Tuntud on mitmeid liike infusioonravi: luusisene (piiratud, osteomüeliidi võimalus); intravenoosne (peamine); intraarteriaalne (abi, ravimite toimetamiseks põletikukohta).
Venoosse juurdepääsu võimalused:
- veeni punktsioon - kasutatakse lühiajaliste infusioonide jaoks (mitu tundi kuni päevani);
- venesektsioon - kui ravimite pidev manustamine on vajalik mitme (37) päeva jooksul;
- suurte veenide (reie-, kägi-, subklavia-, portaalveenide) kateteriseerimine - nõuetekohase hoolduse ja aseptika korral tagab infusioonravi, mis kestab 1 nädalast mitme kuuni. Kateetrid on plastikust, ühekordselt kasutatavad, 3 suurust (välisläbimõõt 0, 6, 1 ja 1,4 mm) ja pikkusega 16-24 cm.
Ravimite süstimiseks kasutatakse klaasist või plastist süstlaid ("Luer" või "Record"); eelistatakse ühekordselt kasutatavaid süstlaid (laste nakatumise tõenäosus viirusnakkustesse, eriti HIV-i ja viirushepatiiti, väheneb).
Praegu on tilkinfusioonravisüsteemid valmistatud inertsest plastist ja on mõeldud ühekordseks kasutamiseks. Lahuste manustamiskiirust mõõdetakse tilkade arvuna minutis. Tuleb meeles pidada, et tilkade arv 1 ml lahuses oleneb süsteemis oleva tilguti suurusest ja lahuse enda tekitatavast pindpinevusjõust. Niisiis sisaldab 1 ml vett keskmiselt 20 tilka, 1 ml rasvaemulsiooni - kuni 30, 1 ml alkoholi - kuni 60 tilka.
Mahulised peristaltilised ja süstalpumbad tagavad lahuse manustamise suure täpsuse ja ühtluse. Pumpadel on mehaaniline või elektrooniline kiiruse regulaator, mida mõõdetakse milliliitrites tunnis (ml/h).
Infusioonravi lahused
Infusioonravi lahused hõlmavad mitut rühma: mahtu asendavad (voleemilised); põhiline, põhiline; korrigeeriv; preparaadid parenteraalseks toitmiseks.
Mahtu asendavad ravimid jagunevad: kunstlikud plasmaasendajad (40 ja 60% dekstraani lahus, tärkliselahused, hemodez jne); looduslikud (autogeensed) plasmaasendajad (natiivne, värskelt külmutatud - FFP või kuiv plasma, inimese albumiini 5, 10 ja 20% lahused, krüopretsipitaat, valk jne); veri ise, erütrotsüütide mass või pestud erütrotsüütide suspensioon.
Neid ravimeid kasutatakse tsirkuleeriva plasma (CVP) mahu, punaste vereliblede või muude plasmakomponentide vaeguse kompenseerimiseks, toksiinide omastamiseks, vere reoloogilise funktsiooni tagamiseks, osmodiureetilise toime saavutamiseks.
Selle rühma ravimite toime peamine omadus: mida suurem on nende molekulmass, seda kauem nad vereringes veresoontes ringlevad.
Hüdroksüetüültärklis on saadaval 6 või 10% lahuse kujul füsioloogilises lahuses (HAES-steril, infukool, stabisool jne), sellel on kõrge molekulmass (200-400 kD) ja seetõttu ringleb see veresoonkonnas pikka aega (kuni 8 päeva). Kasutatakse šokivastase ravimina.
Polüglutsiin (dekstraan 60) sisaldab 6% dekstraani lahust, mille molekulmass on umbes 60 000 D. Valmistatud 0,9% naatriumkloriidi lahusega. Poolväärtusaeg (T|/2) on 24 tundi, püsib ringluses kuni 7 päeva. Lastel kasutatakse harva. Šokivastane ravim.
Reopolüglutsiin (dekstraan 40) sisaldab 10% dekstraani lahust molekulmassiga 40 000 D ja 0,9% kloriidi lahus naatrium või 5% glükoosi lahus(pudelil märgitud). T1/2 - 6-12 tundi, toime kestus - kuni 1 päev. Pange tähele, et 1 g kuiva (10 ml lahust) dekstraani 40 seob 20–25 ml interstitsiaalsest sektorist anumasse sisenevat vedelikku. Šokivastane ravim, parim reoprotektor.
Hemodez sisaldab 6% polüvinüülalkoholi (polüvinüülpürrolidooni), 0,64% naatriumkloriidi, 0,23% naatriumvesinikkarbonaadi, 0,15% kaaliumkloriidi lahust. Molekulmass on 8000-12 000 D. T1/2 - 2-4 tundi, toimeaeg - kuni 12 tundi Sorbendil on mõõdukad detoksifitseerivad ja osmodiureetilised omadused.
IN viimased aastad eristada nn dekstraani sündroomi, mis on mõnel patsiendil põhjustatud kopsude, neerude ja veresoonte endoteeli epiteelirakkude erilisest tundlikkusest dekstraanide suhtes. Lisaks on teada, et millal pikaajaline kasutamine kunstlikud plasmapaisutajad (eriti hemodez) võivad arendada makrofaagide blokaadi. Seetõttu nõuab selliste ravimite kasutamine infusioonravis ettevaatust ja rangeid näidustusi.
Albumiin (5 või 10% lahus) on peaaegu ideaalne mahtu asendav aine, eriti šoki infusioonravi ajal. Lisaks on see kõige võimsam looduslik sorbent hüdrofoobsete toksiinide jaoks, mis viib need maksarakkudesse, mille mikrosoomides toimub detoksikatsioon ise. Plasmat, verd ja nende komponente kasutatakse praegu rangete näidustuste kohaselt, peamiselt asendamise eesmärgil.
Põhiliste (põhi)lahuste abil ravi- ja toitaineid. Glükoosilahuste 5 ja 10% osmolaarsus on vastavalt 278 ja 555 mOsm/L; pH 3,5-5,5. Tuleb meeles pidada, et lahuste osmolaarsuse tagab suhkur, mille metaboliseerimine glükogeeniks insuliini osalusel põhjustab kiire langus süstitava vedeliku osmolaarsus ja sellest tulenevalt hüpoosmolaalse sündroomi tekke oht.
Ringeri, Ringer-Locke'i, Hartmanni, laktasooli, atsetsooli, disooli, trisooli jt lahused on koostiselt kõige lähedasemad inimplasma vedelale osale ja on kohandatud laste raviks, sisaldavad naatriumi, kaaliumi, kaltsiumi, kloori, ja laktaadiioonid. Ringer-Locke'i lahus sisaldab ka 5% glükoosi. Osmolaarsus 261-329 mOsm/l; pH 6,0-7,0. Isoosmolaarne.
Ioonide tasakaalustamatuse ja hüpovoleemilise šoki korral kasutatakse korrigeerivaid lahuseid.
Füsioloogiline 0,85% naatriumkloriidi lahus ei ole füsioloogiline liigse kloorisisalduse tõttu ja seda ei kasutata lastel peaaegu kunagi varajane iga. Hapu. Isoosmolaarne.
Naatriumkloriidi hüpertoonilised lahused (5,6 ja 10%) in puhtal kujul harva kasutatav - tõsise naatriumipuuduse korral (
Atsidoosi korrigeerimiseks kasutatakse naatriumvesinikkarbonaadi lahuseid (4,2 ja 8,4%). Neid lisatakse Ringeri lahusele, naatriumkloriidi füsioloogilisele lahusele, harvem glükoosilahusele.
Infusioonravi programm
Infusioonravi programmi koostamisel on vajalik teatud toimingute jada.
- Pane paika VEO häirete diagnoos, pöörates tähelepanu voleemiale, südame-veresoonkonna seisundile, kuseteede süsteemile, tsentraalsele närvisüsteem(KNS), määrake vee ja ioonide defitsiidi või liigse koguse aste ja omadused.
- Võttes arvesse diagnoosi, määrake:
- infusioonravi eesmärk ja eesmärgid (detoksikatsioon, rehüdratsioon, šoki ravi; veetasakaalu säilitamine, mikrotsirkulatsiooni taastamine, diurees, ravimite manustamine jne);
- meetodid (oja, tilk);
- juurdepääs veresoonte voodile (punktsioon, kateteriseerimine);
- infusioonravi seadmed (tilguti, süstlapump jne).
- Tehke prognoositav arvutus praeguste patoloogiliste kaotuste kohta teatud aja jooksul (4, 6, 12, 24 tundi), võttes arvesse õhupuuduse, hüpertermia, oksendamise, kõhulahtisuse jne raskuse kvalitatiivset ja kvantitatiivset hinnangut.
- Tehke kindlaks vee ja elektrolüütide ekstratsellulaarse mahu defitsiit või liig, mis tekkisid eelmise sarnase aja jooksul.
- Arvutage välja lapse füsioloogiline vajadus vee ja elektrolüütide järele.
- Tehke kokkuvõte füsioloogilise vajaduse (PD) mahust, olemasolevast puudujäägist, vee ja elektrolüütide (peamiselt kaaliumi- ja naatriumioonide) prognoositavatest kadudest.
- Arvestades tuvastatud raskendavaid asjaolusid (südame-, hingamis- või neerupuudulikkus, ajuturse jne) määrata kindlaks see osa vee ja elektrolüütide arvestuslikust mahust, mida saab lapsele teatud aja jooksul manustada, samuti suhe enteraalse ja parenteraalne tee sissejuhatus.
- Korreleerige hinnanguline vee ja elektrolüütide vajadus nende kogusega infusioonraviks mõeldud lahustes.
- Valige lähtelahus (olenevalt juhtivast sündroomist) ja aluslahus, milleks on sageli 10% glükoosilahus.
- Kindlaksmääratud sündroomdiagnoosi alusel määrata kindlaks eriotstarbeliste ravimite manustamise vajadus: veri, plasma, plasmaasendajad, reoprotektorid jne.
- Lahendage juga- ja tilkinfusioonide arvu küsimus ravimi määratluse, manustamise mahu, kestuse ja sageduse, ühilduvuse teiste ainetega jne.
- Täpsustage infusioonravi programm, kirjeldades (elustamiskaartidel) vastuvõttude järjekorda, võttes arvesse ravimite manustamise aega, kiirust ja järjestust.
Infusioonravi arvutamine
Eelneva 6, 12 ja 24 tunni tegelike kadude (mähkmete kaalumine, uriini ja väljaheidete, oksendamise jne) täpsete mõõtmiste põhjal arvutades prognoositav infusioonravi ja praeguste patoloogiliste veekadude (TPL) arvutamine. helitugevus eelseisva ajavahemiku jaoks. Arvutused saab teha ka ligikaudselt olemasolevate standardite järgi.
Veepuudust või -liigsust organismis on lihtne arvestada, kui on teada infusioonravi dünaamika ajas (12-24 tundi). Sagedamini määratakse ekstratsellulaarse mahu (ECV) defitsiit (ülejääk) selle põhjal kliiniline hindamine dehüdratsiooni aste (ülehüdratsioon) ja täheldatud MT puudulikkus (liigne). I dehüdratsiooniastmega on see 20-50 ml/kg, II-ga - 50-90 ml/kg, III-ga - 90-120 ml/kg.
Rehüdratatsiooni eesmärgil infusioonravi läbiviimisel võetakse arvesse ainult viimase 1-2 päeva jooksul tekkinud kehamassi defitsiiti.
Normo- ja alatoitumusega laste infusioonravi arvutamine põhineb tegelikul kehamassil. Hüpertroofiaga (rasvumisega) lastel aga summa ühine vesi organismis on 15-20% vähem kui kõhnadel lastel ja samasugune kehakaalu langus neil vastab suuremale dehüdratsiooniastmele.
Näiteks: "paksu" lapse kehakaal on 7 kuu vanuselt 10 kg, viimase päeva jooksul on ta kaotanud 500 g, mis on 5% kehamassi defitsiidist ja vastab dehüdratsiooni esimesele astmele. Kui aga võtta arvesse, et 20% tema kehamassist moodustab lisarasv, siis on “rasvavaba” BW 8 kg ja dehüdratsioonist tulenev BW defitsiit 6,2%, mis vastab juba selle II astmele.
Infusioonravi veevajaduse või lapse kehapinna arvestamisel on lubatud kasutada kalorsuse meetodit: alla 1-aastastele lastele - 150 ml/100 kcal, üle 1-aastastele - 100 ml/100 kcal või alla 1-aastased lapsed - 1500 ml 1 m2 kehapinna kohta, üle 1 aasta - 2000 ml 1 m2 kohta. Lapse keha pinda saab määrata nomogrammide abil, teades tema kasvu ja BW näitajaid.
Infusioonravi maht
Jooksva päeva infusioonravi kogumaht arvutatakse valemite abil:
- veetasakaalu säilitamiseks: jahutusvedelik = FP, kus FP on füsioloogiline veevajadus, jahutusvedelik on vedeliku maht;
- dehüdratsiooni ajal: CO = DVO + TPP (aktiivse rehüdratsiooni esimese 6, 12 ja 24 tunni jooksul), kus DVO on ekstratsellulaarse vedeliku mahu defitsiit, TPP on praegune (ennustatav) patoloogiline veekadu; pärast DVO eliminatsiooni (tavaliselt alates 2. ravipäevast) on valem järgmine: OB = AF + TPP;
- detoksikatsiooniks: OB = AF + OVD, kus OVD on vanusega seotud igapäevase diureesi maht;
- ägeda neerupuudulikkuse ja oligoanuuria korral: jahutusvedelik = FD + OP, kus FD on tegelik diurees eelmisel päeval, OP on higistamise maht päevas;
- I klassi AHF-iga: jahutusvedelik = 2/3 AF; II aste: jahutusvedelik = 1/3 AF; III aste: jahutusvedelik=0.
Infusioonravi algoritmi koostamise üldreeglid:
- Kolloidpreparaadid sisaldavad naatriumsoola ja kuuluvad soolalahuste hulka, mistõttu tuleks soolalahuste mahu määramisel arvestada nende mahtu. Kokku ei tohiks kolloidpreparaadid ületada 1/3 jahutusvedelikust.
- Lastel noorem vanus glükoosi- ja soolalahuste suhe on 2:1 või 1:1, vanemas eas muutub see soolalahuste ülekaalu suunas (1:1 või 1:2).
- Kõik lahused tuleks jagada portsjoniteks, mille maht ei ületa tavaliselt glükoosi puhul 10-15 ml/kg ning soola- ja kolloidlahuste puhul 7-10 ml/kg.
Lähtelahenduse valiku määrab VEO häirete diagnoos, voleemia ja eesmärgid esialgne etapp infusioonravi. Seega on šoki korral esimese 2 tunni jooksul vaja manustada peamiselt voleemilisi ravimeid, hüpernatreemia korral glükoosilahuseid jne.
Mõned infusioonravi põhimõtted
Kui infusioonravi dehüdratsiooni eesmärgil toimub, on 4 etappi:
- šokivastased meetmed (1-3 tundi);
- DVO hüvitis (4-24 tundi, raske dehüdratsiooni korral kuni 2-3 päeva);
- VEO säilitamine patoloogilise vedelikukaotuse tingimustes (2-4 päeva või rohkem);
- PN (täielik või osaline) või enteraalne toitumisteraapia.
Anhüdreemiline šokk tekib II-III astme dehüdratsiooni kiire (tundidest päevadeni) arenguga. Šoki korral tuleb tsentraalne hemodünaamika taastada 2–4 tunni jooksul, manustades vedelikku koguses, mis on ligikaudu 3–5% kehamassist. Esimestel minutitel võib lahuseid manustada joana või kiiresti tilgutades, kuid keskmine kiirus ei tohi ületada 15 ml/(kg*h). Kui vereringe on detsentraliseeritud, algab infusioon naatriumvesinikkarbonaadi lahuste sisseviimisega. Seejärel manustatakse 5% albumiini lahust või plasmaasendajaid (reopolüglütsiin, hüdroksüetüültärklis), seejärel või sellega paralleelselt. soolalahused. Oluliste mikrotsirkulatsioonihäirete puudumisel võib albumiini asemel kasutada tasakaalustatud soolalahust. Arvestades kohustusliku hüpoosmolaalse sündroomi olemasolu anhüdreemilise šoki korral, on elektrolüüdivabade lahuste (glükoosilahuste) kasutuselevõtt infusioonravis võimalik alles pärast rahuldavate tsentraalsete hemodünaamiliste parameetrite taastamist!
2. etapi kestus on tavaliselt 4-24 tundi (olenevalt dehüdratsiooni tüübist ja lapse keha kohanemisvõimest). Vedelikku manustatakse intravenoosselt ja (või) suukaudselt (OJ = DVO + TPP) kiirusega 4-6 ml/(kg h). I astme dehüdratsiooni korral on eelistatav kogu vedelik manustada seespidiselt.
Hüpertoonilise dehüdratsiooni korral manustatakse 5% glükoosilahust ja hüpotoonilisi NaCl lahuseid (0,45%) vahekorras 1:1. Muud tüüpi dehüdratsiooni (isotooniline, hüpotooniline) korral kasutatakse 10% glükoosilahust ja NaCl füsioloogilist kontsentratsiooni (0,9%) tasakaalustatud soolalahustes samades vahekordades. Diureesi taastamiseks kasutage kaaliumkloriidi lahuseid: 2-3 mmol/(kg päevas), samuti kaltsiumi ja magneesiumi lahuseid: 0,2-0,5 mmol/(kg päevas). Kahe viimase iooni soolade lahuseid on kõige parem manustada intravenoosselt, kuid ilma ühes pudelis segamata.
Tähelepanu! Kaaliumiioonide puudus kõrvaldatakse aeglaselt (mitu päeva, mõnikord nädalate jooksul). Glükoosilahustele lisatakse kaaliumiioone ja süstitakse veeni kontsentratsiooniga 40 mmol/l (4 ml 7,5% KCl lahust 100 ml glükoosi kohta). Kaaliumilahuste kiire ja eriti juga süstimine veeni on keelatud!
See etapp lõpeb lapse kehakaalu tõusuga, mis ei ületa 5-7% esialgsest (enne ravi).
3. staadium kestab üle 1 päeva ja sõltub patoloogiliste veekadude püsimisest või jätkumisest (koos väljaheitega, oksendamisega jne). Arvutamise valem: jahutusvedelik = FP + TPP. Sel perioodil peaks lapse kehamass stabiliseeruma ja tõusma mitte rohkem kui 20 g/päevas. Infusioonravi tuleb läbi viia ühtlaselt kogu päeva jooksul. Infusioonikiirus ei ületa tavaliselt 3-5 ml/(kg h).
Detoksikatsioon infusioonravi abil viiakse läbi ainult siis, kui neerufunktsioon ja pakub:
- toksiinide kontsentratsiooni lahjendamine veres ja ECF;
- suurenenud glomerulaarfiltratsiooni kiirus ja diurees;
- vereringe parandamine retikuloendoteliaalsüsteemis (RES), sealhulgas maksas.
Vere hemodilutsioon (lahjendus) tagatakse kolloid- ja soolalahuste kasutamisega normo või mõõduka hüpervoleemilise hemodilutsiooni režiimis (NC 0,30 l/l, BCC > 10% normist).
Lapse diurees operatsioonijärgse, nakkusliku, traumaatilise või muu stressi tingimustes ei tohiks olla väiksem vanuse norm. Kui urineerimist stimuleeritakse diureetikumide ja vedeliku manustamisega, võib diurees suureneda 2 korda (harva esineb rohkem) ja ionogrammi häired võivad suureneda. Sel juhul ei tohiks lapse kehakaal muutuda (mis on eriti oluline kesknärvisüsteemi ja suguelundite süsteemi kahjustusega lastel). Infusioonikiirus on keskmiselt 10 ml/kg*h), kuid võib olla suurem, kui väikeses koguses manustatakse lühikese aja jooksul.
Kui detoksikatsioon infusioonraviga on ebapiisav, ei tohi vedeliku ja diureetikumide mahtu suurendada, vaid ravikompleksi tuleks lisada efferent-detoksifitseerimise ja kehavälise vere puhastamise meetodid.
Ülehüdratsiooni ravi viiakse läbi, võttes arvesse selle astmeid: I - kehamassi suurenemine kuni 5%, II - 5-10% ja III - üle 10%. Kasutatakse järgmisi meetodeid:
- vee ja soola kasutuselevõtu piiramine (mitte kaotamine);
- veremahu taastamine (albumiin, plasmaasendajad);
- diureetikumide (mannitool, Lasix) kasutamine;
- hemodialüüsi, hemodiafiltratsiooni, ultrafiltratsiooni või madala vooluga ultrafiltratsiooni läbiviimine, peritoneaaldialüüs ägeda neerupuudulikkuse korral.
Kell hüpotooniline ülehüdratsioon Abiks võib olla väikeste koguste eelmanustamine kontsentreeritud lahused(20-40%) glükoos, naatriumkloriid või vesinikkarbonaat, samuti albumiin (hüpoproteineemia korral). Parem on kasutada osmootseid diureetikume. Ägeda neerupuudulikkuse korral on näidustatud erakorraline dialüüs.
Hüpertensiivse ülehüdratsiooni korral on diureetikumid (Lasix) tõhusad ettevaatliku taustal intravenoosne manustamine 5% glükoosilahus.
Isotoonilise ülehüdratsiooni korral on ette nähtud vedeliku piiramine ja lauasool, stimuleerida diureesi Lasixiga.
Infusioonravi ajal on vajalik:
- Pidevalt hinnake selle efektiivsust tsentraalse hemodünaamika (pulss) ja mikrotsirkulatsiooni (naha, küünte, huulte värvus), neerufunktsiooni (diurees) seisundi muutuste järgi, hingamissüsteem(BH) ja kesknärvisüsteemi (teadvus, käitumine), samuti muutused kliinilised tunnused dehüdratsioon või ülehüdratsioon.
- Patsiendi funktsionaalse seisundi instrumentaalne ja laboratoorne jälgimine on vajalik:
- tunnis mõõta pulssi, hingamissagedust, diureesi, vähenenud mahtusid koos oksendamisega, kõhulahtisust, õhupuudust jne, vastavalt näidustustele - vererõhk;
- Kehatemperatuuri, vererõhku ja tsentraalset veenirõhku registreeritakse 3-4 korda (mõnikord sagedamini) päeva jooksul;
- enne infusioonravi algust, pärast selle algstaadiumit ja seejärel iga päev, NaCl tase, sisaldus kogu valk, uurea, kaltsium, glükoos, osmolaarsus, ionogramm, CBS ja VEO parameetrid, protrombiini tase, vere hüübimisaeg (BCT), uriini suhteline tihedus (RUD).
- Infusioonimahtu ja selle algoritmi korrigeeritakse sõltuvalt infusioonravi tulemustest. Kui patsiendi seisund halveneb, peatatakse infusioonravi.
- VEO oluliste muutuste korrigeerimisel ei tohiks naatriumisisaldus lapse vereplasmas tõusta ega langeda kiiremini kui 1 mmol/lh võrra (20 mmol/l päevas) ja osmolaarsuse indikaator - 1 mOsm/h (20) mOsm/l päevas).
- Dehüdratsiooni või hüperhüdratsiooni ravimisel ei tohiks lapse kehakaal päevas muutuda rohkem kui 5% algsest.
Tilgamahuti ei tohiks samaaegselt sisaldada rohkem kui % päevaks arvestatud jahutusvedelikust.
Infusioonravi läbiviimisel on võimalikud vead: taktikalised (jahutusvedeliku, vedeliku mahu ja infusioonravi komponentide vale arvutamine; valesti koostatud infusioonravi programm; vead infusioonravi kiiruse määramisel, vererõhu parameetrite mõõtmisel , tsentraalne venoosne rõhk jne; defektsed analüüsid; ebasüstemaatiline ja vale IT juurutamise kontroll või selle puudumine) või tehniline (vale juurdepääsu valik; ebakvaliteetsete ravimite kasutamine; defektid lahuste transfusioonisüsteemide hooldamisel; vale segamine lahendustest).
Kui patsient tekkis šokk verekaotuse tõttu on parim ravi transfusioon kogu veri. Kui šokk on tekkinud plasmamahu vähenemise tagajärjel organismis, näiteks dehüdratsiooni tõttu, võib šokivastaseks meetmeks olla sobivate soolalahuste kasutuselevõtt.
Kogu veri pole alati saadaval, eriti sõjalistes välitingimustes. Sellistel juhtudel võib täisvere asendada plasmaülekandega, sest see toob kaasa veremahu suurenemise ja hemodünaamika taastamise. Plasma ei suuda normaalset hematokriti taastada, kuid piisava südame väljundi korral talub inimkeha hematokriti vähenemist ligikaudu 2 korda, enne kui tekivad ebasoodsad tüsistused. Seega tingimustes erakorraline abi Hemorraagilise šoki, aga ka mis tahes muu päritoluga hüpovoleemilise šoki ravis on soovitatav kasutada täisvere asemel plasmat.
Mõnikord vereplasma samuti pole saadaval. Nendel juhtudel kasutatakse erinevaid plasmaasendajaid, mis täidavad samu hemodünaamilisi funktsioone kui plasma. Üks neist on dekstraanilahus.
Dekstraani lahus plasma asendajana. Plasma asenduslahuse põhinõue on, et lahus jääks vereringesse ja ei filtreeriks läbi kapillaaride pooride vaheruumi. Lisaks ei tohiks lahus olla mürgine ja peab sisaldama vajalikke elektrolüüte, et mitte häirida rakuvälise vedeliku elektrolüütide koostist organismis.
Lahenduse asendamine plasma, peab sisaldama suure molekulmassiga ained, luues kolloid-osmootse (onkootilise) rõhu. Alles siis püsib see vereringes pikka aega. Üks nendele nõuetele vastavatest ainetest on dekstraan (spetsiaalselt loodud polüsahhariid, mis koosneb glükoosi molekulidest). Dekstraani sünteesivad teatud tüüpi bakterid. Selle tööstuslikuks tootmiseks kasutatakse bakterikultuuri kasvatamise meetodit ja teatud bakterite kasvutingimused aitavad kaasa vajaliku molekulmassiga dekstraani sünteesile. Teatud suurusega dekstraanimolekulid ei läbi kapillaari seina poore, seetõttu võivad nad asendada plasmavalke, mis tekitavad kolloid-osmootset rõhku.
Puhastatud dekstraan on nii vähetoksiline aine, et seda peetakse usaldusväärseks plasmaasendajaks vedelikupuuduse kompenseerimiseks organismis.
Sümpatomimeetikumid šoki jaoks
Sümpatomimeetikumid nimetatakse ravimiteks, mis taastoodavad sümpaatilise stimulatsiooni mõju. Nende hulka kuuluvad norepinefriin, adrenaliin ja suur hulk pikatoimelisi ravimeid.
Kahel šoki arengu korral on see eriti vajalik. Esiteks neurogeense šokiga, mille käigus sümpaatne süsteem sügavas depressioonis. Sümpatomimeetikumide kasutuselevõtt kompenseerib sümpaatiliste närvikeskuste aktiivsuse vähenemist ja võib täielikult taastada vereringesüsteemi funktsioonid.
Teiseks sümpatomimeetilised ained raviks vajalik anafülaktiline šokk, mille arengus mängib juhtivat rolli liigne histamiin. Sümpatomimeetikumidel on vasokonstriktor, erinevalt histamiini vasodilataatorist. Seega päästavad norepinefriin ja teised sümpatomimeetikumid sageli šokihaigete elusid.
Teisel pool, sümpatomimeetiliste ravimite kasutamine hemorraagilise šoki korral on see kõige sagedamini sobimatu. Hemorraagilise šokiga kaasneb sümpaatilise närvisüsteemi maksimaalne aktiveerumine, samuti suures koguses adrenaliini ja norepinefriini ringlemine veres. Sel juhul ei anna sümpatomimeetiliste ravimite manustamine täiendavat positiivset mõju.
Terapeutiline toime muutused kehaasendis ("pea madalamal kui jalad"). Kui šoki ajal rõhk järsult langeb, eriti hemorraagilise või neurogeense šoki korral, on vaja muuta patsiendi keha asendit nii, et pea oleks jalgadest vähemalt 30 cm madalamal. See suurendab oluliselt vere venoosset tagasivoolu süda ja sellest tulenevalt ka südame väljutus. Pea alaspidine asend on paljude šokitüüpide ravi esimene ja vajalik samm.
Hapnikravi. Kuna šoki peamiseks kahjustavaks teguriks on kudede liiga madal hapnikuvarustus, on paljudel juhtudel puhta hapniku hingamine patsientidele kasulik.
Samas väga sageli positiivne Mõju hapnikuravi osutub oodatust palju vähemaks, sest Enamikul šokijuhtudel ei ole probleemiks vere hapnikuga varustamise rikkumine kopsudes, vaid hapniku transpordi rikkumine verega pärast hapnikuga varustamist.
Glükokortikoidide kasutamine(neerupealise koore hormoonid, mis kontrollivad süsivesikute ainevahetus). Glükokortikoide määratakse sageli patsientidele, kellel on tõsine šokk järgmistel põhjustel: (1) on empiiriliselt näidatud, et glükokortikoidid suurendavad sageli südame kontraktsiooni jõudu šoki tekke hilises staadiumis; (2) glükokortikoidid stabiliseerivad lüsosoomide seisundit koerakkudes ja takistavad seeläbi lüsosomaalsete ensüümide vabanemist tsütoplasmasse ja nende järgnevat rakustruktuuride hävimist; (3) glükokortikoidid toetavad glükoosi metabolismi tugevalt kahjustatud koerakkudes.
§ Välise hingamise ja gaasivahetuse normaliseerimine.
Kõigile näidatakse niisutatud hapniku sissehingamist (läbi ninakateetrite, näomaski) kiirusega 4-8 l/min.
§ Anesteesia.
Parem on läbi viia anesteesia agonistid-antagonistid morfiini rühm. Neil on piisavalt valuvaigisti mõju ja ei pärsi hingamist: nalbufiin 2 ml (10 mg 1 ml-s), karja 0,2% - 1 ml, tramadool 1 ml (50 mg). Valuvaigistava toime tugevdamiseks ja sünteesi blokeerimiseks tsüklooksügenaas sissejuhatus näidatud ketonaal pideva intravenoosse infusioonina (100-200 mg 500 ml infusioonilahuses) 8 tunni jooksul (võimalik, et infusiooni korratakse 8 tunni pärast).
Võimalik kombineerida ravimid(erinevates kombinatsioonides): 1 ml 2% lahustpromedool või 1 ml omnopona , 2 ml 1% lahendusdifenhüdramiin või 1-2 ml 2,5% lahustpipolphena , 2 ml 50% lahendus metamisooli naatrium (analgiin), 2 ml 0,5% lahendusdiasepaam (seduxen jne), 10,0 ml 20% lahusthüdroksübutüraat naatrium.
Neuroleptanalgeesia korral kasutage 1-2 ml 0,005% lahustfentanüül 1-2 ml 0,25% lahusegadroperidool .
§ Infusioon teraapia.
Venoosse juurdepääsu kasutamise algoritm on: perifeerne kateeter terve naha piirkonnas, perifeerne kateeter läbi põlenud pinna, tsentraalne veenijuurdepääs terve naha kaudu ja lõpuks tsentraalse veeni kateteriseerimine läbi põletushaava.
Esitekstundi pärast vigastust on infusioonravi suunatud tsirkuleeriva vere mahu täiendamisele ja interstitsiaalse ruumi rehüdratsioonile. Soovitatav on alustada infusiooni manustamisega glükoos-elektrolüüt lahendusi. See valik on tingitud kolloidsete preparaatide ebaefektiivsusest põletusšoki varases perioodis. Esimesel etapil kasutage:
· lahendus Ringer-Locke (laktosool, atsesool, disool) 5-7,5 ml/kg;
· lahendus glükoos 5% 5-7,5 ml/kg.
Seejärel sisaldab infusiooniprogramm:
· polüglütsiin 5-7,5 ml/kg intravenoosselt (kristalloidide ja kolloidide suhe šokis mina - II aste on 2 ja 1 ml 1% põletuse ja 1 kg kehakaalu kohta šokis III - IV kraadid - vastavalt 1,5 ja 1,5 ml);
· reopolüglütsiin 5-7,5 ml/kg;
· ravimid hüdroksüetüültärklised (refortan , stabisool) 10-20 ml/kg intravenoosse infusioonina.
Esimese päeva infusioonravi mahtu saab arvutada Parklandi modifitseeritud valemi abil:
V = 2 ml × põletusala (%) × kehakaal (kg).
Umbes 50% arvutatud väärtusest tuleb manustada esimese 8 tunni jooksul pärast vigastust. 8 tunni pärast on stabiilse hemodünaamika korral soovitatav infusioonikiirust vähendada ja alustada korrigeerivate ravimite manustamist. hüpoproteineemia(värske külmutatud plasma, seerumi albumiin). Soovitatav osa valku sisaldav lahused manustatud vedelike päevases tasakaalus on vahemikus 20 kuni 25%.
§ Inotroopne toetus.
Mõnikord on äärmiselt raske põletusšoki korral (või hilja alustatud infusioonravi korral) võimatu hoida vererõhku perfusioonitasemel (üle 80-90 mm Hg). Sellistel juhtudel on soovitatav ravisse lisada inotroopseid ravimeid. režiim:
· Dopamiinannuses 2-5 mcg/kg/min ("renaalne" annus) või 5-10 mcg/kg/min;
· Dobutamiin (400 mg 250 ml soolalahuses) kiirusega 2-20 mcg/kg/min.
§ Vere hemorheoloogia korrigeerimine.
Sissejuhatus näidatakse esimestest tundidest madala molekulmassiga hepariinid (fraksipariin , kleksaan, fragmina) või killustamata hepariin vere agregatiivse seisundi korrigeerimiseks:
· Fraksipariin IV 0,3 ml 1 või 2 korda päevas;
· Hepariinalgboolusena 5-10 tuhat ühikut ja sellele järgnev intravenoosne infusioon kiirusega 1-2 tuhat ühikut tunnis (või 5-6 tuhat ühikut iga 4-6 tunni järel) aPTT ja trombotsüütide arvu kontrolli all.
Vererakkude agregatsiooni vähendamiseks kasutame:
· Trental 200-400 mg IV tilguti 400 ml soolalahuses 1-2 korda päevas;
· Ksantinool nikot inat 2 ml 15% lahust intravenoosselt 1-3 korda päevas;
· Actovegin 20-50 ml IV tilguti 200-300 ml füsioloogilises lahuses.
§ Organokaitse.
Läbilaskvuse vähendamiseks veresoonte sein soovitatav:
· Glükokortikoidid (prednisoloon 3 mg/kg või deksametasoon 0,5 mg/kg päevas);
· Askorbiinhape 5% lahus 250 mg 3-4 korda päevas;
· Polariseeriv segu annuses 5-7,5 ml/kg.
Ägeda neerupuudulikkuse ennetamiseks manustatakse 4%. naatriumvesinikkarbonaadi lahus(3 ml naatriumvesinikkarbonaati × kehamass (kg) / s part). Kõik patsiendid läbivad diureesi kontrollimiseks põie kateteriseerimise. Umbes hea mikrotsirkulatsiooni neerudes ütleb uriinieritust koguses 0,5-1,0 ml/kg/h. Metuusala ja ringeri malaat– merevaik- ja õunhappel põhinevad preparaadid – võivad vähendada posthüpoksiline metaboolne atsidoos, suurendab ATP sünteesi, stabiliseerib mitokondrite struktuuri ja talitlust, indutseerib mitmete valkude sünteesi, hoiab ära glükolüüsi pärssimise ja glükoneogeneesi suurenemise. Perftroran põletusšoki korral kasutatakse seda gaasitranspordi funktsiooniga vereasendajana, millel on hemodünaamiline, reoloogiline, membraani stabiliseerimine, kardioprotektiivne, diureetilised ja sorptsiooniomadused.
Perftroni annus ja manustamise sagedus olenevalt põletusšoki raskusastmest (E.N. Kligulenko et al., 2004 järgi)
|
Kahjustuse raskusastme indeks |
Manustamise aeg |
||
|
1 päev |
2 päeva |
3 päeva |
|
|
Kuni 30 ühikut |
1,0-1,4 ml/kg |
||
|
31-60 ühikut |
1,5-2,5 ml/kg |
1,0-1,5 ml/kg |
1,5-2,0 ml/kg |
|
61-90 ühikut |
2,5-5,0 ml/kg |
2,5-4,0 ml/kg |
1,5-2,0 ml/kg |
|
Üle 91 ühiku |
4,0-7,0 ml/kg |
2,5-5,0 ml/kg |
2,5-4,0 ml/kg |
§ Iivelduse, oksendamise leevendamine 0,5 ml 0,1% lahustatropiin .
§ Põletuspinna kaitse.
Kahjustatud piirkondadele kantakse aseptiline side.
§ Teraapia adekvaatsuse kriteeriumid.
Šokiseisundist väljumise kriteeriumiteks peetakse hemodünaamika stabiliseerumist, ringleva veremahu taastumist, diureesi (vähemalt 0,5-1,0 ml/kg/h), sümptomi kestust. kahvatu laik (surve küünealusele - küünealus jääb kahvatuks)vähem kui 1 sekund, kehatemperatuuri tõus, düspeptiliste häirete raskuse vähenemine.
Kuidas korraldada ja varustada meditsiiniasutuses šokivastast palatit
20. sajandi esimestel kümnenditel oli raske traumaga patsientide peamine surmapõhjus eelkõige traumaatiline šokk. Pärast II maailmasõda määrasid polütraumaga patsientide saatuse peamiselt šokist tekkinud haigused. Korea sõja ajal oli see peamiselt šokineer, hiljem põrutuskops või respiratoorse distressi sündroom täiskasvanutel ja lõpuks ka meie päevil - hulgiorgani puudulikkus. Need viimase 50 aasta jooksul toimunud õnnetusjuhtumite surmapõhjuste muutused on seotud meditsiini arenguga, eelkõige uute võimalustega šoki ravimisel ning seetõttu on arenenud riikide kliinikutes peamiseks surmapõhjuseks ebapiisavus. üksikud elundid ja süsteemide või mitme organi puudulikkus.
Polütraumaohvrite suremuse analüüs näitab, et kodumaistes raviasutustes on vigastustest põhjustatud surmajuhtumite peamised põhjused endiselt šokk ja verekaotus ning võetud meetmed tõhus ravišokk on ebapiisav. Mõned patsiendid oleksid päästetud, kui esimestel tundidel pärast haiglaravi õigeaegne diagnoos ja patsiendi ravi.
Peamised suremuse põhjused on järgmised: šokivastase osakonna ebapiisav varustus, halb väljaõpe ja töökorraldus meditsiinipersonal Esiteks "kuldne tund" pärast haiglaravi. Cowley tuvastas 1971. aastal "kuldne tund šokis" (Golden Hour in Shock) kui esialgsete diagnostiliste ja ravimeetmete jaoks vajalik ajavahemik. Esmane diagnoos ja esmase meetmena elutähtsate näitajate stabiliseerimine tuleks teha selle tunni jooksul, et vältida šoki pikenemist ja seeläbi hilisemaid tüsistusi. Seda saab teha vaid tõhusa spetsialistide meeskonna koostöös ja vähese ravikuluga hästi varustatud šokivastases palatis.
Šokivastased palatid on alati olnud kohustuslikud lahutamatu osa kõrgtasemel sõjaväemeditsiin raviasutused, mis kinnitab nende üksuste tähtsust edukas ravi vigastuste ohvrid.
IN kaasaegsed kliinikud Arenenud riikides peetakse ülimalt tähtsaks ka šokivastaste palatite töökorraldust (Vecei, 1992; H. Tscherne, 1997). Isegi kiirabihaiglates arstiabi 24-tunnise erakorralise arstiabi pakkumine, šokivastased palatid ei reageeri kaasaegsed nõuded nõuded sellistele üksustele.
Mõned meie spetsialistid usuvad, et selliseid palateid pole vaja, alates patsientidest raskes seisundis tuleks saata operatsioonisaali või intensiivravi osakonda, kuid see välistab kaasaegse diagnoosimise võimaluse, mis sellistel juhtudel viiakse läbi primitiivselt, valvekirurgi meelte tasemel. Pealegi sisse intensiivravi osakonnas Raskesti haigeid patsiente on alati palju ja sealse teise šokiseisundis patsiendi hospitaliseerimine ei võimalda personalil talle maksimaalset tähelepanu pöörata.
Arenenud riikides on igas traumatoloogiakliinikus (Unfallchirurgie) avatud šokivastane osakond šokiseisundis haiglaravil viibijatele, kelle arstid lahendavad järgmised probleemid:
1. Elufunktsioonide säilitamine või taastamine (südame-veresoonkonna aktiivsuse kontroll, kunstlik hingamine, infusioon ja transfusioonravi).
2. Esmane diagnoos (radiograafia, CT skaneerimine, sonograafia, angiograafia, laboratoorne diagnostika).
3. Elupäästeoperatsioonide läbiviimine (intubatsioon, pleuraõõne drenaaž, venesektsioon, erakorraline torakotoomia, trahheostoomia).
Arvestada tuleb sellega, et kõiki tegevusi saab teha üheaegselt, mis omakorda seab šokivastasele palatile erinõuded. Näiteks 300 patsiendist, keda raviti Viini kliinikus Unfallchiruigie aastatel 1995–1998, tehti radiograafia rind anti-šoki osakonnas tehti kõik 300 patsienti, sonograafia - 259, kolju kompuutertomograafia - 227, rindkere - 120, vaagna - 78, kõht - 119, selgroog - 58, angiograafia - 59 patsienti.
Meie raviasutuste šokivastases osakonnas on primaarne diagnostika peale laboridiagnostika sobiva aparatuuri puudumise tõttu võimatu, mistõttu tuleb diagnostilisteks uuringuteks raskelt haige patsient viia läbi korruste ja ruumide, kus ta võib. lõpetama elutee. Igapäevase suremuse vähendamiseks peame võtma meetmeid ka patsientide diagnoosimise ja ravi parandamiseks "Esimene kuldne tund šokis" , mis tähendab anti-šokipalatite varustuse ja töökorralduse täiustamist.
Šokivastane palat peaks asuma mitte kaugel haigla sissepääsust, patsientide registreerimiskoha ja erakorralise meditsiini osakonna kõrval, mitte kaugel kiirabi operatsioonituba. See tagab kohese ravi alustamise ja väldib patsiendi pikaajalist transportimist kogu haiglas. Siin saate seda igal ajal teha elustamismeetmed Vajadusel saab patsiendi viia lähedalasuvasse operatsioonituppa ja seejärel jätkata patsiendi seisundi stabiliseerimiseks uuesti intensiivravi.
Šokivastane palat - see on keskne ruum, mille kõrval on ruumid täiustatud diagnostika (näiteks röntgenikiirgus, kompuutertomograafia) ja eriravi jaoks.
Ruumi enda pindala peab olema vähemalt 30 m2 ja kõrgus vähemalt 3 m, kusjuures raskelt vigastatud patsient lamab vabad käed ruumi keskel kaldal. See on vajalik selleks, et teda saaks korraga uurida mitu eri eriala arsti. Ruum peaks olema hästi valgustatud ja sellel peab olema sõltumatu temperatuuri reguleerimise süsteem või kütteelemendid. Tagada tuleb patsiendile kuuluvate riiete, väärisesemete ja bioloogiliste materjalide nõuetekohane hoiustamine.
Varud ja seadmed, mis on vajalikud erinevate meeskonnaliikmete protseduuride jaoks, peaksid olema selgelt välja pandud, hästi märgistatud ja neid tuleks hoida nende meeskonnaliikmete vahetus läheduses, kes neid vajada võivad.
Põrutusvastase kambri optimaalne varustus
1. Röntgeniaparaat, millega saate teha uuringuid igal kellaajal, sh angiograafiat ja kateteremboliseerimist. Röntgenaparaat liigub kergesti kõikides tasapindades ja pärast kasutamist eemaldatakse see mittetöötavasse asendisse väljaspool elustamisaparaadi tegevuspiirkonda, et mitte häirida nende tööd. Kuna vajalik on nii diagnostika kui ka erakorraline ravi, siis on baasvarustuses ka piisav hulk kaitsepõllesid, mis on alati käepärast. Patsiendi hooldamisel peab iga meeskonnaliige kandma sellist põlle. Rindkeretraumaga patsiendilt tuleb röntgenülesvõte teha esimese 5 minuti jooksul; Juba enne patsiendi saabumist peaks šokivastases osakonnas, kuhu ta vastu võetakse, laual olema röntgenfilm.
2. Mobiilne ultraheliaparaat on paigutatud nii, et seda saab patsiendini transportida. Erinevalt paljudest teistest Euroopa riikidest tehakse Saksamaal suurtes traumapunktides ultraheli diagnostilisi traumauuringuid. Selle eeliseks on see diagnostiline meetod võimalik igal ajal, isegi šokipalatis.
3. Ultraheli diagnostika hõlbustab samaaegset diagnoosimist ja selle eeliseks on ennekõike see, et šokivastases osakonnas ja operatsiooni ajal saab teha korduvaid uuringuid.
4. Kaasaskantav akutoitel seade Doppleri ehhograafia jaoks. Doppleri ehhograafiat kasutatakse kõigil juhtudel, kui polütraumaga patsiendil pulssi ei tuvastata. See võib olla tingitud pulsi nõrgenemisest hemorraagilise šoki või veresoonte kahjustuse ajal. Kui see ei anna ühemõttelist signaali, on vajalik angiograafia.
5. Anesteesia masin ja monitor.
6. Imemissüsteem.
7. Külmik ravimite ja verehoidla jaoks, mis peaks sisaldama suurel hulgal säilinud punaseid vereliblesid.
8. Termokapp küttelahuste ja vere jaoks. Alati peaks valmis olema piisav kogus sooje lahuseid infusioonraviks, vajalik arv vereülekandesüsteeme ja vereasendajaid. Termokapp, nagu külmkapp ravimite hoidmiseks, peaks asuma igas šokivastases palatis.
9. Käru kõigi tähtsamate ravimite ja kõige intubatsiooniks vajalikuga. Kõik ravimid ja sidemed asuvad kergesti ligipääsetavates karpides kaitsepakendis.
10. Sahtlitega riiul ravimite jaoks.
11. Töölamp.
12. Arvuti peaks olema šokivastases üksuses, kuna mehaanilise ventilatsiooniga TBI-ga patsiendid vajavad perioodilisi kontrolluuringuid. CT-skanner võib asuda šokiosakonna lähedal, kuid see muudab erakorralise diagnoosimise keeruliseks.
Tuleb tagada šokipalat hapnik, steriilsete instrumentide komplektid venesektsiooniks, Bullau drenaaž, punktsioon subklavia veen, intubatsioon, konikotoomia (trahheotoomia), laparotsentees.
Efektiivseks šoki raviks ja ennetamiseks hilised komplikatsioonid Traumarühma töötajaid tuleb koolitada esmase diagnoosi tegemiseks ja elutähtsate funktsioonide stabiliseerimiseks 1 tunni jooksul.
Valvespetsialistide meeskond peaks raskelt vigastatud inimesega kohtuma sissepääsu juures erakorralise meditsiini osakond, kusjuures patsiendi eest hoolitsevad korraga mitu arsti ja õde, üksteist dubleerimata, selleks tuleb abi osutamise metoodika peensusteni läbi töötada.
Seega on igapäevase vigastussuremuse vähendamiseks vaja avada ja varustada kaasaegsel tasemel šokivastased palatid, süstemaatiliselt koolitada valvemeeskondi raskete kombineeritud vigastustega patsientide vastuvõtmiseks ning viia nad üle horisontaalsele töötasandile. Sellist tööülesannete jaotust Hannoveri Unfallchiruigie kliinikus töötavate spetsialistide vahel soovitab H. Tscherne (1998) raskelt vigastatud traumaga isiku vastuvõtmisel.
Kasulik artikkel? Jagage oma sõpradega sotsiaalvõrgustikest!
Šokivastase ravi edu on võimalik ainult arvukate tegurite kõige sobivama rakendamisega, mida vaadeldakse eraldi. terapeutilised tegevused. Kui pöörata tähelepanu erinevaid mehhanisme, tekitades ja hoides šokki, nende tagajärjeks on patofüsioloogiliselt põhinevad ravimeetmed, mida võib ette kujutada mitmeastmelise raviredeli kujul. Kui lisaks arvestada, et kõik šoki vormid sulanduvad sarnaseks patofüsioloogiliste reaktsioonide kulgemiseks (joonis 4.2), siis saab ilmselgeks, et sellist astmelist teraapiat saab põhimõtteliselt kasutada kõigi šokivormide puhul. Maht asendavate lahuste ja farmakoloogiliste ravimite näidustused ja annustamine määratakse hemodünaamiliste parameetrite mõõtmise põhjal (vt joonis 4.8). Sellise skeemi eeliseks on see, et teraapia põhineb konkreetsetel ideedel ja seda saab juhtida lihtsate ja igal ajal kasutatavate mõõtmiste abil. Samuti saab teraapiat igal ajal paindlikult kohandada hemodünaamika nõuetega, välistades sellega planeerimata ja ebaefektiivse "ringteraapia" ohu.
Hooldusmeetmed
Kõrged seire- ja ravikulud ei tohiks põhjustada põhilise patsiendihoolduse tähelepanuta jätmist. Nagu kõikidel osakonnas viibivatel patsientidel intensiivravi, ning šokiseisundis patsientidel jääb kehtima nõue viia vajalik teraapia läbi rahulikus ja usalduslikus õhkkonnas. Kurnav tööprotsess, kaos ja elavad arutelud tekitavad patsientides hirmu. Tulenevalt asjaolust, et pika ja keerulise šoki käigus puutuvad patsiendid sageli kokku suur hulk diagnostiliste ja terapeutiliste sekkumiste puhul peavad nii arstid kui õed looma usaldust ja koostöö patsiendiga. See eeldab jällegi koos hooliva hoolitsusega teatud ulatust ja individuaalset lähenemist.
Patsient tuleb asetada tasasele voodile mitte vedrumadratsile. Šoki korral vahetatakse voodipesu mitte rohkem kui 2 korda päevas. Patsiendi hooldamist ja vajalikke sekkumisi veresoontele hõlbustab piisavale kõrgusele paigaldatud spetsiaalne voodi. Selliste voodite valimisel tuleb pöörata tähelepanu sellele, et röntgeniaparaadi alus saaks sellele hõlpsasti läheneda.
Ärkvel oleva patsiendi puhul tuleks vältida pea pikaajalist langetamist, kuna rindkere verevoolu suurenemise tõttu muutub patsiendi hingamine raskeks. Ideed aju vereringe suurenemisest sõltuvalt patsiendi asendist ei ole ühegi uuringuga tõestatud. Kardiogeense šoki ja varjatud vasaku südamepuudulikkusega patsientidel tuleb pärast vererõhu stabiliseerumist peaots isegi veidi kõrgemale tõsta, et hõlbustada hingamist ja vähendada sellele kuluvat pingutust. Sel juhul tuleks tähelepanu pöörata nullpunkti vastavale reguleerimisele. Kui keha ülemine pool on kõrgendatud, määratakse nullpunkt kahe sirge ristumiskohas. Esimene rida jagab, nagu tasapinnal lamaval patsiendil, rindkere sagitaalse läbimõõdu 2/5 ja 3/5. Teine joon kulgeb neljanda roietevahelise ruumi tasandil mööda parasternaalset joont kaldu läbi rindkere. Külgmises asendis 90° nurga all on nullpunkt seatud rindkere keskele ja see on märgitud rinnakule või xiphoid protsessile.
Toatemperatuuri tuleks hoida pidevalt vahemikus 23-25° C. Torso ja jäsemed on kaetud linase tekiga, kuid arteri torkekohad ja eriti piirkonnas a. femoralis ei tohiks katta, et neid saaks pidevalt jälgida.
Põhiteraapia (I terapeutiline etapp)
Mahu täiendamine . Vastavalt joonisel fig. 4.3. skeem, šoki ravi algab alati mahu asendamisega. Mahuliste asenduslahuste annustamine põhineb tsentraalse venoosse rõhu mõõtmise tulemustel. Mahu asendamine peaks jätkuma kuni ülempiiri saavutamiseni – 12-15 cm vett. Art. Välja arvatud hemorraagiline ja allergiline šokk, mille puhul on reeglina vaja kiiret vereülekannet, on muudel juhtudel õigustatud infusioon kiirusega 250 ml 15 minuti kohta. Samal ajal tsentraalse venoosse rõhu tõus rohkem kui 5 cm vee võrra. Art. näitab südame ülekoormuse ohtu. Sõltuvalt saadud mõõtmistulemustest tuleks ruumala asendamist sellistel juhtudel aeglustada või täielikult peatada (joonis 4.4). Kui ravieelne CVP ületab 15 cmH2O, tuleb esialgsest mahu asendamisest loobuda. Art. Sel juhul peate alustama sümpatomimeetikumide kasutamisega (vt II ravietappi).
Hapnikravi . Kui patsiendil kopsufunktsiooni häireid ei ole, võib alustada hapniku insuflatsiooniga 4 l/min läbi ninna sisestatud sondi. Hapniku edasine annustamine, samuti näidustused respiratoorse hapnikuravi jätkamiseks põhinevad veregaaside väärtustel ja šoki kulgu kliinilisel pildil.
Metaboolse atsidoosi korrigeerimine . Selleks kasutatakse 1 m naatriumvesinikkarbonaadi lahust või 0,3 m Tris puhverlahust (TNAM) samaaegselt mahuliste asenduslahustega. Annus põhineb happe-aluse olekul ja arvutatakse standardsete valemite abil. Nagu keskmine kiirus infusiooniga, on soovitatav manustada 100 ml vesinikkarbonaati 30 minuti jooksul (vt joonis 4.4).
Vedelike ja elektrolüütide manustamine . Seoses puhverainete manustamisega šokiseisundis patsiendile on vajalik vedelike infusioon isotoonilise (5%) süsivesikute lahuse kujul. Manustatavate vedelike ja elektrolüütide lisandite kogus põhineb elektrolüütide tasakaalu. Nagu patofüsioloogiliste muutuste peatükis juba märgitud, ületab šokis vedelikuvajadus sageli tavapäraseid vajadusi.
Põhiteraapia hõlmab seega koos hapniku manustamisega mahuliste asenduslahuste, puhverlahuste ja elektrolüüte sisaldavate süsivesikute lahuste sisseviimist (joonis 4.5). Annustamine põhineb veregaaside tsentraalsel venoossel rõhul, happe-aluse seisundil ja hematokritil. Kui nendest meetmetest hoolimata šokk jätkub või tsentraalne venoosne rõhk on algselt kõrgenenud, täiendatakse ravi sümpatomimeetikumidega.
Farmakoteraapia (II terapeutiline etapp)
Kui ülaltoodud ravimeetmete abil šokki ei saa kõrvaldada, on vajalik aktiivne reguleerimine perifeersed veresooned sümpatomimeetikumide kaudu. Kuna üksikutele veresoonte sängi piirkondadele (arterioolid, kapillaarid, veenid) ei ole farmakoloogilisi toimeid võimalik avaldada, tuleb arvesse võtta kumulatiivset toimet veresoonte üldise ahenemise või laienemise mõttes. Sümpatomimeetikumide annust reguleerivad vererõhu, südame löögisageduse ja perifeerse vaskulaarse resistentsuse hemodünaamilised parameetrid. Tänu selektiivsele toimele elundi vereringe erinevatele osadele peetakse dopamiini esmavaliku sümpatomimeetikumiks. Kuna selle toime algab kiiresti ja ei kesta kaua, on soovitatav ravimit manustada süstepumba abil, mis on paigaldatud lahuse etapiviisiliseks manustamiseks. Sel viisil saate hõlpsasti muuta annust sõltumata teiste lahuste infusioonide suurusest ja hõlpsalt kontrollida manustatud dopamiini annust vastavalt vajadusele. Reeglina soovitatakse algannusena 200 mcg/min. Annust saab järk-järgult suurendada. Kui manustatud dopamiini koguse suurendamisest 1200 mcg/min ei ole võimalik vererõhku soovitud tasemele viia, võite võtta kasutusele teise sümpatomimeetikumi (vt joonis 4.3).
Teise sümpatomimeetikumi valimisel oluline roll mängib perifeerse veresoonte resistentsuse väärtust, mis arvutatakse pulsi, vererõhu taseme järgi või hinnatakse naha verevarustuse ja diureesi seisukorra järgi. Erilist tähelepanu pööratakse südame löögisagedusele.Suure perifeerse veresoonte takistuse ja rütmihäirete puudumise korral lisatakse ortsiprenaliini (alates 5-10 mcg/min). Normaalse või vähenenud perifeerse resistentsuse korral on soovitatav määrata norepinefriini (alates 10 mcg/min). Norepinefriini soovitatakse kasutada ka juhul, kui suurenenud veresoonte resistentsuse korral on ravi ortsiprenaliiniga tahhükardia või muude rütmihäirete tõttu vastunäidustatud. Kui sümpatomimeetikumidega ravi ajal avastatakse varjatud mahudefitsiit, mis ilmneb tsentraalse venoosse rõhu olulise langusena, tuleb see kõrvaldada vastavalt toodud põhimõtetele (vt joonis 4.3.).
Kui sümpatomimeetikumidega ravile vaatamata püsivad südame müokardi puudulikkuse nähud (tuntud tsentraalse venoosse rõhu olulise tõusuga), on näidustatud täiendav ravi positiivsete inotroopsete farmakoloogiliste ravimitega (digitalis, glükagoon).
Seega hõlmab teine ravietapp positiivse inotroopse toimega vasoaktiivseid farmakoloogilisi ravimeid, mida kasutatakse eraldi või kombinatsioonis teiste ravimitega, sõltuvalt vererõhu, südame löögisageduse ja perifeerse vaskulaarse resistentsuse väärtusest. Sel juhul on vajalik positiivse inotroopse toimega ravimite täiendav väljakirjutamine (vt joonis 4.5).
Täiendavad terapeutilised meetmed
Reeglina on esimese ja teise ravietapi meetmete rakendamise tulemusena võimalik hemodünaamilised häired šokis kõrvaldada. Tõsiste ja pöördumatute kaasnevate kannatuste korral, millega kaasneb šoki hilinenud kulg, tuleb spetsiaalsete ravimeetmete abil mõjutada šoki teadaolevaid põhjuseid ja selle teatud vorme (vt joonis 4.5).
Šoki põhjuste kõrvaldamiseks mõeldud meetmed on mehaaniline vereringe toetamine ja südamekirurgia teatud kardiogeense šoki vormide korral. Neid kirjeldatakse eraldi jaotises. Šoki enda ja selle tagajärgede vastu suunatud eriteraapia hõlmab steroidide, hepariini, streptokinaasi ja diureetikumide kasutamist. Spetsiaalseks teraapiaks tuleks pidada ka respiraatori kasutamist põrutuskopsu korrigeerimiseks.
Steroidid . Suurtes ja korduvates annustes on steroide katsetatud igas vormis katse- ja kliiniline šokk. Nende terapeutiline toimešoki korral ei ole inimesel ühtset tõlgendust. Steroidide kasulik mõju on aga tõestatud Septiline šokk. Mis puudutab kardiogeenset ja hüpovoleemilist šokki, siis siin on hinnangud väga erinevad. Steroididel peaks olema kasulik mõju ka kopsušoki ravis. Otsustav on igal võimalusel varajane rakendamine suured annused (30 mg prednisolooni 1 kg kehamassi kohta intravenoosselt). Kortisoonravimite kasutamise positiivset mõju seletati algselt põhjustatud vasodilatatsiooniga, millele järgnes MOS suurenemine. Praegu kalduvad nad uskuma, et steroidid toimivad otse rakumembraanidele ja raku organellidele. Eeldatakse, et neil on raku struktuurile kaitsev toime, vältides seeläbi raku düsfunktsiooni šoki korral.
Hepariin ja streptokinaas . On teada, et šoki ajal aktiveerub vere hüübimine, mis võib viia fibriini ladestumiseni mikroveresoontesse ja väikeste trombide tekkeni. Selle dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni olulisust šoki kujunemisel ja kulgemisel ei mõisteta täielikult. On väga tõenäoline, et intravaskulaarne koagulatsioon mängib olulist rolli organite düsfunktsiooni ilmnemisel pärast šokki, näiteks šokkneer või kopsušokk. Sellest lähtuvalt peaks šoki korral eeldama positiivne mõju intravaskulaarse koagulatsiooni pärssimisest. Enamikus kliinikutes on valitud koagulant hepariin. Seda kasutatakse anti-šokiravi lahutamatu osana, eriti septilise ja traumaatilise šoki korral, mille puhul on tõenäoliselt eriti oluline roll dissemineeritud intravaskulaarsel koagulatsioonil, mistõttu tuleb hepariini määrata kõigil juhtudel, kui antikoagulantravile ei ole erilisi vastunäidustusi. . Parim on manustada hepariini pidevalt, kasutades infusioonipumpa. Progresseeruva šoki korral, kus pärast pikaajalist kulgu on mikrotrombide moodustumine juba alanud, on vähemalt teoreetilisest seisukohast soovitatav proovida neid trombe lahustada. Sellest vaatenurgast võetakse streptokinaas kasutusele šokivastases ravis. Trombolüütilise ravi efektiivsus šoki hilises faasis ei ole aga veel täielikult tõestatud, mistõttu puudub selle kohta lõplik otsus.
Diureetikumid . Diureetikumide kasutamine on näidustatud, kui šokivastase ravi ajal, hoolimata vererõhu normaliseerumisest, ei taastu diurees spontaanselt. Kasutades kaasaegsed diureetikumid on võimalik ära hoida ägedate tekkimist neerupuudulikkus. Kõige tõhusamate diureetikumide hulka kuuluvad heksahüdroksüülsete alkoholide (mannitool ja sorbitool) ja furosemiidi suurtes annustes (0,25–1 g) hüperosmolaarsed lahused. Mannitooli ja sorbitooli tuleb manustada kiire infusioonina (250 ml/min) (joonis 4.6). Lühiajalise hüpervoleemia ja sellega seotud vasaku südame ülekoormuse tõttu on hüperosmolaarsed lahused koos kardiogeenne šokk ja kõigis tingimustes, kus tsentraalne venoosne rõhk on oluliselt tõusnud, on vastunäidustatud.
Hingamine šokis . Progresseeruva šoki korral koos suurenenud verevooluga kopsude šuntide kaudu ei saa hapniku insuflatsioon üksi hüpokseemiat tõhusalt mõjutada. Sel juhul on see vajalik hingamisteede teraapia. Ülemäärane rõhk sissehingamisel on võimeline ära hoidma alveoolide kollapsi, taasavama alveoolide atelektaatilisi piirkondi ja ennetama mehaaniliselt šoki ajal tekkivat kopsuturset. Patsiendi üleviimine hingamisaparaadi abil hingamisele vähendab ka hapnikutarbimist ja süsihappegaasi tootmist organismis. Varajane respiratoorse ravi võimaldab vältida ägedate haiguste teket kopsupuudulikkus(šokk kopsu).