انفصال وتر في القلب. خلل في وتر الحبال في الصمام التاجي (تقرير حالة)

المريض يسمى SMP (لم يتم أخذ ECG). تعتبر الحالة بمثابة هجوم الربو القصبي. بعد التدخل ، تحسنت حالة المريض. ذهب المريض إلى العمل في اليوم التالي. لم يطلب المساعدة الطبية. ولكن منذ ذلك الوقت ، بدأ يلاحظ ضيق في التنفس مع مجهود بدني معتدل (الصعود إلى الطابق الثالث). بعد ثلاثة أشهر ، خلال الفحص الطبي التالي ، تم تسجيل الرجفان الأذيني في مخطط كهربية القلب. في مرحلة العيادات الخارجية ، تم إجراء تخطيط صدى القلب: هناك تشكيل دائري ، مع خطوط واضحة ، بحجم 2 * 2 سم ، بناءً على النشرة الأمامية للصمام التاجي (الورم المخاطي؟)

قام طاقم الإسعاف بنقل المريض إلى المستشفى لفحصه واختيار العلاج.

ومن المعروف أيضًا من سوابق المريض أنه يعمل منذ 25 عامًا كـ "حفار نفق". يرتبط العمل بالعمل البدني الشاق اليومي (رفع الأثقال).

بيانات الفحص الموضوعي: الحالة العامةمريض شديد الخطورة. الوعي واضح. ملحقات التلوين العادي ، الرطوبة العادية. لا توجد وذمات في الأطراف السفلية. الغدد الليمفاويةغير متضخم. التنفس عند التسمع صعب ، لا يوجد صفير. صافي القيمة الحالية 16 لكل دقيقة. منطقة القلب لا تتغير. لم يتم تعريف نبضة القمة. عند التسمع ، تكون أصوات القلب مكتومة وغير منتظمة. تسمع نفخة انقباضية في القمة. BP 140/90 مم زئبق معدل ضربات القلب = PS 72 نبضة / دقيقة.

تخطيط كهربية القلب: الرجفان الأذيني. معدل ضربات القلب 100 في الدقيقة. لا تغييرات بؤرية حادة.

تخطيط صدى القلب: جذر الأبهر - 3.2 سم ؛ الصمام الأبهري: الوريقات غير متكلسة ، الفتح - 2.0 سم ، قطر LA - 6.0 سم ، الحجم مل. IVS - 1.3 سم ، GL - 1.3 سم ، CDR - 5.7 سم ، CSR - 3.8 سم ، LVMI 182.5 جم / م 2 ، IOT - 0.46 ، EDV - 130 مل ، CSD - 55 مل ، VW - 58٪. لم يتم تحديد انتهاكات انقباض المحلية. RA 22 سم 2 ، RV PSAX 3.4 سم ، القطر الأساسي RV 3.7 سم ، سمك الجدار الحر 0.4 سم ، TAPSE 2.4 سم IVC 1.8 سم ، انهيار الشهيق< 50%.

أجريت الدراسة على خلفية الرجفان الأذيني. SDLA - 45 ملم زئبق.

في تجويف LA في الانقباض ، يتم تصوير جزء من وتر النشرة الأمامية للصمام التاجي.

الخلاصة: تضخم مركزي في البطين الأيسر. توسع الأذينين. انفصال وتر النشرة الأمامية للصمام التاجي مع تشكيل قصور شديد. عدم كفاية TC بدرجة صغيرة. علامات ارتفاع ضغط الدم الرئوي.

تدلي الصمام التاجي

تدلي الصمام التاجي (MVP) هو علم أمراض سريري تتدلى فيه ورقة أو اثنتان من هذا التكوين التشريحي ، أي تنحني في تجويف الأذين الأيسر أثناء الانقباض ( انقباض القلب) ، والتي لا ينبغي أن تحدث عادة.

أصبح تشخيص MVP ممكنًا بسبب استخدام تقنيات الموجات فوق الصوتية. ربما يكون تدلي النشرة التاجية هو أكثر الأمراض شيوعًا في هذه المنطقة ويحدث في أكثر من ستة بالمائة من السكان. في الأطفال ، يتم اكتشاف الشذوذ في كثير من الأحيان أكثر من البالغين ، وفي الفتيات يتم العثور عليه حوالي أربع مرات أكثر. في مرحلة المراهقة ، تبلغ نسبة البنات إلى الأولاد 3: 1 ، وللنساء والرجال 2: 1. في كبار السن ، يتم تسوية الفرق في وتيرة حدوث MVP في كلا الجنسين. يحدث هذا المرض أيضًا أثناء الحمل.

تشريح

يمكن تخيل القلب كنوع من المضخات التي تجعل الدم يدور عبر أوعية الجسم كله. تصبح حركة السائل هذه ممكنة من خلال الحفاظ على المستوى المناسب للضغط في تجويف القلب والعمل جهاز عضليعضو. يتكون قلب الإنسان من أربعة تجاويف تسمى الحجرات (بطينان وأذينان). يتم فصل الغرف عن بعضها بواسطة "أبواب" خاصة ، أو صمامات ، كل منها يتكون من مصراعين أو ثلاثة مصاريع. بفضل هذا التركيب التشريحي للمحرك الرئيسي لجسم الإنسان ، يتم تزويد كل خلية من خلايا الجسم بالأكسجين والمواد المغذية.

يوجد في القلب أربعة صمامات:

1. تاجي. يفصل بين تجويف الأذين الأيسر والبطين ويتكون من صمامين - أمامي وخلفي. يُعد تدلي النشرة الأمامية أكثر شيوعًا من النشرة الخلفية. يتم ربط خيوط خاصة ، تسمى الحبال ، بكل صمام. أنها توفر اتصال الصمام مع ألياف العضلات ، والتي تسمى العضلات الحليمية أو الحليمية. من أجل العمل الكامل لهذا التكوين التشريحي ، من الضروري العمل المنسق المشترك لجميع المكونات. أثناء الانقباض القلبي - الانقباض - تجويف العضلة البطين القلبيينخفض ​​، وبالتالي يزداد الضغط فيه. في الوقت نفسه ، يتم تضمين العضلات الحليمية في العمل ، والتي تغلق خروج الدم مرة أخرى إلى الأذين الأيسر ، حيث تتدفق منه من الدورة الدموية الرئوية ، مخصبة بالأكسجين ، وبالتالي يدخل الدم إلى الشريان الأورطي و كذلك على طول الأوعية الشريانيةيتم توصيلها لجميع الأعضاء والأنسجة.
2. الصمام ثلاثي الشرفات. يتكون من ثلاثة أجنحة. يقع بين الأذين الأيمن والبطين.
3. الصمام الأبهري. كما هو موضح أعلاه ، يقع بين البطين الأيسر والشريان الأورطي ولا يسمح للدم بالعودة إلى البطين الأيسر. أثناء الانقباض ، ينفتح ، ويطلق الدم الشرياني في الشريان الأورطي تحت ضغط مرتفع ، وأثناء الانبساط ، ينغلق ، مما يمنع عودة تدفق الدم إلى القلب.
4. الصمام الرئوي. يقع بين البطين الأيمن والشريان الرئوي. بصورة مماثلة الصمام الأبهرييمنع الدم من العودة إلى القلب (البطين الأيمن) أثناء الانبساط.

عادة ، يمكن تمثيل عمل القلب على النحو التالي. في الرئتين ، يتم إثراء الدم بالأكسجين ويدخل إلى القلب ، أو بالأحرى الأذين الأيسر (له جدران عضلية رقيقة ، وهو مجرد "خزان"). من الأذين الأيسر ، يصب في البطين الأيسر (يمثله "عضلة قوية" قادرة على دفع حجم الدم الوارد بالكامل) ، حيث ينتشر من خلال الشريان الأورطي إلى جميع أعضاء الدورة الدموية الجهازية (الكبد ، الدماغ ، الأطراف وغيرها) خلال فترة الانقباض. بعد نقل الأكسجين إلى الخلايا ، يأخذ الدم ثاني أكسيد الكربون ويعود إلى القلب ، هذه المرة إلى الأذين الأيمن. من تجويفه ، يدخل السائل إلى البطين الأيمن وخلال الانقباض يتم طرده إلى الشريان الرئوي ، ثم إلى الرئتين (الدورة الدموية الرئوية). تتكرر الدورة.

ما هو التدلي ولماذا هو خطير؟ هذه حالة من التشغيل المعيب للجهاز الصمامي ، حيث لا يتم إغلاق قنوات تدفق الدم تمامًا أثناء تقلص العضلات ، وبالتالي ، يعود جزء من الدم أثناء الانقباض إلى القلب. لذلك مع تدلي الصمام التاجي ، يدخل السائل أثناء الانقباض جزئيًا في الشريان الأورطي ، ويدفع جزئيًا من البطين إلى الأذين. عودة الدم هذه تسمى قلس. عادة ، مع علم أمراض الصمام التاجي ، لا يتم نطق التغييرات ، لذلك غالبًا ما يُنظر إلى هذه الحالة على أنها متغير من القاعدة.

أسباب تدلي الصمام التاجي

هناك سببان رئيسيان لهذا المرض. أحدهما هو خلل خلقي في بنية النسيج الضام لصمامات القلب ، والثاني نتيجة لأمراض أو إصابات سابقة.

1. يعد تدلي الصمام التاجي الخلقي شائعًا جدًا ويرتبط بعيب وراثي في ​​بنية ألياف النسيج الضام التي تعمل كأساس للصمامات. مع هذا المرض ، يتم إطالة الخيوط (الحبال) التي تربط الصمام بالعضلة ، وتصبح الصمامات نفسها أكثر ليونة ومرونة وأكثر سهولة في التمدد ، وهو ما يفسر إغلاقها الفضفاض في وقت انقباض القلب. في معظم الحالات ، يستمر MVP الخلقي بشكل إيجابي ، دون التسبب في حدوث مضاعفات وفشل القلب ، وبالتالي ، غالبًا ما يُعتبر سمة من سمات الجسم ، وليس مرضًا.
2. أمراض القلب التي يمكن أن تسبب تغيرات في التشريح الطبيعي للصمامات:
   • الروماتيزم (أمراض القلب الروماتيزمية). كقاعدة عامة ، يسبق النوبة القلبية التهاب الحلق ، وبعد أسبوعين تحدث نوبة الروماتيزم (تلف المفاصل). ومع ذلك ، بالإضافة إلى الالتهاب المرئي للعناصر الجهاز العضلي الهيكلي، وتشارك صمامات القلب في هذه العملية ، والتي تتعرض لتأثير مدمر أكبر بكثير من العقديات.
   • أمراض القلب الإقفارية ، احتشاء عضلة القلب (عضلة القلب). مع هذه الأمراض ، هناك تدهور في إمداد الدم أو توقفه تمامًا (في حالة احتشاء عضلة القلب) ، بما في ذلك العضلات الحليمية. قد تحدث فواصل في الأوتار.
   • إصابات صدر. يمكن أن تؤدي الضربات القوية في منطقة الصدر إلى انفصال حاد في الحبال الصمامية ، مما يؤدي إلى مضاعفات خطيرة إذا لم يتم تقديم المساعدة في الوقت المناسب.

تصنيف تدلي الصمام التاجي

هناك تصنيف لتدلي الصمام التاجي اعتمادًا على شدة الارتجاع.

• تتميز الدرجة الأولى بانحراف الوشاح من ثلاثة إلى ستة مليمترات ؛
• تتميز الدرجة الثانية بزيادة في اتساع الانحراف حتى تسعة ملليمترات ؛
• تتميز الدرجة الثالثة بشدة انحراف يزيد عن تسعة ملليمترات.

أعراض تدلي الصمام التاجي

كما ذكرنا أعلاه ، فإن تدلي الصمام التاجي في الغالبية العظمى من الحالات يكاد يكون بدون أعراض ويتم تشخيصه بالصدفة أثناء الفحص الطبي الوقائي.

تشمل الأعراض الأكثر شيوعًا لتدلي الصمام التاجي ما يلي:

• القلب (ألم في منطقة القلب). يحدث هذا العرض في حوالي 50٪ من حالات MVP. عادة ما يكون الألم موضعيًا في منطقة النصف الأيسر من الصدر. يمكن أن تكون قصيرة المدى بطبيعتها وتمتد لعدة ساعات. يمكن أن يحدث الألم أيضًا أثناء الراحة أو مع ضغوط عاطفية شديدة. ومع ذلك ، غالبًا ما لا يمكن ربط حدوث أعراض قلبية بأي عامل استفزازي. من المهم أن نلاحظ أن الألم لا يتوقف عن طريق تناول النتروجليسرين ، والذي يحدث مع أمراض القلب التاجية.
• الشعور بضيق في التنفس. المرضى لديهم رغبة لا تقاوم لأخذ نفس عميق "صدر كامل" ؛
• الشعور بانقطاع في عمل القلب (إما نبضة قلب نادرة جدًا ، أو على العكس من ذلك ، سريعة (عدم انتظام دقات القلب) ؛
• دوار وإغماء. إنها ناجمة عن الانتهاكات معدل ضربات القلب(مع انخفاض قصير المدى في تدفق الدم إلى الدماغ) ؛
• الصداع في الصباح والليل.
• إرتفاع درجة الحرارة بدون سبب.

تشخيص تدلي الصمام التاجي

كقاعدة عامة ، يتم تشخيص تدلي الصمام من قبل المعالج أو طبيب القلب أثناء الاستماع (الاستماع إلى القلب باستخدام منظار السمع) ، والتي يتم إجراؤها على كل مريض أثناء الفحوصات الطبية الروتينية. تحدث النفخات في القلب بسبب الظواهر الصوتية عند فتح الصمامات وإغلاقها. في حالة الاشتباه في وجود مرض في القلب ، يقوم الطبيب بإحالة التشخيص بالموجات فوق الصوتية (الموجات فوق الصوتية) ، والتي تتيح لك تصور الصمام وتحديد وجود عيوب تشريحية فيه ودرجة القلس. لا يعكس تخطيط كهربية القلب (ECG) التغيرات التي تحدث في القلب مع هذا المرض الذي يصيب وريقات الصمام

العلاج والموانع

يتم تحديد أساليب علاج تدلي الصمام التاجي من خلال درجة هبوط وريقات الصمام وحجم القلس ، وكذلك طبيعة الاضطرابات النفسية والعاطفية والقلب والأوعية الدموية.

نقطة مهمة في العلاج هي تطبيع العمل وأنظمة الراحة للمرضى ، والامتثال للروتين اليومي. تأكد من الانتباه إلى نوم طويل (كاف). يجب أن يقرر الطبيب المعالج مسألة الثقافة البدنية والرياضة بشكل فردي بعد تقييم مؤشرات اللياقة البدنية. يظهر للمرضى ، في حالة عدم وجود قلس حاد ، نشاط بدني معتدل ونمط حياة نشط دون أي قيود. يفضل التزلج والسباحة والتزلج وركوب الدراجات. لكن لا ينصح بالأنشطة المتعلقة بنوع الحركات المتشنجة (الملاكمة والقفز). في حالة التعبير ارتجاع الصمام الميتراليوالرياضة هي بطلان.

من العناصر المهمة في علاج تدلي الصمام التاجي الأدوية العشبية ، وخاصة التي تعتمد على نباتات مهدئة (مهدئة): حشيشة الهر ، نبتة الأم ، الزعرور ، ليدوم ، حكيم ، نبتة سانت جون وغيرها.

لمنع تطور الآفات الروماتيزمية لصمامات القلب ، يشار إلى استئصال اللوزتين (إزالة اللوزتين) في حالة التهاب اللوزتين المزمن (التهاب اللوزتين).

يهدف العلاج الدوائي لـ MVP إلى علاج المضاعفات مثل عدم انتظام ضربات القلب ، وفشل القلب ، وكذلك علاج أعراض التدلي (التخدير).

في حالة القلس الشديد ، بالإضافة إلى فشل الدورة الدموية ، يمكن إجراء عملية جراحية. كقاعدة عامة ، يتم خياطة الصمام التاجي المصاب ، أي يتم إجراء رأب الصمام. إذا كان غير فعال أو غير ممكن لعدد من الأسباب ، فمن الممكن زرع نظير اصطناعي.

مضاعفات تدلي الصمام التاجي

1. . هذه الحالة هي من المضاعفات الشائعة لأمراض القلب الروماتيزمية. في هذه الحالة ، بسبب الإغلاق غير الكامل للصمامات وعيوبها التشريحية ، هناك عودة كبيرة للدم إلى الأذين الأيسر. يشعر المريض بالقلق من الضعف وضيق التنفس والسعال وغيرها الكثير. في حالة حدوث مثل هذا التعقيد ، يشار إلى استبدال الصمام.
2. نوبات الذبحة الصدرية وعدم انتظام ضربات القلب. هذه الحالة مصحوبة باضطراب في ضربات القلب ، وضعف ، دوار ، شعور بانقطاع في عمل القلب ، زحف "قشعريرة" أمام العينين ، إغماء. يتطلب هذا المرض علاجًا طبيًا جادًا.
3. التهاب الشغاف. في هذا المرض ، يحدث التهاب في صمام القلب.

الوقاية من تدلي الصمام التاجي

بادئ ذي بدء ، للوقاية من هذا المرض ، من الضروري تطهير جميع بؤر العدوى المزمنة - الأسنان المسوسة والتهاب اللوزتين (من الممكن إزالة اللوزتين وفقًا للإشارات) وغيرها. إلزامي لاجتياز منتظم سنوي فحوصات طبيهعلاج في الوقت المناسب نزلات البردخاصة الذبحة الصدرية.

انفصال وتر في علاج الصمام التاجي

الكلمات المفتاحية: وتر الوتر ، القصور التاجي ، تخطيط صدى القلب.

المريض ، هاكوبيان أرتاشش ، 76 عامًا ، تم إدخاله إلى قسم جراحة الكبد في المركز الطبي Erebuni في 7 يونيو 2004. لعملية مخططة لفتق الجانب الأيسر من كيس الصفن. منذ 4 أيام ، بينما كان يعمل في مؤامرة شخصية ، شعر فجأة بضيق شديد في التنفس لأول مرة في حياته.

الفحص الموضوعي: الوضع الإجباري في السرير - ضيق التنفس ، جلدزرقة ، NPV - 24 في الدقيقة. في الرئتين أثناء التسمع - على اليمين في التنفس n / o ضعيف ، في نفس المكان - حشرجة رطبة واحدة ، على اليسار - بدون ميزات. معدل ضربات القلب - 80 في الدقيقة ، وضغط الدم - 150/90 ملم زئبق. فن. أصوات القلب إيقاعية ، واضحة ، تسمع نفخة انقباضية خشنة في جميع النقاط. يمتد الحد الأيسر للقلب بمقدار 1.5 - 2 سم ، والحد الأيمن بمقدار 1 - 1.5 سم ، ويتضخم الكبد وينتفخ من تحت حافة القوس الساحلي بمقدار 2 سم ، والبراز وإدرار البول طبيعيان. لا توجد وذمة محيطية.

تخطيط كهربية القلب: علامات تضخم البطين الأيسر ، منتشر التغييراتعضلة القلب البطيني.

تخطيط صدى القلب (18 يونيو 2004): اتساع كل تجاويف القلب ، LA = 4.8 سم ، LVCD = 5.8 سم ، RV = 3.2 سم ، تضخم عضلة القلب في كلا البطينين. يتم إغلاق الشريان الأورطي ، في القسم الصاعد لا يتم توسيعه. AK: الأوراق مختومة ، الطور المضاد غير مكسور. MK: الورقة الأمامية ، بعد الجزء الأوسط ، تطفو ، تتحرك بشكل غير متزامن ، مقارنة بقاعدتها والجزء الأوسط ، يتم ضغط الورقة الخلفية ، ولا يتم تقليل سعة الفتح. لا توجد مناطق تواجد محلي.

هناك فرط الحركة في الحاجز بين البطينين. تقل قابلية الانقباض الكلية بسبب القلس التاجي الشديد. EF = 50-52٪. دوبلر: ارتجاع تاجي من 3-4 درجات ، ارتجاع ثلاثي الشرفات بدرجة 2.

لتوضيح التشخيص وتصور التغييرات الهيكلية في الصمام التاجي بشكل أفضل ، تم إجراء تخطيط صدى القلب عبر المريء (9 يونيو 2004): التصور مرضٍ. يتم تحديد تعويم النشرة الأمامية للصمام التاجي ، ويلاحظ انفصال أحد أوتار الوتر. دوبلر: ارتجاع تاجي من 3 إلى 4 درجات ، قلس ثلاثي القشرة درجتين. تصل النفاثة القلس في الأذين الأيسر إلى الوريد الرئوي الأول. الضغط في الشريان الرئوي - 50 ملم زئبق. تمدد الأذين الأيسر: LA = 5 سم ، RV = 3.2 سم.

تم نقل المريض إلى قسم أمراض القلب في حالات الطوارئ وتناول النترات ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات الكالسيوم 2+ ومدرات البول. رفض بشكل قاطع العلاج الجراحي. على خلفية العلاج بموسعات الشرايين ، تم إجراء تخطيط صدى القلب في الديناميات. كان هناك انخفاض في درجة ارتجاع الصمام التاجي. وخرج بحالة مرضية على خلفية العلاج. العلاج والمتابعة الموصى بهما في العيادات الخارجية.

ميزات العيادة وتشخيص وعلاج مختلف أنواع القصور التاجي غير الروماتيزمي

يعد تدلي الصمام التاجي والخلل الوظيفي للعضلات الحليمية من أكثر الأسباب شيوعًا للقصور التاجي غير الروماتيزمي. يعتبر تمزق الحبال الوترية وتكلس الحلقة التاجية أقل شيوعًا.

تدلي الصمام التاجي هو متلازمة سريريةبسبب أمراض إحدى وريقات الصمام التاجي أو كليهما ، وغالبًا ما تكون الوريقات الخلفية ، مع انتفاخها وتدليها في تجويف الأذين الأيسر أثناء انقباض البطين. هناك تدلي أولي أو مجهول السبب ، وهو مرض قلبي منعزل وثانوي.

يحدث تدلي الصمام التاجي الأولي في 5-8٪ من السكان. الغالبية العظمى من المرضى لديهم مسار بدون أعراض ، وهو أكثر أمراض الصمامات شيوعًا. يوجد في الغالب في الأفراد ، في كثير من الأحيان عند النساء. لوحظ تدلي الصمام التاجي الثانوي في عدد من أمراض القلب - الروماتيزم ، بما في ذلك العيوب الروماتيزمية (في المتوسط ​​في 15٪ أو أكثر من الحالات) ، PS ، خاصة عيب الحاجز الأذيني الثانوي (20-40٪) ، مرض الشريان التاجي (16-32) ٪) ، اعتلالات عضلة القلب ، إلخ.

لم يتم تحديد المسببات. في التدلي الأولي ، لوحظ استعداد وراثي مع نوع وراثي سائد من الانتقال. الركيزة المورفولوجية لها غير محددة ، ما يسمى تنكس مخاطيمنشورات الصمام مع استبدال الطبقات الإسفنجية والليفية بتراكم عديدات السكاريد المخاطية الحمضية المرضية ، حيث توجد ألياف كولاجين مجزأة. لا توجد عناصر للالتهاب. التغيرات المورفولوجية المماثلة هي سمة لمتلازمة مارفان. في بعض المرضى الذين يعانون من تدلي الصمام التاجي ، وفرط حركة المفاصل ، والتغيرات في الهيكل العظمي (أصابع طويلة رقيقة ، ومتلازمة الظهر المستقيمة ، والجنف) ، وأحيانًا توسع جذر الأبهر. يحدث تدلي الصمامات ثلاثية الشرف والصمام الأبهري أيضًا ، أحيانًا بالاقتران مع آفة مماثلة للصمام التاجي. جعلت هذه الحقائق من الممكن اقتراح أن المرض يعتمد على علم أمراض محدد وراثيًا للنسيج الضام مع وجود آفة معزولة أو سائدة في شرفات صمامات القلب ، وغالبًا ما تكون التاجية.

بالميكروسكوب ، يتم تكبير إحدى المنشورات أو كليهما وتثخينها ، ويتم ترقق واستطالة الحبال الوترية المرتبطة بها. نتيجة لذلك ، تنفجر الصمامات على شكل قبة في تجويف الأذين الأيسر (الشراع) ويكون إغلاقها أكثر أو أقل اضطرابًا. يمكن أن تمتد حلقة الصمام. في الغالبية العظمى من المرضى ، يكون ارتجاع الصمام التاجي في حده الأدنى ولا يتفاقم بمرور الوقت ، ولا توجد اضطرابات في الدورة الدموية. ومع ذلك ، فقد تزداد في نسبة صغيرة من المرضى. بسبب الزيادة في نصف قطر انحناء النشرة ، يزداد الضغط الذي تتعرض له الحبال الوترية والعضلات الحليمية غير المتغيرة ، مما يؤدي إلى تفاقم تمدد الكورتشي وقد يساهم في تمزقها. يمكن أن يؤدي توتر العضلات الحليمية إلى اختلال وظيفي ونقص تروية في هذه العضلات وعضلة القلب المجاورة لجدار البطين. قد يساهم هذا في زيادة القلس وعدم انتظام ضربات القلب.

في معظم حالات التدلي الأولي ، لا تتغير عضلة القلب شكليًا ووظيفيًا ، ومع ذلك ، في جزء صغير من المرضى الذين يعانون من أعراض ، تم وصف ضمور وتليف عضلة القلب غير المحدد. تعمل هذه البيانات كأساس لمناقشة إمكانية ارتباط التدلي بتلف عضلة القلب لأسباب غير معروفة ، أي مع اعتلال عضلة القلب.

عيادة. تتنوع مظاهر المرض ومجرى المرض بدرجة كبيرة ، ولا تزال الأهمية السريرية لتدلي الصمام التاجي غير واضحة. في نسبة كبيرة من المرضى ، يتم الكشف عن علم الأمراض فقط من خلال التسمع الدقيق أو تخطيط صدى القلب. في معظم المرضى ، يظل المرض بدون أعراض طوال الحياة.

شكاويغير محددة وتشمل أنواع مختلفةآلام القلب ، غالبًا ما تكون مستمرة ، لا تتوقف عن طريق النتروجليسرين ، الانقطاعات ونبضات القلب التي تحدث بشكل دوري ، غالبًا أثناء الراحة ، شعور بنقص الهواء مع التنهدات الكئيبة ، والدوخة ، والإغماء ، والضعف العام والتعب. يعود جزء كبير من هذه الشكاوى إلى أصل وظيفي وعصبي.

بيانات التسمع ذات قيمة تشخيصية كبيرة. تعتبر النقرة الانقباضية المتوسطة أو المتأخرة سمة مميزة ، والتي قد تكون المظهر الوحيد لعلم الأمراض أو ، في كثير من الأحيان ، مصحوبة بما يسمى النفخة الانقباضية المتأخرة. كما تظهر بيانات تخطيط صوت القلب ، فقد لوحظ 0.14 ثانية أو أكثر بعد النغمة الأولى ، ويبدو أنه ناتج عن توتر حاد في ترهل أوتار الأوتار الممدودة أو نشرة الصمام البارزة. قد تحدث النفخة الانقباضية المتأخرة دون نقرة وهي مؤشر على ارتجاع الصمام التاجي. من الأفضل سماعها على قمة القلب ، وهي قصيرة وغالبًا ما تكون هادئة وموسيقية. يتم تحويل النقرة واللفخة إلى بداية الانقباض ، وتطول النفخة وتشتد مع انخفاض ملء البطين الأيسر ، مما يؤدي إلى تفاقم التناقض بين حجم تجويفه وجهاز الصمام التاجي. لهذه الأغراض ، يتم إجراء تسمع وتخطيط صوتي للقلب عندما ينتقل المريض إلى وضع عمودي ، اختبار فالسالفا (إجهاد) ، استنشاق نتريت الأميل. على العكس من ذلك ، فإن الزيادة في EDV من البطين الأيسر أثناء القرفصاء والتحميل متساوي القياس (ضغط مقياس الدينامومتر اليدوي) أو إعطاء طرطرات الهيدروجين بافرين يؤدي إلى تأخير في النقر وتقصير النفخة ، حتى اختفائهم.

التشخيص. تغيير الى تخطيط كهربية القلبغائب أو غير محدد. في أغلب الأحيان ، يتم ملاحظة الأسنان ثنائية الطور أو السالبة. تيفي الخيوط II و III و aVF ، وعادة ما يتم وضعها مع اختبار obzidan (enderal). بيانات التصوير الشعاعيبدون ميزات. فقط في حالات القلس الشديد لوحظت تغييرات مميزة في القصور التاجي.

يتم التشخيص مع تخطيط صدى القلب.عند الفحص في الوضع M ، يتم تحديد الإزاحة الخلفية الحادة للورقة الخلفية أو كلتا الوريقتين للصمام التاجي في منتصف أو نهاية الانقباض ، والذي يتزامن مع النقر وظهور النفخة الانقباضية (الشكل 56). يُظهر المسح ثنائي الأبعاد من الموضع شبه القصي بوضوح الإزاحة الانقباضية لأحد الصمامين أو كليهما في الأذين الأيسر. يتم تقييم وجود وشدة الارتجاع التاجي المصاحب باستخدام دراسة دوبلر.

في قيمته التشخيصية ، لا يعتبر تخطيط صدى القلب أدنى من تصوير الأوعية الدموية ،والذي يحدد أيضًا انتفاخ وريقات الصمام التاجي في الأذين الأيسر مع رميها فيه عامل تباينمن البطين الأيسر. ومع ذلك ، يمكن أن تعطي كلتا الطريقتين نتائج إيجابية خاطئة ، وتتطلب ميزات التشخيص الحالية التحقق.

المسار والتشخيص مواتيان في معظم الحالات. كقاعدة عامة ، يعيش المرضى حياة طبيعية ، والعيب لا يضعف البقاء على قيد الحياة. المضاعفات الشديدة نادرة جدًا. كما يتضح من نتائج الملاحظات طويلة المدى (20 عامًا أو أكثر) ، فإن مخاطرها تزداد مع زيادة سماكة وريقات الصمام التاجي وفقًا لتخطيط صدى القلب (A. Marks et al. ، 1989 ، إلخ). يخضع هؤلاء المرضى للإشراف الطبي.

تشمل مضاعفات المرض ما يلي: 1) تطور ارتجاع تاجي كبير. لوحظ في حوالي 5 ٪ من المرضى وفي بعض الحالات يرتبط بالتمزق التلقائي للحبل الظهري (2) ؛ 3) عدم انتظام ضربات القلب البطيني ، والذي يمكن أن يسبب خفقان القلب والدوخة والإغماء ، وفي حالات نادرة للغاية ، يؤدي إلى الرجفان البطيني و الموت المفاجئ؛ 4) التهاب الشغاف المعدي. 5) انسداد الأوعية الدماغية ذات التراكبات الخثارية ، والتي يمكن أن تتشكل على الصمامات المتغيرة. ومع ذلك ، فإن المضاعفين الأخيرين نادران جدًا بحيث لا يتم منعهما بشكل روتيني.

في مسار المرض بدون أعراض ، لا يلزم العلاج. مع آلام القلب ، تكون حاصرات p فعالة للغاية ، والتي

درجة ما من التجربة. في حالة وجود ارتجاع تاجي شديد مع وجود علامات لفشل البطين الأيسر ، يشار إلى العلاج الجراحي - استبدال الصمامات البلاستيكية أو التاجية.

لا تُقبل التوصيات الخاصة بالوقاية بالمضادات الحيوية من التهاب الشغاف المعدي عمومًا بسبب الانتشار الكبير لتدلي الصمام التاجي من ناحية وندرة التهاب الشغاف لدى هؤلاء المرضى من ناحية أخرى.

ضعف العضلات الحليمية بسبب نقص التروية والتليف ونادرًا الالتهاب. يتم تسهيل حدوثه من خلال تغيير هندسة البطين الأيسر أثناء توسعه. إنه شائع جدًا في الأشكال الحادة والمزمنة لأمراض الشريان التاجي واعتلال عضلة القلب وأمراض عضلة القلب الأخرى. قلس الصمام التاجي ، كقاعدة عامة ، صغير ويتجلى على شكل نفخة انقباضية متأخرة بسبب ضعف إغلاق وريقات الصمام في منتصف ونهاية الانقباض ، والذي يتم توفيره بشكل كبير عن طريق تقلص العضلات الحليمية. في بعض الأحيان ، مع وجود خلل وظيفي كبير ، قد تكون النفخة بانقباضية. يتم تحديد المسار والعلاج من خلال المرض الأساسي.

قد يكون تمزق الوتر الحبلي أو الحبلي عفويًا أو مرتبطًا بصدمة أو التهاب شغاف القلب الروماتيزمي الحاد أو معدي ، وتنكس مخاطي للصمام التاجي. إنه يؤدي إلى ظهور حاد في القصور التاجي ، غالبًا ما يكون هامًا ، مما يؤدي إلى زيادة حجم البطين الأيسر وتطور قصوره. الأذين الأيسر والأوردة الرئوية ليس لديهما وقت للتوسع ، ونتيجة لذلك يرتفع الضغط في الدورة الدموية الرئوية بشكل كبير ، مما قد يؤدي إلى فشل البطين.

في الحالات الشديدة ، هناك وذمة رئوية شديدة متكررة ، وأحيانًا لا تتوقف ، بسبب ارتفاع ضغط الدم الرئوي الوريدي وحتى الصدمة القلبية. على عكس القلس التاجي الروماتيزمي المزمن ، حتى مع فشل البطين الأيسر الكبير ، يحافظ المرضى على إيقاع الجيوب الأنفية. تكون النفخة صاخبة ، وغالبًا ما تكون انقباضية ، ولكنها تنتهي أحيانًا قبل نهاية الانقباض بسبب معادلة الضغط في البطين الأيسر والأذين وقد يكون لها مركز بؤري غير نمطي. عندما يتمزق أوتار الصمام الخلفي ، يتم توطينه أحيانًا على الظهر ، ويكون الصمام الأمامي في قاعدة القلب ويتم نقله إلى أوعية الرقبة. بالإضافة إلى النغمة الثالثة ، يتم ملاحظة النغمة الرابعة.

يتميز الفحص بالأشعة السينية بعلامات احتقان وريدي واضح في الرئتين ، حتى الوذمة ، مع زيادة طفيفة نسبيًا في البطين الأيسر والأذين. مع مرور الوقت ، يتمدد تجويف القلب.

يسمح تخطيط صدى القلب بتأكيد التشخيص ، حيث تظهر أجزاء من النشرة ووتر الصمام في تجويف الأذين الأيسر أثناء الانقباض وعلامات أخرى. على عكس أمراض الروماتيزم ، فإن وريقات الصمام رقيقة ، ولا يوجد تكلس ، ويتم تحديد موقع تدفق القلس بشكل غير مركزي في فحص دوبلر.

عادة لا تكون القسطرة القلبية مطلوبة لتأكيد التشخيص. ومن سمات بياناتها ارتفاع ضغط الدم الرئوي.

يعتمد مسار المرض ونتائجه على حالة عضلة القلب في البطين الأيسر. يموت العديد من المرضى ، والناجين لديهم صورة قلس تاجي شديد.

يشمل العلاج العلاج التقليدي لفشل القلب الحاد. انتباه خاصيجب إعطاؤه لتقليل التحميل اللاحق بمساعدة موسعات الأوعية المحيطية ، والتي يمكن أن تقلل من القلس وركود الدم في الدورة الرئوية ، وزيادة MOS. بعد استقرار الحالة ، يتم إجراء تصحيح جراحي للعيب.

التكلس الحلقي التاجي هو مرض يصيب كبار السن ، وفي كثير من الأحيان النساء ، وسببه غير معروف. وهو ناتج عن التغيرات التنكسية في الأنسجة الليفية للصمام ، والتي يتم تعزيز تطورها من خلال زيادة الحمل على الصمام (التدلي ، وزيادة كي دي دي في البطين الأيسر) وفرط كالسيوم الدم ، خاصة في حالة فرط نشاط جارات الدرق. لا توجد التكلسات في الحلقة نفسها ، ولكن في منطقة قاعدة منشورات الصمام ، أكبر من الجزء الخلفي. لا تؤثر رواسب الكالسيوم الصغيرة على ديناميكا الدم ، في حين أن الترسبات الكبيرة ، التي تسبب تجمد الحلقة والأوتار التاجية ، تؤدي إلى تطور ارتجاع الصمام التاجي ، وعادة ما يكون خفيفًا أو معتدلًا. في حالات معزولة ، يكون مصحوبًا بتضيق فتحة التاج (تضيق الصمام التاجي). غالبًا ما يقترن بتكلس فتحة الأبهر ، مما يتسبب في تضيقه.

عادة ما يكون المرض بدون أعراض ويتم اكتشافه عند اكتشاف نفخة انقباضية جسيمة أو رواسب الكالسيوم في إسقاط الصمام التاجي في الأشعة السينية. يعاني معظم المرضى من قصور في القلب ، ويرجع ذلك أساسًا إلى تلف عضلة القلب المصاحب. يمكن أن يكون المرض معقدًا بسبب ضعف التوصيل داخل البطيني بسبب ترسب الكالسيوم في الحاجز بين البطينين ، والتهاب الشغاف المعدي ، ونادرًا ما يسبب الانسداد أو الانصمام الخثاري ، وغالبًا ما يسبب الأوعية الدماغية.

يتم التشخيص على أساس بيانات تخطيط صدى القلب. يتم تحديد تكلس الصمام على شكل مجموعة من إشارات الصدى الشديدة بين النشرة الخلفية للصمام والجدار الخلفي للبطين الأيسر وتتحرك موازية للجدار الخلفي.

في معظم الحالات ، لا يتطلب الأمر علاجًا خاصًا. مع قلس كبير ، يتم إجراء استبدال الصمام التاجي. تم إثبات الوقاية من التهاب الشغاف المعدي.

التهاب الشغاف المعدية للصمام التاجي

قصور الصمام التاجي

المسببات. الحمى الروماتيزمية ، التهاب الشغاف المعدي ، تصلب الشرايين ، إصابة القلب مع انفصال الحبال ، العضلات الحليمية ، احتشاء عضلة القلب الذي يشمل العضلات الحليمية. يحدث القصور "النسبي" للصمام التاجي (بدون تشوه كبير وتقصير الصمامات) مع تدلي الصمام التاجي وتوسع تجويف البطين الأيسر بسبب أي أسباب.

عيادة التشخيص. في مرحلة تعويض الخلل لا يشتكي المريض. في مرحلة عدم المعاوضة ، يظهر ضيق في التنفس ، في البداية أثناء المجهود البدني ، والخفقان ، وأحيانًا الألم القلبي. للمزيد من المراحل المتأخرةيتميز بضيق التنفس عند الراحة والنوبات الليلية للربو القلبي وألم في المراق الأيمن بسبب تضخم الكبد ووذمة في الأطراف السفلية.

يتم تعزيز الدافع البطيني الأيسر وتوسيعه وتحويله إلى اليسار. وفقًا للإيقاع ، في المراحل الأولية ، لا تتغير حدود بلادة القلب النسبية ، مع توسع عضلي المنشأ للقلب ، هناك تحول في الحد الأيسر إلى اليسار ، والحد العلوي - لأعلى ،

عند التسمع - النغمة الأولى الضعيفة ، النغمة المرضية الثالثة في قمة القلب ، التركيز على النغمة الثانية على الشريان الرئوي. يتم تنفيذ النفخة الانقباضية بحد أقصى في قمة القلب ، وغالبًا ما تتناقص في الطبيعة ، إلى التجويف الإبط الأيسر.

دراسة الأشعة السينية. زيادة في قوس البطين الأيسر والأذين الأيسر. انحراف ظل المريء المتباين على طول قوس نصف قطر كبير (8-10 سم).

تخطيط القلب الكهربي. علامات تضخم البطين الأيسر والأذين الأيسر (توسع وانقسام السن في الخيوط القياسية الثانية الأولى).

مخطط صوتي. تقليل سعة النغمة الأولى في القمة ، في نفس المكان - نغمة مرضية ثالثة (تذبذبات منخفضة التردد مفصولة عن النغمة الثانية بفاصل زمني لا يقل عن 0.13 ثانية). النفخة الانقباضية المرتبطة بالنغمة الأولى ، تتناقص بطبيعتها ، وتحتل من 2/3 إلى الانقباض بأكمله.

مخطط صدى القلب. تضخم في تجويف الأذين الأيسر ، البطين الأيسر.

قصور الصمام التاجي واعتلال عضلة القلب الضخامي. في عضلة القلب الضخاميتسمع نفخة انقباضية في قمة القلب ، والتي يمكن أن تكون سببًا لتشخيص قصور الصمام التاجي من خلال الفحص السطحي للمريض. يزداد احتمال حدوث خطأ في التشخيص إذا تم الجمع بين النفخة الانقباضية لدى المريض المصاب باعتلال عضلة القلب الضخامي مع ضعف في النغمة الأولى والنغمات الخارجية. كما هو الحال مع قصور الصمام التاجي ، يمكن أن يقع بؤرة النفخة في قمة القلب وفي منطقة بوتكين. ومع ذلك ، في حالة القصور التاجي ، يتم إجراء النفخة في الإبط. في حالة اعتلال عضلة القلب ، تزداد الضوضاء عند الوقوف أثناء اختبار فالسالفا. يتم حل الشكوك التشخيصية عن طريق تخطيط صدى القلب ، والذي يكشف عن علامة مهمة على اعتلال عضلة القلب الضخامي - تضخم غير متماثل في الحاجز بين البطينين.

قصور الصمام التاجي واعتلال عضلة القلب التوسعي. تنشأ صعوبات التشخيص التفاضلي إذا ظهر قصور في الصمام التاجي. يعتبر عيب الصمامات وقصرها بالغ الأهمية لدرجة أنه يؤدي إلى ارتجاع كبير للدم من البطين الأيسر إلى الأذين الأيسر. هؤلاء المرضى يصابون بتضخم القلب في وقت مبكر ، وعدم انتظام ضربات القلب ، وفشل القلب الكلي.

في حالة اعتلال عضلة القلب التوسعي ، يوجد قصور في الصمام التاجي (نسبي ، بدون تلف تشريحي للصمامات) في الغالبية العظمى من المرضى. والنتيجة هي ارتجاع الدم من البطين الأيسر إلى الأذين الأيسر ونفخة انقباضية ، وغياب فترة من إغلاق الصمامات وضعف الانقباض يؤدي إلى انخفاض صوت النغمة الأولى في قمة القلب .

قد تكون تغييرات تخطيط القلب متطابقة في اعتلال عضلة القلب التوسعي و فشل عضويالصمام التاجي ، وكذلك نتائج دراسة FCG. طريقة الاختيار في التفريق بين الأمراض قيد الدراسة هي صدى القلب. يثبت عدم وجود تغييرات تشريحية في الصمام في اعتلال عضلة القلب التوسعي ووجودها في قصور الصمام التاجي العضوي.

قصور الصمام التاجي وعيوب القلب المكتسبة الأخرى. يستمر تضيق فم الشريان الأورطي ، كقاعدة عامة ، مع نفخة انقباضية في قمة القلب. ومع ذلك ، يتم سماع هذه الضوضاء أيضًا على أساس القلب ، ولا يتم إجراؤها في الإبط ، ولكن إلى الشرايين السباتية.

يمكن أن يؤدي عدم كفاية الصمام ثلاثي الشرفات مع تضخم حاد وتوسع البطين الأيمن إلى حقيقة أنه في منطقة التوطين الطبيعي لنبض البطين الأيسر ، يوجد دافع بطيني الأيمن. يتم حل الصعوبات التشخيصية عن طريق اختبار Rivero-Corvallo: في ذروة الإلهام ، تزداد ضوضاء قصور الصمام ثلاثي الشرف. يتميز قصور الصمام ثلاثي الشرف بأعراض فشل البطين الأيمن المعزول ، لقصور الصمام ثنائي الشرف - قصور القلب البطيني الأيسر أو البطيني.

قصور الصمام التاجي وأمراض القلب الخلقية - عيب الحاجز. نموذجي لعيب الحاجز هي: القلب الانقباضي يرتجف في موقع التعلق من الضلع الثالث والرابع إلى القص على اليسار ؛ النفخة الانقباضية الخشنة في نفس المنطقة وفي القمة ، والتي لها شكل يشبه الشريط على مخطط صوت القلب ؛ وفقًا لعلامات الأشعة السينية وتخطيط القلب على تضخم كلا البطينين. يؤدي البحث النشط والكشف عن هذه الأعراض إلى اشتباه الطبيب في وجود عيب في الحاجز وإحالة المريض إلى مركز متخصص.

قصور الصمام التاجي واللغط الانقباضي الوظيفي. تسمع النفخة الانقباضية الوظيفية في قمة القلب في أمراض عضلة القلب وتمدد الأوعية الدموية القلبية ، ارتفاع ضغط الدم الشريانيمع توسع تجويف البطين الأيسر. عند معالجة قضايا التشخيص التفريقي ، تؤخذ في الاعتبار الصورة السريرية للمرض ككل وخصائص الضوضاء (اتساعها ، ونسبة جهارة الصوت مع النغمة الأولى ، والاتصال بها ، والتوصيل). يتم تقديم مساعدة كبيرة في الحالات الصعبة عن طريق تخطيط صدى القلب ، مما يثبت عدم وجود تغييرات في شرفات الصمام التاجي.

قصور الصمام التاجي ونفخات القلب الحميدة. تُسمع النفخات الانقباضية البريئة (العشوائية ، العرضية) في قمة القلب ، في منطقة بوتكين لدى الأطفال والمراهقين الأصحاء ، وأحيانًا عند الشباب المصابين بدستور الوهن. هذه الضوضاء ليست عالية ، فهي غير مقترنة بضعف النغمة الأولى ، ولا يتم إجراؤها في الإبط. لا تتغير حدود القلب حسب طريقة الإيقاع والأشعة السينية. وفقًا لـ FCG ، لا ترتبط الضوضاء البريئة بالنغمة الأولى ، فهي قابلة للتغيير. احتل 1 / 3-1 / 2 انقباض.

يعتبر القصور "الخالص" في الصمام التاجي من المسببات الروماتيزمية عيبًا نادرًا. بيان ج. لانجا ، إس. Zimnitsky أن "الختم الروماتيزمي" هو خلل تاجي مشترك. لتشخيص الحمى الروماتيزمية ، يتم استخدام معايير جونز المقبولة عمومًا في مختلف التعديلات.

في التهاب الشغاف المعدي ، يكون تلف الصمام الأبهري أكثر شيوعًا مع تشكيل قصوره. يتأثر الصمام التاجي بشكل أقل تكرارًا ، وتندمج هذه الآفة بشكل طبيعي مع التهاب شغاف الصمام الأبهري. معايير تشخيص التهاب الشغاف المعدي مفصلة في الفصل المناسب.

عادة ما يتم تشخيص قصور الصمام التاجي المتصلب العصيدي عند كبار السن الذين تظهر عليهم علامات مرض الشريان التاجي وارتفاع ضغط الدم.

آفة تصلب الشرايين في الشريان الأبهر تتطور مع نفخة انقباضية ، سماكة وتكلس الشريان الأورطي ، وفقًا لطريقة الأشعة السينية.

يحدث قصور الصمام التاجي في احتشاء عضلة القلب بسبب تلف العضلات الحليمية وانفصال الحبال. تتطور الأعراض (النفخة الانقباضية مع التعرض للإشعاع النموذجي للإبط ، زيادة أو ظهور قصور القلب البطيني الأيسر) بشكل حاد ، عادةً في اليوم الخامس إلى الحادي عشر من المرض.

يتميز قصور الصمام التاجي الرضحي بتاريخ مناسب. في الواقع ، عيب علاجي المنشأ الرضحي هو قصور في الصمام التاجي في نتيجة بضع الصوار التاجي (القصور التاجي بعد بضع الصوار).

يُعد تدلي الصمام التاجي أمرًا شائعًا عند النساء الأكبر سنًا ذوات وزن الجسم المنخفض.

على عكس وجهة النظر المقبولة عمومًا ، فإن الصورة السمعية الكلاسيكية لتدلي الصمام التاجي - النقر الانقباضي واللغط الانقباضي المتأخر - تحدث فقط في 25-30٪ من المرضى. في حالات أخرى ، تُسمع نفخة انقباضية متغيرة في قمة القلب. وفقًا لعدد الصمامات المصابة ، من الممكن وجود متغيرات مع تغييرات في واحد (أمامي ، خلفي) أو كلا الصمامين. وفقًا لوقت حدوثه ، يمكن أن يكون تدلي الصمام مبكرًا ومتأخرًا وانقباضيًا. يجب ذكر تدلي الدرجة الأولى ، حسب مخطط صدى القلب وطريقة الشطرنج ، إذا كان 3-6 مم ، في الثانية 6-9 مم ، في الثالثة يتجاوز 9 مم. قد تكون اضطرابات الدورة الدموية غائبة (تدلي بدون قلس). في حالة وجود قلس ، يتم تقييم شدته بشكل شبه كمي ، في نقاط من 1 إلى 4.

يمكن أن يكون مسار المرض بدون أعراض أو معتدل أو معتدل أو شديد. تتميز الدورة المعتدلة بشكاوى من النوع الغالب من الوهن (ضعف ، تعب ، صداع، ألم غير محدود في منطقة القلب) ، تقلبات عفوية ضغط الدم، غير محدد تغييرات تخطيط القلب(اكتئاب الفاصل الزمني S-Tفي 2 ، 3 خيوط قياسية ، تؤدي aVF ، يؤدي يسار الصدر ، انعكاس الموجة T). يتميز مسار الشدة المعتدلة بشكاوى من آلام في منطقة القلب ، وخفقان ، وانقطاعات ، دوخة غير جهازية، إغماء. على مخطط كهربية القلب (ECG) ، جنبًا إلى جنب مع التغيرات غير المحددة ، واضطرابات النظم والتوصيل. يتم التعبير عن قلس المترالي بشكل غير حاد. يجب مناقشة المسار الحاد بدرجة كبيرة من ارتجاع الصمام التاجي ، مما يؤدي إلى البطين الأيسر ، ثم فشل القلب التام.

إن مسار قصور الصمام التاجي متغير ، ويتم تحديده من خلال شدة القلس وحالة عضلة القلب. إذا كان القصور التاجي خفيفًا ، يظل المريض قادرًا على العمل لفترة طويلة. من الصعب قصور المترالي مع ارتجاع كبير للدم في الأذين الأيسر ، وأحيانًا يتطور عدم المعاوضة لدى هؤلاء المرضى بشكل أسرع من تضيق الصمام التاجي. أعراض قصور الأجزاء اليمنى من القلب تنضم لفشل البطين الأيسر بعد بضعة أشهر أو سنوات.

المضاعفات. عدم انتظام ضربات القلب. فشل القلب البطين الأيسر الحاد. الجلطات الدموية في الشرايين الكلوية والمساريقية والأوعية الدماغية.

قصور الصمام التاجي

يتمثل جوهر هذا العيب في انتهاك وظيفة إغلاق الصمام بسبب التشوه الليفي للشرفات ، أو الهياكل تحت الصمامية ، أو توسع الحلقة الليفية أو انتهاك سلامة عناصر الصمام التاجي ، مما يؤدي إلى عودة جزء من الدم من البطين الأيسر إلى الأذين. هذه الاضطرابات في ديناميكا الدم داخل القلب مصحوبة بانخفاض في الحجم الدقيق للدورة الدموية ، وتطور متلازمة ارتفاع ضغط الدم الرئوي.

يتم عرض أسباب القصور التاجي في الجدول 1.

القصور التاجي الحاد

إصابة الحلقة المترالية

• التهاب شغاف القلب المعدي (تكوين خراج)
• الصدمة (أثناء جراحة الصمام)
• ناسور خبيث بسبب تمزق الغرز أو التهاب شغاف القلب المعدي

إصابة الصمام التاجي

• التهاب الشغاف (ثقب أو تدمير النشرة (الشكل 7).)
• إصابة
• الأورام (الورم المخاطي الأذيني)
• تنكس النشرة المخاطية
• الذئبة الحمامية الجهازية (آفة ليبمان ساكس)

تمزق أوتار الأوتار

• مجهول السبب ، أي تلقائي
• التنكس المخاطي (تدلي الصمام التاجي ، متلازمة مارفن ، إهلرز دانلوس)
• التهاب الشغاف
• الروماتيزم
• إصابة

تلف أو خلل في العضلات الحليمية

• نقص تروية القلب
• فشل البطين الأيسر الحاد
• الداء النشواني ، الساركويد
• إصابة

خلل وظيفي في بدلة الصمام التاجي (في المرضى الذين خضعوا لعملية جراحية سابقًا)

• انثقاب نشرة التعويضات الحيوية بسبب التهاب شغاف القلب المعدي
• التغيرات التنكسية في منشورات التعويض الحيوي
• الضرر الميكانيكي (تمزق نشرة التعويض الحيوي)
• تشويش عنصر القفل (القرص أو الكرة) لطرف ميكانيكي

القصور التاجي المزمن

التغيرات الالتهابية

• التنكس المخاطي لوريقات الصمام التاجي (متلازمة بارلو ، تدلي النشرة ، تدلي الصمام التاجي
• متلازمة مارفان
• متلازمة اهلرز دانلوس
• الورم الكاذب
• تكلس الحلقة المترالية

• التهاب شغاف القلب المعدي في الصمامات الطبيعية أو المعدلة أو الاصطناعية

• تمزق الحبال الوترية (تلقائيًا أو ثانويًا بسبب احتشاء عضلة القلب ، والصدمات ، وتدلي الصمام التاجي ، والتهاب الشغاف)
• تمزق أو خلل في العضلات الحليمية (بسبب نقص التروية أو احتشاء عضلة القلب)
• توسع الحلقة الليفية للصمام التاجي وتجويف البطين الأيسر (اعتلال عضلة القلب ، تمدد الأوعية الدموية في البطين الأيسر)
• عضلة القلب الضخامي
• ناسور جروح اصطناعي ناتج عن اندلاع الغرز

• انقسام أو انفتاح نشرة الصمام التاجي
• تشكيل الصمام التاجي "المظلي" بسبب:
• اضطرابات انصهار وسائد الشغاف (أساسيات الصمام التاجي)
• داء الأرومة الليفية في الشغاف
• تبديل الأوعية الكبيرة
• تشكيل غير طبيعي للشريان التاجي الأيسر

جراحة أو دواء لعدوى الصمام التاجي

من المعتاد في الجراحة تقسيم التهاب الشغاف المعدي إلى التهاب شغاف القلب الأولي والثانوي والتهاب شغاف الصمام التعويضي ("الأطراف الصناعية"). يشير Primary إلى تطوير عملية معدية على الصمامات الأصلية التي لم تتغير من قبل. مع وجود عدوى ثانوية ، فإنه يعقد عيوب القلب التي تكونت بالفعل بسبب عملية الروماتيزم أو التصلب. في حد ذاته ، لا يعتبر وجود عدوى في القلب من موانع إجراء التدخلات الترميمية.

يتم اتخاذ القرار بشأن إمكانية وكفاءة الدورة الدموية لنوع معين من الجراحة الترميمية في المرضى الذين يعانون من التهاب الشغاف المعدي مع مراعاة توطين الآفة وانتشارها ومدة وجودها. أي عملية معدية يصاحبها وذمة الأنسجة وتسلل ، وفي الحالات المتقدمة ، تدمير. هذا ينطبق تماما على الهياكل داخل القلب. عند تقييم إمكانية الحفاظ على هياكل الصمام ، من المهم أن نفهم أن الغرز الموضوعة على الأنسجة المتوذمة والملتهبة من المحتمل أن تقطع ، مما يؤدي إلى نتيجة غير مرغوب فيها - فشل الصمام. لذلك ، لاحظ العديد من الجراحين منذ فترة طويلة وبحق أن العمليات التي يتم إجراؤها على خلفية التهاب الشغاف المعدي النشط مصحوبة بشكل كبير عدد كبيرمضاعفات.

بطبيعة الحال ، من الأفضل العمل في فترة "البرد" ، على خلفية مغفرة العملية المعدية. ومع ذلك ، هذا ليس دائما ممكنا ومناسبا. في مثل هذه الحالات ، من المستحسن استئصال جميع الأنسجة المصابة من ناحية جذريًا ، ومن ناحية أخرى - اقتصاديًا قدر الإمكان. يجب وضع الغرز على أنسجة سليمة ، وإذا أمكن ، يجب استخدام ضمادات (على النحو الأمثل - من أوتوبريكارديوم). عند استخدام تقنيات خالية من الزرع ، لا يزال من المرغوب فيه تقوية المنطقة البلاستيكية بطريقة أو بأخرى. يمكنك استخدام نفس الشرائط من أوتوبريكارديوم لهذا الغرض. يعالجها بعض الجراحين مسبقًا لمدة 9 دقائق في محلول من الجلوتارالدهيد (De La Zerda D.J. et al.2007).

من الناحية العملية ، من المهم معرفة المصطلحات التي يجب أن يسترشد بها الجراح عند اتخاذ قرار بشأن الجراحة لمريض مصاب بالتهاب شغاف القلب المعدي النشط. من الواضح أنه لا توجد وصفة قياسية واحدة ولا يمكن أن تكون كذلك. كل شيء تحدده الفوعة العوامل الممرضة، سمات علاقتها بالكائن الحي وطبيعة العلاج. لكن يجب أن تؤخذ بعض بيانات البداية في الاعتبار. الدراسات التجريبية الكلاسيكية لدوراك دي تي. وآخرون. (1970 ، 1973) وعملنا على الإنتان الوعائي في الأرانب (Shikhverdiev N.N. 1984) أظهر أن تكوين تركيز نشط لالتهاب الشغاف المعدي ممكن في غضون 2-3 أيام بعد الإصابة على خلفية صدمة شغاف القلب (على سبيل المثال ، مع التهاب الشغاف. القسطرة). هناك أيضًا أمثلة سريرية واضحة جدًا. بالنسبة لالتهاب الشغاف الأولي ، غالبًا ما يكون من الممكن تحديد التاريخ الدقيق (وأحيانًا الوقت المحدد) للعدوى ثم ربط طبيعة التغيرات المرضية بالفترة المنقضية منذ بداية المرض. على وجه الخصوص ، لاحظنا مريضًا أصيب بالتهاب شغاف معدي يشمل جميع الصمامات الأربعة في غضون 3-4 أيام. وفقا لأفكارنا ، فإن تشكيل بؤرة تتطلب التنضير الجراحييستغرق من 2 إلى 5 أيام. على سبيل المثال ، نعطي صورة للصمام التاجي لمريض مر فيه 12 يومًا من لحظة الإصابة إلى التدمير الكامل للصمام التاجي.

التدمير الكامل للصمام التاجي في التهاب الشغاف الأولي مع مرض مدته 12 يومًا. نباتات ، ثقوب ، خراجات مفتوحة.

لكن هذا لا يعني أن جميع المرضى يجب أن يخضعوا للجراحة بهذه الشروط. علاوة على ذلك ، في مثل هذه الشروط ، نادرًا ما يتم إجراء عمليات جراحية للمرضى.

أولاً ، كما ذكرنا سابقًا ، لا تقلل من شأن العلاج المحافظ ، ولا سيما العلاج بالمضادات الحيوية: من الأفضل دائمًا العمل على خلفية عملية تعفن متوقفة. وفقًا للمفاهيم الحديثة ، فإن أحد مؤشرات العلاج الجراحي لالتهاب الشغاف المعدي هو عدم فعالية العلاج المحافظ لمدة أسبوعين (في السابق كان يعتبر 4-6 أسابيع).

ثانياً ، توطين الآفة له أهمية كبيرة. عندما دمرت عملية معديةبالنسبة للصمام الأبهري ، يمكن القول إن العلاج الجراحي أمر لا مفر منه ، وكلما تم إجراؤه مبكرًا ، كان ذلك أفضل للمريض. بالنسبة للصمامات التاجية وخاصة الصمامات ثلاثية الشرفات ، يكون توقيت تطور المعاوضة الدورانية أطول. بالطبع ، هناك حاجة إلى الخبرة من أجل أخذ المريض لعملية جراحية في أفضل حالة ، ومن ناحية أخرى ، لمنع التدمير الكبير للبنى داخل القلب ، والذي لن يسمح بحفظ الصمام الخاص به. في هذا الصدد ، تتطلب الجراحة الترميمية نهجًا أكثر استباقية.

للمقارنة ، نقدم صمامًا تاجيًا مستأصلًا لمريض عولج بشكل متحفظ لفترة طويلة جدًا (في غضون 6 أشهر). مع هذا العلاج المحافظ طويل الأمد ، تزداد سماكة وريقات الصمام ، ويحدث التليف ، وفي النهاية يصبح الصمام غير مناسب لإعادة البناء ، والخيار الوحيد للمريض هو استبدال الصمام التاجي.

هيكل ووظيفة الصمام التاجي بشكل طبيعي مع تدلي الصمام التاجي

لأول مرة ، استخدم المصطلح "التاجي" لوصف الفتحة الأذينية البطينية اليسرى لأول مرة بواسطة Andrei Vesalius في أطروحة "حول بنية جسم الإنسان" (De Humani Corporis Fabrica ، 1543) ، منذ وريقات الصمام المفتوح ذكره بقلامة الأسقف.

يشمل المجمع الصمامي للصمام التاجي: الحلقة ، والوريقات ، والحبال والعضلات الحليمية. من المهم أيضًا لعمله الطبيعي: عضلات الأذين الأيسر ، الذي يمر في صمامات MV ، وعضلات البطين الأيسر ، حيث يتم إدخال العضلات الحليمية (Ho S.Y. ، 2002). فقط التفاعل المنسق تمامًا بين هذه الهياكل يضمن الأداء الطبيعي لل MV ، والذي يتعطل في نقص تروية MR ، الروماتيزم عيب تاجيو PMK (Prunotto M. et al. ، 2010).
الأذين الأيسر

عضلة القلب لجدار الأذين الأيسر ، وفقًا للبيانات النسيجية ، على شكل ألياف فردية تخترق الحلقة والسطح الأذيني للنشرة الخلفية لل MV. هذا يمكن أن يؤدي إلى توسيع الحلقة وإزاحة النشرة الخلفية مع توسع LA وظهور ارتجاع التاجي على التوالي. أيضًا ، في PVP myxomatous ، هناك تحول في خط التعلق بالنشرة الخلفية من الحلقة MV باتجاه الأذين الأيسر (الأذين) ، والذي قد يكون مصحوبًا بانتهاك سلامته (الشق) وتشكيل جلطات دموية أو التكلس (Anyanwu A.C.، Adams D.H.، 2007) (الشكل 1.8).

ملحوظة: تُظهر الأسهم التقاطع بين جدار LA ونشرة MV الخلفية مع ميكروثرومبي.

الشكل 1.8. - اتريالية قاعدة النشرة الخلفية للجهد المتوسط. (أنيانو إيه سي ، آدامز دي إتش ، 2007).

تعد مضاعفات الانصمام الخثاري أحد مضاعفات MVP (Cerrato P. et al. ، 2004 ؛ Tiamkao S. et al. ، 2011 ؛ Zagorka JB et al. ، 2013) ويُعتقد أن لها تأثيرًا كبيرًا على التشخيص على المدى الطويل في هذه المجموعة من المرضى (Avierinos J.F. et al. ، 2002). ستسمح لنا المتابعة المرتقبة طويلة الأمد لمجموعة كبيرة من المرضى الشباب المصابين بالـ MVP بتقييم الخطر الحقيقي لتطوير هذه المضاعفات.
الحلقة التاجية

الحلقة MK في المستوى الأفقي لها شكل يشبه الحرف اللاتيني D. في المستوى السهمي ، يكون للحلقة شكل سرج. وفقًا لذلك ، توجد نقاط استلقاء أعلى وسفلية من الحلقة التاجية ، وهو أمر مهم لتشخيص تخطيط صدى القلب لـ MVP ، نظرًا لأن أقسام تخطيط صدى القلب المختلفة تمر عبر نقاط مختلفة (مرتفعة أو منخفضة) من الحلقة.

على الرغم من أن مصطلح "حلقة" يشير إلى بنية ليفية واحدة مغلقة تتصل بها الوريقات ، إلا أن هذا بعيد كل البعد عن الواقع - الجزء المحدب من الحلقة MV غير متصل في معظم الحالات. لهذا السبب ، يشارك الجزء المحدب الخلفي في عملية توسع الحلقة أثناء تمدد LA و / أو LV. يؤدي تمديد الحلقة MV على طول المحور القصير إلى فصل الصمامات عن بعضها البعض ، وبالتالي إلى انتهاك تكيفها (Ho S.Y. ، 2002).
وريقات الصمام التاجي

يميز بين الوريقات الأمامية والخلفية للصمام التاجي ، والتي لا يتشابه هيكلها. يحتوي الصمام الأمامي على هامش أمامي مستدير ويحتل حوالي ثلث محيط الحلقة MK. من ناحية أخرى ، فإن الصمام الخلفي طويل وضيق ويحتل معظم الحلقة. النشرة الأمامية المفتوحة تعمل كفاصل بين المسالك الواردة والصادرة في LV. في الحالة المغلقة ، تشغل الورقة الأمامية بصريًا معظم MC ، ولكن في الواقع كلا الجناحين متساويان تقريبًا في المساحة.

خط إغلاق الصمامات (coaptation) له شكل مقوس (عند النظر من الأذين عند الصمام المغلق ، فإنه يشبه الابتسامة). الأقسام المتطرفة من خط الإغلاق تسمى صوابير. هناك مفاصل أمامية جانبية وخلفية وسطية. نظرًا لأن خط الانسداد لا يصل إلى حلقة الصمام التاجي بحوالي 5 مم ، فلا يوجد خط فاصل واضح بين الوريقات الخلفية والأمامية. يكون خط تلاؤم وريقات الصمام التاجي المغلق ، بسبب التوتر من الجهاز تحت الصمامي ، أقل من مستوى الحلقة الأذينية البطينية في جميع أنحاء الانقباض بأكمله ، مع أدنى نقاط على المحيط - في منطقة الصوار ، بحيث يكتسب السطح الأذيني للورق تكوينًا على شكل سرج. وتجدر الإشارة إلى أنه في بعض الأحيان ، عادة ، يمكن أن تنحني الوريقات بسهولة خارج خط حلقة الصمام الأذيني البطيني ، لكن منطقة التكيّف تظل أقل من مستوى الحلقة (Ho S.Y ، 2002).

تنقسم النشرة الخلفية ، على عكس النشرة الأمامية ، إلى ثلاث حواف (أجزاء) - جانبية ومتوسطة ووسطية ، للإيجاز المشار إليها بـ P1 و P2 و P3 ، على التوالي. الحواف ليست متساوية في الحجم ، كقاعدة عامة ، يكون التلال الوسيط كبيرًا (غالبًا ما ينهار مع MVP). تم تحديد أجزاء الورقة الأمامية المفردة المجاورة لقمم الورقة الخلفية ، على التوالي ، كـ A1 و A2 و A3.

عادةً ما تكون منشورات MV رفيعة وناعمة وشفافة. من الناحية النسيجية ، يتم تمييز ثلاث طبقات: ليفية - قاعدة نسيج ضام كثيفة متصلة بالحبال ، وهي السطح البطيني للصمامات ؛ إسفنجي - غني بالبروتيجليكان وخلايا النسيج الضام والفايبرويلاستين ، مما يشكل السطح الأذيني للصمامات.

يتراوح طيف تغيرات الصمام التاجي في MVP من القلع البسيط للأوتار ، مما يؤدي إلى تدلي جزء معزول من الصمام التاجي الذي يحتفظ بشكل طبيعي بخلاف ذلك (قصور فيبرويلاستين) ، إلى تدلي عدة مقاطع تتضمن واحدة أو كلتا الوريقتين مع زائدة عن الحاجة أنسجة الصمامات وتوسيع الحلقة (مرض بارلو).) (الشكل 1.9).

ملحوظة: FEN - نقص فيبرويلاستين.
الشكل 1.9. - طيف التغيرات في الصمام التاجي في MVP (Adams D.H. et al. ، 2010). التفسيرات في النص.
تم استخدام مفهوم نقص الألياف الليفية (خلل التنسج الليفي ، نقص المرونة الليفية) بواسطة Alan Carpentier et al. في عام 1980 لوصف حالة نقص الهياكل الليفية في معقد الصمام التاجي مما يؤدي إلى حدوث خلل في واحد أو أكثر من الحبال الرقيقة والمطولة ، وغالبًا ما تكون الحافة المتوسطة للنشرة الخلفية. في بعض الحالات ، قد تكون الأجزاء المتدلية طبيعية تمامًا في وجود وتر ضعيف معزول (الشكل 1.10).

في حالة أخرى ، تتطور التغيرات المخاطية في الجزء المتدلي (تراكم عديدات السكاريد المخاطية في الطبقة الإسفنجية) ، مما يؤدي إلى سماكتها (المثال الثاني في الشكل 1.9).

يتم التوصل إلى الاستنتاج حول وجود FEN من خلال حالة المقاطع المجاورة للأجزاء المتدلية ، والتي عادة ما يكون لها حجم وسماكة طبيعية أو حتى ضعيفة وشفافة للضوء. من الناحية النسيجية ، يتميز تلف الكولاجين بتفتيت حزم الكولاجين داخل الطبقة الليفية. لوحظ أيضًا تفتيت ألياف الإيلاستين مع تكوين كتل غير متبلورة. لم يتم زيادة قطر حلقة MK المصابة بنقص فيبرويلاستين وهو 28-32 مم. غالبًا ما يكون المرضى الذين يعانون من FEN ، باعتباره سبب MVP ، أكبر من 60 عامًا في وقت العلاج وعادة ما يكون لديهم تاريخ قصير من المرض (Adams D.H. et al. ، 2010).

الشكل 1.10. - على اليسار - انفصال أوتار المقطع P3 في FEN ، على اليمين - وفرة الأنسجة ، والتنكس المخاطي وتدلي جميع أجزاء الصمام التاجي في مرض بارلو (Adams D.H. et al. ، 2010).

يتميز الصمام التاجي في مرض بارلو بتكرار الأنسجة (Barlow J.B. et al. ، 1963 ؛ Anyanwu A.C et al. ، 2007) ، ويزداد حجم الصمام ككل (قطر الحلقة 36 مم) ، يتم تغيير الصمامات بشكل مخاطي ، ممدود ، سميك (منشورات مرنة) ، الحبال ممدودة (الشكل 1.10).

ينتج التنكس المخاطي عن تكاثر الطبقة الإسفنجية مع تراكم الجليكوزامينوجليكان. تبرز الطبقة الإسفنجية إلى الطبقة الليفية ، والتي تعمل كإطار للنخاع التاجي ، مما يؤدي إلى انخفاض القوة الميكانيكية للشرفات. يمكن أن تصل سماكة المنشورات في التنكس المخاطي إلى ضعف القاعدة (الشكل 1.11).

ملحوظات:

* - سماكة النشرة ، انتهاك سلامة الطبقة الليفية وتراكم البروتيوغليكان في الطبقة الإسفنجية. تلطيخ: الهيماتوكسيلين يوزين والأزرق ألسيان. مقياس: 100 ميكرومتر.
الشكل 1.11. - مقارنة مورفولوجيا MC في الوضع الطبيعي (يسار) وفي MVP myxomatous (يمين).
في بعض الأحيان توجد نتوءات شبيهة بغطاء المحرك في الأذين الأيسر بين نقاط ربط الحبال بالصمامات. في بعض الحالات ، قد يكون هناك توسع واضح للحلقة وتكلسها وتليفها وتكلس الهياكل تحت الصمامية والعضلات الحليمية (عادة ما تكون الأمامية) (Carpentier AF et al. ، 1996).

المرضى الذين يعانون من مرض بارلو هم بشكل عام أصغر من المرضى الذين يعانون من FEN في وقت العرض على جراح القلب ولديهم تاريخ طويل (أصوات تسمع من الطفولة أو المراهقة) (Adams D.H. et al. ، 2010).

حبال الصمام التاجي

الحبال عبارة عن هياكل شبيهة بالخيط الليفي تربط السطح البطيني والحافة الحرة للوريقات بالعضلات الحليمية أو جدار الجهد المنخفض (Ho S.Y ، 2002). تكشف دراسة الجهاز الوترى في MVP عن عدم تنظيم واضح في تقسيم الحبال إلى فروع وتعلقها بمناطق معينة من الصمامات ، والتي ، جنبًا إلى جنب مع التغييرات في الصمامات نفسها ، تساهم في تكوينها. مع MVP myxomatous MVP (مرض بارلو) ، لوحظ إطالة أو سماكة بؤرية أو منتشرة ومظهر هلامي للأوتار. مع عدم كفاية الألياف الليفية ، تتمدد الحبال وتضعف ، مما قد يؤدي إلى فصلها (الشكل 1.12) (Anyanwu A. . ، 2012).

إن تشخيص انفصال الحبل الظهري أثناء تخطيط صدى القلب قبل الجراحة يجعل من الممكن تحديد مسببات القصور التاجي بشكل صحيح ، ويضمن التحديد الجزئي لتوطين الانفصال التخطيط لعملية ترميمية. تم تقدير دقة تخطيط صدى القلب عبر الصدر لهذه الأغراض من قبل الباحثين بشكل غير متسق وتتطلب توضيحًا (Gabbay U. et al. ، 2010 ؛ Wu W. et al. ، 2011).

ملاحظة: يشير السهم إلى موقع فصل الوتر.
الشكل 1.12. - سماكة الحبال في MVP المخاطي (يسار) وترقق في نقص الليفرويلاستين (Icardo J.M. et al. ، 2012).

يمكن أن يؤدي استطالة الحبال ، بالإضافة إلى تكوين MNs ، إلى شد غير طبيعي للعضلات الحليمية وحركة متضاربة لعضلة القلب الجانبية و الجدران الخلفية LV (Han Y. et al. ، 2010 ؛ Rambihar S. et al. ، 2012). ومع ذلك ، لم يتم إجراء تقييم كمي لاضطرابات الانقباض الإقليمية بسبب الجر العضلي الحليمي غير الطبيعي في المرضى الذين يعانون من MVP.

1. 
   تشخيص تدلي الصمام التاجي

الطريقة الرئيسية لتشخيص تدلي الصمام التاجي حاليًا هي تخطيط صدى القلب ثنائي الأبعاد. يتم تشخيص MVP بحد أقصى للإزاحة الانقباضية لوريقات الصمام التاجي خارج خط حلقة الصمام التاجي في الوضع الطولي القصي بأكثر من 2 مم (Freed L.A. et al. ، 2002) (الشكل 1.13).

ملاحظة: يشير الخط المنقط إلى حلقة الصمام التاجي.
الشكل 1.13. - مثال على تشخيص تخطيط صدى القلب لـ MVP. إزاحة الوريقات خارج خط حلقة الصمام التاجي: النشرة الأمامية بمقدار 4 مم ، النشرة الخلفية بمقدار 7 مم.

يرجع استخدام المقطع الطولي المجاور للقص لتشخيص MVP إلى خصائص شكل حلقة الصمام التاجي (الشكل 1.14). في المستوى الأفقي ، تكون الحلقة على شكل D أو على شكل حبة الفول. في المستوى السهمي ، يكون شكل السرج. وفقًا لذلك ، توجد نقاط استلقاء أعلى وأقل من حلقة الصمام التاجي.

ملاحظات: A و P - نقاط الكذب العالية من حلقة MK ، PM و AL - نقاط الكذب المنخفضة من حلقة MK ، A - الحافة الأمامية للحلقة ، P - الحافة الخلفية للحلقة ، PM - مفوض ما بعد الإنسي ، AL - صوار أمامي جانبي
الشكل 1.14. - شكل سرج لحلقة MK. (Grewal J. et al.، 2010؛ معدل).
عند استخدام أقسام تخطيط صدى القلب لتشخيص MVP ، التي تمر طائرتها عبر النقاط المنخفضة من الحلقة (الشكل 1.15 ب) ، تزداد احتمالية التوصل إلى نتيجة إيجابية خاطئة حول وجود MVP.

الشكل 1.15. - تشكيل مقاطع طولية فوق القص (أ) وأربع غرف قمي (ب) أقسام تخطيط صدى القلب.

وبالتالي ، فإن الإزاحة المعزولة للورقة الأمامية وراء خط حلقة الصمام التاجي ، المرئية في الوضع القمي المكون من أربع غرف ، هي السبب الرئيسي للتشخيص الزائد لها. في المقابل ، يمر المقطع الطولي المجاور للقص عبر النقاط العالية للحلقة التاجية ، ويزيد استخدام هذا القسم من خصوصية تشخيص MVP (الشكل 1.15 أ). لسوء الحظ ، في الاتحاد الروسي ، في معظم الحالات ، سواء في الممارسة اليومية أو في البحث العلمي ، يستمر استخدام قسم قمي مكون من أربع حجرات لتشخيص MVP ، مما يؤدي إلى التشخيص المفرط لتدلي نشرة الصمام الأمامي (Filipenko P.S. et al. ، 2004 ؛ Spitsyna E.M. ، Tokareva TV ، 2006 ؛ Tatarkina ND ، Tatarkin AA ، 2007 ؛ Serezhenko N.P. ، Bolotova V.S. ، 2013).

أيضًا ، حتى الآن ، لم يتم الاتفاق بشكل كامل على معايير تشخيص تخطيط صدى القلب لـ MVP. لا يوجد إجماع على عمق الحد الأدنى من انتفاخ المنشورات في تجويف LA ، وهو أمر ضروري لتشخيص MVP. مثال على هذا التناقض هو التوصيات لإدارة أمراض صمامات القلب ACC / ANA ، حيث يتم إعطاء القيمة كمعيار لتشخيص MVP. 2 مم أو أكثرإزاحة الصمامات إلى ما بعد مستوى الحلقة MC (Bonow R.O. et al. ، 2006). ومع ذلك ، في العمل الذي استشهد به مؤلفو التوصيات ، تم استخدام إزاحة منشورات MV كمعيار لـ MVP. أكثر من 2 مم(فريد لوس وآخرون ، 2008). أيضًا ، في دليل Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine (Bonow R.O. et al. ، 2011) ، في الفصل الخاص بأمراض الصمامات ، يشير المؤلفون إلى معايير مختلفة لتخطيط صدى القلب لـ MVP - انتفاخ النشرة أكثر من 2 مم(أكثر من 2 مم) و 2 مم على الأقل(على الأقل 2 مم) (Otto C.M، Bonow R. O. Valvular Heart Disease. In: Bonow R. O. et al.، 2011). وغني عن القول أن انخفاض عتبة التشخيص حتى بمقدار 1 مم ، وإدراج جميع الأشخاص الذين لديهم انحراف انقباضي لأحد الصمامات بمقدار 2 مم في مجموعة MVP ، يزيد بشكل كبير من انتشار MVP. هكذا، معايير التشخيصتتطلب PMK توضيحًا.

يتيح تخطيط صدى القلب ثنائي الأبعاد أيضًا إجراء عدد من القياسات اللازمة لتشخيص MVP ، أولاً وقبل كل شيء ، قياس سماكة شرفات الصمام التاجي. اعتمادًا على سمك النشرة ، يوجد PVP كلاسيكي - بسمك الصمامات في الانبساط يزيد عن 5 مم (يعكس وجود تنكس مخاطي للصمامات) و PVP غير كلاسيكي - بسمك أقل من 5 مم (Freed L.A. وآخرون ، 2002 ؛ Bonow R.O. وآخرون ، 2008).

هذه القياسات مهمة للغاية لأن معظم المرضى الذين يعانون من MVP بدون سماكة النشرة يمكن تصنيفهم على أنهم منخفضو المخاطر توقعات مواتية. العمر المتوقع لهم يتوافق مع متوسط ​​العمر المتوقع لعامة السكان. مع سماكة النشرة التي تبلغ 5 مم أو أكثر ، تزداد بشكل كبير احتمالية الموت المفاجئ والتهاب الشغاف والانسداد الدماغي ، واحتمال الإصابة بقصور تاجي ، وتمزق في الوتر ، وعدم انتظام ضربات القلب (Freed L.A. et al. ، 2002 ؛ Bonow R.O. et al. ، 2008).

1. 
   انتشار تدلي الصمام التاجي

لفترة طويلة كان يعتقد أن انتشار تدلي الصمام التاجي يعتمد إلى حد كبير على العرق والجنس والعمر للسكان الذين شملهم المسح. في الواقع ، إذا قارنا أكبر الدراسات حول وبائيات MVP ، فقد يكون لدينا انطباع بأنه يختلف على نطاق واسع ، حيث يصل إلى أعلى القيم في مجموعات من النساء الشابات والأطفال والآسيويين (الجدول 1.3).

الجدول 1.3. - نتائج دراسات تقييم انتشار MVP.

مصدر	عدد المرضى	الانتشار ،٪	السكان الذين تم مسحهم
بروكاتشي وآخرون ، 1976	1169	6,3	الشابات (الولايات المتحدة الأمريكية)
Markiewicz وآخرون ، 1976	100	21	الشابات (الولايات المتحدة الأمريكية)
دارسي وآخرون ، 1979	107	6	الشباب (الولايات المتحدة الأمريكية)
هيكي وآخرون ، 1980	200	4	الاستراليين
بريهن وآخرون ، 1984	201	7–8	السويد
لي وآخرون ، 1985	200	2,5	الكوريين
وارث وآخرون ، 1985	193	13	الأطفال (الولايات المتحدة الأمريكية)
نوح وآخرون ، 1987	232	12	المرأة (المملكة العربية السعودية)
Zuppiroli et al. ، 1990	420	6,4	الإيطاليون
جوبتا وآخرون ، 1992	213	13,0	الأطفال (الهند)
فلاك وآخرون ، 1999	4136	0,6	السكان الشباب متعدد الأعراق
فريد وآخرون ، 1999	3491	2,4	الأمريكيون (سكان فرامنغهام)
Devereux et al.، 2001	3340	1,7	الهنود الحمر
Theal وآخرون ، 2004	972	2,7	السكان متعدد الأعراق
Hepner وآخرون ، 2008	1742	0,9	الأمريكيون (الرياضيون الشباب)
ساتور وآخرون ، 2010	2072	0,7	الشباب الأمريكيين

ومع ذلك ، مع تحليل مفصل ، يمكن ملاحظة أن تقدير انتشار التدلي بحلول نهاية القرن العشرين قد تغير بشكل كبير (الشكل 1.16).


ملاحظة: يشير الخط الأحمر إلى وقت الانتقال إلى المعايير الحديثة لتشخيص MVP.
الشكل 1.16. التغييرات في البيانات المتعلقة بانتشار MVP اعتمادًا على سنة الدراسة.
يتم تفسير هذه التغييرات من خلال التقدم الكبير في فهم البنية ثلاثية الأبعاد لحلقة الصمام التاجي ومقاربات تشخيص مخطط صدى القلب لـ MVP (Levine R.A. et al. ، 1989 ؛ Grewal J. et al. ، 2010). وبالتالي ، لا يمكننا الاعتماد إلا على دراسات العقد الماضي ، والتي قدرت انتشار MVP مع انتشار صغير جدًا ، في حدود 0.6-2.7٪. كانت القيم الأعلى التي تم الحصول عليها في آخر 25 عامًا من القرن العشرين نتيجة للتشخيص الزائد بشكل كبير.

نتائج الدراسة الوبائية الكبيرة الوحيدة ، دراسة فرامنغهام للقلب ، والتي قيمت انتشار MVP ، تشير أيضًا إلى انخفاض انتشار هذا المرض في عموم السكان. حللت دراسة فرامنغهام للقلب مخططات صدى القلب من المرحلة 5 من المسح (1991 إلى 1995) للجيل الثاني من المشاركين في الدراسة. من بين 3736 تم فحصهم ، كان 3491 فقط لديهم مخططات صدى القلب المناسبة لتقييم الصمام التاجي. فقط في 83 منهم (2.4٪) تم اكتشاف تدلي الصمام التاجي: في 47 (1.3٪) - كلاسيكي ، في 37 (1.1٪) - غير كلاسيكي (Freed L.A. et al. ، 2002).

من المهم أن نلاحظ أنه خلال دراسة فرامنغهام ، لم يتم الحصول على فروق في الجنس والعمر بين مجموعات الأفراد الذين يعانون من MVP وبدونه. ومع ذلك ، شملت الدراسة أشخاصًا تتراوح أعمارهم بين 26 و 84 عامًا (متوسط ​​العمر 56.7 ± 1.5 عامًا) وبالتالي لا تعكس انتشار MVP في السكان الأصغر سنًا.

بالنسبة للاختلافات العرقية في انتشار MVP ، وفقًا لدراسة SHARE (دراسة التقييم الصحي والمخاطر في المجموعات العرقية) ، لم تكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية في انتشار MVP بين الأوروبيين (3.1٪) والصينيين (2. 2٪) ) والمنشأ من جنوب آسيا (2.7٪) (Theal M. et al.، 2004). تم الحصول على بيانات انتشار مماثلة للهنود الأمريكيين وفقًا لدراسة القلب القوية - 1.7٪ (Devereux R.B. et al. ، 2001) ، ولكنها أقل بالنسبة للأميركيين الأفارقة وفقًا لدراسة CARDIA (تطور مخاطر الشريان التاجي لدى الشباب البالغين) - 0.43٪ ( Flack JM وآخرون ، 1999). يتم نشر بيانات مختلفة تمامًا عن انتشار MVP للسكان الروس. وبالتالي ، فإن حدوث MVP بين أولئك الذين يدخلون الخدمة في هيئات وزارة الداخلية في جمهورية تتارستان في سن 20-30 عامًا ، وفقًا لـ Potapova M.V. وآخرون. (2009) 22.1٪. من بين طلاب أكاديمية تشيليابينسك الطبية الحكومية الذين تتراوح أعمارهم بين 20 و 24 عامًا (186 امرأة و 86 رجلاً) ، الذين يعتبرون أنفسهم أصحاء عمليًا ، تم اكتشاف MVP في 36.8 ٪ من الحالات (Krasnopolskaya N.S. et al. ، 2008). يمكن الافتراض أننا في كلا العملين المقدمين نتعامل مع تشخيص مفرط كبير ، والذي لا يمكن تفسيره إلا من خلال عدم الامتثال للتوصيات الدولية والوطنية لتشخيص MVP (Bonow R.O. وآخرون ، 2006 ؛ Zemtsovsky E.V. et al. ، 2009 ، 2013).

وبالتالي ، فإن نتائج الدراسات التي أجريت حتى الآن تشير إلى أن انتشار MVP الأولي لا يعتمد على الجنس والعمر والعرق للمجموعة التي شملها الاستطلاع. ومع ذلك ، لا توجد حاليًا في الاتحاد الروسي بيانات حقيقية عن تواتر MVP المكتشف باستخدام معايير تخطيط صدى القلب الحديثة.

1. 
   وظيفة البطين الأيسر في تدلي الصمام التاجي والقلس التاجي الشديد

يرتبط التغيير في وظيفة البطين الأيسر في MVP بشكل أساسي بتطور القصور التاجي. هبوط MV هو السبب الرئيسي للرنين المغناطيسي في البلدان المتقدمة وواحد من أكثر أمراض القلب والأوعية الدموية شيوعًا التي تتطلب التدخل الجراحي (Pellerin D. et al. ، 2002). في الوقت نفسه ، يؤثر القلس التاجي المعزول الناجم عن الأمراض التنكسية للصمام التاجي على حوالي 2٪ من السكان (Enriquez-Sarano M. et al.، 2009). الآلية الرئيسية لتشكيل الرنين المغناطيسي في تدلي الصمام التاجي هي انتهاك لتوافق منشورات MV أثناء الانكماش الانقباضي للجهد المنخفض ، بسبب التمدد الواضح للحلقة MV وإطالة الحبال الأولية والثانوية لجميع أجزاء منشورات MV (مع MVP myxomatous MVP - مرض بارلو) أو انفصال الحبال ، وغالبًا ما تكون النشرة الخلفية للجزء الأوسط (مع نقص فيبرويلاستين) (Anyanwu A.C et al. ، 2007 ؛ Adams D.H. et al. ، 2010).

إذا لم يكن لارتجاع الصمام التاجي الخفيف أو المعتدل تأثير كبير على وظيفة الضغط الانقباضي أو الانبساطي ، فإن الرنين المغناطيسي الحاد يؤدي ، في المرحلة الأولى ، إلى زيادة تعويضية في انقباض الجهد المنخفض والامتثال ، بسبب عدم وجود زيادة ملحوظة في الضغط في الأذين الأيسر ودائرة صغيرة من الدورة الدموية (وبالتالي ، لا توجد أعراض سريرية) (Enriquez-Sarano M. et al. ، 2009). ومع ذلك ، فإن إعادة تشكيل LV في حالة الرنين المغناطيسي الشديدة ، مما يؤدي إلى تضخم غريب الأطوار وزيادة كروية LV ، يترافق أيضًا بشكل طبيعي مع تطور تليف عضلة القلب وانخفاض في وظيفة انقباض LV وزيادة في صلابة (تصلب).

التصحيح الجراحي هو العلاج الوحيد الذي يمنع تطور قصور القلب لدى مرضى الرنين المغناطيسي الحاد. على العكس من ذلك ، فإن العلاج الدوائي يترافق مع تقدم في إعادة تشكيل LV ، وزيادة في الأعراض وارتفاع معدل الوفيات. لذلك في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا والذين يعانون من قصور تاجي معتدل ، يكون معدل الوفيات السنوي 3 ٪ ، في المرضى الذين يعانون من حالة شديدة - 6 ٪ (Enriquez-Sarano M. et al. ، 2009). ومع ذلك ، فقد ثبت مؤخرًا أن استخدام حاصرات بيتا 1 الأدرينالية (ميتوبرولول سكسينات) يحسن وظيفة الضغط الانقباضي والانبساطي عند المرضى المصابين بالرنين المغناطيسي الشديد المرتبط بتلف MV التنكسي ، وفقًا للتصوير بالرنين المغناطيسي وتخطيط صدى القلب ثلاثي الأبعاد (أحمد إم آي وآخرون ، 2012).

حاليًا ، هناك طريقتان رئيسيتان للتصحيح الجراحي لـ MN - الجراحة الترميمية واستبدال الصمام التاجي (Adams D.H. et al. ، 2010).

للتدخل الترميمي عدد من المزايا مقارنة بالأطراف الصناعية - الحفاظ على الصمام الأصلي ، وعدم الحاجة إلى العلاج المستمر بمضادات التخثر. أيضا ، التدخل الترميمي له أفضل النتائجمقارنة بالأطراف الصناعية ويؤدي إلى انخفاض بنسبة 70٪ في معدل الوفيات لدى المرضى المصابين بارتجاع الصمام التاجي الشديد. ومع ذلك ، يجب أن نتذكر أنه يتم الحصول على أفضل النتائج قصيرة وطويلة الأجل فقط في المراكز ذات الوفيات التشغيلية المنخفضة (

يعتمد تصحيح MI بشكل كبير على الشكل المرضي للـ MVP. في حالة قصور الألياف الليفية ، والذي غالبًا ما يؤثر على هياكل النشرة الخلفية ، يتم تقليل التصحيح إلى استئصال المنطقة المتغيرة مرضيًا ، واللصق الانزلاقي ، وثني أجزاء المنشور ، والزرع الإلزامي للحلقة الداعمة (Mukharyamov M.N. et al. ، 2011). تتكون إعادة بناء الصمام التاجي مع هبوط كل من الوريقتين في مرض بارلو من تصحيح ارتفاع وشكل النشرة الخلفية باستخدام الطرق الموضحة أعلاه ، وتقليل الطول وتغيير شكل النشرة الأمامية المتدلية. أحد الأدوار الرئيسية في اللدونة الناجحة في MVP myxomatous هو الاختيار الصحيح لقطر حلقة الدعم ، والذي سيسمح بإعطاء قاعدة النسيج الضام للصمام الشكل الصحيح لتصويب المنشورات وتحقيق الامتصاص الكامل لها. في حد ذاته ، يعد استخدام حلقة الدعم هو العامل الرئيسي الذي يحدد جودة النتائج طويلة المدى (Chen F. Y. ، Cohn L.H ، 2008 ؛ Mukharyamov M.N et al. ، 2011).

في السنوات الأخيرة ، أدى استخدام التقنيات الجراحية الروبوتية للتدخلات طفيفة التوغل ، كما أوضحت تجربة Mayo Clinic ، إلى انخفاض كبير في مراضة الجراحة الترميمية للصمام التاجي وتقصير وقت الاستشفاء (Suri R.M. et al. . ، 2011).

على النقيض من ذلك ، فإن استبدال MV ليس هو العملية المفضلة لـ MVP معقد بسبب احتشاء عضلي شديد ، وعادة ما يتم إجراؤه في أقل من 10 ٪ من المرضى ، ويرجع ذلك أساسًا إلى تكلس MV المصاحب. ولكن حتى في هذه الحالات ، من الضروري الحفاظ على المنشورات والجهاز تحت الصمامي ، مع خياطة الوريقات في الحلقة MV بعد إزالة المناطق المتكلسة ، والتي تتجنب إعادة التشكيل التدريجي واختلال وظيفي LV (Adams D.H. et al. ، 2010).

تمت صياغة مؤشرات جراحة الجهد المتوسط ​​في إرشادات AHA / ACC وتستند في المقام الأول إلى تقييم وظيفة الجهد المنخفض (الجدول 1.4). يشار إلى الجراحة للمرضى الذين يعانون من أعراض رنين مغناطيسي شديد ، وكذلك المرضى الذين لا يعانون من أعراض والذين لديهم علامات خلل وظيفي في LV (Bonow R.O. et al. ، 2006 ؛ Nishimura R.A. et al. ، 2014). ومع ذلك ، عند اتخاذ قرار سريري لمثل هؤلاء المرضى ، بالإضافة إلى شدة وظيفة MR و LV وحجمها ، من الضروري مراعاة عواقب ارتداد الدم الانقباضي العكسي - توسع LA ، والرجفان الأذيني ، وارتفاع ضغط الدم الرئوي الثانوي و الخطر المحتمل للموت المفاجئ (Anders S. et al. ، 2007 ؛ Carabello B.A. ، 2008).

الجدول 1.4. - مؤشرات للتدخل الجراحي ANA / ASS في القصور التاجي الحاد المزمن.

إشارة	فصل	مستوى الدليل
المرضى الذين يعانون من أعراض (الفئة الوظيفية II-IV من NYHA) بدون خلل وظيفي شديد في LV (EF> 30٪) و / أو CSR	أنا	ب
المرضى الذين لا يعانون من أعراض يعانون من ضعف خفيف أو متوسط ​​في LV (EF 40 ملم	أنا	ب
المرضى الذين لا يعانون من أعراض مع الحفاظ على وظيفة LV وبداية جديدة للرجفان الأذيني أو ارتفاع ضغط الدم الرئوي (> 50 مم زئبق في حالة الراحة أو 60 مم زئبق مع التمرين)	IIa	ج
المرضى الذين يعانون من الأمراض الأولية للجهاز التاجي ، والفئة الوظيفية الثالثة والرابعة من NYHA وخلل وظيفي شديد في LV (EF 55 ملم) ، والمعرضين لخطر كبير لإعادة بناء MV	IIa	ج

يعد توقيت التدخل في حالات الرنين المغناطيسي الشديدة من أصعب المهام في جراحة القلب. ومع ذلك ، تؤكد أكبر الدراسات أن التدخل المبكر (في غضون شهرين) بعد بداية المؤشرات الواردة في توصيات AHA / ACC يرتبط بانخفاض معدل الوفيات مقارنة بالتدخل المتأخر (Samad Z. et al. ، 2011 ، Suri R.M. et al. . ، 2011). حتى التقيد بتوصيات AHA / ACC يترافق مع بقاء أسوأ بكثير مقارنة بالتدخل السابق (الشكل 1.17) (Tribouilloy C. et al. ، 2009).

لقد ظهر وجود الخلل الوظيفي الانقباضي في احتشاء عضلة القلب الحاد الناجم عن MVP وتم تقييمه بالطرق التقليدية في عدد كبير من الدراسات (Gaasch W.H. et al. ، 2008 ؛ Tribouilloy C. مؤشرات ومستوى الدليل أ ، لإجراء عملية جراحية على الصمام التاجي (Bonow R.O. وآخرون ، 2006 ؛ Nishimura R.A. وآخرون ، 2014).

الشكل 1.17. - منحنيات بقاء كابلان ماير لمجموعات المرضى في الوقت المناسب (وفقًا لمعايير AHA / ACC: جزء القذف
يعد الخلل الوظيفي في LV هو السبب الرئيسي للوفيات المتأخرة بعد الجراحة أثناء الجراحة بالضغط المتوسط ​​(Tribouilloy C. et al. ، 2011) وفي بعض المرضى قد تظل هناك احتمالية كبيرة لحدوث أحداث قلبية ضائرة شديدة حتى بعد الجراحة الناجحة (Tribouilloy C. et al. ، 2009).

وبالتالي ، فإن البحث عن المعايير المبكرة للخلل الانقباضي LV يصبح ذا صلة. للكشف عن الخلل الوظيفي لعضلة القلب LV ، يوصى باستخدام مؤشرات مثل انخفاض الكسر القذفي وتوسع الجهد المنخفض (Bonow R.O. وآخرون ، 2006 ؛ Nishimura R. الانخفاض في انقباض LV في وجود MN الشديد (Starling M.R. et al. ، 1993). في الوقت نفسه ، تعد وظيفة الجهد المنخفض قبل الجراحة عاملاً مهمًا في إزالة المعاوضة المبكرة بعد الجراحة وضعف التشخيص بعد اللدونة المتوسطة أو الأطراف الصناعية (لانسلوتي وآخرون ، 2008 ؛ مارسيناك إيه وآخرون ، 2011).

بالإضافة إلى ذلك ، يؤدي التدلي الواضح لوريقات الصمام التاجي إلى تكوين ما يسمى. "الحجرة الثالثة" الواقعة بين الوريقات وحلقة الصمام التاجي (الشكل 1.18). وبما أن حجم الدم في "الغرفة الثالثة" لا يدخل في عملية الطرد ، يمكن أن يؤدي إلى خطأ كبير في حساب الكسر القذفي للجهد المنخفض بالطرق التقليدية (Boudoulas H، Wooley CF.، 2001).

الشكل 1.18. تمثيل تخطيطي للحجرة الثالثة الواقعة بين الوريقات وحلقة الصمام التاجي (Boudoulas H، Wooley CF.، 2001).

في السنوات الأخيرة ، اكتسبت طريقة جديدة لتقييم وظيفة عضلة القلب شعبية (Mor-Avi V. et al. ، 2011). معدل تشوه وإجهاد عضلة القلب LV ، الذي تم تقييمه من خلال تحليل صورة ثنائية الأبعاد لتخطيط صدى القلب باستخدام تقنية تتبع البقع (تتبع إطارًا بإطار لحركة "البقع" غير المتجانسة في سُمك عضلة القلب) ، يجعل من الممكن الكشف العلامات المبكرة لخلل وظيفي في الجهد المنخفض ، بغض النظر عن وجود حمل زائد في الحجم (Mascle S. et al. ، 2012).

تحتوي الأدبيات بالفعل على بيانات عن انخفاض التشوه الطولي لعضلة القلب لدى المرضى المصابين بالرنين المغناطيسي الحاد بسبب هبوط الصمام التاجي (Lancellotti P. et al. ، 2008 ؛ Marciniak A. et al. ، 2011 ؛ Mascle S. et al. ، 2012) ، ومع ذلك ، فإننا نتوقع أن تحديد القيم الحدودية لتشوه عضلة القلب الانقباضي في المرضى الذين يعانون من قلس الصمام التاجي الشديد سيسمح لنا بتحديد العلامات المبكرة للخلل الانقباضي للضغط المنخفض وتحديد المؤشرات لأقرب علاج جراحي ممكن للرنين المغناطيسي الحاد في أفضل لاعب.

كما أنه ليس من الواضح كيف تؤثر مسببات MVP (مرض بارلو أو نقص فيبرويلاستين) على وظيفة الجهد المنخفض قبل الجراحة في المرضى الذين يعانون من مرض MV التنكسي يخضعون لعملية جراحية شديدة بالرنين المغناطيسي.

تمت دراسة ديناميكيات وظيفة الجهد المنخفض بعد تصحيح MI في MVP جيدًا (Suri R.M وآخرون ، 2009 ؛ Stulak JM وآخرون ، 2011) ، ولكن تجدر الإشارة إلى أن معظم الأعمال المنشورة تستخدم الأساليب التقليدية لتقييم ديناميات وظيفة LV الانقباضي والانبساطي ، مثل LV EF (Gelfand E.V. et al. ، 2010 ؛ Tribouilloy C. et al. ، 2011) ، وبيانات تدفق الدم عن طريق الدوبلروغرافي للأنسجة (Nazli C. et al. ، 2003 ؛ Sokmen G . et al. ، 2007 ؛ Lisi M et al. ، 2010). سيسمح لنا تقييم تشوه عضلة القلب LV بإعطاء تقييم كمي دقيق لديناميكيات وظيفة LV بعد التدخل الجراحي على MV والقضاء على MR.

بالإضافة إلى تطور الخلل الوظيفي في عضلة القلب على خلفية القصور التاجي الشديد ، هناك مؤشرات معزولة في الأدبيات على انخفاض في انقباض LV في غياب MR الكبير (Avila Vanzzini N. et al. ، 2007). سيسمح لنا تحليل مجموعة كبيرة من المرضى الشباب الذين يعانون من MVP مع تقييم دور TGF-، الذي تم وصف نشاطه التليفي جيدًا ، بتقييم إمكانية تطوير ضعف ثانوي في عضلة القلب على خلفية نسيج ضام وراثي اضطراب.

1. 
   تمدد الأبهر بسبب تدلي الصمام التاجي

هناك دليل على انتشار توسع الأبهر في عموم السكان. لذلك من بين 6345 مريضًا تم فحصهم في المركز الفيدرالي لأمراض القلب والدم والغدد الصماء الذي يحمل اسمًا. V.A. Almazov ، في 722 شخصًا ، وفقًا لفحص تخطيط صدى القلب ، تم الكشف عن توسع في الشريان الأورطي الصاعد بأكثر من 40 ملم ، والتي بلغت 11.4 ٪ (Irtyuga O.B. et al. ، 2011). في معظم HHTS الأكثر دراسة (متلازمات مارفان ، لويس ديتز ، ماس ، Ehlers-Danlos) ، هناك توسع في الشريان الأورطي الصاعد بدرجات متفاوتة الشدة ، والذي يمكن دمجه مع تدلي الصمام التاجي (Yen J.L. et al. ، 2006 ؛ Loeys B.L. et al. ، 2010 ؛ Judge D.P. et al. ، 2011) ويمكن اعتباره في سلسلة متصلة واحدة (Glesby M.J. ، Pyeritz R.E. ، 1989 ؛ Zemtsovsky E.V. ، 2012).

ومع ذلك ، هناك بيانات متضاربة حول الزيادة المحتملة في حجم الشريان الأورطي في المرضى الذين يعانون من MVP الأولي (Brown O.R. et al. ، 1975 ؛ Haikal M. et al. ، 1982 ؛ Roman M.J. et al. ، 1989 ؛ Seliem M.A. et al. آل ، 1992 ؛ يازيسي م وآخرون ، 2004). وفقًا لما قاله Matos-Souza J.R. وآخرون. (2010) MVP هو مؤشر مستقل للشريان الأورطي الأكبر في عموم السكان مع معلمات تخطيط صدى القلب غير المتغيرة (30.4 ± 0.1 مقابل 29.5 ± 0.1 مم ؛ p

من المعروف أن TGF-يلعب دورًا مهمًا في تكوين تمدد الأبهر في HHCT ، مما يؤدي إلى تدهور المصفوفة خارج الخلية وإضعاف إطارها المرن (جونز ج.أ وآخرون ، 2009 ؛ مات ب وآخرون ، 2009 ؛ Boileau C. et al. ، 2012). ومع ذلك ، لا توجد بيانات في الأدبيات حول تأثير الزيادة في تركيز TGF-في الدم على تمدد الأبهر في المرضى الذين يعانون من تدلي الصمام التاجي ، والذي يمكن أن يشارك أيضًا في التسبب فيه.

قد يكون توسع حلقة AK أثناء توسع الأبهر مصحوبًا بظهور قلس الأبهر (AR) ، ولكن وفقًا لـ Sattur S. et al. (2010) في المرضى الصغار الذين يعانون من MVP ، لم يتم اكتشاف حالة واحدة من AR ، بينما بين 2072 مريضًا سليمًا ، حدثت في 0.1 ٪ من الحالات. وفقًا لدراسة فرامنغهام ، فإن انتشار AR هو 13٪ عند الرجال و 8.5٪ عند النساء (Singh J.P. et al.، 1999).

بشكل عام ، يمكن القول أنه بالإضافة إلى نقص البيانات حول انتشار توسع الأبهر الحدودي في المرضى الذين يعانون من MVP في السكان الروس ، لم يتم تحديد دور التغيرات المخاطية في تكوين توسع الأبهر.

1. 
   نوعية الحياة المتعلقة بالصحة في تدلي الصمام التاجي

تميز نوعية الحياة المتعلقة بالصحة كيف تتأثر الرفاهية الجسدية والعاطفية والاجتماعية للمريض بالمرض أو بعلاجه. يمكن اعتبار جودة الحياة خاصية مستقلة لرفاهية المريض ، مكملة للتحليل التقليدي للبيانات السريرية والفعالة الموضوعية (Nedoshivin A.O. et al. ، 2000 ؛ Khama-Murad A. Kh. ، 2004 ؛ Novik A.A. et. آل ، 2007).

يوجد حاليًا عدد كبير من الأعمال التي يتم فيها ، باستخدام استبيانات مختلفة ، تقييم جودة الحياة المرتبطة بالصحة في المرضى الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية(Nedoshivin A.O. وآخرون ، 2000 ؛ Nousi D. وآخرون ، 2010 ؛ Rosenberger EM وآخرون ، 2012 ؛ Tully P.J. ، 2013). هذه استبيانات خاصة بالأمراض مصممة خصيصًا لتقييم نوعية حياة المرضى الذين يعانون من أمراض معينة: مؤشر حالة نشاط دوق ، استبيان سياتل للذبحة الصدرية ، استبيان MN التعايش مع قصور القلب ؛ QOL القلب. والاستبيانات غير المحددة ، التي لا يرتبط استخدامها بأي تصنيف محدد: المسح الصحي القصير النموذج (SF-36) ، ملف تعريف تأثير المرض ، ملف تعريف Nottingham Health Profile (Tully P.J. ، 2013).

لم يتم تطوير أي استبيانات محددة لتدلي الصمام التاجي بسبب الصورة السريرية غير المحددة والشكاوى ، والتي تكون في الغالب ثانوية بالنسبة للشكل الجسدي الخلل اللاإراديسمة من سمات المرضى الشباب مع MVP ، و CHF على خلفية قلس الصمام التاجي الحاد. نادرًا ما تُستخدم الاستبيانات غير النوعية للمرض لتقييم جودة الحياة في هذه المجموعة من المرضى. لا يوجد سوى عدد قليل من الأعمال في أدبيات اللغة الإنجليزية المخصصة لتقييم QoL في فئات مختلفة من المرضى الذين يعانون من MVP (تم تقديمهم جميعًا في هذه المراجعة).

وبالتالي ، تم اكتشاف انخفاض في احترام الذات لصحة الفرد والنشاط البدني لدى الأطفال الذين يعانون من MVP في سن 8-18 عامًا وفقًا لاستبيان KIDSCREEN-27 (Janiec I. et al. ، 2011). تم العثور أيضًا على انخفاض في QOL وفقًا لاستبيان Euro-QOL-5D في عدد قليل من السكان (39 شخصًا) من النساء التايوانيات (Hung HF. وآخرون ، 2007). تحسن واضح في QoL وفقًا لمؤشر حالة نشاط Duke ، تم مؤخرًا عرض استبيانات المجال الفيزيائي للمسح الصحي للعنصر القصير للنموذج 12 في المرضى الذين يعانون من MVP والرنين المغناطيسي الحاد بعد إصلاح الصمام التاجي (التقليدي ، بمساعدة الروبوت الحد الأدنى من التدخل الجراحي والجلد باستخدام نظام MitraClip) (Suri R.M. et al. ، 2012 ؛ Ussia G.P. et al. ، 2012).

في الأدبيات المحلية ، تم تكريس المزيد من العمل لتقييم نوعية الحياة فيما يسمى. خلل التنسج الضام غير المتمايز (GI Nechaeva ، IV Druk ، 2005 ؛ L.N. Dorohova ، 2010) ، لكن جزءًا صغيرًا منهم فقط يصف المرضى الذين يعانون من MVP مباشرة. يكون الانخفاض في QOL وفقًا للطريقة التي تم تطويرها واختبارها في مركز أبحاث الدولة للطب الوقائي ، مقارنةً بمجموعة التحكم ، أكثر وضوحًا لدى الرجال الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم والنساء المصابات بضغط الدم المنخفض (Al-Khasan U.Kh. et آل ، 2007). أيضًا ، تم العثور على انخفاض في نوعية الحياة (المكون العقلي) في 340 طفلًا ومراهقًا مصابًا بالـ MVP (Belozerov Yu.M. et al. ، 2011). تم عرض تحسين QOL المخفّض في البداية وفقًا لمقياس VAS (مقياس النظير البصري) و DISS (مقياس الإعاقة) أثناء العلاج باستخدام alprazolam و orotate المغنيسيوم في أعمال Akatova E.V. وآخرون (2010 ، 2010). في فترة ما بعد الجراحة ، أظهر المرضى الذين يعانون من MVP و MI الحاد أيضًا تحسنًا في نوعية الحياة من حيث الأداء البدني لاستبيان SF-36 ، ولكن بشكل أكثر وضوحًا في المرضى الذين لديهم هياكل تحت الصمامات أو إعادة البناء الاصطناعي (Abdyvasiev K.A. ، 2006) وارتباط إيجابي معتدل معتد به إحصائيًا لـ QoL مع حجم الطرف الاصطناعي التاجي وفقًا لمقاييس أداء الدور والألم في نفس الاستبيان (Nemchenko E.V. ، 2008).

وهكذا فإن ديناميات نوعية الحياة لدى المرضى بعد التصحيح الجراحي (الترميمية و خيارات مختلفةالأطراف الصناعية) MN شديدة على خلفية هبوط الصمام التاجي. لكن لا توجد بيانات عن ديناميات جودة الحياة أثناء المراقبة طويلة المدى للمسار الطبيعي للـ MVP لدى الشباب باستخدام استبيان SF-36.

يشير الاستبيان "SF-36 Health Status Survey" (SF-36) إلى استبيانات غير محددة لتقييم جودة الحياة ، ويستخدم على نطاق واسع في الولايات المتحدة والدول الأوروبية عند إجراء بحث عن نوعية الحياة. تم تنفيذ الترجمة إلى اللغة الروسية واعتماد المنهجية من قبل معهد البحوث السريرية والدوائية (سانت بطرسبرغ). في الولايات المتحدة الأمريكية والدول الأوروبية ، أجريت دراسات على الأفراد وتم الحصول على النتائج وفقًا لمعايير سكان أصحاءولمجموعات المرضى المختلفين الأمراض المزمنة(مع فصل المجموعات حسب الجنس والعمر) (تعليمات شركة Evidence ، 2008).

سيسمح لنا استخدام استبيان مرض غير محدد بتحديد ديناميكيات جودة الحياة المتعلقة بالصحة أثناء المتابعة طويلة الأمد للمرضى الشباب المصابين بالـ MVP ، وتجنب تحليل عدد كبير من الشكاوى غير المحددة النموذجية من هذه المجموعة من المرضى.

القصور التاجي الحاد (AMN) هو بداية مفاجئة لارتجاع الصمام الذي يؤدي إلى فشل قلب البطين الأيسر مع الوذمة الرئوية وارتفاع ضغط الدم الرئوي.
أسباب ارتجاع الصمام التاجي الحاد عند الأطفال والمراهقين

في الأطفال والمراهقين ، عادةً ما تكون أسباب OMN هي صدمة الصدر الحادة ، والروماتيزم ، والتهاب الشغاف ، والأقل شيوعًا ، التنكس المخاطي وأورام القلب. يتم سرد أسباب OMN أدناه ، اعتمادًا على الهياكل التشريحية لجهاز الصمامات.

إصابة الحلقة المترالية:
التهاب الشغاف (تكوين خراج) ؛
الصدمة (جراحة الصمام) ؛
تسرب مجاور للصمام بسبب فصل الخيط (جراحي مشكلة فنية، التهاب الشغاف).

إصابة الصمام التاجي:
- التهاب الشغاف المعدي (ثقب في النشرة أو بسبب انسداد النشرة بسبب الغطاء النباتي) ؛
- الصدمة (تمزق النشرة أثناء بضع الصمام التاجي عن طريق الجلد ، صدمة اختراق في الصدر) ؛
- الأورام (الورم المخاطي الأذيني) ؛
- تنكس مخاطي.
- الذئبة الحمامية الجهازية (التهاب الشغاف ليبمان ساكس).

تمزق وتر الوتر:
- مجهول السبب (عفوي) ؛
- التنكس المخاطي (تدلي الصمام التاجي ، متلازمة مارفان ، متلازمة إيلرز دانلوس) ؛
- التهاب الشغاف؛
- الحمى الروماتيزمية الحادة.
- الصدمات (رأب الصمام بالبالون عن طريق الجلد ، صدمة الصدر المغلقة)

تلف العضلات الحليمي:
- أمراض الشرايين التاجية التي تؤدي إلى خلل وظيفي وفي كثير من الأحيان إلى انفصال العضلة الحليمية ؛
- اختلال وظيفي عالمي حاد في البطين الأيسر.
- أمراض الارتشاح (الداء النشواني ، الساركويد) ؛
- صدمة.

السبب الأكثر شيوعًا للقلس التاجي الحاد عند الأطفال هو النشرة التاجية السائبة.

على عكس هبوط MV ، يتم إزاحة طرف الجزء الممزق إلى الأذين أكثر من جسم الصمام (الشكل 6.1). تحدث متلازمة الأوراق المتدلية نتيجة لتمزق جزء من النشرة أو الأوتار أو العضلات الحليمية ، وهو أمر بعيد عن أن يكون من الممكن التفريق دائمًا. تحدث هذه الفجوة عادةً عندما يكون ملف صدمة حادةالصدر (خاصة عند الأطفال المصابين بالـ MVP المخاطي) ، في كثير من الأحيان يكون من مضاعفات التهاب الشغاف المعدي.

ديناميكا الدم
يؤدي OMN ، الذي يحدث عادةً بشكل ثانوي نتيجة لانفصال أحبال الصمام التاجي ، إلى زيادة الحمل المفاجئ على البطين الأيسر والأذين الأيسر. يرافق التحميل الزائد لحجم البطين الأيسر زيادة كبيرة في عمله. تؤدي زيادة ضغط ملء البطين الأيسر ، جنبًا إلى جنب مع تحويلة الدم من البطين الأيسر إلى الأذين الأيسر أثناء الانقباض ، إلى زيادة الضغط في الأذين الأيسر. بدوره ، تؤدي زيادة الضغط في الأذين الأيسر إلى زيادة حادة في الضغط في الرئتين ، مما يؤدي إلى الوذمة الرئوية الحادة وفشل الجهاز التنفسي.

الصورة السريرية
في حالة القلس التاجي الحاد ، يتم تحديد الصورة السريرية بشكل أساسي من خلال أعراض الوذمة الرئوية وفشل البطين الأيسر الحاد.

حجم القلب ، كقاعدة عامة ، يظل طبيعيًا.

علامات تسمع
يتميز القصور التاجي الحاد بظهور الأعراض الصوتية التالية.

يُسمع رعاش انقباضي أو نفخة انقباضية خشنة. يمكن سماعه حتى من الخلف ، بالقرب من الفقرات ، أقرب إلى الرقبة. يمكن إجراء الضوضاء في المنطقة الإبطية ، على الظهر أو على طول الحافة اليسرى من القص.

هناك نفخة من القلس الانقباضي في عملية الخنجري (أي في إسقاط الصمام ثلاثي الشرف) بسبب التطور السريع لارتفاع ضغط الدم الرئوي والحمل الزائد البطين الأيمن.

لا تسمع النفخة الانقباضية القصوى في منطقة قمة القلب ، ولكن على طول الحافة اليسرى من القص وعند قاعدة القلب (يُلاحظ هذا مع خلل في الهياكل تحت الصمامية للورقة الأمامية للصمام التاجي ، مما يؤدي إلى الاتجاه الإنسي لتدفق الدم القلس).

تنتهي النفخة الانقباضية قبل المكون الأبهري للنغمة الثانية (بسبب محدودية تمدد الأذين الأيسر وانخفاض تدرج الضغط بين البطين الأيسر والأذين الأيسر في نهاية الانقباض).

لا توجد نغمة III ، على الرغم من قصور القلب الحاد.

تظهر نغمة مرضية IV ، والتي يتم سماعها بشكل أفضل في منطقة قمة القلب في وضع الطفل على الجانب الأيسر (عادةً ما يتم سماع نغمة IV مع قلس الصمام التاجي ، وهي ثانوية لخلل في العضلات الحليمية وأيضًا مع OMN الناجم عن تمزق أوتار الأوتار).

تظهر لهجة من النغمة الثانية بسرعة وتنقسم على الشريان الرئوي.

أعراض الوذمة الرئوية الحادة:
- ضيق في التنفس ، في كثير من الأحيان شهيق ، وغالبًا ما يكون مختلطًا ؛
- السعال مع البلغم.
- ضيق النفس الاضطجاعي؛
- عرق بارد غزير.
- زرقة الأغشية المخاطية للجلد.
- الكثير من الصفير في الرئتين.
- عدم انتظام دقات القلب ، وإيقاع العدو ، واللكنة الثانية فوق الشريان الرئوي.

تقليديا معزول سريريا 4 مراحل من الوذمة الرئوية الحادة:
أنا - ضيق التنفس: يتميز بضيق التنفس ، وزيادة في الصفير الجاف ، والذي يرتبط بظهور وذمة الرئة (الخلالية بشكل رئيسي) الأنسجة ؛ هناك القليل من الحشائش الرطبة.

II - orthopnea: تظهر حشائش رطبة ، يسود عددها على الجافة ؛

III - الأعراض السريرية المتقدمة: يسمع الصفير عن بعد ، وضوحا orthopnea ؛

رابعًا - شديد للغاية: الكثير من الصفير ذات الأحجام المختلفة ، والرغوة ، والعرق البارد الغزير ، وتطور الزرقة المنتشرة. تسمى هذه المرحلة بمتلازمة غليان السماور.

هناك وذمة رئوية خلالي وسنخية.
مع الوذمة الرئوية الخلالية ، والتي تتوافق مع الصورة السريرية للربو القلبي ، يحدث ارتشاح السوائل في جميع أنحاء أنسجة الرئة ، بما في ذلك المساحات المحيطة بالأوعية الدموية وحول القصبات. يؤدي هذا إلى تفاقم ظروف تبادل الأكسجين وثاني أكسيد الكربون بين هواء الحويصلات الهوائية والدم ، ويساهم في زيادة المقاومة الرئوية والأوعية الدموية والشعب الهوائية.

يؤدي التدفق الإضافي للسوائل من النسيج الخلالي إلى تجويف الحويصلات الهوائية إلى الوذمة الرئوية السنخية مع تدمير الفاعل بالسطح ، وانهيار الحويصلات الهوائية ، وغمرها بالانتحال الذي لا يحتوي فقط على بروتينات الدم والكوليسترول ، ولكن أيضًا العناصر المكونة. تتميز هذه المرحلة بتكوين رغوة بروتينية شديدة الثبات تحجب تجويف القصيبات والشعب الهوائية ، مما يؤدي بدوره إلى نقص الأكسجة ونقص الأكسجة القاتل (مثل الاختناق أثناء الغرق). عادة ما تحدث نوبة الربو القلبي في الليل ، يستيقظ المريض من شعور بنقص الهواء ، يتخذ وضعية جلوس قسرية ، يميل إلى الذهاب إلى النافذة ، متحمس ، يظهر الخوف من الموت ، يجيب على الأسئلة بصعوبة ، أحيانًا مع إيماءة الرأس ، لا يصرفها أي شيء ، تستسلم تمامًا للصراع من أجل الهواء. تتراوح مدة نوبة الربو القلبي من عدة دقائق إلى عدة ساعات.

عند تسمع الرئتين ، كعلامات مبكرة للوذمة الخلالية ، يمكن للمرء أن يستمع إلى ضعف التنفس في الأقسام السفلية ، حشرجة جافة ، مما يشير إلى تورم الغشاء المخاطي للشعب الهوائية.

الوذمة الرئوية السنخية الحادة هي شكل أكثر شدة من فشل البطين الأيسر. يتميز التنفس المحتدم بإطلاق رقائق من الرغوة البيضاء أو الوردية (بسبب اختلاط كريات الدم الحمراء). يمكن أن تصل كميتها إلى عدة لترات. في هذه الحالة ، يكون أكسجة الدم مضطربًا بشكل خاص وقد يحدث الاختناق. يحدث الانتقال من الوذمة الرئوية الخلالية إلى الوذمة السنخية في بعض الأحيان بسرعة كبيرة ، في غضون بضع دقائق. الصورة السريرية المفصلة للوذمة الرئوية السنخية ساطعة لدرجة أنها لا تسبب صعوبات في التشخيص. كقاعدة عامة ، على خلفية الصورة السريرية الموضحة أعلاه للوذمة الرئوية الخلالية في الجزء السفلي ، ثم في الأقسام الوسطى وفوق سطح الرئتين بالكامل ، تظهر كمية كبيرة من الحشائش الرطبة ذات الأحجام المختلفة. في بعض الحالات ، يتم سماع الحشائش الجافة جنبًا إلى جنب مع الحشائش الرطبة ، ومن ثم يكون ذلك ضروريًا تشخيص متباينبنوبة ربو. مثل الربو القلبي ، تكون الوذمة الرئوية السنخية أكثر شيوعًا في الليل. في بعض الأحيان يكون قصير المدى ويختفي من تلقاء نفسه ، وفي بعض الحالات يستمر لعدة ساعات. مع وجود رغوة قوية ، يمكن أن تحدث الوفاة من الاختناق بسرعة كبيرة ، في الدقائق القليلة التالية بعد ظهور المظاهر السريرية.

ترجع الصورة الإشعاعية في الوذمة الرئوية السنخية في الحالات النموذجية إلى التشريب المتماثل لنسيج كلا الرئتين.

البحث الآلي
تخطيط كهربية القلب
على مخطط كهربية القلب في حالة القصور التاجي الحاد ، تتطور بسرعة علامات الحمل الزائد على الأجزاء اليمنى من القلب. عادة طويل ، مدبب ، المدة العاديةموجات P في الخيوط II و III. لوحظ عدم انتظام دقات القلب ، وهو تغيير في الجزء الأخير من مجمع QT في شكل انخفاض في مقطع ST.

التصوير الشعاعي
في حالات فرط حجم الدورة الدموية الرئوية ، من بين طرق البحث الإضافية لتشخيص الوذمة الرئوية الخلالية ، تعتبر الأشعة السينية ذات أهمية قصوى. في الوقت نفسه ، لوحظ عدد من السمات المميزة:
- خطوط كيرلي الحاجز A و B ، مما يعكس انتفاخ الحاجز بين الفصوص ؛
تقوية النمط الرئوي بسبب التسلل الوذمي للأنسجة الخلالية حول الأوعية والأنسجة المحيطة بالقصبة ، خاصة في مناطق الجذر بسبب وجود الفراغات اللمفاوية ووفرة الأنسجة في هذه المناطق ؛
- وذمة تحت الجافية على شكل ختم على طول الشق البيني.

في الوذمة السنخية الحادة ، يكشف التصوير الشعاعي عن صورة نموذجية للوذمة الرئوية مع توطين سائد للوذمة في المناطق القاعدية والقاعدية.

تخطيط صدى القلب
المظاهر النموذجية لتخطيط صدى القلب للقلس التاجي الحاد هي:
- ظهور مفاجئ لنفاثة قلس واسعة تخترق الأذين الأيسر بعمق ؛

خفقان الأوراق عند تمزق الوتر أو العضلة الحليمية ؛

الحركة المفرطة لوريقات الصمام التاجي.

عدم توسع الأذين الأيسر أو تمدده الطفيف ؛

فرط الحركة الانقباضي لجدران عضلة القلب في البطين الأيسر.

علاج
تهدف التدابير العلاجية في المقام الأول إلى الآلية الرئيسية لتطور الوذمة مع انخفاض في العودة الوريدية إلى القلب ، وانخفاض في الحمل اللاحق ، وزيادة في الوظيفة الدافعة للبطين الأيسر وانخفاض الضغط الهيدروستاتيكي في أوعية الرئة الدوران. مع الوذمة الرئوية السنخية ، يتم اتخاذ تدابير إضافية لتدمير الرغوة ، وكذلك لتصحيح الاضطرابات الثانوية بقوة أكبر.

في علاج الوذمة الرئوية ، يتم حل المهام التالية.
أ. خفض ضغط الدم في الدورة الدموية الرئوية عن طريق:
- انخفاض في عودة الأوردة إلى القلب.
- انخفاض حجم الدورة الدموية (BCC) ؛
- جفاف الرئتين.
- تطبيع ضغط الدم.
- تخدير.

زيادة انقباض عضلة القلب البطين الأيسر مع:
- عوامل مؤثر في التقلص العضلي.
- الأدوية المضادة لاضطراب النظم (إذا لزم الأمر).

ب. التطبيع التوازن الحمضي القاعدي تكوين الغازدم.

د- القيام بأنشطة الدعم.

التدابير العلاجية الرئيسية للوذمة الرئوية الحادة
- قم بتعيين استنشاق الأكسجين من خلال قنيات أنفية أو قناع بتركيز كافٍ للحفاظ على الدم الشرياني pO2 أكثر من 60 ملم زئبق. (ممكن من خلال بخار الكحول).

يحتل استخدام هيدروكلوريد المورفين المخدر مكانًا خاصًا في علاج الوذمة الرئوية (الأطفال الذين تزيد أعمارهم عن عامين - 0.001-0.005 جم لكل جرعة). يخفف المورفين من الاستثارة النفسية والعاطفية ، ويقلل من ضيق التنفس ، وله تأثير توسع الأوعية ، ويقلل الضغط في الشريان الرئوي. لا ينبغي أن تدار مع انخفاض ضغط الدم وضيق التنفس. عندما تظهر علامات الاكتئاب في مركز الجهاز التنفسي ، يتم إعطاء مضادات الأفيون - نالوكسون (0.3-0.7 ملغ في الوريد).

من أجل تقليل الاحتقان في الرئتين وتوفير تأثير قوي للتوسع في الأوردة يحدث بعد 5-8 دقائق ، يتم حقن الفوروسيميد بجرعة 0.1-1.0 مجم (كجم × ساعة) تحت سيطرة إدرار البول.

في حالة الوذمة الرئوية المقاومة للحرارة ، عندما تكون إدارة المدرات غير فعالة ، يتم دمجها مع مدر للبول تناضحي (مانيتول - محلول 10-20 ٪ بجرعة 0.5-1.5 جم / كجم من وزن الجسم عن طريق الوريد مرة واحدة في اليوم).

في حالة ارتفاع ضغط الدم ، يتم وصف نيتروبروسيد الصوديوم ، مما يقلل من التحميل المسبق واللاحق. الجرعة الأولية هي 0.5-10.0 ميكروغرام / دقيقة. يتم تحديد الجرعة بشكل فردي حتى يتم تطبيع ضغط الدم.

يتم إعطاء Eufillin (مع تشنج قصبي مصاحب) عن طريق الوريد ببطء بجرعة 160-820 مجم ، ثم 50-60 مجم كل ساعة.

يتم إعطاء الدوبوتامين بمعدل جرعة 2-20 ميكروجرام (كجم × دقيقة) ، بحد أقصى - 40 ميكروجرام (كجم × دقيقة) عن طريق الوريد.

أمرينون تدار عن طريق التسريب ، جرعة البدء هي 50 ميكروغرام / كغ من وزن الجسم على مدى 15 دقيقة ؛ يستمر إعطاء جرعة صيانة بمعدل 0.1-1 ميكروغرام (كجم × دقيقة) حتى زيادة مستمرة في ضغط الدم.

في حالات نقص الأكسجة الحاد ، فرط ثنائي أكسيد الكربون ، تكون تهوية الرئة الاصطناعية (ALV) فعالة.

يجب أن يكون التنفس ثابتًا الضغط الإيجابي(التنفس التلقائي مع الضغط الإيجابي المستمر - SD PPD).

موانع استخدام SD PPD هي:
- انتهاكات تنظيم التنفس - بطء التنفس أو التنفس مع Cheyne-Stokes فترات طويلةانقطاع النفس (أكثر من 15-20 ثانية) ، عند الإشارة إلى التهوية الاصطناعية للرئتين ؛
- صورة عاصفة للوذمة الرئوية السنخية مع إفرازات رغوية وفيرة في البلعوم الفموي والبلعوم الأنفي ، مما يتطلب إزالة الرغوة والإعطاء داخل الرغامى لمزيلات الرغوة النشطة ؛
- اضطرابات شديدة في وظيفة انقباض البطين الأيمن.

تنبؤ بالمناخ
غالبًا ما تكون الوذمة الرئوية الحادة والصدمة القلبية من مضاعفات القلس التاجي الحاد. تصل نسبة الوفيات أثناء التدخلات الجراحية في حالات القصور التاجي الحاد إلى 80٪.

عندما تستقر الحالة ، ينتقل القصور التاجي الحاد إلى المرحلة المزمنة - يحدث القصور التاجي المزمن (CMI).

تدلي الصمام التاجي (MVP) هو علم أمراض سريري حيث تتدلى ورقة أو اثنتان من هذا التكوين التشريحي ، أي تنحني في تجويف الأذين الأيسر أثناء الانقباض (تقلص القلب) ، والذي لا ينبغي أن يحدث بشكل طبيعي.

أصبح تشخيص MVP ممكنًا بسبب استخدام تقنيات الموجات فوق الصوتية. ربما يكون تدلي النشرة التاجية هو أكثر الأمراض شيوعًا في هذه المنطقة ويحدث في أكثر من ستة بالمائة من السكان. في الأطفال ، يتم اكتشاف الشذوذ في كثير من الأحيان أكثر من البالغين ، وفي الفتيات يتم العثور عليه حوالي أربع مرات أكثر. في مرحلة المراهقة ، تبلغ نسبة البنات إلى الأولاد 3: 1 ، وللنساء والرجال 2: 1. في كبار السن ، يتم تسوية الفرق في وتيرة حدوث MVP في كلا الجنسين. يحدث هذا المرض أيضًا أثناء الحمل.

تشريح

يمكن تخيل القلب كنوع من المضخات التي تجعل الدم يدور عبر أوعية الجسم كله. تصبح حركة السوائل هذه ممكنة من خلال الحفاظ على المستوى المناسب للضغط في تجويف القلب وعمل الجهاز العضلي للعضو. يتكون قلب الإنسان من أربعة تجاويف تسمى الحجرات (بطينان وأذينان). يتم فصل الغرف عن بعضها بواسطة "أبواب" خاصة ، أو صمامات ، كل منها يتكون من مصراعين أو ثلاثة مصاريع. بفضل هذا التركيب التشريحي للمحرك الرئيسي لجسم الإنسان ، يتم تزويد كل خلية من خلايا الجسم بالأكسجين والمواد المغذية.

يوجد في القلب أربعة صمامات:

1. تاجي. يفصل بين تجويف الأذين الأيسر والبطين ويتكون من صمامين - أمامي وخلفي. يُعد تدلي النشرة الأمامية أكثر شيوعًا من النشرة الخلفية. يتم ربط خيوط خاصة ، تسمى الحبال ، بكل صمام. أنها توفر اتصال الصمام مع ألياف العضلات ، والتي تسمى العضلات الحليمية أو الحليمية. من أجل العمل الكامل لهذا التكوين التشريحي ، من الضروري العمل المنسق المشترك لجميع المكونات. أثناء الانقباض القلبي - الانقباض - ينخفض ​​تجويف البطين القلبي العضلي ، وبالتالي يزداد الضغط فيه. في الوقت نفسه ، يتم تضمين العضلات الحليمية في العمل ، والتي تغلق خروج الدم مرة أخرى إلى الأذين الأيسر ، حيث تتدفق منه من الدورة الدموية الرئوية ، مخصبة بالأكسجين ، وبالتالي يدخل الدم إلى الشريان الأورطي و علاوة على ذلك ، من خلال الأوعية الدموية ، يتم توصيلها إلى جميع الأعضاء والأنسجة.
2. الصمام ثلاثي الشرفات. يتكون من ثلاثة أجنحة. يقع بين الأذين الأيمن والبطين.
3. الصمام الأبهري. كما هو موضح أعلاه ، يقع بين البطين الأيسر والشريان الأورطي ولا يسمح للدم بالعودة إلى البطين الأيسر. أثناء الانقباض ، ينفتح ، ويطلق الدم الشرياني في الشريان الأورطي تحت ضغط مرتفع ، وأثناء الانبساط ، ينغلق ، مما يمنع عودة تدفق الدم إلى القلب.
4. الصمام الرئوي. يقع بين البطين الأيمن والشريان الرئوي. على غرار الصمام الأبهري ، يمنع الدم من العودة إلى القلب (البطين الأيمن) أثناء الانبساط.

عادة ، يمكن تمثيل عمل القلب على النحو التالي. في الرئتين ، يتم إثراء الدم بالأكسجين ويدخل إلى القلب ، أو بالأحرى الأذين الأيسر (له جدران عضلية رقيقة ، وهو مجرد "خزان"). من الأذين الأيسر ، يصب في البطين الأيسر (يمثله "عضلة قوية" قادرة على دفع حجم الدم الوارد بالكامل) ، حيث ينتشر من خلال الشريان الأورطي إلى جميع أعضاء الدورة الدموية الجهازية (الكبد ، الدماغ ، الأطراف وغيرها) خلال فترة الانقباض. بعد نقل الأكسجين إلى الخلايا ، يأخذ الدم ثاني أكسيد الكربون ويعود إلى القلب ، هذه المرة إلى الأذين الأيمن. من تجويفه ، يدخل السائل إلى البطين الأيمن وخلال الانقباض يتم طرده إلى الشريان الرئوي ، ثم إلى الرئتين (الدورة الدموية الرئوية). تتكرر الدورة.

ما هو التدلي ولماذا هو خطير؟ هذه حالة من التشغيل المعيب للجهاز الصمامي ، حيث لا يتم إغلاق قنوات تدفق الدم تمامًا أثناء تقلص العضلات ، وبالتالي ، يعود جزء من الدم أثناء الانقباض إلى القلب. لذلك مع تدلي الصمام التاجي ، يدخل السائل أثناء الانقباض جزئيًا في الشريان الأورطي ، ويدفع جزئيًا من البطين إلى الأذين. عودة الدم هذه تسمى قلس. عادة ، مع علم أمراض الصمام التاجي ، لا يتم نطق التغييرات ، لذلك غالبًا ما يُنظر إلى هذه الحالة على أنها متغير من القاعدة.

أسباب تدلي الصمام التاجي

هناك سببان رئيسيان لهذا المرض. أحدهما هو خلل خلقي في بنية النسيج الضام لصمامات القلب ، والثاني نتيجة لأمراض أو إصابات سابقة.

1. يعد تدلي الصمام التاجي الخلقي شائعًا جدًا ويرتبط بعيب وراثي في ​​بنية ألياف النسيج الضام التي تعمل كأساس للصمامات. مع هذا المرض ، يتم إطالة الخيوط (الحبال) التي تربط الصمام بالعضلة ، وتصبح الصمامات نفسها أكثر ليونة ومرونة وأكثر سهولة في التمدد ، وهو ما يفسر إغلاقها الفضفاض في وقت انقباض القلب. في معظم الحالات ، يستمر MVP الخلقي بشكل إيجابي ، دون التسبب في حدوث مضاعفات وفشل القلب ، وبالتالي ، غالبًا ما يُعتبر سمة من سمات الجسم ، وليس مرضًا.
2. أمراض القلب التي يمكن أن تسبب تغيرات في التشريح الطبيعي للصمامات:
   • الروماتيزم (أمراض القلب الروماتيزمية). كقاعدة عامة ، يسبق النوبة القلبية التهاب الحلق ، وبعد أسبوعين تحدث نوبة الروماتيزم (تلف المفاصل). ومع ذلك ، بالإضافة إلى الالتهاب المرئي لعناصر الجهاز العضلي الهيكلي ، تشارك صمامات القلب في العملية ، والتي تتعرض لتأثير مدمر أكبر بكثير للعقديات.
   • أمراض القلب الإقفارية ، احتشاء عضلة القلب (عضلة القلب). مع هذه الأمراض ، هناك تدهور في إمداد الدم أو توقفه تمامًا (في حالة احتشاء عضلة القلب) ، بما في ذلك العضلات الحليمية. قد تحدث فواصل في الأوتار.
   • إصابة في الصدر. يمكن أن تؤدي الضربات القوية في منطقة الصدر إلى انفصال حاد في الحبال الصمامية ، مما يؤدي إلى مضاعفات خطيرة إذا لم يتم تقديم المساعدة في الوقت المناسب.

تصنيف تدلي الصمام التاجي

هناك تصنيف لتدلي الصمام التاجي اعتمادًا على شدة الارتجاع.

• تتميز الدرجة الأولى بانحراف الوشاح من ثلاثة إلى ستة مليمترات ؛
• تتميز الدرجة الثانية بزيادة في اتساع الانحراف حتى تسعة ملليمترات ؛
• تتميز الدرجة الثالثة بشدة انحراف يزيد عن تسعة ملليمترات.

أعراض تدلي الصمام التاجي

كما ذكرنا أعلاه ، فإن تدلي الصمام التاجي في الغالبية العظمى من الحالات يكاد يكون بدون أعراض ويتم تشخيصه بالصدفة أثناء الفحص الطبي الوقائي.

تشمل الأعراض الأكثر شيوعًا لتدلي الصمام التاجي ما يلي:

• القلب (ألم في منطقة القلب). يحدث هذا العرض في حوالي 50٪ من حالات MVP. عادة ما يكون الألم موضعيًا في منطقة النصف الأيسر من الصدر. يمكن أن تكون قصيرة المدى بطبيعتها وتمتد لعدة ساعات. يمكن أن يحدث الألم أيضًا أثناء الراحة أو مع ضغوط عاطفية شديدة. ومع ذلك ، غالبًا ما لا يمكن ربط حدوث أعراض قلبية بأي عامل استفزازي. من المهم أن نلاحظ أن الألم لا يتوقف عن طريق تناول النتروجليسرين ، والذي يحدث مع أمراض القلب التاجية.
• الشعور بضيق في التنفس. المرضى لديهم رغبة لا تقاوم لأخذ نفس عميق "صدر كامل" ؛
• الشعور بانقطاع في عمل القلب (إما نبضة قلب نادرة جدًا ، أو على العكس من ذلك ، سريعة (عدم انتظام دقات القلب) ؛
• دوار وإغماء. تحدث بسبب اضطرابات ضربات القلب (مع انخفاض قصير المدى في تدفق الدم إلى الدماغ) ؛
• الصداع في الصباح والليل.
• إرتفاع درجة الحرارة بدون سبب.

تشخيص تدلي الصمام التاجي

كقاعدة عامة ، يتم تشخيص تدلي الصمام من قبل المعالج أو طبيب القلب أثناء الاستماع (الاستماع إلى القلب باستخدام منظار السمع) ، والتي يتم إجراؤها على كل مريض أثناء الفحوصات الطبية الروتينية. تحدث النفخات في القلب بسبب الظواهر الصوتية عند فتح الصمامات وإغلاقها. في حالة الاشتباه في وجود مرض في القلب ، يقوم الطبيب بإحالة التشخيص بالموجات فوق الصوتية (الموجات فوق الصوتية) ، والتي تتيح لك تصور الصمام وتحديد وجود عيوب تشريحية فيه ودرجة القلس. لا يعكس تخطيط كهربية القلب (ECG) التغيرات التي تحدث في القلب مع هذا المرض الذي يصيب وريقات الصمام

يتم تحديد أساليب علاج تدلي الصمام التاجي من خلال درجة هبوط وريقات الصمام وحجم القلس ، وكذلك طبيعة الاضطرابات النفسية والعاطفية والقلب والأوعية الدموية.

نقطة مهمة في العلاج هي تطبيع العمل وأنظمة الراحة للمرضى ، والامتثال للروتين اليومي. تأكد من الانتباه إلى نوم طويل (كاف). يجب أن يقرر الطبيب المعالج مسألة الثقافة البدنية والرياضة بشكل فردي بعد تقييم مؤشرات اللياقة البدنية. يظهر للمرضى ، في حالة عدم وجود قلس حاد ، نشاط بدني معتدل ونمط حياة نشط دون أي قيود. يفضل التزلج والسباحة والتزلج وركوب الدراجات. لكن لا ينصح بالأنشطة المتعلقة بنوع الحركات المتشنجة (الملاكمة والقفز). في حالة ارتجاع الصمام التاجي الشديد ، يمنع استخدام الرياضة.

من العناصر المهمة في علاج تدلي الصمام التاجي الأدوية العشبية ، وخاصة التي تعتمد على نباتات مهدئة (مهدئة): حشيشة الهر ، نبتة الأم ، الزعرور ، ليدوم ، حكيم ، نبتة سانت جون وغيرها.

لمنع تطور الآفات الروماتيزمية لصمامات القلب ، يشار إلى استئصال اللوزتين (إزالة اللوزتين) في حالة التهاب اللوزتين المزمن (التهاب اللوزتين).

يهدف العلاج الدوائي لـ MVP إلى علاج المضاعفات مثل عدم انتظام ضربات القلب ، وفشل القلب ، وكذلك علاج أعراض التدلي (التخدير).

في حالة القلس الشديد ، بالإضافة إلى فشل الدورة الدموية ، يمكن إجراء عملية جراحية. كقاعدة عامة ، يتم خياطة الصمام التاجي المصاب ، أي يتم إجراء رأب الصمام. إذا كان غير فعال أو غير ممكن لعدد من الأسباب ، فمن الممكن زرع نظير اصطناعي.

مضاعفات تدلي الصمام التاجي

1. قصور الصمام التاجي. هذه الحالة هي من المضاعفات الشائعة لأمراض القلب الروماتيزمية. في هذه الحالة ، بسبب الإغلاق غير الكامل للصمامات وعيوبها التشريحية ، هناك عودة كبيرة للدم إلى الأذين الأيسر. يشعر المريض بالقلق من الضعف وضيق التنفس والسعال وغيرها الكثير. في حالة حدوث مثل هذا التعقيد ، يشار إلى استبدال الصمام.
2. نوبات الذبحة الصدرية وعدم انتظام ضربات القلب. هذه الحالة مصحوبة باضطراب في ضربات القلب ، وضعف ، دوار ، شعور بانقطاع في عمل القلب ، زحف "قشعريرة" أمام العينين ، إغماء. يتطلب هذا المرض علاجًا طبيًا جادًا.
3. التهاب الشغاف. في هذا المرض ، يحدث التهاب في صمام القلب.

الوقاية من تدلي الصمام التاجي

بادئ ذي بدء ، للوقاية من هذا المرض ، من الضروري تطهير جميع بؤر العدوى المزمنة - الأسنان المسوسة والتهاب اللوزتين (من الممكن إزالة اللوزتين وفقًا للإشارات) وغيرها. تأكد من الخضوع لفحوصات طبية سنوية منتظمة في الوقت المناسب لعلاج نزلات البرد ، وخاصة التهاب الحلق.

... لقد ثبت أيضًا أنه في حالة وجود ارتجاع تاجي شديد ، فإن خطر الموت القلبي المفاجئ يزيد بنسبة 50-100 مرة (Kleigfeld et al. ، 1987).

قصور الصمام التاجي – عيب يحدث فيه ارتجاع للدم في الأذين الأيسر أثناء انقباض البطين الأيسر (LV).

المسببات. الأسباب الأكثر شيوعًا للارتجاع التاجي الحاد (القلس) هي: ( 1 ) تمزق الحبال الوترية للصمام التاجي (التهاب بطانة القلب المعدية ، رضوض ، تنكس مخاطي ، متلازمة مارفان ، تمزق عفوي) ؛ ( 2 - تلف العضلات الحليمية (اختلال وظيفي ، تمزق ، إزاحة بسبب إعادة تشكيل LV في احتشاء عضلة القلب) ؛ ( 3 ) توسع الحلقة الليفية للصمام التاجي في الفترة الحادة لاحتشاء عضلة القلب ؛ ( 4 ) تمزق وريقات الصمام التاجي أثناء التهاب الشغاف أو أثناء بضع الصوار.

طريقة تطور المرض. في الارتجاع التاجي الحاد (الواضح) ، يحدث الحمل الزائد الحاد في حجم LV ، مما يزيد بسرعة التحميل المسبق عليه ، مما يؤدي إلى زيادة طفيفة في إجمالي حجم السكتة الدماغية. ومع ذلك ، في حالة عدم وجود تضخم غريب الأطوار التعويضي ، والذي لا يمكن أن يتطور في وقت قصير ، يتم تقليل حجم السكتة الدماغية الفعالة والناتج القلبي. لا يمكن أن يستوعب LA (الأذين الأيسر) والضغط المنخفض غير المجهز حجم القلس ، مما يؤدي إلى احتقان رئوي.

في هذه الحالة ، يعاني المريض من انخفاض حاد في النتاج القلبي ، حيث يذهب جزء من الدم إلى الانقباض ليس في الشريان الأورطي ، ولكن في الأذين الأيسر دون تعويض ، والذي لديه وقت للتطور في قلس مزمن (مع قصور تاجي مزمن). للسبب نفسه يحدث احتقان رئوي. وبالتالي ، قد يعاني المريض من انخفاض في ضغط الدم (حتى صدمة) ووذمة رئوية.

الصورة السريرية. يتميز القصور التاجي الحاد بتطور مفاجئ لأعراض قصور قلب البطين الأيسر مع أعراض الوذمة الرئوية و انخفاض ضغط الدم الشرياني؛ هناك نوبات الرجفان الأذيني. أقل شيوعًا هو فقط انقباض الأذيني.

الصورة السريرية تمزق العضلات الحليمية في احتشاء عضلة القلبيتميز بانخفاض ضغط الدم المفاجئ وفشل البطين الأيسر الحاد. في الوقت نفسه ، تبين أنه تم الكشف عن قصور تاجي حاد في ديناميكيات الدم في حوالي 10٪ من حالات الصدمة القلبية في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب.

في التهاب الشغافمع تمزق في الحبال وحتى العضلات الحليمية مع تطور قلس تاجي شديد ، تحدث حالة خطيرة تصل إلى صدمة قلبية.

بسبب تشويش محتمل للصورة السريريةقلس الصمام التاجي الحاد ، يجب تذكره دائمًا كسبب محتمل لانخفاض ضغط الدم المفاجئ والصدمة ، خاصةً إذا لم تكن هناك أسباب أخرى (عدم انتظام ضربات القلب ، الجلطات الدموية الرئوية ، الدك القلبي ، إلخ).

غالبًا ما يؤدي ارتجاع الصمام التاجي الحاد والديناميكي الدموي إلى حدوث ذلك عواقب وخيمة. ومع ذلك ، هناك حالات ، بعد فترة حادة ، تستقر حالة مثل هذا المريض ، وبالتالي يتطور قصور القلب بسبب مسببات غير واضحة.

التشخيصقلس الصمام المترالي الحاد (قلس) يجب أن تكون سريعةلأن العلاج الجراحي غالبًا ما يكون عاجلاً. يتم تسهيل المهمة من خلال حقيقة أنه في معظم الحالات يستمر القصور التاجي الحاد مع صورة سريرية.

ومع ذلك ، على الرغم من شدة الأعراض ، قد لا تكون البيانات المادية مفيدة، لأن زيادة الجهد المنخفض ليس لديها وقت للتطور ولا يوجد نبض متزايد لقمة القلب. تتحدث النفخة الانقباضية للقلس التاجي فقط عن القصور التاجي ، والذي لا يحدث دائمًا في الحالات الحادة وقد لا يكون نموذجيًا شموليًا. قد تكون الظاهرة المرضية الوحيدة هي صوت القلب الثالث أو نفخة انبساطية قصيرة.

الارتجاع التاجي الحاد غير الحاد الذي يحدث مع انخفاض كبير في وظيفة الانقباض (EF< 30-35%) у больных с инфарктом миокарда, без инструментально подтвержденного отрыва папиллярной мышцы или разрыва хорды представляет собой диагностическую и тактическую проблему. В этих случаях возможно زيادة حادةشدة القلس ، وليس من الواضح دائمًا ما إذا كان سببًا أو نتيجة لخلل في البطين الأيسر ، أو توسع حلقي ، إلخ.

تخطيط صدى القلب عبر الصدريمكن أن يكتشف مرض الصمام التاجي ويقيم شدة الضرر بشكل جزئي. ومع ذلك ، مع تخطيط صدى القلب عبر الصدر ، فإن الأخطاء في تقييم شدة ارتجاع الصمام التاجي باستخدام دوبلر الملون ليست غير شائعة ، بما في ذلك بسبب ضعف التصور.

تخطيط صدى القلب عبر المريءيقيّم بشكل أكثر دقة عمق نفاثة الارتجاع باستخدام دوبلر الملون ، وأيضًا يحدد بدقة سبب تلف الصمام التاجي وشدته. يجب إجراء فحص عبر المريء إذا كان شكل الصمام الميترالي وشدة الارتجاع يستدعي الاستجواب بعد تخطيط صدى القلب عبر الصدر.

مبادئ علاج الارتجاع التاجي الحاد. قلس الصمام المترالي الحاد الهدف من العلاج العلاجي هوانخفاض في درجته ، وزيادة في النتاج القلبي وانخفاض في احتقان الرئة.

في المرضى العاديينفعال هو إدخال النترات - نيتروبروسيد أو النتروجليسرين. إنها تزيد من النتاج القلبي ليس فقط عن طريق زيادة إخراج الدم إلى الشريان الأورطي ، ولكن أيضًا عن طريق استعادة وظيفة الصمام التاجي جزئيًا نتيجة لتقليل توسع LV.

في المرضى الذين يعانون من انخفاض ضغط الدم، الذي تطور في القصور التاجي الحاد نتيجة لانخفاض كبير في الحجم الدقيق للدم ، لا يمكن استخدام النيتروبروسيد لفترة طويلة ، ولكن في بعض هؤلاء المرضى قد يكون فعالاً الجمع بين العلاج، والذي يتضمن عقاقير مؤثر في التقلص العضلي غير غليكوزيد (مثل الدوبوتامين) مع النترات.

في مثل هذه الحالات (متى مؤشر القلب < 1,5 л/мин/м2 и фракции изгнания < 35%) для стабилизации состояния пациента перед операцией показано также применение نبض بالون الأبهر، مما يزيد من الطرد ويعني ضغط الدم عن طريق تقليل حجم القلس وضغط ملء الجهد المنخفض.

إذا كان سبب الارتجاع التاجي الحاد هو التهاب الشغاف المعدي ، فيجب البدء في العلاج التجريبي. العلاج بالمضادات الحيويةبعد القيام بثقافات الدم من قبل.

!!! في جميع حالات القصور الحاد في الصمام التاجي تقريبًا ، يرافقه أعراض مرضيةيحتاج المريض إلى جراحة عاجلة أو متأخرة.

يوجد حاليًا ثلاثة أنواع من العمليات الجراحية التي يتم إجراؤها على الصمام التاجي: (1 ) عمليات حفظ الصمامات البلاستيكية ( 2 ) استبدال الصمام التاجي بصمام اصطناعي مع الحفاظ على جزء أو كل الصمام التاجي و ( 3 ) استبدال الصمام التاجي مع إزالة الهياكل تحت الصمامية.

في قلس الصمام التاجي الحاد بسبب تمزق الحبال في الصمام التاجي في النساء الحواملفي حالة وجود وذمة رئوية ، يشار إلى الاستخدام العاجل لمدرات البول. يجب استخدام موسعات الأوعية فقط في حالات ارتفاع ضغط الدم الجهازي. في مثل هذه الحالات ، مطلوب استشارة عاجلة مع جراح القلب لحل مشكلة العلاج الجراحي.