الأكاديمية الطبية الحكومية GOU VPO CHELYABINSKقسم أمراض النساء والتوليد № 1
طرق الولادة. الجنين كهدف للولادة.
آلية التسليم في الرأس
عرض الجنين
جمعها: أستاذ مشارك في قسم أمراض النساء والتوليد رقم 1 بليخانوفا إل.
يتكون الحوض من 4 عظام: 2 حوض (بدون اسم) ، عظم العجز ، العصعص.
يتكون عظم الحوض نتيجة اندماج 3 عظام - العانة والإسك والحرقفة.
Ilium (os. Ileum) - تتكون غرفة البخار من جسم وجناح ، تبرز عليه الأشواك والقمة. اتصال مع العجز - المفصل العجزي الحرقفي - شبه المفصل. على هذا العظم يوجد الحد الفاصل بين الحوض الصغير والكبير - الخط المجهول.
الاكيوم (os. ischi) - تتكون غرفة البخار من جسم وفرعين - سفلي وعلوي. لديها حدبة إسكية وعمود فقري إسكي.
عظم العانة أو عظم العانة هو غرفة بخار ، تتكون من جسم ، فرعين ، مترابطين عن طريق شبه مفصل - الارتفاق.
يتكون العجز (os.sacrum) من 5 فقرات مدمجة ، وله نتوء - برومونتوريوم - حدود منطقة الحوض.
يتكون العصعص (os. coccyges) من 4-5 فقرات مدمجة ، متحركة - متصلة بالعجز عن طريق المفصل العجزي العصعصي.
طائرات الحوض
1. طائرة الدخول إلى الحوض الصغير.
الحدود - الحافة العلوية للرحم ، الخطوط المجهولة ، الرعن. الحجم المستقيم - 11 سم ، يمين ويسار - 12 سم ، عرضي - 13 سم.
2. مستوي الجزء العريض من الحوض الصغير
الحدود - منتصف السطح الداخلي للارتفاق ، على الجانبين - منتصف الأسطح الداخلية للحُق ، خلف - اتصال الفقرات العجزية الثانية والثالثة. الأبعاد المستقيمة والعرضية - 12.5 سم.
3. مستوي الجزء الضيق من الحوض الصغير.
الحدود - الحافة السفلية للارتفاق ، العمود الفقري للعظام الإسكية ، المفصل العجزي العصعصي. الحجم المستقيم - 11-11.5 سم ، عرضي - 10.5 سم.
4. طائرة الخروج من الحوض الصغير
الحدود - الحافة السفلية من الارتفاق ، الحدبة الإسكية ، طرف العصعص. الحجم المستقيم - 9.5-11 سم ، عرضي - 11 سم.
المحور السلكي للحوض عبارة عن خط يمر عبر المراكز الهندسية لجميع المستويات ، حيث يتحرك الجنين على طوله.
زاوية ميل الحوض هي نسبة مستوى الدخول إلى الحوض الصغير إلى المستوى الأفقي (القاعدة 55-68) - يتم القياس بواسطة مقياس الزوايا.
المعين من ميكايليس - منصة تشغيل السطح الخلفيالعجز. الحدود: المنخفض العلوي بين العملية الشائكة للفقرة القطنية الخامسة وبداية القمة العجزية ، الجزء السفلي - قمة العجز ، الجانبية - العمود الفقري الحرقفي الخلفي. الأسوار العضلية: النصف العلوي - نتوءات العضلات الظهرية الكبيرة ، أسفل - نتوءات عضلات الألوية الكبيرة. عادة ما يقترب الشكل من المربع ، مع وجود شذوذ في الحوض والعمود الفقري ، يتغير شكله. يبلغ طول قطريها الطولي والعرضي عادة 11 سم لكل منهما.
الفرق بين الحوض الأنثوي والحوض الذكري: الحوض أكثر اتساعًا ، وأجنحة الحرقفة منتشرة ، وشكل مستوى الدخول بيضاوي ، والتكوينات العظمية للحوض الصغير أرق وأكثر سلاسة ، وقناة الولادة هي أسطواني ، عرض أضيق لمفصل العانة وزاوية العانة منفرجة.
تحديد حجم الحوض: 1 د. سبيناروم - المسافة بين المظلات الأمامية العلوية - 25-26 سم 2. د. كريستاروم - المسافة بين أبعد النقاط من القمم الحرقفية - 28-29 سم.
D. trochanterica - المسافة بين الأسياخ الكبيرة عظام الفخذ- 30-31 سم.
C. externa - مرافق خارجي ، 20 سم ، اطرح 9 سم لحساب الصحيح.
C. diagonalis - 12.5-13 سم ، لحساب الصحيح ، اطرح 1.5-2 سم.
الحجم المباشر لطائرة الخروج ، بعد القياس بمقياس تازومتر ، اطرح 1.5 سم.
يقاس البعد العرضي لطائرة الخروج بشريط سنتيمتر ، ويضاف 1.5 سم إلى القيمة التي تم الحصول عليها.
مؤشر سولوفيوف - يعكس محيط مفصل الرسغ إلى حد ما الميزات التشريحيةالعظام (كثافتها) عادة ما تكون 14-15 سم.
تشريح العضلات قاع الحوض
يتكون قاع الحوض من ثلاث عضلات صويا تفصلها تشكيلات: 1. تتكون الطبقة السفلية (الخارجية) من العضلات من أربع عضلات ، في شكل هذه الطبقة تشبه الرقم 8 ، بالإضافة إلى وجود غرفة بخار.
تتكون الطبقة الوسطى من صفيحة عضلية ليفية - الحجاب الحاجز البولي التناسلي.
الطبقة العليا من العضلات هي m.levatoris أو ما يسمى الحجاب الحاجز للحوض.
وظيفة قاع الحوض: دعم الأعضاء التناسلية الداخلية والمشاركة في تشكيل قناة الولادة.
الجنين كهدف للولادة
علامات نضج الجنين: الطول من 48 سم ، الوزن فوق 2500.0 جرام ، الصدر المحدب ، الحلقة السرية في منتصف المسافة بين الرحم والسرة ، دهون تحت الجلد متطورة ، بقايا زيوت شبيهة بالجبن. الأظافر عند أطراف الأصابع والأذن والغضاريف الأنفية مرنة ، والمبيضان عند الأولاد يتم إنزالهما في كيس الصفن ، وفي الفتيات يكون الشق التناسلي مغطى بشفرات كبيرة ، ويبلغ طول الشعر أكثر من 2 سم ، وتكون الحركات نشطة أحيانًا ، والبكاء بصوت عال.
يحتوي رأس الجنين الناضج على عدد من الميزات: ترتبط عظام الجمجمة بالخيوط واليافوخ ، والعظام مرنة ، ويمكن أن تتحرك العظام واحدة بالنسبة إلى الأخرى - هذه الخصائص تضمن حركة الجنين خلال الولادة القناة ذات الصعوبات المكانية المعروفة في الحوض الصغير. اليافوخ والخيوط التالية لها أهمية عملية:
الدرز الجبهي - يفصل العظام الأمامية
الدرز السهمي - يفصل العظام الجدارية
الدرز التاجي - يفصل العظم الجبهي عن الجداري على كل جانب
الدرز اللامي - يمر بين كل من العظام الجدارية من جهة والعظم القذالي من جهة أخرى.
اليافوخ الكبير - له شكل معين ويقع بين أربعة عظام ، واثنتان أماميتان واثنتان جداريتان.
اليافوخ الصغير - هو انخفاض صغير تتلاقى فيه ثلاث طبقات: اجتاح واثنان من اللمبو.
أهم أبعاد رأس الجنين هي:
مائل كبير - من الذقن إلى أبعد نقطة في مؤخرة الرأس - 13.5 سم ، محيط بهذا الحجم على التوالي 40 سم.
مائل صغير - من الحفرة تحت القذالي إلى الزاوية الأماميةاليافوخ الكبير - 9.5 سم ، المحيط - 32 سم.
مائل متوسط - من الحفرة تحت القذالي إلى حدود فروة الرأس (الجبين) 9.5 - 10.5 سم ، محيط - 33 سم.
الحجم المباشر - من جسر الأنف إلى القفا - 12 سم ، المحيط - 34 سم.
الحجم العمودي - من أعلى التاج إلى المنطقة تحت اللسان - 9.5 سم ، محيط 33 سم.
حجم عرضي كبير - أكبر مسافة بين الدرنات الجدارية هي 9.25 سم.
بعد عرضي صغير - المسافة بين أبعد نقاط الدرز الإكليلي - 8 سم.
حزام الكتف والحوض للجنين. عرض الكتفين 12.5 سم ، محيط 35 سم ، عرض الورك (بين الأسياخ) 9.5 سم ، محيط 27-28 سم.
مصطلحات التوليد:
موضع الجنين - نسبة المحور الباد للرحم إلى الرحم
موضع الجنين هو نسبة الجزء الخلفي من اللود إلى الجانب الأيمن أو الأيسر من جسم الأم.
نوع الموضع - نسبة الجزء الخلفي من الجنين إلى الجدار الأمامي أو الخلفي للرحم.
عرض تقديمي - نسبة جزء كبير من الجنين إلى مدخل الحوض الصغير.
إن التعبير عن الجنين هو الموقف المتبادل بين مختلف أجزاء الجنين فيما يتعلق بجسده وبعضها البعض.
آلية حيوية للتسليم في منظر داخلي للعرض التقديمي المميز
وضعية البداية: يتم الضغط على رأس الجنين أو بجزء صغير عند مدخل الحوض الصغير ، في حالة تثبيت طفيف. تسير كل لحظات الآلية الحيوية على خلفية الحركة إلى الأمام.
ثني الرأس - نتيجة لذلك ، تصبح منطقة اليافوخ الصغيرة نقطة سلكية.
الدوران الداخلي للرأس مع الجزء الخلفي من الرأس للأمام ، ونتيجة لذلك ، في مستوى الخروج ، يتم تثبيت الرأس في الحجم المباشرتقترب من الحفرة تحت القذالي
امتداد الرأس - يحدث حول نقطة التثبيت ، ونتيجة لذلك يولد رأس الجنين.
الدوران الخارجي للرأس ، الدوران الداخلي للكتفين بمقدار 90 ، ونتيجة لذلك ، تقع الأكتاف في الحجم المباشر للخروج ومن ثم تولد. يكون الدوران دائمًا باتجاه الفخذ المقابل لموضع الجنين.
الآلية الحيوية للتسليم في عرض الملصق للعرض التقديمي الخاص
الموضع الأولي لرأس الجنين ، كما في المنظر الأمامي.
ثني الرأس ، تصبح النقطة الوسطى بين اليافوخ الصغيرة والكبيرة (التاج) نقطة سلكية
دوران غير صحيح (اليافوخ الصغير للخلف)
الانحناء الإضافي للرأس - نقاط التثبيت - الحافة السفلية للرحم ومنطقة حدود خط الشعر في الجبهة.
امتداد الرأس ونقاط التثبيت في منطقة العصعص والحفرة تحت القذالي.
الدوران الخارجي للرأس ، الدوران الداخلي للكتفين. يمر الرأس عبر قناة الولادة ويولد بحجم مائل متوسط.
عرض موسع للجنين
تشمل العروض التقديمية الباسطة الرأس الأمامي والجبهي والوجه. تختلف في درجة امتداد الرأس. مع العرض التقديمي الأمامي ، تكون درجة التمدد هي الأصغر ، مع عرض للوجه - الحد الأقصى. يصل تواتر عرض الباسطة إلى 0.5-1٪ من جميع الولادات.
يعتمد التعرف على عرض الباسطة على بيانات من الفحص الخارجي والمهبلي. الفحص الخارجي ليس بالمعلومات الكافية ولا يوفر بيانات دقيقة في حالة العروض التقديمية الأمامية والأمامية. من خلال عرض الوجه ، من الممكن ملامسة الزاوية بين مؤخرة الجنين والرأس ، بالضغط على مدخل الحوض الصغير. التشخيص النهائييوضع بعد الفحص المهبلي. مع التقديم الأمامي ، يتم تحديد اليافوخ الكبيرة والصغيرة في وقت واحد ، والتي تقع على نفس المستوى أو اليافوخ الكبير أقل. في فترة الولادة الثانية ، يصبح اليافوخ الكبير نقطة توصيل. مع التقديم الأمامي ، يتم تحديد الجبهة والحافة الأمامية لليافوخ الكبير والأقواس الفوقية وجسر الأنف. مع عرض الوجه ، يتم تحسس ذقن وفم وأنف الجنين.
ملامح الولادة مع عرض الرأس الأمامي
مع هذا النوع من التقديم ، يمر الرأس عبر الحوض الصغير في حالة تمدد طفيف ، ونتيجة لذلك يتناسب مع حجمه المستقيم. نقطة السلك هي اليافوخ الكبير ، ونقطة التثبيت هي epipalis و القفا. هذا فرق أساسي عن المنظر الخلفي للعرض القذالي ، حيث يمر الرأس بحجم مائل متوسط ، ونقطة السلك هي الوسط بين اليافوخ الصغير والكبير ، ونقاط التثبيت هي الحافة الأمامية لفروة الرأس و الحفرة تحت القذالي. آلية الولادة:
تمديد طفيف للرأس
الدوران الداخلي للرأس (مؤخرة الرأس - للخلف)
انثناء مع نقطة تثبيت في المؤخرة
التمديد - مع نقطة تثبيت عند القفا
الدوران الخارجي للرأس والدوران الداخلي للكتفين
نظرًا لأن الحجم المباشر لرأس الجنين (12 سم) يتجاوز بشكل كبير الحجم المائل الصغير (9.5 سم) والأحجام المتوسطة المائلة (10 سم) ، فإن المرحلة الثانية من المخاض مع عرض الرأس الأمامي تستمر بصعوبة كبيرة. يتزايد عدد المضاعفات أثناء الولادة ، والتي تشمل:
ضيق الحوض سريريا
ضعف العمل
التهاب بطانة الرحم عند الولادة
تمزق عنق الرحم والمهبل والعجان
نقص الأكسجة الجنين
فيما يتعلق بهذه المضاعفات ، يزداد تواتر الولادة الجراحية بشكل كبير.
التقديم الجبهي هو أكثر الأشياء غير المواتية للأم والجنين. في هذا العرض ، يتم إدخال الرأس في الحوض الصغير بحجمه الكبير ، والجبهة هي نقطة السلك. نظرًا لأن حجم الحجم المائل الكبير (13-13.5 سم) يتجاوز بشكل كبير الحجم الطبيعي للحوض الصغير ، فإن الأخير يمثل عادةً عقبة لا يمكن التغلب عليها أمام مرور الرأس. لذلك ، عادة ما تكون الولادة في المقدمة الأمامية مع جنين كامل المدة مستحيلة. تُترك إلى مسارها الطبيعي ، وعادة ما تنتهي بظهور ضيق سريريًا
الحوض ومزيد من تمزق الرحم أو ضعف المخاض
التهاب بطانة الرحم وتعفن الدم.
عرض الوجه هو البديل الأكثر شيوعًا للعرض التقديمي الباسطة. في
في ذلك ، يتم إدخال الرأس في الحوض الصغير بحجمه العمودي (10 سم) ، والسلك
النقطة هي الذقن.
مع الأخذ في الاعتبار أن الحجم الرأسي للرأس أكبر بقليل من الحجم الصغير
مائل ، الرأس مع عرض الوجه لديه القدرة على تمرير الحوض الصغير في حالة
سوف يتحول رأسه إلى العجز. عندما يتجه الجزء الخلفي من الرأس نحو الحضن ، فإن الولادة مستحيلة.
ملامح آلية الولادة مع عرض الوجه:
أقصى امتداد للرأس ، حيث يقف الخط الأمامي عبر البعدمدخل الحوض الصغير (لحظة الولادة).
عند النزول إلى تجويف الحوض الصغير ، لا ينعطف الرأس داخليًا إلى أسفل الحوض.
يحدث دوران الذقن من الأمام في أسفل الحوض (لحظة P).
بعد ثوران الذقن ، يتم تثبيت الرأس بواسطة عظم اللامي فوق الرحم ، وبعد ذلك يتم ثنيه ، حيث يتم قطع الجبهة والتاج والجزء الخلفي من الرأس من خلال العجان (العزم الثالث).
يحدث الدوران الداخلي للكتفين والدوران الخارجي للرأس كما هو الحال في العرض القذالي (لحظة IY).
على الرغم من حقيقة أن عرض الوجه مناسب لنتيجة الولادة ، إلا أنه
مصحوبًا بعدد من الميزات: غالبًا ما يكون هناك تدفق سابق لأوانه
السائل الذي يحيط بالجنين ، تزداد مدة المخاض (خاصة P درابزين) ،
زيادة إصابة الأم والجنين.
تؤدي الولادة في عرض للوجه مع مواجهة مؤخرة الرأس للأمام إلى حدوثها
تضيق الحوض سريريًا وجميع المضاعفات اللاحقة.
الشذوذ في وضع الجنين وعرضه له تأثير سلبي عليه
حالة. معدل وفيات الفترة المحيطة بالولادة في هذه الحالة المرضية أعلى بكثير مما هو عليه في
الولادة القذالية ، وكذلك حدوث نقص الأكسجة الجنين والاختناق
حديثي الولادة ومتنوعة صدمة الولادةحديثي الولادة ، وأسباب ذلك:
التكرار المتكرر لحوض ضيق سريريًا وتشوهات في نشاط المخاض تؤدي إلى عمل مطول.
ارتفاع معدل تمزق الماء المبكر والتهاب بطانة الرحم أثناء المخاض والولادة المبكرة.
تدلي الحبل السري في الوضع العرضي للجنين
جراحة التوليد لتصحيح وضع الجنين
بالإضافة إلى ذلك ، يؤدي العرض التقديمي الباسطة إلى تكوين كبير للرأس. في عرض مقدمة الرأس ، يتم تمديد الرأس نحو اليافوخ الكبير (عضدي الرأس أو "البرج"). مع العرض الأمامي ، يحدث تشوه كبير في الرأس بسبب بروز الجبهة. في عرض الوجه ، يكون تكوين الرأس ثنائي الرأس. يقع ورم الولادة على الوجه. بسبب انتفاخ الشفتين ، لا يستطيع المولود الرضاعة في اليوم الأول ، لذا توصف الرضاعة بعد زوال التورم.
يحتاج الأطفال المولودين في العروض التقديمية الباسطة إلى مراقبة دقيقة من قبل طبيب أطفال ، وإذا لزم الأمر ، طبيب نفساني للأطفال.
الولادةهو مركب معقد تطوريًا عملية بيولوجيةطرد من رحم الجنين والمشيمة بالأغشية والسائل الأمنيوسي.
تحدث الولادة الفسيولوجية بعد نهاية دورة نمو الجنين ، في المتوسط ، بعد 10 أشهر من الولادة (280 يومًا أو 40 أسبوعًا).
تسمى الولادة التي تحدث بين 38 و 42 أسبوعًا من الحمل في الوقت المناسب(أو عاجل) ، من 22 إلى 37 أسبوعًا - الطفل المولود قبل اوانهوبعد 42 أسبوعًا أو أكثر - متأخر.يسمى إنهاء الحمل قبل 22 أسبوعًا اجهاض عفوى.
الأسباب
الأنشطة العامة
يلعب دور مهم في تحضير جسد المرأة الحامل للولادة من خلال عملية التكوين في الجهاز العصبي المركزي لما يسمى بالهيمنة العامة. السائد العام هو نظام رد الفعل الديناميكي الذي يوحد ويوجه عمل أعلى مراكز الأعصابوالهيئات التنفيذية أثناء الحمل والولادة. يرتبط تكوين السائد بزيادة ردود الفعل على المنبهات البينية ، النبضات الواردة الثابتة من كيس الحمل. من مظاهر استعداد الجسم العصبي للولادة غلبة عمليات التثبيط في القشرة الدماغية وزيادة استثارة الهياكل تحت القشرية.
ترتبط ردود الفعل الانعكاسية بالتأثير على الجهاز العصبي للعوامل الخلطية ونبرة القسم الودي (الأدرينالي) والجهاز السمبتاوي (الكوليني). الجهاز العصبي. يشارك الجهاز الودي-الكظري في تنظيم التوازن الداخلي و وظيفة المحركرَحِم. يسبق بدء المخاض زيادة في نشاط الجهاز العصبي الأدرينالي و kallikrein-kinin
تغيرات في تركيب الكهارل في الدم (زيادة مستويات البوتاسيوم والكالسيوم ، انخفاض مستويات المغنيسيوم) وتغيرات كبيرة في الغدد الصماء. تلعب الأم (الأوكسيتوسين والبروستاجلاندين) وهرمونات قشرة الغدة الكظرية دورًا كبيرًا في تطوير نشاط المخاض.
يجب اعتبار بداية المخاض نتيجة لعملية تطور مترابط للظروف المورفولوجية والهرمونية والفيزيائية الحيوية. ومع ذلك ، فإن آليات تحفيز المخاض لا تزال غير واضحة. الأفكار المبكرة حول الولادة كعملية طرد جسم غريب لم يتم إثباتها بشكل كافٍ. أظهرت دراسة آلية عمل هرمون الاستروجين في تطوير نشاط المخاض مشاركتها النشطة في تحضير الجهاز العصبي العضلي للرحم للولادة ، وتأثيرها على تخليق الأكتوميوسين ، ونشاط ATPase و acetylcholinesterase ، وكذلك على بعض الطاقة الحيوية (مكونات الماكرو وتكوين المنحل بالكهرباء) والمعلمات الكيميائية النسيجية لعضل الرحم. يزيد هرمون الاستروجين من حساسية مستقبلات ميوميتريا للأوكسيتوسين ، ويحفز نشاط الفوسفوليباز A 2 ، مما يؤدي إلى إطلاق حمض الأراكيدونيك ، وهو مقدمة للبروستاجلاندين. ومع ذلك ، فإن مسألة دور هرمونات الإستروجين في بداية الولادة لا تزال محل نقاش.
المفاهيم الحديثة حول آليات بدء الأنشطة العامة
تقدم سريع في العديد من مجالات الطب ، وقد أتاح عدد من الدراسات التجريبية والسريرية الدقيقة تحديد ما يلي من عدد لا يحصى من النظريات والافتراضات حول أسباب الولادة: نظرية "كتلة البروجسترون" ، ونظرية الأوكسيتوسين ، ونظرية البروستاجلاندين ونظرية الاتصال بين الأم والجنين.
نظرية "كتلة البروجسترون".في عام 1956 ، في المجلة الأمريكية للتشريح ، في مقال بعنوان "كتلة البروجسترون" ، نشر Csapo نتائج ملاحظاته. لأكثر من 30 عامًا ، احتلت هذه النظرية مكانة رائدة في أفكار أطباء التوليد حول آليات المخاض العفوي وشرحت انخفاض نشاط تقلص الرحم عن طريق فرط استقطاب أغشية الخلايا العضلية تحت تأثير
البروجسترون. دليل على أن خلايا عضل الرحم الموجودة فوق المشيمة لديها أعلى غشاء المحتملةمن الخلايا خارج مواقع المشيمة ، مما أدى إلى استنتاج أن المشيمة لها تأثير موضعي على عضل الرحم ، يسمى "كتلة البروجسترون". ومع ذلك ، فقد أظهرت دراسات أخرى في عيادات مختلفة حول العالم أنه لا انخفاض في مستوى هرمون البروجسترون في نهاية الحمل نتيجة "شيخوخة" المشيمة ، أو إعطاء جرعات كبيرة من البروجسترون يؤثر على نشاط الانقباض. من الرحم. يُفترض حاليًا أن دور البروجسترون يتم تقليله إلى تثبيط تخليق البروستاجلاندين بواسطة الساقط.
ناجح التطبيق السريرييشير الأوكسيتوسين لتحريض المخاض إلى أن دور البداية في بداية المخاض ينتمي إلى الأوكسيتوسين ، وهو هرمون الغدة النخامية الخلفية. نظرية الأوكسيتوسينتم تطويره من قبل مجموعة من المتخصصين في أوروغواي بقيادة كالديرو باركيا في عام 1957. ومع ذلك ، فقد تبين أيضًا أنه لا يمكن الدفاع عنه ، على الرغم من الزيادة المتزامنة في محتوى الأوكسيتوسين للأم ، وكذلك الأوكسيتوسين الجنيني أثناء الولادة. بعد تطوير طرق دقيقة لتحديد الأوكسيتوسين في الدم ، اتضح أن مستوى الأوكسيتوسين في دم الأم عند البشر والعديد من الحيوانات لا يرتفع قبل الولادة ولا حتى في بداية الولادة ، ولكن فقط خلال الفترة. من المنفى. ومع ذلك ، يلعب الأوكسيتوسين دورًا في عملية الولادة ، حيث أنه في نهاية الحمل هناك زيادة كبيرة في عدد مستقبلات الأوكسيتوسين في أنسجة عضل الرحم. من خلال الارتباط بها ، يحفز الأوكسيتوسين إفراز البروستاجلاندين بواسطة الأنسجة الساقطة ويزيد من نفاذية أيونات الكالسيوم ، والتي بدورها تنشط الأكتين والميوسين. يحافظ إنزيم الأوكسيتوسيناز (الذي يدمر الأوكسيتوسين) ، الذي تنتجه المشيمة ، على التوازن الديناميكي للأوكسيتوسين في بلازما الدم.
نظرية البروستاجلاندين.تم جذب انتباه أطباء التوليد وأمراض النساء إلى البروستاجلاندين لأول مرة بعد الاستخدام الناجح للبروستاغلاندين E لتحضير عنق الرحم. كشفت دراسات أخرى عن زيادة كبيرة في تخليق البروستاجلاندين قبل الولادة مباشرة ، وكذلك أثناء الولادة ، مما يشير إلى دورا هامالهم في بدء وتطوير نشاط العمل. الأسباب الرئيسية لزيادة تخليق PG هي العوامل الهرمونية (التغيرات في نسبة الإستروجين والبروجستيرون والأوكسيتوسين وهرمونات قشرة الغدة الكظرية الجنينية) ، والتي تحدد إعادة التوزيع تدفق الدم في الرحمونقص التروية في الجنين الساقطي والجنين
قذائف 1. في مناطق التنكس الظهاري ديسيدواوالسلى من الجسيمات الحالة ، يتم إطلاق الفوسفوليباز ، ويزيد مستوى حمض الأراكيدونيك وإفراز البروستاجلاندين ، مما يضمن إثارة عضل الرحم ، وفتح قنوات الكالسيوموالشروع في العمل. في المقابل ، يؤدي زيادة أداء الكلى الجنينية ، وإنتاجها من البول في السائل الأمنيوسي إلى تغيير في تكوين هذا الأخير ، ثم تدمير السلى.
يعود عدد من الباحثين إلى فكرة أبقراط القائلة بأن بداية فعل الولادة عادة ما يحددها الجنين من خلال روابط الاتصال مع الأم من خلال إعطاء إشارة للولادة. فرضية Liggins هي الأكثر إثارة للاهتمام: وفقًا لها ، فإن إشارة بدء المخاض هي إطلاق الكورتيزول بواسطة الجنين. أجريت الدراسات على الأغنام. أدى استئصال الغدة النخامية أو الغدة الكظرية إلى إطالة مدة الحمل ، كما تسبب إدخال الكورتيزول و ACTH إلى الجنين في الولادة المبكرة. في عام 1933 ، وصف مالباس التأخير في الولادة عند النساء الحوامل المصابات بانعدام الدماغ واقترح أن السبب في ذلك هو وجود خلل في نظام ما تحت المهاد والغدة النخامية والكظرية. تتزامن بداية الفترة التحضيرية للولادة مع بداية نضج نظام المشاشية - تحت المهاد - الغدة النخامية للجنين. يؤدي إطلاق هرمونات الغدة الكظرية الجنينية إلى الدورة الدموية الجنينية والأمومية إلى تغيير استقلاب الستيرويد (هناك انخفاض في مستويات البروجسترون بسبب عمل الكورتيزول الجنيني بمقدار 17 -α هيدروكسيلاز ومشيمة 17-20 لياز) لصالح زيادة إنتاج هرمون الاستروجين. يؤدي إطلاق الكورتيزول إلى إفراز البول من البروتين المقاوم للحرارة - وهي مادة تنشط الفوسفوليباز ، مما يؤدي إلى إطلاق حمض الأراكيدونيك وزيادة حادة في إنتاج البروستاجلاندين. من الممكن أن يلعب الكورتيزول دورًا في عملية تنكس ظهارة الساقط والسلى بسبب نقص التروية الدموية للأغشية ، مما يؤدي إلى إطلاق إنزيمات الليزوزوم التي تحفز إنتاج البروستاجلاندين وتحد من مدة الحمل.
1 أظهرت طرق النظائر المشعة لدراسة تدفق الدم في الرحم أنه في نهاية الحمل ، يندفع 85 ٪ من الدم الذي يدخل الرحم إلى الفضاء بين الأسنان و 15 ٪ فقط إلى بطانة الرحم. بسبب إعادة التوزيع الإقليمي لتدفق الدم ، مع تقدم الحمل ، يزداد نقص الأكسجة في هذه الأنسجة بسبب انخفاض تدفق الدم إلى باطن الرحم وعضل الرحم.
تأثير الولادة على جسم الأم
الولادة هي فترة إنفاق كبير على الطاقة ، ويرجع ذلك أساسًا إلى تقلصات الرحم. يتم توفير الطاقة بشكل أساسي من خلال استقلاب الجليكوجين. حاليًا ، يتم قبول ما يلي في ممارسة التوليد: لا تتلقى المرأة التغذية عند بداية الولادة ، ويتم استنفاد مخازن الجليكوجين في جسدها بسرعة ، ويتم توليد الطاقة بسبب أكسدة الدهون. هذا يمكن أن يؤدي إلى تراكم الكيتونات في الدم ، وتكوين حمض D-3 hydroxybuteric و (بدرجة أقل) حمض اللاكتيك. بعد ذلك ، يتطور الحماض الأيضي الخفيف ، بشكل رئيسي في المرحلة الثانية من المخاض ، على الرغم من أن درجة حموضة الدم تظل في النطاق الطبيعي من 7.3 إلى 7.4 بسبب التعويض عن طريق قلاء تنفسي خفيف بسبب فرط التنفس ، وهو أمر شائع في هذه الحالة. نفقة إضافيةتؤدي الطاقة إلى زيادة معتدلة في درجة حرارة الجسم ، مصحوبة بالتعرق وفقدان السوائل من الجسم. مع الجفاف ، هناك زيادة في تركيز الجلوكوز في الدم ، والذي يصاحبه فرط أنسولين الدم. يزداد مستوى الجلوكوز في دم الجنين ، ونتيجة لذلك ، ينخفض الرقم الهيدروجيني في الدم الشرياني للحبل السري. يحدث فرط الأنسولين الجنيني ، كقاعدة عامة ، عن طريق الحقن الوريدي لما لا يقل عن 25 جرامًا من الجلوكوز للمرأة الحامل. هذا يمكن أن يؤدي إلى نقص السكر في الدم عند الأطفال حديثي الولادة. لا تزيد درجة حرارة الجسم أثناء الولادة في حالة عدم وجود الحماض الكيتوني عن 37.8 درجة مئوية. قد يتجاوز عدد الكريات البيضاء 20 × 10 9 / لتر.
يعاني نظام القلب والأوعية الدموية من أكبر عبء في عملية الولادة. يزداد العمل الوظيفي للقلب (حجم الضربة ومعدل ضربات القلب) بنسبة 12٪ في فترة الفتح وبنسبة 30٪ في فترة النفي. في المتوسط ، يرتفع ضغط الدم بحوالي 10٪ ، ويمكن أن يكون أعلى بكثير في وقت الانقباض. هذه التغييرات في عمل القلب تزداد تدريجياً وفقاً لقوة تقلصات الرحم. في نهاية المخاض ، هناك زيادة في الضغط بمقدار 20-30 ملم زئبق. وزيادة تدفق الدم دائرة كبيرة. بعد الولادة ، هناك تغيير آخر في عمل القلب. عادة ما يحدث خلال 3-4 أيام بطء قلب معتدل وزيادة في حجم السكتة الدماغية. يمكن أن تكون هذه التغييرات خطيرة عند النساء المصابات بأمراض القلب اللا تعويضية أو فقر الدم الحاد.
الدورة السريرية للتسليم
تسبق بداية الولادة فترة تحضيرية أو أولية (من 38 أسبوعًا حتى بداية الولادة) ، والتي تتميز بتغيرات عصبية عصبية معقدة في نظام الأم المشيمة والجنين والتغيرات التشريحية في الرحم (تشكيل الجزء السفلي ، التغييرات الهيكلية في عنق الرحم - "النضج").
تتميز الفترة الأولية (من 38 أسبوعًا إلى بداية الولادة) بما يلي:
تكوين السائد العام للجهاز العصبي المركزي على جانب المشيمة (العيادة: النعاس ، فقدان الوزن بمقدار 1-2 كجم) ؛
غلبة نشاط الجهاز العصبي الأدرينالي وزيادة نشاط أستيل كولين ؛
زيادة في إفراز هرمون الاستريول مع تغير في نسبة الاستروجين / البروجسترون ، زيادة في إفراز الجنين للكورتيزول ؛
تغييرات في تكوين الكهارل في الدم (زيادة في مستوى البوتاسيوم والكالسيوم ، انخفاض في مستوى المغنيسيوم) ؛
تشكيل الجزء السفلي من الرحم.
تثبيت الجزء الظاهر من الجنين.
التغيرات الهيكلية في عنق الرحم (عنق الرحم "الناضج") ؛
ظهور "بوادر" الولادة.
صف أعراض مرضية، التي نشأت قبل أسبوع إلى أسبوعين من بدء المخاض ، توحد مفهوم "نذير" الولادة. تتضمن هذه الخطوات: تحريك مركز ثقل جسم المرأة الحامل إلى الأمام ("المداس الفخور") ، وخفض الجزء السفلي من الرحم بسبب تكوين الجزء السفلي والضغط على الجزء الظاهر من الجنين إلى مدخل الحوض الصغير ، إطلاق "سدادة مخاطية" من قناة عنق الرحم ، زيادة في نبرة الرحم وظهور قصير الأمد وغير منتظم آلام التشنجفي أسفل البطن وأسفل الظهر ، لمدة لا تزيد عن 6 ساعات (تقلصات "كاذبة" أو تمهيدية).
الاختبار السريري الأكثر موثوقية لتقييم درجة الاستعداد البيولوجي للجسم للولادة هو تحديد درجة "نضج" عنق الرحم 1. يكشف الفحص المهبلي
1 ترجع عملية "النضج" إلى التغيرات في النسيج الضام لعنق الرحم ، أي تكوين ألياف كولاجين "الشباب" المحبة للماء ، وامتصاصها الجزئي واستبدالها بالمادة الرئيسية ، والمكون الرئيسي منها هو حمض عديد السكاريد المخاطي كوندرويتين كبريتات. بسبب بلمرة كبريتات شوندروتن ، تزداد الألفة المائية للأنسجة ، وينقسم الكولاجين إلى ألياف رقيقة ، والتي تتجلى سريريًا عن طريق تخفيف عنق الرحم وتوسيع قناة عنق الرحم.
العلامات الرئيسية لنضج عنق الرحم في نقاط على مقياس خاص (الجدول 8). يتم تقييم درجة النضج بمجموع النقاط: 0-2 نقاط - عنق الرحم "غير الناضج" ، 3-4 نقاط - "غير ناضجة بدرجة كافية" ، 5-8 نقاط - عنق الرحم "الناضج".
الجدول 8
معايير بدء المخاض هي: تقلصات منتظمة ، مصحوبة بتغييرات هيكلية (تقصير وفتح) في عنق الرحم. منذ بداية الولادة وحتى نهايتها ، تسمى المرأة الحامل المرأة في المخاض. بعد الولادة ، تأتي الولادة فترة النفاسوالمرأة في المخاض تسمى النفاس. يتم تعريف أول ساعتين بعد الولادة على أنها فترة ما بعد الولادة المبكرة.
تنقسم الولادة إلى ثلاث فترات: I- فترة الإفشاء ، II- فترة النفي ، III- الخلافة (جدول 9).
فترة الإفشاء هي الفترة من بداية الانقباضات المنتظمة إلى الفتح الكامل لعنق الرحم.
فترة النفي هي الفترة من لحظة فتح عنق الرحم بالكامل إلى ولادة الجنين.
فترة ما بعد الولادة هي الفترة من ولادة الجنين حتى ولادة المشيمة (المشيمة ، الأغشية ، الحبل السري).
الجدول 9
خصائص فترات الولادة
قوات نفي الأجداد
1. تقلصات - انقباضات دورية متكررة لا إرادية للرحم.
2. المحاولات - تقلصات متزامنة مع تقلصات في عضلات جدار البطن الأمامي ، وقاع الحوض ، والتي تنشأ بشكل انعكاسي مع ضغط الرأس على عضلات قاع الحوض.
دورة فترة التسليم الأولى (فترة الإفصاح)
يحدث فتح عنق الرحم وتنعيمه عند النساء البكرات والولادة بطرق مختلفة. قبل الولادة في بريميباراس ، يتم إغلاق نظام التشغيل الخارجي والداخلي. يبدأ الإفشاء بالبلعوم الداخلي. قناة عنق الرحمويقصر عنق الرحم ويسهل تدريجيًا. ثم يبدأ البلعوم الخارجي ("الولادة" أو "الرحم") في الفتح.
في حالات تعدد الولادة في نهاية الحمل ، تكون قناة عنق الرحم سالكة لإصبع واحد أو إصبعين. يحدث تجانس عنق الرحم وفتح نظام التشغيل الخارجي في وقت واحد.
تتميز التغييرات في عضل الرحم أثناء الولادة بالعمليات تقلصات(تقلص ألياف العضلات) ، التراجعات(إزاحة ألياف العضلات مع زيادة سماكة جسم الرحم وتمدد الجزء السفلي) و إلتهاء(تجانس عنق الرحم المرتبط بإعادة ترتيب تراجع ألياف العضلات.
خلال المرحلة الأولى من الولادةتحت تأثير الانقباضات المنتظمة ، يتم تنعيم عنق الرحم وفتحه. يتم ضغط رأس الجنين على مستوى مدخل الحوض الصغير ، ويتم تشكيله حزام الاتصال الداخلي- مكان تغطية الرأس بجدران الحوض مع تقسيم السائل الأمنيوسي إلى أمامي وخلفي. تشكلت الكيس الأمنيوسي- القطب السفلي لبويضة الجنين ، الذي يخترق السائل الأمنيوسي إلى قناة عنق الرحم ويساعد على تهدئة عنق الرحم وفتح البلعوم. في نفس الوقت ، العمل الهيدروليكي الكيس الأمنيوسييحدث فقط مع كمية كافية من السائل الأمنيوسي ونشاط المخاض الجيد. المثانة الجنينية الولادة الفسيولوجيةيتمزق مع الفتح الكامل أو شبه الكامل لنظام الرحم (إفراز السائل الأمنيوسي في الوقت المناسب) 1.يسمى تمزق المثانة الجنينية في المرحلة الأولى من المخاض مع فتح عنق الرحم حتى 6 سم التدفق المبكر للمياه ،وقبل بدء المخاض قبل الولادة.في بعض الأحيان ، وبسبب كثافة الأغشية ، تفتح المثانة الجنينية عندما يتسع عنق الرحم بالكامل في المرحلة الثانية من المخاض (تدفق الماء المتأخر).
من سمات مسار المرحلة الأولى من المخاض تشكيل بسبب تراجع عضل الرحم حلقة الانكماش- الحدود بين جسم الرحم السميك والجزء السفلي الممتد. حلقة الانقباض لا يمكن ملاحظتها إلا بعد خروج السائل الأمنيوسي. يشير ارتفاع حلقة الانكماش فوق الرحم بشكل غير مباشر إلى درجة فتح الرحم: إصبع واحد فوق الرحم - 4 سم ، إصبعان - 6 سم ، 3 أصابع - 8 سم ، 4 أصابع فوق الرحم - 10-12 سم (فتح كامل لسان الرحم).
يحدث إدخال الرأس بواسطة جزء صغير 2 عند مدخل الحوض الصغير في البريمباراس عندما يتم فتح نظام الرحم بأكثر من 8 سم. ويُعتبر رأس الجنين مدرجًا عند سكب السائل الأمنيوسي والتوليد يتم فتح نظام التشغيل بمقدار 4 سم على الأقل.
خلال المرحلة الأولى من المخاض ، يتم تمييز مرحلتين.
1. المرحلة الكامنة- من بداية المخاض إلى فتح البلعوم التوليدي بمقدار 4 سم. متوسط مدة 5-6 ساعات المدة القصوى - 8 ساعات.
1 لتشخيص تسرب الماء ، يتم استخدام ما يلي: مسحة من الإفرازات (أعراض السرخس) ، "اختبار السلى" التشخيصي ، إعطاء داخل السلى من القرم النيلي (يتم إدخال مسحة معقمة للتحكم في المهبل) ، المراقبة باستخدام عقيمة حفاضات تحت سيطرة درجة حرارة الجسم.
2 جزء صغير - جزء من رأس الجنين أسفل أكبر دائرة تتوافق مع هذا النوع من الإدخال.
2. المرحلة النشطة- من فتح البلعوم التوليدي بمقدار 4 سم حتى فتحه بالكامل. متوسط المدة هو 2-4 ساعات.متوسط سرعة فتح البلعوم التوليدي في الأجنة البدائية هو 1.0-1.2 سم / ساعة ، في حالات الولادة المتعددة - 1.5-2.0 سم / ساعة.
المرحلة النشطة ، بدورها ، تنقسم إلى:
أ) مرحلة التسريع ؛
ب) مرحلة الارتفاع الأقصى ؛
ج) مرحلة التباطؤ 1 - من الفتح بمقدار 8 سم إلى الفتح الكامل ؛ المدة في أول الولادة - لا تزيد عن 3 ساعات ، لا تزيد عن ساعة واحدة.
التسجيل الجرافيكي للولادة مع تقييم درجة فتح عنق الرحم ، والنهوض بالجزء الحالي من الجنين من خلال قناة الولادة ، وضغط الدم ودرجة حرارة جسم الأم ، ومعدل ضربات قلب الجنين يسمى مخطط جزء ، أو منحنى فريدمان (الشكل. 29).
أرز. 29.بارتوجرام
معايير تقييم نشاط العمل (الانقباضات)
1. BASAL TONE - نغمة أقل من عضل الرحم خارج القتال. تتم مقارنة النغمة الطبيعية للرحم في المرحلة الأولى من المخاض مع نغمة عضلة الفخذ الرباعية ، والتي تساوي 10-12 ملم زئبق.
لا تعتبر مرحلة التباطؤ حاليًا دائمًا متغيرًا من القاعدة.
2. تكرار العقود (زيادات في وضعية الاستلقاء): تتراوح عادة من 2 إلى 5 في 10 دقائق. تسرع الانقباض - أكثر من 5 تقلصات في 10 دقائق ، بطء الانقباض - أقل من 2 في 10 دقائق.
3. الانتظام.
4. يتم تحديد شدة (قوة) العقود (في الولادة الأولى أكثر من الولادة اللاحقة) من خلال الضغط داخل الرحم أثناء الانقباض. في الفترة الأولى ، كانت القوة الطبيعية للانقباضات 40-60 ملم زئبق ، وفي الفترة الثانية - 80-100 ملم زئبق.
5. مدة السطوع - من بداية الانكماش إلى الاسترخاء التام لعضل الرحم: في الفترة الأولى (وفقًا للتخطيط) - 80-90 ثانية ، في الفترة الثانية - 90-120 ثانية.
6. الكفاءة. يتم تحديده من خلال درجة إفشاء البلعوم الرحمي.
7. درجة الألم. مصادر الألم الفسيولوجية: الضفائر العصبية لقناة عنق الرحم ، البارامترات ، الأربطة العجزية والمستديرة ، الأوعية الرحمية. الأسباب السريريةألم شديد: تصلب مفرط في عنق الرحم ، أغشية جنينية كثيفة ، تعدي على الشفة الأمامية لعنق الرحم ، إجهاد الجزء السفلي.
8. نشاط الرحم (أ) - منتج الكثافة
تقلصات (ط) وتكرارها في 10 دقائق (ش). أ \ u003d أنا س ش ش. النشاط الطبيعي للرحم في المرحلة الأولى من المخاض - 150-240 وحدة دولية مونتيفيديو.
موقف الأم:الموضع الموصى به على الجانب الأيسر أو وضع شبه فاولر على الظهر مع رفع الجزء العلوي من الجسم (شبه فاولر). في هذه الحالة ، تتطابق محاور الجنين والرحم وتقف بشكل عمودي على مستوى مدخل الحوض ، مما يساهم في الإدخال الصحيح للرأس.
دورة الفترة الثانية من التسليم (فترة المنفى)
في عملية المرحلة الثانية من المخاض ، يتم فتح الرحم بالكامل ، ويتقدم الجنين عبر قناة الولادة وولادة. يتم دخول الرأس إلى مستوى مدخل الحوض الصغير بحيث يقع الدرز السهمي على طول خط الوسط (على طول محور الحوض) - على نفس المسافة من مفصل العانة والنتوء . مثل
يمكن تعريف الجس للانكماش عند ضغط لا يقل عن 15 مم زئبق.
إدخال الرأس يسمى متزامن(أو محوري). هناك أيضا غير مألوفإدخال في بعض أنواع الحوض الضيق ، مقسم إلى الجداري الأمامي (نيجيل)اللاإرادي - يقع الدرز السهمي بالقرب من الرعن ، ويتم إدخال العظم الجداري الأمامي ؛ الجداري الخلفي (ليتشمانوفسكي)عدم التماثل - يقع الدرز السهمي بالقرب من الارتفاق ، ويتم إدخال العظم الجداري الخلفي (الشكل 30). في المستقبل ، مع المسار الفسيولوجي للولادة وتكثيف الانقباضات ، يتغير اتجاه الضغط على الجنين ويتم التخلص من عدم التكاثر.
أرز. ثلاثين.التفسيرات في النص
بعد النزول إلى الجزء الضيق من تجويف الحوض ، يواجه رأس الجنين أكبر عقبة ، مما يؤدي إلى زيادة نشاط المخاض والحركات الانتقالية للجنين. مجموعة الحركات التي يقوم بها الجنين أثناء المرور قناة الولادةتسمي الأمهات الآلية الحيوية للولادة.
الولادات الفسيولوجية تكون في عرض القذالي الأمامي (حوالي 96٪ من جميع الولادات).
الآلية الحيوية للولادة في العرض القذالي الأمامي
اللحظة الأولى- ثني الرأس- يحدث على حدود الأجزاء العريضة والضيقة من الحوض الصغير (الشكل 31). نظرًا لانحناء القفا وخفضه ، يتم وضع اليافوخ الصغير أسفل النقطة الكبيرة وهو عبارة عن نقطة سلكية (رائدة) (أدنى نقطة في الرأس ، وهي أول نقطة تمر عبر مستوى الحوض). يمر الرأس بالطائرة
الحوض حجم مائل صغير ،يبلغ قطرها 9.5 سم - من الزاوية الأمامية لليافوخ الكبير إلى الحفرة تحت القذالي ، ومحيطها 32 سم.
يكون الدرز السهمي محسوسًا في المستعرض أو في أحد الأبعاد المائلة للحوض الصغير.
أرز. 31.التفسيرات في النص
أرز. 32.التفسيرات في النص
اللحظة الثانية- الدوران الداخلي للرأس-
يحدث حول المحور الطولي في الجزء الضيق من تجويف الحوض ويرجع ذلك إلى شكل قناة الولادة (الشكل 32). في هذه الحالة ، يقترب الجزء الخلفي من الرأس من مفصل العانة. يمر الدرز السهمي من الأبعاد المستعرضة أو أحد الأبعاد المائلة إلى البعد المباشر لمستوى الخروج من الحوض الصغير. الحفرة تحت القذالييتم تركيبه تحت مفصل العانة و تشكل نقطة التثبيت الأولى.
المظهر السريري للدوران الداخلي الكامل هو شق الرأس في حلقة الفرج.
اللحظة الثالثة- تمديد الرأس- يحدث في مستوى مخرج الحوض (شكل 33). يساهم الجزء العضلي اللفافي في قاع الحوض في انحراف رأس الجنين نحو الرحم. الرأس غير منثني حول نقطة التثبيت. سريريًا ، تتوافق هذه اللحظة مع ثوران وولادة الرأس.
أرز. 33.التفسيرات في النص
أرز. 34.التفسيرات في النص
اللحظة الرابعة- الدوران الداخلي للكتفين والدوران الخارجي لرأس الجنين(الشكل 34). أثناء تمديد الرأس ، يتم إدخال كتفي الجنين في العرض العرضي أو أحد الأبعاد المائلة لمدخل الحوض الصغير والتحرك بطريقة حلزونية على طول قناة الولادة. حيث بعيدًا عن بيكرومياليسيمر في الجزء الضيق من الحوض الصغير إلى حجم مستقيم وينتقل إلى الرأس المولود. يتجه مؤخرة الجنين نحو يسار (الموضع الأول) أو يمين (في الموضع الثاني) فخذ الأم. الكتف الأمامي يدخل تحت قوس العانة. بين الكتف الأمامي عند حدود الوسط و الثلث العلويالكتف في موقع التعلق بالعضلة الدالية وتتشكل الحافة السفلية من الارتفاق نقطة التثبيت الثانية.
اللحظة الخامسة- تحت تأثير القوات القبليةيحدث انثناء لجسم الجنين منطقة عنق الرحمالعمود الفقري وولادة حزام الكتف بالكامل للجنين. يولد الكتف الأمامي أولاً ، ويتأخر الكتف الخلفي إلى حد ما بسبب العصعص ويولد فوق الصوار الخلفي أثناء الانثناء الجانبي للجسم.
رأس الجنين المولود في عرض القفا الأمامي له شكل ثنائي الرأس (على شكل خيار) بسبب التكوين والورم عند الولادة.
الآلية الحيوية للولادة في عرض القفا الخلفي
في 0.5-1 ٪ من عروض القذالي ، يولد الطفل في المنظر الخلفي.
الولادة الخلفية القذالية هي نوع من الآلية الحيوية التي تحدث فيها ولادة رأس الجنين عندما يواجه الجزء الخلفي من الرأس العجز. يمكن أن تكون أسباب الرؤية الخلفية للعرض القذالي للجنين هي التغييرات في شكل وسعة الحوض الصغير ، والدونية الوظيفية لعضلات الرحم ، وملامح شكل رأس الجنين ، والجنين المبكر أو الميت.
في الفحص المهبليتحديد اليافوخ الصغير في العجز واليافوخ الكبير في الحضن. ومع ذلك ، في عملية الولادة ، عند إجراء منعطف داخلي ، يمكن أن يتحرك الرأس من الرؤية الخلفية إلى الأمام.
تشتمل الآلية الحيوية للولادة في المنظر الخلفي على ست نقاط.
اللحظة الأولى- انثناء رأس الجنين.في المنظر الخلفي للعرض التقديمي للقذالي ، يتم ضبط الدرز السهمي بشكل متزامن في أحد الأبعاد المائلة للحوض ، في اليسار (الموضع الأول) أو في اليمين (الموضع الثاني) ، ويتحول اليافوخ الصغير إلى اليسار وخلفًا ، إلى العجز (الموضع الأول) أو إلى اليمين والخلف ، إلى العجز (الموضع الثاني). يحدث ثني الرأس بطريقة تمر عبر مستوى الدخول ، الجزء العريض والضيق من تجويف الحوض بمتوسط حجمه المائل. متوسط الحجم المائل يبلغ قطره 10.5 سم (من الحفرة تحت القذالي إلى حدود فروة الرأس) ومحيطه 33 سم.نقطة السلك هي نقطة على خط التماس ، وتقع في المنتصف بين اليافوخ الكبير والصغير .
اللحظة الثانية- الدوران الداخلي للرأس.يؤدي التماس على شكل سهم ذي أبعاد مائلة أو عرضية إلى دوران 45 درجة أو 90 درجة بحيث يكون اليافوخ الصغير خلف العجز ، واليافوخ الكبير أمام الصدر. يحدث الدوران الداخلي عند المرور عبر مستوي الجزء الضيق من الحوض الصغير وينتهي في مستوي خروج الحوض الصغير مع التكوين نقطة التثبيت الأولى (حدود فروة الرأس).تم ضبط التماس على شكل سهم بحجم مستقيم.
سريريًا ، تتوافق هذه اللحظة مع غرق الرأس.
اللحظة الثالثة- انثناء إضافي للرأس.عندما يقترب الرأس من حدود فروة الرأس للجبهة تحت الحافة السفلية لمفصل العانة ، يتم تثبيته ويحدث انثناء إضافي (أقصى). تنتهي اللحظة الثالثة من الآلية الحيوية للولادة بالتشكيل نقطة التثبيت الثانية (الحفرة تحت القذالي).
يتوافق المسار السريري للولادة أثناء الانثناء الإضافي مع شق الرأس واندفاع الدرنات الجدارية.
اللحظة الرابعة- تمديد الرأس.بعد تشكيل نقطة التثبيت (الحفرة تحت القذالي) ، تحت تأثير القوى العامة ، يمتد رأس الجنين ، وتظهر الجبهة أولاً من تحت الرحم ، ثم الوجه الذي يواجه الصدر.
في المستقبل ، تحدث الآلية الحيوية للولادة بنفس الطريقة كما في الشكل الأمامي للعرض القذالي.
اللحظة الخامسة- الدوران الخارجي للرأس ، الدوران الداخلي للكتفين.نظرًا لحقيقة أن الآلية الحيوية للعمل في العرض القذالي الخلفي تتضمن لحظة ثالثة إضافية وصعبة للغاية - ثني إضافي (أقصى) للرأس ، تتأخر فترة النفي. يتطلب عمل إضافيعضلات الرحم والبطن. الأنسجة الرخوة في قاع الحوض والعجان عرضة للتمدد الشديد وغالبًا ما تصاب. الولادة المطولة و ضغط دم مرتفعمن قناة الولادة ، التي يعاني منها الرأس ، غالبًا ما تؤدي إلى اختناق الجنين ، ويرجع ذلك أساسًا إلى حدوث انتهاك الدورة الدموية الدماغية.
اللحظة السادسة- انثناء الجذع في العمود الفقري العنقي.تحت تأثير قوى الولادة ، ينثني جسم الجنين في العمود الفقري العنقي الصدري ويولد حزام الكتف بالكامل للجنين.
يجب أن يكون تقدم رأس الجنين خلال فترة النفي تدريجياً. متوسط مدة الفترة الثانية هو 1-2 ساعة ؛ أكثر من 3 ساعات - لوحظ في 10-15٪ من النساء في المخاض ، وأكثر من 5 ساعات - في 2-3٪. عادة لا يصل نقص الأكسجة الفسيولوجي الذي لا مفر منه أثناء المخاض ، وخاصة في المرحلة الثانية من المخاض ، إلى مستوى يضر بأنظمة دعم الحياة الرئيسية للجنين ، وكقاعدة عامة ، لا يؤذي الجنين فحسب ، بل يساهم في حدوثه اللاحق. التكيف مع الحياة خارج الرحم.
خلال الفترتين الأولى والثانية من المخاض ، يتغير شكل رأس الجنين ، ويتكيف مع شكل قناة الولادة ، وتتداخل عظام الجمجمة مع بعضها البعض (تكوين رأس الجنين).بالإضافة إلى ذلك ، على الرأس في منطقة نقطة السلك ، أ ورم الولادة(تورم في الجلد الأنسجة تحت الجلديقع أسفل حزام التلامس) ، والذي يحدث فقط بعد تدفق الماء وفقط في الجنين الحي. لها ملمس ناعم ، ملامح واضحة، يمكن أن تمر عبر اللحامات والقضيب-
تقع الحبيبات بين الجلد والسمحاق ، وتختفي من تلقاء نفسها بعد أيام قليلة من الولادة 1.
عندما يصل الرأس إلى قاع الحوض ، تظهر المحاولات ، وتفتح فتحة الشرج ، ويفتح الشق التناسلي ويظهر القطب السفلي لرأس الجنين. في نهاية المحاولة ، يتم إخفاء الرأس خلف فتحة الأعضاء التناسلية (ثقب الرأس).في غضون بضع محاولات ، يتم تثبيت الرأس في الفجوة التناسلية (قطع الرأس).أثناء الثوران ، تبدأ الرؤوس في تقديم المساعدة اليدوية. عند التمدد ، يمارس رأس الجنين ضغطًا قويًا على قاع الحوض وقد يحدث تمزق العجان. من ناحية أخرى ، يتعرض رأس الجنين لضغط شديد من جدران قناة الولادة ، ويتعرض الجنين لخطر الإصابة ، مما يتسبب في حدوث خلل في الدورة الدموية للدماغ. إن توفير المساعدة اليدوية في العرض الرأسي يقلل من احتمالية حدوث هذه المضاعفات.
دورة فترة التسليم الثالثة (الفترة التالية)
بعد ولادة الجنين ، يرتفع الضغط داخل الرحم إلى 300 ملم زئبق ، وهو أعلى بعدة مرات من ضغط الدم في أوعية عضل الرحم ويساهم في الإرقاء الطبيعي. تنقبض المشيمة ، يرتفع الضغط في أوعية الحبل السري إلى 50-80 ملم زئبق ، وإذا لم يتم تثبيت الحبل السري ، يتم نقل 60-80 مل من الدم إلى الجنين. لذلك ، يظهر لقط الحبل السري بعد توقف نبضه. خلال الانقباضات 2-3 التالية ، تنفصل المشيمة وتتحرر المشيمة. بعد ولادة المشيمة يصبح الرحم كثيفًا ومدورًا ويقع في المنتصف ويقع قاعه بين السرة والرحم.
خيارات لفصل المشيمة
وسط (حسب شولتز).
إقليمي (حسب دنكان).
الإزاحة المتزامنة على سطح المرفق بالكامل (وفقًا لفرانز).
1 يجب التفريق بين ورم الولادة ورم رأسي ،تنشأ عن الولادة المرضية وتمثل نزيفًا تحت السمحاق داخل حدود عظم جمجمة واحد (الجداري أو القذالي).
علامات انفصال المشيمة
1. شرودر- تغير في شكل الرحم على شكل ساعة رملية ، وزيادة ارتفاع قاع الرحم والتحول إلى اليمين (بسبب مساريق الأمعاء الدقيقة والغليظة).
2. ألفيلد- ينخفض الرباط من الشق التناسلي بمقدار 10 سم.
3. ميكوليتش كالمان- دعوة لمحاولة.
4. كلاين- استطالة وغياب الارتداد العكسي للحبل السري بعد الشد.
5. كوستنر تشوكالوف (وينكل)- عدم تراجع الحبل السري مع الضغط من الأصابع (أو حافة الكف) على المنطقة فوق العانة (الشكل 35).
6. ستراسمان- نقص إمداد الدم إلى الطرف المشدود للحبل السري عند الإجهاد.
7. دوفجينكو- حبل سري نفس عميقلا يتراجع في المهبل.
أرز. 35.التفسيرات في النص
إدارة العمل
إدارة فترة العمل
مبادئ إجراء المرحلة الأولى من المخاض:
مراقبة ديناميات النشاط العمالي ،
منع الشذوذ بين القوات القبلية ،
التقييم الوظيفي للحوض: علامات Vasten ، Zangemeister ، Gilles-Muller.
الوقاية من نقص الأكسجة الجنيني: حقن بالتنقيط في الوريد من 500-1000 مل من محلول الجلوكوز بنسبة 5 ٪ ، واستنشاق الأكسجين ، ومراقبة القلب.
مؤشرات للفحص المهبلي
بداية نشاط العمل.
كل 6 ساعات لتقييم حالة الولادة.
تدفق السائل الأمنيوسي.
ضيق الجنين.
بضع السلى.
قبل إدخال المسكنات المخدرة.
قبل العملية القادمة.
مع الحمل المتعدد بعد ولادة الجنين الأول.
النزيف أثناء الولادة (مع توسيع غرفة العمليات).
الاشتباه في ضعف وتضارب النشاط العمالي.
الاشتباه في إدخال غير صحيح للجزء التقديمي.
المعلمات المحددة أثناء الفحص المهبلي 1
1. حالة الأعضاء التناسلية الخارجية والمهبل (قواطع ، ندبات ، تضيق ، توسع الأوردةالأوردة).
2. درجة قصر عنق الرحم أو فتحة الرحم.
3. تناسق (درجة تليين ، صلابة) عنق الرحم أو حواف نظام الرحم.
4. حالة المثانة الجنينية.
5. جزء التقديم وعلاقته بمستويات الحوض الصغير.
6. تحديد النقاط الخاصة بالجزء الظاهر من الجنين.
7. حجم مترافق قطري.
8. ملامح الحوض (عوارض ، أورام ، تشوهات).
9. طبيعة وكمية الإفرازات من الجهاز التناسلي.
مؤشرات لبضع السلى
في نهاية الفترة الأولى ، مع فتح البلعوم التوليدي بمقدار 7 سم أو أكثر.
المثانة الجنينية المسطحة (بسبب قلة السائل السلوي ، عرض غير مكتملالمشيمة).
كثرة السوائل.
المشيمة المنزاحة غير مكتملة (فقط مع تطور المخاض المنتظم!).
متلازمة ارتفاع ضغط الدم ، اعتلال الكلية أو أمراض الجهاز القلبي الوعائي.
بضع السلى المخطط مع الميل إلى الاستبداد ومؤشرات أخرى للولادة "المبرمجة".
1 يمكن أن يسبب الفحص المهبلي فرط توتر الرحم بسبب تأثير فيرغسون - زيادة في إنتاج الأوكسيتوسين من الغدة النخامية استجابة لتمدد عنق الرحم والثلث العلوي من المهبل.
تسكين الآلام أثناء الولادة
1. التخدير فوق الجافية (الشكل 36) أثناء الولادة (LII-LIV). تخدير موضعييتم حقن S. Marcaini 30 ملغ أو S.Lidocaini 60 ملغ في الفضاء فوق الجافية في جرعة أو وضع دائم حتى يتحقق تأثير مسكن. مدة عمل التخدير بحقنة البلعة هي 1.5-2 ساعة.
2. المسكنات المخدرة: ميبيريدين (ديميرول) - في بعض الحالات يعزز نشاط العمل. بروميدولوم - يعطي تأثير مضاد للتشنج أكثر وضوحًا ؛ Phentanylum - يعطي تأثير مسكن أكثر وضوحا.
3. استنشاق المسكنات (أكسيد النيتروز والأكسجين بنسبة 1: 1).
4. التخدير الفرجي (انظر الشكل 36). يتم حقن 10 مل من محلول 1 ٪ ليدوكائين (أو 0.5 ٪ محلول نوفوكائين) في إسقاط كل من الحدبة الإسكية.
أرز. 36.التفسيرات في النص
إدارة الفترة الثانية من العمل
خلال فترة النفي ، يتم إجراء مراقبة مستمرة للحالة العامة للمرأة أثناء المخاض والجنين وقناة الولادة. بعد كل محاولة ، تأكد من الاستماع إلى نبضات قلب الجنين ، لأنه خلال هذه الفترة يحدث نقص الأكسجة الحاد في كثير من الأحيان وقد يحدث موت الجنين داخل الرحم.
الطرق الخارجية لتحديد موقع الرأس في تجويف الحوض.
1. الاستقبال بيسكاتشك- ضغط الأصابع II و III على طول حافة الشفرين الكبيرين بالتوازي مع جدران المهبل.
2. الاستقبال جينتيرا- الضغط الناتج عن الانقباض بالأصابع الموجودة حول فتحة الشرج.
ترجمة:تصل الأصابع إلى الرأس إذا كانت في الجزء الضيق من الحوض الصغير أو في قاع الحوض. مبادئ إجراء المرحلة الثانية من العمل:
التحكم في ديناميات تقدم الرأس في تجويف الحوض الصغير ؛
الوقاية من نقص الأكسجة الجنينية.
منع النزيف ممكن في المرحلة الثالثة وفي وقت مبكر فترة النفاس 1 ;
الوقاية من إصابات الأم والجنين (بضع الفرج أو بضع العجان 2 ، وتغيير وضع المرأة أثناء المخاض وزاوية الحوض.
زاوية إمالة الحوضيمكن أن تتغير مع أوضاع الجسم المختلفة. في الموضع الخلفي مع الوركين المعلقين (وضع Walcher) ، يزداد الحجم المباشر لمدخل الحوض الصغير (المتقارن الحقيقي) بمقدار 0.75 سم.وجود الجداري الأمامي (غير الجل) - زيادة (على سبيل المثال ، وضع قطب تحت الظهر السفلي).
من أجل الحفاظ على سلامة منطقة العجان وقاع الحوض ، من المهم إنشاء إمالة حوض كبيرة. عندما يتم تحرير الكتفين ، من الضروري وضع البولستر تحت العجز ، مما يمنع حدوث كسر في الترقوة.
مؤشرات لبضع الفرج وبضع العجان
من جانب الجنين:
نقص الأكسجة الحاد أو تفاقم نقص الأكسجة المزمن.
عسر الولادة الكتف؛
مقدمه؛
الخداج.
1 إعطاء الحقن الوريدي لـ S.Methylergometrini (S.
2 بضع العجان (بضع الفرج الإنسي) - تشريح العجان في الاتجاه من الصوار الخلفي إلى فتحة الشرج ؛ بضع الفرج (بضع الفرج الناصف الوحشي) - تشريح العجان من الصوار الخلفي نحو الحدبة الإسكية.
من جهة الأم:
خطر تمزق العجان (عجان مرتفع ، جنين كبير ، إلخ) ؛
متلازمة ارتفاع ضغط الدم
قصر النظر بدرجة عالية
أمراض الجهاز القلبي الوعائي.
فرض ملقط الولادة.
يتم إجراء بضع الفرج أو بضع العجان عن طريق إدخال رأس الجنين وفتح حلقة الفرج بمقدار 4 سم.تنعكس متغيرات بضع الفرج في الشكل. 37.
أرز. 37.خيارات بضع الفرج
لحظات من المساعدة التوليدية مع عرض الرأس
1. منع التمدد المبكر للرأس(الشكل 38). ينفجر الرأس المنحني في أصغر حجم ، مما يؤدي إلى شد منطقة العجان بشكل أقل. الرأس ممسك سطح راحيأربعة أصابع منحنية(ولكن ليس بأطراف أصابعك!). يمكن أن يؤدي الانثناء المفرط العنيف للرأس إلى إصابة العمود الفقري العنقي.
2. استئصال الرأس من الشق التناسلي خارج المحاولات.فوق رأس الثوران ، يتم شد حلقة الفرج بعناية بحلقة كبيرة و السبابةاليد اليمنى.
أرز. 38.التفسيرات في النص
3. تقليل التوتر في منطقة العجان(انظر الشكل 38). يتم تحقيق ذلك عن طريق استعارة الأنسجة من المناطق المجاورة (منطقة الشفرين الكبيرين) مع وجود الإبهام والسبابة في منطقة العجان.
4. تنظيم القوة.عند إنشاء الحفرة تحت القذالي تحت الحضن ، يُعرض على المرأة في المخاض أن تتنفس كثيرًا وبعمق من خلال فمها. باستخدام اليد اليمنى ، يتم تحريك العجان من الجبهة ، ومع اليد اليسرى ، يكون الرأس غير مثني ، مما يدعو المرأة في حالة المخاض إلى الدفع.
5. تحرير حزام الكتف وولادة الجذع.بعد ولادة الرأس ، يجب أن تدفع المرأة المخاض. عندما يحدث هذا ، الدوران الخارجي للرأس ، الدوران الداخلي للكتفين. عادة ما تحدث ولادة الكتفين بشكل عفوي. إذا لم يحدث هذا ، فسيتم التقاط الرأس بواسطة راحة مناطق الخد الصدغية
أرز. 39.التفسيرات في النص
(الشكل 39) ، استدر بحذر في الاتجاه المعاكس لموضع الجنين (مع الوضع الأول - مواجهة الفخذ الأيمن ، مع الوضع الثاني - إلى اليسار). لتحديد الموقف ، يمكنك التركيز على ورم الولادة. يجب أن نتذكر أن خلايا مركز الجهاز التنفسي الشوكي تقع على مستوى شريحة OV. يمكن أن تؤدي إصابة العمود الفقري في هذا المستوى بسبب الدوران النشط للرأس إلى الاختناق العصبي.
إذا لم يتم تثبيت الحبل السري بعد ولادة الجنين مباشرة ووضع الطفل تحت مستوى الرحم ، فيمكن أن ينتقل حوالي 10 مل من الدم من المشيمة إلى الجنين. الوقت الأمثل لشد الحبل السري في هذا الوضع هو 30 ثانية.
إدارة فترة العمل الثالثة
المرحلة الثالثة من المخاض يقوم بها الطبيب. في فترة متتاليةمن المستحيل ملامسة الرحم ، حتى لا يعطل المسار الطبيعي لانقباضات ما بعد الولادة والفصل الصحيح للمشيمة (مبدأ "ارفعوا أيديكم عن الرحم بعد الولادة"). خلال هذه الفترة ، انتبه إلى المولود الجديد ، الحالة العامةالنساء في المخاض وعلامات انفصال المشيمة.
مبادئ المتابعة:
إفراغ المثانة فور ولادة الجنين.
السيطرة على المعلمات الدورة الدموية للأم.
السيطرة على فقدان الدم.
في المسار الطبيعي للولادة بعد ولادة الجنين ، يحظر أي تأثير ميكانيكي على الرحم (جس ، ضغط) حتى ظهور علامات انفصال المشيمة.
إذا لم تحدث ولادة مستقلة بعد ظهور علامات انفصال المشيمة ، فيمكن عندئذٍ استخدام تقنيات عزل المشيمة لتقليل فقد الدم.
تقنيات عزل المشيمة المنفصلة.
1. قبول Abuladze (الشكل 40) - إجهاد عند الإمساك بجدار البطن الأمامي.
2. مناورة جينتر (الشكل 41) - الضغط من الأسفل على طول ضلوع الرحم إلى أسفل وإلى الداخل (غير مستخدم حاليًا).
3. تلقي Krede-Lazarevich (الشكل 42) - الضغط على المشيمة بعد الإمساك بالقاع بسطح الراحية من اليد.
أرز. 40.استقبال أبو اللدزة
أرز. 41.استقبال جنتر
أرز. 42.استقبال Krede-Lazarevich
فقدان الدم أثناء الولادة
أثناء الولادة ، تفقد المرأة ما معدله 300-500 مل من الدم. قد يختلف هذا المؤشر. في امرأة صحيةمثل فقدان الدم ليس له العواقب السريريةحيث أنه لا يتجاوز الزيادة في حجم الدم أثناء الحمل.
فقدان الدم الفسيولوجي 0.5٪ من وزن الجسم (الحد الأقصى لفقدان الدم - لا يزيد عن 400 مل) 1.
فحص المشيمة وقناة الولادة اللينة
يتم وضع المشيمة على سطح أملس بحيث يكون جانب الأم لأعلى ويتم فحص المشيمة بعناية. سطح الفلقات أملس ولامع. إذا كان هناك شك حول سلامة المشيمة أو وجود خلل في المشيمة ، فحينئذٍ تنتج على الفور الفحص اليدويجدران تجويف الرحم وازالة بقايا المشيمة.
عند فحص القذائف ، يتم تحديد سلامتها وموقعها.
1 يتم تحديد فقدان الدم أثناء الولادة عن طريق قياس كتلة الدم في الأوعية المتدرجة ووزن المناديل المبللة.
الأوعية الدموية. إذا انكسرت الأوعية الموجودة على الأغشية ، فهذا يعني أن فصيصًا إضافيًا بقي في الرحم. ثم قم بعمل فصل يدوي وإزالة الشرائح المتأخرة. يشير اكتشاف الأغشية الممزقة إلى احتباسها في الرحم ، ومع ذلك ، في حالة عدم وجود نزيف ، لا تتم إزالة الأغشية وفي غضون 5-7 أيام تبرز من تلقاء نفسها.
في مكان تمزق الأغشية ، من الممكن تحديد موقع موقع المشيمة فيما يتعلق بالبلعوم الداخلي. كلما اقترب تمزق الأغشية من المشيمة ، كلما كانت المشيمة منخفضة ، زاد خطر النزيف في فترة ما بعد الولادة المبكرة.
بالإضافة إلى ذلك ، يتم فحص مكان التعلق بالحبل السري (الشكل 43).
أرز. 43.خيارات توصيل الحبل السري:
1 - مركزي 2 - الجانب 3 - حافة 4 - شل.
بعد ولادة المشيمة يقوم الطبيب بفحص عنق الرحم والأنسجة الرخوة لقناة الولادة بمساعدة المرايا للكشف عن التمزقات والأورام الدموية. الإصلاح المناسب وفي الوقت المناسب لتمزق الأنسجة الرخوة في قناة الولادة هو منع النزيف في فترة ما بعد الولادة المبكرة و أمراض النساء(فشل عضلات قاع الحوض ، أمراض عنق الرحم ، إلخ.)
هيكل التشخيص التوليدي
حقيقة الحمل مدة الحمل.
معلومات حول وضع الجنين وعرضه وموضعه ونوعه.
فترة الولادة.
سلامة أو غياب المثانة الجنينية (سابق لأوانه - قبل بدء المخاض أو قبل ذلك - قبل بداية المرحلة النشطة لتدفق الماء).
تحديد مضاعفات الحمل.
علم الأمراض الجسدية ، وأمراض الأعضاء التناسلية ، مع الإشارة إلى درجة شدتها. ويلاحظ وجود تاريخ مثقل بالولادة وأمراض النساء.
حالة الجنين (SZRP ، جنين كبير ، نقص تأكسج الجنين ، عدوى الجنين داخل الرحم).
المرحاض الأساسي لحديثي الولادة
يتم امتصاص المخاط من الجهاز التنفسي العلوي للطفل حديث الولادة. يقوم الطبيب بتقييم حالته في الدقيقة الأولى وفي الدقيقة الخامسة بعد الولادة حسب مقياس أبغار. ينتج مرحاض حديثي الولادةو المعالجة الأوليةحبل سري:يتم مسحه بقطعة قماش معقمة مغموسة في كحول بنسبة 96٪ ، وعلى مسافة 10-15 سم من الحلقة السرية ، يتم عبوره بين ملقطين. يتم لف نهاية الحبل السري لحديثي الولادة ، جنبًا إلى جنب مع المشبك ، في منديل معقم. يتم مسح الجفون بمسحات معقمة. يتم منع السيلان: يتم سحب الجفن السفلي لكل عين ويتم غرس 1-2 قطرات من محلول 20٪ من البوسيد أو 2٪ من محلول نترات الفضة بواسطة ماصة معقمة على الجفون المقلوبة. يتم وضع الأساور على يدي الطفل ، حيث يتم كتابة جنس الطفل واسم الأم والأحرف الأولى من اسمها ورقم تاريخ الولادة وتاريخ ووقت الميلاد بطلاء لا يمحى.
ثم يتم نقل الطفل ، ملفوفًا في حفاضات معقمة ، إلى طاولة التغيير. على هذه الطاولة ، تقوم القابلة بعمل المرحاض الأول للمولود و المعالجة الثانوية لبقية الحبل السري.يُمسح جذع الحبل السري بين المشبك والحلقة السرية بنسبة 96٪ كحول ويربط برباط حرير سميك على مسافة 1.5-2 سم من الحلقة السرية ، إذا كان سميكًا جدًا أو ضروريًا مزيد من العلاجمولود جديد. يتم قطع الحبل السري 2 سم فوق موقع الربط بالمقص. يتم مسح سطح الشق بقطعة شاش معقمة ومعالجتها بمحلول يود بنسبة 10٪ أو محلول برمنجنات البوتاسيوم بنسبة 5٪. بالنسبة للأطفال الأصحاء ، يتم وضع دعامة روجوفين أو مشبك بلاستيكي على الحبل السري بدلاً من الأربطة. قبل تطبيق القوس أو المشبك ، يتم مسح مكان قطع الحبل السري أيضًا بنسبة 96 ٪ كحول ، ويتم ضغط الهلام بإصبعين ويتم تطبيق القوس ، مع تراجع 0.5 سم من الحلقة السرية. في الاعلى
يُقطع الحبل السري بقوس ويُمسح بقطعة شاش جافة ويُعالج بمحلول 5٪ من برمنجنات البوتاسيوم. في المستقبل ، تتم رعاية الحبل السري بطريقة مفتوحة.
تتم معالجة مناطق الجلد المغطاة بكثافة بمادة تشحيم تشبه الجبن بقطعة قطن مبللة بفازلين معقم أو زيت عباد الشمس.
بعد المرحاض الأساسي ، يتم قياس ارتفاع ومحيط رأس وصدر وبطن المولود بشريط سنتيمتر ؛ يتم وزن الطفل وتحديد وزنه ، ثم يتم لفه ببياضات دافئة معقمة ويترك على طاولة تغيير ساخنة لمدة ساعتين ، وبعد ساعتين يتم نقله إلى وحدة حديثي الولادة. يتم نقل حديثي الولادة المبتسرين الذين يشتبه في إصابتهم بصدمة إلى وحدة حديثي الولادة فورًا بعد المرحاض الأساسي لاتخاذ تدابير علاجية خاصة.
من شروط النمو المتناغم للطفل والوقاية من العديد من الأمراض الرضاعة الطبيعية المبكرة (في غرفة الولادة) والرضاعة الطبيعية اللاحقة.
1. موضوع الدرس: آلية حيوية للتسليم في وجهات نظر داخلية وبوستريور للعرض التوضيحي.
2. شكل تنظيم العملية التعليمية:درس عملي.
3. معنى الموضوع(أهمية المشكلة قيد الدراسة): المعرفة بعيادة الولادة ضرورية لاختيار أساليب الولادة ، وتقييم إمكانية الولادة من خلال قناة الولادة الطبيعية ، وتوفير الرعاية التوليدية الصحيحة والتشخيص في الوقت المناسب المضاعفات المحتملةفي الولادة.
4. أهداف التعلم:
4.1 الهدف العام: تعليم الطالبات تبرير التشخيص أثناء الولادة ، ووضع خطة لإدارة الولادة ، مع تبرير دور الطبيب في كل فترة من فترات الولادة. تشخيص الانحرافات بشكل صحيح وفي الوقت المناسب عن المسار الطبيعي للولادة.
4.2. هدف التعلم: يجب أن تعرف الطالبة الآليات الحديثة وأسباب بداية الولادة ، والآليات الحيوية للولادة مع عرض القذالي. اشرح بوضوح المسار السريري للمرحلة الأولى من المخاض ودور الطبيب في هذه الفترة. شرح المسار السريري للمرحلة الثانية من المخاض بوضوح ؛ الدورة السريرية للمرحلة الثالثة من المخاض دور الطبيب في هذه الفترة. إثبات التشخيص أثناء الولادة بشكل صحيح. يجب أن تكون الطالبة قادرة على استخدام تقنيات البحث والبحوث التوليدية الداخلية في المرايا ؛ توفير رعاية التوليد أثناء الولادة. لتنمية مهارات الإشراف المستقل على المرأة أثناء المخاض في المراحل الأولى والثانية والثالثة من الولادة.
4.3 الهدف النفسي والتربوي: المعرفة في عيادة الولادة ضرورية لوضع خطة لإدارة الولادة ، والتشخيص في الوقت المناسب للمضاعفات والتوفير الصحيح لفوائد التوليد. الانحرافات عن الوضع الطبيعي بالطبع السريريةيمكن أن تؤدي الولادة إلى مضاعفات من جانب الأم والجنين ، والتي يجب على الطبيب تشخيصها والتخلص منها في الوقت المناسب.
يجب أن يعرف الطالب:
ما هي الآلية الحيوية للولادة؟
لحظات من الآليات الحيوية للعمل في الأمام و وجهات النظر الخلفيةعرض القذالي.
يجب أن يكون الطالب قادرًا على:
شرح على الحوض والدمية كل لحظات الآليات الحيوية للولادة في الأنواع الأمامية والخلفية للعرض القذالي ؛
تحديد موضع الجنين وموضعه ونوعه وعرضه باستخدام تقنيات ليوبولد ؛
تحديد الشبح الذي يقع فيه رأس الجنين في مستوى الحوض.
5. مكان الدرس العملي:قسم الأمومة ، غرفة التدريب ، المكتب المنهجي.
6. معدات الدرس:
1. طاولات ، جهاز محاكاة الولادة مع دمية.
2. مجموعة من التذاكر للتحكم في المستوى الأولي لمعرفة الطلاب.
3. مجموعة من البطاقات لمراقبة المعرفة النهائية للطلاب.
4. فيلم فيديو
7. بنية محتوى الموضوع(كرونوكارد ، خطة الدرس)
مراحل |
المدة (دقيقة) |
معدات |
|
|
تنظيم الدرس |
التحقق من حضور ومظهر الطلاب |
||
|
بيان الموضوع والغرض |
يعلن المعلم الموضوع ، وملاءمته ، والغرض من الدرس |
||
|
السيطرة على المستوى الأولي للمعرفة والمهارات |
الاختبار ، المسح الفردي الشفوي أو الكتابي ، المسح الأمامي |
||
|
الإفصاح عن الأسئلة التربوية المستهدفة |
إرشاد الطلاب من قبل المعلم |
||
|
العمل المستقل للطلاب |
رعاية النساء في المخاض (يتم إجراؤه في وحدة الولادة) ؛ العمل على شبح |
||
|
خاتمة الدرس |
اختبار التحكم ، المهام الظرفية |
||
|
الواجب المنزلي |
التطورات التربوية والمنهجية للدرس التالي ، المهام الفردية |
||
8. شرح الموضوع(ملخص)
الآلية الحيوية للولادة- مجموعة من الحركات التي يقوم بها الجنين عند مروره في قناة الولادة. على خلفية الحركة الانتقالية على طول قناة الولادة ، يقوم الجنين بحركات الثني والدوران والباسطة.
عرض عظمييُطلق على هذا العرض التقديمي عندما يكون رأس الجنين في حالة ثني وأقل منطقة تقع فيه هي مؤخرة الرأس. تمثل مواليد أوكسيبوت حوالي 96 ٪ من جميع المواليد. مع العرض القذالي ، يمكن أن يكون هناك منظر أمامي وخلفي. غالبًا ما يتم ملاحظة المنظر الأمامي في الموضع الأول ، والمنظر الخلفي في الموضع الثاني.
يتم دخول الرأس إلى مدخل الحوض بحيث يقع الخيط السهمي على طول خط الوسط (على طول محور الحوض) - على نفس المسافة من مفصل العانة والنتوء - متزامن ( محوري) الإدراج. في معظم الحالات ، يبدأ رأس الجنين بالاندماج في المدخل في حالة من عدم التماثل الخلفي المعتدل. في المستقبل ، خلال المسار الفسيولوجي للولادة ، عندما تشتد الانقباضات ، يتغير اتجاه الضغط على الجنين ، وفيما يتعلق بهذا ، يتم التخلص من عدم التكاثر.
بعد نزول الرأس إلى الجزء الضيق من تجويف الحوض ، تتسبب العقبة التي نواجهها هنا في زيادة نشاط المخاض ، ومعها زيادة في حركات الجنين المختلفة.
الآلية الحيوية للولادة في العرض القذالي الأمامييتكون من أربع نقاط.
اللحظة الأولى- ثني الرأس. عند مدخل الحوض الصغير ، يكون الرأس في وضع بحيث يتزامن خط التماس مع الحجم العرضي لمدخل الحوض. عندما ينثني الرأس ، تقترب الذقن من الصدر ، وينخفض الجزء الخلفي من الرأس. عندما ينخفض الجزء الخلفي من الرأس ، يتم وضع اليافوخ الصغير أسفل الرأس الكبير ، ويقترب تدريجيًا من خط السلك في الحوض ويصبح الجزء السفلي من الرأس - نقطة سلكية.
يسمح انثناء الرأس له بالمرور عبر تجويف الحوض في أصغر حجم - مائل صغير (9.5 سم).
اللحظة الثانية- الدوران الداخلي للرأس مع الجزء الخلفي من الرأس للأمام (الدوران الصحيح). يبدأ الرأس ، أثناء حركته الانتقالية ، بالتزامن مع الانحناء ، بالدوران حول محوره الطولي. في هذه الحالة ، ينزلق الجزء الخلفي من الرأس على طول الجدار الجانبي للحوض ، ويقترب من مفصل العانة. يمر الخيط السهمي من البعد العرضي إلى البعد المستقيم ، وتوضع الحفرة تحت القذالي تحت مفصل العانة.
اللحظة الثالثة- يبدأ امتداد الرأس بعد أن تستقر الحفرة تحت القذالية على الحافة السفلية لمفصل العانة ، وتشكل نقطة التثبيت(hypomochlion). يدور الرأس حول نقطة التثبيت وفي بضع محاولات ينحني تمامًا ويولد.
اللحظة الرابعة- الدوران الداخلي للجسم والدوران الخارجي للرأس. أثناء تمديد الرأس ، يتم إدخال كتفي الجنين في الحجم العرضي للمدخل. بعد الرأس ، يتحرك الكتفان بطريقة حلزونية على طول قناة الولادة. بأبعادها العرضية ، فإنها تنتقل من البعد العرضي لمستوى الدخول إلى الحوض الصغير إلى البعد المائل (في تجويف الحوض) ، ثم إلى البعد المباشر في مستوى الخروج. ينتقل هذا الدوران إلى الرأس المولود ، بينما يتحول مؤخرة الجنين إلى اليسار (في الموضع الأول) أو إلى اليمين (في الموضع الثاني) فخذ الأم.
الآلية الحيوية للولادة في عرض القفا الخلفييتكون من خمس نقاط.
اللحظة الأولى- ثني الرأس في مستوى مدخل الحوض الصغير. نقطة السلك هي اليافوخ الصغير.
اللحظة الثانية- الدوران الداخلي للرأس مع جعل الجزء الخلفي من الرأس للخلف. تصبح المنطقة الواقعة بين اليافوخ الصغير والكبير نقطة السلك.
اللحظة الثالثة- انثناء إضافي للرأس - يحدث في مستوى خروج الحوض. يتم تكوين نقطة تثبيت ، حيث يقع رأس الجنين على الحافة السفلية من الارتفاق مع منطقة الحافة الأمامية لليافوخ الكبير.
اللحظة الرابعة- تمديد الرأس. تتشكل نقطة تثبيت بين الحفرة تحت القذالي وطرف العصعص. يولد الرأس متجهًا للأمام. يتم قطع الرأس بدائرة ذات حجم مائل متوسط.
اللحظة الخامسةم - الدوران الداخلي للكتفين والدوران الخارجي للرأس. تكوين الرأس في المنظر الخلفي للعرض القذالي هو dolichocephalic.
أسباب تكوين الرؤية الخلفيةقد يكون راجعا إلى كل من الجنين (صغر حجم الرأس) وحالة قناة الولادة للمرأة أثناء المخاض (تشوهات في شكل عضلات الحوض وقاع الحوض).
ملامح المسار السريري للولادة في المنظر الخلفي للعرض القذالي:
1. طول مدة المخاض.
2. إنفاق مبالغ فيه للقوى القبلية.
3. صدمة شديدة للأم (تمدد كبير في قاع الحوض والعجان وتمزقات متكررة).
4. نقص الأكسجة الجنينية ، الحوادث الوعائية الدماغية ، الآفات الدماغية.
9. أسئلة للدراسة الذاتية
1. تعريف الآلية الحيوية للولادة.
2. الآلية الحيوية للولادة في عرض القفا الأمامي.
3. الآلية الحيوية للولادة في المنظر الخلفي للعرض القذالي.
4. تأثير الآلية الحيوية للولادة على شكل الرأس.
10. مهام الاختبارحول هذا الموضوع.
1. في النظرة الأمامية لعرض القفا ،… .. تبرز لحظات من الآلية الحيوية للولادة.
أ) خمسة
ب) أربعة
2. نقطة السلك في العرض القذالي الأمامي هي ...
أ) اليافوخ كبير
ب) اليافوخ الصغير
ب) النتوء القذالي
3. في المنظر الأمامي لمقدمة القفا ، يولد الرأس ... ... بالحجم.
مباشر
ب) متوسط مائل
ج) مائل صغير.
4. في الوضعية الثانية ، الرؤية الخلفية ، يجب أن يتجه وجه الجنين نحو ... .. فخذ الأم
أ) على اليمين
ب) إلى اليسار
ب) إلى الأمام.
5. جمجمة المولود الجديد في العرض القذالي الخلفي لها شكل ... ..
أ) داء العمود الفقري
ب) عضلة الرأس
ب) كروي.
6. لحظات من الآلية الحيوية للولادة في عرض القفا الخلفي.
أ) خمسة
ب) أربعة
7. يولد الرأس في المنظر الخلفي للعرض القذالي ....... بحجم.
مباشر
ب) متوسط مائل
ج) مائل صغير.
8. نقطة الأسلاك في المنظر الخلفي للعرض القذالي هي ...
أ) اليافوخ الصغير
ب) اليافوخ كبير
ج) الوسط بين اليافوخ الصغير والكبير.
9. يقع الرأس في تجويف الحوض في .... لحظة الآلية الحيوية للولادة.
أ) في الأول
ب) في الثانية
ب) في الثالث
10. عندما يقع الرأس في قاع الحوض ، يكون الدرز السهمي في ……. حجم الحوض.
أ) عبر
ب) مستقيم
ب) في المائل الأيسر.
11. المهام الظرفية حول الموضوع
مهمة 1
ضع الجنين في الموضع الأول ، عرض القفا الأمامي. رأس الجنين عند مخرج الحوض. تأكد من النتائج ذات الصلة من الفحص المهبلي.
المهمة رقم 2
ضع الجنين في الموضع الأول ، عرض القفا الأمامي. رأس الجنين هو جزء صغير في مستوى مدخل الحوض الصغير. تأكد من النتائج ذات الصلة من الفحص المهبلي.
المهمة رقم 3
ضع الجنين في الموضع الثاني ، عرض القفا الأمامي. رأس الجنين هو جزء كبير في مستوى مدخل الحوض الصغير. تأكد من النتائج ذات الصلة من الفحص المهبلي.
الطلاب مدعوون للتحدث في مؤتمر حول موضوع الدرس.
عينة من موضوعات الكلام:
1. تأثير شكل قناة الولادة على مبادئ الآلية الحيوية للولادة.
2. ملامح وأسباب تكوين الرأس أثناء المخاض ، حسب الآلية الحيوية.
3. ملامح الآلية الحيوية للعمل في تشوهات الحوض.
14- قائمة المؤلفات حول موضوع الفصول:
رئيسي:
1. Savelyeva G.M. التوليد: التوليد: كتاب العسل. الجامعات ، 2007
إضافي
1. Abramchenko، V.V. الإدارة الفعالة للولادة: دليل للأطباء. - الطبعة الثانية ، القس. /في. في أبرامشينكو. - سانت بطرسبرغ: المواصفات. مضاءة ، 2003. -664 ص.
2. أمراض النساء والتوليد: كتاب مدرسي / الفصل. بيكمان ، ف. لينج ، ب. بارزانسكي وآخرون / بير. من الانجليزية. - م: ميد. مضاءة ، 2004. - 548 ص.
3. Aylamazyan، E.K .. - طب التوليد: كتاب مدرسي للطب. الجامعات / أد. نص E.K Ailamazyan. - الطبعة الخامسة ، إضافية .. - سانت بطرسبرغ: Spets.lit. ، 2005. - 527 ص. : مريض ، صلب (كتاب مدرسي لكليات الطب)
4. Duda V.I.، Duda V.I.، Drazhin O.G. التوليد: كتاب مدرسي. - مينسك: أعلى. المدرسة؛ OOO "Interpressservis" ، 2002. - 463 ص.
5. Zhilyaev، N.I. طب التوليد: دورة فانتوم / N.I. Zhilyaev ، N. Zhilyaev ، V. Sopel. - كييف: بوك بلس ، 2002. - 236 ص.
وسائل تعليمية
1. محاضرات إكلينيكية في أمراض النساء والتوليد: كتاب مدرسي / محرر. دافيدوف ول. إد. أ. ن. ستريزاكوف. - موسكو: الطب ، 2004. - 621 ص.
2. كتيب التوليد وأمراض النساء والفترة المحيطة بالولادة: كتاب مدرسي / إد. جي ام سافيليفا. - موسكو: OOO "Med. Inform. Agency"، 2006. - 720 صفحة.
3. دليل تدريب عمليفي التوليد: Proc. مخصص / إد. في. رادزينسكي. - م: ميد. يخبر. الوكالة ، 2004. - 576 ص. - (دراسة الأدب لطلاب الطب)
4. دليل التمارين العملية في طب التوليد والفترة المحيطة بالولادة / إد. Yu. V. Tsvelev، V.G. أباشين. - سانت بطرسبرغ: فوليو ، 2004. - 640 ص.
5. Trifonova E.V. التوليد وأمراض النساء: بروك. مخصص / تريفونوفا. - م: فلادوس بريس ، 2005. - 175 ص. - (مذكرات محاضرات للجامعات الطبية)
6. تسكاي ، ف. التوليد في الفترة المحيطة بالولادة: Proc. مخصص /V.B. تسكاي. - م: ميد. الكتاب؛ أدنى نوفغورود: NGMA ، 2003. - 414 ص. - (دراسة الأدب للجامعات الطبية والتعليم العالي)
7. عينة من الإجابات على الأسئلة المعرفة العمليةوالمهارات في أمراض النساء والتوليد: بروك. البدل / V.B. تسكاي وآخرون - Krasnoyarsk: KaSS، 2003. - 100 صفحة.
أ. عرض رأس انثناء:
أ) عرض القذالي الأمامي
1. ثني الرأس (Flexio capitis) - يتم تثبيت الرأس بغرز مستعرض في المستعرض ، وغالبًا ما يكون في أحد الأبعاد المائلة لمستوى مدخل الحوض الصغير. النقطة البادئة (السلكية) - اليافوخ الصغير (1)
2. الدوران الداخلي الطبيعي للرأس (rotatio capitis interna normalis) - يبدأ عند الانتقال من الجزء العريض إلى الجزء الضيق من الحوض الصغير ، وينتهي بإنشاء خياطة سهمي في الحجم المباشر لمستوى الخروج من حوض صغير. قلب مؤخرة الرأس للأمام والجبهة مائلة للخلف (2)
3. تمديد الرأس (extensio capitis) - يحدث حول نقطة التثبيت - الحفرة تحت القذالي. نتيجة لبسط الرأس يحدث ولادته. يولد الجزء الخلفي من الرأس أولاً ، ثم الدرنات الجدارية ، وبعد ذلك يولد الجزء الأمامي من الجمجمة. قطر الثوران حجم مائل صغير (3).
4. الدوران الداخلي للجسم والدوران الخارجي للرأس (rotatio trunci interna et capitis externa) في مواجهة فخذ الأم ، مقابل موضع الجنين (إلى الفخذ الأيمن في الوضع الأول (الأيسر) ، باتجاه اليسار - في الموضع الثاني (الأيمن)) (4).
ب) منظر خلفي للقذالي.
1. ثني الرأس (Flexio capitis) - يتم تثبيت الرأس بغرز مسحوب في المستعرض ، وغالبًا ما يكون في أحد الأبعاد المائلة لمستوى الدخول إلى الحوض الصغير. نقطة السلك هي منتصف المسافة بين اليافوخ الكبير والصغير (1).
2. الدوران الداخلي للرأس (rotatio capitis interna anormalis) - ينتهي بإنشاء خياطة سهمي في الحجم المباشر لمستوى الخروج من الحوض الصغير مع اتجاه مؤخرة الرأس للخلف (دوران خاطئ) (2)
3. انثناء إضافي للرأس (flexio capitis accessorius) - يحدث حول نقطة التثبيت الأولى (حدود فروة الرأس في الجبهة). كنتيجة للحظة الثالثة من الآلية الحيوية للولادة ، الجزء القذاليالجماجم (3)
4. تمديد الرأس (extensio capitis) - يحدث حول نقطة التثبيت الثانية - الحفرة تحت القذالي. قطر الثوران هو متوسط الحجم المائل. ولادة الرأس تحدث من الأمام (4)
5. الدوران الداخلي للكتفين والدوران الخارجي للرأس (rotatio trunci interna et capitis externa) - وجهًا لفخذ الأم ، عكس موضع الجنين (5)
ب. عرض رأس التمديد.
أ) العرض الأمامي
1. تمديد طفيف للرأس - يتم تثبيت الرأس بخياطة على شكل سهم في الحجم العرضي لمستوى الدخول إلى الحوض الصغير. نقطة الأسلاك - اليافوخ كبير (1)
2. الدوران الداخلي للرأس - يبدأ في تجويف الحوض الصغير وينتهي بإنشاء خط على شكل سهم في الحجم المباشر لمستوى مخرج الحوض الصغير. من سمات الدوران الداخلي التكوين الإجباري للرؤية الخلفية (القفا إلى العجز) (2)
3. ثني الرأس حول نقطة التثبيت الأولى - جسر الأنف ، نتيجة لذلك ، يتم قطع منطقة التاج الأمامي (3)
4. تمديد الرأس حول نقطة التثبيت الثانية - الحفرة تحت القذالي ، نتيجة لذلك ، يولد الرأس. قطر الثوران - حجم رأس مستقيم كبير (4)
ب) عرض أمامي
1. تمديد الرأس بدرجة متوسطة - يتم تعيين الدرز الأمامي في البعد العرضي لمستوى الدخول إلى الحوض الصغير ؛ نقطة السلك - منتصف الجبهة (1)
2. الدوران الداخلي للرأس - ينتهي بتثبيت الدرز الأمامي في الحجم المباشر لمستوى الخروج للحوض الصغير. خصوصية الدوران الداخلي: أ) التكوين الإجباري للرؤية الخلفية (مؤخرة الرأس إلى العجز) ؛ ب) يبدأ الدوران الداخلي وينتهي عند قاع الحوض (2)
3. ثني الرأس - يحدث حول نقطة التثبيت الأولى - الفك العلوي، التي تقع على الحافة السفلية من الارتفاق. نتيجة لذلك ، فإنه يقطع الجزء الأماميالجماجم (3)
4. تمديد الرأس حول نقطة التثبيت الثانية - الحفرة تحت القذالية ، والتي يتم تثبيتها في منطقة العصعص. قطر الثوران هو متوسط حجم الرأس المائل. ولد الرأس (4)
5. الدوران الخارجي للرأس والدوران الداخلي للكتفين (5)
ب) عرض الوجه
1. أقصى امتداد للرأس - نقطة السلك - الذقن. يتم تحديد خط الوجه الطولي بالحجم العرضي لمستوى مدخل الحوض الصغير (1)
2. الدوران الداخلي للرأس مع الجزء الخلفي من الرأس ، الذقن إلى الارتفاق (منظر أمامي). إن قلب الرأس والذقن إلى الوراء يجعل من المستحيل الولادة من خلال قناة الولادة الطبيعية. يبدأ الدوران الداخلي وينتهي عند قاع الحوض (2)
3. ثني الرأس - نقطة التثبيت - يثبت العظم اللامي على قوس العانة ، ويولد الرأس. قطر الانفجار - حجم الرأس العمودي (3)
4. الدوران الخارجي للرأس ، الدوران الداخلي للكتفين.
الآلية الحيوية للولادة في عرض المؤخرة:
1. خفض نهاية الحوض: نقطة السلك هي الأرداف ، المواجهة للأمام وتقف أسفل المؤخرة
2. الدوران الداخلي للأرداف: الأرداف الأمامية - إلى الارتفاق ، والظهر - إلى العجز.
3. إدخال وانفجار الأرداف: نقطة التثبيت - المنطقة حرقفةالجنين - يقع على قوس العانة.
4. ولادة حزام الكتف
5. ولادة الرأس - الرأس يستقر على قوس العانة بنقطة تثبيت - الحفرة تحت القذالي.
آلية الولادة هي مجموعة من الحركات التي يقوم بها الجنين عند مروره عبر قناة الولادة. نتيجة لهذه الحركات ، يميل الرأس إلى المرور عبر الأحجام الكبيرة للحوض بأبعاده الأصغر.
تبدأ آلية الولادة عندما يواجه الرأس أثناء تحركه عقبة تمنعه من مواصلة حركته.
تحدث حركة الجنين تحت تأثير قوى الطرد على طول قناة الولادة (الشكل 9.8) في اتجاه محور السلك للحوض ، وهو خط يربط بين نقاط المنتصف لجميع الأبعاد المباشرة للحوض. يشبه محور السلك شكل الخطاف ، بسبب انحناء العجز ووجود طبقة قوية من عضلات قاع الحوض.
أرز. 9.8. تمثيل تخطيطي لقناة الولادة خلال فترة المنفى. 1 - محور السلك للحوض يمر عبره الرأس الصغيرالأنسجة الرخوة في قناة الولادة - الجزء السفلي من الرحم والمهبل واللفافة وبطانة العضلات السطح الداخليالحوض الصغير ، العجان - مع مرور الجنين ، يتمددون ، ويقاومون الجنين الذي يولد.
القاعدة العظمية لقناة الولادة لها أبعاد غير متساوية في المستويات المختلفة. عادةً ما يُعزى تقدم الجنين إلى المستويات التالية من الحوض الصغير:
مدخل الحوض.
الجزء العريض من تجويف الحوض.
الجزء الضيق من تجويف الحوض.
خروج الحوض.
لآلية التسليم أهميةلها أبعاد ليس فقط للحوض ، ولكن أيضًا لأبعاد الرأس ، فضلاً عن قدرتها على تغيير الشكل ، أي للتكوين. يتم توفير تكوين الرأس من خلال الغرز واليافوخ وبعض اللدونة لعظام الجمجمة. تحت تأثير مقاومة الأنسجة الرخوة والقاعدة العظمية لقناة الولادة ، يتم إزاحة عظام الجمجمة بالنسبة لبعضها البعض وتتداخل مع بعضها البعض ، لتتكيف مع شكل وحجم قناة الولادة.
يُطلق على الجزء الحالي من الجنين ، والذي يتبع أولاً محور السلك لقناة الولادة وهو أول جزء يظهر من الفجوة التناسلية ، نقطة السلك. يتكون الورم العام في منطقة نقطة السلك. وفقًا لتكوين الرأس وموقع ورم الولادة بعد الولادة ، من الممكن تحديد متغير العرض.
قبل الولادة عند النساء اللاتي لم يولدن ، نتيجة لانقباضات تحضيرية وضغط الحجاب الحاجز وجدار البطن على الجنين ، يتم تثبيت رأسه في حالة منحنية قليلاً عند مدخل الحوض مع خياطة على شكل سهم في أحد أحجام مائلة (12 سم) أو عرضية (13 سم).
عند إدخال الرأس في مستوى مدخل الحوض ، يمكن تحديد موقع التماس المكسور فيما يتعلق بمفصل العانة والنتوء متزامنو غير مهذب.
مع الإدراج المتزامن ، يكون الرأس عموديًا على مستوى مدخل الحوض الصغير ، ويقع الدرز السهمي على نفس المسافة من مفصل العانة والنتوء (الشكل 9.9).
أرز. 9.9. إدراج رأس محوري (متزامن)مع الإدراج asynclitic محور رأسيلا يكون رأس الجنين عموديًا بشكل صارم على مستوى الدخول إلى الحوض ، ويقع الدرز السهمي بالقرب من النتوء الرعن - عدم الانتظام الأمامي (الشكل 9.10 ، أ) أو إلى الرحم - عدم التماثل الخلفي (الشكل 9.10 ، ب) .
أرز. 9.10. إدخال الرأس خارج المحور (غير المتزامن). أ - عدم التزامن الأمامي (الإدراج الجداري الأمامي) ؛ ب - عدم انتظام النفاخ الخلفي (إدخال الجداري الخلفي) في حالة اللاتنسج الأمامي ، يتم إدخال العظم الجداري المواجه للأمام أولاً ، مع الجزء الخلفي - العظم الجداري متجهًا للخلف. في المخاض الطبيعي ، يلاحظ إما إدخال متزامن للرأس أو عدم انتظام طفيف في الأمام.
آلية الولادة في المنظر الأمامي للعرض القذالي.تبدأ آلية الولادة في اللحظة التي يواجه فيها الرأس عقبة أمام تقدمها: خلال فترة الفتح عندما يدخل الرأس مستوى الدخول إلى الحوض الصغير أو أثناء فترة الطرد عندما يتحرك الرأس من العريض إلى الجزء الضيق من تجويف الحوض الصغير.
هناك أربع نقاط رئيسية لآلية الولادة.
اللحظة الأولى - ثني الرأس. عندما ينفتح عنق الرحم ويزداد الضغط داخل الرحم ، ينتقل على طول العمود الفقري (الشكل 9.11 ، أ) ، ينثني الرأس في منطقة عنق الرحم. يحدث ثني الرأس مع مراعاة قاعدة الرافعة المالية غير المتكافئة. إن مظهر هذا القانون ممكن لأن تقاطع العمود الفقري مع قاعدة الجمجمة ليس في وسط الجمجمة ، ولكنه أقرب إلى مؤخرة الرأس منه إلى الذقن. بخصوص معظمتتركز قوى الطرد على الذراع القصيرة للرافعة - في مؤخرة الرأس. في نهاية الرافعة الطويلة يوجد وجه الجنين مع الجزء الأكثر تحدبًا وضخامة - الجبهة. تلتقي مقدمة الرأس بمقاومة من الخط اللامتناهي للحوض. نتيجة لذلك ، يضغط الضغط داخل الرحم من أعلى على مؤخرة الجنين ، التي تنخفض إلى أسفل ، وتضغط الذقن على الصدر. اليافوخ الصغير يقترب من المحور السلكي للحوض ، أسفل المحور الكبير. عادةً ما يكون الرأس مثنيًا بقدر ما يلزم لتمريره على طول مستويات الحوض إلى الجزء الضيق. عند الانحناء ، يتناقص حجم الرأس ، والذي يجب أن يمر به عبر طائرات الحوض. في هذه الحالة ، يمر الرأس في دائرة تقع على طول مائل صغير (9.5 سم) أو بالقرب منه. اعتمادًا على درجة انثناء الرأس ، تقع نقطة السلك إما في منطقة اليافوخ الصغير ، أو بجانبها على أحد العظام الجدارية ، مع مراعاة نوع عدم التناسل.
اللحظة الثانية - دوران الرأس الداخلي(الشكل 9.11 ، ب ، ج). أثناء تحركه من الجزء العريض إلى الجزء الضيق ، يقوم الرأس ، بالتزامن مع الانثناء ، بإجراء دوران داخلي ، يتم إنشاؤه بواسطة خط التماس على شكل سهم في الحجم المباشر للحوض. يقترب الجزء الخلفي من الرأس من مفصل العانة ، ويقع الجزء الأمامي في التجويف العجزي. في تجويف الخروج ، يكون الدرز السهمي في الحجم المباشر والحفرة تحت القذالي تحت مفصل العانة.
أرز. 9.11. آلية الولادة في المنظر الأمامي للعرض القذالي 1. ثني الرأس (اللحظة الأولى) أ - منظر من جانب جدار البطن الأمامي ؛ ب - منظر جانبي لمخرج الحوض (خط التماس على شكل سهم في الحجم العرضي للحوض) .2. بداية الدوران الداخلي للرأس (اللحظة الثانية) أ - منظر من جانب جدار البطن الأمامي ؛ ب- منظر جانبي لمخرج الحوض (الدرز السهمي في الحجم الأيمن المائل للحوض) .3. الانتهاء من الدوران الداخلي للرأس أ- منظر جانبي لجدار البطن الأمامي ؛ ب - منظر من جانب مخرج الحوض (تكون الخيط المكسور في الحجم المباشر للحوض). 4 تمديد الرأس (اللحظة الثالثة) .5. الدوران الداخلي للجسم والدوران الخارجي للرأس (اللحظة الرابعة) أ - ولادة الثلث العلوي من عظم العضد المواجه للأمام ؛ ب- ولادة الكتف متجهة للخلف
لقلب الرأس ، فإن المقاومة المختلفة للجدران الأمامية والخلفية لعظام الحوض مهمة. يوفر الجدار الأمامي القصير (عظم العانة) مقاومة أقل من الجدار الخلفي (العجز). نتيجة لذلك ، أثناء الحركة الانتقالية ، ينزلق الرأس ، المغطى بإحكام بجدران الحوض ، على أسطحه ، مع تكييفه. أصغر الأحجامإلى مقاسات كبيرةالحوض ، الذي يكون عند مدخل الحوض مستعرضًا ، في الجزء العريض من الحوض - مائل وضيق وعند الخروج من الحوض - مستقيم. تساهم عضلات العجان ، المتقلصة ، أيضًا في دوران الرأس.
اللحظة الثالثة هي تمديد الرأسيبدأ بعد الرأس ، الموجود كقطعة كبيرة في تجويف الخروج ، ويستقر مع الحفرة تحت القذالي على الحافة السفلية لمفصل العانة ، وتشكل نقطة تثبيت (hypomachlion). الرأس ، الذي يدور حول نقطة التثبيت ، ينحني ويولد. نتيجة للمحاولات ، تظهر المنطقة الجدارية والجبهة والوجه والذقن من شق الأعضاء التناسلية (الشكل 9.11 ، د).
يمر الرأس عبر حلقة الفرج بدائرة حول حجم مائل صغير.
اللحظة الرابعة - الدوران الداخلي للجذع والدوران الخارجي للرأس(الشكل 9.11 ، هـ). يتم إدخال أكتاف الجنين بالحجم العرضي لمدخل الحوض. مع تقدم الجنين ، تتغير الكتفين من عرضية إلى مائلة في الجزء الضيق من تجويف الحوض ثم إلى حجم مستقيم في مستوى الخروج. الكتف ، المواجه للأمام ، يتجه إلى مفصل العانة ، والظهر - إلى العجز. ينتقل دوران الكتفين بالحجم المستقيم إلى الرأس المولود ، بينما يتحول مؤخر الجنين إلى فخذ الأم الأيسر (في الموضع الأول) أو الأيمن (في الموضع الثاني). يولد الطفل بالتسلسل التالي: الثلث العلوي من أعلى الذراع متجهًا للأمام والرمز (OTF) Regular_F0AE ؛ انثناء العمود الفقري الجانبي والرمز (OTF) Regular_F0AE ؛ الكتف الخلفي والرمز (OTF) Regular_F0AE ؛ جسم الجنين.
يتم تنفيذ جميع اللحظات المذكورة أعلاه لآلية عمل الجذع والرأس بشكل متزامن وترتبط بالحركة الأمامية للجنين (الشكل 9.12).
أرز. 9.12. رفع الرأس على طول المحور السلكي للحوض 1 - مدخل تجويف الحوض الصغير ؛ 2 - الدوران الداخلي للرأس في تجويف الحوض. 3 - تمديد وولادة الرأس يمكن اكتشاف كل لحظة من آلية الولادة أثناء الفحص المهبلي من خلال موقع الخيط الممتلئ ، اليافوخ الصغير والكبير ، ونقاط تحديد تجاويف الحوض.
قبل الدوران الداخلي للرأس ، عندما يكون في مستوى المدخل أو في الجزء العريض من تجويف الحوض الصغير ، يقع الدرز السهمي في أحد الأبعاد المائلة (الشكل 9.11 ، ب). اليافوخ الصغير على اليسار (في الموضع الأول) أو على اليمين (في الموضع الثاني) في المقدمة ، أسفل اليافوخ الكبير ، على التوالي على اليمين أو اليسار ، خلف وأعلى. يتم تحديد نسبة اليافوخ الصغيرة والكبيرة من خلال درجة انثناء الرأس. إلى الجزء الضيق ، اليافوخ الصغير أقل إلى حد ما من الجزء الكبير. في الجزء الضيق من تجويف الحوض الصغير ، يقترب الخيط المكسور من الحجم المباشر ، وفي مستوى الخروج - بالحجم المباشر (الشكل 9.10 ، ج).
يكون شكل الرأس بعد الولادة ممدودًا باتجاه مؤخرة الرأس - ثنائي الرأس بسبب تكوين وتشكيل ورم الولادة (الشكل 9.13 ، أ ، ب).
أرز. 9.13. أ - تكوين الرأس في عرض القذالي ؛ ب- ورم الولادة على رأس المولود: 1- الجلد. 2 - عظم 3 - السمحاق. 4 - وذمة الألياف (ورم الولادة) آلية الولادة في المنظر الخلفي للعرض القذالي.في نهاية المرحلة الأولى من المخاض ، في حوالي 35٪ من الحالات ، يكون الجنين في المنظر الخلفي للقذالي و 1٪ فقط يولد في المنظر الخلفي. في البقية ، يستدير الجنين بزاوية 135 درجة ويولد في المنظر الأمامي: في المنظر الخلفي الأولي للوضع الأول ، يدور الرأس عكس اتجاه عقارب الساعة ؛ ينتقل التماس المائل على التوالي من المائل الأيسر إلى المستعرض ، ثم إلى الجانب المائل الأيمن ، وأخيراً إلى الحجم المستقيم. إذا كان هناك موضع ثانٍ ، فعند تدوير رأس الجنين في اتجاه عقارب الساعة ، يتحرك الدرز السهمي من المائل الأيمن إلى المستعرض ، ثم إلى اليسار المائل والمستقيم.
إذا لم يدير الرأس مؤخرة الرأس للأمام ، فإن الجنين يولد في المنظر الخلفي. تتكون آلية الولادة في هذه الحالة من النقاط التالية.
اللحظة الأولى - ثني الرأسفي مستوى المدخل أو في الجزء العريض من الحوض الصغير. في الوقت نفسه ، يتم إدخال الرأس في مدخل الحوض في كثير من الأحيان بالحجم المائل الصحيح. نقطة السلك هي اليافوخ الصغير (الشكل 9.14 ، أ).
النقطة الثانية هي الدوران الداخلي للرأسأثناء الانتقال من الجزء العريض إلى الجزء الضيق من تجويف الحوض. يمر الدرز السهمي من حجم مائل إلى حجم مستقيم ، ويتحول الجزء الخلفي من الرأس إلى الخلف. تصبح المنطقة الواقعة بين اليافوخ الصغير والكبير نقطة سلكية (الشكل 9.14 ، ب).
اللحظة الثالثة هي أقصى انثناء إضافي للرأسبعد قلب الرأس ، عندما تقترب الحافة الأمامية لليافوخ الكبير من الحافة السفلية لمفصل العانة ، وتشكل نقطة التثبيت الأولى. حول نقطة التثبيت هذه ، يتم إجراء انثناء إضافي للرأس وولادة القفا. بعد ذلك ، تستقر الحفرة تحت القذالي على العصعص ، وتشكل نقطة تثبيت ثانية ، حولها تمديد الرأس (اللحظة الرابعة)ولادتها (انظر الشكل 9.14 ، ج).
أرز. 9.14. آلية الولادة في المنظر الخلفي للعرض القذالي: أ - ثني الرأس (اللحظة الأولى) ؛ ب - الدوران الداخلي للرأس (اللحظة الثانية) ؛ ب - انثناء إضافي للرأس (اللحظة الثالثة) اللحظة الخامسة - الدوران الداخلي للجسم والدوران الخارجي للرأستحدث بالمثل منظر أماميعرض القذالي.
تحدث ولادة الرأس في دائرة (33 سم) ، تقع حول متوسط الحجم المائل. شكل الرأس بعد الولادة يقترب من dolichocephalic. يقع ورم الولادة على العظم الجداري بالقرب من اليافوخ الكبير.
مع المنظر الخلفي للعرض القذالي ، تستمر الفترة الأولى بدون ميزات. تكون المرحلة الثانية من المخاض أطول بسبب الحاجة إلى ثني أقصى إضافي للرأس.
اذا كان نشاط عامجيد ، والرأس يتحرك ببطء ، ثم مع الأحجام الطبيعية للحوض والجنين ، يمكن افتراض منظر خلفي للعرض القذالي.
في المنظر الخلفي للعرض القذالي ، لا يتم استبعاد الأخطاء في تحديد موقع الرأس. عندما يقع الرأس في الخلف ، يتم إنشاء فكرة خاطئة حول مكانته المنخفضة فيما يتعلق بمستويات الحوض. على سبيل المثال ، عندما يقع الرأس في جزء صغير أو كبير عند مدخل الحوض الصغير ، قد يبدو أنه يقع في تجويف الحوض. يساعد الفحص المهبلي الشامل مع تحديد نقاط تحديد الرأس والحوض الصغير ومقارنة البيانات التي تم الحصول عليها مع الفحص الخارجي على تحديد موقعه بشكل صحيح.
يمكن أن تؤدي المرحلة الثانية الطويلة من المخاض والضغط المتزايد لقناة الولادة ، والتي يعاني منها الرأس عند أقصى انثناء ، إلى نقص الأكسجة لدى الجنين ، وضعف الدورة الدموية الدماغية ، والآفات الدماغية.