Tundmatu etioloogiaga palavikulised seisundid. Tundmatu etioloogiaga palavik

04.03.2020

Tsiteerimiseks: Dvoretsky L.I. EBASELTSE TEKKE PALAV: KAS DEKRIPTIMINE ON PÄRIS? // RMJ. 1998. nr 8. S. 5

Mõiste "tundmatu päritoluga palavik" (LNG) viitab kliinilises praktikas sageli ettetulevatele olukordadele, kus palavik on erinevate haiguste peamiseks või ainsaks tunnuseks, mille diagnoos jääb pärast rutiini ebaselgeks ja mõnel juhul ka täiendavaks. läbivaatus. LNG aluseks olevate haiguste valik on üsna lai ja hõlmab mitmesuguseid nakkusliku iseloomuga haigusi, pahaloomulisi kasvajaid, süsteemset vaskuliiti ja muid erineva päritoluga haigusi. Väikesel osal patsientidest jääb palaviku põhjus lahti mõtestamata. LNG põhineb tavalistel ebatavalise kulgemisega haigustel. LNG diagnostiline otsing hõlmab täiendavate kliiniliste ja laboratoorsete tunnuste tuvastamist, mis määravad sihipärase uuringu olemuse, kasutades selle olukorra jaoks kõige informatiivsemaid diagnostilisi meetodeid. Küsimus ravi, sealhulgas katsetamise, määramise otstarbekuse kohta enne LNG dešifreerimist tuleks otsustada individuaalselt, sõltuvalt konkreetsest kliinilisest olukorrast.

Mõiste "tundmatu päritoluga palavik" (FUG) viitab tavalistele kliinilistele seisunditele, samas kui palavik on erinevate haiguste peamine või ainus tunnus, mille diagnoos jääb pärast rutiinseid ja mõnel juhul täiendavaid uuringuid ebaselgeks. FUG-i aluseks olevate haiguste valik on üsna lai ja hõlmab erinevaid nakkusliku päritoluga haigusi, pahaloomulisi kasvajaid, süsteemset vaskuliiti ja muid erineva päritoluga haigusi. FUG-i põhjustavad tavalised haigused, millel on ebatavaline kulg. FUG-s hõlmab diagnostiline otsing täiendavate kliiniliste ja laboratoorsete tunnuste tuvastamist, mis määravad eesmärgipõhise uuringu olemuse, kasutades diagnostilisi meetodeid, mis on konkreetse seisundi jaoks informatiivsed. Kas on otstarbekas määrata ravi, sealhulgas oletatav, ja dešifreerida FUG, tuleb otsustada individuaalselt, sõltuvalt konkreetsest kliinilisest olukorrast.

L.I. Kelner
MMA neid. NEED. Sechenov

L.I. Dvoretski
I.M.Sechenov Noscow Meditsiiniakadeemia

E isegi iidsed arstid teadsid, et kehatemperatuuri tõus on üks paljude haiguste tunnuseid, mida sageli nimetati lihtsalt "palavikuks". Pärast seda, kui Saksa arst Wunderlich juhtis 1868. aastal tähelepanu kehatemperatuuri mõõtmise tähtsusele, sai termomeetria üheks väheseks lihtsaks meetodiks haiguse objektiseerimiseks ja kvantifitseerimiseks. Pärast termomeetria kasutuselevõttu ei saanud enam tavaks rääkida et patsient kannatab "palavikus". Arsti ülesanne oli välja selgitada palaviku põhjus. Kuid mineviku meditsiinitehnoloogiate tase ei võimaldanud alati usaldusväärselt määrata palavikuliste seisundite, eriti pikaajaliste seisundite põhjust. Paljud mineviku arstid, kes põhinesid diagnoosimisel ainult isiklikul kogemusel ja intuitsioonil, teenisid endale kõrge meditsiinilise maine just tänu edukale palavikuhaiguste diagnoosimisele. Vanade täiustumisega ja uute diagnostikameetodite esilekerkimisega on tehtud edusamme paljude palavikujuhtumite põhjuste dešifreerimisel. Siiski on tänaseni kliinilises praktikas üheks diagnostiliseks probleemiks teadmata päritoluga pikaajaline palavik.
Tõenäoliselt pidi iga klinitsist jälgima rohkem kui üht haiget, kellel on haiguse peamiseks või ainsaks tunnuseks olev pikaajaline palavik, mille diagnoos jäi pärast tavapärast, mõnel juhul ka lisauuringut ebaselgeks. Sellised olukorrad tekitavad mitmeid lisaprobleeme, mis ei ole seotud mitte ainult diagnoosi ebaselguse ja määramata ajaks ravi hilinemisega, vaid ka patsiendi pikaajalise haiglas viibimise, suure hulga läbivaatustega, mis on sageli kulukad ja patsiendi usalduse kaotus arsti vastu. Sellega seoses pakuti välja mõiste "tundmatu päritoluga palavik" (FUN), et tähistada selliseid olukordi ja eristada neid erirühmaks, mis nõuab spetsiifilist lähenemist. See termin on kindlalt sisenenud kliinilisse leksikoni ja on muutunud laialt levinud meditsiinilises kirjanduses, sealhulgas sealhulgas üks populaarsemaid teatme- ja bibliograafilisi väljaandeid "Index Medicus". Kliiniline praktika ja kirjanduse analüüs annavad tunnistust mõnede arstide poolt mõiste LNG ebaselgest tõlgendamisest ja meelevaldsest kasutamisest, võtmata arvesse palaviku astet, selle kestust ja muid tunnuseid. See omakorda muudab diagnostilise otsingu standardse lähenemisviisi väljatöötamise keeruliseks. Vahepeal olid need ühel ajal täpselt määratletud kriteeriumid kliinilise olukorra klassifitseerimiseks LNG-ks:

Nii tuvastati omapärane sündroom (LNG-sündroom), mis erineb teistest palavikujuhtudest. Nendest kriteeriumidest lähtuvalt ei tohiks LNG hõlmata nn ebaselgete subfebriili seisundite juhtumeid, mida sageli nimetatakse valesti LNG-ks. Samal ajal on ebaselged subfebriili seisundid kliinilises praktikas erilisel kohal ja nõuavad teistsugust diagnostilist lähenemist. Enamikul juhtudel on ebaselged subfebriili seisundid üks vegetatiivse düsfunktsiooni ilminguid, kuigi need võivad olla tingitud ka nakkus- ja põletikulise protsessi (tuberkuloosi) esinemisest. Oluliseks kriteeriumiks on palaviku kestus vähemalt 3 nädalat ja seetõttu ei vasta lühiajalised, isegi ebaselge päritoluga temperatuuritõusud LNG kriteeriumitele. Viimane kriteerium (diagnoosi ebaselgus) on määrav ja võimaldab tõlgendada olukorda LNG-na, kuna patsiendi üldtunnustatud (rutiinse) läbivaatuse käigus saadud teave ei võimalda palaviku põhjust lahti mõtestada.
LNG-ga patsientide jaotamine erirühma teenib eelkõige praktilisi eesmärke. Arstidel on vaja arendada ratsionaalse diagnostilise otsingu oskusi, kasutades igal konkreetsel juhul adekvaatseid informatiivseid uurimismeetodeid, mis põhinevad teadmistel LNG-ga avalduvate haiguste tunnuste kohta. Nende haiguste valik on üsna lai ja hõlmab terapeudi, kirurgi, onkoloogi, infektsionisti ja teiste spetsialistide pädevusega seotud haigusi. Kuid kuni LNG tegeliku olemuse dešifreerimiseni on patsiendid reeglina üldistes raviosakondades, harvemini spetsialiseeritud osakondades, kuhu nad võetakse sõltuvalt sümptomite iseloomust kopsupõletiku, kuseteede infektsioonide kahtlusega, reumaatilised ja muud haigused.
LNG põhjuste nosoloogiline struktuur on viimasel ajal muutunud. Nii hakkasid "palavikuliste" haiguste hulgas ilmnema mõned immuunpuudulikkusega infektsioonide vormid, mitmesugused haiglanakkused, borelioos, mononukleoosi sündroom jne.
Seda silmas pidades tehti ettepanek eristada 4 LNG rühma:

Käesolevas artiklis käsitletakse peamiselt 1. rühma LNG-d. Need põhinevad mitte haruldastel või ebatavalistel patoloogilistel protsessidel, vaid arstidele hästi tuntud haigustel, mille eripäraks on palavikusündroomi ülekaal. Need on reeglina "ebatavalise kuluga tavalised haigused".
Kirjanduse andmete analüüs ja meie enda kliiniline kogemus näitavad, et LNG põhineb kõige sagedamini haigustel, mida saab tinglikult jagada mitmeks rühmaks. Kõigi nende rühmade osakaal on erinevate autorite sõnul kõikuv, mida võivad määrata erinevad tegurid (haiglate eripära, mille käigus patsiente uuritakse, läbivaatuse tase jne). Seega võib LNG põhjus olla:
. üldised või kohalikud nakkus- ja põletikulised protsessid - 30-50% kõigist LNG juhtudest;
. kasvajahaigused - 20-30%;
. süsteemsed sidekoe kahjustused (süsteemne vaskuliit) - 10-20%;
. muud haigused, mitmekesised etioloogia, patogeneesi, diagnoosimismeetodite, ravi ja prognoosi poolest - 10-20%;
. ligikaudu 10% patsientidest ei saa sellest hoolimata palaviku põhjust lahti mõtestada põhjalikuks uurimiseks kaasaegsete informatiivsete meetodite abil.
Kehatemperatuuri tõus nende patoloogiliste protsesside ajal on lõppkokkuvõttes tingitud endogeense pürogeeni mõjust termoregulatsioonikeskusele, mis asub eesmises hüpotalamuses. Kaasaegsete kontseptsioonide kohaselt viitab endogeenne pürogeen interleukiinidele ja seda toodavad makrofaagid, monotsüüdid, neutrofiilid ja vähemal määral eosinofiilid immuunvastuse tulemusena erinevatele mikroobsetele ja mittemikroobsetele antigeenidele, immuunkompleksidele, sensibiliseeritud T-lümfotsüütidele. , erineva päritoluga endotoksiinid ja rakkude lagunemissaadused. Endogeense pürogeeni tootmise võime on ka erinevate pahaloomuliste kasvajate (lümfoproliferatiivsed kasvajad, neeru-, maksakasvajad jne) rakkudel. Kasvajarakkude pürogeeni tootmise fakt on eksperimentaalselt tõestatud ja seda kliinilistes tingimustes kinnitab palaviku kadumine pärast kasvaja kirurgilist eemaldamist või lümfoproliferatiivse haiguse keemiaravi algust.

Nakkus- ja põletikulised haigused

LNG olemasolu seostatakse enamiku arstide puhul traditsiooniliselt eelkõige nakkusprotsessiga ja soodustab antimikroobikumide määramist juba enne uuringu tulemuste saamist. Samal ajal on nakkus- ja põletikulised protsessid LNG aluseks vähem kui pooltel selle rühma patsientidest.

Tuberkuloos

Tuberkuloosi erinevad vormid (TBK) on jätkuvalt üks levinumaid LNG põhjuseid ning enamiku väljaannete kohaselt on need nakkus- ja põletikuliste protsesside hulgas juhtival kohal.
Raskused palaviku tõelise olemuse äratundmisel tuberkuloosihaigetel võivad olla tingitud haiguse hiljutisest patomorfoosist, ebatüüpilisest kulgemisest, eelkõige mitmesuguste mittespetsiifiliste ilmingute (palavik, liigesesündroom, nodoosne erüteem jne) sageduse suurenemisest. .) ja sagedane ekstrapulmonaalne lokaliseerimine. Erilised diagnostilised raskused tekivad juhtudel, kui palavik on haiguse peamine või ainus sümptom.
LNG-ga avaldunud TBC kõige levinumad vormid on kopsude miliaarne TBC, dissemineerunud vormid koos erinevate kopsuväliste kahjustustega. Viimaste hulgas tuleks eelkõige silmas pidada lümfisõlmede (perifeersed, mesenteriaalsed), seroosmembraanide (peritoniit, pleuriit, perikardiit), aga ka TBC, maksa, põrna, urogenitaaltrakti ja selgroo spetsiifilist kahjustust. . Mõnel juhul tuvastatakse ekstrapulmonaalne TBC protsessi leviku puudumisel. Enamasti on aktiivse TBA protsessi tekkimine primaarsete (vanade) TBA fookuste taasaktiveerumise tagajärg, mis on sagedamini lokaliseeritud kopsudes, bronhopulmonaalsetes lümfisõlmedes. Raskusi TBA äratundmisel raskendab veelgi asjaolu, et puududa võivad arsti diagnostilised orientiirid, eelkõige iseloomuliku lokaliseerimisega kopsumuutused, anamnestilised näidustused, röga või muude bioloogiliste vedelike bakterioskoopia andmed. Mitte alati hoolikalt tehtud kopsude röntgenuuringud (radiograafia asemel fluoroskoopia, pildi ekspositsioonidefektid, dünaamiliste uuringute puudumine) ei võimalda tuvastada kopsude miliaarset TBC-d.
Tuberkuliinitestid, millele arstid tavaliselt TBC diagnoosimisel suuri lootusi panevad, peegeldavad ainult rakulise immuunsuse seisundit ja võivad olla negatiivsed või mitteväljendatud, eriti pärsitud immuunsusega patsientidel (krooniline alkoholism, vanadus, glükokortikoidravi).
Kuna TBC esinemise kahtlus nõuab mikrobioloogilist kontrolli, on vajalik erinevate bioloogiliste materjalide (röga, bronhoalveolaarvedelik, maoloputus, kõhueksudaadid jne) põhjalik uurimine. Kuid mitte kõik LNG-ga patsiendid ei saa hankida sobivat materjali ja lisaks ei ole tuvastatud happekindlad vormid alati etioloogiliselt olulised mükobakterid. Hiljuti TBC kahtluse korral läbi viidud immunoloogilised uuringud on mõeldud spetsiifiliste antigeenide ja antikehade tuvastamiseks veres ja muudes bioloogilistes vedelikes. Nende andmete diagnostiline väärtus on aga mitmetähenduslik meetodi madala tundlikkuse ja spetsiifilisuse ning patsientide immuunvastuse variatsioonide tõttu. Üks kõige arenenumaid meetodeid mükobakterite tuvastamiseks on polümeraasi ahelreaktsioon (PCR). See 100% spetsiifilisusega meetod põhineb mükobakterite genoomi valitud piirkondade ensümaatilisel amplifikatsioonil ning nende edasisel tuvastamisel ja tuvastamisel.
Kui kahtlustatakse TBC levinud vorme, on TBC-koorioretiniidi tuvastamiseks soovitatav teha oftalmoskoopia.
Mõnikord võib diagnostilise otsingu suuna määramise võtmeks olla põrna kaltsifikatsioonide tuvastamine, mis näitab kõhuorganite ülekantud TBC-d.
Oluline diagnostiline väärtus TBC äratundmisel LNG juuresolekul patsientidel tuleks anda elundite ja kudede (lümfisõlmed, maks jne) morfoloogilistele uuringutele. Kuna hematogeense dissemineerunud TBC korral on maks sageli peaaegu kindlasti kahjustatud, tuleks informatiivseks meetodiks pidada laparoskoopiat, mis võimaldab uurida maksa, kõhukelme ja vajadusel teha sihtbiopsiat. Selle uurimismeetodi laiemaks kasutamiseks LNG põhjuste lahtimõtestamiseks on vaja ületada enamiku intravitaalsetele morfoloogilistele uuringutele mittekalduvate sisearstide liigne konservatiivsus ning konstruktiivsem suhtlus internistide ja kirurgiaspetsialistide, endoskoopide ja morfoloogid.
Arvestades ülaltoodud raskusi TBC äratundmisel LNG-ga patsientidel, tuleks tuberkulostaatiliste ravimitega prooviravi pidada mõnes olukorras põhjendatuks. Sellised otsused tehakse juhtudel, kui kõik olemasolevad diagnostikavõimalused, sealhulgas morfoloogilised, on ammendatud ning konsultatsioonile kutsutud tuberkuloosiarstidelt konstruktiivset abi ei ole. Selline lähenemine on ratsionaalsem kui edasise diagnostilise otsingu kangekaelne jätkamine uute liitlasspetsialistide konsultantide kaasamine, täiendavate, sageli kulukate ja mitteinformatiivsete uuringute määramine, ravi viivitus määramata ajaks.
Prooviravi tuleks läbi viia vähemalt kahe ravimiga, mille kohustuslik lisamine isoniasiidile. Ei ole soovitav välja kirjutada antibiootikume koos tuberkuloosivastase toime avaldumisega, mis mõjutab teisi mikroorganisme (aminoglükosiidid, rifampitsiin, fluorokinoloonid). Tuberkuloosivastaste ravimite toimet tuleks oodata mitte varem kui 2-3 nädalat pärast nende määramist. Kui diagnoos on ebaselge ja kahtlustatakse TBC-d, ei soovitata LNG-patsientidel glükokortikoide välja kirjutada, kuna on oht konkreetse protsessi üldistamiseks ja selle progresseerumiseks.
Kõhuõõne mädased haigused
Erineva lokaliseerimisega kõhuõõne ja vaagna mädased haigused moodustavad mõnedel andmetel 33% kõigist LNG patsientide nakkus- ja põletikulistest haigustest. Palaviku sündroomi kõige levinumad põhjused on kõhu ja vaagna abstsessid(subdiafragmaatiline, subhepaatiline, intrahepaatiline, interintestinaalne, intraintestinaalne, tubo-munasarja, eesnäärme pararenaalne abstsess), kolangiit, apostematoosne nefriit. Palaviku kestus kõhupiirkonna abstsessidega võib ulatuda kolme (!) aastani.
Nende haiguste diagnoosimise raskused ja nendega seotud vead tulenevad peamiselt nende kulgemise ja ilmingute ebatüüpilisusest. Haiguste peamine ja mõnel juhul ka ainus sümptom see on palavik, samas kui kõhu sümptomid võivad olla kerged või puududa. See omadus on tüüpiline eakatele ja seniilsetele patsientidele. Vaatamata tavaliste diagnostiliste juhiste puudumisele tuleb kõigil LNG juhtudel arvestada ja hoolikalt analüüsida kõiki uuringu käigus avastatud märke. Seega, kui kahtlustate subfreenilist abstsessi, peaksite pöörama tähelepanu diafragma kupli kõrgele positsioonile, samuti reaktiivse pleuraefusiooni tekkimise võimalusele. Viimase olemasolu võib suunata diagnostilise otsingu kopsupatoloogia välistamiseks valele teele.
Peamised riskitegurid kõhuõõne mädaste haiguste tekkeks on kirurgilised sekkumised, kõhu vigastused (verevalumid), teatud soolehaiguste (divertikuloos, haavandiline koliit, Crohni tõbi, enteriit), sapiteede (sapikivitõbi, kanal) esinemine. striktuurid jne), rasked taustahaigused (suhkurtõbi, krooniline alkoholimürgitus, maksatsirroos, ravi glükokortikoididega) koos immuunpuudulikkuse seisundi tekkega.
Operatsioonid kõhuõõne organites (koletsüstektoomia, apendektoomia) või väikese vaagna (munasarja, emaka eemaldamine, adenomektoomia) operatsioonid vahetult enne palaviku algust annavad piisava põhjuse kahtlustada LNG põhjusena mädaseid haigusi, isegi ilma kohalikud sümptomid. Mõnel juhul võib ainuüksi kirurgilise sekkumise fakt olla diagnoosi võtmeks ja määrata veeldatud maagaasi diagnostilise otsingu suund. Kõhuõõne verevalumite ja vigastuste rolli riskitegurina saab taandada kõhusiseste hematoomide tekkele, näiteks maksa subkapsulaarsele hematoomile, millele järgneb mädanemine, nagu juhtus ühel meie LNG-ga patsiendil.
Kõhuõõne organite mädaste haiguste õigeaegseks ja usaldusväärseks diagnoosimiseks on vajalik (sageli korduv) ultraheli, kompuutertomograafia, laparoskoopia ja vajadus diagnostilise laparotoomia järele.
Näidustused diagnostiliseks laparoskoopiaks ja mõnel juhul ka laparotoomiaks LNG-ga patsientidel aktiivse põletiku laboratoorsete tunnuste olemasolul tuleks kindlaks määrata nende patsientide ja kirurgide ühiste arutelude käigus. LNG-ga patsienti jälgiv sisearst peaks olema aktiivne ja püsiv, pidades pidevalt silmas kohalike sümptomite sagedast puudumist, mis on kirurgide jaoks tavaliselt peamine sekkumise näidustus. Lisaks muutub õigeaegne laparotoomia paljudel patsientidel diagnostilisest terapeutiliseks, kui tegemist on ravitavate kõhuõõne põletikuliste haigustega.

Nakkuslik endokardiit

Üks LNG põhjuseid nakkus- ja põletikuliste haiguste hulgas, eriti eakatel ja seniilsetel patsientidel, on nakkav endokardiit. Enamasti on LNG aluseks primaarne endokardiit, kuid silmas tuleb pidada ka võimalust endokardiidi tekkeks muutunud klappidel (reumaatilised ja aterosklerootilised defektid) ning klapiproteesidel. Endokardiidi esmaste vormide (kurjategija, osteomüeliit, endometriit jne) allikaid LNG-s ei ole alati võimalik tuvastada, mis muudab diagnostilise otsingu teatud määral keerulisemaks. Mõnikord võib pneumokokk-kopsupõletikuga patsientidel septiliste protsesside korral täheldada ventiilide nakkuslikku kahjustust septikopeemia ilminguna. Infektsioosse endokardiidi väljakujunemise riskirühma kuuluvad narkomaanid, kellel tekib sageli "parema südamega" endokardiit, mida tuleb asjakohaste olukordade kliinilises analüüsis arvesse võtta.
Südamehaiguste moodustumise puudumisel ei pruugi klapikahjustuste auskultatiivseid tunnuseid määrata. Lisaks võivad auskultatsiooni andmed olla negatiivsed, kui kahjustatud on parem süda, samuti kui kahjustatud on need endokardi osad, mille kohal on pärast müokardiinfarkti armkude.
Samal ajal võib eakatel patsientidel, kellel on auskultatsiooni ajal LNG-d, tekkida raskusi aterosklerootilise päritoluga klapikahjustuste diferentsiaaldiagnostikas. Infektsioosse endokardiidi diagnoosimisel tekivad erilised raskused LNG puhul eakatel, kelle haigust tuleks kahtlustada tserebrovaskulaarse avarii nähtude, korduva kopsuemboolia, südamepuudulikkuse nähtude ja hemoglobiinitaseme langusega. Mikrobioloogilise vereanalüüsi tulemused, mida väga loodetakse, on ligikaudu 30% patsientidest negatiivsed, mis võib olla tingitud mitmetest teguritest. Nende hulka kuuluvad sagedane kontrollimatu antibiootikumide väljakirjutamine veeldatud maagaasi jaoks, parempoolse südame valdav haaratus, ebatavaliste patogeenide esinemine, mis nõuavad spetsiaalseid uurimismeetodeid (anaeroobne floora).
Infektsioosse endokardiidi kahtluse korral tuleb mikrobioloogiline uuring läbi viia mitu korda (kuni 6-8 uuringut päevas) ja verd on soovitatav võtta mitu korda ühe päeva jooksul. Teadaolevat abi võib pakkuda ehhokardiograafiline uuring, mis enamikul, kuid mitte kõigil juhtudel paljastab südameklappidel taimestiku.

Osteomüeliit

LNG põhjuste hulgas nakkus- ja põletikuliste haiguste rühmas on osteomüeliit teatud koht. Kõige sagedamini on meie andmetel protsess lokaliseeritud selgroos, vaagnaluudes ja jalalabas. Samal ajal arenev osteomüeliit on hematogeense päritoluga. Palavikuline sündroom haiguse alguses võib mõnel patsiendil olla selle ainus ilming. Luukahjustuste kliiniliste ilmingute raskusaste on erinev - kergest ebamugavustundest treeningu ajal, liikumisel kuni tugeva valuni, mis piirab oluliselt liikumist. Kohalikud sümptomid võivad muutuda isegi suhteliselt lühikese vaatlus- ja uurimisperioodi jooksul. Kõige sagedamini diagnoositakse neil patsientidel osteokondroos, sekundaarse radikulaarse sündroomiga spondüloos, ketta song. Raske üldseisundi korral kahtlustatakse tugevat valusündroomi, laboratoorsete näitajate muutusi, metastaatilist protsessi luus. Seletamatutel põhjustel lülitatakse osteomüeliit harva ja üsna hilja LNG diagnostiliste otsingute hulka, võib-olla selle haiguse puhtalt kirurgilise "pildi" tõttu.
Maamärgid, mis viitavad LNG-s esineva osteomüeliidi tekkele koos kohalike sümptomitega või ilma, võivad viidata skeletitraumale, mida patsiendid sageli ei tähtsusta ega mäleta neid tulevikus. Arvesse tuleks võtta ka professionaali olemust patsientide tegevused (sport, ballett jne), mis võivad olla seotud vigastuste suurenenud riskiga. Osteomüeliidi kahtluse korral on kohustuslik luustiku vastavate osade röntgenuuring ja kompuutertomograafia. Negatiivsed röntgenitulemused ei võimalda lõplikult välistada osteomüeliidi diagnoosi. Üks haiguse diagnoosimise meetodeid on kasside radioisotoopide skaneerimine 99Tc ja teiste isotoopide abil.
Isotoobi suurenenud akumuleerumine on luukoe kahjustuse mittespetsiifiline tunnus ja seda võib täheldada erinevate haiguste (kasvaja, põletiku, osteoskleroosi piirkonnad) korral. Kuid see sümptom LNG konkreetses olukorras võimaldab suure tõenäosusega kahtlustada osteomüeliiti, välja arvatud muud luuhaigused. Võimaluse korral tuleks diagnoosi morfoloogiliseks kontrollimiseks kasutada luu biopsiat.

Muud nakkusliku päritoluga haigused

LNG-ga patsientidel diagnostilise otsingu tegemisel peaks arst olema teadlik ka mõnest teisest nakkusliku päritoluga haigusest. Niisiis võib LNG põhineda bakteriaalsetel nakkushaigustel (salmonelloos, jersinioos, brutselloos, erüsiipel), viirusinfektsioonidel (B- ja C-hepatiit, tsütomegaloviirus, Epstein-Barri viirus), seeninfektsioonidel (aktinomükoos, kandidoos, koktsidiomükoos), borelioos (Lyme'i tõbi). ). haigus).
Nendel haigustel on LNG põhjusteks olevate nakkus- ja põletikuliste protsesside struktuuris väiksem osa.
Nende haiguste diagnoosimine põhineb peamiselt mikrobioloogilistel ja seroloogilistel uurimismeetoditel.
Bakteriaalne infektsioon võib lokaliseerida vaagnaelundite süsteemis ja diagnostilised raskused on tingitud minimaalsetest muutustest uriinis, mis ei võimalda palavikku seostada püelonefriit.
Tuntud juhtumid kolangiit, mille puhul palavik on haiguse peamine või ainus sümptom. Valu ja kollatõbi sageli puuduvad. Temperatuur võib langeda mitu päeva spontaanselt või antibiootikumide mõjul. Palaviku olemuse dešifreerimise võtmeks võib olla leeliselise fosfataasi aktiivsuse tõus, mis nõuab põhjalikku ultraheliuuringut, et välistada sapipõletiku (koledokolitiaas!) obstruktiivne iseloom. Viimane tuvastatakse mõnel juhul ainult retrograadse kolangiograafia käigus. Mõned veeldatud maagaasi aluseks olevad bakteriaalsed infektsioonid võivad kulgeda septitseemiana ilma nakkusliku fookuse selge lokaliseerimiseta (ühel täheldatud patsiendil Salmonella sepsis).
LNG puhul avastatud viirusnakkuste hulgas on viiruslik B- ja C-hepatiit(haiguse teatud staadiumides on võimalik isoleeritud palavik), viiruslik entsefaliit, Epsteini-Barri viiruse põhjustatud infektsioonid, tsütomegaloviiruse infektsioon. Viimane on LNG põhjuseks umbes pooltel neerusiirdamise järgsetest patsientidest. Nakkuslik mononukleoos võib kulgeda ebatüüpiliselt ja võtta pikaajalist ravikuuri, kui puuduvad muutunud lümfotsüüdid ja lümfadenopaatia. Sarnane kulg andis põhjust nn kroonilise mononukleoosi sündroomi eraldamiseks. PCR-il on viiruse tuvastamisel kõrge tundlikkus ja spetsiifilisus.
Spetsiaalne nakkuspatoloogia rühm LNG juhtudel on HIV-nakkus, mille levik viimastel aastakümnetel paljudes riikides on muutnud LNG põhjuste struktuuri. Sellega seoses peaks veeldatud maagaasi diagnostiline otsing ilmselt hõlmama mitte ainult HIV-nakkuse, vaid ka AIDS-iga sageli seotud nakkuste (mikrobakterioos, koktsidiomükoos, histoplasmoos jne) olemasolu.

Kasvajahaigused

Teise koha LNG põhjuste struktuuris hõivavad erineva lokaliseerimisega kasvajaprotsessid, sealhulgas hemoblastoosid. Kõige sagedamini diagnoositud lümfoproliferatiivsed kasvajad (lümfogranulomatoos, lümfosarkoom), neeruvähk, maksakasvajad (primaarsed ja metastaatilised). Muude kasvajate hulgas avastatakse bronhogeenne vähk, käärsoolevähk, kõhunäärmevähk, maovähk ja mõned muud lokalisatsioonid.
Kirjanduses kättesaadavatel andmetel ei esinenud praktiliselt ühtegi kasvaja lokalisatsiooni, mida „kasvaja iseloomuga” LNG puhul ei tuvastataks. Võttes arvesse LNG-s mis tahes lokalisatsiooniga kasvaja esinemise tõenäosust, peaks nende patsientide onkoloogiline otsing olema suunatud mitte ainult kõige haavatavamatele "kasvaja sihtmärkidele", vaid ka teistele organitele ja kudedele.
LNG-ga patsientide kasvajaprotsessi õigeaegse äratundmise peamised raskused on tavaliselt tingitud minimaalsetest kohalikest ilmingutest või nende puudumisest. Lisaks venivad onkoloogilised otsingud sageli arstide valitseva nägemuse tõttu palavikust kui peamiselt nakkusliku protsessi ilmingust ja seetõttu määratakse järjekindlalt antibakteriaalseid ravimeid, mis ei mõjuta temperatuuri.
Mõnel juhul võivad sellised mittespetsiifilised sündroomid nagu nodoosne erüteem (eriti korduv), hüpertroofiline osteoartropaatia, migreeruv tromboflebiit ja mõned teised viidata LNG kasvajale. Kahjuks ei hinnata neid märke alati õigesti ja ravitakse paraneoplastilistena ainult tagasiulatuvalt.
Palaviku tekkemehhanism kasvajaprotsessides on tõenäoliselt seotud kasvajakoe poolt erinevate pürogeensete ainete (interleukiin-1 jt) tootmisega, mitte aga lagunemise või perifokaalse põletikuga.
Üks esimesi märke ravi efektiivsusest pärast teatud hemoblastooside (nt lümfogranulomatoos) või kasvaja kirurgilise eemaldamise tsütotoksiliste ravimitega ravi alustamist on temperatuuri normaliseerumine. Samuti ei ole välistatud pürogeensete lümfokiinide tootmine lümfotsüütide poolt, mis aktiveeruvad vastusena kasvajaprotsessi arengule. Palavik ei sõltu kasvaja suurusest ja seda võib täheldada nii laialt levinud kasvajaprotsessi kui ka üksiku väikese kasvajasõlmega patsientidel. Sellega seoses on kohane mainida meie poolt täheldatud feokromoblastoomiga patsiendi LNG juhtumit, mis tuvastati alles neerupealise surmajärgse histoloogilise uuringu käigus.
LNG-ga patsientide vähiotsing peaks hõlmama mitteinvasiivseid uurimismeetodeid (ultraheli, kompuutertomograafia, tuumamagnetresonants), lümfisõlmede, skeleti, elundite radioisotoopide skaneerimist. kõhuõõne, punktsioonibiopsiad, endoskoopilised meetodid, sealhulgas laparoskoopia, ja vajadusel diagnostiline laparotoomia. Mõnede spetsiifiliste kasvajamarkerite tuvastamiseks tuleks kasutada immunoloogilisi teste, eelkõige o-fetoproteiin (esmane maksavähk), CA 19-9 (kõhunäärmevähk), CEA (käärsoolevähk), PSA (eesnäärmevähk).
Ülaltoodud markerite tuvastamine võimaldab sihipärasemat diagnostilist otsingut kasvajahaiguse välistamiseks.

Süsteemsed haigused

See haiguste rühm on levinuim LNG põhjus ja seda esindavad peamiselt sellised haigused nagu süsteemne erütematoosluupus (SLE), reumatoidartriit, Stilli tõbi täiskasvanutel, süsteemse vaskuliidi erinevad vormid (nodulaarne arteriit, temporaalne arteriit jne). nn ristsündroomid (kattuvad).
Eespool nimetatud haiguste tavalised diagnostilised tunnused ei ole piisavalt väljendunud või puuduvad SLE ja teiste süsteemsete vaskuliitide palavikuga, kui liigesesündroomi või muude süsteemsete häirete ilmnemisele eelneb palavik. Sellistes olukordades võib patsientide dünaamilisel jälgimisel pärast muude kliiniliste ja laboratoorsete tunnuste tuvastamist tekkida kahtlus süsteemse patoloogia kohta, mis määrab diagnostilise otsingu suuna. Samal ajal on oluline õigesti hinnata kõiki sümptomeid, mis tunduvad mittespetsiifilised või on tavaliselt seotud palavikuga (müalgia, lihasnõrkus, peavalu jne). Seega annab nende märkide kombinatsioon palavikuga, eriti ESR-i suurenemisega, põhjust kahtlustada selliseid haigusi nagu dermatomüosiit (polümüosiit), rheumaatiline polümüalgia, ajaline arteriit. Polymyalgia rheumatica võib algstaadiumis väljenduda palavikus koos valuga õla- ja vaagnavöötme proksimaalsetes osades. Tähelepanu tuleks pöörata patsientide eakatele ja seniilsele vanusele, ESR-i järsule tõusule. Reumaatiline polümüalgia sageli koos ajaline arteriit, mida iseloomustab lokaliseeritud peavalude ilmnemine, ajaliste arterite paksenemine koos nende pulsatsiooni nõrgenemise või puudumisega. Diagnoosi kinnitamine on võimalik nn ajalise kompleksi biopsia abil, mille saamisel on võimalik uurida nahka, lihaskudet, ajaarterit. Haiguse suure tõenäosusega on võimalik prooviravi glükokortikoididega väikestes annustes (15-20 mg päevas).
Viimase efektiivsus selles patoloogias on nii spetsiifiline, et suudab olla diagnostilise väärtusega. Samal ajal tuleks vältida glükokortikoidide kasutamist prooviravina ilma süsteemse haiguse piisavalt põhjendatud kahtluseta.
Pikaajalise palaviku põhjusena hakkasid nad sagedamini diagnoosima Stilli haigus täiskasvanutel- haigus, millel on vähem määratletud nosoloogiline raamistik ja puuduvad spetsiifilised laboratoorsed tunnused.
Koos palavikuga on kohustuslikud sümptomid artriit (või debüüdil artralgia), makulopapulaarne lööve, neutrofiilne leukotsütoos. Sageli esineb farüngiit, lümfadenopaatia, põrna suurenemine, serosiit, müalgia. Reumatoidsed ja antinukleaarsed tegurid puuduvad. See sümptomite kompleks paneb kahtlustama erinevaid infektsioone, sepsist ja määrama massiivset antimikroobset ravi, mis osutub ebaefektiivseks. Diagnoosi tehakse pigem infektsioonide ja muude süsteemsete haiguste välistamise teel.
LNG põhjuste hulgas on endiselt oluline reumaatiline palavik mikroorganismide puudumisega veres (abakteriaalne endokardiit) ja muutuvate auskultatoorsete sümptomitega. Palavik on antibiootikumide suhtes resistentne, kuid ravitav salitsülaatide ja glükokortikoididega.

Muud haigused

Sellesse heterogeensesse rühma kuuluvad haiguse etioloogia, diagnoosimismeetodite, ravi ja prognoosi poolest kõige mitmekesisemad. Paljude autorite sõnul võib LNG paljudel patsientidel põhineda sellistel haigustel nagu Crohni tõbi, haavandiline koliit, divertikuliit, türeoidiit, granulomatoossed haigused (sarkoidoos, granulomatoosne hepatiit), jala- ja vaagnaveenide tromboflebiit, kopsuemboolia, mittespetsiifiline perikardiit, healoomuline peritoniit (perioodiline haigus), krooniline alkohoolne hepatiit ja mitmed muud haigused. Nende erineva päritoluga haiguste eripäraks on ebatüüpiline kulg, mis avaldub peamiselt palavikulise sündroomina ilma selgelt väljendunud organsümptomiteta, mis raskendab LNG olemuse dešifreerimist.

Vaskulaarsed tromboosid

Mõnel patsiendil võib palavik olla jäsemete, vaagna süvaveenide tromboflebiidi või korduva kopsuemboolia ainus või üks peamisi ilminguid. Sellised olukorrad tekivad sagedamini pärast sünnitust, luumurde, kirurgilisi sekkumisi, intravenoossete kateetrite juuresolekul, kodade virvendusarütmiaga patsientidel, südamepuudulikkusega patsientidel. Süvaveenide tromboosi korral võib vastavate veresoonte kvalifitseeritud Doppleri uuring omada teatud diagnostilist väärtust. Hepariin suudab palavikku täielikult peatada või alandada 48–72 tunni jooksul, samas kui antibiootikumid ei ole tõhusad. Seda silmas pidades on selle patoloogia kahtluse korral võimalik määrata prooviravi hepariiniga, mille toimel võib olla diagnostiline väärtus ja määrata patsientide edasine ravi.

Türeoidiit

Peaaegu kõigis väljaannetes on LNG-s avastatud haiguste hulgas üksikuid türeoidiidi juhtumeid, eriti selle alaägedaid vorme. Alaägeda türeoidiidi puhul levinud lokaalsed sümptomid ja kilpnäärme talitlushäire tunnused nendes olukordades ei ole viivad. Valusündroomi puudumine või nõrk raskus ei võimalda arstil seda haigust diagnostilise otsingu hulka lisada. Sellega seoses ei pöörata alati piisavalt tähelepanu kilpnäärme uurimisele (uuring, palpatsioon), mis võiks määrata diagnostilise otsingu suuna. Mõnikord on võimalik saada teavet (sageli tagantjärele) lühiajalise valu või ebamugavustunde kohta kaelas. Türeoidiidi välistamiseks LNG korral võib olla kasulik kilpnäärme ultraheliuuring, skaneerimine.

narkootikumide palavikud

Palavik moodustab ravimite kõrvaltoimete struktuuris 3-5% ja sageli on see ainus või peamine tüsistus.
Ravimitest põhjustatud palavikud võivad tekkida erinevate ajavahemike järel (päevad, nädalad) pärast ravimi manustamist ja neil ei ole mingeid spetsiifilisi tunnuseid, mis eristaksid neid muu päritoluga palavikust. Palaviku meditsiinilise olemuse ainsaks märgiks tuleks pidada selle kadumist pärast kahtlustatava ravimi ärajätmist.
Temperatuuri normaliseerumine ei toimu alati esimestel päevadel, vaid sageli paar päeva pärast ärajätmist, eriti ravimi metabolismi häirete, ravimi eritumise hilinemise, samuti neeru- ja maksakahjustuse korral. Kuid enamikul juhtudel, kui palavik püsib nädala jooksul pärast ravimi kasutamise lõpetamist, muutub palaviku meditsiiniline olemus ebatõenäoliseks.
Kõige sagedamini tekib palavik järgmiste ravimirühmade kasutamisel:
- antimikroobsed ained (penitsilliinid, tsefalosporiinid, tetratsükliinid, isoniasiid, nitrofuraanid, sulfoonamiidid, amfoteritsiin B);
- tsütotoksilised ravimid (bleomütsiin, asparaginaas, prokarbasiin);
- kardiovaskulaarsed ravimid (alfametüüldopa, kinidiin, prokaiinamiid, hüdralasiin);
- kesknärvisüsteemi toimivad ravimid (difenüülhüdantoiin, karbamasepiin, kloorpromasiin, haloperidool, tioridasiin);
- põletikuvastased ravimid (aspiriin, ibuprofeen, tolmetiin);
- mitmesugused ravimite rühmad, sealhulgas jood, antihistamiinikumid, klofibraat, allopurinool, levamisool, metoklopramiid, tsimetidiin jne.

Kunstlikud palavikud

Kunstlikud palavikud tekivad termomeetriga manipuleerimisel, samuti mitmesuguste pürogeensete omadustega ainete allaneelamisel või süstimisel kuseteedesse. Sellistes olukordades räägime kõige sagedamini hüpohondriaalsete ilmingutega psüühikahäirete eritüübist, mida iseloomustab valus keskendumine oma tervise seisundile, heaolu ja seisundi vähimate muutuste (kehatemperatuuri, kehatemperatuuri) hoolikas ja hoolikas jälgimine. vererõhk, soolefunktsioon jne). Selliseid patsiente iseloomustab teatud tüüpi käitumine, mida on üldtunnustatud vaatepunktist raske seletada, näiteks soov teha mitmeid uuringuid, mis on sageli invasiivsed (mõned patsiendid nõuavad kirurgilist sekkumist). Patsiendid usuvad, et neid kahtlustatakse simulatsioonis, alahindavad oma seisundi tõsidust, haiguse tõsidust ja ohtu. Võib-olla kipuvad nad sellega seoses näitama ilmsemaid ja objektiivsemaid haiguse tunnuseid, nagu palavik, verejooks, püüdes seeläbi meelitada arstide tähelepanu. Kirjeldatud käitumist ei tohiks käsitleda simulatsioonina või süvenemisena, mis võib reeglina toimuda teatud kategooria tervete inimeste seas, kes püüavad teadlikult kindlal eesmärgil (sõjaväekohustusest vabastamine, kriminaalvastutus) tagada, et arst on jäänud mulje, et tegemist on mõne haigusega.
Kõigil juhtudel, kui kahtlustatakse kunstlikku palavikku, tuleks selle objektistamiseks mõõta temperatuuri meditsiinipersonali juuresolekul, samaaegselt mõõta suu- ja rektaalset temperatuuri (mis on tavaliselt 0,5 °C kõrgem kui suutemperatuur). Tähelepanu juhitakse lahknevusele temperatuuri ja pulsisageduse kõvera vahel, aga ka selliste patsientide suhteliselt rahuldavale seisundile ja madalale emotsionaalsusele, hoolimata haiguse ilmsest raskusastmest. Nahka tuleb hoolikalt uurida, et tuvastada võimalikud infiltraadid, patsiendi enda tehtud "salajaste" süstide jäljed.
Enamik sellesse kategooriasse kuuluvaid patsiente on noored või keskealised naised, sageli meditsiinitöötajad või "meditsiinilähedased" inimesed, kes on sageli statsionaarsetel läbivaatustel ja kellel on puuderühm. Veeldatud maagaasi dekodeerimisel võib abi anda teiste, eriti osakonna naabrite küsitlusest (tõelise palavikuga patsientidel on teada juhtumeid, kus termomeetrit kasutatakse). Tuleb meeles pidada, et sugulasi võivad sageli kutsuda esile patsiendid ja nad ühinevad nendega haiguse aktiivses otsingus. Seetõttu tuleks suhtuda kriitiliselt igasugusesse lähedastelt saadud infosse. Selle kategooria patsientide ravi tuleks arutada psühhiaatriga (oluline pole mitte ainult ametlik plaaniline konsultatsioon), sellised patsiendid peaksid olema tema järelevalve all.

Perioodilised palavikud

Mõnel juhul võib LNG olla perioodiline, s.t. temperatuuritõusu perioodid vahelduvad palavikuvabade vaheaegadega. Perioodilisi palavikke võib täheldada paljude erineva iseloomuga haiguste puhul (lümfogranulomatoos, süsteemsed haigused jne) ning sagedus ei ole määrav tunnus, mis võimaldab palaviku olemust lahti mõtestada. Kuid mõnes olukorras võib palaviku sagedus muude spetsiifiliste ilmingute puudumisel olla võtmemärk, mis määrab diagnostilise otsingu suuna. Korduva LNG olemasolul võib kahtlustada vähemalt kolme haigust.
Perioodiline haigus (perekondlik vahemerepalavik, healoomuline polüseroosiit, perioodiline peritoniit) on teatud rahvus-etnilisi rühmi (armeenlased, juudid) mõjutav geneetiline haigus, mis avaldub seroosmembraanide (kõhukelme, pleura, perikardi) nakkusliku ja põletikulise kahjustuse tunnustena. ).
Neerupuudulikkuse tekkega võib haigust komplitseerida amüloidoos.
Perioodilise palavikuga (Reimani tõbi), erinevalt perioodilisest haigusest, ei kaasne polüseroosiit ja amüloidoos. Peamised kliinilised tunnused on perioodiline temperatuuri tõus mitme päeva jooksul, millega kaasnevad külmavärinad, müalgia, ESR-i mööduv tõus ja aluselise fosfataasi aktiivsuse suurenemine.
Palavikuvaba perioodi kestus ulatub mitmest nädalast mitme kuuni ning palavikuepisoodide kogukestus ulatub mitme aastani. Iga patsiendi jaoks on temperatuuri tõusul oma range perioodilisus. Haigus kulgeb reeglina stereotüüpselt, muutmata selle iseloomu. Tüsistusi ja pahaloomulisteks vormideks muutumist ei täheldata. Palaviku saab peatada mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega, glükokortikoidide määramine pole vajalik.
Perioodilisi (tsüklilisi) neutropeeniaid iseloomustab neutrofiilsete granulotsüütide arvu märkimisväärne vähenemine perifeerses veres, mis väljendub kliiniliselt palavikuna ja sageli pustuloossete nahakahjustuste, stomatiidi ja kopsupõletikuna. Koos granulotsütopeeniaga suureneb monotsüütide ja eosinofiilide arv. Neutropeenia ajal luuüdis on promüelotsüütide staadiumis neutrofiilide küpsemine häiritud ja monotsüütide arv suureneb. Igal patsiendil on oma pidev neutropeenia tsüklilisuse rütm - 2-3 nädalast 2-3 kuuni, kuigi on ka vorme, millel puudub range perioodilisus. Haigus on päritud autosoomselt retsessiivselt.

Dešifreerimata palavikud

LNG-ga patsientide hulgas on patsiente, kelle puhul ei ole vaatamata põhjalikule uuringule võimalik diagnoosi kontrollida. Palaviku sagedus, mida pärast uuringut ei dešifreerita, varieerub erinevatest allikatest olenevalt 5–26% ja see on ilmselt määratud mitmete teguritega (haiguse tunnused ja olemus, läbivaatuse tase, uuringu adekvaatsus ja informatiivsus). kasutatud meetodid jne). Arvatakse, et umbes 90% kõigist LNG juhtudest peaks olema dešifreeritavad. Katamneesi järgi kaob palavik mõnel juhul spontaanselt ega kordu edaspidi. Tõenäoliselt räägime sellistes olukordades erinevatest nakkus- ja põletikulistest haigustest, mida paljudel põhjustel ei ole kontrollitud. Võimalik, et mõned patsiendid paranesid TBC-st spontaanselt.
Selline ravi on vähem tõenäoline patsientidel, kellel on tuvastamata kasvajad või süsteemne vaskuliit. Tuleb meeles pidada, et on olemas nn perioodilised palavikud koos pika palavikuvaba perioodiga.
Sel juhul võib pärast pikka aega tekkida palaviku retsidiiv ja arst peab seda uueks haiguseks. Mõnel juhul saab dešifreerimata palaviku diagnoosimine võimalikuks ainult patsientide pikaajalise jälgimise korral, kui ilmnevad täiendavad märgid. Seetõttu tuleb dešifreerimata LNG-ga patsiente hoolikalt dünaamiliselt jälgida. Kui palaviku põhjus jääb ebaselgeks, siis peab see kajastuma haiguslugudes. Sellistes olukordades on LNG diagnoosimine paradoksaalsel kombel rohkem õigustatud kui sellised kunstlikult väljamõeldud diagnoosid nagu kopsupõletik, krooniline püelonefriit ja mitmed teised. Veelgi enam, 9. redaktsiooni ICD XVI jaotises (sümptomid, märgid ja ebatäpselt määratud seisundid) on pealkiri "selgitamatu põhjusega palavik".

LNG diagnostiline otsingualgoritm

Igal konkreetsel LNG-juhul tuleks välja töötada individuaalne diagnostilise otsingu algoritm, mis näeb ette sihipärase uuringu, kasutades selles olukorras kõige informatiivsemaid meetodeid (vt LNG diagnostilise otsingu skeemi).
Veeldatud maagaasi olemuse dešifreerimiseks optimaalse viisi väljatöötamiseks on kõigepealt vaja iga patsiendi jaoks eraldada täiendav kliiniline ja laboratoorne tunnus esmase uuringu ja üldtunnustatud (rutiinse) laboriuuringu andmete põhjal. Seega võib koos palavikuga täheldada liigesesündroomi, serosiiti, aneemiat, lümfadenopaatiat ja muid sümptomeid. Sel juhul võib palavik kaasneda ühe või mitme ülalnimetatud sümptomiga. Samal ajal on oluline osata mitte ainult tuvastada, vaid ka õigesti tõlgendada täiendavaid kliinilisi ja laboratoorseid tunnuseid, millest mõned võivad olla võtmetähtsusega LNG olemuse dešifreerimisel (diastoolne müra U-punktis, agranulotsütoos jne. .), samas kui teised on mittespetsiifilised ja neil puudub diagnostiline väärtus (tahhükardia, peavalu, proteinuuria).
Täiendavate kliiniliste ja laboratoorsete tunnuste tuvastamine LNG-ga patsiendil võimaldab meil kitsendada kahtlustatavate haiguste ulatust ja viia läbi sihipärane diagnostiline otsing. Diagnostilise otsingu suuna määrab väidetava haiguse iseloom või sündroom-sarnaste haiguste rühm, s.o. esialgne diagnostiline hüpotees. Viimane võimaldab selles olukorras põhjendada kõige informatiivsemaid diagnostilisi uuringuid, kinnitades (või lükates ümber) esialgse hüpoteesi. Seega eeldab SLE oletus tuumavastase faktori ja DNA-vastaste antikehade määramist veres, infektsioosse endokardiidi kahtluse korral tehakse ennekõike ehhokardiograafiline uuring ning väidetava primaarse maksavähi kinnitamiseks vereanalüüs selle esinemise suhtes. spetsiifiliste kasvajamarkerite määramine. Tuleks püüda tagada, et LNG-ga patsiendile ei tehtaks täielikku, vaid valikulist uuringut vastavalt kliinilisele olukorrale. Erinevate uuringute läbiviimise järjestuse määrab kindlaks tuvastatud lisafunktsioonide olemus, diagnostilise teabe sisu, juurdepääsetavus, invasiivsuse aste ja meetodi kuluefektiivsus. Tuleb märkida, et "kasvava" keerukuse, informatiivsuse ja invasiivsusega meetodite järjepidev kasutamine ei ole alati õigustatud.
Mõnes olukorras, isegi uurimise algfaasis, võivad kõige informatiivsemad olla invasiivsed meetodid, näiteks lümfisõlme biopsia ebaselge lümfadenopaatiaga või laparoskoopia koos palaviku ja astsiidi kombinatsiooniga. See lähenemine on rohkem õigustatud, kuna see vähendab uurimise aega, väldib erinevate iatrogeensete tüsistuste tarbetuid uuringuid ja osutub lõpuks säästlikumaks. Peamiseks kriteeriumiks ühe või teise uurimismeetodi valikul on võimalus saada maksimaalset diagnostilist informatsiooni, isegi kui selleks on vaja invasiivset ja kallist meetodit.

LNG diagnostilise otsingu ligikaudne skeem

Sellega seoses on paslik meenutada tähendamissõna röövlist, kes vastuseks küsimusele, miks ta pankasid röövib, vastas mõningase hämmeldusega: "Sest raha on."
Veeldatud maagaasi diagnostilise otsimise protsessis ei ole vähem oluline täiendavate uuringuandmete õige tõlgendamine, kuna saadud tulemuste ekslik tõlgendamine võib ühelt poolt viia vale diagnoosini ja teisest küljest veelgi keerulisemaks muuta. diagnostiline otsing. Vigade allikaks võivad olla eelkõige mikrobioloogiliste vereanalüüside andmete vale tõlgendamine (valenegatiivsed tulemused sepsisega patsientidel, valepositiivsed tulemused selle puudumisel), kiiritus- ja radioisotoopide meetodid, immunoloogilised vereanalüüsid (teatud nakkushaiguste vastased antikehad). ained, kasvajamarkerid) ja muud meetodid. Saadud tulemuste tõlgendamisel on vaja arvestada meetodi tundlikkust, spetsiifilisust ja diagnostilist efektiivsust.
LNG olemuse lahtimõtestamisel on eriti keerulised üksikud palaviku juhtumid, kui esmase rutiinse läbivaatuse käigus ei õnnestu tuvastada täiendavaid kliinilisi ja laboratoorseid tunnuseid, mis määravad diagnostilise otsingu suuna. Sellistes olukordades ei ole täiendav uuring mitteselektiivne ja selle eesmärk on tuvastada mõni põhiline lisafunktsioon järgnevate sihtuuringute jaoks. Mõnede aruannete kohaselt täheldatakse infektsioonide korral sagedamini palavikku koos teiste sümptomitega ning kasvajate ja süsteemsete haiguste korral üksikut palavikku.

Ravi küsimused (ravida või mitte ravida?)

Küsimust LNG-ga patsientidele ravi määramise otstarbekuse ja kehtivuse kohta enne selle dekodeerimist ei saa üheselt lahendada ja seda tuleks kaaluda individuaalselt, sõltuvalt konkreetsest olukorrast.
Enamikul juhtudel, kui seisund on stabiilne, tuleb ravi katkestada. Arsti jaoks on suurim kiusatus määrata antibiootikumravi ning efekti puudumisel ja olukorra ebaselgeks jäämisel glükokortikoidhormoonid. Sageli ei ole ühe või teise ravimirühma valikul rangelt kliinilist põhjendust ja see viiakse läbi empiiriliselt. Sellist empiirilist lähenemist ravile tuleks ilmselt pidada vastuvõetamatuks. Samal ajal võib mõnes olukorras, kui esialgset diagnostilist hüpoteesi pole võimalik kinnitada, arutada prooviravi kui ühe "ex juvantibus" meetodi määramise küsimust. See kehtib eeskätt tuberkulostaatiliste ravimite prooviravi kohta. Muudel juhtudel võib olla põhjendatud süvaveenide tromboflebiidi või kopsuemboolia kahtluse korral hepariini, luukoesse akumuleeruvate antibiootikumide (linokosamiinid, fluorokinoloonid) määramine osteomüeliidi kahtluse korral. Glükokortikoidide määramine prooviteraapiana nõuab erilist hoolt (tuberkuloos, kõhuõõne mädased haigused!) Ja sellel peaks olema oma loogika. Glükokortikoidide kasutamine võib olla põhjendatud juhtudel, kui nende toime võib olla diagnostilise väärtusega, näiteks kahtlustatakse rheumatica polümüalgia, Stilli tõve, alaägeda türeoidiidi korral. Siiski tuleb meeles pidada, et glükokortikoidid võivad lümfoproliferatiivsete kasvajate korral palavikku alandada või kõrvaldada.

Kirjandus:

1. Petersdorf RG. Teadmata päritoluga palavik. Meditsiin 1961;40-7.
2. Brusch JL., Weinstein L. Tundmatu päritoluga palavik. Med Clin No Amer, 1988;72(5):1247-57.
3. Petersdorf RC. FUO. Vana sõber külastas uuesti. Arch Int Med 1992;152:21-3.
4. Schafu Ch., Kirsh W. Unklares Fieber. Internist 1994;35(4):415-23.
5. Vorobjov A.I., Brilliant M.D. Hüpertermia sisekliinikus// Ter. arch. - 1981. - nr 10. - S. 4-14.
6. Dvoretski L.I. Teadmata päritoluga palavik sisehaiguste kliinikus. M., 1997.
7. Petersson T. Hämarat päritolu palavik. 88 juhtumi järeluurimine. Acta Med Scand 1962;171(5):575-9.
8. Shinichi Sh., Imamura A., Imai G., Igarashi A. Tundmatu päritoluga palavik: Jaapani Shivetsu piirkonnast pärit 80 punkti ülevaade aastatel 1966-1992.
9. Kaasanji PH. FUO: ülevaade 86 kogukonna haiglas ravitud patsiendist. Clin Infect Dis 1992;15(6):968-74.
10. Molavi A., Weinstein L. Püsiv segane püreksia: mõned kommentaarid etioloogia ja diagnoosi kohta. Med Clin. N. Amer, 1970;54(3):79-96.
11. Knockaert DP. Gallium 67 kliiniline väärtus FUO hindamisel. Clin Infect Dis 1994;18:601-5.
12. Vinogradova O.M., Tareev E.M., Solovieva A.P. Pahaloomuliste kasvajate palavikulised maskid// Ter. arch. -. 1985. - ei. 6. - S. 199-124.
13. Didkovski N.A., Dvoretski L.I. Teadmata päritolu palavikust terapeudi praktikas// Sov. kallis. - 1980. - nr 9. - S. 65-70.
14. Suchkov A.V., Saveliev A.I., Fumkina E.I. Diferentsiaaldiagnostika küsimused tundmatu päritoluga palaviku sündroomi korral sisehaiguste kliinikus / / Ter. arch. - 1981. - nr 7. - KÄTTE. 58-61.
15. Lafaix Ch., Cadoz M., Lamotte J. Ch., Canuel Ch. Approche diagnostique des fievres au long cours (a propos de 72 cas). Ann Med Int 1977;128(2):99-106.
16. Dvoretski L.I., Maratševa A.A. Tikhomirova A. Yu. Feokromotsütoomi palavikuga mask // Klin. gerontol. - 1998. - nr 1. - S. 56-8.
17. Winckelmann G., Lutke J., Lohner J. Uber 6 Monate bestehendes rezidivierendes Fieber ungeklarter Ursache. Berichtuber 85 Patsient. Dtch med Wschr 1982;107(26):1003-7.
18. Luschner M.W., Alexander JF. Alkohoolse hepatiidi loomulik ajalugu. Am J. Dig Dis, 1971;16(6):481-6.
19. Mackowiak Ph., Lemaistre Ch.F. Narkootikumide palavik: tavapäraste kontseptsioonide kriitiline hinnang. Ann Int. Med. 1987;106(5):728-33.
20. Lipsky BA, Hirschmann JV, Narkootikumide palavik. JAMA 1981; 245 (8); 851-85.
21. Reiman H.A. McCloskey RV. Perioodiline palavik. diagnostilised ja terapeutilised probleemid. JAMA 1974; 228(13):1662-4.

Kui muude valulike sümptomite puudumisel tõuseb temperatuur järsult ja püsib pikka aega, on kahtlus, et tegemist on tundmatu päritoluga palavikuga (LNG). See võib esineda nii täiskasvanutel kui ka lastel teiste haiguste esinemise korral.

Palaviku põhjused

Tegelikult pole palavik midagi muud kui keha kaitsefunktsioon, mis "lülitub sisse" võitluses aktiivsete bakterite või muude patogeenidega. Lihtsamalt öeldes, temperatuuri tõusu tõttu need hävivad. Sellega on seotud soovitus mitte langetada temperatuuri pillidega, kui see ei ületa 38 kraadi, et organism saaks probleemiga ise toime tulla.
LNG tüüpilised põhjused on rasked süsteemsed nakkushaigused:

tuberkuloos;
salmonella infektsioon;
brutselloos;
borrelioos;
tulareemia;
süüfilis (vt ka -);
leptospiroos;
malaaria;
toksoplasma;
AIDS;
sepsis.

Palavikku põhjustavate lokaalsete haiguste hulgas on:

verehüübed;
abstsess;
hepatiit;
urogenitaalsüsteemi kahjustus;
osteomüeliit;
hambainfektsioonid.

Palaviku sümptomid

Selle haiguse peamine signaal on kehatemperatuuri tõus, mis võib kesta kuni 14 päeva. Koos sellega ilmnevad igas vanuses patsientidele iseloomulikud sümptomid:

söögiisu puudumine;
nõrkus, väsimus;
suurenenud higistamine;
külmavärinad;

Need sümptomid on üldise iseloomuga, need on omased enamikule teistele haigustele. Seetõttu on vaja pöörata tähelepanu sellistele nüanssidele nagu krooniliste haiguste esinemine, reaktsioonid ravimitele, kontaktid loomadega.

Sümptomid "roosa" ja "kahvatu" palavikud erinevad kliiniliste tunnuste poolest. Täiskasvanu või lapse esimest tüüpi palaviku korral on nahk normaalse värvusega, kergelt niiske ja soe - seda seisundit ei peeta eriti ohtlikuks ja see möödub kergesti. Kui nahk on kuiv, tekib oksendamine, õhupuudus ja kõhulahtisus, tuleks anda häirekella, et vältida organismi liigset dehüdratsiooni.

"Kahvatu" palavikuga kaasneb marmorjas kahvatus ja naha kuivus, huuled sinised. Samuti külmetavad käte ja jalgade jäsemed, esineb südametöö katkestusi. Sellised märgid viitavad haiguse raskele vormile ja nõuavad viivitamatut arstiabi.

Kui keha ei reageeri palavikuvastastele ravimitele ja kehatemperatuur langeb, võib oluliste elundite funktsiooni rikkumine olla. Teaduslikult nimetatakse seda seisundit hüpertermiline sündroom.

"Kahvatu" palavikuga on vaja kiiret igakülgset arstiabi, vastasel juhul võivad alata pöördumatud protsessid, mis mõnikord lõppevad surmaga.

Kui vastsündinul on palavik üle 38 kraadi ja üle üheaastasel lapsel - 38,6 ja rohkem, peate viivitamatult konsulteerima arstiga. Sama tuleb teha, kui täiskasvanul on palavik kuni 40 kraadi.

Haiguse klassifikatsioon

Uuringu käigus tuvastasid meditsiiniteadlased kaks peamist LNG tüüpi: nakkav ja mittenakkuslik.

Esimest tüüpi iseloomustavad järgmised tegurid:

immuunsüsteem (allergia, sidekoehaigused);
keskne (kesknärvisüsteemi probleemid);
psühhogeensed (neurootilised ja psühhofüüsilised häired);
refleks (tugeva valu tunne);
endokriinsed (ainevahetushäired);
resorptsioon (lõige, verevalumid, kudede nekroos);
ravimid;
pärilik.

Leukotsüütide (endogeensete pürogeenide) lagunemissaaduste tsentraalse või perifeerse kokkupuute tagajärjel ilmneb palavikuline seisund koos mitteinfektsioosse etümoloogia temperatuuri tõusuga.

Palavik on samuti klassifitseeritud temperatuurinäitajate järgi:

subfebriil - 37,2 kuni 38 kraadi;
madal palavik - 38,1 kuni 39 kraadi;
kõrge palavikuga - 39,1 kuni 40 kraadi;
ülemäärane - üle 40 kraadi.

Kestuse järgi On olemas erinevat tüüpi palavikku:

lühiajaline - mitu tundi kuni 3 päeva;
äge - kuni 14-15 päeva;
alaäge - kuni 44-45 päeva;
krooniline - 45 päeva või rohkem.

Küsitlusmeetodid

Raviarst seab endale ülesandeks välja selgitada, mis tüüpi bakterid või viirused osutusid teadmata päritoluga palaviku tekitajaks. Nad on eriti vastuvõtlikud enneaegsetele kuni kuue kuu vanustele vastsündinutele, samuti täiskasvanutele, kelle keha on nõrgenenud kroonilise haiguse või muude eespool loetletud põhjuste tõttu.

Diagnoosi selgitamiseks mitmed laboriuuringud:

üldine vereanalüüs trombotsüütide, leukotsüütide, ESR-i sisalduse määramiseks;
uriini analüüs leukotsüütide sisalduse kohta selles;
vere keemia;
verekultuurid, uriin, väljaheited, kõri lima köhimiseks.

Lisaks on mõnel juhul bakterioskoopia malaariakahtluse välistamiseks. Samuti pakutakse mõnikord patsiendile täielikku tuberkuloosi, AIDSi ja muude nakkushaiguste uurimist.

Tundmatu päritoluga palavikku on nii raske diagnoosida, et ilma spetsiaalsete meditsiiniseadmetega uuringuteta ei saa hakkama. Patsient läbib:

tomograafia;
luustiku skaneerimine;
röntgen;
ehhokardiograafia;
kolonoskoopia;
luuüdi punktsioon;
maksa, lihaskudede ja lümfisõlmede biopsia.

Kõigi diagnostiliste meetodite ja vahendite valik on üsna lai, nende põhjal töötab arst iga patsiendi jaoks välja konkreetse ravialgoritmi. See võtab arvesse ilmsete sümptomite olemasolu:

valu liigestes;
hemoglobiini taseme muutus;
lümfisõlmede põletik;
valu ilmnemine siseorganites.

Sel juhul on arstil võimalus minna sihikindlamalt täpse diagnoosi püstitamiseks.

Ravi omadused

Hoolimata asjaolust, et teadmata päritoluga palavik on oht mitte ainult tervisele, vaid ka inimese elule, ei tohiks ravimite võtmisega kiirustada. Kuigi mõned arstid määravad antibiootikume ja kartikosteroide juba ammu enne lõpliku diagnoosi kindlaksmääramist, motiveerides neid võimalikult kiiresti leevendama patsiendi füüsilist seisundit. Selline lähenemine ei võimalda aga teha õiget otsust tõhusama ravi osas. Kui keha on antibiootikumide mõju all, muutub palaviku tõelise põhjuse leidmine laboris keerulisemaks.

Enamiku arstide sõnul tuleks patsienti täiendavalt uurida, kasutades ainult sümptomaatilist ravi. See viiakse läbi ilma tugevatoimelisi ravimeid määramata, mis määrivad kliinilist pilti.

Kui patsiendil on jätkuvalt kõrge palavik, soovitatakse tal juua palju vedelikku. Toidust jäetakse välja allergiat põhjustavad toidud.

Nakkuslike ilmingute kahtluse korral paigutatakse ta meditsiiniasutuse isoleeritud osakonda.

Ravi ravimitega viiakse läbi pärast palavikku esile kutsunud haiguse avastamist. Kui pärast kõiki diagnostilisi protseduure ei ole palaviku etioloogiat (haiguse põhjused) kindlaks tehtud, on lubatud kasutada palavikuvastaseid ravimeid ja antibiootikume.

alla 2-aastased, temperatuuriga üle 38 kraadi;
igas vanuses 2 aasta pärast - üle 40 kraadi;
kellel on febriilsed krambid;
kellel on kesknärvisüsteemi haigus;
vereringesüsteemi talitlushäiretega;
obstruktiivse sündroomiga;
pärilike haigustega.

Millise arsti poole peaksin pöörduma?

Kui täiskasvanul ilmnevad ilmsed LNG sümptomid, peaks ta ühendust võtma nakkushaiguste spetsialist. Kuigi enamik inimesi pöördub terapeut. Aga kui ta märkab vähimatki palavikukahtlust, saadab ta teid kindlasti infektsionisti juurde.

Paljud vanemad on huvitatud sellest, milliste arstide poole tuleks pöörduda lapse haiguse esimeste sümptomite ilmnemisel. Esiteks, et lastearst. Pärast uuringu esialgset etappi suunab arst väikese patsiendi ühe või mitme eriarsti juurde: kardioloog, nakkushaiguste spetsialist, allergoloog, endokrinoloog, viroloog, nefroloog, kõrva-nina-kurguarst, neuroloog.

Kõik need arstid osalevad patsiendi seisundi uurimisel. Kui on võimalik kindlaks teha kaasuva haiguse teket, mis on seotud näiteks allergilise reaktsiooniga toidule või ravimitele, aitab siin allergoloog.

Ravi

Iga patsiendi jaoks töötab arst välja individuaalse ravimiprogrammi. Spetsialist võtab arvesse haigusseisundit, mille vastu haigus areneb, määrab hüpertermia astme, klassifitseerib palaviku tüübi ja määrab ravimid.

Arstide sõnul ravimid ei ole määratud juures "roosa" palavik koormamata taustaga (maksimaalne temperatuur 39 kraadi). Kui samal ajal patsiendil ei esine raskeid haigusi, seisund ja käitumine on adekvaatsed, on soovitatav piirduda rohke vee joomise ja keha jahutamise meetodite kasutamisega.

Kui patsient kuulub riskirühma ja on "kahvatu" palavik, ta on määratud Paratsetamool või Ibuprofeen . Need ravimid vastavad terapeutilise ohutuse ja efektiivsuse kriteeriumidele.

WHO andmetel, Aspiriin viitab palavikuvastastele ravimitele, mida ei kasutata alla 12-aastaste laste raviks. Kui patsient ei talu paratsetamooli ja ibuprofeeni, määratakse talle metamisool .

Arstid soovitavad võtta ibuprofeeni ja paratsetamooli samaaegselt vastavalt iga patsiendi jaoks eraldi välja töötatud skeemile. Kombineeritud kasutamise korral on selliste ravimite annus minimaalne, kuid see annab palju suurema efekti.

Seal on ravim Ibuklin , millest üks tablett sisaldab väikeses annuses paratsetamooli (125 mg) ja ibuprofeeni (100 mg). Sellel ravimil on kiire ja pikaajaline toime. Lapsed peaksid päevas võtma:

3 kuni 6 aastat (kehakaal 14-21 kg) 3 tabletti;
6-12 aastat (22-41 kg) 5-6 tabletti iga 4 tunni järel;
üle 12-aastased - 1 tablett.

Täiskasvanutele määratakse annus sõltuvalt vanusest, kehakaalust ja keha füüsilisest seisundist (muude haiguste olemasolu).
Antibiootikumid Arst valib vastavalt analüüsi tulemustele:

antipüreetikumid (paratsetamool, indometatsiin, naprokseen);
1 antibiootikumide võtmise etapp (gentamütsiin, tseftasidiim, azlin);
2. etapp - tugevamate antibiootikumide (tsefasoliin, amfoteritsiin, flukonasool) määramine.

Rahvapärased retseptid

Sel tunnil pakub traditsiooniline meditsiin iga juhtumi jaoks tohutut valikut rahalisi vahendeid. Mõelge mõnele retseptile, mis aitavad leevendada tundmatu päritoluga palaviku seisundit.

Väikese igihali keetmine: 1 sl kuivi lehti valada anumasse koos klaasitäie veega, keeta 20-25 minutit. Tunni pärast kurna ja puljong on valmis. Jooge kogu maht päevas, jagatuna 3 annuseks.

linask kala. Kuivatatud kala sapipõis tuleb pulbristada. Seda tuleks võtta 1 mull päevas veega.

paju koor. Valage keedunõusse 1 tl koort, pärast purustamist valage 300 ml vett. Keeda, vähendades kuumust miinimumini, kuni umbes 50 ml on aurustunud. Seda tuleks võtta tühja kõhuga, puljongile võib lisada veidi mett. Joomist on vaja jätkata kuni täieliku taastumiseni.

LNG viitab haigustele, mille ravi on selle esinemise põhjuste kindlaksmääramise raskuse tõttu väga raske, mistõttu ei tohiks ilma arsti loata kasutada rahvapäraseid abinõusid.

Ennetavad meetmed lastele ja täiskasvanutele

Palaviku ennetamiseks on vajalik elementaarne tervishoid regulaarsete tervisekontrollide näol. Seega on võimalik garanteerida erinevate patoloogiate õigeaegne avastamine. Mida varem konkreetne haigus diagnoositakse, seda soodsam on ravi tulemus. Lõppude lõpuks on see tähelepanuta jäetud haiguse tüsistus, mis põhjustab kõige sagedamini teadmata päritoluga palavikku.

On reegleid, mille järgimine vähendab lastel LNG tekke tõenäosust nullini:

ärge võtke ühendust nakkuspatsientidega;
saada täielikku tasakaalustatud toitumist;
kehaline aktiivsus;
vaktsineerimine;
isiklik hügieen.

Kõik need soovitused on täiskasvanutele vastuvõetavad väikese lisandiga:

välistada seksuaalse iseloomuga juhusuhted;
kasutada intiimses elus barjääri rasestumisvastaseid meetodeid;
välismaal olles ära söö tundmatuid toite.

Infektsionist LNG kohta (video)

Nakkushaiguste arst räägib teile selles videos palaviku põhjustest, selle tüüpidest, diagnoosimis- ja ravimeetoditest oma vaatenurgast.

Oluline punkt on organismi pärilikkus ja eelsoodumus teatud haigustele. Pärast põhjalikku igakülgset uurimist suudab arst teha õige diagnoosi ja määrata tõhusa ravikuuri palaviku põhjuste kõrvaldamiseks.

Järgmine artikkel.

Definitsioon

Sellesse rühma kuuluvad patsiendid, kellel on vähemalt 2 nädalat kestev palavikuline temperatuur ja kellel ei ole muid spetsiifilist diagnoosi võimaldavaid tunnuseid. Mõned autorid kasutavad muid kriteeriume - palavikuline temperatuur 3 nädalat ilma diagnoosita ambulatoorselt või 1 nädala jooksul - haiglas. Ingliskeelse kirjanduse nimetus Tundmatu päritoluga palavik - FUO ei ole täiesti täpne, kuna mõnel lapsel ei ole temperatuuri tõus olemuselt pürogeenne, mistõttu termin palavik (palavik) ei ole nende puhul rangelt kohaldatav.

Kuid definitsiooni järgi ei näita DLNP-ga laste rutiinsed uuringud (ultraheli, radiograafia, EKG, paksu tilkmikroskoopia, r.) muutusi, mis selgitaksid temperatuuri püsivat tõusu, mis on edasise uurimise põhjus.

Mittepürogeense temperatuuriga lapsed

Kõigil pikaajalise palaviku korral tuleb esmalt diagnoosida selle olemus, mis saavutatakse palaviku kõrgusel pulsi lugemisega, samuti närvisüsteemi patoloogia hindamisega, mis võib põhjustada temperatuuri tõusu.

Nendel lastel võib neurogeenne temperatuur olla seotud hüpotalamuse düsfunktsiooniga. Mõnes neist on võimalik tuvastada õpilaste ahenemise puudumist tsiliaarse sulgurlihase vähearengu tõttu (selle areng on seotud hüpotalamuse struktuuride arenguga). Perekonna düsautonoomiaga patsiendil puuduvad pisarad, sarvkesta refleks väheneb. Nende laste temperatuuri tõusuga kaasneb sageli tugev higistamine.

1-2-aastastel lastel esineb hüpertermia sündroom koos lihaste hüpotensiooniga; see väljendub madala palavikuga või subfebriili temperatuuriga, üldise lihaste hüpotensioonist tingitud motoorse arengu mahajäämusega. Temperatuur on konstantne, sellega ei kaasne pulsi kiirenemist ja see ei vähene aspiriini sisseviimisega. Analüüsides puuduvad põletikunähud, paljudel patsientidel on IgA tase veres madal; temperatuuri ei mõjuta. Üldiselt kulgeb haigus healoomuliselt, 2-3-aastaselt kaovad kõik sümptomid.

Diagnoosimata suhkurtõvega patsientidel täheldatakse püsivat temperatuuri tõusu. Arvestada tuleks ka ravimipalavikuga, seega võib ravimite ärajätmine aidata diagnoosimisel.

Fiktiivne temperatuur esineb sagedamini noorukitel, peamiselt 10-12-aastastel tüdrukutel (Munchauseni sündroom). Temperatuurirekord viitab enamasti olulisele kõikumisele mõõtmiste vahel, sellega ei kaasne üldseisundi rikkumist ega muid kaebusi. Laboratoorsed leiud, sageli väga üksikasjalikud, ei viita patoloogiale. Temperatuuri tõusuga sellistel lastel ei kaasne pulsi kiirenemist, 2 termomeetriga mõõtmisel saadakse tavaliselt järsult erinevad tulemused, suu- või rektaalne temperatuur on tavaliselt normaalne. See aitab paljastada tegelikku kaenlaaluse temperatuuri, selle mõõtmist vanemate poolt või õde, kes jätab sõrme koos termomeetriga.

Terapeutiline taktika. Antibiootikume sellistel puhkudel näidustatud ei ole, praktikas selgub, et enamasti on neid varemgi tulemusteta kasutatud. Temperatuuri põhjuse kindlakstegemine muudab täiendava uuringu tarbetuks.

Pürogeense palavikuga lapsed

DLNP-ga laste hulgas on ülekaalus tõelise pürogeense palavikuga patsiendid (millega kaasneb pulsi kiirenemine ja mis reageerivad mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite manustamisele). Tavaliselt satuvad need lapsed vaatluse alla tõsise haiguse tunnustega - kaalulangus, väsimus, mitmesugused valud, aneemia, suurenenud ESR (üle 30 mm / h), CRP tase ja sageli - IgG.

Pürogeense palavikuga võivad kaasneda infektsioonid, reumaatilised haigused, põletikulised soolehaigused, pahaloomulised protsessid. Püsivat temperatuuri täheldatakse diagnoosimata mädapõletike (maksa-, aju-, neerukarbunkuli, osteomüeliit jne) põdevatel lastel, see ei lange antibiootikumide foonil kuni mädase fookuse äravooluni.

Infektsioonidest võib “arusaamatu” püsiv temperatuur olla iseloomulik kõhutüüfusele, tulareemia tüüfuse vormile, süüfilisele, listerioosile, brutselloosile, kassi kriimustushaigusele, jersinioosile, leptospiroosile, borrelioosile, eriti kui haiguse esmased ilmingud on olnud vaadatud. Püsiv palavik splenomegaalia taustal on iseloomulik leishmaniaasile. Lapse eosinofiilia tipu olemasolu ja kõrge tase räägib toksokaroosi kasuks. Nende vormide dešifreerimiseks on oluline koguda anamnees kõigi nende infektsioonide nakatumise võimaluse kohta ning määrata sobivad diagnostilised testid.

Püsivat palavikku põhjustab pikaajaline baktereemia, mille diagnoos sõltub püeemiliste koldete puudumisel haigustekitaja verest külvamisest; "proovi" antibiootikumravi läbiviimine viib sellistel juhtudel tavaliselt temperatuuri normaliseerumiseni. Arvestada tuleks ka infektsioosse endokardiidiga, mille avastamine võib nõuda väga kvalifitseeritud ultraheliuuringut.

Oleme täheldanud püsivat palavikku pärast CMV-ga nakatunud vere ülekandmist imikule; generaliseerunud CMV-nakkuse diagnoosi kahtlustati pärast silmapõhja muutuste tuvastamist, seega peaks see uuring olema ka kohustuslik.

Sageli püsib palavik ka pärast nakkusprotsessi ägeda perioodi – nn metainfektsioosse palaviku – lõppu. See kaasneb metapneumoonilise, mädase või seroosse meningiidi, listerioosi, jersinioosiga (nn allergiline-septiline vorm), tekib pärast 1-2-päevast normaalset temperatuuri, millega kaasneb ESR-i tõus. See ei too kaasa palaviku langust, kuid mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite ja eriti steroidide määramine lühikese kuuri jooksul põhjustab kiiret apüreksiat.

Reumaatiliste protsesside või muude kollagenooside hulka kuuluvate haigustega lastel on pikka aega palavik, mille tegelik olemus võib ilmneda alles palju hiljem (vahel mitu kuud) pärast elundimuutuste ilmnemist. Sellesse kategooriasse kuulub Wissler-Fanconi subsepsis, mis sageli lõpeb reumatoidartriidiga pärast 8–12 või enam nädalat kestnud kõrget palavikku; lööbe ilmnemine ja suhteliselt hea tervis temperatuuri tõusude vahel võimaldab seda protsessi kahtlustada. Need patsiendid vähendavad temperatuuri ainult steroidide suurte annuste (2–2,5 mg/kg prednisolooni) kasutamisel. Erütematoosluupuse pikaajaline palavik on tavaliselt kombineeritud ühe või teise sümptomiga, mis hõlbustab diagnoosimist. Temperatuur langeb steroidide keskmiste annuste (kuni 1,5 mg/kg) kasutuselevõtuga ja selle püsimine suuremate annuste juures tõstatab küsimuse diagnoosi uuesti läbivaatamiseks.

Pahaloomuliste protsessidega (leukeemia, lümfoomid, neuroblastoomid jne) kaasnevad lisaks püsivale palavikule kõige sagedamini ka muud sümptomid; pikaajalised muutused (mõnev lümfisõlmede suurenemine, limaskesta kerge haavand jne) aga sageli nii väljendunud palavikku ja muutusi üldseisundis ei seleta. Selle patoloogia välistamiseks tehakse lisaks luuüdi punktsioonile (enne steroidide manustamist!) Igat tüüpi pildistamine. Suurenenud lümfisõlmede esinemine mediastiinumis (ei ole röntgenpildil nähtav) võib viidata sarkoidoosile või lümfoomile, kasvaja võib leida koljuõõnes, maksas või muus organis, mis ei ole nähtav ilma CT või MRI abita.

Diferentsiaaldiagnostika ja ravi taktika. Eespool nimetatud infektsioonide, reumatoidfaktori, tuumavastaste antikehade ja LE-rakkude diagnoosimise testid annavad tavaliselt diagnoosi, seega on probleemiks diagnoosimata lapsed. Nakkuslike ja septiliste protsesside korral, nagu ka reumatoidartriidi korral, suureneb nii neutrofiilsete leukotsüütide arv kui ka CRP tase. Infektsioonide korral aga, erinevalt reumaatilistest haigustest, suureneb prokaltsitoniini tase reeglina; infektsioonidele iseloomulik ja seerumi rauasisalduse langus (alla 10 mcg / l). Mõlemad testid on diagnostilise väärtusega.

Patsiendi seisundi tõsidus tingib aktiivse lähenemise diagnoosimisele, nii et selguse puudumisel pärast ülaltoodud teste on asjakohane läbi viia prooviravi. Alustame prooviravi mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega, mis reumaatilise (kuid mitte septilise!) haiguse korral võivad anda temperatuurikõvera olulise modifikatsiooni. Kui mittesteroidsed põletikuvastased ravimid ei reageeri, tuleb katsetada laia toimespektriga antibiootikumi (nt tseftriaksoon 80 mg/kg/päevas või vankomütsiin 50 mg/mg/päevas pluss aminoglükosiid) 3–5 päeva jooksul. ravile reageerimine välistab praktiliselt bakteriaalse infektsiooni. See lähenemine on oluline ka pahaloomulise protsessi korral, kuna palavik võib olla seotud infektsiooniga, mis on seda komplitseerinud. Seeninfektsiooni kahtluse korral on näidustatud flukonasooli (6-8 mg / kg / päevas) manustamine, võimalusel koos antibiootikumiga.

Temperatuuri mitteinfektsioosset iseloomu saab kinnitada lühiajalise (3-5 päeva) steroidravi määramisega, mille mõjul palavik väheneb, kuigi sageli ja ajutiselt.

Kaasaegsed võimalused võimaldavad dešifreerida 80% või rohkem kõigist DLNP juhtudest ja läbi viia sihtravi. Dešifreerimata juhtudel kestab temperatuur tavaliselt 3-4 nädalat ja taandub iseenesest või steroidide toimel, jätmata püsivaid muutusi.

Mõnikord on juhtumeid, kui patsiendi kehatemperatuur tõuseb (üle 38 ° C) peaaegu täieliku tervise taustal. Selline seisund võib olla ainsaks haiguse tunnuseks ja arvukad uuringud ei võimalda kindlaks teha mingit patoloogiat organismis. Selles olukorras paneb arst reeglina diagnoosi - teadmata päritolu palavik ja seejärel määrab keha üksikasjalikuma uurimise.

ICD kood 10

Tundmatu etioloogiaga palavik R50 (v.a sünnitus- ja sünnituspalavik, samuti vastsündinute palavik).

R 50,0 - palavik, millega kaasnevad külmavärinad.
R 50,1 - püsiv palavik.
R 50,9 - ebastabiilne palavik.

ICD-10 kood

R50 Teadmata päritoluga palavik

Tundmatu päritoluga palaviku sümptomid

Peamiseks (sageli ainsaks) esinevaks tunnuseks teadmata päritoluga palavikust peetakse temperatuuri tõusu. Pika aja jooksul võib temperatuuri tõusu täheldada ilma kaasnevate sümptomiteta või kaasneda külmavärinad, suurenenud higistamine, südamevalu ja õhupuudus.

Temperatuuriväärtused peavad tõusma.
Temperatuuri tõusu tüüp ja temperatuuri omadused ei aita reeglina haiguse pilti paljastada.
Tavaliselt võivad temperatuuri tõusuga kaasneda ka muud nähud (peavalu, unisus, kehavalud jne).

Temperatuuriindikaatorid võivad olenevalt palaviku tüübist olla erinevad:

subfebriil (37-37,9 ° C);
palavikuga (38-38,9 ° C);
püreetiline (39-40,9 °C);
hüperpüreetiline (41°C >).

Tundmatu päritoluga pikaajaline palavik võib olla:

äge (kuni 2 nädalat);
alaäge (kuni poolteist kuud);
krooniline (rohkem kui poolteist kuud).

Lastel teadmata päritoluga palavik

Lapse palavik on kõige levinum probleem, millega lastearsti poole pöördutakse. Kuid millist temperatuuri lastel tuleks pidada palavikuks?

Arstid eristavad palavikku lihtsalt kõrgest palavikust, kui näidud on imikutel üle 38 °C ja vanematel lastel üle 38,6 °C.

Enamikul noortel patsientidel on palavik seotud viirusinfektsiooniga, väiksem protsent lapsi põeb põletikulisi haigusi. Sageli mõjutavad sellised põletikud kuseteede süsteemi või on varjatud baktereemia, mis võib tulevikus tüsistuda sepsise ja meningiidiga.

Kõige sagedamini on lapsepõlves mikroobsete kahjustuste põhjustajad sellised bakterid:

streptokokid;
grammi (-) enterobakterid;
listeria;
hemofiilne infektsioon;
stafülokokid;
salmonella.

Teadmata päritolu palaviku diagnoosimine

Laboratoorsete uuringute tulemuste kohaselt:

üldine vereanalüüs - leukotsüütide arvu muutused (mädase infektsiooniga - leukotsüütide valemi nihkumine vasakule, viirusliku kahjustusega - lümfotsütoos), ESR-i kiirenemine, trombotsüütide arvu muutus;
üldine uriinianalüüs - leukotsüüdid uriinis;
vere biokeemia - CRP kõrgenenud tase, kõrgenenud ALT, AST (maksahaigus), fibrinogeeni D-dimeeri (TELA) tase;
verekultuur - näitab baktereemia või septitseemia võimalust;
uriini bakposev - tuberkuloosi neeruvormi välistamiseks;
bronhide lima või väljaheidete bakterioloogiline külv (vastavalt näidustustele);
bakterioskoopia - malaaria kahtluse korral;
tuberkuloosiinfektsiooni diagnostiline kompleks;
seroloogilised reaktsioonid - süüfilise, hepatiidi, koktsidioidomükoosi, amööbias jms kahtluse korral;
AIDSi test;
kilpnäärme uuring;
sidekoe süsteemsete haiguste kahtluse uurimine.

Instrumentaaluuringute tulemuste kohaselt:

röntgenograafia;
tomograafilised uuringud;
luustiku skaneerimine;
ultraheli protseduur;
ehhokardiograafia;
kolonoskoopia;
elektrokardiograafia;
luuüdi punktsioon;
lümfisõlmede, lihaste või maksakoe biopsia.

Algoritmi tundmatu päritoluga palaviku diagnoosimiseks töötab välja arst individuaalselt. Selleks määratakse patsiendile vähemalt üks täiendav kliiniline või laboratoorne sümptom. See võib olla liigeste haigus, madal hemoglobiinitase, lümfisõlmede suurenemine jne. Mida rohkem selliseid abinähte leitakse, seda lihtsam on õiget diagnoosi panna, ahendades kahtlustatavate patoloogiate ja sihipärase diagnoosi määramine.

Tundmatu päritoluga palaviku diferentsiaaldiagnoos

Diferentsiaaldiagnoos jaguneb tavaliselt mitmeks peamiseks alarühmaks:

nakkushaigused;
onkoloogia;
autoimmuunsed patoloogiad;
muud haigused.

Eristamisel ei pöörata tähelepanu ainult patsiendi hetkeseisundi sümptomitele ja kaebustele, vaid ka neile, mis olid varem, kuid on juba kadunud.

Arvesse tuleb võtta kõiki palavikule eelnenud haigusi, sealhulgas kirurgilisi sekkumisi, vigastusi, psühho-emotsionaalseid seisundeid.

Oluline on selgitada pärilikud omadused, ravimite võtmise võimalus, elukutse peensused, hiljutised reisid, teave seksuaalpartnerite kohta, kodus viibivate loomade kohta.

Diagnoosi alguses on vaja välistada palaviku sündroomi tahtlikkus - ei ole harvad juhud, kui on ette nähtud pürogeensete ainete kavandatud kasutuselevõtt, termomeetriga manipuleerimine.

Suure tähtsusega on nahalööbed, südameprobleemid, lümfisõlmede suurenemine ja valulikkus, silmapõhja häirete tunnused.

Teadmata päritoluga palaviku ravi

Eksperdid ei soovita pimesi välja kirjutada ravimeid tundmatu päritoluga palaviku korral. Paljud arstid kiirustavad antibiootikumravi või kortikosteroidravi kohaldamisega, mis võib kliinilist pilti hägustada ja raskendada haiguse edasist usaldusväärset diagnoosimist.

Kõigele vaatamata nõustub enamik arste, et palaviku põhjuste väljaselgitamine on oluline, kasutades kõiki võimalikke meetodeid. Vahepeal pole põhjust kindlaks tehtud, tuleb läbi viia sümptomaatiline ravi.

Reeglina paigutatakse patsient haiglasse, mõnikord isoleeritakse, kui kahtlustatakse nakkushaigust.

Võttes arvesse avastatud põhihaigust, võib määrata ravimiravi. Kui sellist haigust ei leita (mis juhtub umbes 20% patsientidest), võib välja kirjutada järgmised ravimid:

palavikuvastased ravimid - mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (indometatsiin 150 mg päevas või naprokseen 0,4 mg päevas), paratsetamool;
antibiootikumide võtmise esialgne etapp on penitsilliini seeria (gentamütsiin 2 mg / kg kolm korda päevas, tseftasidiim 2 g intravenoosselt 2-3 korda päevas, asliin (aslotsilliin) 4 g kuni 4 korda päevas);
kui antibiootikumid ei aita, hakata võtma tugevamaid ravimeid - tsefasoliini 1 g intravenoosselt 3-4 korda päevas;
amfoteritsiin B 0,7 mg/kg ööpäevas või flukonasool 400 mg ööpäevas intravenoosselt.

Ravi jätkatakse kuni üldise seisundi täieliku normaliseerumiseni ja verepildi stabiliseerumiseni.

Teadmata päritoluga palaviku ennetamine

Ennetavad meetmed on haiguste õigeaegne avastamine, mis võivad hiljem põhjustada temperatuuri tõusu. Loomulikult on sama oluline ka avastatud patoloogiate õige ravi, lähtudes arsti soovitustest. See väldib paljusid kõrvaltoimeid ja tüsistusi, sealhulgas tundmatu päritoluga palavikku.

Milliseid reegleid tuleks veel järgida, et haigusi vältida?

Vältida tuleks kontakti kandjate ja nakkusallikatega.
Oluline on tugevdada immuunsüsteemi, tõsta organismi vastupanuvõimet, süüa korralikult, tarbida piisavalt vitamiine, meeles pidada kehalist aktiivsust ja järgida isikliku hügieeni reegleid.
Mõnel juhul võib kasutada spetsiifilist profülaktikat vaktsineerimise ja vaktsineerimise näol.
Soovitav on omada alalist seksuaalpartnerit ning juhusuhete puhul tuleks kasutada rasestumisvastaseid barjäärimeetodeid.
Teistesse riikidesse reisides tuleb vältida tundmatute toitude söömist, rangelt järgida isikliku hügieeni reegleid, mitte juua toorvett ja mitte süüa pesemata puuvilju.

01.04.2015

Kriteeriumid, mis võimaldavad pidada kliinilist olukorda tundmatu päritoluga palavikuks (FUE):

kehatemperatuur ≥38 °C;
palaviku kestus ≥3 nädalat või perioodilised palavikuepisoodid sel perioodil;
diagnoosi ebaselgus pärast uuringut, kasutades üldtunnustatud (rutiinseid) meetodeid.

LNG klassifikatsioon Duracki järgi:

LNG klassikaline versioon;
LNG neutropeenia taustal (neutrofiilide arv<500/мм 3);
haiglane LNG:
- nakkuse puudumine haiglaravi ajal;
- intensiivse läbivaatuse kestus >3 päeva;
HIV-nakkusega seotud LNG (mükobakterioos, tsütomegaloviiruse infektsioon, histoplasmoos).

LNG põhjused:

üldised või lokaalsed nakkus- ja põletikulised protsessid - 40-50%;
onkopatoloogia - 20-30%;
süsteemsed sidekoehaigused - 10-20%;
lümfoproliferatiivsed haigused (lümfogranulomatoos, lümfotsütaarne leukeemia, lümfosarkoom) - 5-10%;
muud haigused, erineva etioloogiaga (odontogeenne sepsis, ravimipalavik, soole divertikuloos, südame isheemiatõbi pärast südameoperatsiooni) - 5%.

Umbes 9% patsientidest ei ole palaviku põhjust võimalik kindlaks teha. Kõige levinumad ägedad infektsioonid on: infektsioosne endokardiit (IE), sepsis, kolangiit, mädane bronhiit, püelonefriit, nakkuslik mononukleoos, granulomatoosne periodontiit, süstimisjärgsed abstsessid, kõhu- ja vaagnapiirkonna abstsessid. Lühiajalist palavikku võib põhjustada diagnostilistest manipulatsioonidest tingitud baktereemia (tabel 1).

Palaviku omadused

1. "Alasti palavik" on iseloomulik süsteemse erütematoosluupuse, leukeemia debüüdile.

2. Palavik mitme elundi kahjustuse taustal on iseloomulik sepsisele, IE-le, lümfosarkoomile.

Nakkuslik endokardiit

IE-ga on protsessi kaasatud südame endokardi ja klapiaparaat, nakkusprotsessi üldistamine on võimalik siseorganite (endokard, müokard, kopsud, maks, neerud, põrn, veresooned jne) kahjustustega ja raske autoimmuunpatoloogia ja mitme organi puudulikkuse edasine areng.

IE debüüti iseloomustab:

pikaajaline palavik;
raske joobeseisundiga nakkushaiguse kliiniline pilt;
kiire kaalulangus;
mitme organi kahjustused (kopsud, neerud, maks, veresooned jne), millele järgneb hulgiorgani puudulikkus;
püsivalt väljendunud põletikulised muutused veres - leukotsütoos, torke nihe vasakule, suurenenud erütrotsüütide settimise kiirus (ESR);
valk uriinis, mikrohematuuria.

Sageli haiguse alguses täheldatakse trombemboolilisi tüsistusi: üla- ja alajäsemete veresoonte trombemboolia, võrkkesta (täieliku nägemiskaotusega), mesenteriaalarterid, ajuveresooned.

Viimastel aastatel on IE muutunud sagedamini narkootikume tarvitavatel inimestel; krooniliste infektsioonikolletega patsientidel immuunsüsteemi aktiivsuse vähenemise taustal; patsientidel, kellele on tehtud klapivahetus (nn proteesiline IE). Registreeritud on ka IE haiglavorm.

Diagnostika:

Kõigil IE kahtlusega patsientidel tehakse ehhokardiograafia;
algselt registreeritakse transtorakaalne ehhokardiograafia (TTEchoCG);
positiivne test ehhokardiograafiaga on taimestiku tuvastamine;
kõrge IE riski korral tuleks teha transösofageaalne ehhokardiograafia (TEEchoCG; informatiivne väärtus - 100%);
TTEchoCG infosisaldus ~ 63%;
TTEchoCG 100% paljastab taimestikud, mis on suuremad kui 10 mm.

! Nota bene! Negatiivsed EchoCG tulemused ei välista IE diagnoosi!

On registreeritud juhtumeid, kui IE kliiniline pilt on tüüpiline, mitme elundi kahjustusega, laboratoorsed kinnitused ja taimestikud ei määratud isegi südame transösofageaalse ultraheliuuringuga (ultraheli). Tutvustame 19-aastase patsiendi B. juhtumit. Haiguse alguses kestis palavik umbes 2 kuud, seejärel ilmnesid kliinilised ja parakliinilised tõendid infektsioosse müokardiidi olemasolu kohta, mis on südamepuudulikkuse tekkega hajus vorm. Südame korduva ultraheliga taimkatteid ei määratud. Saadud andmete põhjal pandi paika infektsioosse müokardiidi diagnoos. Kolm kuud hiljem tekkis patsiendil isheemiline insult. Diagnoositi IE (kuigi klappide taimestikku ei tuvastatud). Ja alles südame makropreparaadi läbilõikeuuringu käigus avastati ulatuslik tüükaline endokardiit koos pustulitega tüükaliste moodustiste ülaosas (joonis 1).

Riis. 1. Tüügastega endokardiit

Sepsis

Sepsis võib olla iseseisev nosoloogiline üksus või mis tahes tõsise nakkushaiguse (äge püelonefriit, baktereemiaga kopsupõletik) jne tüsistus.

Sepsise peamised tekitajad

Sepsise korral on erinevalt IE-st sissepääsuvärav (erandiks on IE narkomaanidel); südame klapiaparaat on mõjutatud harvemini (40%) ja hilineb; hepatolienaalset sündroomi diagnoositakse sagedamini debüüdil; trombemboolilised ja hemorraagilised sündroomid, haiguse staadium ja krooniline kulg ei ole tüüpilised.

Klebsielloos on nakkushaigus, millega kaasneb seedetrakti (sageli gastroenteriidi kujul) ja kopsude esmane kahjustus. Haigus areneb kiiresti, kuni sepsise tekkeni. Nakkuse tekitaja - Klebsiella pneumoniae - kuulub enterobakterite perekonda. Tänu kapsli olemasolule püsib Klebsiella keskkonnas kaua, on resistentne desinfektsioonivahendite ja paljude antibiootikumide suhtes. Klebsiella on üks levinumaid haiglanakkusi, mis võib olla ka sepsise ja mädaste operatsioonijärgsete tüsistuste põhjuseks. Klebsiella põhjustatud kopsupõletikku iseloomustab kopsukoe hävimine ja abstsesside teke. Kopsupõletik algab alati ootamatult külmavärinate, köha ja küljevaluga. Esineb püsivat tüüpi palavikku, mis taandub harva. Röga on röga, mis on želee kujul koos vere seguga.

Klebsiella etioloogilist rolli tuleks kahtlustada mis tahes raske kopsupõletiku vormi korral, mis tekib eakatel patsientidel ootamatult. Kopsudes tekivad abstsessid 2-3 päeva pärast. Röntgenuuring näitab ülemise sagara, sagedamini parema kopsu homogeenset tumenemist. Mõned Klebsiella tüved põhjustavad kuseteede, ajukelme, liigeste kahjustusi ja võivad põhjustada ka sepsist. Klebsiella avastatakse väljaheites ja limaskestade määrdudes. Klebsiella antikehi leitakse veres. Kõige raskem on haiguse generaliseerunud septiline-püeemiline variant, mis sageli põhjustab surma.

Nakkuse fookuse lokaliseerimine võimaldab teil määrata kõige tõenäolisemate patogeenide spektri:

kõhu sepsisega - enterobakterid, enterokokid, anaeroobid;
angiogeense sepsisega - S. aureus; . urosepsisega - E. coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp.;
immuunpuudulikkusega patsientidel - P. aeruginosa, Acinetobacter spp., K. pneumoniae, E. coli, Enterobacter spp., S. aureus ja seened.

Sepsise kohustuslik komponent on süsteemne põletikuline reaktsioon (SIRS), mille tunnuste hulka kuuluvad:

kehatemperatuur >38 °C või<36 °С;
südame löögisagedus > 90 lööki minutis;
hingamissagedus<20/мин;
leukotsüüdid >12 000/ml või<4000/мл или >10% ebaküpsed neutrofiilid.

Sepsise perifeerse vere näitajate tunnused:

kiiresti kasvav aneemia;
aneemia hemolüütiline iseloom (kollatõbi, suurenenud maks, põrn, hüperbilirubineemia);
leukotsütoos, leukotsüütide valemi järsk nihkumine vasakule, neutrofiilide toksiline granulaarsus;
leukopeenia koos Pseudomonas aeruginosa sepsisega;
lümfopeenia.

Sepsise marker on prokaltsitoniin – erinevalt selle muudest põhjustest on palaviku nakkusliku iseloomu usaldusväärne kriteerium. Prokaltsitoniini taseme tõus mitukümmend korda on infektsiooni raskusastme marker.

Haiguse staadium:

sepsis;
mitme organi puudulikkuse sündroom;
Septiline šokk.

Septilise šokiga kaasnevad kopsude, maksa ja neerude talitlushäired, muutused vere hüübimissüsteemis (trombootiline hemorraagiline sündroom).

Sõltuvalt nakkuse väravast on:

perkutaanne sepsis;
sünnitusabi-günekoloogiline sepsis;
suuõõne (tonzilo-, odontogeenne) sepsis;
otogeenne sepsis;
sepsis, mis tuleneb kirurgilistest sekkumistest ja diagnostilistest manipulatsioonidest;
krüptogeenne sepsis.

Sepsise tekke riskifaktorid:

suhkurtõbi, vähk, neutropeenia, maksatsirroos, HIV;
septilised abordid, sünnitus, vigastused, ulatuslikud põletused;
immunosupressantide ja laia toimespektriga antibiootikumide kasutamine;
operatsioonid ja invasiivsed protseduurid.

Palaviku tunnused sepsise korral:

ilmub varakult ja jõuab temperatuurini 39–40 °C, on leebe iseloomuga, igapäevase kõikumisega 2–3 °C;
iseloomustab kiire soojenemine, palavik, palaviku maksimaalne kestus on mitu tundi;
kaugelearenenud tahhükardia > 10 lööki minutis 1 °C võrra;
langus on sageli kriitiline, rohke higiga;
soojusülekanne domineerib soojuse tekke üle, mis väljendub külmatundes, külmavärinates, lihaste värinates, "hanenoobides";
alati kaasneb tugev joove.

Eakate sepsise palaviku tunnused:

maksimaalne kehatemperatuur - 38,5-38,7 ° C;
ilmub hiljem.

Sissepääsuvärav haiglasepsise jaoks:

haava sepsis suhkurtõvega patsientidel;
laktatsiooniline mastiit (apostemaatiline vorm);
mädane peritoniit;
klostriidide infektsioon, millega kaasneb mitme haavandi moodustumine maksas ja teistes elundites.

HIV/AIDS

Nakkuspatoloogia erirühm LNG-juhtudel on HIV-nakkus. Veeldatud maagaasi diagnostiline otsing peab tingimata hõlmama mitte ainult HIV-nakkuse, vaid ka AIDSiga sageli seotud nakkuste (mükobakterioos jne) olemasolu.

HIV/AIDSi klassifikatsioon (WHO):

ägeda infektsiooni staadium;
asümptomaatilise kandmise staadium;
püsiva generaliseerunud lümfadenopaatia staadium;
AIDS-iga seotud kompleks;
AIDS (infektsioonid, invasioonid, kasvajad).

AIDSi kliinilised staadiumid (WHO, 2006):

Äge HIV-nakkus:

asümptomaatiline;
äge retroviiruse sündroom.

1. kliiniline etapp:

asümptomaatiline;
püsiv generaliseerunud lümfadenopaatia.

2. kliiniline etapp:

seborroiline dermatiit;
nurkkeiliit;
korduvad suuhaavandid;
vöötohatis;
korduvad hingamisteede infektsioonid;
küünte seeninfektsioonid;
papulaarne sügelev dermatiit.

3. kliiniline etapp:

seletamatu krooniline kõhulahtisus, mis kestab üle 1 kuu;
korduv suuõõne kandidoos;
raske bakteriaalne infektsioon (kopsupõletik, empüeem, meningiit, baktereemia);
äge haavandiline nekrootiline stomatiit, gingiviit või periodontiit.

4. kliiniline etapp:

kopsutuberkuloos;
ekstrapulmonaalne tuberkuloos;
seletamatu kaalulangus (rohkem kui 10% 6 kuu jooksul);
HIV-raiskamise sündroom;
pneumocystis kopsupõletik;
raske või radioloogiliselt kinnitatud kopsupõletik;
tsütomegaloviiruse retiniit (koos koliidiga/ilma);
entsefalopaatia;
progresseeruv multifokaalne leukoentsefalopaatia;
Kaposi sarkoom ja muud HIV-ga seotud pahaloomulised kasvajad;
toksoplasmoos;
levinud seeninfektsioon (kandidoos, histoplasmoos);
krüptokoki meningiit.

AIDSi kriteeriumid (WHO protokollide järgi, 2006)

Bakteriaalsed infektsioonid:

kopsu- ja ekstrapulmonaalne tuberkuloos;
raske korduv kopsupõletik;
dissemineeritud mükobaktereemia;
salmonella septitseemia.

Seennakkused:

kandidoosi ösofagiit;
krüptokoki meningiit;
pneumocystis kopsupõletik.

Viiruslikud infektsioonid:

herpes simplex viiruse põhjustatud infektsioon (kroonilised haavandid nahal / limaskestadel, bronhiit, kopsupõletik, ösofagiit);
tsütomegaloviiruse infektsioon;
papilloomiviirus (sealhulgas emakakaelavähk);
progresseeruv multifokaalne leukoentsefalopaatia.

Algloomade infektsioonid:

toksoplasmoos;
krüptosporidioos koos kõhulahtisusega, mis kestab üle 1 kuu.

Muud haigused:

Kaposi sarkoom;
Emakakaelavähk;
mitte-Hodgkini lümfoom;
HIV entsefalopaatia, HIV kurnatuse sündroom.

Laboratoorsed diagnostikad:

HIV-vastaste antikehade tuvastamine;
viiruse antigeeni ja viiruse DNA määramine;
viiruskultuuri tuvastamine.

HIV-i antikehade tuvastamise meetodid:

ensüümi immunosorbentanalüüs;
immunofluorestsentsanalüüs;
kinnitav test - immunoblotanalüüs;

HIV-nakkuse mittespetsiifilised markerid:

tsütopeenia (aneemia, neutropeenia, trombotsütopeenia);
hüpoalbumineemia;
ESR-i suurenemine;
CD 4 (T-killers) arvu vähenemine;
kasvaja nekroosifaktori taseme tõus;
β-mikroglobuliini kontsentratsiooni suurenemine.

Ebapiisava teabega haigused:

oportunistlikud infektsioonid;
teadmata päritolu lümfoom.

Pneumocystis kopsupõletik mida iseloomustab palavik, püsiv köha, õhupuudus, õhupuudus, suurenenud väsimus, kaalulangus. 20% juhtudest on kerge kliiniline ja radioloogiline pilt (difuusne ja sümmeetriline interstitsiaalne põletik koos infiltratsioonikolletega). Diagnoosina kasutatakse süljeuuringut; lõplik diagnoos tehakse siis, kui koes või alveolaarvedelikus avastatakse tsüstid või trofosoiidid.

AIDS-i probleemi kontekstis on diagnoosimisraskuste korral paslik parafraseerida Ukraina tuntud meditsiiniütlust: "Kui see pole nii, siis mõelge AIDSile ja vähile."

Splenomegaalia

Mõnel LNG-ga patsiendil tuvastatakse haiguse alguses kõhuorganite ultraheli abil põrna suuruse suurenemine. Harvemini määravad arstid sellistel patsientidel palpatsiooni teel põrna kerget suurenemist.

Splenomegaalia arengu põhjused (joonis 2)

Infektsioonid:

bakteriaalne äge (tüüfoparatüüfushaigused, sepsis, miliaarne tuberkuloos, IE);
krooniline bakteriaalne (brutselloos, põrna tuberkuloos, süüfilis);
viiruslik (leetrid, leetrite punetised, äge viirushepatiit, nakkuslik mononukleoos, nakkuslik lümfotsütoos jne);
algloomad (malaaria, toksoplasmoos, leishmaniaas, trüpanosoomia);
mükoosid (histoplasmoos, blastomükoos);
helmintiaasid (skistosomiaas, ehhinokokoos jne).

Aneemia:

hemolüütilised, sideroblastilised, kahjulikud, hemoglobinopaatiad;
pleenogeenne neutropeenia (tsükliline agranulotsütoos);
trombootiline trombotsütopeeniline purpur.

Hematopoeetiliste organite süsteemsed haigused:

äge ja krooniline leukeemia;
trombotsüteemia;
müelofibroos;
pahaloomulised lümfoomid;
müeloom.

Autoimmuunhaigused:

süsteemne erütematoosluupus;
nodulaarne periarteriit;
reumatoidartriit.

Vereringe häired:

üldine (Peak'i tsirroos koos konstriktiivse perikardiidiga);
lokaalne (portaalhüpertensioon).

Põrna fokaalsed kahjustused:

kasvajad (hea- ja pahaloomulised);
tsüstid;
abstsessid;
südameatakid.

Tiheduse järgi on põrn väga pehme, palpatsioonil kergesti libisev (reeglina oma septilise "tursega") või tihe (pikema protsessi tunnus).

Põrna suurt tihedust täheldatakse leukeemiliste protsesside, Hodgkini tõve, leishmaniaasi, pikaajalise septilise endokardiidi ja malaaria korral.

Vähem tihe põrn määratakse hepatolienaalsete kahjustustega (välja arvatud kolangiit) ja hemolüütilise ikterusega. Splenomegaalia, millega kõige sagedamini kaasneb pikaajaline palavik, diferentsiaaldiagnoos on esitatud tabelis 2.

Esmatasandi arstidele on asjakohane meelde tuletada lümfisõlmede muutuste olemust. Nakkushaiguste korral on lümfisõlmed suurenenud, valulikud ja ei ole aluskudede külge joodetud. Suurenenud, valutu, sageli "pakitud" lümfisõlmed on iseloomulikud lümfoproliferatiivsetele haigustele.

Granulomatoosne parodontiit

Hamba granuloom on üks palaviku põhjusi.

Enne periostiidi (fluksi) ilmnemist sümptomid ei ole väljendunud. Palavik tekib varakult, mõnikord jäljendab sepsist. Mõned patsiendid kurdavad valu närimisel, teised aga öist hambavalu. Granuloom paikneb tavaliselt kaariese, sageli hävinud hamba juure piirkonnas. Isegi hambaarstid alahindavad selgelt selle patoloogia tähtsust palaviku tekke tegurina. Granulomatoosse parodontiidi esinemise kahtluse korral peaks terapeut määrama hammaste röntgenuuringu, mida iseloomustavad rasked kaariesed kahjustused, ning granuloomi avastamisel algatada sellise hamba eemaldamine.

Enamasti on haiglapalaviku põhjusteks kopsupõletik (70%), kõhuõõne uroinfektsioon (20%) ja haav, angiogeenne infektsioon (10%). Kõige levinumad patogeenid:

staphylococcus epidermidis, kuldne;
gramnegatiivsed soolebakterid;
Pseudomonas aeruginosa;
klostriidid;
tuberkuloosibatsill.

Tuberkuloos

LNG-ga seotud tuberkuloosi levinumad vormid on:

miliaarne kopsutuberkuloos;
dissemineeritud vormid erinevate kopsuväliste komplikatsioonide esinemisega (perifeersete ja mesenteriaalsete lümfisõlmede, seroossete membraanide spetsiifilised kahjustused (peritoniit, pleuriit, perikardiit), samuti maksa, põrna, urogenitaaltrakti, selgroo tuberkuloos).

! Nota bene! Röntgenuuringud ei võimalda alati tuvastada miliaarset kopsutuberkuloosi. Tuberkuliinitestide läbiviimine võimaldab teil hinnata ainult rakulise immuunsuse seisundit; need võivad olla negatiivsed patsientidel, kellel on vähenenud kaitsefunktsioon (kroonilise alkoholismiga patsientidel, eakatel patsientidel ja patsientidel, kes saavad glükokortikoidravi).

Tuberkuloosi kahtluse korral on vajalik mikrobioloogiline kontroll, erinevate bioloogiliste materjalide (röga DOTS meetodil, bronhoalveolaarvedelik, kõhueksudaadid jne) põhjalik uurimine, samuti maoloputus.

Üks kõige usaldusväärsemaid meetodeid mükobakterite tuvastamiseks on polümeraasi ahelreaktsioon – sellel meetodil on 100% spetsiifilisus.

Tuberkuloosi levinud vormide kahtluse korral on tuberkuloosse koorioretiniidi tuvastamiseks soovitatav teha oftalmoskoopia.

Diagnostilise otsingu suuna määramise võtmeks võib olla põrna kaltsifikatsioonide tuvastamine; morfoloogilised muutused elundites ja kudedes (maksa lümfisõlmed jne). Tuberkulostaatiliste ravimitega prooviravi loetakse põhjendatuks tuberkuloosikahtluse korral. Aminoglükosiide, rifampitsiini ja fluorokinoloone ei tohi kasutada. Kui diagnoos on ebaselge ja kahtlustatakse tuberkuloosi, ei soovitata LNG-ga patsientidele glükokortikoide välja kirjutada konkreetse protsessi üldistamise ohu ja selle progresseerumise suure riski tõttu.

Abstsessid

Kõhuõõne ja vaagna abstsessid (subdiafragmaatiline, subhepaatiline, intrahepaatiline, interintestinaalne, intraintestinaalne, tuboovariaalne, pararenaalne) on kirurgiapraktikas tunnistatud peamisteks palaviku põhjusteks.

! Märkus bene! Subdiafragmaatiline abstsess võib patsiendil tekkida 3-6 kuud pärast operatsiooni kõhuõõnes. Subdiafragmaatilise abstsessi kahtluse korral tuleb tähelepanu pöörata diafragma kupli kõrgele positsioonile, samuti pleuraefusiooni võimalusele. Pleuraefusiooni olemasolu ei tohiks viia diagnostilist otsingut kopsupatoloogia välistamiseks valele teele.

Maksa abstsessid

Maksa abstsessid tekivad sageli eakatel patsientidel, kellel on sapiteede nakkuslik patoloogia. Aeroobsel gramnegatiivsel taimestikul, anaeroobsetel bakteritel ja enterokokkidel, eriti klostriididel, on etioloogiline roll. Maksaabstsessi iseloomulikud tunnused on palavik, külmavärinad ja mittespetsiifilised seedetrakti sümptomid.

Seedetrakti ja hepatobiliaarse süsteemi patoloogia

Intrahepaatilise kolestaasi sümptomite esinemine, intrahepaatiliste sapiteede laienemine (kõhuõõne ultraheli järgi) annab põhjust kolangiidi diagnoosimiseks. Mõnedel kolangiidiga patsientidel on palavik tsükliline, sarnanedes malaariaga. Esineb mõõdukalt väljendunud düspeptiline sündroom. Saab määrata intrahepaatilise kolestaasi laboratoorsed tunnused.

Apostematoosset nefriiti tuleks kahtlustada patsiendil, kellel on palavik, vähese intensiivsusega kuseteede sündroom, raske mürgistus, neeru suuruse suurenemine, selle liikuvuse piiratus, valu palpeerimisel küljel. Kõhuõõne mädaste protsesside tekke peamised riskitegurid:

kirurgilised sekkumised;
kõhu vigastused (verevalumid);
soolehaigused (divertikuloos, haavandiline koliit, Crohni tõbi);
sapiteede haigused (sapikivitõbi jne);
rasked taustahaigused (suhkurtõbi, krooniline alkoholimürgitus, maksatsirroos) või raviskeemid (ravi glükokortikoididega), millega kaasneb immuunpuudulikkuse teke.

Kõhuõõnes lokaliseeritud mäda-põletikuliste protsesside õigeaegseks diagnoosimiseks on vaja läbi viia korduv ultraheli (isegi lokaalsete sümptomite puudumisel), kompuutertomograafia, laparoskoopia ja diagnostiline laparotoomia.

Bakteriaalsete nakkushaiguste (salmonelloos, jersinioos, brutselloos, erüsiipel), viirusnakkuste (B- ja C-hepatiit, tsütomegaloviirus, Epstein-Barri viirus) diagnoosimine põhineb mikrobioloogilistel ja seroloogilistel uurimismeetoditel.

Bakteriaalne infektsioon võib lokaliseerida neerude püelokalitseaalses süsteemis minimaalsete muutustega uriinis.

Samuti esines kolangiidi, koletsüstokolangiohepatiidi juhtumeid, mille puhul palavik oli haiguse alguses peamine või ainus sümptom.

Osteomüeliit

Osteomüeliidi kliinilised sümptomid on äärmiselt varieeruvad – kergest ebamugavustundest treeningu ajal, liikumisel kuni tugeva valuni, mis oluliselt piirab motoorset funktsiooni. Anamneesis esinenud skeletitraumad viitavad osteomüeliidi esinemisele. Arvesse tuleks võtta ka patsientide ametialase tegevuse olemust, mis võib olla seotud vigastuste suurenenud riskiga. Osteomüeliidi kahtluse korral on vajalik luustiku vastavate osade röntgenuuring ja kompuutertomograafia, soovitav on magnetresonantstomograafia. Röntgeni negatiivne tulemus ei välista alati osteomüeliiti.

divertikuliit

Divertikuliiti võivad põhjustada aeroobsed ja anaeroobsed soolebakterid. Peamised kliinilised ilmingud on ebamugavustunne või valu kõhu vasakus alumises kvadrandis. Palavik on seotud mürgistuse, leukotsütoosi ja sageli hüpokroomse aneemiaga. Valu areneb järk-järgult, tuim iseloom, võib olla pidev või vahelduv, meenutades soolekoolikuid. Sageli täheldatakse kõhukinnisust. Uurimisel määratakse valu piki käärsoole infiltreerunud paksenenud seina kulgu. On vaja välistada jämesoole kasvaja, mesenteriaalsete arterite tromboos ja günekoloogiline patoloogia.

Nakkuslik mononukleoos

Nakkuslikul mononukleoosil võib olla ebatüüpiline kulg ja lümfotsüütide muutuste ja lümfadenopaatia puudumisel pikaajaline kulg. Emakakaela lümfisõlmede ning maksa ja põrna suuruse suurenemine on lühiajaline, sageli perearst ei diagnoosi. Nakkusliku mononukleoosi kahtluse korral tuleb Epstein-Barri viiruse antikehade määramiseks läbi viia varajane polümeraasi ahelreaktsioon.

Neutropeeniline palavik

Onkopatoloogia raviks kasutatav intensiivne keemiaravi on seotud toksilisuse (peamiselt hematoloogilise) suurenemisega. Viimase üheks raskemaks ilminguks on neutropeenia ja sellega seotud nakkuslikud tüsistused. Neutropeenia taustal tekkinud nakkusi iseloomustavad mitmed tunnused, eriti need arenevad kiiresti ja võivad lühikese aja jooksul lõppeda surmaga. Neutropeenia korral ei tuvastata alati infektsiooni koekollet. Sageli on nakkuse ainus märk LNG. 80% juhtudest põhjustab neutropeeniaga patsientide palavikku infektsioon, 20% juhtudest on hüpertermia mitteinfektsioosse päritoluga (kasvaja lagunemine, allergilised reaktsioonid, verepreparaatide intravenoosne manustamine jne). Neutropeeniline palavik on neutropeeniaga patsientide hüpertermia. Neutropeenia diagnoositakse neutrofiilide arvu määramisel<0,5×10 9 /л; часто это обусловлено проведением химио- или лучевой терапии. Определяющим фактором развития инфекционных осложнений является как уровень, так и длительность нейтропении. Наиболее частыми бактериальными патогенами у пациентов с нейтропенией являются грамположительные микроорганизмы.

Febriilse neutropeenia tekke riskifaktorid:

limaskestade tõsine kahjustus keemiaravi tagajärjel;
üldise immuunsuse vähenemine;
kateetriga seotud infektsiooni sümptomid;
metitsilliiniresistentsete Staphylococcus aureus'e, penitsilliinide ja tsefalosporiinide suhtes resistentsete pneumokokkide tuvastamine.

Erineva lokaliseerimisega kasvajaprotsessid

Erineva lokaliseerimisega kasvajaprotsessid hõivavad LNG põhjuste struktuuris 2. koha.

Kõige sagedamini diagnoositud lümfoproliferatiivsed kasvajad (lümfogranulomatoos, lümfosarkoom), neeruvähk, maksakasvajad (primaarsed ja metastaatilised), bronhogeenne vähk, käärsoole-, kõhunäärme-, maovähk ja mõned muud lokalisatsioonid.

Lümfogranulomatoos (Hodgkini lümfoom)

Haiguse alguses täheldatakse palavikku. Sellega kaasneb üldine nõrkus, naha sügelus, tugev öine higistamine. Patsiendi kehakaal väheneb kiiresti, seejärel suurenevad kaela, kaenla ja kubeme lümfisõlmed. Need on tihedad, valutud, liikuvad. Sageli on haiguse esimeseks sümptomiks siseorganite poolt hingamisraskused või köha, mis on tingitud lümfisõlmede survest bronhidele. Diagnoosi kontrollimiseks on vaja läbi viia kahjustatud lümfisõlme biopsia, millele järgneb morfoloogilised ja immunoloogilised uuringud, et määrata selle haiguse suhtes spetsiifilised Berezovski-Sternbergi rakud. Kasutatakse ka kiiritusdiagnostikat.

Lümfosarkoom

Palavikuga kaasneb palavik, öine higistamine, kiire kaalulangus. Isoleeritud palavik võib püsida 2 kuud või kauem. Seejärel on 50% patsientidest esimesena kahjustatud kaela lümfisõlmed. Esiteks suureneb üks lümfisõlm, seejärel on kasvajaprotsessi kaasatud naaberlümfisõlmed. Need on valutu, tihedalt elastse konsistentsiga, sulanduvad suurteks rühmadeks, ei ole nahale joodetud. Kasvaja esimene fookus võib tekkida ka mandlites, põhjustades neelamisel kurguvalu, hääle tämbri muutust, harvem rinnaõõnes. Patsiendil tekib köha, õhupuudus, näo turse, kaela veenide laienemine. Seedetrakti võimalik kahjustus.

Hüpernefroom

50% -l patsientidest väljendub hüpernefroom debüüdil palavikuna koos külmavärinatega. See periood võib kesta kuni 2 kuud. Seejärel tekib järk-järgult sellele haigusele iseloomulik triaad: muguljas suur neer, seljavalu ja hematuuria.

Primaarne maksavähk

Primaarset maksavähki iseloomustab maksa suuruse kiire suurenemine, kollatõve ilmnemine, harvem - valu paremas hüpohondriumis. Maks on tihe, konarlik. Erinevalt maksatsirroosist põrn selle haigusega ei suurene.

Pankrease vähk

Pankreasevähi esimesteks ilminguteks on püsiv öine valu, mida mittenarkootilised analgeetikumid ei leevenda. Patsiendil on kehakaal järsult vähenenud, seejärel liitub palavik.

Kasvaja esinemisele LNG-s võivad viidata sellised mittespetsiifilised sündroomid nagu nodoosne erüteem (eriti korduv) ja migreeruv tromboflebiit.

Palaviku esinemise mehhanism kasvajaprotsessides on seotud erinevate pürogeensete ainete (interleukiin-1 jne) tootmisega kasvajakoes, mitte aga lagunemise või perifokaalse põletikuga.

Palavik ei sõltu kasvaja suurusest ja seda võib täheldada nii laialt levinud kasvajaprotsessi kui ka üksiku väikese sõlmega patsientidel.

Mõnede spetsiifiliste kasvajamarkerite tuvastamiseks tuleks sagedamini kasutada immunoloogilisi uurimismeetodeid:

α-fetoproteiin (primaarne maksavähk);
CA 19-9 (kõhunäärmevähk);
CEA (käärsoolevähk);
PSA (eesnäärmevähk).

paraneoplastiline sündroom

Paraneoplastiline sündroom ühendab kasvaja peamisest fookusest eemal asuvate elundite ja kudede mitmesuguseid kahjustusi ja metastaase. Paraneoplastiliste sündroomide kliinilised ilmingud võivad eelneda pahaloomulise kasvaja avaldumisele. Kaasaegse kirjanduse analüüsi põhjal saab paraneoplastilisi sündroome süstematiseerida järgmiselt:

vähi kahheksia;
antibiootikumide suhtes resistentne palavik;
vee-soola tasakaalu rikkumine (hüperkaltseemia, hüponatreemia);
endokrinopaatia (Cushingi sündroom, hüpoglükeemia, günekomastia);
vähktõve immuunvahendatud kahjustused (süsteemne sklerodermia, dermatomüosiit, artropaatiad, müopaatiad, kesknärvisüsteemi kahjustused);
koagulopaatia (krooniline DIC, tromboflebiit, tromboos, kopsuemboolia);
hematopoeesi rikkumine (trombotsütoos, leukotsütoos, leukopeenia);
immuunvahendatud vaskuliit.

Süsteemsed haigused

Seda rühma esindavad järgmised patoloogiad:
süsteemne erütematoosluupus (SLE);
reumatoidartriit;
süsteemse vaskuliidi mitmesugused vormid (nodulaarne, ajaline arteriit jne);
ristsed (kattuvad) sündroomid.

Isoleeritud palavik eelneb sageli liigesesündroomi või muude organite häirete ilmnemisele süsteemsete haiguste korral.

Müalgia, müopaatia ja palaviku kombinatsioon, eriti ESR-i suurenemisega, annab põhjust kahtlustada selliseid haigusi nagu dermatomüosiit (polümüosiit), rheumatica polümüalgia.

Palavik võib olla alajäsemete, vaagna süvaveenide tromboflebiidi ainus või üks peamisi ilminguid.

Sellised olukorrad tekivad kõige sagedamini pärast sünnitust, luumurde, kirurgilisi sekkumisi, intravenoossete kateetrite juuresolekul, kodade virvendusarütmiaga patsientidel, südamepuudulikkusega patsientidel.

Ravimiga seotud palavik

Meditsiinilise päritolu palavikul ei ole spetsiifilisi tunnuseid, mis eristaksid seda muu päritoluga palavikust. Ainsaks erinevuseks tuleks pidada selle kadumist pärast kahtlustatava ravimi tühistamist. Kehatemperatuuri normaliseerumine ei toimu alati esimestel päevadel, seda võib täheldada isegi paar päeva pärast ravimi kasutamise lõpetamist.

Kehatemperatuuri tõus võib provotseerida järgmisi ravimirühmi:

antimikroobsed ained (isoniasiid, nitrofuraanid, amfoteritsiin B);
tsütostaatilised ravimid (prokarbasiin jne);
kardiovaskulaarsed ained (α-metüüldopa, kinidiin, prokaiinamiid, hüdralasiin);
kesknärvisüsteemi mõjutavad ravimid (karbamasepiin, kloorpromasiin, haloperidool, tioridasiin);
põletikuvastased ravimid (atsetüülsalitsüülhape, ibuprofeen);
mitmesugused ravimite rühmad, sealhulgas jood, antihistamiinikumid, allopurinool, metoklopramiid jne.

Diagnostilise otsingu põhimõtted

LNG olemuse määramise edukus sõltub suuresti anamneesi võtmise põhjalikkusest ja patsiendi objektiivse läbivaatuse kvaliteedist. Küsitluse olulised aspektid on teave palaviku raskusastme kohta, kokkupuude nakkushaigusega patsiendiga, varasemad uuringud ja instrumentaalsed sekkumised, naha ja limaskestade traumaatilised vigastused, hamba väljatõmbamine, kroonilise infektsiooni kolde olemasolu, töölähetused kuumadesse riikidesse enne haigust, rasedust ja sünnitust.

LNG-ga patsienti tuleks uurida absoluutselt riiete puudumisel, kuna mõned palavikuga patsiendid varjavad alateadlikult lahkliha furunkuli, samuti mädanevad süstimisjärgsed (magneesiumsulfaadi) infiltraadid. On vaja pöörata tähelepanu pustuloosse infektsiooni (streptoderma, furunkuloos) võimalikule esinemisele nahal, mis tahes laadi lööbele; intravenoossete narkootikumide süstimise jäljed noortel. Emakakaela eesmised ja tagumised lümfisõlmed ning kõikide ligipääsetavate piirkondade lümfisõlmed tuleb hoolikalt palpeerida, et välistada Virchowi metastaaside olemasolu. Süvaveenide tromboflebiidi diagnoosimise osana on vaja pöörata tähelepanu ühe alajäseme tursele. Seejärel on vaja välja selgitada siseorganite, lümfisüsteemi jm võimalikud struktuursed ja funktsionaalsed häired ning hinnata ka hammaste ja mandlite seisukorda. Vaagnaelundite haiguste välistamiseks, mis võivad olla sepsise tekke põhjuseks, on vaja korduvalt läbi viia rektaalseid ja tupeuuringuid, mis välistavad abstsessi esinemise pärasooles ja vaagnas.

LNG-ga patsientide haiguste diagnoosimise algoritmi jaoks on mitu võimalust. Vastavalt soovitustele võivad pärast palavikku ilmneda täiendavad haigusnähud (südamekahinad, liigese- ja hepatolienaalsed sündroomid jm), mille alusel tuleb panna esialgne diagnoos ja läbi viia asjakohane uuring. Sepsise, leukeemia, süsteemse erütematoosluupuse ja onkoloogiliste haiguste korral muudab selline lähenemine diagnostikaprotsessi palju keerulisemaks. Algoritmi teistes versioonides tehakse ettepanek kasutada uurimismeetodeid kasvavas järjekorras - vähem informatiivsest informatiivsemani. LNG-ga patsientide diagnoosi kontrollimine peaks toimuma kolmes etapis, võttes arvesse haiguste esinemissagedust selles populatsioonis: nakkushaigused, pahaloomulised haigused, sidekoe süsteemsed haigused. LNG levinuim põhjus on infektsioonid (50%), harvem - onkoloogilised haigused, mõnel juhul - sidekoe süsteemsed haigused.

Esimene aste. Teostatakse nakkuskollete (tonsilliit, sinusiit, hambagranuloom, mädane kolangiit, abstsessid kõhuõõnes, püelonefriit) või üldistatud protsessi (IE, sepsis, tuberkuloos) kontrollimine.

Nende nakkushaiguste tavalised nähud:

külmavärinad (peamiselt pärastlõunal);
higistamine;
higistamine ilma külmavärinateta (tüüpiline tuberkuloosi korral; nn märja padja sündroom);
raske mürgistus;
väljendunud põletikulise reaktsiooni tunnused perifeerses veres;
positiivne verekultuur (ligikaudu 50% patsientidest);
sissepääsuvärava olemasolu (sepsisega on see ravimite intravenoosne manustamine, pärast kirurgilist sekkumist võivad kõhuõõne vigastuse tagajärjel tekkida kõhuorganite abstsessid);
DIC (sageli areneb koos sepsisega);
kergelt suurenenud pehme põrn;
krooniliste infektsioonikollete esinemine;
varajane (pärast 1-kuulist palavikku) mitme elundikahjustuse (IE) tunnuste ilmnemine;
korduvad külmavärinad (sepsis, IE, mädane kolangiit, püelonefriit, paranefriit, hambagranuloom, tekkiv abstsess, flebiit (vaagna tromboflebiit), malaaria);
kaalulangus 10% või rohkem (IE, sepsis, generaliseerunud tuberkuloos);
hemoglobiini taseme varajane langus vereseerumis (IE, sepsis).

Arvestades ajalugu, palaviku olemust ja täiendavate muutuste esinemist siseorganites, kitseneb kahtlustatavate haiguste ring; patsiendi selektiivne uuring viiakse läbi vastavalt diagnostilisele versioonile.

Kasutatakse järgmisi meetodeid: külv neelust, kolmekordne verekülv hemokultuuri jaoks, uriinikülv bakteriuuria jaoks, röga külv (kui on).

Kõik palavikuga patsiendid peavad läbima HIV-testi.

On vaja määrata ägeda põletikulise vastuse markerid: prokaltsitoniin ja C-reaktiivne valk dünaamikas, fibrinogeen; rindkere ja kõhuõõne organite spiraalkompuutertomograafia läbiviimine koos võimendusega; Epstein-Barri viiruse ja tsütomegaloviiruse antikehade määramine.

! Märkus bene! Diagnostilise tähtsusega on immunoglobuliini M taseme tõus.Tuleb määrata viirushepatiidi B ja C markerid. Ülejäänud viirused saab välistada 3 nädala pärast haigust.

Biokeemilised testid: maksaanalüüsid, vere valgufraktsioonide määramine, tuberkuliinianalüüs. Tuberkuloosi põhjendatud kahtluse korral kasutatakse polümeraasi ahelreaktsiooni meetodit; vaagnaelundite põletikuliste ja onkoloogiliste haiguste välistamiseks tehakse korduvad tupeuuringud, samuti rektaalne uuring; määratakse kitsa profiiliga spetsialistide konsultatsioonid.

HIV-nakkuse alguse kliinilised kriteeriumid:

kaalulangus 10% või rohkem mõne kuu jooksul ilma nähtava põhjuseta;
püsiv põhjuseta palavik, mis kestab kauem kui 1 kuu;
põhjuseta kõhulahtisus rohkem kui 1 kuu;
pidev suurenenud öine higistamine;
halb enesetunne, väsimus;
rohkem kui kahe lümfisõlmede rühma suurenemine, välja arvatud kubeme.

Teine faas. Diagnostilise otsingu negatiivsete tulemustega uuringu esimeses etapis viiakse läbi teine etapp, mille eesmärk on onkoloogiliste haiguste välistamine.

Onkoloogiliste haiguste palavikku iseloomustavad:

raske mürgistus;
ägedate põletikuliste muutuste puudumine perifeerses veres;
ESR-i suurenemine kuni 50 mm / h;
hüperkoagulatsioon koos järgneva trombootiliste komplikatsioonide tekkega (migreeriv tromboflebiit);
hemoglobiini taseme varajane langus;
kaalukaotus;
paraneoplastiliste sümptomite, sündroomide (nodoosne erüteem, osteoartropaatiad, migreeruv tromboflebiit, sklerodermia) esinemine.

! Märkus bene! Vähihaigetel on pürogeenseks aineks interleukiin-1, mitte kasvaja lagunemine, perifokaalne põletik jne.

Savitsky märkide olemasolu aitab kaasa maovähi varajasele diagnoosimisele. Kõige pürogeensemad on neeru- ja maksakasvajad, sarkoom ja müeloom. Korduvad külmavärinad on iseloomulikud lümfosarkoomile, hüpernefroomile ja lümfoomile.

Diagnoosimise teine etapp hõlmab:

korduv üldine vereanalüüs;
onkomarkerite määramine: - α-fetoproteiin (primaarne maksavähk); -CA 19-9 (kõhunäärmevähk); - CEA (käärsoolevähk); - PSA (eesnäärmevähk);
korduv ultraheli läbiviimine, et hinnata kaela lümfisõlmede seisundit ja välistada paraaordi lümfisõlmede suurenemine;
kõhuõõne organite korduv ultraheliuuring;
suurenenud lümfisõlme biopsia, mille jaoks tuleks valida kõige tihedam lümfisõlm, mitte suurim või ligipääsetavam.

Lümfisõlme biopsia tegemisel tuleks eelistada selle resektsiooni koos järgneva histoloogilise uuringuga. Kõhuõõne organite onkopatoloogia põhjendatud kahtluse korral tuleks kasutada laparoskoopiat, harvem - laparotoomiat.

LNG põhjuste dešifreerimise tulemuste puudumisel teises etapis tuleks liikuda järgmisse etappi.

Kolmas etapp. Peamine ülesanne on välistada süsteemsed sidekoehaigused. Nende hulgas esinevad palavikuga kõige sagedamini sellised haigused nagu SLE, nodoosne polüarteriit, reumatoidartriit (tavaliselt juveniilne). SLE-ga patsientidel on enamikul juhtudel haiguse esimene kliiniline ilming palaviku taustal liigesesündroom. Nodoosset polüarteriiti on lihtsam diagnoosida. Nendel patsientidel registreeritakse kehakaalu langus juba haiguse alguses (keskmiselt 3-4 nädala pärast alates palaviku algusest). Patsiendid kurdavad tugevat valu säärelihastes kuni suutmatuseni jalgadel seista.

Tänapäeval on Stilli sündroom täiskasvanutel palju sagedasem, mis väljendub pikaajalises palavikus. Seda iseloomustavad vähem väljendunud sümptomid. Spetsiifilisi laboriuuringuid pole. Palaviku taustal haiguse alguses esineb alati artralgia, hiljem - artriit, makulopapulaarne lööve, neutrofiilne leukotsütoos, lümfadenopaatia, põrna suurenemine ja polüserosiit. Reumatoidfaktorit ja antinukleaarseid antikehi ei tuvastata. Sagedamini pannakse ekslikult sepsise diagnoos ja määratakse massiivne antibiootikumravi, mis enesetunnet ei paranda.

Eriti raske on leukeemia varajane diagnoosimine.

Palavikuperiood kestab 2 kuud või kauem. Kehatemperatuuri normaliseerimine mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite toimel on praktiliselt võimatu. Kehakaalu langus on. Selle haiguse esimene informatiivne märk on blastrakkude järsk avastamine perifeerses veres. Enne seda on raviarst täielikus ebakindluses, sest "patsient on, aga diagnoosi pole". Sternaalne punktsioon võimaldab teil tuvastada verehaiguse olemasolu. Enne seda kõlab diagnoos nagu LNG. Te ei tohiks põhjendamatult määrata sepsise esialgset diagnoosi, nagu sageli juhtub.

Tuleb püüda tagada, et LNG-ga patsiendile ei tehtaks täielikku, vaid valikulist uuringut vastavalt kliinilisele olukorrale. Samuti ei ole alati põhjendatud järjest suureneva keerukuse, informatiivsuse ja invasiivsusega meetodite kasutamine. Juba uuringu algstaadiumis võivad kõige informatiivsemad olla invasiivsed meetodid (näiteks lümfisõlme biopsia mõõduka lümfadenopaatiaga või laparoskoopia koos palaviku ja astsiidi kombinatsiooniga). Palavikku koos elundikahjustusega täheldatakse sagedamini infektsioonide korral ning isoleeritud palavikku sagedamini patoloogiliste muutustega veres (leukeemia) ja süsteemsete sidekoehaigustega (SLE, Stilli tõbi täiskasvanutel).

Diagnostiline otsing hõlbustab perifeerses veres muutuste ilmnemist patsiendil palaviku taustal. Seega viitab aneemia vajadusele diferentsiaaldiagnostika järele pahaloomulise kasvaja, verehaiguse, hüpernefroosi, sepsise, nakkusliku endokardiidi ja süsteemse sidekoehaiguse vahel. Vasakule nihkega neutrofiilne leukotsütoos ja toksiliste neutrofiilide granulaarsus viitavad tavaliselt põletikulisele infektsioonile. Leukotsüütide arvu pideva suurenemisega koos valemi "noorendamisega" müelotsüütideks on vaja välistada verehaigused. Agranulotsütoosi täheldatakse nakkushaiguste ja ägeda leukeemia korral. Eosinofiilia on tüüpiline ravimitest põhjustatud palavikule ja onkopatoloogiale, harvem lümfosarkoomile, leukeemiale. Lümfotsütoosi registreeritakse sageli Epstein-Barri viiruse ja tsütomegaloviiruse infektsiooniga, samuti lümfotsütaarse leukeemiaga.

Raske lümfopeenia võib viidata AIDS-i olemasolule. Monotsütoos on iseloomulik tuberkuloosile ja nakkuslikule mononukleoosile. Palavikuga patsiendi muutused uriini setetes – albuminuuria, mikrohematuuria – annavad tunnistust infektsioosse endokardiidi, sepsise kasuks. Äge glomerulonefriit koos palavikuga on äärmiselt haruldane. Palavikuga patsiendi diferentsiaaldiagnostika raskused püsivad isegi mitme elundi kahjustuse ilmnemisel. Kardioloogia praktikas diagnoositakse selles kliinilises olukorras sagedamini infektsioosset endokardiiti (G.V. Knyshov et al., 2012).

Nakkuslikku endokardiiti tuleks kahtlustada, kui palavik on seotud:

klapi regurgitatsiooni uue müra ilmnemine;
teadmata päritoluga emboolia tüsistuste episoodid;
intrakardiaalse proteesimaterjali olemasolu;
hiljutised parenteraalsed manipulatsioonid;
südame paispuudulikkuse uued nähud;
südame rütmihäirete ja juhtivuse uued ilmingud;
fokaalsed neuroloogilised sümptomid;
neeru-, põrnaabstsessid.

Ravida või mitte ravida?

! Märkus bene! Sageli on ette nähtud antibakteriaalne ravi ning efekti puudumisel ja olukorra ebaselgeks jäämisel glükokortikoidid. Sellist empiirilist lähenemist ravile tuleks pidada vastuvõetamatuks.

Mõnes olukorras võib prooviravi pidada üheks ex juvantibus diagnoosimise meetodiks (nt tuberkulostaatilised ravimid). Mõnel juhul on süvaveenide tromboflebiidi või kopsuemboolia kahtluse korral soovitav välja kirjutada hepariin; luukoesse akumuleeruvad antibiootikumid (linkomütsiin) – osteomüeliidi kahtluse korral. Kuseteede infektsiooni kahtlusega patsientidel, eriti kroonilise püelonefriidi korral, võib kasutada teise põlvkonna fluorokinoloone (tsiprofloksatsiini intravenoosselt).

! Märkus bene! Kolmanda põlvkonna fluorokinoloonide kasutamine LNG-ga patsientidel on rangelt keelatud, kuna neil on tuberkulostaatiline toime ja need võivad kustutada kliinilise pildi, raskendada edasist diferentsiaaldiagnostikat.

Febriilse neutropeenia ravis on vaja erilist lähenemist. Arvestades nakkusprotsessi agressiivsust selles patsientide kategoorias, tuleks seda pidada palaviku põhjuseks, kuni pole tõestatud vastupidist. Seetõttu on vajalik antibiootikumravi.

Tuleb meeles pidada, et LNG-ga patsientidele piisava põhjenduseta määratud antibiootikumravi võib halvendada SLE ja teiste süsteemsete sidekoehaiguste kulgu.

Hormoonravi ebamõistlik määramine võib põhjustada tõsiseid tagajärgi - infektsiooni üldistamist. Glükokortikoidide kasutamine on ratsionaalne juhtudel, kui nende toime on diagnostilise väärtusega (näiteks reumaatilise polümüalgia, alaägeda türeoidiidi kahtluse korral). Tuleb arvestada, et glükokortikoidid on võimelised lümfoproliferatiivsete haiguste korral palavikku alandama või kõrvaldama.

Te ei tohiks juhinduda ainult kitsaste spetsialistide (otorinolariinoloogid, hambaarstid, uroloogid, ftisiaatrid) nõuannetest. Fakt on see, et need ei paljasta LNG-ga patsientide profiilihaiguse tüüpilist kulgu, võtmata arvesse asjaolu, et patsientidel on palavik ja patoloogia ebatüüpiline kulg.

! Märkus bene! Õigem on tõlgendada mitte ebatüüpilist kulgu, vaid haiguse ebatüüpilist algust. Tulevikus kulgeb see tavaliselt tavaliselt.

LNG põhjuse väljaselgitamine on keeruline ja aeganõudev samm. Selle edukaks rakendamiseks peab raviarst omama piisavaid teadmisi kõigis meditsiinivaldkondades ja tegutsema kooskõlas heakskiidetud diagnostikaalgoritmidega.

Selle artikli kirjutamisel kasutasime nii kirjanduse andmeid kui ka oma mitmeaastast kliinilist kogemust.

STATISTIKA TEEMA JÄRGI

Joodipuudus on üks kiireloomulisi meditsiinilisi ja sotsiaalseid probleeme rikastes maailma riikides. Tähelepanuväärne on, et joodipuudus, kerge staadium, on madalate patoloogiliste seisundite põhjuseks, kõige raskemad ja pöördumatud moodustuvad ebapiisava mikrotoitainete tarbimise tõttu emakasisese arengu staadiumis ja varases lapsepõlves. Sama naise, rinnaga toitva naise arvates kuulub see laps kõrgeima võimaliku riskiga joodipuuduse haigustesse.

09.12.2019 Sünnitusabi/günekoloogia Hüperprolaktineemia sündroomi kliinilised aspektid

Hüperprolaktineemia on kõige levinum neuroendokriinne patoloogia ja hüpotalamuse-hüpofüüsi süsteemi häirete marker. Hüperprolaktineemia sündroomi peetakse sümptomite kompleksiks, mille põhjuseks on prolaktiini pidev tõus, mis on reproduktiivfunktsiooni kahjustuse kõige iseloomulikum ilming.

04.12.2019 Diagnostika Onkoloogia ja hematoloogia Uroloogia ja androloogia Eesnäärmevähi sõeluuring ja varajane diagnoosimine

Eesnäärmevähi (PC) rahvastiku- või massisõeluuringud on spetsiifiline tervishoiuorganisatsiooni strateegia, mis hõlmab kliiniliste sümptomiteta riskirühma kuuluvate meeste süstemaatilist uurimist. Seevastu varajane avastamine ehk oportunistlik sõeluuring koosneb individuaalsest läbivaatusest, mille algatavad patsient ja/või tema arst. Mõlema sõeluuringu programmi peamisteks eesmärkideks on eesnäärmevähi suremuse vähendamine ja patsientide elukvaliteedi säilitamine....