"Miks me, olles vaevu elama hakanud, muutume igavaks, halliks, ebahuvitavaks, laisaks, ükskõikseks, kasutuks, õnnetuks?"
(Tšehhov A.P. "Kolm õde", 1901)

Kaasaegses psühhiaatrias on üldtunnustatud seisukoht, et depressiooni, nagu ka enamiku teiste psüühikahäirete tekkeks on vaja kolme teguri – bioloogilise, psühholoogilise ja sotsiaalse – koosmõju (Ergmann O. et al., 1984; Bragina N.N., Dobrokhotova T.A. . 1988 Dinan T., 1994; Bardenstein L., 2000 ja teised). Jutt käib kompleksist, nn. depressiooni kujunemise "biopsühhosotsiaalne" mudel (Akimskal X., McKinney W., 1973, 1985).

Selle mudeli kohaselt on inimestel, kellel on ebasoodsas sotsiaalses olukorras, eriti kroonilises stressis, depressioonile bioloogiline eelsoodumus, psühholoogiliste kohanemismehhanismide ebaõnnestumine, stressiga toimetulemise oskuste puudumine või toimetulekustrateegiate puudumine. Ebapiisavad mehhanismid psühholoogiline kaitse, millel on omakorda hävitav mõju mitte ainult psühholoogilistele, vaid ka bioloogilistele protsessidele.

bioloogiline tegur

Pärilikkus
Bioloogilise teguri rollist depressiivse spektri häirete kujunemisel viitab kõrge korrelatsioon päriliku koormuse, depressiooni sümptomite arvu ja haiguse progresseerumisel esinevate ägenemiste arvu vahel (Kessler R. et al., 1996). ). Märgitakse, et depressiooniga patsientide sugulased paljastavad üsna sageli mitmesuguseid psühhosomaatilisi häireid.

Selle haiguse eelsoodumuses mängib olulist rolli pärilikkus ja perekondlik depressioonikoormus. Esimest korda eeldati spetsiaalse "depressioonigeeni" olemasolu XX sajandi 80ndate lõpus, kui tuvastati 11. kromosoomis asuv geen. Seda geeni on seostatud bipolaarse afektiivse häirega. Veidi hiljem leiti aga, et depressiooni ja muude psüühikahäirete geneetiline komponent osutub enamasti identseks. Tundus, et suure tõenäosusega saab depressiooni eelsoodumust kontrollida mitme geeniga. Geneetikud on ka näidanud, et depressioonile kalduvatel inimestel esineb geenimuutusi nii X-kromosoomis, mis on seotud inimese sooga, kui ka 4. kromosoomis.

Pärilikkuse mõju depressiooni tekkeriskile on eriti märgatav bipolaarse psüühikahäire puhul. Bipolaarse depressiooni all kannatavate inimeste otseste sugulaste risk haigestuda oli viisteist korda suurem kui tervete inimeste sugulastel. Neil, kelle sugulastel on bipolaarne psühhoos, on suurem tõenäosus raskekujuliseks depressiivne episood kuus korda suurem kui bipolaarse häire päriliku koormuse puudumisel.

Unipolaarne depressioon esineb sageli nendes peredes, kelle liikmed kannatavad kas unipolaarse või bipolaarse depressiooni all.

Kui lähisugulasel on olnud suur depressiooniepisood, on teistel lähisugulastel bipolaarse häire või depressiivse episoodi tõenäosus ligikaudu kaks korda suurem.

Kui isa või ema põeb bipolaarset depressiooni, tekib 25% juhtudest selliste vanemate lastel mõni depressiivse spektri häire. Mõlema vanema bipolaarse depressiooni esinemise korral ulatub laste depressiooni tõenäosus juba 75% -ni. Samuti areneb depressioon 75% juhtudest identsete kaksikute puhul, kui see registreeriti ühel neist. Viimane asjaolu ei viita ilmtingimata pärilikkuse olulisusele depressiooni tekkes, kuna kaksikud võivad kasvada üles samades tingimustes.

Huvitav on asjaolu, et inimestel, kellel on geneetiline eelsoodumus depressioonile, esineb neuronite glükokortikoidiretseptorite funktsiooni puudulikkus (Model S. et al., 1997). Teisisõnu on puudujääk nendes aju närvirakkudes, mis on stressi suhtes eriti tundlikud.

Põrand
Enamiku teadlaste arvates ei mõjuta sugu depressiooni teket ega ole selle esinemise bioloogiline riskitegur. Peamised tegurid, mis määravad naiste ülekaalu depressioonihaigete seas, on enamasti sotsiaalsed tingimused.

Psühholoogiline tegur

Inimestel, kelle kehal on bioloogiline eelsoodumus depressiooniks, kujunevad kasvatusest ja muudest sotsiaalsetest keskkonnateguritest tingitud isiksuseomadused, mida iseloomustavad halvemad psühholoogilised kaitsemehhanismid.

3. Freudi seisukohalt tekib depressioon viha enda peale pööramise tagajärjel. Sellest tulenevad ka selle sümptomid nagu enesesüüdistus ja enesepiitsutamine, mis psühhoanalüütikute sõnul kujutavad endast alateadvusesse allasurutud viha teiste inimeste vastu. Psühhoanalüüsi järgi on alateadvuse tasandil depressioonile kalduvatel inimestel tekkinud kindlustunne vanemate armastuse puudumise suhtes.

3. Freud (1926) väitis, et eelsoodumus depressioonile saab alguse varases imikueas. Kliinilistes uuringutes oli võimalik kindlaks teha, et alla 11-aastase ema kaotus on üks sagedaste depressiooniepisoodide tõenäolisi ennustajaid tulevikus (Angold A., 1988). Depressiivsetel patsientidel on depressiooniepisoodile eelnenud 6 kuu jooksul oluliselt rohkem psüühilisi traumasid (peamiselt lähedaste kaotusi) (Davidson M., 1963). Viimaste roll afektiivsete häirete etioloogias jääb aga ebaselgeks (Borisova OA, 1989).

Ebaselgeks jääb ka haiguseelsete isiksuseomaduste roll afektiivsete häirete tekkes. Mõned isiksusetüübid – emotsionaalselt ebastabiilsed, ärevad (tundlikud), hüsteroidid – on depressiooni suhtes tundlikumad kui anancaste, skisoidsed ja paranoilised (Anufriev A.K., 1978; Bruder D., Stewart D., Tuvey D., 1992). Depressiooni sümptomatoloogia sõltub ilmselt otseselt haigestunud isiksuse struktuurist, psüühikahäirete tasemest ja depressiooni nosoloogilisest kuuluvusest (Sinitsyn V.N., 1976).

On täheldatud, et depressioonile kalduvaid inimesi iseloomustab eneses kahtlemine ja eraldatus. Nad on altid enesekriitikale, keskendunud siseringi toele ja abile, emotsionaalselt väljendusrikkad, vaatavad elule pessimismiga ega tule hästi toime ühegi stressiolukorraga.

On kolme tüüpi isiksust, mis on eriti altid depressiooni tekkeks. See on "statistiline isiksus", mida eristab töökus, täpsus ja liialdatud kohusetundlikkus; "melanhoolset tüüpi" isiksus, mida iseloomustavad iha korra järele, püsivus, pedantsus, kõrgendatud nõudmised iseendale, kohusetundlikkus määratud töö tegemisel ja "hüpotüümiline isiksus", kalduvus madalale meeleolule, ärevusele, empaatiale, enesetundele. enesekindlus ja oma alaväärsustunne .

Suhteliselt sageli on psühholoogiliseks teguriks, mis soodustab eriti depressiooni teket, kõrgete väidete standarditega tipptaseme iha, samal ajal kalduvus madalale enesehinnangule oma õnnestumiste ja saavutuste suhtes.

Depressioonile psühholoogiliselt eelsoodumusega inimeste jaoks on õiglus ülimalt tähtis ja seetõttu võib väljateenimatu karistus olla depressiooni vallandaja.

Pidev elu mõtte otsimine ja suutmatus seda leida, valus suhtumine rahasse kui ehk ainsasse naudingu saamise vahendisse, vajadus teiste inimeste toetuse järele, soov realiseerida oma ootusi, selgitada oma probleeme. inimesest endast mitte sõltuvad välised põhjused ja saatuselöögid, võimetus lõõgastuda, kangekaelsus, uhkus ja uhkus, abi otsimise raskendamine, kalduvus müstikale ja religioossus on samuti need isiksuseomadused, mis soodustavad depressiooni teket. .

Tuleb märkida, et kuni 50% piiripealse isiksusehäirega (DSM-IV) patsientidest on samaaegselt diagnoositud suur depressioon või bipolaarne afektihäire.

sotsiaalne tegur

Depressioonikogemust tuleks iseloomustada kui "inimene-keskkond" süsteemi nähtust, st võttes arvesse sotsiaalse teguri mõju (Coyne J., 1976; McCullough J., 1984, 1996).

Linnastumine, äge ja krooniline stress, oodatava eluea pikenemine ja rahvastiku ränne on määratletud kui sotsiaalsed tegurid, mis soodustavad depressiooni teket (Veltishchev D.Yu., 2000).

Depressiooni kujunemise eksperimentaalsed mudelid näitavad, et kõige sagedamini areneb see kroonilise stressi tingimustes (konfliktsituatsioon perekonnas, tööl jne) ja sellega toimetulemise katsetes ebaadekvaatsete psühholoogiliste kaitsemehhanismide abil.

Keha jaoks on kõige hävitavam krooniline stressiolukord, harvem - äge stress noortel aastatel. Just sel ajal on vajadus iseseisev elu, muutes oma stereotüüpe ja vajadust teatud aja järele eesmärkide saavutamiseks. Nõrgad kontrollioskused, mis tekivad enamasti suurenenud vanemliku hoolitsuse tagajärjel, mängivad sel juhul täiendava "kahjulikkuse" rolli. Vanemate pidevad etteheited, kalduvus süüdistada noor mees iga ebaõnnestumise korral tekitavad sagedased solvangud, ilmekad märkused lõpuks abituse tunde ja suurendavad tõenäosust haigestuda depressiooni.

Püsivad ebaõnnestumised, korduvad stressiolukorrad on sageli põhjustatud moonutatud psühholoogilisest suhtumisest ja uue ebaõnne ootusest. Kui inimene ei suutnud ühe probleemiga toime tulla, kaotab inimene enesekindluse, abituse tunne, haavatavus ebasoodsate väliste sündmuste suhtes ja kasututus neile vastu seista. Kui inimene omistab oma ebaõnne põhjuse välistele asjaoludele, mis on väljaspool tema võimet neid kontrollida, siis suureneb depressiooni risk välise kontrolli all hoidmise korral.

Kui inimene kogeb krooniliselt stressisituatsioonis olles lisaks ägedat psüühilist traumat, muutub depressiooni teke tõenäolisemaks sündmuseks, kuna pikaajaline stressiseisund loob tõenäoliselt aluse depressiooni episoodi avaldumiseks. Vanema varajane kaotus, lahutus, katastroof või sõjakogemus, töökaotus ja muud rasked elusituatsioonid võivad kaasa aidata depressiivsetele häiretele, paljastades nende seisundite eelsoodumuse. Korduvad stressiolukorrad suurendavad eriti eelsoodumust depressiivse spektri häirete tekkeks. Palju harvemini võib depressioon esimest korda avalduda ilma traumeerivate teguriteta või isegi soodsate sündmuste ja positiivse olukorra taustal.

Ebasoodne perekondlik olukord, ebaõige ja moonutatud kasvatus võivad soodustada depressiooni teket. Sagedased tülid, millega kaasnevad skandaalid, kaklused, vastastikused solvangud toitainekeskkond depressiooni tekkeks. Füüsiline väärkohtlemine, karm kasvatus, psüühikahäire esinemine ühel vanemal (tegelikult räägime kroonilisest stressiolukorrast) aitavad kaasa depressiooni ilmnemisele noorukitel. Sagedaste peretülide korral on lapsed olukorda emotsionaalselt kaasatud. Lapsele kogunevad negatiivsed mälestused, traumaatilised kogemused, mis määrab veelgi tema emotsionaalse haavatavuse, kalduvuse tõlgendada mis tahes olukorda eriliselt, mis püsib ka laste suureks kasvades (Lagerheim B., 2004). Suutmatus teiste emotsioonidest distantseeruda jääb sellistele lastele hilisemas elus omamoodi häbimärgiks.

Õnnetu lapsepõlv aitab kaasa depressiooni varajasele tekkele, mis võib debüteerida juba 18–20-aastaselt. Tõenäoliselt on see asjaolu tingitud asjaolust, et rõõmutu lapsepõlv raskendab puberteeti ja mõjutab seeläbi närvi- ja hormonaalsed süsteemid organism.

Depressioonispektri häired tekivad kergemini ka menopausi ajal, eriti kui see tekib stressirohke olukorra taustal. Siin tuleb märkida veel üks tegur. väliskeskkond seotud suurenenud eestkoste, ühe isiku kaitsmisega teise poolt. Kui see kaitse kaob, näiteks lahutuse korral, on teine ​​inimene depressioonile eriti vastuvõtlik.

Vaatamata stressi olulisele rollile depressiooni tekkes, jääb ebaselgeks, miks selle esimene episood on stressi suhtes tundlikum kui järgnevad episoodid, et bipolaarse depressiooni korral on välisteguritel depressiooni tekkele väike mõju. Pikaajalise depressiooni korral on raske kindlaks teha, mis mängib selle esinemises peamist rolli - stressiolukord või sellele olukorrale eelnev depressioon.

Süttimise sensibiliseerimise hüpoteesi kohaselt jätab esimene pikaleveninud depressiivne episood, mis tavaliselt tekib pärast pikaajalist stressiolukorda, endast maha väljendunud ja püsivad neurobioloogilised muutused teatud ajustruktuurides, eriti limbilises süsteemis, sensibiliseerib inimkeha korduva episoodi esinemise suhtes. depressiivne episood pärast väikest stressi või isegi spontaanselt. Teine depressiivne episood tekib palju kergemini samas olukorras kui esimene. Mõnikord on see rohkem väljendunud ja areneb kiiremini kui esimene. Bipolaarse depressiooni väljakujunemise korral võib korduv depressiooniepisood kulgeda vastavalt kahefaasilise faasi tüübile.

Depressioon igal ajahetkel esineb häiret vähemalt 5% elanikkonnast. Umbes 3% meestest ja 7-8% naistest vastavad depressiooniepisoodi kriteeriumidele; Krooniline depressioon mõjutab ligikaudu 4% elanikkonnast. Selle häire eluaegne risk on meestel 10-12% ja naistel 20-30%; selle patoloogia esinemisel lähisugulastel suureneb see tõenäosus oluliselt.

Kuigi depressioon võib tekkida kõigil, suurendavad teatud tegurid depressiooni riski:

· naine

depressiooni ajalugu vanematel, õdedel-vendadel või lastel

eelnev kliinilise depressiooni episood

Teised tingimused on määratletud kui sekundaarsed (nõrgemad) depressiooni riskifaktorid:

kaugemate sugulaste depressiooni ajalugu

Rasked eluolukorrad

Alkoholi või muude ainete kuritarvitamine

raske somaatiline haigus

teatud elanikkonna vanuserühmad (näiteks üle 65-aastased)

Raske psühholoogiline stress kutsub inimeses esile leinareaktsiooni. Lein on normaalne reaktsioon elusituatsioonidele nagu lähedase kaotus, lähisuhte, töö kaotus või tervise või iseseisvuse kaotus.

Vahetult pärast surmajuhtumit, olgu see siis oodatud või mitte, tunnevad ellujääjad tavaliselt šokki, tuimust ja umbusku. Tavaliselt ilmnevad esimestel nädalatel pärast kaotust väljendunud kurbustunne, igatsus lahkunu järele, ärevus tuleviku pärast, organiseerimatus ja tühjusetunne. Inimesel tekib nn "otsimiskäitumine", mis hõlmab kuulmis- ja visuaalseid hallutsinatsioone surnu kohalolekust. Lootusetuse ja kurbuse tunne tekib tõdemusest, et lahkunu ei naase. Sellise reaktsiooni tavalised tunnused on unetus, söögiisu häired, agiteeritus, pigistustunne rinnus ja kurnatus.

See seisund on tavaliselt ajutine ja taandub 90% inimestest 13 kuu jooksul pärast kaotust. Kuid mõnel inimesel võib kaotus põhjustada depressiooni. Näiteks 15–35 protsendil abikaasa kaotanud inimestest tekib järgmise aasta jooksul depressioon.

Mõnel patsiendil võib tekkida haiguslik lein, mida iseloomustab vähemalt nelja järgmise tunde esinemine vähemalt kuue kuu jooksul:

eemalehoidmine

kibestumist

tühi tunne

tuleviku mõttetuse tunne

erutus, meeleseisund

usalduse kaotus teiste vastu

Leina ja depressiooni erinevus seisneb peamiselt sellise seisundi esinemise ajastuses. Sageli on väga raske teada, kas leina kogeval inimesel on ka depressioon. Patsiendid, kes kannatavad lootusetuse, abituse, väärtusetuse ja süütunde all, aga ka need, kes kogevad varajases staadiumis väga raskelt leina, võivad samaaegselt põdeda depressiooni. Patsiendid, kelle leina on depressiooni alguse tõttu keerulised, saavad sageli lisaks individuaalsele või rühmapsühhoteraapiale kasu ka antidepressantidega ravist. Rühmateraapia või tugirühmad võivad olla eriti kasulikud leina ja depressiooniga toimetulemisel. Vastupidi, ainult leina all kannatavad inimesed sobivad pigem psühhoteraapiasse.

Depressiooni levimust eakatel kinnitavad paljud Euroopa uuringud. Need näitavad, et vanemas eas on depressioon 12,3% (naistel 14,1% ja meestel 8,6%). Epidemioloogiliste uuringute tulemused näitavad, et düstüümiat ja kerget depressiooni esineb eakatel oluliselt sagedamini kui teistes vanusekategooriates, samas kui keskealised kannatavad suurema tõenäosusega raske depressiooni all. Eakate depressiivsetel seisunditel on selge kalduvus kordumisele või kroonilisele pikaajalisele kulgemisele. Depressiooni levimus suureneb järk-järgult koos eaka patsiendi somaatilise seisundi ja puude halvenemisega (suurenenud sõltuvus teistest). Nii et polikliinikus abi otsivate inimeste seas tuvastatakse sündroomi taseme depressiooni sümptomid 17–30% juhtudest ja igapäevast hooldust vajavatel inimestel - 30–45%. [Jeffrey M. Lyness 2011].

Depressiooni avaldumise põhjuseks võivad olla mitmesugused psühhosotsiaalsed stressid. Depressiooni põhjustavad ennekõike sellised vaimsed traumad nagu pöördumatud kaotused - sugulaste surm, lahutus, lahkuminek ja lahkuminek lähedasest, aga ka ebatõhusad ja valusad suhted elus oluliste inimestega. Siis saabub psühhosotsiaalse staatuse kaotus – töö kaotamine, rahalise seisundi kaotus.

Depressiooni patogenees.

Paljud endogeense depressiooni etioloogia variandid näitavad selle haiguse patogeneesis mõningate ühiste seoste olemasolu. Praegu on suurima tunnustusega nn monoamiini hüpotees depressiooni patogeneesist. See taandub tõsiasjale, et endogeense depressiooni korral on ajus norepinefriini ja serotoniini puudus.

Teatavasti mängivad norepinefriin ja serotoniin vahendajate rolli kesknärvisüsteemis ja mis kõige tähtsam - nendes ajuosades, mis on seotud emotsioonide, instinktiivse käitumise, tungide kujunemisega, aga ka autonoomse ja neuroendokriinse regulatsiooniga.

Kolm faktide rühma räägivad depressiooni patogeneesi monoaminergilise teooria kasuks. Esimene rühm on farmakoloogilised andmed. Kahel peamisel antidepressantide rühmal – MAO inhibiitoritel ja tritsüklilistel ravimitel – on serotoniini- ja adrenopositiivne toime. Teine tõendite rühm põhineb biogeensete amiinide ja nende ainevahetusproduktide taseme määramisel depressiooniga patsientidel. Kuna nende otsene intravitaalne määramine haige inimese ajus on võimatu, hinnatakse serotoniini ja norepinefriini metabolismi kontsentratsiooni ja intensiivsust nende monoamiinide ja nende ainevahetusproduktide sisalduse järgi uriinis, veres ja tserebrospinaalvedelikus. Kolmas faktide rühm. Kui noradrenaliini ja serotoniini defitsiit ajus on tõepoolest oluline lüli depressiooni patogeneesis, siis peaks neil ainetel olema antidepressantne toime. Kuid biogeensed amiinid ei tungi läbi hematoentsefaalbarjääri, seetõttu kasutati depressiooniga patsientide raviks nende prekursoreid L-DOPA-d ja L-trüptofaani, mis tungivad ajju ja muundatakse katehhoolamiinideks ja serotoniiniks. Uuringud on näidanud trüptofaani terapeutilist toimet, mida kasutatakse puhtal kujul kerge depressiooniga.

Unipolaarse depressiooni etioloogia ja patogenees on halvasti mõistetavad. Andmed haiguse geneetilise seisundi kasuks on vähem veenvad kui MDP puhul. Samas on identsete kaksikute unipolaarse depressiooni konkordantsus 46% versus 20% kaksikutel; Mis puutub perekeskkonda, siis selle mõju on ilmselt väga väike. On näidatud, et unipolaarse depressiooni afektiivsed, motoorsed ja kognitiivsed häired on sarnased basaalganglionide kahjustuste sarnaste sündroomidega. Seetõttu püstitati hüpotees, et unipolaarse depressiooni anatoomiline substraat on neuronaalsete ahelate kahjustus, sealhulgas basaalganglionid ja prefrontaalne piirkond. Seda hüpoteesi kinnitas glükoosi metabolismi uurimine aju struktuurides, kasutades positronemissioontomograafiat. Selgus, et glükoosi metabolism sabatuumas ja otsmikusagarad depressiooniga patsientidel väheneb, kuid taastumisel taastub. Ühe fotoni emissioontomograafia meetod paljastas nendes struktuurides vastavad muutused verevoolus. MRI-l avastavad mõned patsiendid subkortikaalses valgeaines täpseid kahjustusi. Need muutused on aga iseloomulikumad hilise algusega depressioonile, mistõttu nende olulisus depressiooni patogeneesis üldiselt jääb ebaselgeks.

Mitmed uuringud on näidanud vatsakeste mahu ja aju mahu suurenemist korduva depressiooni korral, kuid pole selge, kas see on depressiooni või kaasuva aju atroofia iseloomulik ilming.

Suitsiidsete patsientide ajuuuringud näitavad noradrenergilise ülekande häireid, sealhulgas ligandi suurenenud seondumist alfa1-adrenergiliste retseptoritega, alfa2-adrenergiliste retseptoritega ja beeta-adrenergiliste retseptoritega ajukoores, samuti noradrenergiliste neuronite üldarvu ja tiheduse vähenemist. sinakas lookus. Arvatakse, et serotonergiline süsteem mängib rolli, kuna depressioon vähendab seerumi trüptofaani taset, 5-hüdroksüindooläädikhappe (peamine serotoniini metaboliit kesknärvisüsteemis) taset CSF-is ja trombotsüütide serotoniini transporteri sidumisvõimet. Patsientidel, kes sooritavad enesetapu, suureneb serotoniini retseptorite arv ajus; esineb ka märke serotonergilise ülekande häirest pre- ja postsünaptilisel tasemel.

Trüptofaani (serotoniini eelkäija) seerumikontsentratsiooni langus depressiooniga patsientidel viib kiiresti antidepressantide toime lõppemiseni. Samal ajal mõjutab ravimata patsientidel trüptofaani kontsentratsiooni langus seerumis palju nõrgemalt meeleolu. See viitab sellele, et serotoniini süntees neuronites aitab ilmselt kaasa depressiooni tekkele, kuid ei ole selle otsene põhjus.

On näidatud, et serotonergilise aktiivsuse vähenemine kesknärvisüsteemis korreleerub palju tugevamalt isiksuseomadustega (impulsiivsus ja agressiivsus) kui meeleolu ja depressiooniga kui sellisega.

Depressiooni iseloomustab endokriinsed häired:

- kortisooli sekretsiooni pärssimise puudumine lühikeses deksametasooni testis;

- TSH sekretsiooni vähenemine vastusena protireliini intravenoossele manustamisele (patoloogiline test türoliberiiniga).

Võib esineda muid rikkumisi:

- hüpofüüsi reaktsiooni rikkumine kortikoliberiini kasutuselevõtule;

- kasvuhormooni spontaanse ja somatoliberiini poolt indutseeritud sekretsiooni vähenemine;

- gonadotroopsete hormoonide sekretsiooni vähenemine vastusena gonadoliberiini kasutuselevõtule.

Muutused hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealiste teljel viitavad sellele, et depressioon on stressile reageerimise häire, kas geneetiliselt või tugevast stressist tingitud varases elueas. kriitilised perioodid neuroendokriinsüsteemi areng. Rottidel, kes olid vastsündinute perioodil (emast eraldamine) tugeva stressi all, osutus suurenenud kortikoliberiini edasine sekretsioon hüpotalamuse poolt, samuti ACTH ja kortikosterooni sekretsioon vastuseks tagajalgade elektrilisele stimulatsioonile. .

Depressiooniga patsientidel normaliseerib ravi antidepressantidega hüpofüüsi-neerupealise süsteemi tööd ning amitriptüliin ja mitmed teised antidepressandid vähendavad kortikoliberiini geeni ekspressiooni ja suurendavad glükokortikoidi retseptori geeni ekspressiooni ning need muutused langevad ajaliselt kokku kliinilise toime algus.

Sümptomite igapäevased kõikumised ja mitmete mediaatorite ja hormoonide sekretsiooni ööpäevase rütmi häired viitavad sellele, et biorütmide regulatsioonihäired mängivad depressiooni patogeneesis teatud rolli. Depressioonihoo muutumatuks tunnuseks on REM-une varjatud perioodi vähenemine (REM-une kiirendatud algus) ja REM-une osakaalu suurenemine, samuti mõnel patsiendil 4. une faasi lühenemine. .

Kuigi neurotransmitterite tagasihaarde pärssimine toimub mõne tunni jooksul pärast antidepressantide võtmist, tekib nende terapeutiline toime alles mitu nädalat hiljem. Võib-olla on see tegevus tingitud muutustest teiste vahendajate (näiteks G-valgud) süsteemides.

Viimastel aastakümnetel on teadlaste tähelepanu suunatud sotsiaalse rolli uurimisele ja psühholoogilised tegurid hilise vanuse depressiooni tekkes - "depressogeensed tegurid" vastavalt L. Ciompi (1973). See võimaldas üle saada ühekülgsest lähenemisest, mille puhul igasugune vaimne patoloogia hilisemas eas peeti peamiselt areneva orgaanilise nõrgestava protsessi ilminguks. Näiteks kirjutas Runge 1930. aastal, et kõik nn funktsionaalsed afektiivsed häired on vaid "seniilse dementsusega kaasnevad nähtused".

Psühhogeensuse kui "depressogeense teguri" analüüsimisel võetakse arvesse selle kahte aspekti: vananemisprotsessist tingitud erilist psühholoogilist olukorda ja negatiivsed mõjud mitmesugused vananemisega seotud sündmused. Psühholoogilise olukorra kirjeldamisel on olulised sellised vanemas eas esile kerkivad probleemid nagu “vastandumine läheneva surmaga”, “väljavaadete kaotus”, “pinge ja hõõrdumine uue põlvkonnaga”, “kasvav üksindus” jne [Ciompi L . , 1972] on tavaliselt rõhutatud. Lisaks sellele on teatud psühhotraumaatilised tegurid, mis on eriti patogeensed eakatele inimestele. Kõrgeim väärtus samal ajal on neil selliseid sündmusi nagu lähisugulaste kaotus ja üksinduse tekkimine [Smulevitš N. A., 1989; Friedman V., 1985]. Olulist rolli võivad mängida sotsiaalsed muutused, mis põhjustavad eakatel vaimse kohanemise rikkumist. Eelkõige on tõendeid eluaseme vahetamise patogeense mõju kohta. Selline olukord põhjustab erilist tüüpi depressiooni – "depressiooniliikumist" (Umzugsdepression – B. Pauleinkhoffi järgi, 1958). Lisaks provotseerivad eakate depressiivsed seisundid sageli sellised sündmused nagu perekonnasisesed konfliktid ja üleminek pensionile ("pensioni depressioon").

Teadlaste tähelepanu on suunatud "vaskulaarse faktori" rolli uurimisele depressiivse seisundi kujunemisel. Küsimus, kas on olemas nn vaskulaarsed depressioonid ehk ajuveresoonkonna avariidest põhjustatud depressiivsed seisundid, on endiselt vastuoluline. Üsna levinud seisukoht on, et enamikul juhtudel tekib depressioon veresoonte haigus aju on kokkusattumus, kahe haigusprotsessi kombinatsioon, mis mõlemad on eakate seas laialt levinud. Ainult väike rühm madalaid, reaktiivselt värvunud depressiivseid seisundeid kuulus varem vaskulaarse depressiooni alla [Sternberg E. Ya., 1977]. Kogunenud teaduslikud andmed näitavad aga veresoonte häirete patogeneetilist tähtsust depressiivsetes seisundites.

Samal ajal esitatakse teave laia kaasuva haiguse kohta depressiivsed häired ja tserebrovaskulaarsed häired ei anna veel veenvat vastust küsimusele, kas veresoonte häired võivad olla depressiooni põhjuslikud tegurid. Täheldatud laialdasel kaasuval haigusel võib olla erinev tõlgendus. Näiteks on mõistlik eeldada, et veresoonte patoloogia alandab ainult keskkonnategurite depressiivse mõju läve [Lawlor B., Anders on M., 1995]. On alust ka teisel oletusel: arenenud depressioon ise soodustab ajuvereringe häirete tekkimist.

Päriliku eelsoodumuse rolli hilise depressiooni kujunemisel pole veel lõplikult lahendatud (pealegi ei saa eelneva valguses välistada päriliku teguri kaudset mõju kaasuva patoloogia kaudu).

Seega on praegu domineeriv seisukoht, et depressiooni esinemine vanemas eas on seotud erinevate tegurite kumulatiivse toimega ehk siis P . Kielholz, on "põhjuste kimp", mis põhjustavad hilist depressiooni.

Seoses hiliste paranoidide patogeneesiga võib arvesse võtta kõiki ülaltoodud tegureid - põhiseaduslikke, situatsioonilisi ja somatogeenseid. Epidemioloogilised uuringud ei ole aga kinnitanud mõnede nende olulisust, eriti üksinduse tegurit, sotsiaalset staatust jne. Seetõttu võib tunduda E. Ya. poolt väljendatud arvamus, mille roll konkreetsel haigusjuhul on veenev. Sama seisukohta väljendas varem G. Huber (1974).

Kuna me räägime hilises eas vaimsest patoloogiast, tuleb märkida, et selle esinemist püütakse seostada vanusega seotud füsioloogiliste muutustega kehas, eriti hüpotalamuse funktsiooni ümberkorraldamisega ja endokriinsed näärmed[Jufereva E. P., 1961; Zhislin S. G., 1962; Chkheidze N. G., 1963]. Siiski ei ole selle kohta saadud veenvaid andmeid ja seetõttu on levinud seisukoht, et endokriinsed ja muud somaatilised involutsioonilised muutused on kõige tõenäolisemalt hilises eas psühhooside teket soodustavad tegurid.

Kliinilised vaatlused näitavad, et patsientide vanuse suurenedes suureneb kokkupuute sagedus väliste ja sisemiste teguritega, mis eelnevad mis tahes haiguse arengule. Seetõttu, nagu märkis I. V. Davydovsky (1966), „indiviidil ja isiksusel on ohtralt vaimseid ja somaatilisi murdumisi” ning vaimuhaiguse patogenees kaotab oma puhtalt endogeense iseloomu, peegeldades üldisi vanusemustreid.

www.psychiatry.ru

Depressiooni etioloogia patogenees

Kaasaegsete kontseptsioonide kohaselt on depressiivsete häirete etioloogia mitmefaktoriline, hõlmates geneetilisi, biokeemilisi, hormonaalseid, psühholoogilisi ja sotsiaalseid elemente.

Sageli tekib depressioon reaktsioonina raskele elusituatsioonile – reaktiivsele depressioonile.

Depressiooni bioloogiline alus on monoamiinide puudus, samuti retseptorite tundlikkuse vähenemine, mis põhjustab monoamiinide tsirkulatsiooni kompenseerivat kiirenemist ja nende neuronite depoode ammendumist (Anokhina I.P., 1987). Funktsionaalselt eristuvad monoamiini neurotransmitterisüsteemid järgmiselt:

• dopamiin - osaleb motoorse sfääri reguleerimises (vastutab psühhostimuleeriva toime väljatöötamise eest);
• norepinefriin - annab üldise aktiveeriva toime, säilitades ärkveloleku taseme, moodustades kognitiivseid adaptiivseid reaktsioone;
• serotoniin - tümoanaleptiline toime, kontroll agressiivsuse taseme üle, impulsiivsed ihad, isu reguleerimine, une-ärkveloleku tsükkel, antinotsitseptiivne toime.

Serotonergiliste ja noradrenergiliste neuronite aksoniprojektsioonid määravad moodustumise depressiivsed sümptomid: frontaal-kortikaalsed projektsioonid on seotud meeleolu reguleerimise ja kognitiivsete protsessidega; hüpotalamuse projektsioonid - mõju söögiisule, küllastustundele ja seksuaalsele aktiivsusele; limbiline piirkond – emotsionaalsed reaktsioonid ja ärevus ning prognoosid edasi basaalganglionid- mõju psühhomotoorsetele protsessidele. Lisaks osalevad serotoniin ja norepinefriin endogeensete valuvaigistite mehhanismide moodustamises, pärssides valusignaali juhtivust mööda laskuvaid teid peas ja selgroog. On kindlaks tehtud (Lynch M., 2001), et antidepressandid, millel on kahekordne toime nii serotoniini kui ka norepinefriini tagasihaardele (tritsükliline, velaksiin, duloksetiin jt), omavad kõige tugevamat ravitoimet. valu sümptomid (peavalu, fibromüalgia, funktsionaalne seedetrakti valu, idiopaatiline valu). Kui sisse Sel hetkel Vajate viimase hetke ekskursioone Türgis, külastage veebisaiti www.poisk-tour.com.

Viimasel ajal on laiemalt levinud arusaam mõnede depressiivsete seisundite tekkest, mis on tingitud disbalansist (hüpo-, hüper- või düsfunktsioonist) hädas olevate noradrenergiliste, serotonergiliste, samuti dopamiinergiliste ja peptidergiliste süsteemide vahel. Patsientide vastuvõtlikkus stressile on kahesuguse päritoluga: bioloogiline - aju serotonergiliste süsteemide toimimine minimaalselt vastuvõetav tase; ja psühholoogiline - neurootiliste isiksuseomaduste olemasolu. Seda kahekordset eelsoodumust võib pidada psüühilise trauma taustal afektiivse patoloogiani viiva protsessi alguspunktiks.

Depressiivsed häired, G. Ya. Pilyagin

* Avaldatud vastavalt väljaandele:
Pilyagina G. Ya. Depressiivsed häired // Praktilise arsti ajakiri. - 2003. - nr 1. - S. 40–49.

Depressioon WHO andmetel Sel hetkel on üks levinumaid psühhopatoloogilisi häireid.

Igal aastal diagnoositakse depressiivsed häired vähemalt 200 miljonil inimesel. Lisaks, erinevalt teist tüüpi psühhopatoloogilistest häiretest, ei diagnoosita depressiivseid seisundeid 40% juhtudest õigeaegselt, kuna mittepsühhootiliste depressioonide korral avaldub afektiivne patoloogia sageli peamiselt neuroosilaadsete somato-vegetatiivsete sümptomitena, mistõttu patsiendid enamikul juhtudest jälgivad sisearstid. Kuna sellises olukorras ei saa patsiendid piisavat ravi, põhjustab see vaimse patoloogia süvenemist ja kroonimist. Kõige ohtlikum on see, et diagnoosimata ja ravimata depressiivsed häired lõppevad mõnel juhul patsientide enesetapuga.

Selle artikli eesmärk on käsitleda depressiivsete häirete patogeneesi, kliiniku ja ravi erinevaid aspekte, mis aitavad arste. üldpraktika adekvaatsem lähenemine afektiivsete psühhopatoloogiliste häirete probleemidele.

Klassifikatsioon, etioloogia ja patogenees

Praegu on depressiivsete häirete klassifikatsiooni (ICD-10) eesmärk tuua esile nende kulgemise olemus ja sündroomi esitus. Etioloogilise printsiibi ehk päritolu järgi jagunevad depressiivsed häired kolme suurde rühma: psühhogeensed, somatogeensed ja endogeensed.

Moodustamine psühhogeensed depressioonid on psüühika ki reaktsioon erinevatele psühhotraumaatilistele mõjudele. Eelkõige võib depressiivsete reaktsioonide aluseks olla pikaajaline või lühiajaline kokkupuude psühhosotsiaalsete stressoritega, inimestevaheliste suhete katkemine ja töökonfliktid.

Somatogeensed depressioonid(sekundaarne, sümptomaatiline) tekivad orgaanilise ajukahjustuse taustal (traumaatiline ajukahjustus, põletikulised protsessid), mürgistusjärgsed seisundid (alkohol, neurotoksiline mürgistus), mitmesugused somaatilised patoloogiad (arteriaalne hüpertensioon, ateroskleroos jne).

etioloogid i endogeensed depressioonid keeruline ja veel täielikult välja selgitamata. Unipolaarsed ja bipolaarsed afektiivsed psühhootilised häired (varem maniakaal-depressiivse psühhoosina kvalifitseeritud seisundid), kroonilised meeleoluhäired (düstüümia, tsüklotüümia, involutsiooniline melanhoolia) on polügeensed multifaktoriaalsed afektiivsed häired, nn eelsoodumushaigused (Kryzhanovsky, 1995). Nende esinemisel on muidugi geneetiline tegur suur tähtsus. Keha vegetatiivse-endokriinsete protsesside reguleerimise subkortikaalsete süsteemide anomaaliad on päritud, mis vähendavad inimese kohanemisvõimet (Biryukovich et al., 1979). Uurimine Viimastel aastatel viitavad ka aju funktsionaalsete süsteemide geneetilisele eelsoodumusele suurenenud vastuvõtlikkusele emotsionaalsele stressile (Sudakov, 1987). Organismi ebapiisav patoloogiline reaktsioon väliskeskkonna muutustele on tingitud neurotransmitterite funktsioneerimise geneetilistest häiretest.

Erinevalt teist tüüpi endogeensetest vaimuhaigustest, eriti skisofreeniast, soodustavad afektiivsete häirete avaldumist suuresti välistegurid, eelkõige psühhotraumaatilised olukorrad, näiteks patsiendi elustereotüüpide äkiline "murdmine".

Süsteemsest seisukohast vaadatuna hõlmab depressiooni patogenees nii morfofunktsionaalseid (neuroanatoomilisi, neurofüsioloogilisi, neurokeemilisi) kui ka patopsühholoogilisi komponente.

Afektiivsete häirete teke on tingitud ajustruktuuride, eriti limbilise-talamuse ja hüpotalamuse-hüpofüüsi patoloogilisest toimimisest. Sel juhul on peamiseks koordinaatoriks limbiline süsteem, mis moodustab integreeriva ahela, mille kaudu saadavad kortikaalsed emotsioonide reguleerimise keskused impulsse hüpotalamusele ja hüpotalamuse impulsid edastatakse hipokampusesse. Retikulaarse formatsiooni kui aju aktiveeriva süsteemi talitlushäire põhjustab "energiadefekti", meeleolu reguleerivate ajumehhanismide "biotoonilisuse" vähenemist.

Teatud rolli depressiooni patogeneesis mängivad käbinäärme häired, mis toovad kaasa nn. madala melatoniini sündroom (Rosental et al., 1985). Käbinääre poolt toodetava melatoniini defitsiit häirib kortisooli sekretsiooni ööpäevast rütmi, mis mingil määral seletab vaimse seisundi ööpäevast dünaamikat endogeensete depressiivsete häirete korral (vaimse seisundi halvenemine hommikul ja selle paranemine õhtul), kuna samuti düssomniliste häirete esinemine.

Eriline roll depressiooni tekkes kuulub hüpotalamusele – keha homöostaasi kesksele regulaatorile. Põhiseaduslikud või omandatud häired hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealise süsteemis kajastuvad depressiooni kliinikus ja neid kinnitab neuroendokriinse inhibeerimise nähtus. Tsentraalse vahendaja noradrenergiliste struktuuride ammendumine põhjustab vastastikku perifeerse hormonaalse adrenomedullaarse aktiivsuse suurenemist (Nuller, Mikhalenko, 1988). Seega moodustub somaatiline sümpaatiline-tooniline sündroom (tahhükardia, suukuivus, kõhukinnisus, järsk langus kehakaal).

Üks juhtivaid neurokeemilisi mehhanisme depressiooni tekkeks on katehhoolamiini neurotransmitterite süsteemi ammendumine ja sellega kaasnev kortisooli sekretsiooni suurenemine. Lisaks on afektiivsete häirete teke tingitud noradrenergiliste, serotonergiliste ja peptidergiliste süsteemide koostoimete tasakaalustamatusest (hüpo-, hüper- või düsfunktsioonist).

Depressiooni patogeneesi monoamiini teooria väidab, et need põhinevad norepinefriini ja/või serotoniini puudusel. Kui aga hüpoergilise tüüpi depressiooniga patsientidel väljendub adrenergilise süsteemi düsfunktsioon katehhoolamiinide sünteesi aeglustumises ja nende aktivatsiooni kiirendamises, siis hüperergilise depressiooni tüübi puhul on juhtivaks komponendiks tundlikkuse vähenemine. adrenoretseptorid, mis põhjustab katehhoolamiinide ringluse kompenseerivat kiirenemist ja nende neuronite depoode ammendumist.

Katehhoolamiinide (norepinefriini) ja indolamiinide (serotoniini) tasakaalustamatuse ja defitsiidi neurokeemilised omadused on korrelatsioonis depressiivsete häirete teatud tunnustega (Biryukovich et al., 1979; Sinitsky, 1986; Manual of Psychiatry, 1999). Ärevuse korral depressiivne sündroom aktiveeruvad tagumise hüpotalamuse adrenergilised neuronid, mesentsefaalne retikulaarne moodustis ja amygdala kolinergilised neuronid. Tõsise idee-motoorse alaarenguga sünge depressiooni korral aktiveeruvad amygdala ja eesmise hüpotalamuse serotonergilised neuronid, samuti hipokampuse serotonergilised ja dopamiinergilised neuronid.

Nüüdseks on kindlaks tehtud, et depressiivsete häirete korral tuvastatakse hüpotalamuse neuropeptiidide – vabastavate faktorite (liberiinide) moodustumise häired. Hüpofüüsi kaudu mõjutavad nad mitmesuguseid hormonaalsed funktsioonid organism. Eelkõige on see depressioonis leitud hüperkortisolismi aluseks. Kortisooli taseme pikaajaline tõus veres on tingitud ajuhäiretest. Tavaliselt on seos glükokortikosteroidide sekretsiooni ja monoamiini neurotransmitterite süsteemi vahel tagasisidet: kortisooli liig veres pärsib hüpotalamuse kortikotropiini vabastava faktori ja vastavalt ka hüpofüüsi adrenokortikotroopse hormooni vabanemist. Samal ajal on norepinefriinil ja serotoniinil otsene reguleeriv toime kortikotropiini vabastava faktori sekretsioonile. Adrenergiliste neurotransmitterite defitsiit ja sellega kaasnev hüperkortisolism soodustavad depressiivsete häirete tekkimist, moodustades hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealise süsteemis positiivse tagasisidega "patoloogilise ringi".

Kliiniline pilt

Praegu on depressioonil kaks peamist kliinilist rühma: lihtne ja keeruline depressioon. Lihtsad depressioonid hõlmavad kuut peamist sündroomitüüpi: melanhoolne, ärevuslik, anesteetiline, adünaamiline, apaatne ja düsfooriline. Komplekssete depressioonide struktuuris on senesto-hüpohondriaalne sündroom, samuti depressiivne sündroom koos luulude, hallutsinatsioonide ja katatooniliste häiretega.

Depressioonisündroomi kliinilist pilti iseloomustab juba aastaid tuntud sümptomite peamine triaad: madal, depressiivne meeleolu, ideede ja motoorne alaareng. On rõhuv lootusetu igatsus, kogetud nagu südamevalu, üldised valulikud aistingud (eluline depressioon), unehäired, igapäevased seisundi kõikumised koos hommikuse halvenemisega. Olevikku ja tulevikku tajutakse sünges valguses. Tekivad mõtted enesesüüdistamisest, enese alandamisest, enesetapumõtted. See on pilt tüüpilisest kõledast või melanhoolne depressioon afektiivse psühhoosi astmeni jõudmine.

Sümpatikotooniast põhjustatud endogeensete depressioonide kõige iseloomulikum somaatiline ilming on V. P. Protopopovi triaad: müdriaas, tahhükardia, kõhukinnisus. Menstruaaltsükli võimalikud rikkumised (amenorröa), diabeetilise sündroomi esinemine iseloomuliku suhkrukõveraga.

Depressiooni klassikaline variant on aga kliinilises praktikas üha harvem ja on reeglina omane afektiivsetele psühhoosidele, mida ravivad peamiselt psühhiaatrid. Juhul, kui depressiooni sügavus ei ole nii suur ja ei ületa piiri (neurootilist) registrit, räägivad psühhiaatrid depressiooni vähenemisest. Sellised kliinilised ilmingud iseloomulik tsüklotüümiale. Ja selliste häiretega patsiendid pöörduvad ennekõike sisearstide poole. Sel juhul märgib patsient meeleolu depressiooni, rõõmutust, intelligentsuse ja töövõime langust, ülekaalulist füüsilist kurnatust ja suurenenud väsimust, huvide ja tõugete ulatuse ahenemist, libiido langust. Päeval on kurbus, füüsiline nõrkus ja isutus kõige enam väljendunud hommikutunnid kergendusega õhtul. Uinumine reeglina ei ole häiritud, päevane unisus on võimalik.

Depressioonihäire diagnostiline struktuur sõltub melanhoolia, ärevuse või apaatia ülekaalust selle kliinilises pildis. See määrab depressiivse sündroomi variandi. Sõltuvalt sellest eristatakse sünge (melanhoolne), ärev ja apaatne depressioon.

ärevus depressioon igal eluperioodil võib see esineda iseseisva sündroomina, kuid sümptomina domineerib sageli vanemaealiste ja seniilses eas depressiooni struktuuris, tõrjudes nendel juhtudel kõrvale nukra komponendi. Ärevus avaldub depressiooni kliinilises pildis sisemise pingetunde, jäikuse, ebamäärase, kuid pideva ohu, ebaõnne ootusega tulevikus. Patsientide meeleolu iseloomustatakse kui depressiivset, paljud kipuvad nende seisundit nimetama "kurvaks", kuid arst peab eristama "igatsust" "ärevusest". Ärevusdepressioon erineb kurbast variandist (melanhoolne depressioon) sooviga mittesihipärase järele. rahutus ja samade ebameeldivate mõtete obsessiivne kordamine. Näoilme võib olla hõivatud ja segaduses, kõne on kiirenenud, ütlused on katkendlikud ja lühikesed, iseloomulikud on samade küsimuste kordamine, hüüatused, hõõruvad liigutused. Ärevuse ööpäevane jaotus erineb melanhoolia omast. Ärev meeleolu tugevneb pärastlõunal. Tüüpiline on uinumisraskused. Uni on reeglina pealiskaudne oma hommikutundidel süvenemisega.

Apaatiline depressioon mida iseloomustab ükskõiksus, igavus, algatusvõime puudumine, soov, tegutsemissoov, millega sageli kaasneb valulik tundetuse tunne, emotsionaalne tühjus ja ükskõiksus. Reeglina on selline patsient päevasel ajal loid, algatusvõime puudumine, kiirustamatu, eelistab veeta aega voodis ja juhtida "vegetatiivset" elustiili. See suudab tuvastada ebaproduktiivse ja keskendumata mõtlemise.

Ülalkirjeldatud depressiooni variandid on valdavalt kliiniliselt lõpetatud ja spetsialistide poolt kergesti diagnoositavad. Praktikas kohtab sageli mittelaienenud, vähenenud, “maskeeritud” depressioone, mida on kõige raskem diagnoosida ja ravida (Kryzhanovsky, 1995).

Nimi maskeeritud depressioon tingitud asjaolust, et depressiivsed sümptomid on peidetud esiplaanile kerkivate somaatiliste ilmingute polümorfse kliinilise pildi "maski" alla - "depressiivsed ekvivalendid". Kuid igas somaatilise depressiooni variandis on afektiivsed häired esmased.

Maskeeritud depressiooni peamised "tuum" sümptomid on: palju senesto-hüpohondria iseloomuga somaatilisi kaebusi, mis ei sobitu konkreetse somaatilise haiguse konkreetsesse pilti. Väljendasid kalduvusi kaebuste varieeruvusele, mille kirjelduses on murettekitav; kustutatud depressiivsed sümptomid, meeleolu kõikumine, lootusetuse tunne elu mõttetuse tunde näol, pessimism tuleviku suhtes; somato-psüühiliste häirete perioodilisus, hooajalisus (sagedamini kevadel või sügisel); igapäevased meeleolumuutused koos paranemisega õhtul, unehäired; kalduvus "vaimsele närimiskummile"; otsustusvõimetus, anhedoonia, ametialaste huvide vähenemine, kontakti halvenemine inimestega, intensiivsete soovide (toit, seksuaalne) vähenemine; motiveerimata ärevus; somatotroopse ravi mõju puudumine positiivse reaktsiooniga antidepressantidele.

Polümorfism kliinilised sümptomid maskeeritud depressioon taandatakse viiele üldistatud variandile (Desjatnikov, Sorokin, 1981): algiline-senestopaatiline (kõhuõõne, kardialgiline, tsefalgiline, panalgiline); agripnic; dientsefaalne (vegetatiivne-vistseraalne, vasomotoorne-allergiline, pseudoastmaatiline); obsessiiv-foobne; narkosõltlane. Maskeeritud depressioonid on somatoformsete (somatiseeritud) häirete aluseks. Viimased eristuvad vastavalt RHK-10-le mitmete korduvate ja sageli muutuvate sümptomitega, mis ilmnevad mitme aasta jooksul. Selliseid patsiente peetakse traditsiooniliselt "rasketeks", vähese ravivõimega patsientideks. Neid ravitakse pikka aega ja tulemusteta, sageli tehakse neile erinevaid uuringuid, mõnikord tehakse korduvaid kirurgilisi operatsioone, mis ei too leevendust (Pilyagina, 2002).

Depressiooni diferentsiaaldiagnostika läbiviimisel tuleb meeles pidada, et nende sümptomid võivad olla kombineeritud või sekundaarsed somaatilise patoloogiaga (somatogeensed, somatoformsed depressioonid). Eelkõige võivad sekundaarsed depressiivsed reaktsioonid tekkida krooniliste kopsu-, seedetrakti-, neuroloogiliste ja eriti onkoloogiliste haiguste korral. Iseloomulik on see, et selles olekus paranevad oluliselt algilised aistingud ja nende hüpohondriaalne töötlemine. Gastriidi, mao- või kaksteistsõrmiksoole haavandi hooajalisi ägenemisi võib kombineerida psüühika nukra-asteeniliste reaktsioonidega. Arteriaalset hüpertensiooni täheldatakse sagedamini murelikel, kohustuslikel, täpsetel inimestel ja põhihaiguse kulgu aktiivses staadiumis muutub ärevusreaktsioon kohustuslikuks sümptomiks. Müokardiinfarkti järgselt võib täheldada nii ärevus-paanilise meeleolu (hirm südamekatastroofi kordumise ees) kui ka sekundaarset depressiooni. Need vaimsed "kihid" reeglina raskendavad põhihaiguse kulgu, loovad perekonnas keerulise olukorra ja takistavad naasmist kutsetegevuse juurde.

Tabelis. 1 on näidatud erinevate depressiivsete häirete peamised diferentsiaaldiagnostilised tunnused.

Depressioonihäirete diferentsiaaldiagnostika tunnused

Depressiivsete häirete ravi hõlmab peamiselt psühhofarmakoteraapia eriti antidepressantide kasutamine.

Psühhofarmakoloogiliste ravimite valik põhineb juhtivate kliiniliste sümptomite tuvastamisel, mõistmisel patogeneetilised mehhanismid depressiooni teket ning arvesse tuleks võtta ka vanust, sugu ja somaatiline seisund haige.

Ravi adekvaatsus sõltub "sihtsümptomi" määratluse õigsusest, depressiivse seisundi tekkest ja raskusastmest. Võimalikud vead depressiooni ravis on tingitud valest ravimivalikust, liiga väikestest antidepressantide annustest või nende aeglasest kuhjumisest, kui sõltuvus tekib ravitoimest kiiremini; ravimite ebamõistlikult kiire vahetamine ravitoime puudumisel (enamiku antidepressantide "terapeutiline" kontsentratsioon veres suukaudsel manustamisel saavutatakse 10–14. ravipäeval); polüfarmaatsia - mitmete antidepressantide irratsionaalne kombinatsioon, eriti ebapiisavates annustes.

Antidepressandid - psühhofarmakoloogiliste ravimite põhirühm, mida kasutatakse depressiivsete häirete ravis. Suhteliselt kerged neuroosilaadsed tsüklotüümilised, maskeeritud või reaktiivsed depressioonid on samuti näidustuseks nende määramiseks, kuigi vähendatud annustes. Terapeutilise efekti saavutamiseks on vaja lühim aeg vali individuaalne annus, mis võib põhjustada antidepressandi efekti ilma väljendunud kõrvaltoimeteta. Püsiv suundumus paranemisele esimese kahe kuni kolme ravinädala jooksul viitab piisavale ravimi ja selle annuse valikule (Avrutsky, Neduva, 1988; Muller et al., 1987). Eristatakse järgmisi depressiooni sihtmärke "sümptomid-sihtmärgid": melanhoolne depressioon, ärev erutus, hirm, apatoadünaamiline seisund, psühhosomaatilised ja vegetatiivsed ilmingud.

Mehhanismi järgi farmakoloogiline toime kaasaegsed antidepressandid jagunevad ravimiteks, mis võimendavad monoamiinide toimet kesknärvisüsteemile, ja MAO inhibiitoriteks (Avrutsky, Neduva, 1988; Kharkevich, 1993; Mashkovsky, 1994; Gubsky et al., 1997; Kaplan, Sadok, 1998; juhend); to Psychiatry, 1999).

Monoamiinide toimet võimendavate ravimite hulka kuuluvad praegu psühhiaatrilises praktikas levinumad heterotsüklilised antidepressandid (peamiselt kolme- või neljatsüklilised). Omakorda jagunevad tritsüklilised antidepressandid ravimiteks, mis on tertsiaarsed (imipramiin, amitriptüliin, trimipramiin, doksepiin) või sekundaarsed (desipramiin, nortriptüliin, protriptüliin) amiinid. Heterotsükliliste antidepressantide monoamiinide toime tugevnemine kesknärvisüsteemis saavutatakse tänu inhibeerivale toimele norepinefriini, serotoniini ja/või dopamiini tagasihaardesüsteemile aju presünaptilistes närvilõpmetes, mis aitab kaasa nende akumuleerumisele sünaptilises pilus. , postsünaptiliste adrenergiliste retseptorite aktiveerimine ja neurotransmitterite ülekande stimuleerimine vastavates närvilõpmetes.struktuurides. Lisaks mõjuna α-adrenergiliste retseptorite tiheduse vähenemine psühhotroopne toime antidepressandid soodustavad serotonergilise ülekande hõlbustamist ajus. Selle tagajärjeks on serotoniini kontsentratsiooni tõus, 5-HT-retseptorite stimuleerimine, mis vastavalt põhjustab serotoniini pärssiva toime suurenemist limbilisele süsteemile (mandlikujuline kompleks) ja on üks olulisemaid. punktid tritsükliliste ühendite antidepressandi toime mehhanismis.

Sõltuvalt domineerivast mõjust ühe või teise monoamiini sünaptiliste struktuuride transformatsioonidele, pakuti välja kaasaegne klassifikatsioon heterotsüklilised antidepressandid. Selle klassifikatsiooni aluseks on antidepressantide neurobiokeemilise aktiivsuse olemus (Chignon, 1992):

• spetsiifilise noradrenergilise toimega antidepressandid (mianseriin, viloksasiin, metapramiin);
• domineeriva noradrenergilise toimega antidepressandid (desipramiin, nortriptüliin, maprotiliin, amoksapiin);
• spetsiifilise serotonergilise toimega antidepressandid (fluvoksamiin, fluoksetiin, trasodoon, tsipramiil, paroksetiin, sertraliin);
• domineeriva serotonergilise toimega antidepressandid (klomipramiin);
• domineeriva noradrenergilise ja spetsiifilise serotonergilise toimega antidepressandid (mitrasapiin);
• domineeriva dopamiinergilise toimega antidepressandid (amineptiin).

Lisaks norepinefriini ja serotoniini tagasihaarde mõjutamisele on heterotsüklilistel antidepressantidel keskne M-antikolinergiline toime ja paljud neist on histamiini retseptori antagonistid.

Antidepressandid - MAO inhibiitorid - hõlmavad erineva keemilise struktuuriga ühendeid (erineva selektiivsuse ja pöörduvusega), mis pärsivad monoamiini oksüdaasi, ensüümi, mis katalüüsib monoamiinide oksüdatiivset deaminatsiooni (peamiselt norepinefriini aju subtsellulaarsetes struktuurides), aktiivsust. ja vastavalt suurendada nende aktiivset kontsentratsiooni sensoorsete sünapside piirkonnas. MAO inhibiitoreid peetakse mürgisemaks kui heterotsüklilisi antidepressante, kuid neil on siiski väljendunud terapeutiline toime, eriti "ebatüüpilise" depressiooni korral, ega põhjusta ka ravimisõltuvust. Nialamiid, esimese põlvkonna MAO inhibiitor, mis on keemiliselt sarnane iproniasiidiga, kuulub pöördumatute MAO inhibiitorite hulka. Pöörduvad MAO inhibiitorid on pürasidool, tetrindool, inkasaan, befol, moklobemiid. Enamik neist antidepressantidest on monoamiini oksüdaaside A ja B mitteselektiivsed inhibiitorid, suurendades ajus erineva keemilise olemusega monoamiinide (norepinefriin, adrenaliin, dopamiin, serotoniin, türamiin, fenüülatüülamiin) sisaldust ajus ja nende füsioloogilise aktiivsuse taset. Monoamiini oksüdaasi A selektiivne ja pöörduv inhibiitor on pürasidool, mis ühendab selle omaduse neuronite norepinefriini tagasihaarde pärssimisega.

Erinevate antidepressantide alamklasside kesknärvisüsteemi toimemehhanismi neurokeemiline alus on monoaminergilise ülekande taseme tõus ajus, mis saavutatakse norepinefriini ja/või serotoniini sünaptilise kontsentratsiooni suurendamisega. Olenevalt ülekaalukast mõjust ühe või teise monoamiini metabolismile ja aju tuumade vastava retseptori tsooni suhteliselt selektiivsest aktiveerumisest, on erinevatel antidepressantidel lisaks tümoleptilisele toimele endale erinev mõju ka teiste ainete avaldumistele. vaimsed funktsioonid (eriti aju erutuvuse tasemel). Niisiis iseloomustab antidepressante - MAO inhibiitoreid - väljendunud psühhostimuleeriv toime, samas kui antidepressandid - monoamiini tagasihaarde inhibiitorid mõjutavad kesknärvisüsteemi erutatavust erineval viisil: amitriptüliin, asafeen, fluorotsüsiin, maprotiliin omavad lisaks tümoleptikumile ka rahustit. toimel ja imipramiinil, inkasaanil on psühhostimuleeriv toime.

rahustid kasutatakse depressiooni raviks koos ärevuse komponendiga (peamiselt psühhogeense reaktiivse depressiooni korral). Need on psühhofarmakoloogilised anksiolüütilised ained, mis suruvad maha ärevuse, ärevuse ja hirmu tundeid. Enamikul anksiolüütikumidel on ka rahustav, lihaseid lõdvestav, hüpnootiline ja krambivastane toime (Kaplan, Sadok, 1998; Guide to Psychiatry, 1999).

Kõige ulatuslikum anksiolüütiliste ravimite rühm on bensodiasepiini derivaadid. Kliinilises praktikas kasutatakse enim 2-keto- (kloordiasepoksiid, diasepaam, klorasepaam), 3-hüdroksü- (oksasepaam, lorasepaam, temasepaam) ja triasolobensodiasepiine (alprasolaam, triasolaam on tümorahustid).

Bensodiasepiinide rahustav ja hüpnootiline toime erineb oluliselt barbituraatide toimest kesknärvisüsteemile. Bensodiasepiinide farmakoloogiline toime avaldub peamiselt limbilises süsteemis ja hipokampuses, st emotsionaalsete reaktsioonide reguleerimise eest vastutavates ajustruktuurides. Lisaks on bensodiasepiinide rahustav toime osaliselt tingitud nende pärssivast toimest ajutüve retikulaarse moodustumise aktiveerimisele (Avrutsky ja Neduva, 1988; Kharkevich, 1993; Mashkovsky, 1994; Gubsky et al., 1997).

Bensodiasepiinide molekulaarsed ja rakulised toimemehhanismid põhinevad nende koostoimel spetsiifiliste bensodiasepiini retseptoritega ajus. Bensodiasepiini derivaadi seondumine bensodiasepiini retseptoriga põhjustab GABA retseptori a afiinsuse suurenemist selle inhibeeriva vahendaja suhtes, mis viib kloriidikanalite avanemiseni, neuronaalse membraani hüperpolariseerumiseni ja neuroni a aktiivsuse pärssimiseni.

Paljutõotavate anksiolüütikumide hulka kuuluvad asaspirodekandioonid, mille klassi esimest esindajat, buspirooni, kasutatakse kliinilises praktikas. Buspirooni ärevusvastase toime mehhanism on seotud serotonergilise ülekande pärssimisega ajus. Buspiroon on ärevuse ja agressiivsuse eksperimentaalsetes mudelites samaväärne bensodiasepiinidega. Nagu bensodiasepiinid, pärsib see ravim aktiivselt aju seljaõmbluse neuronite ergastumist, mis on seotud karistuse, agressiooni ja konfliktkäitumise psühhobioloogiliste reaktsioonidega. Hoolimata asjaolust, et asaspirodekaanioonide ja bensodiasepiinide molekulaarsed toimekohad on erinevad – vastavalt serotoniini ja GABA retseptorid –, arvatakse, et mõlemal ravimiklassil on ühine lõplik efektorsüsteem (dorsaalse raphe serotonergilised neuronid), mis määrab sarnasuse. nende anksiolüütilise toime kohta.

Terapeutilise sekkumise taktika depressiivse spektri psühhogeensete afektiivsete häirete korral, eriti reaktiivse depressiooniga patsientidel (nagu ka endogeensete, sealhulgas krooniliste afektiivsete häirete kergete vormide korral), viiakse see läbi peamiselt tümoleptikumidega, nii heterotsükliliste kui ka selektiivsete (Scheider, 1998). Kuid selliste patsientide tõsise ärevuse ja agitatsiooni korral on vajalik antidepressantide ja rahustite kombinatsioon (anksiolüütikumide ja antidepressantide samaaegne manustamine). Selliseid patsiente on võimalik ravida monoteraapiaga tümotrankvilisaatoritega (Xanax) keskmistes terapeutilistes annustes.

Vajadusel (psühhopatoloogilise registri sügavus, sümptomite endoreaktiivne iseloom, depressiivse sündroomi kaasnevus koos raskete kognitiivse spektri häiretega), trankvilisaatorite ja/või antidepressantide terapeutiline kombinatsioon neuroleptikumidega, samuti teiste psühhofarmakoloogiliste ravimitega. rühmi (tümosbilisaatorid) kasutatakse (Manual of Psychiatry, 1999). Pikaajalise psühhogeense depressiooni, endoreaktiivse düstüümia, kalduvusega vitaliseerumisele, raske ärevuse ja ärritunud depressiooni korral, millega kaasneb süütunne, mis omandab obsessiivse iseloomu, samuti apatodepressiivsete sümptomite korral on näidustatud tritsükliliste antidepressantide kasutamine keskmistes terapeutilistes annustes. , nii rahustiga (amitriptüliin, doksepiin) kui ka aktiveeriva toimega (imipramiin, klomipramiin). Eelistatav on kasutada antidepressante tableti kujul, kuid kiire toime saavutamiseks on võimalik kasutada ravimite intravenoosset tilgutamist või intramuskulaarset manustamist. Ärevate ja ärritunud depressioonide korral, millel on suur äkiliste suitsidaalsete tegude tõenäosus, kasutatakse tümoleptikume kombinatsioonis rahustitega (diasepaam, kloordiasepoksiid, alprasolaam, fenasepaam) või neuroleptikumidega (klopiksool, kloorprotikseen, tioridasiin) intramuskulaarselt (parenteraalselt). Kergematel juhtudel - koos elutähtsate kogemustega ärevus-depressiivsete seisundite taustal koos obsessiivfoobsete ja hüpohondriaalsete lisandite, somatoformsete häirete, selektiivsete antidepressantidega (maprotiliin, pürasidool, tianeptiin, moklobemiid, mianseriin, mitrasapiin), sealhulgas serotoniini tagasihaarde inhibiitorid (mitratsitalopraam) , paroksetiin) kasutatakse. , fluvoksamiin, fluoksetiin, sertraliin, trasodoon).

Peamised antidepressandid, mida kasutatakse autoagressiivse käitumise sisemiste vormide ravis psüühikahäirete mittepsühhootilise taseme korral

- vaimne häire, mis väljendub pidevas meeleolu languses, motoorse alaarengu ja mõtlemise halvenemises. Arengu põhjuseks võivad olla psühhotraumaatilised olukorrad, somaatilised haigused, ainete kuritarvitamine, ainevahetushäired ajus või ere valgus(hooajaline depressioon). Häirega kaasneb enesehinnangu langus, sotsiaalne kohanematus, huvi kaotus harjumuspäraste tegevuste, oma elu ja ümbritsevate sündmuste vastu. Diagnoos tehakse kaebuste, haiguse anamneesi, eriuuringute ja lisauuringute tulemuste põhjal. Ravi - farmakoteraapia, psühhoteraapia.

Üldine informatsioon

Depressiooni põhjused

Umbes 90% juhtudest saab afektiivse häire tekke põhjuseks äge psühholoogiline trauma või krooniline stress. Psühholoogilisest traumast tulenevat depressiooni nimetatakse reaktiivseks depressiooniks. Reaktiivseid häireid provotseerivad lahutus, lähedase surm või raske haigus, patsiendi enda puue või raske haigus, vallandamine, konfliktid tööl, pensionile jäämine, pankrot, materiaalse kindlustatuse taseme järsk langus, kolimine jne.

Mõnel juhul tekib depressioon "edu lainel", kui saavutatakse oluline eesmärk. Eksperdid selgitavad selliseid reaktiivseid häireid elu mõtte äkilise kadumisena muude eesmärkide puudumise tõttu. Neurootiline depressioon (depressiivne neuroos) areneb kroonilise stressi taustal. Reeglina ei saa sellistel juhtudel häire konkreetset põhjust kindlaks teha - patsiendil on raske traumaatilise sündmuse nimetada või kirjeldab ta oma elu ebaõnnestumiste ja pettumuste ahelana.

Depressiooni all kannatavad patsiendid kurdavad peavalu, valu südames, liigestes, maos ja sooltes, kuid täiendavad uuringud somaatilist patoloogiat kas ei tuvastata või see ei vasta valu intensiivsusele ja olemusele. Tüüpilised omadused depressioonid on häired seksuaalsfääris. Seksuaalne soov on oluliselt vähenenud või kadunud. Naised lakkavad või muutuvad ebaregulaarne menstruatsioon, meestel tekib sageli impotentsus .

Reeglina väheneb depressiooni söögiisu ja kaalulangus. Mõnel juhul (ebatüüpilise afektiivse häirega) on vastupidi, söögiisu suurenemine ja kehakaalu tõus. Unehäired avalduvad varajases ärkamises. Päeval tunnevad depressiooniga patsiendid unisust, mitte puhata. Võib-olla igapäevase une-ärkveloleku rütmi väärastumine (päevane unisus ja öine unetus). Mõned patsiendid kurdavad, et nad ei maga öösel, samas kui sugulased väidavad vastupidist – selline ebakõla viitab unetunde kadumisele.

Depressiooni diagnoosimine ja ravi

Diagnoos tehakse anamneesi, patsiendi kaebuste ja depressiooni taseme määramiseks tehtud spetsiaalsete testide põhjal. Diagnoosimiseks on vaja vähemalt kahe depressiivse triaadi sümptomi ja vähemalt kolme täiendava sümptomi olemasolu, milleks on süütunne, pessimism, keskendumis- ja otsustusraskused, enesehinnangu langus, unehäired, isuhäired, enesetapumõtted ja -kavatsused. Kui depressiooni põdeval patsiendil kahtlustatakse somaatilisi haigusi, suunatakse ta konsultatsioonile üldarsti, neuroloogi, kardioloogi, gastroenteroloogi, reumatoloogi, endokrinoloogi ja teiste eriarstide juurde (olenevalt olemasolevatest sümptomitest). Täiendavate uuringute loetelu määravad kindlaks perearstid.

Väikese, ebatüüpilise, korduva, sünnitusjärgse depressiooni ja düstüümia ravi toimub tavaliselt ambulatoorselt. Kui häire on tõsine, võib osutuda vajalikuks haiglaravi. Raviplaan koostatakse individuaalselt, sõltuvalt depressiooni tüübist ja raskusastmest kasutatakse ainult psühhoteraapiat või psühhoteraapiat kombinatsioonis farmakoteraapiaga. Antidepressandid on medikamentoosse ravi alustala. Letargia korral on ette nähtud stimuleeriva toimega antidepressandid, ärevuse korral kasutatakse rahustavaid ravimeid.

Vastus antidepressantidele sõltub nii depressiooni tüübist ja raskusastmest kui ka konkreetsest patsiendist. Farmakoteraapia algstaadiumis peavad psühhiaatrid ja psühhoterapeudid mõnikord ravimit vahetama ebapiisava antidepressandi toime või väljendunud kõrvaltoimete tõttu. Depressiooni sümptomite raskuse vähenemist täheldatakse alles 2-3 nädalat pärast antidepressantide alustamist, seetõttu määratakse patsientidele sageli ravi algstaadiumis rahusteid. Rahustid on ette nähtud perioodiks 2-4 nädalat, minimaalne antidepressantide võtmise periood on mitu kuud.

Depressiooni psühhoterapeutiline ravi võib hõlmata nii individuaalset, pere- kui ka rühmateraapiat. Nad kasutavad ratsionaalset teraapiat, hüpnoosi, gestaltteraapiat, kunstiteraapiat jne. Psühhoteraapiat täiendatakse teiste mittemedikamentoossete ravimeetoditega. Patsiendid suunatakse harjutusravile, füsioteraapiale, nõelravile, massaažile ja aroomiteraapiale. Hooajalise depressiooni ravis saavutatakse hea efekt valgusteraapia kasutamisega. Resistentse (mitteravitava) depressiooni korral kasutatakse mõnel juhul elektrokonvulsiivset ravi ja unepuudust.

Prognoosi määrab depressiooni tüüp, raskusaste ja põhjus. Reaktiivsed häired alluvad tavaliselt ravile hästi. Neurootilise depressiooni korral on kalduvus pikaajalisele või kroonilisele kulgemisele. Somatogeensete afektiivsete häiretega patsientide seisundi määravad põhihaiguse tunnused. Endogeenne depressioon reageerib halvasti mitteravimiravile, õige ravimite valiku korral täheldatakse mõnel juhul stabiilset kompensatsiooni.

Depressiivsete häirete klassifikatsioon; monoamiinide (dopamiin, norepinefriin ja serotoniin) roll; antidepressantide toimemehhanismid; depressioon, stress ja neuroplastilisus.

Depressioon(alates lat. Deprimo- suruma) - vaimne haigus, mida iseloomustab " depressiivne triaad", mis hõlmab järgmisi rikkumisi:

1. Emotsionaalses valdkonnas. Depressiivne meeleolu ja anhedoonia - võimetus saada naudingut looduslikest asjadest: toit, alkohol, suhtlemine, seks jne.
2. Kognitiivses valdkonnas. Negatiivne kuvand endast, negatiivne kogemus maailmast, negatiivne nägemus tulevikust – see on nn. kognitiivne kolmik". Kolmik triaadi sees + inimene ei ole võimeline olukorda adekvaatselt hindama, ei oska varasemat positiivset kogemust probleemi lahendamisel rakendada.
3. Mootorite piirkonnas. Reeglina võib täheldada motoorset pärssimist, kuid võib täheldada ka vastupidist reaktsiooni - erutunud erutus: patsient võib rahulikus keskkonnas pidevalt püsti hüpata, kätega vehkida, pidevalt asendit muuta või näiteks tõusta ja lahkuda. keset vestlust.

Psühhiaatria: riiklik juhend / toim. T.B. Dmitrieva, V.N. Krasnova, N.G. Neznanova et al. - M.: GEOTAR-Media, 2009. - 1000 s.

*On täiendavad sümptomid: kaotus või kasv söögiisu(kaotus või kasu kaal), rikkumisi magama(unisus või unetus), tunne väsimus, väsimus jne.

WHO andmetel (infobülletään nr 369) kannatab depressiooni all üle 300 miljoni inimese ja see arv on tõusuteel. Depressioon erineb tavalistest meeleolumuutustest ja lühiajalistest emotsionaalsetest reaktsioonidest igapäevaelu probleemidele. See võib põhjustada tõsiseid terviseprobleeme, sotsiaalset kohanematust, vähenenud jõudlust ja õppimist. Halvimal juhul võib see viia enesetapuni.

*Igal aastal sureb enesetapu tõttu ligikaudu 800 000 inimest, mis on 15–29-aastaste inimeste seas teine ​​surmapõhjus.

riis. 1 Depressioon: depressiooni ravi ja juhtimine täiskasvanutel (täiendatud väljaanne). Leicester (Ühendkuningriik): British Psychological Society; 2010. aasta.

Vaatame depressiivsete häirete lihtsustatud klassifikatsiooni (joonis 1), mis ei ole absoluutne, kuid sisaldab põhinäiteid. Depressioonid võib liigitada nende põhjuse (etioloogia) ja teatud sümptomite ülekaalu ning nende erinevate kombinatsioonide järgi.

Esimesel juhul saab eristada kolme kategooriat:

1. Psühhogeenne(reaktiivsed) depressioonid on põhjustatud traumaatilisest tegurist. See tegur ilmneb patsiendi kõnes. Reeglina saab selliseid depressioone iseseisvalt lahendada pärast aja möödumist, teguri - “aeg paraneb” lõppemist.
2. Endogeenne- Depressioonid, mis arvatakse olevat põhjustatud sisemistest teguritest, mida ei ole võimalik kindlaks teha.
3. Somatogeenne- Põhjustatud erinevate haiguste patogeneesist (haiguse arengu mehhanismist). Oluline on mitte segi ajada neid psühhogeensetega. Näiteks kui inimesel on depressioon kohaloleku teadvustamine mingi haigus - see on psühhogeenne (reaktiivne) depressioon. Somatogeensete hulka kuuluvad depressioonid, mis on põhjustatud mõne teise haiguse mehhanismist. Näiteks Parkinsoni tõve korral surevad dopamiini tootvad närvirakud, mis omakorda mängib olulist rolli emotsionaalses reaktsioonis. Dopamiini puudumine emotsionaalse reaktsiooni eest vastutavates ajupiirkondades põhjustab depressiooni. Teine näide on psoriaas, mis võib viia serotoniini (olulise meeleoluregulaatori) tootmise vähenemiseni kesknärvisüsteemis ja seega suurendada depressiivsete häirete tekkeriski.

Vastavalt domineerivale depressiooni sümptomile võivad esineda: ärevus, melanhoolia, adünaamiline, tuimastus (emotsioonide puudumise kogemine - "emotsionaalne anesteesia") - need on näited " lihtsad depressioonid».

« Kompleksne depressioon"kombineerida depressiooni ja teiste psühhopatoloogiate sümptomeid: depressioon koos luulude, hallutsinatsioonidega, katatoonilised, maskeeritud - sümptomid maskeeruvad siseorganite haigusteks või muul viisil "somatiseerivad" - peavalud, valud kõhus, südames jne.

Depressioonihäirete ravi keerukus seisneb täieliku paranemise puudumises depressiivsete häirete raskete või komplitseeritud vormide korral. Kuid see on ka võimalik iseresolutsioon seda haigust kui kulg ei ole raske, ei esine tüsistusi muude psühhopatoloogiate sümptomite kujul jne.

Depressiivsete häirete kulgemise olemus

Pärast edukat ravimi- ja psühhoteraapiakuuri saabub remissiooniperiood, millega kaasneb haiguse sümptomite nõrgenemine (osaline remissioon) või täielik kadumine (täielik remissioon). Aktiivse ravi ja osalise või täieliku remissiooni perioodil säilib haigusnähtude - retsidiivi - taastumise oht.

Lisaks on pärast esimesest episoodist täielikku taastumist oht depressiooni korduvateks episoodideks. Korduvaid episoode võib iseloomustada mitmete muude sümptomite ja raskema käiguga. Haigus võib muutuda krooniliseks. Sageli on depressiivse häire esimene episood psühhogeenne (reaktiivne) ja korduv (juhul kui probleem on lahendamatu, psühhotraumaatiline tegur oli liiga tugev või pikaleveninud) on endogeensed.

Serotoniin, norepinefriin ja dopamiin

Joonis 2 võtab kokku depressiooni monoamiini teooria peamised parameetrid. Valemid monoamiinid antud selle ainete rühma nimetuse selgitamiseks - need sisaldavad ainult ühte aminorühma (-NH2).

Monoamiinide roll depressiivsete sümptomite tekkes

Joonis 2 Depressiooni monoamiini teooria

*Teine serotoniini NH-rühm ei ole aminorühm, see on osa indooli heterotsüklist.

Arvatakse, et monoamiinide roll depressiooni üksikute sümptomite kujunemisel on heterogeenne. Jah, selleks süü- ja väärtusetuse tunne, enesetapumõtted ja söögiisu halvenemine oskab vastata serotoniini puudulikkus. dopamiin ja norepinefriin vastutav apaatia, juhtimisfunktsiooni häired ja väsimus.

puudujääk kõik kompleksis olevad monoamiinid rääkima depressiivne meeleolu, psühhomotoorne düsfunktsioon ja unehäired

Joon.3 Saltiel P.F., Silvershein D.I. (2015) Suur depressiivne häire: mehhanismipõhine personaliseeritud meditsiini retseptide määramine. Neuropsühhiaatri ravi. 11:875-88.

Joonisel 3 on näidatud aju osad, kus esitatud monoamiinide talitlushäired põhjustavad depressiivseid sümptomeid.

Nagu me juba ütlesime, on kõik kaasaegsed kliinilised tõhusad antidepressandid loodud depressiooni monoamiini teooria raames.

Antidepressandid

Tavaliselt võib antidepressantide toimepõhimõtte jagada kahte rühma:

1. Rahastab seda suurendada monoamiinide kontsentratsiooni(peamiselt serotoniin ja norepinefriin) ajus;
2. Rahastab seda võtavad üle monoamiinide funktsiooni(peamiselt serotoniini), stimuleerides spetsiifilisi retseptoreid.

Vaatleme üksikasjalikumalt antidepressantide molekulaarsete mehhanismide peamisi rühmi. Joonis 5 näitab sünaptilist kontakti kahe närviraku vahel: ülalt - ühe neuroni närvilõpp ( sünaps), all - teine ​​närvirakk, mis signaali vastu võtab.

Antidepressantide molekulaarsed põhimehhanismid depressiooni monoamiini hüpoteesi kontekstis

joon.5 Depressiooni ja ärevushäirete medikamentoosne ravi. Goodmani ja Gilmani teos The Pharmacological Basis of Therapeutics, kaheteistkümnes väljaanne (2011). Stahl S.M. Antidepressantide põhiline psühhofarmakoloogia, 1. osa: Antidepressantidel on seitse erinevat toimemehhanismi. J Clini psühhiaatria. 1998;59 Suppl 4:5–14.

Närvirakkudes toimub neurotransmitterite (serotoniini ja norepinefriini) süntees, mille abil rakud edastavad üksteisele signaali. Sünteesi lähteaineks on asendamatud aminohapped - L-trüptofaan ja L-fenüülalaniin. Pärast sünteesi pakendatakse vahendajad spetsiaalsetesse graanulitesse - vesiikulid, mille käigus nad liiguvad närvilõpmetesse ( sünapsid) ja sinna hoiule võetud.

Pärast seda, kui rakk saab teatud stiimuli vahendajad vabaneb närvilõpmest (sünapsist) sünaptiline lõhe-vahe kahe närviraku vahel. Signaali "vastuvõtva" raku pinnal on spetsiaalsed valgumoodustised - retseptorid(sisse sel juhul serotoniin ja adrenoretseptorid), mis seonduvad vahendajaga. Pärast seondumist aktiveerib (stimuleerib) vahendaja vastavat retseptorit, mis viib rakusiseste metaboolsete protsesside muutumiseni ja vastavalt muudab selle funktsiooni (suurendab või pärsib).

Pärast oma funktsiooni edukat lõpetamist haaratakse 80% neurotransmitterist tagasi närvirakku, kus osa vahendajast hävitatakse ensüümi toimel. A-tüüpi monoamiini oksüdaas(MAO-A) ja osa pakitakse uuesti kasutamiseks vesiikulitesse. Vahendaja tagasihaarde abil on võimalik oluliselt vähendada energiakulusid vahendaja sünteesiks aminohapetest.

Riis. 6 miinust kaaluvad üles ja õigustavad uute hüpoteeside ja sihtmärkide otsimist.

Lühidalt antidepressantide toimimisest

1. Need häirivad vahendaja tagasihaaret närvilõpmesse, suurendades seeläbi selle kontsentratsiooni sünaptilises pilus ja tugevdades selle toimet retseptoritele. See on võimalik serotoniini (fluoksetiin, fluvoksamiin, paroksetiin) ja norepinefriini (reboksetiin, atomoksetiin) tagasihaarde eraldiseisva rikkumisena ja mõlema vahendaja (amitriptüliini) sidumise samaaegse rikkumisena.

2. Suurendada vahendajate vabanemist närvilõpmetest (mirtasapiin ja hetkel keelatud tianeptiin).

3. Nad pärsivad MAO-A ensüümi aktiivsust ja kaitsevad seeläbi vahendajat (moklobemiid) hävimise eest.

4. Stimuleerida 1. alatüübi serotoniini retseptoreid (vilasodoon), mille aktiveerumine on seotud depressiivsete sümptomite leevendamisega (“head” retseptorid).

5. Nad blokeerivad 2. tüüpi serotoniini retseptoreid ("halvad" retseptorid), mis vastutavad ärevuse ja depressiivsete sümptomite tekke eest (trasodoon).

depressioon ja stress

Praegu on stressile omistatud afektiivsete häirete (häirete) ühe vallandava mehhanismi roll. emotsionaalne sfäär, mõju), sealhulgas depressiivsed. Arvatakse, et ohtlik pole mitte üksik ja raske stressi tekitav sündmus, vaid vähem intensiivne ja pidev kokkupuude stressiga, eriti igapäevaste ettearvamatute stressitekitavate sündmustega. Sellise stressi tekitava mõjuga on võimatu kohaneda ning see viib kaitse- ja kohanemismehhanismide kroonilise aktiveerumiseni, millele järgneb nende ammendumine.

Keha füsioloogilise stressivastuse üks olulisemaid komponente on hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealise telg (joon. 7).

Joonis 7 Varghese, F. P., & Brown, E. S. (2001). Hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealise telg raske depressiivse häire korral: lühike praimer esmatasandi arstidele. Esmatasandi arstiabi kaaslane ajakirjale The Journal of Clinical Psychiatry, 3 (4), 151–155.

Kesksete struktuuride (mandlid - hüpotalamus - ajuripats) järjestikune aktiveerimine stressi toimel põhjustab neerupealiste koore hormoonide tootmist - glükokortikoide (kortisool) - -stresshormoone. Viimased on võimelised toimima ajustruktuuridele (vastutavad emotsionaalse stressireaktsiooni eest (prefrontaalne ajukoor ja hipokampus)) ja häirivad neuroplastilisuse protsesse.

Neuroplastilisuse häired*

Neuroplastilisuse rikkumised põhjustavad aju struktuuride vahelise normaalse ühenduse katkemist (vastutab emotsionaalse reaktsiooni eest).

*neuroplastilisus on aju võime ümberkorraldamise teel muutustega kohaneda normaalne areng ja patoloogilistes tingimustes.

joon.8 E. Fuchs, G. Flügge, "Täiskasvanute neuroplastilisus: rohkem kui 40 aastat uurimistööd", Neural Plasticity, vol. 2014, artikli ID 541870, 10 lehekülge, 2014. doi:10.1155/2014/541870 Shaffer, Joyce. "Neuroplastilisus ja kliiniline praktika: ajujõu suurendamine tervise jaoks." Frontiers in Psychology 7 (2016): 1118. PMC. Võrk. 7. mai 2017. K. Zilles, "Neuronaalne plastilisus kui kesknärvisüsteemi adaptiivne omadus", Annals of Anatomy, vol. 174, nr. 5, lk. 383-391, 1992.

Prefrontaalne ajukoor, amügdala ja hipokampus näivad olevat depressiivsete häirete kontekstis kõige olulisemad.

Ajustruktuuride koostoime on normaalne

joon.9 Gorman J.M., Docherty J.P. Dendriitide ümberkujundamise hüpoteesitud roll meeleolu- ja ärevushäirete etioloogias. The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences 2010 22:3, 256–264

Tavaliselt, kui nende struktuuride neuronite vahel on täisväärtuslik ühendus, töötleb prefrontaalne ajukoor hipokampusest saadud teavet (mälu, mälestuste ja sündmuste emotsionaalne värvimine). Amygdala - on struktuur, mis vastutab hirmutunde eest. Tavaliselt pärsib prefrontaalne ajukoor selle struktuuri liigset aktiivsust.

Joonis 10

On teada, et depressiivsete häirete taustal on neuroplastilisuse protsessid häiritud, eelkõige väheneb närvirakkude vaheliste kontaktide arv, muutub impulsi ülekande kiirus ja väheneb neuronite arv. Lisaks täheldatakse depressiooni taustal hipokampuse ja prefrontaalse ajukoore mahu vähenemist. Sellised muutused aitavad kaasa esitatud struktuuride vahelise normaalse funktsionaalse ühenduse katkemisele.

Need muutused näivad olevat vahendatud depressiivsetele sümptomitele: depressiooniga patsientidel sageli esinev kontrollimatu ärevus võib olla tingitud mandelkeha inhibeerimise puudumisest prefrontaalse ajukoore poolt.

Aju struktuuride koostoime depressioonis (teooria)

joon.11 Gorman J.M., Docherty J.P. Dendriitide ümberkujundamise hüpoteesitud roll meeleolu- ja ärevushäirete etioloogias. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2010, 22(3): 256–64. Kudrjašov N.V. dis. … cand. biol. Teadused: 14.03.06 - M., 2016. - 198 lk.

Suutmatus olukorda adekvaatselt hinnata ja eelnevat positiivset kogemust kasutada on tingitud prefrontaalse ajukoore ja hipokampuse vahelise ühenduse katkemisest. Hipokampuse mahu vähenemine võib seletada patoloogiliselt alanenud meeleolu.

Neuroplastilisuse reguleerimise mehhanismid depressiivsete häirete taustal

Joon.12

Neuroplastilisuse protsesside oluline regulaator on peaaju neurotroofne tegur(BDNF - ajust pärinev neurotroofne faktor), mille tase langeb stressi ja depressiooni taustal.

Stressihormoonid, nagu neerupealiste koore toodetud kortisool-glükokortikosteroid, võivad samuti toimida neuroplastilisuse negatiivsete regulaatoritena. On hästi teada, et enamik kasutatavaid antidepressante (kroonilisel kasutamisel) on võimelised suurendama BDNF-i taset ja see näib olevat osa nende ravitoimest.

Ajust pärineva neurotroofse faktori (BDNF*) omadused ja väljavaade selle kasutamiseks antidepressandina

joon.13 Castrén E, Rantamäki T. BDNF-i ja selle retseptorite roll depressioonis ja antidepressantide toimes: Arengu plastilisuse taasaktiveerimine. DevNeurobiol. 2010; 70(5):289–97.

*BDNF mängib olulist rolli paljudes psühhopatoloogiates, sh. ja depressioon. BDNF-i kasutamine iseenesest ei ole võimalik mitmel põhjusel (mis on toodud joonisel).

Lisaks antidepressantidele on ka teisi tegureid, mis suurendavad BDNF taset kesknärvisüsteemis ja need langevad kokku positiivsete stiimulitega neuroplastilisuse - õppimiseks, füüsiline harjutus, uus kogemus, dieet jne. Pealegi võivad need tegurid sageli täiendada depressiivsete häirete ravimteraapiat.

Joonisel 14 on esitatud andmed BDNF-i enda antidepressantsete omaduste uurimise kohta loommudelites (rotid). Kuna BDNF ise ei saa perifeersel manustamisel ajju (läbi hematoentsefaalbarjääri) siseneda, süstiti BDNF katsetes otse ajju.

Ajust pärineva neurotroofse faktori (BDNF) antidepressantide omaduste uurimine loommudelites

joon.14 Eisch AJ, Bolaños CA, de Wit J et al. (2003). Biol Psühhiaatria. 54(10):994–1005 Shirayama Y, Chen AC, Nakagawa S, Russell DS, Duman RS (2002). J Neurosci. 22(8):3251–61.

1. Sissejuhatus hipokampusesse. Põhiidee oli suunata BDNF-i viimine neurogeneesi eest vastutavasse ajupiirkonda (hipokampuse dentate gyrus - üks nn. neurogeensed nišid"). Pärast manustamist hinnati loomade depressiivset käitumist ( Hinnake depressiooni düsfoorilist komponenti. Loomad (rotid või hiired) asetatakse veesilindrisse, millest pole võimalik iseseisvalt välja tulla. Mõne aja pärast asenduvad looma aktiivsed katsed silindrist välja pääseda "meeleheite olekuga" (loom on vees praktiliselt ilma liikumiseta).).

Looma liikumatuse vähenemist (immobiliseerimist) peetakse antidepressandi toime korrelatsiooniks. BDNF-il oli antidepressantne toime pärast süstimist dentate gyrus (neurogeenne nišš) ja hipokampuse CA3 tsooni (selles tsoonis olevad neuronid tagavad interaktsiooni dentate gyrus ja teiste hipokampuse piirkondade vahel).

2. Kui BDNF-i süstitakse rehvi ventraalsesse piirkonda(tsoon, mis vastutab dopamiini tootmise eest ja kannatab depressiivsete häirete all), registreeriti vastupidine efekt - depressiivse käitumise suurenemine.

Mimeetikumid

Kuna BDNF-i ennast ei ole võimalik kasutada kui ravimtoode, seejärel töötage selle teguri põhjal välja ravim. Eelkõige on hästi uuritud BDNF-i molekuli (mille ruumiline struktuur määrab nimetuse  - silmus. Joon. 15) aktiivseid kohti.

Hetkel õpitakse aktiivselt mimeetikumid(tegevust imiteerivad ained) BDNF.

Uue põlvkonna ravimite väljatöötamine, mis põhinevad ajust pärineval neurotroofsel faktoril (BDNF)

joon.15 Fletcher JM, Morton CJ, Zwar RA et al. J Biol Chem. 2008;283(48):33375–83. Massa SM, Yang T, Xie Y jt. J Clin Invest. 2010;120(5):1774–85. Seredenin S.B., Voronina T.A., Gudaševa T.A. jne Acta Naturae. 2013. 4(19): 116–120.

Ajust tuletatud neurotroofse faktori (BDNF) -ühendi GSB-106 4. silmuse peptiidmimeetikumide antidepressandid

joon.16 Seredenin S.B., Voronina T.A., Gudaševa T.A. jne Acta Naturae. 2013. 4(19): 116–120.

GSB-106 - peptiidstruktuuriga aine, on BDNF 4. ahela mimeetikum ( kodumaist arengut). Aine avaldab erinevate manustamisviisidega loommudelites antidepressiivset toimet. Praegu on käimas ulatuslikud uuringud farmakoloogilised omadused sellest ühendist, et luua sellel põhinev uue põlvkonna antidepressant.

Neurogenees* ja depressioon

neurogenees* - küpses kesknärvisüsteemis uute närvirakkude moodustumise mitmeastmeline protsess, mis on närvisüsteemi adaptiivne funktsioon.

E. Fuchs, G. Flügge, "Täiskasvanute neuroplastilisus: rohkem kui 40 aastat uurimistööd", Neural Plasticity, vol. 2014, artikli ID 541870, 10 lehekülge, 2014. doi:10.1155/2014/541870

Joonis 17

Joonisel 17 on näidatud imetajate neurogeensed tsoonid (nišid):

1) Hipokampuse dentate gyrus

2) Lõhnasibulad

3) Subventrikulaarne tsoon

Arvatakse, et inimeste peamine neurogeenne nišš on hipokampus (dentate gyrus).

Stress, mida peetakse üheks peamiseks depressiivsete häirete vallandajaks, toob kaasa BDNF taseme languse ja kortisooli taseme tõusu, mis omakorda suurendab glutamaadi toimet kesknärvisüsteemile.

Joonis 18

Need muutused koos pärsivad hipokampuse neurogeneesi ja põhjustavad hipokampuse mahu vähenemist. Glutamaadi mõjul on võimalik ka apoptoosi (närvirakkude programmeeritud surm) aktiveerumine. Kui neurogenees on kahjustatud, ei suuda aju kaotusi täielikult kompenseerida ja tekivad depressiivsed sümptomid.

Glutamaat – kesknärvisüsteemi üks peamisi ergastavaid aminohappeid. Neuroplastilisuse rikkumine glutamaadi ülemäärase toime mõjul on ilmselt seotud kompenseeriva vastusega. Neuronid "eemaldavad" mittevajalikud ühendused ja surevad (apoptoos), et kaitsta kesknärvisüsteemi üleerutuse ja selle protsessi järgnevate kahjulike tagajärgede eest.

Tuntud fakt on antidepressantide võime stimuleerida neurogeneesi, kuid selle nähtuse aluseks olevaid mehhanisme pole veel täielikult mõistetud. On teada, et kõik antidepressantide rühmad toimivad aju monoamiinisüsteemile ja kompenseerivad serotoniini ja norepinefriini funktsionaalseid või materiaalseid puudujääke. Lisaks suurendavad selle farmakoloogilise rühma ravimid ajust pärineva neurotroofse faktori taset.

Antidepressandid võivad stimuleerida neurogeneesi

Joonis 19

Neurogeneesi stimuleerimine on iseloomulik antidepressantidele, sõltumata nende toimemehhanismist, keemilisest struktuurist või klassist. Seetõttu tuleks neurogeneesi reguleerimise mehhanismide otsimine läbi viia kõigi antidepressantide ühistes omadustes. Sellised ühised omadused on antidepressantide aktiivsus seoses serotoniini ja norepinefriiniga.

Tänapäeval on kujunemas ettekujutus serotoniini rollist hipokampuse neurogeneesi regulatsioonis.

joon.20 Alenina N, Klempin F. Serotoniini roll täiskasvanute hipokampuse neurogeneesis. Behav Brain Res. 2015;277:49–57.

Esiteks saab hipokampuse dentate gyrus serotoniini regulatsiooni suurtest raphe tuumadest (serotoniini tootvate närvirakkude akumulatsioon; asub ajutüves) nii otse kui ka interneuronite kaudu, mis kannavad oma pinnal erinevaid serotoniini retseptorite alatüüpe.

Teiseks serotoniini retseptorite 1A alatüüp, mida leidub tüvirakkudel endil, mis viitab serotoniini võimele reguleerida aju tüvirakke.

Antidepressantide neurogeense toime mehhanismid

Joonis 21

Nagu on näidatud eksperimentaalsetes uuringutes (loomadel ja rakukultuuridel), on selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid (SSRI-d, selle rühma klassikaline ravim - fluoksetiin) võimelised stimuleerima neurogeneesi proliferatsioonifaasi hipokampuses.

Kavandatud mehhanism- serotoniini (5-HT - serotoniini ehk 5-hüdroksütrüptamiin) kontsentratsiooni tõus kesknärvisüsteemis ja sellele järgnev (tugevdatud) neurogeneesi stimulatsioon serotoniini poolt.

Potentsiaalsed sihtmärgid antidepressandid 1A alatüübi serotoniini retseptorid (5HT1A retseptorid) võivad samuti toimida neurogeneesi protsessis. Need eeldused on kooskõlas andmetega serotoniini 5-HT1A retseptorite aktiveerimise positiivse (terapeutilise) mõju kohta antidepressantide (nt vilasodooni) poolt depressiivsete häirete taustal.

Teine argument, mis võimaldab pidada neurogeneesi stimuleerimist antidepressantide peamiseks toimemehhanismiks, on ajaline kokkulangevus terapeutilise toime avaldumise keskmise aja (2 kuni 7 nädalat) ja neurogeneesi täistsükli (3–7 nädalat) vahel. 7 nädalat).

Lisaks nendele mehhanismidele näitavad SSRI antidepressandid ka võimet tõsta BDNF-i taset, kuid selle toime mehhanismid jäävad teadmata.

Fluoksetiini toime ( prozac)

Joonis 22 Perera TD, Dwork AJ, Keegan KA jt. Hipokampuse neurogeneesi vajadus antidepressantide terapeutilise toime jaoks täiskasvanud ahvilistel. Kato T, toim. PLOS ÜKS

Uuringud primaatidega (kõige olulisem loommudel) näitavad fluoksetiini (kaubanimi Prozac) võimet stimuleerida neurogeneesi stressi korral (antud juhul kasutati isolatsioonistressi mudelit). Joonis 22 näitab, et fluoksetiin suurendas oluliselt (statistiliselt olulist) närvi tüvirakkude proliferatsiooni (jagunemise) kiirust primaatide hipokampuses.

Fluoksetiini toime neurogeneesi kohta ahvilistel

riis. 23 Perera TD, Dwork AJ, Keegan KA jt. Hipokampuse neurogeneesi vajadus antidepressantide terapeutilise toime jaoks täiskasvanud ahvilistel. Kato T, toim. PLOS ÜKS. 2011;6(4):e17600. doi:10.1371/journal.pone.0017600.

Stressi mõju põhjustas primaatide aju peamise neurogeense piirkonna hipokampuse dentate gyruse granulaarse kihi vähenemise. Fluoksetiini kasutuselevõtt stressiga kokkupuute taustal hoidis selle muutuse ära ja säilitas selle struktuuri normaalse mahu (kogumahu).

Fluoksetiini toime neurogeneesi kohta ahvilistel

Anhedoonia (depressioonitaoline käitumine) ja neurogeneesi vaheline seos

riis. 24 Perera TD, Dwork AJ, Keegan KA jt. Hipokampuse neurogeneesi vajadus antidepressantide terapeutilise toime jaoks täiskasvanud ahvilistel. Kato T, toim. PLOS ÜKS. 2011;6(4):e17600. doi:10.1371/journal.pone.0017600.

Leiti korrelatsioon fluoksetiini poolt neurogeneesi stimuleerimise ja depressiivse käitumise (anhedoonia) tekke vältimise vahel.

Uurides fluoksitiini mõju ahviliste neurogeneesile, tuvastati oluline korrelatsioon neurogeneesi vähenemise (põhjustatud stressist) ja depressioonilaadse käitumise suurenemise vahel primaatidel (anhedoonia, mis määrati kindlaks sotsiaalse ja söömiskäitumise häired), samuti seos fluoksetiiniga neurogeneesi stimuleerimise ja depressiooni puudumise vahel.- sarnane käitumine.

Norepinefriin -  on veel üks oluline monoamiin, mis koos serotoniiniga on võimeline osalema hipokampuse neurogeneesi reguleerimises.

Antidepressantide neurogeense toime võimalikud mehhanismid

joon.25 Jhaveri DJ, Mackay EW, Hamlin AS jt. Norepinefriin aktiveerib otseselt täiskasvanud hipokampuse prekursoreid β3-adrenergiliste retseptorite kaudu. The Journal of Neuroscience: Neuroteaduste Seltsi ametlik ajakiri. 2010;30(7):2795–2806. doi:10.1523/JNEUROSCI.3780–09.2010.

Hipokampuse neuronite kultuurides näidati, et norepinefriin (erinevalt serotoniinist) suurendab tüvirakkude arvu. Serotoniin, nagu varem näidatud, ei mõjutanud kogust, vaid proliferatsiooni kiirust.

Lisaks kvantitatiivsetele muutustele põhjustas norepinefriin ka neurosfääride kvalitatiivset - suurenemist, mis on selgelt näha elektronmikroskoobi pildil (vt joonis 26).

Antidepressantide neurogeense toime võimalikud mehhanismid

joon.26 Jhaveri DJ, Mackay EW, Hamlin AS jt. Norepinefriin aktiveerib otseselt täiskasvanud hipokampuse prekursoreid β3-adrenergiliste retseptorite kaudu. The Journal of Neuroscience: Neuroteaduste Seltsi ametlik ajakiri. 2010;30(7):2795–2806. doi:10.1523/JNEUROSCI.3780–09.2010.

Gliarakkude roll depressiivsete häirete tekkes

Varem kaalusime muutusi neuronites, kuid eirasime gliiarakkude rolli depressiivsete häirete tekkes. Eksperimentaalsed ja kliinilised uuringud viitavad aga gliiarakkude patoloogia võimalikule rollile depressiooni patogeneesis.

Glia roll depressiivsete häirete tekkes

Riis. 27 , 6 (3), 219–233.

Teadlased esitasid depressiivsete häirete patogeneesi skeemi glia osalusel (joonis 27).

Geneetiline eelsoodumus võib hõlmata: pärilikku tegurit (depressiivse häire esinemine ühel vanemal suurendab selle haiguse riski lapsel); geeni polümorfism: BDNF, serotoniini transporter (mis osaleb serotoniini tagasihaardes närvi- ja gliiarakkudesse), serotoniini retseptorid, serotoniini sünteesi ensüümid (trüptofaani hüdroksülaas tüüp 2).

Geneetiline haavatavus koos keskkonna- ja stressiteguritega loob soodsa keskkonna depressiivse häire tekkeks.

Teadlased on leidnud, et noortel ja eakatel patsientidel ei ole gliiarakkude roll ühesugune (joonis 28) Gliaalrakud võivad mängida olulist rolli depressiivsete häirete varases staadiumis, mis võib põhjustada depressiivsete häirete märgatavat langust. püramiidsete neuronite arv küpsemas eas.

Gliiarakkude roll depressiivsete häirete tekkes ei ole noortel ja eakatel patsientidel ühesugune.

joon 28 Rajkowska, G., & Miguel-Hidalgo, J. J. (2007). Gliogenees ja gliiapatoloogia depressioonis. Kesknärvisüsteemi ja neuroloogiliste häirete ravimi sihtmärgid, 6 (3), 219–233.

Täpsemalt, gliiarakkude funktsiooni kaotus noor vanus suurendab riski haigestuda vanemas eas korduvatesse depressiooniepisoodidesse, kuid samal ajal valitseb püramiidsete neuronite, mitte gliiarakkude defitsiit.

joon.29 Rajkowska, G. ja Miguel-Hidalgo, J. J. (2007). Gliogenees ja gliiapatoloogia depressioonis. Kesknärvisüsteemi ja neuroloogiliste häirete ravimi sihtmärgid, 6 (3), 219–233.

Selline dünaamika on kooskõlas gliiarakkude ühe kõige olulisema funktsiooniga – liigse glutamaadi imendumisega sünaptilisest pilust (kontakt närvirakkude vahel). Glutamaat on üks peamisi kesknärvisüsteemi ergastavaid neurotransmittereid ja selle liigne toime võib põhjustada neuroplastilisuse ja eksitotoksilisuse halvenemist (liigse erutusega seotud neurotoksilisus; ilmselt on see närvirakkude kaitsereaktsioon üleerutuse – neuronite arvu ja nendevaheliste ühenduste eest) väheneb).

Gliaarakud sisaldavad transportervalku, mis osaleb glutamaadi ülekandmisel sünaptilisest pilust gliiarakku, kus glutamaat metaboliseerub.

joon.30 Rajkowska, G. ja Miguel-Hidalgo, J. J. (2007). Gliogenees ja gliiapatoloogia depressioonis. Kesknärvisüsteemi ja neuroloogiliste häirete ravimi sihtmärgid, 6 (3), 219–233.

Stressi mõju koos muude teguritega põhjustab:

1. gliiarakkude arvu vähendamine aju limbilise süsteemi struktuurides;
2. Glutamaadi hüperproduktsioon.

Seega moodustub selle ergastava neurotransmitteri liig, mis on neuroplastilisuse negatiivne modulaator (arvatakse, et see võib olla osa kompenseerivast reaktsioonist, mis kaitseb närvisüsteem põnevusest).

Gliiarakkude funktsioon ei piirdu glutamaadi imendumisega, nad osalevad ka neurotrofiinide, eelkõige BDNF-i tootmises (joonis 31).

joon.31

Üheskoos põhjustavad neurotrofiinide puudus ja glutamaadi liig neuroplastilisuse ja depressiivsete muutuste rikkumist (hipokampuse ja prefrontaalse ajukoore mahu vähenemine, limbilise ringi struktuuride vahelise normaalse funktsionaalse ühenduse rikkumine) .

Selle kontseptsiooni kontekstis on võimalik leida ka selgitusi antidepressantide terapeutilise efektiivsuse kohta (joonis 32):

1. Antidepressandid on võimelised "pehmendama" stressi mõju, normaliseerides hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealise telje aktiivsust;
2. Suurendada BDNF kontsentratsiooni kesknärvisüsteemis;
3. Stimuleerida neuroplastilisuse protsesse.

joon.32

Joonisel 33 on toodud depressiivsete häirete üldistatud skeem, mis põhineb stressi vahendatud neurodegeneratsiooni kontseptsioonil. On näha, et antidepressandid hõivavad "stressi mõju korrigeerijate" niši. Kõigi olemasolevate eeliste ja ravipotentsiaali juures ei ole antidepressandid depressioonisümptomite kõrvaldamisel alati tõhusad.

joon.33

Depressioonihäiretel on nn farmakoteraapiaresistentseid vorme. Seda nähtust püütakse seletada stressitegurite mitmekesisusega, stressiga kokkupuute erineva tugevuse ja kestusega ning individuaalsete omadustega (antidepressantide sihtmärkide mutatsioon). Kuid üldine järeldus sellest olukorrast on üks - depressiivsete häirete farmakoteraapia jaoks on vaja otsida põhimõtteliselt uusi sihtmärke.

Uued suundumused antidepressantide loomisel

Paljutõotav suund näib olevat mõju glutamaadi süsteemile, kui pidada seda neurotransmitterit üheks võtmeelemendiks depressiivsete häirete patogeneesis. Selles suunas on tehtud märkimisväärseid edusamme – see on põhimõtteliselt loodud uus antidepressant, mis oma mehhanismi järgi on NMDA glutamaadi retseptori blokaator ja hoiab ära selle aminohappe liigse aktiivsuse. Antidepressant Rapasintel on nüüdseks edukalt läbinud I ja II faasi kliinilised uuringud, kus see näitas kõrget efektiivsust ja seda peetakse depressiivsete häirete püsivate vormide raviks.

Depressiivsete häirete glutamatergilise teooria raames võib käsitleda ka KNS - gamma-aminovõihappe (GABA või GABA) peamise inhibeeriva vahendaja rolli.

joon.34

GABA on glutamaadi funktsionaalne vastand ja suudab piirata selle ergastavat toimet, seega tundub GABA rolli hindamine depressiivsete häirete puhul üsna loogiline.

On kindlaks tehtud, et depressiivsete häirete taustal esineb GABA ja selle retseptorite kortikaalse taseme defitsiit. Eelkõige võivad GABA-d tootvate interneuronite inhibeerivad mõjud avaldada glutamaati tootvad püramiidsed neuronid. GABA realiseerib oma inhibeerivat toimet, aktiveerides GABA-A retseptori.

riis. 35 Möhler H. GABA süsteem ärevuse ja depressiooni korral ning selle terapeutiline potentsiaal. neurofarmakoloogia. 2012 jaanuar;62(1):42–53.

GABA-A retseptori struktuur on näidatud joonisel Joonis 35. Retseptor koosneb 5 alaühikust (2α, 2β ja γ), igal subühikul on alatüüp, näiteks on teada 6 α-subühiku varianti. Erinevate subühiku variantide kombinatsioon määrab GABA-A retseptori alatüübi.

GABA rolli kinnitab GABA-A retseptori positiivse modulaatori – eszopiklooni – efektiivsus. Selle ravimi sihtmärk on GABA-A retseptorid, mille koostises on α2- ja α3-subühikud. Essopiklon mõnikord kasutatakse koos antidepressantidega ja parandab oluliselt depressiooni sümptomeid isegi pärast antidepressantide kasutamise lõpetamist. Arvatakse, et selle terapeutiline toime on seotud glutamaadi funktsiooni nõrgenemisega. Huvitav on see, et teised positiivsed GABA-A retseptori modulaatorid (mis nõuavad muid α-subühiku variante, nagu näiteks zolpideem) sellist tegevust ei ole.

joon.36

Ja nii võtame esitatud skeemis (joonis 37) kokku andmed neuroplastilisuse protsesside rikkumise ja depressiivsete sümptomite tekke kohta.

1) Neuroplastilisuse protsesside allasurumine ei ole rangelt spetsiifiline depressiivsetele häiretele, kuid seda täheldatakse ka teiste psühhopatoloogiate (skisofreenia, bipolaarne häire) korral. afektiivne häire) ja neuroloogilised haigused (sclerosis multiplex, Parkinsoni tõbi, Alzheimeri tõbi).

2) Loommudelites ei blokeeri tüvirakkude proliferatsiooni pärssimine keemiliste mõjuritega antidepressantide toimet (erinevalt röntgenikiirgusest, kus täheldatakse vastupidist toimet).

3) Neurogeneesi ressurss võib olla piiratud ja liigne stimulatsioon võib viia kurnatuseni.

4) Neurogeneesi pikaajalise kunstliku stimulatsiooni pikaajaline mõju on teadmata. Kas on oht kasvajaprotsessi tekkeks?

5) Kahjustatud neuroplastilisus ei ole depressiivsete häirete ammendav mõiste. Kontseptsioon ei suuda täielikult seletada KÕIGI haiguse sümptomite esinemist (näiteks depressiivsete sümptomite somatiseerimine, kui depressiooni sümptomid varjatakse siseorganite haigustena - "peavalu, valu südames, kõhus jne). , kulu olemus (tsüklilisus) ja teatud depressioonivormide resistentsus ravimteraapia suhtes (vaatamata asjaolule, et antidepressandid aktiveerivad neurogeneesi ja suurendavad BDNF-i).

Neuroplastilisuse protsesside ja depressiivsete häirete rikkumine - kontseptsiooni puudused

joon.37

Neuroplastilisuse protsesside pärssimine ei ole depressiivsete häirete jaoks spetsiifiline

Loommudelites ei blokeeri tüvirakkude proliferatsiooni pärssimine alati antidepressantide toimet.

Neurogeneesi ressurss võib olla piiratud ja liigne stimulatsioon võib põhjustada kurnatust.

Neurogeneesi pikaajalise "sunnitud" stimuleerimise pikaajalised tagajärjed on teadmata. Kas on oht kasvajaprotsessi tekkeks?

Kahjustatud neuroplastilisus ei ole depressiivsete häirete ammendav mõiste.

Teooriad neurotransmitterite aminohapete – glutamaadi ja GABA rolli kohta ei ole ammendavad. Esiteks ei saa esitatud süsteeme (glutamatergilised ja GABAergilised) käsitleda teistest teguritest eraldiseisvana, kuna tegelikult on need vahepealne lüli depressiivsete häirete või üksikute sümptomite patogeneesis. Teiseks ei täheldata muutusi aju glutamatergilistes ja GABAergilistes süsteemides mitte ainult depressiivsete häirete, vaid ka paljude muude häirete ja seisundite (skisofreenia, ärevushäired, paanikahood, epilepsia, valutundlikkus, Parkinsoni tõbi, Alzheimeri tõbi).

joon.38

Kui arvestada farmakoloogilist sekkumist glutamatergilisse süsteemi, siis on see kahtlemata paljulubav ja isegi uuenduslik, sest. Varem toimisid kõik antidepressandid eranditult aju monoamiinisüsteemile. Glutamaadi nii laialdane funktsionaalsus kesknärvisüsteemis võib aga kaasa tuua soovimatute mõjude ja mitmete vastunäidustuste tekke. Kuid on liiga vara ennustada, glutamaadi retseptori blokaator peab veel läbima III faasi kliinilised uuringud. Ravimit ei peeta kaasaegsete antidepressantide asendajaks, vaid täiendava ravi vahendiks (näiteks depressiooni stabiilsete vormide korral).

Ravimeid, mis on GABA-retseptorite positiivsed modulaatorid, ei peeta praegu iseseisvateks antidepressantideks, need on kasulikud teatud depressiivsete häirete sümptomite kõrvaldamiseks.

"Ideaalne" ravim

Uute tõhusate ja ohutute antidepressantide väljatöötamise paljutõotav suund on stressi enda mehhanismide uurimine, kuna just stressifaktorit (stressisündmusi) peetakse depressiivsete häirete tekke peamiseks käivitajaks.

Milline peaks paljulubav ravim välja nägema?

"Ideaalse" antidepressandi otsimine ja loomine peaks põhinema kahel lihtsal põhimõttel (Franco Borsini järgi):

1. Ravim ei tohiks muuta terve inimese psüühikat

2. Ravim peaks toimima ainult psühhopatoloogia tingimustes

joon.39 Borsini, F. Depressiooni mudelid ravimite sõeluuringus ja prekliinilistes uuringutes: tulevikusuunad. Maailm. J Pharmacol. 2012, 1 lõige 1. 21–29.

Stressimehhanismide katkestamine varases staadiumis hoiaks ära kõik muudatused, mida meie artikli kontekstis käsitleti. See parandusmeetod näib teoreetiliselt olevat kõige tõhusam mitte ainult depressiooni tekke ärahoidmiseks, vaid ka usaldusväärseks kaitseks retsidiivide ja korduvate, raskemate episoodide eest.

Narkootikumide ravi iseenesest ei ole ainus vahend kõnealuse psühhopatoloogia korrigeerimiseks. Mitte vähem tähelepanu tuleks pöörata patsientidega suhtlemisele, haiguse põhjuse väljaselgitamisele. Mõnel juhul on psühhoteraapia efektiivsusel ka suur potentsiaal, sest. aitab leida viise probleemi lahendamiseks, mitte ei võitle haiguse sümptomitega, jättes probleemi lahendamata ja muutes depressiooni subkroonilisteks ja kroonilisteks vormideks.