29668 0
التنضير الثانوي- التدخل الجراحي الذي يهدف إلى علاج المضاعفات التي تطورت في الجرح. المضاعفات الأكثر شيوعًا هي نخر الأنسجة التدريجي وعدوى الجرح. يمكن أن تكون عملية التنضير الجراحي الثانوي هي العملية الأولى في الجرح إذا تطورت المضاعفات في جرح لم يتم علاجه سابقًا ، أو الثانية - في الحالات التي تم فيها بالفعل إجراء تنضير جراحي أولي على الجرح.
يعتمد حجم العلاج الجراحي الثانوي على طبيعة وشدة المضاعفات التي تحدث في الجرح. إذا تم إجراء العلاج الجراحي الثانوي للجرح كتدخل أول ، يتم إجراؤه بنفس التسلسل ، وبنفس خطوات العلاج الجراحي الأساسي. تكمن الاختلافات في توسيع المراحل الفردية للعملية المرتبطة بطبيعة ومدى تلف الأنسجة. في الحالات التي يتم فيها إجراء العلاج الجراحي الثانوي كإعادة تدخل ، يتم تنفيذ تأثير مستهدف في مراحل فردية من العملية.
مع تطور النخر الثانوي في الجرح ، يكون الغرض من العملية هو إزالته وتشخيصه والقضاء على سبب تطوره. في حالة اضطراب تدفق الدم الرئيسي ، تكون كتل العضلات الكبيرة ، ومجموعات العضلات نخرية - في هذه الحالات ، يكون استئصال التنخر واسع النطاق ، ولكن يتم اتخاذ تدابير لاستعادة أو تحسين تدفق الدم الرئيسي.
في حالات الإصابة بعدوى قيحية ، فإن العنصر الرئيسي للعلاج الجراحي الثانوي للجرح هو فتح خراج ، فلغمون ، تسرب وتصريف كامل. تعتمد تقنية العملية على مكان الإصابة القيحية ، والمبدأ هو الحفاظ على حواجز الحماية الطبيعية.
الأكثر شمولاً هو التنضير الجراحي الثانوي في حالة العدوى اللاهوائية. كقاعدة عامة ، يتم تشريح جزء الطرف بأكمله أو منطقة الجسم ، ويتم استئصال كميات كبيرة من العضلات المصابة ، ويتم إجراء شق اللفافة لجميع أغلفة العضلات ( ليس شقوق شريطية ، لكن شق اللفافة تحت الجلد!) ، يتم تجفيف الجروح جيدًا ومليئة بمناديل بيروكسيد الهيدروجين ، وهي عبارة عن نظام للإدارة الداخلية للمضادات الحيوية داخل الشرايين ، ويتم إنشاء الأدوية التي تعمل على تحسين الدورة الدموية ، ويتم إجراء حصار مضاد للالتهابات. في موازاة ذلك ، يتم إجراء علاج مكثف عام وخاص. مع عدم فعالية العلاج الجراحي الثانوي ، من الضروري وضع مؤشرات لبتر الطرف في الوقت المناسب.
يمكن إجراء التنضير الجراحي الأولي والثانوي عدة مرات - في هذه الحالات يتم استدعاؤها كرر الابتدائية، أو العلاج الجراحي الثانوي المتكرر للجرح.في الظروف الحديثة ، يتم إدخال معنى جديد في تعريف العلاج الجراحي المتكرر - التدخل الجراحي المتكرر المخطط له.
مبادئ توجيهية للجراحة العسكرية
تحت العلاج الجراحي الأولييفهمون التدخل الأول (في رجل جريح معين) الذي يتم إجراؤه وفقًا للإشارات الأولية ، أي فيما يتعلق بتلف الأنسجة نفسه على هذا النحو. التنضير الثانوي- هذا تدخل يتم إجراؤه وفقًا لمؤشرات ثانوية ، أي فيما يتعلق بالتغييرات (الثانوية) اللاحقة في الجرح الناجم عن تطور العدوى.
في بعض أنواع الجروح الناتجة عن طلقات نارية ، لا توجد مؤشرات على العلاج الجراحي الأولي للجروح ، بحيث لا يخضع الجرحى لهذا التدخل. في المستقبل ، في مثل هذا الجرح غير المعالج ، قد تتشكل بؤر مهمة للنخر الثانوي ، وتندلع عملية معدية. ولوحظت صورة مماثلة في الحالات التي كانت فيها مؤشرات العلاج الجراحي الأولي واضحة ، لكن الرجل الجريح جاء إلى الجراح متأخراً وكانت الإصابة بالجرح قد تطورت بالفعل. في مثل هذه الحالات ، هناك حاجة لإجراء عملية وفقًا للإشارات الثانوية - في العلاج الجراحي الثانوي للجرح. في مثل هؤلاء الجرحى ، يكون التدخل الأول هو العلاج الجراحي الثانوي.
في كثير من الأحيان ، تحدث مؤشرات للعلاج الثانوي إذا لم يمنع العلاج الجراحي الأولي تطور عدوى الجرح ؛ يُطلق على هذا العلاج الثانوي ، الذي يتم إجراؤه بعد العلاج الأولي (أي الثاني على التوالي) ، أيضًا إعادة معالجة الجرح. يجب إعادة العلاج أحيانًا قبل ظهور مضاعفات الجرح ، أي وفقًا للإشارات الأولية. يحدث هذا عندما لا يمكن تنفيذ العلاج الأول بالكامل ، على سبيل المثال ، بسبب استحالة إجراء فحص بالأشعة السينية لشخص مصاب بكسر في طلقات نارية. في مثل هذه الحالات ، في الواقع ، يتم إجراء العلاج الجراحي الأولي على خطوتين: خلال العملية الأولى ، يتم علاج جرح الأنسجة الرخوة بشكل أساسي ، وخلال العملية الثانية ، يتم علاج جرح العظام ، وإعادة وضع الشظايا ، وما إلى ذلك. غالبًا ما يكون العلاج الجراحي الثانوي هو نفسه العلاج الأساسي ، ولكن في بعض الأحيان يمكن تقليل العلاج الثانوي فقط لضمان التدفق الحر للإفرازات من الجرح.
المهمة الرئيسية للعلاج الجراحي الأساسي للجرح- خلق ظروف غير مواتية لتطور عدوى الجروح. لذلك ، تكون هذه العملية أكثر فاعلية كلما تم إجراؤها في وقت مبكر.
وفقًا لتوقيت العملية ، من المعتاد التمييز بين العلاج الجراحي - مبكرًا ومتأخرًا ومتأخرًا.
التنضير المبكراستدعاء العملية التي أجريت قبل التطور المرئي للعدوى في الجرح. تظهر التجربة أن العلاجات الجراحية التي يتم إجراؤها في الـ 24 ساعة الأولى من لحظة الإصابة ، في معظم الحالات ، "قبل" تطور العدوى ، أي يتم تصنيفها على أنها مبكرة. لذلك ، في حسابات مختلفة لتخطيط وتنظيم الرعاية الجراحية في الحرب ، تعتبر التدخلات التي يتم إجراؤها في اليوم الأول بعد الإصابة مشروطة على أنها علاج جراحي مبكر. ومع ذلك ، فإن الوضع الذي يتم فيه العلاج المرحلي للجرحى غالبًا ما يجعل من الضروري تأجيل العملية. يمكن للإعطاء الوقائي للمضادات الحيوية في بعض الحالات أن يقلل من خطر حدوث مثل هذا التأخير - لتأخير تطور عدوى الجرح ، وبالتالي تمديد الفترة التي يحتفظ خلالها العلاج الجراحي للجرح بقيمته الوقائية (الوقائية). يسمى هذا التنضير ، وإن كان متأخرًا ، ولكن قبل ظهور العلامات السريرية لعدوى الجرح (التي يتأخر تطورها بالمضادات الحيوية) ، التنضير المتأخر. عند الحساب والتخطيط ، يتم اعتبار التدخلات التي يتم إجراؤها خلال اليوم الثاني من لحظة الإصابة على أنها علاج متأخر (بشرط أن يتم إعطاء المضادات الحيوية بشكل منهجي للجرح). يمكن لكل من علاج الجرح المبكر والمتأخر ، في بعض الحالات ، منع تقوية الجرح وخلق ظروف للشفاء من خلال النية الأساسية.
إذا كان الجرح ، بسبب طبيعة تلف الأنسجة ، خاضعًا للعلاج الجراحي الأولي ، فإن ظهور علامات واضحة للتقيؤ لا يمنع التدخل الجراحي. في مثل هذه الحالة ، لم تعد العملية تمنع تقيح الجرح ، لكنها تظل وسيلة قوية لمنع المزيد من المضاعفات المعدية الهائلة ويمكن أن توقفها إذا كان لديها الوقت لتظهر. يسمى هذا العلاج ، الذي يتم إجراؤه بظاهرة تقيح الجرح العلاج الجراحي المتأخر.مع الحسابات المناسبة ، تشمل فئة المتأخر العلاجات التي يتم إجراؤها بعد 48 (وللجرحى الذين لم يتلقوا مضادات حيوية ، بعد 24) ساعة من لحظة الإصابة.
التنضير المتأخرنفذت بنفس المهام وتقنيًا بنفس الطريقة المبكرة أو المتأخرة. الاستثناء هو الحالات التي يتم فيها التدخل فقط نتيجة تطور المضاعفات المعدية ، ولا يتطلب تلف الأنسجة بطبيعته علاجًا جراحيًا. في هذه الحالات ، يتم تقليل العملية بشكل أساسي لضمان تدفق التصريف (فتح الفلغمون ، والتسرب ، وفرض الفتح المضاد ، وما إلى ذلك). تصنيف العلاج الجراحي للجروح اعتمادًا على توقيت تنفيذها تعسفي إلى حد كبير. من الممكن تمامًا الإصابة بعدوى شديدة في الجرح بعد 6-8 ساعات من الإصابة ، وعلى العكس من ذلك ، في حالات الحضانة الطويلة جدًا لعدوى الجرح (3-4 أيام) ؛ المعالجة ، والتي يبدو أنها قد تأخرت من حيث وقت التنفيذ ، في بعض الحالات تبين أنها متأخرة. لذلك ، يجب على الجراح أن ينطلق بشكل أساسي من حالة الجرح ومن الصورة السريرية ككل ، وليس فقط من الفترة التي انقضت منذ لحظة الإصابة.
من بين الوسائل التي تمنع تطور التهاب الجرح ، تلعب المضادات الحيوية دورًا مهمًا ، وإن كان مساعدًا. نظرًا لخصائصها القاتلة للجراثيم والجراثيم ، فإنها تقلل من خطر تفشي الجروح التي خضعت لعملية إنضار جراحي أو حيث يعتبر التنضير غير ضروري. تلعب المضادات الحيوية دورًا مهمًا بشكل خاص عندما يتم تأجيل هذه العملية. يجب أن تؤخذ في أقرب وقت ممكن بعد الإصابة ، ومن خلال الإدارة المتكررة قبل وأثناء وبعد الجراحة ، يجب الحفاظ على التركيز الفعال للأدوية في الدم لعدة أيام. لهذا الغرض ، يتم استخدام حقن البنسلين والستربتومايسين. ومع ذلك ، في ظل ظروف [العلاج المرحلي ، يكون من الأنسب للمصابين إعطاء دواء وقائي مع تأثير طويل الأمد ، الستربتومايسلين (900000 وحدة دولية في العضل 1-2 مرات في اليوم ، اعتمادًا على شدة الإصابة وتوقيت العلاج الجراحي الأولي للجرح). إذا تعذر إجراء حقن الستربتومايسلين ، يتم وصف البيوميسين عن طريق الفم (200000 وحدة دولية 4 مرات في اليوم). مع التدمير الشامل للعضلات والتأخير في تقديم الرعاية الجراحية ، من المستحسن الجمع بين الستربتومايسلين والبيوميسين. مع حدوث ضرر كبير للعظام ، يتم استخدام التتراسيكلين (بنفس جرعات البيوميسين).
لا توجد مؤشرات للعلاج الجراحي الأولي للجرح مع أنواع الإصابات التالية:أ) جروح مخترقة برصاصة في الأطراف مع فتحات مدخل ومخرج دقيقة ، في غياب توتر الأنسجة في منطقة الجرح ، وكذلك الورم الدموي وغيرها من علامات تلف الأوعية الدموية الكبيرة ؛ ب) جروح رصاصة أو شظايا صغيرة في الصدر والظهر ، إذا لم يكن هناك ورم دموي في جدار الصدر ، وعلامات تحطم العظم (على سبيل المثال ، الكتف) ، وكذلك استرواح الصدر المفتوح أو نزيف داخل الجنبة (في الحالة الأخيرة) ، يصبح بضع الصدر ضروريًا) ؛ ج) سطحية (عادة لا تخترق أعمق من النسيج تحت الجلد) ، في كثير من الأحيان ، جروح متعددة مع شظايا صغيرة.
في هذه الحالات ، لا تحتوي الجروح عادةً على كمية كبيرة من الأنسجة الميتة ، وغالبًا ما يستمر التئامها دون مضاعفات. يمكن تسهيل ذلك ، على وجه الخصوص ، عن طريق استخدام المضادات الحيوية. إذا تطور التقرح في المستقبل في مثل هذا الجرح ، فإن إشارة العلاج الجراحي الثانوي ستكون بشكل أساسي احتباس القيح في قناة الجرح أو في الأنسجة المحيطة. مع التدفق الحر للإفرازات ، عادة ما يتم علاج الجرح المتقيِّم بشكل متحفظ.
العلاج الجراحي الأولي هو بطلانفي الجرحى ، في حالة صدمة (موانع مؤقتة) ، وفي أولئك الذين يتألمون. وفقًا للبيانات التي تم الحصول عليها خلال الحرب الوطنية العظمى ، فإن العدد الإجمالي لأولئك الذين لم يخضعوا للعلاج الجراحي الأولي يبلغ حوالي 20-25 ٪ من جميع المتأثرين بالأسلحة النارية (S. S. Girgolav).
الجراحة الميدانية العسكرية ، A.A. Vishnevsky ، M.I. شرايبر ، 1968
العلاج الجراحي الأولي للجرح- هذه عملية جراحية يجب إجراؤها في مؤسسة طبية من قبل طبيب مؤهل من الجراح. الهدف هو استبعاد تقيح الضرر وتهيئة الظروف للشفاء السريع.
أنواع الجروح
تُصنف جميع الجروح ، باستثناء تلك التي تُلحق بأداة معقمة تحت ظروف معقمة ، على أنها جروح أولية مصابة وتخضع للعلاج الإجباري بمطهر وضماد. اعتمادًا على آلية التطبيق ، تنقسم الجروح إلى جروح مقطوعة ، وطعنات ، وكدمات ، وممزقة ، وجروح ناجمة عن طلقات نارية. إذا كان الضرر يؤثر على تجاويف الجسم (البطن والصدر) ، فإنهم يتحدثون عن جرح مخترق. يتم تحديد خوارزمية التدخل الجراحي بناءً على نوع وتوطين الإصابات ونوع الأنسجة التالفة. 
المعدات التقنية ومجموعة من الأدوات.
يجب إجراء العلاج الجراحي الأولي في ظل ظروف معقمة (غرفة العمليات ، غرفة الملابس).
الأدوات الجراحية: أغطية أصابع القدم ، ومشرط (مدبب وبطن) ، وخطاف فرابوف ، وملقط مرقئ (Kocher و Billroth) ، وملاقط (تشريحية وجراحية) ، وملقط مستقيم ومنحن ، ومقص (مستقيم ومنحن ، وغير حاد ومدبب) ، ومحاقن وألعاب ، إبر جراحية ، قطع ، منحنية ، مواد خياطة (ليسينج وغير حلزوني) ، إبرة ربط ديشامب ، ملعقة فولكمان ، مجسات (زر ، مخدد).
مراحل PST
تطهير التلف (باستخدام إسفنجة شاش مبللة بمحلول إيثيل أو عامل مشابه لتنظيف حواف التلف وتنظيفها من الأوساخ وإزالة الأجسام الغريبة ومعالجة المنطقة المتضررة بمطهر وربطها بضمادة معقمة). مع السحجات والجروح السطحية ، يتم الانتهاء من PXO في هذه المرحلة. في حالات أخرى ، فإن فتح المناطق المتضررة ، وفقًا لجميع القواعد والقواعد ، يستلزم التعافي السريع تحت الغرز بالنية الأساسية (فتح ، وقطع الأماكن الهامشية ، وعمق الضرر الكامل داخل الجلد السليم ، وإزالة الأنسجة الميتة). بعد ذلك ، يتم فحص تجويف الجرح بعناية بحثًا عن وجود جيوب عمياء. قبل الخياطة يجب التأكد من وقف النزيف إن وجد. لهذا الغرض ، يتم ربط أو خياطة الأوعية الكبيرة. يتم إجراء خياطة قاع وجدران الأنسجة السليمة في طبقات لاستعادة السلامة التشريحية للموقع. التجاويف غير مسموح بها.
فتح المنطقة المتضررة ، مع قطع الأنسجة ، يخلق إمكانية الشفاء السريع عن طريق التوتر المتكرر ، ويتم خياطة الضرر بإحكام بدوره بعدة طبقات. مع التهديد بالعدوى ، يتم تثبيت البالوعة. الخطوة الأخيرة هي العلاج بمطهر واستخدام ضمادة معقمة. بغض النظر عن شدة الضرر ، يتم إجراء حقن ذوفان الكزاز ، ولعضات الحيوانات ، يتم إجراء لقاح ضد داء الكلب.
الوقت اللازم للإحاطة المسبقة وإثبات المهارة على القزم - 15 دقيقة
الوقت المستغرق لإتقان مهارة ما بمفردك(بالدقائق لكل طالب) - 17 دقيقة
المعرفة النظرية اللازمة لإتقان مهارة إكلينيكية:
تشريح ووظائف الجلد والأغشية المصلية والمخاطية.
أنواع الجروح.
مؤشرات للعلاج الجراحي الأولي للجرح.
أساسيات التعقيم والتطهير.
الأدوات الجراحية.
عدوى الجرح.
لقاح الكزاز.
أساسيات التخدير.
قائمة العارضات والنماذج والمساعدات البصرية وبرامج الكمبيوتر التفاعلية اللازمة لإتقان المهارة السريرية:
"نموذج اليد للتلاعب في شرايين وأوردة الطرف العلوي"
قائمة المنتجات والمعدات الطبية:
أدوات
ملقط - 2 قطعة ،
مشابك الغسيل - 4 قطع ،
ملاقط جراحية - 2 قطعة ،
ملاقط تشريحية - 2 قطعة ،
حقنة (10 مل) - قطعتان ،
مشرط - قطعة واحدة ،
مقص - 2 قطعة ،
المشابك المرقئ - 4-6 قطع ،
خطاف فرابف - 2 قطعة ،
خطاف ذو أسنان حادة - 2 قطعة ،
إبر القطع - 4 قطع ،
إبر الطعن - 4 قطع ،
مسبار مخدد - قطعة واحدة ،
مسبار بصلي - قطعة واحدة ،
مواد خياطة ،
bix مع مواد التضميد ،
قفازات
الاستعدادات
مطهرات الجلد (cutasept ، اليودونات) ،
مطهرات للجرح (3٪ محلول بيروكسيد الهيدروجين ، 0.06٪ محلول هيبوكلوريت الصوديوم) ،
70٪ كحول إيثيلي ، مطهر للأدوات (ديكتين ، نيوكلور) ،
عقار للتخدير الموضعي (ليدوكائين ، نوفوكائين).
وصف خوارزمية التنفيذ:
قبل إجراء PST للجرح ، يتم إجراء المعالجة الوقائية لذوفان الكزاز وتوكسويد الكزاز.
لغسل اليدين
جفف يديك بمنشفة
ضع القناع
ارتدِ القفازات
علاج اليدين بمطهر
يعالج بالمطهرات مواقع الحقن للتخدير الموضعي.
إجراء تخدير موضعي للجرح.
استئصال الجرح بالأدوات الجراحية.
وقف النزيف.
إزالة الأجسام الغريبة والأنسجة الميتة والجلطات الدموية والأوساخ وما إلى ذلك.
عالج الجرح بمطهر.
إذا لزم الأمر ، الإدارة المحلية للمضادات الحيوية.
اعتمادًا على طبيعة الإصابة ، قم بتصفية الجرح.
تطبيق غرزة عمياء.
ضع ضمادة معقمة.
مخطط العلاج الجراحي الأولي للجرح: 1 - الجرح قبل العلاج ؛ 2 - الختان. 3 - التماس الأعمى.
معايير تقييم أداء المهارة:
غسلت يدي
جفف يديك بمنشفة
ضع القناع
ارتداء قفازات
تعامل اليدين بمطهر
عالج بمطهرات مواقع الحقن للتخدير الموضعي.
إجراء تخدير موضعي للجرح.
قام باستئصال الجرح بمساعدة أدوات جراحية.
توقف النزيف.
إزالة الأجسام الغريبة والأنسجة الميتة والجلطات الدموية والأوساخ وما إلى ذلك.
عالج الجرح بمطهر.
تم إعطاء المضادات الحيوية الموضعية حسب الحاجة.
اعتمادًا على طبيعة الإصابة ، تم تفريغ الجرح.
ارتدى درزة عمياء.
وضع ضمادة معقمة.