Alajäsemete, eriti süvaveenide, veenide trombootiline kahjustus on äge seisund, mis areneb mitmete tegurite kompleksse toime tulemusena. Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi statistiliste aruannete kohaselt registreeritakse meie riigis igal aastal 80 000 uut selle haiguse juhtu. Eakatel ja seniilses eas süvaveenide tromboosi sagedus suureneb mitu korda. Lääne-Euroopa riikides esineb seda patoloogiat 3,13% elanikkonnast. Venoosne tromboos on kopsuemboolia peamine põhjus. Massiivne kopsuemboolia areneb 32–45% alajäsemete ägeda süvaveenitromboosiga patsientidest ja on äkksurma üldises struktuuris kolmandal kohal.
Süvaveenitromboos on verehüübe moodustumine veresoone sees. Verehüüvete moodustumisel tekib vere väljavoolu takistus. Venoosne tromboos võib tekkida kehva vereringe (vere stagnatsiooni), veresoone siseseina kahjustuse, vere hüübimise võime suurenemise või nende põhjuste kombinatsiooni korral. Verehüübe teke võib alata mis tahes venoosse süsteemi osas, kuid kõige sagedamini jala süvaveenidest.
Ultraheli kompressioon dupleksne angioskaneerimine on peamine veenitromboosi kahtluse uurimismeetod. Peamised ülesanded on verehüübe tuvastamine, selle tiheduse kirjeldamine (see märk on oluline tromboosi kestuse diagnoosimiseks), veeni seintele fikseerimine, pikkus, ujuvate sektsioonide olemasolu (võimeline eralduma veresoone seinast ja liikumine koos verevooluga) ja takistuse aste.
Ultraheliuuring võimaldab ka ravi ajal dünaamiliselt jälgida trombi seisundit. Süvaveenide tromboosi aktiivne otsimine dupleksskaneerimisega näib olevat asjakohane nii preoperatiivsel perioodil kui ka vähihaigetel. Ultrahelimeetodite tähtsust tromboosi diagnoosimisel peetakse üsna suureks: tundlikkus on 64-93% ja spetsiifilisus 83-95%.
Alajäsemete veenide ultraheliuuring viiakse läbi 7 ja 3,5 MHz lineaarsete andurite abil. Uuring algab kubemepiirkonnaga risti- ja pikisuunalistes lõikudes veresoonte kimbu suhtes. Uuringu kohustuslik maht hõlmab mõlema alajäseme nahaaluste ja süvaveenide uurimist. Veenide kujutise saamisel hinnatakse järgmisi parameetreid: läbimõõt, kokkusurutavus (anduri kokkusurumine, kuni verevool veenis peatub, säilitades samal ajal verevoolu arteris), veresoone kulgemise tunnused, veeni seisund. sisemine luumen, klapiaparaadi ohutus, muutused seintes, ümbritsevate kudede seisund. Tuleb hinnata külgneva arteri verevoolu. Venoosse hemodünaamika seisundit hinnatakse ka spetsiaalsete funktsionaalsete testide abil: hingamis- ja köhatestid või pingutustestid (Valsalva manööver). Neid kasutatakse peamiselt süva- ja sapeenveenide ventiilide seisundi hindamiseks. Lisaks hõlbustab funktsionaalsete testide kasutamine veenide avatuse visualiseerimist ja hindamist madala verevooluga piirkondades. Mõned funktsionaalsed testid võivad olla kasulikud venoosse tromboosi proksimaalse piiri selgitamiseks. Tromboosi esinemise peamisteks tunnusteks on kajapositiivsete trombootiliste masside esinemine veresoone valendikus, mille kajatihedus suureneb trombi vanuse kasvades. Sel juhul lakkavad klapilehed eristamast, edasikantav arteriaalne pulsatsioon kaob, tromboosse veeni läbimõõt suureneb võrreldes kontralateraalse veresoonega 2-2,5 korda ja anduri poolt kokkusurumise ajal seda ei suruta.
Venoosset tromboosi on 3 tüüpi: ujuv tromboos, oklusiivne tromboos, parietaalne (mitteoklusiivne) tromboos.
Oklusiivset tromboosi iseloomustab trombi masside täielik fikseerimine venoosse virna külge, mis takistab trombi muutumist embooliks. Parietaalse tromboosi tunnused hõlmavad vaba verevooluga trombi olemasolu, kui venoossete seinte täielik kokkuvarisemine kompressioonitesti ajal puudub. Ujuva trombi kriteeriumid on trombi visualiseerimine veeni valendikus vaba ruumi olemasoluga, trombi pea võnkuvad liigutused, veeni seinte kontakti puudumine anduriga kokkusurumise ajal ja veeni valendiku olemasolu. hingamistestide tegemisel vaba ruumi. Trombi olemuse lõplikuks kindlaksmääramiseks kasutatakse spetsiaalset Valsalva manöövrit, mida tuleks trombi täiendava flotatsiooni tõttu teha ettevaatlikult.
Ultraheli on esmavaliku diagnostiline meetod alajäsemete süvaveenide tromboosi kahtluse korral. Seda soodustab tehnika suhteliselt madal hind, kättesaadavus ja ohutus. Tambovi piirkondlikus kliinilises haiglas, mis sai nime V.D. Babenko" perifeersete veenide ultraheli dupleks-angioskaneerimist on tehtud alates 2010. aastast. Aastas tehakse umbes 2000 uuringut. Kvaliteetne diagnostika võimaldab päästa suure hulga inimeste elusid. Meie asutuses on piirkonnas ainsana veresoontekirurgia osakond, mis võimaldab kohe pärast diagnoosi määramist määrata ravitaktika. Kõrgelt kvalifitseeritud arstid kasutavad edukalt kaasaegseid venoosse tromboosi ravimeetodeid.
E.A. MARUSHCHAK, Ph.D., A.R. ZUBAREV, meditsiiniteaduste doktor, professor, A.K. DEMIDOVA
nime saanud Vene teadusuuringute meditsiiniülikool. N.I. Pirogov, Moskva
Venoosse tromboosi ultraheliuuringu metoodika
Artiklis tutvustatakse nelja-aastast kogemust venoosse verevoolu ultraheliuuringute läbiviimisel (12 394 Venemaa Teaduste Akadeemia Kliinilise Keskhaigla ambulatoorset ja statsionaarset ägeda venoosse patoloogiaga patsienti). Suurele kliinilisele materjalile tuginedes on välja toodud primaarsete ja dünaamiliste ultraheliuuringute läbiviimise metoodika patsientidele venoosse tromboosi konservatiivse ravi ajal ning kopsuemboolia kirurgilise ennetamise erinevate meetodite läbiviimisel. Erilist tähelepanu pööratakse ultraheli tulemuste tõlgendamisele kopsuemboolia tõenäosuse seisukohalt. Analüüsitakse kavandatava ultraheliuuringute metoodika rakendamise tulemusi multidistsiplinaarse kiirabihaigla ning diagnostika- ja ravikeskuse praktikas.
Märksõnad: ultraheli angioskaneerimine, veen, äge venoosne tromboos, süvaveenide tromboos, kopsuemboolia, kopsuemboolia kirurgiline ennetamine
Sissejuhatusest
Ägeda venoosse tromboosi (AVT) epidemioloogiat iseloomustavad pettumust valmistavad andmed: selle patoloogia esinemissagedus maailmas ulatub aastas 160 inimeseni 100 tuhande elaniku kohta ja Vene Föderatsioonis - mitte vähem kui 250 tuhandeni. Vastavalt M.T. Severinsen (2010) ja L.M. Lapie1 (2012) kohaselt on flebotromboosi (PT) esinemissagedus Euroopas igal aastal 1:1000 ja ulatub skeletitraumaga patsientidel 5:1000-ni. USA-s 2012. aastal läbi viidud ulatuslik süvaveenide tromboosi (DVT) esinemissageduse analüüs näitas, et aastas diagnoositakse see patoloogia 300–600 tuhandel ameeriklasel ja 60–100 tuhat neist sureb kopsuemboolia (PE) tõttu. . Need näitajad on tingitud asjaolust, et OVT esineb väga erinevate patoloogiatega patsientidel ja on sageli sekundaarne, raskendades mis tahes haigusi või kirurgilisi sekkumisi.
Näiteks venoossete trombembooliliste tüsistuste (VTEC) esinemissagedus statsionaarsetel (sh kirurgilistel) patsientidel ulatub 10-40% -ni. VE. Barinov jt. tsiteerida andmeid lennureisijate kopsuemboolia esinemissageduse kohta, mis on 0,5–4,8 juhtu 1 miljoni reisija kohta, kusjuures surmaga lõppenud kopsuemboolia põhjustas 18% surmajuhtumitest lennukites ja lennujaamades. PE on surmapõhjus 5–10% haiglapatsientidel ja see arv kasvab pidevalt. Massiivne ja sellest tulenevalt surmav kopsuemboolia on mõnel patsiendil OVT ainus, esimene ja viimane ilming. Uuringus L.A. Laberko jt, mis on pühendatud kirurgiliste patsientide kopsuemboolia uurimisele, esitavad andmeid VTEC-i suremuse kohta Euroopas: nende arv ületab kogusuremust rinnavähki, omandatud immuunpuudulikkuse sündroomi ja autoõnnetustesse ning on üle 25 korra kõrgem kui suremus Staphylococcus aureus'e põhjustatud infektsioonidesse.
Huvitav fakt on see, et 27–68% kõigist kopsuemboolia põhjustatud surmajuhtumitest on potentsiaalselt välditavad. Ultrahelimeetodi kõrge väärtus OVT diagnoosimisel tuleneb selle mitteinvasiivsusest ning 100%-le lähenevast tundlikkusest ja spetsiifilisusest. OVT kahtlusega patsientide füüsilised uurimismeetodid võimaldavad õiget diagnoosi panna ainult haiguse tüüpilistel juhtudel ja diagnostiliste vigade sagedus ulatub 50% -ni. Seega on ultrahelidiagnostikul OVT kontrollimise või välistamise võimalus 50/50.
OVT instrumentaalne diagnostika on haiguse substraadi visuaalse hindamise seisukohalt üks kiireloomulisi ülesandeid, kuna saadud andmetest sõltub angiokirurgilise taktika määramine ja kopsuemboolia kirurgilise ennetamise vajaduse korral selle meetodi valik. oleneb. Dünaamika teostamine
Ultraheli on vajalik nii OVT konservatiivse ravi ajal, et hinnata tekkivaid muutusi kahjustatud veenipõhjas, kui ka operatsioonijärgsel perioodil.
Sonograafid on OVT visuaalse hindamise esirinnas. Ultraheli on selle patsientide kategooria valikmeetod, mis nõuab mitte ainult OVT tuvastamist, vaid ka selle patoloogilise seisundi kõiki võimalikke omadusi õigesti kirjeldada ja tõlgendada. Käesoleva töö eesmärgiks oli standardiseerida OVT ajal ultraheliuuringu tegemise metoodika, mille eesmärk on minimeerida võimalikke diagnostilisi vigu ja maksimeerida kohanemist ravitaktikat määravate arstide vajadustega.
Materjalide kohta
Ajavahemikul oktoober 2011 kuni oktoober 2015 tehti Vene Akadeemia Kliinilises Keskhaiglas 12 068 esmast ultraheliuuringut alumise õõnesveeni süsteemi ja 326 ülemise õõnesveeni süsteemi verevoolust (kokku 12 394 ultraheliuuringut). of Sciences (CDB RAS, Moskva). Oluline on rõhutada, et Venemaa Teaduste Akadeemia Kliiniline Keskhaigla ei võta ägedat venoosset patoloogiat sihikindlalt vastu “kiirabi” kanali kaudu. 12 394 uuringust 3181 tehti diagnostika- ja ravikeskuse ambulatoorsetel patsientidel, 9213 statsionaarsetel patsientidel ägeda venoosse patoloogia kahtluse korral või profülaktilistel eesmärkidel venoossete trombembooliliste tüsistuste riskiga patsientidel, samuti operatsioonieelse ettevalmistuse näidustustel. OVT diagnoositi 652 statsionaarsel patsiendil (7%) ja 86 ambulatoorsel patsiendil (2,7%).
(kokku 738 inimest ehk 6%). Neist OVT lokaliseerimine alumise õõnesveeni voodis tuvastati 706 (95%), ülemise õõnesveeni voodis - 32 patsiendil (5%). Vaskulaarne ultraheli tehti järgmistel seadmetel: Voluson E8 Expert (GE HC, USA), kasutades mitmesageduslikke kumeraid (2,0-5,5 MHz) ja lineaarseid (5-13 MHz) andureid järgmistes režiimides: B-režiim, värviline Doppleri kaardistamine , võimsuse Doppleri kaardistamine, impulsslaine režiim ja sub-ppleri verevoolu kuvamise režiim (B-vool); Logiq E9 Expert (GE HC, USA), millel on sarnane andurite ja programmide komplekt ning kvaliteetne ultraheli elastograafia režiim.
Metoodika kohta
Ultraheli tegemisel on esimene ülesanne tuvastada haiguse substraat - venoosne tromboos ise. OVT-d iseloomustab individuaalne ja sageli mosaiikne anatoomiline lokaliseerimine õõnesveeni voodis. Seetõttu on vaja üksikasjalikult ja mitmes asendis uurida mitte ainult mõlema ala- (või ülemise) jäseme pindmisi ja sügavaid voodeid, vaid ka iliokavalist segmenti, sealhulgas neeruveene. Enne ultraheli tegemist on vaja tutvuda olemasolevate andmetega patsiendi haigusloost, mis mõnel juhul aitab otsingut täpsustada ja soovitada OVT moodustumise ebatüüpilisi allikaid. Peaksite alati meeles pidama bilateraalse ja/või multifokaalse tromboosiprotsessi tõenäosust piki venoosset voodit. Ultraheli informatiivsus ja väärtus angiokirurgide jaoks ei ole seotud mitte niivõrd OVT kontrollimise faktiga, vaid saadud tulemuste tõlgendamise ja nende lagunemisega.
Talisatsioon. Seega, tuginedes ultraheli järeldusele, mis on esitatud kui "ühise reieluuveeni mitte-oklusiivne tromboos", ei saa angiokirurg lisaks OVT fakti kinnitamisele muud teavet ega saa seetõttu edasist taktikat üksikasjalikult määrata. . Seetõttu peavad ultraheliprotokollis identifitseeritud OVT-ga tingimata kaasnema kõik selle omadused (piir, olemus, allikas, ulatus, flotatsiooni pikkus, seos anatoomiliste orientiiridega jne). Ultraheli lõpus peaks olema tulemuste tõlgendus, mille eesmärk on taktika edasiseks kindlaksmääramiseks arst. Mõisted "iliocaval" ja "iliofemoral" on samuti kliinilised, mitte ultraheliuuringud.
Primaarse ultraheli kohta
Peamine tehnika OVT kontrollimiseks ultraheli ajal on huvipakkuva tsooni (visualiseeritud veresoone fragment) kokkusurumine anduri poolt. Tuleb märkida, et survejõud peab olema piisav, eriti sügava sängi uurimisel, et vältida valepositiivse informatsiooni saamist trombootiliste masside olemasolu kohta seal, kus seda pole. Puhas anum, millel pole patoloogilisi intravenoosseid lisandeid ja sisaldab ainult vedelat verd, läbib kokkusurumisel täieliku kokkusurumise, selle luumen "kaob". Kui luumenis on trombootilised massid (viimane võib olla erineva struktuuri ja tihedusega), ei ole võimalik luumenit täielikult kokku suruda, mida saab kinnitada muutumatu kontralateraalse veeni surumisega sarnasel tasemel. Tromboosiga veresoone on vaba kontralateraalsega võrreldes suurema läbimõõduga ja selle värvumine värvirežiimis
kaubanduslik Doppleri kaardistamine (DCM) on vähemalt ebaühtlane või puudub täielikult.
Iliokavaalse segmendi uuring viiakse läbi madala sagedusega kumeranduriga, kuid mõnel juhul on väikese kehakaaluga patsientidel võimalik kasutada kõrgsageduslikke lineaarseid andureid. Raskete kõhupuhitustega rasvunud patsientidel, samuti pärast kirurgilist sekkumist kleepuva haiguse korral on iliokava segmendi visualiseerimine väga raske. Gaasi moodustumise ilminguid mahasuruvate ja vähendavate ravimite, samuti puhastavate klistiiride kasutamine parandab visualiseerimistingimusi vaid veidi ning lisaks nõuab lisaaega või võib olla täiesti vastunäidustatud mitteoklusiivse iseloomuga OVT kahtlusega patsientidel. Abirežiimide, näiteks värvivoo kasutamine, ei vähenda sellistel juhtudel diagnostiliste vigade riski. Näiteks rasvunud patsiendi välise niudeveeni mitteoklusiivse lokaalse tromboosi korral võib veresoone luumen CD-režiimis täielikult määrduda ja veeni pole võimalik kokku suruda. Vaagna veenide ja mõningate niudeveenide fragmentide uurimiseks halva visualiseerimise korral transabdominaalsest lähenemisest on võimalik kasutada intrakavitaarseid andureid (transvaginaalne või transrektaalne ultraheli). Rasvunud patsientide alajäsemete süvaveenide kihi uurimisel, samuti lümfostaasi olemasolul, kui lineaarse kõrgsagedusanduri ultrahelikiire läbitungimissügavus on ebapiisav, on vaja kasutada madala sagedusega andurit. sagedus kumer üks. Sel juhul on võimalik kindlaks teha
tromboosi piir, kuid trombi tegeliku tipu visualiseerimise kvaliteet B-režiimis on ebaoluline. Kui ülemine piir ja tromboosi või venoosse segmendi kui sellise olemus on halb, ei ole vaja neid omadusi kokkuvõtteks anda, pidades meeles ultraheliarsti peamist reeglit: ärge kirjeldage seda, mida te ei näinud. või nägi halvasti. Sel juhul tasub märkida, et selle teabe hankimine ultraheliga uuringu ajal ei ole tehnilistel põhjustel võimalik. Tuleb mõista, et ultrahelil kui tehnikal on oma piirangud ning ülempiiri ja tromboosi olemuse selge visualiseerimise puudumine on põhjust kasutada teisi uurimismeetodeid.
Mõnel juhul aitab ülemist piiri ja tromboosi olemust visualiseerida Valsalvi test (patsiendi pingutamine, et tekitada uuritavas veresoones retrograadne verevool, mille puhul suureneb veeni läbimõõt ja võib-olla trombi flotatsioon on nähtav) ja distaalse kompressiooni test (veeni valendiku pigistamine tromboosi tasemest kõrgemale, mille juures suureneb ka veresoone läbimõõt, mis parandab visuaalset hindamist). Joonisel 1 on näidatud retrograadse verevoolu tekkimise hetk ajuveenis Valsalvi manöövri ajal, mille tulemusena verevooluga igast küljest pestud ujuv tromb võttis veresoone telje suhtes keskse asendi. . Valsalvi manöövrit ja ka distaalset kompressioonitesti tuleb kasutada ettevaatusega, kuna emboolia tromboosi korral võivad need esile kutsuda PE. Seoses OVT-ga on B-režiimil suurim diagnostiline väärtus. Hea visualiseerimisega, üks se-
skaalarežiim OHT kõigi omaduste üksikasjalikuks kirjelduseks. Ülejäänud režiimid (CDC, energia kaardistamine (EC), B-A^, elastograafia) on abistavad. Lisaks on artefaktidele teatud määral omased lisarežiimid, mis võivad arsti eksitada. Sellised artefaktid hõlmavad valendiku "üleujutamist" CD-režiimis mitteoklusiivse tromboosiga või vastupidi, selgelt avatud veresoone valendiku täielikku värvumise puudumist. On vähe võimalusi diagnoosida tromboosi, mida B-režiimis ei tuvastata, kasutades ainult abivahendeid. Samuti ei tohiks ultraheliraporti koostamisel täielikult tugineda ainult lisarežiimide abil saadud andmetele.
Eespool mainiti, et ultraheli järelduse pädevaks koostamiseks ei piisa ainult trombootiliste masside tuvastamisest veeni valendikus. Järeldus peaks sisaldama teavet tromboosi olemuse, selle allika, ultraheliga seotud piiride ja anatoomiliste orientiiride kohta ning - ujuva tromboosi korral - selle potentsiaalse embogeensuse individuaalse tunnuse kohta. Loetletud parameetrite üksikasjalik hindamine võimaldab meil määrata kopsuemboolia konservatiivse ravi või kirurgilise ennetamise näidustused, sealhulgas selle tüübi valiku.
Parietaalse iseloomuga oklusiivne OVT ja mitteoklusiivne OVT, mis on vastavalt täielikult või ühelt poolt kinnitatud veresoone seintele, on madala embogeensusega ja neid ravitakse reeglina konservatiivselt. Ujuv tromb on tromb, millel on üks fikseerimispunkt ja mida ümbritseb igast küljest verevool. See
JOONIS 1. Valsalvi manöövri kasutamine ujuva trombipea visualiseerimise parandamiseks B-režiimis (ühine reieluuveen saphenofemoraalse ristmiku projektsioonis)
1 - retrograadne verevool ühises reieluuveenis pingutamise ajal "spontaanse kontrasti" mõjuga; 2 - ühise reieluu veeni luumen; 3 - ujuv tromb; 4 - sapheno-reieluu anastomoos
JOONIS 2. Erineva embogeensusastmega ujuvad trombid (ülemine – madala PE riskiga tromb, alumine – kõrge PE riskiga tromb)
FT klassikaline määratlus. Kuid erinevatel ujuva tromboosiga patsientidel, isegi sama pikkusega flotatsiooniga, on embogeensuse aste erinev ja seetõttu tuleb see määrata individuaalselt reaalajas. Seega on lühikese kehapikkusega ja pindmises reieluuveeni lokaliseerimisega ujuvtrombi embologeensus üsna madal. Pika hõljuva trombi puhul, mis näeb välja nagu "uss" ja asub hariliku reieluuveeni valendikus ja kõrgemal, on emboolia ohtlikum (joon. 2). Allpool käsitleme üksikasjalikumalt trombi ujuva pea omadusi selle emboolia määramise seisukohast.
Flotatsioonipikkuse mõõtmise vajadus reeglina kahtlust ei tekita, nagu ka asjaolu, et mida suurem on saadud väärtus, seda halvem on prognoos trombi võimaliku killustumise osas. Trombi kaela paksus ja selle suhe ujuva pea pikkusesse, samuti pea võnkuvate (tegelikult hõljuvate) liigutuste amplituud ja tüüp veeni valendikus iseloomustavad mõjuvaid deformatsioonijõude. trombile, mis viib eraldumiseni. Kaja-
Trombi geniaalsus ja struktuur annavad teavet ka killustumise tõenäosuse kohta: mida väiksem on ehhogeensus ja vähem homogeenne trombi struktuur, seda suurem on selle killustumise tõenäosus. Lisaks ujuva trombi tipu omadustele on potentsiaalse embogeensuse määra määramisel olulised trombi ülemine piir (tsoon, kus anum hakkab täielikult kokku suruma ja ei sisalda enam trombootilisi masse) ja selle allikas. Mida kõrgem on tromboosi lävi, seda suurem on seal verevoolu kiirus. Mida rohkem on venoossel segmendil fistuleid, seda rohkem on "ärapesevaid" turbulentseid voolusid. Mida lähemal on trombi pea lokaliseerimine jäseme loomulike voldikute (kubeme, põlve) kohtadele, seda suurem on trombi sisaldava valendiku püsiva kokkusurumise tõenäosus. Tromboosi allika iseloomustamisel tuleb meeles pidada, et tüüpiline OVT “pärineb” väikestest lihaseharudest, mis tekitavad mediaalset suuraalsete veenide rühma ja kulgeb alt üles, levides popliteaalsesse (PF), seejärel pindmine reieluu (SFE), harilik reieluuveen (CFV). ) ja kõrgem. Tüüpiline
tromboflebiit moodustub laienenud suures saphenous (GSV) ja väikeses saphenous (SSV) veenides.
Tüüpilise OVT määratlemine ja kirjeldamine ultraheli abil ei tekita raskusi. Ebatüüpilise allikaga tromb jääb mõnel juhul diagnoosimata ja just atüüpilised tromboosid on kõige enam emboolia. Ebatüüpilise DVT allikad võivad olla: sügavad reieluuveenid (DFE), vaagnaveenid, narkootiliste ainete süstekohad (nn naha veresoonte fistul), veenikateetri asukoht ja kateeter ise, neeruveenid, kasvaja invasioon, sugunäärmete veenid , maksaveenid , samuti tromboosi üleminek süvaveenidesse mõjutatud saphenoosveenide anastomoosi ja kommunikaatorite kaudu (joonis 3). Enamasti on ebatüüpilised tromboosid ujuva iseloomuga, nõrga fikseerimisega kaelas ning paiknevad reieluu ja iliokava segmentides. Veresoonkonna kahjustuse (muutuse) kohas moodustuvad sekkumis-OVT (post-injection and post-catheter), mis on ühtlasi ka ainuke trombi fikseerimise koht. Interventsiooniline tromboos on sageli lokaalne
naalsed ehk segmentaalsed, st need määratakse ainult ühes veenisegmendis (tavaliselt venoosses segmendis), samas kui trombi kohal ja all olevad süvaveenid on läbitavad. Teine ebatüüpiliste OVT-de rühm on kombineeritud süva- ja pindmiste veenide tromboos. Nende hulgas võib ultrahelipildi järgi eristada 3 võimalust: 1. Tõusev tromboflebiit GSV basseinis ja suuraalsete veenide mediaalse rühma (kõige sagedamini) tromboos (tekib trombi läbimisel pindmistest veenidest läbi. tromboosiga perforeerivad veenid).
2 Tõusev tromboflebiit GSV ja/või SVC basseinis koos üleminekuga süvaveenide süsteemi tüvede anastomoosi kohas (safen-femoraalne, sapheno-popliteaalne flebotromboos).
3 Ülaltoodud võimaluste mitmesugused kombinatsioonid, kuni OBV tromboosini mitme ujuva peaga. Näiteks tõusev tromboflebiit GSV basseinis koos üleminekuga SVV-le saphenofemoraalse ristmiku (SFJ) kohas pluss SVV tromboos koos tromboosi progresseerumisega jala süvaveenidest läbi trombi läbimise pindmistest veenidest läbi. tromboosiga perforaatorid (joon. 4). Kombinatsiooni tekkimise tõenäosus
Pindmiste ja süvaveenisüsteemide tromboosi ning kahepoolse FT esinemine kinnitab veel kord vajadust viia läbi õõnesveeni alumise süsteemi venoosse verevoolu täielik ultraheliuuring nii esmaste kui ka dünaamiliste uuringute käigus.
Ebatüüpiline tromboos hõlmab ka OVT-d, mis raskendab onkoloogiliste haiguste kulgu (neeruveenide tromboos koos üleminekuga alumisse õõnesveeni ei ole haruldane). Teiseks ebatüüpiliseks allikaks on sügavad reieluu veenid, mis on kõige sagedamini kahjustatud puusaliigese operatsioonide ajal, samuti vaagnaveenid, mille puhul esineb tromboos mitmete selle piirkonna organite haiguste korral. Atüüpilise tromboosi kõige salakavalam variant on in situ tromboos. See on lokaalse segmentaalse tromboosi variant ilma ilmse allikata. Reeglina on nendel juhtudel trombide tekkekohaks madala verevoolu kiirusega siinused. Sageli tekivad trombid in situ niudeveenides või veeniveenides ja enamasti diagnoositakse need pärast kopsuemboolia fakti, kasutades teise järgu kuvamismeetodeid (kompuutertomograafia).
füüsiline flebograafia, angiograafia) või neid ei diagnoosita üldse, olles seega allikata PE allikas, eraldudes täielikult veresoone seinast, jätmata veeni valendikusse substraati.
Mosaiik- või kahepoolse OVT kirjeldus peaks sisaldama üksikasjalikku teavet mõlema alajäseme ja kahjustuse kõigi segmentide kohta eraldi. Ujuva trombi võimaliku emboolia ohu hindamine viiakse läbi selle omaduste kumulatiivse analüüsi kaudu. Selle protsessi hõlbustamiseks määratakse igale ujuva trombipea kriteeriumile 1 või 0 tingimuslikku punkti vastavalt allpool kirjeldatud skeemile (tabel 1). Saadud koguskoor annab täpsema ülevaate potentsiaalsest PE-st. Selle skeemi järgi töötamine võimaldab teil vältida ühe või mitme kriteeriumi hindamisel tegematajätmisi ja seega mitte ainult standardiseerida ultraheli tehnikat, vaid ka parandada selle tõhusust. Kõrge PE riskiga OVT-ga patsiendi diagnoosimisel tuleb mõista, et tõenäoliselt on ta näidustatud selle tüsistuse üht või teist tüüpi kirurgiliseks ennetamiseks. OVT põhioperatsioon sisse lülitatud
JOONIS 3. Atüüpilise tromboosi mitmesugused allikad (ühise reieluuveeni saphenofemoraalse ristmiku projektsioon)
1 - allikas - reieluukateeter; 2 - allikas - naha veresoonte fistul (narkomaanid); 3 - allikas - suur saphenous veen; 4 - allikas - sügav reieluu veen; 5 - allikas - pindmine reieluu veen
TABEL 1. Ujuva flebotromboosi võimaliku embogeensuse määra määramine
USA kriteeriumid USA kriteeriumide tõlgendamine Punktid
Flebohemodünaamika ujuva pea lokaliseerimise tsoonis Aktiivne 1
Trombi "väljundi" tsoon Ebatüüpiline tromboos 1
Tüüpiline tromboos 0
Kaela laiuse ja flotatsiooni pikkuse suhe (mm, koefitsient) Vähem kui 1,0 1
Suurem või võrdne 1,0 0
Hõljumine vaikse hingamisega Jah 1
Kevadefekt Valsalva manöövri ajal Jah 1
Flotatsiooni pikkus Rohkem kui 30 mm 1
Vähem kui 30 mm 0
Ujuva pea struktuur Heterogeenne, madala ehhogeensusega, kontuuridefektide või rebenenud tipuga 1
Homogeenne, suurenenud ehhogeensus 0
Tromboosi dünaamika suureneb Negatiivne 1
Puudub või minimaalne 0
Märge. Saadud andmete hindamine. 0-1 punkt - võimaliku embologeensuse madal tase. 2 punkti - võimaliku embologeensuse keskmine aste. 3-4 punkti - kõrge potentsiaalse embologeensuse aste. Rohkem kui 4 punkti – äärmiselt kõrge võimaliku embogeensuse aste.
alajäsemete õige tase on PMB ligeerimine. Selle sekkumise rakendamise vajalik tingimus on GBV avatuse fakti ja tromboosi ülemise piiri tuvastamine. Seega, kui ujuvpea liigub SPV-st SBV-sse, on vajalik trombektoomia SBV-st. Sel juhul on väga oluline teave flotatsiooni pikkuse ja trombi tipu asukoha anatoomilise orientiiri kohta (näiteks kubemevoldi suhtes, SPS, SPV anastomoos koos distaalse GV-ga). Tromboosi üleminekul oluliselt kubemevoldi tasemest kõrgemale teostatakse tõenäoliselt välise niudeveeni (Eiliac vein) ligeerimine, milleks on vajalik ka info hankimine ülemise piiri anatoomilise orientiiri kohta.
tromboos (näiteks selle seos anastomoosiga sisemise niudeveeniga (SIV) või selle kaugus kubemevoldist) ja SVC avatus. Kogu see teave peaks sisalduma ultraheliprotokolli kirjeldavas osas.
Kui embooliaohtlik VVT on lokaliseeritud iliokavalises segmendis, tehakse kõige sagedamini õõnesveeni filtri implanteerimine või õõnesveeni (IVC) implanteerimine. Cava filter või levikutsoon peaks olema neeruavade all.
JOONIS 5. Suure saphenoosveeni tõusva tromboflebiidi ülempiir
1 - hariliku reieluu luumen
2 - tromb suure saphenoosveeni luumenis; nool - kaugus sapheno-reieluu anastomoosist
veenid, et välistada häired venoosses väljavoolus neeruveenide kaudu IVC valendiku sulgemise korral sellest piirkonnast kaugemal. Lisaks on vaja hinnata neeruveenide endi, samuti kontralateraalse külje sügavat voodit ja ülemise õõnesveeni süsteemi veene, kuna nende veenide kaudu on avatuse korral juurdepääs sekkumiseks. . Samuti on vaja märkida kaugus trombi tipust sellele lähima neeruveeni, kuna õõnesveeni filtreid on erinevat tüüpi ja need erinevad üksteisest vähemalt oma suuruse poolest. Samadel eesmärkidel on sissehingamise ja väljahingamise ajal vaja märkida IVC läbimõõt. Kui trombi hõljuv pea paikneb neeruveenide suudmest kõrgemal, tuleb täpselt näidata, kus täpselt neeruveenide suudmete suhtes muudab tromboos oma iseloomu oklusiivsest või parietaalsest tegelikult ujuvaks, ja mõõta selle pikkust. flotatsioonist. Kui flotatsioon algab neeruveeni avade all, on IVC-st võimalik teha endovaskulaarne trombektoomia. Tõusva tromboflebiidi korral on vaja näidata tromboosi ülempiir anatoomiliste orientiiride suhtes (näiteks kaugus SPS-st, joonis 5), samuti GSV ülemiste lisajõgede olemasolu ja läbimõõt (in mõnel juhul on ülemiste lisajõgede raske varikoosse transformatsiooni korral nende läbimõõt suurem kui tüve GSV läbimõõt, mis võib viia vale veresoone ligeerimiseni). Samuti on oluline märkida tõsiasi, et süvakanali veresoonte luumen on terve (OBV, GBV, PBV), välja arvatud kombineeritud tromboosi variant. Reeglina määratakse kirurgilise sekkumise näidustused, kui tromboos liigub reide. Tuleb meeles pidada, et tõusva tromboflebiidi korral on tromboosi tõeline piir praktiliselt
tehniliselt alati hüpereemia kliinilisest tsoonist kõrgemal! GSV tromboflebiidi korral koos trombi üleminekuga OBV luumenisse (kombineeritud saphenofemoraalne flebotromboos) tuleks meeles pidada vajadust OBV venotoomia ja trombektoomia järele, mis nõuab teavet trombi ujuva pea pikkuse kohta. OBV luumenis ja selle tipu anatoomiline maamärk sügavas kanalis. Mõnel juhul on kaasuva tromboosi esinemise korral vajalik samaaegne PMB ligeerimine ja GSV ligeerimine, võimalusel koos trombektoomiaga. Nendel juhtudel tuleks üksikasjalikku teavet anda süva- ja pindmiste kanalite kohta eraldi: tromboflebiidi kohta (pindmiste veenide tromboos süvakanalisse üleminekuga või ilma ja seoses anatoomiliste orientiiridega) ja flebotromboosi kohta (süvaveenide tromboos, ka seoses anatoomiliste orientiiridega) vastavalt ülalkirjeldatud algoritmidele.
Korduvate ultraheliuuringute kohta
OBT ultraheli dünaamikat konservatiivse ravi ajal tõlgendatakse positiivsena flotatsiooni pikkuse ja / või tromboosi taseme vähenemisega, samuti rekanalisatsiooni tunnuste ilmnemisega. Positiivne punkt on ka trombootiliste masside ehhogeensuse ja homogeensuse suurenemine, ujuvliigutuste puudumine. Negatiivne dünaamika on pöördprotsesside registreerimine. OBT ultraheli dünaamikat operatsioonijärgsel perioodil tõlgendatakse positiivsena, kui süvaveenide ligeerimise tasemest kõrgemad trombootilised massid puuduvad ja kui ligeerimiskoha all on trombootiliste masside rekanaliseerumise tunnused; säilinud verega
vool läbi veenide ligeerimise tasemest kõrgemal. Ultraheli dünaamikat tõlgendatakse negatiivsena trombootiliste masside olemasolul süvaveenide ligeerimise koha kohal, GBV kahjustuste või kahepoolse flebotromboosi ilmnemisega.
Dünaamiliste ultraheliandmete, sealhulgas trombootiliste masside rekanalisatsiooni astme põhjal operatsioonijärgsel perioodil (nagu ka konservatiivse ravi ajal), hinnatakse antikoagulantravi efektiivsust ja kohandatakse ravimite annuseid. Pärast operatsiooni ultraheli tehes tuleks meeles pidada tromboosi progresseerumise võimalust. Suurim risk selle tüsistuse tekkeks esineb olukorras, kus lisaks SPV ligeerimisele tehti SPV-st trombektoomia. Tromboosi edenedes paiknevad "värsked" trombootilised massid veeni ligeerimise koha kohal. Allikas võib olla GBV, ligeerimiskoht ise või trombektoomia koht. Tromboosi progresseerumise põhjuseks võib olla ebapiisav antikoagulantravi ja/või tehnilised vead kirurgilises sekkumises (näiteks anastomoosi kohal oleva veeni ligeerimisel GBV-ga – seda olukorda ei tõlgendata mitte SBV ligeerimisena, vaid SBV).
GSV tõusva tromboflebiidi korral võib anastomoosi juures teha GSV ligeerimist GSV-ga või GSV ostiaalset resektsiooni. Võimalik leid operatsiooni teostamise tehniliste vigade korral võib olla GSV jääkkänd, millesse sageli avanevad ülemised lisajõed või kännutromboosi esinemine. Kui on jääkkänd, siis paikneb nn. "Mickey Mouse'i teine kõrv", st põikisuunalise skaneerimise ajal määratakse kubeme projektsioonis 3 tühimikku
TABEL 2. Kopsuemboolia põhjustatud suremuse vähenemine
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Töödeldud 13 153 1 4229 14 728 15 932 14 949 14 749 10 626
Surnud 119 132 110 128 143 105 61
Suri kopsuemboolia tõttu b 12 11 0 4 3 3
veresoon: ühine reiearter, GSV ja sellesse avanev GSV känd. GSV känd, eriti kui sellesse voolavad ülemised lisajõed on säilinud, võib olla SV-le üleminekuga tromboosi progresseerumise allikas. Teine leid võib olla avaldus operatsiooni tegeliku ebaõnnestumise kohta. See on võimalik mitte GSV tüve enda, vaid selle ühe suure varikoosse transformeeritud lisajõe ligeerimise või resektsiooni korral. Seda ultrahelipilti tuleks eristada eraldi ülemisest lisajõest, mis voolab GSV-sse, või GSV tüve kahekordistumisest. Kui kombineeritud tromboosi korral tehakse samaaegselt GSV ostaalset resektsiooni ja SSV ligeerimist (koos trombektoomiaga SSV-st või ilma), paikneb operatsioonijärgse ultraheli ajal verevool piki SSV-d, mis pärineb ainult GSV-st. Täiendavate voogude olemasolu võib sel juhul viidata tehnilistele vigadele töös.
Vena cava filter paikneb selgete hüperkajaliste signaalide kujul, erineva kujuga, olenevalt filtri tüübist: vihmavari või spiraal. Selge verevoolu olemasolu õõnesveeni filtri projektsioonis, mis värviringluse ajal hõivab kogu veeni valendiku, näitab selle täielikku läbilaskvust. B-režiimis iseloomustab filtri täielikku läbilaskvust selles, et selles puuduvad trombootilised massid, millel on kajapositiivsete fragmentide välimus.
Vena cava filtri tromboosikahjustusi on kolme tüüpi. 1. Filteremboolia trombi ujuva pea irdumise tõttu (olenevalt ummistuspea suurusest võib see olla täielik või mittetäielik, luumeni täieliku sulgemisega või parietaalse verevooluga).
2. Filtri idanemine iliofemoraalse tromboosi progresseerumise tõttu. Sel juhul on vaja hinnata ka verevoolu ohutust või puudumist madalamas õõnesveenis.
3. Filtertromboos kui uus trombi moodustumise allikas (õõnesveeni filter on võõrkeha ja võib ise toimida veenisisese maatriksina trombide tekkeks).
Äärmiselt harvad üksikud vaatlused on juhud, kus õõnesveeni filter migreerub kindlaksmääratud asendist kõrgemale ja tromboosi progresseerumine neeruveenide tasemest kõrgemale läbi filtri (viimast takistab verevool neeruveenidest). Viimasel juhul on vaja tuvastada tromboosi ülemise piiri anatoomilised orientiirid juba filtri tasemest kõrgemal, teha kindlaks selle olemus, flotatsiooni olemasolu või puudumine ja mõõta selle pikkus, st kirjeldada kõiki neid omadusi, mida on kirjeldatud esialgne uuring.
Patsientidel, kellel on implanteeritud õõnesveeni filter või IVC, tuleb tähelepanu pöörata retroperitoneaalse hematoomi olemasolule või puudumisele, samuti vabale vedelikule kõhuõõnes.
Kui patsiendile implanteeriti eemaldatava konstruktsiooniga õõnesveeni filter, on selle eemaldamise vajalik tingimus kahe ultraheliga määratud teguri kombinatsioon: trombootiliste masside fragmentide puudumine filtris ja embooliaohtlike ainete puudumine. trombid alumises õõnesveeni voodis. võib mind-
sada varianti ujuva PT kulgemisest, kui embooliat filtris ei esine: pea ei tule lahti, vaid püsib mitu päeva oma tasemel, säilitades eraldumise ohu; Veelgi enam, aja jooksul toimub antikoagulantravi mõjul selle lüüs "in situ". See on sama juhtum, kui õõnesveeni filter eemaldatakse sihtotstarvet täitmata.
0 Ultraheli ülemise õõnesveeni süsteemi OVT jaoks
Enamikul juhtudel on ülemiste jäsemete OVT oma olemuselt oklusiivne ja ei ole emboolia. Autorid ei kohanud ühelgi patsiendil ülemise õõnesveeni FT ujuvat olemust. Ülemise õõnesveeni voodi on ultraheli jaoks hästi ligipääsetav, raskused võivad tekkida ainult subklavia veenide mõne fragmenti visualiseerimisel. Siin, nagu ka iliokava segmendi uurimisel, on võimalik kasutada kumerat madalsagedusandurit, aga ka abirežiimide kasutamist. Peamine teave, mida ultrahelidiagnostiliselt arstilt nõutakse, on pindmise või süvapõhja või nende kombineeritud kahjustuse OVT kontrollimine, samuti tromboosi oklusiivse või parietaalse iseloomu kirjeldamine, kuna pindmise ja süvapõhja tromboos on erinev konservatiivne ravi. Ultraheli muutub eriti oluliseks
kui kahtlustatakse ülemise õõnesveeni OVT-d patsientidel, kellel on intravenoossed kateetrid (kubitaalne, subklaviaalne). Kateetrit kandva veenisegmendi oklusiivse tromboosi korral on näidustatud selle eemaldamine ja ebatüüpilise mitteoklusiivse kateetri tromboosi korral, kui kateetril lokaliseeritud trombootilised massid hõljuvad luumenis, tehakse tõenäoliselt venotoomia. koos trombektoomia ja kateetri eemaldamisega. Ainuüksi kateetri tromboosi diagnoosimine tõenäolise angiosepsise allikana võib anda lisateavet seoses
patsiendi seisundi tõsidust ja edasist ravitaktikat.
Kokkuvõttest
Venoosse verevoolu ultraheliuuring on kohustuslik uuring nii OVT esmase diagnoosimise eesmärgil kui ka kogu haiglaravi etapis. Ultraheli laialdasem rakendamine ennetuslikel eesmärkidel, võttes arvesse venoossete trombembooliliste tüsistuste riski asjakohastel patsientide kategooriatel, minimeerib mõlema haiguse tekkimist.
minu kopsuemboolia ja vastavalt sellele ka surm. Artiklis esitatud venoosse verevoolu ultraheliuuringu metoodika koos uuringu enda kõrge sagedusega, samuti PE kirurgilise ennetamise endovaskulaarsete meetodite aktiivne rakendamine (kasutatakse Venemaa Akadeemia Kliinilises Keskhaiglas). Teadused alates 2012. aastast), tõi kaasa PE-sse suremuse olulise vähenemise, mis kajastub tabelis 2 (2015 – artikli toimetusele esitamise hetke andmed oktoobri alguse seisuga).
ALLIKAD
1. Shchegolev A.A., Al-Sabunchi O.A., Kvitivadze G.K., Zhdanova O.A. Peamiste veenide äge tromboos. Juhised. M.: RGMU, 2005. 23 lk.
2. Severinsen MT, Johnsen SP, Tjnneland A. Kehapikkuse ja sooga seotud erinevused venoosse trombemboolia esinemissageduses: Taani järeluuring. Eur. J. intern. Med., 2010, 21(4): 268-72.
3. Januel JM, Chen G, Ruffieux C. Sümptomaatiline haiglasisene süvaveenide tromboos ja kopsuemboolia pärast puusa- ja põlveliigese artroplastikat patsientidel, kes saavad soovitatavat profülaktikat: süstemaatiline ülevaade. JAMA, 2012, 307 (3): 294-303.
4. Süvaveenide tromboos/kopsuemboolia (DVT/PE). Haiguste tõrje ja ennetamise keskused. 8. juuni 2012. www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html.
5. Barinov V.E., Lobastov K.V., Kuznetsov N.A. Lennureisijate tromboos: riskitegurid, kahjustuse omadused ja ennetusviisid. Phlebology, 2011, 1: 7-12.
6. Laberko L.A., Rodoman G.V., Barinov V.E. Venoosse trombemboolia epidemioloogia kõrge riskiga kirurgilistel patsientidel ja suuraalse siinuse roll trombootilise protsessi käivitamisel. Surgery, 2013, 6: 38-43.
7. Maruštšak E.A., Zubarev A.R. Inferior õõnesveeni süsteemi sekkuva flebotromboosi ultrahelidiagnoos. Ultraheli ja funktsionaalne diagnostika, 2011, 4: 26-36.
8. Maruštšak E.A., Zubarev A.R. Ägeda venoosse tromboosi ultraheli diagnoosimise tunnused multidistsiplinaarses haiglas. Ultraheli ja funktsionaalne diagnostika, 2010, 5: 64-72.
9. Pokrovsky A.V. Kliiniline angioloogia. M.: Meditsiin. 2: 752-788.
10. Cunningham R, Murray A, Byrne J. Venoosse trombemboolia profülaktika juhiste järgimine: suurendatud ravimite tabelite pilootuuring. Irish Journal of Medical Science, 2015, 184: 469-474.
11. Barinov V.E., Lobastov K.V., Laberko L.A. Venoosne tromboos kui surmava tulemuse sõltumatu ennustaja. 5. Peterburi veenifoorumi materjalid. Peterburi, 7. detsember 2012: 3-6.
12. Maruštšak E.A., Zubarev A.R. Inferior õõnesveeni süsteemi venoosse tromboosi ultraheli diagnoosimise kaasaegsed meetodid. Ambulatoorne kirurgia, 2014, 3-4: 38-47.
13. Barinov V.E., Lobasov K.V., Schastlivtsev I.V. Venoossete trombembooliliste tüsistuste arengu ennustajad kõrge riskiga opereeritud patsientidel. Phlebology, 2014, 1: 21-30.
14. Šiškevitš A.N. Kopsuemboolia endovaskulaarne ennetamine. Väitekirja kokkuvõte. Ph.D. kallis. Sci. Peterburi nimeline sõjaväemeditsiini akadeemia. CM. Kirova, 2006: 21.
15. Kulikov V.P. Vaskulaarsete haiguste ultraheli diagnostika. M.: Strom, 2007. 512 lk.
16. Kharchenko V.P., Zubarev A.R., Kotljarov P.M. Ultraheli fleboloogia. M.: Eniki, 2005. 176 lk.
17. Eftychiou V. Süvaveenide trombemboolia ja ägeda kopsuembooliaga patsiendi KLIINILINE diagnoosimine ja ravi. Nurse Pract., 1996, 21. 3: 50-52, 58, 61-62.
18. Janssen KJ, van der Velde EF, Ten Cate-Hoek AJ. Süvaveenide tromboosi kahtluse diagnostikastrateegia optimeerimine esmatasandi arstiabis. Thromb Haemost., 2010, 3: 105-111.
19. Maruštšak E.A., Štšegolev A.A., Zubarev A.R., Komrakov V.E., Ždanova O.A., Gorbenko M.Yu. Ultraheliuuring angiokirurgia taktika määramise alusena erakorralises fleboloogias. Ambulatoorne kirurgia, Venemaa Föderatsiooni ambulatoorsete kirurgide IV kongressi materjalid (24.-25.11.2011, Moskva), 3-4 (43-44): 59-61.
20. Maruštšak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Papoyan S.A., Muta-ev M.M., Zhdanova O.A. Venoosse verevoolu seisundi ultrahelikontroll kopsuemboolia kirurgilises ennetamises. Üldmeditsiin, 2013, 4: 61-68.
21. Maruštšak E.A., Zubarev A.R., Gorovaja N.S. Ultraheli dünaamika madalama õõnesveeni süsteemi ägeda venoosse tromboosi ajal. Medical Imaging 2011, 6: 118-126.
22. Tšurikov D.A. Süvaveenide tromboosi ultraheli diagnoosimise põhimõtted. Phlebology, 2007, 1: 18-27.
23. Maruštšak E.A., Zubarev A.R. Atüüpilise venoosse tromboosi ultrahelidiagnoos inferior õõnesveeni süsteemis kui üks ebaselgest allikast pärineva kopsuemboolia diferentsiaaldiagnostika meetodeid. Vene meditsiiniajakiri, 2013, 3: 33-36.
Ägeda venoosse tromboosi ultraheli diagnostika
Inferior õõnesveeni süsteemi äge venoosne tromboos jaguneb embologeenseks (ujuv või mitteoklusiivne) ja oklusiivne. Mitteoklusiivne tromboos on kopsuemboolia allikas. Ülemine õõnesveeni süsteem moodustab ainult 0,4% kopsuembooliast, südame parem pool - 10,4%, samas kui alumine õõnesveen on selle kohutava tüsistuse peamine allikas (84,5%).
Ägeda venoosse tromboosi eluaegne diagnoos saab määrata ainult 19,2%-l kopsuemboolia tõttu surnud patsientidest. Teiste autorite andmed näitavad, et venoosse tromboosi õige diagnoosimise sagedus enne surmaga lõppeva kopsuemboolia tekkimist on madal ja jääb vahemikku 12,2–25%.
Operatsioonijärgne venoosne tromboos on väga tõsine probleem. Vastavalt B.C. Savelievi sõnul areneb operatsioonijärgne venoosne tromboos pärast üldist kirurgilist sekkumist keskmiselt 29% patsientidest, 19% juhtudest pärast günekoloogilisi sekkumisi ja 38% juhtudest pärast transtsüstilist adenomektoomiat. Traumatoloogias ja ortopeedias on see protsent veelgi suurem ja ulatub 53-59%-ni. Eriline roll on ägeda venoosse tromboosi varajasel postoperatiivsel diagnoosimisel. Seetõttu peaksid kõik operatsioonijärgse venoosse tromboosi riskiga patsiendid läbima õõnesveeni alumise süsteemi täieliku uuringu vähemalt kaks korda: enne ja pärast operatsiooni.
Peamiste veenide avatuse rikkumiste tuvastamist alajäsemete arteriaalse puudulikkusega patsientidel peetakse väga oluliseks. See on eriti vajalik patsiendi jaoks, kellel on ette nähtud kirurgiline sekkumine jäseme arteriaalse vereringe taastamiseks; sellise kirurgilise sekkumise efektiivsus väheneb peamiste veenide erinevate obstruktsiooni vormide korral. Seetõttu tuleks kõigil jäsemeisheemiaga patsientidel uurida nii arteriaalseid kui ka venoosseid veresooni.
Vaatamata viimastel aastatel saavutatud märkimisväärsetele edusammudele alumiste õõnesveeni ja alajäsemete perifeersete veenide ägeda venoosse tromboosi diagnoosimisel ja ravil, ei ole huvi selle probleemi vastu viimastel aastatel mitte ainult vähenenud, vaid kasvab pidevalt. Eriline roll on endiselt määratud ägeda venoosse tromboosi varajasele diagnoosimisele.
Äge venoosne tromboos jaguneb selle lokaliseerimise järgi niude-, reieluu-popliteaalseks segmendiks ja jala veenide tromboosiks. Lisaks võivad suured ja väikesed saphenoosveenid olla vastuvõtlikud tromboosikahjustustele.
Ägeda venoosse tromboosi proksimaalne piir võib asuda alumise õõnesveeni infrarenaalses osas, suprarenaalses, jõudes paremasse aatriumisse ja paikneda selle õõnes (näidatud on ehhokardiograafia). Seetõttu on soovitatav alumise õõnesveeni uurimine alustada parema aatriumi piirkonnast ja seejärel minna järk-järgult alla selle infrarenaalsesse sektsiooni ja kohta, kus niudeveenid voolavad alumisse õõnesveeni. Tuleb märkida, et kõige suuremat tähelepanu tuleb pöörata mitte ainult õõnesveeni alaosa tüve, vaid ka sellesse voolavate veenide uurimisele. Esiteks hõlmavad need neeruveene. Tavaliselt on neeruveenide trombootilised kahjustused põhjustatud massi moodustumisest neerus. Ei tasu unustada, et alumise õõnesveeni tromboosi põhjuseks võivad olla munasarjaveenid või munandiveenid. Teoreetiliselt arvatakse, et need veenid ei saa oma väikese läbimõõdu tõttu põhjustada kopsuembooliat, eriti kuna tromb jaotub vasakusse neeruveeni ja alumisse õõnesveeni piki vasakut munasarja- või munandiveeni. viimane näeb välja kasuistlik. Siiski on alati vaja püüda neid veene, vähemalt nende suud, uurida. Tromboosi oklusiooni korral suurenevad need veenid veidi, valendik muutub heterogeenseks ja paiknevad hästi oma anatoomilistes piirkondades.
Ultraheli tripleksskaneerimisega jagatakse venoosne tromboos veresoone valendiku suhtes parietaalseteks, oklusiivseteks ja ujuvateks trombideks.
Parietaalse tromboosi ultraheli tunnused hõlmavad trombi visualiseerimist vaba verevoolu olemasoluga selles muutunud veeni valendiku piirkonnas, seinte täieliku kokkuvarisemise puudumist, kui veen on sensoriga kokku surutud, täitevefekt värviringluse ajal ja spontaanse verevoolu olemasolu spektraalse dopplerograafia ajal.
Tromboosi peetakse oklusiivseks, mille tunnusteks on seinte kokkuvarisemise puudumine, kui veen surutakse anduriga kokku, samuti erineva ehhogeensusega lisandite visualiseerimine veeni valendikus, verevoolu puudumine ja värvumine. veeni spektraal- ja värvidoppleri režiimides. Ujuvate trombide ultrahelikriteeriumid on: trombi visualiseerimine ehhogeense struktuurina, mis paikneb veeni valendikus vaba ruumi olemasolul, trombi tipu võnkuvad liikumised, veeni seinte kontakti puudumine anduriga kokkusurumise ajal. , vaba ruumi olemasolu hingamisteede testide tegemisel, verevoolu ümbristüüp koos voolu värvikoodiga, spontaanse verevoolu olemasolu spektraaldoppleri sonograafia ajal.
Ultrahelitehnoloogiate võimalused trombootiliste masside vanuse diagnoosimisel pakuvad pidevat huvi. Ujuvate trombide tunnuste tuvastamine kõigis tromboosi organiseerimise etappides võimaldab tõsta diagnoosimise efektiivsust. Eriti väärtuslik on värske tromboosi varaseim diagnoosimine, mis võimaldab varakult võtta meetmeid kopsuemboolia ennetamiseks.
Pärast ujuvate trombide ultraheliandmete võrdlemist morfoloogiliste uuringute tulemustega jõudsime järgmistele järeldustele.
Punase trombi ultraheli tunnused on hüpoehoiline ebaselge piirjoon, kajatu tromb tipus ja hüpoehoiline distaalne osa üksikute ehhogeensete lisanditega. Segatrombi tunnused on trombi heterogeenne struktuur, millel on hüperechoiline selge kontuur. Trombi struktuuris distaalsetes sektsioonides domineerivad heteroehoilised kandmised, proksimaalsetes lõikudes - valdavalt hüpoehoilised kandmised. Valge trombi tunnusteks on selgete kontuuridega hõljuv tromb, segastruktuur, kus ülekaalus on hüperehhoilised lisandid, ja värvilise doppleri voolu korral registreeritakse fragmentaarsed voolud läbi trombootiliste masside.
Äge venoosne tromboos on levinud ja ohtlik haigus. Statistika kohaselt on selle esinemissagedus üldpopulatsioonis umbes 160 100 000 elaniku kohta. Tromboos inferior õõnesveeni (IVC) süsteemis on selle patoloogilise protsessi kõige levinum ja ohtlikum tüüp ning see on peamine kopsuemboolia allikas (84,5%). Ülemine õõnesveeni süsteem moodustab 0,4-0,7% kopsuembooliatest (PE), südame parem pool - 10,4%. Alumiste jäsemete veenide tromboos moodustab kuni 95% kõigist IVC-süsteemi trombooside juhtudest. Ägeda venoosse tromboosi diagnoos diagnoositakse intravitaalselt 19,2% patsientidest. Pikas perspektiivis põhjustab süvaveenide tromboos (DVT) posttromboflebiitilise haiguse teket, mis väljendub kroonilise venoosse puudulikkuse korral kuni troofiliste haavandite tekkeni, mis vähendab oluliselt patsientide töövõimet ja elukvaliteeti.
Peamised intravaskulaarse trombi moodustumise mehhanismid, mis on tuntud juba R. Virchowi ajast, on verevoolu aeglustumine (staas), hüperkoagulatsioon, veresoone seina vigastus (endoteeli kahjustus). Äge venoosne tromboos areneb üsna sageli erinevate onkoloogiliste haiguste (seedetrakti pahaloomulised kasvajad, naiste suguelundite piirkonnas jne) taustal, kuna vähi mürgistus põhjustab hüperkoaguleeruvate muutuste teket ja fibrinolüüsi pärssimist, samuti veenide mehaaniline kokkusurumine kasvaja poolt ja selle idandamine veresoonte seina. DVT eelsoodumusteks peetakse ka ülekaalulisust, rasedust, suukaudsete hormonaalsete kontratseptiivide võtmist, pärilikku trombofiiliat (antitrombiin III, valgu C ja S defitsiit, Leideni mutatsioon jne), süsteemseid sidekoehaigusi, kroonilisi mädaseid infektsioone, allergilisi reaktsioone. Suurim risk DVT tekkeks on eakatel ja seniilsetel patsientidel ning alajäsemete kroonilise venoosse puudulikkusega patsientidel, samuti müokardiinfarkti, dekompenseeritud südamepuudulikkuse, insuldi, lamatiste ja alajäsemete gangreeniga patsientidel. Eriti murettekitavad on traumahaiged, kuna reieluumurrud tekivad peamiselt eakatel ja seniilsetel inimestel, keda kõige enam koormavad somaatilised haigused. Traumapatsientide tromboos võib tekkida alajäsemete mis tahes vigastuse korral, kuna ilmnevad kõik tromboosi etioloogilised tegurid (veresoonte kahjustus, veenide stagnatsioon ja muutused vere hüübimisomadustes).
Flebotromboosi usaldusväärne diagnoos on üks praegustest kliinilistest probleemidest. Füüsilise läbivaatuse meetodid võimaldavad õiget diagnoosi panna ainult haiguse tüüpilistel juhtudel ja diagnostiliste vigade sagedus ulatub 50% -ni. Näiteks vasikalihaste veenide tromboos koos ülejäänud veenide avatuse säilimisega on sageli asümptomaatiline. Jalade ägeda DVT puudumise ohu tõttu panevad arstid selle diagnoosi sageli iga vasika lihaste valu korral. Erilist tähelepanu tuleb pöörata traumaga patsientidele, kelle jäseme valu, turse ja värvimuutus võib olla vigastuse enda tagajärg, mitte süvaveenide tromboos. Mõnikord on sellise tromboosi esimene ja ainus ilming massiline kopsuemboolia.
Instrumentaaluuringu ülesannete hulka kuulub mitte ainult trombi olemasolu kinnitamine või ümberlükkamine, vaid ka selle ulatuse ja embogeensuse määra kindlaksmääramine. Embooliaohtlike trombide eraldamine eraldi rühma ja nende morfoloogilise struktuuri uurimine on väga praktilise tähtsusega, kuna ilma selleta on võimatu välja töötada tõhusat kopsuemboolia ennetamist ja valida optimaalset ravitaktikat. Trombemboolilisi tüsistusi täheldatakse sagedamini heterogeense struktuuriga ja ebaühtlase hüpo- või isoehhoilise kontuuriga ujuva trombi juuresolekul, erinevalt trombidest, millel on hüperehhoiline kontuur ja homogeenne struktuur. Trombi embologeensuse oluline kriteerium on selle liikuvuse määr veresoone valendikus. Emboolilisi tüsistusi täheldatakse sagedamini tromboosi raske ja mõõduka liikuvusega.
Venoosne tromboos on üsna dünaamiline protsess. Aja jooksul aitavad tagasitõmbumise, humoraalse ja rakulise lüüsi protsessid trombi suurust vähendada. Samal ajal on käimas selle organiseerimise ja rekanaliseerimise protsessid. Enamikul juhtudel taastatakse järk-järgult veresoonte läbilaskvus, veenide klapiaparaat hävib ja verehüüvete jäänused seinakatte kujul deformeerivad veresoonte seina. Diagnoosimise raskused võivad tekkida korduva ägeda tromboosi korral osaliselt rekanaliseerunud veenide taustal tromboflebiidijärgse haigusega patsientidel. Sel juhul on üsna usaldusväärne kriteerium veeni läbimõõdu erinevus: trombi masside rekanaliseerumise tunnustega patsientidel väheneb veeni läbimõõt ägeda protsessi vajumise tõttu; koos tromboosi tekkega suureneb taas oluliselt veeni läbimõõt koos seinte ja ümbritsevate kudede ebaselgete (“hägusate”) kontuuridega. Samu kriteeriume kasutatakse veenide posttrombootiliste muutustega ägeda parietaalse tromboosi diferentsiaaldiagnostikas.
Kõigist tromboosi diagnoosimiseks kasutatavatest mitteinvasiivsetest meetoditest on viimasel ajal üha enam hakatud kasutama venoosse süsteemi ultraheliuuringut. Barberi poolt 1974. aastal välja pakutud tripleks-angioskaneerimise meetod hõlmab veresoonte uurimist B-režiimis, Doppleri sageduse nihke analüüsi klassikalise spektraalanalüüsi ja voolu (kiiruse ja energia režiimides) vormis. Spektraaltehnoloogia kasutamine võimaldas täpselt mõõta verevoolu veenide luumenis. Meetodi () kasutamine võimaldas kiiresti eristada oklusiivset tromboosi mitteoklusiivsest, tuvastada trombide rekanalisatsiooni algstaadiumid ning määrata ka venoossete tagatiste asukoht ja suurus. Dünaamilistes uuringutes võimaldab ultraheli meetod üsna täpselt jälgida trombolüütilise ravi efektiivsust. Lisaks on ultraheli abil võimalik määrata venoosse patoloogiaga sarnaste kliiniliste sümptomite põhjuseid, näiteks tuvastada Bakeri tsüsti, lihastevahelist hematoomi või kasvajat. Sagedustega 2,5–14 MHz anduritega ekspertklassi ultraheliseadmete kasutuselevõtt võimaldas saavutada peaaegu 99% diagnostilise täpsuse.
materjalid ja meetodid
Uuring hõlmas venoosse tromboosi ja kopsuemboolia kliiniliste tunnustega patsientide uurimist. Patsiendid kaebasid alajäseme (ülajäseme) turse ja valu, säärelihase valu (tavaliselt lõhkeva iseloomuga), "tõmbava" valu üle popliteaalses piirkonnas, valu ja tihenemise üle saphenoosveenides. Uurimisel ilmnes jala ja labajala mõõdukas tsüanoos, tihe turse, valu jalalihaste palpeerimisel; enamikul patsientidest olid positiivsed Homansi ja Moosese sümptomid.
Kõigile katsealustele tehti venoosse süsteemi tripleksskaneerimine, kasutades kaasaegseid ultraheliseadmeid lineaarse anduriga sagedusega 7 MHz. Samal ajal hinnati reie, popliteaalveeni, sääre veenide, samuti suurte ja väikeste saphenoosveenide seisundit. Niudeveenide ja IVC visualiseerimiseks kasutati 3,5 MHz kumerat sondi. IVC, niudeveeni, suure saphenoosveeni, reieluu veenide ja distaalsete alajäsemete jalaveenide skaneerimisel oli patsient lamavas asendis. Popliteaalveenide, jala ülemise kolmandiku veenide ja väikese saphenoosveeni uurimine viidi läbi patsiendil, kes lamas kõhuli, pahkluu liigeste alla asetatud padjaga. Diagnoosimise raskused tekkisid rasvunud patsientide pindmise reieveeni distaalse osa visualiseerimisel, jalgade veenide visualiseerimisel koe väljendunud troofiliste ja induraalsete muutustega. Nendel juhtudel kasutati ka kumerat andurit. Skaneerimise sügavus, kajasignaali võimendus ja muud uuringuparameetrid valiti iga patsiendi jaoks individuaalselt ja need jäid muutumatuks kogu uuringu vältel, sealhulgas aja jooksul tehtud vaatlused.
Skaneerimist alustati ristlõikega, et välistada trombi ujuva otsa olemasolu, mida tõendab venoossete seinte täielik kokkupuude anduriga kerge kokkusurumise ajal. Pärast seda, kui oli veendunud, et trombil pole vabalt ujuvat otsa, viidi segmendist segmendini läbi kompressioonitest anduriga, proksimaalsest distaalsesse sektsiooni. Kavandatud meetod on kõige täpsem mitte ainult tromboosi tuvastamiseks, vaid ka selle ulatuse määramiseks (v.a niudeveenid ja IVC, kus veenide avatust määrati CD-režiimis). veenid kinnitasid venoosse tromboosi olemasolu ja tunnuseid. Lisaks kasutati anatoomilise venoosse liitumiskoha asukoha määramiseks pikisuunalist lõikamist. Uuringu käigus hinnati seinte seisukorda, veenide valendikku, trombi lokaliseerimist, ulatust, veresoone seina külge kinnitumise astet.
Venoossete trombide ultraheliuuring viidi läbi veresoone valendiku suhtes: neid eristati parietaalsete, oklusiivsete ja ujuvate trombidena. Parietaalse tromboosi tunnusteks peeti trombi visualiseerimist vaba verevoolu olemasoluga veeni valendikus, seinte täieliku kokkuvarisemise puudumist, kui veen on sensoriga kokku surutud, täitevefekti esinemist veeni valendikus. värviringlus ja spontaanse verevoolu olemasolu spektraaldopplerograafia ajal (joonis 1).
Riis. 1. Popliteaalveeni mitteoklusiivne tromboos. Veeni pikisuunaline skaneerimine. Ümbriku verevool energiavoo kodeerimisrežiimis.
Ujuvate trombide ultrahelikriteeriumid olid: trombi visualiseerimine ehhogeense struktuurina, mis paikneb veeni luumenis vaba ruumi olemasolul, trombi tipu võnkuvad liikumised, veeni seinte kontakti puudumine anduriga kokkusurumise ajal. , vaba ruumi olemasolu hingamisteede testide tegemisel, tsirkumfleksne verevoolu tüüp värviringluse ajal, spontaanse verevoolu olemasolu spektraalse Doppleri ultraheliga. Ujuva trombi tuvastamisel hinnati selle liikuvuse astet: väljendunud - trombi spontaansete liikumiste esinemisel vaikse hingamise ja/või hinge kinni hoidmise ajal; mõõdukas - kui funktsionaalsete testide (köha test) käigus tuvastatakse verehüübe võnkuvad liikumised; ebaoluline - trombi minimaalse liikuvusega vastuseks funktsionaalsetele testidele.
Uurimistulemused
Aastatel 2003–2006 uuriti 236 patsienti vanuses 20–78 aastat, neist 214 ägeda tromboosiga ja 22 kopsuembooliaga.
Esimeses rühmas ei olnud 82 (38,3%) juhul süva- ja pindmiste veenide läbilaskvus halvenenud ning kliinilised sümptomid olid tingitud muudest põhjustest (tabel 1).
Tabel 1. DVT-ga sarnaste sümptomitega seisundid.
Tromboosi diagnoos kinnitati 132 (61,7%) patsiendil, enamikul juhtudel (94%) tuvastati tromboos IVC süsteemis. DVT avastati 47% juhtudest, pindmised veenid - 39%, nii süva- kui pindmiste veenide süsteemi kahjustusi täheldati 14%, sealhulgas 5 perforeerivate veenidega patsiendil.
Tabelis on toodud veenitromboosi tekke tõenäolised põhjused (riskifaktorid). 2.
tabel 2. Tromboosi riskifaktorid.
| Riskifaktor | Patsientide arv | |
|---|---|---|
| abs. | % | |
| Trauma (sh pikaajaline kipsi immobilisatsioon) | 41 | 31,0 |
| Veenilaiendid | 26 | 19,7 |
| Pahaloomulised kasvajad | 23 | 17,4 |
| Operatsioonid | 16 | 12,1 |
| Hormonaalsete ravimite võtmine | 9 | 6,8 |
| Trombofiilia | 6 | 4,5 |
| Krooniline jäsemeisheemia | 6 | 4,5 |
| Iatrogeensed põhjused | 5 | 4,0 |
Meie vaatlustes tuvastati kõige levinum tromboosi vorm, samuti veenide kahjustus popliteaal-sääreluu ja reieluu-popliteaalse segmendi tasemel (tabel 3).
Tabel 3. DVT lokaliseerimine.
Sagedamini (63%) esines tromboose, mis sulgesid täielikult veresoone valendiku, teisel kohal (30,2%) olid seina trombid. Ujuvad trombid diagnoositi 6,8% juhtudest: 1 patsiendil - saphenofemoraalses anastomoosis suure sapeenveeni tüve tõusva tromboosiga, 1 - ileofemoraalne tromboos ujuva tipuga ühises niudeveenis, 5 -l ühine reieluuveen koos tromboosiga reieluu-popliteaalveeni segmendis ja 2-s - popliteaalveenis koos jala DVT-ga.
Trombi fikseerimata (ujuva) osa pikkus varieerus ultraheli andmetel 2-8 cm Sagedamini tuvastati trombootiliste masside mõõdukas liikuvus (5 patsienti), 3 juhul oli trombi liikuvus. minimaalne. Ühel patsiendil visualiseeriti vaikse hingamise ajal trombi spontaanseid liikumisi veresoone valendikus (suur liikuvus). Meie vaatlustes tuvastati sagedamini (7 inimest) heterogeense kajastruktuuriga hõljuvaid trombe, kus distaalses osas oli ülekaalus hüperkajaline komponent ja trombipea piirkonnas hüpoehoiline komponent (joonis 2).
Riis. 2. Ujuv tromb ühises reieluuveenis. B-režiim, veeni pikisuunaline skaneerimine. Heterehhoilise struktuuriga tromb, millel on selge hüperehoiline kontuur.
Aja jooksul uuriti trombootilise protsessi kulgu hindamiseks 82 patsienti, kellest 63 (76,8%) oli trombootiliste masside osaline rekanalisatsioon. Selles rühmas oli 28 (44,4%) patsiendil tsentraalne rekanalisatsiooni tüüp (värvivoolurežiimis piki- ja põikisuunalise skaneerimisega visualiseeriti rekanalisatsioonikanal veresoone keskel); 23 (35%) patsiendil diagnoositi trombootiliste masside parietaalne rekanalisatsioon (kõige sagedamini määrati verevool mööda veeni seina, mis külgneb vahetult samanimelise arteriga); 13 (20,6%) patsiendil tuvastati mittetäielik rekanalisatsioon fragmentaarse asümmeetrilise värvimisega Color Doppleri režiimis. 5 (6,1%) patsiendil täheldati veeni valendiku trombootilist oklusiooni, 6 (7,3%) juhul täheldati veeni valendiku taastumist. Retromboosi nähud püsisid 8 (9,8%) patsiendil.
järeldused
Põhjalik ultraheliuuring, sealhulgas angioskaneerimine spektraal-, värvi- ja võimsus-Doppleri režiimide ning pehmete kudede ehhograafia abil, on väga informatiivne ja ohutu meetod, mis võimaldab kõige usaldusväärsemalt ja kiiremini lahendada diferentsiaaldiagnostika ja ravitaktika küsimusi ambulatoorses fleboloogilises praktikas. Soovitatav on see uuring läbi viia ambulatoorselt, et varem tuvastada patsiendid, kellele trombolüütiline ravi ei ole näidustatud (ja mõnikord vastunäidustatud), ja suunata nad spetsialiseeritud osakondadesse; venoosse tromboosi olemasolu kinnitamisel on vaja tuvastada isikud, kellel on kõrge trombembooliliste tüsistuste tekkerisk; jälgida trombootilise protsessi dünaamikat ja seeläbi kohandada ravitaktikat.
Kirjandus
- Lindblad, Sternby N. H., Bergqvist D. Venoosse trombemboolia esinemissagedus, mis on kinnitatud lahkamisega 30 aasta jooksul. //Br.Med.J. 1991. V. 302. Lk 709-711.
- Saveljev V.S. Kopsuemboolia - klassifikatsioon, prognoos ja kirurgiline taktika. // Rindkere ja südame-veresoonkonna kirurgia 1985. N°5. lk 10-12.
- Barkagan Z.S. Hemorraagilised haigused ja sündroomid. Ed. 2., muudetud ja täiendav M.: Meditsiin 1988; 525 lk.
- Bergqvist D. Postoperatiivne trombemboolia. // New York 1983. Lk 234.
- Saveljev V.S. Fleboloogia. M.: Meditsiin 2001; 664 lk.
- Kokhan E.P., Zavarina I.K. Valitud loengud angioloogiast. M.: Nauka 2000. S. 210, 218.
- Hull R., Hirsh J., Sackett D.L. et al. Jalgade skeneerimise ja impedantspletüsmograafia kombineeritud kasutamine veenitromboosi kahtluse korral. Alternatiiv venograafiale. // N.Engl.J.Med. 1977. nr 296. Lk 1497-1500.
- Saveljev V.S., Dumpe E.P., Yablokov E.G. Peamiste veenide haigused. M., 1972. S. 144-150.
- Albitsky A.V., Bogachev V.Yu., Leontyev S.G. ja teised.Ultraheli dupleksne angioskaneerimine alajäsemete süvaveenide tromboosi diagnoosimisel. // Kremli meditsiin 2006. N°1. lk 60-67.
- Kharchenko V.P., Zubarev A.R., Kotljarov P.M. Ultraheli fleboloogia. M.: Loomaaeda "Eniki". 176 lk.