أنواع تشخيص التوبركولين. تنظيم التشخيص الشامل لمرض التوبركولين أنت عرضة للإصابة بأمراض الرئة بمستوى متوسط

24.06.2019

V.Yu. ميشين

تشخيص التوبركولين- اختبار تشخيصي لتحديد وجود حساسية معينة لجسم الإنسان تجاه MBT ، إما بسبب العدوى أو بوسائل اصطناعية- تلقيح سلالة لقاح BCG.

التوبركولين القديم كوخ(Alt Tuberculin Koch - ATC) عبارة عن مستخلص ماء - جلسرين مستنبت سلي للإنسان والبقري من MBT يزرع في مرق ببتون اللحم مع إضافة محلول جلسرين بنسبة 4٪.

ومع ذلك ، فإن التوبركولين الذي يتم الحصول عليه بهذه الطريقة يحتوي على مشتقات بروتينية من اللحوم والببتون ، وهي جزء من الوسط ، مما يؤدي إلى حدوث تفاعلات غير نوعية تجعل التشخيص صعبًا. لذلك ، ATK في السنوات الاخيرةيجد استخدام محدود. أنتجت في أمبولات سعة 1 مل تحتوي على 100 OOO TE.

أكثر تحديدًا وتنقيته من مواد الصابورة وتنقية البروتين مشتق(وتنقية البروتين مشتق - PPD) ، حصل عليها العالمان الأمريكيان F. Seibert و S. Glenn (F. Seibert ، S. الدولة ، مرشح قتل عن طريق تسخين ثقافات المتفطرة السلية للأنواع البشرية والأبقار.

في بلدنا المحلي التوبركولين المنقى الجافتم تصنيعه في عام 1939 تحت إشراف MA Linnikova في معهد أبحاث لينينغراد للقاحات والأمصال ، لذلك يسمى هذا tuberculin PPD-L.

PPD-L متاح في شكلين:

التخفيف القياسي من السولين المنقى- جاهز للاستخدام عديم اللون السائل واضحفي أمبولات سعة 3 مل مع نشاط 2 TU في 0.1 مل. وهو عبارة عن محلول من التوبركولين في محلول كلوريد الصوديوم بنسبة 0.85٪ مع إضافة توين -80 ، وهو منظف ويضمن استقرار النشاط البيولوجي للدواء ، و 0.01٪ كينوسول كمادة حافظة. يتم أيضًا تحضير محاليل قياسية من Tuberculin ، تحتوي على 0.1 مل من محلول 5 TE ، UTE ، 100 TE ؛
التوبركولين المنقى الجافعلى شكل مسحوق أبيض في 50000 TU أمبولة في عبوة واحدة مع مذيب - محلول ملحي كربولي.

نشاطأي السلينأعرب عن وحدات السلين (أولئك). المعيار الوطني ل tuberculin PPD-Lتمت الموافقة عليها في عام 1963 ؛ يحتوي 1 TE من tuberculin المحلي على 0.00006 ملغ من المستحضر الجاف. وحدة السلين هي أساس تنظيم قوة اختبار التوبركولين.

وفقًا لتكوينه الكيميائي الحيوي ، يعتبر السلين مركبًا معقدًا ، بما في ذلك البروتينات (بروتينات السل) والسكريات المتعددة والكسور الدهنية والحمض النووي. المبدأ النشط للتوبركولين هو بروتينات السل.

من وجهة نظر مناعية ، يعتبر التوبركولين ناشئًا (مستضد غير كامل) ، أي أنه لا يتسبب في إنتاج أجسام مضادة محددة ، ولكن في الكائن الحي المصاب ، يبدأ استجابة الجسم المضاد للمستضد ، على غرار رد الفعل تجاه MBT الحية أو الميتة. الثقافة.

لقد ثبت الآن أن تفاعلات الجسم مع السلين هي مظهر كلاسيكي للظاهرة المناعية للعلاج التعويضي بالهرمونات ، والتي تتطور نتيجة تفاعل مستضد.
(tuberculin) مع الخلايا الليمفاوية المستجيبة التي لها مستقبلات محددة على سطحها.

في الوقت نفسه ، تموت بعض الخلايا الليمفاوية وتطلق الإنزيمات المحللة للبروتينالتسبب في تلف الأنسجة. يحدث التفاعل الالتهابي ليس فقط في موقع الحقن ، ولكن أيضًا حول البؤر السلية. أثناء تدمير الخلايا المحسّسة ، يتم إطلاق المواد الفعالة ذات الخصائص البيروجينية.

استجابة لإدخال التيوبركولين في جسم المصاب وتطور مرضى السل وخزات، عامة و ردود الفعل البؤرية. تعتمد استجابة الجسم للتوبركولين على الجرعة وموقع الإعطاء. وبالتالي ، يحدث تفاعل (وخز) محلي مع إعطاء الدواء عن طريق الجلد (اختبار Pirke) ، وإعطاء الدواء داخل الأدمة (اختبار Mantoux) ، وظهور تفاعلات محلية وعامة وبؤرية تحدث مع الإعطاء تحت الجلد (اختبار كوخ).

رد فعل وخزيتميز بظهور حطاطة التوبركولين (ارتشاح) واحتقان في موقع الحقن. مع تفاعلات الحساسية المفرطة ، يمكن تكوين الحويصلات والثيران والتهاب الأوعية اللمفاوية والنخر. يتيح لك قياس قطر الارتشاح تقييم التفاعل بدقة وعكس درجة حساسية الجسم لمقدار التوبركولين المستخدم.

الباثومورفولوجيا لتفاعل السلفي المرحلة الأولية(ال 24 ساعة الأولى) يتجلى من خلال الوذمة والنضح ، في أكثر مواعيد متأخرة(72 ساعة) - تفاعل أحادي النواة. في تفاعلات الحساسية المفرطة مع نخر شديد ، توجد عناصر محددة ذات خلايا ظهارية وخلايا عملاقة في موقع الحقن.

رد الفعل العام للكائن الحي المصابعلى إدخال السلين يتجلى في التدهور الحالة العامة، صداع ، ألم مفصلي ، حمى ، تغيرات في مخطط الدم ، الكيمياء الحيوية ، البارامترات المناعية.

رد الفعل البؤريتتميز بزيادة التهاب محيط البؤرة حول بؤرة السل. في العملية الرئوية ، يتجلى التفاعل البؤري من خلال زيادة السعال ، وألم الصدر ، وزيادة كمية إفرازات البلغم ، ونفث الدم ، والإشعاع - زيادة التغيرات الالتهابية في منطقة الآفة المحددة ؛ مع مرض السل الكلوي - ظهور الكريات البيض و MBT في البول. مع أشكال ناسور من التهاب العقد اللمفية المحيطية - زيادة التقرح ، إلخ.

حساسية جسم الإنسان تجاه السلينيمكن أن تكون مختلفة: سلبية ( الحساسية) ، عندما لا يستجيب الجسم لإدخال السلين ؛ ضعيف ( نقص الحساسية)، معتدل ( نوريرجي) وضوحا ( فرط الحساسية).

تعتمد شدة ردود الفعل تجاه السلين على شدة العدوى وضراوتها (وجود ملامسة مع مريض مصاب بالسل ، أو الإصابة بسلالات MBT شديدة الضراوة من مريض يحتضر ، وما إلى ذلك) ، ومقاومة الجسم ، والجرعة ، وطريقة وتكرار الإصابة. الادارة.

إذا تم استخدام التوبركولين بجرعات كبيرة وعلى فترات قصيرة ، فإن حساسية الجسم تجاهه تزداد (تأثير معزز).

ينقسم نقص رد فعل الجسم تجاه السل (anergy) إلى حالة أولية - في الأشخاص غير المصابين بـ MBT ، وثانوية - حالة مصحوبة بفقدان حساسية السلين لدى الأشخاص المصابين بالسل والمرضى.

تتطور الحساسية الثانوية مع داء الغدد الليمفاوية والساركويد والعديد من الأمراض المعدية الحادة (الحصبة والحصبة الألمانية والحمى القرمزية والسعال الديكي وما إلى ذلك) ، البري بري ، الدنف ، الدورة التدريجية لمرض السل ، حالات الحمى ، العلاج بالهرمونات ، التثبيط الخلوي ، أثناء الحمل.

على العكس من ذلك ، في ظل ظروف العدوى السطحية الخارجية ، بحضور غزو الديدان الطفيلية، بؤر العدوى المزمنة ، تسوس الأسنان المتعدد ، التكلسات في الرئتين والغدد الليمفاوية داخل الصدر ، فرط نشاط الغدة الدرقية ، زيادة اختبارات السلين.

تنقسم تشخيصات التوبركولين إلى كتلة وفردية. تحت تشخيصات التوبركولين الشاملضمنيًا فحص مجموعات صحية من الأطفال والمراهقين باستخدام اختبار Mantoux داخل الأدمة مع 2 TEs من PPD-L. تحت فرد- إجراء التشخيص التفريقي لمرض السل والأمراض غير النوعية ، وتوضيح طبيعة حساسية السلين ، وتحديد نشاط التغيرات النوعية.

أهداف تشخيص التوبركولين الشاملنكون:

تحديد الأشخاص المصابين حديثًا بـ MBT ("تحويل" عينات السولين) ؛
تحديد الأشخاص الذين يعانون من فرط الحساسية وزيادة ردود الفعل على السلين ؛
اختيار مجموعات التطعيم ضد السل بلقاح BCG للأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين شهرين وما فوق والذين لم يتلقوا التطعيم في مستشفى الولادة ، ولإعادة التطعيم ضد BCG ؛
التشخيص المبكرالسل عند الأطفال والمراهقين.
تحديد المؤشرات الوبائية لمرض السل (إصابة السكان بـ MBT ، والخطر السنوي للإصابة بـ MBT).

لتشخيصات التوبركولين الكتلي ، يتم استخدام اختبار توبركولين مانتو واحد داخل الأدمة باستخدام 2 TU PPD-L.

تقنية اختبار مانتوكس. بالنسبة لاختبار Mantoux ، يتم استخدام محاقن التوبركولين التي تزن جرامًا واحدًا. يتم سحب 0.2 مل من tuberculin في المحقنة من الأمبولة ، ثم يتم تحرير المحلول إلى علامة 0.1 مل.

يتم معالجة السطح الداخلي للثلث الأوسط من الساعد بكحول 70 درجة وتجفيفه بقطعة قطن معقمة. يتم إدخال الإبرة مع القطع لأعلى في الطبقات العليا من الجلد المشدود (داخل الأدمة) بالتوازي مع سطحها. بعد إدخال ثقب الإبرة في الجلد ، يتم حقن 0.1 مل من المحلول (2 TU PPD-L) من المحقنة ، أي جرعة واحدة. باستخدام التقنية الصحيحة ، تتشكل حطاطة في الجلد على شكل "قشرة ليمون" بحجم لا يقل عن 7-9 مم ، لونها أبيض.

تقنية اختبار مانتوكس. يتم إجراء تقييم اختبار Mantoux بعد 72 ساعة عن طريق قياس (مم) قطر التسلل المستعرض لمحور الساعد.

عند إعداد اختبار Mantoux ، يتم أخذ التفاعل في الاعتبار:

سلبي - الغياب التام للتسلل واحتقان الدم ، أو وجود أثر فقط من الحقن (تسلل بقطر 0-1 مم) ؛
مشكوك فيه - وجود تسلل 2-4 مم أو احتقان فقط من أي حجم ؛
موجب - وجود تسلل بقطر 5 مم أو أكثر ؛
مفرط الحساسية - وجود تسلل بقطر 17 ملم أو أكثر عند الأطفال والمراهقين ، عند البالغين - 21 ملم أو أكثر. في وجود حويصلات ، نخر ، التهاب الأوعية اللمفاوية ، بغض النظر عن حجم الارتشاح ، يعتبر التفاعل مفرط الحساسية.

يتم إعطاء اختبار Mantoux مع 2 TU PPD-L للأطفال والمراهقين سنويًا ، بدءًا من 12 شهرًا ، بغض النظر عن النتيجة السابقة. يتم إجراء الاختبار بواسطة مدرب خاص ممرض. يتم تسجيل جميع نتائج الاختبار في بطاقة طبية.

من خلال التشخيص المنهجي لمرض التوبركولين ، يمكن للطبيب تحليل ديناميكيات اختبارات التوبركولين وتحديد لحظة الإصابة بـ MBT - الانتقال مبكرًا اختبار سلبيإيجابي (لا يرتبط بالتطعيم BCG) ، ما يسمى "تشغيل" اختبارات السلين؛ زيادة في حساسية التوبركولين وتطور فرط الحساسية للتوبركولين.

جميع الأطفال والمراهقين من الفئات المعرضة للخطر المذكورة أعلاه ، والتي تم تحديدها من خلال نتائج التشخيص الشامل لمرض التوبركولين ، يخضعون للتسجيل في المستوصف لدى طبيب أمراض العيون لمدة 1-2 سنوات. يتم فحصهم ، بما في ذلك الأشعة السينية لأعضاء الجهاز التنفسي (وفقًا لمؤشرات التصوير المقطعي الطولي) ، بشكل عام الاختبارات السريريةالدم والبول ، فحص بيئتهم لغرض التشخيص المبكر للمرض والبحث عن مصدر العدوى. من أجل منع تطور المرض ، يتم إعطاء الأطفال والمراهقين المصابين علاجًا وقائيًا (وقائيًا).

في سن 7 و 14 عامًا ، يجب إعادة تلقيح الأطفال الذين لديهم اختبار Mantoux سلبي مع 2 TU PPD-L ولا توجد موانع لإدخال اللقاح بلقاح BCG من أجل تكوين مناعة اصطناعية فعالة ضد السل. .

أهداف تشخيص التوبركولين الشامل:

التشخيص التفريقي لما بعد التطعيم والحساسية المعدية للتوبركولين ؛
التشخيص التفريقي لمرض السل وأمراض أخرى ؛
تحديد عتبة الحساسية الفردية للتوبركولين ؛
تحديد نشاط عملية السل ؛
تقييم فعالية العلاج المضاد للسل.

في تشخيصات السلين الفردي ، بالإضافة إلى اختبار Mantoux باستخدام 2 TU PPD-L ، يتم استخدام اختبار Mantoux بجرعات مختلفة من tuberculin ، واختبار Koch ، وما إلى ذلك.

مناعة ما بعد التطعيم (حساسية ما بعد التطعيم). في ظروف التطعيم الجماعي الإلزامي ضد السل ، يتمتع العديد من الأطفال والمراهقين بمناعة ضد السل بسبب إدخال اللقاح ، وأيضًا يستجيبون بشكل إيجابي
tuberculin (حساسية ما بعد التطعيم).

عند تحديد ما يرتبط بالضبط بحساسية السل الإيجابية ، يجب على المرء أن يأخذ في الاعتبار طبيعة الاختبار نفسه ، والوقت المنقضي بعد إدخال لقاح BCG ، وعدد وحجم الندبات من BCG ، ووجود ملامسة مع مريض بالسل.

إلى عن على حساسية السلين بعد التطعيمتتميز بانخفاض تدريجي في حجم المتسلل كل عام والانتقال خلال 2-3-4 سنوات بعد التطعيم إلى نتائج مشكوك فيها وسلبية. غالبًا ما تكون الحطاطة مسطحة وغير واضحة المعالم ويبلغ قطرها 7-10 مم ولا تترك تصبغًا طويل المدى وراءها.

عندما يصاب MBTلوحظ استمرار الحفظ أو حتى زيادة الحساسية للتوبركولين. الحطاطة عالية ومشرقة ومحددة جيدًا وتستمر لفترة طويلة بقعة عمر. متوسط القطرتسلل 12 مم ؛ يشهد وجود تفاعل مفرط الحساسية لصالح الإصابة بـ MBT.

اختبار كوخيتم استخدامه أثناء التشخيص الفردي لمرض السل ، في أغلب الأحيان لغرض التشخيص التفريقي لمرض السل مع أمراض أخرى وتحديد نشاطه. يتم إعطاء Tuberculin في اختبار Koch تحت الجلد ، وغالبًا ما يبدأ بـ 20 TU. مع نتيجة سلبية ، قم بزيادة الجرعة إلى 50 وحدة دولية ، ثم حتى 100 وحدة دولية. إذا لم يكن هناك رد فعل على الحقن تحت الجلد لـ 100 TU ، فسيتم إزالة تشخيص مرض السل.

عند إعداد اختبار كوخ ، محلي (في مجال حقن التوبركولين) ، بؤري (في منطقة بؤرة آفة معينة) ورد فعل عام للجسم ، وكذلك تغيرات الدم (الهيموتوبيركولين والبروتينوتوبركولين الاختبارات). يتم تحديد المعلمات الأولية للدم والبلازما قبل إدخال التوبركولين وبعد 48 ساعة من ذلك.

يتميز التفاعل العام بارتفاع درجة حرارة الجسم بمقدار 0.5 درجة مئوية ، أعراض التسمم ؛
بؤري - تفاقم التغيرات السلية.
محلي - تكوين تسلل في موقع حقن tuberculin بقطر 10-20 مم.

اختبار Hemotuberculinتعتبر إيجابية إذا زيادة في ESRبمقدار 6 ملم في الساعة أو أكثر ، زيادة في عدد الكريات البيض بمقدار 1000 أو أكثر ، تحول في صيغة الكريات البيض إلى اليسار ، انخفاض في الخلايا الليمفاوية بنسبة 10٪ أو أكثر.

اختبار بروتين التوبركولينيتم تقييمه على أنه إيجابي إذا كان هناك انخفاض في الألبومين وزيادة في a- و y-globulins بنسبة 10 ٪ من البيانات الأولية. يتم أيضًا دمج اختبار كوخ مع الاختبارات المناعية لتحول الانفجار ، وهجرة البلاعم ، وما إلى ذلك.

يعتبر اختبار كوخ إيجابيًا إذا تغيرت ثلاثة مؤشرات أو أكثر. يجب أن نتذكر أن التفاعل البؤري له أهمية قصوى في تقييم هذه العينة.

تشخيصات التوبركولين هي عملية الكشف عن رد فعل الجسم تجاه عقار Tuberculin ، والذي يسمح لك بتحديد ما إذا كان الشخص الذي يتم اختباره مصابًا بمرض مثل السل. هذه الطريقة:

إيجابيات وسلبيات تشخيص السلين

تسمح تشخيصات التوبركولين بالمراقبة المتزامنة لعدد كبير من الأشخاص من أجل الكشف عن مرض السل. يقام مرة في السنة أو كل سنتين. يتم تسجيل النتائج في السجلات الطبية وتحليلها ليس فقط في وقت واحد ، ولكن أيضًا بشكل شامل ، أي بمجموع المظاهر على مدى عدة سنوات.

تجعل الطريقة من الممكن منع تفشي وباء السل ، حيث إنها تكتشفه في المراحل الأولى، مما يساهم في اعتماد تدابير في الوقت المناسب للتأثير الطبي.يتم إجراؤه أيضًا قبل لقاح BCG التالي.

ومع ذلك ، فإن الطريقة ليست مثالية ، عدد كبير منموانع ونسبة عالية من النتائج غير الصحيحة ، قد يكون لها نتيجة إيجابية أو سلبية كاذبة ، تتطلب تدابير تشخيصية إضافية. على الرغم من هذا، لفترة طويلةتطبيق بسبب النقص طرق بديلةالتشخيص.

حتى الآن ، هناك طرق أخرى للكشف عن المرض ، خالية من معظم أوجه القصور التي يشتمل عليها تشخيص التوبركولين.

بالإضافة إلى رد الفعل غير الموثوق به تمامًا ، فإن الطريقة لها عيوب أخرى ، بسببها ، في في الآونة الأخيرةالآباء يرفضون بشكل متزايد اختبار أطفالهم. تشمل هذه العيوب ما يلي:

احتمالية حدوث رد فعل تحسسي تجاه الدواء. قد يحدث ، حتى لو لم يتم ملاحظته بعد عند ملامسته أنواع مختلفةمسببات الحساسية ، بما في ذلك الأدوية. الأطفال الذين يعانون من أي نوع من الحساسية ، هذا الإجراء هو بطلان.
اعتماد النتيجة على حالة الحصانة. مع نقص المناعة ، غالبًا ما يعطي نتيجة سلبية خاطئة ، مما يؤدي إلى تفاقم الوضع ، لأن. هناك شعور خادع بالثقة ، وتختفي الحاجة إلى مزيد من التلاعب في التشخيص ، ويضيع الوقت.
قائمة كبيرة من الأمراض التي يتم فيها بطلان التشخيص باستخدام السلين. بينهم - داء السكريالروماتيزم الربو القصبيوإلخ.
خطر الحدوث مضاعفات خطيرةفي حالة عدم مطابقة الدواء لمعايير الجودة. نظرًا لحقيقة أن التوبركولين يدخل الجسم ، فإن أي عدم امتثال للمتطلبات ومعايير الجودة قد يؤدي إلى تدهور حادالحالة الصحية.

على الرغم من أوجه القصور المذكورة أعلاه ، كان تشخيص السل هو الطريقة الرئيسية لاكتشاف مرض السل لدى أطفال المدارس والأطفال في سن ما قبل المدرسة لعدة عقود.كان السبب الرئيسي هو عدم وجود بديل.

ومع ذلك ، فإن سهولة الوصول إلى الطريقة وبساطتها تلعب أيضًا دورًا مهمًا. من الصعب جدًا ، ويستغرق وقتًا طويلاً ، ويصعب اقتصاديًا إجراء التشخيص الشامل باستخدام طرق أخرى أحدث.

آلية تشخيص السلين

يتمثل جوهر آلية هذا الإجراء في تحديد تفاعل الأجسام المضادة مع المتفطرة السلية الموجودة في الجسم تجاه مستحضر Tuberculin المعطى. هذا الدواءعبارة عن محلول منظم للفوسفات يحتوي على ترشيح من المتفطرة السلية ، بالإضافة إلى مواد أخرى تؤدي وظائف التخدير والمواد الحافظة وغيرها.

يتم حقن هذا الدواء في جسم الإنسان ، وبعد ذلك تبدأ الأجسام المضادة لعصية كوخ (المتفطرة ، العامل المسبب لمرض السل) في التنشيط في منطقة حقن التوبركولين ، وتشكيل رد فعل إيجابي أو سلبي ، اعتمادًا على كمية الأجسام المضادة.

بمعنى آخر ، إذا كان الجسم يواجه حاليًا مرض السل ، فإن الجهاز المناعي يبدأ في إنتاج أجسام مضادة لمكافحته. كلما زادت نشاطها في ذلك ، زادت احتمالية تطور المرض بشكل مكثف. مع إدخال tuberculin ، يعتمد التشخيص على حقيقة أن الأجسام المضادة تبدأ في التركيز في هذا المكان ، مما يؤدي إلى تكوين حطاطة (ختم).

إذا كان هناك عدد قليل جدًا من الأجسام المضادة في الجسم ، فهناك أسباب لإنتاجها جهاز المناعةلا ، لا يوجد مرض السل. عدد قليل منهم غير قادرين على تكوين حطاطة ، على التوالي ، سيكون رد الفعل سلبيًا.

هذا ما يفسر رد الفعل السلبي الكاذب على السل في نقص المناعة. ضعف المناعة بشكل خطير غير قادر على محاربة الأمراض عن طريق إنتاج أجسام مضادة لأي شيء ، بما في ذلك مرض السل. لذلك ، في موقع الحقن ، لا يوجد تركيز للأجسام المضادة ، على التوالي ، يتم تسجيل تفاعل سلبي. ومع ذلك فهذه حالة خطيرة للغاية ، حيث أن مرض السل رغم وجوده لا يزال غير مشخص ، والجسم يتلف بسرعة ، لأنه لا يستطيع محاربته ، وعلاوة على ذلك ، فإن الإنسان يضيع الوقت ، وهو في هذه الحالة يستحق وزنه ذهباً.

يمكن أن تكون النتائج غير الموثوقة لتشخيصات السل ، والتي أصبحت سببًا للنقد النشط للطريقة في السنوات الأخيرة ، ناتجة عن أسباب مختلفة.وجود أي اصابات فيروسية، على سبيل المثال ، قد يظهر كرد فعل إيجابي كاذب. حتى الضرر الميكانيكي لموقع الحقن يمكن أن يؤثر على النتيجة. هناك عدد من الأسباب الأخرى أيضًا. لذلك ، في حالة حدوث رد فعل إيجابي ، يتم وصف طرق فحص إضافية لتحديد وجود مرض السل في الجسم بدقة.

ترتيب الإجراء

بادئ ذي بدء ، قبل إجراء العملية ، يجب على الطبيب:

إذا كانت موانع الاستعمال مؤقتة (مرض حديث ، تطعيم) ، فيجوز للطبيب إعادة جدولة تشخيص السلين.في حالة كون عقبة الاختبار دائمة ، قد يوصي الطبيب بطرق أخرى للكشف عن مرض السل.

اعتمادًا على بعض الاختلافات في طرق تشخيص السلين ، هناك ثلاثة أنواع منه:

جلد؛
داخل الأدمة.
تحت الجلد.

بناءً على هذا التصنيف ، يمكننا أن نستنتج أنهما يختلفان فقط في طريقة إدخال الدواء في الجسم. على ال المرحلة الأوليةتم إجراء الاختبار بشكل أساسي عن طريق الطريقة الجلدية. تم تطبيق Tuberculin على الجلد ، وبعد ذلك تم إجراء الخدش. أشهر هذه الأساليب هو اختبار بيركيه.

بعد ذلك ، ظهرت أشكال مختلفة ، كل منها يحمل اسم عالم التنمية. الطريقة الأكثر شيوعًا والأكثر استخدامًا في الوقت الحاضر هي الطريقة داخل الأدمة. هذا هو ما يسمى باختبار Mantoux (يتم استبداله أحيانًا بـ Diaskintest ، مماثل في العمل).

في هذه الحالة:

يتم حقن التوبركولين.
الطريقة لديها المزيد حساسية عاليةمقارنة باختبارات الجلد.
تساهم هذه الطريقة في زيادة جرعة الدواء بدقة.

يستغرق الأمر وقتًا لتحديد الاستجابة. يتم فحص النتائج بعد ثلاثة أيام من إدخال السل.

للقيام بذلك ، قم بفحص موقع البزل. إذا لم تكن هناك تغييرات ، ولم يتم ملاحظة سوى علامة ثقب ، فإن رد الفعل يعتبر سلبيًا.

في حالة حدوث احمرار في الجلد في هذا المكان ، يكون رد الفعل مشكوكًا فيه. في الوقت نفسه ، لا يتم وصف دراسات إضافية ، كقاعدة عامة ، يتم تسجيل النتيجة في السجل الطبي وتحليلها وفقًا لمجمل المؤشرات التالية ، مما يعكس الديناميكيات الإجمالية. إذا تشكل الختم في موقع الاختبار ، فإن التفاعل يعتبر إيجابيًا.

رد الفعل الإيجابي له أيضًا تدرجاته. التمييز بين ردود الفعل الإيجابية المعبر عنها بشكل ضعيف والمتوسط والمعبر عنها بقوة. تختلف في حجم الحطاطة.

يتم قياس الضغط باستخدام مسطرة شفافة ، ويتم تحديد النتيجة بناءً على المعايير التالية:

ضعيف - حتى 4 م ؛
متوسطة - حتى 9 مم ؛
واضح بقوة - ما يصل إلى 17 ملم.

عنصر منفصل هو رد فعل مفرط الحساسية. هذا رد فعل إيجابي. شديدالمظاهر. يتجاوز حجم الحطاطة 17 سم ، وأحيانًا تظهر علامات تقيح وحتى نخر.

بهذه النتيجة ، من الممكن بدرجة عالية أن تفترض وجود مرض السل في الجسم. رد الفعل التحسسي لا يكون خاطئًا أبدًا.

اعتمادًا على التأثير الذي تم الحصول عليه نتيجة لتشخيص السلين ، من الضروري تناوله إجراءات معينة. إذا كان رد الفعل سلبيًا ، ولا توجد علامات أخرى يمكن أن تشير إلى أنه خاطئ ، فلا داعي للقلق بشأن المزيد تدابير التشخيصلا تنفذ.

إذا كان رد الفعل إيجابيًا ، وحتى أكثر من ذلك ، فيجب عليك الاتصال فورًا بطبيب أمراض العظام والاطلاع على القائمة الكاملة للتدابير التشخيصية اللازمة.

أكاديمية ستافروبول الطبية الحكومية

قسم السل

"أوافق"

رئيس القسم

دكتوراه في العلوم الطبية ، الأستاذ نوفيكوفا تي.

التطوير المنهجي

إلى درس عمليلطلاب السنة الخامسة

في التخصص الأكاديمي "علم Phthisology"

تخصص - أطفال 040200

طرق تشخيص مرض السل.

الدرس رقم 4

تشخيص التوبركولين.

تمت مناقشته في اجتماع للقسم (PMC)

البروتوكول رقم 6

ستافروبول ، 2004

تطوير المنهجية

مساعد بقسم السل ، سما

Moshchenko O.E. 10 فبراير 2004

1. موضوع الدرس: تشخيص التوبركولين.

الكلية - دورة طب الأطفال

2. صلة الموضوع:

تشخيصات التوبركولين - اختبار تشخيصي لتحديد حساسية الجسم المحددة لـ MBT ، في كل من المسوح الجماعية للسكان والفحوصات الفردية ؛

التعليمية و الأهداف التعليمية:

الغرض العام من الدرس:

دراسة أهداف وغايات تشخيص السلين ؛
دراسة تقنية إجراء وتقييم اختبارات السلين.

3.2 الأغراض الخاصة:

يعرف:

المفاهيم العامةحول الحساسية ، أهمية الحساسية في عيادة مرض السل.
أهداف تشخيص التوبركولين.
أنواع السل.
تقنية وضع r. مانتو.
تفسير اختبارات التوبركولين.

يكون قادرا على:

إجراء اختبار Mantoux ؛
تقييم اختبارات التوبركولين وتفسيرها ؛
إجراء تشخيص متباينبين ما بعد التطعيم والحساسية المعدية.

صورة عائلية:

مع أنواع اختبارات التوبركولين (اختبار Pirke ، واختبار الجلد المتدرج ، واختبار Koch) ؛
مع مجموعات من الأطفال والمراهقين الخاضعين للمجموعة السادسة

مخطط التوصيلات المتكاملة:

أ) التخصصات التي سبق دراستها
علم الأمراض -	أنواع الحساسية. ردود الفعل التحسسية للجسم للقاحات الحية
علم الاحياء المجهري -	التوبركولين كمستضد لتشخيص الحساسية لمرض السل المتفطرة
التشريح المرضي –	التهاب محدد. التسبب في مرض السل.
ب) التخصصات المطلوبة لهذا الدرس:
الدلائل الأولية لأمراض الطفولة	الحالة الصحية للطفل ، الفحص ، قياس الحرارة. القبول في تركيبة عينات السلين.

أسئلة عن عمل مستقلالطلاب خلال الوقت اللامنهجي:

أنواع التوبركولين.
تقنية اختبار Tuberculin (اختبار Mantoux ، اختبار Koch) ؛
مؤشرات وموانع.

قيم سمات حساسية معينة:

قارن وانتبه إلى ميزات الحساسية بعد التطعيم وما بعد العدوى ؛
وضع مخطط للتشخيص التفريقي لحساسية ما بعد التطعيم وما بعد العدوى ؛

أسئلة لضبط النفس

6. الأدب

أسئلة للإعداد الذاتي:
1. حساسية من عدوى السل.
2. ما هي ردود الفعل التحسسية حسب درجة ظهورها ؛
3. ما هو المقصود بالطاقة السلبية والإيجابية.
4. أهداف تشخيص السلين.
5. ما هو التوبركولين وأنواعه؟
6. أنواع عينات التوبركولين.
7. تقنية اختبار Mantoux ؛
8. تقييم عينات التوبركولين.

حاشية. ملاحظة

الحساسية هي شكل من أشكال الاستجابة المناعية للجسم تجاه المواد الخارجية ذات الطبيعة المستضدية أو المستعجلة. هذه الاستجابة مصحوبة بتلف في بنية ووظيفة الخلايا والأنسجة والأعضاء.

من وجهة نظر مناعية ، يعتبر السلين نشاطاً ، فهو غير قادر على توعية الجسم ، والتسبب في إنتاج أجسام مضادة معينة فيه ، ولكنه يسبب استجابة تحسسية في كائن حي سبق تحسسه.

اختبارات التوبركولين هي ردود الفعل التحسسيةالنوع المتأخر الناتج عن تفاعل التوبركولين مع الأجسام المضادة المثبتة على الخلايا الليمفاوية وحيدة النواة.

استجابة لإدخال التيوبركولين في جسم مرضى المصابين والسل ، يمكن أن تتطور ردود فعل وخز عامة وبؤرية.

يمكن أن تختلف حساسية جسم الإنسان تجاه السلين - من الواضح (فرط الحساسية) إلى السلبي (الحساسية) ، عندما لا يستجيب الجسم للتوبركولين. تعتمد شدة رد الفعل تجاه السلين على شدة العدوى وضراوتها ، وتفاعل الكائن الحي ، والجرعة ، والطريقة ، وتكرار إعطاء السولين.

ينقسم نقص الاستجابة للتوبركولين (anergy) إلى أولي (إيجابي مطلق) - في الأشخاص غير المصابين بعدوى المتفطرة السلية ، والثانوي - حالة مصحوبة بفقدان حساسية السلين لدى الأشخاص المصابين والسل. تحدث الحساسية الثانوية عندما أشكال شديدةالسل ، ورم الحبيبات اللمفاوية ، الساركويد ، كثير الالتهابات الحادة(الحصبة ، الحصبة الألمانية ، الحمى القرمزية) ، البري بري ، الدنف ، السرطان ، العلاج بالهرمونات ، التثبيط الخلوي.

يتميز رد فعل الوخز بظهور حطاطة (ارتشاح) واحتقان في موقع حقن التوبركولين. مع تفاعلات الحساسية المفرطة ، يمكن تكوين الحويصلات والثيران والتهاب الأوعية اللمفاوية والنخر. من الناحية النسيجية ، في هذا المكان ، يلاحظ في المراحل الأولى توسع الشعيرات الدموية ، وتعرق سوائل الأنسجة ، وتراكم العدلات. بعد ذلك ، يظهر التسلل أحادي النواة بمشاركة المنسجات في الالتهاب. على المدى الطويل ، تم العثور على الخلايا الظهارية والعملاقة.

يتجلى رد الفعل العام للكائن الحي المصاب بتأثير السلين في تدهور الحالة العامة ، والصداع ، وآلام المفاصل ، والحمى ، وقد يترافق مع تغيير في مخطط الدم ومعلمات البروتين.

يتميز التفاعل البؤري بزيادة الالتهاب المحيط بالبؤرة حول البؤرة السلية. في العملية الرئوية ، يمكن أن يظهر رد الفعل البؤري على أنه زيادة في ألم الصدر والسعال. زيادة في كمية إفرازات البلغم ونفث الدم. زيادة الظواهر النزفية ، والاستماع في الرئتين ؛ التصوير الشعاعي - زيادة التغيرات الالتهابية في منطقة الآفة المحددة.

تعتمد استجابة الجسم للتوبركولين على الجرعة وموقع الإعطاء. لذا رد فعل محلييحدث مع الحقن داخل الأدمة (اختبار Mantoux) ، والحقن الموضعي والعامة والبؤري مع الحقن تحت الجلد (اختبار كوخ).

TUBERCULIN DIAGNOSIS هو اختبار تشخيصي لتحديد التحسس المحدد للجسم تجاه MBT. كاختبار محدد ، يتم استخدامه في الفحوصات الجماعية لمرض السل (تشخيص السل الشامل) والفحوصات الفردية (تشخيصات السلين الفردي).

أهداف تشخيص التوبركولين الشامل:

تحديد الأشخاص المصابين حديثًا بـ MBT ("turn" tubprob) ؛
تحديد الأشخاص الذين يعانون من فرط الحساسية وزيادة ردود الفعل على السلين ؛
اختيار الوحدات لإعادة تلقيح BCG ؛
التشخيص المبكر لمرض السل عند الأطفال والمراهقين.

في تشخيصات التوبركولين الكتلي ، يتم استخدام اختبار توبركولين مانتو واحد داخل الأدمة باستخدام 2TE.

أهداف تشخيص التوبركولين الفردي:

التشخيص التفريقي لما بعد التطعيم والحساسية المعدية للتوبركولين ؛
التشخيص والتشخيص التفريقي لمرض السل وأمراض أخرى ؛
تحديد "عتبة" الحساسية الفردية لمرض السل ؛
تعريف عملية السل النشط ؛
تقييم فعالية العلاج المضاد للسل.

في تشخيصات السلين الفردي ، بالإضافة إلى اختبار Mantoux باستخدام 2TE ، يتم استخدام اختبار Mantoux بجرعات مختلفة من السلين ، واختبار الجلد المتدرج Pirquet ، واختبار Koch.

^ أنواع التوبركولين.

tuberculin القديم في كوخ - جنبًا إلى جنب مع محدد المواد الفعالة، منتجات النفايات ، سموم المتفطرات ، وتحتوي على الكثير من مواد الصابورة (الكيبتون ، الجلسرين ، الأملاح) متوسطة النموالتي تمت زراعة MBT عليها. يرتبط وجود منتجات بروتينية من الوسط في المستحضر بإمكانية حدوث تفاعلات غير محددة أثناء اختبارات الجلد ، والتي يمكن أن تكون عائقًا معينًا في التشخيص. يحتوي 1 مل من ATK على 100000 وحدة توبركولين.
التوبركولين المنقى (تم تصنيعه في اتحاد الجمهوريات الاشتراكية السوفياتية في عام 1939) ، PPD-L (مشتق بروتين منقى) مصنوع من خليط من فلاتر MBT المقتولة بالحرارة للأنواع البشرية والأبقار ، والتي تمت تنقيتها بالترشيح الفائق ، المترسبة بحمض الخليك ثلاثي الكلور ، المعالج الكحول الإيثيليوالأثير.

نوعان من التوبركولين المنقى:

السلين المنقى الجاف (أمبولات تحتوي على 50000 وحدة دولية) - تستخدم لتشخيص مرض السل فقط في مستوصفات مكافحة السل ؛
التوبركولين المنقى في التخفيف القياسي - السائل المنقى لمسببات الحساسية التيوبركولين - هذه حلول جاهزة للاستخدام من التوبركولين. متوفر في أمبولات كمحلول يحتوي على 2TE PPD-L في 0.1 مل. من الممكن إنتاج 5TE ، 10TE ، في 0.1 مل ، إلخ. يستخدم لتشخيص التوبركولين الشامل.

وحدة Tuberculin - يحتوي المعيار الوطني لمواد Tuberculin PPD-L 1TE على 0.00006 مادة جافة.
^

تقنية اختبار MANTOU

التشخيص الشامل للتوبركولين

لغرض الكشف المبكر عن مرض السل ، يتم إجراء اختبار Mantoux مع 2TE للأطفال والمراهقين سنويًا ، بدءًا من 12 شهرًا (أقل من عام واحد - وفقًا للإشارات) ، بغض النظر عن النتيجة السابقة. من خلال الصياغة المنهجية لهذا الاختبار ، من الممكن تحديد انتقال التفاعلات السلبية السابقة إلى تفاعلات إيجابية ("تحويل" اختبارات السلين) ، وزيادة الحساسية تجاه السلين وتطور فرط الحساسية.

بالنسبة لاختبار Mantoux ، يتم استخدام محاقن tuberculin غرام واحد.

يتم وضع العينة من قبل ممرضة مدربة تدريباً خاصاً ؛
توضع العينة في الثلث الأوسط السطح الداخليالساعد ، والذي يتم معالجته مسبقًا بالكحول. يتم سحب 0.2 مل من التوبركولين في المحقنة. بشكل صارم داخل / إلى ، يتم حقن 0.1 مل من tuberculin مع قطع الإبرة لأعلى. مؤشر التقنية الصحيحةالمقدمة هي تكوين قشر ليمون في الجلد بقطر 6-7 ملم.
يتم تقييم النتيجة بعد 72 ساعة عن طريق القياس العرضي للتسلل بالملليمتر.

يعتبر الاختبار سلبيًا - في حالة وجود رد فعل وخز فقط ، مشكوك فيه - في وجود تسلل من 2-4 مم أو احتقان من أي حجم دون تسلل ، إيجابي (معياري وفرط الحساسية) - في وجود تسلل من 5 ملم أو أكثر وفرط الحساسية - تسلل 17 ملم أو أكثر عند الأطفال والمراهقين و 21 ملم وأكثر عند البالغين. بغض النظر عن حجم الحطاطة ، تعتبر العينات ذات التفاعلات النخرية الحويصلية مفرطة الحساسية.

موانع للإنتاج الضخم لاختبار Mantoux: أمراض الجلد، مما يجعل قراءة العينة صعبة وحادة و الالتهابات المزمنةخلال تفاقم الصرع.

عند تقييم نتيجة اختبار Mantoux نتيجة ايجابيةيشهد:

حول العدوى
حول حساسية ما بعد التطعيم.

التشخيص التفريقي للعدوى

وحساسية ما بعد التطعيم

	التاريخ وبيانات الاختبار	ما بعد التطعيم حساسية	حساسية معدية
1	^ اختبار مانتو مع 2TE	نفي، مشكوك فيه موجب حتى 12 ملم	70 ٪ من الأطفال لديهم تسلل 12 ملم أو أكثر ، تفاعلات فرط الحساسية
2	حرف عينات السلين	الحطاطة مسطحة وسيئة التحديد وضعيفة يتلاشى الكونتور بسرعة ويقل حجمه في غضون 24 ساعة - بعد التثبيت ، لا يترك وراءه تصبغًا طويل الأمد	الحطاطة عالية ومشرقة ومحددة بوضوح ويمكن أن تنمو لمدة 2-3 أيام بعد وضعها. تصبغ طويل الأمد.
3	ديناميات اختبارات التوبركولين	الميل إلى إضعاف ردود الفعل ، بعد عام أو أكثر من BCG. بعد 2-3 سنوات ، لوحظت العينات السلبية والمشكوك فيها	استمرار الحفظ أو زيادة الحساسية ل السلين

^ اختبار التوبركولين تحت الجلد لـ KOCH.

يتم وضعه لغرض التشخيص التفريقي ، لتحديد نشاط عملية السل ، ومراقبة فعالية العلاج. من خلال تطبيق اختبارات جلدية معينة ، من الممكن إلى حد ما تحديد طبيعة التحسس المحدد للكائن الحي. تعكس هذه الاختبارات حالة حساسية الجلد. ومع ذلك ، لا تستجيب جميع الأنسجة بشكل متساوٍ وفي نفس الوقت لمحفز معين. في هذا الصدد ، قد يكون هناك تفكك بين حساسية الجلد و اعضاء داخلية. أنابيب الجلد. العينات ضعيفة وحتى سلبية. على سبيل المثال ، في المرضى الذين يعانون من عملية تسلل ، وخاصة مع الالتهاب الرئوي الجبني ، أي في تلك العمليات التي تتميز برد فعل عنيف لأنسجة مفرطة الحساسية في الرئتين.

الجرعة الأكثر شيوعًا هي 20 وحدة دولية (1 مل من التوبركولين المنقى في تخفيف قياسي أو 0.2 مل من التخفيف 3) ، باستثناء دراسة أوليةعتبة الحساسية للتوبركولين. في الأطفال ، كقاعدة عامة ، يتم إعطاء s / c 20 IU ، إذا كان اختبار Mantoux مع 2 IU ليس مفرط الحساسية ، وإلا فإنه يبدأ بـ 10 IU. إذا كانت النتيجة سلبية لاختبار Koch مع 20 وحدة دولية ، يتم زيادة الجرعة إلى 50 وحدة دولية ، ثم إلى 100 وحدة دولية.

عند إجراء اختبار كوخ ، قد تحدث تفاعلات وخز ، بؤرية ، وعامة.

رد الفعل البؤري له أهمية قصوى في تقييم نشاط العملية. تتشكل في موقع بؤرة عملية السل.

في المرضى الذين يعانون من مرض السل الرئوي ، يتجلى تفاعل بؤري من خلال زيادة البلغم ، والصفير ، وزيادة ضجيج الاحتكاك الجنبي ، وظهور التهاب محيط البؤرة حول الآفات في الصور الشعاعية.

في المرضى الذين يعانون من مرض السل خارج الرئة ، زيادة في ردود الفعل الالتهابية مباشرة في موقع توطين العملية (المفاصل والكلى).

يتجلى رد الفعل العام في زيادة درجة حرارة الجسم ، والصداع ، والضيق ، والتغيرات في أجزاء الدم والبروتين.

يعتبر تفاعل الوخز موجبًا بتسلل 15-20 مم أو أكثر ؛ ولا يحمل معلومات بمعزل عن التفاعل العام والتفاعل البؤري.

9. التحكم في نتائج إتقان الموضوع:

الاختبارات - المستوى الأولي والنهائي للمعرفة - تعمل على الكمبيوتر ؛

المهام الظرفية - العمل على جهاز كمبيوتر ؛

10- إرشادات للطلاب حول تنفيذ برنامج الدراسة الذاتية:

10.1 دراسة أهداف وغايات تشخيصات السلين ، ومؤشرات وموانع اختبارات التوبركولين ؛

10.2 استعادة المعرفة بخصائص أنواع معينة من الحساسية ، والأنواع التي تم الحصول عليها في وقت سابق في علم الأحياء الدقيقة والفيزيولوجيا المرضية ؛

10.3 فهم خوارزمية التشخيص التفريقي - الحساسية بعد التطعيم وما بعد العدوى ؛

10.4 الالتفات إلى الأخطاء المحتملة في تحديد عينات السلين وتفسيرها ؛

10.5 تحليل العمل المنجز ، أداء مهام التحكم

11. المهام:

11.1 اختيار الوحدة التي سيتم نشرها r. Mantoux مع الفحص الطبي ؛

11.2 إجراء الحقن داخل الأدمة بمحلول ملحي - الهدف هو تطوير التقنية ؛

11.3 تشغيل ص. Mantoux - عن طريق الحقن داخل الأدمة من tuberculin في ساعد اليد اليمنى ؛

11.4 تعرف على مؤشرات وموانع إعداد النهر. مانتو

11.5 أن تكون قادرًا على اختبار عينات السل ؛

11.6 لمعرفة مجموعة التدابير اللازمة لتحديد إيجابية وفرط الحساسية r. مانتو

أستاذ مشارك الكسندر جافريلوف
قسم أمراض الرئة والرئة RSMU

يتم استخدام تشخيص السلين كاختبار تشخيصي محدد في الفحوصات الجماعية لمرض السل ، وكذلك في الممارسة السريريةلتشخيص مرض السل.

لتنفيذه ، يتم استخدام اختبار Tuberculin Mantoux واحد داخل الأدمة مع وحدتين من tuberculin (2 TU) من tuberculin المنقى (PPD-L) في تخفيف قياسي للاستخدام داخل الأدمة.

القليل من التاريخ

يعود تاريخ تطور طرق تشخيص السلين إلى عام 1907 ، عندما اقترح بيرك استخدام التوبركولين عن طريق خدش الطبقة السطحية للبشرة ببوريك خاص.

مورو أوصى باستخدام مرهم التوبركولين على الجلد. قام F. Petrushki (1913) بتعديل اختبار Pirquet - بدأ خدش الجلد باستخدام مشرط الجدري. في عام 1935 ، تم اقتراح اختبار خدش متدرج (Grinchar - Karpilovsky) في تعديل N. Shmelev. تم استخدام الطريقة داخل الأدمة لإدخال السلين في بلدنا منذ عام 1965.

تشمل مستحضرات التوبركولين PPD-L AT وتشخيص كريات الدم الحمراء الجافة. تم تحضير Tuberculin لأول مرة ووضعه موضع التنفيذ من قبل العالم الألماني روبرت كوخ في 1890-1891. هذا الدواء كان يسمى "كوخ التوبركولوسيس" (ATK).

يحتوي ATK على شوائب من الوسط (الببتون ، الجلسرين ، الأملاح ، إلخ) حيث تزرع الفطريات. يرتبط وجود الشوائب بإمكانية حدوث تفاعلات غير محددة. ATK ليست قابلة للتوحيد الدقيق.

في أوائل الستينيات ، تم الانتهاء من إنشاء tuberculin المنقى محليًا وتوحيده في وحدات tuberculin (TU) فيما يتعلق بالمعيار الدولي. كان هذا الدواء هو مشتق البروتين من M. Linnikova - PPD-L (مشتق بروتين Purifide) ، والذي تمت الموافقة عليه في عام 1963 كمعيار وطني مع وحدة نشاط دولية تبلغ 0.00006 مجم من الدواء النقي.

تم تحديد جرعات السلين ، المقابلة للوحدات الدولية ، في معهد الرقابة الحكومية. تاراسيفيتش وفريق معهد البحوث المركزي التابع لوزارة الصحة في اتحاد الجمهوريات الاشتراكية السوفياتية.

تحتوي الوحدة الدولية على 0.00002 مجم من PPD-L النقي و 0.000008 مجم من الأملاح العازلة. يتم الاحتفاظ بالمعيار المرجعي للتوبركولين المنقى المجفف في كوبنهاغن معهد الدولةالأمصال وفي الولايات المتحدة الأمريكية.

نسبة الوزن المعيار الدولي PPD-S والمعيار الوطني PPD-L - 1: 3. تحقق هذه النسبة ما يعادل استجابة حساسية كاملة.

مستحضرات التوبركولين

يتم إنتاج نوعين من السلين المنقى PPD-L في روسيا.

التوبركولين المنقىفي التخفيف القياسي ، يتم إنتاجه في أمبولات وقوارير كمحلول يحتوي على 2 TU في 0.1 مل. للحد من امتصاص الجزء النشط من الأواني الزجاجية ، أضف 0.005 في المائة. حل توين 80.

يتم توفير العقم بنسبة 0.01 بالمائة. محلول كينازول. العمر الافتراضي للدواء مع التخزين المناسب (في مكان مظلم عند درجة حرارة من 0 إلى +4 (C) - 1 سنة. الدواء مخصص لتزويد اختبار Tuberculin Mantoux واحد داخل الأدمة مع 2 TU.

التوبركولين المنقى الجافيتم إنتاجه في أمبولات (50000 TE). يحتفظ بالنشاط البيولوجي لمدة لا تزيد عن 5 سنوات عند تخزينه في مكان مظلم عند درجة حرارة +4-10 درجة مئوية. يستخدم لتشخيص مرض السل وعلاج السلين فقط في PTD والمستشفيات.

يرى معظم الباحثين أنه أمر مناسب ، أي. مستضد غير مكتمل. إنه قادر فقط على إثارة استجابة لدى الأشخاص الذين سبق لهم التحسس بـ Mycobacterium tuberculosis (MBT) أو لقاح BCG. في هؤلاء المرضى ، يحدث تفاعل محدد من النوع المتأخر على شكل ارتشاح في موقع الحقن داخل الأدمة من السلين.

من الناحية المرضية ، يتميز الارتشاح بالوذمة في جميع طبقات الجلد مع تفاعل أحادي النواة ومنسج.

أهداف تشخيص السلين

الأطفال والمراهقون الأصحاء عمليًا ، بدءًا من سن 12 شهرًا ، يخضعون لفحص سنوي باستخدام اختبار Mantoux داخل الأدمة. بالنسبة للأطفال الذين لم يتم تطعيمهم خلال فترة حديثي الولادة ، يتم إجراء اختبار Mantoux مرتين في السنة ، بدءًا من سن 6 أشهر ، حتى يتم تطعيم الطفل لقاح BCG-M. يوضع الاختبار على السطح الداخلي للثلث الأوسط من الساعد. يتم حقن 0.1 مل من tuberculin (2 TU) داخل الجلد.

أهداف تشخيص التوبركولين الشامل

1. تحديد الأطفال والمراهقين المعرضين لخطر متزايد للإصابة بالسل:
أ) مصاب في البداية ؛
ب) مصاب لمدة تزيد عن عام بردود فعل مفرطة الحساسية ؛
ج) مصاب لمدة تزيد عن عام مع زيادة التسلل بمقدار 6 ملم فأكثر.
2. اختيار الوحدات الخاضعة لإعادة التطعيم ضد مرض السل.
3. تحديد المؤشرات الوبائية - العدوى ومخاطرها السنوية.

كيفية تقييم اختبار Mantoux

يتم تقييم نتيجة اختبار Mantoux بعد 72 ساعة. يبدأون بفحص خارجي لموقع حقن السلين. في هذه الحالة ، من الممكن إثبات عدم وجود تفاعل أو احتقان أو تسلل.

من الضروري أن تكون قادرًا على التمييز بين التسلل والاحتقان. للقيام بذلك ، يحدد الجس سمك ثنية الجلد في الساعد فوق منطقة صحية ، ثم في موقع حقن السلين. مع التسلل طية الجلدكثيفة بالمقارنة مع منطقة صحية ، مع احتقان نفس الشيء.

بعد ذلك ، باستخدام مسطرة ملليمتر شفافة عديمة اللون ، يتم قياس وتسجيل الحجم العرضي (فيما يتعلق بمحور اليد) للتسلل.

يعتبر رد الفعل سلبيا عندما الغياب التامارتشاح (احتقان) أو في وجود تفاعل وخز (0-1 مم) ؛
مشكوك فيه - مع تسلل (حطاطة) بحجم 2-4 مم مع احتقان فقط من أي حجم دون تسلل ؛ إيجابي - في وجود تسلل واضح (حطاطة) يبلغ قطرها 5 مم أو أكثر.
ردود الفعل الإيجابية الضعيفة هي ردود الفعل التي يبلغ قطرها 5-9 مم ؛ كثافة متوسطة - 10-14 مم ؛ واضح - 15-16 ملم.
تعتبر الحساسية المفرطة عند الأطفال والمراهقين تفاعلات بقطر تسلل يبلغ 17 ملم أو أكثر ، عند البالغين - 21 ملم أو أكثر ، بالإضافة إلى تفاعلات حويصلية نخرية ، بغض النظر عن حجم الارتشاح ، التهاب الأوعية اللمفية ، فحوصات الأطفال ، التهاب العقد اللمفية الإقليمية.

يجب التأكيد على أن اختبار Mantoux باستخدام 2 TU PPD-L غير ضار عمليًا للأطفال والمراهقين الأصحاء والأشخاص المصابين بأمراض جسدية مختلفة.

ومع ذلك ، يمكن أن يؤثر المرض السابق على حساسية جلد الطفل لمرض السل ، مما يؤدي إلى تقويته أو إضعافه. هذا يعقد التفسير اللاحق لديناميات الحساسية لمرض السل وهو الأساس لتحديد قائمة موانع الاستعمال.

موانع لفحص السلين: الأمراض الجلدية المعدية الحادة والمزمنة و أمراض جسديةخلال تفاقم ، وأمراض الحساسية ، والصرع. يتم إجراء اختبار Mantoux بعد شهر واحد من اختفاء الكل أعراض مرضيةأو مباشرة بعد رفع الحجر الصحي.

لا يجوز إجراء الاختبار في مجموعات الأطفال التي يوجد بها حجر صحي لعدوى الأطفال.

يمكن أن تؤثر اللقاحات الوقائية أيضًا على حساسية التوبركولين. بناءً على ذلك ، يجب التخطيط لتشخيص السل قبل التطعيمات الوقائية التهابات مختلفة(DTP ، مضادات الحصبة ، إلخ).

في الحالات التي يتم فيها إجراء اختبار مانتو ، لسبب أو لآخر ، ليس قبل ذلك ، ولكن بعد التطعيمات الوقائية المختلفة ، يجب إجراء تشخيص التوبركولين في موعد لا يتجاوز 4 أسابيع بعد التطعيم أو بعد أسبوعين من اختبار شيك ، بالإضافة إلى إدخال غاما الجلوبيولين.

في هذا الطريق، موانع مطلقةلإجراء اختبار السلين غير متوفر عمليًا.

في تنفيذ برنامج تشخيص التوبركولين الشامل ، يتم إسناد الدور الرائد لطبيب الأطفال التابع للشبكة العامة.

تحديد الأطفال والمراهقين المعرضين لخطر الإصابة بالسل

اهتمام طبيب الأطفال بالمجموعات ارتفاع الخطريرجع ذلك إلى حقيقة أنه من بينها ، غالبًا ما يتم اكتشاف مرضى السل على أنهم الفحص الابتدائي، وكذلك في الملاحظة الديناميكية.

يتم تحديد المجموعات المعرضة لمخاطر الإصابة بمرض السل بين الأطفال والمراهقين الذين يعانون من ردود فعل إيجابية ، والتي تنتج عن إصابة الجسم بمرض السل الخبيث (MBT).

في ظل ظروف التطعيم الإلزامي وإعادة التطعيم ضد BCG ، يمكن أن تكون ردود الفعل الإيجابية لاختبار Mantoux نتيجة لكل من الحساسية المعدية وحساسية ما بعد التطعيم. لذلك ، قبل الشروع في حل مشكلة طبيعة الحساسية ، من الضروري إثبات وجود وحجم ندبة الجلد في موقع لقاح BCG ؛ الوقت المنقضي منذ التطعيم (إعادة التطعيم) ومقارنتها بحجم الرشح والنتائج السابقة لاختبارات التوبركولين.

ندبة ما بعد التطعيمتقع على الكتف الأيسر على حدود الثلثين العلوي والأوسط ، شكل دائرييمكن أن تتراوح الأحجام من 2 إلى 10 مم ، ولكن في أغلب الأحيان يكون متوسط الحجم 4-6 مم. من الضروري تحديد قطر الندبة ، والتي يرتبط حجمها بمدة المناعة بعد التطعيم وشدة حساسية ما بعد التطعيم. لذلك ، مع وجود ندوب بحجم 5-8 مم ، فإن مدة المناعة لدى معظم الأطفال هي 5-7 سنوات ، مع ندوب 2-4 مم - 3-4 سنوات.

في حالة عدم وجود ندبة وحجم تسلل يزيد عن 10 ملم في أول عامين من العمر ، ينبغي للمرء أن يفكر في الحساسية المعدية. إذا تم الكشف عن ندبة جلدية ، فمن الضروري إجراء التشخيص التفريقي لما بعد التطعيم والحساسية المعدية.

حساسية ما بعد التطعيم. اعتمادًا على التفاعل الفردي للكائن الحي ، قد يكون رد الفعل على اختبار Mantoux بعد 1-1.5 سنة من لقاح BCG سلبيًا ومشكوكًا فيه وفي 60 بالمائة. إيجابي.

ردود الفعل الإيجابية كمظاهر لحساسية ما بعد التطعيم تتطور بعد 6-8 أسابيع من التطعيم وتصل إلى أقصى حد لها في 1-2 سنة. هذا يرجع إلى حقيقة أنه بحلول هذه الفترة ، تصل المناعة بعد التطعيم إلى أقصى حد لها. لذلك ، في العامين الأولين من العمر بعد تلقيح BCG ، يمكن أن تكون ردود الفعل الإيجابية لاختبار Mantoux بقطر من 5 إلى 16 مم (انظر الشكل). يتميز معظم الأطفال الذين لديهم ندبة بقطر 2-5 ملم بتفاعلات السلين مع حجم ارتشاح من 5 إلى 11 ملم.

لوحظ حجم تسلل من 12-16 ملم في الأطفال الذين لديهم علامة ما بعد التطعيم من 6-10 ملم أو في الأفراد المعاد تطعيمهم بعلامة ما بعد التطعيم من 6-10 ملم.

في المستقبل ، مع زيادة الوقت بعد ذلك لقاحات BCGهناك انخفاض في الحساسية تجاه السل حتى الانقراض. يجب التأكيد على أنه بعد 3-5 سنوات من التطعيم ، فإن التفاعل مع تسلل 12 مم أو أكثر هو مظهر من مظاهر الحساسية المعدية.

بعد 6-7 سنوات ، يكون لدى معظم الأطفال الذين تم تطعيمهم بلقاح BCG ردود فعل سلبية أو مشكوك فيها. مع تفاعل ما بعد التطعيم ، يكون التسلل مسطحًا مع خطوط غير واضحة ، ولون وردي باهت ، ويخضع لتطور عكسي بعد أسبوع إلى أسبوعين ، دون ترك أي تصبغ.

يجب أن يخضع الأطفال والمراهقون المصابون بحساسية ما بعد التطعيم لاختبار Mantoux المنتظم للكشف عن العدوى الأولية.

حساسية معدية. لقاح BCG لا يعطي 100 بالمائة. الحماية من تطور مرض السل ولا تمنع العدوى. تسبب العدوى بسلالات MBT الخبيثة حساسية أكثر وضوحًا في جسم الطفل تجاه السل من لقاح BCG. لذلك ، فإن الإصابة بـ MBT تكون مصحوبة إما بتثبيت الحساسية تجاه السل أو تعزيزه.

تم إثبات الإصابة الأولية لـ MBT وفقًا لاختبار Mantoux بـ 2 TU PPD-L العلامات التالية:

ظهور رد فعل إيجابي لأول مرة (تسلل 5 مم أو أكثر) بعد رد فعل سلبي أو مشكوك فيه سابقًا ؛
تقوية الحساسية السابقة بعد التطعيم ، بمقدار 6 مم أو أكثر ؛
ظهور تفاعل فرط الحساسية في أي وقت بعد التطعيم BCG (معايير "منعطف" من حساسية السلين) ؛
تكوين نفاذية 12 ملم أو أكثر 3-4 سنوات بعد التطعيم بي سي جي.

عند الفحص ، يكون التسلل ، الذي يعكس حساسية معدية ، محددًا بوضوح ، ولون أحمر فاتح ، يرتفع فوق سطح الجلد. يستمر التصبغ في موقع التسلل لأكثر من أسبوعين.

الفترة الزمنية التي تقع في غضون عام بعد الإصابة بالعدوى الأولية تسمى الفترة المبكرة لعدوى السل الأولية (IPPT). الأطفال والمراهقون في TIPP هم مجموعة معرضة بشكل متزايد لخطر الإصابة بالسل ، حيث بلغت نسبة الإصابة بالسل في هذه الفترة 7-10 بالمائة. التي يمكن تطويرها السل الأولي. يجب إحالة مثل هذا الطفل إلى مستوصف السل. إذا تم التعرف على الطفل من قبل طبيب أمراض العظام على أنه يتمتع بصحة جيدة ، فإنه يتم ملاحظته في PTD لمدة عام واحد وفقًا لمجموعة تسجيل المستوصف السادس "أ". يتم إجراء الوقاية الكيميائية لمدة ثلاثة أشهر.

بعد انتهاء الملاحظة في المجموعة السادسة "أ" ، يتم نقل الأطفال (المراهقين) تحت إشراف طبيب أطفال محلي مع النتيجة "المصابين بـ MBT لأكثر من عام واحد".

من بين المصابين بـ MBT لأكثر من عام ، يتميز المصابون لأكثر من عام بعدم فرط الحساسية وزيادة الحساسية تجاه السل ؛ مصابة لأكثر من عام برد فعل تحسسي ؛ مصاب لأكثر من عام مع زيادة في التسلل بمقدار 6 ملم أو أكثر بدون فرط الحساسية.

1. الأشخاص المصابون بالعدوى لأكثر من عام بدون فرط الحساسية وزيادة الحساسية تجاه السلين يتم ملاحظتهم من قبل طبيب الأطفال المحلي. تخضع لاختبار Mantoux السنوي ل الكشف في الوقت المناسبلديهم رد فعل متزايد لفرط الحساسية أو 6 ملم أو أكثر.
2. يخضع الأشخاص المصابون بفرط الحساسية لأكثر من عام للمراقبة في PDD وفقًا لمجموعة VI "B" لتسجيل المستوصف. يتم إجراء الوقاية الكيميائية لمدة ثلاثة أشهر.
3. يتم إرسال المصابين لأكثر من عام مع زيادة في التسلل بمقدار 6 ملم أو أكثر إلى طبيب أمراض الدم ويتم ملاحظتهم في PDD وفقًا لمجموعة تسجيل المستوصف VI "B". يتم إجراء الوقاية الكيميائية لمدة ثلاثة أشهر.

في حالة أخذ العينات بشكل غير منتظم (مع فاصل زمني يزيد عن عامين) ومن المستحيل تحديد توقيت الإصابة ، يتم التوصل إلى استنتاج "مصاب بـ MBT مع توقيت غير محدد للعدوى". يتم إرسال الطفل إلى مستوصف السل.

لوحظ الأشخاص الذين يعانون من تفاعلات فرط الحساسية المشخصة حديثًا في مجموعة VI "B" ، ويتم تسجيل تفاعلهم المعياري في المجموعة "O" مراقبة المستوصف. يتكرر اختبار Mantoux بعد 6 أشهر.

في حالة عدم وجود زيادة في الحساسية تجاه السلين ، يتم نقل الأطفال (المراهقين) تحت إشراف طبيب أطفال المنطقة على أنهم "مصابين لأكثر من عام بدون فرط الحساسية وزيادة في الحساسية تجاه السلين".

الخلاصة “الحساسية مسببات غير واضحة"يقوم طبيب الأطفال بذلك في حالة عدم إمكانية حل مشكلة طبيعة الحساسية (المعدية أو ما بعد التطعيم) باستخدام العلامات التشخيصية التفاضلية للحساسية المعدية وما بعد التطعيم.

لتوضيح مسببات الحساسية ، يتم إرسال الأطفال (المراهقين) إلى PTD ، حيث يتم تسجيلهم بعد الفحص في مجموعة مراقبة المستوصف "O". بعد 6 أشهر ، يتكرر اختبار Mantoux. إذا ظل حجم التفاعل كما هو أو زاد ، فإن الحساسية تعتبر معدية. يشير انخفاض الحساسية تجاه السلين إلى وجود حساسية بعد التطعيم.

ثانيا مهمة هامةلطبيب الأطفال ، فيما يتعلق بقضايا تشخيص السلين - اختيار الأشخاص لإعادة التطعيم بلقاح BCG.

يتم اختيار الأطفال والمراهقين لإعادة التطعيم وفقًا لنتائج اختبار Mantoux في سن 6-7 وفي سن 14-15 عامًا. في المناطق التي تكون فيها الحالة الوبائية لمرض السل غير مواتية ، تتم إعادة التطعيم في سن 6-7 ، 11-12 و 16-17 سنة. إعادة التطعيم بلقاح BCG وجوه صحيةفقط مع رد فعل سلبي على السل.

يعتبر التشخيص الشامل للتوبركولين من أهم الأقسام في عمل طبيب الأطفال للكشف المبكر عن مرض السل عند الأطفال والمراهقين ، لاختيار وحدات إعادة التطعيم.

تتطلب تشخيصات التوبركولين الاختبارات والتحليلات المنتظمة. عند تفسير عينات السلين لدى من تم تطعيمهم بلقاح BCG ، من الضروري مراعاة حجم الندبات ، وشدة التفاعل الإيجابي للتوبركولين ، والوقت المنقضي بعد التطعيم ، وديناميات الحساسية تجاه السل و المظاهر الخارجيةتسلل.

في حالة الاشتباه الطبيعة المعديةيجب إحالة الطفل أو المراهق الذي يعاني من حساسية تجاه السلين إلى أخصائي السل على الفور.

هذه المعلومات مخصصة لمتخصصي الرعاية الصحية والأدوية. يجب على المرضى عدم استخدام هذه المعلومات كنصائح أو توصيات طبية.

تشخيص التوبركولين

أستاذ مشارك الكسندر جافريلوف.
قسم أمراض الرئة والرئة RSMU

يتم استخدام تشخيص السلين كاختبار تشخيصي محدد في الفحوصات الجماعية لمرض السل ، وكذلك في الممارسة السريرية لتشخيص مرض السل. لتنفيذه ، يتم استخدام اختبار Tuberculin Mantoux واحد داخل الأدمة مع وحدتين من tuberculin (2 TU) من tuberculin المنقى (PPD-L) في تخفيف قياسي للاستخدام داخل الأدمة.

القليل من التاريخ

بدأ تاريخ تطور طرق تشخيص السلين في عام 1907 ، عندما اقترح بيرك استخدام السلين عن طريق خدش الطبقة السطحية للبشرة ببوريك خاص. مورو أوصى باستخدام مرهم التوبركولين على الجلد. قام F. Petrushki (1913) بتعديل اختبار Pirquet - بدأ خدش الجلد باستخدام مشرط الجدري. في عام 1935 ، تم اقتراح اختبار خدش متدرج (Grinchar - Karpilovsky) في تعديل N. Shmelev. تم استخدام الطريقة داخل الأدمة لإدخال السلين في بلدنا منذ عام 1965.

تشمل مستحضرات التوبركولين PPD-L AT وتشخيص كريات الدم الحمراء الجافة. تم تحضير Tuberculin لأول مرة ووضعه موضع التنفيذ من قبل العالم الألماني روبرت كوخ في 1890-1891. هذا الدواء يسمى "مرض السل كوخ" (ATK). يحتوي ATK على شوائب من الوسط (الببتون ، الجلسرين ، الأملاح ، إلخ) حيث تزرع الفطريات. يرتبط وجود الشوائب بإمكانية حدوث تفاعلات غير محددة. ATK ليست قابلة للتوحيد الدقيق.

في الثلاثينيات والخمسينيات من القرن الماضي ، حدد عدد من الباحثين الأجانب أنواعًا من التوبركولين المنقى. في اتحاد الجمهوريات الاشتراكية السوفياتية ، تم تحضير السلين المنقى في عام 1939 في معهد لينينغراد للقاحات والأمصال. في أوائل الستينيات ، تم الانتهاء من إنشاء tuberculin المنقى محليًا وتوحيده في وحدات tuberculin (TU) فيما يتعلق بالمعيار الدولي. كان هذا الدواء هو مشتق البروتين من M. Linnikova - PPD-L (مشتق بروتين Purifide) ، والذي تمت الموافقة عليه في عام 1963 كمعيار وطني مع وحدة نشاط دولية تبلغ 0.00006 مجم من الدواء النقي. تم تحديد جرعات السلين ، المقابلة للوحدات الدولية ، في معهد الرقابة الحكومية. تاراسيفيتش وفريق معهد البحوث المركزي التابع لوزارة الصحة في اتحاد الجمهوريات الاشتراكية السوفياتية.

الوحدة الدولية هي كمية التوبركولين التي يمكن تناولها دون خوف من التسبب في ردود فعل قوية جدًا في وحدات الاختبار وقادرة على اكتشاف 80-90 بالمائة. ردود الفعل الإيجابية في الأفراد المصابين بمرض السل بشكل عفوي. تحتوي الوحدة الدولية على 0.00002 مجم من PPD-L النقي و 0.000008 مجم من الأملاح العازلة. يتم الاحتفاظ بالمعيار المرجعي للتوبركولين المنقى المجفف في معهد مصل كوبنهاغن وفي الولايات المتحدة الأمريكية. نسبة الوزن للمعيار الدولي PPD-S والمعيار الوطني PPD-L هي 1: 3. تحقق هذه النسبة ما يعادل استجابة حساسية كاملة.

مستحضرات التوبركولين

يتم إنتاج نوعين من السلين المنقى PPD-L في روسيا.

يتم إنتاج tuberculin المنقى في التخفيف القياسي في أمبولات وقوارير كمحلول يحتوي على 2 TU في 0.1 مل. للحد من امتصاص الجزء النشط من الأواني الزجاجية ، أضف 0.005 في المائة. حل توين 80. يتم توفير العقم بنسبة 0.01 بالمائة. محلول كينازول. العمر الافتراضي للدواء مع التخزين المناسب (في مكان مظلم عند درجة حرارة من 0 إلى +4 (C) - 1 سنة. الدواء مخصص لتزويد اختبار Tuberculin Mantoux واحد داخل الأدمة مع 2 TU.

يتوفر السلين المنقى الجاف في أمبولات (50000 وحدة دولية). يحتفظ بالنشاط البيولوجي لمدة لا تزيد عن 5 سنوات عند تخزينه في مكان مظلم عند درجة حرارة +4-10 درجة مئوية. يستخدم لتشخيص مرض السل وعلاج السلين فقط في PTD والمستشفيات.

على الرغم من استخدام التوبركولين على المدى الطويل لأغراض التشخيص ، لا تزال طبيعة وآلية عمله مثيرة للجدل. التوبركولين ليس سمًا حقيقيًا ، ولا يمكن تسميته بمولد الضد أيضًا ، لأنه بعد تناوله ، لا تتشكل أجسام مضادة محددة في الجسم. يرى معظم الباحثين أنه أمر مناسب ، أي. مستضد غير مكتمل. إنه قادر فقط على إثارة استجابة لدى الأشخاص الذين سبق لهم التحسس بـ Mycobacterium tuberculosis (MBT) أو لقاح BCG. في هؤلاء المرضى ، يحدث تفاعل محدد من النوع المتأخر على شكل ارتشاح في موقع الحقن داخل الأدمة من السلين. من الناحية المرضية ، يتميز الارتشاح بالوذمة في جميع طبقات الجلد مع تفاعل أحادي النواة ومنسج.

أهداف تشخيص السلين

الأطفال والمراهقون الأصحاء عمليًا ، بدءًا من سن 12 شهرًا ، يخضعون لفحص سنوي باستخدام اختبار Mantoux داخل الأدمة. بالنسبة للأطفال الذين لم يتم تطعيمهم خلال فترة حديثي الولادة ، يتم إجراء اختبار Mantoux مرتين في السنة ، بدءًا من سن 6 أشهر ، حتى يتم تطعيم الطفل بلقاح BCG-M. يوضع الاختبار على السطح الداخلي للثلث الأوسط من الساعد. يتم حقن 0.1 مل من tuberculin (2 TU) داخل الجلد.

أهداف تشخيص التوبركولين الشامل

كيفية تقييم اختبار Mantoux

يتم تقييم نتيجة اختبار Mantoux بعد 72 ساعة. يبدأون بفحص خارجي لموقع حقن السلين. في هذه الحالة ، من الممكن إثبات عدم وجود تفاعل أو احتقان أو تسلل. من الضروري أن تكون قادرًا على التمييز بين التسلل والاحتقان. لهذا ، يتم تحديد سمك ثنية الجلد في الساعد فوق المنطقة الصحية عن طريق الجس ، ثم في موقع حقن السلين. مع ارتشاح ، تزداد ثخانة الجلد مقارنة بالمنطقة الصحية ، مع احتقان هو نفسه. بعد ذلك ، باستخدام مسطرة ملليمتر شفافة عديمة اللون ، يتم قياس وتسجيل الحجم العرضي (فيما يتعلق بمحور اليد) للتسلل.

يعتبر التفاعل سلبيًا في حالة الغياب التام للتسلل (احتقان الدم) أو في وجود تفاعل وخز (0-1 مم) ؛ مشكوك فيه - مع تسلل (حطاطة) بحجم 2-4 مم مع احتقان فقط من أي حجم دون تسلل ؛ إيجابي - في وجود تسلل واضح (حطاطة) يبلغ قطرها 5 مم أو أكثر. ردود الفعل الإيجابية الضعيفة هي ردود الفعل التي يبلغ قطرها 5-9 مم ؛ كثافة متوسطة - 10-14 مم ؛ واضح - 15-16 ملم. فرط الحساسية عند الأطفال والمراهقين هي تفاعلات بقطر تسلل يبلغ 17 ملم أو أكثر ، عند البالغين - 21 ملم أو أكثر ، بالإضافة إلى تفاعلات حويصليّة نخرية ، بغض النظر عن حجم الارتشاح ، التهاب الأوعية اللمفية ، فحوصات الأطفال ، التهاب العقد اللمفية الإقليمية.

يجب التأكيد على أن اختبار Mantoux باستخدام 2 TU PPD-L غير ضار عمليًا للأطفال والمراهقين الأصحاء والأشخاص المصابين بأمراض جسدية مختلفة. ومع ذلك ، يمكن أن يؤثر المرض السابق على حساسية جلد الطفل لمرض السل ، مما يؤدي إلى تقويته أو إضعافه. هذا يعقد التفسير اللاحق لديناميات الحساسية لمرض السل وهو الأساس لتحديد قائمة موانع الاستعمال.

موانع لاختبارات التوبركولين: الأمراض الجلدية ، الأمراض المعدية الحادة والمزمنة والجسمية في فترة التفاقم ، أمراض الحساسية ، الصرع. يتم إجراء اختبار Mantoux بعد شهر واحد من اختفاء جميع الأعراض السريرية أو بعد إزالة الحجر الصحي مباشرة.

لا يجوز إجراء الاختبار في مجموعات الأطفال التي يوجد بها حجر صحي لعدوى الأطفال.

يمكن أن تؤثر اللقاحات الوقائية أيضًا على حساسية التوبركولين. بناءً على ذلك ، يجب التخطيط لتشخيص السلين قبل التطعيمات الوقائية ضد العدوى المختلفة (DPT ، الحصبة ، إلخ). في الحالات التي يتم فيها إجراء اختبار مانتو ، لسبب أو لآخر ، ليس قبل ذلك ، ولكن بعد التطعيمات الوقائية المختلفة ، يجب إجراء تشخيصات التوبركولين في موعد لا يتجاوز 4 أسابيع بعد التطعيم أو بعد أسبوعين من اختبار شيك ، وكذلك إدخال غاما الجلوبيولين.

وبالتالي ، لا يوجد عمليا موانع مطلقة لاختبار التوبركولين.

في تنفيذ برنامج تشخيص التوبركولين الشامل ، يتم إسناد الدور الرائد لطبيب الأطفال التابع للشبكة العامة.

تحديد الأطفال والمراهقين المعرضين لخطر الإصابة بالسل

يرجع انتباه طبيب الأطفال إلى المجموعات المعرضة لخطر كبير إلى حقيقة أن مرضى السل من بينهم غالبًا ما يتم اكتشافهم أثناء الفحص الأولي وأثناء الملاحظة الديناميكية.

يتم تحديد المجموعات المعرضة لمخاطر الإصابة بمرض السل بين الأطفال والمراهقين الذين يعانون من ردود فعل إيجابية ، والتي تنتج عن إصابة الجسم بمرض السل الخبيث (MBT). في ظل ظروف التطعيم الإلزامي وإعادة التطعيم ضد BCG ، يمكن أن تكون ردود الفعل الإيجابية لاختبار Mantoux نتيجة لكل من الحساسية المعدية وحساسية ما بعد التطعيم. لذلك ، قبل الشروع في حل مشكلة طبيعة الحساسية ، من الضروري إثبات وجود وحجم ندبة الجلد في موقع لقاح BCG ؛ الوقت المنقضي منذ التطعيم (إعادة التطعيم) ومقارنتها بحجم الرشح والنتائج السابقة لاختبارات التوبركولين.

توجد ندبة ما بعد التطعيم على الكتف الأيسر عند حدود الثلثين العلوي والأوسط ، مستديرة الشكل ، يمكن أن يختلف الحجم من 2 إلى 10 مم ، ولكن في أغلب الأحيان يكون متوسط الحجم 4-6 مم. من الضروري تحديد قطر الندبة ، والتي يرتبط حجمها بمدة المناعة بعد التطعيم وشدة حساسية ما بعد التطعيم. لذلك ، مع وجود ندوب بحجم 5-8 مم ، فإن مدة المناعة لدى معظم الأطفال هي 5-7 سنوات ، مع ندوب 2-4 مم - 3-4 سنوات. في حالة عدم وجود ندبة وحجم تسلل يزيد عن 10 ملم في أول عامين من العمر ، ينبغي للمرء أن يفكر في الحساسية المعدية. إذا تم الكشف عن ندبة جلدية ، فمن الضروري إجراء التشخيص التفريقي لما بعد التطعيم والحساسية المعدية.

حساسية ما بعد التطعيم. اعتمادًا على التفاعل الفردي للكائن الحي ، قد يكون رد الفعل على اختبار Mantoux بعد 1-1.5 سنة من لقاح BCG سلبيًا ومشكوكًا فيه وفي 60 بالمائة. إيجابي. ردود الفعل الإيجابية كمظاهر لحساسية ما بعد التطعيم تتطور بعد 6-8 أسابيع من التطعيم وتصل إلى أقصى حد لها في 1-2 سنة. هذا يرجع إلى حقيقة أنه بحلول هذه الفترة ، تصل المناعة بعد التطعيم إلى أقصى حد لها. لذلك ، في العامين الأولين من العمر بعد تلقيح BCG ، يمكن أن تكون ردود الفعل الإيجابية لاختبار Mantoux بقطر من 5 إلى 16 مم (انظر الشكل). يتميز معظم الأطفال الذين لديهم ندبة بقطر 2-5 ملم بتفاعلات السلين مع حجم ارتشاح من 5 إلى 11 ملم.

في المستقبل ، مع زيادة الوقت بعد لقاح BCG ، هناك انخفاض في الحساسية تجاه السل حتى الانقراض. يجب التأكيد على أنه بعد 3-5 سنوات من التطعيم ، فإن التفاعل مع تسلل 12 مم أو أكثر هو مظهر من مظاهر الحساسية المعدية. بعد 6-7 سنوات ، يكون لدى معظم الأطفال الذين تم تطعيمهم بلقاح BCG ردود فعل سلبية أو مشكوك فيها. مع تفاعل ما بعد التطعيم ، يكون التسلل مسطحًا مع خطوط غير واضحة ، ولون وردي باهت ، ويخضع لتطور عكسي بعد أسبوع إلى أسبوعين ، دون ترك أي تصبغ.

يجب على الأطفال والمراهقين المصابين بحساسية ما بعد التطعيم إجراء اختبار Mantoux بانتظام للكشف عن العدوى الأولية.

حساسية معدية. لقاح BCG لا يعطي 100 بالمائة. الحماية من تطور مرض السل ولا تمنع العدوى. تسبب العدوى بسلالات MBT الخبيثة حساسية أكثر وضوحًا في جسم الطفل تجاه السل من لقاح BCG. لذلك ، فإن الإصابة بـ MBT تكون مصحوبة إما بتثبيت الحساسية تجاه السل أو زيادته.

تشير العلامات التالية إلى الإصابة الأولية لـ MBT وفقًا لاختبار Mantoux بـ 2 TU PPD-L: أول ظهور لرد فعل إيجابي (تسلل 5 مم أو أكثر) بعد تفاعل سلبي أو مشكوك فيه سابقًا ؛ تقوية الحساسية السابقة بعد التطعيم ، بمقدار 6 مم أو أكثر ؛ ظهور تفاعل فرط الحساسية في أي وقت بعد تلقيح BCG (معايير "تحول" حساسية السلين) ؛ تكوين نفاذية 12 ملم أو أكثر 3-4 سنوات بعد التطعيم بي سي جي.

الفترة الزمنية التي تقع في غضون عام بعد الإصابة بالعدوى الأولية تسمى الفترة المبكرة لعدوى السل الأولية (IPPT). الأطفال والمراهقون في TIPP هم مجموعة معرضة بشكل متزايد لخطر الإصابة بالسل ، حيث بلغت نسبة الإصابة بالسل في هذه الفترة 7-10 بالمائة. من بين هؤلاء ، يمكن تطوير مرض السل الأولي. يجب إحالة مثل هذا الطفل إلى مستوصف السل. إذا تم التعرف على الطفل من قبل طبيب أمراض العظام على أنه يتمتع بصحة جيدة ، فإنه يتم ملاحظته في PTD لمدة عام واحد وفقًا لمجموعة تسجيل المستوصف السادس "أ". يتم إجراء الوقاية الكيميائية لمدة ثلاثة أشهر.

بعد انتهاء الملاحظة في المجموعة السادسة "أ" ، يتم نقل الأطفال (المراهقين) تحت إشراف طبيب أطفال بالمنطقة مع النتيجة "المصابين بـ MBT لأكثر من عام واحد".

1. الأشخاص المصابون بالعدوى لأكثر من عام بدون فرط الحساسية وزيادة الحساسية تجاه السلين يتم ملاحظتهم من قبل طبيب الأطفال المحلي. يخضعون لاختبار Mantoux السنوي من أجل الكشف في الوقت المناسب عن زيادة في رد فعلهم تجاه فرط الحساسية أو بمقدار 6 مم أو أكثر.
2. يخضع الأشخاص المصابون بفرط الحساسية لأكثر من عام للمراقبة في PDD وفقًا لمجموعة VI "B" لتسجيل المستوصف. يتم إجراء الوقاية الكيميائية لمدة ثلاثة أشهر.
3. يتم إرسال المصابين لأكثر من عام مع زيادة في التسلل بمقدار 6 ملم أو أكثر إلى طبيب أمراض الدم ويتم ملاحظتهم في PDD وفقًا لمجموعة تسجيل المستوصف VI "B". يتم إجراء الوقاية الكيميائية لمدة ثلاثة أشهر.

في حالة أخذ العينات بشكل غير منتظم (مع فاصل زمني يزيد عن عامين) ومن المستحيل تحديد توقيت الإصابة ، يتم التوصل إلى نتيجة "مصاب بـ MBT مع توقيت غير محدد للعدوى". يتم إرسال الطفل إلى مستوصف السل. لوحظ الأشخاص الذين يعانون من رد فعل تحسسي تم تشخيصه حديثًا في مجموعة VI "B" ، ويتم تسجيل الأشخاص الذين يعانون من رد فعل معياري في مجموعة "O" لملاحظة المستوصف. يتكرر اختبار Mantoux بعد 6 أشهر. في حالة عدم وجود زيادة في الحساسية تجاه السلين ، يتم نقل الأطفال (المراهقين) تحت إشراف طبيب أطفال محلي على أنهم "مصابين لأكثر من عام بدون فرط الحساسية وزيادة في الحساسية تجاه السلين".

يتوصل طبيب الأطفال إلى نتيجة "حساسية المسببات غير الواضحة" في حالة استحالة حل مشكلة طبيعة الحساسية (المعدية أو ما بعد التطعيم) باستخدام العلامات التشخيصية التفاضلية للحساسية المعدية وما بعد التطعيم. لتوضيح مسببات الحساسية ، يتم إرسال الأطفال (المراهقين) إلى PTD ، حيث يتم تسجيلهم بعد الفحص في مجموعة مراقبة المستوصف "O". بعد 6 أشهر ، يتكرر اختبار Mantoux. إذا ظل حجم التفاعل كما هو أو زاد ، فإن الحساسية تعتبر معدية. يشير انخفاض الحساسية تجاه السلين إلى وجود حساسية بعد التطعيم.

المهمة الثانية لطبيب الأطفال فيما يتعلق بقضايا تشخيص السلين هي اختيار الأفراد لإعادة التطعيم بلقاح BCG.

يتم اختيار الأطفال والمراهقين لإعادة التطعيم وفقًا لنتائج اختبار Mantoux في سن 6-7 وفي سن 14-15 عامًا. في المناطق التي تكون فيها الحالة الوبائية لمرض السل غير مواتية ، تتم إعادة التطعيم في سن 6-7 ، 11-12 و 16-17 سنة. يخضع إعادة التطعيم بلقاح BCG للأفراد الأصحاء فقط مع رد فعل سلبي تجاه السل.

يعتبر تشخيص مرض السل الشامل من أهم الأقسام في عمل طبيب الأطفال للكشف المبكر عن مرض السل عند الأطفال والمراهقين ، لاختيار وحدات إعادة التطعيم.

تتطلب تشخيصات التوبركولين الاختبارات والتحليلات المنتظمة. عند تفسير عينات التوبركولين في أولئك الذين تم تطعيمهم بلقاح BCG ، من الضروري مراعاة حجم الندبات ، وشدة رد الفعل الإيجابي على السلين ، والوقت المنقضي بعد التطعيم ، وديناميات الحساسية تجاه السل والمظاهر الخارجية لـ التسلل.

في حالة الاشتباه في وجود طبيعة معدية للحساسية تجاه السلين ، يجب إحالة الطفل أو المراهق على الفور للتشاور مع طبيب أمراض العيون.

أستاذ مشارك الكسندر جافريلوف.
قسم أمراض الرئة والرئة RSMU.