Artikli sisu
kopsu abstsess on kopsukoe mädane-destruktiivne protsess koos õõnsuste tekkega. Anaeroobsete patogeenide kinnitumisel tekib kopsu gangreen.Kopsu abstsessi ja gangreeni etioloogia, patogenees
Kopsudes esinevate mädaste protsesside etioloogia ja patogenees on mitmekesised. Juhtiv tegur on nakkustekitaja sattumine kopsu parenhüümi. Patogeenne mikrofloora on sel juhul segatüüpi (stafülokokid, streptokokid, pneumokokid). Nakkus tungib läbi bronhogeensete, hematogeensete ja lümfogeensete teede. Sageli täheldatakse metapneumoonseid abstsesse, mis raskendavad gripi kopsupõletiku kulgu.Kopsuabstsessi moodustumisel juhivad kolm patogeneetilist momenti: 1) bakteriaalne ja viiruslik mikrofloora koos kopsuparenhüümi ägeda põletikulise reaktsiooniga; 2) bronhide drenaažifunktsiooni rikkumine (bronhiit, kasvajad, võõrkehade aspiratsioon, trauma); 3) kahjustatud kopsupiirkonna vereringe halvenemine, millele järgneb kopsu parenhüümi nekroosi teke (kopsuvigastus, südameatakk, kopsupõletik).Põletikulise protsessi üleminek abstsessi moodustumisele ja kopsu gangreenile kulgeb eriti ebasoodsalt organismi kaitsevõime nõrgenemise taustal (krooniline alkoholimürgitus, suhkurtõbi, kirurgilised sekkumised rindkere ja kõhuõõnde).
Patoloogiliselt anatoomiliselt leitakse ägedate kopsuabstsesside korral üks või mitu külgnevat õõnsust, mis on ümbritsetud põletikulise võlli ja perifokaalse infiltratsiooni tsooniga, krooniliste korral aga tihe püogeenne membraan piki abstsessi perifeeriat.
Kopsu abstsessi ja gangreeni kliinik
Ägeda abstsessi ajal eristatakse kahte perioodi: esimene on suletud abstsessi moodustumine, teine on selle äravool bronhi või pleuraõõnde.Enne abstsessi avamist bronhis tunnevad patsiendid muret palaviku pärast koos higistamisega, halb enesetunne. , kuiv köha, valu rinnus. Suure abstsessi ja samaaegse pleuriidi korral ilmneb õhupuudus. Köha ilmnemine koos ebameeldiva lõhnaga mädase röga eritumisega, mõnikord koos vere seguga, näitab abstsessi tungimist bronhi. Kopsu gangreeni korral on patsiendi seisund raskem. Esinevad tõsise joobeseisundi tunnused (nõrkus, külmavärinad, isutus, kahvatu jume, tahhükardia), rögas on haisev mäda lõhn. Kahjustuse külg jääb hingamistegevusest maha, märgatakse löökpillide heli tuhmust, hingamine on nõrgenenud. Pärast abstsessi äravoolu selle projektsioonis on kuulda suuri mullitavaid räigeid ja amfoorset hingamist, tümpaniidile määratakse löökpillid. Diagnoosimist hõlbustab korraga suure hulga mädase röga rögaeritus (abstsessi tühjendamine).Kopsu abstsessi ja gangreeni diagnoosimine
Röntgenuuringul määratakse kopsupõletiku pilt; pärast abstsessi tühjendamist - õõnsus kopsus, mõnikord vedeliku tasemega. Veres - leukotsütoos koos torke nihkega, ESR suurenemine. Rögas leitakse suur hulk neutrofiile, elastseid kiude, rasvhapete kristalle, mikrofloora on enamasti segunenud, võib esineda anaeroobe. Pärast abstsessi tühjendamist läbi bronhi paraneb patsiendi seisund, langeb kehatemperatuur, väheneb nõrkus ja valu rinnus.Haiguse esimese perioodi kestus on 7-10 päeva. Abstsessi piisava äravoolu korral, mis sõltub selle asukohast ja kasutatavast ravist, saab see 3-4 nädala jooksul täielikult tühjeneda ja veel 2-3 nädala pärast toimub taastumine. Abstsessi õõnsus täidetakse granulatsioonikoega, millele järgneb armistumine. Kui abstsessi drenaaž on ebapiisav või voolab see pleuraõõnde, muutub protsess krooniliseks või põletik progresseerub ja saabub surm.Ägeda kopsuabstsessi diagnoosimine haiguse esimesel perioodil on väga raske. Patoloogilise protsessi olemust aitavad välja selgitada ainult kliiniliste tunnuste põhjalik hindamine, röntgenuuring haiguse dünaamikas, sh tomograafia, ultraheliuuring, röga bakterioloogiline ja tsütoloogiline uuring, bronhoskoopia ja bronhograafia. Pärast abstsessi avamist bronhis ei tekita diagnoos raskusi. Diagnoos tehakse märkimisväärse koguse iseloomuliku röga olemasolu põhjal, mis põhineb varasemal raskel kopsupõletikul. Patsiendi seisund pärast abstsessi tühjendamist paraneb, kehatemperatuur langeb ja joobeseisundi mõju väheneb.Võimalus töötada kopsu abstsessi ja gangreeniga
Patsiendid, kellele tehti lobektoomia, on töövõimelised 2-3 kuud pärast operatsiooni. Pärast pulmonektoomiat määratakse patsiendid esimesel aastal invaliidsusse. Siis saavad nad optimaalsete temperatuuritingimuste juures teha tööd, mis ei ole seotud füüsilise stressi, tööohtudega.Kopsuabstsess - õõnsus kopsus, mis on täidetud mädaga ja on piiritletud ümbritsevatest kudedest püogeense membraaniga, mis on moodustunud granulatsioonikoest ja kiuliste kiudude kihist.
Kopsugangreen on palju raskem patoloogiline seisund, millega kaasneb massiivne nekroos ja mädane lagunemine, kiire mädane sulandumine ja kopsukoe äratõukereaktsioon, ilma kalduvuseta selle elujõulisest osast selgelt piiritleda.
Esineb ka gangrenoosset abstsessi - vähem ulatuslik ja piiritlemisele kalduvam kui laialt levinud gangreeniga, kopsukoe nekroosi protsess, mille piiritlemisel moodustub õõnsus kopsukoe parietaalsete või vabalt asetsevate sekvestritega ja kalduvus järkjärguline puhastamine. Kõiki neid kolme haigusseisundit ühendab termin "desstruktiivne pneumoniit".
20-50-aastaste meeste kopsuabstsessi täheldatakse 3-5 korda sagedamini kui üldpopulatsioonis. Viimase 40 aasta jooksul on kopsuabstsesside esinemissagedus vähenenud 10 korda, haigete suremus aga vaid 5-10% ja on 4-7%. Kui aspiratsioonivedelik sisaldab gramnegatiivset mikrofloorat, võib patsientide suremus ulatuda 20% -ni või enamgi, eriti kui vedeliku reaktsioon on happeline. Kõige sagedamini põhjustavad kopsuabstsessi surmavad tagajärjed järgmised mikroorganismid: Pseudomonas agaeruginosa, Staphylococcus aureus Ja Klebsiella pneumoniae.
KLASSIFIKATSIOON
Destruktiivne pneumoniit jaguneb kliinilise ja morfoloogilise vormi ja patogeneesi järgi.
Vastavalt kliinilisele ja morfoloogilisele olemusele on olemas:
◊ mädased abstsessid;
◊ gangrenoossed abstsessid;
◊ kopsu gangreen.
Tuleb märkida, et dünaamikas võivad need protsessid üksteisest üle minna.
Patogeneesi järgi jaguneb destruktiivne pneumoniit nelja rühma:
◊ bronhogeenne (aspiratsioon, postpneumooniline, obstruktiivne);
◊ hematogeenne;
◊ traumaatiline;
◊ teised, mis on seotud näiteks naaberorganitest ja -kudedest mädanemise üleminekuga.
Eraldi on vaja kaaluda kopsuabstsesside klassifikatsiooni. Need jagunevad:
Krooniline (kestvus üle 2-3 kuu).
Enamik abstsesse on esmased, st. moodustuvad kopsukoe nekroosi ajal kopsu parenhüümi kahjustuse (tavaliselt kopsupõletik) ajal. Kui abstsess tekib septilise emboolia või kopsuvälise abstsessi läbimurde tagajärjel kopsu (koos empüeemiga), nimetatakse seda sekundaarseks. Lisaks on tavaks eristada ühe- ja mitmepoolseid, ühe- ja kahepoolseid kopsuabstsesse. Sõltuvalt lokalisatsioonist lobe või kogu kopsu sees on tavaks jagada perifeersed (kortikaalsed, subkortikaalsed) ja tsentraalsed (radikaalsed abstsessid). Tuleb märkida, et see jaotus ei kehti hiiglaslike abstsesside puhul.
ETIOLOOGIA
Kopsude nakkusliku hävitamise põhjus võib olla peaaegu kõik mikroorganismid või nende ühendused.
Anaeroobse mikrofloora hulgas on iseloomulikud sordid Peptostreptokokk(anaeroobsed gramnegatiivsed kokid), Fusobakter nucleatum, Fusobakter necrophorum, liigid Porphyromonas Ja Prevotella melaninogeenne(kuulub ametlikult perekonda Bakterioodid).
Aeroobide seas põhjustab kõige sagedamini kopsuabstsessi Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas agaeruginosa, Stafülokokk püogeenid, Pseudomonas pseudomallei, Hemofiilus gripp(eriti tüüp b), Legionella pneumofiilia, Nokardia asteroidid, liigid Actinomyces ja harva pneumokokid.
Hävitamist ja abstsessi teket võivad põhjustada algloomad Paragonimus westermani Ja Entamoeba histolytica samuti mükobakterid.
RISKITEGURID
Destruktiivse pneumoniidi tekkeks on vajalikud tegurid, mis vähendavad inimkeha kaitsevõimet ja loovad tingimused patogeense mikrofloora sisenemiseks hingamisteedesse või aspiratsiooni. Nende tegurite hulka kuuluvad alkoholism, narkootikumide üleannustamine, kirurgilised sekkumised üldnarkoosiga, pikaajaline oksendamine, neuroloogilised häired (tserebrovaskulaarne õnnetus, myasthenia gravis, amüotroofne lateraalskleroos jne), epilepsia, kasvajad kopsudes, võõrkehad hingamisteedes, gastrointestinaalne ösetrakt. refluks, söögitoru ja mao operatsioonid, suhkurtõbi, immuunpuudulikkuse seisundid.
PATOGENEES
Kopsuabstsessi arengu juhtiv mehhanism on aspiratsioon. Lisaks on võimalik bronhogeenne päritolu, mis ei ole seotud aspiratsiooniga, samuti abstsessi teke mis tahes etioloogiaga, tavaliselt stafülokoki ja streptokoki kopsupõletiku tüsistusena. Kui abstsessi õõnsus suhtleb bronhiga, väljub sula mädane-nekrootiline mass hingamisteede kaudu (drenaažibronhid) - mädanik tühjendatakse. Bronhogeense kopsu abstsess areneb, kui bronhiektaasi sein on hävinud. Põletik liigub sel juhul bronhoetaasist külgnevasse kopsukoesse koos abstsessi moodustumisega. Nakkus võib levida ka kokkupuutel pleura empüeemi ja subdiafragmaatilise abstsessiga.
Kopsu gangreeni iseloomustab nekrootilise kopsukoe piiritlemise protsesside nõrk väljendus tervetest ja suur mürgiste toodete tarbimine veresoonte voodisse. Samuti võivad nakkusliku hävimise kujunemisel patogeneetilised rollid olla kopsuinfarkt, septikopeemia (septilised emboolid, mis sisenevad hematogeenselt osteomüeliidi, keskkõrvapõletiku, prostatiidi fookustest), lümfogeenne infektsioon ülahuule furunkulitega, põranda flegmon. suuõõne, vähkkasvaja lagunemine kopsudes. Üle 45-aastastel inimestel on abstsessi teke peaaegu igal kolmandal juhul seotud kasvaja esinemisega.
PATOMORFOLOOGIA
Kopsuabstsessi arengu algfaasis iseloomustab morfoloogilisi muutusi kopsukoe tihenemine põletikulise infiltratsiooni tõttu. Hiljem ilmub infiltraadi keskele mädane sulandumine koos ümbritsevast koest piiritletud õõnsusega. Abstsessi sein sisaldab põletiku rakulisi elemente, kiud- ja granulatsioonikudet, millel on hea vaskularisatsioon. Äge abstsess koos kopsukoe perifokaalse põletikulise infiltratsiooniga võib muutuda krooniliseks koos tiheda püogeense membraani moodustumisega (abstsessikapsli moodustumine). Abstsessi õõnes on vedel või pastakujuline mäda. Kroonilise abstsessi sein koosneb armkoest, selle sisepind on sile. 2 kuu või enama kuu pärast on võimalik siseseina osaline epitelisatsioon nn tsüstitaolise õõnsuse moodustumisega, mis harva taandub.
Gangreeni iseloomustab massiivne, ilma selgete piirideta nekroos, mis läheb ümbritsevasse tursesse ja tihendatud kopsukoesse. Massiivse nekroosi taustal moodustuvad mitmed ebakorrapärase kujuga õõnsused, mis järk-järgult suurenevad, ühinevad; samal ajal moodustuvad kopsukoe sekvestrid. Kui patsient selles staadiumis ei sure, saab nekroosi ülejäänud kopsukoest eraldada ja protsess omandab mädase abstsessi tunnused.
KLIINILINE PILT JA DIAGNOOS
KAEBUSED JA AJALUGU
Abstsessi moodustumise protsess kestab 10-12 päeva, mille jooksul haiguse kliiniline pilt on sageli põhjustatud kopsupõletikust. Haiguse algperioodil märgivad patsiendid üldist halb enesetunne, nõrkus, külmavärinad, vähese rögaga köha, mõnikord hemoptüüsi ja valu rinnus. Kehatemperatuur on tavaliselt kõrge. Isegi väikeste abstsesside korral täheldatakse joobeseisundist tingitud õhupuudust. Kopsu gangreeni korral on need märgid rohkem väljendunud. Suure koguse (täis suuga) röga äkiline eraldumine on märk abstsessi läbimurdest bronhi, mille järel patsiendi seisund paraneb, kehatemperatuur langeb. Kopsu gangreeni korral on röga olemuselt mädane. Ööpäevane röga kogus abstsessi korral on keskmiselt 200-500 ml, kuid gangreeni korral võib see tõusta 1 liitrini või rohkemgi. Anamneesi kogumisel on oluline välja selgitada riskifaktorid.
FÜÜSILINE LÄBIVAATUS
Järgmised muudatused määratakse objektiivsete meetoditega.
Välisuuringul enne abstsessi läbimurret võib ilmneda näo ja jäsemete kerge tsüanoos. Ulatusliku kahjustuse ja pleura protsessis osalemise korral määratakse visuaalselt kindlaks kahjustatud rindkere poole mahajäämus hingamistegevuses. Patsient võtab kahjustatud poolel sundasendi. Kroonilise abstsessi korral on sõrmed trummipulkade kujul, moodustuvad parema vatsakese puudulikkuse tunnused. Iseloomulikud on tahhüpnoe ja tahhükardia. Esimese menstruatsiooni kestus on 4 kuni 12 päeva. Üleminek teisele perioodile - hävitamise õõnsuste tühjendamise algus - kaasneb tüüpilistel juhtudel patsiendi seisundi paranemisega.
Palpeerimisel avastatakse haige poolel roietevahelistes ruumides valu, mis viitab pleura ja roietevahelise neurovaskulaarse kimbu haaratusele. Abstsessi subpleuraalse asukoha korral suureneb hääle värisemine. Kui suur abstsess on tühjendatud, võib see lahti tulla.
Löökpillid algfaasis kahjustuse küljel, heli saab mõnevõrra lühendada. Abstsessi sügava asukoha korral löökpillide heli ei muutu. Destruktiivse pneumoniidi kulgemise esimesel etapil on füüsiline pilt sarnane konfluentse kopsupõletiku omaga. Teises etapis löökpilliheli lühenemise intensiivsus ja pindala vähenevad. Pinnapealselt paiknevaid suuri tühjenenud abstsesse saadab trummi löökpillide heli.
Auskultatsiooni käigus abstsessi kulgemise esimesel perioodil tuvastatakse raske hingamine, mõnikord bronhiaalne ja nõrgenenud hingamine, mille vastu on võimalikud kuivad või niisked räiged. Mõnel juhul ei pruugi vilistav hingamine olla. Kopsupõletiku pildi ülekaaluga on kuulda krepitust. Pärast abstsessi avamist on kuulda erineva kaliibriga niisket räiget, bronhiaalset ja üsna harva ka amfoorset hingamist.
INSTRUMENTAALSED UURIMISMEETODID
Diagnoosimiseks kasutatakse järgmisi instrumentaalseid meetodeid.
Rindkere organite röntgenuuring frontaal- ja külgprojektsioonides on kopsuabstsessi diagnoosimise kohustuslik komponent, mis sagedamini lokaliseerub ülemise sagara tagumises segmendis (II) ja alumise sagara ülemises segmendis (VI). ), samuti VIII, IX ja X segmendis. Esiteks tuvastatakse röntgenuuringu käigus haiguse faas erineva pikkusega intensiivse infiltratiivse varjundiga (mitmest segmendist kuni lobani või enamani). Interlobar varjutusäärised on sageli kumera kujuga. Teises faasis on infiltratsiooni vähenemise taustal võimalik määrata ümara kujuga süvend, millel on üsna ühtlane sisekontuur ja horisontaalne vedelikutase. Mõnikord on neid õõnsusi mitu (vt joon. 24-1, 24-2). Hea drenaaži korral täheldatakse taset ainult õõnsuse põhjas ja seejärel kaob see täielikult. Efusiooni olemasolu pleuraõõnes näitab pleura kaasamist protsessi. Kroonilise abstsessi korral on õõnsus tihedate seintega, ümbritsetud infiltratsioonitsooniga; õõnsuses on näha sekvestreid.
Kopsu gangreeni korral pärast nekrootiliste masside läbimurret bronhis määratakse massilise tumenemise taustal mitu ebakorrapärase kujuga valgustust (mõnikord vedeliku tasemega).
Riis. 24-1. Mitme kopsuabstsessiga patsiendi otsene röntgenülesvõte: suur abstsess vasakus kopsus ja kaks abstsessi paremas (alates: http://www.scar.rad.washington.edu/radcourse/).
CT võimaldab täpselt määrata õõnsuse lokaliseerimist, isegi väikese koguse vedeliku olemasolu selles, sekvestreid ja hinnata pleura haaratust. Joonisel fig. 24-3 on vasakus kopsus näha suur parietaalõõnsus. Kopsu gangreeni korral annab CT usaldusväärsemat teavet sekvestratsiooni kohta.
Hingamisfunktsiooni uuringut peetakse uuringu kohustuslikuks komponendiks ainult patsiendi ettevalmistamisel operatsiooniks ja muudeks invasiivseteks sekkumisteks, samuti juhul, kui pärast taastumist on vaja läbi viia arstlik ja sotsiaalne läbivaatus. Kopsuabstsessiga patsientidel tuvastatakse segatüüpi või piiravad ventilatsioonihäired. Samaaegsed haigused, eriti krooniline obstruktiivne bronhiit ja emfüseem, muudavad oluliselt hingamisaparaadi seisundit. Hingamisfunktsiooni uurimine gangreeni korral võib patsiendi seisundi tõsiduse tõttu olla keeruline. Hemoptüüs on hingamisfunktsiooni uurimise vastunäidustus.
Bronhoskoopia on nii diagnostiline kui ka terapeutiline. Mäda aspiratsioon hõlbustab patsiendi seisundit, võimaldab teil saada materjali mikrofloora ja selle tundlikkuse määramiseks antibiootikumide suhtes.
LABORATOORNE DIAGNOOS
Üldine vereanalüüs näitab neutrofiilset leukotsütoosi koos leukotsüütide valemi nihkega vasakule, ESR-i suurenemisega. Rasketel juhtudel näitab biokeemiline vereanalüüs rauavaegusaneemiat, hüpoalbumineemiat ja mõõdukat albuminuuriat.
Valged verelibled võivad ilmneda uriinis.
Rögamikroskoopia abil tuvastatakse neutrofiilid, erinevat tüüpi bakterid. Röga koorub seistes: ülemine kiht on vahune seroosne vedelik, keskmine kiht on vedel, sisaldab palju leukotsüüte, erütrotsüüte, baktereid (mahu poolest kõige märkimisväärsem), alumine kiht on mädane.
TÜSISTUSED
Destruktiivse pneumoniidi kõige iseloomulikum tüsistus on mäda-destruktiivse protsessi levik pleuraõõnde koos pleura empüeemi või püopneumotoraksi moodustumisega. Püopneumotraks raskendab haiguse kulgu 9,1-38,5% juhtudest. Järgmine kõige levinum tüsistus on hemoptüüs ja isegi kopsuverejooks, mis omakorda võib põhjustada ägedat aneemiat ja hüpovoleemilist šokki.
Baktereemia kaasneb üsna sageli nakkuslike hävitavate protsessidega kopsudes ja iseenesest ei saa seda pidada tüsistusteks. Sellegipoolest võib destruktiivse pneumoniidi patoloogiline protsess levida, põhjustades aju abstsessi, meningiiti. Mikroorganismide ja nende toksiinide massiline samaaegne sattumine verre võib põhjustada baktereemiat, mis hoolimata ravist lõpeb sageli surmaga.
Destruktiivse pneumoniidi raskete vormide tüsistuste hulka kuulub täiskasvanute raske respiratoorse distressi sündroom (vt 28. peatükk "Äge hingamispuudulikkus").
Tuberkuloossete koobastega kopsuabstsessi diferentsiaaldiagnostikas (vt joonis 24-4) võetakse arvesse batsillide eritajatega kokkupuute olemasolu. Tuberkuloossed õõnsused paiknevad sagedamini I, II ja VI segmentides, nad jälgivad harva vedeliku horisontaalset taset. Tuberkuloosi puhul peetakse tüüpiliseks sõeluuringute tekkimist kopsudes. Tuberkuloosi hävitavate vormidega kaasneb tavaliselt bakterite vabanemine, mis tuvastatakse Ziehl-Neelseni värvitud äigepreparaadi mikroskoopia, bakterioloogilise uuringu ja kõrgelt spetsialiseerunud asutustes PCR abil. Kahtlastel juhtudel tuleb teha bronhoskoopia ja bronhide sisu bakterioloogiline uuring.
Parietaalne abstsess eristub pleura empüeemist. CT läbiviimine võimaldab täpselt määrata õõnsuse moodustumise topograafiat, selle kuuluvust kopsu parenhüümi või pleuraõõnde.
Praktilise tähtsusega on perifeerse kopsuvähi õõnsusvormiga abstsessi diferentsiaaldiagnoos. Kasvaja kasuks annavad tunnistust patsiendi vanus (üle 50 aasta), haiguse ägeda perioodi puudumine, röga vähesus ja selle olemasolul lõhna puudumine. Kasvaja radioloogilist uurimist iseloomustab konarlike kontuuridega selge väliskontuur. Süvendi sisemine kontuur, erinevalt abstsessist, on ebaselge; õõnsuses on vähe vedelikku ja sagedamini see puudub. Röga või bronhide sisu tsütoloogilisel uurimisel või biopsia materjalis tuvastatakse kasvajarakud.
Kaasasündinud kopsutsüstide mädanemist täheldatakse üsna harva. Mädanemine tsüstis kulgeb tavaliselt ilma kõrge kehatemperatuuri ja joobeseisundita, röga on vähe, see on olemuselt limaskestade mädane. Röntgenülesvõttel näeb mädane tsüst välja nagu ümmargune õhukeseseinaline või ovaalne moodustis horisontaalse vedelikutasemega ilma perifokaalse infiltratsioonita.
RAVI
Kopsuabstsessiga patsiendid vajavad intensiivset ravi haiglas. Patsientidele tagatakse kuni 3000 kcal/päevas energiasisaldusega, kõrge valgusisaldusega (110-120 g/päevas) ja mõõduka rasvapiiranguga (80-90 g/päevas) dieet. Suurendage A-, C-, B-rühma vitamiinide (nisukliide, kibuvitsamarjade, maksa, pärmi, värskete puu- ja juurviljade, mahlade), kaltsiumi, fosfori, vase, tsingisoolade rikaste toitude hulka. Piirata soola tarbimist 6-8 g/päevas, vedel.
MEDITSIINILINE TERAAPIA
Kopsuabstsessi konservatiivne ravi põhineb antibakteriaalsete ainete kasutamisel kuni kliinilise ja radioloogilise taastumiseni (sageli 6-8 nädalat). Ravimi valiku määravad röga, vere bakterioloogilise uuringu tulemused ja mikroorganismide tundlikkuse määramine antibiootikumide suhtes. Antibakteriaalseid ravimeid manustatakse intravenoosselt, seisundi paranemisel suukaudselt. Seni on intravenoosse penitsilliini suured annused olnud efektiivsed 95% juhtudest. Manustada bensatiinbensüülpenitsilliini 1-2 miljonit RÜ IV iga 4 tunni järel, kuni patsiendi seisund paraneb, seejärel fenoksümetüülpenitsilliini 500-750 mg 4 korda päevas 3-4 nädala jooksul. Seoses penitsilliiniresistentsete patogeenide tüvede kasvuga on soovitatav määrata klindamütsiini 600 mg IV iga 6-8 tunni järel, seejärel 300 mg suukaudselt iga 6 tunni järel 4 nädala jooksul. Kopsuabstsessi korral on efektiivsed ka klooramfenikool, karbapeneemid, uued makroliidid (asitromütsiin ja klaritromütsiin), β-laktaamantibiootikumid koos β-laktamaasi inhibiitoritega, respiratoorsed fluorokinoloonid (levofloksatsiin, moksifloksatsiin).
Kopsuabstsessi antibiootikumi empiiriline valik põhineb teadmistel levinumate patogeenide (anaeroobide) kohta Bacteroides, Peptostreptokokk jne, sageli koos enterobakteritega või Stafülokokk aureus).
Valitud ravimid on: amoksitsilliin + klavulaanhape, ampitsilliin + sulbaktaam, tikartsilliin + klavulaanhape, tsefoperasoon + sulbaktaam.
Alternatiivsed ravimid hõlmavad linkosamiide kombinatsioonis aminoglükosiidide või III-IV põlvkonna tsefalosporiinidega, fluorokinoloone kombinatsioonis metronidasooliga ja karbapeneemi monoteraapiat.
Patogeeni mikrobioloogilise identifitseerimise korral on vajalik etiotroopse ravi korrigeerimine vastavalt tuvastatud patogeenile ja selle tundlikkusele (tabel 24-1).
Tabel 24-1. Antibiootikumi määramine pärast patogeeni mikrobioloogilist tuvastamist
Patogeen | Antibakteriaalne rajatised |
Stafülokokid | Aminoglükosiidid Fluorokinoloonid Vankomütsiin |
Hemofiilus gripp | Aminopeitsilliinid koos β-laktamaasi inhibiitoritega Uued makroliidid (klaritromütsiin, asitromütsiin) |
Klebsiella pneumoniae | Esimese ja teise põlvkonna tsefalosporiinid Aminoglükosiidid Fluorokinoloonid |
Pseudomonas agaeruginosa | Kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid Aminoglükosiidid Fluorokinoloonid |
Proteus vulgaris Escherichia coli | Teise ja kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid Aminoglükosiidid Fluorokinoloonid Karbapeneemid |
Legionella pneumofiilia | Makroliidid Fluorokinoloonid |
Mükoplasma pneumoniae Klamüüdia kopsupõletike | Makroliidid Doksütsükliin |
Koos etiotroopse, võõrutus- ja sümptomaatiline ravi viiakse läbi (vt ptk 22 "Pneumoonia"), transbronhiaalne drenaaž bronhoskoopia ajal, vajadusel perkutaanne punktsioon ja abstsessi õõnsuse drenaaž ultraheli või fluoroskoopia kontrolli all.
Destruktiivse pneumoniidi füüsiline ravi hõlmab meetmeid, mis on suunatud bronhide äravoolufunktsiooni tugevdamisele (vibratsioonimassaaž, posturaalne drenaaž).
KIRURGIA
Kirurgiline ravi on näidustatud ligikaudu 10% juhtudest antibiootikumravi ebaefektiivsuse, kopsuverejooksu, suutmatuse välistada kopsuvähki, kui abstsessi suurus on üle 6 cm, abstsessi rebendiga pleuraõõnde koos empüeemi tekkega. , samuti krooniliste abstsessidega. Operatsiooni maht valitakse individuaalselt. Need võivad olla erinevad kopsuresektsiooni, lobektoomia, pulmonektoomia ja pleuropulmonektoomia võimalused. Operatsioonijärgsel perioodil on näidustatud antibiootikumravi, mis põhineb mädase õõnsuse sisu bakterioloogilisel uuringul. Sellise tüsistuse, nagu püopneumotooraks, tekkega on vaja pleuraõõnde tühjendada, selle korrapärane pesemine pikka aega, millele järgneb antibakteriaalsete ravimite kasutuselevõtt. Rasketel kroonilistel juhtudel võib olla näidustatud pleurektoomia.
JÄLGIMINE PÄRAST HAIGAST VÄLJA VÄLJA VÄLJA VÄLJA VÄLJA VÄLJASTATUD
Järelkontrolli pärast haiglast väljakirjutamist viib läbi elukohajärgne pulmonoloog. 3 kuud pärast kliinilist paranemist on vajalik järelkontroll röntgenuuring.
Prognoos
Ägeda kopsuabstsessi prognoos on tavaliselt soodne: enamikul juhtudel toimub abstsessiõõne obliteratsioon ja taastumine. Sellegipoolest kaasneb õõnsuse suurte mõõtmetega, selle lokaliseerimisega parema kopsu alumises lobus, suurem suremus. Destruktiivse pneumoniidi korral täheldatakse täielikku paranemist 25–40% patsientidest (peaaegu eranditult mädaste abstsessidega), kliinilist paranemist - 35–50% (peamiselt gangrenoossete abstsessidega), üleminekut kroonilisele vormile - 15–20% ja surma. - 5-10% juhtudest. Laialt levinud kopsugangreeni korral on suremus 40% või rohkem.
Kopsude ägedad abstsessid (lihtne, gangreenne) ja gangreen kuuluvad selle organi mädaste-destruktiivsete kahjustuste rühma ja avalduvad esialgu kopsu parenhüümi nekroosina. Seejärel toimub olenevalt patsiendi organismi vastupanuvõimest, mikroobse floora tüübist ja alteratiivsete-proliferatiivsete protsesside vahekorrast kas nekrootiliste piirkondade sekvestratsioon ja piiritlemine või ümbritsevate kudede progresseeruv mädane-mädane sulandumine ühe või teise ägeda vormiga. areneb kopsude mädanemine.
Samal ajal iseloomustab kopsude patoloogilist protsessi dünaamilisus ja üks haiguse kulgu vorm võib üle minna teiseks.
Ägeda (lihtsa) kopsuabstsessi all mõistetakse kopsukoe nekrootiliste piirkondade mädast või mädanevat sulandumist, enamasti ühes segmendis ühe või mitme mädaga täidetud õõnsusega, mida ümbritseb kopsukoe perifokaalne põletikuline infiltratsioon. Kopsu mädane õõnsus on kõige sagedamini piiritletud mittemõjutatud piirkondadest püogeense kapsliga.
Kopsu gangreen on nekrootilise sagara või kogu kopsu mädane-mädane lagunemine, mis ei ole eraldatud ümbritsevast koest piirava kapsliga ja kalduvus progresseerumisele, mis põhjustab tavaliselt patsiendi üliraske üldseisundi.
Gangrenoosne abstsess on kopsukoe nekroosipiirkonna (sagara, segmendi) mädane-mädane lagunemine, kuid seda iseloomustab kalduvus sekvestreerida ja piirduda puutumatutest piirkondadest, mis annab tunnistust haiguse soodsamast kulgemisest kui. gangreen. Seetõttu nimetatakse gangreenset abstsessi mõnikord piiritletud gangreeniks.
Ägedad kopsupõletikud tekivad sageli täiskasvanueas, peamiselt meestel, kes haigestuvad 3-4 korda sagedamini kui naised, mis on seletatav alkoholi kuritarvitamise, suitsetamise, suurema vastuvõtlikkusega alajahtumisele ja tööalaste ohtudega.
60% -l on kahjustatud parem kops, 34% -l - vasak ja 6% -l on kahjustus kahepoolne. Parema kopsu kahjustuste kõrge sagedus tuleneb selle struktuuri iseärasustest: lai parempoolne peabronh on justkui hingetoru jätk, mis aitab kaasa nakatunud materjali sisenemisele paremasse kopsu.
Etioloogia.
Kopsude ägedaid abstsesse ja gangreeni põhjustavad kõige sagedamini stafülokokk, gramnegatiivne mikroobne floora ja anaeroobse infektsiooni mitteklostriidilised vormid; fusospirillaarfloora, mida varem peeti kopsu gangrenoossete protsesside etioloogias juhtivaks, mängib teisejärgulist rolli. Ägeda kopsude mädanemise korral leitakse stafülokoki tüvedest kõige sagedamini hemolüütilist ja Staphylococcus aureust ning gramnegatiivsest taimestikust - Klebsiella, E.Coli, Proteus, Pseudomonas aerugenosa. Anaeroobsetest mikroorganismidest leitakse sageli Bacteroides melaningenicus, Bac. Fragilis, Fusobacterium nucleatum. Anaeroobse floora tuvastamine ja tuvastamine on tõsiste raskustega ning nõuab spetsiaalset varustust ja kõrgelt kvalifitseeritud bakteriolooge. Uurimistöö materjal tuleks võtta õhuvabas keskkonnas. Parim substraat selleks on mädanemiskoldest pärit mäda.
Patogenees.
Sõltuvalt mikroobse floora tungimise viisidest kopsu parenhüümi ja põhjusest, millega põletikulise protsessi algus on seotud, jagatakse kopsu abstsessid ja gangreenid bronhogeenseteks (aspiratsiooni-, postpneumoonilisteks ja obstruktiivseteks), hematogeense-emboolilisteks ja traumaatiline. Kuid kõigil juhtudel määrab haiguse esinemise kolme teguri kombinatsioon ja koostoime:
1. Äge nakkuslik põletikuline protsess kopsu parenhüümis;
2. Kopsukoe verevarustuse ja nekroosi rikkumine;
3. Bronhide läbilaskvuse häired põletiku ja nekroosi piirkonnas.
Tavaliselt on üks neist teguritest patoloogilise protsessi alguse aluseks, kuid selle edasiseks arenguks on vaja lisada veel kaks. Kõik need tegurid mõjutavad pidevalt, kihistades üksteise peale erinevates järjestustes, nii et varsti pärast haiguse algust on raske kindlaks teha, milline neist mängis vallandaja rolli.
Patoloogilise protsessi arengu peamine mehhanism enamikul ägedate abstsesside ja kopsu gangreeni juhtudel on aspiratsioon. Kopsude ägedale mädastumisele eelnev kopsupõletik on samuti enamasti aspiratsioonilist laadi, see tähendab, et see areneb võõrkehade, suuõõne nakatunud sisu, ninaneelu, aga ka söögitoru ja mao aspiratsiooni tagajärjel trahheobronhiaali. puu. Haiguse alguseks on vajalik mitte ainult nakatunud materjali aspireerimine, vaid ka selle püsiv fikseerimine bronhides nende puhastusfunktsiooni ja köharefleksi vähenemise või puudumise tingimustes, mis on kõige olulisem kaitsemehhanism. Bronhi valendiku pikaajaline obstruktsioon viib atelektaasini, mille tsoonis luuakse soodsad tingimused mikroorganismide eluliseks aktiivsuseks, põletiku tekkeks, nekroosiks ja järgnevaks vastava kopsuosa sulamiseks.
Seda soodustavad kehaseisundid, mis alandavad oluliselt teadvuse taset ja reflekse: äge ja krooniline alkoholimürgistus, anesteesia, kolju- ja ajutrauma, kooma, kraniovaskulaarsed häired, aga ka düsfaagia söögitoru ja maohaiguste korral. Aspiratsiooni juhtivat rolli kopsude abstsessi või gangreeni tekkemehhanismis kinnitavad üldtunnustatud faktid haiguse domineeriva arengu kohta alkoholi kuritarvitajatel, samuti patoloogilise protsessi sagedane lokaliseerimine kopsu tagumistes segmentides. (2, 6, 10), sagedamini parempoolne.
Kopsu obstruktiivsed abstsessid ja gangreen arenevad bronhi ummistumise tagajärjel bronhiseina hea- või pahaloomulise kasvaja või bronhi kokkusuruva kasvaja poolt, samuti bronhi stenoosi tõttu selle seina põletikuliste protsesside tõttu. Sellise mädanemise sagedus on madal - 0,5 kuni 1%. Bronhogeensed kopsuabstsessid moodustavad 60–80% kõigist selle haiguse juhtudest.
Ägedat abstsessi või gangreeni, mis tekkis mikroobse floora hematogeense sissetoomise tagajärjel kopsudesse, nimetatakse hematogeen-embooliliseks ja seda esineb 1,4-9%. Kopsu mädanemine areneb palju sagedamini, kui infarkt on põhjustatud embooliaga nakatumisest.
Suletud rindkere traumaga kaasneb harva kopsu parenhüümi mädanemine. Gangreeni ja kopsuabstsessi, mis tekkisid pärast laskehaavu, täheldati 1,1% läbitungivate haavade puhul.
Soodsaks taustaks, mille taustal tekivad ägedad abstsessid ja gangreen palju sagedamini, on kroonilised hingamisteede haigused (bronhiit, emfüseem, pneumoskleroos, bronhiaalastma, krooniline kopsupõletik), süsteemsed haigused (südamerikked, verehaigused, suhkurtõbi), aga ka vanad. vanus.
Kopsude ägeda mädanemise klassifikatsioone on palju, kuid kõige mugavam on klassifikatsioon, mis on välja töötatud VmedA nimelise haigla kirurgiakliinikus. CM. Kirov ja vastab piisavalt praktika nõuetele.
Kopsude ägeda mädanemise kliiniline ja morfoloogiline klassifikatsioon.
Vastavalt esinemismehhanismile Morfoloogilised muutused Staadium Kliiniline kulg 1. Bronhogeenne: Aspiratsioon Postpneumooniline obstruktiivne 1. Äge mädane (lihtne) abstsess 1. Atelektaas-kopsupõletik 2. Nekrootilise koe nekroos ja lagunemine 1. Progresseeruv: Tüsistusteta: tüsistusteta ummooroemoem; verejooks või hemoptüüs, sepsis. 2. Trombemoolia: mikroobne trombemboolia aseptiline trombemboolia 2. Äge gangrenoosne abstsess (piiratud gangreen) 3. nekrootiliste piirkondade sekvestratsioon ja demarkatsiooni teke 2. mitteprogresseeruv: tüsistusteta, tüsistusteta püopneumotoraaks. nekrootiliste piirkondade mädane sulandumine ja abstsessi moodustumine 5. kuiva staatilise õõnsuse teke pärast selle sisu tühjendamist 3. Regressiivne: · Tüsistusteta · Tüsistub püopneumotoraksi või empüeemiga; hemoptüüs.
kliiniline pilt.
Haigus algab ootamatult: täieliku heaolu taustal tekivad külmavärinad, kehatemperatuuri tõus kuni 38-39 Co, halb enesetunne, tuimad valud rinnus. Sageli nimetab patsient täpselt kuupäeva ja isegi tunnid, millal haigusnähud ilmnesid.
Patsiendi seisund muutub kohe raskeks. Määratakse tahhükardia ja tahhüpnoe, näonaha punetus. Varsti võib ilmneda kuiv. Harva märg köha.
Teised objektiivsed haiguse tunnused esimestel päevadel tavaliselt puuduvad. Need ilmnevad ainult siis, kui protsessi on kaasatud kaks või enam kopsusegmenti: löökpillide heli lühenemine kahjustatud kopsupiirkonna kohal, hingamisteede helide nõrgenemine ja krepiteeriv vilistav hingamine. Vereanalüüsides ilmneb neutrofiilne leukotsütoos, leukotsüütide valemi nihkumine vasakule ja ESR suurenemine. Röntgenpiltidel haiguse algfaasis määratakse selgete piirideta kopsukoe põletikuline infiltratsioon, mille intensiivsus ja levimus võivad hiljem suureneda.
Selle perioodi haigust tõlgendatakse kõige sagedamini kopsupõletiku või gripina, kuna sellel pole veel spetsiifilisi tunnuseid. Sageli soovitatakse tuberkuloosi. Väga oluline kopsuabstsessi moodustumise varane sümptom on halva hingeõhu ilmnemine hingamisel. Kopsu moodustunud, kuid veel tühjendamata abstsess avaldub raske mädase mürgistuse tunnustena: tugevnev nõrkus, higistamine, isutus, kaalulangus, aneemia tekkimine ja suurenemine, leukotsütoosi suurenemine ja leukotsüütide nihe. arv, tahhükardia, kõrge temperatuur koos kiirete kõikumisega. Pleura lehtede kaasamise tõttu põletikulises protsessis suurenevad valuaistingud märkimisväärselt, eriti sügava hingamise korral.
Tüüpilistel juhtudel kestab kopsu mäda-nekrootilise fusiooni esimene faas 6-8 päeva ja seejärel puruneb abstsess bronhidesse. Sellest hetkest alates on tinglikult võimalik eristada teist faasi - avatud kopsuabstsessi faasi. Selle perioodi juhtiv kliiniline sümptom on mädase või mädaneva röga eraldumine, mis võib sisaldada vere segu. Suure mädane-destruktiivse kolde moodustumise korral võib korraga eralduda kuni 400-500 ml röga ja isegi rohkem. Sageli väheneb röga hulk järk-järgult, mis on seotud abstsessi dreneerivate bronhide limaskesta põletikulise turse ja nende ummistumisega paksu mäda ja detriidiga. Bronhide läbilaskvuse taastumisel suureneb mädase eritise hulk ja võib ulatuda 1000-1500 ml-ni päevas. Anumasse settimisel jaguneb röga kolmeks kihiks. Detritus koguneb põhjas tihedalt, selle kohal on hägune vedeliku (mäda) kiht ja pinnal paikneb vahune lima. Rögas on näha väikseid kopsusekvestreid, mikroskoopilisel uurimisel leitakse suur hulk leukotsüüte, elastseid kiude, kolesterooli, rasvhappeid ja mitmesugust mikrofloorat.
Pärast seda, kui abstsess hakkas tühjenema läbi dreneeriva bronhi, paraneb patsiendi seisund: kehatemperatuur langeb, söögiisu ilmneb, leukotsütoos väheneb. Füüsilised andmed muutuvad: löökpillide heli lühenemise ala väheneb, ilmnevad kopsuõõnsuse sümptomid. Nendel perioodidel tehtud röntgenuuring kopsukoe põletikulise infiltratsiooni taustal näitab tavaliselt selgelt abstsessi õõnsust vedeliku horisontaalse tasemega.
Haiguse edasise kulgemise määravad kindlaks kopsuabstsessi äravoolu tingimused. Piisava äravoolu korral mädase röga hulk järk-järgult väheneb, see muutub esmalt limaskestade mädaseks, seejärel limaseks. Soodsa haiguse kulgu korral võib nädal pärast abstsessi avanemist röga tootmine täielikult lakata, kuid see tulemus on haruldane. Röga koguse vähenemine koos temperatuuri tõusuga ja joobeseisundi tunnuste ilmnemisega viitab bronhide äravoolu halvenemisele, sekvestrite moodustumisele ja mädase sisu kogunemisele kopsu lagunemisõõnde, mis määratakse radioloogiliselt. Horisontaalse vedeliku taseme tuvastamine abstsessi õõnes on alati märk selle halvast tühjenemisest läbi äravoolu bronhide ja seega protsessi ebasoodsa käigu näitaja isegi kliinilise paranemise alguses. Sellele sümptomile omistatakse määrav roll haiguse kulgu ja ravi efektiivsuse hindamisel.
Kopsu gangreeni kliinilised tunnused on oluliselt rohkem väljendunud üldise mürgistuse sümptomid. Kopsu gangreeni iseloomustab reeglina kiire järsk kehakaalu langus, aneemia kiire tõus, rasked mädase mürgistuse tunnused ja pulmonaalne südamepuudulikkus, mis põhjustavad patsiendi äärmiselt tõsise seisundi.
Kliiniliste ja radioloogiliste andmete põhjal ei ole alati võimalik tõmmata selget piiri abstsessi ja kopsugangreeni vahele. Esialgu piiritletud abstsess koos halva drenaažiga, kõrge mikrofloora virulentsusega, mikroorganismide vähenenud reaktiivsusega võib levida kopsu naaberpiirkondadesse ja põhjustada sagara või kogu kopsu gangreeni. Võimalik on ka vastupidine variant, kui haigus kulgeb algusest peale gangreenina, kuid ratsionaalne intensiivravi võib takistada nekroosi progresseerumist ja luua tingimused patoloogilise fookuse piiritlemiseks, millele järgneb abstsessi teke.
Kopsude abstsesside ja gangreeni kõige levinumad tüsistused on abstsessi läbimurre vabasse pleuraõõnde - püopneumotooraks, vastaskopsu aspiratsioonikahjustused ja kopsuverejooks. Püopneumotoraksi sagedus pärast kopsuabstsessi on kirjanduse andmetel 80%. Muud tüsistused (sepsis, kopsupõletik, perikardiit, äge neerupuudulikkus) esinevad harvemini.
Vastupidise kopsu lüüasaamist täheldatakse sagedamini pika haiguse kulgu korral voodihaigetel ja nõrgenenud patsientidel. Kopsuverejooksu esineb 6-12% kopsuabstsessiga patsientidest ja 11-53% kopsugangreeniga patsientidest.
Kopsu ägeda abstsessi ja gangreeni diagnoos tehakse kliiniliste ja radioloogiliste andmete põhjal. Kopsude röntgenülesvõte kahes projektsioonis on kohustuslik. Tüüpilistel juhtudel on röntgenülesvõtetel selgelt määratletud üks või mitu hävitamise õõnsust, enamasti horisontaalse vedelikutaseme ja kopsukoe perifokaalse põletikulise infiltratsiooniga. Ülisäritatud kujutised või tomogrammid aitavad tuvastada kopsudes lagunevaid õõnsusi. Tomograafia abil diagnoositakse kopsu sekvestrid. Kopsude ägedate abstsesside ja gangreeni diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi kopsuvähi, tuberkuloosi, mädanevate tsüstide, ehhinokoki, piiratud pleura empüeemiga. tsentraalne kopsuvähk, mis põhjustab bronhide läbilaskvuse ja atelektaasi rikkumist, avaldub sageli mäda-nekrootilise fusioonikolde atelektaaside piirkonnas koos kopsuabstsessi tunnustega. Nendel juhtudel võimaldab bronhoskoopia tuvastada peamise bronhi kasvaja obstruktsiooni ja biopsia - selgitada moodustumise morfoloogilist olemust, kuna kopsuabstsessi korral võib granulatsioone segi ajada kasvajakoega.
Kopsuabstsessi tuleb eristada lagunevast perifeersest vähist. "Vähkkasvaja" õõnsusel on tavaliselt paksud seinad ebaühtlaste väljaulatuvate sisekontuuridega. Diagnoosi kontrollimine võimaldab sellistel juhtudel transtorakaalset punktsioonibiopsiat.
Tuberkuloossel õõnsusel ja kopsuabstsessil on radiograafiliselt palju ühiseid jooni. Sageli meenutab kliiniliselt tekkinud äge tuberkuloosne protsess vägagi kopsuabstsessi või gangreeni pilti. Sel juhul põhineb diferentsiaaldiagnostika anamneesi andmetel, dünaamilisel röntgenuuringul, mille puhul tuvastatakse konkreetse kahjustuse korral leviku tunnused 2.-3. nädalal. Tuberkuloosi diagnoos muutub vaieldamatuks, kui Mycobacterium tuberculosis avastatakse röga või bronhide pesuvedelikus. Võimalikud on kombineeritud tuberkuloosi kahjustused ja mittespetsiifiline mädanemine.
Mädanevad kopsutsüstid (sagedamini kaasasündinud) väljenduvad ägeda kopsuabstsessi tüüpiliste kliiniliste ja radioloogiliste sümptomitena. Mädaneva tsüsti iseloomulik radioloogiline tunnus on õhukese seinaga selgelt piiritletud õõnsuse tuvastamine kopsukoe kergelt väljendunud perifokaalse infiltratsiooniga pärast tsüsti sisu tungimist bronhi. Kuid lõplik diagnoos ei ole alati võimalik isegi pärast kvalifitseeritud histoloogilist uuringut.
Ehhinokoki tsüst primaarse mädanemise staadiumis on abstsessist praktiliselt eristamatu. Alles pärast tsüsti läbimurret bronhis koos rögaga võivad kitiinmembraani elemendid lahkuda. Diagnoosi selgitamiseks on väga oluline haiguse ajalugu.
Ägedat kopsuabstsessi tuleks eristada interlobar-piiratud pleura empüeemist, eriti selle läbimurde korral bronhidesse. Diferentsiaaldiagnostika peamised meetodid on põhjalik röntgenuuring.
Kõiki ägedate abstsesside ja kopsugangreeniga patsiente tuleb ravida spetsiaalsetes rindkere kirurgia osakondades. Ravi aluseks on meetmed, mis aitavad kaasa kopsude mädasete õõnsuste täielikule ja võimalusel püsivale äravoolule. Pärast abstsessi spontaanset avanemist bronhi luumenisse on kõige lihtsam ja tõhusam drenaažimeetod posturaalne drenaaž. Bronhide limaskesta turset saab vähendada bronhodilataatorite (efedriin, novodriin, naftüsiin) ja antibiootikumide (morfotsükliin, monomütsiin, ristomütsiin jt) paiksel manustamisel aerosoolidena.
Väga tõhus, aidates kaasa bronhide avatuse taastamisele, on ravimite kasutuselevõtt õhukese kummikateetriga, mis juhitakse hingetorusse läbi alumise ninakäigu. Antiseptiline lahus, sattudes trahheobronhiaalpuusse, põhjustab võimsa köharefleksi ja soodustab abstsessi tühjenemist. Hingetorusse on soovitav viia bronhodilataatoreid ja ensüüme.
Kõigile ägedate abstsesside ja kopsu gangreeniga patsientidele näidatakse trahheobronhiaalpuu bronhoskoopilist kanalisatsiooni.
Kui nende meetodite abil ei ole võimalik taastada bronhide läbilaskvust ja abstsessi loomulikul teel läbi bronhide tühjendada, muutub ravitaktika. Sellistel juhtudel on vaja püüda abstsessi tühjendada läbi rindkere seina. Selleks tehakse kohaliku tuimestuse all kas korduvad abstsessi õõnsuse punktsioonid jämeda nõelaga või alaline drenaaž troakaari läbinud kateetriga (torakotsentees). Abstsessiõõnde paigaldatud drenaaž õmmeldakse naha külge, ühendatakse vaakumaparaadiga ning perioodiliselt pestakse abstsessi antiseptiliste lahuste ja antibiootikumidega. Enamikul ägedate kopsuabstsessidega patsientidest on võimalik nende meetoditega saavutada abstsessi täielik tühjendamine. Kui see ikkagi ebaõnnestub, on vaja kirurgilist ravi.
Operatsioonimeetoditest on lihtsaim pneumotoomia, mis on näidustatud, kui muud meetodid abstsessi tühjendamiseks mädane-nekrootilisest sisust ei anna tulemusi. Pneumotoomiat saab teha nii anesteesias kui ka kohaliku tuimestuse all. Kopsu abstsess avatakse ja dreneeritakse pärast torakotoomiat ja ühe või kahe ribi fragmentide subperiosteaalset resektsiooni. Abstsessi piirkonnas olev pleuraõõs on reeglina kustutatud, mis hõlbustab selle kapsli avamist.
Kopsu või selle osa resektsiooni kasutatakse ägedate kopsuabstsesside korral harva. See operatsioon on progresseeruva kopsugangreeni peamine ravimeetod ja seda tehakse pärast operatsioonieelset intensiivset ravikuuri, mille eesmärk on võidelda joobeseisundi, gaasivahetuse ja südamehäiretega, korrigeerida voleemilisi muutusi, valgupuudust ja säilitada energiatasakaalu. Kasutage kristalloidi (1% kaltsiumkloriidi lahus, 5-10% glükoosilahused) ja detoksikatsioonilahuste (hemodez, polydez) intravenoosset manustamist. On vaja sisse viia suurtes annustes antibiootikume ja sulfoonamiide, antihistamiine, valgu hüdrolüsaatide, samuti plasma ja vere transfusiooni. Protsessi eriti raske kulgemise korral on soovitav kasutada ravimite pideva manustamise meetodit läbi südamekateetri, mis on paigaldatud röntgenkontrolli all vastavalt kopsuarterisse või selle harusse kahjustusele.
Kopsude ägeda mädastamise radikaalsed operatsioonid (lobektoomia, bilobektoomia, pneumonektoomia) klassifitseeritakse keerukateks ja ohtlikeks. Nad on täis mitmesuguste tüsistuste (empüeem, bronhide fistul, perikardiit jne) tekkimist.
Ravi tulemused.
Ägedate kopsuabstsesside konservatiivse ravi kõige levinum tulemus on nn kuiva jääkõõnsuse moodustumine abstsessi kohas (umbes 70-75%), millega kaasneb kliiniline taastumine. Enamikul patsientidest on see tulevikus asümptomaatiline ja ainult 5–10% patsientidest võib tekkida mädane või hemoptüüs, mis nõuab kirurgilist ravi. Kuiva jääkõõnsusega patsiendid peavad olema dispanseri jälgimise all.
Täielikku taastumist, mida iseloomustab õõnsuse armistumine, täheldatakse 20-25% patsientidest. Õõnsuse kiire eemaldamine on võimalik väikeste (alla 6 cm) esialgsete nekroosi suuruste ja kopsukoe hävimise korral.
Ägeda kopsuabstsessiga patsientide suremus on 5-10%. Kirurgilise ravi korralduse parandamisega õnnestus oluliselt vähendada kopsugangreenihaigete suremust, kuid see jääb endiselt väga kõrgeks ja ulatub 30-40%-ni.
Ägeda kopsupõletiku vältimine on seotud ulatuslike meetmetega gripi, ägedate hingamisteede haiguste, alkoholismi vastu võitlemisel, töö- ja elutingimuste parandamise, isikliku hügieeni, kopsupõletikuga patsientide varajase hospitaliseerimise ja jõulise antibiootikumraviga.
kopsu abstsess- mädane õõnsus, mis on kõikidest külgedest piiratud püogeense kapsliga kopsukoe järkjärgulise hävimise protsessis, moodustub põletikulise infiltraadi keskel. Abstsessi isoleerimine näitab keha väljendunud kaitsereaktsiooni, samas kui laialt levinud kopsu gangreeni piiride puudumine on progresseeruva nekroosi tagajärg, mis on põhjustatud immuunsüsteemi kontrollimatust interleukiinide ja teiste põletikuliste vahendajate tootmisest. Raske infektsiooni korral pärsib immunoloogilist vastust põletikueelsete ja põletikuvastaste interleukiinide liigne tootmine, mis aitab kaasa nende kontrollimatule tootmisele ja põletikulise protsessi progresseerumisele kuni sepsise ja hulgiorgani puudulikkuse tekkeni.
Etioloogia järgi klassifitseeritakse kopsuabstsessid olenevalt patogeenist, patogeneetilises klassifikatsioonis lähtutakse sellest, kuidas infektsioon tekkis (bronhogeenne, hematogeenne, traumaatiline jm), paiknemise järgi kopsukoes on abstsessid tsentraalsed ja perifeersed, lisaks võivad need olla ühe- ja mitmekordsed, paikneda ühes kopsus või olla kahepoolsed, olla ägedad ja kroonilised.
Kopsu gangreen See on kopsu ulatusliku mädase hävimise kõige raskem vorm.
Arengumehhanismi järgi eristatakse järgmisi kopsugangreeni vorme: bronhogeenne (postpneumooniline, aspiratsioon, obstruktiivne); trombemboolia; traumajärgne; hematogeenne ja lümfogeenne.
Kopsukoe haaratuse astme järgi eristatakse kopsu lobaar-, vahesumma-, kogu- ja kahepoolset gangreeni. Mitmed autorid peavad kopsu segmentaalset kahjustust gangreenseks abstsessiks. Kliinilises praktikas esineb ühe kopsu erinevate sagarate gangreeni ja abstsessi kombinatsiooni, ühe kopsu gangreeni ja teise kopsu abstsessi kombinatsiooni.
Võttes arvesse destruktiivse protsessi staadiumi kopsu gangreeni ajal, eraldatakse atelektaas-kopsupõletik, kopsu parenhüümi nekroos, nekrootiliste piirkondade sekvestreerimine, nekrootiliste piirkondade mädane sulandumine, millel on kalduvus edasiseks levimiseks (tegelik kopsugangreen).
46. Äge kopsuabstsess. Klassifikatsioon. Kliinik, diagnostika, diferentsiaaldiagnostika. konservatiivsed ravimeetodid. näidustused operatsiooniks.
Kopsu abstsess - mädane õõnsus, mis on igast küljest piiritletud püogeense kapsliga kopsukoe järkjärgulise hävimise protsessis, moodustub põletikulise infiltraadi keskel. Abstsessi isoleerimine näitab keha väljendunud kaitsereaktsiooni, samas kui laialt levinud kopsu gangreeni piiride puudumine on progresseeruva nekroosi tagajärg, mis on põhjustatud immuunsüsteemi kontrollimatust interleukiinide ja teiste põletikuliste vahendajate tootmisest. Raske infektsiooni korral pärsib immunoloogilist vastust põletikueelsete ja põletikuvastaste interleukiinide liigne tootmine, mis aitab kaasa nende kontrollimatule tootmisele ja põletikulise protsessi progresseerumisele kuni sepsise ja hulgiorgani puudulikkuse tekkeni.
Patsientide hulgas on ülekaalus mehed vanuses 30-35 aastat. Naised haigestuvad 6-7 korda harvemini, mis on seotud meeste tööstusliku tegevuse iseärasustega, nende hulgas sagedamini alkoholi ja suitsetamisega, mis põhjustab "suitsetajate bronhiiti" ja bronhide äravoolufunktsiooni rikkumist.
Etioloogia ja patogenees. Abstsessi ja kopsupõletikuga nakatumine satub kopsudesse erineval viisil: 1) aspiratsioon (bronhopulmonaalne); 2) hematogeenne-emboolne; 3) lümfogeenne; 4) traumaatiline.
Aspiratoorne (bronhopulmonaalne) tee. Patsientide teadvuseta seisundis, alkoholimürgistuses, pärast anesteesiat esineb lima ja okse aspiratsioon suuõõnest ja neelust. Nakatunud materjal (toiduosakesed, hambakivi, sülg, oksendamine), mis sisaldab suurt hulka anaeroobseid ja aeroobseid mikroorganisme, võib põhjustada limaskesta põletikku ja turset, bronhide valendiku ahenemist või obstruktsiooni. Tekib obturatsioonikohast distaalses piirkonnas paikneva kopsupiirkonna atelektaas ja põletik. Reeglina paiknevad abstsessid nendel juhtudel tagumistes segmentides (II, VI), sagedamini paremas kopsus.
Sarnased seisundid tekivad siis, kui bronhi blokeerib kasvaja, võõrkeha, kui selle luumenit kitseneb arm (obstruktiivsed abstsessid). Võõrkeha eemaldamine ja bronhide avatuse taastamine viivad sageli patsiendi kiire paranemiseni.
Hematogeenne ja emboolia viis. Umbes 7-9% kopsuabstsessidest areneb välja, kui infektsioon satub kopsudesse koos ekstrapulmonaalsete koldete verevooluga (septikopeemia, osteomüeliit, tromboflebiit jne). Samal ajal tromboseeritakse kopsu väikesed veresooned, mille tagajärjel areneb kopsuinfarkt. Mõjutatud piirkond läbib nekroosi ja mädase sulandumise. Hematogeen-emboolse päritoluga (tavaliselt mitmekordsed) abstsessid lokaliseeritakse sagedamini kopsu alumistes sagarates.
Lümfogeenne viis. Lümfivooluga nakatumine kopsudesse on haruldane, see on võimalik stenokardia, mediastiniidi, subdiafragmaatilise abstsessi jne korral.
Traumaatiline viis. Abstsess ja gangreen võivad tuleneda kopsukoe suuremast või väiksemast kahjustusest läbitungivate haavade ja nüri rindkere trauma tõttu.
Patoloogiline pilt. Kopsukoes tekib põletikulise infiltratsiooni taustal, mis on iseloomulik nii teatud tüüpi kopsupõletikule kui ka abstsessile, üks või mitu nekroosipiirkonda, milles infektsioon hakkab kiiresti arenema. Bakteriaalsete proteolüütiliste ensüümide mõjul tekib mitteelujõuliste kudede mädane sulandumine ja tekib mädaga täidetud piiritletud õõnsus. Ühe bronhi seina hävitamine, mis asub mädase õõnsuse lähedal, loob tingimused mäda väljavooluks bronhipuusse. Üksikute mädaste abstsesside korral vabaneb õõnsus kiiresti mädast, selle seinad puhastatakse järk-järgult nekrootilistest massidest ja kaetakse granulatsioonidega. Abstsessi kohale moodustub arm või kitsas õõnsus, mis on vooderdatud epiteeliga.
Suurte, halvasti kuivendavate abstsesside korral on mädast või nekrootilisest prahist vabanemine aeglane. Abstsessi püogeenne kapsel muutub tihedaks armkoeks, mis takistab õõnsuse kokkutõmbumist ja paranemist. Moodustub krooniline abstsess.
Kliiniline pilt ja diagnoos. Tüüpiliselt esineva üksiku abstsessi puhul saab kliinilises pildis eristada kahte perioodi: enne ja pärast abstsessi läbimurdmist bronhi.
Tavaliselt algab haigus ägedale kopsupõletikule iseloomulike sümptomitega, st kehatemperatuuri tõus 38–40 °C-ni, valu küljes sügava hingetõmbe korral, köha, tahhükardia ja tahhüpnoe, leukotsüütide arvu järsk tõus. ebaküpsete vormide ülekaal. Need sümptomid on iseloomulikud raskele süsteemsele põletikulise reaktsiooni sündroomile.
Need on signaal arstile kiireloomuliste ja väga tõhusate ravimeetmete vajadusest.
Füüsiline läbivaatus näitab hingamise ajal kahjustatud rindkere osa mahajäämust; valu palpatsioonil; siin määravad nad löökpillide heli lühenemise, vilistava hingamise. Röntgen- ja kompuutertomograafial sel perioodil tuvastatakse kahjustatud kopsus enam-vähem homogeenne tumenemine (põletikuline infiltraat).
Teine periood algab abstsessi läbimurdega bronhipuusse. Abstsessiõõne tühjenemisega läbi suure bronhi kaasneb suure hulga ebameeldiva lõhnaga mäda ja röga väljutamine, mõnikord ka vere segunemisega. Rikkaliku mäda eritumisega kaasneb kehatemperatuuri langus, üldise seisundi paranemine. Röntgenpildil on sel perioodil tumenemise keskel näha valgustumist, mis vastab selge horisontaalse tasemega gaasi ja vedelikku sisaldavale abstsessi õõnsusele. Kui abstsessi õõnsus sisaldab nekrootilise koe piirkondi, on need sageli nähtavad vedeliku tasemest kõrgemal. Kopsukoe põletikulise infiltratsiooni vähenemise taustal võib näha väljendunud püogeenset abstsessi kapslit.
Kuid mõnel juhul toimub abstsessi tühjendamine väikese käänulise bronhi kaudu, mis asub abstsessi õõnsuse ülemises osas. Seetõttu toimub õõnsuse tühjendamine aeglaselt, patsiendi seisund jääb raskeks. Bronhidesse sattudes tekib mädane bronhiit koos rohke rögaga.
Kopsuabstsessi röga on ebameeldiva lõhnaga, mis viitab anaeroobse infektsiooni esinemisele. Seistes röga purgis moodustub kolm kihti: alumine koosneb mädast ja detriidist, keskmine - seroossest vedelikust ja ülemine - vahune - limast. Mõnikord võib rögas näha vere jälgi, muutunud kopsukoe väikseid tükke (kopsu sekvestrid). Röga mikroskoopilisel uurimisel leitakse suur hulk leukotsüüte, elastseid kiude, palju grampositiivseid ja gramnegatiivseid baktereid.
Abstsessiõõne mädast vabanemisel ja perifokaalse põletikulise protsessi taandumisel löökpillide heli lühenemise tsoon kaob. Suure mädavaba õõnsuse kohal saab määrata trummiheli. See tuleb selgemalt päevavalgele, kui löökpillide ajal avab patsient suu. Selles tsoonis oleva õõnsuse märkimisväärse suurusega kuuldakse amfoorset hingamist ja erineva suurusega niiskeid räigeid, peamiselt kopsude külgnevates osades.
Röntgenuuringul pärast abstsessi mittetäielikku tühjenemist ilmneb vedelikutasemega õõnsus. Abstsessi kapsli välimine osa on perifokaalse põletiku tõttu ebaselgete kontuuridega. Kui abstsess veelgi tühjeneb ja perifokaalne põletikuline protsess taandub, selguvad püogeense kapsli piirid. Lisaks kulgeb haigus samamoodi nagu tavalise, hästi kuivendava abstsessi korral.
Mitmed kopsuabstsessid on raskemad. Tavaliselt on need metapneumaatilised, esinevad hävitava (peamiselt abstsessiga) kopsupõletiku taustal. Nakkuse põhjustajaks on sageli Staphylococcus aureus või gramnegatiivne batsill. Põletikuline infiltraat ulatub kopsukoe suurtele aladele. Peamiselt haigestuvad lapsed ja noorukid. Stafülokoki kopsupõletik areneb peamiselt pärast grippi, see on väga raske. Patoloogilised muutused kopsudes ja üldise seisundi raskus süvenevad iga päevaga. Haiguse kliiniline pilt on nii tõsine, et juba esimestel päevadel ilmnevad süsteemse põletikulise reaktsiooni raske sündroomi tunnused, mis on sepsise eelkäijad. Kopsude röntgenogrammil ilmnevad haiguse algperioodil fokaalse bronhopneumoonia tunnused, sageli kahepoolsed. Varsti on palju mädaseid õõnsusi, pleuraefusioon, püopneumotooraks. Lastel tekivad kopsudesse õhukeseseinalised õõnsused (tsüstid, pullid). Patoloogilisi muutusi kopsudes, mis arenevad stafülokoki kopsupõletiku taustal, nimetatakse kopsude stafülokoki hävitamine.
Mitme nekroosi ja abstsessi kolde olemasolul kopsus ei põhjusta ühe moodustunud abstsessi läbimurre bronhipuusse joobeseisundi olulist vähenemist ja patsiendi seisundi paranemist, kuna nekroosi ja mädase sulandumise kolded. jäävad kopsukoesse. Nekroos laieneb kopsu mõjutamata piirkondadele. Selle taustal areneb mädane bronhiit koos tugeva röga eraldumisega. Patsiendi seisund halveneb oluliselt, mürgistus suureneb, vee-elektrolüütide tasakaal ja happe-aluse seisund on häiritud, ilmnevad hulgiorgani puudulikkuse tunnused.
Füüsiline läbivaatus tuvastab rindkere mahajäämust hingamise ajal kahjustuse küljel, tuimust löökpillide ajal, vastavalt ühe või kahe kopsusagara. Auskultatsioonil on kuulda erineva suurusega räigeid. Röntgenuuring näitab esialgu ulatuslikku tumenemist kopsus. Abstsesside tühjenemisel tulevad tumenemise taustal nähtavale õhu- ja vedelikutaset sisaldavad mädased õõnsused. Rasketel juhtudel patsient reeglina ei parane. Haigus progresseerub. Kardiopulmonaalne puudulikkus, stagnatsioon kopsuvereringes, degeneratiivsed muutused parenhüümsetes organites arenevad. Kõik see ilma õigeaegse kirurgilise ravita viib kiiresti surma.
Praegu on kopsupõletiku ja abstsessi algvormi varajase diagnoosimise ja efektiivse ravi tõttu kaasaegsete antibiootikumidega (kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid, makroliidid, karbapeneemid, fluorokinoloonid, metronidasool jne) suurenenud ägedate abstsesside ja gangreeniga patsientide arv. kopsud on järsult vähenenud.
Seega saab kopsude infektsioosse hävimise (gangreen, abstsess) diagnoosi panna kaebuste, anamneesi, haiguse arengu ja hoolikalt läbiviidud füüsilise läbivaatuse hinnangu põhjal, mis võimaldab tuvastada iseloomulikke sümptomeid. . Hindamatut abi diagnoosi määramisel pakuvad instrumentaalsed meetodid: radiograafia ja tomograafia, kompuutertomograafia, bronhoskoopia, mis võimaldavad jälgida ka haiguse arengu dünaamikat ja ravimeetmete tõhusust.
Ravi.Ägedad nakkuslikud destruktiivsed kopsuhaigused nõuavad kompleksset ravi, mille eesmärk on võidelda nakkuse vastu laia toimespektriga antibiootikumidega, parandada abstsessi äravoolu tingimusi, kõrvaldada valgu-, vee-elektrolüütide ja ainevahetushäired, säilitada südame-veresoonkonna ja hingamisteede, maksa, neerude funktsioonid, suurendada keha. vastupanu.
Ratsionaalne antibiootikumravi viiakse läbi, võttes arvesse verest ja rögast külvatud mikrofloora tundlikkust. Kui puuduvad andmed mikrofloora tundlikkuse kohta, on soovitav kasutada laia toimespektriga antibiootikume: III põlvkonna (tsefotaksiim, tseftriaksoon-rotsefiin) või II põlvkonna tsefalosporiine (tsefuroksiim, tsefamandool). Väga hea efekt saadi septiliste destruktiivsete kopsuhaiguste ravis tienaami antibiootikumiga (kombineeritud ravim - imipeneem / tsilastatiin). See on ülilaia toimespektriga antibiootikum, millel on praktiliselt kõik kliiniliselt olulised patogeenid. Sellega seoses võib seda empiiriliselt määrata segainfektsioonide korral, kuni saadakse verekultuuri, röga ja haava eritumise tulemused. Ravim akumuleerub bronhopulmonaarses süsteemis suures kontsentratsioonis ja säilib pikka aega (ravimit manustatakse üks kord päevas). Kasutatakse ka tsefalosporiinide kombinatsiooni gentamütsiini ja metronidasooliga.
Lisaks antibiootikumide intravenoossele, intramuskulaarsele või suukaudsele manustamisele on soovitatav neid manustada otse bronhipuusse aerosoolina või läbi bronhoskoobi bronhi dreneerivasse abstsessi, samuti abstsessiõõnde selle punktsiooni ajal. subpleuraalse asukoha juhtum.
Mäda ja laguneva koe osakeste täielikuks eemaldamiseks abstsessi õõnsusest ja rögast bronhidest on soovitatav läbi viia igapäevane bronhoskoopia. Mõnikord on võimalik sisu pidevaks aspireerimiseks ja antibiootikumide manustamiseks sisestada bronhi õhuke drenaaž, mis tühjendab abstsessi õõnsust läbi bronhoskoobi. Me ei tohiks unustada ravimite määramist, mis laiendavad bronhe ja vedeldavad röga limaskesta. See võimaldab tõhusamalt röga välja köhida. Posturaalne drenaaž on soovitatav, et vältida mäda voolamist tervesse kopsu (lisaks eemaldatakse mäda paremini rögaeritusega).
Kõik raskelt haiged patsiendid vajavad intensiivravi, et täiendada vee-elektrolüütide ja valkude kadu, korrigeerida happe-aluse seisundit, detoksifitseerida, säilitada südame-veresoonkonna ja hingamisteede, maksa ja neerude funktsiooni.
Suur tähtsus on patsiendi täielikul toitumisel, mis on rikas valkude ja vitamiinide poolest.
Verekomponentide – erütrotsüütide massi, plasma, albumiini, gammaglobuliini – korduv ülekandmine on näidustatud aneemia, hüpoproteineemia, madala albumiinisisalduse korral.
Kirurgiline ravi (pneumotoomia) on näidustatudägeda gangrenoosse abstsessiga koos kopsukoe sekvestratsiooniga, halvasti dreneeriva abstsessiga, 2-3 nädalat pärast ebaõnnestunud konservatiivset ravi, mitme abstsessiga. Kroonilise abstsessi korral tehakse lobektoomia.
Ägeda abstsessi korral eelistatakse konservatiivset ravi. Kui see osutub ebaõnnestunuks või haigust komplitseerib pleuraõõne empüeem ja patsiendi seisund ei võimalda radikaalsemat sekkumist, siis üheastmeline (vistseraalse ja parietaalse pleura vahelise adhesiooni olemasolul) või kaheastmeline (adhesioonide puudumisel) tehakse Monaldi pneumotoomia. Viimastel aastatel tehakse neid operatsioone üha harvemini, kuna abstsessi on võimalik tühjendada, torgates selle läbi rindkere, aga ka trokaari abil drenaaž abstsessi õõnsusse.
Konservatiivne ravi on mõttetu abstsesside puhul, mille läbimõõt on üle 6 cm ja millel on väga paks, kortsumatu (vähendav) abstsessi kapsel, millel on üldine keha mürgistus, mis ei allu täieõiguslikule kompleksravile. Nendel juhtudel võib soovitada operatsiooni – kopsusagara või kopsulõigu resektsiooni juba ägedal perioodil.
Patogenees. Abstsessid jagunevad postpneumooniliseks, aspiratsiooniks, hematogeen-embooliliseks ja traumaatiliseks. Kopsudes abstsessi moodustumise vajalik tingimus koos infektsiooniga on bronhide äravoolufunktsiooni rikkumine, nende läbilaskvus, kopsupiirkonna verevarustuse rikkumine, millele järgneb kopsukoe nekroos.
Suur tähtsus abstsesside patogeneesis on kaitsemehhanismide üldisel ja kohalikul seisundil.
Abstsessi aspiratsiooni arengule eelneb katarraalse kopsupõletiku tekkimine, mis on seotud ületöötamisega, närvisüsteemi rikkumisega. Närvimehhanism loob pinnase kopsupõletiku tekkeks funktsionaalse nähtuse - kopsukoe kollapsi vormis, mis põhjustab vereringe halvenemist ja hõlbustab mikroobide sisenemist kopsukoesse, mis mõnel juhul põhjustab mädase sulandumise. kopsukude, mis hõlmab pleurat, närviaparaati ja veresooni. Seetõttu on aspiratsioon ja postpneumoonilised abstsessid oma arengus identsed. Kopsuinfarkti alusel tekivad hematogeen-emboolse päritoluga mädapaised, infektsioon tungib bronhidest.
Seega toimub mädanemine järgmistel tingimustel:
- 1) bronhide ja vereringe läbilaskvuse rikkumine;
- 2) nakatumise sissetoomine kahjustatud kopsust (joon. 1).
Erinevalt kopsu gangreenist, mida sagedamini täheldatakse reaktsioonivõimetuse tingimustes, tekib kopsu abstsess väga reaktiivses organismis. Viimastel aastatel on teraapiajuhendites kirjeldatud iseloomuliku kliinilise pildiga klassikalist kopsugangreeni kohatud harva. Piiratud fookused koos kopsukoe surnud ala sekvestreerimisega hakkasid esinema sagedamini. Sel juhul domineerivad nekroosiprotsessid kopsukoe mädase sulandumise protsesside üle.
Nagu teate, võivad abstsessid tekkida ägedalt ja krooniliselt. Kui ägeda abstsessi ilmnemine diagnoosimiseks pole eriti keeruline, on sageli raske lahendada selle krooniliseks ülemineku probleemi. Tõsi, on morfoloogilisi kriteeriume, kuid need on kliiniliselt vastuvõetamatud. Seetõttu jääb paljude spetsialistide jaoks abstsessi kroonilise kulgemise määratlus nn kalenderdiagnostikas: äge abstsess - kuni 4 nädalat ja pärast seda - krooniline. Akuutne abstsess võib kulgedes olla ühekordne või mitmekordne, ilma tüsistusteta või komplitseeritud pleura empüeemi, pneumotooraksi, kopsuverejooksu, metastaatiliste haavanditega.
Kroonilised abstsessid, nagu ka ägedad, võivad olla ühekordsed või mitmekordsed, tüsistusteta või komplitseeritud pleura empüeemiga, sekundaarse bronhektaasia, kopsuverejooksu, metastaatiliste haavandite ja amüloidoosiga. Kroonilise abstsessi korral on võimalikud remissioonid ja ägenemised.
Tuleb märkida, et NSVL Tervishoiuministeeriumi Ülevenemaalise Pulmonoloogia Uurimisinstituudi poolt välja pakutud kopsuabstsesside ja gangreeni klassifikatsioonis võetakse arvesse patogeneesi, kliinilisi ja anatoomilisi tunnuseid, käigu iseloomu, tüsistusi. abstsessid ja kopsu gangreen.
Kliiniline pilt sõltub suuresti haiguse staadiumist, lokaliseerimisest, levimusest ja raskusastmest, samuti tüsistustest.
Etioloogilise teguri tõttu võib haiguse alguses olla mitu võimalust. Kliiniline pilt oleneb abstsessi arengufaasist, s.t. esimene periood viitab kopsuinfiltratsiooni faasile, teisel perioodil toimub abstsessi moodustumine ja läbimurre bronhi valendikusse ning tulemus. Tavaliselt ja kõige sagedamini ilmneb abstsessi moodustumine patsiendi seisundi järsust halvenemisest ägeda kopsupõletiku taustal. Samal ajal täheldatakse uut temperatuuri tõusu 40 ° C-ni, halva hingeõhu ilmnemist, hallikasrohelise või rohelise rögaerituse suurenemist. Selliste sümptomite tuvastamine patsientidel, kellel on septikopeemia, rindkere trauma, kroonilise kopsupõletiku "soodne" kulg või nakkus-allergilise päritoluga bronhiaalastma, paneb alati mõtlema abstsessi tekkele.
Tuleb märkida, et kahjustuse asukoht ja sageli ka maht haiguse algstaadiumis on tihedalt seotud obturatsiooni teega. Niisiis on aspiratsiooniabstsesside korral iseloomulik rangelt segmentaalne kahjustus sagedamini alumiste sagarate ülemiste või apikaalsete segmentide tagumistes osades. Kopsupõletiku kulgu komplitseerivad või septikopeemia taustal tekkivad abstsessid on sageli mitmekordsed, domineerides alumiste sagarate basaalsegmentides. Mõned patogeense taimestiku tüübid toovad ka varase perioodi kliinikusse originaalsust, mis väljendub mitmete õhukeseseinaliste õõnsuste olemasolus, kalduvuses suurele kahjustusele ja lagunemisele. Sarnane abstsesside moodustumine on iseloomulik stafülokoki infektsioonidele, samuti Friedlanderi pulkadele. Seega tuleks ägeda abstsessi mis tahes vormis kopsu mädastumise peamisteks varajasteks tunnusteks pidada patsiendi heaolu järsku halvenemist, palaviku tõusu või ilmnemist (kuni palavikuga), sageli vahelduvat, külmavärinaid koos tugeva higistamise ja köhaga. mädase rögaga. Objektiivsel uurimisel infiltratsioonifaasis avastatakse löökpilliheli tuhmus, hääle värisemise nõrgenemine, bronhide tooniga hingamine, vähesel määral kuivad ja peeneks mullitavad räiged.
Vere uurimisel määratakse väljendunud leukotsütoos - kuni 15 * 10 9 - 20 * 10 9 1 l (15 000 - 20 000 1 mm 3 kohta) koos neutrofiilide arvu järsu suurenemisega, nihkumisega metamüelotsüütidele, märkimisväärse suurenemisega. ESR-is; uriinianalüüs näitas mõõdukat proteinuuria.
Üks olulisi joobeseisundi sümptomeid abstsessi moodustumisel on tahhükardia. Enamiku patsientide pulss jääb vahemikku 80–100 minutis ja sõltub mädasest joobeseisundist, protsessi levimusest, kaasuvatest haigustest. Sageli on sellel perioodil patsientidel madal vererõhk (100/60 mm Hg). Kui patsientidel on pikka aega palavik, täheldatakse aneemiat, hemoglobiinisisalduse mõõdukat langust. Tuleb märkida, et gangrenoossete abstsesside korral on muutused rohkem väljendunud.
Ei tohiks unustada, et praegu esinevad ägedad kopsu mädased protsessid kustutatud kliinilise pildiga.
Mädase röga hulga järsk suurenemine, kui abstsess murdub bronhi koos toksikoosi vähenemisega (temperatuuri langus, leukotsütoosi vähenemine), aitab leevendada valu või raskustunnet rinnus kahjustuse küljel, õhupuudus väheneb; kõik see annab tunnistust abstsessi äravoolust bronhidesse. Sellel haigusperioodil on iseloomulik mädase röga pidev eraldumine, selle kogus on otseselt võrdeline patoloogilise protsessi suuruse, äravoolu astme ja seisundiga, sekundaarse bronhiidi äravoolu raskusastme ja levimusega. Laboratoorsel rögauuringul on abstsessidele tüüpiline röga reeglina kolmekihiline: esimene kiht on vahune; teine kiht on kollane, välimuselt ühtlane; kolmas kiht koosneb erinevatest murenevatest elementidest. Kopsu gangreeni korral on röga hallikas-määrdunud, vere segunemise ja kopsukoe olemasoluga. Röga uurimisel määratakse leukotsüüdid, erütrotsüüdid, bronhide lameepiteelirakud, erinevad mikroorganismide ühendused, elastsed kiud, hematoidiini kristallid, kolesterool, rasvhapped. Röga külvamisel külvatakse polümorfset taimestikku: stafülokokk, streptokokk, diplokokk, harvem mikrokokk, Friedlanderi pulgad, anaeroobid, gramnegatiivsed pulgad. Samal ajal on enamik külvatud taimestiku esindajaid enamiku antibiootikumide suhtes resistentsed. Kui laboratoorsed uuringud abstsessi moodustumise faasis on tüüpilised, on objektiivsed kliinilised andmed vähem väljendunud. Abstsessi bronhidesse tungimise faasis kostub sageli amfoorne hingamine abstsessi lokaliseerumise piirkonnas kopsudes, tümpaniidina määratakse löökpillid selles piirkonnas, kui abstsessi asukoht on madal ja õõnsus ise ei sisalda kuivendatud mäda jäänuseid, sekvestreid.
Haiguse kolmanda faasi kliiniline pilt tuleneb eelkõige mädase protsessi tulemusest - paranemisest või õhukeseseinalise õõnsuse moodustumisest koos patsiendi üldiselt rahuldava seisundiga või üleminekuga kroonilisele vormile.
Diagnostika. Röntgenuuring on kõige dokumenteeritud ja usaldusväärsem diagnostiline meetod abstsessi arengu erinevate faaside jaoks. Infiltratsiooni perioodil määratakse intensiivselt tumenevad kolded kõige sagedamini mõlema kopsu alumise sagara basaalsegmentides ning ülemise ja keskmise sagara apikaalsetes segmentides. Pärast mäda tungimist bronhi moodustub infiltraadi kohale ümar vari, mille keskel on õõnsus ja vedelikutase, selle kohal on gaasimull koguses 1–18 cm. , seejärel vedeliku tase. muudab oma asukohta vertikaali suhtes, st õõnsuses oleval vedelikul on patsiendi erinevates asendites oma horisontaalne tase. Röntgenuuringus on ägeda abstsessi diagnoosimiseks kolm tüüpi:
- 1) ühe õõnsuse määratlus sagedamini vedeliku olemasoluga selles, õõnsuse seinad on ühtlased või narmastega;
- 2) massiivne hajus häguse kontuuriga tumenemine ilma õõnsuse tunnusteta, esineb kõige sagedamini pikaajalise kopsupõletiku taustal;
- 3) massiivne hajus tumenemine, ebaselge, kontuuriline, mitme suure õõnsusega. Tomograafiline uuring võimaldab kindlaks teha patoloogilise protsessi lokaliseerimise lobade, kopsude segmentide ja õõnsuse ja bronhi vahelise suhtluse olemasolu suhtes.
Krooniline kopsuabstsess. Krooniliste abstsesside ulatus on reeglina segmentaalne. Õõnsused paiknevad isoleeritult või mitmes mõjutatud segmendis. Kroonilist abstsessi iseloomustab haiguse tsüklilisus: remissiooni ja ägenemise vaheldumine. Sümptomatoloogia on mitmekesine ja selle määrab haiguse faas ja omadused. Kroonilise abstsessiga patsiendid on kõige sagedamini kõhnunud, nõrgenenud, naha värvus on kahvatu, paljudel on sõrmed trummipulkade kujul ja küüned kellaklaaside kujul, mis on keha pikaajalise hüpoksia ja kroonilise põletiku tagajärg. Peaaegu alati kroonilise abstsessiga patsientidel on võimalik kindlaks teha rindkere deformatsioon selle mahu vähenemisega kahjustuse küljel. Köha pidev, valulik, kurnav patsient; köhimisel eraldub suur hulk mädast röga. Ägenemise perioodil suureneb õhupuudus, kopsuventilatsiooni tingimused halvenevad ja hüpoksia suureneb. Objektiivse uuringuga on võimalik kindlaks teha löökpillide heli lühenemine ja hingamise nõrgenemine, erineva suurusega märgade räikude esinemine infiltratsioonikolde piirkonnas ja õõnsuses. Hemodünaamilised uuringud vastavad kopsu südamepuudulikkusele protsessi ägenemise perioodil.