Kui verejooksu on raske peatada, on hemostaatiliste ainete kasutamine oluline. Hemostaatilised ravimid võivad olla lokaalsed või üldised (välispidiselt, intravenoosselt, intramuskulaarselt jne) ning soovitatavad annused sõltuvad kahjustuse astmest, verekaotuse määrast, patsiendi vanusest ja tema üldisest heaolust.
Kohalikud ja hemostaatilised ained üldine tegevus jagatud kolme rühma:
- Koagulandid (otsesed ja mitteotsesed) otsene tegevus) - trombiin, vikasol, fibrinogeen;
- Fibrinolüüsi inhibiitorid (ained, mis suurendavad fibriini trombide teket)- aminokaproonhape ambeen, para-aminometüültsükloheksaankarboksüülhape (PAMCGCA), trasülool, kontrikaal;
- Trombotsüütide agregatsiooni (või adhesiooni) stimulaatorid- kaltsium, adrenomimeetikumid, serotoniin.
HFN puhul kasutatakse IKT puhul hemostaatilisi aineid, koos hemostaatilise raviga diureetikume ja vajadusel antikonvulsante.
Tõhusad hemostaatilised ravimid
Adroxon- sünteetiline hemostaatiline ravim, mida kasutatakse kapillaaride verejooksu korral. Kandke paikselt 0,025% lahuse kujul, mida kasutatakse salvrätikute või tampoonide leotamiseks. Manustatakse intramuskulaarselt või subkutaanselt annuses 0,5-1 ml tableti kujul - 2,5 mg 3-6 korda päevas.
Aminokaproonhape pärsib fibrinolüüsi, mida kasutatakse suurenenud fibrinolüüsiga seotud verejooksu korral. Selle hemostaatilise aine preparaadid määratakse intravenoosselt ja suu kaudu 0,1-0,2 g / (kg päevas) - mitte rohkem kui 4 g Saadaval pulbrina ja 5% lahuse kujul 100 ml pudelites.
Askorbiinhape verejooksu korral kasutatakse seda intravenoosselt, intramuskulaarselt 5% lahuse kujul 1-2 ml ja suu kaudu - 0,05-0,1 g 2-3 korda päevas.
Vikasol - sünteetiline analoog vitamiin K. Kasutatakse verejooksu korral, mis on põhjustatud vähendatud sisu protrombiini sisaldust veres. Kandke suukaudselt või intramuskulaarselt.
Manustamisviis vastsündinutele hemorraagiate korral: Vikasoli 1% lahust manustatakse intramuskulaarselt 0,2-0,5 ml (2-5 mg), lastele muu vanuserühmad- 2-15 mg päevas 1 või 2 annusena.
Hemostaatiline käsn aastast valmistatud natiivne plasma inimese veri ja tromboplastiin. See on helekollase värvi kuiv kompaktne mass. Kasutatakse paikselt kapillaaride peatamiseks ja parenhüümne verejooks, verejooks lihastest ja väikesed laevad.
Doksium Toimemehhanism on sarnane etamsülaadiga. Määratakse suu kaudu söögi ajal või pärast sööki 10-15 mg / (kg päevas). Vabanemisvorm: 0,25 g tabletid.
Kaltsium osaleb otseselt trombotsüütide agregatsioonis ja adhesioonis, samuti aktiveerib trombiini ja fibriini moodustumist ning seega stimuleerib trombotsüütide ja fibriini trombide teket.
See on esmatähtis verejooksu korral, mis on põhjustatud vereplasma kaltsiumitaseme langusest. Kasutage kaltsiumglükonaati 10% lahuse kujul - intravenoosselt 0,5-1 ml / eluaasta kohta, kuid mitte rohkem kui 10 ml.
Rutin ette nähtud veresoonte läbilaskvuse halvenemise, hemorraagilise sündroomi korral - 0,01-0,03 g suu kaudu 3 korda päevas. Saadaval 0,02 g tablettidena.
Trombiin- vere hüübimissüsteemi loomulik komponent, mis saadakse doonori vereplasmast. See on valge amorfne pulber. Seda kohalikku hemostaatilist ravimit kasutatakse paikselt väikeste veresoonte verejooksu peatamiseks. Melena puhul manustatakse vastsündinuid suukaudselt kombinatsioonis aminokaproonhappe ja adroksooniga.
Ühe ampulli sisu (0,01 g kuiva trombiini) lahustatakse 50 ml 5% aminokaproonhappe lahuses ja lisatakse 1 ml 0,025% vdroksooni lahust. Soovitatav annus on üks teelusikatäis 3-4 korda päevas.
Fibrinogeen- valk, mis trombiiniga suhtlemisel muutub fibriiniks; ringleb pidevalt veres. Verejooksu korral määratakse see lokaalselt fibriinikilede kujul. Hüpo- ja afibrinogeneemia, hemofiilia A, DIC sündroomi korral manustatakse seda intravenoosselt joana või tilguti päevane annus 0,5-2 g sõltuvalt fibrinogeeni tasemest veres.
Selle lokaalse hemostaatilise ainega ampulli sisu lahjendatakse enne kasutamist 250 ml süstevees.
Etamsülaat (dicinoon) normaliseerib läbilaskvust veresoonte sein, parandab mikrotsirkulatsiooni, on hemostaatilise toimega. Kasutatakse kapillaaride verejooksu peatamiseks intravenoosselt, intramuskulaarselt, suukaudselt annuses 10-15 mg/(kg päevas) 3 annusena. Saadaval 12,5% lahuse kujul 2 ml ampullides, 0,25 g tablettidena.
Loomset ja taimset päritolu hemostaatilised ained
Meditsiiniline želatiin- looma kõhredes ja luudes sisalduva kollageeni osalise hüdrolüüsi saadus. Toodetud 0,5% naatriumkloriidi lahuse 10% lahuse kujul 10 ml ampullides. Želatiinne mass muutub kuumutamisel vedelaks. Manustatakse subkutaanselt, intravenoosselt, suu kaudu 5-10 ml iga 1-2 tunni järel.
Lagochilus joovastav kasutatakse ninaverejooksude ja muude verejooksude korral õite ja lehtede infusioonina ja tinktuurina, samuti Lagochilus ekstrakti sisaldavate tablettidena. Selle hemostaatilise ravimi infusioon (1:10 või 1:20). taimset päritolu Määrake 1-2 tl 3-6 korda päevas, tinktuura - 5-10 tilka 2-3 korda päevas.
nõgese leht sisaldab C-vitamiini, karotiini, K-vitamiini ja muid aineid. Kasutatakse infusioonina. Purustatud nõgeselehtedest toodetakse briketti. Üks viil briketti valatakse klaasi keeva veega, jäetakse 10 minutiks, filtreeritakse, jahutatakse ja antakse lapsele 1-2 teelusikatäit 3 korda päevas.
Yarrow ürt sisaldab C-vitamiini, karoteeni. Kasutage selle hemostaatilise aine infusiooni 1-2 teelusikatäit 3 korda päevas.
3. Hemostaatikumid, klassifikatsioon, mehhanism, näidustused, kõrvaltoimed.
Verejooksu vältimiseks ja peatamiseks kasutatakse vere hüübimist suurendavaid aineid (hemostaatikume). Hemostaatilisi aineid esindavad ravimid erinevad rühmad ja erinevad oma toimemehhanismi poolest.
Klassifikatsioon:
Koagulandid (ravimid, mis stimuleerivad fibriini trombide moodustumist):
a) otsene toime (trombiin, fibrinogeen);
b) kaudne tegevus(vikasool, fütomenadioon).
2. Fibrinolüüsi inhibiitorid:
a) sünteetiline päritolu (aminokaproon- ja traneksaamhapped, Ambien);
b) loomset päritolu (aprotiniin, kontrikaal, pantrüpiin, gordoks);
3. Trombotsüütide agregatsiooni stimulaatorid (serotoniini adipaat, kaltsiumkloriid).
4. Veresoonte läbilaskvust vähendavad ained:
a) sünteetilised (adrokson, etamsülaat, iprasokroom)
b) vitamiinipreparaadid (askorbiinhape, rutiin, kvertsetiin).
c) taimset päritolu preparaadid (nõges, raudrohi, viburnum, vesipipar, arnika jne)
Kasutatakse lokaalselt kapillaaride ja parenhüümi verejooksu peatamiseks Trombiin(looduslik trombiinipreparaat) ja muud kohalikud hemostaatilised ained (hemostaatiline käsn Ambieniga, hemostaatiline kollageeni käsn jne), pakkudes mitte ainult hemostaatilist, vaid ka antiseptiline toime, soodustades kudede taastumist ja haavade paranemist.
Üldise (süsteemse) toimega hemostaatilised ained hõlmavad: vitamiin K ja selle homoloogid, menadioonnaatriumvesiniksulfit jne. K-vitamiini nimetatakse antihemorraagiliseks ehk hüübimisvitamiiniks, kuna see osaleb protrombiinikompleksi (protrombiini ja VII, IX ja X faktorite) biosünteesis ning aitab kaasa normaalsele vere hüübimisele. K-vitamiini puudusega kehas tekivad hemorraagilised nähtused.
Vere hüübimise normaliseerimiseks hemofiiliahaigetel, samuti tsirkuleerivate vere hüübimisfaktorite inhibiitoritest põhjustatud hemostaasi häirete korral kasutatakse spetsiaalseid preparaate, mis sisaldavad erinevaid tegureid vere hüübimine (antihemofiilne VIII faktor jne). Mõnel juhul kasutatakse verejooksu vähendamiseks ka taimsetest materjalidest (nõgeselehed, raudrohi, karjase rahakott, vesipipar jne) ekstrakte ja tõmmiseid.
Spetsiifiline hepariini antagonist, mis aitab üleannustamise korral normaliseerida vere hüübimist protamiinsulfaat. Selle toimemehhanism on seotud hepariiniga komplekside moodustumisega.
Vikasol sünteetiline vees lahustuv K-vitamiini analoog, mis aktiveerib fibriini verehüüvete teket. Määratud K3-vitamiiniks, see on ette nähtud protrombiini indeksi liigseks languseks, parenhüümiorganite verejooksust põhjustatud tõsise K-vitamiini vaeguse korral. pikaajaline kasutamine K-vitamiini antagonistid aspiriin, MSPVA-d, antibiootikumid lai valik toime, sulfoonamiidide kasutamine, kaudsete antikoagulantide üleannustamine jne. Kõrvalmõjud: punaste vereliblede hemolüüs intravenoossel manustamisel.
Fütometadioon- näidustused: hemorraagiline sündroom maksafunktsiooni langusest põhjustatud hüpoprotrombineemiaga (hepatiit, maksatsirroos), koos haavandiline jämesoolepõletik, antikoagulantide üledoosiga, koos pikaajaline kasutamine laia toimespektriga antibiootikumide ja sulfoonamiidide suured annused; enne suuri operatsioone verejooksu vähendamiseks. Kõrvalmõjud: hüperkoagulatsiooni nähtused annustamisskeemi mittejärgimise korral.
Piletid 35, 36
Küsimus 1: Ravimid, mis toimivad valdavalt aferentse piirkonnas närvilõpmed. Klassifikatsioon. Kibedus, toimemehhanism, näidustused ja vastunäidustused kasutamiseks. Lokaalsed ärritajad, toimemehhanism, näidustused kasutamiseks.
Meditsiinipraktikas kasutatakse aineid, mis erutavad sensitiivide lõppu närvikiud(tundlikud retseptorid) nahale ja limaskestadele ega kahjusta neid retseptoreid ümbritsevat kude.
Mõned ained stimuleerivad üsna selektiivselt teatud tundlike retseptorite rühmi. Need sisaldavad:
kibestumist(ergastavad valikuliselt maitsepungasid): kalmuse risoomid, võilillejuur, koirohi tinktuura
refleksi toime oksendamine: Apomorfiinvesinikkloriid
refleksi rögalahtistajad(stimuleerib selektiivselt mao retseptoreid): termopsise ürdi leotised ja ekstraktid, istoda juure keetmine, lagritsajuure, vahukommi juure, aniisi viljade, läkaköha jne preparaadid, samuti naatriumbensoaat, terpiinhüdraat.
lahtistid(stimuleerib valikuliselt soolestiku retseptoreid).
IN meditsiinipraktika kasutatakse ka aineid, mis stimuleerivad suhteliselt valimatult erinevaid sensoorseid retseptoreid nahas ja limaskestadel. Selliseid aineid nimetatakse ärritajad.
ÄRRITAJAD:
Ärritajad stimuleerivad naha ja limaskestade sensoorsete närvide otsad.
Kasuta: sinep eeterlik õli, etüülalkohol (20-40%), puhastatud tärpentiniõli, pipraplaaster, 10% ammoniaagilahus, mentool jne.
Ärritavaid aineid kasutatakse hingamisteede põletikulised haigused, lihased ja liigesevalu(müosiit, neuriit, artriit jne).
Sel juhul kokkupuutel tervete nahapiirkondadega, millel on konjugeeritud innervatsioon kahjustatud elundite või kudedega, ärritavatel ainetel on nntähelepanu kõrvalejuhtimine - selle tulemusena väheneb valuaisting. Häirivat mõju seletatakse interaktsiooniga mõjutatud elunditest kesknärvisüsteemi sisenev erutus ja ärritavate ainetega kokkupuutel tundlikest naharetseptoritest tulenev erutus. Samal ajal väheneb patoloogiliselt muutunud elundite ja kudede aferentsete impulsside tajumine.
Nendel juhtudel esineb ka ärritavate ainete kasutamisel elundite ja kudede trofismi parandamine, seotud patoloogiline protsess. Troofiline efektärritajad seletavad sümpaatilise innervatsiooni aktiveerimine mõjutatud elundeid ja kudesid, kui stimuleeritakse tundlikke naharetseptoreid. Arvatakse, et erutus võib levida naha retseptoritest mõjutatud organitesse postganglioniliste sümpaatiliste kiudude kaudu nagu aksoni refleks (möödudes kesknärvisüsteemist). Troofiline efekt võib läbi viia ka tavalise naha-vistseraalse refleksi kaudu(kesknärvisüsteemi kaudu). Võib avaldada positiivset mõju vabastada nahaärrituse korral bioloogiliselt toimeaineid (histamiin, bradükiini naidr.).
Järgmisel on häiriv ja troofiline mõju: sinepi eeterlik õli, mis vabaneb sinepiplaastrite kasutamisel.
Ärritavad ained, mis stimuleerivad limaskestade tundlikke retseptoreid, võivad omada refleksi toime(sensoorsete retseptorite erutus kandub mööda aferentseid kiude kesknärvisüsteemi ja vastavate seisund muutub närvikeskused ja elundid, mida nad innerveerivad). Ärritajate refleksilist toimet kasutatakse ammoniaagi ja mentooli lahuse kasutamisel.
Ammoniaagi lahus (ammoniaak, NH4OH) kasutatakse hingamiskeskuse refleksne stimulatsioon minestamise ajal. Selleks viiakse patsiendi ninasse ammoniaagilahuses niisutatud vatt. Ammoniaagi aurude sissehingamine põhjustab ülemiste hingamisteede sensoorsete närvide otste stimuleerimine, tulemusena refleksiivselt põnevil hingamiskeskus ja patsient tuleb teadvusele. Küll aga sissehingamine suured hulgad ammoniaagi aurud võivad põhjustada järsk langus südame löögisagedus, hingamisseiskus.
mentool - piparmündi eeterliku õli põhikomponent on terpeenalkohol. Renderdab selektiivne ergastav toime külmaretseptoritele, tekitab külmatunnet, millele järgneb kohalik tuimestus. Suuõõne külmaretseptorite ärritusega mentooliga kaasneb spasmiliste koronaarsoonte refleksi laienemine. Peal Mentooli baasil toodetakse ravimit validooli (25% mentooli lahus isovaleriinhappe mentüülestris), mida kasutatakse stenokardia kergete vormide ja kardiovaskulaarsete neurooside korral.
Kasutage mentooli juures põletikulised haigusedülemine hingamisteed tilkade, inhalatsioonide jne kujul.
Mentool kui segav agens sisaldub paljudes välispidiseks kasutamiseks mõeldud kombineeritud preparaatides - Menovazin, Boromenthol, Efkamon jt.
KIBESUUS
Söögiisu stimulandid.
Kalmuse risoomid, võilillejuur, koirohutinktuur
Kalmuse risoomid, võilillejuur ja koirohutinktuur on kibedad – mõru maitsega glükosiide sisaldavad taimsed saadused.
Mõru toimemehhanismi uuris akadeemik I.P. Pavlov. Neile näidati seda kibeduse ärritamisel areneb seedenäärmete suurenenud sekretsioon maitsepungad suu limaskesta. Kibeduse mõju ilmneb ainult söögi ajal – vahetult enne sööki või söögi ajal.
Patsientidele on ette nähtud kibedus Koos söögiisu vähenemine 15-20 minutit enne sööki.
Koirohu tinktuuri saadakse koirohust. Sisaldab glükosiidi absintiini, samuti eeterlikku õli, mis koosneb terpeenidest ja kampri isomeerist absinteenist. Nende mehhanism on nemad ergastavad CO retseptoreid suuõõnes ja suurendavad refleksiivselt näljakeskuse erutatavust. Järgnevate söögikordadega intensiivistub mao sekretsiooni esimene (kompleksne refleks) faas.
2. küsimus. Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid. Klassifikatsioon. Toimemehhanism. Võrdlevad omadused (atsetüülsalitsüülhape, diklofenaknaatrium (ortofeen), lornoksikaam (ksefokaam), ibuprofeen (brufeen), ketoprofeen (ketonaal) jne.) Näidustused ja vastunäidustused kasutamiseks. Võimalik kõrvalmõjud ning nende ennetamine ja korrigeerimine.
TO mittesteroidsed ühendid Põletikuvastase toimega ained on ained, mis pärsivad COX-i ja vähendavad seega prostanoidide (prostaglandiinide ja tromboksaani) biosünteesi.
Tsüklooksügenaasil (COX) on teada 2 isovormi – COX-1 ja COX-2. COX-1 on pidev COX ja COX-2 aktiivsus suureneb oluliselt ainult põletiku ajal. COX-1 mõjul sünteesib organism pidevalt prostaglandiine, mis reguleerivad paljude elundite ja kudede funktsioone (kaitsva lima eritumine maos, trombotsüütide agregatsioon, veresoonte toonus, vereringe neerudes, toonus ja kokkutõmbumisaktiivsus maos). müomeetrium jne). Tavaliselt on COX-2 aktiivsus madal, kuid põletiku tingimustes indutseeritakse selle ensüümi süntees. Prostaglandiinide E 2 ja 1 2 liigne kogus põhjustab põletikukohas vasodilatatsiooni, veresoonte seina läbilaskvuse suurenemist ning sensibiliseerib notsitseptoreid bradükiniini ja histamiini suhtes. Loetletud tegurid põhjustada peamiste põletikunähtude teket.
MSPVA-de klassifikatsioon
Toimemehhanismi järgi
COX-1 ja COX-2 mitteselektiivsed inhibiitorid
a) pöördumatud COX inhibiitorid
Pr-nye salitsüülhape- salitsülaadid:atsetüülsalitsüülhape (aspiriin) , lüsiini atsetüülsalitsülaat
b) pöörduvad COX inhibiitorid
Pürasolidiinid: Fenüülbutasoon (butadioon), analgin
Indooläädikhappe derivaadid:Indometatsiin (Metindol), sulindak (Clinoril), etodolak (Elderin)
Fenüüläädikhappe derivaadid:Diklofenaknaatrium (Voltaren, Ortofen), kaalium (Rapten-Rapid)
Oxycams:Piroksikaam (Felden), lornoksikaam (Xefocam), meloksikaam (Movalis)
selektiivsed COX-2 inhibiitorid
Tegevuse ja keemilise struktuuri järgi
Happe derivaadid:
väljendunud põletikuvastase toimega:
Salitsülaadid: Atsetüülsalitsüülhape, lüsiinmonoatsetüülsalitsülaat, diflunisaal (Dolobit), metüülsalitsülaat
Pürasolidiinid: Fenüülbutasoon (butadioon)
Indooläädikhappe derivaadid: Indometatsiin (Metindol), sulindak (Clinoril), etodolak (Elderin)
Fenüüläädikhappe derivaadid: Diklofenaknaatrium (Voltaren, Ortofen), kaalium (Rapten-Rapid)
Oxycams: Piroksikaam (Felden), lornoksikaam (Xefocam), meloksikaam (Movalis)
Mõõduka põletikuvastase toimega
Propioonhappe derivaadid: Ibuprofeen (Brufen, Nurofen), naprokseen (Naprosyn), ketoprofeen
Antraniilhappe derivaadid: Mefenaamhape, flufenaamhape
MSPVA-d, millel on väljendunud põletikuvastane toime Mittehappe derivaadid
Alcanons: Nabumetoon (Relafen)
Sulfoonamiidi derivaadid: Nimesuliid (Nimesil, Nise), tselekoksiib (Celebrex), Rofekoksiib (Vioxx)
NSAID-id, millel on nõrk põletikuvastane toime = valuvaigistid-palavikuvastased
Pürasoloonid: metamisool ( Analgin), aminofenasoon ( Amidopüriin)
Para-aminofenooli (aniliini) derivaadid: fenatsetiin, atsetaminofeen ( Paratsetamool, perfalgan, panadool, efferalgan, kalpol)
Heteroarüüläädikhappe derivaadid: Ketorolac (Ketorol), Tolmetiin
Toimemehhanism mittesteroidsed põletikuvastased ravimid(MSPVA-d) seostatakse COX-i konkureeriva inhibeerimisega. COX-i blokeerimine mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite poolt põhjustab prostaglandiinide E 2 ja 1 2 sünteesi häireid ning kolme peamise efekti väljakujunemist:
põletikuvastane;
valuvaigisti;
palavikku alandav.
Mehhanism d-i:
Põletikuvastane:
PgE tootmise pärssimine 2 ja PgI2, mis on seotud COX 2 inhibeerimisega (väikestes annustes);
Neutrofiilide pärssimine, mis on seotud toimega seotud G-valgule (suurte annuste korral)
Põletikuliste vahendajate moodustumise ja inaktiveerimise vähenemine;
Lipiidide peroksüdatsiooni pärssimine
Lüsosomaalsete membraanide stabiliseerimine (mis takistab lüsosomaalsete ensüümide vabanemist ja takistab rakustruktuuride kahjustamist);
Kõrge energiasisaldusega ühendite moodustumise pärssimine oksüdatiivse fosforüülimise protsessides (põletikulise protsessi energiavarustuse rikkumine);
Kemokiini sekretsiooni pärssimine
Raku adhesioonimolekulide sünteesi ja ekspressiooni ning vastavalt leukotsüütide lokomotoorse funktsiooni pärssimine;
Neutrofiilide adhesiooni ja retseptoritega interaktsiooni pärssimine (põletikuliste vahendajate vabanemine neist on häiritud, sünteesi pärssimine);
Valuvaigistav toime (20-40 minuti pärast mõõdukate annuste korral)
Väliskomponent:
Vähendage retseptorite arvu, stabiliseerivad membraane
Retseptorite valutundlikkuse läve suurendamine;
Proteolüütiliste ensüümide aktiivsuse vähenemine
Eksudatsiooni piiramine (5-7 päeva pärast) koos järgneva valulõpmete kokkusurumise vähenemisega eksudaadiga suletud õõnsustes (liigesed, lihased, periodontium, ajukelme).
Keskne
Pg-E 2 moodustumise vähendamine seljaaju ja aju struktuurides, mis on seotud valu juhtivuse ja tajumisega;
Inhibeerib COX-2 ja PGE sünteesi kesknärvisüsteemis, kus see osaleb valu juhtimises ja tajumises
Nad vähendavad hüperalgeesiat järgmistel põhjustel: PG ja prostatsükliini sünteesi blokeerimine, mis võimendavad ärritavat toimet. IL-1, TNF-α, histamiini, serotoniini, bradükiniini ja neurokiniinide toime valuretseptoritele.
Häirib valuimpulsside juhtimist mööda radu selgroog, pärsivad talamuse lateraalseid tuumasid.
Stimuleerida endorfiinide vabanemist ja seega tugevdada periakveduktaali pärssivat toimet hallollust notsitseptiivsete impulsside edastamise kohta
Palavikuvastane toime (20-40 minuti pärast)
Inhibeerib endogeensete pürogeenide sünteesi perifeerias (IL-1) Mon/Mf
Inhibeerides COX-i, vähendavad nad PG-E 1 ja PG-F 2, NA ja serotoniini sünteesi kesknärvisüsteemis
Taastada hüpotalamuse preoptilise piirkonna neuronites soojuse tootmise ja soojusülekande keskuste tasakaal.
Laiendage naha veresooni ja suurendage higistamist
Energiatootmise pärssimine põletikukohas
Põletiku aluseks olevad biokeemilised reaktsioonid on väga energiamahukad: põletikumediaatorite süntees, kemotaksis, fagotsütoos, sidekoe proliferatsioon
MSPVA-d häirivad ATP sünteesi (pärsivad glükolüüsi ja aeroobset oksüdatsiooni, lahutavad OP)
MSPVA-de mõju proliferatsiooniprotsessidele
MSPVA-d pärsivad sidekoe moodustumist (kollageeni süntees):
Vähendage fibroblastide aktiivsust
Häirib proliferatiivsete protsesside energiavarustust
Suurim antiproliferatiivne toime on järgmistel: indometatsiin, diklofenaknaatrium, atseklofenak, piroksikaam, lornoksikaam, meloksikaam
Agregatsioonivastane toimeTxA 2 /PgI 2
Inhibeerides trombotsüütides COX 1, pärsivad nad endogeense proagregandi tromboksaani sünteesi.
Selektiivsetel COX 2 inhibiitoritel ei ole agregatsioonivastast toimet.
MSPVA-de immunotroopne toime: pärsib transkriptsioonifaktori aktivatsiooni (NF- kB) T-lümfotsüütides
Inhibeerib tsütokiinide (IL-1,6,8, interferoon-β, TNF-α) sünteesi, reumatoidfaktor, komplement- ja adhesioonimolekulid
Vähendab üldist immunoloogilist reaktiivsust
Inhibeerib spetsiifilisi reaktsioone antigeenidele
MSPVA-de näidustused: Äge reumaatiline haigused- podagra, pseudopadagra, osteoartriidi ägenemine . Chron. reumaatiline haigused- reumatoidartriit, spondüloartropaatia, osteoartriit . Äge mittereumaatiline haigused- vigastused, seljavalu, operatsioonijärgne valu, neerukoolikud, düsmenorröa, migreen jne. Muud haigused - pleuriit, perikardiit, nodoosne erüteem, käärsoole polüpoos; ennetamine – tromboos, käärsoolevähk.
Atsetüülsalitsüülhape - salitsüülhappe derivaat, blokeerib pöördumatult COX ensüümi aktiivse tsentri atsetüülimise tõttu. Sellel on oluliselt suurem afiinsus COX-1 kui COX-2 suhtes. A valuvaigistav, palavikuvastane, põletikuvastane, agregatsioonivastane.
1. Inhibeerib tsüklooksügenaasi (COX-1 ja COX-2) ja pärsib pöördumatult arahhidoonhappe metabolismi tsüklooksügenaasi rada, blokeerib PG (PGA 2, PGD 2, PGF 2alfa, PGE 1, PGE 2 jne) ja tromboksaani sünteesi . Vähendab hüpereemiat, eksudatsiooni, kapillaaride läbilaskvust, hüaluronidaasi aktiivsust, piirab põletikulise protsessi energiavarustust, pärssides ATP tootmist.
2. Mõjutab subkortikaalsed keskused termoregulatsioon ja valutundlikkus. PG (peamiselt PGE 1) sisalduse vähenemine termoregulatsioonikeskuses toob kaasa kehatemperatuuri languse naha veresoonte laienemise ja suurenenud higistamise tõttu.
3. Valuvaigistav toime on tingitud toimest valutundlikkuse keskustele, samuti perifeersest põletikuvastasest toimest ja salitsülaatide võimest vähendada bradükiniini algogeenset toimet.
4. Tromboksaan A 2 sisalduse vähenemine trombotsüütides põhjustab pöördumatut agregatsiooni pärssimist ja veidi laiendab veresooni. Trombotsüütidevastane toime kestab 7 päeva pärast ühekordset annust. Mitmed kliinilised uuringud on näidanud, et trombotsüütide adhesiivsuse oluline pärssimine saavutatakse annustes kuni 30 mg. Suurendab plasma fibrinolüütilist aktiivsust ja vähendab K-vitamiinist sõltuvate hüübimisfaktorite (II, VII, IX, X) kontsentratsiooni. Stimuleerib eritumist kusihappe, kuna selle tagasiimendumine neerutuubulites on häiritud.
5. F/kineetika: T 1/2 atsetüülsalitsüülhape on mitte rohkem kui 15-20 minutit. See ringleb kehas (seoses albumiiniga 75–90%) ja jaotub kudedes salitsüülhappe anioonina. C max saavutatakse umbes 2 tunniga. Atsetüülsalitsüülhape praktiliselt ei seondu vereplasma valkudega. Biotransformatsiooni käigus maksas tekivad metaboliidid, mida leidub paljudes kudedes ja uriinis. Salitsülaatide eritumine toimub peamiselt aktiivse sekretsiooni kaudu neerutuubulites muutumatul kujul ja metaboliitide kujul.
6. Rakendus: efektiivne trombotsüütide agregatsioonivastane aine annustes 100-150 mg ööpäevas koronaartromboosi ennetamiseks koronaarhaigus süda, isheemilise insuldi ennetamiseks. Ägedate ja krooniliste reumaatiliste haiguste ravi; neuralgia, müalgia, liigesevalu.
7. Vastunäidustused: Ülitundlikkus, sh. "aspiriini" triaad, "aspiriini" astma; hemorraagiline diatees (hemofiilia, von Willebrandi tõbi, telangiektaasia), aordi aneurüsm, südamepuudulikkus, seedetrakti ägedad ja korduvad erosiivsed ja haavandilised haigused, seedetrakti verejooks, äge neeru- või maksapuudulikkus, esialgne hüpoprotrombineemia, K-vitamiini vaegus, trombotsütopeenia trombotsütopeeniline purpur, glükoos-6-fosfaatdehüdrogenaasi puudulikkus, rasedus (I ja III trimester), rinnaga toitmise, laste ja noorukieas kuni 15 aastat, kui seda kasutatakse palavikualandajana (Reye sündroomi tekkimise oht viirushaigustest tingitud palavikuga lastel).
8. Atsetüülsalitsüülhappe spetsiifilised kõrvaltoimed on mao limaskesta ärritus ja haavandid, bronhospasm - "Aspiriini astma" Bronhospasm on põhjustatud arahhidoonhappe metabolismi lipoksügenaasi raja aktiveerimisest.
9. Mürgistus: peavalu, kohin kõrvades, nägemis- ja vaimsed häired; iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus, epigastimaalne valu; respiratoorne alkaloos või metaboolne atsidoos.
Diklofenaki naatrium - fenüüläädikhappe derivaat. Ravim on üks enim kasutatavaid põletikuvastaseid ravimeid, millel on väljendunud valuvaigistav ja palavikuvastane toime. Sellel on väljendunud valuvaigistavad omadused ja palavikuvastane toime. Sellel on madal toksiline aktiivsus.
Lornoksikaam - mitteselektiivne COX inhibiitor. Sellel on väljendunud valuvaigistav ja põletikuvastane toime. Palavikuvastane toime ilmneb ainult suurte annuste võtmisel.
Inhibeerib mitteselektiivselt tsüklooksügenaasi (COX-1 ja COX-2). Vähendab PG, leukotrieenide tootmist, mõjutab mao limaskesta, trombotsüütide funktsiooni ja neerude verevoolu. Inhibeerib reaktiivsete hapnikuliikide ja kiniinisüsteemi vabanemist.
See mõjutab peamiselt põletikulise reaktsiooni eksudatiivset ja proliferatiivset faasi. Kui seda määratakse reumatoidartriidiga patsientidele, on sellel tugev valuvaigistav toime, see vähendab hommikuse jäikuse kestust, Ritchie liigeseindeksit ning põletikuliste ja valulike liigeste arvu; mõnel patsiendil vähendab see ESR-i.
Näidustused: valuvaigisti põletikuliste protsesside korral: osteoartriit, reumatoidartriit) + operatsioonijärgne periood + kasvajatega kaasnev valu. Manustada 2-3 korda päevas. Suukaudsel manustamisel imendub see kiiresti ja täielikult, biosaadavus läheneb 100%. Cmax-i saavutamise aeg on umbes 2 tundi (intramuskulaarsel manustamisel - 15 minutit). Plasmas on peaaegu kõik see seotud valkudega. Maksas hüdroksüleeritakse ja muundatakse farmakoloogiliselt inaktiivseks metaboliidiks. T 1/2 - 4 tundi eritub uriiniga, peamiselt metaboliitide kujul, ülejäänud - koos sapiga.
Ibuprofeen - fenüülpropioonhape, mida kasutatakse põletikust põhjustatud valu korral.
farmakoloogiline toime .
Inhibeerib mitteselektiivselt COX-1 ja COX-2, vähendab PG sünteesi. Põletikuvastane toime on seotud veresoonte läbilaskvuse vähenemise, mikrotsirkulatsiooni paranemise, põletikuliste vahendajate (PG, kiniinid, LT) rakkudest vabanemise vähenemisega ja põletikulise protsessi energiavarustuse pärssimisega.
Valuvaigistav toime on tingitud põletiku intensiivsuse vähenemisest, bradükiniini tootmise ja selle algogeensuse vähenemisest. Kell reumatoidartriit mõjutab valdavalt põletikureaktsiooni eksudatiivseid ja osaliselt proliferatiivseid komponente, omab kiiret ja tugevat valuvaigistavat toimet, vähendab liigeste turset, hommikust jäikust ja liikumispiiranguid.
Diencephaloni soojust reguleerivate keskuste erutatavuse vähenemine toob kaasa palavikuvastase toime. Palavikuvastase toime raskusaste sõltub esialgsest kehatemperatuurist ja annusest. Ühekordse annuse korral kestab toime kuni 8 tundi Primaarse düsmenorröa korral vähendab see emakasisese rõhu ja emaka kontraktsioonide sagedust. Pöörduvalt pärsib trombotsüütide agregatsiooni.
Kuna PG-d aeglustavad arterioosjuha sulgumist pärast sündi, arvatakse, et COX inhibeerimine on ibuprofeeni peamine toimemehhanism. IV kasutamine avatud arterioosjuhaga vastsündinutel.
Valuvaigistav toime, võrreldes põletikuvastase toimega, tekib väiksemate annuste määramisel. Valusündroomi korral märgitakse ravimi toime algust 0,5 tunni pärast, maksimaalne toime on 2-4 tunni pärast, toime kestus on 4-6 tundi. Suukaudsel manustamisel imendub ravim hästi ja kiiresti. tungib hästi sünoviaalvedelikku, kus selle kontsentratsioon ulatub rohkem kui kõrgematele väärtustele kui vereplasmas. t on 2 tundi.
Ibuprofeenil on kõik tüüpilised mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kõrvaltoimed, kuid samas peetakse seda (eriti USA-s) ohutumaks kui diklofenak ja indometatsiin.
Ravim on vastunäidustatud angioödeemi või bronhospastilise sündroomi ohu korral.
Tselekoksiib on selektiivne COX-2 inhibiitor. See pärsib peamiselt põletikukohas moodustuva ensüümi aktiivsust.
farmakoloogiline toime - põletikuvastane, valuvaigistav, palavikku alandav.
Inhibeerib selektiivselt COX-2 ja blokeerib põletikueelsete PG-de moodustumist. Terapeutilistel kontsentratsioonidel ei inhibeeri see COX-1. Tervete vabatahtlikega läbiviidud kliinilistes uuringutes ei vähendanud tselekoksiib ühekordsetes annustes kuni 800 mg ja korduvates annustes 600 mg kaks korda päevas 7 päeva jooksul (soovitatud terapeutilistest annustest kõrgemal) ei vähendanud trombotsüütide agregatsiooni ega pikendanud veritsusaega. PGE 2 sünteesi pärssimine võib põhjustada vedelikupeetust, mis on tingitud suurenenud reabsorptsioonist Henle ahela paksus tõusvas segmendis ja võib-olla ka teistes nefroni distaalsetes piirkondades. PGE 2 pärsib vee reabsorptsiooni kogumiskanalites, häirides antidiureetilise hormooni toimet.
TC ei mõjuta liitmist, sest COX-2 ei toodeta trombotsüütides. Leiti, et aktiivsus takistab käärsoole ja pärasoole kasvajate ja polüpoosi teket.
Suukaudsel manustamisel imendub see kiiresti, Cmax saavutatakse umbes 3 tunni pärast. Eriti rasvarikka toidu allaneelamine aeglustab imendumist. Plasmavalkudega seondumise määr on 97%. Tasakaalukontsentratsioon saavutatakse 5. päevaks. See jaotub kudedes ühtlaselt ja tungib läbi BBB. Biotransformeerub maksas peamiselt tsütokroom P450 isoensüümi CYP2C9 osalusel. T1/2 - 8-12 tundi, kogukliirens - 500 ml/min. See eritub inaktiivsete metaboliitide kujul, peamiselt seedetrakti kaudu, uriiniga leitakse väike kogus (alla 1%) muutumatul kujul.
Näidustused: Reumatoidartriit, osteoartriit, anküloseeriv spondüliit, psoriaatiline artriit.
MSPVA-de kõrvaltoimed
Verejooksu vältimiseks ja peatamiseks kasutatakse vere hüübimist suurendavaid aineid (hemostaatikume). Hemostaatilisi aineid esindavad erinevatest rühmadest pärit ravimid ja need erinevad nende toimemehhanismi poolest.
Klassifikatsioon:
Koagulandid (ravimid, mis stimuleerivad fibriini trombide moodustumist):
a) otsene toime (trombiin, fibrinogeen);
b) kaudne toime (vikasool, fütomenadioon).
2. Fibrinolüüsi inhibiitorid:
a) sünteetiline päritolu (aminokaproon- ja traneksaamhapped, Ambien);
b) loomset päritolu (aprotiniin, kontrikaal, pantrüpiin, gordoks);
3. Trombotsüütide agregatsiooni stimulaatorid (serotoniini adipaat, kaltsiumkloriid).
4. Veresoonte läbilaskvust vähendavad ained:
a) sünteetilised (adrokson, etamsülaat, iprasokroom)
b) vitamiinipreparaadid ( askorbiinhape, rutiin, kvertsetiin).
c) taimset päritolu preparaadid (nõges, raudrohi, viburnum, vesipipar, arnika jne)
Kasutatakse lokaalselt kapillaaride ja parenhüümi verejooksu peatamiseks Trombiin(looduslik trombiini preparaat) ja muud lokaalsed hemostaatilised ained (hemostaatiline käsn Ambieniga, hemostaatiline kollageenkäsn jne), millel on lisaks hemostaatilisele ka antiseptilisele toimele, soodustades kudede taastumist ja haavade paranemist.
Üldise (süsteemse) toimega hemostaatilised ained hõlmavad: vitamiin K ja selle homoloogid, menadioonnaatriumvesiniksulfit jne. K-vitamiini nimetatakse antihemorraagiliseks ehk hüübimisvitamiiniks, kuna see osaleb protrombiinikompleksi (protrombiini ja VII, IX ja X faktorite) biosünteesis ning aitab kaasa normaalsele vere hüübimisele. K-vitamiini puudusega kehas tekivad hemorraagilised nähtused.
Vere hüübimise normaliseerimiseks hemofiiliahaigetel, samuti tsirkuleerivate vere hüübimisfaktorite inhibiitoritest põhjustatud hemostaasi häirete korral kasutatakse spetsiaalseid preparaate, mis sisaldavad erinevaid vere hüübimisfaktoreid (antihemofiilne VIII faktor jne). Mõnel juhul kasutatakse verejooksu vähendamiseks ka taimsetest materjalidest (nõgeselehed, raudrohi, karjase rahakott, vesipipar jne) ekstrakte ja tõmmiseid.
Spetsiifiline antagonist hepariin, mis aitab üleannustamise korral normaliseerida vere hüübimist, on protamiinsulfaat. Selle toimemehhanism on seotud hepariiniga komplekside moodustumisega.
Vikasol sünteetiline vees lahustuv K-vitamiini analoog, mis aktiveerib fibriini verehüüvete teket. Määratud vitamiiniks K3 Määratakse protrombiini indeksi ülemäärase languse korral, kui see on tõsine K-vitamiini puudus põhjustatud verejooksust parenhüümiorganitest, pikaajalisest K-vitamiini antagonistide, aspiriini, MSPVA-de, laia toimespektriga antibiootikumide kasutamisest, sulfoonamiidide kasutamisest, kaudsete antikoagulantide üleannustamisest jne. Kõrvalmõjud: punaste vereliblede hemolüüs ajal intravenoosne manustamine.
Fütometadioon Näidustused: hemorraagiline sündroom koos hüpoprotrombineemiaga, mis on põhjustatud maksafunktsiooni langusest (hepatiit, maksatsirroos), haavandiline koliit, antikoagulantide üleannustamine, laia toimespektriga antibiootikumide ja sulfoonamiidide suurte annuste pikaajaline kasutamine; enne suuri operatsioone verejooksu vähendamiseks. Kõrvalmõjud: hüperkoagulatsiooni nähtused annustamisskeemi mittejärgimise korral.
Piletid 35, 36
Küsimus 1: Ravimid, mis toimivad peamiselt aferentsete närvilõpmete piirkonnas. Klassifikatsioon. Kibedus, toimemehhanism, näidustused ja vastunäidustused kasutamiseks. Lokaalsed ärritajad, toimemehhanism, näidustused kasutamiseks.
Meditsiinipraktikas kasutatakse aineid, mis ergastavad naha ja limaskestade tundlike närvikiudude (tundlike retseptorite) lõppu ega kahjusta neid retseptoreid ümbritsevat kude.
Mõned ained stimuleerivad üsna selektiivselt teatud tundlike retseptorite rühmi. Need sisaldavad:
· kibestumist(ergutab valikuliselt maitsemeeli): kalmuse risoomid, võilillejuur, koirohutinktuur
· reflektoorne oksendamine: Apomorfiinvesinikkloriid
refleksi rögalahtistajad(stimuleerib selektiivselt mao retseptoreid): termopsise ürdi leotised ja ekstraktid, istoda juure keetmine, lagritsajuure, vahukommi juure, aniisi viljade, läkaköha jne preparaadid, samuti naatriumbensoaat, terpiinhüdraat.
· lahtistid(stimuleerib valikuliselt soolestiku retseptoreid).
· Meditsiinipraktikas kasutatakse ka aineid, mis suhteliselt valimatult stimuleerivad erinevaid naha ja limaskestade tundlikke retseptoreid. Selliseid aineid nimetatakse ärritajad.
ÄRRITAJAD:
Ärritajad stimuleerivad naha ja limaskestade sensoorsete närvide otsad.
Kasuta: sinepi eeterlik õli, etüülalkohol (20-40%), puhastatud tärpentiniõli, pipraplaaster, 10% ammoniaagilahus, mentool jne.
Ärritavaid aineid kasutatakse hingamisteede põletikulised haigused, lihas- ja liigesevalud (müosiit, neuriit, artriit jne).
Sel juhul kokkupuutel tervete nahapiirkondadega, millel on konjugeeritud innervatsioon kahjustatud elundite või kudedega, ärritavatel ainetel on nn tähelepanu kõrvalejuhtimine - selle tulemusena väheneb valuaisting. Häirivat mõju seletatakse interaktsiooniga mõjutatud elunditest kesknärvisüsteemi sisenev erutus ja ärritavate ainetega kokkupuutel tundlikest naharetseptoritest tulenev erutus. Samal ajal väheneb patoloogiliselt muutunud elundite ja kudede aferentsete impulsside tajumine.
Nendel juhtudel esineb ka ärritavate ainete kasutamisel elundite ja kudede trofismi parandamine, osaleb patoloogilises protsessis. Troofiline efektärritajad seletavad sümpaatilise innervatsiooni aktiveerimine mõjutatud elundeid ja kudesid, kui stimuleeritakse tundlikke naharetseptoreid. Arvatakse, et erutus võib levida naha retseptoritest mõjutatud organitesse postganglioniliste sümpaatiliste kiudude kaudu nagu aksoni refleks (möödudes kesknärvisüsteemist). Troofiline efekt võib läbi viia ka tavalise naha-vistseraalse refleksi kaudu(kesknärvisüsteemi kaudu). Kindel positiivne mõju saab pakkuda vabastada nahaärrituse korral bioloogiliselt aktiivsed ained(histamiin, bradükiini naidr.).
Järgmisel on häiriv ja troofiline mõju: sinepi eeterlik õli, mis vabaneb sinepiplaastrite kasutamisel.
Ärritavad ained, mis stimuleerivad limaskestade tundlikke retseptoreid, võivad omada refleksi toime(erutus sensoorsetest retseptoritest kandub mööda aferentseid kiude kesknärvisüsteemi ning muutub vastavate närvikeskuste ja nende poolt innerveeritavate organite seisund). Ärritajate refleksilist toimet kasutatakse ammoniaagi ja mentooli lahuse kasutamisel.
Ammoniaagi lahus(ammoniaakalkohol, NH 4 OH) kasutatakse hingamiskeskuse refleksne stimulatsioon minestamise ajal. Selleks viiakse patsiendi ninasse ammoniaagilahuses niisutatud vatt. Ammoniaagi aurude sissehingamine põhjustab ülemiste hingamisteede sensoorsete närvide otste stimuleerimine, tulemusena hingamiskeskust stimuleeritakse refleksiivselt ja patsient tuleb teadvusele. Suures koguses ammoniaagi aurude sissehingamine võib aga põhjustada südame löögisageduse järsu languse ja hingamise seiskumise.
mentool- piparmündi eeterliku õli põhikomponent on terpeenalkohol. Renderdab selektiivne ergastav toime külmaretseptoritele, tekitab külmatunnet, millele järgneb kohalik tuimestus. Suuõõne külma retseptorite ärritus mentooli poolt kaasneb spasmilise refleksi laienemisega. koronaarsooned. Peal Mentooli baasil toodetakse ravimit validooli (25% mentooli lahus isovaleriinhappe mentüülestris), mida kasutatakse stenokardia kergete vormide ja kardiovaskulaarsete neurooside korral.
Kasutage mentooli ülemiste hingamisteede põletikuliste haiguste korral tilkade, inhalatsioonide jne kujul.
Mentool kui segav agens sisaldub paljudes välispidiseks kasutamiseks mõeldud kombineeritud preparaatides - Menovazin, Boromenthol, Efkamon jt.
KIBESUUS
Söögiisu stimulandid.
Kalmuse risoomid, võilillejuur, koirohutinktuur
Kalmuse risoomid, võilillejuur ja koirohutinktuur on kibedad – mõru maitsega glükosiide sisaldavad taimsed saadused.
Mõru toimemehhanismi uuris akadeemik I.P. Pavlov. Neile näidati seda seedenäärmete suurenenud sekretsioon areneb, kui suu limaskesta maitsepungad on kibeduse tõttu ärritunud. Kibeduse mõju ilmneb ainult söögi ajal – vahetult enne sööki või söögi ajal.
Patsientidele on ette nähtud kibedus söögiisu vähenemisega 15-20 minutit enne sööki.
Koirohu tinktuuri saadakse koirohust. Sisaldab glükosiidi absintiini, samuti eeterlikku õli, mis koosneb terpeenidest ja kampri isomeerist absinteenist. Nende mehhanism on nemad ergastavad CO retseptoreid suuõõnes ja suurendavad refleksiivselt näljakeskuse erutatavust. Järgnevate söögikordadega intensiivistub mao sekretsiooni esimene (kompleksne refleks) faas.
2. küsimus. Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid. Klassifikatsioon. Toimemehhanism. Võrdlevad omadused (atsetüülsalitsüülhape, diklofenaknaatrium (ortofeen), lornoksikaam (ksefokaam), ibuprofeen (brufeen), ketoprofeen (ketonaal) jne.) Näidustused ja vastunäidustused kasutamiseks. Võimalikud kõrvaltoimed ning nende ennetamine ja korrigeerimine.
TO mittesteroidsed ühendid Põletikuvastase toimega ained on ained, mis pärsivad COX-i ja vähendavad seega prostanoidide (prostaglandiinide ja tromboksaani) biosünteesi.
Tsüklooksügenaasil (COX) on teada 2 isovormi – COX-1 ja COX-2. COX-1 on pidev COX ja COX-2 aktiivsus suureneb oluliselt ainult põletiku ajal. COX-1 mõjul sünteesitakse organismis pidevalt prostaglandiine, mis reguleerivad paljude elundite ja kudede funktsioone (kaitsva lima eritumine maos, trombotsüütide agregatsioon, veresoonte toonus, vereringe neerudes, toonus ja kontraktiilne aktiivsus müomeetrium jne). Tavaliselt on COX-2 aktiivsus madal, kuid põletiku tingimustes indutseeritakse selle ensüümi süntees. Prostaglandiinide E 2 ja 1 2 liigne kogus põhjustab põletikukohas vasodilatatsiooni, veresoonte seina läbilaskvuse suurenemist ning sensibiliseerib notsitseptoreid bradükiniini ja histamiini suhtes. Need tegurid viivad peamiste põletikunähtude tekkeni.
MSPVA-de klassifikatsioon
Toimemehhanismi järgi