Kliiniliste ja patoloogiliste diagnooside võrdlus on üks kvaliteedikontrolli vorme diagnostiliste ja terapeutiline töö, oluline viis arstiabi korralduse mõjutamiseks, arstide kvalifikatsiooni pideva tõstmise võimalus.
1. Võrdlus toimub kolme rubriigi järgi, mis peavad sisaldama lõplikke kliinilisi ja lõplikke patoloogilisi diagnoose: a) põhihaigus; b) tüsistused; c) kaasuvad haigused. Võrdlus põhineb nosoloogilisel põhimõttel.
Põhihaigus (RHK-10 järgi "esmane surmapõhjus") on haigus või vigastus, mis põhjustas haigusprotsesside ahela, mis viis otseselt surmani.
Tüsistused on patoloogilised protsessid ja sündroomid, mis on patogeneetiliselt seotud põhihaigusega, raskendavad oluliselt haiguse kulgu ja soodustavad surma.
Kaasnev haigus on nosoloogiline üksus, sündroom, mis ei ole etioloogiliselt ja patogeneetiliselt seotud põhihaigusega, mis ei mõjuta selle kulgu.
Kliinilised ja patoanatoomilised diagnoosid peavad kajastama haiguse etioloogiat ja patogeneesi, muutuste loogilist ajalist järjestust ja intranosoloogilisi tunnuseid (kursuse tüüp, aktiivsuse aste, staadium). Koostamisel kasutatakse kaasaegseid termineid ja klassifitseerimisskeeme ning kodeerimine toimub vastavalt RHK-10 pealkirjadele. Kliinilise diagnoosi ajastus kajastub tiitellehel ja haigusloo epikriisis. Diagnoos peaks olema võimalikult täielik ja hõlmama kogu kompleksi patoloogilised muutused, sealhulgas meditsiinilistest mõjudest põhjustatud, ei tohiks olla ametlik diagnoos, vaid "konkreetse patsiendi diagnoos".
2. Peamised kliinilised ja patoloogilised diagnoosid võivad hõlmata ühte või mitut nosoloogilist üksust. Viimasel juhul nimetatakse diagnoosi kombineerituks ja sõnastamisel eristatakse järgmist:
Konkureerivad haigused - kaks või enam haigust, millest igaüks võib iseenesest põhjustada surma;
Kombineeritud haigused ei ole surmavad iseenesest, vaid koos, arenedes üheaegselt, raskendades haiguse kulgu ja viivad surmani;
Tausthaigused on nosoloogilised üksused, mis mängisid olulist rolli põhihaiguse esinemises ja ebasoodsas kulgemises ning aitasid kaasa raskete, mõnikord surmaga lõppevate tüsistuste tekkele.
3. Vastavalt RHK ja teiste nõuetele reguleerivad dokumendidÜksikud sündroomid ja tüsistused võivad olla diagnoosimisel põhihaigused. See on umbes peamiselt tserebrovaskulaarsete haiguste kohta (SVH) ja koronaarhaigus südamehaigused (CHD) nende erilise sageduse ja sotsiaalse tähtsuse tõttu kõige olulisem põhjus elanikkonna puue ja suremus (samal ajal ei tohiks hüpertensioon ja ateroskleroos diagnoosist kaduda). Ülaltoodu kehtib ka III kategooria iatrogeense toime kohta.
4. Kliiniliste ja patoloogiliste diagnooside võrdlemise peavad reeglina, sõltumata raviasutuses viibimise kestusest, läbi viima patoloog ja raviarst ühiselt, mille puhul on viimase kohalolek lahkamisel kohustuslik. . Diagnooside võrdlemise tulemuseks peaksid olema järgmised faktid:
Peamised kliinilised ja patoloogilised diagnoosid langevad kokku või ei lange kokku. Kui esineb lahknevusi, on lahknevus põhihaiguse diagnoosides;
Diagnoosid rubriikides “tausthaigused”, “tüsistused” ja “kaasuvad haigused” langevad kokku või ei lange kokku. Nendes rubriikides on diagnoosides lahknevusi.
Põhihaiguse lahknevuste jaotis sisaldab järgmisi valikuid:
1) Diagnooside lahknemine nosoloogilise printsiibi järgi, protsessi etioloogia järgi, kahjustuse lokalisatsiooni järgi (sh näidustuste puudumisel protsessi teema kliinilises diagnoosis).
2) Ühe kombineeritud diagnoosis sisalduva haiguse äratundmine.
3) Nosoloogilise vormi asendamine sündroomi või tüsistusega (v.a SVH ja IHD).
4) Vale kliiniline diagnoos (etiopatogeneetilise printsiibi mittejärgimine, rubrikatsiooni puudumine, tüsistuse hindamine põhihaiguseks või põhihaiguse kui kaasneva protsessina).
5) III kategooria iatrogeensuse mittetundmine elu jooksul. Diagnooside võrdluse tulemused sisestab patoloog kliinilisse ja patoloogilise epikriisi, juhib raviarsti tähelepanu ja arutatakse ühiselt kliinilise ja anatoomiakonverentsi, arstliku komisjoni ja surmajuhtumite uurimise komisjoni koosolekutel. (CILI).
5. Olles tuvastanud põhihaiguse diagnooside lahknevuse, tuleks määrata lahknevuse kategooria.
I kategooriasse kuuluvad juhtumid, mille puhul haigust ei tuvastatud varasemates staadiumides ning selles raviasutuses oli õige diagnoosi panemine võimatu patsiendi seisundi tõsiduse, patsiendi selles asutuses viibimise lühikese kestuse ja muude eesmärkide tõttu. raskusi.
II kategooriasse kuuluvad juhtumid, mille puhul haige läbivaatuse puuduste tõttu antud asutuses haigust ei tuvastatud; sellega tuleks arvestada õige diagnoos ei pruugi haiguse tulemust otsustavalt mõjutada. Siiski oleks võinud ja oleks pidanud panema õige diagnoosi.
Ainult kliiniliste ja patoloogiliste diagnooside lahknevuste II ja III kategooria on otseselt seotud tervishoiuasutusega, kus patsient suri. Diagnooside lahknevuse I kategooria hõlmab neid tervishoiuasutusi, mis osutasid patsiendile rohkem arstiabi. varajased kuupäevad tema haigus ja enne haiglaravi tervishoiuasutusse, kus patsient suri. Selle diagnooside lahknevuste grupi arutelu tuleks kas üle kanda nendesse asutustesse või siis viimaste meditsiinitöötajad viibivad konverentsil tervishoiuasutuses, kus patsient suri.
Pärast põhidiagnooside võrdlemist tehakse võrdlus olulisemate tüsistuste ja kaasnevad haigused. Kui olulisimaid tüsistusi ei diagnoosita, tuleks juhtumit tõlgendada just selles jaotises toodud diagnooside lahknevusena, mitte aga tuvastamata tüsistuse väitena, kui põhihaiguse diagnoos langeb kokku.
6. Diagnoositaseme hindamisel ei oma vähest tähtsust ajafaktor. Seetõttu on soovitatav koos diagnooside võrdlemisega selgitada, kas peamine kliiniline diagnoos oli õigeaegne või mitte, kas tüsistused diagnoositi õigeaegselt või hilja ning kas hilinenud diagnoosimine mõjutas haiguse tulemust. Patsiendi lühiajaliseks haiglas viibimiseks loetakse tinglikult vähem kui 24 tundi (kiireloomuliste patsientide puhul on see periood lühendatud ja individuaalne).
7. Kliiniliste ja patoloogiliste diagnooside lahknevuse kategooria määramisega peab tingimata kaasnema lahknevuse põhjuste, sageli - raviarsti töö defektide väljaselgitamine.
Diagnooside lahknevuste põhjused jagunevad kaheks suured rühmad: objektiivne ja subjektiivne. Objektiivsed põhjused hõlmavad juhtumeid, kus diagnoosi ei olnud võimalik kindlaks teha (patsiendi lühiajaline viibimine haiglas, tema seisundi tõsidus, haiguse ebatüüpiline kulg jne). Subjektiivsete põhjuste hulka kuuluvad defektid patsiendi läbivaatuses, arsti ebapiisav kogemus, laboratoorsete ja muude uuringute tulemuste ebaõige hindamine.
8. Lõplik otsus kliiniliste ja patoloogiliste diagnooside lahknevuse ja selle põhjuste kategooria kohta kuulub CILI-le ja arstlikule komisjonile. Sel juhul arutatakse mitte ainult arsti, vaid ka patoloogi diagnoosi, sest Patomorfoloogilise uuringu käigus võib teha ka objektiivseid ja subjektiivseid diagnostilisi vigu. Sel juhul on objektiivsete vigade põhjuseks täieliku üksikasjaliku lahkamise võimatus, suutmatus läbi viia vajalikus mahus läbilõikematerjali mikroskoopilist uurimist ja muid analüüse - bakterioloogilisi, biokeemilisi jne. Vigade subjektiivseteks põhjusteks on prokuröri ebapiisav kvalifikatsioon, vale tõlgendus morfoloogilised tunnused, tehniliselt kirjaoskamatu või mittetäielik lahkamine, vajalike lisauuringute (mikroskoopilised, bakterioloogilised, viroloogilised, biokeemilised) puudumine tingimustes, kus neid on võimalik teha. See hõlmab ka kliiniliste andmete alahindamist, soovimatust konsulteerida kogenuma spetsialistiga ja soovi patoloogiline diagnoos "kohandada" kliinilise diagnoosiga.
Vastuolulistes olukordades, kui arstide ja patoloogide arvamused ei lange kokku, ning pärast juhtumi analüüsimist arstlikus komisjonis aktsepteeritakse patoloogide seisukohta ametlikult. Edasiseks aruteluks saab materjalid edastada vastava profiili põhi- ja juhtivspetsialistidele.
Tunniplaan ja ajakava:
1. Loeng - 45 min.
2. Lahkamise läbiviimine - 45 min.
3. Patoloogilise dokumentatsiooni koostamine - 45 min.
4. Olukorraülesannete lahendamine - 45 min.
Diagnooside võrdlus toimub kõigi rubriikide järgi: põhihaigus, põhihaiguse tüsistused ja kaasuvad haigused.
Diagnooside võrdlemisel võetakse arvesse ainult haigusloo tiitellehele kantud või haigusloos lõplikuks märgitud kliiniline diagnoos. ambulatoorne kaart surnud. Liigitamata või küsimärgiga kliinilised diagnoosid ei võimalda nende võrdlemist patoanatoomilisega, mida tuleb kõigil juhtudel käsitleda II kategooria diagnooside lahknevusena (põhjuseks diagnoosi vale sõnastus või esitus).
Otsustades, kas diagnoosid langevad kokku või lahknevad, võrreldakse kõiki põhihaiguse puhul täpsustatud nosoloogiaid. Kombineeritud põhihaiguse korral diagnoosimata mõni konkureeriv, kombineeritud, taustahaigused, aga ka nende ülediagnoosimine kujutab endast lahknevust diagnoosides.
Diagnooside lahknevus loetakse lahknemiseks mis tahes nosoloogia vahel põhihaiguse pealkirja all selle olemuses (teise nosoloogia olemasolu – aladiagnoos või selle nosoloogia puudumine – ülediagnoosimine), lokalisatsioonis (sealhulgas sellistes elundites nagu nt. magu, sooled, kopsud, aju, emakas ja selle kael, neerud, kõhunääre, süda jne), etioloogia, patoloogilise protsessi iseloomu järgi (näiteks insuldi olemuse järgi - isheemiline infarkt või intratserebraalne hemorraagia), samuti hilise (ebaõigeaegse) diagnoosimise juhud.
Kliiniliseks ekspertanalüüsiks, kui diagnooside vahel esineb lahknevusi, näidatakse lahknevuse kategooria (diagnostilise vea kategooria) ja lahknevuse põhjus (objektiivse ja subjektiivse grupist).
Diagnostiliste lahknevuste kategooriad näitavad nii õige intravitaalse diagnoosi objektiivset võimalust või võimatust kui ka diagnostilise vea olulisust haiguse tulemusele.
Diagnooside lahknevuste I kategooria - selles raviasutuses oli õige diagnoos võimatu ja diagnostiline viga (sageli tehtud patsiendi eelnevate visiitide ajal arstiabi) ei mõjutanud enam haiguse kulgu selles raviasutuses. I kategooria diagnooside lahknevuse põhjused on alati objektiivsed.
Diagnooside lahknevuse II kategooria - õige diagnoos antud raviasutuses oli võimalik, kuid objektiivsetel või subjektiivsetel põhjustel tekkinud diagnostikaviga haiguse tulemust oluliselt ei mõjutanud. Seega on mõned II kategooria diagnooside lahknevuse juhtumid objektiivsete diagnostiliste raskuste tagajärg (ja neid ei kanta üle I kategooriasse) ja mõned on tingitud subjektiivsetest põhjustest.
Diagnooside lahknevuse III kategooria - antud raviasutuses oli võimalik õige diagnoos ning diagnostikavea tulemuseks oli ekslik meditsiinitaktika, s.t. põhjustas ebapiisava (mittetäieliku) või ebaõige ravi (terapeutiline, kirurgiline), mis mängis surmas otsustavat rolli. Diagnostikavea põhjused, kui III kategooria diagnooside vahel on lahknevused, võivad samuti olla nii objektiivsed kui ka subjektiivsed.
Diagnooside lahknevuste objektiivsed põhjused on järgmised:
Patsiendi lühike viibimise kestus raviasutus. Enamiku haiguste puhul on standardne diagnostiline periood 3 päeva, kuid ägedad haigused, mis vajavad erakorralist, erakorralist, intensiivravi, sealhulgas kiireloomulise operatsiooni korral, see periood on individuaalne ja võib ulatuda mitme tunnini;
Raskused haiguse diagnoosimisel. Kasutati kõiki olemasolevaid diagnostikameetodeid, kuid selle meditsiiniasutuse diagnostikavõimalused (madal materiaalne ja tehniline baas), ebatüüpilisus ja haiguse ähmased ilmingud on haruldased. sellest haigusest ei võimaldanud õiget diagnoosi panna;
Patsiendi seisundi tõsidus. Diagnostilised protseduurid olid täielikult või osaliselt võimatud, kuna nende rakendamine võis patsiendi seisundit halvendada (oli objektiivsed vastunäidustused).
Diagnooside lahknevuste subjektiivsed põhjused on järgmised:
Patsiendi ebapiisav uurimine;
Anamnestiliste andmete alahindamine;
Kliiniliste andmete alahindamine;
Laboratoorsete, radioloogiliste ja muude andmete ala- või ülehindamine täiendavaid meetodeid uuringud;
konsultandi arvamuse ala- või ülehindamine;
Lõpliku kliinilise diagnoosi vale ülesehitus või esitus.
Oluline on märkida, et iga lahkamisprotokolli kliiniline ja anatoomiline epikriis peab sisaldama patoloogi järeldust diagnooside kokkulangevuse või lahknemise fakti, samuti tuvastatud või tuvastamata tüsistuste (eriti surmaga lõppenud) ja olulisemate kaasuvate haiguste kohta. . Diagnooside lahknevuse korral tuleb märkida lahknevuse kategooria ja põhjus ning kui diagnoosid langevad kokku, kuid surmaga lõppenud tüsistus või kaasuvad haigused on tuvastamata, siis diagnostikavigade põhjused. Patoloogiaosakond esitab selle järelduse surmajuhtumite uurimise komisjoni (CILI) või hiljem - ravi- ja kontrollikomisjoni (MCC) koosolekule kliinilis-anatoomilisel konverentsil, kus patoloog või kliiniku juhataja. Patoloogia osakond vaidleb esitatud vaatepunkti poolt. Erandjuhtudel, mis nõuavad täiendavat kliinilist ja anatoomilist analüüsi, on lubatud tuua komisjoni ette diagnooside lahknevuse kategooria ja põhjuste küsimus, kuid mitte diagnooside lahknevuse või kokkulangevuse fakt. Lõpliku kliinilise eksperdiarvamuse iga konkreetse surma kohta võtab komisjon (KILI, LKK) vastu ainult kollegiaalselt. Kui patoloog või muu spetsialist ei nõustu komisjoni järeldusega, kantakse see komisjoni koosoleku protokolli ja küsimus antakse vastavalt normatiivdokumentidele üle kõrgemale komisjonile.
Testitud kontrolliprobleemid
Vali õiged vastused:
1. Tüübid meditsiinilised vead sõltuvalt arsti kutsetegevuse etapist ja iseloomust:
a) diagnostika;
b) seotud meditsiiniliste protseduuridega;
c) seotud patsiendi sobimatu käitumisega;
d) organisatsiooniline;
e) seotud ennetusmeetmete rakendamisega;
f) seotud asutuse ebapiisava materiaal-tehnilise baasiga.
a) põhihaigus;
b) põhihaiguse tüsistus;
c) kaasuv haigus;
d) nosoloogiline vorm kombineeritud põhihaiguse osana;
e) nosoloogiline vorm polüpaatia osana.
3. Diagnostilist viga hinnatakse kui põhihaiguse diagnooside lahknevust järgmistel juhtudel:
a) põhihaiguse tõlgendamine kliinilises diagnoosis kaasuva haigusena;
b) sünonüümi kasutamine põhihaiguse tähistamiseks, mis ei ole määratletud rahvusvahelises nomenklatuuris ja haiguste klassifikatsioonis;
c) ühe kombineeritud põhihaiguse hulka kuuluva haiguse äratundmata jätmine;
d) ühe perekonna või haiguste ühenduse haiguse tuvastamata jätmine;
e) lahknevused kahjustuste lokaliseerimises ja patoloogilise protsessi etioloogias.
a) haigust ei tuvastatud arstiabi eelmises etapis ja selles asutuses oli õige diagnoosi panemine objektiivsete raskuste tõttu võimatu (surm kiirabi jne.).
b) haiguse mittetundmine tõi kaasa eksliku ravitaktika, mis mängis ebasoodsas tulemuses otsustavat rolli.
c) haigust selles raviasutuses subjektiivsetel põhjustel ei tuvastatud, kuid diagnoosiviga ei omanud otsustavat mõju haiguse tulemusele.
d) haigust ei tuvastatud selles asutuses objektiivsetel põhjustel, kuid õigel diagnoosil ei oleks haiguse kulgu otsustavat mõju.
Standardvastus: 1 - a, b, d, d, 2 - a, b, d, d, 3 - a, c-d, 4 - b.
Kui hariduslikul kliinilis-anatoomiakonverentsil otsustatakse analüüsida praktikast saadud tähelepanekut, peaksid õpilased saama ülesande iseseisev töö võttes arvesse rollide jaotust ärimängus:
1. Uurige haiguslugu ja tehke sellest väljavõte arstina aruande jaoks.
2. Selgitada välja lahkamisel leitud morfoloogilised muutused, mis on vajalikud patsiendi surma põhjuse väljaselgitamiseks ja patoloogilise diagnoosi püstitamiseks.
3. Valmistage ette patoloogiline diagnoos.
4. Täitke surmatunnistus.
5. Võrrelge kliinilisi ja patoloogilisi diagnoose, tuvastage diagnostilised vead ja selgitage välja nende esinemise põhjused.
6. Pange tähele kliinilise diagnoosi sõnastuse ebatäpsusi.
7. Hinda haigusloo ja ravi õigsust.
8. Kirjutage kliiniline ja anatoomiline epikriis.
Haiguslugu nr 1040.
Intensiivravi osakonnas.
Väljavõte haigusloost
Suunava asutuse diagnoos. Stafülokoki etioloogiaga fokaalne bronhopneumoonia koos kardiovaskulaarse sündroomiga, toksiline müokardiit.
Diagnoos vastuvõtmisel. kahepoolse bronhopneumooniaga komplitseeritud ARVI; kardiorespiratoorne, bronho-obstruktiivsed sündroomid. Sepsis Sega etioloogiaga polüdefitsiitne aneemia. Hüpotroofia 2-3 kraadi. Hüpoksiline entsefalopaatia. Seisund pärast elustamist.
Vastu võeti 3-kuune poiss, kellel oli terav köha, õhupuudus, palavik ja kehv kaalutõus. Kaal 3660 g.Olin haige umbes 1,5 kuud.
Lapse seisund on raske, väljendunud hingamispuudulikkus. Toitumine on järsult vähenenud. Nahk on kahvatuhall, nasolabiaalse kolmnurga tsüanoos. Südamehelid on summutatud. Südamelöökide arv on 140 minutis. Süda on laienenud (röntgen). Kopsudes, karbilaadse löökriistaheli taustal, peenelt mullitav kõlav, niisked rales. Hingamine 60-80 minutis. Kõht oli pehme, maks ulatus 3 cm kaldakaare servast allapoole.
Kliiniline vereanalüüs: erütrotsüüdid 3,5x10 12 /l hemoglobiin - 92 g/l, leukotsüüdid -16,7x10 9 /l (eos. - 1%, p/i - 16%, s/i - 16%), trombotsüüdid - 105x10 9 /l, ESR - 54 mm / tunnis. Röntgen näitab väikest fokaalset kopsupõletikku.
Anamneesist on teada, et laps on 1. rasedusest, 1. sünnist. Rasedus kulges tüsistusteta, sünnitus oli kiireloomuline, sünnikaal 3700 g.Enne sünnitusmajast väljakirjutamist täheldati kuni 10 korda päevas poolvedel väljaheide, roheline lima lisandiga. Umbes 1,5 kuud tagasi tekkis köha ja limane eritis ninast. Laps muutus loiuks ja regurgiteeris. Otsisime arstiabi kliinikusse, kus last jälgiti kuu aega, misjärel viidi ta üle lastehaiglasse intensiivravi osakonda.
IN intensiivravi osakonnas Kohe alustati terviklikku sündroomiravi. Pidevalt viidi läbi hapnikravi. Pärast võetud meetmeid (trahheobronhiaalpuu loputus, füsioteraapia, ravimteraapia) obstruktiivne sündroom mõnevõrra vähenes, kuid üldine seisund ei paranenud. Hüpoksia taustal suurenevate sümptomitega südame- ja kopsupuudulikkus hingamis- ja vereringeseiskus tekkis 6. märtsil kell 5.15. Elustamismeetmed ilma mõjuta. Kell 5:45 kuulutati välja bioloogiline surm. Lapse surnukeha on saadetud surmajärgsele lahkamisele.
Väljavõte lahkamisprotokollist
Visuaalne kontroll. Tavalise kehaehitusega 3-kuuse poisi surnukeha järsult vähenenud toitumisega. Kehakaal 3600 g.Tüvel ja jäsemetel on nahk kortsus ja kuiv. Nahaalust rasva peaaegu pole. Pea on anteroposterioorses suunas piklik, ajukolju on mõnevõrra asümmeetriline. Rigor mortis puudub. Mööda asuvad surnud laigud tagumine pind kehad, sinakaslillad. Osteoartikulaarne süsteem nähtavaid muutusi pole. Nina ja suu limaskestad on kuivad, kahvatuhallid,
Kõht. Kõhukelme on läikiv, nõrga verevarustusega. Tasuta vedelikku pole. Soolesilmused sirguvad, paistes, sisaldavad vähesel määral murenevat pahtlilaadset helekollast massi. Suuremad ja väiksemad omentumid ei sisalda peaaegu üldse rasvkudet. Maks ulatub kaldakaare serva alt välja 2-2,5 cm, elastne-elastne. Põrn asub piki rannikukaare serva.
Rinnakorv. Kopsud täidavad täielikult pleuraõõnsused, nende eesmised servad katavad kogu eesmise mediastiinumi. Pleuraõõnes ei ole vaba vedelikku. Pleura kihid on tuhmid, hägused, limased. Parempoolsetes paravertebraalsetes osades on tihedad, raskesti eraldatavad adhesioonid. Harknääre piirkonna kiud on paistes ja limase välimusega. Harknääre on halva kontuuriga, kaalub koos tursekoega 3 g, lõikel on see lihaka konsistentsiga kitsas kehas, lõigul olev kude on kahvatuhall, paksus - 0,2–0,3 cm.
Koljuõõs. Kolju luud on ebaühtlase tihedusega, terved. Tahke ajukelme läikiv, puhas. Pia mater on ödeemne, ülekoormatud, läbipaistev, läikiv. Aju keerdud on silutud. Piir halli ja valge aine vahel on lõigul selge. Ajukude on niiske, välja arvatud paraventrikulaarsed tsoonid, kus tuvastatakse difuussed massiivsed "kallutatud" alad, mis muutuvad normaalseks koeks ilma selgete piirideta. Vatsakesed on mõnevõrra laienenud, ependüüm on täisvereline, sisu on selge tserebrospinaalvedelik. Õige ehitusega ajulisandid,
Hingamissüsteem. Kõri, hingetoru ja bronhide limaskest on kahvaturoosa, tuhm. Valendikus hingamisteed väike kogus (jäljed) limaskestade massid. Posterolateraalsetes lõikudes on kopsud (2/3 mahust) maksatihedusega, kohati tükilised, pinnalt tumesinakad. Lõigul muutuvad tumedad sinakad alad hallikaspunaseks. Paravertebraalsete tsoonide piirkondades kustutatakse kopsude anatoomiline muster. Üksikasjalikul visuaalsel uurimisel ilmnevad väikesed õõnsused (kuni 10-12 igas kopsus), mis on valmistatud kreemjast, mõnikord kollakast massist. Kopsude eesmised osad on väga õhulised ja kahvaturoosa värvusega. Pigistamisel eraldub lõikepinnalt väike kogus vahukat roosakat vedelikku ning bronhidest eraldub viskoosseid kollakasvalkjaid (mädaseid) masse, peamiselt väikeseid.
Vereringeorganid. Südame suurus 4x3x3 cm, õige anatoomiline struktuur. Müokard on lõtv, tuhm, kahvaturoosa. Endokard, südameklapid ja suurte veresoonte sisekesta on läbipaistvad ja puhtad. Südame õõnsustes on segatud verehüübed. Aordi ja kopsuarteri sisekesta on sile, mattvalge.
Seedeorganid. Limaskesta seedetrakti kahvaturoosa koos suurenenud verevarustusega voltide ülaosas. Maks mõõdud 10x8x7x3 cm, pealt sile, elastne-elastne. Lõigul on säilinud anatoomiline muster, lõikepind on pruunikasroosa värvusega. Sapiteede läbitav, sapipõie sisaldab želatiinset tärklisevärvi tilkuvat vedelikku. Kusepõie seinad on õhenenud (siidipaberi paksus). Viskoossuse tõttu ei satu sisu vajutamisel kanalisse. Pankrease mõõdud on 7x1x1 cm, puitunud tihedus. Saba piirkonnas on tükiline paksendus, mis on katsudes tihe. Lõiget rõhutab peenelt labane muster.
Kuseteede organid. Pungad on 4x3x2 cm suurused, kapsel kergesti eemaldatav, pind on labane. Sektsioonis on ajukoor ja medulla selgelt piiritletud. Lõikepind on punakas-sinakas. Limaskesta kuseteede kahvatuhall, läikiv. Suguelundid moodustuvad vastavalt vanusele ja soole.
põhihaiguse eksliku tõlgendamise juhud kaasuva haigusena;
ühe kombineeritud põhihaiguse osaks oleva haiguse äratundmata jätmine (kuna peamised ravimeetmed on suunatud haigusele, mida on põhihaiguseks valesti hinnatud);
suutmatus ära tunda üht polüpaatiasse kuuluvatest nosoloogilistest üksustest
Lahknevuse kategooriad
Lahknevuse kategooriad põhihaiguse lõplikud kliinilised ja patoanatoomilised diagnoosid kinnitati NSVL Tervishoiuministeeriumi korraldusega 4. aprillist 1983 nr 375.
Lõpliku kliinilise ja patoloogilise diagnoosi lahknevuse kategooriad:
I kategooria - haigust ei tuvastatud varasematel diagnoosimise ja ravi etappidel ning selles raviasutuses oli õige diagnoosi panemine objektiivsete raskuste tõttu võimatu (patsiendi koomaseisund, haiglas viibimise lühike kestus, surm hädaolukorras tuba jne).
Lõpliku kliinilise ja patoloogilise diagnoosi lahknevuse kategooriad:
Lõpliku kliinilise ja patoloogilise diagnoosi lahknevuse kategooriad:
II kategooria - haigust selles raviasutuses ei tuvastatud, samas kui organismis toimuvate muutuste pöördumatusest tingitud õige diagnoos ei omaks otsustavat mõju haiguse lõpptulemusele; õige diagnoos oleks võinud ja oleks tulnud siiski panna.
Lõpliku kliinilise ja patoloogilise diagnoosi lahknevuse kategooriad:
Lõpliku kliinilise ja patoloogilise diagnoosi lahknevuse kategooriad:
III kategooria - haigust selles raviasutuses ei tuvastatud, vale diagnoos tõi kaasa eksliku ravitaktika, mis mängis surma määravat rolli.
Diagnooside lahknevuste põhjused võib olla subjektiivne ja objektiivne. Sel juhul valib patoloog oma nimekirjast statistiliseks arvestuseks ainult ühe.
Objektiivsed põhjused:
patsiendi lühiajaline viibimine haiglas (kiireloomulise patoloogia korral tuleb kliiniline diagnoos teha kohe, muudel juhtudel - hiljemalt esimese kolme päeva jooksul - V. V. Serv et al., 1987; D. S. Sarkisov jt, 1988 );
patsiendi läbivaatamise raskus või võimatus haigusseisundi tõsiduse tõttu;
protsessi ebatüüpiline areng ja kulg, ebapiisavad teadmised haigusest, samuti selle haruldus;
tervishoiuasutuse materiaal-tehnilise baasi ebapiisav.
Subjektiivsed põhjused:
Subjektiivsed põhjused:
ebapiisav kliiniline läbivaatus (sh tähelepanematus haiguslugu, parakliiniliste meetodite ebapiisav kasutamine jne);
kliiniliste andmete vale tõlgendamine;
laboratoorsete, instrumentaalsete, radioloogiliste, tsütoloogiliste ja muude uurimismeetodite tulemuste ala- või ülehindamine;
konsultantide arvamuste ümberhindamine;
kliinilise diagnoosi vale teostamine ja konstrueerimine (loogikavead);
muud subjektiivsed põhjused.
35-aastase mehe surm
Peamine haigus.
Kahepoolse polüsegmentaalse kopsupõletikuga komplitseeritud gripp, raske kulg.
Tüsistused peamised
Mitme organi puudulikkus (maks, neer, süda, hingamisteed). DIC sündroom
(verevalumid nahal, maos, bronhides, ajus?)
Kaasnevad haigused.
Kaasasündinud südamehaigus: IVS defekt (operatsioon 1989. aastal), bradükardia. Viiruslik hepatiit.
(1995) Krooniline alkoholism.
Makroskoopilised leiud
Makroskoopilised leiud
1) Kopsud:
kaal 2730 g (tavaline – 1050 g);
turse nähud;
seroos-hemorraagiline katarraalne trahheobronhiit;
pleuraõõntes 150 ml roosat läbipaistvat vedelikku.
2) Põrutuspungad.
4) Põrn - 260 g (tavaline - 150 g), valge viljaliha muster ei ole määratud.
5) Verevalumid limaskestades, nahas, serooskoes, mediastiinumi ja vaagna kudedes, ajupoolkerades, kilpnäärme hemorraagiline tungimine.
7) Verehüübed vaagnakoe ja kopsuveresoonte veenides.
8) Südame ja suurte veresoonte tühjad kambrid.
9) Süda: 470 g, lõtv müokard,
LV paksus 1,5 cm RV 0,4 cm
Peamine haigus
(J10.0) A-gripp H1N1 koos kopsupõletikuga: hemorraagiline trahheobronhiit, kahepoolne polüsegmentaalne seroos-hemorraagiline kopsupõletik, bronhiaalse materjali positiivne viroloogiline uuring PCR meetod; negatiivne bakterioloogiline uuring kopsud; makrofaagi tüüpi rakkude proliferatsioon ja akumuleerumine trahheobronhiaalsetes ja mesenteriaalsetes siinustes lümfisõlmed, põrna punane pulp, luuüdi, alveoolid; põrna lümfoidne ammendumine, seroos-hemorraagiline katarraalne gastroenterokoliit.
Tüsistused
Tüsistused
(R57.8) Nakkuslik-toksiline šokk: kliinilised andmed, nefronekroos koos ägeda neerupuudulikkuse tekkega; täiskasvanud respiratoorse distressi sündroom, dissemineeritud intravaskulaarne koagulatsioon (punkthemorraagia ajupoolkerade valgeaines, seedetrakti limaskestadel, kusejuhades, põies,
rindkere ja kõhuõõne seroosmembraanidesse, nahasse, retroperitoneaalsesse ja mediastiinumi koesse, kilpnäärme hemorraagiline tungimine, vaagnakoe veenide tromboos, kopsuarteri väikeste harude korduv trombemboolia.
Elustamine ja intensiivravi: kunstlik ventilatsioon alates 6.11.2009, tsentraalsete veenide kateteriseerimine, reiearteri, hemodialüüsi seanss, rindkere kompressioonid.
Nakkuslik-toksiline šokk.
Kaasnevad haigused.
(B18.2) Madala aktiivsusega krooniline porto-lobulaarne viirushepatiit C, I staadiumi fibroos.
(F10.1) Alkoholi kahjulik kasutamine: ajalugu, kõhunäärme ja ajukelme fibroos.
(Q20.8) Kaasasündinud südamehaigus: kodade vaheseina defekt, kodade vaheseina defekti parandamise operatsioon 1989. aastal.
Ühine teistele uuritud juhtumitele
Noor vanus (17-35 aastat)
Põhiseisundite olemasolu: antud juhul - alkohoolne haigus, krooniline viirushepatiit C
Haiguse alguses oli õhupuuduse objektiivse esinemise korral subjektiivne seisund rahuldav
Nakkuslik-toksilise šoki äkiline välkkiire areng, respiratoorse distressi sündroom täiskasvanutel
Trombohemorraagilise sündroomi nähtused
Naine 27 aastat vana
Naine 27 aastat vana
Lõplik kliiniline diagnoos
(sisaldub sünniloo esiküljel olevasse protokolli)
Lõplik diagnoos
Õigeaegne kirurgiline sünnitus I 37. nädalal kombineeritud gestoosiga (l/st nefropaatia gestatsioonianeemia taustal l/st endokrinopaatia (ACO I staadium))
Tüsistused sünnituse ajal, pärast sünnitust
ARVI. Kahepoolne kogukonnas omandatud viiruslik-bakteriaalne kopsupõletik. Nakkuslik-toksiline šokk. DVSC RDS täiskasvanutel. Mitme organi puudulikkus
Toimingute ja hüvitiste nimetus
Alumise keskjoone laparotoomia ja keisrilõige emaka alumises segmendis. Laiendatud mehaaniline ventilatsioon.
Makroskoopilised leiud
Makroskoopilised leiud
1) Kopsud:
kaal 1800 g (tavaline – 1050 g);
"suur kirev gripikops";
turse nähud;
seroosne-hemorraagiline katarraalne trahheobronhiit.
2) Põrutuspungad.
3) Tühjad südamekambrid ja suured veresooned, vere vedel olek.
4) Põrn - 220 g (tavaline - 150 g), kraapimises on veri.
5) Seroos-hemorraagiline katarraalne gastroenteriit.
6) Hemorraagiad mediastiinumi ja vaagna kudedesse.
7) Süda:
- lõtv müokard;
- vasaku vatsakese seina paksus 1,4 cm (normaalne 1,1 cm).
Patoloogiline diagnoos:
Patoloogiline diagnoos:
Peamine haigus
(0,99,5 / J10,0) A-gripp H1N1 koos kopsupõletikuga raseduse ajal 37 nädalat: bronhide ja kopsude materjali positiivne viroloogiline uuring PCR-ga, negatiivne kopsude bakterioloogiline uuring, seroos-hemorraagiline trahheobronhiit, kahepoolne polüsegmentaalne seroos-hemorraagiline kopsupõletik , alveolotsüütide viirustransformatsioon, fokaalne lümfotsüütiline epinefriit, makrofaagitüüpi rakkude kuhjumine põrna punasesse pulpi, alveoolidesse; põrna lümfoidne ammendumine. Operatsioon C-sektsioon emaka alumises segmendis. Sünnitusjärgne periood 3 päeva.
Tüsistused
Tüsistused
(O75.1 / R57.8) Nakkuslik-toksiline šokk: kliinilised andmed, täiskasvanute respiratoorse distressi sündroom (hüaliinmembraanid kopsudes), kortikaalne nefronekroos.
Vahetu surma põhjus. Nakkuslik-toksiline šokk
Kaasnevad haigused
(O12.2) Rasedusest tingitud turse ja proteinuuria (proteinuuria 0,027 g/l); uteroplatsentaarsete arterite müomeetriumi segmentide endoskleroos.
(O99.2 / E66.0) Esimese astme eksogeen-konstitutsiooniline rasvumine (kehamassiindeks 30, Broca indeks 127%).
Kliiniliste ja patoloogiliste diagnooside "kokkulangevuse" või "lahknemise" mõisted on rakendatavad ainult pealkirjade "Peamine haigus" (esialgne surmapõhjus) võrdlemiseks (võrdluseks).
Diagnooside võrdlus teiste rubriikide järgi, eelkõige tüsistuste järgi, vastavalt
surmaga lõppenud tüsistus (vahetu surmapõhjus), põhilised kaasuvad haigused viiakse läbi eraldi ja lahknevuse korral seda diagnooside lahknevusena ei fikseerita, vaid on näidustatud täiendavalt näiteks kliinilis-anatoomilise epikriisi korral: diagnoosid langesid kokku, kuid surmavat tüsistust (või kaasuvat haigust) ei tuvastatud.
Diagnooside võrdlemisel võetakse arvesse ainult lõplik kliiniline diagnoos, mis tehakse tagakülg haigusloo tiitelleht või on surnu ambulatoorses arvestuses märgitud viimane lehekülg. Liigitamata või küsimärgiga kliinilised diagnoosid ei võimalda nende võrdlemist patoloogilise diagnoosiga, mida peetakse II kategooria diagnooside lahknemiseks (subjektiivsed põhjused - kliinilise diagnoosi vale sõnastus või teostamine).
Kui otsustatakse, kas diagnoosid langevad kokku või erinevad, võrreldakse kõiki põhihaiguse osana näidatud nosoloogilisi üksusi. Kombineeritud põhihaiguse korral on diagnooside lahknevuseks mõni konkureeriv, kombineeritud taustahaigus, samuti nende ülediagnoosimine. Patoanatoomilises diagnoosis, võrreldes kliinilisega, võib konkureerivate või kombineeritud haiguste järjestus muutuda (esimesel kohal olnud liigub teisele ja vastupidi). Seda tuleks vältida ja diagnooside kokkulangemise korral tuleks säilitada lõplikus kliinilises diagnoosis kehtestatud järjekord. Kui aga diagnoosis nosoloogiliste vormide järjekorra muutmiseks on veenev objektiivne põhjus, kuid kõik kombineeritud põhihaiguse hulka kuuluvad nosoloogilised üksused langevad kokku, seatakse diagnooside kokkulangevus ja põhjus, miks haigusseisundi struktuuri muutus. diagnoos on õigustatud kliinilises-anatoomilises epikriisis.
Diagnooside lahknevus loetakse mis tahes nosoloogilise üksuse lahknemiseks põhihaiguse pealkirjast selle olemuselt (teise nosoloogia patoloogilise diagnoosi olemasolu - aladiagnoos või selle nosoloogia puudumine - ülediagnoosimine), lokaliseerimises ( kaasa arvatud sellistes organites nagu magu, sooled, kopsud, peaaju, emakas ja selle emakakael, neerud, kõhunääre, süda jne), etioloogia, patoloogilise protsessi olemuse (näiteks insuldi olemuse järgi) - isheemiline infarkt või intratserebraalne hemorraagia, samuti hilise (enneõigeaegse) diagnoosimise juhud. Hilise (enneõigeaegse) diagnoosimise fakt tuvastatakse kollegiaalselt, kliinilise ekspertiisi komisjoni käigus.
Kui diagnooside vahel esineb lahknevusi, märkige lahknevuse kategooria (diagnostilise vea kategooria) ja lahknevuse põhjus (üks objektiivse ja subjektiivse rühmast).
Diagnostiliste lahknevuste kategooriad näitavad nii õige intravitaalse diagnoosi objektiivset võimalust või võimatust kui ka diagnostilise vea olulisust haiguse tulemusele.
I kategooria Diagnooside lahknevused – selles raviasutuses oli õige diagnoos võimatu ning diagnoosiviga (sageli patsiendi varasemate abipalvete ajal) ei mõjutanud enam haiguse kulgu selles raviasutuses. I kategooria diagnooside lahknevuse põhjused on alati objektiivsed.
II kategooria diagnooside lahknevused – selles raviasutuses oli õige diagnoos võimalik, kuid subjektiivsetel põhjustel tekkinud diagnostikaviga haiguse tulemust oluliselt ei mõjutanud.
Seega on II kategooria diagnooside lahknevused alati subjektiivsete põhjuste tagajärg.
III kategooria diagnooside lahknevused - selles raviasutuses oli õige diagnoos võimalik ning diagnoosivea tulemuseks oli ekslik meditsiinitaktika, s.t. põhjustas ebapiisava (mittetäieliku) või ebaõige ravi, mis mängis otsustavat rolli haiguse surmavas tulemuses.
III kategooria diagnooside lahknevuse põhjused on alati subjektiivsed.
Diagnooside lahknevuste juhtumeid, eriti III kategoorias, ei tohiks samastada iatrogeensete ravimitega.
Diagnooside lahknevuste objektiivsed põhjused on järgmised:
1. Patsiendi raviasutuses viibimise lühike kestus (viibimise lühidus). Enamiku haiguste puhul on standardne diagnostiline periood 3 päeva, kuid kiireloomulist, kiireloomulist, intensiivravi vajavate ägedate haiguste korral, sealhulgas kiireloomulise operatsiooni korral, on see periood individuaalne ja võib ulatuda mitme tunnini.
2. Raskused haiguse diagnoosimisel. Kasutati kõiki olemasolevaid diagnostikameetodeid, kuid haiguse ebatüüpilisus, ähmased ilmingud ja selle haiguse haruldus ei võimaldanud õiget diagnoosi panna.
3. Patsiendi seisundi tõsidus. Diagnostilised protseduurid olid täielikult või osaliselt võimatud, kuna nende rakendamine võis patsiendi seisundit halvendada (oli objektiivsed vastunäidustused).
Diagnooside lahknevuste subjektiivsed põhjused on järgmised:
1. Patsiendi ebapiisav uurimine.
2. Anamnestiliste andmete alahindamine.
3. Kliiniliste andmete alahindamine.
4. Laboratoorsete, radioloogiliste ja muude täiendavate uurimismeetodite andmete ebaõige tõlgendamine (ala- või ülehindamine).
5. Konsultandi järelduse ala- või ülehindamine.
6. Lõpliku kliinilise diagnoosi vale ülesehitus või teostamine.
7. Muud põhjused.
Määrata tuleks ainult üks peamine põhjus lahknevused diagnoosides, kuna mitut põhjust üheaegselt sisaldav järeldus (objektiivsete ja subjektiivsete põhjuste kombinatsioon) muudab hilisema statistilise analüüsi äärmiselt keeruliseks.
Küsimused kontrolli ja kordamise kohta
1. Defineerige sellised mõisted nagu etioloogia, patogenees, nosoloogia, sündroom, nosoloogiline üksus.
2. Milline on kliiniliste ja patoloogiliste diagnooside struktuur.
3. Määratlege põhihaigus.
4. Kuidas mõistate mõistet konkureerivad haigused ja liithaigused, millisesse diagnoosikategooriasse need kuuluvad?
5. Mis on põhihaiguse tüsistus.
6. Kas lõplikus kliinilises ja patoloogilises diagnoosis tuleks näidata elustamise ja intensiivravi tüsistused?
7. Kuidas mõistate mõistet "iatrogeensed haigused".
8. Loetlege iatrogeenide liigid ja nende koht lõplike kliiniliste ja patoanatoomiliste diagnooside struktuuris.
9. Kirjeldada meditsiiniasutustes läbiviidava kliinilise ja anatoomilise analüüsi eesmärke.
11. Nimetage "ühiktermin" nosoloogiliste ühikute arvestamiseks.
Kirjandus
Paltsev, M. A. Biopsia-lõikekursuse juhend / M. A. Paltsev, V. L. Kovalenko, N. M. Anichkov. - M.: Meditsiin, 2004. – 256 lk. – ( Õppekirjandus arstitudengitele).
Paltsev, M. A. Inimese patoloogia. 3 köites / M. A. Paltsev, N. M. Anichkov, P. F. Litvitski. - M.: Meditsiin, 2007. – (Õppekirjandus meditsiiniülikoolide üliõpilastele).
Rykov, V. A. Patoloogi käsiraamat. - Rostov n/d: Phoenix, 2004.- 256 lk.
Inimese erapatoloogia juhend. 2 köites / toim. N. K. Hitrova, D. S. Sarkisova, M. A. Paltseva. - M.: Meditsiin, 2005.
Sarkisov, D.S. Teave mõne suundumuse kohta moodne lavaüldpatoloogia areng / D.S. Sarkisov // Arch. Pat. - 1996. - Nr 3. - Lk 3-7.