الأعراض التالية مميزة لمتلازمة كوهن. أعراض وعلاج الألدوستيرونية

متلازمة كون (كوهن) هي مجموعة معقدة من الأعراض الناتجة عن فرط إنتاج الألدوستيرون من قشرة الغدة الكظرية. سبب علم الأمراض هو ورم أو تضخم في المنطقة الكبيبية للطبقة القشرية. عند المرضى يرتفع ضغط الدم وتنقص كمية البوتاسيوم ويزيد تركيز الصوديوم في الدم.

المتلازمة لها عدة أسماء معادلة: فرط الألدوستيرونية الأولي ، الألدوستيرونية. توحد هذه المصطلحات الطبية عددًا من الأمراض المتشابهة في الخصائص السريرية والكيميائية الحيوية ، ولكنها تختلف في التسبب في المرض. متلازمة كون هي مرض يصيب الغدد الصماء ، ويتجلى من خلال مزيج من الوهن العضلي الشديد ، والعطش القوي بشكل غير طبيعي ، والعطش الذي لا يرقى ، وارتفاع ضغط الدم وزيادة حجم البول الذي يفرز يوميًا.

يؤدي الألدوستيرون وظائف حيوية في جسم الإنسان. يساهم الهرمون في:

• امتصاص الصوديوم في الدم
• تطور فرط صوديوم الدم
• إفراز البوتاسيوم في البول
• قلونة الدم
• نقص إنتاج الرينين.

عندما يرتفع مستوى الألدوستيرون في الدم ، تتعطل وظيفة الدورة الدموية والجهاز البولي والجهاز العصبي العضلي.

المتلازمة نادرة للغاية.تم وصفه لأول مرة من قبل العالم الأمريكي كون في عام 1955 ، وهكذا حصل على اسمه. وصف أخصائي الغدد الصماء المظاهر السريرية الرئيسية للمتلازمة وأثبت أن الجراحة هي الطريقة الأكثر فعالية لعلاج الأمراض. إذا قام المرضى بمراقبة صحتهم وزيارة الأطباء بانتظام ، يتم اكتشاف المرض في الوقت المحدد ويستجيب بشكل جيد للعلاج. تؤدي إزالة الورم الحميد من قشرة الغدة الكظرية إلى الشفاء التام للمرضى.

يعتبر علم الأمراض أكثر شيوعًا عند النساء اللائي تتراوح أعمارهن بين 30 و 50 عامًا. في الرجال ، تتطور المتلازمة مرتين في كثير من الأحيان. نادرًا ما يصيب المرض الأطفال.

المسببات المرضية

العوامل الممرضة للإصابة بمتلازمة كون:

1. السبب الرئيسي لمتلازمة كون هو الإفراز المفرط لهرمون الألدوستيرون من الغدد الكظرية ، بسبب وجود ورم نشط هرمونيًا في الطبقة القشرية الخارجية - الألدوستيروما. في 95٪ من الحالات ، يكون هذا الورم حميدة ، ولا ينتج عنه نقائل ، وله مسار أحادي الجانب ، ويتميز فقط بزيادة مستوى الألدوستيرون في الدم ويسبب اضطرابات خطيرة في استقلاب الماء والملح في الجسم. يبلغ قطر الورم الحميد أقل من 2.5 سم ، ويكون لونه أصفر على الجرح بسبب ارتفاع نسبة الكوليسترول في الدم.
2. يؤدي تضخم قشرة الغدة الكظرية إلى تطور فرط الألدوستيرونية مجهول السبب. سبب تطور تضخم منتشر هو الاستعداد الوراثي.
3. أقل شيوعًا ، يمكن أن يكون السبب ورمًا خبيثًا - سرطان الغدة الكظرية ، الذي لا يصنع الألدوستيرون فحسب ، بل أيضًا الكورتيكوستيرويدات الأخرى. هذا الورم أكبر - يصل قطره إلى 4.5 سم أو أكثر ، وهو قادر على النمو الغازي.

الروابط الممرضة للمتلازمة:

• فرط إفراز الألدوستيرون
• انخفاض نشاط الرينين والأنجيوتنسين ،
• إفراز أنبوبي للبوتاسيوم ،
• فرط بوتاسيوم الدم ، نقص بوتاسيوم الدم ، نقص البوتاسيوم في الجسم ،
• تطور الوهن العضلي الشديد ، تنمل ، شلل عضلي عابر ،
• زيادة امتصاص الصوديوم والكلور والماء ،
• احتباس السوائل في الجسم
• فرط حجم الدم ،
• تورم الجدران وتضيق الأوعية ،
• زيادة في OPS و BCC ،
• زيادة ضغط الدم
• فرط الحساسية الوعائية لتأثيرات الضغط ،
• نقص مغنسيوم الدم ،
• زيادة الإثارة العصبية العضلية ،
• انتهاك التمثيل الغذائي للمعادن ،
• ضعف في الأعضاء الداخلية ،
• التهاب خلالي للأنسجة الكلوية مع مكون مناعي ،
• تصلب الكلية ،
• ظهور أعراض الكلى - بوال ، عطاش ، التبول الليلي ،
• تطور الفشل الكلوي.

يؤدي نقص بوتاسيوم الدم المستمر إلى اضطرابات هيكلية ووظيفية في الأعضاء والأنسجة - في أنابيب الكلى ، والعضلات الملساء والهيكلية ، والجهاز العصبي.

العوامل المساهمة في تطور المتلازمة:

1. أمراض القلب والأوعية الدموية ،
2. الأمراض المزمنة المصاحبة ،
3. انخفاض في الموارد الوقائية للجسم.

أعراض

إن المظاهر السريرية لفرط الألدوستيرونية الأولية متنوعة للغاية. المرضى ببساطة لا ينتبهون لبعضهم ، مما يجعل من الصعب تشخيص علم الأمراض في وقت مبكر. يأتي هؤلاء المرضى إلى الطبيب مع شكل متقدم من المتلازمة. هذا يجبر المتخصصين على حصر أنفسهم في الرعاية التلطيفية.

أعراض متلازمة كون:

• ضعف العضلات والتعب ،
• عدم انتظام دقات القلب الانتيابي ،
• التشنجات التوترية الرمعية ،
• صداع الراس،
• العطش المستمر
• التبول مع الكثافة النسبية المنخفضة للبول ،
• تنمل الأطراف
• تشنج الحنجرة وضيق التنفس ،
• ارتفاع ضغط الدم الشرياني.

متلازمة كون مصحوبة بعلامات تلف في القلب والأوعية الدموية والكلى وأنسجة العضلات. يعتبر ارتفاع ضغط الدم الشرياني خبيثًا ومقاومًا للعلاج الخافض للضغط ، كما أنه معتدل وخفيف ويمكن علاجه جيدًا. يمكن أن يكون لها أزمة أو مسار مستقر.

1. عادة ما يتم تسوية ضغط الدم المرتفع بصعوبة كبيرة بمساعدة الأدوية الخافضة للضغط. هذا يؤدي إلى ظهور علامات سريرية مميزة - الدوخة والغثيان والقيء وضيق التنفس وآلام القلب. في كل مريض ثانٍ ، يكون ارتفاع ضغط الدم ذا طبيعة أزمة.
2. في الحالات الشديدة ، يتعرضون لهجمات تكزز أو تطور شلل رخو. يحدث الشلل فجأة وقد يستمر لعدة ساعات. يتم الجمع بين فرط الانعكاس في المرضى والعجز الحركي المنتشر ، والذي يتجلى من خلال تشنجات الرمع العضلي أثناء الدراسة.
3. يؤدي ارتفاع ضغط الدم المستمر إلى حدوث مضاعفات من القلب والجهاز العصبي. ينتهي تضخم الغرف اليسرى للقلب بقصور تدريجي في الشريان التاجي.
4. يعيق ارتفاع ضغط الدم الشرياني عمل جهاز الرؤية: يتغير قاع العين ، ويتضخم قرص العصب البصري ، وتقل حدة البصر حتى العمى الكامل.
5. يصل ضعف العضلات إلى درجة شديدة من الخطورة ، ولا يسمح للمرضى بالحركة. يشعروا باستمرار بثقل أجسادهم ، حتى أنهم لا يستطيعون النهوض من السرير.
6. في الحالات الشديدة ، قد يتطور مرض السكري الكاذب كلوي المنشأ.

هناك ثلاثة خيارات لمسار المرض:

1. متلازمة كون مع التطور السريع للأعراض - الدوخة ، عدم انتظام ضربات القلب ، ضعف الوعي.
2. مسار المرض أحادي الأعراض هو زيادة ضغط الدم لدى المرضى.
3. فرط الألدوستيرونية الأولي مع علامات سريرية خفيفة - الشعور بالضيق والتعب. يتم اكتشاف المتلازمة بالصدفة أثناء الفحص البدني. في المرضى مع مرور الوقت ، يتطور التهاب ثانوي في الكلى على خلفية اضطرابات الكهارل الموجودة.

إذا ظهرت علامات متلازمة كون ، يجب عليك زيارة الطبيب. في غياب العلاج الصحيح وفي الوقت المناسب تتطور إلى مضاعفات خطيرة تشكل تهديدًا حقيقيًا لحياة المريض.بسبب ارتفاع ضغط الدم لفترة طويلة ، يمكن أن تتطور أمراض القلب والأوعية الدموية الشديدة ، حتى السكتات الدماغية والنوبات القلبية. ربما تطور اعتلال الشبكية الناتج عن ارتفاع ضغط الدم والوهن العضلي الشديد والورم الخبيث للورم.

التشخيص

تشمل التدابير التشخيصية لمتلازمة كون المشتبه بها الاختبارات المعملية والدراسات الهرمونية والاختبارات الوظيفية والتشخيصات الموضعية.

• فحص الدم للبارامترات البيوكيميائية - فرط صوديوم الدم ، نقص بوتاسيوم الدم ، قلونة الدم ، نقص كلس الدم ، ارتفاع السكر في الدم.
• الفحص الهرموني - زيادة مستوى الألدوستيرون في البلازما.
• التحليل العام للبول - تحديد كثافته النسبية ، حساب إدرار البول اليومي: التبول المتساوي ، ونقص البول ، التبول الليلي ، تفاعل البول القلوي.
• اختبارات محددة - تحديد مستوى الرينين في الدم ، ونسبة الألدوستيرون في البلازما ونشاط الرينين ، وتحديد مستوى الألدوستيرون في الجزء اليومي من البول.
• لزيادة نشاط الرينين في بلازما الدم ، يتم التحفيز عن طريق المشي الطويل واتباع نظام غذائي منخفض الصوديوم وتناول مدرات البول. إذا لم يتغير نشاط الرينين حتى بعد التنبيه ، فإن المرضى يعانون من متلازمة كون.
• للتعرف على متلازمة المسالك البولية يتم إجراء اختبار مع "Veroshpiron". يؤخذ الدواء 4 مرات في اليوم لمدة ثلاثة أيام مع تقييد تناول الملح اليومي إلى ستة جرامات. يعد ارتفاع مستوى البوتاسيوم في الدم في اليوم الرابع علامة على علم الأمراض.
• التصوير المقطعي والتصوير بالرنين المغناطيسي لتجويف البطن - الكشف عن الألدوستيروما أو تضخم الثنائي ، نوعه وحجمه ، تحديد حجم العملية.
• التصوير الومضاني - الكشف عن ورم الغدة الكظرية التي تفرز الألدوستيرون.
• يسمح لك التصوير بالأكسجين بتحديد مكان وحجم ورم الغدد الكظرية.
• تتميز الموجات فوق الصوتية للغدة الكظرية باستخدام تصوير دوبلر الملون بحساسية عالية وتكلفة منخفضة ويتم إجراؤها لتصور الألدوستيروما.
• على مخطط كهربية القلب - التغيرات الأيضية في عضلة القلب ، وعلامات ارتفاع ضغط الدم والحمل الزائد على البطين الأيسر.
• التحليل الجيني الجزيئي - تحديد الأشكال العائلية للألدوستيرونية.

الطرق الموضعية - التصوير المقطعي والتصوير بالرنين المغناطيسي - بدقة كبيرة تكشف عن ورم في الغدة الكظرية ، لكنها لا تقدم معلومات حول نشاطها الوظيفي. من الضروري مقارنة التغييرات التي تم الكشف عنها على التصوير المقطعي ببيانات الاختبارات الهرمونية. تسمح نتائج الفحص الشامل للمريض للمختصين بالتشخيص الصحيح ووصف العلاج المناسب.

يستحق الأشخاص المصابون بارتفاع ضغط الدم عناية خاصة. يركز المتخصصون على وجود الأعراض السريرية للمرض - ارتفاع ضغط الدم الشديد ، بوال التبول ، عطاش ، ضعف العضلات.

علاج

تهدف التدابير العلاجية لمتلازمة كون إلى تصحيح ارتفاع ضغط الدم واضطرابات التمثيل الغذائي ، فضلاً عن الوقاية من المضاعفات المحتملة الناجمة عن ارتفاع ضغط الدم وانخفاض حاد في البوتاسيوم في الدم. العلاج المحافظ غير قادر على تحسين حالة المرضى بشكل جذري. يمكنهم التعافي تمامًا فقط بعد إزالة الألدوستيروما.

استئصال الغدة الكظرية

يشار إلى الجراحة لمرضى الغدة الكظرية. استئصال الغدة الكظرية من جانب واحد هو طريقة جذرية تتكون من استئصال جزئي أو كامل للغدة الكظرية المصابة. يُشار إلى معظم المرضى لإجراء جراحة بالمنظار ، وتتمثل الميزة في وجود وجع طفيف وصدمة للأنسجة ، وفترة نقاهة قصيرة ، وشقوق صغيرة تترك ندبات صغيرة. يجب على المرضى البدء في تناول مدرات البول والأدوية الخافضة للضغط من مختلف المجموعات الدوائية قبل 2-3 أشهر من الجراحة. بعد العلاج الجراحي ، عادة لا يتم ملاحظة تكرار متلازمة كون. لا يخضع الشكل مجهول السبب من المتلازمة للعلاج الجراحي ، لأن الاستئصال الكامل للغدد الكظرية لن يساعد في تطبيع الضغط. يظهر هؤلاء المرضى علاجًا مدى الحياة بمضادات الألدوستيرون.

إذا كان سبب المتلازمة هو تضخم الغدة الكظرية أو شكل مجهول السبب من علم الأمراض ، يشار إلى العلاج المحافظ. يتم وصف المرضى:

1. مدرات البول الموفرة للبوتاسيوم - سبيرونولاكتون ،
2. الستيرويدات القشرية السكرية - "ديكساميثازون" ،
3. الأدوية الخافضة للضغط - نيفيديبين ، ميتوبرولول.

لعلاج فرط الألدوستيرونية الأولي ، من الضروري اتباع نظام غذائي والحد من تناول ملح الطعام إلى 2 جرام يوميًا. إن اتباع نظام تجنيب ، وممارسة النشاط البدني المعتدل والحفاظ على وزن الجسم الأمثل يحسن حالة المرضى بشكل كبير.

التقيد الصارم بالنظام الغذائي يقلل من شدة العلامات السريرية للمتلازمة ويزيد من فرص تعافي المرضى. يجب على المرضى تناول أطعمة منزلية الصنع لا تحتوي على محسنات النكهة والمنكهات والمواد المضافة الأخرى. لا ينصح الأطباء بالإفراط في تناول الطعام. من الأفضل تناول وجبات صغيرة كل 3 ساعات. يجب أن يكون أساس النظام الغذائي هو الفواكه والخضروات الطازجة والحبوب واللحوم الخالية من الدهون والأطعمة المحتوية على البوتاسيوم. اشرب ما لا يقل عن 2 لتر من الماء يوميًا. يستثني النظام الغذائي أي نوع من الكحول والقهوة القوية والشاي والمنتجات التي ترفع ضغط الدم. يحتاج المرضى إلى استخدام منتجات ذات تأثير مدر للبول - البطيخ والخيار ، وكذلك مغلي وصبغات خاصة.

• المشي المتكرر في الهواء الطلق ،
• رياضات،
• الإقلاع عن التدخين والامتناع عن الكحول ،
• التخلي عن الوجبات السريعة.

عادة ما يكون تشخيص متلازمة كون المشخصة مناسبًا. يعتمد ذلك على الخصائص الفردية لجسم المريض والكفاءة المهنية للطبيب المعالج. من المهم طلب المساعدة الطبية في الوقت المناسب ، قبل تطور اعتلال الكلية وارتفاع ضغط الدم المستمر. ارتفاع ضغط الدم مشكلة صحية خطيرة وخطيرة مرتبطة بفرط الألدوستيرونية الأولي.

فيديو: الدوستيروما - سبب متلازمة كون ، برنامج "عش بصحة جيدة!"

إن فرط الألدوستيرونية الأولي (PHA ، متلازمة كون) هو مفهوم جماعي يتضمن حالات مرضية متشابهة في العلامات السريرية والكيميائية الحيوية وتختلف في التسبب في المرض. أساس هذه المتلازمة هو مستقل أو مستقل جزئيًا عن نظام الرينين أنجيوتنسين ، والإفراط في إنتاج هرمون الألدوستيرون ، الذي تنتجه قشرة الغدة الكظرية.

اترك طلبًا وفي غضون بضع دقائق سنختار لك طبيبًا موثوقًا به ونساعدك في تحديد موعد معه. أو اختر طبيبًا بنفسك من خلال النقر على زر "البحث عن طبيب".

معلومات عامة

لأول مرة ، تم وصف الورم الحميد الحميد من جانب واحد في قشرة الغدة الكظرية ، والذي كان مصحوبًا بارتفاع ضغط الدم الشرياني والاضطرابات العصبية والعضلية والكلوية ، والذي ظهر على خلفية فرط الألدوستيرون ، في عام 1955 من قبل الأمريكي جيروم كون. وأشار إلى أن إزالة الورم الحميد أدى إلى شفاء مريض يبلغ من العمر 34 عامًا ، وسمي بالمرض المحدد الألدوستيرونية الأولية.

في روسيا ، تم وصف الألدوستيرونية الأولية في عام 1963 من قبل S.M. Gerasimov ، وفي عام 1966 من قبل P.P. Gerasimenko.

في عام 1955 ، اقترح فولي ، الذي يدرس أسباب ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة ، أن اضطراب توازن الماء والكهارل الذي لوحظ في ارتفاع ضغط الدم هذا ناتج عن اضطرابات هرمونية. تم تأكيد العلاقة بين ارتفاع ضغط الدم والتغيرات الهرمونية من خلال الدراسات التي أجراها R.D.Gordone (1995) و M. Greer (1964) و M.B A. Oldstone (1966) ، ولكن لم يتم تحديد العلاقة السببية بين هذه الاضطرابات بشكل نهائي.

كاري وآخرون في عام 1979 ، أظهرت دراسات تنظيم الألدوستيرون بواسطة نظام الرينين-أنجيوتنسين-الألدوستيرون ودور آليات الدوبامين في هذا التنظيم أن هذه الآليات تتحكم في إنتاج الألدوستيرون.

بفضل الدراسات التجريبية التي أجراها K. Atarachi وآخرون في عام 1985 على الفئران ، وجد أن الببتيد الأذيني المدر للصوديوم يثبط إفراز الألدوستيرون بواسطة الغدد الكظرية ولا يؤثر على مستوى الرينين والأنجيوتنسين 2 و ACTH والبوتاسيوم.

تشير بيانات البحث التي تم الحصول عليها في الفترة 1987-2006 إلى أن الهياكل تحت المهاد تؤثر على تضخم المنطقة الكبيبية لقشرة الغدة الكظرية وفرط إفراز الألدوستيرون.

في عام 2006 ، كشف عدد من المؤلفين (V. Perrauclin وآخرون) أن الخلايا التي تحتوي على فازوبريسين موجودة في الأورام المنتجة للألدوستيرون. يقترح الباحثون وجود مستقبلات V1a في هذه الأورام ، والتي تتحكم في إفراز الألدوستيرون.

فرط الألدوستيرونية الأولي هو سبب ارتفاع ضغط الدم في 0.5 - 4٪ من إجمالي عدد المرضى المصابين بارتفاع ضغط الدم ، ومن بين ارتفاع ضغط الدم الناجم عن الغدد الصماء ، تم اكتشاف متلازمة كون في 1-8٪ من المرضى.

معدل حدوث فرط الألدوستيرونية الأولي بين مرضى ارتفاع ضغط الدم الشرياني هو 1-2٪.

تمثل الأورام الألدوستيرية 1٪ من الكتل الكظرية التي تم تشخيصها بالصدفة.

تكون الأورام الألدوستيرية أقل شيوعًا مرتين عند الرجال عنها عند النساء ، وهي نادرة جدًا عند الأطفال.

تم الكشف عن تضخم الغدة الكظرية الثنائي مجهول السبب كسبب لفرط الألدوستيرونية الأولي في معظم الحالات عند الرجال. علاوة على ذلك ، عادة ما يتم ملاحظة تطور هذا النوع من فرط الألدوستيرونية الأولي في سن متأخرة عن الألدوستيرونية.

عادة ما يظهر فرط الألدوستيرونية الأولي عند البالغين.

نسبة النساء والرجال من 30 إلى 40 سنة هي 3: 1 ، وفي البنات والأولاد تكون نسبة الإصابة بالمرض واحدة.

نماذج

الأكثر شيوعًا هو تصنيف فرط الألدوستيرونية الأولي وفقًا لمبدأ التصنيف. وفقًا لهذا التصنيف ، هناك:

• الورم الحميد المنتج للألدوستيرون (APA) ، والذي وصفه جيروم كون ويسمى متلازمة كون. يتم اكتشافه في 30-50٪ من الحالات من العدد الإجمالي للمرض.
• فرط الألدوستيرونية مجهول السبب (IHA) أو تضخم العقيدات الثنائية الصغيرة أو الكبيرة في المنطقة الكبيبية ، والذي يحدث في 45-65٪ من المرضى.
• تضخم الغدة الكظرية الأولي أحادي الجانب ، والذي يحدث في حوالي 2٪ من المرضى.
• فرط الألدوستيرونية العائلي من النوع الأول (مثبط للجلوكوكورتيكويد) ، والذي يحدث في أقل من 2٪ من الحالات.
• فرط الألدوستيرونية العائلي من النوع الثاني (جلايكورتيكويد - غير مكبوت) ، وهو أقل من 2٪ من جميع حالات المرض.
• السرطان المنتج للألدوستيرون ، يوجد في حوالي 1٪ من المرضى.
• متلازمة Aldosteronectopic ، والتي تحدث مع الأورام المنتجة للألدوستيرون الموجودة في الغدة الدرقية أو المبيض أو الأمعاء.

أسباب التطوير

سبب فرط الألدوستيرونية الأولي هو الإفراط في إفراز الألدوستيرون ، وهو الهرمون المعدني الرئيسي لقشرة الغدة الكظرية. يشجع هذا الهرمون على نقل السوائل والصوديوم من قاع الأوعية الدموية إلى الأنسجة بسبب زيادة إعادة الامتصاص الأنبوبي لكاتيونات الصوديوم وأنيونات الكلور والماء والإفراز الأنبوبي لكاتيونات البوتاسيوم. نتيجة لتأثير القشرانيات المعدنية ، يزداد حجم الدورة الدموية ويزداد ضغط الشرايين الجهازية.

1. تتطور متلازمة كون كنتيجة لتكوين الغدة الكظرية للألدوستيرون - وهو ورم غدي حميد يفرز الألدوستيرون. تم اكتشاف الأورام الألدوستيرية المتعددة (الانفرادية) في 80-85٪ من المرضى. في معظم الحالات ، تكون الأورام الألدوستيرية أحادية الجانب ، وفي 6 - 15٪ فقط من الحالات تتكون الأورام الغدية الثنائية. حجم الورم في 80٪ من الحالات لا يتجاوز 3 مم ويزن حوالي 6-8 جرام. إذا زاد حجم الأورام الألدوستيرية ، فهناك زيادة في الورم الخبيث (95٪ من الأورام الأكبر من 30 مم خبيثة ، و 87٪ من الأورام الأصغر حميدة). في معظم الحالات ، يتكون الورم الألدوستيرمي الكظري أساسًا من خلايا المنطقة الكبيبية ، ولكن في 20٪ من المرضى يتكون الورم أساسًا من خلايا المنطقة الحزمية. لوحظ تلف الغدة الكظرية اليسرى مرتين أو ثلاث مرات أكثر ، لأن الظروف التشريحية تهيئ لذلك (ضغط الوريد في "ملقط الأبهر المساريقي").
2. يُفترض أن يكون فرط الألدوستيرونية مجهول السبب هو المرحلة الأخيرة في الإصابة بارتفاع ضغط الدم الشرياني المنخفض الرينين. يحدث تطور هذا الشكل من المرض بسبب تضخم العقيدات الثنائية الصغيرة أو الكبيرة في قشرة الغدة الكظرية. تنتج المنطقة الكبيبية من الغدد الكظرية المفرطة التنسج كمية زائدة من الألدوستيرون ، ونتيجة لذلك يصاب المريض بارتفاع ضغط الدم الشرياني ونقص بوتاسيوم الدم ، وينخفض ​​مستوى الرينين في البلازما. يتمثل الاختلاف الأساسي في هذا الشكل من المرض في الحفاظ على الحساسية للتأثير المحفز للأنجيوتنسين 2 في المنطقة الكبيبية مفرطة التنسج. يتم التحكم في تكوين الألدوستيرون في هذا الشكل من متلازمة كون بواسطة هرمون قشر الكظر.
3. في حالات نادرة ، يكون سبب فرط الألدوستيرونية الأولي هو سرطان الغدة الكظرية ، والذي يتكون أثناء نمو الورم الحميد ويرافقه زيادة إفراز البول لـ17 كيتوستيرويدات.
4. في بعض الأحيان يكون سبب المرض هو الألدوستيرونية الحساسة للجلوكورتيكويد الجيني ، والتي تتميز بزيادة حساسية المنطقة الكبيبية لقشرة الغدة الكظرية لهرمون قشر الكظر وقمع فرط إفراز الألدوستيرون عن طريق الجلوكوكورتيكويد (ديكساميثازون). ينتج المرض عن التبادل غير المتكافئ لأجزاء من الكروماتيدات المتجانسة أثناء الانقسام الاختزالي لجينات 11b-hydroxylase و aldosterone synthetase الموجودة على الكروموسوم الثامن ، مما يؤدي إلى تكوين إنزيم معيب.
5. في بعض الحالات ، يرتفع مستوى الألدوستيرون بسبب إفراز هذا الهرمون عن طريق الأورام خارج الغدة الكظرية.

طريقة تطور المرض

يتطور فرط الألدوستيرونية الأولي نتيجة للإفراز المفرط للألدوستيرون وتأثيره المحدد على نقل أيونات الصوديوم والبوتاسيوم.

يتحكم الألدوستيرون في آلية التبادل الكاتيوني عن طريق الارتباط بالمستقبلات الموجودة في أنابيب الكلى والأغشية المخاطية المعوية والعرق والغدد اللعابية.

يعتمد مستوى إفراز البوتاسيوم وإفرازه على كمية الصوديوم المعاد امتصاصها.

مع فرط إفراز الألدوستيرون ، يزداد امتصاص الصوديوم ، مما يؤدي إلى فقدان البوتاسيوم. في هذه الحالة ، يتداخل التأثير الفيزيولوجي المرضي لفقدان البوتاسيوم مع تأثير الصوديوم المعاد امتصاصه. وهكذا ، تتشكل مجموعة من الاضطرابات الأيضية المميزة لفرط الألدوستيرونية الأولية.

يؤدي انخفاض مستوى البوتاسيوم ونضوب احتياطياته داخل الخلايا إلى نقص بوتاسيوم الدم الشامل.

يتم استبدال البوتاسيوم في الخلايا بالصوديوم والهيدروجين ، مما يؤدي ، إلى جانب إفراز الكلور ، إلى تطوير:

• الحماض داخل الخلايا ، حيث يوجد انخفاض في درجة الحموضة أقل من 7.35 ؛
• قلاء خارج الخلية ناقص بوتاسيوم الدم ونقص كلوريد الدم ، حيث يكون هناك زيادة في درجة الحموضة أكبر من 7.45.

مع نقص البوتاسيوم في الأعضاء والأنسجة (الأنابيب الكلوية البعيدة ، العضلات الملساء والمخططة ، الجهاز العصبي المركزي والمحيطي) ، تحدث اضطرابات وظيفية وتركيبية. الاستثارة العصبية العضلية تتفاقم بسبب نقص مغنسيوم الدم ، والذي يتطور مع انخفاض في إعادة امتصاص المغنيسيوم.

بالإضافة إلى ذلك ، نقص بوتاسيوم الدم:

• يثبط إفراز الأنسولين ، لذلك يقلل المرضى من تحمل الكربوهيدرات ؛
• يؤثر على ظهارة الأنابيب الكلوية ، لذلك تتعرض الأنابيب الكلوية لهرمون مضاد لإدرار البول.

نتيجة لهذه التغييرات في عمل الجسم ، يتم اضطراب عدد من وظائف الكلى - تقل قدرة تركيز الكلى ، ويتطور فرط حجم الدم ، ويتم قمع إنتاج الرينين والأنجيوتنسين 2. تزيد هذه العوامل من حساسية جدار الأوعية الدموية لمجموعة متنوعة من عوامل الضغط الداخلية ، مما يؤدي إلى تطور ارتفاع ضغط الدم الشرياني. بالإضافة إلى ذلك ، يتطور الالتهاب الخلالي مع أحد مكونات المناعة والتصلب الخلالي ، وبالتالي ، فإن المسار الطويل لفرط الألدوستيرونية الأولي يساهم في تطوير ارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي الثانوي.

مستوى الجلوكورتيكويدات في فرط الألدوستيرونية الأولي الناجم عن الورم الحميد أو تضخم قشرة الغدة الكظرية ، في معظم الحالات ، لا يتجاوز القاعدة.

في حالة السرطان ، تُستكمل الصورة السريرية بضعف إفراز هرمونات معينة (الجلوكوكورتيكويدات أو القشرانيات المعدنية ، والأندروجينات).

التسبب في الشكل العائلي لفرط الألدوستيرونية الأولي يرتبط أيضًا بفرط إفراز الألدوستيرون ، ولكن هذه الاضطرابات ناتجة عن طفرات في الجينات المسؤولة عن ترميز الهرمون الموجه لقشر الكظر (ACTH) وتخليق الألدوستيرون.

عادة ، يحدث التعبير عن جين 11b-hydroxylase تحت تأثير الهرمون الموجه لقشر الكظر ، وجين الألدوستيرون synthetase - تحت تأثير أيونات البوتاسيوم والأنجيوتنسين II. أثناء الطفرة (التبادل غير المتكافئ أثناء الانقسام الاختزالي لأقسام الكروماتيدات المتجانسة لجينات 11b-hydroxylase و aldosterone synthetase المترجمة على الكروموسوم الثامن) ، يتم تكوين جين معيب يتضمن المنطقة التنظيمية الحساسة 5ACTH لجين 11b-hydroxylase و ال 3′- تسلسل النيوكليوتيدات الذي يشفر تخليق إنزيم تخليق الألدوستيرون. نتيجة لذلك ، تبدأ المنطقة الحزمية لقشرة الغدة الكظرية ، التي يتم تنظيم نشاطها بواسطة ACTH ، في إنتاج الألدوستيرون ، وكذلك 18-oxocortisol ، و 18-hydroxycortisol من 11-deoxycortisol بكميات كبيرة.

أعراض

تترافق متلازمة كون مع متلازمات القلب والأوعية الدموية والكلى والعصبية العضلية.

تشمل متلازمة القلب والأوعية الدموية ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، والذي قد يكون مصحوبًا بصداع ، ودوخة ، وآلام في القلب ، وعدم انتظام ضربات القلب. قد يكون ارتفاع ضغط الدم الشرياني (AH) خبيثًا أو مقاومًا للعلاج التقليدي الخافض للضغط أو يتم تصحيحه حتى بجرعات صغيرة من الأدوية الخافضة للضغط. في نصف الحالات ، يكون ارتفاع ضغط الدم ذا طبيعة أزمة.

يوضح الشكل النهاري لـ AH نقصًا غير كافٍ في ضغط الدم ليلاً ، وفي حالة اضطراب إيقاع الساعة البيولوجية لإفراز الألدوستيرون ، لوحظ زيادة مفرطة في ضغط الدم في هذا الوقت.

مع فرط الألدوستيرونية مجهول السبب ، تكون درجة الانخفاض الليلي في ضغط الدم قريبة من المعدل الطبيعي.

كما يتسبب احتباس الصوديوم والماء في المرضى الذين يعانون من فرط الألدوستيرونية الأولي في اعتلال الأوعية الدموية الناتج عن ارتفاع ضغط الدم وتصلب الأوعية الدموية واعتلال الشبكية في 50٪ من الحالات.

تتجلى المتلازمات العصبية العضلية والكلوية اعتمادًا على شدة نقص بوتاسيوم الدم. تتميز المتلازمة العصبية العضلية بما يلي:

• نوبات ضعف العضلات (لوحظت في 73٪ من المرضى) ؛
• تشنجات وشلل تصيب بشكل رئيسي الساقين والرقبة والأصابع ، والتي تستمر من عدة ساعات إلى يوم وتتميز ببداية ونهاية مفاجئة.

لوحظ تنمل في 24٪ من المرضى.

نتيجة لنقص بوتاسيوم الدم والحماض داخل الخلايا في خلايا الأنابيب الكلوية ، تحدث تغيرات ضمور في الجهاز الأنبوبي للكلى ، مما يؤدي إلى تطور اعتلال الكلية الكلوي. تتميز متلازمة الكلى بما يلي:

• انخفاض في وظيفة تركيز الكلى.
• بوال (زيادة في إدرار البول اليومي ، تم اكتشافه في 72٪ من المرضى) ؛
• (زيادة التبول في الليل) ؛
• (عطش شديد ويلاحظ عند 46٪ من المرضى).

في الحالات الشديدة ، قد يتطور مرض السكري الكاذب كلوي المنشأ.

يمكن أن يكون فرط الألدوستيرونية الأولي أحادي الأعراض - بالإضافة إلى ارتفاع ضغط الدم ، قد لا تظهر أي أعراض أخرى على المرضى ، ولا يختلف مستوى البوتاسيوم عن المعتاد.

في الورم الحميد المنتج للألدوستيرون ، يتم ملاحظة نوبات الشلل العضلي وضعف العضلات بشكل متكرر أكثر من فرط الألدوستيرونية مجهول السبب.

AH مع شكل عائلي من فرط الألدوستيرونية يتجلى في سن مبكرة.

التشخيص

يشمل التشخيص في المقام الأول تحديد متلازمة كون بين الأفراد المصابين بارتفاع ضغط الدم الشرياني. معايير الاختيار هي:

• وجود أعراض سريرية للمرض.
• بيانات اختبار بلازما الدم لتحديد مستوى البوتاسيوم. وجود نقص بوتاسيوم الدم المستمر حيث لا يتجاوز محتوى البوتاسيوم في البلازما 3.0 مليمول / لتر. يتم اكتشافه في الغالبية العظمى من حالات الألدوستيرونية الأولية ، ولكن لوحظ وجود بوتاسيوم في الدم في 10 ٪ من الحالات.
• بيانات تخطيط القلب التي تسمح لك باكتشاف التغيرات الأيضية. مع نقص بوتاسيوم الدم ، هناك انخفاض في مقطع ST ، وانعكاس الموجة T ، وإطالة فترة QT ، واكتشاف موجة U غير طبيعية واضطراب التوصيل. التغييرات المكتشفة في مخطط كهربية القلب لا تتوافق دائمًا مع التركيز الحقيقي للبوتاسيوم في البلازما.
• وجود متلازمة المسالك البولية (مجموعة من اضطرابات التبول المختلفة والتغيرات في تكوين وهيكل البول).

لتحديد العلاقة بين فرط الألدوستيرون في الدم واضطرابات الكهارل ، يتم استخدام اختبار مع veroshpiron (يتم وصف veroshpiron 4 مرات يوميًا ، 100 مجم لمدة 3 أيام ، مع تضمين 6 جم من الملح على الأقل في النظام الغذائي اليومي). يُعد ارتفاع مستوى البوتاسيوم بأكثر من 1 مليمول / لتر في اليوم الرابع علامة على فرط إنتاج الألدوستيرون.

للتمييز بين الأشكال المختلفة لفرط الألدوستيرونية وتحديد مسبباتها ، يتم تنفيذ ما يلي:

• دراسة شاملة للحالة الوظيفية لنظام RAAS (نظام الرينين-أنجيوتنسين-الألدوستيرون) ؛
• التصوير المقطعي والتصوير بالرنين المغناطيسي ، مما يسمح بتحليل الحالة الهيكلية للغدد الكظرية ؛
• الفحص الهرموني ، والذي يسمح بتحديد مستوى نشاط التغييرات المحددة.

في دراسة نظام RAAS ، يتم إجراء اختبارات الإجهاد بهدف تحفيز أو قمع نشاط نظام RAAS. نظرًا لأن عددًا من العوامل الخارجية تؤثر على إفراز الألدوستيرون ومستوى نشاط الرينين في البلازما ، يتم استبعاد العلاج الدوائي الذي يمكن أن يؤثر على نتيجة الدراسة قبل 10-14 يومًا من الدراسة.

يتم تحفيز انخفاض نشاط الرينين في البلازما عن طريق المشي كل ساعة واتباع نظام غذائي منخفض الصوديوم ومدرات البول. مع نشاط الرينين البلازمي غير المحفز في المرضى ، يشتبه في حدوث الورم الألدوستيروني أو تضخم الغدة الكظرية مجهول السبب ، لأن هذا النشاط يخضع لتحفيز كبير في الألدوستيرونية الثانوية.

تشمل الاختبارات التي تثبط إفراز الألدوستيرون الزائد نظامًا غذائيًا عالي الصوديوم ، وأسيتات ديوكسيكورتيكوستيرون ، ومحلول ملحي متساوي التوتر في الوريد. عند إجراء هذه الاختبارات ، لا يتغير إفراز الألدوستيرون في وجود الألدوستيرون ، وإنتاج الألدوستيرون بشكل مستقل ، ومع تضخم قشرة الغدة الكظرية ، لوحظ قمع إفراز الألدوستيرون.

كطريقة الأشعة السينية الأكثر إفادة ، يتم أيضًا استخدام التصوير الوريدي الانتقائي للغدد الكظرية.

لتحديد الشكل العائلي لفرط الألدوستيرونية ، يتم استخدام الكتابة الجينية باستخدام طريقة تفاعل البوليميراز المتسلسل. في حالة فرط الألدوستيرونية العائلي من النوع الأول (قمع الجلوكوكورتيكويد) ، فإن العلاج التجريبي باستخدام الديكساميثازون (بريدنيزولون) الذي يزيل علامات المرض له قيمة تشخيصية.

علاج

يعتمد علاج فرط الألدوستيرونية الأولي على شكل المرض. يشمل العلاج غير الدوائي الحد من تناول ملح الطعام (أقل من 2 جرام يوميًا) ونظام تجنيب.

يتضمن علاج الورم الألدوستيروني والسرطان المُنتِج للألدوستيرون استخدام طريقة جذرية - الاستئصال الكلي أو الجزئي للغدة الكظرية المصابة.

لمدة 1-3 أشهر قبل العملية ، يتم وصف المرضى:

• مضادات الألدوستيرون - سبيرونولاكتون مدر للبول (الجرعة الأولية 50 مجم مرتين في اليوم ، وبعد ذلك تزيد إلى متوسط ​​جرعة 200-400 مجم / يوم 3-4 مرات في اليوم).
• حاصرات قنوات الكالسيوم ديهيدروبيريدين التي تساعد على خفض ضغط الدم حتى تطبيع مستويات البوتاسيوم.
• أدوية السالوريت ، التي توصف بعد تطبيع مستويات البوتاسيوم لخفض ضغط الدم (هيدروكلوروثيازيد ، فوروسيميد ، أميلوريد). من الممكن أيضًا وصف مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، ومضادات مستقبلات الأنجيوتنسين 2 ، ومناهضات الكالسيوم.

في حالة فرط الألدوستيرونية المجهول السبب ، يكون العلاج المحافظ بالسبيرونولاكتون مبررًا ، والذي عند حدوث ضعف في الانتصاب عند الرجال ، يتم استبداله بالأميلورايد أو التريامتيرين (تساعد هذه الأدوية على تطبيع مستويات البوتاسيوم ، ولكنها لا تقلل ضغط الدم ، لذلك من الضروري إضافة المدرات ، إلخ. .).

مع فرط الألدوستيرونية المانع للجلوكوكورتيكويد ، يتم وصف ديكساميثازون (يتم اختيار الجرعة بشكل فردي).

في حالة حدوث أزمة ارتفاع ضغط الدم ، تتطلب متلازمة كون رعاية طارئة وفقًا للقواعد العامة لعلاجها.

يذكر لقمد أنه كلما أسرعت في طلب المساعدة من أحد المتخصصين ، زادت فرصك في الحفاظ على صحتك وتقليل مخاطر حدوث مضاعفات.

النسخة المطبوعة

الألدوستيرونية الأولية (متلازمة كون) - الألدوستيرونية الناتجة عن الإنتاج المستقل للألدوستيرون من قشرة الغدة الكظرية (بسبب فرط التنسج أو الورم الحميد أو السرطان). تشمل الأعراض والعلامات الضعف العرضي وزيادة ضغط الدم ونقص بوتاسيوم الدم. يشمل التشخيص تحديد مستويات الألدوستيرون في البلازما ونشاط الرينين في البلازما. العلاج يعتمد على السبب. تتم إزالة الورم إن أمكن ؛ في فرط التنسج ، يمكن للسبيرونولاكتون أو الأدوية ذات الصلة أن تجعل ضغط الدم متوازناً وتتسبب في اختفاء المظاهر السريرية الأخرى.

الألدوستيرون هو أكثر القشرانيات المعدنية فعالية التي تنتجها الغدد الكظرية. ينظم احتباس الصوديوم وفقدان البوتاسيوم. في الكلى ، يتسبب الألدوستيرون في نقل الصوديوم من تجويف النبيبات البعيدة إلى الخلايا الأنبوبية مقابل البوتاسيوم والهيدروجين. لوحظ نفس التأثير في الغدد اللعابية والغدد العرقية وخلايا الغشاء المخاطي المعوي ، والتبادل بين السائل داخل الخلايا وخارجها.

يتم تنظيم إفراز الألدوستيرون عن طريق نظام الرينين أنجيوتنسين وبدرجة أقل عن طريق ACTH. الرينين ، إنزيم محلل للبروتين ، يتراكم في الخلايا المجاورة للكبيبات في الكلى. يؤدي انخفاض حجم وسرعة تدفق الدم في الشرايين الكلوية الواردة إلى إفراز الرينين. الرينين يحول مولد أنجيوتنسين الكبد إلى أنجيوتنسين 1 ، والذي يتحول إلى أنجيوتنسين 2 بواسطة إنزيم محول للأنجيوتنسين. يتسبب أنجيوتنسين 2 في إفراز الألدوستيرون ، وبدرجة أقل ، إفراز الكورتيزول والديوكسيكورتيكوستيرون ، اللذين لهما أيضًا نشاط ضاغط. يؤدي احتباس الماء والصوديوم الناتج عن زيادة إفراز الألدوستيرون إلى زيادة حجم الدم وتقليل إفراز الرينين.

وصف ج. كون (1955) متلازمة فرط الألدوستيرونية الأولية فيما يتعلق بالورم الحميد المنتج للألدوستيرون في قشرة الغدة الكظرية (الورم الألدوستيروني) ، والذي أدى إزالته إلى الشفاء التام للمريض. في الوقت الحاضر ، يجمع المفهوم الجماعي لفرط الألدوستيرونية الأولي عددًا من الأمراض المتشابهة في العلامات السريرية والكيميائية الحيوية ، ولكنها تختلف في التسبب في المرض ، والتي تعتمد على إفراط ومستقل (أو يعتمد جزئيًا) على إنتاج نظام الرينين - أنجيوتنسين للألدوستيرون عن طريق الغدة الكظرية. القشرة.

, , , , , , , , , , ,

رمز ICD-10

E26.0 فرط الألدوستيرونية الأولي

ما الذي يسبب الألدوستيرونية الأولية؟

يمكن أن تحدث الألدوستيرونية الأولية بسبب ورم غدي ، عادة ما يكون من جانب واحد ، من الخلايا في الطبقة الكبيبية من قشرة الغدة الكظرية ، أو بشكل أقل شيوعًا بسبب سرطان أو تضخم الغدة الكظرية. مع تضخم الغدة الكظرية ، وهو أكثر شيوعًا عند الرجال الأكبر سنًا ، تكون كل من الغدد الكظرية مفرطة النشاط ولا يوجد ورم غدي. يمكن أيضًا ملاحظة الصورة السريرية في تضخم الغدة الكظرية الخلقي بسبب نقص 11 هيدروكسيلاز وفي فرط الألدوستيرونية الموروثة بشكل سائد.

أعراض الألدوستيرونية الأولية

الحالة السريرية لفرط الألدوستيرونية الأولي

المريضة م. ، امرأة تبلغ من العمر 43 عامًا ، تم إدخالها إلى قسم الغدد الصماء في مستشفى قازان الجمهوري السريري في 31 يناير 2012 مع شكاوى من الصداع والدوخة عند ارتفاع ضغط الدم ، بحد أقصى 200/100 ملم زئبق . فن. (مع ضغط دم مريح 150/90 مم زئبق) ، ضعف عام للعضلات ، تقلصات في الساق ، ضعف عام ، إرهاق.

تاريخ المرض. تطور المرض تدريجيا. لمدة خمس سنوات ، لاحظ المريض زيادة في ضغط الدم ، والتي لوحظ من قبل المعالج في مكان الإقامة ، وتلقى العلاج الخافض للضغط (إنالابريل). منذ حوالي 3 سنوات ، بدأ الألم الدوري في الساقين والتشنجات وضعف العضلات يزعجني ، حيث ظهر دون عوامل استفزازية مرئية ، ويمر من تلقاء نفسه في غضون 2-3 أسابيع. منذ عام 2009 ، تلقت علاجًا للمرضى الداخليين 6 مرات في أقسام الأعصاب في مختلف المرافق الصحية مع تشخيص اعتلال الأعصاب المزمن المزيل للميالين ، وضعف العضلات العام تحت الحاد. ومن النوبات ضعف عضلات الرقبة وتدلي الرأس.

على خلفية تسريب بريدنيزولون ومزيج مستقطب ، حدث تحسن في غضون أيام قليلة. وفقًا لاختبارات الدم ، يبلغ البوتاسيوم 2.15 مليمول / لتر.

من 12/26/11 إلى 25/01/12 تم إدخالها إلى المستشفى السريري الجمهوري ، حيث تم إدخالها بشكاوى من ضعف عام في العضلات وتقلصات متكررة في الساق. تم إجراء مسح ، والذي كشف عن: فحص الدم في 27 ديسمبر 2011: ALT - 29 U / l ، AST - 14 U / l ، الكرياتينين - 53 ميكرو مول / لتر ، البوتاسيوم 2.8 ملي مول / لتر ، اليوريا - 4.3 ملي مول / ل ، المجموع بروتين 60 جم ​​/ لتر ، إجمالي البيليروبين. - 14.7 ميكرول / لتر ، CPK - 44.5 ، LDH - 194 ، الفوسفور 1.27 ملي مول / لتر ، الكالسيوم - 2.28 ملي مول / لتر.

تحليل البول بتاريخ 12/27/11 ؛ WD - 1002 ، آثار البروتين ، الكريات البيض - 9-10 في p / c ، epit. رر - 20-22 بوصة في ص / ث.

الهرمونات في الدم: T3w - 4.8 ، T4w - 13.8 ، TSH - 1.1 ميكرومتر / لتر ، الكورتيزول - 362.2 (طبيعي 230-750 نانومول / لتر).

الموجات فوق الصوتية: ليو الكلى: 97x46 ملم ، حمة 15 ملم ، صدى زيادة ، CLS - 20 ملم. زيادة صدى. لا يتم توسيع التجويف. 98x40 ملم الصحيح. حمة 16 ملم ، زيادة صدى ، أجهزة الكمبيوتر 17 ملم. زيادة صدى. لا يتم توسيع التجويف. يتم رؤية حافة مفرطة الصدى حول الأهرامات على كلا الجانبين. بناءً على الفحص البدني والبيانات المختبرية ، يوصى بإجراء مزيد من الفحص لاستبعاد أمراض الغدد الصماء من أصل الغدة الكظرية.

الموجات فوق الصوتية للغدد الكظرية: في إسقاط الغدة الكظرية اليسرى ، يتم تصوير شكل دائري متساوي الصدى 23 × 19 مم. في إسقاط الغدة الكظرية اليمنى ، لا يتم تصور التكوينات المرضية بشكل موثوق.

بول الكاتيكولامينات: إدرار البول - 2.2 لتر ، الأدرينالين - 43.1 نانومول / يوم (القاعدة 30-80 نانومول / يوم) ، نورإبينفرين - 127.6 نانومول / لتر (القاعدة 20-240 نانومول / يوم). استبعدت هذه النتائج وجود ورم القواتم كسبب محتمل لارتفاع ضغط الدم غير المنضبط. الرينين من 13.01.12-1.2 ميكرولتر / مل (N عمودي - 4.4-46.1 ؛ أفقي 2.8-39.9) ، الألدوستيرون 1102 بيكوغرام / مل (طبيعي: الكذب 8-172 ، الجلوس 30 -355).

التصوير المقطعي بتاريخ 18/01/12: علامات التصوير المقطعي المحوسب لتكوين الغدة الكظرية اليسرى (في العنيق الإنسي للغدة الكظرية اليسرى ، تشكيل متماثل الشكل بيضاوي بأبعاد 25 * 22 * ​​18 مم ، متجانس ، بكثافة 47 HU.

بناءً على سوابق المريض ، الصورة السريرية ، بيانات الأساليب المختبرية والأدوات البحثية ، تم إنشاء التشخيص السريري: فرط الألدوستيرونية الأولي (ألدوستيرونية الغدة الكظرية اليسرى) ، تم تحديده لأول مرة على أنه متلازمة نقص بوتاسيوم الدم ، أعراض عصبية ، عدم انتظام دقات القلب في الجيوب الأنفية. تشنجات دورية نقص بوتاسيوم الدم مع ضعف عام في العضلات. ارتفاع ضغط الدم 3 درجات المرحلة 1. CHF 0. عدم انتظام دقات القلب الجيوب الأنفية. التهاب المسالك البولية في الحل.

تحدث متلازمة فرط الألدوستيرونية مع المظاهر السريرية بسبب ثلاثة أعراض رئيسية: ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، والذي يمكن أن يكون له دورة أزمة (تصل إلى 50 ٪) ومستمر ؛ انتهاك التوصيل العصبي العضلي والاستثارة ، المرتبط بنقص بوتاسيوم الدم (في 35-75 ٪ من الحالات) ؛ خلل في الأنابيب الكلوية (50-70٪ من الحالات).

أوصى المريض بالعلاج الجراحي لإزالة الورم المنتج للهرمونات في الغدة الكظرية - استئصال الغدة الكظرية بالمنظار في الجهة اليسرى. تم إجراء عملية جراحية - استئصال الغدة الكظرية بالمنظار على اليسار في ظروف قسم جراحة البطن في المستشفى السريري الجمهوري. مرحلة ما بعد العملية كانت هادئة. في اليوم الرابع بعد العملية (11.02.12) كان مستوى البوتاسيوم في الدم 4.5 مليمول / لتر. BP 130/80 مم زئبق فن.

, , , , , ,

الألدوستيرونية الثانوية

الألدوستيرونية الثانوية هي زيادة إنتاج الألدوستيرون من الغدد الكظرية استجابة لمحفزات خارج الغدة الكظرية ، بما في ذلك تضيق الشريان الكلوي ونقص حجم الدم. تتشابه الأعراض مع أعراض الألدوستيرونية الأولية. يشمل العلاج تصحيح السبب الأساسي.

ينتج الألدوستيرونية الثانوية عن انخفاض تدفق الدم في الكلى ، مما يحفز آلية الرينين - أنجيوتنسين مما ينتج عنه فرط إفراز الألدوستيرون. تشمل أسباب انخفاض تدفق الدم الكلوي مرض الشريان الكلوي الانسدادي (مثل تصلب الشرايين والتضيق) وتضيق الأوعية الكلوي (مع ارتفاع ضغط الدم الخبيث) والأمراض المرتبطة بالوذمة (مثل فشل القلب وتليف الكبد مع الاستسقاء والمتلازمة الكلوية). قد يكون الإفراز طبيعيًا في حالة قصور القلب ، ولكن ينخفض ​​تدفق الدم الكبدي وأيض الألدوستيرون ، وبالتالي تكون مستويات الهرمون المنتشرة عالية.

تشخيص الألدوستيرونية الأولية

يشتبه في التشخيص عند مرضى ارتفاع ضغط الدم ونقص بوتاسيوم الدم. تتكون الدراسة المعملية من تحديد مستوى نشاط الألدوستيرون في البلازما ونشاط الرينين في البلازما (ARP). يجب إجراء الاختبارات عندما يرفض المريض الأدوية التي تؤثر على نظام الرينين أنجيوتنسين (على سبيل المثال ، مدرات البول الثيازيدية ، مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، مضادات الأنجيوتنسين ، حاصرات) في غضون 4-6 أسابيع. عادة ما يتم قياس ARP في الصباح مع استلقاء المريض. عادةً ما يكون لدى المرضى الذين يعانون من الألدوستيرونية الأولية مستويات ألدوستيرون في البلازما أكبر من 15 نانوغرام / ديسيلتر (> 0.42 نانومول / لتر) ومستويات منخفضة من ARP ، مع نسبة من الألدوستيرون في البلازما (بالنانوجرام / ديسيلتر) إلى ARP [بالنانوجرام / (ملي سه)] أكبر من 20.

تعد الزيادة في مستويات الألدوستيرون (فرط الألدوستيرونية) أحد أسباب ارتفاع ضغط الدم ومضاعفات القلب والأوعية الدموية وانخفاض وظائف الكلى والتغيرات في نسب الكهارل. تصنيف فرط الألدوستيرونية الأولي والثانوي ، والتي تستند إلى عوامل مسببة مختلفة وآليات إمراضية. السبب الأكثر شيوعًا لتطور النوع الأساسي من علم الأمراض هو متلازمة كون.

عرض الكل

متلازمة كون

متلازمة كون- مرض يحدث بسبب زيادة إنتاج الألدوستيرون عن طريق ورم في قشرة الغدة الكظرية. في هيكل الألدوستيرونية الأولية (PHA) ، تصل نسبة حدوث هذه الحالة المرضية إلى 70٪ من الحالات ، لذلك يجمع البعض بين هذه المفاهيم. وفقًا لأحدث البيانات ، من بين مرضى ارتفاع ضغط الدم الشرياني الذي يصعب علاجه بالأدوية ، تحدث متلازمة كون في 5-10٪ من الحالات. تمرض النساء مرتين في كثير من الأحيان ، في حين أن ظهور علم الأمراض تدريجي ، تظهر الأعراض بعد 30-40 سنة.

مفهوم وأسباب فرط الألدوستيرونية الأولي والثانوي:

	فرط الألدوستيرونية الأولية	فرط الألدوستيرونية الثانوية
تعريف	متلازمة تتطور نتيجة للإفراط في إنتاج الألدوستيرون من قشرة الغدة الكظرية (نادرًا ما يكون ورمًا ينتج الألدوستيرون من خارج الغدة الكظرية) ، ويكون مستواه مستقلًا نسبيًا عن نظام الرينين-أنجيوتنسين-الألدوستيرون (RAAS) وهو لا تقمع عن طريق تحميل الصوديوم	متلازمة ناتجة عن انخفاض الضغط الاسموزي الغرواني للدم وتحفيز RAAS (كمضاعفات لعدد من الأمراض)
الأسباب	يرتبط المرض بأمراض الغدد الكظرية: الورم الحميد المنتج للألدوستيرون (متلازمة كون) - 70 ٪ ؛ تضخم ثنائي في المنطقة الكبيبية لقشرة الغدة الكظرية (فرط الألدوستيرونية مجهول السبب) - ما يصل إلى 30 ٪ ؛ الأمراض النادرة (السرطان المنتج للألدوستيرون ، فرط تنسج أحادي الجانب في المنطقة الكبيبية لقشرة الغدة الكظرية ، فرط الألدوستيرونية العائلي الأول ، الثاني ، الثالث ، الرجال - الأول).	يرتبط بأمراض الأعضاء والأنظمة الأخرى: أمراض الكلى (عصير التفاح الكلوي ، تضيق الشريان الكلوي ، أورام الكلى ، إلخ) ؛ أمراض القلب (قصور القلب الاحتقاني). أسباب أخرى (فرط إفراز الهرمون الموجه لقشر الكظر ، مدرات البول ، تليف الكبد ، الجوع)

المسببات

التوطين الأكثر شيوعًا للورم الحميد المنتج للألدوستيرون هو في الغدة الكظرية اليسرى. يكون الورم انفراديًا ، ولا يصل إلى أحجام كبيرة (حتى 3 سم) ، وهو حميد بطبيعته (نادرًا ما تحدث الأورام الألدوستيرية الخبيثة).



الفحص بالتصوير المقطعي المحوسب للبطن. ورم الغدة الكظرية



طريقة تطور المرض

الألدوستيرون هو هرمون قشراني معدني تفرزه قشرة الغدة الكظرية. يحدث تركيبه في منطقة الكبيبات. يلعب الألدوستيرون دورًا رائدًا في تنظيم توازن الماء والكهارل في الجسم. يتم التحكم في إفرازه بشكل أساسي بواسطة نظام RAA.

يلعب الألدوستيرون الزائد دورًا رئيسيًا في التسبب في متلازمة كون. يعزز إفراز الكلى للبوتاسيوم (نقص بوتاسيوم الدم) وإعادة امتصاص الصوديوم (فرط صوديوم الدم) ، ويؤدي إلى قلونة الدم (القلاء). تتراكم أيونات الصوديوم السوائل في الجسم ، مما يزيد من حجم الدورة الدموية (BCC) ، مما يؤدي إلى زيادة ضغط الدم. يمنع ارتفاع BCC تخليق الرينين عن طريق الكلى. يؤدي فقدان أيونات البوتاسيوم لفترات طويلة إلى حدوث حثل نيفرون (الكلى كاليبينك) ، وعدم انتظام ضربات القلب ، وتضخم عضلة القلب ، وضعف العضلات. لوحظ أن خطر الموت المفاجئ من حوادث القلب والأوعية الدموية يزداد بشكل حاد لدى المرضى (10-12 مرة في المتوسط).






عيادة

تتطور أعراض فرط الألدوستيرونية الأولي تدريجيًا. المرضى الذين يعانون من متلازمة كون لديهم:

• الارتفاع المستمر في ضغط الدم المقاوم للعلاج الطبي في تاريخ المرض ؛
• الصداع؛
• اضطرابات ضربات القلب بسبب نقص البوتاسيوم ، وبطء القلب ، وظهور موجة U على تخطيط القلب ؛
• الأعراض العصبية العضلية: ضعف (خاصة في عضلات الربلة) ، تقلصات وتشنجات في الساقين ، قد يحدث تكزز.
• الخلل الكلوي (السكري الكاذب الكلوي بنقص بوتاسيوم الدم): زيادة في حجم البول في اليوم (بوال) ، غلبة إدرار البول الليلي خلال النهار (التبول الليلي) ؛
• العطش (عطاش).

يتم التعبير عن الألدوستيرونية الثانوية في مظاهر المرض الأساسي ، وارتفاع ضغط الدم الشرياني ونقص بوتاسيوم الدم قد لا يكون ، ووجود الوذمة هو سمة مميزة.

التشخيص

يوصى بتشخيص متلازمة كون لدى الأفراد الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني غير القابل للعلاج بالعقاقير ، مع مزيج من ارتفاع ضغط الدم ونقص بوتاسيوم الدم (يتم تحديده من خلال الأعراض السريرية أو اختبارات الدم) ، مع ظهور ارتفاع ضغط الدم حتى 40 عامًا ، مع ارتفاع ضغط الدم لمدة تصل إلى 40 عامًا. تاريخ عائلي متفاقم لأمراض القلب والأوعية الدموية ، وكذلك في وجود تشخيص مؤكد لـ PHA في الأقارب. التشخيص المختبري صعب للغاية ويتطلب التأكيد بمساعدة الاختبارات الوظيفية وطرق البحث الفعالة.

البحوث المخبرية

بعد تشكيل مجموعة خطر ، يتم تحديد المرضى:

• مستوى الألدوستيرون في البلازما (زيادة بنسبة 70٪) ؛
• بوتاسيوم الدم (انخفاض في 37-50٪ من المرضى) ؛
• نشاط الرينين في البلازما (ARP) أو تركيزه المباشر (RCR) (انخفاض في معظم المرضى) ؛
• نسبة الألدوستيرون - الرينين (ARC) هي طريقة فحص إلزامية.

يعتمد الحصول على نتائج موثوقة لمستوى APC على تحضير المريض قبل التحليل والامتثال لشروط أخذ عينات الدم وفقًا للبروتوكول. يجب على المريض استبعاد فيروشبيرون ومدرات البول الأخرى وأدوية عرق السوس وقبل حوالي أسبوعين من الأدوية الأخرى التي تؤثر على مستوى الألدوستيرون والرينين: حاصرات ب ، مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، حاصرات AR I ، ناهضات الأدرينالية المركزية ، مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ، مثبطات الرينين ، ديهيدروبيريدين. يجب أن يتم التحكم في ارتفاع ضغط الدم باستخدام الأدوية ذات التأثير الأدنى على مستوى الألدوستيرون (فيراباميل ، هيدرالازين ، برازوسين هيدروكلوريد ، دوكسازوسين ، تيرازوسين). إذا كان المريض يعاني من ارتفاع ضغط الدم الخبيث ويمكن أن يؤدي إلغاء الأدوية الخافضة للضغط إلى عواقب وخيمة ، يتم تحديد APC على خلفية استخدامها ، مع مراعاة الخطأ.

الأدوية التي تؤثر على نتيجة ARS:

بالإضافة إلى تناول الأدوية المختلفة ، هناك عوامل أخرى تؤثر على تفسير النتائج. :

• العمر> 65 سنة (تنخفض مستويات الرينين ، مما يؤدي إلى زيادة قيم APC) ؛
• الوقت من اليوم (يتم إجراء الدراسة في الصباح) ؛
• كمية الملح المستهلكة (عادة غير محدودة) ؛
• الاعتماد على موضع الجسم (عند الاستيقاظ والانتقال إلى الوضع الرأسي ، يرتفع مستوى الألدوستيرون بمقدار الثلث) ؛
• انخفاض واضح في وظائف الكلى (يزيد ARS) ؛
• عند النساء: مرحلة الدورة الشهرية (يتم إجراء الدراسة في المرحلة الجرابية ، حيث يحدث فرط الألدوستيرون في الدم الفسيولوجي في المرحلة الأصفرية) ، تناول موانع الحمل (نقص الرينين في البلازما) ، الحمل (انخفاض في APC).

إذا كانت APC إيجابية ، يوصى بإجراء أحد الاختبارات الوظيفية. إذا كان المريض يعاني من نقص بوتاسيوم الدم بشكل تلقائي ، ولم يتم الكشف عن الرينين ، وكان تركيز الألدوستيرون أعلى من 550 ميكرومتر / لتر (20 نانوغرام / ديسيلتر) ، فإن تشخيص PHA لا يحتاج إلى تأكيد من خلال اختبارات التمرين.

الاختبارات الوظيفية لتحديد مستوى الألدوستيرون:

التجارب الوظيفية	المنهجية	تفسير نتائج الاختبار
اختبار حمل الصوديوم	في غضون ثلاثة أيام ، يزداد تناول الملح إلى 6 جرام يوميًا. من الضروري التحكم في الإفراز اليومي للصوديوم ، لتطبيع محتوى البوتاسيوم بمساعدة الأدوية. يتم تحديد إفراز الألدوستيرون (SEA) يوميًا في اليوم الثالث من الدراسة في الصباح	PGA غير محتمل - SEA< 10 мг или 27,7 нмоль (исключить ХПН); احتمال كبير PHA - SEA> 12 مجم (> 33.3 نانومول)
اختبر باستخدام محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪	في الصباح ، قم بإجراء تسريب في الوريد من 2 لتر من محلول 0.9 ٪ لمدة 4 ساعات (يخضع لوضع ضعيف قبل ساعة واحدة من البدء). فحص الدم للألدوستيرون والرينين والكورتيزون والبوتاسيوم في بداية الاختبار وبعد 4 ساعات. ضبط ضغط الدم ومعدل النبض. الخيار 2: يأخذ المريض وضعية الجلوس 30 دقيقة قبل وأثناء التسريب	PHA غير محتمل مع الألدوستيرون بعد التسريب< 5 нг/дл; مشكوك فيه - من 5 إلى 10 نانوغرام / ديسيلتر ؛ من المحتمل أن يكون PHA عند> 10 نانوغرام / ديسيلتر (الجلوس> 6 نانوغرام / ديسيلتر)
اختبار كابتوبريل	كابتوبريل بجرعة 25-50 مجم ساعة بعد الاستيقاظ. يتم تحديد الألدوستيرون و ARP والكورتيزول قبل تناول كابتوبريل وبعد 1-2 ساعة (كل هذا الوقت يجب أن يكون المريض في وضعية الجلوس)	القاعدة هي انخفاض مستوى الألدوستيرون بأكثر من ثلث القيمة الأولية. PHA - يظل الألدوستيرون مرتفعًا عند انخفاض ARP
اختبار قمعي مع فلودروكورتيزون	فلودروكورتيزون 0.1 مجم كيد لمدة 4 أيام ، مكملات البوتاسيوم qid (المستوى المستهدف 4.0 مليمول / لتر) مع كمية غير محدودة من الملح. في اليوم الرابع في الساعة 7.00 يتم تحديد الكورتيزول ، الساعة 10.00 - الألدوستيرون و ARP أثناء الجلوس ، يتكرر الكورتيزول	مع PHA - الألدوستيرون> 170 بمول / لتر ، ARP< 1 нг/мл/ч; لا يكون الكورتيزول عند 10.00 أقل من 7.00 (باستثناء تأثير الكورتيزول)

البحث الآلي

تجرى لجميع المرضى بعد تلقي نتائج الفحوصات المخبرية:

• الموجات فوق الصوتية للغدد الكظرية - الكشف عن الأورام التي يزيد قطرها عن 1.0 سم.
• التصوير المقطعي للغدد الكظرية - بدقة 95٪ يحدد حجم الورم وشكله وموقعه الموضعي ويميز الأورام الحميدة والسرطان.
• التصوير الومضاني - مع الألدوستيروما ، يحدث تراكم أحادي الجانب لـ 131 كولسترول ، مع تضخم في قشرة الغدة الكظرية - تراكم في أنسجة كل من الغدد الكظرية.
• قسطرة الوريد الكظري وأخذ عينات الدم الوريدي الانتقائي المقارن (SSVZK) - تسمح لك بتوضيح نوع الألدوستيرونية الأولية ، وهي الطريقة المفضلة للتشخيص التفريقي لإفراز الألدوستيرون من جانب واحد في الورم الحميد. يتم حساب التدرج الجانبي من نسبة مستويات الألدوستيرون والكورتيزول على كلا الجانبين. دلالة التنفيذ هو توضيح التشخيص قبل العلاج الجراحي.
تشخيص متباين

يتم إجراء التشخيص التفريقي لمتلازمة كون مع تضخم مجهول السبب في قشرة الغدة الكظرية ، مع فرط الألدوستيرونية الثانوية ، وارتفاع ضغط الدم الأساسي ، وأمراض الغدد الصماء المصحوبة بزيادة في ضغط الدم (متلازمة Itsenko-Cushing ، ورم القواتم) ، مع الأورام غير النشطة هرمونيًا والسرطان. يمكن أن يصل حجم الورم الخبيث الذي ينتج الألدوستيرون في التصوير المقطعي المحوسب إلى حجم كبير ، ويتميز بكثافة عالية ، وعدم تجانس ، وملامح غير واضحة.

تشخيص متباين:

	متلازمة كون (الورم الحميد المنتج للألدوستيرون)	فرط الألدوستيرونية مجهول السبب	فرط الألدوستيرو الثانويnism
مؤشرات المختبر		الألدوستيرون ، الرينين ، ARS ، البوتاسيوم	الألدوستيرون ، الرينين ، -ARS ، ↓ البوتاسيوم
اختبار الانتصاب (المسيرة) - دراسة مستوى الألدوستيرون عند الاستيقاظ في وضع أفقي ، وإعادة الفحص بعد البقاء في وضع مستقيم (المشي) لمدة 3 ساعات	ارتفاع الألدوستيرون في البداية ، ينخفض ​​بعض الشيء في المتابعة ، أو على نفس المستوى	زيادة مستويات الألدوستيرون (الحفاظ على الحساسية لـ AT-II)	زيادة في مستويات الألدوستيرون
CT	كتلة صغيرة في إحدى الغدد الكظرية	لا تتغير الغدد الكظرية ، أو توجد تكوينات عقيدية صغيرة على كلا الجانبين	لا تتضخم الغدد الكظرية ، وقد ينخفض ​​حجم الكلى
قسطرة الوريد الكظري بأخذ عينات دم انتقائية	الأفنية	-	-

علاج

مع الألدوستيروما ، يتم إجراء استئصال الغدة الكظرية بالمنظار (بعد 4 أسابيع من التحضير قبل الجراحة على مستوى العيادات الخارجية). يتم إجراء العلاج الدوائي مع موانع للجراحة أو مع أشكال أخرى من فرط الألدوستيرونية:

• العلاج الرئيسي الممرض هو مضادات الألدوستيرون - Veroshpiron 50 mg 2 r / d مع زيادة الجرعة بعد 7 أيام إلى 200-400 mg / day في 3-4 جرعات (بحد أقصى 600 مجم / يوم) ؛
• لخفض مستوى ضغط الدم - ديهيدروبيريدين 30-90 مجم / يوم.
• تصحيح نقص بوتاسيوم الدم - مستحضرات البوتاسيوم.



يستخدم سبيرونولاكتون لعلاج GA مجهول السبب. لخفض ضغط الدم ، من الضروري إضافة أدوية ملحية ومضادات الكالسيوم ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ومضادات الأنجيوتنسين 2. إذا تم الكشف عن فرط الألدوستيرونية المثبطة للجلوكوكورتيكويد أثناء التشخيص التفريقي ، يتم وصف الديكساميثازون.

- حالة مرضية ناتجة عن زيادة إنتاج الألدوستيرون - الهرمون القشري المعدني الرئيسي لقشرة الغدة الكظرية. مع فرط الألدوستيرونية الأولية ، ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، الصداع ، ألم القلب وعدم انتظام ضربات القلب ، عدم وضوح الرؤية ، ضعف العضلات ، تنمل ، تشنجات. مع فرط الألدوستيرونية الثانوي ، وذمة محيطية ، وفشل كلوي مزمن ، تتطور التغيرات في قاع العين. يشمل تشخيص أنواع مختلفة من فرط الألدوستيرونية تحليلًا كيميائيًا حيويًا للدم والبول ، واختبارات الإجهاد الوظيفي ، والموجات فوق الصوتية ، والتصوير الومضاني ، والتصوير بالرنين المغناطيسي ، والتصوير الوريدي الانتقائي ، وفحص حالة القلب والكبد والكلى والشرايين الكلوية. علاج فرط الألدوستيرونية في الأورام الألدوستيرونية ، وسرطان الغدة الكظرية ، والورم الكلوي هو جراحي ، وفي أشكال أخرى هو دواء.

التصنيف الدولي للأمراض - 10

E26

معلومات عامة

يشمل فرط الألدوستيرونية مجموعة كاملة من المتلازمات التي تختلف في التسبب في المرض ، ولكنها متشابهة في العلامات السريرية ، والتي تحدث مع الإفراط في إفراز الألدوستيرون. يمكن أن يكون فرط الألدوستيرونية أولًا (بسبب أمراض الغدد الكظرية نفسها) وثانويًا (بسبب فرط إفراز الرينين في أمراض أخرى). يتم تشخيص فرط الألدوستيرونية الأولي في 1-2٪ من المرضى المصابين بارتفاع ضغط الدم الشرياني المصحوب بأعراض. في طب الغدد الصماء ، 60-70٪ من مرضى فرط الألدوستيرونية الأولية هم من النساء في سن 30-50 ؛ وصف حالات قليلة للكشف عن فرط الألدوستيرونية بين الأطفال.

أسباب فرط الألدوستيرونية

اعتمادًا على العامل المسبب للمرض ، هناك عدة أشكال من فرط الألدوستيرونية الأولية ، منها 60-70٪ من الحالات متلازمة كون ، والسبب هو الورم الألدوستيروني - وهو ورم غدي ينتج الألدوستيرون في قشرة الغدة الكظرية. يؤدي وجود فرط التنسج العقدي المنتشر الثنائي في قشرة الغدة الكظرية إلى تطور فرط الألدوستيرونية مجهول السبب.

هناك شكل عائلي نادر من فرط الألدوستيرونية الأولي مع نوع وراثي جسمي سائد من الوراثة ، ناجم عن خلل في إنزيم 18 هيدروكسيلاز ، وهو خارج عن السيطرة على نظام الرينين - أنجيوتنسين ويتم تصحيحه عن طريق الجلوكوكورتيكويد (يحدث في المرضى الصغار الذين يعانون من مرض متكرر. حالات ارتفاع ضغط الدم الشرياني في تاريخ عائلي). في حالات نادرة ، يمكن أن يحدث فرط الألدوستيرونية الأولي بسبب سرطان الغدة الكظرية الذي يمكن أن ينتج الألدوستيرون والديوكسيكورتيكوستيرون.

يحدث فرط الألدوستيرونية الثانوي كمضاعفات لعدد من أمراض الجهاز القلبي الوعائي وأمراض الكبد والكلى. يُلاحظ فرط الألدوستيرونية الثانوي في قصور القلب ، وارتفاع ضغط الدم الشرياني الخبيث ، وتليف الكبد ، ومتلازمة بارتر ، وخلل التنسج والتضيق في الشريان الكلوي ، والمتلازمة الكلوية ، والورم الكلوي الكلوي ، والفشل الكلوي.

لزيادة إفراز الرينين وتطور فرط الألدوستيرونية الثانوي يؤدي إلى فقدان الصوديوم (أثناء النظام الغذائي ، والإسهال) ، وانخفاض حجم الدورة الدموية أثناء فقدان الدم والجفاف ، والإفراط في تناول البوتاسيوم ، والاستخدام طويل الأمد لبعض الأدوية (مدرات البول ، موانع الحمل الفموية والملينات). تتطور فرط الألدوستيرونية الكاذبة عندما يحدث اضطراب في تفاعل الأنابيب الكلوية البعيدة مع الألدوستيرون ، عندما لوحظ فرط بوتاسيوم الدم على الرغم من ارتفاعه في مصل الدم. نادرًا ما يُلاحظ فرط الألدوستيرونية خارج الغدة الكظرية ، على سبيل المثال ، في أمراض المبيض والغدة الدرقية والأمعاء.

طريقة تطور المرض

عادة ما يرتبط فرط الألدوستيرونية الأولي (منخفض الكلى) بورم أو آفة مفرطة التنسج في قشرة الغدة الكظرية ويتميز بمزيج من زيادة إفراز الألدوستيرون مع نقص بوتاسيوم الدم وارتفاع ضغط الدم الشرياني.

أساس التسبب في فرط الألدوستيرونية الأولي هو تأثير الألدوستيرون الزائد على توازن الماء والكهارل: زيادة في إعادة امتصاص أيونات الصوديوم والماء في الأنابيب الكلوية وزيادة إفراز أيونات البوتاسيوم في البول ، مما يؤدي إلى احتباس السوائل وفرط حجم الدم ، قلاء استقلابي ، وانخفاض في إنتاج ونشاط الرينين في بلازما الدم. هناك انتهاك للديناميكا الدموية - زيادة في حساسية جدار الأوعية الدموية لعمل عوامل الضغط الداخلية ومقاومة الأوعية المحيطية لتدفق الدم. في حالة فرط الألدوستيرونية الأولي ، تؤدي متلازمة نقص بوتاسيوم الدم الواضحة والممتدة إلى تغيرات تنكسية في الأنابيب الكلوية (اعتلال الكلية الكلوي) والعضلات.

يحدث فرط الألدوستيرونية الثانوي (عالي الرينين) كاستجابة تعويضية لانخفاض تدفق الدم الكلوي في أمراض مختلفة من الكلى والكبد والقلب. يتطور فرط الألدوستيرونية الثانوي بسبب تنشيط نظام الرينين - أنجيوتنسين وزيادة إنتاج الرينين بواسطة خلايا الجهاز المجاور للكبيبات في الكلى ، والتي توفر تحفيزًا مفرطًا لقشرة الغدة الكظرية. لا تحدث اضطرابات الكهارل الواضحة المميزة لفرط الألدوستيرونية الأولية في الشكل الثانوي.

أعراض فرط الألدوستيرونية

تعكس الصورة السريرية لفرط الألدوستيرونية الأولي عدم توازن الماء والكهارل الناتج عن فرط إفراز الألدوستيرون. بسبب احتباس الصوديوم والماء في المرضى الذين يعانون من فرط الألدوستيرونية الأولي ، ارتفاع ضغط الدم الشرياني الحاد أو المتوسط ​​، الصداع ، آلام في منطقة القلب (ألم القلب) ، عدم انتظام ضربات القلب ، تغيرات في قاع العين مع تدهور في الوظيفة البصرية ( يحدث اعتلال الأوعية الدموية مفرط التوتر ، وتصلب الأوعية الدموية ، واعتلال الشبكية.

يؤدي نقص البوتاسيوم إلى التعب ، وضعف العضلات ، تنمل ، نوبات في مجموعات عضلية مختلفة ، شلل كاذب دوري. في الحالات الشديدة - لتطور حثل عضلة القلب ، اعتلال الكلية الكلوي ، السكري الكاذب الكلوي. مع فرط الألدوستيرونية الأولي في غياب قصور القلب ، لا يتم ملاحظة الوذمة المحيطية.

مع فرط الألدوستيرونية الثانوي ، يُلاحظ ارتفاع ضغط الدم (مع ضغط الدم الانبساطي> 120 مم زئبق) ، مما يؤدي تدريجياً إلى تلف جدار الأوعية الدموية ونقص التروية في الأنسجة ، وتدهور وظائف الكلى وتطور CRF ، وتغيرات في قاع العين (نزيف) ، اعتلال الشبكية العصبي). العلامة الأكثر شيوعًا لفرط الألدوستيرونية الثانوية هي الوذمة ، ويحدث نقص بوتاسيوم الدم في حالات نادرة. يمكن أن يحدث فرط الألدوستيرونية الثانوي دون ارتفاع ضغط الدم الشرياني (على سبيل المثال ، مع متلازمة بارتر و فرط الألدوستيرونية الكاذبة). يعاني بعض المرضى من مسار بدون أعراض من فرط الألدوستيرونية.

التشخيص

يتضمن التشخيص التفريق بين الأشكال المختلفة لفرط الألدوستيرونية وتحديد مسبباتها. كجزء من التشخيص الأولي ، يتم إجراء تحليل للحالة الوظيفية لنظام الرينين - أنجيوتنسين - الألدوستيرون مع تحديد الألدوستيرون والرينين في الدم والبول أثناء الراحة وبعد اختبارات الإجهاد وتوازن البوتاسيوم والصوديوم و ACTH ، الذي ينظم إفراز الألدوستيرون.

يتميز فرط الألدوستيرونية الأولي بزيادة مستوى الألدوستيرون في مصل الدم ، وانخفاض نشاط الرينين في البلازما (ARP) ، وارتفاع نسبة الألدوستيرون / الرينين ، ونقص بوتاسيوم الدم وفرط صوديوم الدم ، وانخفاض الكثافة النسبية للبول ، وزيادة ملحوظة في اليوم. إفراز البوتاسيوم والألدوستيرون في البول. المعيار التشخيصي الرئيسي لفرط الألدوستيرونية الثانوي هو زيادة معدل ARP (مع الورم الكلوي - أكثر من 20-30 نانوغرام / مل / ساعة).

من أجل التفريق بين الأشكال الفردية لفرط الألدوستيرونية ، يتم إجراء اختبار مع سبيرونولاكتون واختبار بحمل hypothiazide واختبار "مسيرة". من أجل تحديد الشكل العائلي لفرط الألدوستيرونية ، يتم إجراء الكتابة الجينية بواسطة تفاعل البوليميراز المتسلسل. في حالة تصحيح فرط الألدوستيرونية بواسطة الجلوكوكورتيكويد ، يكون العلاج التجريبي بالديكساميثازون (بريدنيزولون) ذا قيمة تشخيصية ، حيث يتم التخلص من مظاهر المرض ويعود ضغط الدم إلى طبيعته.

لتحديد طبيعة الآفة (ألدوستيروما ، تضخم عقدي منتشر ، سرطان) ، يتم استخدام طرق التشخيص الموضعية: الموجات فوق الصوتية للغدد الكظرية ، التصوير الومضاني ، التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي للغدد الكظرية ، تصوير الأوردة الانتقائي مع التحديد المتزامن لمستويات الألدوستيرون و الكورتيزول في دم الأوردة الكظرية. من المهم أيضًا تحديد المرض الذي تسبب في تطور فرط الألدوستيرونية الثانوي باستخدام دراسات حالة القلب والكبد والكلى والشرايين الكلوية (EchoCG ، ECG ، الموجات فوق الصوتية للكبد ، الموجات فوق الصوتية للكلى ، الموجات فوق الصوتية والمسح المزدوج الشرايين الكلوية ، التصوير المقطعي المحوسب متعدد الشرائح ، تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي).

علاج فرط الألدوستيرونية

يعتمد اختيار طريقة وتكتيكات علاج فرط الألدوستيرونية على سبب فرط إفراز الألدوستيرون. يتم فحص المرضى من قبل طبيب الغدد الصماء وأخصائي القلب وأخصائي أمراض الكلى وطبيب العيون. يتم إجراء العلاج الدوائي بمدرات البول التي تقتصد البوتاسيوم (سبيرولاكتون) في أشكال مختلفة من فرط الألدوستيرونية الناجم عن نقص اليورين في الدم (فرط تنسج قشرة الغدة الكظرية ، الألدوستيرون) كمرحلة تحضيرية للجراحة ، مما يساعد على تطبيع ضغط الدم والقضاء على نقص بوتاسيوم الدم. تم عرض نظام غذائي منخفض الملح مع زيادة محتوى الأطعمة الغنية بالبوتاسيوم في النظام الغذائي ، بالإضافة إلى إدخال مستحضرات البوتاسيوم.

يعتبر علاج الورم الألدوستيرمي وسرطان الغدة الكظرية جراحيًا ، ويتكون من إزالة الغدة الكظرية المصابة (استئصال الغدة الكظرية) مع استعادة أولية لتوازن الماء والكهارل. عادة ما يتم علاج المرضى الذين يعانون من تضخم الغدة الكظرية الثنائي (سبيرونولاكتون) بالاشتراك مع مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، ومناهضات قنوات الكالسيوم (نيفيديبين). في أشكال فرط التنسج من فرط الألدوستيرونية ، يكون استئصال الغدة الكظرية الثنائي الكامل واستئصال الكظر الأيمن جنبًا إلى جنب مع الاستئصال الجزئي للغدة الكظرية اليسرى غير فعالين. يختفي نقص بوتاسيوم الدم ، ولكن لا يوجد تأثير خافض لضغط الدم مرغوب (يعود ضغط الدم إلى طبيعته في 18٪ فقط من الحالات) وهناك خطر كبير للإصابة بقصور الغدة الكظرية الحاد.

مع فرط الألدوستيرونية ، والذي يمكن تصحيحه عن طريق العلاج بالجلوكوكورتيكويد ، يوصف الهيدروكورتيزون أو الديكساميثازون للتخلص من الاضطرابات الهرمونية والتمثيل الغذائي وتطبيع ضغط الدم. في حالة فرط الألدوستيرونية الثانوية ، يتم إجراء العلاج الخافض للضغط المشترك على خلفية العلاج الممرض للمرض الأساسي تحت السيطرة الإلزامية لتخطيط القلب ومستويات البوتاسيوم في بلازما الدم.

في حالة فرط الألدوستيرونية الثانوي الناتج عن تضيق الشرايين الكلوية ، من الممكن إجراء توسع بالبالون الوعائي بالأشعة السينية عن طريق الجلد ، وتدعيم الشريان الكلوي المصاب ، والجراحة الترميمية المفتوحة لتطبيع الدورة الدموية وعمل الكلى. عندما يتم الكشف عن الورم الكلوي الكلوي ، يستدعي العلاج الجراحي.

التنبؤ والوقاية من فرط الألدوستيرونية

يعتمد تشخيص فرط الألدوستيرونية على شدة المرض الأساسي ، ودرجة الضرر الذي يلحق بجهاز القلب والأوعية الدموية والجهاز البولي ، والتوقيت والعلاج. يوفر العلاج الجراحي الجذري أو العلاج الدوائي المناسب احتمالية عالية للشفاء. إن تشخيص سرطان الغدة الكظرية ضعيف.

من أجل منع فرط الألدوستيرونية ، من الضروري إجراء مراقبة طبية مستمرة للأشخاص الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني وأمراض الكبد والكلى ؛ الامتثال للتوصيات الطبية المتعلقة بتناول الأدوية وطبيعة التغذية.