Fundoplikatsioon on kirurgiline protseduur, mida kasutatakse gastroösofageaalse refluksi korral. Gastroösofageaalse refluksi mõiste on haigus, mille korral maosisu visatakse tagasi söögitorusse. Kirurgilise sekkumise eesmärk on tugevdada söögitoru-mao sulgurlihast, mähkides mao ja söögitoru seinu.
Gastroösofageaalse refluksi ravi fundoplikatsiooniga tutvustas arstipraktikas arst Rudolf Nissen 1955. aastal. Esimesel maooperatsioonil oli palju puudusi ja tagajärgi, kuid edaspidi tehnikat täiustati ja muudeti.
Hoolimata asjaolust, et enamik kaasaegseid gastroenterolooge lepivad kokku pikemas konservatiivses ravis, on märke, mis nõuavad radikaalset kirurgilist sekkumist. Nende hulka kuuluvad järgmised tegurid:
- Pikaajaline konservatiivne ravi, mis ei anna patsiendi seisundile positiivseid, nähtavaid tulemusi. Sellisel juhul on pidev sümptomatoloogia.
- Korduva erosiivse ösofagiidi jälgimisel.
- Suure diafragmaatilise songa korral, mis aitab kaasa teiste organite ja süsteemide kokkusurumisele organismis.
- Iseloomuliku aneemia teke, mis tuleneb lahtisest mikroverejooksust, mis võib olla põhjustatud erosioonist või herniast.
- Vähieelse seisundi korral. Barretti söögitoruga.
- Kui patsient ei ole võimeline pikaajalist ravimteraapiat läbi viima või on tingitud individuaalsest tundlikkusest prootonpumba inhibiitorite suhtes.
Võimalikud vastunäidustused
Operatsiooni ei soovitata:
- Ägedate nakkushaiguste perioodil koos krooniliste haiguste ägenemisega;
- Dekompenseeritud südame-, neeru-, maksapuudulikkusega;
- Onkoloogiliste haiguste esinemisel, mis tahes etapis;
- Diabeediga, raskes staadiumis;
- Raske seisundiga patsiendi leidmine, kes ületab kuuekümne viie aasta vanusepiiri;
- Lühenenud, kitsendava söögitoruga;
- Manomeetria tõttu registreeriti nõrk peristaltika.
Kui patsiendil pole vastunäidustusi, määrab gastroenteroloog enne operatsiooni. Enne operatsiooni soovitatakse patsiendil järgida ettenähtud dieeti. Dieedi eesmärk on välja jätta kiudainerikkad toidud, piimatooted, värsked pagaritooted, must leib. Pärast fundoplikatsiooni on võimalik suurenenud kõhupuhitus, dieedimenüü aitab oluliselt vähendada gaaside moodustumist. Patsiendil soovitatakse süüa kerget õhtusööki, operatsioonieelsel hommikul on söömine keelatud.
Küsitlus
Rohu sümptomite kõrvaldamiseks viiakse kirurgiline protsess läbi alles pärast põhjalikku arstlikku läbivaatust. Gastroenteroloog peab veenduma, et täheldatud sümptomid (kõrvetised, röhitsemine, düsfaagia, ebamugavustunne rindkere piirkonnas) on otseselt seotud refluksiga ega ole mõne muu patoloogia tagajärg.
Operatsioonieelsed uuringud hõlmavad järgmist:
- Fibroendoskoopia läbiviimine, mis on vajalik: ösofagiidi olemasolu kinnitamiseks; kardia mittesulgumise jälgimine; struktuuri üldise seisundi fikseerimine, söögitoru laienemine; kasvajate tekke välistamine mao ja söögitoru seintel; söögitoru songa olemasolu kinnitamine, selle suuruse parameetrite ja asukoha kindlaksmääramine.
- Igapäevane söögitoru pH-meetria läbiviimine, mille eesmärk on kinnitada tagasijooksuga maosisu olemasolu. See protseduur on oluline patoloogia puudumisel pärast endoskoopilist uurimist ja püsivate sümptomite esinemist.
- Söögitoru manomeetria läbiviimine, mis on vajalik: kardia achalasia välistamiseks; söögitoru peristaltika hindamine.
- Fluoroskoopia läbiviimine, mis on vajalik söögitoru-diafragmaatilise songa asukoha, suuruse selgitamiseks.
- Patsiendi vere, uriini annetamine. Biokeemilise vereanalüüsi läbiviimine.
- Vere loovutamine krooniliste nakkushaiguste avastamiseks.
- Fluorograafia, EKG läbiviimine, terapeudi külastamine.
Fundoplikatsioon Nisseni järgi
Üks meditsiinipraktikas kõige sagedamini kasutatavaid tehnikaid on Nisseni fundoplikatsioon. Lõikusel teostas Nissen 360-kraadise söögitoru ümbritsemise, mähkides kõhu söögitoru maopõhja eesmise ja tagumise seinaga, moodustades ümmarguse manseti.
See refluksivastane meetod võimaldab teil täielikult kõrvaldada ürdi sümptomid. Nisseni fundoplikatsiooni puudused on järgmised:
- Vagusnärvi tüve klamber.
- Mao kaskaadi deformatsiooni areng.
- Elundi ja söögitoru torsioon.
- Püsiva düsfaagia jälgimine pärast operatsiooni.
Doru fundoplikatsioon
Dor fundoplikatsioon hõlmab maopõhja eesseina asetamist soolestiku kõhuosa ette, misjärel toimub fikseerimine mööda paremat seina. Esimesel õmblusel püütakse kinni söögitoru-diafragmaatiline side. Seda tüüpi fundoplikatsiooni seostatakse halvima refluksivastase tulemusega. Praeguseks on Dora fundoplikatsioon meditsiinipraktikast välja läinud.
Tupe fundoplikatsioon
André Toupet, nagu ka tema eelkäija Nissen, kasutas söögitoru isoleerimise tehnikat diafragma jalgade õmblemisega. Sel juhul täielikku ümbrist ei toimu, kuna mao põhi on nihkunud, luues fundoplikatsioonimanseti mitte kolmesaja kuuekümne, vaid saja kaheksakümne kraadi võrra. Tupe tehnika hõlmab vaba eesmist paremat külge, mis soodustab vaguse närvi vabanemist. Seejärel on meetod läbinud muudatusi, mis mõjutavad manseti moodustumist kahesaja seitsmekümne kraadi juures.
Selle meetodi peamised eelised on:
- Märkimisväärne haruldus püsiva operatsioonijärgse düsfaagia tekkeks.
- Kerge gaaside moodustumine, mis põhjustab patsiendil ebamugavustunnet.
- Hea röhitsemine, ilma raskusteta.
Negatiivsetest külgedest eristatakse oluliselt madalamaid refluksivastaseid omadusi kui Nisseni tehnikal. Tupe fundoplikatsiooni kasutatakse neuromuskulaarsete kõrvalekalletega patsientidel, kuna söögitorus esineva peristaltilise kontraktiilsuse ebaõnnestumise tõttu on suur korduva düsfaagia tõenäosus.
Fundoplikatsioon Tšernousovi järgi
Tšernousovi tehnikat peetakse kõige vastuvõetavamaks võimaluseks. Operatsioon tehakse kolmesaja kuuekümne kraadise manseti moodustamisega, millel on sümmeetriline kuju. Töötati välja meetod, mis põhineb olemasolevatel negatiivsetel operatsioonijärgsetel reaktsioonidel, nagu vaguse närvi kokkusurumine, keerdumine, organi deformatsioon ja moodustunud manseti asendi muutmine.
Tšernoussovi kirurgilise sekkumise oluline tunnus on tagasipöördumise piirang. Eakatele patsientidele ei soovitata kirurgilist sekkumist.
Postoperatiivne periood, mis kulgeb ilma negatiivsete reaktsioonideta, säästab patsienti pidevast raviarsti külastusest, antisekretoorsete, prokineetiliste ravimite kasutamisest.
Avatud operatsiooni läbiviimine
Ülaltoodud meetodid hõlmavad üldnarkoosis teostatavat avatud juurdepääsu operatsiooni. Operatsioon viiakse läbi järgmiste meetoditega:
- Kõhuseina ülemisse ossa tehakse sisselõige.
- Vasak maksasagara on nihkunud.
- Valmistatakse ette maopõhi ja osa söögitorust.
- Intraluminaalne etapp viiakse läbi bougie sisestamisega.
- Elundi sein asetatakse söögitoru alumisele osale ette ja taha. Meetod tuleks sõlmida vastavalt valitud metoodikale. Tekib kuni kahe sentimeetri pikkuse manseti moodustumine.
- Hernialefekti olemasolul tehakse kruroafia.
- Elundi seinad on kokku õmmeldud söögitoru osa haaramisega.
Fundoplikatsioon laparoskoopia ja sisselõikevaba meetodiga
Selle kirurgilise sekkumise olemus on manseti moodustamine söögitoru alumises osas. Kuid sel juhul lõikamist ei tehta. Juurdepääs tehakse spetsiaalsete tööriistade abil laparoskoopi sisestavate punktsioonide kaudu.
Laparoskoopilisel tehnikal on vähe kahjustusi, vähe valu ja lühenenud operatsioonijärgne periood. Meetodi puudused hõlmavad operatsiooni kestust üle kolmekümne minuti, trombemboolilisi tüsistusi, operatsioon on tasuline.
Ameerika kirurgid esitlesid omakorda uuenduslikku meetodit - transoraalset tehnikat. Söögitoru-mao ristmiku ahenemine toimub klambrite kasutamisega, mis juhitakse läbi patsiendi suuõõne. See vähendab oluliselt negatiivsete postoperatiivsete tagajärgede tõenäosust.
Neli kõige sagedamini teostatavat fundoplikatsiooni tüüpi. A — eesmine 270° fundoplikatsioon läbi vasaku Belsey torakotoomia. B — 360° Nisseni fundoplikatsioon. Nõuab silmapõhja mobiliseerimist. C — tagumine 270° tupe fundoplikatsioon. D — 180°-Dohri fundoplikatsioon, mis ei nõua maopõhja mobiliseerimist.
Nisseni fundoplikatsiooni tehnika. Tehke ülemine mediaan või paigaldage viis laparoskoopilist porti.
Maksa vasak sagar on sisse tõmmatud. Söögitoru dissektsioon algab ösofagofreenilise sideme transektsiooniga, mis on tavaliselt eesmise vaguse närvi maksaharust kõrgemal. See võimaldab juurdepääsu diafragma jalgadele. Dissektsiooni jätkatakse tagant mööda vasakut ja paremat jalga, kuni need ühinevad söögitoru taha. Seejärel ristatakse lühikesed mao veresooned ja diafragma vasaku jala alusele pääsemiseks võetakse kõht diafragmast allapoole ära. Penrose asetatakse söögitoru taha visuaalse kontrolli all. Söögitoru ühenduskoht tõmmatakse allapoole ja kõik adhesioonid eraldatakse, et mobiliseerida 2–3 cm söögitoru kõhuõõnde. Seejärel taastatakse diafragma koor eraldi katkestatud õmblustega söögitoru taga. Pärast diafragma sulgemist liigutatakse maopõhja söögitoru taha vasakult paremale. Paks sond (56-60F) asetatakse transoraalselt makku, mille järel jälgitakse diafragmal olevate õmbluste seisukorda. Seejärel asetatakse kaks või kolm eraldi õmblust mitteimenduvate õmblustega, et sulgeda mao seinad, mis tavaliselt hõlmavad söögitoru seina. On oluline, et sond tagaks fundoplikatsioonimanseti konsolideeritud asendi. Üldjuhul ei tohi fundoplikatsiooni mansett olla üle 2 cm. Lühikese lõdva manseti loomine Nisseni fundoplikatsiooni jaoks on düsfaagia vältimiseks oluline.
Operatsioonijärgne periood hõlmab lühiajalist viibimist haiglas, kus patsient on evakueerimise hõlbustamiseks kergel dieedil (pehme ja vedel toit). Dieeti peetakse 3-6 nädalat pärast seda.
Fundoplikatsiooni tulemused Nisseni järgi
Pärast laparoskoopilist Nisseni fundoplikatsiooni ei kannata 90–95% patsientidest kõrvetisi. 85%-l söögitoruväliste sümptomitega patsientidest täheldatakse positiivset trendi, kuid sümptomite täielik taandumine toimub vaid ligikaudu 50%-l. Düspepsiaga patsiente ravitakse mõnikord sekretsioonivastaste ravimitega, kuid operatsioonijärgne refluks on haruldane. Elukvaliteet pärast Nisseni fundoplikatsiooni paraneb.
Nisseni fundoplikatsiooni ebasoodne tulemus
Kõigil ennetusprotseduuridel on kas funktsionaalselt või struktuuriliselt ebasoodsate tagajärgede oht. Kirjeldatud on mitmeid negatiivseid tagajärgi. Refluksi sümptomid ilmnevad uuesti, kui fundoplikatsioonimanseti õmblused on rebenenud. Mansett võib ka söögitorust maha libiseda ja mao ümbritseda, põhjustades düsfaagiat, puhitus ja GERD kordumist. Teine tüsistus on korduv HH, mille puhul puutumata fundoplikatsioonimansett liigub diafragma kohal läbi äsja moodustunud söögitoru, mille tagajärjeks on kõrvetised ja düsfaagia. Kui fundoplikatsioonimanseti loomisel kasutatakse ekslikult mao suuremat kumerust, mitte selle silmapõhja, võib tekkida kahekambriline käänulise klapistruktuuriga magu. Nendel patsientidel on raske
See teave on mõeldud tervishoiu- ja farmaatsiatöötajatele. Patsiendid ei tohiks seda teavet kasutada meditsiinilise nõuande või soovitusena.
Korduvad refluksivastased operatsioonid
A.F. Tšernousov, T.V. Khorobrikh, F.P. Vetšev
Riikliku kutsekõrgkooli "Esimene I. M. Sechenovi nimeline Moskva Riiklik Meditsiiniülikool" arstiteaduskonna teaduskonna kirurgia osakond nr 1 (juhataja - Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia akadeemik A. F. Tšernousov)
Artiklis analüüsitakse erinevaid refluksivastaste operatsioonide ebaõnnestumiste ja tüsistuste põhjuseid. Esitatakse 15 patsiendi korduvate operatsioonide enda kogemus. On näidatud, et tüsistuste tekke vältimiseks enne refluksösofagiidi ja hiatal songa (HH) esimest operatsiooni on vaja arvestada söögitoru lühenemise astet, põletikuliste ja sklerootiliste muutuste raskust ning elundi tõukejõu liikuvuse funktsionaalne reserv. Põhjendatud on ka selle patsientide rühma kirurgilise ravi vajadus spetsialiseeritud haiglates. Märksõnad: korduvad refluksivastased sekkumised, refluksivastase kirurgia ebaõnnestumised.
Sissejuhatus
Refluksivastane kirurgia on praegu kõige levinum kirurgiline sekkumine söögitorusse, mis peegeldab refluksösofagiidi (RE) ja selle tüsistuste esinemist mitmete gastroenteroloogiliste haiguste korral kõrgelt arenenud riikide elanikkonna seas. Hiataalsonga (HH) ja RE kirurgilise ravi problemaatikale on pühendatud suur hulk töid, mille autorid on ühel meelel kahes küsimuses: 1) operatsiooni näidustuseks on raskekujuline konservatiivsele ravile mittealluv RE või selle tüsistused; 2) operatsioon peaks olema töökindla refluksivastase ventiili loomine söögitoru-mao ristmiku tasandil.
Viimase 60 aasta jooksul on selle probleemi intensiivse uurimise tulemusena välja töötatud peamised metoodilised ja tehnilised lähenemisviisid refluksivastaste operatsioonide jaoks. Ükski olemasolevatest meetoditest ei garanteeri aga täielikult RE kordumise vastu, mis avastatakse 11-24% juhtudest. Samal ajal on laialt tuntuks saanud mõned spetsiifilised refluksivastaste operatsioonide tüsistused, mis sageli nõuavad korduvat sekkumist. Vaatamata kasvavale huvile refluksivastase kirurgia vastu, on vähe tööd, mis on pühendatud erinevate korduvate refluksivastaste operatsioonide näidustuste, tehnika ning eeliste ja puuduste analüüsile.
Reeglina annab refluksivastane operatsioon, mida teostab kogenud kõrgelt kvalifitseeritud kirurg tüsistusteta RE-ga spetsialiseeritud haiglas, positiivse tulemuse 80-95% juhtudest. Kui aga sellist operatsiooni teeb vähem kvalifitseeritud kirurg, on positiivsete tulemuste arv palju väiksem ja ulatub esimese aasta jooksul pärast operatsiooni vaid 40-50%-ni. . Lisaks võib isegi kogenud spetsialistil hilisel postoperatiivsel perioodil EK-sümptomite korduvate patsientide arv ulatuda 15-20% -ni. Refluksivastaste operatsioonide arvu jätkuv kasv, millest paljud tehakse väljaspool suuri spetsialiseeritud keskusi, toob paratamatult kaasa ebaefektiivse kirurgilise raviga patsientide arvu suurenemise ja haiguse kordumise, mis muutub oluliseks meditsiiniliseks ja sotsiaalseks probleemiks.
Kahtlemata tuleb tunnistada ebaõnnestunuks refluksivastane operatsioon, mille järel esmased sümptomid püsivad (kõrvetised, röhitsemine, valu jne) või tekivad uued (düsfaagia, valu, puhitus, kõhulahtisus jne). RE sümptomite püsimist või nende varajast kordumist pärast fundoplikatsiooni on kirjeldatud 5-20% patsientidest pärast laparotoomilist juurdepääsu ja 6-30% patsientidest pärast laparoskoopilist fundoplikatsiooni. Tänaseks on avaldatud palju publikatsioone ebaõnnestunud refluksivastase sekkumise järgsete kordusoperatsioonide tulemuste kohta. Ebaefektiivse refluksivastase kirurgia kõige sagedasemad sümptomid on gastroösofageaalne refluks (30-60%) ja düsfaagia (10-30%), samuti refluksi ja düsfaagia kombinatsioon (umbes 20%). Maailmakirjanduses kirjeldatakse esimese adekvaatselt tehtud refluksivastase operatsiooni efektiivsust 90-96% juhtudest. Kui aga haigus kordub, on sageli vajalik teine operatsioon. Samas on häid tulemusi kirjeldatud vaid 80-90% patsientidest, kes on varem läbinud ühe operatsiooni, 55-66% patsientidest, kes on varem läbinud kaks operatsiooni, ja ainult 42% pärast kolme või enama ebaõnnestunud operatsiooni. Seega väheneb hea kirurgilise tulemuse saavutamise tõenäosus järk-järgult koos operatsioonide arvu suurenemisega. Kuna neljas taastav operatsioon toob harva positiivse tulemuse, peavad paljud eksperdid pärast kolmandat ebaõnnestunud operatsiooni otstarbekaks teha söögitoru resektsioon või ekstirpatsioon.
Kogunenud kliiniline kogemus viitab sellele, et RE-ga patsientide kirurgilise sekkumise ulatuse valimisel on oluline arvestada selle tüsistuste esinemist ja raskusastet: söögitoru lühenemise aste, söögitoru peptiline kitsendus, ravi tulemused. terminaalse söögitoru biopsia histoloogiline uuring, samuti kaasuvate haiguste raskusaste. Kroonilise põletiku korral tekkiv paratamatu söögitoru lühenemine mõjutab oluliselt kirurgilist taktikat. Lühendades tõmbab söögitoru mao südameosa tagumisse mediastiinumi, tõmmates selle torusse ja aidates kaasa pulbi-klapi refluksivastase mehhanismi täielikule katkemisele. See mitte ainult ei süvenda märkimisväärselt destruktiivseid muutusi söögitoru seinas, sealhulgas peptilise striktuuri, kroonilise ümmarguse haavandi, Barretti söögitoru arengut, vaid avaldab ka märkimisväärset patoloogilist mõju selle motoorikale. Mitte ainult kardia pulbi mehhanism ei kao: pärast kontraktiilse aktiivsuse lühiajalist kompenseerivat suurenemist (eesmärgiks limaskesta tõhusam isepuhastus agressiivsest maosisust) on söögitoru tõukejõu liikuvus pärsitud. Hiljutised prospektiivsed uuringud 8 suures Itaalia keskuses on võimaldanud lühenenud söögitoru intraoperatiivselt diagnoosida 20% patsientidest, kellele tehti rutiinne refluksivastane operatsioon, mis on autorite sõnul üks peamisi postoperatiivsete tüsistuste põhjuseid. Lisaks võimaldasid uuringud tuvastada ka otsese seose ebaõnnestunud refluksivastaste operatsioonide sageduse ja kehamassiindeksi vahel - kehamassiindeksiga üle 30 ulatub tüsistuste esinemissagedus 31% -ni.
Üheastmelise manomeetria andmete vale tõlgendamine, võtmata arvesse röntgenuuringu tulemusi, mis võimaldab hinnata söögitoru lühenemise astet ja HH olemust (peaaegu alati on see raske EKG põhjus ja tagajärg ), võib olla diagnostiliste ja taktikaliste vigade aluseks. Eelkõige tõlgendatakse tõsist RE-d kui kardiospasmi või kardia ahalasiat ning üritatakse teha laparoskoopilist müotoomiat mittetäieliku fundoplikatsiooniga. Pärast selliseid sekkumisi tekkiv düsfaagia nõuab väga keerulist korrigeerimist ja mõnikord isegi söögitoru ekstirpatsiooni. Mõnede autorite sõnul on osaline tagumine fundoplikatsioon (Toupet) näidustatud söögitoru ebapiisava motoorikaga patsientidele. Hiljutine randomiseeritud uuring näitas aga, et enne operatsiooni avastatud söögitoru motoorika häired ei mõjuta operatsioonijärgse düsfaagia esinemissagedust, sõltumata fundoplikatsiooni tüübist. Lisaks on ebarahuldavate tulemuste sagedus pärast mittetäielikku fundoplikatsiooni kõrgem kui täieliku fundoplikatsiooni korral.
Maailmakirjanduse andmetel on Nisseni operatsioon kõige sagedamini teostatav refluksivastane operatsioon, kuid gastroösofageaalse refluksi püsivat ohjeldamist ei esine 30-76% juhtudest. Nagu teate, on Nisseni operatsiooni kõige levinumad tüsistused "gaas-puhitus" sündroom, kõhupuhitus, võimetus röhitseda. Vagusnärvide kahjustus refluksivastase operatsiooni ajal võib aeglustada mao tühjenemist ja põhjustada kõhupuhituse sümptomeid, täiskõhutunnet maos, iiveldust ja oksendamist.
Kirjanduse andmetel vajab kuni 30% patsientidest pärast refluksivastase operatsiooni läbimist kordusoperatsiooni püsiva düsfaagia tekke tõttu (joonis 1), mis ei suuda kirurge rahuldada ning nõuab võimaluste leidmist sekkumiste läbiviimise taktika ja tehnika täiustamiseks. Selle põhjuseks võib olla söögitoru alumise sulgurlihase lõdvestumise pärssimine ahenenud manseti poolt, kardia migratsiooni rikkumine neelamise ajal või söögitoru motoorika rikkumine kõhu söögitoru denervatsiooni tõttu, samuti "libisenud" refluksivastane mansett.
Riis. 1. Röntgen. Tüsistused pärast Nisseni fundoplikatsiooni. a - düsfaagia liiga tihedalt moodustatud manseti tõttu; b - düsfaagia, mis on põhjustatud liiga pikast fundoplikatsioonimansetist. Mõlemal juhul esinevad söögitoru-mao ristmiku piirkonnas obstruktsiooni tunnused ja söögitoru suprastenootiline laienemine manseti kohal.
Teine oluline ja üsna levinud Nisseni operatsiooni tüsistus on "teleskoobi" nähtus (libisenud Nissen või "libisenud" Nissen) - südameosa ja mao põhja libisemine söögitoru terminali osaga manseti suhtes (skeem). 1, b). Reeglina on selle põhjuseks manseti ja söögitoru vaheliste õmbluste purse. Diafragma jalgade õmblemine söögitoru lühendamise ajal ja nende külge refluksivastase manseti kinnitamine põhjustab samuti libisemist, kuna pärast operatsiooni kokkutõmbunud söögitoru tõmbab südame koos laienenud mansetiga tagumisse mediastiinumi. Radiograafiliselt näeb see välja nagu "liivakella" nähtus, kus üks manseti osa on diafragmast kõrgemal ja teine allpool (joonis 2). Tüsistusega kaasneb tugev düsfaagia, regurgitatsioon ja kõrvetised, mis loomulikult nõuavad korduvat korrigeerivat operatsiooni. Levinud viga endoskoopilise tehnika kasutamisel on refluksivastase manseti moodustamisel kasutada mao keha või isegi antrumit (vt skeem 1, c). Mitmete autorite sõnul on kirurg sunnitud 360° fundoplikatsiooni ajal kasutama mitte maopõhja, vaid selle eesseina, kui mao lühikesi veresooni ei ületata. Kõik see põhjustab torsiooni, mao väljendunud deformatsiooni, mis arusaadavatel põhjustel ei suuda täita refluksivastast funktsiooni ja on düsfaagia kujul esinevate postoperatiivsete tüsistuste kõrge esinemissageduse peamine põhjus (11–54%). selle operatsioonimeetodiga. Eelkõige seetõttu kasutatakse Rossetti operatsiooni tehnilise lihtsuse tõttu harva.
Skeem 1. Tüsistused pärast Nisseni fundoplikatsiooni. a - manseti täielik ümberpööramine õmbluste lõikamisel; b - "libises" Nissen; c - mao südameosa ümber moodustatud mansett; d - refluksivastase manseti tagasitõmbamine tagumisse mediastiinumi koos söögitoru lühenemisega
Riis. 2. Röntgen. "Libiseb" fundoplikatsioonimansett ("libises" Nissen). a - libisenud mansett asub diafragma tasemest allpool ja surub kokku mao südameosa, söögitoru-mao ühenduskoht on diafragma kohal; b, c - topeltkontrasteerimisega on libisenud manseti sees olevad mao limaskesta voldid selgelt nähtavad koos divertikulaaritaolise deformatsiooni moodustumisega (selline divertikulaar muutub sageli gastroösofageaalse refluksi ja progresseeruva RE allikaks)
Lihtsaim tüsistus diagnoosimisel ja ravimisel on Nissen "puuduv" ("ebapiisav" Nissen). Sel juhul rebenevad fundoplikatsioonimanseti pindmised pindmised õmblused ja viimane läheb lahti (vt diagramm 1, a).
Laparoskoopilise tehnika kasutuselevõtuga on sellele omaste tüsistuste, nagu kahekambriline kõht ja keerdunud mansett, arv kasvanud kordades.
Maopõhja migreerumine rinnaõõnde võib toimuda varasel operatsioonijärgsel perioodil, isegi siis, kui patsient taastub anesteesiast. See juhtub mitmel põhjusel, eelkõige lühenenud söögitoru ebamõistliku tõmbe tõttu, mille tulemusena tekib diafragma alla fundoplikatsioonimansett (vt skeem 1, d). Mõned autorid usuvad ka, et fundoplikatsioonimanseti ebapiisav fikseerimine diafragma koore külge soodustab HH edasist arengut või paraösofageaalse HH arengut, kusjuures käärsoole põrna paindumine liigub mööda fundoplikatsioonimansetti rinnaõõnde.
materjalid ja meetodid
Aastatel 2006 kuni 2011 jälgisime 15 patsienti (7 meest ja 8 naist vanuses 25-72 aastat), kellele tehti HH ja RE tõttu erinevaid operatsioone, mille tulemus ei olnud rahuldav. Kõik peale ühe patsiendi opereeriti esialgu teistes raviasutustes. Esmaste toimingute olemus on kajastatud tabelis. 1. Enamasti tehti põhioperatsioonina fundoplikatsioon.
Tabel 1 Varasemad kirurgilised sekkumised (n = 15)*
|
Kirurgilised sekkumised |
Toimingute arv |
| Refluksivastane operatsioon: Nissen-Rosetti fundoplikatsioon (laparoskoopiline) |
|
| Nisseni fundoplikatsioon (traditsiooniline) | |
| Toupe fundoplikatsioon (laparoskoopiline) | |
| fundoplikatsioon (laparoskoopiline) | |
| refluksivastane operatsioon (meetod teadmata) | |
| Samaaegsed kirurgilised sekkumised: diafragmokroraagia |
|
| selektiivne proksimaalne vagotoomia | |
| varre vagotoomia | |
| gastrostoomia | |
| söögitoru perforatsiooni sulgemine | |
| mao perforatsiooni õmblemine | |
| kaksteistsõrmiksoole haavandi ekstsisioon duodenoplastikaga | |
| püloroplastika | |
| koledokojejunostoomia | |
| koletsüstoduodenostoomia |
* Kaasa arvatud mitme ja korduva operatsiooni kombinatsiooniga patsiendid.
10 varem opereeritud patsiendist 15-st märkisid sümptomite kordumist või nende muutumist vahetult operatsioonijärgsel perioodil. Viiel patsiendil oli remissiooniperiood "hilinenud" mitu aastat (10 kuni 24 aastat).
Patsientide kaebusi enne ja pärast operatsiooni (kõrvetised, röhitsemine, valu ülakõhus ja rinnaku taga) analüüsides ei täheldatud mitte ainult nende peaaegu täielikku kordumist varajases operatsioonijärgses perioodis, vaid ka progresseerumist ja transformatsiooni pikaajalisel perioodil. .
Valdav enamik patsiente oli mures pidevate kõrvetiste pärast (9). Teine levinum sümptom oli düsfaagia (7). Kõigil patsientidel põhjustas düsfaagia "libisenud" manseti kokkusurumine diafragma söögitoru avause piirkonnas pärast krurorraafiat (5) või selle torsiooni (1) (joonis 3, a, b). Ühel patsiendil oli püsiv düsfaagia tingitud söögitoru-mao ristmiku piirkonnas esinevast tsikatritiaalsest stenoosist, mis tekkis pärast söögitoru iatrogeense perforatsiooni õmblemist fundoplikatsioonimanseti moodustamise ajal. Kliinikus läbiviidud stringide blokeerimise seansid ei andnud soovitud efekti, kuna ei olnud võimalik bougie't üle nr 26 hoida (joon. 4, a, b). Reeglina kandis valu põletavat või vajutavat iseloomu. Selle patsientide rühma (12) valu tekkepõhjus on nii keemilised (maosisu mõju söögitoru põletikulisele ja haavandilisele limaskestale, nn kõrvetised kuni valuni) kui ka mehaanilised tegurid (söögitoru terminaalse venitamine rolli mängivad reflukslaine, manseti fikseerimine diafragma koore külge). , samuti söögitoru lühenemisele iseloomulik päikesepõimiku okste pinge). Valu rinnaku taga ja südame piirkonnas paiknevate patsientide ülekaal on suuresti tingitud "libisenud" manseti asukohast tagumises mediastiinumis, mis on tingitud söögitoru lühenemise progresseerumisest, samuti gastrokardiaalsest Houdin- Remheldi sündroom.
Riis. 3. Röntgen. Tüsistused pärast Nisseni fundoplikatsiooni. a - "libisenud" mansett surub kokku mao ülakeha, kardia on läbilaskvuse halvenemise tõttu venitatud ja asub diafragma tasemest kõrgemal, söögitoru on lühenenud, söögitoru-mao ühenduskoht asub 4 cm kõrgusel. diafragmast; b - moodustunud rekonstruktiivse gastroplikatsiooni manseti vaade
Riis. 4. Röntgen. Tüsistused pärast Nisseni fundoplikatsiooni. a - täielik düsfaagia pärast fundoplikatsiooni koos söögitoru tsikatriaalse kitsendusega ja suprastenootilise laienemisega, mis viis selle kõrvalekaldumise ja sifoonitaolise laienemiseni; nähtav nasogastriline toitmissond; b - refluksivastane mansett, mis moodustub pärast mao proksimaalset resektsiooni ja kõhu söögitoru resektsiooni
Röhitsemine oli veel üks levinud sümptom, mis viitas vastloodud klapi ebaefektiivsusele (11).
Kõigile patsientidele tehti röntgenuuring ja esophagogastroduodenoscopy (EGDS). Samal ajal diagnoositi söögitoru I astme lühenemine 6 patsiendil, II aste - 8. Erosiivse RE tunnused avastati 6 patsiendil.
Uuringu käigus 8 patsiendil paiknes radiograafiliselt eelnevalt loodud refluksivastane mansett tagumise mediastiinumi piirkonnas. Suure tõenäosusega oli neil patsientidel juba esimese operatsiooni ajal söögitoru lühenemine, kuid kirurgid ei pööranud sellele piisavalt tähelepanu ja viisid läbi traditsioonilise refluksivastase sekkumise.
Kõigil juhtudel ei takistanud fundoplikatsioonimansett gastroösofageaalset refluksi ja leiti, et see oli ebaefektiivne isegi operatsioonieelses staadiumis.
Ühel meie kliinikus mõõduka RE, libiseva südame HH ja 1. astme söögitoru lühenemise tõttu opereeritud patsiendil tuvastati 7. päeval pärast laparoskoopilist fundoplikatsiooni kontrollröntgenuuringul kardia ja maopõhja divertikulaarset deformatsiooni ( joonis 5) . Samal ajal ei tuvastatud gastroösofageaalse refluksi tunnuseid isegi Trendelenburgi asendis. Tuleb märkida, et vaatamata avatud refluksivastaste sekkumiste olemasolevale kogemusele oli operatsioon üks esimesi ja seni ainukesi ebaõnnestunud laparoskoopilisi operatsioone, mis tekkis selle tehnika väljatöötamise ja rakendamise etapis. Patsient opereeriti uuesti 5 kuud hiljem, pärast taastusravikuuri läbimist ning kordusuuring võimaldas tuvastada söögitoru progresseeruva lühenemise II astmeni, mis mõjutas kirurgilise ravi taktikat. Korduva sekkumise käigus läbiviidud uurimisandmed ja kirurgiliste leidude analüüsimisel selgus järgmine tüsistuse põhjus: manseti ühel küljel tekkisid õmblused, millele järgnes selle väändumine ümber telje ja maopõhja divertikulaarilaadse deformatsiooni teke. Patsiendile tehti rekonstrueeriv maoklapiplaktika, traditsioonilise juurdepääsuga ekstramukoosne püloroplastika.
Joonis 5. Röntgenikiirgus. Tüsistused pärast fundoplikatsiooni: maopõhja divertikulaaritaoline deformatsioon manseti piirkonnas, mis on pärast laparoskoopilist fundoplikatsiooni õmbluse purunemise ajal osaliselt lahti volditud
Tuleb märkida, et me ei ole kunagi kasutanud klassikalist Nisseni fundoplikatsiooni refluksivastase operatsioonina, vaid kasutame laialdaselt sümmeetrilist täielikku fundoplikatsiooni, mis annab paremaid tulemusi kui Nisseni tehnika. Meie arvates ei tohiks EGDS-i kasutada iseseisva sekkumisena EK ravis, kuna see operatsioon ei loo kardias piisavalt usaldusväärset refluksivastast klappi.
Samal ajal moodustub fundoplikatsioonimansett pärast mao väiksema kumeruse, kardia, kõhuõõne söögitoru ja maopõhja mobiliseerimist, säilitades samal ajal vaguse närvide ja mõlema Latarjet närvide tüved. Maopõhja mobiliseerimine toimub kahe lühikese maoarteri kohustusliku ligeerimisega, et suurendada maopõhja kudede liikuvust, et järgnevalt pingevabalt moodustada fundoplikatsioonimanseti.
Söögitoru järkjärguline sukeldamine maopõhja ees- ja tagaseina vahele jäävasse volti ilma kummihoidjat kasutamata tagab ühtlase, täpse, tervikliku, sümmeetrilise manseti moodustumise, mis ei deformeeri söögitoru-mao ühenduskohta ega muuda. tekitada divertikulaarseid taskuid ja mao kaskaaddeformatsiooni. Manseti optimaalne kõrgus on 4 cm.Söögitoru lihasein peab olema haaratud õmblustesse.Manseti ülemine serv on täiendavalt selle külge kinnitatud kahe katkestatud õmblusega ees ja üks taga (manseti ülaosa) "teleskoobi" nähtuse, st manseti libisemise vältimiseks (skeem 2).
Skeem 2. Fundoplikatsiooni etapid. Täissümmeetrilise manseti moodustamine.
II astme söögitoru lühenemisel (söögitoru-mao ristmiku asukoht rohkem kui 4 cm diafragmast kõrgemal) on selle vähendamine mõttetu, kuna pärast operatsiooni väheneb see paratamatult uuesti. Sellisel juhul libiseb refluksivastane mansett maha, moodustades "silmuse" - nn teleskoopefekti, või pöördub õmbluste lõikamisel ümber. Praktika on näidanud, et peamist refluksivastast toimet avaldab mansett mao kudedest. Oma õige moodustumise korral töötab see võrdselt hästi nii diafragma all kui ka kohal.
Veel 1960. aastal soovitas R. Nissen kasutada söögitoru lühenemisega patsientidel fundoplikatsiooni, kusjuures autor ei kõrvaldanud songa ennast, vaid, vastupidi, laiendas herniaalset ava. Fundoplikatsioonimansett jäi mediastiinumi ja magu õmmeldi diafragma söögitoru avause külge. Autor pidas oluliseks sammuks diafragma avause kohustuslikku laiendamist, et vältida kokkusurumist ja sellele järgnevat mao epifreenilise segmendi kehva tühjenemist. Mitmed uuringud on leidnud, et Nisseni fundoplikatsioon lühikese söögitoruga, mille mansett on jäetud diafragma kohale, on 97% juhtudest efektiivne pikaajalise pH kontrolli korral ega jää alla selle kõhusisesele asukohale.
Praktika on näidanud, et kardia pulbi-klapi funktsiooni täieliku hävimise tingimustes ei oma kruroraafial olulist sõltumatut refluksivastast funktsiooni. Tavalise söögitoru-aordi "akna", hiiglasliku ja paraösofageaalse hernia puhul on asjakohane ainult vältida elundite migratsiooni kõhuõõnde mediastiinumi.
Väljendunud lühenemise tingimustes on õigustatud klapi gastroplikatsioon (N.N. Kanshin, 1962), mida täna oleme muutnud ja mida kasutatakse taas edukalt. Pärast mao kardiaalse osa mobiliseerimist ja herniaalse ava eesmist laiendamist muudetakse magu põiksuunaliste kogumisõmblustega toruks (kardiograafia). Lisaks on mao osa, mis on muudetud toruks, mis on omamoodi söögitoru "pikendus", sümmeetriliselt ümber mao seina, nagu fundoplikatsioonil. Seejärel kinnitame manseti ülemise osa söögitoru külge (skeem 3). Seega "pikenetakse" mao arvelt söögitoru ja tekib refluksivastane klapp.
Skeem 3. Valvulaarne gastroplikatsioon
Tulemused ja selle arutelu
Kõik teistes raviasutustes esmalt opereeritud patsiendid opereeriti uuesti. Samas selgusid kirurgiliste leidude uurimise ja analüüsi tulemusena järgmised eelnevate operatsioonide käigus tehtud tehnilised vead: mobiliseeritud suurema kumeruse fikseerimine söögitoru taga; õmblemine ees koos mao suurema ja väiksema kõveruse dubleerimisega ilma nende mobiliseerimiseta (2); mao fikseerimine diafragma jalgade külge (3); diafragma jalgade õmblemine (4); mao fikseerimine maksa külge, kõhu eesseina (2); püloroplastika (5); valesti moodustatud mansett (8) ja selle täielik puudumine (3); "teleskoobi" fenomen (8); liiga tihe mansett (3); gastrostaas (2).
Üks patsient, kellel oli pärast eelnevalt tehtud Nisseni fundoplikatsiooni ja söögitoru iatrogeenset perforatsiooni söögitoru-mao ristmiku raskekujuline stenoos, ei saanud teostada lokaalset rekonstrueerimist (vt joonis 4, a, b). Kirjeldame lühidalt operatsiooni kulgu.
Teostatud laparotoomia, kõhuõõne ülemise korruse enterolüüs. Magu on normaalse suurusega, kardiaalses piirkonnas deformeerunud, söögitoru-mao ühenduskoht ja mao ülemine kolmandik praktiliselt ei erine (perforatsiooni piirkond ja fundoplikatsioonimanseti paigaldamine). Selle piirkonna kuded on tursed, infiltreerunud, nähtavad on varem paigaldatud ligatuurid. Tehniliste raskustega pärast osalist sagitaalset diafragmotoomiat tuvastati eelnevalt katkenud õmblustega õmmeldud diafragma crura; eemaldatud niidid; tagumises mediastiinumis eraldati alumine rindkere söögitoru, mis laienes hüpertrofeerunud seintega 6 cm-ni. Söögitoru-mao ühenduskoht oli järk-järgult mobiliseerunud, jäik, stenoosne, karedate armidega 2 cm ulatuses.Distaalselt oli mao ülemine kolmandik deformeerunud eelnevalt moodustunud fundoplikatsioonimanseti tõttu. Viimane tehniliste raskustega sirgus. Mobiliseeritud mao väiksem kõverus nurga suhtes, suurem kõverus kolme lühikese mao- ja tagumise maoarteri ligeerimisega. Mao ülemise kolmandiku kuded laienenud manseti piirkonnas on atoonilised, sein on õhenenud, infiltreerunud - ei sobi refluksivastase manseti moodustamiseks, ümmarguse striktuuriga ei tehta põikiplastikat. Nendel tingimustel viidi läbi mao proksimaalne resektsioon, kõhu söögitoru resektsioon ja püloroplastika. Samal ajal tekkis mao kännu eesseinaga söögitoru-mao anastomoos, millele järgnes jämedal maosondil mao kännu kudede tõttu refluksivastane mansett. Mao kännu õmbluste vasak nurk on lisaks õmmeldud söögitoru külge.
15 patsiendist, kes läbisid meie kliinikus korduvaid sekkumisi, ei olnud ebarahuldavaid tulemusi (tabel 2). Ainult 2 patsiendil diagnoositi düsfaagia varajases operatsioonijärgses perioodis (peamiselt tahke toidu allaneelamisel), mis oli tingitud rekonstruktiivse gastroplikatsioonimanseti hüperfunktsioonist. Tuleb märkida, et mõlemal patsiendil on kardia piirkonnas tehtud kaks operatsiooni. Ballooni laiendamise seansid (1-2 seanssi) röntgentelevisiooni kontrolli all võimaldasid kõrvaldada düsfaagia kliinilised ja radioloogilised ilmingud, hävitamata vastloodud manseti kujul olevat refluksivastast klappi.
Tabel 2. Korduvate refluksivastaste operatsioonide olemus
* Kaasa arvatud samaaegsed toimingud.
Absoluutsel enamusel kordusopereeritud patsientidest saadi häid vahetuid funktsionaalseid tulemusi koos kliiniliste sümptomite kadumisega. Pikaajalisi tulemusi uuriti kõigil 15 patsiendil ja neid jälgiti 6 kuud kuni 4 aastat. Uuring viidi läbi nii traditsioonilisi lähenemisviise kasutades kui ka opereeritud patsientide elukvaliteedi hinnangut kasutades, mis on viimaste aastate rahvusvaheliste uuringute kohustuslik atribuut, vastab tõenduspõhise meditsiini põhimõtetele ja võimaldab adekvaatsemalt hinnata opereeritud patsientide elukvaliteedi hindamist. pikaajalisi tulemusi. Saadud tulemusi hinnati vahetu läbivaatuse, igakülgse ekspertiisi ja ka ankeetandmete põhjal. Kõik patsiendid läbisid plaanilise järelkontrolli ambulatoorselt. Uuringuplaanis oli söögitoru ja mao röntgenuuring, endoskoopia. Samuti ei kohanud me pikaajalisel perioodil kirjanduses kirjeldatud sümptomeid, mis sageli (10-33%) tekivad pärast refluksivastaseid operatsioone: düsfaagia, puhitus, varajane küllastustunne, iiveldus, valu epigastimaalses piirkonnas, suutmatus. röhitsemine ja oksendamine, kõhulahtisus.
Elukvaliteeti hinnati modifitseeritud spetsiifilise küsimustiku – gastrointestinaalse elukvaliteedi indeksi (GIQL1) – abil. Saadud elukvaliteedi näitajate võrdlemisel ilmnes kõigil ankeedi skaaladel elukvaliteedi indeksi oluline tõus pärast rekonstruktiivkirurgiat (p<0,05). Гастроэнтерологическая симптоматика у исследуемых больных претерпела обратное развитие наряду с улучшением показателей качества жизни. У больных отмечено увеличение индекса качества жизни с 42 баллов (до операции) до 70 баллов (после операции) при максимальном показателе 84 балла. Наиболее значительно увеличение индекса качества жизни отмечено после операции по шкале симптомов - на 47%. Также отмечено увеличение показателей по шкале субъективного восприятия своего здоровья и влияния проведенного лечения.
Röntgenuuring ei tuvastanud ühelgi patsiendil neelamishäireid ega kontrastaine läbipääsu söögitorust. 3 patsiendil paiknes magu kõhuõõnes, ülejäänud 12 patsiendil tekkis refluksivastane mansett diafragma tasemel või sellest kõrgemal. Samal ajal ei tuvastatud polüpositsioonilise uurimise käigus, sealhulgas Trendelenburgi asendis, kontrastaine gastroösofageaalset refluksi.
Saadud tulemused demonstreerivad veel kord kauaaegset väidet, et just mao kudedest pärinev mansett omab peamist refluksivastast toimet ja kui see on korralikult vormitud, siis “töötab” ühtviisi edukalt nii diafragma all kui ka kohal.
EGDS ei näidanud ühelgi patsiendil kardia lõhenemist ega puudulikkust koos ösofagiidi nähtudega.
Seega saavad kirurgilist ravi saanud patsiendid tavaliselt süüa ükskõik millist toitu omal valikul, olla horisontaalses asendis ja kummarduda ilma gastroösofageaalse refluksi kliinilisi ilminguid kogemata ning lõpuks ei pea nad pidevalt ravimeid võtma.
Esmaste refluksivastaste operatsioonide ebaõnnestunud tulemusi täheldatakse 6-30% juhtudest. Tuvastame järgmised ebaõnnestumiste põhjuste rühmad: 1) soov kõrvaldada HH, mitte gastroösofageaalne refluks – siit ka tigedad toimingud mao kinnitamisel diafragma, kõhuseina jne külge, põhjustades püsivat valu, düsfaagiat, valulikku luksumist. ja röhitsemine. See hõlmab ka isoleeritud sekkumisi diafragma söögitoru avasse; 2) tigedad palliatiivsed operatsioonid evakueerimise kiirendamiseks ja refluksi "vähendamiseks", nagu distaalne mao resektsioon või püloroplastika ja Treitzi sideme dissektsioon; 3) tehnilised vead, mis seisnevad katses moodustada fundoplikatsioonimansett ilma söögitoru, kardia ja maopõhja nõuetekohase mobiliseerimiseta ning sellest tulenevalt valesti moodustatud manseti mitmesugused variandid või selle täielik puudumine revisjoni käigus korduvate operatsioonide käigus; 4) fundoplikatsioonile tüüpilised tüsistused, nagu paraösofageaalne song, "teleskoobi" fenomen, söögitoru kokkusurumine liiga tiheda manseti poolt, vaguse närvide kahjustusest või ristumisest tingitud gastrostaas, maohaavand; 5) mitmesugused neelamise ja seedimise funktsionaalsed häired uuringu järgi iseloomulike anatoomiliste muutuste puudumisel - need peegeldavad esmaste operatsioonide näidustuste põhjendamatut laienemist HH-s.
Mitmed autorid rõhutavad mao kinnitamise ja kõhuõõnes oleva fundoplikatsioonimanseti kasutut ja kahjulikkust. Teised jätkavad selle meetodi propageerimist. Kruroraafiat on pakutud parasofageaalse songa profülaktikana fundoplikatsiooni lisandina, kuigi mõned autorid väidavad, et sel eesmärgil on tõhus ainult gastropeksia. Oleme omast kogemusest näinud, et söögitoru ja fundoplikatsioonimansett peavad diafragma suhtes vabalt liikuma. Söögitoru pikisuunaliste lihaste kokkutõmbed suudavad selle igast fikseeritud mansetist välja "rebida", mis tavaliselt põhjustab erinevate väljendunud deformatsioonide ilmnemist ja RE kordumist. Krurorraafiat peetakse näidustatud esmaseks operatsiooniks kardiofundaalse või paraösofageaalse songa korral, eriti kui diafragmas on ühine söögitoru-aordi aken. Korduvate refluksivastaste operatsioonide korral on see õigustatud ka parasofageaalse songa kui fundoplikatsiooni tüsistuste tekke korral.
Täielik fundoplikatsioon annab häid ja suurepäraseid pikaajalisi tulemusi 84-95% juhtudest. Oma seerias kohtasime pooltel vaatlustel tõsiasja, et esmaste operatsioonide käigus teistes raviasutustes üritati mansetti moodustada jämedate tehniliste vigadega, mis viisid mao kõige erinevamate deformatsioonideni ja kõige sagedamini haiguse sümptomite süvenemine (joon. 6, a, b).
Riis. 6. Röntgen. Tüsistused pärast Nisseni fundoplikatsiooni. a - maopõhja perforatsioon fundoplikatsioonimanseti moodustumisel koos välise mao fistuli moodustumisega; b - rekonstruktiivne gastroplikatsioon
Kirjanduse andmetel annavad korduvad refluksivastased operatsioonid esmaste operatsioonidega võrreldes halvemaid tulemusi. Korduvate refluksivastaste operatsioonide meetodid on erinevad. Nagu esmaste sekkumiste puhul, pakutakse ka tuntud Nisseni, Toupeti, Collise meetodeid. Kirurgilise juurdepääsuna kasutatakse nii laparotoomiat, laparoskoopiat kui ka torakotoomiat. Usume, et HH ja RE korduvate operatsioonide puhul tuleks valida ülemise keskjoone laparotoomia koos juurdepääsu korrigeerimisega Segal dilataatorite abil. See juurdepääs võimaldab teil põhjalikult uurida olemasolevaid anatoomilisi suhteid ja teha õige otsuse rekonstrueeriva operatsiooni olemuse kohta. Tuleb märkida, et RE laparoskoopilisi operatsioone peaks tegema kirurg, kellel on sellistes avatud operatsioonides märkimisväärne kogemus ja kes teab kõiki sekkumise üksikasju. See kehtib eriti patsientide kohta, kellel on söögitoru II astme lühenemine ja kellel on pikaajaline raskekujuline RE. Sellistel patsientidel esineb teatud raskusi söögitoru mobiliseerimisel ja raskest periosofagiidist tingitud torukujulise pikliku mao kardiaalse osa mobiliseerimisel. Sellises olukorras on võimalik söögitoru intraoperatiivne perforatsioon.
Meie arvates tuleks enamikul juhtudel RE-ga patsientide fundoplikatsiooni kombineerida selektiivse proksimaalse vagotoomiaga, et vähendada maohappe sekretsiooni ja vähendada maomahla agressiivset mõju söögitoru limaskestale. Varre vagotoomia korduvate sekkumiste ajal on õigustatud väljendunud tsikatritiaalse protsessi tingimustes väiksemas omentumis ja südame ümber, kui Latarjeti närve pole võimalik tuvastada ja säilitada.
Peame ebasobivaks selliste EK tüsistuste tekkeks nagu pikendatud tsikatritiaalne peptiline striktuur või Barretti söögitoru kõrge astme düsplaasiaga, söögitoru osaline resektsioon koos selle osa asendamisega mao või soolestiku osaga, kuna soovitanud teised autorid. Tuleb meeles pidada, et söögitoru osaline resektsioon on sel juhul RE kordumise jaoks alati ohtlik, kuna usaldusväärse universaalse refluksivastase ventiili loomine kõhu- või rindkereõõnes on väga raske ja tõenäoliselt võimatu. söögitoru anastomoos. Seetõttu väärib tähelepanu kõige radikaalsem operatsioon, mis on välja pakutud mitmete ebaõnnestunud operatsioonide ja laienenud peptiliste kitsenduste korral - söögitoru ekstirpatsioon emakakaela-abdominaalse juurdepääsu teel koos samaaegse mao söögitoruplastikaga. Peame seda toimingut valikumeetodiks kõige keerulisemates olukordades.
Erilist tähelepanu tuleks pöörata patsientidele, kes uuringu järgi on EK-st paranenud, kuid operatsiooni tulemust ei saa halva tervise ja negatiivse tervisehinnangu tõttu nimetada rahuldavaks. Meie seerias oli 2 sarnast patsienti, kellel oli ajaloos mitu refluksivastast operatsiooni. Analüüsides haiguse kliinilist pilti ja spetsiaalsete uurimismeetodite andmeid, jõudsime järeldusele, et paljudel neist patsientidest on haigusnähud tingitud suures osas varjatud depressioonist ja sünestopaatiast ning mõnel juhul on otstarbekam neist loobuda. rekonstruktiivne operatsioon konservatiivse ravi kasuks koos psühhoneuroloogi kohustusliku konsultatsiooniga. Kuni 28%-l patsientidest, kellele tehakse refluksivastast sekkumist, on erinevad gastroenteroloogilised sümptomid. Samas 35%-l neist ei esine uuringu käigus seedetraktis mingeid häireid ega muutusi ning sümptomid taanduvad aja jooksul ilma sekkumiseta. Sellega seoses oleme HH ja RE puhul nii esmaste kui korduvate operatsioonide näidustuste määramisel palju rangemad.
Järeldus
Seega määravad refluksivastaste operatsioonide ebaõnnestumiste ja tüsistuste põhjuste mitmekesisus, korduvate sekkumiste tehniline keerukus ja nende heade tulemuste probleemsus HH- ja RE-ga patsientide koondumise otstarbekuse spetsialiseeritud haiglatesse ning tingivad vajaduse täiendavate kliiniliste uuringute järele. see piirkond.
Bibliograafia
1. Alekseenko A.V., Senjutovitš R.V., Stolyar V.F. Operatsioon A.A. Shalimova diafragma söögitoru ava libisevate songadega // Kiil, kirurgia. 1988. nr 10. S. 45-47.
2. Allahverdyan A.S. Refluksivastaste operatsioonide tõrgete ja vigade analüüs // Ann. hir. 2005. nr 2. lk 8-15.
3. Vetshev P.S., Krylov N.N., Shpachezho F.A. Patsientide elukvaliteedi uuring pärast kirurgilist ravi // Khirurgiya. 2000. nr 1. lk 64-67.
4. Grejee A.F., Kolkin Ya.G. Hiataalsongide kirurgia // Klin. hir. 1980. nr 2. lk 23-25.
5. Zemljanoi A.G., Bugaev A.I., Kulagin V.I. Lateraalne esophago-fundoplication diafragma söögitoru avause libisevate songade korral Vesti, khirurgii. 1989. V. 142. nr 4. lk 11-14.
6. Kornyakh B.S. Gastroösofageaalne reflukshaigus. Diagnoos ja kirurgiline ravi: Lõputöö kokkuvõte. dis. ... Dr med. Teadused. M., 2001.
7. Kubyshkin V.A., Kornyak B.S. Gastroösofageaalne reflukshaigus. M., 1999.
8. Lutsevitš O.E., Galljamov E.A., Tolstõh M.P., Finogenov V.V. Gastroösofageaalse reflukshaiguse probleemi ajalugu ja praegune olukord // Endoskoop, kirurgia. nr 4. 2005. S. 54-59.
9. Matvejev N.L., Protasov A.V., Krivtsov G.A., Lelikov A.S. Gastroösofageaalse refluksi kirurgiline ravi // Endoskoop, kirurgia. 2000. nr 3. lk 21-25.
10. Osretkov V.I., Tankov V.A. Südame sulgemisfunktsiooni kirurgilise korrigeerimise tulemused Khirurgiya. 1997. nr 8. lk 43-46.
11. Soloviev G.M., Lukomski T.E., Shulutko A.M. Gastroösofageaalne reflukshaigus - XXI sajandi haigus (kirurgilise ravi strateegia) // Rindkere ja kardiovaskulaarne kirurgia. 2000. nr 1. lk 62-65.
12. Utkin V.V., Demchenko Yu.M., Ambalov T.A., Liepinsh M.A. Hiataalsongide kirurgiline ravi // Vestn. neid opereerida. Grekov. 1983. Kd 130. Nr 6. lk 30-32.
13. Tšernoussov A.F., Poljantsev A.A., Anufriev A.M., Kortšak A.M. Diafragma söögitoru ava libiseva songa kombinatsioon gastroduodenaalse haavandiga // Kirurgia. 1981. nr 6. lk 59-63.
14. Tšernousov A.F., Bogopolski P.M., Varsono Chiptovardoyo. Söögitoru peptiliste striktuuride diagnoosimine ja ravi // Torakaalkirurgia. 1989. nr 4. lk 63-65.
15. Tšernousov A.F., Bogopolski P.M., Kojava T.O. Korduvad refluksivastased operatsioonid // Rindkere ja kardiovaskulaarne kirurgia. 1991. nr 8. lk 56-60.
16. Tšernousov A.F., Bogopolski P.M., Kurbanov F.S. Söögitoru kirurgia: juhend arstidele. M: Meditsiin, 2000.
17. Tšernousov A.F., Kortšak A.M., Stepankin S.I., Efendijev V.M. Kordusoperatsioonid pärast Nisseni fundoplikatsiooni // Khirurgiya. 1985. nr 9. lk 5-10.
18. Tšernousov A.F., Khorobrykh T.V., Vetshev F.P. Refluksösofagiit lühikese söögitoruga patsientidel. Kirurgia. 2008. nr 8. lk 24-31.
19. Tšernousov A.F., Šestakov A.L., Tamazjan G.S. Refluksösofagiit. M.: Kirjastus, 1999.
20. Tšissov V.I. Esophagomanometry hiatal hernia ja diverticula korral: Dis.... cand. kallis. Teadused. M., 1967.
21. Aleksander N.S, HendlerR.S. Laparoskoopiline kordusoperatsioon ebaõnnestunud refluksivastaste protseduuride korral: kahe patsiendi aruanne // Surg. Eaparoskoop. Endoskoop. 1996. N6. Lk 147-149.
22. Alexiou C, Beggs D., Salama T.D. et al. Kohandatud kirurgiline lähenemisviis gastroösofageaalse reflukshaiguse korral: Nottinghami kogemus // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2000. V. 17. Lk 389-395.
23. Auhind Z.T., Anderson P.I., Sato K. jt. Eaparoskoopiline reoperatiivne refluksivastane operatsioon // Surg. Endosc. 2001. V. 15. Lk 1401-1407.
Toupeti fundoplikatsiooni peamine tähendus on sümmeetrilise manseti loomine mao põhjapõhja eesmisest ja tagumisest seinast, mis ümbritseb söögitoru 180-270, see tähendab osaliselt.
Tupe ise tegi 1963. aastal ettepaneku nihutada osaliselt mao põhi söögitoru taha, moodustades viimase ümber volti mitte kogu ümbermõõdu ulatuses, vaid ainult 180 °, gofreerides seda peamiselt mööda tagapinda.
Hiljem pakuti välja meetod manseti moodustamiseks piki kuni 270° ümbermõõtu, kui vaba on ainult söögitoru eesmine-parem pind, kust läbib vaguse närvi haru.
Tänaseks on saanud võimalikuks seda operatsiooni teha laparoskoopiliste tehnikate abil. Seda tüüpi kirurgilise sekkumise kestus on keskmiselt kaks kuni kolm tundi.
Mõnel juhul on tehniliste raskuste tõttu võimalik üleminek avatud juurdepääsutüübile.
Operatsiooni ajal püütakse klambri ja spetsiaalse tööriista abil maopõhja tagasein otse söögitoru alla ja tõmmatakse seejärel üles selle parema seina külge.
Pärast seda kinnitatakse atraumaatilisele nõelale kinnitatud sünteetilise mitteimenduva niidiga sõlmitud üksikute õmblustega mao sein kindlalt parema Morozovi-Savvini sideme kännu (söögitoru-diafragmaatiline) ja söögitoru parema seina külge.
Reeglina on piisava pikkusega manseti (umbes 4 cm) moodustamiseks vaja kolme või nelja õmblust.
Maopõhja piisava suuruse korral ja gastrospleenilise sideme olulise lühenemise puudumisel tuleks võimalusel teha kahepoolne Tupe fundoplicatsioon.
Selleks püütakse kolme kuni nelja sentimeetri kaugusel kardiast kinni maopõhja eesmine sein, mis viiakse söögitoru eesmisse seina. Seejärel õmmeldakse need kokku eraldi sõlmitud õmblustega (jälle kolm või neli).
Selle operatsiooni etapi läbiviimise käigus püüavad nad esimeses õmbluses tabada vasaku Morozovi-Savvini sideme jäänuseid. Maopõhja eesseina kinnitamiseks söögitoru külge on reeglina vaja ainult ühte mitteimenduvat niiti umbes 12-14 cm pikkusel atraumaatilisel nõelal.
Pärast kirurgilise sekkumise ala loputamist naatriumkloriidi soolalahusega paigaldatakse kõhuõõnde alates neljandast juurdepääsust üheks ööpäevaks kindlustusdrenaažitoru.
Seejärel asendatakse maosond õhemaga (läbimõõduga kuni üks sentimeeter), mis kinnitatakse kleeplindiga ninatiibade külge.
Operatsiooni lõpus palpeeritakse kaela nahaalune rasvkude krepituse tuvastamiseks, mis viitab nahaaluse emfüseemi tekkele, ja rinna kohal on kuulda hingetõmbeid, mis peaksid tavaliselt olema paremal ja vasakul sümmeetrilised.
Nende nõrgenemise korral ühe külje kohal, et välistada traumaatiline pneumotooraks, tehakse rindkere röntgenuuring tingimata otse operatsioonilauale.
Fundoplikatsioon on refluksösofagiidi kirurgilise ravi meetod. Mõiste tuleneb sõnadest "fundus" - põhi ja "plika" - volt. Kirurgilise sekkumise tehnikaks on varruka loomine mao ülemisest osast söögitoru ebakompetentse sulgurlihase ümber.
Maosisu regurgitatsioon ei tohiks normaalselt esineda. Kui söögitoru alumine lihasring on nõrgenenud, toimub hapendatud toidu tagasivool seedetrakti algsetesse osadesse. Happelise pH mõjul tekib pealisorganite limaskesta põletik.
Kellel on õigus fundoplikatsioonile?
- pikaajalise ravimteraapia ebaefektiivsus;
- Barretti söögitoru areng;
- söögitoru striktuuride moodustumine;
- korduv verejooks;
- ösofagiidi ja hiatal songa kombinatsioonid;
- korduv kopsupõletik GERD taustal.
Raske seisundiga patsiendid, kellel on südame-, neeru- ja maksapuudulikkuse dekompensatsioon, samuti vähihaiged ei kuulu kirurgilise ravi alla. Sekkumine lükatakse edasi ägeda nakkushaiguse korral ja kroonilise patoloogia ägenemise perioodil.
Operatsiooni ei ole soovitav teha söögitoru vähenenud motoorika ja selle lühenemisega inimestel.
Toimingute tüübid
- fundoplikatsioon Nisseni järgi;
- Tupe fundoplikatsioon;
- operatsioon Belseyl;
- Doru modifikatsioon;
Need meetodid viiakse läbi sisselõigete tegemisega epigastrias kõhuõõne ülemisse korrusesse sisenemisega ja palju harvemini kudede lõikamisega ülalt (rinnalt). Alates XX sajandi 90ndate algusest on välja töötatud laparoskoopiline fundoplikatsioon, mida seadmete ja instrumentide arendamisega pidevalt täiustatakse.
Operatsiooni, mille käigus sulgurlihase "tugevdamine" kogu söögitoru ümbermõõdu ulatuses, nimetatakse Nisseni fundoplikatsiooniks. Kuna pooltel juhtudel põhjustab see tehnika ebameeldivaid asjaolusid suutmatuse tõttu pärast söömist gaasimullist väljuda ja puhitus, on kirurgilise sekkumise jaoks välja töötatud mitmeid modifikatsioone. Dora fundoplikatsioon katab söögitoru ainult 180°, Belsey ja Tupe - 270° võrra, mõjutades vastavalt tagumist ja osaliselt eesmist pinda.
Raske vagotoonia korral, mis provotseerib gastriiti ja maohaavandeid, koos manseti tekkimisega söögitoru alumise osa ümber lõigatakse mõned vagusnärvi harud. Vagotoomia aitab sel juhul vähendada parietaalrakkude happe tootmist ja vähendab seega maomahla agressiivset toimet.
Preoperatiivsed uuringud
Vajalik on kinnitada GERD diagnoos, hinnata raskusastet, operatsiooni näidustuste ja vastunäidustuste olemasolu, kaasuvaid haigusi hiatal songa kujul. Selleks tehke järgmist:
- FGDS, mis võimaldab teil visuaalselt näha söögitoru limaskesta seisundit, südamepuudulikkust, ahenduste ja pikenduste olemasolu või kahtlustada seedetoru uuritud osadest onkoloogilist protsessi;
- pH-meetria, mis kinnitab happelise sisu tagasivoolu söögitorusse;
- söögitoru manomeetria, mis hindab motoorset funktsiooni, välistab achalasia;
- söögitoru ja mao röntgen, kasutades kontrastainet diafragma songa tuvastamiseks.
- lisaks tehakse kõigi operatsioonide jaoks standardne uuring vere- ja uriinianalüüside, EKG, fluorograafia, terapeudi ja günekoloogi läbivaatusega.
Fundoplikatsiooni tehnika
Patsient viiakse üldanesteesiasse, ravitakse operatsioonivälja, tükeldatakse kihiti nahk ja kude ning jõutakse kõhuõõnde. Nihutage maksa vasakpoolne sagar küljele. Viige läbi seedetoru vajalike osade mobiliseerimine. Söögitoru valendikusse sisestatakse silikoonist kummivann, et vältida ahenemist maopõhja õmblemisel. Looge valitud silmapõhjast väline "pulp". Söögitoru ja mao seinad õmmeldakse kokku, moodustades uue anatoomilise moodustise.
Vajadusel viiakse operatsiooni käigus herniakoti sisu alla ja õmmeldakse diafragma söögitoru ava.
Laparoskoopiline fundoplikatsioon (LF) viiakse läbi spetsiaalsete instrumentide sisseviimisega läbi kõhu eesmise seina mitme augu. Paigaldage 4-5 troakaari. Kõhuõõnde pumbatakse õhku, sisse tuuakse optiline süsteem pildi kuvamiseks monitoril ja operatsioonivälja visualiseerimiseks.
Edasised toimingud vastavad selle kirurgilise sekkumise kirjeldatud standarditele.
Nisseni operatsioon laparoskoopiga on vähem traumaatiline ja patsientidele kergemini talutav kui avatud fundoplikatsioon. Vähenes taastumisaeg, vähem väljendunud valusündroom. Puuduseks on see, et laparoskoopia nõuab kõrgelt kvalifitseeritud kirurgi, spetsiaalsete seadmete, instrumentide olemasolu ja kestab keskmiselt pool tundi kauem kui tavaline sekkumine.
GERD kirurgilise ravi üldised puudused:
- püsiva düsfaagia ja kõrvetiste suur protsent;
- oksendamise ja röhitsemise võimalus on välistatud; patsienti piinab puhitus, täiskõhutunne pärast väikest sööki;
- seedetrakti motoorika võimalik rikkumine, toidubooluse soolestikku liikumise kiirenemine, seedimise halvenemine ja mikrofloora liigne kasv;
- oluliste närvide liigne ristumine ähvardab mao atoonia teket;
- suur kordumise tõenäosus loodud manseti libisemise tõttu;
- keha ja mao all olevate osade vigase õmbluse korral moodustub selle põhja asemel “kahekambriline” magu, patsiendi seisund halveneb;
- ei ole välistatud muud operatsiooniriskid, nagu verejooks, elundite (kopsud, pleura, põrn, seedetrakt) kahjustused ja infektsioonid.
Võimalike operatsioonijärgsete tüsistuste minimeerimiseks on oluline patsiendi igakülgne läbivaatus koos täpse diagnoosiga. Kirurgil peab olema patsiendi kohta kõige täielikum teave, et ta saaks otsustada operatsiooni taktika üle. Eriti kui on valida laparoskoopia või avatud juurdepääsuga sekkumise vahel.
Postoperatiivne periood
Reeglina ei leevenda ükski fundoplikatsioon kohe düsfaagiat. Operatsioonijärgse turse tõttu on neelamine raskendatud. Seisund võib kesta kuni kuus kuud. Paljud eduka operatsiooniga patsiendid märkavad aga kohe enesetunde paranemist võrreldes varasemate häiretega.
Esimesel päeval lubatakse patsiendil ainult juua, seejärel lisatakse dieeti järk-järgult puljongid ja püreestatud toit. Lühiajaliselt pärast operatsiooni on soovitatav teha hingamisharjutusi, millele järgneb harjutusravi kompleksi laiendamine pärast väljakirjutamist taastusravirühmas. Sageli on patsiendid pärast fundoplikatsiooni sunnitud jätkama ravimite võtmist oma elukvaliteedi parandamiseks. Mõnel juhul on vajadus korduva kirurgilise sekkumise järele.
Siiani pole ühemõttelist vastust küsimusele, mis on GERD ravis parem: kas konservatiivne suund või fundoplikatsioon. Otsuse kirurgilise sekkumise vajaduse kohta teevad kirurg ja raviprofiili arst ühiselt.