Millised diagnoosid neil intensiivravi osakonnas on? Ärge kunagi rääkige elustamisarstiga

26.11.2019

Patsientide eest hoolitsemine intensiivravi osakonnas ja intensiivravi palatites on kompleksne meetmete kogum, millest sõltub suuresti haiguse tulemus. Enamiku nende tegevuste elluviimine on õendustöötajate ülesanne. Siiski tuleb meeles pidada, et hoolduse korraldamine on usaldatud arstile ja ta peab kõiki manipuleerimisi täielikult valdama. See kehtib ennekõike suutlikkuse kohta järgida osakonnas sanitaar- ja hügieenirežiimi, teha elustamist ja hooldada raskes ja teadvuseta seisundis patsiente. Patsiendi seisundi kiire muutus nõuab patsiendi hoolikat jälgimist, selget keskkonnas orienteerumist ja professionaalset jälgimist. Pole juhus, et käsiraamatud tsiteerivad Lindsay sõnu: "Ühe teadmatusest tingitud vea puhul on kümme viga, mis on tingitud möödalaskmisest."

Igas kirurgilises haiglas on elustamisteenus patsientidele arstiabi osutamisel juhtival kohal. Suurtel asutustel on oma intensiivraviosakond (ICU). Väiksema võimsusega haiglates on anestesioloogia ja intensiivravi osakond ning intensiivravi toimub spetsiaalsetes intensiivravipalatites (ICU).

Need osakonnad asuvad operatsiooniüksusega samal korrusel. Selle paigutamine esimesel korrusel on ebasoovitav, kuna see põhjustab paratamatult patsientide sugulaste hulga, mis mõjutab negatiivselt osakonna toimimist. ICU töörežiim läheneb operatsiooniüksusele. Sanitaar- ja epidemioloogiliste meetmete järgimise seisukohalt eristatakse kolme tsooni: 1) kõrge turvalisusega meditsiinitsoon, kuhu kuuluvad palatid ja manipulatsiooniruumid; 2) piirivöönd (üldrežiim), hõlmates koridoriosa; 3) bürooruumide pindala (personali tuba, hooldustuba).

ICU põhiosakondadeks on elustamiskabinet, palatid, biokeemia ekspresslabor, riietusruum, materjaliruum, aparatuuriruum, residentide tuba, õdede tuba jne.

Reanimatsioonituba mõeldud kriitilises seisundis patsientide abistamiseks. Siin järgivad nad operatsioonisaali töörežiimi, teostavad pikaajalist kunstlikku ventilatsiooni, kateteriseerivad suuri veresooni, viivad läbi trahheostoomiat, hemosorptsiooniseansse ja muud tüüpi kehavälist detoksikatsiooni, bronhoskoopiat ja muid intensiivravi meetodeid. Ruumis võib olla kaks kuni kuus patsienti, kes on üksteisest eraldatud spetsiaalsete kergete rippekraanidega. Elustamisruumi vajalike seadmete hulgas peaksid olema monitorid elutähtsate organite ja süsteemide talitluse põhiparameetrite (pulss, vererõhk, hingamissagedus jne) pidevaks jälgimiseks ja registreerimiseks, defibrillaatorid, anesteesiaseadmed, imemine, mobiilne röntgeniaparaat, veenipunktsiooni kirurgiliste instrumentide komplektid, trahheostoomiad, ravimikomplektid ja muud seadmed. Patsientide ruumis viibimise aeg sõltub patsiendi seisundist, elundite ja süsteemide funktsioonide stabiliseerumisel viiakse nad üle intensiivravi osakonda.

Intensiivravi palatid on ette nähtud patsientide hoolikaks jälgimiseks, kelle elutähtsate elundite ja süsteemide seisund on suhteliselt stabiilne. Palatis on voodid paigutatud nii, et ligipääs patsiendile oleks tagatud igast küljest, lähtudes 8-24 ruutmeetrist. m 1 voodi kohta. Siin patsiendid elustamismeetmeid ei näe, öösel lülitatakse tuled välja ja patsiendid saavad puhata. Ruumide vahele tehakse klaasitud aken, mille kaudu toimub patsiendi seisundi pidev visuaalne jälgimine.

Soovitage jaotust isolatsiooniosakond, kus üks patsient hospitaliseeritakse juhtudel, kui on vaja ta teistest patsientidest isoleerida, näiteks teetanuse, tuberkuloosi avatud vormi ja muude haiguste korral.

Intensiivravi osakonna üks olulisemaid üksusi on kliinilis-biokeemiline ekspresslabor. See teeb ööpäevaringselt standardseid analüüse (vere ja uriini kliiniline analüüs, hüübimis- ja veritsusaeg, vere glükoosisisaldus, uriini diastaas, üldvalgu, bilirubiini, uurea ja amülaasi kogus vereseerumis), mis võimaldavad jälgida vereseerumis seisundit. selle osakonna patsientide peamised elutähtsad organid ja süsteemid.

Lisaks märgitud ruumidele on soovitav eraldada ruumi kehaväliseks detoksikatsiooniks kus tehakse lümfosorptsiooni ja hemosorptsiooni, plasmafereesi ja hemodialüüsi, samuti seadmete ruum, milles hoitakse hetkel kasutamata seadmeid.

Intensiivraviosakonnas töötamine on seotud tööalaste ohtude ja raskustega, sealhulgas pidev viibimine raskes seisundis patsientide seas. Sellega seoses on arstidele ja õdedele eraldatud spetsiaalsed ruumid, kus nad saavad tööst vabal ajal puhata, samuti on reguleeritud söögivaheajad.

Vastavalt Tervishoiuministeeriumi korraldusele on intensiivraviosakonna töö tagamiseks selle meditsiinitöötajad 6 voodikoha kohta 4,75 korda suuremad kui arstid. Sama arvestusega määratakse patsiendihoolduse nooremõdede ja meditsiinilaborantide arv. Päevasel tööl on vaja 2 korda rohkem õdesid (3 voodikoha tasu 4,75) ja 6 voodikoha eest täiendavalt 1 õde.

Osakonnas peetakse raamatupidamis- ja aruandlusdokumentatsiooni, sh haiguslugu kannete tegemine, elustamiskaardi ja intensiivravikaardi täitmine. Samas on oluline abi vastuvõtulehtede, vaatluste ja kontrolltööle suunamise vormide ühtlustamisel.

Vastavus sanitaar- ja epidemioloogiline režiim intensiivraviosakonnas on eesmärgiks võimalikult palju piirata raskes seisundis patsientide täiendavat nakatumist ja vähendada haiglanakkuse tekke riski. Fakt on see, et anestesioloogia- ja elustamisteenuste osutamisel, aga ka intensiivravi ajal kasutatakse selliseid tehnilisi võtteid ja meetodeid nagu veenipunktsioon ja suurte veresoonte kateteriseerimine, larüngoskoopia, hingetoru intubatsioon ja epiduraalruumi punktsioon. Sel juhul tekivad paratamatult uued nakkuse sisenemispunktid.

Epideemiavastase režiimi järgimiseks on elustamis- ja intensiivraviteenus isoleeritud haigla teistest osakondadest, postoperatiivsete, somaatiliste, "puhaste" ja nakatunud patsientide osakonnad profileeritakse, eraldades seeläbi nende voolud, ning tagatakse ka eraldi sissepääs. töötajate jaoks. Mittetöötajate intensiivraviosakonna külastused on rangelt piiratud. Osakonna uksed tuleb hoida kogu aeg suletuna. Ustele soovitavad nad silti "Elustamine! Sissepääs keelatud! Sisenemiseks tuleb helistada, töötajad avavad uksed oma võtmega. Erandjuhtudel võetakse vastu sugulasi.

Mikroobse saastatuse vähendamiseks osakonna ruumides on soovitatav paigaldada mobiilsed retsirkuleerivad õhupuhastid (VOPR-0.9, VOPR-1.5).

Kõik esemed, mis puutuvad kokku patsiendi naha ja limaskestadega, peavad olema puhtad ja desinfitseeritud. Sel eesmärgil steriliseeritakse larüngoskoobid, endotrahheaalsed torud, kateetrid, mandriinid, maskid ja nõelad. Voolikud, torud ja muud anesteesia- ja hingamisseadmete osad steriliseeritakse; need tuleb igal patsiendil välja vahetada. Seadmed ise steriliseeritakse spetsiaalses kambris vähemalt ülepäeviti. Pärast iga patsienti töödeldakse voodit spetsiaalselt ja täidetakse voodipesuga, mis on läbinud kambertöötluse.

Voodipesu vahetatakse iga päev. Vajalik on pudelist individuaalne, eelistatavalt ühekordne rätik ja vedelseep.

Bürooruumides tööpäeva alguses panevad osakonna töötajad jalga vahetusjalatsid ja -riided (särk, püksid, rüü, müts). Ravipiirkonda sisenedes pange selga mask ja vahetage selles osakonnas töötamiseks mõeldud kitt. Enne patsiendiga töötamist peske käsi kaks korda harja ja seebiga ning töödelge neid antiseptilise lahusega. Maski vahetatakse iga 4-6 tunni järel ning kitlit ja mütsi iga päev.

NICU-d puhastatakse regulaarselt. Palatid ja elustamistuba märgpuhastatakse 4-5 korda päevas desinfitseerimisvahenditega. Pärast seda töödeldakse ruume bakteritsiidsete lampidega. Kord nädalas viiakse läbi üldpuhastus, mille järel viiakse läbi seinte, seadmete ja õhu kohustuslik bakterioloogiline kontroll. Osakonna toimimine on soovitav korraldada nii, et üks tubadest oleks vaba ja avatud bakteritsiidsetele lampidele.

ICU patsientide populatsioon. Intensiivravi osakonnas on näidustatud patsientide hospitaliseerimine: 1) ägeda ja eluohtliku vereringehäirega; 2) ägeda ja eluohtliku hingamispuudulikkusega; 3) ägeda maksa-neerupuudulikkusega; 4) valkude, süsivesikute, vee-elektrolüütide ainevahetuse ja happe-aluse tasakaalu tõsiste häiretega; 5) pärast keerulisi operatsioone, millega kaasnevad häired ja reaalne elutähtsate organite ja süsteemide talitlushäirete oht; 6) kes on traumaatilise ajukahjustuse, hüpoglükeemilise ja hüperglükeemilise ning muu kooma tõttu koomas; 7) pärast elustamist, kliinilist surma ja šokki taastumisperioodil.

Selle tulemusena saab intensiivraviosakonna patsientide populatsiooni ühendada mitmeks rühmaks. Esimene neist koosneb patsientidest pärast operatsiooni, mis viidi läbi anesteesia all (postanesteesia) mitte täielikult normaliseerunud elutähtsate funktsioonidega. Eriti palju on seda neis raviasutustes, kus operatsiooniüksuste juures puuduvad taastusruumid. Need patsiendid jäävad osakonda seni, kuni varem allasurutud funktsioonid on täielikult normaliseerunud.

Teine ja kõige vastutustundlikum rühm koosneb kriitilises seisundis patsiendid pärast traumat, mürgistust, kroonilise patoloogia ägenemist või süvenemist. Nende osakonnas viibimise kestust arvestatakse päevades ja nädalates, neile kulutatakse töötajate ja materiaalsete ressursside maksimaalne jõud.

Vastavalt Tervishoiuministeeriumi korraldusele ei kuulu ravimatute haigustega surevate patsientide hooldamine intensiivraviosakonna pädevusse. Kuid sunnitud asjaolude tõttu paigutatakse sellised patsiendid sageli sellesse osakonda. Nad moodustavad kolmanda patsientide rühma (“lootusetud”). Nad toetavad elutähtsate organite ja süsteemide funktsioone.

Patsiendid, kellel on püsiv vegetatiivne seisund(vaimsete võimete puudumine), mis tekkis hilinenud või ebatäiusliku elustamise, samuti traumaatilise ajukahjustuse ja mitmete muude asjaolude tagajärjel, moodustavad neljanda rühma. Põhimõtteliselt ei tohiks need patsiendid intensiivraviosakonnas viibida, kuid reeglina sellistele patsientidele muud kohta ei leita ning nad jäävad siia kuudeks, saades piisavat toitmist ja korralikku hügieenilist hooldust.

Lõpuks kuulub viiendasse rühma nn "ajusurmaga patsiendid". Nende ajusurm registreeritakse seaduslikult ja nende elundeid saab kasutada teistele patsientidele siirdamiseks, et päästa nende elu. Sellistel inimestel säilib nende elundite elujõuline seisund kunstliku tsirkulatsiooni, kunstliku ventilatsiooni, vereülekande ja kehas toimuvate ainevahetusprotsesside korrigeerimise abil.

ICU-s, mida nad kasutavad 4 tüüpi patsiendi jälgimist. Kõige kättesaadavam on füüsiline kontroll patsiendi seisund. Samal ajal tehakse kindlaks teadvuse ja näoilme olemasolu või puudumine, patsiendi motoorset aktiivsust ja asendit, naha ja nähtavate limaskestade värvi ning jälgitakse dreenide, sondide ja kateetrite seisukorda. See hõlmab ka hingamissageduse määramist, patsiendi pulsi, vererõhu ja kehatemperatuuri mõõtmist. Nende uuringute sagedus määratakse iga kord individuaalselt ja kogu teave registreeritakse vormistatud vaatluskaardis.

Jälgige jälgimist sisaldab automaatset südame löögisageduse ja hingamissageduse, vererõhu, perifeerse vere hapnikuga küllastumise taseme, kehatemperatuuri ja aju bioelektrilise aktiivsuse jälgimist. See võimaldab teil üheaegselt saada teavet paljudes aspektides oluliste süsteemide kohta.

Laboratoorsed jälgimised patsiendi jaoks hõlmab heemiliste parameetrite (punaste vereliblede arv, hemoglobiin, hematokrit) süstemaatilist jälgimist, samuti tsirkuleeriva vere mahu, plasma, valgu, elektrolüütide ja vere happe-aluse seisundi, hüübimisnäitajate määramist. süsteem, biokeemilised kriteeriumid (üldvalk, uurea, kreatiniin, amülaas vereseerumis).

Lõpuks kombineeritud vaatlusühendab kõik ülaltoodud patsiendi seisundi jälgimise tüübid. See annab patsiendist kõige täielikuma pildi ja on optimaalne.

Raske ja teadvuseta seisundiga patsientide eest hoolitsemine

Intensiivraviosakonnas patsientide hoolduse korraldamisel tuleb meeles pidada hügieenimeetmete erakordset tähtsust. Patsiendi keha pühitakse iga päev sooja veega, millele on lisatud alkoholi, äädikat või Kölni, pärast seda, kui selle alla on asetatud õlilapp. Hüpotermia vältimiseks pärast seda protseduuri pühitakse patsient kohe kuivaks. Tahtmatu urineerimise või roojamise korral peske ja kuivatage nahk pärast iga saastumist. Et vältida täiendavaid raskusi teadvuseta patsientide hooldamisel, ei ole soovitatav kanda neile aluspesu. Voodipesu vahetamisel pöörake patsient külili või viige ta voodisse.

Kui vastunäidustusi pole, pestakse patsient hommikul. Erilist tähelepanu pööratakse suuõõne ravile. Selleks võtke vasaku käega marli salvrätikuga patsiendi keelest kinni ja tõmmake see suust välja ning kasutage tualetti kasutades paremat kätt. Seejärel määritakse keelt ja suu limaskesta glütseriiniga. Enne suuõõne töötlemist eemaldage eemaldatavad proteesid, peske need põhjalikult ja hoidke kuivas kohas. Teadvuseta patsientidel eemaldatakse need proteesid kohe pärast osakonda vastuvõtmist.

Enne suu loputamist asetatakse patsiendile poolistuv asend, kael ja rind kaetakse õliriidest põllega, lõua alla asetatakse kandik. Rasketel juhtudel hoidke patsienti horisontaalses asendis, pea pööratud ühele küljele. Suunurk tõmmatakse spaatliga tagasi ja suuõõne pestakse süstla või kummiballooni abil 0,5-1% soodalahuse või 0,01-0,05% kaaliumpermanganaadi lahusega, et vedelik ei satuks. hingamisteed.

Silmi pestakse keedetud vee või soolalahusega, kasutades steriilset vatitükki. Selleks kallutatakse patsiendi pea tahapoole, ajalise piirkonna küljele asetatakse kandik voolava vedeliku jaoks, mida kasutatakse silmade niisutamiseks purgist või spetsiaalsest anumast - undiinist.

Ninakäike töödeldakse vaseliini või mentooliõliga niisutatud vatitupsuga.

Oksendamise korral eemaldage padi pea alt ja pöörake pea küljele. Suunurka asetatakse kandik või rätik. Pärast oksendamist pühitakse põsed ja suu väljast rätikuga ning seest marlilapiga.

Raske ja teadvuseta patsientide hooldamisel pööratakse erilist tähelepanu lamatiste ja hüpostaatilise kopsupõletiku ennetamisele. Selleks kasutage kogu teadaolevate vahendite ja meetodite arsenali, et vältida nende arengut. Oluline roll selles on funktsionaalse voodi ja ravivõimlemise kasutamisel.

Raskesti haigeid patsiente toidetakse lusikaga, kasutades erineva kujundusega mobiilseid ülevoodilaudu. Vedelat toitu serveeritakse sippy tassi abil. Teadvuse kaotuse korral viiakse kunstlik toitumine läbi lehtri ja makku sisestatud sondi abil. Sageli jäetakse toru paigale kogu toitmisperioodiks, mõnikord eemaldatakse see öösel. Kunstliku toitumise eesmärgil kasutavad nad toitumisklistiiri või viivad seda läbi parenteraalselt.

Kriitiliselt haigete patsientide hooldus

Kriitiline seisund on mis tahes patoloogia äärmuslik aste, mis nõuab kunstlikku asendamist või elutähtsate funktsioonide toetamist [Zilber A.P., 1995]. On preagonia, agoonia ja kliiniline surm. Kuna tegemist on surevate inimestega, iseloomustab neid vereringe ja hingamise äärmuslik dekompensatsiooni tase. Ilma kohese ravita saabub paratamatult bioloogiline surm – pöördumatu seisund, kus kehast saab laip.

Patsientide eemaldamine kriitilisest seisundist toimub rea tegevuste kaudu, mis tegelikult kujutavad endast elustamist (reanimatsiooni). See hõlmab kunstlikku ventilatsiooni, kunstlikku vereringet ja ajukoore isheemivastast kaitset.

Kunstlik ringlus tehakse südametegevuse seiskumise korral, olenemata põhjusest. Selleks sooritage kaudne südamemassaaž.

Kaudse südamemassaaži efektiivsuse tagab see, et kannatanu asetatakse kõvale pinnale (kõva diivan, lai pink, puitkilbiga kanderaam või põrand). Nad nööpivad lahti keha ahendavad riided ja seisavad elustatavast vasakul. Ühe käe peopesa asetatakse rinnaku alumisele kolmandikule, teine peopesa esimese käe tagaküljele. Tavaliselt toetab surve intensiivsust elustamise tegija kehakaal. Pärast iga tõuget käed lõdvestuvad, rindkere laieneb vabalt ja südameõõnsused täituvad verega. Sel viisil viiakse läbi kunstlik diastool. Kaudne massaaž viiakse läbi rütmiliselt kompressioonisagedusega 50-60 korda minutis.

Kaudse massaaži efektiivsuse suurendamiseks on soovitatav rindkere samaaegne surumine ja kunstlik sissehingamine. Sel juhul suureneb rinnasisene rõhk veelgi ja ajju voolab suurem hulk verd.

On teada, et inimese süda asub mediastiinumis ja asub rinnaku ja selgroo vahel. Kui patsient on agoonias või kliinilises surmas, kaob lihastoonus ja rindkere muutub vastuvõtlikuks mehaanilisele kokkusurumisele. Sellega seoses nihkub see rinnakule vajutades 3-5 cm selgroo poole. Südame kokkusurumise tulemusena tehakse kunstlik süstool. Veri siseneb süsteemsesse ja kopsuvereringesse. Rinnaku kokkusurumisel surutakse kokku laskuv aort ning suurem osa veremahust liigub torso ülaossa ja ajju, tagades seeläbi verevoolu 70–90% normaalsest tasemest.

Kaudse südamemassaaži ajal põhjustab liigne surve rinnale, aga ka selle ravimatus, ribide murdumist, millega kaasneb pleura, maksa ja teiste siseorganite kahjustus. Seetõttu peaksid jõupingutused olema mõõdukad ja alati vastama määratud ülesannetele.

Enne hukkamist kunstlik ventilatsioon tagada ülemiste hingamisteede läbilaskvus. Kui need on vedela sisuga täidetud, langetage peaots või pöörake elustatav ühele küljele, avage suu, eemaldage lima ja oksendamine ning seejärel pühkige suuõõne. Abistamise järgmine etapp on elustatava pea kallutamine ja alalõua ettepoole nihutamine. Sel juhul liigub keel neelu tagaseinast eemale ja hingamisteede läbilaskvus taastub.

Seejärel, sulgedes elustatava ninasõõrmed tihedalt ja asetades avatud suule 3-4-kihilise marli salvrätiku, alustatakse suust suhu kunstlikku hingamist. Teine võimalus on suu-nina hingamine, selleks kontrollitakse ja taastatakse ka hingamisteede läbilaskvus, suletakse elustatava suu tihedalt ja hingatakse läbi nina. Sissehingamise rütm on 10-12 minutis, väljahingamine toimub passiivselt.

Haiglatingimustes toetatakse kunstlikku hingamist masina abil. Selleks antakse patsiendile endotrahheaalne toru suu või nina kaudu hingamisteedesse (intubeeritakse) ja toruga ühendatakse respiraator. Selleks, et vältida lima ja maosisu lekkimist mööda endotrahheaalset toru hingetorusse, pumbatakse mansett täis ja seega suletakse hingamisteede süsteem. Sellise patsiendi hooldamisel veenduge, et endotrahheaalse toru mansett ei oleks liigselt pumbatud. Vastasel juhul rikutakse limaskesta vereringet, millele järgneb lamatise teke. Normaalse tsirkulatsiooni taastamiseks selles tsoonis lastakse mansetist õhku iga 2-3 tunni järel.

Juhtudel, kui pikaajaline, üle 5-7 päeva on vajalik kopsude ventilatsioon, samuti kui suu kaudu intubatsiooni ei ole võimalik anatoomiliste iseärasuste tõttu teha, traumade, ülemiste hingamisteede kasvajahaiguste korral. trakti, ninaneelu ja kõri raske põletiku korral tehakse kunstlikku hingamist läbi trahheostoomi - kunstliku hingetoru fistuli.

Kopsude kunstliku ventilatsiooni ajal hingamisaparaadi (respiraatori) abil on vajalik pidev jälgimine, et jälgida patsiendi seisundit ja jälgida võetud meetmete tõhusust. Süsteemis "seade-patsient" toimuva rõhu kiirel langusel, mis kõige sagedamini tekib torude, voolikute, endotrahheaalsete torude lahtiühendamise ja trahheostoomi tõttu, tuleb kiiresti taastada hingamisteede süsteemi tihedus.

Rõhu järsk tõus selles süsteemis on ohtlik. Reeglina on see seotud lima kogunemisega hingamisteedesse, manseti punnitamisega ning ebaühtlusega aparaadi töös ja patsiendi spontaanses hingamises. Samal ajal vabastatakse mansetist kiiresti õhk ja kõrvaldatakse häda põhjus, minnes üle käsitsi ventilatsioonile.

Aktiivse respiraatori eest hoolitsemine sisaldab seadme süstemaatilist ja põhjalikku pühkimist, õigeaegset destilleeritud vee niisutajasse valamist, niiskuskollektori tühjendamist ja kondenseerunud niiskuse õige väljavoolu jälgimist voolikutest.

Pikaajalise kopsude kunstliku ventilatsiooni ajal trahheobronhiaalse puu kanalisatsioon. Selleks kasutage 40-50 cm pikkust ja kuni 5 mm läbimõõduga steriilset kateetrit. See sisestatakse hingetorusse trahheostoomi või endotrahheaalse toru kaudu. Kateetrisse valatakse 10-20 ml furatsiliini lahust või muud ravimit. Seejärel ühendatakse kateetriga imi (elektri- või veejuga) ja veeldatud röga aspireeritakse. Vaakumi vähendamiseks ja limaskesta imemise vältimiseks kateetrisse avage perioodiliselt selle otsa külgmine auk. Protseduuri korratakse 2-3 korda kuni trahheobronhiaalpuu kuivendamiseni ja tehakse maski või pleksiklaasist nägu kaitsva “visiiri” kandes, kaitstes end eemaldatud sisuga nakatumise eest.

Trahheostoomi hooldus. Intensiivravi praktikas, kui häälepaelte kohal paikneva obstruktsiooni tõttu tekib hingamispuudulikkus, tehakse trahheostoomia. Haigutava seisundi säilitamiseks sisestatakse fistuli trakti spetsiaalne metallist, plastikust või kummist trahheostoomi toru, mis koosneb välimisest ja sisemisest kumerast silindrist.

Trahheostoomia ravi peamised eesmärgid on säilitada trahheostoomi toru hea läbilaskvus, vältida hingamisteede nakatumist ja trahheobronhiaalpuu limaskesta kuivamist.

Kui hingetorust tuleb rohkesti lima, aspireeritakse see steriilse kateetriga iga 30-40 minuti järel. Enne seda piiritletakse kanüül ümbritsevast pinnast steriilse salvrätikuga ning kätte kantakse steriilsed kindad ja mask.

Kui lima on väga paks, lahjendatakse see esmalt proteolüütiliste ensüümide või 5% naatriumvesinikkarbonaadi lahusega inhalatsiooni teel aerosooli kujul või 1-2 ml lahuse tilgutamisega hingetorusse. Pärast 3-4-minutilist kokkupuudet aspireeritakse veeldatud röga kateetriga. Enne seda pööratakse patsiendi pea desinfitseeritavast bronhist vastupidises suunas. Protseduur kestab 12-15 sekundit. Pärast desinfitseerimist pestakse kateeter antiseptilise lahusega ja pühitakse steriilse lapiga. Manipuleerimist korratakse 2-3 korda vähemalt 2-3-minutilise intervalliga. Pärast protseduuri lõppu kateeter steriliseeritakse.

Kanüül või selle sisetoru eemaldatakse hingetorust vähemalt kord päevas, puhastatakse ja steriliseeritakse.

Kui trahheostoomi hooldamisel rikutakse aseptilisi reegleid lima imemise tehniliste vigade, aga ka oksendamise aspiratsiooni tõttu, tekib mädane trahheobronhiit. Selle välimusest annab märku mädase lõhnaga viskoosne mädane rohekas röga. Trahheobronhiidi raviks on ette nähtud antibiootikumid, kuid edu võti on trahheobronhiaalse puu piisav kanalisatsioon, mis viiakse läbi, võttes arvesse eelnevalt kirjeldatud põhimõtteid. Hingetoru ja bronhide endoskoopiline kanalisatsioon on efektiivne.

Trahheostoomiaga patsientidel esineb sageli stomatiiti, suuõõnes areneb kiiresti seen- ja anaeroobne mikrofloora. Seetõttu peate suuõõne perioodiliselt niisutama ja pühkima antiseptilise lahusega niisutatud tampooniga, eelistades vesinikperoksiidi või boorhapet.

Trahheostoomiga patsient ei räägi ja teadvust säilitades saab ta suhelda märkide või spetsiaalselt ettevalmistatud kaartide abil, millele on eelnevalt kirjutatud fraasid. Kui tekib äkiline hääl või hingamine läbi suu (nina), peate mõtlema kanüüli hingetorust väljakukkumisele ja taastama selle algse seisundi.

Mõnikord kogeb patsient vägivaldset, kähedat, nn stridorhingamist abilihaste osalusel, mis viitab kanüüli ummistusele paksu limaga. Need sümptomid kõrvaldatakse, kui lima ummistunud ja kuivavate koorikutega kanüül asendatakse kohe varukanüüliga. Limaskesta kuivamise vältimiseks kasutatakse trahheostoomi katmiseks niiskeid topeltvolditud marlilappe. Hapniku sissehingamisel niisutatakse seda alati Bobrovi purgi või muude 96° piirituse või veega täidetud seadmete abil.

Kui trahheostoomi vajadus on lõppenud, eemaldatakse toru, haava ümbritsevat nahka töödeldakse antiseptilise lahusega, koe defekt kaetakse kleepplaastriga ja kantakse steriilne side. Patsienti hoiatatakse, et algul tuleb rääkimise ja köhimise ajal sidet käega kinni hoida. Alguses saab see kiiresti märjaks ja seda tuleb sageli vahetada. Reeglina paraneb fistul iseenesest 6-7 päeva jooksul.

Surijate eest hoolitsemine

Surm on spontaanse vereringe ja hingamise lakkamine, millega kaasneb kõigi ajufunktsioonide pöördumatu kahjustus. Pöördumatute patoloogiliste muutuste ilmnemise protsessi kehas nimetatakse suremiseks. Surma on mitut tüüpi.

Esimesse rühma kuuluvad patsiendid, kes surevad ebaõnnestunud kardiopulmonaalse elustamise käigus kolme võimaliku tulemusega: 1) surm saabub kohe pärast elustamismeetmete lõpetamist; 2) areneb mitmepäevane ja -nädalane elustamisjärgne haigus, mida nimetatakse ka suremiseks; 3) tekib püsiv vegetatiivne seisund koos ajukoore funktsiooni pöördumatu kadumisega.

Teise rühma kuuluvad eakad patsiendid, kellel on elutähtsate funktsioonide järkjärguline langus koos säilinud või ebapiisava teadvusega.

Kolmandat tüüpi suremist täheldatakse raske patoloogia korral, mis on põhimõtteliselt ravitav, kuid erinevate asjaolude tõttu ei allu intensiivravile (äge kopsukahjustuse sündroom, kardiogeenne šokk, peritoniit).

Lõpuks kuulub neljandasse rühma suremine ravimatu haiguse tõttu (eluga kokkusobimatu vigastus, pahaloomuline kasvaja).

Kõik seda tüüpi suremised lõppevad paratamatult surmaga ja suremisest saab oma olemuselt diagnoos. Kui paranev patsient vajab intensiivravi, meditsiinilisi meetmeid, mille eesmärk on kõrvaldada füüsilised kannatused, aga ka mõju psüühikale, siis surev patsient intensiivravi ei vaja.

Sellega seoses on viimastel aastakümnetel järjest enam arendatud nn mugavat toetavat ravi. Selle tunnuseks on: 1) invasiivsete meetodite (kateteriseerimine, punktsioon) piiratus; 2) diagnostiliste protseduuride vähendamine; 3) hoolikas hügieeniline hooldus; 4) piisav valu leevendamine; 5) piisav toitumine; 6) psühholoogiline mugavus, mida pakub lähedaste, psühhoterapeudi, preestri või rahustite keskkond. Üleminek mugavale toetavale ravile toimub patsiendi enda või seaduslike esindajate otsusel arsti soovitusel, kes annab täieliku teabe patoloogia olemuse ja prognoosi kohta.

Erirühma moodustavad püsiva vegetatiivse seisundiga patsiendid. Neid iseloomustab asjaolu, et nad ei kannata, kuna puudub teadvus, samal põhjusel ei saa nad otsustada ravi katkestada või seda muuta ning nad ei saa kunagi terveks. Piisava hoolduse korral võib see seisund kesta aastaid. Kõige sagedamini surevad püsiva vegetatiivse seisundiga patsiendid kuseteede infektsioonide ja kopsutüsistuste tõttu.

Pideva vegetatiivse seisundiga patsientide korralik arstiabi hõlmab:

Piisav toitumine ja hüdratsioon, mida tavaliselt tagatakse maosondiga;
· füsioloogiliste funktsioonide tagamine loomulikult kateetri, klistiiri abil;
· hügieeniline hooldus, sealhulgas suuõõne ravi, mis on sageli nakkusallikas;
· füsioteraapia, võimlemise ja massaaži läbiviimine;
· nakkuslike, põletikuliste ja nekrootiliste tüsistuste (hüpostaatiline kopsupõletik, lamatised, mumps, kuseteede infektsioon) ennetamine ja ravi.

Elustamise õiguslikud aspektid

Vastavalt Venemaa õigusaktidele tervisekaitse, kardiopulmonaarsete elustamine ei ole näidustatud:

· kui surm saabus täieliku intensiivravi taustal, mis meditsiini ebatäiuslikkuse tõttu osutus selle patoloogia puhul ebaefektiivseks;
· kroonilise haiguse kujunemise lõppstaadiumis (pahaloomuline kasvaja, tserebrovaskulaarne õnnetus, eluga kokkusobimatu vigastus) korral määratakse haigusseisundi lootusetus arstide konsiilium ja kantakse haigusloosse;
· kui südameseiskusest on möödunud rohkem kui 25 minutit;
· kui patsient on eelnevalt dokumenteerinud kardiopulmonaalsest elustamisest keeldumise.

Kardiopulmonaarne elustamine peatatakse:

· kui sündmuste käigus selgus, et neid ei näidatud;
· kui 30 minuti jooksul ei ole märke selle efektiivsusest (pupillide ahenemine, spontaanse hingamise ilmnemine, nahavärvi paranemine);
· kui esineb korduv südameseiskus.

Laiba käsitsemine

Pärast surma kinnitamist eemaldatakse surnult riided ja väärisesemed. Nad teevad inventuuri ja annavad hoiule vanemõele. Juhul, kui väärisesemeid ei ole võimalik ära viia, kantakse see haigusloosse aktina.

Keha asetatakse selili, alalõug seotakse sidemega ja silmalaud suletakse. Surnu reiele kirjutatakse tema perekonnanimi, eesnimi ja isanimi, samuti tema vanus ja osakond, kus ta asus. Lisaks sellele teabele on saatemärkuses märgitud haigusloo number, diagnoos ja surmakuupäev. Surnukeha kaetakse linaga, jäetakse 2 tunniks osakonda, kuni ilmuvad surnukehad (absoluutne surmamärk) ja saadetakse alles seejärel surnukuuri.

Sellest saab raske test vestlus surnu lähedastega. See on terve kunst, mille eesmärk on hoolitseda (eelkõige) naabrite kaotanud inimeste tunnete ja meditsiinitöötajate endi heaolu eest. Selleks: 1) teavitada surmast isikliku vestluse käigus, mitte telefoni teel; 2) viia vestlus läbi olukorrale vastavas keskkonnas; 3) räägitakse meeskonnana, kuid kõnelema peaks kõige autoriteetsem; 4) lihtsalt selgitada ebaõnne olemust, teadust “surustamata”, patsienti režiimi rikkumises süüdistamata jne; 5) õigel hetkel tuleb välja “autoriteetne” ja vestlust jätkab kõige “südamlikum”.

“Anestesioloogia ja elustamine” on multidistsiplinaarne meditsiiniharu, mis on kõigi kliiniliste teenuste ristumiskohas võtmelüli ja mis omab kriitilist kohta iga raviasutuse struktuuris. Kõigist meditsiinierialadest peetakse anestesioloogiat ja elustamist üheks vastutusrikkamaks ja pingelisemaks elukutseks, mis nõuab enesekontrolli, kõrget keskendumisvõimet, vastupidavust stressile, sügavaid teadmisi teoreetilisest ja praktilisest baasist, samuti keerukate meditsiiniseadmete tundmist. . Uusimate ravimeetodite ja kõrgtehnoloogiliste arengute praktiline rakendamine igapäevases kliinilises praktikas seab anestesioloogia ja elustamise samale tasemele kõige kiiremini ja dünaamiliselt arenevate erialadega. Infobaasi nii kiire areng ja uuendamine eeldab anestesioloogia ja elustamise integreerimist mitte ainult kirurgiasse, vaid ka erakorralisse kardioloogiasse, teraapiasse ja neuroloogiasse ning seab uusi väljakutseid osakondade rikastamisel kaasaegsete anesteesia, patsiendi jälgimise ja elutähtsate asendusravi tehnoloogiatega. elundid.

Anestesioloogia, elustamise ja intensiivravi osakond on kompleksne struktuuriüksus, mille põhiülesanneteks on elustamis- ja intensiivravi osutamine kriitilises seisundis patsientidele, ööpäevaringne anesteesia tugi erakorraliste ja plaaniliste kirurgiliste protseduuride ajal ning patsiendi seisundi jälgimine. patsientide seisund operatsioonijärgsel perioodil.

Selle teenuse tööd reguleeriv regulatiivne raamistik sisaldab üsna laia loetelu juriidilistest ja regulatiivsetest dokumentidest, korraldustest, juhenditest, juhistest ja selgitustest. Peamine dokument, mis sisaldab põhjalikku teavet osakonna sisustamise korra ja reeglite kohta, on Vene Föderatsiooni Tervishoiuministeeriumi 15. novembri 2012. aasta korraldus nr 919n „Täiskasvanud elanikkonnale arstiabi osutamise korra kinnitamise kohta Euroopa Liidus. anestesioloogia ja elustamise valdkond. Vene Föderatsiooni riikliku peasanitaararsti 18. mai 2010. aasta resolutsioon nr 58 (muudetud 10. juunil 2016) "SanPiN 2.1.3.2630-10 "Meditsiinitegevusega tegelevate organisatsioonide sanitaar- ja epidemioloogilised nõuded" kinnitamise kohta ” annab aimu ruumide arhitektuurse ja ehitusliku projekteerimise ning viimistluse reeglitest, osakonna sisestruktuurist, aga ka veevarustuse, kütte, soodsa mikrokliima ja ruumide valgustuse korraldamise standarditest.

Tänapäeval võivad anestesioloogia- ja elustamisteenused meditsiiniasutuses eksisteerida mitmes versioonis. Elustamis- ja intensiivravipalatitega osakonda saab esitada multidistsiplinaarsetes regionaal-, regionaal-, linna- ja keskhaiglates mahuga 500 või enam voodikohta, kus on vähemalt 70 kirurgilise profiiliga seotud voodikohta. Vooditeta osakonda saab korraldada, kui personalis on vähemalt kolm anestesioloogi ja elustamisarsti ametikohta. Linnades, kus elab kokku üle 500 tuhande inimese, on suurte meditsiiniasutuste osana anestesioloogia-, elustamis- ja intensiivravi keskused, mille mahutavus on üle 800 voodikoha (lastehaiglate jaoks 400 voodikohta). Anestesioloogi- ja elustamisrühmi korraldatakse ka tervishoiuasutustes, kui sünnitusabi, günekoloogilist ja kirurgilist abi osutava personali koosseisus ei ole rohkem kui 5 anestesioloogi ja elustamisspetsialisti.

Iga anestesioloogia- ja elustamisosakonna üldine töörežiim on lähedane operatsiooniüksuse omale, mistõttu peetakse kõige soodsamaks nende paiknemist samal korrusel. Aseptilise režiimi rangeks järgimiseks ja mikroobse floora leviku tõkestamiseks on tavaks eristada kolme põhitsooni: kõrge turvalisusega ravitsoon (palatid, manipulatsiooniruumid), piiritsoon (üldine turvatsoon), mis hõlmab koridori ala ja teenindusala (sanitaarruum, personaliruum, raviruum, seadmete hoiuruum, hooldusruum).

Vastavalt MGSN 4.12-97 "Ravi- ja ennetusasutused" käsiraamatule on osakonnas vähemalt 37 erineva profiiliga ruumi. Peamised jaotused on: eelelustamiskabinet üldpinnaga 18 m2; elustamistuba, mille pindala on vähemalt 48 m2; intensiivravi palatid (üldotstarbelised - 15 m2 voodi kohta, trauma- ja põletushaigetele - 18 m2 voodi kohta, operatsioonijärgne palat - 13 m2 voodi kohta), riietusruum pindalaga 30 m2, kiirlabor (üldkliiniline laboratoorium) - 15 m 2, biokeemialabori ruum - 18 m 2, pesu-tsentrifuugi ruum - 20 m 2, materjaliruum - 8 m 2, valvelaborandi ruum - 10 m 2); tehnika laoruum - 18 m2. Anestesioloogide ja elustamisarstide residendi tuba võtab ühe arsti kohta 4 m2 (kuid mitte rohkem kui 12 m2) ja õdede tuba 3 m2 õe kohta (kuid mitte rohkem kui 10 m2).

Intensiivravi palatis on suur hulk seadmeid ja elu toetavaid seadmeid. Seadmete talitlushäirete vältimiseks ja personali kaitsmiseks peab elustamiskabinettide ja intensiivravipalatite põrandakate olema elektrostaatiliselt hajutav ja juhtivate omadustega. Kogu ruumi perimeetri ulatuses, põrandakatte aluse alla, on paigaldatud vask lint, mis on ühendatud täiendava potentsiaaliühtlussiiniga. Antistaatilisi põrandakatteid on palju erinevaid. See võib olla linoleum, keraamilised plaadid või polümeerkate. Peamised nõuded on kõrge kulumiskindlus, vastupidavus desinfitseerimislahustele ja õmblusteta paigaldus. Arstide kabinettide, elanike tubade ja õdede tubade jaoks võite kasutada kummist katet või polüvinüülkloriidplaate.

Lagi peab olema õhukindel. Viimistlusena on lubatud kasutada ripp-, ripp- ja muud tüüpi lagesid, mis on valmistatud kulumiskindlast materjalist, mis on vastupidav desinfitseerimisreaktiividele. Seinakatted peavad võimaldama märgpuhastust puhastus- ja desinfektsioonivahenditega. Kasutamiseks heaks kiidetud õlivahavärv peab olema matt, et vältida valguse peegeldumist ja mitte pärssida arsti visuaalse aparatuuri tööd. Soovitatav on helehall või rohekashall. Nitrovärvide kasutamine on keelatud. Üha enam levivad kõrgsurvekihtplastist enneolematud seinapaneelid, mida kasutatakse laialdaselt puhaste ruumide viimistluses. Materjali ainulaadsus seisneb pooride puudumises, niiskuskindluses, soojus- ja elektriisolatsioonis, löögikindluses, kulumiskindluses, paigaldamise lihtsuses, aga ka kõrges vastupidavuses keemilistele reaktiividele.

Anestesioloogia, elustamise ja intensiivravi osakonnale (ICU) kehtivad kõrgendatud nõuded, et vältida mikroobse saastumise levikut. Selleks hoitakse ruumide sissepääsude juures treppidest, liftidest ja liftidest ülerõhk sissepuhke- ja väljatõmbeventilatsiooniseadmega õhulukkude olemasolu tõttu. Personali sanitaarkontrollpunkti olemasolu on kohustuslik. Kuna erakorralised elustamistoimingud toimuvad ööpäevaringselt, on anesteesiaseadmete katkematu töö tagamiseks vaja tagada avariitoitesüsteemi olemasolu. Soodsa mikrokliima loomiseks operatsioonijärgsetes palatites, intensiivravi palatites ja elustamiskabinettides seatakse temperatuur 22 ° C suhtelise õhuniiskusega 55–60% ja ulatuslike põletuste ravi ruumides - 60–70%. Lubatud on paigutada konditsioneerid ja retsirkulaatorid. Vajalik on jooksva vee, kanalisatsiooni ja sooja veevarustuse olemasolu. Bakteriaalse saastumise vältimiseks tehakse märgpuhastust kuni 4-5 korda päevas, üldpuhastus aseptilise režiimiga kord nädalas, misjärel ruumid desinfitseeritakse bakteritsiidsete lampidega.

Lisaks loomulikule valgustusele elustamiskabinetis ja intensiivravipalatis on vaja tagada kunstliku valgustuse allikas varjuta laelambi näol.

Projekteerimisetapis on vaja tagada koridori laius, mis on piisav gurneeli keeramiseks ja pööramiseks - vähemalt 2,8 m.

Intensiivraviosakonna üks põhiüksusi on elustamiskabinet. Siin tehakse kriitilises seisundis patsientidele elustamisprotseduure: pikaajaline kunstlik ventilatsioon, ööpäevaringne vaatlus, suurte veresoonte kateteriseerimine, füüsiline ja kemohemoteraapia, trahheostoomia, bronhoskoopia ja muud meetmed. Intensiivravituba mahutab kuni 6 patsienti. Patsiendi voodid on üksteisest eraldatud ripp- või põrandaekraaniga.

Vastavalt ICU seadmete standarditele on vajalike seadmete nimekiri väga ulatuslik ja sisaldab enam kui 85 ühikut. Esiteks on elustamiskabinet varustatud kunstliku kopsuventilatsiooni seadmega (ALV), mille eesmärk on gaasisegu sundjuhtimine patsiendi kopsudesse. Elustamiskabineti tehniline varustatuse tase on patsiendi kvaliteetse vältimatu abi võti. Lufteri seeria kunstliku ventilatsiooni seadmed on varustatud ergonoomilise juhtimissüsteemiga, kombineerivad kõiki peamisi ventilatsioonirežiime, on varustatud autonoomse toitesüsteemiga ja sisseehitatud patsiendi jälgimisega. Anesteesia-hingamisseadmeid kasutatakse erakorralise anesteesia tegemiseks või patsiendi pikaajaliseks operatsioonijärgseks valu leevendamiseks. , mida pakub meie firma, on loodud töötama kaasaegsete inhalatsioonianesteetikumidega, sealhulgas madala vooluga anesteesia režiimis, ja vastavad kõikidele kaasaegsetele standarditele. Anesteesia-hingamisaparaadi optimaalne asukoht on patsiendi vahetus läheduses voodi peatsis.

Elustamisruumi vajalike seadmete loetelus on voodi kõrval olevad patsiendimonitorid, mis salvestavad patsiendi elutähtsate süsteemide talitluse dünaamikat (südame löögisagedus, hingamissagedus, SpO 2, EKG) ja võimaldavad jälgida elustamismeetmete tõhusust. Monitor tuleks paigutada nii, et ekraan ei satuks otsese päikesevalguse kätte, mis võib häirida pildi visuaalset tuvastamist ja halvendada selle kvaliteeti. Meie ettevõtte Solvo seeria voodimonitorid on varustatud suure kontrastsuse ja värviküllastusega suure ekraaniga, mis tagab pildi heleduse ja hea nähtavuse intensiivravitoa kõikidest punktidest.

Süstla ja infusioonipumpade abil on võimalik reguleerida ravimi annust ja infusioonikiirust, võimaldades keskmisel meditsiinipersonalil mitte raisata aega lahuse valmistamisele, ravimikoguse arvutamisele ja süsti tegemisele. Erinevat tüüpi pumpade, jaoturite ja pumpade kombineerimiseks kasutatakse dokkimisseadmeid - infusioonijaama. Kuni 8 seadme integreerimine ühtsesse tsentraliseeritud juhtimissüsteemi võimaldab mitte ainult läbi viia pikaajalist infusioonravi vastavalt mitme ravimi arvutuslikule skeemile samaaegselt, vaid ka tööruumi säästlikult jaotada. Arsti käsutuses peab olema defibrillaator, südamestimulaator, aspiraator, hingetoru intubatsiooniks erineva suurusega sirgete ja kumerate labade komplektiga larüngoskoop, Ambu kott, igas suuruses endotrahheaalsed torud, instrumendid seedetrakti sondeerimiseks, kõri maskid, drenaažisüsteemid, mobiilne röntgeniaparaat, kirurgiainstrumendid ja ravimikomplektid. Ettevõte Kranz pakub klientidele usaldusväärseid kaasaegseid süstlaid ja infusioonipumpasid Litus, Ovalise sarja aspiraatoreid, MG-seeria hingamisteede segude niisutajaid, aga ka erinevaid kulumaterjale ja komponente.

Intensiivravi ruumides, samuti operatsioonijärgsetes ja intensiivravi palatites on vajalik tsentraliseeritud hapniku, dilämmastikoksiidi, vaakumi ja suruõhuga varustamine. Meditsiinilised gaasid tarnitakse läbi elustamiskonsooli, mis on paigaldatud seina ja millel on mitmeid muid funktsioone: taimer, manomeeter, elektripistikud. Sõltuvalt lisamoodulite arvust eristatakse üherealist ja kaherealist konsooli. Intensiivravi osakonnas saab konsooli varustada personali helistamisnupu, pistikupesa, päevavalguslambi ja muude elementidega. Kõik meditsiinilisi gaase kasutavad seadmed (ventilaator, vaakum-aspiraator, inhalatsiooniseadmed) asuvad konsooli vahetus läheduses, et hädaolukorras oleks lihtne kiirelt ühendada. Kui elustamisruumis puudub meditsiiniliste gaaside tsentraliseeritud toitesüsteem, on vaja autonoomsete hapnikukontsentraatorite ja kompressorite olemasolu, aga ka alternatiivseid hapnikuallikaid - varuhapniku balloone, hapniku akumulatsioonipaake, mis on vajalikud elektrikatkestuse korral. või peamiste hapnikutootmise allikate lagunemine. Kranzi ettevõte on pikka aega tarninud kvaliteetseid Lauf hapnikukontsentraatoreid, kompressoreid ja hapnikuakumulaatoreid intensiivraviosakondadesse, kirurgiaosakondadesse ja operatsioonisaalidesse.

Elustamiskabinetis on kapp ravimite, materjalide ja aparatuuri lisamoodulite hoidmiseks.

Pärast patsiendi seisundi stabiliseerumist viiakse patsient intensiivravi osakonda. Tehniliselt varustuselt on intensiivravi palat sarnane elustamiskabinetiga ja erineb vaid väiksema varustuse mahu poolest. Ruumis on funktsionaalsed patsiendivoodid, millel on kolmepoolne juurdepääs. Funktsionaalse voodi põhiülesanne on pakkuda patsiendile mugavat asendit, tõstes ja langetades erinevaid sektsioone. Kaasaegsed funktsionaalsed voodid on varustatud lamamisvastase madratsiga ja on reguleeritavad kaugjuhtimispuldiga juhitava elektriajamiga. Patsient saab seda teha iseseisvalt. Mõnel voodimudelil on 100% radiolutsents, mis võimaldab patsienti röntgenuuringule mitte nihutada, samuti on võimalus patsiendiandmeid automaatselt koguda ja haiglasisese võrgu kaudu postile edastada.

Intensiivravi palatisse on paigaldatud meditsiinitöötajate väljakutsumise süsteem, mida patsient saab kasutada, kui tema seisund halveneb või kui on vaja arsti või õe tegevust. Nupu vajutamisel põleb palati kõrval, kust kõne tuli, lamp, õe puldis põleb palati numbrit näitav märgutuli helisignaali saatel. Kaasaegsetel juhtmevabadel süsteemidel on võimalus teavitada õde, edastades kõne randmepiiparile, optimeerides veelgi meditsiinipersonali tööd ja parandades hädaolukordades kiirreageerimise efektiivsust.

Igas osakonnas on määratud õenduspunkt, üks õde hoolitseb kolme patsiendi eest.

Voodipesu peaks olema puuvillane, ilma voltide ja õmblusteta, vahetatud üks kord päevas või vajadusel sagedamini. Põletusosakonna patsientide voodipesu on steriilne. Palatis on ette nähtud õe laua olemasolu, millel on kiirabi instrument (erinevad ravimid, steriilsed süstlad, nõelad).

Kõik instrumendid, mis puutuvad kokku patsiendi limaskestade ja nahaga (kateetrid, maskid, endotrahheaalsed torud, larüngoskoobid), läbivad kohustusliku steriliseerimise. Iga kahe päeva järel desinfitseeritakse seadmeid spetsiaalses kambris. Kasutamata varustust hoitakse tehnikaruumis.

Töö anestesioloogia, elustamise ja intensiivravi osakonnas on seotud suure koormusega anestesioloog-reanimaatori füsioloogilistele funktsioonidele. Väsimuse ja psühho-emotsionaalse stressi leevendamiseks on arstidele ja õdedele eraldatud spetsiaalne ruum ning söögipausid.

Seadme nimi

Tootjad

Anesteesia-hingamisaparaat

Kranz

Dräger

Ventilaator

Kranz

Berner Ross

Dräger

Stephan

TECME S.A.

Defibrillaator

aksioon

Primedic

ZOLL

Infusioonipump

Rochen

Sino meditsiiniseadmete tehnoloogia

Patsiendi monitor

Rochen

Dräger

Loote monitor

Rochen

Shenzhen Comeni meditsiiniinstrumendid

Inkubaator vastsündinutele

SHVABE

ARDO/AMEDA

Dräger

Weyer GmbH

Avatud vastsündinute elustamissüsteem

ARDO/AMEDA

Dräger

Weyer GmbH

Fiiberoptiline süsteem

PENTAX

Olympus

Objektiiv

10.

Hapnikukompressorseadmed

Kranz

Stephan

11.

Aspiraator

Kranz

12.

Elektrokardiograaf

Edani instrumendid

aksioon

KARDIOVIIT

Valenta

13.

Kaasaskantav ultraheliskanner

Edani instrumendid

Shantou ultraheliinstrumentide instituut

Toshiba

GE Healthcare

14.

Mobiilne röntgeniseade

JSC "Medical Technologies Ltd"

OÜ "Dominanta"

Westfalia

15.

Retsirkulaator

Relvastatud

DEZAR

Ferroplast

Elustamine on haigla üks müstilisemaid osakondi. Võite sõita läbi terve linna ja jõuda suletud ukse ette ja isegi kui te seda nõuate, ei lase nad teid osakonda. "Seisukord on stabiilne. Sa ei saa sisse minna. Kogu hoolduse tagame ise. Hüvasti". Kõik. Mis selle ukse taga toimub? Miks nad ei võiks teid osakonda lubada, kuigi nad on kohustatud? Siin on mõned põhjused (ja elusituatsioonid).

Patsient on just saabunud

Patsient võeti vastu kiirabiga, teda ümbritsesid kaks arsti, kolm õde ja õde. Peate ta tõstukist voodisse üle viima, ühendama pulsi-, rõhu- ja küllastusandurid. Korraldage venoosne juurdepääs, koguge analüüsiks verd ja uriini. Keegi kogub IV ja valmistab ravimeid manustamiseks. Keegi abistab arsti – tehakse hingetoru intubatsioon, kuna patsient ei saa ise hingata.

Sel ajal heliseb uksekell. Intensiivravi töötajatel on võtmed, mis tähendab, et tegemist on sugulasega. Teda on praegu võimatu sisse lasta, arst ei saa temaga rääkida, sest patsiendi abistamine on olulisem. Kuid sugulased võivad nõuda visiiti, pealegi tahavad nad kohe teada diagnoosi, saada teavet seisundi ja "kaua ta siin lamab" kohta, kuigi inimene, tuletan meelde, on just sünnitatud ja tegelikult pole midagi. veel teada.

Saabusid uued patsiendid

See on kõige levinum põhjus. Fakt on see, et intensiivravi ei ole ainult osakond. Ranget külastusgraafikut pole. Õigemini ta on. Aga kui intervalliga, näiteks kaheteistkümnest üheni, kui on lubatud patsiente külastada, võetakse vastu raskelt haige patsient, ei luba teid paraku keegi palatisse. Patsiendi vastuvõtu, manipulatsioonide jms ajal on kõrvaliste isikute ruumis viibimine keelatud.

Teised patsiendid osakonnas

Jah, tuleb meeles pidada, et lisaks lähedasele võib osakonnas olla ka teisi patsiente. Heitke pikali, nagu intensiivravis olema peab, ilma riieteta. Ja kõik ei ole rahul, kui võõrad neist mööda kõnnivad. USA-s - seda riiki tuuakse sageli eeskujuks, kui räägitakse intensiivraviosakondade visiitide korraldamisest - on patsientidele eraldi ruumid, isegi lähedastele on magamiskohad. Venemaal see nii ei ole – ühes palatis on mitu inimest.

Patsient taastub pärast plaanilist operatsiooni

Veelgi enam, mõned patsiendid, kes on esitlematus seisundis, ei taha isegi oma sugulasi näha. Näiteks pärast plaanilist operatsiooni veedab patsient esimese päeva intensiivravis. Lamab alasti. Tema kurk on pärast kunstlikku ventilatsioonitoru valus. Mul on kõhuvalu. Voodi on verega määrdunud, sest side lekib veidi. Tal on valus, aga nüüd tehti talle süst ja ta jääb magama. Kahe päeva pärast viiakse ta üle üldpalatisse, peagi jookseb ta hoogsalt mööda koridori ja arutab perega tervise üle, aga praegu tahab ta ainult magada. Ja ta ei vaja külastusi.

Patsiendi sugulane ei ole valmis külastama

Teine olukord. Mees valetab kaua. Diagnoos on tõsine. Saabub sugulane ja tahab sind väga näha. Nad lasid ta läbi. Pärast rääkimist lahkub sugulane toast koridori, läheb ukse juurde, kuid enne selleni jõudmist minestab otse valveõe sülle. Hea, kui ta pole väga pikk ja suur ning läheduses on estakaadivoodi, millele saab ta pikali heita...

Harjumatuid inimesi hirmutavad patsiendist välja ulatuvad võõrkehad: kateetrid, sondid, drenaažid. Osakonnad lõhnavad sageli halvasti ja võivad igal külastajal iiveldada. Veelgi enam, kui arstid näevad sugulast selgelt tasakaalustamata seisundis, keeldutakse tõenäoliselt visiidist.

Kui külastamist ei takistanud objektiivsed põhjused, lubatakse lähedane palatisse. Mõnikord aitavad sugulased palju - pesevad, ravivad, korraldavad ümber. See on reaalne ja vajalik abi, sest alati ei jätku personali. Neil on alati lubatud patsiente vastu võtta. Ja sellised inimesed ootavad alati kannatlikult ukse taga, kui saalis manipuleeritakse ja kõrvalisi isikuid ei lasta.

Peate olema valmis intensiivravi osakonna külastamiseks. Ärge ehmuge oma sugulase või tema toakaaslaste nägemisest. Ärge kirtsutage nina ebameeldiva lõhna peale. Ärge nutke haletsusest - seda saab teha ukse taga, kuid siin, patsiendi kõrval, peaksite teda toetama, mitte tema sind. Ärge segage töötajaid ja lahkuge nõudmisel ruumist. Kui teid sisse ei lasta, on kõige parem oodata vaikselt ukse taga, kuni arst vabaneb ja saate talle esitada kõik teid huvitavad küsimused. Intensiivravi osakond on erakorralise meditsiini osakond ja erakorralistes olukordades ei ole alati aega rääkida.

Anastasia Larina

Foto istockphoto.com

Tavalist inimest hirmutav ja ärevaks tegev sõna "reanimatsioon" tõlgitakse kui "elustamine". Siin toimub tõeline võitlus inimelu eest. Selles osakonnas ei ole päev jagatud päevaks ja ööks: meditsiinitöötajad käivad patsientidega iga minut. Intensiivravi osakond on haigla kinnine ala. See on sundmeede, mis on vajalik selleks, et keegi ega miski ei segaks arste inimelu päästmast. Osa patsiente ei saa ju kunagi intensiivravi osakonna külmade seinte vahelt lahkuda.

Selliste patsientide lähedased on mures, sest nad ei tea, kui kaua nad on intensiivravis olnud. Kuidas elustamisravi läbi viiakse, millised tegurid on seotud patsiendi "päästeosakonnas" viibimise pikkusega, saate teada meie artiklist.

Elustamisseisundi eripära

– haigla osakond, kus viiakse läbi erakorralisi meetmeid organismi elutähtsate funktsioonide häirete kõrvaldamiseks. Keegi ei oska vastata, mitu päeva patsient elu ja surma vahel veedab. Taastumisaeg on alati individuaalne ja sõltub patsiendi tüübist, seisundist ja pärast vigastust ilmnenud kaasnevatest tüsistustest.

Näiteks pärast operatsiooni taastus verevool ja spontaanne hingamine. Kuid selles etapis diagnoositakse tüsistus: ajuturse või -kahjustus. Seetõttu jätkub patsiendi seisundi jälgimine intensiivravi osakonnas seni, kuni kõik tüsistused on kõrvaldatud. Pärast seda viiakse patsient tavapalatisse.

Oluline on mõista, et lähedased, tuttavad ja sõbrad ei saa intensiivravi osakonnas patsienti külastada. See reegel kehtib kõigile külastajatele harvade eranditega. Ütleme teile, miks.

Kõik külastajad toovad oma riietele, kehale ja kätele palju baktereid ja viiruseid. Need on tervele inimesele täiesti ohutud. Kuid Venemaa patsientide jaoks põhjustavad need keerulise infektsiooni. Pealegi võivad patsiendid ise külastajaid nakatada.

Üldintensiivravi osakonnas on mitu patsienti. Nende asukoht ei sõltu soost: patsiendid on lahti riietatud ja ühendatud arvukate seadmetega. Mitte igaüks ei suuda oma lähedaste inimeste sellisele välimusele rahulikult reageerida. Seetõttu peavad inimesed, kes tunnevad muret oma lähedaste seisundi pärast, ootama, kuni patsiendid viiakse teraapiasse. Seal saab juba normaalselt suhelda, külastades regulaarselt sõpru ja sugulasi.

Vaatleme elustamisravi iseärasusi patsientidel, kelle kriitiline tervislik seisund on seotud kõige levinumate patoloogiatega: insult ja südameatakk.

Insult

– ohtlik muutus aju vereringes. Ta ei säästa üheski vanuses naisi ega mehi. Veelgi enam, 80% insuldi juhtudest iseloomustab isheemiline patoloogia ja ainult 20% hemorraagiline tüüp. On võimatu ennustada, millal tekib ajuverejooks ise: patoloogia kulg on iga patsiendi jaoks ainulaadne. Seetõttu veedab iga patsient pärast insulti intensiivravis erineva aja.

Kui kaua insult inimest haiglas viibima sunnib, sõltub mitmest tegurist:

Ajukoe kahjustuse lokaliseerimine ja suurus;
Sümptomite raskusaste;
kooma olemasolu või puudumine;
Süsteemide ja elundite toimimine: hingamine, südamelöögid, neelamine ja teised;
Relapsi võimalus;
Samaaegsete haiguste esinemine.

Nagu näete, viibib patsient intensiivravi osakonnas seni, kuni tema seisund seda nõuab. Osakonna patsiente kontrollitakse iga päev hoolikalt, tehes otsuse nende edasise haiglas viibimise kohta.

Tuleb märkida, et patoloogiliste muutustega ajus peaks patsient olema intensiivravis 3 nädalat. See aeg on arstile vajalik, et ta saaks võimalikele retsidiividele jälile saada ja neid ära hoida.

Insuldiravi üldine standardimine hõlmab kuu aega. Selle perioodi kinnitab tervishoiuministeerium patsiendi täielikuks taastumiseks. Siiski pikendatakse ravi kestust individuaalselt, kui selgub, et patsient vajab edasist ravi ja taastusravi.

Insulditeraapia sisaldab 3 etappi.

Esimene ravikuur koosneb põhilistest ravimeetmetest:

Parandab hingamissüsteemi tööd;
Reguleerige hemodünaamikat;
Likvideerida keha- ja psühhomotoorsed häired;
Võitle ajutursega;
Pakkuda patsiendile õiget toitumist ja hooldust.

Pärast keha esmaste funktsioonide taastamist järgneb diferentseeritud ravi. See sõltub insuldi tüübist ja patsiendi seisundist.

Hemorraagiline insult:

Kõrvaldada ajuturse;
Reguleerige intrakraniaalseid ja vererõhu indikaatoreid;
Hinnake kirurgilise sekkumise vajadust.

Isheemiline insult:

Taastada hea vereringe ajukoes;
Parandada ainevahetust;
Hüpoksia ilmingute kõrvaldamine.

Mida suurem on kahjustatud piirkond ajukoes, seda rohkem aega vajab patsient taastumiseks.

Samuti peaksid lähedased teadma, mis juhtub patsiendiga, kui ta sisse kukub. See ohtlik tüsistus esineb ainult 10% juhtudest. tekib ajuveresoonte hetkelise kihistumise tõttu. Keegi ei tea, kaua see kestab. Seetõttu on antud olukorras oluline osutada kiiresti kvalifitseeritud kiirabi ja tagada patsiendi seisundi regulaarne jälgimine.

Kooma seisundi diagnostiline ja korrigeeriv ravi koosneb järgmistest toimingutest:

Pideva riistvaralise jälgimise abil jälgitakse inimese elutähtsate organite ja süsteemide tööd;
Kasutatakse survehaavandite vastaseid meetmeid;
Patsient toidetakse läbi toitmissondi;
Toit jahvatatakse ja kuumutatakse.

Märge!

Kui patsient on äärmiselt raskes seisundis, võidakse ta panna indutseeritud koomasse. See on vajalik erakorralise ajuoperatsiooni läbiviimiseks.

Pärast patsiendi mõistmist on teraapia suunatud rünnaku tagajärgedega võitlemisele: kõne ja motoorse aktiivsuse taastamine.

Üldosakonda üleviimise põhjuseks on järgmised patsiendi heaolu paranemised:

Stabiilsed pulsi- ja vererõhunäidud tunni jooksul pärast diagnoosimist;
Iseseisva hingamise olemasolu;
Täielik teadlikkus talle adresseeritud kõnest, võimalus võtta ühendust raviarstiga;
Relapsi täielik välistamine.

Ravi viiakse läbi neuroloogilises osakonnas. Teraapia koosneb ravimite võtmisest ja taastusravi harjutustest, mille eesmärk on motoorse aktiivsuse arendamine.

Südameatakk

Kõige ohtlikum tagajärg on... Raske patoloogia nõuab pidevat meditsiinilist järelevalvet, mille ajastus sõltub haigusseisundi tõsidusest ja kriitilisusest.

Reeglina nõuavad südameatakk ja kõik muud südamehaigused taastusravi 3 päeva jooksul alates rünnaku algusest. Seejärel algab taastusravi üldosakonnas.

Südameprobleemide ravi toimub kahes etapis.

Märge!

7 päeva pärast rünnakut on patsiendi elu jaoks kõige kriitilisem ja ohtlikum aeg. Seetõttu on äärmiselt oluline, et ta jääks haiglasse mitu nädalat, et täielikult kõrvaldada rünnaku võimalikud negatiivsed tagajärjed.

Südameinfarkti ägeda rünnaku korral on vaja elustada. Nende eesmärk on varustada müokardit hapnikuga, et säilitada selle elujõulisus. Patsiendile määratakse järgmine ravi:

Täielik puhkus;
Valuvaigistid;
Hüpnootiline;
Südame löögisagedust vähendavad ravimid.

Edasise ravi jaoks on oluline esimene elustamispäev. Sel päeval otsustatakse vajadus kasutada järgmist tüüpi kirurgilist sekkumist:

Kateetri paigaldamine südamesse;
Vigastatud anuma laienemine või ahenemine;
Koronaararterite šunteerimine (aitab taastada verevoolu).

Verehüüvete moodustumist peatavate ravimite manustamine on tingimata näidustatud.

Pärast südamelihase vajaliku funktsioneerimise taastamist suunatakse patsient edasiseks raviks kardioloogiaosakonda. Seejärel koostab raviarst rehabilitatsioonimeetmete kava, mille abil taastub südametegevus loomulikul viisil.

Taastumisperioodi kestus sõltub järgmistest teguritest:

Hädaabi õigeaegsus rünnaku ajal;
Vanusekategooria (üle 70-aastased inimesed põevad infarkti raskemini);
Tüsistuste olemasolu või puudumine;
Tüsistuste võimalus.

Patsient kirjutatakse haiglast välja ainult siis, kui patsiendi seisund vastab järgmistele näitajatele:

Südame rütmi täielik taastamine;
Tüsistusi ei tuvastatud.

Taastusravi järgne taastumisperiood jätkub ka pärast haiglast väljakirjutamist. Patsient peab muutma oma elustiili, vahetades õigesti puhkeperioode ja kehalist aktiivsust. Oluline on toitumisprobleemid täielikult läbi mõelda ja halbadest harjumustest loobuda. Parem on rehabilitatsiooniperioodi jätkata sanatooriumi-kuurorti ravitingimustes.

Elustamis- ja intensiivraviosakond ei ole lihtne tervishoiuasutuse struktuuriüksus. Artiklis vaatleme, kuidas on intensiivraviosakonna töö korraldatud, millised on selle liigid ja ülesanded ning kuidas korraldada haigla raviosakondades intensiivravi palateid.

Elustamis- ja intensiivraviosakond (ICU) ei ole tervishoiuasutuse lihtne struktuuriüksus.

Artiklis vaatleme, kuidas on korraldatud osakonna töö, millised on selle liigid ja ülesanded ning kuidas korraldada haigla raviosakondades intensiivravi palateid.

↯ Veel artikleid ajakirjas

Artiklist saate teada

See osakond võib olla spetsialiseerunud – kardioloogia, toksikoloogia, põletused, vastsündinute elustamine jne.

ICU ülesanded

Intensiivravi osakonna peamised ülesanded on:

erakorraliste ja pikaajaliste elustamismeetmete võtmine patsientidel, kellel on mitmel põhjusel tekkinud äkilised lõplikud seisundid;
IT läbiviimine ägedate või krooniliste raskete süsteemide ja elundite funktsioonihäiretega patsientidele;
valu vältimine või leevendamine, organismi kahjustatud elutähtsate funktsioonide asendamine tugiseadmete abil;
nõustamisabi osutamine tervishoiuasutuste teiste osakondade patsientidele ja spetsialistidele;
patsiendi üleviimine haigusele vastavasse spetsialiseeritud osakonda pärast seisundi stabiliseerumist.

Kõiki intensiivravi osakonna patsiente jälgitakse elutähtsate funktsioonide ja üldiste kliiniliste näitajate osas. Vajadusel tehakse siin ka diagnostikat kõrgtehnoloogiliste meetoditega (MRI, CT, PET-CT, ultraheli jne).

ICU klassifikatsioon

Patsiendid sisenevad intensiivraviosakonda kahel viisil - nad toimetatakse kohale kiirabiga ja hospitaliseeritakse kiirabist mööda minnes või (seisundi halvenemisel) viiakse nad üle teistest osakondadest, kus oma sarnase osakonna loomine pole otstarbekas.

Sellest tulenevalt jagunevad intensiivravi osakonnad vastavalt ravi saavate haiglapopulatsiooni iseloomule:

Haiglas (abi osutamine teistest osakondadest vastuvõetud patsientidele).
Sega (abi osutamine nii tänavalt kui ka teistest osakondadest vastuvõetud patsientidele).

Intensiivravi osakonna korraldus

Reanimatsiooni- ja intensiivraviosakonnad luuakse suurtes multidistsiplinaarsetes kliinikutes (voodikohtade arv täiskasvanutele - alates 800, lastele - alates 400) linnades, kus elab 500 tuhat inimest või rohkem.

Intensiivravi koha korraldus

Intensiivravi osakonna asukoht sõltub sellest, millisesse kategooriasse tervishoiuasutus kuulub, samuti vältimatut ja vältimatut abi saavate patsientide haigusprofiilist.

Haiglasisesed osakonnad asuvad tavaliselt teistest statsionaarsetest osakondadest tuleva patsientide põhivoo kõrval. Intensiivraviosakonnad, mis on loodud tänavalt sissetulevate inimeste abistamiseks, asuvad tavaliselt erakorralise meditsiini osakondade ja sanitaarkontrolli jaamade vahetus läheduses.

Kui tervishoiuasutuses domineerivad raskete patsientide haiglasisesed vood, võib osakond asuda operatsiooniüksuse lähedal (eeldusel, et patsiente on mugav tänavalt kohale toimetada).

Segaintensiivravi osakonna korraldamisel kliinikus paikneb selle üks osa kiirabile või sanitaarkontrolli ruumile lähemal ja teine haiglasisesele patsientide voolule.

Intensiivravi osakond: ruumide koosseis ja pindala

ICU ruumide koosseis ja pindala sõltuvad tervishoiuasutuse enda kategooriast, struktuurist ja suurusest.

Eraldi ruumid peavad olema piisava pindalaga, varustatud vajalike seadmete ja tehnoloogiaga ning vastama ka SanPiN-ile. Täiskasvanutele mõeldud palati pind ühe voodikoha kohta on vähemalt 18 m2, kahe või enama voodi puhul – alates 13 m2.

Kuid kuna sellesse osakonda võetakse vastu suur hulk raskes ja üliraskes seisundis patsiente, ei ole need nõuded sageli täidetud. Reeglina on intensiivravi osakond alati ülekoormatud, mis omakorda suurendab HAI riski.

Patsiendi intensiivraviosakonnas viibimise kestus

Patsiendi intensiivravis viibimise kestus sõltub tema üldisest seisundist ja patoloogia kulgemisest. Arstid reeglina täpseid prognoose ei anna, kuna see periood võib ulatuda mitmest tunnist (lihtsate kirurgiliste sekkumiste puhul) mitme nädalani. Kõige tavalisem ravi kestab 3 kuni 5 päeva.

Sellega seoses on vaja lahendada patsiendi külastamise probleem lähisugulaste poolt. Allolev diagramm näitab patsiendi visiidiaja sõltuvust tema intensiivraviosakonnas viibimise kestusest:

Kui patsient on intensiivravis mitte rohkem kui 1-2 päeva, pole visiididel mõtet, kuna ta viiakse peagi spetsialiseeritud osakonda.

Kui patsient on intensiivraviosakonnas 3 päeva kuni 1 kuu, arutatakse visiitide aeg ja kestus osakonna töötajatega individuaalselt – näiteks pärast kella 17.00 15 minutit.

Kui patsient satub pikaks ajaks (kuuks või enamaks) intensiivravisse, siis võib vajadusel ja tingimustel lubada tema lähedastel mitte ainult teda külastada, vaid ka tema eest hoolitseda.

Kuidas luua intensiivravi osakonda

Tänapäeval tervishoiuasutuse raviosakonnas intensiivravipalatit korraldades ei pea terapeudid läbima lisakoolitust erialal “Anestesioloogia ja reanimatsioon”.

Patsientide juhtimine intensiivravi- ja IT-palatites on elustamisarsti ülesanne, kuid selles saavad teda aidata teiste erialade arstid, eelkõige terapeudid.

Voodikohtade arvu intensiivravi ja IT palatites määrab peaarst lähtudes raviasutuse vajadustest, osutatava abi liikidest ja mahtudest:

alla 200 voodikohaga tervishoiuasutustele - vähemalt 6 voodikohta kogu CF-st;
200 kuni 400 voodikohaga tervishoiuasutuste puhul - vähemalt 3% kogu CF-st;
enam kui 400 voodikohaga tervishoiuasutuste puhul - vähemalt 5% kogu CF-st.