja püsivate näidustuste alusel. Absoluutsete näidustuste kohaselt opereeriti patsiente mao- või soolte tüüpi söögitoru limaskesta epiteeli metaplaasia tõttu koos selle distaalse osa (Barretti söögitoru) pahaloomuliste kasvajate kõrge riskiga või ebapiisava toitumise tõttu. stenoseeriv refluksösofagiit. Selektiivse proksimaalse vagotoomia tegemisel tehti alati kardia sulgemisfunktsiooni korrigeerimine, olenemata sellest, kas puudulikkus on või mitte, kuna see operatsioon viib selle tsooni anatoomiliste moodustiste hävimiseni.

Ideed gastroösofageaalse refluksi põhjuste ja tekkemehhanismide ning selle ravimeetodite kohta on viimase kahe aastakümne jooksul oluliselt muutunud. Haigussümptomite levimuse järkjärguline kasv majanduslikult arenenud riikide erinevate elanikkonnarühmade seas on toonud esile GERD-i mitmete sotsiaalselt oluliste probleemide puhul.

Praegu ei ole gastroösofageaalse reflukshaiguse raviks universaalset doktriini. Patogeneetiline heterogeensus ja haiguse kliiniliste variantide mitmekesisus on GERD ja selle tüsistuste korrigeerimise olemasolevate polaarsete lähenemisviiside põhjuseks.

Kõige tuntum põhjus refluksivastase operatsiooni läbiviimiseks tänapäeval on areng GERD sümptomid hiataalsongiga patsientidel (diafragma söögitoru avanemise herniad, joon. 1, 2).

Joonised 1 ja 2. Hiatal song – gastroösofageaalse refluksi põhjus (Intraoperatiivne foto)

Looduslike anatoomiliste suhete muutus gastroösofageaalse ristmiku piirkonnas on üks levinud põhjused alumise söögitoru sulgurlihase mehaaniline rike. orgaaniline põhjus haigus määrab kemoterapeutilise toime vähese efektiivsuse selle erinevatele sümptomitele. Teisest küljest saab hiatal songa taustal esinevaid gastroösofageaalse refluksi minimaalseid ilminguid paljudel juhtudel korrigeerida lihtsate režiimimuutuste või standardse ravimteraapiaga. Seega tasakaalustatud lähenemisviis kirurgiliste näidustuste määramisel GERD ravi diafragma söögitoru avanemise hernia põhjustatud (või süvenenud) tuleb arvestada raskusastmega kliinilised ilmingud gastroösofageaalne refluks ja selle tüsistused. Refluksivastase rekonstrueerimise läbiviimise aluseks on haiguse söögitoru (või söögitoruvälise) ilmingute resistentsus ravimteraapiale. Konservatiivse ravi lühiajaline mõju, vajadus püsiv vastuvõtt antisekretoorseid ravimeid ja veelgi enam tüsistuste tekkimist peetakse praegu kirurgilise sekkumise objektiivseks näidustuseks.

Küsimus kirurgiliste rekonstruktsioonide kehtivuse kohta patsientidel, kellel on söögitoru alumise sulgurlihase (LES) sulgurfunktsiooni tõrge, on siiani lahtine (joonis 3, 4).

Riis. 3. Peptiline ösofagiit LES-i puudulikkuse taustal (ösofagoskoopia)
Riis. 4. Peptiline ösofagiit LES-i puudulikkuse korral (esophagoskoopia NBI-režiimis)

Selgete ideede puudumine mööduva (või püsiva) LES-i lõõgastumise põhjuste kohta ei võimalda sõnastada patogeneetiliselt põhjendatud strateegiat nende korrigeerimiseks. Ilmselgelt ei ole mao sekretoorse aktiivsuse farmakoloogiline pärssimine või söögitoru tõukejõu stimuleerimine piisavalt tõhus viis refluksaadi kahjulike mõjude tasandamiseks.

Refluksivastaste kirurgiliste sekkumiste mehhanism söögitoru alumise sulgurlihase ebakompetentsusega patsientidel rakendatakse maopõhjast ja kompressioonist lähtuva "tinditilgapaagi" konstruktsiooni modelleerimisega. distaalne söögitoru silmapõhja varrukaga.

Söögitoru peristaltilise funktsiooni muutuste taustal arenenud gastroösofageaalse reflukshaigusega patsientide ravistrateegia valik on jätkuvalt aktiivse arutelu objektiks (joon. 5, 6).

Joonis 5. Hajus esophagospasm ösofagiidi taustal (“saemuster”)
Joonis 6. Hajus esophagospasm ösofagiidi taustal (korgitseri muster)

Nende häirete aluseks olevad neurofüsioloogilised mehhanismid hõlmavad kemoterapeutilist stimulatsiooni. motoorne funktsioon organ erinevatel tasanditel. Teisest küljest tundub, et idee luua kunstlik refluksibarjäär, mis on tingitud mao põhja asukohast söögitoru distaalse sulgurlihase kohal, ei tundu sellises olukorras mõttetu. "Tindi tilgutamise" mudeli reprodutseerimine söögitoru-mao ristmiku tsoonis ilma muutusteta funktsionaalne seisund cardia on kõigi osaliste fundoplikatsioonide teoreetiline alus. Taoliste rekonstruktsioonide teostamise õigustus on nüüdseks väljaspool kahtlust ja seda kinnitab mitmeaastane kliiniline kogemus.

Seega on praegu olemasolevatel seisukohtadel selle gastroösofageaalse refluksi variandi ravi kohta oma negatiivne ja positiivseid külgi. Tõenäoliselt, nagu igal juhul vaidlusi tekitavad küsimused, tõde peitub mõistlikus kompromissis farmakoloogiliste ja tööpõhimõtete vahel.

Tõestatud ja väga levinud mehhanism gastroösofageaalse refluksi tekkeks on maosisese rõhu püsiv tõus. See tingimus põhineb erinevat tüüpi mao evakueerimistegevuse rikkumised või kaksteistsõrmiksool.

Valik kirurgilise (või endoskoopilise) korrektsiooni ja ravimteraapia vahel antud olek tuleb määrata selle patofüsioloogiliste põhjuste põhjal. Diabeetiline gastroenteropaatia, vistseraalsed müoneuropaatiad, millega kaasneb hüpokineesia ülemised divisjonid seedetrakt ja mõned muud tingimused näevad ette ravi terapeutilise taktika. vastu, mehaanilised põhjusedülemise seedetrakti hüpertensioon (pyloroduodenaalse tsooni haavandiline stenoos või mao kasvajad, arteriomesenteerne kokkusurumine, suur kaksteistsõrmiksoole divertikulum) eeldavad refluksivastase barjääri kirurgilist loomist ja suurenenud gastroduodenaalse rõhu põhjuse usaldusväärset kõrvaldamist.

Arvestades GERD ravi näidustusi, on võimatu mitte puudutada probleemi traditsioonilist ravivaldkonda: söögitoru limaskesta resistentsuse vähendamist mao refluksi kahjustava toime suhtes. Esmapilgul annab selline haiguse arengu põhjus eranditult farmakoloogilise võimaluse selle kliiniliste ilmingute korrigeerimiseks. Kuid täiendava takistuse kunstlik loomine gastroösofageaalse refluksi minimaalsetele ja lühiajalistele episoodidele võib olla tõhus viis agressiooniteguri kõrvaldamiseks. Loomulikult ei ole sellises olukorras kirurgiline ravi valik ja seda tuleks kaaluda varuvõimalusena, kui ravimravi ebaõnnestub.

Esitlemisel praegused trendid GERD kirurgilise ravi puhul tundub mõistlik eraldi peatuda kõige levinumal igapäevane praktika haiguse tüsistused.

Ülaltoodud seisundite rühmast on söögitoru epiteeli silindrilise metaplaasia nähtus õigustatult suurim huvi (joon. 7, 8).

Joonis 7 ja 8 peptilise ösofagiidiga seotud silindriliste rakkude metaplaasia (kromoösofagoskoopia)

Barretti söögitoru ravi probleemi asjakohasuse määrab selle teadaolev roll söögitoru adenokartsinoomi patogeneesis.

Tuleb märkida, et kui teadmised selle sündroomi põhjuste ja arengumehhanismide kohta laienesid, on Barretti söögitoru ravi ratsionaalsete lähenemisviiside ideed oluliselt arenenud. Gastroösofageaalse refluksi (kaksteistsõrmiksoole) refluksi kliiniliste ilmingute, negatiivse endoskoopilise ja histoloogilise dünaamika puudumise, usaldusväärse ravimikontroll võimaldab meil hoiduda põhjendamatutest kirurgilistest sekkumistest. Selle kontseptsiooni ohutust ja otstarbekust on kinnitanud arvukad hiljutised uuringud.

Samas aktiivse kirurgilise taktika pooldajate seisukoht seoses see komplikatsioon GERD. Vaieldamatu positiivne pool selles suunas on idee söögitoru epiteeli silindrotsellulaarse metaplaasia patogeneesis võtmelüli ühekordsest radikaalsest vähendamisest ja eliminatsioonist. tõenäoline risk adenokartsinoomi areng.

Arvestades Barretti söögitoru kirurgilise ravi otstarbekuse küsimust, ei tohiks tähelepanuta jätta ka duodeno-gastroösofageaalse refluksi rolli haiguse kujunemisel. Kaasaegse farmakoloogia arsenalis puuduvad vahendid, mis kõrvaldaksid sapi derivaatide mõju söögitoru limaskestale.

Metaplastilise epiteeli endoskoopilise hävitamise näidustused jäävad Barretti söögitoru ravistrateegia eraldi teemaks. Praeguste teadmiste seisukohast Barretti adenokartsinoomi morfogeneesi kohta peetakse söögitoru limaskesta eri tüüpi mao transformatsiooni ablatsiooni ebamõistlikuks. Vastupidi, selle protseduuri otstarbekus neoplaasiaga soole metaplaasia väljakujunemisel on endiselt aruteluobjekt. Konservatiivse kontseptsiooni toetajad peavad düsplastiliste häirete progresseerumist käimasoleva farmakoloogilise ravi taustal endoskoopilise hävitamise näidustuseks.

Alternatiivne lähenemisviis hõlmab metaplaasia peamise patogeneetilise teguri – gastroösofageaalse refluksi – ennetavat kõrvaldamist ja Barretti adenokartsinoomi arengu seisukohalt minimaalselt ohtlike söögitoru limaskestade piirkondade ablatsiooni. Ravi esimese etapina viiakse läbi muutunud epiteeli endoskoopiline hävitamine, millele järgneb gastroösofageaalse ristmiku refluksivastane rekonstrueerimine (koos võimalik parandus mao või kaksteistsõrmiksoole hüpertensioon).

Analüüsides Barretti söögitoru ravi ja söögitoru adenokartsinoomi ennetamise kaasaegsete kontseptsioonide erinevaid aspekte, ei saa eirata probleemi sotsiaal-majanduslikku külge. Üks kord kulukas, kuid radikaalne kirurgiline debridement võimaldab loobuda omavahel seotud diagnostiliste ja farmakoloogiliste meetmete ahelast.

Gastroösofageaalse refluksi erinevate tüsistuste arutelu puudutab vaid peptilise ösofagiidiga patsientide abistamise küsimust. Farmakoloogiline toime söögitoru limaskesta tõsistele destruktiivsetele muutustele on valdaval enamusel juhtudel minimaalse ja lühiajalise toimega. Vastupidi, kirurgilise refluksivastase barjääri loomine ja gastroduodenogastrilise hüpertensiooni korrigeerimine võimaldab kõrvaldada haiguse patogeneesi juhtivad tegurid ja saavutada selle kliiniliste ilmingute usaldusväärne kontroll.

Eraldi probleem gastroösofageaalse reflukshaiguse ilmingute korrigeerimisel on söögitoru distaalse ahenemise tekkimine (joon. 9, 10).

Joonis 9. Söögitoru peptiline haavand ja peptiline kitsendus (ösofagoskoopia)
Joonis 10 Peptilise söögitoru striktuur (NBI esophagoskoopia)

Kliinilised ja morfoloogilised eeldused peptiliste striktuuride tekkeks on erosioon ja haavandiline ösofagiit. Kahjustatud kudede parandamise mehhanismide ülekaal kiuline komponent viib elundi valendiku vähenemiseni (joon. 11, 12).

Joonis 11. Lühike peptiline striktuur aksiaalse (I tüüpi) hiataalsonga taustal
Joonis 12. Lühike peptiline striktuur segatud (III tüüpi) hiatal songa taustal

Röntgenkontrastsed uuringud

Raviks pakutavate tehnoloogiate valik on väga lai. Paljudel juhtudel on kombineeritud medikamentoosse ravi taustal läbiviidava kitsenduste bougienage'i toetamise taktika õigustatud. Minimaalselt invasiivsete kirurgiliste tehnikate kombinatsioonidel on oma toetajad: ahenemise endoskoopiline dilatatsioon, millele järgneb refluksivastane rekonstrueerimine, striktuuri endo- või laparoskoopiline dissektsioon, mida täiendab fundoplikatsioon, samuti nende erinevad kombinatsioonid.

Ilmselgelt valik parim variant ravi tuleb igal üksikjuhul määrata haiguse kliiniliste ilmingute põhjal. Düsfaagia minimaalsed sümptomid, endoskoopilise kitsendava dilatatsiooni hea ja stabiilne toime, gastroösofageaalse refluksi ilmingute usaldusväärne farmakoloogiline kontroll võimaldavad hoiduda kirurgilistest sekkumistest. Vastupidi, söögitoru laiendatud striktuuri areng, raske düsfaagia, lühike positiivne tulemus bougienage'i tuleks käsitleda kui absoluutne lugemine kirurgilisele ravile.

Ratsionaalseks lähenemisviisiks sellises olukorras tuleks pidada ahenemise endoskoopilist laienemist, millele järgneb söögitoru-mao ristmiku refluksivastane rekonstrueerimine. Samaaegse esophagoplasty vajadus määratakse individuaalselt ning see põhineb söögitoru tsikatritaalsete muutuste ulatusest ja tõsidusest.

Arvestades GERD ravi spetsiifilisi küsimusi, on vaja põgusalt peatuda haiguse asümptomaatilisel variandil. Kliiniline tähtsus selle seisundi põhjuseks on selle diagnoosimise raskused ja tõestatud roll selle arengus rasked tüsistused gastroösofageaalne refluks. Latentse reflukshaigusega patsientide ravistrateegia peaks põhinema haiguse tuvastatud tagajärgedel (ösofagiit, striktuur või metaplaasia) ja nende esinemise põhjustel.

GERD-i ekstraösofageaalsete tüsistuste tekkega peaksid ratsionaalse ravitaktika valiku läbi viima kollegiaalselt kõik huvitatud spetsialistid. Refluksi põhjustatud hingamisteede muutuste piisava ravimi korrigeerimise võimatus, südame-veresoonkonna süsteemid, neelu, kõri, suuõõne jne. vajab kirurgilist ravi.

Tehes kokkuvõtte praegu olemasolevatest ideedest kirurgilise korrigeerimise näidustuste kohta erinevaid valikuid GERD kulgu ja selle kõige levinumaid tüsistusi, on vaja lühidalt sõnastada kaasaegse kirurgiaõpetuse põhisätted.

Gastroösofageaalse reflukshaiguse kirurgiline ravi on soovitav kõigil juhtudel, kui kogu konservatiivsete meetmete kompleks on ebaefektiivne või võimatu.

Operatsioon on näidustatud patsientidele, kellel on farmakoloogiline sõltuvus, s.t. millal on tühistamine ravimid viib haiguse sümptomite taastumiseni.

Refluksivastane rekonstrueerimine on vajalik juhtudel, kui GERD sümptomid on tingitud hiatal songast.

Kirurgiline ravi on soovitatav, kui esineb hiatal songa kliiniliste ilmingute kombinatsioon ( valu sündroom jne) ja gastroösofageaalne refluks.

Kombineeritud (endoskoopiline ablatsioon ja refluksivastane sekkumine) kirurgiline ravi on põhjendatud Barretti söögitoruga patsientidel neoplaasiaga soole metaplaasia esinemisel.

Kombineeritud (endoskoopiline dilatatsioon ja gastroösofageaalse ristmiku refluksivastane rekonstrueerimine) ravi on näidustatud GERD-i tüsistuste korral koos söögitoru peptiliste kitsendustega.

Kirurgiline sekkumine on õigustatud patsientidel, kellel on gastroösofageaalse reflukshaiguse raskete vormide ekstrasofageaalsed tüsistused ebaefektiivse farmakoloogilise ravi korral.

Kokkuvõtteks tahaksin märkida esitatud sätete ilmset sümptomaatilist suunitlust ja ideoloogilist ebaselgust. Gastroösofageaalse reflukshaiguse kulgemise kõiki võimalikke variante arvestava ühtse ravikontseptsiooni loomine on praegu vaevalt teostatav. ebatäiuslikkus kaasaegsed ideed gastroösofageaalse refluksi mehhanismide, selle peamiste patogeneetiliste tegurite tuvastamise ja korrigeerimise raskuste kohta võimaldavad meil käsitleda olemasolevaid praktilisi ja eksperimentaalseid saavutusi kui vaheetappi probleemi lahendamisel. Edasine areng GERD teooria, paranemine kliinilised meetodid uurimine, uute väljatöötamine farmakoloogilised ained, on kahtlemata aluseks tulevastele saavutustele selles praktilise meditsiini valdkonnas.

(Kõik illustratsioonid on originaalid ja kuuluvad Leningradi piirkondlikule kliinilisele haiglale)

Gastroösofageaalse reflukskirurgia tehakse tavaliselt raskete gastroösofageaalse reflukshaiguse vormidega patsientidele, kui ravimteraapia ei anna tulemusi. Laparoskoopiline Nisseni fundoplikatsioonimeetod on üks standardvormid see kirurgiline korrektsioon.

Gastroösofageaalse refluksi operatsiooni eesmärk

Gastroösofageaalse refluksi operatsioonil, sealhulgas Nisseni laparoskoopilisel fundoplikatsioonitehnikal, on kaks olulist eesmärki: leevendada kõrvetiste sümptomeid ja vähendada maosisu tagasivoolu söögitorru.

Kuna Nisseni fundoplikatsiooni peetakse kirurgiliseks protseduuriks, peetakse seda meetodit üldiselt ravivõimaluseks ainult siis, kui meditsiiniline ravi on osaliselt efektiivne või ebaefektiivne. Nisseni fundoplikatsiooni kasutatakse sageli patsientidel, kellel on spetsiifiline anatoomiline kõrvalekalle, mida nimetatakse hiataalsongiks. Mõnel juhul kasutatakse fundoplikatsiooni, kui patsient ei saa või ei soovi refluksravimeid võtta. Operatsiooni kaalutakse kõige tõenäolisemalt ka siis, kui patsient ei saa ravimeid võtta alaline alus. Refluksiravimid, nagu peaaegu kõik teised ravimid, võivad põhjustada kõrvalmõjud eriti kui seda võetakse aasta või kauem.

Üks kõige enam suuri probleeme Gastroösofageaalse reflukshaiguse diagnoosimisel ja ravimisel on see, et haiguse raskusaste ei ole otseselt seotud sümptomite esinemise või intensiivsusega. Samuti puudub selge seos haiguse tõsiduse ja söögitoru koekahjustuse astme vahel. Refluksi tekkimisel puutub maohape kokku söögitoru rakkudega. See kokkupuude võib tekitada söögitorus põletustunnet ja seda protsessi nimetatakse tavaliselt kõrvetised. Mõned muud selle seisundiga seotud sümptomid on järgmised:

• valu rinnus,
• neelamisprobleemid,
• hääl muutub.

Gastroösofageaalne reflukskirurgia: uurimismeetodid

Refluksi vähendamine või kõrvaldamine on sama oluline ja mõnikord olulisem kui sümptomite kõrvaldamine. Vajadus selle järele toob kaasa ühe kõige olulised punktid gastroösofageaalse reflukshaiguse korral. Pikaajaline kokkupuude happega söögitorus põhjustab tavaliselt muutusi selle organi rakkudes. Need muutused on tavaliselt üsna kahjulikud ja võivad põhjustada väga rasked haigused nagu söögitoruvähk. Sellega seoses tuleb gastroösofageaalse reflukshaiguse sümptomitega patsiente uurida spetsiaalse diagnostikavahendi - endoskoobi abil. Endoskoop on pikk painduv toru, mille otsas on kaamera ja mis sisestatakse kõri kaudu söögitoru-mao piirkonda.

Gastroösofageaalne reflukshaigus: mõju tervisele

Kõik gastroösofageaalse refluksi operatsioonid, sealhulgas Nisseni fundoplikatsioon, on protseduur söögitoru alumise sulgurlihase (LES) normaalse funktsiooni taastamiseks. Probleemid LES-iga on gastroösofageaalse reflukshaiguse kõige levinum põhjus. Tavaliselt avaneb sulgurlihase allaneelamisel, kuid sulgub pärast seda kiiresti, et vältida happe tagasivoolu söögitorusse. Mõnel inimesel on sulgurlihase tugevus piisav, et vältida tagasipööramist, kuid nende LES avaneb ja sulgub sobimatul ajal. Enamikul gastroösofageaalse reflukshaigusega patsientidel on aga sulgurlihase tugevus puudulik. Vähestel juhtudel on söögitoru ülaosa lihased liiga nõrgad ja ei koordineeri korralikult neelamist.

Kõrvetiste teke ei viita tingimata gastroösofageaalse reflukshaiguse esinemisele, mis on tõsisem seisund. Gastroösofageaalset refluksi määratletakse sageli kui kõrvetisi, mis esinevad pikema aja jooksul rohkem kui kaks korda nädalas. Gastroösofageaalne reflukshaigus võib põhjustada rohkem tõsiseid tagajärgi tervisele, kui seda õigel ajal ei ravita. Esmased sümptomid gastroösofageaalne reflukshaigus – kroonilised kõrvetised ja hapu röhitsemine või refluks. Oluline on märkida, et mitte kõik gastroösofageaalse reflukshaigusega patsiendid ei põe kõrvetisi ning gastroösofageaalset refluksi esineb sagedamini täiskasvanutel, kuid see võib esineda ka lastel.

Gastroösofageaalset reflukshaigust põhjustavad täpsed mehhanismid ei ole täielikult teada. Söögitoru song suurendab gastroösofageaalse reflukshaiguse tekkimise võimalust. Muud tegurid, mis soodustavad gastroösofageaalset reflukshaigust, on järgmised:

• suitsetamine,
• alkohol,
• ülekaalulisus,
• Rasedus.

Järgmised toidud ja joogid suurendavad teadaolevalt maohappe tootmist ja tagasivoolu söögitorusse:

• kofeiiniga joogid,
• tooteid koos kõrge sisaldus rasv,
• tsitruselised,
• šokolaad,
• praetud toit,
• tomatid,
• piparmünt,
• vürtsid.

Gastroösofageaalne reflukshaigus: demograafia

On kindlaks tehtud, et kõrvetised esinevad enam kui 60% täiskasvanutest. Umbes 20% elanikkonnast võtab kõrvetiste leevendamiseks vähemalt kord nädalas antatsiide või H-2 blokaatoreid. Lisaks on umbes 80% rasedatest märkimisväärsed kõrvetised. Hiataalsong areneb enam kui pooltel üle 50-aastastel patsientidel ja esineb ligikaudu 70% gastroösofageaalse reflukshaigusega patsientidest, kuid enamikul söögitoru herniaga patsientidel gastroösofageaalse reflukshaiguse sümptomid puuduvad. Lisaks on umbes 7-10% elanikkonnast igapäevased kõrvetised. Just need inimesed on tõenäoliselt gastroösofageaalse reflukshaiguse ohvrid.

Gastroösofageaalne reflukskirurgia: kirjeldus

Kõige tavalisem gastroösofageaalse reflukskirurgia tüüp gastroösofageaalse reflukshaiguse korrigeerimiseks, nagu eespool mainitud, on Nisseni fundoplikatsioon, mis on spetsiifiline tehnika, mis takistab maosisu tagasivoolu tagasi söögitorusse. Kui fundoplikatsioon on edukas, vähenevad söögitoru sümptomid ja edasised koekahjustused oluliselt.

Fundoplikatsioon on laparoskoopia arenguga oluliselt muutunud. Laparoskoop on pikk, õhuke, painduv instrument, mille otsas on kaamera ja miniatuursed kirurgiainstrumendid. Laparoskoopiline fundoplikatsioon (mõnikord nimetatakse seda "teleskoopseks") viiakse läbi üldnarkoosis.

Gastroösofageaalne reflukskirurgia: diagnoosimine ja ettevalmistus

Gastroösofageaalse reflukshaiguse diagnoosimine võib olla lihtne, kui patsient on seda teinud klassikalised sümptomid röhitsemine, kõrvetised ja/või neelamisraskused. Gastroösofageaalset reflukshaigust võib olla raskem diagnoosida, kui need klassikalised sümptomid puuduvad. Mõned vähem levinud reflukshaigusega seotud sümptomid on astma, iiveldus, köha, häälekähedus ja valu rinnus. Sümptomid nagu tugev valu rinnus ja kaalulangus võib olla märk haigusest, mis on tõsisem kui gastroösofageaalne reflukshaigus.

Kõige täpsem test gastroösofageaalse reflukshaiguse diagnoosimiseks on igapäevane jälgimine pH. Endoskoopiat saab kasutada gastroösofageaalse reflukshaiguse tüsistuste, nagu ösofagiit ja söögitoruvähk, diagnoosimiseks.

Järelhooldus

Järgnevatel päevadel ja nädalatel pärast operatsiooni ei ole refluksivastane ravi vajalik. Valu pärast operatsiooni on tavaliselt kerge, kuid mõned patsiendid võivad vajada valuvaigisteid. Mõnedel patsientidel on ette nähtud piirata tavalise toidu tarbimist üleminekuga vedel dieet mõne päeva jooksul pärast protseduuri.

Patsient peab pöörduma arsti poole, kui tal on mõni järgmistest sümptomitest:

• eritis sisselõike piirkonnast,
• neelamisraskused,
• püsiv köha,
• väriseb hingeõhk,
• külmavärinad,
• palavik,
• verejooks,
• märkimisväärne kõhuvalu
• turse,
• püsiv iiveldus või oksendamine.

Gastroösofageaalne reflukskirurgia: riskid

Fundoplikatsiooniga seotud riskid ja tüsistused hõlmavad järgmist:

• kõrvetised,
• neelamisraskused,
• puhitus,
• ebamugavustunne, mis on tingitud vähenenud võimest vabaneda liigsest gaasist,
• ümbritsevate kudede ja elundite, nagu maks, söögitoru, põrn ja magu, vigastused.

Fundoplikatsiooni üks peamisi puudusi on see, et protseduur on pöördumatu. Lisaks ei ole mõned tüsistustega seotud sümptomid alati ravitavad. Umbes 10–20% patsientidest, kes saavad fundoplikatsiooni, tekivad pärast operatsiooni gastroösofageaalse reflukshaiguse sümptomid uuesti või tekivad muud probleemid, nagu puhitus, soolegaasid, oksendamine või neelamine.

Normaalsed tulemused

Fundoplikatsioon on edukas operatsioon 50-90% juhtudest. Edukas protseduur leevendab tavaliselt gastroösofageaalse reflukshaiguse ja söögitoru põletiku (ösofagiidi) sümptomeid. 62% patsientidest pärast gastroösofageaalse refluksoperatsiooni vajab siiski ravimeid, et oma reflukssümptomeid kontrollida.

Haigestumine ja suremus

Gastroösofageaalse reflukskirurgia suremus on äärmiselt madal.

Gastroösofageaalne reflukskirurgia: alternatiivid

Gastroösofageaalse reflukshaiguse korral saab teha mitmeid fundoplikatsioonivõimalusi. Kõige tavalisem alternatiiv fundoplikatsioonile on ravimteraapia.

Vastutusest keeldumine: Selles artiklis gastroösofageaalse reflukskirurgia kohta esitatud teave on mõeldud ainult lugeja teavitamiseks. See ei saa asendada tervishoiutöötaja nõuandeid.