Pea suur segment on selle suurim ümbermõõt, millega see läbib sünnituse ajal väikese vaagna erinevaid tasapindu. Mõiste "suur segment" on tinglik ja suhteline. Selle tingimuslikkus tuleneb asjaolust, et pea suurim ümbermõõt ei ole rangelt võttes segment, vaid tasapinna ring, mis lõikab pea tinglikult kaheks segmendiks (suureks ja väikeseks). Mõiste suhtelisus seisneb selles, et olenevalt loote esitusviisist on väike vaagna tasapindu läbiv pea suurim ümbermõõt erinev. Niisiis, kui pea on painutatud (kuklakujuline esitus), on selle suur segment ring, mis kulgeb väikese kaldus tasandis. Mõõduka sirutuse korral (esinemine) läbib pea ümbermõõt otsese suuruse tasapinnal, maksimaalse pikendusega (näo esitus) - vertikaaltasandil.
Episiotoomia või perineotoomia
Perineaalseid sisselõikeid võib olla kahte tüüpi: perineotoomia - otse pärasoolde suunatud sisselõige ja episiotoomia, mille puhul sisselõige on suunatud külili (kui kujutate kõhukelme ette sihverplaadi kujul, võib öelda, et perineotoomia tehakse kl. 5 või 8 tundi).
Sünnituse ajal kõhukelme dissektsiooni meetod valitakse, võttes arvesse kõhukelme iseärasusi ja patoloogilisi muutusi, sünnitusabi olukorda ja loote suurust.
Perineotoomia viiakse läbi normaalse sünnitusmehhanismiga "kõrge" lahkliha rebenemise ohu korral (suurenenud võrreldes normaalkaugusega suurte häbememokkade tagumise kommissuuri ja anus), samuti enneaegse sünnituse korral.
Näidustused episiotoomia on "madala" kõhukelme rebenemise oht (kui pärasoole ja tupe sissepääsu vaheline kaugus on väike), äge häbemealune nurk (nurk, mille all häbemeliigese luud koonduvad), loote tuharseisus. , kõhukelme armistumine, sünnitusabi operatsioonid (ülekate sünnitusabi tangid, vaakum ekstraktor).
Külgmine episiotoomia - sisselõige rangelt küljele - tehakse ainult kõhukelme patoloogiliste muutustega, mis ei võimalda kasutada mõnda muud selle dissektsioonimeetodit (näiteks kasvajate korral) - sellised sisselõiked paranevad halvemini.
Perineotoomia ja episiotoomia tehakse sünnituse teises etapis, kui loote esiosa on laskunud vaagnapõhja ja kõhukelmes oli pinge enne selle rebenemist. Operatsiooni teeb arst, erakorralistel juhtudel, tema äraolekul ämmaemand.
Perineotoomia operatsioon ei vaja anesteesiat, kuna isheemia (verevarustuse puudumine) kõhukelme kudedes põhjustab valutundlikkuse kaotust. Enne dissektsiooni töödeldakse lahkliha nahka joodi tinktuuriga. Tavaliselt tehakse sisselõige kääridega lootepea purskamise ajal. Selle pikkus on keskmiselt 2-3 cm.Verekaotus on reeglina väike. Lõigatud perineumi taastamine toimub pärast platsenta sündi.
Massilise sõeluuringu programm eeldab kohustuslikku kolmekordset esinemist ultraheli rasedatel: 10-12, 20-22 ja 30-32 nädalat
4.3.13. Hormonaalse profiili uuring
Bioloogilised meetodid raseduse diagnoosimiseks. Kõige tavalisemate rasedusega seotud bioloogiliste reaktsioonide hulgas on hormonaalne reaktsioon Friedman, Ashgeim-Zondek, hormonaalne reaktsioon konnadel (Galli-Mainini reaktsioon).
Friedmani reaktsioon. Emasele küülikule süstitakse kõrvaveeni naise uriini. Kui uriin sisaldab hCG-d, siis 12 tundi pärast uriini sissetoomist toimub küülikul ovulatsioon.
Galli-Mainini reaktsioon põhineb isaste konnade võimel eritada rasedate naiste uriinis sisalduva hCG mõjul sperma ejakulatsioonikanalitesse.
Ashheim-Tsondeka test. Pärast CG-d sisaldava raseda uriini süstimist täheldavad infantiilsed emased hiired, kelle munasarjad kaaluvad 6–8 g, folliikulite hemorraagiaid ja kollaskeha moodustumist.
Praegu on raseduse diagnoosimise bioloogilised meetodid kaotanud oma juhtiva rolli ja neid eelistatakse immunoloogilised meetodid.
Immunoloogilised meetodid raseduse diagnoosimiseks. Immunoloogilised meetodid hõlmavad mitmesuguseid seerumis ja uriinis määramise meetodeid kooriongonadotropiin(CG) või selle p-subühik (p-CG). Eelistatakse radioimmunoanalüüsi. kvantifitseerimine r-CG vereseerumis, kuna sellel on kõrge spetsiifilisus ja tundlikkus. Positiivse hinnangu väärisid ensüümi immuunanalüüsi meetodid CG tuvastamiseks uriinis, aga ka muud immunoloogiliste testide variandid (kapillaar, plaat). Neil on õigus
selliste laialt tuntud olemasolu seroloogilised meetodid hCG määramine uriinis erütrotsüütide aglutinatsiooni pärssimise või lateksi osa ladestumise reaktsioonina.
Kõik laboratoorsed meetodid rasedusdiagnostika on väga spetsiifiline: õigeid vastuseid täheldatakse 92-100% juhtudest juba 9.-12. päeval pärast munaraku viljastamist. Kuid need meetodid võimaldavad tuvastada ainult raseduse olemasolu ilma selle lokaliseerimist täpsustamata, seetõttu ei saa neid kasutada diferentsiaaldiagnostika emakas ja emakaväline rasedus.
Aglutinatsiooni ehk lateksiosakeste fikseerimise test on meetod hCG taseme määramiseks uriinis. CG eritub uriiniga juba 8 päeva pärast viljastamist. Mõned tilgad patsiendi uriini segatakse AT ja CG-ga, seejärel lisatakse sellele segule CG-ga kaetud lateksiosakesed. Kui hCG esineb uriinis, seondub see AT-ga; kui CG puudub, siis AT seondub lateksiosakestega. See kiirtest on positiivne 95% juhtudest alates 28. päevast peale viljastamist.
Rad ja o ja m u n o l o giches k ja y test. Uuritav materjal on veri. Määratakse |3-CHG subühikute kvantitatiivne sisaldus vereplasmas.
radioloogiline meetod. Uurige verd. Määratakse CG p-subühikute arv, mis konkureerib märgistatud CG-ga CG retseptoritega seondumisel veise kollaskeha rakkudes. See kiirtest on üsna tundlik, kuid mitte nii spetsiifiline kui radioimmunoanalüüs.
Platsenta ja loote seisundi hindamise meetodid. Raseduse ajal määratakse platsenta funktsiooni ja loote seisundi hindamiseks järgmised hormoonid: kooriongonadotropiin (CG), platsenta laktogeeni (PL), progesteroon, östrogeenid, prolaktiin, dehüdroepiandrosteroonsulfaat (DHEAS), kilpnääre. hormoonid ja kortikosteroidid.
Kasutatakse hormoonide taseme määramiseks järgmisi meetodeid:
Ühekordne uriinianalüüs;
Igapäevase uriini analüüs (kompenseerib hormoonide sekretsiooni igapäevaseid kõikumisi);
Raseduse vereanalüüs;
Hormoonide sisalduse määramine amniootilises vedelikus.
Praegu määratakse enamiku hormoonide sisaldus bioloogilistes vedelikes radioimmuunanalüüsiga. CG sisaldust veres ja uriinis saab määrata bioloogiliste, immunoloogiliste ja radioloogiliste meetoditega. Immunoloogilised (sh radioimmunoloogilised) testid on suurema spetsiifilisuse ja tundlikkusega kui bioloogilised meetodid.
Hormoonide normaalse taseme tundmine (vt Raseduse füsioloogia) on vajalik raseduse patoloogia ja loote tüsistuste ohu tuvastamiseks. Sel juhul on vaja arvestada hormoonide taseme igapäevaseid kõikumisi. Paljude normaalseks raseduse kulgemiseks vajalike hormoonide puudust saab korrigeerida nende eksogeense manustamisega.
n Emade suremus on määratletud (WHO, 1976) kui rasedus, olenemata selle kestusest ja asukohast, naise surm raseduse ajal või 42 päeva jooksul pärast selle katkemist mis tahes rasedusega seotud põhjustel, mida see raskendab, kuid mitte. õnnetuse või juhusliku põhjuse tõttu.
n perinataalne suremus– statistiline näitaja, mis kajastab kõiki loote või vastsündinu surmajuhtumeid ajavahemikus 22. rasedusnädalast kuni 7. päevani pärast sündi (perinataalne periood). Arvutatud 1000 sünni kohta. Perinataalne suremus hõlmab surnult sündimise juhtumeid, samuti varajast imikute suremust, st kuni 7 täispäeva pärast sündi.
Sünnitusabis on tavaks eristada pea segmente - suuri ja väikeseid
Pea suurimaks segmendiks nimetatakse seda suurimat ümbermõõtu, millest see läbib sünnituse ajal väikese vaagna erinevaid tasapindu.pea tinglikult kaheks segmendiks (suureks ja väikeseks) tükeldamine. Mõiste suhtelisus seisneb selles, et olenevalt loote esitusviisist on väike vaagna tasapindu läbiv pea suurim ümbermõõt erinev. Niisiis, kui pea on painutatud (kuklakujuline esitus), on selle suur segment ring, mis kulgeb väikese kaldus tasandis. Mõõduka sirutuse korral (esinemine) läbib pea ümbermõõt otsese suuruse tasapinnal, maksimaalse pikendusega (näo esitus) - vertikaaltasandil
Iga pea segment, mille maht on väiksem kui suur segment, on pea väike segment.
2.
To valed positsioonid viljad on kaldu ja risti. Viltuses asendis lõikub loote telg emaka teljega terava nurga all ja üks suur loote osa asub niudeharja all.
Loote põiki asendit iseloomustab loote ja emaka telje ristumiskoht 90 °-le läheneva nurga all; samas kui suured loote osad paiknevad niudeharja kohal.
Loote põiki- ja kaldasendi tuvastamine põhineb tavaliselt sünnitava naise läbivaatuse, palpatsiooni ja tupeuuringu andmetel. Kõhupiirkonna uurimisel selgub selle ebatavaline kuju – risti venitatud. Palpeerimisel ei määrata loote esiosa: pea palpeeritakse keskjoonest vasakule või paremale.
Vaginaalsel läbivaatusel ei ole suur osa lootest vaagna sissepääsu kohal palpeeritav. Mõnikord saate palpeerida loote väikseid osi. Lootevee väljavalamise järel genitaaltraktist välja kukkunud käepideme puhul on diagnoos väljaspool kahtlust.
Sünnituse algusega võib loote kaldus asend muutuda pikisuunaliseks. Põiki või kaldus asendi säilitamisel kaasnevad sünnitusega (arstiabi puudumisel) mitmed tüsistused, mis on sünnitava naise ja loote elule väga ohtlikud [varane vee väljavool, väikeste osade kadu loote, nabanööri, käepideme, loote tähelepanuta jäetud põikiasendi esinemine].
Põiasendi käivitamisel kaotab loode liikuvuse vee väljavalamise ja emaka seina tiheda katmise tõttu; see on äärmiselt ohtlik sünnitavale naisele emaka rebenemise võimaluse, samuti loote hüpoksia tõttu. Äärmiselt harva lõpeb sünnitus loote põikiasendis iseeneslikult, isepööramisega, isepööramisega või loote sünniga topeltkehaga.
Loote kaldus asendi korral võite proovida korrigeerida seda välise võttega või sünnitava naise asendit sellel küljel, mille poole kaldub suur osa lootest. Loote põiki või püsivat kaldus asendit on kõige mõistlikum teha keisrilõige.
3.
Mõnede raseduse ja sünnitusega kaasnevate tüsistustega võib tekkida vere hüübimisprotsessi rikkumine ehk nn trombohemorraagiline sündroom ning seetõttu peaks igal parameedikul ja igal ämmaemandal olema sellest hirmuäratavast patoloogiast ettekujutus, ta oskama õigel ajal diagnoosida ja õigesti ravida. .
Kõige sagedamini areneb trombohemorraagiline sündroom koos amnionivedeliku embooliaga, normaalse asukohaga platsenta osalise enneaegse irdumisega, hemorraagilise šokiga hüpotooniline verejooks.
Sünnituspatoloogia verehüübimishäirete mehhanismi mõistmiseks peab olema vähemalt skemaatiline ettekujutus hemostaasi protsessist üldiselt.
Verejooksu peatamine ehk hemostaas tekib mitmete haiguste kompleksse koostoime tõttu füsioloogilised protsessid millest üks on vere hüübimine. Hemostaatiline ehk koaguleeriv veresüsteem koosneb paljudest erineva päritoluga lülidest.
Vere hüübimisprotsess on omamoodi ahelreaktsioon, mis jaguneb kolmeks faasiks. Esimeses faasis aktiveeritakse kudede ja vere tromboplastiinid. Kõigis kangastes Inimkeha sisaldub erinevad kogused kuni teatud punktini inaktiivne tromboplastiin. Selle üleminekuks aktiivsesse olekusse on vajalik kaltsiumiioonide ja paljude teiste vere- ja koefaktorite olemasolu. Kõik pehmete kudede vigastused põhjustavad koe tromboplastiini aktiveerumist. See protsess võtab vaid 8-10 sekundit. Vere tromboplastiini aktiveerimine toimub palju aeglasemalt ja võtab aega 3 kuni 5 minutit.
Seejärel muudab nii kudede kui ka vere päritolu aktiivne tromboplastiin protrombiini trombiiniks. Hemostaasi teine faas, mis koosneb trombiini moodustumisest, toimub 2-5 sekundi pärast. Trombiini ilmumine veres toob kaasa vedela plasma fibrinogeeni muutumise fibriiniks. See hemostaasi kolmandasse faasi kuuluv protsess toimub samuti 2–5 sekundi jooksul ja nõuab kaltsiumiioonide kohustuslikku olemasolu.
Seega võib ainult vere hüübimisprotsessi esimene faas tavaliselt kesta 3–5 minutit, teine ja kolmas aga toimuvad lühikeste 2–5 sekundiliste katkestustena. Kõik selle lingid ahelreaktsioon suhelda kaltsiumiioonide kohustusliku olemasoluga.
Vere hüübimise tulemusena kulub teatud kogus fibrinogeeni verehüüvete tekkeks. Mida rohkem fibrinogeeni kulub tromboosi protsessiks, seda rohkem väheneb selle kontsentratsioon veres. Normaalse raseduse korral suureneb selle vere hüübimiseks vajaliku valgu sisaldus naise veres järk-järgult ja saavutab maksimumi sünnituse alguseks. Raseduse ajal suureneb fibrinogeeni kontsentratsioon veres 1,5-2 korda. Lisaks fibrinogeeni sisalduse suurenemisele täheldatakse tromboplastilise aktiivsuse suurenemist raseda ja eriti sünnitava naise veres. Nende muutuste tulemusena on igal sünnitaval naisel vere hüübimisprotsessi kiirendus, mille tõttu pärast platsenta eraldumist tekib platsentapiirkonna veresoontes kiire trombide moodustumine.
39. küsimus
1
Loodet kui sünnitusobjekti käsitletakse peamiselt pea suurust arvestades. Pea on kõige mahukam ja tihedam osa, millel on suurimad raskused mööda sünnitusteid liikudes. See on etalon, mille abil hinnatakse töötegevuse dünaamikat ja efektiivsust.
Täisaegse loote keskmine kaal on 3000–3500 g, pikkus 50 cm. aju osa Kolju moodustavad 7 luud: kaks eesmist, kaks ajalist, kaks parietaalset ja üks kuklaluud. Kolju eraldi luud on ühendatud õmbluste ja fontanellidega. Loote pea on elastne ja suudab ühes suunas kahaneda ja teises suunas suureneda.
Diagnostiline väärtus sünnitusel on neil õmblused ja fontanellid: otsmikuõmblus (sutura frontalis), mis eraldab mõlemad otsmikuluud sagitaalsuunas; pühitud (s.sagitahs) eraldab parietaalluud üksteisest; koronaar (s.coronaria) - otsmikuluu parietaalist; lambdoid (s.lambdoidea) - parietaalsed luud kuklaluust; temporaalne fs.temporalis) – oimuluud parietaalsest.
Suur fontanel ehk esiosa (fonticulus magnus) on rombi kujuga. Nelja luu vahel (kaks eesmist ja kaks parietaalset) koonduvad selle külge neli õmblust - eesmine, sagitaalne ja kaks pärgarteri haru)
Väike fontanel (f.parvus) või tagumine on väike süvend, milles koonduvad kolm õmblust - pühitud ja lambdoidi mõlemad jalad.
Sünnituse biomehhanismi mõistmiseks on oluline teada järgmisi pea suurusi:
suur kaldus (läbimõõt mento-occipitalis) - lõuast pea tagaosa kõige kaugema punktini - 13,5 cm, vastava ümbermõõduga 40 cm;
väike kaldus (d.suboccipito-bregmatika) - kuklaalusest lohust kuni suure fontaneli esinurgani -9,5 cm, ümbermõõduga 32 cm;
keskmine kaldus (d. Suboccipito-frontalis) - suboccipital fossast kuni otsaesise peanaha piirini - 9,5 - 10,5 cm, ümbermõõduga 33 cm;
sirge (d.fronto-occipitalis) - ninasillast kuklani - 12 cm, ümbermõõduga 34 cm; õhuke või vertikaalne (d.tracheo-bregmatica), - võra ülaosast hüoidluuni - 9,5 cm, ümbermõõduga 33 cm; suur põiki (d.biparietalis) - suurim kaugus parietaalsete tuberkleide vahel - 9,25 cm; väike põiki (d.bitemporalis) - koronaalõmbluse kõige kaugemate punktide vaheline kaugus on 8 cm.
Kere mõõdud: õlavöö – ümbermõõt õlgade kõrgusel – 35 cm, õlamõõt – õlavöötme läbimõõt (distantia biacromialis) – 22 cm. Tuharate põikimõõt (distantia biiliacalis) – 9,0–9,5 cm reieluu trohhanterite tase on -27-28 cm Need mõõtmed on olulised ka sünnitusprotsessis.
2.
Kui naine on nakatunud raseduse esimesel nädalal, tekib lootekahjustus 80% juhtudest, 2-4 nädala pärast - 60%, 5-8 nädala jooksul - 30% ja 9-12 nädala jooksul - 10% juhtudest. . Hilisema nakatumisega sünnidefektide tekkimise tõenäosus väheneb, kuid isegi 5 kuu vanuselt on selline risk endiselt olemas 1 lapsel 10-st.
Punetiste viiruse oht on see, et see kandub peaaegu alati emalt lootele ja kahjustab seda. kaasasündinud punetised võib kahjustada mis tahes lapse organit, kuid kõige levinum kolmik - katarakt, kurtus ja südamehaigused. Selle tagajärjed võivad olla ka verehäirete kujul ( hemolüütiline aneemia, trombotsütopeenia), kopsupõletik, madal kehakaal ja lühike kasv sünnihetkel.
Kahjulik mõju punetised lootel avalduvad ka spontaansete abortide (30%), surnult sündimise (20%), surmana vastsündinu perioodil (20%). Esimesel trimestril haigestunud naistel on surnult sündimise määr umbes 10%, teisel trimestril haigetel 5% ja kolmandal trimestril 2%. Kaasasündinud punetised on surma põhjuseks 20% kõigist emakasiseste infektsioonide surmajuhtumitest, samuti toob see sageli kaasa vajaduse valida raseduse katkestamise ja nakkuse säilimise vahel, kui ema on nakatunud raseduse ajal.
Kuidas ära tunda?
Naine, kes põdes lapsena punetisi või oli punetiste vastu vaktsineeritud, ei pruugi muretseda, et tema laps nakatub, sest ta on immuunne. Kui rase naine ei tea, kas tal on punetised või mitte, ja ta ei ole vaktsineeritud, peab ta võtma punetiste antikehade vereanalüüsi.
süüfilis Raseduse mis tahes etapis võib haigus lapsele vereringe kaudu edasi kanduda. Nakatumine võib tekkida ka sünnituse ajal. Kui süüfilis kiiresti tuvastada ja ravida, ei ole ema ja lapse tervis enamikul juhtudel ohus.
Kui seda haigust ei ravita, on loote nakatumise tõenäosus väga suur, eriti haiguse varases staadiumis. 40% töötlemata primaarne süüfilis viib raseduse katkemiseni, surnult sündimiseni või surmani vahetult pärast sündi. Süüfilis suurendab ka enneaegse sünnituse ja hilinenud sünnituse riski. sünnieelne areng.
Mõnel juhul tekivad emakasisesed kahjustused, mida saab näha ultraheliga. Selliste patoloogiate hulka kuuluvad platsenta suurenemine, vedeliku kogunemine lapse kõhuõõnde ja selle turse, maksa ja põrna suurenemine. Pärast sündi võib haigel lapsel esineda muid kaasasündinud süüfilise ilminguid, nagu lööbed ja kahjustused suu, suguelundite ja päraku ümbruses, eritis ninast, lümfisõlmede turse, kopsupõletik ja aneemia.
Enamikul imikutel ei esine neid sümptomeid sündides, kuid ilma ravita ilmnevad need ühe kuni kahe kuu jooksul. Isegi puudumisel väliseid märke süüfilis, kui seda haigust ei ravita, avaldub see aastaid hiljem ja viib selleni rasked tagajärjed nagu luude ja hammaste deformatsioon, kurtus, pimedus ja neuroloogilised haigused. Seetõttu on nii oluline süüfilis raseduse ajal tuvastada ja asjakohane ravi läbi viia ning sünnituse ajal nakatunud lapse puhul läbida vajalik läbivaatus ja teraapia.
3.
Abort
Pikka aega tehti seda ainult ema elu ohustavate näidustuste korral. Tänapäeval on enamikus riikides, sealhulgas meie riigis, seaduslikult lubatud soovimatu rasedus katkestada kuni 12 nädalani. Raseduse pikkadel etappidel on katkestamine lubatud ainult meditsiinilistel põhjustel. Kahjuks on hoolimata meditsiini ja ühiskonna arengust tervikuna lahendamata kriminaalsete abortide, aga ka valesti tehtud meditsiiniliste abortide probleem. Samuti sisse XIX lõpus sajandil öeldi selle protseduuri kohustuslikust läbiviimisest kõrgelt kvalifitseeritud spetsialisti poolt ja ainult seinte sees raviasutus. Kuni tänaseni on arvamus meetodi "absoluutsest ohutusest", olenemata sellest, kus ja kuidas seda teostatakse. Viimane ei vasta alati tõele.
Peamiste viiside hulgas soovimatu raseduse katkestamine määrata meditsiinilised ja instrumentaalsed meetodid. hulgas instrumentaalsed meetodid Venemaal on emakaõõne kuretaaž kõige levinum, kuigi kuni 5-6 rasedusnädala puhul on raseduse katkestamine vaakum-aspiratsiooniga eelistatavam raseduskott. Kahjuks ei kasutata seda meetodit sageli ja see sõltub personali kvalifikatsioonist ja meditsiiniasutuse varustusest.
meetodid
Enne mis tahes meetodite rakendamist peaksite lõpuks veenduma, et patsiendil on täpselt emakaline rasedus. Selleks on vaja diagnostiline ultraheli emakaõõnde. Meie kliinikus seda protseduuri teostavad kõik spetsialistid kõige kaasaegsematel ultraheliaparaatidel.
pea segmendid. AT sünnitusabis on tavaks eristada pea segmente - suuri ja väikeseid.^ Suur peasegment et nimetatakse selle suurimat ümbermõõtu, millega ta läbib sünnituse ajal väikese vaagna erinevaid tasapindu. Mõiste "suur segment" on tinglik ja suhteline. Selle tingimuslikkus tuleneb asjaolust, et pea suurim ümbermõõt ei ole rangelt võttes segment, vaid tasapinna ring, mis lõikab pea tinglikult kaheks segmendiks (suureks ja väikeseks). Mõiste suhtelisus seisneb selles, et olenevalt loote esitusviisist on väike vaagna tasapindu läbiv pea suurim ümbermõõt erinev. Niisiis, kui pea on painutatud (kuklakujuline esitus), on selle suur segment ring, mis kulgeb väikese kaldus tasandis. Mõõduka sirutuse korral (esinemine) läbib pea ümbermõõt otsese suuruse tasapinnal, maksimaalse pikendusega (näo esitus) - vertikaaltasandil.
Igasugune pea segment, mille maht on väiksem kui suur, on väike osa peast.
^ 3.6. MUUTUSED NAISE KEHAS RASEDUSE AJAL
Raseduse tekkimist ja arengut seostatakse uue funktsionaalse ema-loote süsteemi kujunemisega. Ema-loote funktsionaalse süsteemi kontseptsiooni loomine võimaldas uutest positsioonidest hinnata kõiki ema ja loote kehas füsioloogilise raseduse ajal toimuvaid muutusi.
Arvukate eksperimentaalsete ja kliiniliste uuringute tulemusena on kindlaks tehtud, et muutused ema seisundis raseduse ajal mõjutavad aktiivselt loote arengut. Omakorda ei ole loote seisund ema keha suhtes ükskõikne. Emakasisese arengu erinevatel perioodidel tuleb lootelt arvukalt signaale, mida tajuvad ema keha vastavad organid ja süsteemid ning mille mõjul nende tegevus muutub. Seetõttu mõistetakse "funktsionaalse ema-loote süsteemi" all kahe iseseisva organismi kogumit, mida ühendab ühine eesmärk tagada õige, füsioloogiline areng lootele. Seetõttu peaks kogu emaorganismi tegevus raseduse ajal olema suunatud maksimeerimisele normaalne kasv lootele ja säilitades vajalikud tingimused selle arengu tagamiseks geneetiliselt kodeeritud plaani järgi.
Peamine seos ema ja loote organismide vahel on
Platsenta. Seda elundit, millel on nii ema kui ka loote päritolu, ei saa aga pidada iseseisvaks funktsionaalseks süsteemiks. Teatud arengufaasis võivad ema ja loode eksisteerida platsentast sõltumatult, kuid platsenta ise ei saa eksisteerida väljaspool ema-loote süsteemi. Sellegipoolest on kirjanduses endiselt olemas mõiste "fetoplatsentaarne süsteem".
Selgema ja üksikasjalikuma ettekujutuse saamiseks sellest, kuidas ema-loote või ema-platsenta-loote süsteem toimib füsioloogiliselt kulgeva raseduse ajal, tuleks ennekõike eraldi käsitleda kriitilised protsessid mis esinevad ema kehas, platsentas ja loote kehas, ning seejärel jälgige, kuidas nende koostoime toimub.
Füsioloogiliselt kulgeva raseduse ajal täheldatakse seoses loote ja platsenta arenguga ema organismis olulisi muutusi kõigi olulisemate organite ja süsteemide talitluses. Need muutused on selgelt kohanemisvõimelised ja nende eesmärk on luua optimaalsed tingimused loote kasvuks ja arenguks.
^ Endokriinsüsteem. Raseduse alguse ja arenguga kaasneb endokriinsed muutused ema organism. Muutuste keerukuse määrab asjaolu, et platsenta ja ka loote hormoonidel on suur mõju ema endokriinsete näärmete aktiivsusele.
Hüpofüüsi eesmine sagar suureneb raseduse ajal 2-3 korda, adenohüpofüüsi mass jõuab raseduse lõpuks 100 mg-ni. Kell histoloogiline uuring hüpofüüsi eesmises osas tuvastatakse suured atsidofiilsed rakud, mida nimetatakse "rasedusrakkudeks". Basofiilsete rakkude olemus oluliselt ei muutu. Arvatakse, et "rasedusrakkude" ilmumine on tingitud suguelundite stimuleerivast toimest steroidhormoonid platsenta.
Morfoloogilised muutused hüpofüüsi eesmises osas mõjutavad selle organi tööd. Esiteks väljendub see folliikuleid stimuleerivate (FSH) ja luteiniseerivate (LH) hormoonide tootmise järsus pärssimises. Prolaktiini (Prl) tootmine raseduse ajal seevastu suureneb ja suureneb raseduse lõpuks 5-10 korda võrreldes mitterasedatele naistele tüüpiliste näitajatega. AT sünnitusjärgne periood FSH ja LH sisaldus vereseerumis suureneb paralleelselt Prl tootmise vähenemisega.
Füsioloogiliselt kulgeva raseduse ajal somatotroopse hormooni (GH) sisaldus veres praktiliselt ei muutu, ainult raseduse lõpus on see kerge tõus.
Kilpnääret stimuleeriva hormooni (TSH) tootmises toimuvad olulised muutused. Juba varsti pärast raseduse algust ema veres täheldatakse selle sisalduse suurenemist. Tulevikus raseduse edenedes suureneb see oluliselt ja saavutab maksimumi enne sünnitust.
Raseduse ajal täheldatakse adrenokortikotroopse hormooni (ACTH) suurenenud sekretsiooni, mis ilmselt on seotud kortikosteroidide hüperproduktsiooniga neerupealiste poolt.
Hüpofüüsi tagumine sagar, erinevalt eesmisest, ei suurene raseduse ajal. Hüpotalamuses toodetud oksütotsiin
See koguneb hüpofüüsi tagumises osas. Eriti suureneb oksütotsiini süntees raseduse lõpus ja sünnitusel. Arvatakse, et selle vabanemine täisperioodi raseduse lõpus on sünnituse alguse käivitajaks.
Raseduse algus ja areng on seotud funktsiooniga uus nääre sisemine sekretsioon - raseduse kollaskeha. Kollases kehas toodetakse suguhormoone (progesteroon ja östrogeenid), mis mängivad siirdamisel ja raseduse edasisel arengul tohutut rolli. Alates 3-4 raseduskuust toimub kollaskeha involutsioon ja selle funktsiooni võtab täielikult üle platsenta. Kollane keha stimuleerimine toimub kooriongonadotropiiniga.
Adenohüpofüüsi FSH ja LH sekretsiooni blokeerimisega kaasneb folliikulite küpsemise loomulik pärssimine munasarjades; ka ovulatsioon peatub.
Enamik naisi kogeb raseduse ajal suuruse suurenemist. kilpnääre. Selle põhjuseks on selle hüperplaasia ja aktiivne hüperemia. Folliikulite arv suureneb, kolloidi sisaldus neis suureneb. Need morfoloogilised muutused kajastuvad kilpnäärme talitluses: valkudega seotud türoksiini (T4) ja trijodotüroniini (T3) kontsentratsioonid veres suurenevad. Seerumi globuliinide türoksiini sidumisvõime suurenemine on ilmselt tingitud fetoplatsentaarse süsteemi hormoonide mõjust. "
Kõrvalkilpnäärmete funktsioon on sageli mõnevõrra vähenenud, millega kaasneb kaltsiumi metabolismi häire. Sellega võib omakorda kaasneda krambinähtuste esinemine sääre- ja teistes lihastes mõnel rasedal.
Neerupealised läbivad raseduse ajal olulisi muutusi. Täheldatakse neerupealiste koore hüperplaasiat ja suurenenud verevoolu neis. See kajastub glükokortikoidide ja mineralokortikoidide suurenenud tootmises. On iseloomulik, et raseduse ajal ei suurene mitte ainult glükokortikoidide tootmine, vaid ka spetsiifilise globuliini - transkortiini süntees. Transkortiin, sidumine vaba hormoon pikendab oluliselt selle poolväärtusaega. Suurenenud sisu rasedate kortikosteroidide vereseerumis seostatakse ilmselt mitte ainult neerupealiste koore funktsiooni aktiveerimisega, vaid ka loote kortikosteroidide üleminekuga ema vereringesse. Morfoloogilisi muutusi neerupealise medullas raseduse ajal ei leitud.
^ Närvisüsteem. See ema süsteem mängib juhtivat rolli paljude lootelt tulevate impulsside tajumisel. Raseduse ajal on emaka retseptorid esimesed, mis hakkavad reageerima kasvava loote munaraku impulssidele. Emakas sisaldab suur hulk mitmesuguseid närviretseptoreid: sensoorsed, kemo-, baro-, mehhano-, osmoretseptorid jne. Mõju nendele retseptoritele põhjustab muutusi ema kesk- ja autonoomse (vegetatiivse) närvisüsteemi aktiivsuses, mille eesmärk on tagada. korralik areng tulevane laps.
Kesknärvisüsteemi (KNS) funktsioon läbib raseduse ajal olulisi muutusi. Alates raseduse hetkest hakkab ema kesknärvisüsteemi voolama suurenev impulsside vool, mis põhjustab suurenenud lokaalse fookuse ilmnemist.
Erutuvus – rasedusaegne dominant. Gestatsioonidominandi ümber luuakse vastavalt induktsiooni füsioloogilistele seadustele närviprotsesside pärssimise väli. Kliiniliselt väljendub see protsess raseda naise mõnevõrra pärsitud seisundis, tema huvide ülekaalus, mis on otseselt seotud sündimata lapse sünni ja tervisega. Samal ajal näivad muud huvid tagaplaanile jäävat. Kui mitmesugused stressirohked olukorrad(hirm, hirm, tugevad emotsionaalsed läbielamised jne) raseda kesknärvisüsteemis võivad koos gestatsioonidominandiga tekkida ka muud püsivate erutuskohtade kolded. See nõrgestab oluliselt gestatsioonidominandi mõju ja sellega kaasneb sageli patoloogiline raseduse kulg. Just sellel alusel on kõigil rasedatel vaja võimalusel luua tingimused vaimseks rahuks nii tööl kui ka kodus.
Raseduse ajal muutub kesknärvisüsteemi seisund. Kuni 3-4 raseduskuuni on ajukoore erutuvus üldiselt vähenenud ja seejärel järk-järgult suurenenud. Väheneb kesknärvisüsteemi alusosade ja emaka refleksaparaadi erutuvus, mis tagab emaka lõdvestumise ja raseduse normaalse kulgemise. Erutuvus enne sünnitust selgroog ja närvielemendid emakas tõuseb, mis loob soodsad tingimused sünnituse alguseks.
Füsioloogiliselt kulgeva raseduse ajal muutub autonoomse närvisüsteemi toonus ja seetõttu kogevad rasedad sageli uimasust, pisaravoolu, suurenenud ärrituvust, mõnikord pearinglust ja muid autonoomse närvisüsteemi häireid. Need häired on tavaliselt iseloomulikud raseduse varasele perioodile ja kaovad seejärel järk-järgult.
^ Kardiovaskulaarsüsteem. Raseduse ajal toimuvad olulised muutused ema südame-veresoonkonna süsteemi aktiivsuses. Need muutused võimaldavad tagada lootele vajaliku hapnikuvarustuse intensiivsuse ja mitmesugused toitaineid ja ainevahetusproduktide eemaldamine.
Kardiovaskulaarsüsteem toimib raseduse ajal suurenenud stressiga. See koormuse suurenemine on tingitud ainevahetuse kiirenemisest, tsirkuleeriva vere massi suurenemisest, emaka-platsenta vereringe arengust, raseda naise kehakaalu järkjärgulisest tõusust ja mitmetest muudest teguritest. Emaka suuruse suurenedes on diafragma liikuvus piiratud, kõhusisene rõhk tõuseb, südame asend rinnus muutub (asub horisontaalsemalt), südame tipus esineb mõnel naisel ebateravalt väljendunud funktsionaalne süstoolne müra.
Füsioloogiliselt kulgevale rasedusele omaste südame-veresoonkonna süsteemis esinevate arvukate muutuste hulgas tuleb kõigepealt märkida tsirkuleeriva vere mahu (BCC) suurenemist. Selle näitaja tõusu täheldatakse juba raseduse esimesel trimestril ja edaspidi suureneb see kogu aeg, saavutades maksimumi 36. nädalaks. BCC suurenemine on 30-50% algtasemest (enne rasedust).
Hüpervoleemia tekib peamiselt vereplasma mahu suurenemise tõttu (35-47%), kuigi suureneb ka ringlevate punaste vereliblede maht (11-30%). Kuna plasmamahu protsentuaalne suurenemine ületab erütrotsüütide mahu suurenemist, on nn fi-
Zioloogiline aneemia raseduse ajal. Seda iseloomustab hematokriti (kuni 30%) ja hemoglobiini kontsentratsiooni langus 135-140-lt 110-120 g/l-ni. Kuna raseduse ajal täheldatakse hematokriti langust, väheneb ka vere viskoossus. Kõik need muutused, millel on väljendunud adaptiivne iseloom, tagavad optimaalsete mikrotsirkulatsiooni (hapniku transpordi) tingimuste säilimise platsentas ja sellistes elutähtsates piirkondades raseduse ja sünnituse ajal. olulised elundid emad, nagu kesknärvisüsteem, süda ja neerud.
Normaalse raseduse korral langeb süstoolne ja diastoolne vererõhk II trimestril 5-15 mm Hg. Tavaliselt väheneb ka perifeerne veresoonte resistentsus. See on peamiselt tingitud emaka vereringe moodustumisest, millel on madal vaskulaarne resistentsus, samuti platsenta östrogeenide ja progesterooni mõju veresoonte seinale. Perifeersete veresoonte resistentsuse vähenemine koos vere viskoossuse vähenemisega hõlbustab oluliselt hemotsirkulatsiooni protsesse.
Tervete rasedate kätel mõõdetud veenirõhk oluliselt ei muutu.
Raseduse ajal täheldatakse füsioloogilist tahhükardiat. Pulss saavutab maksimumi kell III trimester rasedus, kui see näitaja on 15-20 minutis suurem kui algsed andmed (enne rasedust). Seega on normaalne südame löögisagedus naistel hilised kuupäevad rasedus on 80-95 minutis.
Kõige olulisem hemodünaamiline muutus raseduse ajal on suurenemine südame väljund. Selle indikaatori maksimaalne tõus puhkeolekus on 30-40% selle väärtusest enne rasedust. Südame väljund hakkab suurenema raseduse kõige varasematest etappidest alates, selle maksimaalne muutus on täheldatud 20-24 nädala jooksul. Raseduse esimesel poolel on südame väljundi tõus peamiselt tingitud südame löögimahu suurenemisest, hiljem - südame löögisageduse kergest tõusust. Südame minutimaht suureneb osaliselt platsenta hormoonide (östrogeenide ja progesterooni) mõju tõttu müokardile, osaliselt uteroplatsentaarse vereringe moodustumise tõttu.
Raseduse dünaamikas läbi viidud elektrokardiograafia võimaldab tuvastada südame elektrilise telje püsivat kõrvalekallet vasakule, mis peegeldab südame nihkumist selles suunas. Ehhokardiograafia järgi suureneb müokardi mass ja südame üksikute osade suurus. Röntgenuuring näitab muutusi südame kontuurides, mis meenutavad mitraalkonfiguratsiooni.
Nagu juba märgitud, mõjutab raseduse ajal hemodünaamika protsesse suuresti uus uteroplatsentaarne vereringe. Kuigi ema ja loote veri omavahel ei segune, peegelduvad hemodünaamika muutused emakas kohe platsenta vereringes ja loote kehas ning vastupidi. Erinevalt neerudest, kesknärvisüsteemist, müokardist ja skeletilihastest ei suuda emakas ja platsenta süsteemsete muutuste ajal oma verevoolu ühtlasel tasemel hoida. vererõhk. Emaka ja platsenta veresooned on madala resistentsusega ning nende verevool on passiivselt reguleeritud peamiselt süsteemse arteriaalse rõhu kõikumise tõttu. Hilise raseduse ajal
Emaka veresooned on maksimaalselt laienenud. Neurogeense regulatsiooni mehhanism emaka verevool peamiselt seotud adrenergiliste mõjudega. Alfa-adrenergiliste retseptorite stimuleerimine põhjustab vasokonstriktsiooni ja emaka verevoolu vähenemist. Emakaõõne mahu vähendamisega (sünnieelne lootevee rebend, kontraktsioonide ilmnemine) kaasneb emaka verevoolu vähenemine.
Vaatamata eraldi vereringeringide olemasolule emakas ja platsentas (kahe verevoolu teel on platsenta membraan), on emaka hemodünaamika tihedalt seotud loote ja platsenta vereringesüsteemiga. Platsenta kapillaarkihi osalemine loote vereringes seisneb pidevas peristaltilises liikumises olevate koorioni kapillaaride rütmilises aktiivses pulsatsioonis. Need erineva veremahuga veresooned põhjustavad villi ja nende okste vahelduvat pikenemist ja kokkutõmbumist. Villi sellisel liikumisel on oluline mõju mitte ainult loote vereringele, vaid ka ema vere tsirkulatsioonile läbi vaheruumi. Seetõttu võib platsenta kapillaaride voodit õigustatult pidada loote "perifeerseks südameks". Kõik need emaka ja platsenta hemodünaamika tunnused on tavaliselt ühendatud nimetusega "uteroplatsentaarne vereringe".
^ Hingamissüsteem. Raseduse ajal ja hingamisteedes toimuvad olulised muutused, millel on väljendunud kohanemisvõime. Hingamisorganid tagavad koos vereringesüsteemiga lootele pideva hapnikuvarustuse, mis raseduse ajal suureneb enam kui 30-40%.
Emaka suuruse suurenemisega nihkuvad kõhuorganid järk-järgult, rindkere vertikaalne suurus väheneb, mida aga kompenseerib selle ümbermõõdu suurenemine ja diafragma pöörde suurenemine. Kuid diafragmaatilise ekskursiooni piiramine raseduse ajal muudab kopsude ventileerimise mõnevõrra keeruliseks. See väljendub hingamise kerges suurenemises (10%) ja kopsude hingamismahu järkjärgulises suurenemises raseduse lõpuks (30-40%). Selle tulemusena suureneb hingamise minutimaht 8 l / min raseduse alguses kuni 11 l / min selle lõpus.
Kopsude hingamismahu suurenemine toimub reservmahu vähenemise tõttu, samas elutähtis võime kopsudes jääb muutumatuks ja isegi veidi suureneb. Raseduse ajal suureneb hingamislihaste töö, kuigi vastupanu hingamisteed väheneb raseduse lõpu poole. Kõik need muutused hingamisfunktsioonis tagavad optimaalsete tingimuste loomise gaasivahetuseks ema ja loote organismide vahel.
^ Seedeelundkond. Paljud naised raseduse varases staadiumis kogevad iiveldust, hommikust oksendamist, maitsetundlikkuse muutusi ja teatud talumatust. toiduained. Raseduse vanuse kasvades need nähtused järk-järgult kaovad.
Rasedus pärsib maomahla eritumist ja selle happesust. Kõik seedetrakti lõigud on hüpotensioonis, mis on tingitud kõhuõõne topograafilistest ja anatoomilistest suhetest raseda emaka suurenemisest, samuti rasedusele omastest neurohormonaalsetest muutustest.
Mainib. Siin on eriti oluline platsenta progesterooni mõju mao ja soolte silelihastele. See seletab rasedate naiste sagedasi kaebusi kõhukinnisuse kohta.
Maksafunktsioonis toimuvad olulised muutused. Selles elundis on glükogeenivarude oluline vähenemine, mis sõltub glükoosi intensiivsest üleminekust ema kehast lootele. Glükolüüsiprotsesside intensiivistumisega ei kaasne hüperglükeemia, seetõttu ei muutu tervetel rasedatel glükeemiliste kõverate olemus oluliselt. Lipiidide metabolismi intensiivsus muutub. Seda väljendab lipeemia areng, rohkem kõrge sisaldus vere kolesteroolisisalduses. Samuti suureneb oluliselt kolesterooli estrite sisaldus veres, mis viitab maksa sünteetilise funktsiooni suurenemisele.
Raseduse füsioloogilise kulgemise käigus muutub ka maksa valke moodustav funktsioon, mis on suunatud eelkõige kasvavale lootele vajaliku koguse aminohapetega varustamisele, millest ta sünteesib oma valke. Raseduse alguses kogu valk rasedate naiste veres on mitterasedatele omase normi piires. Alates raseduse teisest poolest hakkab aga üldvalgu kontsentratsioon vereplasmas veidi langema. Täheldatud nihkeid täheldatakse ka vere valgufraktsioonides (albumiini kontsentratsiooni langus ja globuliinide taseme tõus). Ilmselt on see tingitud peeneks hajutatud albumiinide suurenenud vabanemisest kapillaaride seinte kaudu ema kudedesse, samuti nende suurenenud tarbimisest loote kasvava keha poolt.
Rasedate naiste maksafunktsiooni oluline näitaja on vereseerumi ensüümispekter. On kindlaks tehtud, et füsioloogilise raseduse ajal suureneb aspartaat-minotransferaasi (ACT) aktiivsus, aluseline fosfataas(AP), eriti selle termostabiilne fraktsioon. Teistes maksaensüümides toimuvad mõnevõrra väiksemad muutused.
Raseduse ajal intensiivistuvad maksas platsenta poolt toodetud östrogeenide ja teiste steroidhormoonide inaktiveerimise protsessid. Maksa võõrutusfunktsioon raseduse ajal on mõnevõrra vähenenud. pigmendivahetus raseduse ajal oluliselt ei muutu. Alles raseduse lõpus suureneb bilirubiini sisaldus vereseerumis veidi, mis näitab hemolüüsi protsessi suurenemist rasedate naiste kehas.
^ Kuseteede süsteem. Raseduse ajal töötavad ema neerud suurenenud koormusega, eemaldades tema kehast mitte ainult oma ainevahetuse saadused, vaid ka loote ainevahetusproduktid.
Neerude verevarustuse protsessid läbivad olulisi muutusi. Neerude verevoolu tunnuseks on selle suurenemine raseduse esimesel trimestril ja järkjärguline vähenemine tulevikus. Sellist neerude verevoolu vähenemist võib pidada omamoodi adaptiivseks reaktsiooniks, mis võimaldab teistel organitel raseduse lõpus verd juurde saada. Neerude verevoolu vähenemine võib olla aluseks neerude jukstaglomerulaarse aparatuuri aktiveerumisele koos reniini ja angiotensiini hüpersekretsiooniga. Paralleelselt neerude verevarustuse muutustega muutub ka glomerulaarfiltratsioon, mis suureneb oluliselt raseduse esimesel trimestril (30-50%) ja seejärel.
Järk-järgult väheneb. Neerude filtreerimisvõime suureneb raseduse ajal, samas kui tubulaarne reabsorptsioon jääb muutumatuks kogu raseduse vältel.
Selline glomerulaarfiltratsiooni vähenemine vee ja elektrolüütide peaaegu muutumatu torukujulise reabsorptsiooniga aitab kaasa vedelikupeetuse tekkele raseda naise kehas, mis väljendub pastakujulistes kudedes. alajäsemed raseduse lõpus.
Neerufunktsiooni muutused mõjutavad selgelt kogu vee-soola vahetus raseduse ajal. Kehas suureneb vedeliku üldsisaldus, peamiselt selle rakuvälise osa tõttu. Üldiselt võib raseduse lõpuks vedeliku hulk raseda naise kehas suureneda 7 liitri võrra.
Füsioloogiliselt kulgeva raseduse korral on naatriumi ja kaaliumi kontsentratsioon veres ning nende elektrolüütide eritumine uriiniga normi piires. Raseduse lõpus jääb naatriumi ekstratsellulaarsesse vedelikku, mis suurendab selle osmolaarsust. Kuna aga rasedate naiste vereplasma naatriumisisaldus on võrdne mitterasedate omaga, püsib osmootne rõhk oluliste kõikumisteta. Erinevalt naatriumist leidub kaaliumi peamiselt rakkudes. Suurenenud kaaliumisisaldus soodustab kudede vohamist, mis on eriti oluline selliste elundite jaoks nagu emakas.
Mõnedel naistel esineb tüsistusteta raseduse ajal ortostaatiline proteinuuria. Selle põhjuseks võib olla alumise õõnesveeni ja neerude veenide emaka kokkusurumine maksa poolt. Mõnikord tekib raseduse ajal glükosuuria. Glükosuuria raseduse ajal ei ole suhkurtõve tunnuseks, kuna sellistel naistel ei ole süsivesikute ainevahetushäireid ja vere glükoosisisaldus on tasemel. normaalne tase. Tõenäoliselt on glükosuuria põhjuseks raseduse ajal glükoosi glomerulaarfiltratsiooni suurenemine. Koos glükosuuriaga võib täheldada ka laktosuuriat, mis on tingitud laktoosi kontsentratsiooni suurenemisest ema veres. Tuleb märkida, et erinevalt glükoosist ei imendu laktoos neerutuubulitesse.
Rasedus mõjutab selgelt emakaga külgnevate elundite topograafiat ja funktsiooni. See puudutab peamiselt põit ja kusejuhasid. Emaka suuruse suurenedes tekib põie kokkusurumine. Raseduse lõpuks liigub põiepõhi väikesest vaagnast ülespoole. Kusepõie seinad on hüpertroofilised ja on suurenenud hüperemia seisundis. Kusejuhid on hüpertrofeerunud ja veidi piklikud. Mõnikord on hüdroureetri areng, mis sageli esineb paremal. Parempoolse hüdroureeteri sagedasema põhjuseks on asjaolu, et rase emakas pöördub mõnevõrra paremale, samal ajal pigistades paremat kusejuha ja surudes seda vastu innominatsioonijoont.
Kuseteede laienemine algab esimesel trimestril ja saavutab maksimumi 5.-8. raseduskuuks. Need muutused põhinevad hormonaalsetel teguritel (progesterooni tootmine platsenta poolt); vähemal määral on see tingitud mehaanilisest kokkusurumisest kuseteede rase emakas. Tuleb märkida, et need füsioloogilised muutused kuseteede süsteem on raseduse ajal nakkuse (püelonefriidi) teket soodustav tegur.
Programmeerin disaini väga piiratud mäluga mikroprotsessorile ja pean kasutama "palju" mälu erinevates funktsioonides. Mul ei saa olla suurt pinu segmenti, kuhja segmenti, andmesegmenti, ma pean valima, mida teha suureks ja mida väikeseks. Mul on umbes 32 KB,
Ma kasutan tekstisegmendi jaoks umbes 20 000, mis annab ülejäänud jaoks 12 000. Ja ma vajan 4K puhvrit, et hüpata erinevatele funktsioonidele (SPI Flashi sektori suurus). Kuhu tuleks see suur puhver lähtestada?
Minu valikud on siis järgmised:
1) Kui ma deklareerin funktsiooni alguses puhvri, tuleks pinu teha suureks
Spiflash_read(...) ( u8 puhver; // eraldatud virna syscall_read_spi(buffer,...) )
2) Eraldage dünaamiliselt, hunnik tuleks teha suureks
Spiflash_read(...) ( u8 *puhver = (u8*) malloc(4096); // eraldatud hunnikusse syscall_read_spi(buffer,...) )
3) Eraldage staatiliselt tohutu alapool, mida ei saa kasutada väljaspool "SPI teeki".
Staatiline u8 puhver; // eraldatud andmete jaotises. spiflash_read(...) ( syscall_read_spi(buffer,...) )
Minu küsimus on, milline on parim viis selle projekti elluviimiseks? Kas keegi oskab seletust selgitada?
4 vastust
Staatiline jaotamine on käitusajal alati ohutu, sest kui mälu saab otsa, teatab linker teile ehitusaega, mitte käitusaja koodi tõrkeid. Kui aga käitusajal kogu aeg mälu ei nõuta, võib see olla raiskav, kuna eraldatud mälu ei saa mitmel eesmärgil uuesti kasutada, kui te seda just sel viisil ei kodeeri.
Dünaamilist mälujaotust kontrollib käitusaeg – kui hunnik saab otsa, tagastab malloc() nullkursori. Siiski peate kontrollima tagastusväärtust ja vabastama mälu vastavalt vajadusele. Kuhjaplokid on tavaliselt joondatud 4- või 8-baidiselt ja kannavad hunniku haldusandmete üldkulusid, mis muudab need väga väikeste jaotuste puhul ebaefektiivseks. Ka väga erineva suurusega plokkide sagedane eraldamine ja eraldamine võib põhjustada hunniku killustumist ja mälu raiskamist – see võib "alati" rakenduste jaoks olla hukatuslik. Kui te ei kavatse kunagi mälu vabastada ja see eraldatakse alati ja te teate, kui palju te vajate, võib teil olla parem staatiline eraldamine. Kui teil on teegi allikas, saate malloci muuta, et mälueraldise tõrge koheselt peatada, et vältida iga eraldamise kontrollimist. Kui jaotussuurustel on tavaliselt mitu ühist suurust, võib standardse malloc(i) asemel eelistada fikseeritud ploki jaoturit. See oleks deterministlikum ja iga suuruse plokkide suuruse ja arvu optimeerimiseks võiksite rakendada kasutusseiret.
Pinu eraldamine on kõige tõhusam, kuna see hangib ja tagastab vastavalt vajadusele automaatselt mälu. Kuid sellel on ka käitusaja kontrollimise tugi vähe või puudub üldse. Tavaliselt ei ole virna ületäitumisel kood deterministlik – ja mitte tingimata algpõhjuse lähedal. Mõned linkerid võivad genereerida virna parsimise tulemusi, mis arvutatakse halvim kasutus virna kõnepuusse; peaksite seda kasutama, kui teil on see võimalus, kuid pidage meeles, et kui teil on mitme keermega süsteem, on seal palju pinu ja peate kontrollima iga sisenemispunkti halvimat juhust. Samuti ei analüüsi lonker katkestuste pinu kasutamist ja teie süsteemil võib olla eraldi katkestuspinn või süsteemipinu jagada.
Ma kavatsen seda loomulikult teha mitte suurte massiivide või objektide paigutamise virnale, vaid järgmise protsessiga:
- Kasutage lingikaarti, et määrata, kui palju mälu on alles, ja eraldage peaaegu kogu see hunnikule (teie linker või linkeri skript saab seda teha automaatselt, kuid kui teil on vaja kuhja suurust selgesõnaliselt määrata, jätke osa kasutamata, muidu iga kord lisage uus staatiline objekt või laiendage virna, peate kuhja suurust muutma). Eraldage hunnikust kõik suured ajutised objektid ja olge eraldatud mälu vabastamisel valvas.
Halvima virna kasutamise arvutamiseks kasutage linkeri virna analüüsi, vajadusel lisage ISR-i jaoks täiendav virn. Eraldage nii palju virna.
Valige kõik objektid, mis peavad olema staatilised.
Kui teie kogu sisaldab hunniku diagnostika funktsioone, saate neid oma koodis kasutada hunniku kasutamise jälgimiseks, et kontrollida, kui lähedal olete ammendumisele.
Linkeri analüüs "halvim" tähendab, et see on suurem kui see, mida praktikas näete - halvimad teed, mida kunagi ei täideta. Võid pinu eelnevalt täita kindla baidi (nt 0xEE) või mustriga ning seejärel pärast põhjalikku testimist ja tööd kontrollida "tõusu" märki ja optimeerida pinu nii. Kasutage seda meetodit ettevaatlikult; teie testimine ei pruugi hõlmata kõiki ettenägematuid juhtumeid.
oleneb, kas on vaja pidevalt puhverdada. Kui 90% teie tööst kulub selle puhvriga töötamisele, paneksin selle andmesegmenti
Kui seda on teatud funktsiooni jaoks ajutiselt vaja, siis pange see virna. See on odav ja saate ruumi uuesti kasutada. See tähendab, et teil peab olema suur stäkk
Vastasel juhul pange see hunnikusse.
Tõepoolest, kui see mälu teid piirab, peaksite üksikasjalikult analüüsima, milline on mälutarbimine. Kui kord selle väikse kätte saad, siis ei saa seda "tavalisena" kohelda, visata OS-i/käitusaega, arendusse. Olen näinud sisseehitatud arendajapoode, millel ei ole lubatud dünaamilist mälujaotust teha; kõik asjad on eelarvutatud ja jaotatud staatiliselt. Kuigi neil võib olla mitmeotstarbelisi mälualasid (nagu tavaline I/O puhver). Minu COBOLi päevil oli see ainus viis töötada (tänapäeva noored..., nurisege, nurisege...)
LOED KUI SÜNNIOBJEKT
Koos väikese vaagna tasapindade mõõtmetega on sünnitusmehhanismi ning vaagna ja loote proportsionaalsuse õigeks mõistmiseks vaja teada täisealise loote pea ja torso mõõtmeid, kuna samuti lootepea topograafilised tunnused. Sünnitusaegsel tupeuuringul peaks arst keskenduma teatud identifitseerimispunktidele (õmblused ja fontanellid).
Loote kolju koosneb kahest eesmisest, kahest parietaalsest, kahest ajalised luud, kuklaluu, sphenoid, etmoid luu.
Sünnitusabi praktikas on olulised järgmised õmblused:
Sagitaalne (sagitaalne); ühendab parema ja vasaku parietaalluud, ees läheb suureks (eesmiseks) fontanelliks, tagant - väikeseks (taguseks);
Esiosa õmblus; ühendab otsmikuluud (lootel ja vastsündinul ei ole otsmikuluud veel kokku sulanud);
Koronaalne õmblus; ühendab otsmikuluud parietaalsega, mis asub risti sagitaal- ja otsmikuõmblustega;
Kukla (lambdoid) õmblus; ühendab kuklaluu parietaaliga.
Fontanellid asuvad õmbluste ristumiskohas, millest praktiline väärtus on suur ja väike.
Suur (eesmine) fontanell asub sagitaal-, frontaal- ja koronaalsete õmbluste ristumiskohas. Fontanel on rombikujuline.
Väike (tagumine) fontanell kujutab endast väikest lohku sagitaal- ja kuklaluu õmbluste ristumiskohas. Fontanel on kolmnurkse kujuga. Erinevalt suurest suleb väike fontanel kiulise plaadiga, küpsel lootel on see juba luuga täidetud.
Sünnitusabi seisukohalt on palpeerimisel väga oluline eristada suuri (eesmist) ja väikest (tagumist) fontanelli. Neli õmblust koonduvad suures fontanelis, kolm õmblust koonduvad väikeses fontanelis ja sagitaalõmblus lõpeb väikseimas fontanelis.
Tänu õmblustele ja fontanellidele saavad loote kolju luud liikuda ja minna üksteise taha. Mängib lootepea plastilisus oluline roll erinevate ruumiliste raskustega väikeses vaagnas edasijõudmiseks.
Sünnituspraktikas on suurima tähtsusega lootepea mõõtmed: iga esitusvariand ja sünnitusmehhanismi hetk vastab teatud lootepea suurusele, millega see läbib sünnikanali (joon. 5.5). .
Riis. 5.5. Vastsündinu kolju 1 - lambdoidne õmblus; 2 - koronaalne õmblus; 3 - sagitaalõmblus; 4 - suurem fontanel; 5 - väike fontanel; 6 - sirge suurus; 7 - suur kaldus suurus; 8 - väike kaldus suurus; 9 - vertikaalne suurus; 10 - suur põikimõõt; 11 - väike põikimõõt
Väike kaldus suurus- suboktsipitaalsest lohust suure fontaneli esinurgani; on 9,5 cm.Sellele suurusele vastav peaümbermõõt on väikseim ja on 32 cm.
Keskmise kaldus suurusega- suboktsipitaalsest lohust kuni otsaesise peanahani; on 10,5 cm Selle suuruse pea ümbermõõt on 33 cm.
Suur kaldus suurus- lõuast pea tagaosa kõige kaugema punktini; võrdne 13,5 cm. Pea ümbermõõt suures kaldus -
suurim kõigist ringidest ja on 40 cm.
Sirge suurus- ninasillast kuklaluuni; võrdne 12 cm Pea ümbermõõt sirge suurusena - 34 cm.
Vertikaalne mõõde- krooni (krooni) ülaosast kuni hüoidluuni; on 9,5 cm Sellele suurusele vastav ümbermõõt on 32 cm.
Suur põikimõõt- suurim vahemaa parietaalsete mugulate vahel - 9,5 cm.
Väike põikmõõde- koronaalõmbluse kõige kaugemate punktide vaheline kaugus - 8 cm.
Sünnitusabis aktsepteeritakse ka pea tinglikku jagamist suurteks ja väikesteks segmentideks.
suur segment Loote pead nimetatakse selle suurimaks ümbermõõduks, millega ta läbib väikese vaagna tasapinda. Olenevalt loote pea esitluse tüübist erineb suurim peaümbermõõt, millega loode läbib väikese vaagna tasapinda. Kuklakujulise esitusega (pea kõverdatud asend) on selle suur segment väikese kaldmõõduga tasapinnas ring; eesmise pea esitusega (pea mõõdukas pikendamine) - ring otsese suurusega tasapinnas; eesmise esitusega (pea väljendunud pikendus) - suure kaldus tasapinnas; näo esitusega (maksimaalne pea pikendamine) - vertikaalse suurusega tasapinnas.
väike segment pead nimetatakse mis tahes läbimõõduks, mis on väiksem kui suur.
Loote kehal eristatakse järgmisi suurusi:
- õlgade põiki suurus; võrdne 12 cm ümbermõõduga 35 cm;
- tuharate põiki suurus; võrdne 9-9,5 cm, ümbermõõt 27-28 cm.
Suur tähtsus praktilise sünnitusabi jaoks on täpsed teadmised liigendusest, loote asukohast emakas, selle asukohast, tüübist, esitusviisist.
Loote liigendus (habitus) – selle jäsemete ja pea suhe kehasse. Tavalise liigenduse korral on keha painutatud, pea on kallutatud rinnale, jalad on puusadest kõverdatud ja põlveliigesed ja kõhule surutuna on käed rinnal risti. Loode on munakujulise kujuga, mille pikkus täistiseduse ajal on keskmiselt 25-26 cm.Munaja lai osa (loote vaagnapoolne ots) paikneb emaka põhjas, kitsas ( kuklas) on suunatud väikese vaagna sissepääsu poole. Loote liigutused toovad kaasa jäsemete asendi lühiajalise muutuse, kuid ei riku tüüpilist liigendust. Tüüpilise liigenduse (pea pikendamise) rikkumine esineb 1.-2 % sünnitust ja raskendab nende kulgu.
Loote asend (situs) - loote pikitelje ja emaka pikitelje (pika) suhe.
Lootel on järgmised asendid:
pikisuunaline ( situs longitudinalis; riis. 5.6) - loote pikitelg (joon, mis kulgeb pea tagaosast tuharateni) ja emaka pikitelg langevad kokku;
Risti ( situs transversus; riis. 5.7, a) - loote pikitelg ristub emaka pikiteljega sirgjoone lähedase nurga all;
Kaldus ( situs obliquus) (joonis 5.7, b) - loote pikitelg moodustab emaka pikiteljega teravnurga.
Riis. 5.6. Loote pikisuunaline asend A - pikisuunaline pea; B - pikisuunaline vaagna
Riis. 5.7. Loote asend. Loote põiki ja kaldus asend A - loote põiki asend, teine asend, eestvaade; B - loote kaldus asend, esimene asend, tagantvaade
Kaldusasendi ja põikiasendi erinevus seisneb loote ühe suure osa (vaagna või pea) asukohas harjade suhtes. ilium. Loote kaldus asendis asub üks selle suurtest osadest niudeharja all.
Loote normaalset pikisuunalist asendit täheldatakse 99,5 % kõik sünnitused. Patoloogiliseks peetakse põiki ja kaldus asendit, neid esineb 0,5% sünnitustest.
Loote asend (seisukoht) - loote tagaosa ja emaka parema või vasaku külje suhe. Seal on esimene ja teine positsioon. Kell esimene positsioon loote tagakülg on suunatud emaka vasaku külje poole, koos teiseks- paremale (joonis 5.8). Esimene asend on levinum kui teine, mis on seletatav emaka pöördega vasakul küljel ettepoole. Loote selg pole mitte ainult pööratud paremale või vasakule, vaid ka veidi ette või taha, olenevalt sellest, millist asendit eristatakse.
Riis. 5.8. Loote asend. A - esimene asend, eestvaade; B - esimene asend, tagantvaade
Positsiooni tüüp (viisa) - loote seljaosa kandmisest kuni emaka eesmise või tagumise seinani. Kui selg on ettepoole pööratud, öeldakse umbes ettepoole asend, kui tagurpidi - o tagavaade(vt joonis 5.8) .
Loote esitlus (paraesentatio) - loote suure osa (pea või tuharad) ja väikese vaagna sissepääsu suhe. Kui ema vaagna sissepääsu kohal on loote pea - pea esitlus (vt joonis 5.6, a), kui vaagna ots, siis tuharseisu esitlus (vt joon. 5.6, b).
Loote põiki- ja kaldus asendis ei määra asend mitte selja, vaid pea järgi: vasakpoolne pea on esimene asend, parempoolne teine asend.
esitlev osa(pars praevia) nimetatakse loote madalaimaks osaks, mis kõigepealt läbib sünnikanali.
pea esitlus see võib olla kuklaluu, eesmine pea, eesmine, näo. Tüüpiline on kuklaluu esitus (paindetüüp). Pea eesmise, esiosa ja näo esituse korral on pea erineva ulatusega.