- kahe või enama traumaatilise vigastuse samaaegne (või peaaegu samaaegne) esinemine, millest igaüks nõuab spetsiaalset ravi. Polütraumat iseloomustab vastastikuse koormuse ja arengu sündroomi esinemine traumaatiline haigus millega kaasnevad homöostaasi, üldiste ja kohalike kohanemisprotsesside rikkumised. Selliste vigastuste korral on reeglina vaja intensiivravi, erakorralisi operatsioone ja elustamist. Diagnoos tehakse kliiniliste andmete, radiograafia, CT, MRI, ultraheli ja muude uuringute tulemuste põhjal, mille loetelu sõltub vigastuse tüübist.

Polütrauma on üldistav mõiste, mis tähendab, et patsiendil on korraga mitu traumaatilist vigastust. Sel juhul on võimalik kahjustada nii ühte süsteemi (näiteks luustiku luud) kui ka mitut süsteemi (näiteks luud ja siseorganid). Polüsüsteemsete ja mitme elundi kahjustuste esinemine mõjutab negatiivselt patsiendi seisundit, nõuab intensiivseid terapeutilisi meetmeid, suurendab traumaatilise šoki ja surma tõenäosust.

Traumatoloogia klassikud pidasid polütraumat eelkõige sõjaaegseks probleemiks. Tänapäeval on seoses tööstuse mehhaniseerimise ja maanteetranspordi laialdase kasutuselevõtuga järsult suurenenud liiklusõnnetuste ja tööõnnetuste tagajärjel rahulikes tingimustes saadud polütraumade arv. Polütrauma ravi viivad tavaliselt läbi traumatoloogid elustamisarstide osalusel. Lisaks võivad polütrauma diagnoosimises ja ravis osaleda olenevalt vigastuste tüübist ja lokaliseerimisest rindkerekirurgid, kõhukirurgid, uroloogid, neurokirurgid ja teised spetsialistid.

Polütrauma etioloogia ja epidemioloogia

Kõige levinumad on liiklusõnnetuste tagajärjel tekkinud polütraumad (üle 50%), teisel kohal on tööõnnetused (üle 20%), kolmandal - kõrguselt kukkumised (üle 10%). Mehed haigestuvad umbes kaks korda sagedamini kui naised. WHO andmetel on polütrauma 18-40-aastaste meeste surmapõhjuste edetabelis kolmandal kohal, teisel kohal onkoloogilised ja südame-veresoonkonna haigused. Polütraumade surmajuhtumite arv ulatub 40% -ni. Varasel perioodil saabub surm tavaliselt šoki ja massilise ägeda verekaotuse tõttu hiline periood- raskete ajuhäirete ja nendega seotud tüsistuste, eelkõige trombemboolia, kopsupõletiku ja nakkusprotsesside tõttu. 25-45% juhtudest on polütrauma tagajärjeks puue.

1-5% polütraumajuhtumite koguarvust kannatavad lapsed, peamiseks põhjuseks on osalemine liiklusõnnetustes (väikesed lapsed - reisijatena, vanemates vanuserühmades on ülekaalus kokkupõrked laste-jalakäijate ja jalgratturitega). Polütraumaga lastel täheldatakse vigastusi sagedamini alajäsemed ja TBI ja vigastused kõhuõõnde, rindkere ja vaagna luud tuvastatakse harvemini kui täiskasvanutel.

Liiklusõnnetuste tagajärjel tekkinud polütraumaga täiskasvanutel on ülekaalus jäsemete vigastused, TBI, rindkere vigastused, kõhuvigastused, vaagnaluumurrud, põie rebendid ja lülisamba kaelaosa vigastused. Suurimat mõju eluea prognoosile avaldavad kõhuõõne, rindkere ja kolju-aju vigastused. Juhuslikul suurelt kukkumisel avastatakse sagedamini raske kraniotserebraalne vigastus, enesetapukatsete korral - alajäsemete hulgivigastused, kuna patsiendid hüppavad peaaegu alati jalgadega ettepoole. Kõrgelt kukkumisega kaasneb sageli rindkeresiseste veresoonte rebend, mis põhjustab hemorraagilise šoki kiiret arengut.

Polütrauma tunnused ja klassifikatsioon

Polütrauma eristavad tunnused on:

• Vastastikuse koormuse sündroom ja traumaatiline haigus.
• Ebatüüpilised sümptomid, mis raskendavad diagnoosimist.
• Suur tõenäosus traumaatilise šoki ja massilise verekaotuse tekkeks.
• kompensatsioonimehhanismide ebastabiilsus, suur hulk tüsistused ja surmad.

Polütrauma on 4 raskusastet:

• Polütrauma 1 raskusastmega- on kergeid vigastusi, šokki pole, tagajärjeks on elundite ja süsteemide funktsiooni täielik taastumine.
• Polütrauma 2 raskusastmega- on keskmise raskusega vigastusi, tuvastatakse I-II astme šokk. Elundite ja süsteemide aktiivsuse normaliseerimiseks on vajalik pikaajaline rehabilitatsioon.
• 3 aste polütrauma- on raskeid vigastusi, tuvastatakse II-III aste šokk. Selle tulemusena on võimalik osade elundite ja süsteemide funktsioonide osaline või täielik kaotus.
• Polütrauma 4 raskusastmega- on ülirasked vigastused, tuvastatakse šokk III-IV aste. Elundite ja süsteemide aktiivsus on tugevalt häiritud, nii ägedal perioodil kui ka edasise ravi käigus on suur tõenäosus surra.

Võttes arvesse anatoomilisi tunnuseid, eristavad nad järgmised tüübid polütrauma:

• Mitmekordne trauma- kaks või enam traumaatilist vigastust samas anatoomilises piirkonnas: sääreluu murd ja reieluu murd; mitme roide murrud jne.
• Seotud vigastus- kaks või enam erinevate anatoomiliste piirkondade traumaatilist vigastust: TBI ja rindkere kahjustus; õla luumurd ja neerukahjustus; rangluu murd ja nüri kõhutrauma jne.
• Kombineeritud vigastus- erinevate traumaatiliste tegurite (termilised, mehaanilised, kiirgused, keemilised jne) samaaegse kokkupuute tagajärjel tekkinud traumaatilised vigastused: põletus koos puusaluu murruga; kiirituskahjustus koos lülisamba murruga; mürgistus mürgiste ainetega koos vaagnaluumurruga jne.

Kombineeritud ja mitmikvigastused võivad olla osa kombineeritud vigastusest. Samaaegselt võib tekkida kombineeritud vigastus otsene tegevus kahjustavad tegurid või arenevad sekundaarse kahjustuse tagajärjel (näiteks kui tulekahju tekib pärast jäseme murru põhjustanud tööstuskonstruktsiooni kokkuvarisemist).

Võttes arvesse polütrauma tagajärgede ohtu patsiendi elule, eristatakse järgmist:

• Mitteeluohtlik polütrauma- vigastused, mis ei põhjusta jämedaid elurikkumisi ega kujuta endast otsest ohtu elule.
• Eluohtlik polütrauma- elutähtsate elundite kahjustused, mida saab korrigeerida õigeaegse kirurgilise sekkumise ja/või piisava intensiivraviga.
• Surmav polütrauma- elutähtsate elundite kahjustused, mille aktiivsust ei ole võimalik taastada isegi õigeaegse eriabi osutamisega.

Võttes arvesse lokaliseerimist, eristatakse polütraumat pea, kaela, rindkere, selgroo, vaagna, kõhu, ala- ja ülemiste jäsemete kahjustustega.

Polütrauma diagnoosimine ja ravi

Polütrauma diagnoosimine ja ravi kujutavad endast sageli ühte protsessi ning neid viiakse läbi üheaegselt, kuna kannatanute seisundi tõsidus ja suure tõenäosusega traumaatilise šoki areng. Esiteks hinnatakse seda üldine seisund patsiendi eluohtlikud kahjustused on välistatud või tuvastatud. Polütrauma diagnostiliste meetmete maht sõltub kannatanu seisundist, näiteks traumaatilise šoki avastamisel viiakse läbi elutähtsad uuringud ning võimalusel teiseks ja ainult kergete vigastuste diagnoosimine. kui see ei halvenda patsiendi seisundit.

Kõigile polütraumaga patsientidele tehakse kiireloomulised vere- ja uriinianalüüsid ning määratakse ka veregrupp. Šoki korral tehakse põie kateteriseerimine, jälgitakse eritunud uriini hulka, mõõdetakse regulaarselt vererõhku ja pulssi. Uuringu käigus tehakse rindkere röntgen, jäsemete luude röntgen, vaagna röntgen, kolju röntgen, ehhoentsefalograafia, diagnostiline laparoskoopia ja muud uuringud. Polütraumaga patsiente vaatavad läbi traumatoloog, neurokirurg, kirurg ja elustaja.

Polütrauma ravi algstaadiumis on esiplaanil šokivastane ravi. Luumurdude korral viiakse läbi täielik immobilisatsioon. Muljumisvigastuste, irdumiste ja lahtiste luumurdude korral, millega kaasneb ulatuslik verejooks, tehakse verejooksu ajutine peatamine žguti või hemostaatilise klambri abil. Hemotoraksi ja pneumotooraksiga viiakse läbi drenaaž rindkere õõnsus. Kui kõhuõõne organid on kahjustatud, tehakse erakorraline laparotoomia. Seljaaju ja aju kokkusurumisega, samuti intrakraniaalsete hematoomidega tehakse vastavad operatsioonid.

Siseorganite kahjustuste ja massilise verejooksu allikaks olevate luumurdude korral teostavad kirurgilisi sekkumisi korraga kaks meeskonda (kirurgid ja traumatoloogid, traumatoloogid ja neurokirurgid jne). Kui luumurdudest ei esine massilist verejooksu, tehakse pärast patsiendi šokist väljaviimist vajadusel luumurdude avatud asend ja osteosüntees. Kõik tegevused viiakse läbi infusioonravi taustal.

Seejärel hospitaliseeritakse polütraumaga patsiendid intensiivravi osakonda või intensiivravi osakonda, jätkatakse vere ja vereasendajate infusioone, määratakse ravimid elundite ja süsteemide funktsioonide taastamiseks ning rakendatakse erinevaid ravimeetmeid (sidumine, dreenide vahetus). , jne.). Pärast polütraumaga patsientide seisundi paranemist viiakse nad üle traumatoloogilisele (harvemini neurokirurgilisele või kirurgia osakonda), jätkake raviprotseduure ja viige läbi rehabilitatsioonimeetmeid.

Polütrauma on kompleks patoloogiline protsess põhjustatud mitme anatoomilise piirkonna või jäsemete segmendi kahjustusest koos vastastikuse koormuse sündroomi väljendunud ilminguga, mis hõlmab mitme patoloogilise seisundi samaaegset tekkimist ja arengut ning mida iseloomustavad igat tüüpi ainevahetuse sügavad häired, muutused keskses närvisüsteem(KNS), südame-veresoonkonna, hingamisteede ja hüpofüüsi-neerupealiste süsteemid.

Vastastikuse koormuse sündroom

Vastastikuse koormamise sündroom on elutähtsate funktsioonide häirete kriisi patofüsioloogiline avaldus, mis kliinikus kahe või enama anatoomilise ja funktsionaalse piirkonna kahjustuse korral avaldub šokiseisundina.

Suremusnäitajad näitavad polütrauma raskusastet: üksikute luumurdudega on see 2%; kahe raske isoleeritud vigastuse korral - 4,9%; raske kaasuva vigastuse korral, kui esineb raske ja mitteraske isoleeritud vigastus (näiteks vaagnaluude luumurd ja küünarvarre luude kinnine murd), on suremus 30,6%; üliraske kaasuva vigastusega, kui on kaks rasket vigastust (näiteks kraniaalvõlvi luude murd koos ajupõrutusega ja vaagnaluude murd), on suremuskordaja 61,3%; kolme või enama raske vigastuse kombinatsiooni korral suureneb surma tõenäosus 84,4% -ni.

Järelikult ei ole vastastikuse koormamise nähtus üksikute elundite ja süsteemide funktsionaalse puudulikkuse lihtsa lisandumise tulemus, vaid on vastastikku määratud patofüsioloogiline protsess.

Suremus vigastuste tõttu toimub ühel järgmistest ajaperioodidest:

Teine kõrgpunkt saabub haiglas viibimise esimestel tundidel, mil surmajuhtumite ja tüsistuste sagedust saab vähendada ventilatsiooni, heemilise ja kudede hüpoksia ennetamise ja raviga: kunstlik kopsuventilatsioon (ALV) ja hingamise toetamine, välise ja sisemise kontrolli lõplik kontroll. verejooks, tsirkuleeriva vere (CBV) mahu piisav täiendamine kudede perfusiooni taastamisega. Just sel perioodil on õigeaegse diagnoosiga võimalik radikaalselt kõrvaldada intrakraniaalsed hematoomid, kõhuõõne verejooks, pneumo- ja hemotooraks.

Kolmas suremuse tipp saabub päevi või nädalaid pärast vigastust ja on tavaliselt tingitud sepsisest või hulgiorganipuudulikkuse sündroomist (MOS). Intensiivravi võimaluste areng, uue põlvkonna ravimite kasutamine, efferentsed meetodid ravi võib vähendada suremust. Vaatamata piisavale eriarstiabi osutamisele ulatub suremus selles staadiumis 70%-ni vastuvõetutest.

Traumaatilise haiguse kontseptsioon

Traumaatilise haiguse mõiste hõlmab kogu nähtuste kompleksi uurimist ja hindamist, mis ilmnevad keha tõsiste mehaaniliste kahjustuste korral tihedas seoses adaptiivse, adaptiivse iseloomuga reaktsioonidega nende keerulistes suhetes haiguse kõigil etappidel - alates vigastuse hetk selle tulemusele: taastumine (täielik või mittetäielik) või surm .

Peamine etioloogiline tegur traumaatiline haigus on suure jõu mehaaniline vigastus. Kahjude vahendajate kumulatiivne toime moodustab süsteemse põletikulise vastuse sündroomi (SIRS).

SIRS-i arenguetapid

I. Vahendajate kohaliku tootmise staadium vastuseks vigastusele, mis täidab kaitsefunktsiooni - rakkude kaitsmine patogeensete mikroorganismide eest, haavade paranemine;

II. Väikese koguse vahendajate vereringesse vabanemise staadium, et säilitada homöostaasi; III. Üldistamise etapp põletikuline reaktsioon, mille puhul regulatsioonisüsteemid ei suuda tagada homöostaasi; põletiku vahendajad omandavad destruktiivsed omadused, areneb mitme organi puudulikkuse sündroom.

Traumaatilise haiguse kulgemise perioodide patogeneetiline klassifikatsioon

I. Traumale ägeda reaktsiooni periood vastab traumaatilise šoki perioodile ja varasele šokijärgsele perioodile; seda tuleks pidada MODS-i induktsioonifaasi perioodiks.

II. Periood varajased ilmingud traumaatiline haigus - MODS-i algfaas - iseloomustab üksikute elundite ja süsteemide funktsioonide rikkumine või ebastabiilsus.

III. Traumaatilise haiguse hiliste ilmingute periood on MODS-i pikendatud faas - kui patsient jäi traumaatilise haiguse esimese perioodi ellu, määrab selle perioodi kulg haiguse prognoosi ja tulemuse.

IV. Rehabilitatsiooniperioodi - soodsa tulemusega - iseloomustab täielik või mittetäielik taastumine. Ülaltoodud kontseptsioon kutsub üles käsitlema traumaatilist šokki, verekaotust, traumajärgset toksikoosi, trombohemorraagilisi häireid, traumajärgset rasvaembooliat, MODS-i, sepsist mitte polütrauma tüsistustena, vaid patogeneetiliselt seotud seostena ühes protsessis – traumaatilises haiguses.

Traumaatilise haiguse perioodid

Esimene periood - traumaatiline šokk - perfusioonipuudulikkuse sündroom (ägedad hemodünaamilised häired) vastusena rasketele mehaanilistele kahjustustele, mille peamine mõju on verekaotus.

On olemas kriitilise koereservi mõiste, mida väljendatakse protsendina ellujäämiseks vajaliku koe mahust. See on:

maksa jaoks - 15%

neerudele - 25%

erütrotsüütide jaoks - 35%

kopsude jaoks - 45%

plasmamahu jaoks - 70%

Seega ei määra ellujäämist mitte keraja ruumala, vaid vere vedela osa kadu; isegi raske aneemia (hemoglobiin 50-70 g/l) on patsientide poolt suhteliselt rahuldavalt kompenseeritud. Vahetult pärast verejooksu on erütrotsüütide ja plasma defitsiit proportsionaalne (hematokrit normi piires). Lisaks suureneb aja jooksul plasma maht, mis on tingitud vedeliku voolust interstitsiaalsest ruumist veresoonte voodisse (hematokrit väheneb järk-järgult). See transkapillaarne asendus toimub albumiini mobiliseerimise tõttu selle depoost (peamiselt maksast), selle sisenemisest verre ja kolloidse osmootse rõhu suurenemise tõttu. Vedeliku liikumine tsentraalse hemodünaamika säilitamiseks põhjustab interstitsiaalses sektoris veepuuduse.

Tüüpilised võtmepunktid šoki patofüsioloogias Efektiivselt ringleva veremahu defitsiit, tegelik või ainult suhteline, mis on alati seotud südame löögisageduse esmase või sekundaarse langusega ja TPVR suurenemisega; katehhoolamiini link Kaasaegne vaade polütrauma intensiivravile:

kehastab neid tegureid suures hemodünaamilises enesehalvenemise ringis.

Katehhoolamiinide vabanemise peamised stimulaatorid - hüpovoleemia, hüpoksia, hüpotensioon, laktatsidoos on pidevad šokiseisundi patogeneetilised tegurid. Reodünaamilised häired mikrotsirkulatsiooni valdkonnas. Raku hüpoksia suunab ensümaatilised ahelad kataboolsete protsesside poole, mille tulemuseks on ebatäiuslik energia geneees piki anaeroobset rada. suurenenud koormus millele makrosüsteem kokku puutub ja "ainevahetusjäätmete" liigne kogunemine, mis viib atsidoosi tekkeni.

Vasoaktiivsete amiinide esinemine ekstratsellulaarses ruumis, kallikreiin-kiniini süsteemi aktiveerumine, hüperkatehhoolamineemia ja atsideemia avaldavad toksilist toimet, peamiselt müokardile.

Progresseeruv atsidoos, mis jõuab kriitilisse punkti, rakkude elutegevuse lakkamiseni, põhjustab nekroosikoldeid, mis hiljem ühinevad ja lõpuks üldistavad. Hüpotensioon kui sümptom on teisejärgulise tähtsusega: vererõhu kriteeriumide järgi näiva kompenseeritava šokiseisundiga kaasneb endiselt ebapiisav kudede perfusioon. Madala vererõhuga on eelistatav tegeleda, kui on tagatud piisav rakkude perfusioon. Sõltumata šoki põhjusest ja käigust, tekib olukord rakuliste kahjustuste, intratsellulaarsete organellide interaktsioonide, tsütoplasma ja lõpuks rakumembraani ensümaatiliste ahelate, nende arhitektoonika kadumise ja rakkude pöördumatu desorganiseerumise ilmnemiseni.

Traumaatilise haiguse teist perioodi iseloomustab ulatuslik MODS-i kliinik - üksikute elundite ja süsteemide häired või talitlushäired. Kui patsiendi vastuvõtul võib elundi või hulgiorgani puudulikkus olla traumaatilise teguri otsese kahjustuse tagajärg elundile või mitmele elundile, siis sellel traumaatilise haiguse perioodil on PON üldise süsteemse reaktsiooni tagajärg kahjustusele. . Selle raskusaste on korrelatsioonis vigastuse raskusastmega. MODS-i tuleks pidada raskeks SIRSiks.

PON etapid

Induktsioon (paljude humoraalsete tegurite süntees, mis käivitavad SIRS-i);

Kaskaad (ägeda kopsukahjustuse areng, kallikreiin-kiniini süsteemi, arahhidoonhappe süsteemi, vere hüübimissüsteemi jne kaskaadide aktiveerimine);

Sekundaarne autoagressioon (enim väljendunud elundi düsfunktsioon ja hüpermetabolism, organismi võime kadu isereguleerida homöostaasi).

Põletiku ja kahjustuse vahendajate poolt algatatud kumulatiivsed toimed moodustavad üldise süsteemse põletikulise vastuse.

SIRS-i kliinilised kriteeriumid:

SIRS on sümptomite kompleks, mis iseloomustab põletikulise reaktsiooni raskust eelkõige endoteliotsüütide süsteemis ja määrab seetõttu põletikulise vastuse suuna kahjustustele.

MODS on SIRS-i kõige raskem aste.

SPONi arendamise mehhanismid:

- vahendaja ja autoimmuunne;

- isheemia - reperfusioon;

− nakkav-toksiline;

− "topeltmõju nähtus".

Sel perioodil tehtud kirurgilisi sekkumisi ja anesteesia eeliseid, transporti tuleb pidada iatrogeenseteks teguriteks, mis võivad viia MODS-i progresseerumiseni ja surmani.

Elundite ja süsteemide funktsiooni enam-vähem väljendunud taastamine toimub alles selle perioodi lõpus (14-30 päeva) ja isegi mitte alati täielikult.

Ülejäänud kaks traumaatilise haiguse kulgu perioodi esinevad tavaliselt väljaspool anestesioloogi vaatevälja, kuna soodsa tulemuse korral iseloomustab neid elu toetavate süsteemide funktsioonide stabiliseerumine.

Traumaatilise haiguse kolmas periood - soodsa kulgemisega traumaatilise haiguse hiliste ilmingute periood, mida iseloomustab regeneratiivsete, reparatiivsete protsesside areng kahjustatud elundites ja kudedes. Mõnel juhul tekivad selle perioodi patsientidel kahjustatud elundites düstroofsed ja sklerootilised muutused, nende funktsioonide sekundaarsed rikkumised, mitmesugused tüsistused: abstsessid, flegmon, osteomüeliit, haavade ammendumine, tromboflebiit, sepsis. See periood võib kesta kuid ja nõuab asjakohast ravi. Esialgsete (enne vigastust) hemoglobiini parameetrite taastamist võib pidada üheks traumaatilise haiguse ilmingute hilise perioodi lõpu märgiks.

Traumaatilise haiguse neljas periood on taastusravi periood, mida iseloomustab täielik või mittetäielik taastumine (puue).

Hepatosplanhniline piirkond polütrauma korral

Hepatosplanhniline süsteem on üks esimesi, kes kannatab vereringe tsentraliseerumise all, kuna tsirkuleeriva vere mahu kaotus 20-40% ulatuses viib süstoolse vererõhu languseni 75-60 mm Hg-ni, mis omakorda viib verevoolu vähenemine tsöliaakia tüves 33% ning proksimaalse mao ja kaksteistsõrmiksoole limaskest on isheemia suhtes kõige tundlikum α-adrenergiliste retseptorite suurima tiheduse tõttu, samuti verevoolu vähenemine ülemises mesenteriaalses osas arteri 35% võrra. Kui verevool nendel arteriaalsetel kiirteedel väheneb 20-30%, väheneb kudede hapnikuga varustamine 40-60%.

Polütraumaga patsientidel täheldatakse mao ja kaksteistsõrmiksoole limaskesta kahjustusi 24–89% juhtudest, ägedate haavandite tüsistusi koos verejooksuga - 13,8% kuni 86,3% juhtudest.

sündroom äge vigastus maohaigused (SOJ) on limaskesta terviklikkuse häired (ägedad erosiivsed ja haavandilised kahjustused), düsmotiilsus (gastrostaas, kaheteistsõrmiksoole koordinatsiooni häired, duodenogastriline ja gastroösofageaalne refluks), limaskesta turse ja submukoosne kiht.

Verejooks raskendab ägeda maokahjustuse sündroomi 14% juhtudest ja suremus on sel juhul 64%. Maksimaalne verejooksu arengu tipp vastab MODS-i kõrgusele traumaatilise haiguse korral, see tähendab 5.-7. päeval.

Ülemine osa seedetrakti on üks esimesi kahjude vahendajate sihtmärke SIRS-is järgmistel põhjustel:

Eriline tundlikkus isheemiliste-reperfusioonivigastuste suhtes, mis on tingitud veresoonte kihi arhitektuurist;

Ainevahetuse terav kataboolne orientatsioon;

Energia- ja plastidefitsiit;

Seedetrakti limaskesta rakkude eluea lühendamine, mis füsioloogilistes tingimustes on umbes 1-3 päeva.

Traumaatilise haiguse korral MODS-i struktuuris eristatakse 3 seedetrakti kahjustuse etappi:

1. düsfunktsioon: väljendub soolestiku pareesis ja malabsorptsiooni sündroomi tekkes;

2. puudulikkus: avaldub kliinikus seedetrakti limaskesta ägedate erosiivsete ja haavandiliste kahjustustega või dünaamilise paralüütilise soolesulguse nähtustega;

3. ebaõnnestumine: väljendub seedetrakti verejooksus, ägeda haavandi perforatsioonis, kõhukelmepõletikus.

Ainevahetuse tunnused paastu ajal

Organismi esmane reaktsioon vastuseks toitainete väljastpoolt tarnimise lakkamisele on glükogeeni ja glükogeenidepoo kasutamine energiaallikana (glükogenolüüs). Organismi glükogeenivarud on aga tavaliselt madalad ja ammenduvad esimese kahe-kolme päeva jooksul. Tulevikus muutuvad keha struktuursed valgud (glükoneogenees) kõige lihtsamaks ja kättesaadavamaks energiaallikaks. Glükoneogeneesi protsessis toodavad glükoosist sõltuvad kuded ketokehasid, mis reaktsiooni teel tagasisidet aeglustavad põhiainevahetust ja energiaallikana algab lipiidivarude oksüdatsioon. Järk-järgult läheb keha valkude säästmise režiimile ja glükoneogenees taastub alles siis, kui rasvavarud on täielikult ammendatud. Niisiis, kui paastu esimestel päevadel on valgukadu 10-12 g päevas, siis neljandal nädalal - ainult 3-4 g, kui puudub tugev väline stress.

Kriitiliselt haigetel patsientidel toimub tugev stressihormoonide - katehhoolamiinide, glükagooni - vabanemine, millel on väljendunud kataboolne toime. See häirib tootmist või blokeerib reaktsiooni anaboolsetele hormoonidele, nagu kasvuhormoon ja insuliin. Nagu kriitilistes tingimustes sageli juhtub, väljub adaptiivne reaktsioon, mille eesmärk on hävitada valke ja varustada organismi substraatidega uute kudede ehitamiseks ja haavade paranemiseks, kontrolli alt välja ja muutub puhtalt hävitavaks. Katehhoolamiineemia tõttu aeglustub üleminek rasva kui energiaallika kasutamisele ja kriitilises seisundis ahjus, eriti tugeva palaviku, polütrauma, põletuste korral, võib põleda kuni 300 g struktuurvalku päevas! Pole ime, et seda seisundit nimetati autokaniballismiks. Energiakulud suurenevad 50-150%. Mõnda aega suudab organism nii oma aminohapete ja energiavajaduse säilitada, kuid valguvarud on piiratud ning 3-4 kg struktuurvalgu kaotust peetakse pöördumatuks.

Metaboolne stress kriitilise haiguse korral

Toitainete tarbimise piiramine stressivabadel inimestel viib ainevahetuse kiiruse languseni ja tagab nende elulemuse kuuks ajaks. Glükoneogenees - glükoosi biosüntees aminohapetest, püruvaadist, laktaadist, glütseroolist on universaalne mehhanism energiasubstraatide pakkumiseks loomadele, mikroobidele ja seentele.

Kriitilise haiguse korral on paljudes eksperimentaalsetes uuringutes tuvastatud IL-1, TNF ja teiste tsütokiinide otsene kahjustav toime lihasvalkude lagunemisele. Proteolüüsi modelleerimine normaalsetel loomadel tsütokiinide manustamisega ei kinnita nende otsest toimet, mis viitab tsütokiinide ja oluliste kofaktorite, eriti kortikosteroidide koostoimest tingitud proteolüüsi kompleksse reguleerimise mehhanismile. Proteolüüsi reguleerimine hõlmab ka prostaglandiine, vabu hapnikuradikaale ja lämmastikoksiidi, mis interakteeruvad üksteisega ja koos tsütokiinidega pärsivad anaboolseid tegureid. Üks neist teguritest võib olla IGF-1 (insuliinitaoline segufaktor), mis piirab proteolüüsi ja stimuleerib valgusünteesi.

Clowes et al. avastasid vereplasmas aktiivse faktori, mida nad nimetasid proteolüüsi indutseerivaks faktoriks (PIF), mis on oligopeptiid, molekulmass 4200 D, arvatavasti IL-1 lõhustumisprodukt.

Veres ringlevad tsütokiinid, integriinid, selektiinid, põletiku ägeda faasi valgud, hormoonid, mis reguleerivad raku homöostaasi, nagu on määratlenud Y.E. Fischer on metaboolse stressi markerid.

Hüpermetabolismi arengu käivitavad tegurid on muutused kehas, mis tekivad vastusena metaboolsete stressimarkerite mõjule, millega kaasneb rakkude glükoositaluvuse suurenemine, aminohapete mobiliseerimine glükoneogeneesiks, lipolüüsi aktiveerimine ja kasutamise vähenemine. rasvhapped ja triglütseriidid. Suurenenud vajadus substraatide järele on suurenenud kulud ja kudede taluvus nende substraatide suhtes. Vereringe hüperdünaamiline seisund suurendab hapniku kohaletoimetamist (D02), samas kui ainevahetuse kiirus kudedes võib olla nii kõrge, et isegi ülenormaalsed hapnikutarbimise väärtused (V02) ei suuda seda täielikult rahuldada.

Metaboolset stressi iseloomustab märgatav adrenaliini, norepinefriini, glükagooni, kasvuhormooni ja kortikosteroidide taseme tõus, kudede suurenenud resistentsus insuliini suhtes, põhiainevahetuse suurenemine 10-100% ja lämmastiku kadu uriinis on 2 -3 korda kõrgem kui lihtsa nälgimisega.

Kataboolne indeks vastavalt Y.T. Fischer rohkem kui 3 g / päevas, patsiendi seisundi raskusaste on üle 15 punkti APACHE II skaalal, kahe või enama kehasüsteemi funktsionaalne puudulikkus, glükoositaseme tõus üle 7 mmol / l diabeet, laktaadi suurenemine arteriaalses veres üle 2 mmol / l - näitavad selgelt metaboolse stressi olemasolu.

Seedetrakt tühja kõhuga ja kriitilises seisundis

Rikkumised on raskendatud, kui kaua aega seedetrakti valendikus puuduvad toitained, kuna limaskesta rakud saavad toitumist suures osas otse kiimist. Vereringe tsentraliseerimine toimub peamiselt soolestiku ja parenhüümi organite perfusiooni vähenemise tõttu. Kriitilistes tingimustes süvendab seda adrenomimeetikumide sagedane kasutamine süsteemse hemodünaamika säilitamiseks. Ajaliselt jääb normaalse sooleperfusiooni taastumine maha elutähtsate organite normaalse perfusiooni taastumisest. Küümi puudumine soolestiku luumenis kahjustab antioksüdantide ja nende prekursorite tarnimist enterotsüütidesse ning süvendab reperfusioonikahjustust. Maks kannatab autoregulatsioonimehhanismide tõttu mõnevõrra vähem verevoolu vähenemise all, kuid selle perfusioon siiski väheneb.

Mikroobide translokatsioon on mikroorganismide tungimine seedetrakti luumenist läbi limabarjääri vere- või lümfivoolu. Need on peamiselt Escherichia coli, Enterococcus ja perekonna Candida bakterid. Mikroobide translokatsioon esineb alati teatud kogustes. Submukosaalsesse kihti tungivad bakterid püüavad makrofaagid kinni ja transporditakse süsteemsetesse lümfisõlmedesse. Kui nad sisenevad vereringesse, püüavad nad kinni ja hävitavad maksa Kupfferi rakud. Stabiilne tasakaal on häiritud soolestiku mikrofloora kontrollimatu kasvu ja normaalse koostise muutumisega (düsbakterioos), limaskesta läbilaskvuse ja kohaliku soole immuunsuse halvenemisega.

Hiljutised uuringud näitavad veenvalt, et soolehäired barjäärifunktsioon, mis väljendub limaskesta atroofias ja läbilaskvuse halvenemises, arenevad kriitilises seisundis patsientidel üsna varakult ja avalduvad juba 4. päeval. Läbilaskvuse uurimiseks kasutatakse lahustuvaid aineid, mille puhul soolebarjäär on tavaliselt läbimatu, näiteks laktuloos-mannitooli test. Limaskesta atroofia vältimiseks näidati ka varase enteraalse toitumise kasulikku mõju esimese 6 tunni jooksul pärast vastuvõtmist.

Enteraalse toitumise puudumisel ei teki mitte ainult soole limaskesta atroofiat, vaid ka nn soolestikuga seotud lümfoidkoe (GALT) atroofiat. Need on Peyeri laigud, mesenteriaalsed lümfisõlmed, epiteeli ja basaalmembraani lümfotsüüdid. Nagu eespool mainitud, mängib GALT võtmerolli soolestiku mikroorganismide süsteemsesse vereringesse sisenemise eest kaitsmisel. Lisaks toimub just siin IgA-d sekreteerivate ja kogu organismi limaskestade kaitsmise eest vastutavate lümfotsüütide tootmine. Nüüd peetakse tõestatuks, et lihtsalt normaalse toitumise säilitamine soolte kaudu aitab säilitada kogu keha immuunsust normaalses olekus, isegi kui me ei võta arvesse immunoglobuliinide ja leukotsüütide tootmise rikkumist valgunälja ajal.

Samuti on olemas märkimisväärne hulk uuringuid, mis tõestavad, et kriitilises seisundis patsientidel esineb mikroobide translokatsiooni, mida süvendavad riskitegurid (põletused ja rasked traumad, laia toimespektriga süsteemsed antibiootikumid, pankreatiit, hemorraagiline šokk, reperfusioonikahjustus, tahke toidu väljajätmine, jne) ja on sageli kriitilises seisundis patsientide nakkuslike kahjustuste põhjus. Varajase enteraalse toitumise teoreetiline põhjendus on esitatud tabelis.

Polütrauma sihipärase haavandivastase ravi näidustused on järgmised:

2. hüpotensioon või vajadus vasopressori toetamise järele;

3. koagulopaatia (protrombiiniindeksi langus alla 76%);

4. SIRS-i või sepsise markerite olemasolu; ravi glükokortikoididega.

Varajase enteraalse toitumise teoreetiline põhjendus

Enteraalse toitumise puudumine põhjustab:
Limaskesta atroofia	Loomkatsetes tõestatud
Peensoole ülekolonisatsioon	Enteraalne toitumine hoiab seda katses ära
Bakterite ja endotoksiinide translokatsioon portaali vereringesse	Inimestel on limaskestade läbilaskvus põletuste, traumade ja kriitiliste seisundite korral halvenenud
Täielik parenteraalne toitumine toob kaasa:
Soolestikuga seotud lümfoidkoe atroofia (GALT)	Enteraalne toitumine toetab GALT-i
Kriitiliselt haigetel patsientidel esineb sageli isheemiat ja soole reperfusioonikahjustusi.	Enteraalne toitumine suurendab mesenteriaalset verevoolu ja võib kaitsta reperfusioonikahjustuse eest.

Seedetrakti verejooksu ohu kriteeriumid näitajate olulisuse kahanevas järjekorras:

Uurea üle 24,3 mmol/l;

Neutrofiilide leukotsüütide indeks üle 9;

intramukoosne pH alla 6,9;

kreatiniin üle 1,2 mg/dl;

DO2 üle 600 ml/min;

Vere hüübimisaeg üle 7,1 min.

Inimestel, kellel oli arenenud seedetrakti verejooks, täheldati ühte või mitut neist näitajatest 94,6% juhtudest. Programmi testimisel osutus selle tundlikkuseks täpselt 80,2%.

Polütrauma intensiivravi. Elu toetav esmaabiprogramm

1. Kannatanu vabastamine talle täiendavaid vigastusi tekitamata.

2. Ülemiste hingamisteede vabastamine ja avatuse säilitamine (kolmekordne vastuvõtt P. Safar)

3. Mehaanilise ventilatsiooni väljahingamismeetodite läbiviimine.

4. Peatage väline verejooks žguti või survesidemega.

5. Ohvrile ohutu asendi andmine teadvuseta seisundis (füsioloogiline asend küljel).

6. Ohvrile ohutu asendi andmine šoki tunnustega (alandatud peaotsaga).

Meditsiiniline abi kannatanule sündmuskohal

1. Tehke kindlaks elulised häired ja kõrvaldage need kohe.

2. Viia läbi kannatanu läbivaatus, selgitada välja eluohtlike häirete põhjused ja teha haiglaeelne diagnoos.

3. Otsustage patsiendi hospitaliseerimise vajadus või keelduge sellest.

4. Määrake patsiendi haiglaravi koht vastavalt vigastuste iseloomule.

5. Määrata kannatanute hospitaliseerimise järjekord (massitrauma korral).

6. Tagada haiglasse transportimise maksimaalne võimalik mittetraumaatilisus ja kiirus.

Haiglaeelse etapi esmased ülesanded

1. Hingamise normaliseerimise probleem.

2. Hüpovoleemia (kristalloidid ja kolloidid) kõrvaldamine.

3. Valu leevendamise probleem (tramadool, moradol, nabufiin, ketamiini väikesed annused 1-2 mg/kg kombinatsioonis bensodiasepiinidega).

4. Aseptiliste sidemete ja transpordirehvide pealekandmine.

Polütraumaga patsientide elustamisprotokoll haiglaeelses staadiumis

1. Verejooksu ajutine peatamine.

2. Patsiendi seisundi tõsiduse punkthindamine: pulss, vererõhk, Algoveri indeks (SHI), pulssoksümeetria (SaO2).

3. Süstoolse vererõhuga<80 мм рт.ст., пульсе >110 min, SaO2< 90%, ШИ >1.4 nõuab kiirintensiivravi kompleksi

4. Elustamistoetus peaks sisaldama:

SaO2 juures< 94% – ингаляция кислорода через лицевую маску либо

nina kateeter.

SaO2 juures< 90% на фоне оксигенотерапии – интубация трахеи и переводна ВИВЛ или ИВЛ.

Perifeerse / tsentraalse veeni kateteriseerimine.

HES-i preparaatide infusioon kiirusega 12–15 ml / kg / tund (või piisav kogus kristalloide, välja arvatud 5% glükoosilahuse lisamine).

Anesteesia: promedool 10-20 mg või fentanüül 2 mg/kg, droperidool 2,5 mg, sibasoon 10 mg, lokaalanesteesia murdekohtades 1% lidokaiini lahusega.

Prednisoloon 1-2 mg/kg

transpordi immobiliseerimine.

5. Transport raviasutusse, käimasoleva IT taustal.

Haigla etapi esmased ülesanded

Piisava hingamise, hemodünaamika, kudede perfusiooni taastamine.

Kiireloomuline hemostaas ja korrektsioon kõige ohtlikud rikkumised siseorganite funktsioonid.

Tugi- ja liikumisorganite lokaalsete vigastuste ravi.

Polütraumaga patsientide elustamise protokoll varases haiglastaadiumis

1. Hingamisteede läbilaskvuse säilitamine/korrigeerimine.

2. Piisava perifeerse/tsentraalse veeni juurdepääsu tagamine.

3. Infusioon-transfusioonravi: kristalloidid ja kolloidid, sõltuvalt BCC puudulikkusest.

4. Patsiendi seisundi raskusastme hindamine: südame löögisagedus, vererõhk, SI, SaO2, CVP, teadvuse tase Glasgow kooma skaalal, muudetud vigastusskaala (RSH), BCC defitsiidi arvutamine.

5. Valu leevendamine: narkootilised, mitte-narkootilised valuvaigistid, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid.

6. Pinge pneumo/hüdrotoraksi kõrvaldamine (torakotsentees koos drenaažiga).

7. Kusepõie kateteriseerimine ja minuti/tunni diureesi hindamine.

8. Suu/nasogastriline dekompressioon.

9. Seotud spetsialistide konsultatsioonid ning meditsiinilised ja diagnostilised manipulatsioonid.

Haavandivastase ravi põhisuunad

1. Pärast hemodünaamika stabiliseerumist ganglioblokaatorite, sümpatomimeetiliste antagonistide kasutamine sümpaatsed mõjud splanchnilise vööndi laevadel.

2. Peptilise faktori kõrvaldamine, H2-histamiini blokaatorite, prootonpumba blokaatorite, antatsiidide kasutamine.

3. Motoorse evakuatsiooni funktsiooni parandamine prokineetika (metaklopramiid, motillium) abil.

4. Rakumembraanide stabiliseerimine peroksüdatsiooniblokaatoritega

lipiidid, antioksüdandid (seleenipreparaadid, tokoferool, PGE1).

5. Varajane enteraalne toitumine Trauma ägeda reaktsiooni perioodil areneb hüpermetabolism, põhiliste ainevahetustüüpide väljendunud häired, immuunvastuse allasurumine, eeldused nakkuslike komplikatsioonide tekkeks.

Varajane enteraalne toitumine

Tõhus meetod nende häirete korrigeerimiseks on varajane enteraalne toitumine (REN).

REP reklaamib:

soolestiku villi atroofia ennetamine;

Häiritud soole pH tasakaalu korrigeerimine;

Soolestiku liigse koloniseerimise nähtuse raskuse vähendamine;

Soolefloora translokatsiooni nähtuse vähendamine;

Düstroofsete protsesside arengu ennetamine soolestiku lümfoidkoes;

stressihaavandite ennetamine;

Hüperkatabolismi sündroomi raskuse vähendamine;

Üldvalgu, uurea, T-abistajate ja lümfotsüütide tasemete näitajate positiivne dünaamika.

REP probleemid:

Motoorsete oskuste vähenemine;

Parietaalse imendumise aeglustumine;

Aeglustada toitainete seedimist;

Soolestiku mikroobse maastiku muutus;

Soolevilli ensüümide puudus.

See nõuab seedetrakti spetsiaalset ettevalmistamist REP jaoks.

Seedetrakti REP jaoks ettevalmistamise algoritm:

1. Splanchnilise verevoolu optimeerimine pärast hemodünaamiliste parameetrite stabiliseerimist, valikravimiks on dobutamiin (dobutreks) annuses 1-4 mcg/kg/min.

2. Vere reoloogiliste omaduste parandamine (verejooksuohu puudumisel) reopolüglütsiini, reosorbilakti, refortaani, pentoksifülliini, dipüridamooli sisseviimisega.

3. Paigaldamine nasogastraalsondi ja juuresolekul duodenogastraalse refluksi - nina-sooletoru.

4. Seedetrakti loputamine 4 liitri soolalahusega.

5. Peristaltika stimuleerimine prozeriini manustamise teel annuses 0,015 mg/kg/päevas kuni selgete soolehelide ilmnemiseni.

6. Intragastriliste hüperosmolaarsete lahuste kasutuselevõtt: sorbilakt annuses 500-700 ml päevas, mis parandab soolestiku motoorikat.

7. Ensüümpreparaatide kasutuselevõtt.

8. Immunostimuleeriva toimega eubiootikumide kultuuride sissetoomine - bifidobakterid, mis tõrjuvad välja patogeenset gramnegatiivset soolefloorat.

9. Glutamiini sisseviimine annuses 20 g / päevas, mis on soolestiku peamiseks toitaineks.

REP-i ettevalmistamist peetakse rahuldavaks, kui

Kontrollsöötmise korral imendub üle 50% sisestatud segust,

Seedetrakti düsmotiilsuse tunnused puuduvad.

Kirjandus

1. Tsybulyak G.N., Nasonkin O.S., Chechetkin L.V. Infusioon-transfusioonravi ja autohemodilutsiooni taktika raskete vigastuste ja šoki korral // Kirurgia bülletään. - 1992.-№4-6.-S.192-199.

Bondarenko V.V. Nähtuse kliiniline ja patofüsioloogiline põhjendus

vastastikune koormus kombineeritud nüri traumaga patsientidel.

Sõjaväe tervishoiu probleemid. - 2002.-S.15-22.

5. Paškovski E.V., Gontšarov A.V., Gaiduk S.V. Tsentraalse hemodünaamika muutuste olemus ja põhjused raske kaasuva traumaga patsientidel. Tegelikud probleemid kaasaegne raske trauma. Sanki Peterburis. 2001. - S.91-92.

6. Sinagevskiy A.B., Malikh I.Yu. Surm erinevate tõsiste kaasuvate vigastuste korral. Kaasaegse raske trauma tegelikud probleemid. Peterburi. 2001. - Lk.106-107.

7. Usenko L.V., Panchenko G.V., Kulikov S.B. Raske polütraumaga kannatanutele erakorralise eriabi osutamise korralduse ja taktika kogemus. Sõjaväe tervishoiu probleemid. – 2002.-lk.207-211.

8. Kalinkin O.G., Kalinkin A.O. Traumaatilise haiguse patogeneesini. Sõjaväe tervishoiu probleemid. – 2002.-lk.34-43.

9. Leiderman I.N. Mitme organi puudulikkuse sündroom (MOS). metaboolsed alused. http://www. Medi.ru/ "Perioodika" intensiivravi bülletään. – 1999.-№2-3.

10. Seleznev S.A., Khudaiberenov G.S. Traumaatiline haigus A .: Ylym, 1984, - 224 lk.

11. Gel'fand B.R., Gurjanov V.A., Mrtõnov A.N. Seedetrakti ülaosa stressivigastuste ennetamine kriitilises seisundis patsientidel./Bulletin of Intensive Care. - 2002. - nr 4. - Lk 20-24.

UKRAINA TERVISEMINISTEERIUM

KHARKIVI RIIKLIKU MEDITSIINIÜLIKOOL

"Kinnitatud"

metoodilisel koosolekul

Neurokirurgia osakond

Osakonna juhataja

Professor __________V.O.Pyatikop

“ “ __________ 2013

METOODILISED JUHISED

iseseisva töö üliõpilastele

Kharkiv KhNMU – 2013

Polütrauma: Metoodilised juhised arstiteaduse 5. kursuse ja stomatoloogiateaduskonna IV kursuse üliõpilastele, kes on koolitatud ainepunktimooduli õppekorralduse varitsustesse / Autor: prof. V.O.Pyatikop, ass. I.O.Kutovy - Kharkiv, KhNMU, 2013. - 22 lk.

I.O.Kutovy

POLÜTRAUMA

Tunni eesmärk on tutvustada õpilasi polütraumahaigete kliiniku, diagnoosimise ja raviga.

Õpilased peaksid teadma:

a) polütrauma mõiste määratlus, etiopatogeneesi tunnused, mastaabid

polütraumaga patsiendi seisundi hindamine,

b) suutma kaebuste põhjal andmeid objektiivselt, neuroloogiliselt

uuringud, täiendavad uuringumeetodid diagnoosi panemiseks ja

valida ravimeetod.

c) omama ettekujutust põhiravist ja ennetavatest manipulatsioonidest

Mõiste määratlus

Esmakordselt mainiti mõistet "mitu haavad" teoses "Military Field Surgery", autor N.N. Elansky (1942). Teise maailmasõja "traumaatiline epideemia" juhtis patoloogide ja kirurgide tähelepanu esmalt sagedastele vigastustele mitmes kehapiirkonnas. Tekkis vajadus selliste vigastuste nimetamiseks ja klassifitseerimiseks, pidades silmas uut kriteeriumi - vigastuste arv ja nende lokaliseerimine piirkondade kaupa ühel haavatul.

polütrauma see on koondkontseptsioon, mis hõlmab hulgi ja nendega seotud vigastusi, millel on palju sarnasusi etioloogias, kliinikus ja ravis.

Mitmekordne trauma- on mõistlik arvestada kahe või enama siseorgani kahjustusi ühes õõnes (peen- ja jämesoole vigastus, maksa ja põrna rebend, mõlema neeru kahjustus), vigastused kahes või enamas luu-lihaskonna anatoomilises ja funktsionaalses moodustises. süsteem (puusa- ja õlaliigese luumurd, mõlema lülisamba luumurd), peamiste veresoonte ja närvide kahjustus jäseme või jäsemete erinevates anatoomilistes segmentides.

Seotud vigastus tehakse ettepanek nimetada siseorganite kahjustusi erinevates õõnsustes (aju põrutus ja neeruvigastus), tugi- ja liikumisorganite ning peamiste veresoonte ja närvide liigesetraumat. Kõige ulatuslikum kombineeritud vigastuste rühm on aju- ja lihasluukonna kombineeritud vigastused (aju muljumine ja puusaluumurd, ribimurd koos kopsurebendi ja vaagnaluumurduga, lülisamba nimmepiirkonna luumurd koos seljaaju vigastusega).

Levimus

Polütrauma osakaal muude mehaaniliste vigastuste hulgas on märkimisväärne - 15-20% [Pozharisky VF, 1989].

Polütraumade puhul on valdavad vigastused kraniotserebraalsed (TBI), mille osakaal ulatub 80%-ni. Kombineeritud trauma tagajärjel surnute seas on juhtiv vigastus ka TBI (32,7%) [Lazovsky A. S., Shpita I. D., Shpita I. I., 1998].

Klassifikatsioon

Polütraumat iseloomustab mitmete patoloogilises protsessis osalemine funktsionaalsed süsteemid, mis võimaldab seda klassifitseerida vastavalt vigastuse lokaliseerimise põhimõttele.

Niisiis eristatakse lahtist tüüpi keha polütraumat, kui kahjustused jagunevad korrapäraselt erinevatesse piirkondadesse, ja polütraumat “traumaatilise sõlme” kujul. Traumaatiline sõlm tähendab mitme vigastuse koondumist ühte kehapiirkonda teatud mustri järgi. Eristage "traumaatilise sõlme" vertikaalset asukohta ühepoolse (vasak- või parempoolse) lokaliseerimisega selle horisontaalses asukohas keha telje suhtes - "põiki traumaatiline sõlm".

Selle klassifikatsiooni alusel kasutatakse suletud vigastuste diagnoosimisel kolmemõõtmelise projektsiooni tehnikat, et projitseerida võimalikud jõujooned löögi suunas mis tahes selgelt väljendatud kehakahjustuse punktist. Näiteks kui avastatakse hõõrdumine rindkere parema poole piirkonnas, projitseeritakse võimalikud löögijooned kolmes suunas: vertikaalselt piki parem pool(võib puruneda parem kops, maks, parem neer), frontaaltasandil (võimalik põrna vigastus), sagitaaltasandil (vigastus retroperitoneaalsetes organites, selgroos). See tehnika võimaldab sageli ühe ebaolulise kahjustuse korral paljastada siseorganite domineeriva vigastuse.

Teadvuse rõhumise astme hindamiseks kasutatakse GLAZGO skaalat:

märk	Punktid
silmade avamine
Suvaline
Adresseeritud kõne juurde
valulikule stiimulile
Puudub
verbaalne vastus
Orienteeritud täis
segane kõne
Arusaamatud sõnad
artikuleerimata helid
Ei mingit kõnet
motoorne reaktsioon
Täidab käske
Keskendunud valule
Valule keskendumata
Toniseeriv painutus valu vastu
Toonikpikendus valu vastu
Puudub

Teadvuse häirete astmelisus:

1. Selge teadvus. Patsient on täielikult orienteeritud, adekvaatne ja aktiivne.

2. Mõõdukas uimastamine. Teadlik, osaliselt orienteeritud, vastab küsimustele üsna õigesti, kuid vastumeelselt, ühesilbis, uimane.

3. Sügav uimastamine. Mõttes vastab patoloogiline unisus, desorienteeritud, ainult lihtsatele küsimustele, ühesilbilistena ja mitte kohe, ainult pärast korduvaid taotlusi. Täidab lihtsaid käske.

4. Sopor. Teadvuseta, silmad kinni. Reageerib silmad avades ainult valule ja kõnele, kuid kontakti patsiendiga ei õnnestu luua. See lokaliseerib valu hästi: tõmbab süstimise ajal jäseme tagasi, kaitseb ennast. Domineerivad painde liigutused jäsemetes.

5. Mõõdukas kooma. Teadvuseta. Äratamata. See annab ainult üldise reaktsiooni valule (judinad, ärevus), kuid ei lokaliseeri valu, ei kaitse ennast.

6. Sügav kooma. Teadvuseta. Äratamata. Ei reageeri valule. Lihaste hüpotensioon. Domineerivad sirutaja liigutused.

7. ennekuulmatu kooma. Teadvuseta. Äratamata. Ei reageeri valule. Mõnikord spontaansed sirutaja liigutused. Lihashüpotensioon ja arefleksia.

Paljude haiglate kliinilises praktikas on N.I. järgi nime saanud kiirabi uurimisinstituudi skaala. Dzhanelidze Yu.Yu. tuginedes selle vigastuse ohu kriteeriumile ohvri elu suhtes (Tsibin Yu.N., Galtseva I.V., Rybakov I.R., 1976).

Ajukahjustused:

Põrutus - 0,1

Kerge ajukontrusioon - 0,5

Võlvi murd, koljupõhja, subarahnoidaalne, subduraalne
hematoom - 4

Mõõduka ja raske astme ajukontusioon - 5

rindkere vigastus

Ühe või mitme ribi murd ilma hemopneumotoraksi ja hingamispuudulikkuseta - 0,1

Roide murd, kopsuvigastus piiratud hemopneumotooraksiga - 3

Roide murd, kopsuvigastus koos ulatusliku hemopneumotoraksi ja raske ägeda hingamispuudulikkusega - 6

Kõhuõõne ja retroperitoneaalsete organite vigastused

Kõhu muljumine ilma siseorganite vigastusteta, kõhuseina mitteläbiv haav - 0,1

Õõnesorganite trauma - 2

Parenhüümsete organite vigastus, verejooks - 10

Mõõduka hematuuriaga neerukahjustus - 2

Neerukahjustus koos täieliku hematuuriaga, põie rebend, kusiti - 3

Pärast seda summeeritakse punktid ja määratakse raskusaste ja raskusaste.

1. Kerge ja mõõdukas polütrauma, punktid 0,1-2,9

2. Raske polütrauma ilma vahetu eluohuta, punktid 3-6.9

3. Äärmiselt raske polütrauma, millega kaasneb vahetu oht elule, 7-10 punkti või rohkem.

Raskusastme ja eluohtlikkuse järgi eristatakse polütraumat:

1) domineeriv vigastus - kõige raskem - võrreldes teiste vigastustega,

2) konkurentsivõimeline – samaväärne kahju,

3) kaasnev vigastus – kahjustus on teistega võrreldes kergem.

Diagnoosi koostamisel on vigastuste tunnused järjestatud kahanevas järjekorras - domineerivast kuni kaasneva vigastuseni. Vigastuste iseloomustuse lõpus antakse vigastuste tagajärgede iseloomustus: 1) šoki aste, 2) verekaotus, 3) äge hingamispuudulikkus. Pärast neid andmeid antakse teavet kaasuvate muude ägedate seisundite kohta (alkoholijoove, mürgistus), misjärel antakse teavet kaasuvate haiguste ning vigastuste ja operatsioonide tüsistuste kohta.

Polütrauma patogeneesi tunnused

I.V. Davydovsky (1960) defineeris traumaatilise haiguse olemust kui keha evolutsiooniliselt fikseeritud tsüklilist multifaktoriaalset reaktsiooni vigastusele, mille lõppeesmärk on taastumine.

Lihas-skeleti süsteemi, rindkere, kõhuõõne organite ja kesknärvisüsteemi kahjustuste kombineeritud vigastuste multifaktoriaalne iseloom ja paljusus viis nende patogeneesi kohta põhimõtteliselt uute vaadete kujunemiseni, mis põhinevad mõistetel "vastastikune süvenemine" ja "juhtiva lüli muutumine organismis". kombineeritud vigastuse patogenees" traumaatilise haiguse käigus.

Šokk ja verekaotus, äge hingamispuudulikkus, välkkiire rasvaemboolia vorm, mille ennetamiseks ja raviks tuleks eelkõige suunata arsti tähelepanu.

Hoolimata mitmesugustest põhjustest ja patogeneesi mõningatest tunnustest on šoki tekke peamiseks teguriks vasodilatatsioon ja selle tulemusena veresoonte läbilaskevõime suurenemine, hüpovoleemia - tsirkuleeriva vere mahu (BCC) vähenemine. erinevatele teguritele: verekaotus, vedeliku ümberjaotumine veresoonkonna ja kudede vahel või ebaühtlus veresoonkonna normaalses veremahu suurendamise võimes vasodilatatsiooni tagajärjel. Sellest tulenev lahknevus BCC ja veresoonkonna mahtuvuse vahel viib südame vere minutimahu vähenemiseni ja mikrotsirkulatsiooni häireni.

Peamine patofüsioloogiline protsess on tingitud mikrotsirkulatsioonisüsteemi rikkumisest, mis ühendab arterioolide - kapillaaride - veenide süsteemi. Verevoolu aeglustumine kapillaarides põhjustab moodustunud elementide agregatsiooni, vere stagnatsiooni kapillaarides, kapillaarisisese rõhu tõusu ja plasma üleminekut kapillaaridest interstitsiaalsesse vedelikku. Tekib vere paksenemine, mis koos erütrotsüütide ja trombotsüütide agregatsiooniga viib muda sündroomini ning selle tulemusena lakkab kapillaarverevool täielikult.

Traumaatilisel šokil TBI-ga patsientidel on oma omadused; selle ravimisel tuleb esiteks arvestada valuallikate, šokkogeensete impulsside paljususega, mis raskendab nende blokeerimist ja võib põhjustada anesteetikumi üledoosi, eriti verekaotuse taustal. Kell esmane läbivaatus, eriti kui patsient on koomas, ei ole alati võimalik kõiki olemasolevaid luumurde tuvastada. Tuvastamata ja seetõttu tuimastamata luumurrud on šokiseisundi püsimise põhjuseks ja takistuseks kannatanu šokist eemaldamisel. Kõige sagedamini ei tuvastata ribide, selgroolülide ja vaagna luumurde.

Teiseks areneb reeglina TBI šokk verekaotuse taustal, mis raskendab järsult selle kulgu ja raskendab ravi. Madala vererõhu korral (alla 70-60 mm Hg) on ​​eneseregulatsioon häiritud aju vereringe ja luuakse tingimused ajuisheemia tekkeks, mis raskendab TBI kulgu. Eriti sageli tekivad ajuisheemia eeldused rindkere traumaga (roiete hulgimurrud, pneumotooraks, hüdrotooraks).

Äge verekaotus viib BCC vähenemiseni, venoosse tagasivoolu ja südame väljund, viib sümpaatilise-neerupealise süsteemi aktiveerumiseni, mis põhjustab vasospasmi, arterioole ja kapillaaride sulgurlihaseid erinevates organites, sealhulgas ajus ja südames. Hüdrostaatilise rõhu languse taustal toimub vere ümberjaotumine veresoonkonnas, autohemodilutsioon (vedeliku üleminek veresoonte voodisse). Südame väljund väheneb jätkuvalt, tekib püsiv arterioolide spasm, muutuvad vere reoloogilised omadused (erütrotsüütide muda agregatsioon on nähtus).

Seejärel perifeerne veresoonte spasm muutub mikrotsirkulatsioonihäirete tekke põhjuseks ja põhjustab pöördumatut hemorraagilist šokki, mis jaguneb järgmisteks faasideks:

Vasokonstriktsiooni faas vähenenud kapillaaride verevooluga

Vasodilatatsiooni faas koos veresoonte ruumi laienemisega ja verevoolu vähenemisega kapillaarides;

dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni (DIC) faas;

Pöördumatu šoki faas.

Vastuseks DIC-le aktiveerub fibrinolüütiline süsteem, trombid lüüsitakse ja verevool on häiritud.

Kolmandaks, TBI-ga võib šokk areneda teadvuseta seisundi (kooma) taustal. Kooma ei takista valuimpulsi läbimist, ei takista šoki teket. Seetõttu on kõik raviv diagnostilised meetmed valu mõjudega seotud ravi tuleb läbi viia samamoodi nagu patsientidel, kelle teadvus on säilinud (kasutades erinevat tüüpi anesteesia).

TBI korral võib šokk areneda ajutüve primaarse või sekundaarse (dislokatsioonist tingitud) kahjustuse taustal. Samal ajal arenevad rasked südame-veresoonkonna aktiivsuse ja hingamise tüvehäired, mis kattuvad šokist ja verekaotusest tingitud häiretega. Seal on suletud nõiaringi kui elutähtsate funktsioonide tüvehäired toetavad samu šokist põhjustatud häireid ja vastupidi.

Polütrauma diagnoosimise põhimõtted

Vigastuste diagnoosimine polütrauma korral toimub kolmes etapis:

1) indikatiivne selektiivdiagnostika, mille eesmärk on tuvastada hetkel eluohtlikud vigastused ja nende tagajärjed, mis nõuavad elustamisoperatsioone;

2) radikaalne diagnostika, mille eesmärk on tuvastada kõik võimalikud kahjustused,

3) lõplik diagnoos, mille eesmärk on tuvastada üksikute vigastuste üksikasjad, samuti eelmistes etappides võimalikud vahelejäänud vigastused.

Polütrauma eripära on:

1) terav ajapuudus,

2) isegi haiglasisese transpordi võimaluse piiramine,

3) reeglina piirab selili asend ja suutmatus kannatanut isegi pöörata, äärmiselt piirab kliiniliste ja radioloogiliste meetodite valikut ja vähendab nende väärtust.

4) nelja õõnsuse põhimõttest kinnipidamine - kolju, rindkere, kõhu ja retroperitoneaalse ruumi võimalike kahjustuste aktiivne otsimine on peamised ülesanded diagnoosimise kõigil etappidel.

Selektiivdiagnostika esimese - indikatiivse etapi diagnoosimise peamised meetodid, mille eesmärk on tuvastada eluohtlikke intrakraniaalseid tüsistusi, sisemine verejooks ja muud vigastuse ohustavad tagajärjed on:

I. Traumaatilise ajukahjustuse diagnoosimiseks: 1) objektiivne seisund 2) neuroloogiline seisund, 3) kolju röntgenuuring kahes projektsioonis, 4) aju CT-uuring.

II. Rindkere vigastuste diagnoosimiseks: 1) kliiniline läbivaatus, 2) pleuraõõnte punktsioon, 3) südamepauna punktsioon, 4) radiograafia, juhtudel, kui olukord seda võimaldab, laboratoorsed uuringud: a / hematokrit, b / hemoglobiin, c / erütrotsüüdid, d / leukotsüüdid .

III. Kõhuõõne vigastuste diagnoosimiseks: 1) kliiniline läbivaatus, 2) laparotsentees, 3) laboriuuringud: a / hematokrit, b / hemoglobiin, c / erütrotsüüdid, d / leukotsüüdid.

IV. Lihas-skeleti süsteemi vigastuse diagnoosimiseks: 1) kliiniline läbivaatus, 2) röntgenuuring kahjustatud anatoomiline ja funktsionaalne piirkond.

Radikaalseks diagnoosimiseks kogu arsenal kliiniliste, radioloogiliste, laboratoorsete ja instrumentaalsed meetodid uurimine.

Patsientide ravi põhimõtted.

1. Kohene hemostaas ja kõige ohtlikumate siseorganite talitlushäirete korrigeerimine. Kirurgilised sekkumised verejooksu peatamiseks (sealhulgas laparotoomia, torakotoomia), kraniotoomia (aju kokkusurumisega, lahtiste luumurdude korral), trahheostoomia (hingamisteede obstruktsiooniga) liigitatakse šokivastasteks meetmeteks ja neid tehakse kiireloomuliselt. Tugeva välise verejooksuga patsientidel, kellel on tugi- ja liikumisorganite lahtised vigastused, tehakse võimalusel ainult ajutine hemostaas, millele järgneb radikaalne operatsioon pärast püsivat ja piisavat vererõhu tõusu. Pingeline pneumotooraks elimineeritakse torakotsenteesiga koos pleuraõõne veealuse äravooluga. Torakotoomia näidustuseks on pidev verejooks pleuraõõnde, mida ei ole võimalik kõrvaldada vaatamata intensiivsele õhuaspiratsioonile, pneumotooraksile ja avatud ulatuslikele rindkere kahjustustele. . Kõhuvigastused on otsene näidustus kiireloomuliseks laparotoomiaks. Sekkumine peaks olema lihtne, minimaalselt traumaatiline ja maksimaalselt tõhus. Elundeid säilitavad sekkumised (võttes arvesse ohvri seisundi tõsidust) on eelistatavamad kui õõnsate ja parenhümaalsete elundite resektsioon ja ekstirpatsioon . Elustamise esmane ülesanne raske traumaatilise ajukahjustuse korral (ei vaja kirurgilist ravi) on võitlus hingamishäirete, suureneva ajuturse ja intrakraniaalse hüpertensiooniga. .

2. Piisava hingamise, hemodünaamika, kudede perfusiooni taastamine. Valikmeetodiks on mehaaniline ventilatsioon mõõduka hüperventilatsiooni režiimis, mis mitte ainult ei kõrvalda hüpokseemiat, vaid omab ka terapeutilist toimet traumaatilise ajuturse korral. Raske traumaatilise ajukahjustuse korral toimub mehaaniline ventilatsioon läbi trahheostoomi (mehaanilise ventilatsiooni kestus on üle päeva, lisaks on võimalik trahheostoomia kaudu hingamisteid tõhusalt ära voolata jne). Rindkere vigastuse korral tehakse mehaaniline ventilatsioon suurte hingamismahtudega (600-850 ml) suhteliselt harvaesinevas rütmis (18-20 tsüklit minutis) ilma aktiivse väljahingamiseta. Traumaatilise asfüksia sündroomi korral on mehaaniline ventilatsioon peamine elustamisviis ja sellega tuleks alustada võimalikult varakult, et vältida pöördumatuid hüpoksilisi muutusi ajus. Hüpovoleemia, hemodünaamika ja kudede perfusiooni häired, ainevahetushäired kõrvaldatakse massiivse mitmekomponendilise infusioonravi abil, olenemata traumaatilise ajukahjustuse raskusastmest. . Piisav hemodünaamika hoiab ära hüpoksilise ajuturse. Ohutud hemodünaamilised parameetrid ja piisav gaasivahetus on eriti vajalikud kiireloomuliste kirurgiliste sekkumiste tegemisel.

3. Tugi- ja liikumisorganite lokaalsete vigastuste ravi. Elustamisperioodil tagavad need kahjustatud segmentide immobiliseerimise (asend kilbil lülisamba ja vaagna luumurdude korral, transpordi- ja meditsiinilised lahased jäsememurdude korral). Pärast vererõhu stabiliseerumist 80-85 mm Hg piires. Art. teostada luumurdude kohtade blokeerimist.

MEETMETE LOETELU ÜLEMISTE HINGAMITEE TAASTAMISEKS

1. Kannatanu selili asetamine pea pööramisega küljel.

2. Suuõõne ja neelu puhastamine (marlitampooniga või kateetriga vaakumimemise abil).

3. Õhutoru sisseviimine või keele välgutamine siidniidiga fikseerimisega ümber kaela või lõua lahasele.

4. Kopsude kunstlik ventilatsioon kaasaskantava seadmega maski abil.

5. Kui ülemiste hingamisteede avatust ei ole võimalik püsivalt taastada - trahheostoomia.

Ülemise trahheostoomi teostamise tehnika. Patsient asetatakse seljale abaluude all oleva rulliga. Kohaliku infiltratsioonianesteesia korral 0,5% novokaiini lahusega lõigatakse nahk ja nahaalune kude 5 cm pikkuseks piki kaela keskjoont krikoidkõhrest allapoole. Terava konksuga tõmmatakse see kõhr üles ja ette ning nüri konksuga nihutatakse kilpnäärme maakits allapoole. Ristige kaks ülemist hingetoru rõngast. Läbi augu sisestatakse laiendaja ja seejärel väline trahheostoomi toru koos juhiga. Juht eemaldatakse ja sisemine trahheostoomi toru sisestatakse. Haavale kantakse kihilised õmblused. Toru kinnitatakse paeltega ümber kaela või kinnitatakse õmblustega naha külge.

Alumise trahheostoomi teostamise tehnika sarnane ülemise trahheostoomiga, kuid sisselõige tehakse enne rinnaku sälku ja tõmmatakse kilpnäärme maakits üles.

TEHNIKA PÕHIRAPEUTILISTE JA ENNETAVATE MANIPULATSIOONIDE TEOSTAMISEKS

Oklusiivse sideme pealekandmine. Töödelge haava ümbritsevat nahka antiseptikumiga. Laiad steriilsed salvrätikud immutatakse mingi salviga ja kantakse haavale. Salvrätiku peale asetatakse õliriie ja see kõik seotakse tugevalt keha külge kinni. Haavale võib kanda kuivad steriilsed salvrätikud ja peale saab laiadest kleeplindiribadest plaaditud sideme.

Pleura punktsioon. Kõige parem on seda sooritada kannatanu istuvas asendis. Töötle nahka antiseptikumiga. Seitsmendas roietevahelises ruumis abaluu ja tagumise aksillaarse joone vahel tehakse lokaalanesteesia 0,25-0,5% novokaiini lahusega. Seejärel sisestatakse nõel (selle paviljonile asetatud kummist toruga, mis on klambriga kinni pigistatud) läbi rindkere seina pleuraõõnde. Pleuraõõne sisu aspireeritakse süstlaga. Kui on oodata vere reinfusiooni, kogutakse viimane steriilsesse viaali 4 ° / o naatriumtsitraadi lahusega (10 ml lahust 100 ml vere kohta).

Pleuraõõne drenaaž ees. Teises või kolmandas roietevahelises ruumis piki keskklavikulaarset joont tehakse lokaalanesteesia 0,25-0,5% novokaiini lahusega. Pikk õhuke nõel lastakse läbi rindkere seina. Veendudes, et pleuraõõnes on verd või õhku, eemaldatakse süstal, torgatakse skalpelliga nõela kõrval nahk läbi ja läbi selle. haav troakaar sisestatakse pleuraõõnde läbi nõela, läbi trokaar-polüetüleenist või kummist drenaažitoru, mis on ühendatud aspiratsiooni või veealuse äravoolu süsteemiga.

Pleuraõõne äravool alt ja tagant teostada sarnaselt drenaažiga eest, kuid toru sisestatakse kuuendasse - seitsmendasse roietevahelisse ruumi tagumises aksillaarses joones. Drenaaž vabastab verd ja õhku.

Interkostaalne blokaad. Töötle nahka alkoholiga. Katsu ribi alumist serva. Saates 0,25–0,5% novokaiinilahuse voolu, süstitakse nõel ribi alumisse serva. Seejärel "libistage" temalt maha, umbes liigutades nõela 2-3 mm ribi alumise serva alla. Sisestage 10 ml 0,5% novokaiini lahust.

Paravertebraalne blokaad viiakse läbi mööda paravertebraalset joont sarnaselt interkostaalsele.

Blokaad on rind. Tehke kägiõõnde piirkonda "sidrunikoore" 0,25–0,5% novokaiini lahus. Pikk õhuke nõel painutatakse täisnurga all ja asetatakse 10-grammisele süstlale. Novokaiinijoa saatmisel lükake nõel ettevaatlikult rinnaku taha 2–3 cm sügavusele ja süstige 60–80 ml 0,5% novokaiini lahust.

Pararenaalne blokaad A. V. Vishnevsky järgi. Patsient asetatakse alaselja alla rulliga külili. Pärast naha töötlemist ja anesteesiat sisestatakse nõel selja pikkade lihaste ja XII ribi moodustatud nurga tipu piirkonda ning ristisuunas, määrates novokaiini lahuse, sisestatakse novokaiini lahuse tagumine leht. nimme fastsia on läbistatud. Sel juhul siseneb novokaiini lahus pararenaalsesse ruumi ilma vastupanuta ja pärast süstla eemaldamist ei voola see läbi nõela tagasi. Sisestage 60-120 ml 0,25% novokaiini lahust.

Blokaad vaagnaluude murdude korral (Shkolnikovi järgi). Kannatanu asend seljal. Astudes lülisamba eesmisest ülaosast 1 cm sissepoole, anesteseeritakse nahk 0,25-0,5% novokaiini lahusega ja pikk õhuke nõel (14-16 cm) viiakse lülisamba eesmise ülaosa alt. sisepind niudeluu. Novokaiini sisseviimisel nihutatakse nõel lõiketasandiga luu poole, “libisedes” mööda luud 12-14 cm sügavusele. Ühele küljele süstitakse 300-500 ml 0,25% novokaiini lahust või 150-250 ml mõlemalt poolt.

Kusepõie kapillaarne (suprapubic) punktsioon. nahk üle pubi peal mediaanjoont nihutatakse sõrmega 1,5-2 cm ülespoole ja peenike nõel süstitakse rangelt risti 5-6 cm sügavusele.Kui uriin välja ei voola, imetakse see süstlaga ära. Enne punktsiooni on vaja (löökriistade või palpatsiooniga) veenduda, et põis on häbemeluude tasemest kõrgemal.

Eesmine nina tamponaad. Nina on laiendatud kokkuklapitava peegliga;

2 cm laiune õlimarli tampoon, mis on täidetud lühemate sisestatavate tampoonidega. Ninale kantakse horisontaalne sling side.

Tagumine nina tamponaad. Pärast anesteesiat, määrides nina ja neelu limaskesta 3% dikaiini lahusega, juhitakse kummikateeter läbi vastava ninakäigu ninaneelu. Ninaneelu ulatuvast kateetri otsast haaratakse kinni tangidega ja tuuakse see läbi suuõõne välja. Kateetri selle otsa külge kinnitatakse eelnevalt ettevalmistatud tampoonist (tihedalt rulli keeratud ja tihedalt sidemega marlivatt) kaks niiti kolmest. Kateeter tõmmatakse ninaõõnest tagasi, samal ajal kui see kannab kahekordset niiti ja tampooni. Tampooni pehme suulae kohalt välja viimise etapis tuleb see suruda ninaneelu nimetissõrm torgatud ohvri suhu. Topeltniidi jaoks tõmmatakse tampoon tihedalt choanae külge ja tehakse nina eesmine tamponaad. Kahekordse niidi otsad ninasõõrmete piirkonnas seotakse "vibuga" üle marli rulli ("ankur"). Üks suuõõnest välja ulatuv niit, mis on ette nähtud tampooni eemaldamiseks ninaneelust, kinnitatakse põsele kleepuva plaastriga. Ninale kantakse horisontaalne sling side.

KLAJU-AJU HAAVADE ESMASE KIIRURGILISE RAVI PÕHIMÕTTED

Sisselõike tüübi valimisel tuleks arvesse võtta haava kuju, asukohta, veresoonte ja närvide kulgemise radiaalset suunda ning hilisemaid kosmeetilisi tulemusi. Sisselõige valitakse tavaliselt piirnevalt või kaarekujuliselt. Kui kahjustatud on ainult pehmed koed, lõigatakse haava servad tervete kudede piires välja kuni periostini.

Kolju läbitungivate haavade ravi on keerulisem, kuna sel juhul on vaja mitte ainult pehmete kudede servi ja luudefekte ravida, vaid eemaldada ka kõvakesta kahjustatud piirkonnad, võõrkehad, luufragmendid ja mõnel juhul aju aine.

Patsiendi ettevalmistamine. Juuksed raseeritakse haavast perifeeriasse, pühitakse 5% joodi alkoholilahusega.

Operatsiooni tehnika. Haava ümbritsev nahk ja aponeuroosi lõigatakse skalpelliga, taandudes tervete kudede piires servast 0,5–1 cm kaugusele, luues haavale kõige mugavama kuju (lineaarne, ellipsoidne), et tagada õmbluste servade kokkulangemine ilma pingeteta. . Saastunud nahaaluste taskute olemasolul on vaja need avada täiendavate sisselõigetega. Nahahaavale tehakse põhjalik hemostaas, luu paljastatakse ja periost lõigatakse mööda selle serva defekti ümber. Järgmisena jätkake luuhaava raviga. Kõigepealt eemaldatakse välimise plaadi fragmendid ja seejärel sisemine, mille kahjustatud osad ulatuvad tavaliselt terve luu alla väljaspool auku. Selleks laiendage defekti, hammustades selle servi traadilõikuritega. Siis see muutub võimalik eemaldamine vabad killud ja võõrkehad, paljastatakse kõvakesta. Väikese auguga kolju läbitungivate haavade korral on soovitatav juurdepääsu laiendada mitte küljelt luu defekt, ja teha defekti servadest 1 cm kaugusele üks-kaks puuri auku ning nende kaudu eemaldada vajaliku suurusega luu osa. Kui kõvakesta ei ole kahjustatud ja puuduvad subduraalse või intratserebraalse hemorraagia tunnused, siis seda ei lõigata. Nahahaav õmmeldakse tihedalt kinni.

Kolju läbitungivate haavade korral, millega kaasneb kõvakesta kahjustus, tehakse samal viisil ka kolju katte haava kirurgilist ravi. Seejärel lõigatakse kõvakesta servad välja, eemaldatakse ajuainest võõrkehad, luutükid, haav pestakse sooja soolalahusega, eemaldatakse ajudetriit, verehüübed ja väikesed luutükid.

Küsimused enesekontrolliks

• 1. Mõiste definitsioon on polütrauma.
• 2. Mis on Glasgow skaala?
  
• 3. Traumaatilise šoki tunnused samaaegse traumaatilise ajukahjustuse korral?
• 4. Mis on nelja õõnsuse põhimõte?
• 5. Pleura punktsiooni tehnika?
• 6. Kraniotserebraalsete haavade esmase kirurgilise ravi põhimõtted?

Kirjandus

1. Gvozdev M.P., Galtseva I.V., Tsibin Yu.N. Šokiga komplitseeritud ekstrakraniaalsete vigastustega seotud traumaatilise ajukahjustuse tulemuste ennustamine // Vestn. hir. - 1981.-№5-S. 94-98.
2. Grigorjev M.G., Zvonkov N.A., Likhterman L.B., Fraerman A.P. Kombineeritud traumaatiline ajukahjustus. - Gorki: Volgo-Vjat. raamat. kirjastus, 1977. - 239 lk.
3. Hulgi- ja kaasneva traumaga patsientide diagnoosimine ja ravi: [laup. Art.] / Chişinău. olek kallis. in-t - Chişinău: Shtintsa, 1988. - 123 lk.
4. Lazovsky A. S., Shpita I. D., Shpita I. I. Kaasaegsed aspektid polütraumaga kannatanute kiiritusuuringu korraldamine nende massilisel raviasutusse vastuvõtul // Kiirgusdiagnostika uudised - 1998. - Nr 5 - Lk 4-5.
5. Krylov V. V., Ioffe Yu. S., Sharifullin F. A., Kuksova I. S. Kirurgia Sub- ja supratentoriaalse lokaliseerimise traumaatiline ajukahjustus // Vopr. neurokirurg. - 1991. - nr 6. - S. 33-36.
6. Burunsus V.D. Raske traumaatilise ajukahjustuse kulgemise tunnused,
   seotud rindkere ja rindkereõõne organite kahjustusega
   traumaatilise haiguse ägedal perioodil // Ukraina Neurokirurgide Assotsiatsiooni bülletään - 1998. - nr 5.
7. Grinev M. V. Kombineeritud trauma: probleemi olemus, lahendusviisid // Abi kombineeritud trauma korral. - M., 1997. - S. 15-18.
8. Rekhachev V.P., Nedashkovsky E.V. Raske kaasuv trauma kui kirurgiline ja elustamisprobleem // Abi kaasuva trauma korral. - M., 1997. - S. 53-59.

Uchbove vaatamisväärsused

POLITRAVMA: Metoodilised juhised arstiteaduskonna 5. kursuse ja hambaarstiteaduskonna 4. kursuse üliõpilastele, kes on koolitatud ainepunktimooduli õppekorralduse varitsustesse.

I.O.Kutovy

Vidpovidalny vabastamiseks ____________________

Toimetaja

Arvuti paigutus

Plaan 2013, pos.

Allkiri üksteisele Formaat A5. Paberi tüpograaf. Risogoraafia.

Umov. druk. l. Uch.-vaade. l. Tiraaž 300 eksemplari. Zach. Ei. Ei mingeid kulusid

________________________________________________________________

KhNMU, 61022, Kharkiv, Lenini pst, bud. neli,

Toimetuslik ja visuaalne juhtkiri

POLÜTRAUMA

Polütrauma on üldistav mõiste, mis tähendab, et patsiendil on korraga mitu traumaatilist vigastust. Sel juhul on võimalik kahjustada nii ühte süsteemi (näiteks luustiku luud) kui ka mitut süsteemi (näiteks luid ja siseorganeid).

- see on keeruline patoloogiline protsess, mis on põhjustatud mitme anatoomilise piirkonna või jäsemete segmendi kahjustusest koos vastastikuse koormuse sündroomi (SVO) väljendunud ilminguga, mis hõlmab mitme patoloogilise seisundi samaaegset tekkimist ja arengut ning mida iseloomustavad sügavad häired igat tüüpi metabolismi, muutusi kesknärvisüsteemis (KNS), südame-veresoonkonna, hingamisteede ja hüpofüüsi-neerupealiste süsteemides.

Klassifikatsioon.

Hulgitrauma – rakendatakse mehaanilised vigastused- kahe või enama lihas-skeleti süsteemi anatoomilise ja funktsionaalse moodustise (segmendi) kahjustus, näiteks reieluu ja küünarvarre luumurd.

Kombineeritud trauma - samaaegne siseorganite ja luu-lihaskonna kahjustus, näiteks jäsemete luude murd, traumaatiline ajukahjustus ja kahjustus vaagna luud.

Kombineeritud vigastus - vigastus, mis tuleneb erinevatest traumeerivatest teguritest: mehaaniline, termiline, kiirgus. Näiteks puusaluumurdu ja mis tahes kehapiirkonna põletust nimetatakse kombineeritud vigastuseks.

Olukorrad, kus alati eeldatakse polütraumat (3. Müller, 2005 järgi):

Reisijate või sõidukijuhi surma korral;

Kui kannatanu visati autost välja;

Kui sõiduki deformatsioon ületab 50 cm;

Kui pigistada;

Õnnetuse korral suurel kiirusel;

jalakäija või jalgratturi tabamisel;

Kukkumisel üle 3 m kõrguselt;

Plahvatuses;

Lahtiste materjalide blokeerimisel.
Traumaatilise haiguse kulgu patogeneetiline klassifikatsioon:

1. Traumale ägeda reaktsiooni periood: vastab traumaatilise šoki perioodile ja varasele šokijärgsele perioodile; seda tuleks pidada MODS-i induktsioonifaasi perioodiks.

2. Traumaatilise haiguse varajaste ilmingute periood: MODS-i algfaasi iseloomustab üksikute elundite ja süsteemide funktsioonide rikkumine või ebastabiilsus.

3. Traumaatilise haiguse hiliste ilmingute periood: MODS-i pikendatud faas - kui patsient jäi traumaatilise haiguse kulgu esimesel perioodil ellu, määrab selle perioodi kulg haiguse prognoosi ja tulemuse.

4. Taastusravi periood: soodsa tulemuse korral iseloomustab täielik või mittetäielik taastumine.
Polütraumat iseloomustavad:
- ebatüüpilised sümptomid; - vastastikuse koormamise sündroom;

Vastastikuse koormamise sündroom on patoloogilise protsessi intensiivistumine (kaalumine), kui keha puutub kokku kahe või enama kahjustava teguriga. See väljendub sümptomite kompleksina, mis viitab polütrauma iga komponendi raskemale kulgemisele, kui võiks eeldada samade kahjustuste isoleeritud kulgemise korral.

- Diagnoosimise raskused;
Vastastikuse koormamise sündroomi esinemine raskendab diagnoosimist, ravi ja suurendab suremust. Samal ajal võivad polütrauma komponendid toimida aditiivselt või vastupidi, olla erineva suunaga ja teatud määral nõrgendada üksteise mõju. Näiteks kui põletushaavu saanud ohver kukub kohe pärast vigastust lumme või külma vette. Haavade jahutamine vähendab kudede hüpertermia kestust ja sellest tulenevalt põletuste sügavust. Samal ajal peatatakse keha üldise ülekuumenemise ilmingud. Seega on ühe teguri toime nõrgenemine. Külma kaitsval toimel on aga sel juhul oma ajapiirangud: kui jahtumine jätkub piisavalt kaua ja viib alajahtumise tekkeni, halveneb kannatanu üldseisund. Samuti on teada, et hüpoksiliste seisundite tekkimine vähendab oluliselt ioniseeriva kiirguse kahjustavat mõju. Oksendamine, mis on põhjustatud läbitungiv kiirguse toimest (primaarsete kiirgusreaktsioonide perioodil) või võib aidata puhastada magu sinna sattunud radioaktiivsetest või muudest mürgistest ainetest. Hüpotermial on "säilitav toime" kudede verejooksule põhiveresoonte kahjustuse ja pehmete kudede pikaajalise kokkusurumise sündroomi korral. Kell madal temperatuur keha on teatud kemikaalidega mürgituse korral suhteliselt aeglaselt "surmav süntees". Väike verekaotus terapeutiline toime kopsuvereringe rõhu languse tõttu lämmatava toimega mürgiste ainete kahjustuse korral. Sügavusest kiirel tõusul tekib dekompressioonhaigus, mille raskusaste langeb mõnevõrra, kui kannatanul on nahakahjustus ja verejooks. Samad tegurid, mis toimivad erinevas järjestuses, võivad avaldada vastupidist mõju. Seega, kui jäsemete külmumist põdenud ohver puutub kokku intensiivse soojenemisega, siis võib eeldada kõrgema külmakahjustuse astme tekkimist.
– vajadus pidevalt hinnata seisundi tõsidust ja viivitamatut kõrgelt kvalifitseeritud abi;
- ebastabiilne hüvitis, samuti suur hulk tüsistusi ja kõrge suremus.

Kõige levinumad on liiklusõnnetuste tagajärjel tekkinud polütraumad (üle 50%), teisel kohal on tööõnnetused (üle 20%), kolmandal - kõrguselt kukkumised (üle 10%). Mehed haigestuvad umbes kaks korda sagedamini kui naised. WHO andmetel on polütrauma 18–40-aastaste meeste surmapõhjuste edetabelis kolmandal kohal, onkoloogiliste ja südame-veresoonkonna haiguste järel teisel kohal. Polütraumade surmajuhtumite arv ulatub 40% -ni. Varasel perioodil saabub surm tavaliselt šoki ja massilise ägeda verekaotuse tõttu, hilisel perioodil - raskete ajuhäirete ja nendega seotud tüsistuste, eeskätt trombemboolia, kopsupõletiku ja nakkusprotsesside tõttu. 25-45% juhtudest on polütrauma tagajärjeks puue.

1-5% polütraumajuhtumite koguarvust kannatavad lapsed, peamiseks põhjuseks on osalemine liiklusõnnetustes (väikesed lapsed - reisijatena, vanemates vanuserühmades on ülekaalus kokkupõrked laste-jalakäijatega ja jalgratturitega). Polütraumaga lastel täheldatakse sagedamini alajäsemete ja TBI vigastusi, kõhuõõne, rindkere ja vaagna luude vigastusi avastatakse harvemini kui täiskasvanutel.
Polütrauma raskusaste määratakse vigastuse asukoha, suuruse ja iseloomu, kannatanu üldise seisundi, šoki raskuse ja kestuse, tüsistuste ja rehabilitatsiooni eeldatava kestuse järgi. Polütrauma on 4 raskusastet: 1. aste - kerge kahjustus, šokki pole, elundite ja kehasüsteemide funktsioonid taastuvad täielikult. 2. aste - mõõdukad vigastused, šokk 1 - 2. aste. Organite ja kehasüsteemide funktsiooni taastamiseks on vaja pikka taastusravi. 3. aste - tõsine kahjustus, šokk 2 - 3 aste. Keha organite ja süsteemide funktsioonide osaliseks või täielikuks kaotuseks on eeldused. 4. aste - kahjustus on üliraske, patsiendi eluohtlik nii ägedal perioodil kui ka tekkinud tüsistuste ravis. Esineb 3-4 astme šokk. Organite ja kehasüsteemide funktsioonide olulised rikkumised.

Vastastikuse koormuse sündroomi esinemine raskendab diagnoosimist, ravi ja suurendab suremust. Samal ajal võivad polütrauma komponendid toimida aditiivselt või vastupidi, olla erineva suunaga ja teatud määral nõrgendada üksteise mõju. Näiteks kui põletushaavu saanud ohver kukub kohe pärast vigastust lumme või külma vette. Haavade jahutamine vähendab kudede hüpertermia kestust ja sellest tulenevalt põletuste sügavust. Samal ajal peatatakse keha üldise ülekuumenemise ilmingud. Seega on ühe teguri toime nõrgenemine. Külma kaitsval toimel on aga sel juhul oma ajapiirangud: kui jahtumine jätkub piisavalt kaua ja viib alajahtumise tekkeni, halveneb kannatanu üldseisund. Samuti on teada, et hüpoksiliste seisundite tekkimine vähendab oluliselt ioniseeriva kiirguse kahjustavat mõju. Oksendamine, mis on põhjustatud läbitungiv kiirguse toimest (primaarsete kiirgusreaktsioonide perioodil) või traumaatilisest ajukahjustusest, võib aidata puhastada magu sinna sattunud radioaktiivsetest või muudest mürgistest ainetest. Hüpotermial on "säilitav toime" kudede verejooksule põhiveresoonte kahjustuse ja pehmete kudede pikaajalise kokkusurumise sündroomi korral. Madala kehatemperatuuri korral toimub "surmav süntees" teatud kemikaalidega mürgituse korral suhteliselt aeglaselt. Väikesel verekaotusel on terapeutiline toime kopsuvereringe rõhu langusest tingitud lämmatavate mürgiste ainetega kahjustuste korral. Sügavusest kiirel tõusul tekib dekompressioonhaigus, mille raskusaste langeb mõnevõrra, kui kannatanul on nahakahjustus ja verejooks. Samad tegurid, mis toimivad erinevas järjestuses, võivad avaldada vastupidist mõju. Seega, kui jäsemete külmumist põdenud ohver puutub kokku intensiivse soojenemisega, siis võib eeldada kõrgema külmakahjustuse astme tekkimist.

Šokk on kudede hüpoperfusioon, mis viib rakkude hüpoksiani koos üleminekuga anaeroobsele ainevahetusrajale, laktatsidoosi tekkele ja elu toetavate funktsioonide katkemisele.Hemorraagiline šokk areneb ägeda verekaotuse tagajärjel. Peamised hemodünaamilised ilmingud, mis sel juhul ilmnevad, on tsirkuleeriva vere mahu (CBV) vähenemine, südame väljundi vähenemine, perifeersete veresoonte koguresistentsuse suurenemine ja mikrotsirkulatsiooni progresseeruv halvenemine.

See peegeldub eelkõige

südame ja aju aktiivsus.

Ägeda verekaotuse tõttu

Ohvril tekib pearinglus, nõrkus, tinnitus,

unisus, janu, silmade tumenemine, ärevus ja hirmutunne,

näojooned teravnevad, võib tekkida minestamine ja teadvusekaotus.

vererõhu langus, naha ja limaskestade terav kahvatus (spasm perifeersed veresooned); tahhükardia (südame kompenseeriv reaktsioon);

õhupuudus (reaktsioon hingamissüsteemid s hapnikupuuduse tõttu).

Kõik need sümptomid viitavad verekaotusele.Veritsust õõnes on raskem diagnoosida. Intrakraniaalsete hematoomide korral esineb teadvusekaotus, väheneb

pulss, ilmnevad kohalikud sümptomid.

õõnsust iseloomustab naha kahvatus, tahhükardia, kukkumine

vererõhk ja löökpillide heli tuhmus kaldus

kõhupiirkonnad, kõhukelme ärritusnähud.

Sõltuvalt BCC puudulikkusest, intensiivravi (IT) kestusest ja kvaliteedist eristatakse järgmisi hemorraagilise šoki staadiume (Schmitt, 1977 järgi):

1. etapp (kompenseeritud šokk), kui verekaotus on 15-25% BCC-st. Patsiendi teadvus säilib, täheldatakse põnevust, nahka kahvatu, katsudes külm, arteriaalne rõhk(BP) on normaalne või mõõdukalt kõrgenenud, tsentraalne venoosne rõhk (CVP) on vähenenud, pulss on nõrk, mõõdukas tahhükardia kuni 90-110 lööki / min, "valge laigu" sümptom on positiivne, oliguuria;

2. etappi (dekompenseeritud šokk) iseloomustab kardiovaskulaarsete häirete sagenemine, organismi kompenseerivate mehhanismide lagunemine. Verekaotus on 25-45% BCC-st. Samal ajal areneb teadvuse häired uniseks, täheldatakse akrotsüanoosi, jäsemed on külmad, vererõhk on järsult langenud, tahhükardia on 120-140 lööki / min, pulss on nõrk, niitjas, tekib ja progresseerub õhupuudus, oligoanuuria. (
- 3. etapp (pöördumatu šokk) on suhteline mõiste ja sõltub suuresti kasutatavatest elustamismeetoditest. Verekaotuse maht on 50% või rohkem. Patsiendi seisund on äärmiselt tõsine. Teadvus on järsult alla surutud kuni täieliku kaotuseni, nahk on kahvatu, naha marmorjas, süstoolne rõhk on alla 60 mm Hg, pulss määratakse ainult põhiveresoontel, terav tahhükardia kuni 140-160 lööki / min.

Ekspressdiagnostikana šoki raskusastme hindamisel kasutatakse Algoveri šokiindeksit (SHI) – südame löögisageduse (HR) ja süstoolse rõhu (BP) suhet. Normaalne suhe on umbes 0,5 (HR/BP = 60/120). Indeksiga 1 (südame löögisagedus / vererõhk = 100/100) on verekaotus 20% BCC-st, mis vastab täiskasvanul 1,0–1,2 liitrile. Indeksiga 1,5 (HR / BP = 120/80) on verekaotus 30–40% BCC-st, mis vastab täiskasvanul 1,5–2 liitrile. Indeksiga 2 (südame löögisagedus / vererõhk = 120/60) on verekaotuse maht 50% BCC-st, see tähendab rohkem kui 2,5 liitrit verd. Olgu öeldud, et SI ei ole informatiivne lastel, eakatel patsientidel, samuti kaasuva kroonilise kardiovaskulaarse patoloogia korral.

Dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni (DIC) ja mitme organi puudulikkuse sündroomid on hemorraagilise šoki rasked tüsistused. Kriitiliste seisundite thanatogeneesi patofüsioloogiliste protsesside järjestuse määravaks võtmeteguriks on keharakkude massi (MCT) ja eelkõige elu toetavate organite bioenergeetiline puudulikkus (BEN). Mida tugevam on MCT energia-hapniku defitsiit, seda olulisem on selle funktsionaalsuse kaotus reparatiivseks regenereerimiseks, mis raskendab hemorraagilise šoki kulgu ja suurendab patsiendi surma ohtu.

I. Intensiivravi haiglaeelses staadiumis.

1. Peatage verejooks.
Suletud vigastustega täheldatakse sisemist verejooksu

rindkere ja kõhuõõne, kui parenhüümi organid on kahjustatud

või suured veresooned ja veri valatakse pleura ja kõhuõõnde

õõnsus, samuti kolju suletud vigastustega. Ohver on kahvatu

kaetud külma higiga, huuled, sidekesta, küünealused kahvatud.

Ohver kaebab pearinglust, müra peas, virvendust

silmade lähedal," küsib juua. Pearinglus suureneb vertikaalasendis, füüsilisel pingutusel. Pulss on sage, pehme, süstoolne vererõhk alaneb, hingamine kiireneb. Rindkeresisese verejooksu korral tuleb kannatanule asend anda. tõstetud peatsiga hingamise hõlbustamiseks.Ohvrile antakse läbi maski hapnikku, süstitakse 2 ml kordiamiini, 2

ml sulfokamfokaiini subkutaanselt. Kõhusisese verejooksu korral asetatakse kannatanu seljale kanderaamile, antakse makku külma, süstitakse subkutaanselt 2 ml kordiamiini.

Narkootilisi analgeetikume ei tohi manustada

2. Venoosne juurdepääs (lineaarne meeskond teostab 1–3 perifeerse veeni kateteriseerimist ja spetsialiseerunud meeskond teostab tsentraalse veeni kateteriseerimist) ja võimalikult kiire väikesemahuline elustamine hüpertoonilised lahused: 4–6 ml/kg hüpertoonilised hüperonkootilised lahused 5–10 minuti jooksul (7,5% NaCl lahus ja hüdroksüetüültärklise (HES) preparaadid (üks ühele), millele järgneb üleminek kristalloididele infusioonikiirusega 200–500 ml/min kuni stabiliseerumiseni hemodünaamika ja negatiivsete CVP väärtuste kõrvaldamine.

3. BCC taastamine.

4. Valu leevendamine ja sedatsioon.

Deksketoprofeen 50 mg + tramadool 50–100 mg IV;

Ketamiin 1,5–2 mg/kg + sibasoon 5–10 mg + atropiin 0,5 mg IV;

Naatriumhüdroksübutüraat 20–40 mg/kg sibasoon 5–10 mg + atropiin 0,5 mg IV;

Fentanüül 0,05–0,1 mg + sibasoon 5–10 mg + atropiin 0,5 mg IV;

Promedol 20–40 mg + atropiin 0,5 mg IV;

Morfiin 10–20 mg + atropiin 0,5 mg IV.

4. Transpordi immobiliseerimine.

5. Kui hingamine ja vereringe peatuvad - CPR

6. Piisava gaasivahetuse tagamine (hapniku juurdevool läbi näomaski kiirusega 4 l/min).

7. Kardiotoonilised ravimid (dopamiin, dobutamiin 5-8 mcg / kg / min) ja / või vasopressorid ainult äärmuslikes olukordades, kui BCC on täiendatud ja püsivad hemodünaamilised häired mikrotsirkulatsiooni blokeerimise ohu tõttu.

8. Hormonaalsed ravimid(solukortef 600–900 mg/päevas, prednisoloon 200–300 mg/päevas, deksametasoon 30–40 mg/päevas) vasopressori ebaefektiivse toega.

II. Intensiivravi anestesioloogia ja IT osakonnas.

1. Venoosse juurdepääsu seadistamine (vajadusel mitu, sealhulgas keskne).

2. Kuseteede kateetri paigaldamine.

3. Nasogastraalsondi seadistamine.

4. Vere, uriini, veregrupi, Rh faktori, biokeemilise vereanalüüsi, vere gaasi koostise, happe-aluse oleku (KShchS) üldanalüüsi uurimine.

5. Gaasivahetuse hooldus:

a) hapniku insuflatsioon läbi näomaski või ninakateetrite vähemalt 4 l/min;

b) kopsude kunstliku ventilatsiooni näidustused:

Hingamise nõrgenemine taustal (või) teadvuse häire (vähem kui 9 punkti Glasgow kooma skaalal);

Suletud kraniotserebraalne trauma;

hingamissagedus (RR) > 30/min või progresseeruv hingamispuudulikkus;

Hüperkapnia (PaCO 2 > 50–55 mm Hg) ja hüpokseemia (SaO 2) korrigeerimine
6. NOC taastamiseks suunatud meetmete jätkamine, BCC puudujäägi kõrvaldamine. Keskmiselt püsib SBP 80–90 mm Hg.

Üldvalgu ja kolloid-onkootilise rõhu efektiivse taseme säilitamiseks kasutatakse 5-10% albumiini lahust ja 6% HES lahust.

Üldvalgu kriitiline kontsentratsioon vereplasmas on alla 55 g/l. Vajalik 10% albumiini lahuse ja 6% HESi maht arvutatakse valemitega:

Hemoglobiini (Hb) ja hapniku transpordi efektiivse taseme hoidmiseks kasutatakse pestud erütrotsüüte, leukotsüütide vaesestatud erütrotsüütide massi ja erandkorras tavalist erütrotsüütide massi. Kõik veretooted valatakse läbi filtrite, mis püüavad kinni vere mikroagregaate ja fibriini.

Hb kriitiline kontsentratsioon on alla 70 g/l. Transfusioonikeskkonna vajalik kogus arvutatakse järgmise valemi abil:

EM (ml) \u003d 5 (70 - Hb) BCC,

kus EM - erütrotsüütide mass; BCC on ringleva vere maht.

BCC (l) \u003d 0,08MT (kg).

Infusiooni-transfusioonisöötme maht ja koostis on täpsustatud ja võrreldakse verekaotuse klassiga vastavalt P.G. Brjusov (1998).

Trombembooliliste tüsistuste ärahoidmiseks peavad patsiendid enne vereülekannet saama IV trentali 5 mg/kg ja hepariini (2 U/1 ml transfusioonikeskkonda). Samal ajal süstitakse 10% kaltsiumglükonaadi lahust (0,01 ml / 1 ml EO), mis hoiab ära naatriumtsitraadi mürgistuse ja hüpokaltseemia.

Efektiivse Hb kontsentratsiooni saavutamine tagab vajaliku hapniku transpordi. Diureesi saavutamine kiirusega 1,0 ml/min või rohkem hüpovoleemia intensiivse ravi ajal näitab PEI elimineerimise võimalust hapnikuvõla kõrvaldamise ja hapnikurežiimi taastamise tõttu.

PEU eliminatsiooni kliinilisteks ja funktsionaalseteks tunnusteks on efektiivne hapnikuimpulss ja H + ioonide aktiivne ekstraheerimine uriiniga, mida tõendab selle happeline reaktsioon (pH).
Kui NOC saavutamine ja hüpovoleemia elimineerimine ei taga SBP töötavat taset, siis selle saavutamiseks on vaja kasutada farmakoloogilist inotroopset tuge: dobutamiini (boolusannus 5 µg/kg, säilitusannus - 5–10 µg/). kg ´ min). Juhtudel, kui dopamiini (2–4 µg/kg ´min) kasutatakse vasopressori toetamiseks, manustatakse lühiajaliselt samaaegselt norepinefriini (0,12–0,24 µg/kg ´´ min).

Kuna norepinefriini kasutamine võib põhjustada DIC-i, vasokonstriktsiooni ja vereringe tsentraliseerumist, eriti NOC puudumisel, kasutatakse seda lühikest aega rangete nõuete kohaselt pideva SBP, CVP, südame löögisageduse jälgimise all. diurees, hapnikuseisundi näitajad.

Pärast tõhusat šokivastane ravi PEU puudumisel üle 48 tunni tehti patsientidele: vee-elektrolüütide, valkude, süsivesikute ainevahetuse kontroll ja korrigeerimine, gaasi koostis vere ja happe-aluse tasakaal, püsiv, operatsioonijärgne analgeesia, varajane enteraalne toitumine, antibakteriaalne, trombotsüütide agregatsioon, antikoagulantravi.

Tihti võib korralikult kõrguselt kukkunud või autoõnnetusse sattunud inimese haigusloos täheldada sellist terminit nagu polütrauma. Mis see on ja miks on patsiendile nii oluline anda? See on täpselt see, mida artiklis arutatakse. Samuti saame teada, kuidas saab mööduja päästa autoõnnetuse ohvri elu ning milliseid diagnostika- ja ravimeetodeid sel juhul kasutatakse.

Kirjeldus

Kaht või enamat erinevate elundite ja kudede traumaatilist vigastust nimetatakse polütraumaks. Mis see on ja millised on selle seisundi sümptomid? Polütrauma on tõsine polüsüsteemne ja mitme elundi kahjustus, mille käigus tekib patoloogiline protsess. See põhineb kohalike ja üldiste kohanemisprotsesside, homöostaasi rikkumistel.

Selline seisund on ohtlik, kuna see ei avaldu täielikult. Ilmsed võivad olla ainult välised kahjustused:

• traumaatiline šokk;
• äge verejooks;
• peatada hingamine;
• teadvusekaotus.

Sõltuvalt polütrauma tüübist ilmnevad muud sümptomid.

kraadid

1. Šokki ei täheldata. Kahjustatud kopsud. Organite funktsioonid on täielikult taastatud.
2. Toimub 1-2 kraadine šokk. Mõõduka raskusega elundite kahjustus. Siseorganite talitluse taastamine nõuab pikka aega.
3. Šokk 2 või 3 kraadi. Kahju on tõsine. Mõjutatud elundite funktsioonide osaline või täielik kaotus.
4. Šoki staadium 3 või 4. Vigastused on väga rasked, eluohtlikud, mitte ainult ägedal perioodil, vaid ka ravi ajal.

Efektid

Mitmesugused hulgi- ja kombineeritud vigastused võivad eluohu osas olla väga erinevad, mistõttu tuleb need liigitada järgmistesse kategooriatesse:

• eluohtlik;
• ei ole eluohtlik;
• surmav polütrauma.

Mis see on ja kuidas on iga tüüp erinev?

Mitteeluohtlik kahjustus ei põhjusta häireid organismi elutegevuses, ei kujuta ohtu elule.

Eluohtlik vigastus mõjutab olulisi organeid ja süsteeme, mida saab õigeaegse ja kvalifitseeritud abiga ravida.

Surmav vigastus on siseorganite hävimine, mida ei saa enam isegi operatsiooniga taastada.

Esmaabi

Meditsiinikauge inimene ei suuda autoõnnetuse, tööõnnetuse vms tagajärjel kannatada saanud kannatanule täielikku arstiabi osutada, kuid polütrauma esmaabi tuleb siiski teha. Vahetult enne arstide meeskonna saabumist peaks mööduja või tuttav inimene läbi viima ohvriga selliseid lihtsaid manipuleerimisi, mis leevendavad tema seisundit:

• Peatage verejooks žguti või mõne muu kättesaadava vahendiga.
• Vabastage ohver riietest (vajadusel).
• Tõstke kannatanu kere kergelt üles.

Muid manipuleerimisi ei tohiks teha. Meditsiinikaugel inimesel on ju võimatu aru saada, millist tüüpi polütrauma on saanud. Seda saab määrata ainult arst ja alles pärast patsiendi põhjalikku uurimist.

Elutähtsate tegevuste sooritamine

Pärast arstide meeskonna saabumist tuleks patsienti juba toetada sellise süsteemse kahjustusega nagu polütrauma. meditsiinipersonal on sel juhul järgmine:

• Ülemiste hingamisteede avatuse taastamine. Spetsialistid eemaldavad suust lima ja okse, sisestavad spetsiaalse toru või panevad kõri maski puhtaks ja ühtlaseks hingamiseks.
• Vabanemine hüpoksiast. Arstid kasutavad kunstlikku kopsuventilatsiooni.
• Välise verejooksu täielik peatamine.

Nende toimingute sooritamiseks ei tohiks kuluda rohkem kui 4 minutit.

Patsiendi ülekandmine

Polütrauma ravi tuleb läbi viia haigla seintes. Seetõttu tuleb kannatanu viia meditsiiniasutusse. Ja selleks on oluline patsient korralikult kanderaamile, spetsiaalsele madratsile või kilbile asetada (olenevalt sellest, kus ja kuidas selgroog vigastati).

Tihti tuleb ette selliseid hetki, kui liiklusõnnetuse tagajärjel saadi polütrauma. Sel juhul on kannatanu pärast õnnetust koomas või on auto kere külge kinnitatud. Sel juhul tuleb isegi enne kannatanu salongist eemaldamist tagada, et tal on ülemiste hingamisteede normaalne läbilaskvus. Seda saab teha spetsiaalse kinnitusvahendi abil emakakaela piirkond selgroog.

Diagnostiline plaan

Kui patsient siseneb intensiivravi osakonda, võetakse temaga kaasa järgmised meetmed:

1. Kiire ülevaatus. Spetsialist kontrollib, kas inimene on stabiilne või mitte, dekompenseeritud või suremas. Samuti uurib arst samaaegselt hingamist, vererõhku.
2. Spetsialistide meeskond viib läbi tegevusi, mis võivad toetada patsiendi elu: veenidele juurdepääsu tagamine, hingamisteede avatus, pleuraõõne drenaaž, elupäästvad operatsioonid.
3. Patsiendi ühendamine hingamist normaliseeriva hapnikuaparaadiga, ventilatsiooni jälgimine.
4. Kiire diagnostika läbiviimine:

• Rindkere, pea, kõhu, selgroo, jäsemete uurimine.
• Kateetri kasutamine põie jaoks.
• Perifeerse pulsatsiooni diagnoosimine.

5. Laboratoorsed näitajad:

• Vere hüübimine.
• Hemogramm.
• Veregrupp, sobivuse test.
• Toksikoloogiline sõeluuring.

6. Sonograafia.
7. Röntgen.
8. CT skaneerimine.

polütraumaga haiglas

Pärast kannatanu haiglasse toomist peaksid nad viivitamatult hakkama spetsialistidega tegelema. Pärast analüüse valmistatakse patsient ette operatsiooniks, et peatada raske verejooks (näiteks koos või põrnaga, veresoonte kahjustusega jne).

Samaaegselt kirurgilise sekkumisega kaasneb polütrauma raviga intensiivne šokiseisundi ravi. Patsiendile süstitakse spetsiaalseid ravimeid.

Võimalikud operatsioonid polütrauma korral:

• Kolju trepanatsioon ajukahjustusega.
• Tugevalt veritsevate haavade kirurgiline ravi.
• Jäseme amputatsioon.
• Lahtiste luumurdude, liigeste, veresoonte, närvide ravi.

Pärast operatsiooni viiakse patsient edasi, mille eesmärk on normaliseerida südame-veresoonkonna ja hingamisteede tööd. Selles etapis läbib patsient järgmisi uuringuid:

• kolju tomogramm;
• vaagna, rindkere, kõhu, jäsemete radiograafia.

Psühholoogiline rehabilitatsioon

Inimesed, kes on saanud trauma, peavad läbima taastumise, et ühiskonnas eluga täielikult kohaneda. Ja mitte ainult füüsilisel, vaid ka psühholoogilisel tasandil. Selline taastumine on lihtsalt vajalik inimestele, kellel on vähenenud funktsionaalsed võimed, sotsiaalsed suhted, elementaarsed enesehooldusoskused jne. Psühholoogiline abi polütrauma korral peaks see olema nii spetsialistidelt kui ka kannatanu lähedastelt. Rehabilitatsiooniperioodil peaksid lähedased patsienti aitama, olema alati kohal, kuid mitte mingil juhul püüdma tema heaks kõike teha. See juhtub, et pärast polütraumat kaotab patsient elementaarsed enesehooldusoskused. Lähedaste ülesanne on aidata ohvril kiiremini taastuda, taas eluga kohaneda.

Psühholoogilised ja sotsiaalne rehabilitatsioon peaks sisaldama selliseid elemente nagu:

• Ohvri koolitamine enesehoolduseks.
• Haridusprogramm patsiendi perele.
• Patsiendi elukorraldus igapäevaelus (ruumi, kus inimene elab, kohandamine oma vajadustega).
• Eluoskuste õpetamine.
• Pideva sotsiaalse suhtluse pakkumine.
• Pidev jälgimine ja töö psühholoogiga.

Taastusravi spetsialistid

Psühholoogilise ja füüsilise abi pakkumiseks polütrauma korral peaksid arstid, näiteks:

• Taastusraviarst.
• Psühholoog.
• Füsioterapeut.
• Defektoloog.
• Okulist.
• Psühhoterapeut.
• Neuroloog.
• Ortopeed.

Patsientide raviprotsessi põhimõtted

1. Tõhusus. 1 tunni jooksul pärast juhtumit tuleks läbi viia põhjalik diagnostika.
2. Ohutus. Patsiendiga tehtud manipulatsioonid ei tohiks ohustada tema elu.
3. Samaaegsus. Kõik meditsiinilised ja diagnostilised meetmed tuleb läbi viia samaaegselt.

Polütrauma spetsiifilisus

Õnnetuse tagajärjel raskelt viga saanud inimestega on arstidel raske toime tulla. Polütrauma tunnused ja sellest tulenevad raskused on järgmised:

• Tõsine ajapuudus.
• Ohvri tavapärase transportimise võimaluse piiramine isegi haiglas.
• Diagnostiliste ja terapeutiliste meetodite ulatuse piiramine, kuna patsient on alati lamavas asendis, on teda võimatu pöörata.
• Kõhu, kolju, rindkere, kõhukelme vigastuste kiire otsimine, kiire diagnoosimine ja probleemide kõrvaldamine.

järeldused

Selles artiklis tutvusite nii olulise ja asjakohase teemaga nagu esmaabi polütrauma diagnoosimisel. Mis see on ja kui suures ulatuses selliseid kahjusid jagatakse, said nad ka teada. Saime aru, et tegude tõhusus, selgus ja kirjaoskus meditsiinipersonal võimaldab inimesel mitte ainult pärast juhtumit ellu jääda, vaid ka täielikult taastuda.