Стоит ли при слове “наркоз” впадать в панику? Нужно ли бояться общего наркоза, и если да, то в чём его опасность для ребёнка? Какими могут быть последствия такой анестезии? Давайте узнаем.

Общий наркоз для ребёнка

Малышу предстоит операция с общим наркозом. Но вас прямо в дрожь бросает от одной лишь мысли об анестезии. Это происходит со многими родителями. А всё потому что вокруг общего наркоза роится множество слухов и догадок. Пора раз и навсегда выяснить, что из этого правда, а что абсолютнейший миф.

В чём опасность общего наркоза для ребёнка?

Многие родители считают, что общий наркоз для ребёнка очень опасен, но чем именно — не знают. Главная боязнь — что малыш не проснётся после хирургического вмешательства. Такие случаи действительно имеют место — в одной ситуации из ста. И как правило, летальный исход с анестезией ни коим образом не связан. В подавляющем большинстве таких случаев смерть наступает вследствие самой операции.

Так в чём опасность общего наркоза для ребёнка? О негативе можно вести речь лишь в разрезе противопоказаний. Врач обязан их досконально проанализировать. И лишь после анализа медиком принимается решение о том, есть ли острая необходимость в общей анестезии или нет. Как правило, обширный наркоз никогда не назначают без надобности. Тем более детям.

Для проведения общей анестезии врач в обязательном порядке должен получить родительское разрешение. Но прежде чем отказывать ему в этом, задумайтесь. Многие операции представителям подрастающего поколения проводят именно под общим наркозом. Это необходимо для того, чтобы избежать психо-эмоциональных последствий.

Основная цель наркоза — избавить ребёнка от необходимости присутствовать на собственной операции.

Местная анестезия позволит малышу увидеть кровь, открытые раны и ещё много чего неприглядного. Как это отразится на неокрепшей психике — сложно предсказать.

Последствия общего наркоза для детей

Общий наркоз иногда влечёт за собой малоприятные для детей последствия. Лечащий врач обязательно предупредит о них ещё до проведения операции. На основе этой информации мама и папа будут принимать решение о необходимости обширной анестезии.

Как же влияет общий наркоз на ребёнка? В чём он может проявиться после оперативного вмешательства?

• Головная боль,
• головокружения,
• панические атаки,
• потеря памяти,
• судороги,
• сбои в работе сердца,
• почечные проблемы и проблемы с печенью.

Все перечисленные последствия иногда вообще не имеют места в жизни маленького пациента. Кто-то после операции испытывает кратковременную головную боль. У кого-то через несколько дней после хирургического вмешательства случаются судороги икроножных мышц. Это не значит, что все перечисленные состояния “нападут” на ребёнка непременно и всем скопом, нет. Это лишь возможные последствия обширной анестезии. Их может и вовсе не быть. Именно поэтому так важно доверять врачу. Вряд ли хороший специалист посоветует малышу то, в чём нет необходимости. А если необходимость есть, то она наверняка куда острее, чем все последствия вместе взятые.

Общий наркоз, применяемый у детей, может нести за собой множество последствий. Детский организм очень быстро растет и развивается, и любое вмешательство в работу центральной нервной системы может негативно сказаться на развитии ребенка. В этой статье рассмотрены основные осложнения, которые могут развиться после проведения оперативных вмешательств, используя общий наркоз.

Общий наркоз

Общий наркоз – это состояние глубокого сна, который вызван медикаментозными препаратами. Благодаря наркозу у врачей появилась возможность проводить длительные и сложные операции. Особенно это показательно в детской хирургии, ведь сейчас шанс на жизнь имеют дети, которые рождаются с тяжелыми пороками развития сердечно-сосудистой системы и с другими отклонениями.

Но сам наркоз не является безобидной процедурой. В последнее время врачами проводилось множество исследования, которые были посвящены его осложнениям и последствиям. Особое место в их работах уделялось влиянием общего наркоза на детей. Говоря о взрослых, более актуальными являются аллергические реакции на вводимые препараты и осложнения со стороны сердца, в случае с детьми, на первый план выходят проблемы, связанные с замедлением развития и нарушением работы центральной нервной системы.

Препараты, используемые для общего наркоза, у детей до трех лет могут повлиять на развитие и становление нервных связей между нейронами в головном мозге, на процессы миелинизации нервов (образование оболочки вокруг нервного волокна). Эти изменения в центральной нервной системе и являются причинами негативных последствий в развитии ребенка. Всегда, решаясь на операцию, врач должен сопоставлять необходимость ее проведения с вредом для организма ребенка.

Ранние осложнения общего наркоза

Эта группа осложнений мало чем отличается от такой же, у взрослых. Они, обычно, развиваются во время пребывания ребенка под наркозом, или в короткий период после него. Эти осложнения обусловлены непосредственным влиянием препарата на организм ребенка. К ним относятся:

• Аллергические реакции: анафилактический шок, отек Квинке.
• Сопор, кома.
• Нарушение ритма сердца, в виде атриовентрикулярной аритмии, блокады пучка Гиса.

С этими острыми и опасными осложнениями справляться должны врачи анестезиологи. К счастью, возникают они довольно редко.

Анестезиолог постоянно контролирует состояние пациента во время наркоза

Поздние осложнения после наркоза у детей

Даже если операция прошла успешно, без осложнений, и никакой реакции на анестетик не было, это вовсе не дает гарантии, что отрицательного влияния на организм ребенка не происходило. Отдаленные последствия возникают не сразу. Они могут стать заметными даже через несколько лет.

К поздним осложнениям относятся:

1. Когнитивные расстройства и синдром дефицита внимания и гиперактивности, про них подробно написано ниже.
2. Хронические и частые головные боли, иногда в виде мигрени. Возникновение головной боли, обычно, не связано ни с какими пусковыми факторами. Может болеть все голова, или же ее половина. Боли практически не снимаются анальгетиками.
3. Вялотекущие нарушения в работе печени и почек.
4. Частые головокружения.
5. Судороги мышц голени.

Чаще всего развиваются когнитивные расстройства. К ним относятся:

• Нарушения памяти у детей. Оно может проявляться сложностью в запоминании учебного материала. К примеру, детям может быть сложно учить иностранные языки, стихи. Память может нарушаться и по другим причинам, к примеру, при нехватке йода в организме.

Ребенку трудно запомнить новый материал

• Нарушение логического мышления. Детям затруднительно делать выводы, искать связи между событиями.
• Сложность сконцентрироваться на чем-то одном. Такие дети не любят читать книги, им сложно в школе. Обычно они во время обучения отвлекаются, разговаривают. И родители их наказывают и ругают, вместо того, чтобы разобраться в причине такого поведения ребенка.

Кроме когнитивных расстройств, наркоз опасен из-за возможности развития синдрома дефицита внимания и гиперактивности. Он проявляется импульсивностью в поведении, нарушением внимания малыша и гиперактивностью. Такие детки не могут предугадывать последствия своих поступков, из-за чего являются частыми гостями травм пунктов. Им сложно выполнить какое-либо задание, или придерживаться правил в игре. Гиперактивность проявляется сложностью долго сидеть на одном месте. На уроках они ерзают, поворачиваются из стороны в сторону, болтают с одноклассниками.

Гиперактивный ребенок

Последствия у детей раннего возраста

Центральная система у детей до трех лет развивается очень быстро. И в три года вес мозга практически такой же, как у взрослого человека. Любые вмешательства в этом возрасте могут нести за собой тяжелые последствия. Общий наркоз в этом возрасте особо вреден и опасен.

Кроме синдрома дефицита внимания и когнитивных расстройств, он может нанести вред при формировании нервных путей и волокон, связей между частями мозга, что может привести к таким последствиям:

1. Отставание в физическом развитии. Препараты могут нанести вред паращитовидной железе, которая отвечает за рост ребенка. Такие детки могут отставать в росте, но как правило, потом они догоняют своих ровесников.
2. Замедление психомоторного развития. Детям, перенесшим общую анестезию, может быть сложно учиться читать, запоминать цифры, правильно выговаривать слова, строить предложения.
3. Эпилепсия. Это осложнение довольно редкое, но описаны клинические случаи, когда эта болезнь стартовала после оперативных вмешательств.

Можно ли предупредить развитие осложнений

Сложно сказать, будет ли осложнение, когда и как оно появится. Но постараться снизить риск развития негативных последствий можно такими способами:

1. Тщательно обследовать организм малыша, если есть возможность. При плановых операциях лучше сделать все обследования, предложенных лечащим доктором.
2. После операции использовать препараты, которые будут улучшать мозговое кровообращение, витамины. Подобрать их поможет невропатолог. Это может быть Пирацетам, Кавинтон, витамины группы В и другие.
3. Внимательно следить за состоянием и развитием своего ребенка. Лучше лишний раз обратиться за консультацией к врачу, чтобы исключить вред от анестетиков.

Узнав про существование всех этих страшных осложнений, не стоит отказываться от предстоящих операций. Главное – это внимательно относиться к здоровью малыша, не заниматься самолечением дома, и при малейшем отклонении в его здоровье идти к педиатру.

Михнина А.А.

С развитием современного общества, появлением высоких технологий и их проникновением в частности в медицину, стало популярно требовать от лечебных процедур не только избавления от недуга, но и минимума дискомфорта при их проведении. Для устранения боли и психологического стресса, связанного с её ожиданием, современная медицина готова предложить нам использование анестезии в самых разных формах — от простого местного обезболивания до глубокого медикаментозного сна (наркоз). При проведении обширных операций для лечения серьёзных заболеваний необходимость наркоза очевидна.

Однако существуют и другие ситуации: мы хотим и рожать без боли, и зубы лечить без страха, и внешность улучшать без неприятных ощущений. Тем не менее, не бывает абсолютно безопасных медицинских вмешательств и лекарственных препаратов.

И тут очень важно соизмерять риск с действительной необходимостью. Помимо риска осложнений от самой медицинской процедуры или обострения заболевания на фоне вмешательства в организм, необходимо также не забывать о существующем риске неблагоприятных последствий от наркоза. Особенно важно это помнить, когда речь идёт о наших детях, за которых решения, касающиеся их здоровья, принимаем мы — родители.

Совсем недавно на одном родительском форуме я читала сообщение от мамочки, которая делала своему 1,5 годовалому ребенку операцию по рассечению подъязычной уздечки под общей анестезией. Честно говоря, была несколько обескуражена таким легкомыслием — наркоз ребенку, так как, на мой взгляд, необходимость в наркозе при такой малотравматичной и быстрой процедуре совершенно отсутствует. Это — то же самое, что сдавать кровь из пальца под наркозом! Вам придёт это в голову? При этом многие участники обсуждения на этом форуме тоже не видели в описанной ситуации ничего зазорного.

Собственно этот случай и послужил причиной для проведения некоего исследования вопроса о вреде наркоза. Стало мне интересно, так ли страшен и опасен он своими последствиями, как иногда приходится слышать. Может ли наркоз серьёзно навредить ребёнку?

Для помощи в написании данной заметки я обратилась к специалистам: врачу-хирургу высшей категории, доктору медицинских наук, профессору, сотруднику НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова Михнину А.Е. и врачу анестезиологу-реаниматологу высшей категории, сотруднику отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных детской городской больницы №1 г. СПб, Наумову Д.Ю.

Что же такое наркоз, и почему он бывает необходим?
Анестезия бывает местной и общей. Во втором случае принято говорить о наркозе. При местной анестезии препарат вводится в ткани непосредственно в зоне проведения медицинского вмешательства или в нервные окончания, отвечающие за проведение болевых импульсов из этой зоны и прилегающих к ней (иногда обширных) участков в головной мозг. При этом он не оказывает существенного влияния на организм в целом (за исключением опасного случая аллергической реакции на анальгетик). Так мы лечим зубы, удаляем папилломы, делаем пирсинг. Эпидуральная или спинальная анестезия, используемая в родах, тоже относится к местной.

Анестезия общая (общее обезболивание, наркоз) - это состояние, вызываемое с помощью фармакологических средств и характеризующееся управляемым выключением сознания и потререй чувствительности, подавлением рефлекторных функций и реакций на внешние раздражители, что позволяет выполнять оперативные вмешательства без опасных последствий для организма и с полной амнезией периода операции. Термин «общая анестезия» более полно, чем термин «наркоз», отражает суть того состояния, которое должно быть достигнуто для безопасного выполнения хирургической операции. Главным является устранение реакции на болевые раздражители, а угнетение сознания имеет меньшее значение. (Общераспространённое обиходное выражение «общий наркоз» некорректно, эквивалент «масло масляное»).

Михнин Александр Евгеньевич: «Совершенно верно. Основной задачей общей анестезии является предотвращение такого опасного состояния организма, как болевой шок, которое может привести к смерти. Важно качественно обезболить пациента, при этом он может находиться и в сознании (в зависимости от вида выполняемой операции). Такой эффект достигается, например, при эпидуральной анестезии. Другой важной задачей наркоза является полное расслабление мускулатуры, облегчающее доступ к внутренним органам».

В ситуации, когда речь идёт о лечении ребёнка, зачастую цели применения наркоза изменяют приоритет, и на первый план может выходить необходимость выключения сознания и обездвиживания маленького пациента.

Михнин Александр Евгеньевич: «Всё это так. Но, тем не менее, существует важное правило, основанное на здравом смысле, и которого я, как хирург, всегда придерживаюсь в отношении как взрослых, так и совсем юных пациентов. Суть его в том, что опасность наркоза не должна превышать риск медицинской манипуляции, ради которой больному и даётся наркоз».

Существует мнение, что наркоз укорачивает жизнь. Однако, я много читала материалов на сайтах медицинских клиник о том, что препараты для общей анестезии и технологии их введения в организм значительно изменились за длительное время их практического применения (впервые эфирный наркоз был применён в 1846 г.). В ходе клинических исследований были разработаны новые препараты, и наркоз сегодня стал практически безопасным. Чего же всё-таки следует опасаться при общей анестезии?

Наумов Дмитрий Юрьевич: «Наркоз сам по себе жизнь, конечно, не укорачивает. Иначе многие из знакомых мне пациентов уже скончались бы от его последствий, будучи вылеченными от основного заболевания и фактически здоровыми людьми. Опасность наркоза действительно заключается с одной стороны в токсичности применяемых препаратов, что было особенно актуально на заре эпохи применения медикаментозного наркоза, когда использовались самые разные, в том числе и опасные своими отдалёнными последствиями вещества, необходимый уровень анельгезии и релаксации организма достигался за счёт продолжительного поддержания высокотоксичных доз наркотика в крови пациента, а с другой стороны, риски определяются уровнем квалификации врача-анестезиолога.

Большинство негативных последствий наркоза связано именно с человеческим фактором: во-первых и в основном, с особенностями организма пациента, который может дать непредвиденную реакцию, и с ней нужно быть готовым справляться; во-вторых, с квалификацей самого анестезиолога, когда он владеет не в полной мере современными технологиями комбинированного наркоза, не уследил за какими-то жизненно важными параметрами организма, находящегося под наркозом пациента или вовремя не провёл необходимые мероприятия по их поддержанию и коррекции состояния больного, не своевременно заметил аллергию на какой-то применяемый медикамент (это уже, конечно, криминальные крайности).

На сегодняшний день для общей анестезии используются современные препараты, не имеющие отдалённых эффектов и быстро выводимые из организма (например севофлюоран, ремифентанил). Наркоз проводится путём комбинации различных веществ и способов их введения: внутривенно, внутримышечно, ингаляционно, ректально, трансназально. Комбинированное применение двух или нескольких препаратов производится с целью снижения дозы, а, следовательно, и токсичности каждого из них, обеспечения всех необходимых компонентов анестезии за счет средств с избирательными свойствами без глубокого нарушения функций ЦНС.

И всё-таки нельзя забывать, что даже самые безопасные препараты для оказания наркоза обладают определенной токсичностью для организма. Не случайно наркоз ещё называют медикаментозной комой».

Значит, какие-то последствия от применения наркоза, даже современного и качественно проведённого грамотным и опытным анестезиологом, всё-таки могут быть, как и от любой медицинской процедуры. Каковы же они, и с какой долей вероятности можно получить то или иное осложнение?

Наумов Дмитрий Юрьевич : «Различают респираторные, сердечно-сосудистые и неврологические осложнения наркоза, а также анафилактический шок.
К респираторным осложнениям относятся остановка дыхания во время процедуры общего наркоза (апноэ) или после выхода из наркоза уже после того, как дыхание у больного полностью восстановилось (рекураризация), бронхиолоспазм, ларингоспазм.
Причины данного вида осложнений самые различные: от механических травм во время процедуры общего наркоза (травмы ларингоскопом, грубой интубации, попадание различной пыли, инородных тел и рвотных масс в дыхательные пути и т.п.) до индивидуальной реакции на препараты и общего тяжелого состояния больного. Повышенный риск таких осложнений есть у лиц, страдающих заболеваниями дыхательной системы. Так, бронхиолоспазм (тотальный или частичный) может возникать у пациентов с опухолями бронхов и лёгких, бронхиальной астмой и склонных к аллергическим реакциям. Ларингоспазм часто развивается при скоплении секрета в гортани, в частности у больных лёгочной формой туберкулёза. (прим. автора — Частота подобных осложнений в среднем составляет 25% (преимущественно, в результате регургитации желудочного содержимого){1}).
Сердечно-сосудистые осложнения включают аритмии, брадикардию, остановку сердца. Чаще всего они возникают при неадекватном ведении общего наркоза (передозировки некоторых препаратов), не достаточно оперативном устранении признаков гипоксии, несвоевременных или неэффективных реанимационных мероприятиях, проводимых для коррекции последствий проводимой пациенту хирургической операции (сильное раздражение рефлексогенных зон, массивная кровопотеря и т.п.).
Фактором риска здесь также является наличие в анамнезе у пациента заболеваний сердечно-сосудистой системы. Частота подобных осложнений в среднем составляет 1:200 случаев в группе риска.
К неврологическим осложнениям относятся судороги, мышечные боли, дрожь при пробуждении, гипертермия, регургитация, рвота. Причинами данного вида осложнений являются также реакция на различные медикаменты, применяемые во время операции, сопутствующие заболевания ЦНС (опухоль мозга, эпилепсия, менингит), неадекватная предоперационная подготовка. Имеется категория больных, у которых такое неприятное и опасное явление во время наркоза, как рвота, которое может привести к засорению дыхательных путей, бронхоспазму и нарушению вентиляции лёгких и гипоксии во время операции, а также воспалению лёгких в послеоперационном периоде, наступает без каких-либо видимых причин.
Крайне опасным осложнением во время операций, проводимых как под наркозом, так и под местной анестезией, является анафилактический шок, представляющий собой индивидуальную аллергическую реакцию организма на медикаменты, проявляющуюся резким внезапным снижением артериального давления, нарушением работы сердечнососудистой и дыхательной систем. Аллергеном могут быть как собственно наркотические препараты, так и лекарственные средства и растворы, применяемые во время операции. Нередко данное осложнение заканчивается летальным исходом, т.к. анафилактическую реакцию сложно и тяжело лечить, основу терапии составляют гормональные препараты. (прим. автора — Частота подобных осложнений в среднем составляет 1:10 000 случаев.{2})
Чтобы исключить возможность подобной реакции организма, анестезиолог должен очень тщательно изучить историю болезни пациента и информацию о наличии у него аллергических реакций на медицинские препараты, в частности, на различные анестетики, чтобы не допустить их применение. Крайне важным в данном случае является предоставление самим пациентом достоверной и полной информации о себе при ответе на вопросы, задаваемые врачами.
Также, важно отметить, что наркоз влияет на память. При тяжелых наркозах функция мозга, связанная с памятью, ухудшается. Порой необратимо».

Михнин Александр Евгеньевич : «Для максимально безопасного проведения операции и минимизации рисков, связанных с введением больного в состояние наркоза, очень важна качественная предоперационная подготовка пациента, включающая в себя коррекцию нарушений деятельности различных систем организма, снятие обострений хронических заболеваний, соблюдение режима питания и отдыха накануне операции. В частности, за 4-6 часов до операции под наркозом запрещается приём пищи и жидкостей для исключения риска возникновения рвоты. Соблюдение последнего требования во многом лежит на совести пациента, и он должен понимать всю серьёзность возможных последствий его нарушения. Подготовка к операции может занимать от 1 сут. до 1-2 нед.»

Какие же из перечисленных осложнений наиболее часто могут возникать у детей при проведении им наркоза? Есть ли тут особенности в сравнении со взрослыми пациентами?

Наумов Дмитрий Юрьевич : «Специфика применения общей анестезии у детей связана с особенностями детского организма. Так, у новорожденных понижена чувствительность к некоторым наркотическим веществам, поэтому концентрация их в крови по сравнению со взрослыми пациентами иногда требуется на 30% выше. При этом возрастает вероятность передозировки и угнетения дыхания, и как следствие гипоксии. Есть ряд препаратов, которые никогда не применяются при проведении наркоза детям.
Кислород является неотъемлемой частью любой ингаляционной анестезии. Вместе с тем, на сегодняшний день хорошо известно, что у недоношенных детей гипероксигенизация (применение 100% кислорода) может вести к резкой вазоконстрикции сосудов незрелой сетчатки, вызывающей ретролентальную фиброплазию и слепоту. В ЦНС она ведет к нарушению терморегуляции и психических функций, судорожному синдрому. В легких гипероксия вызывает воспаление слизистой оболочки дыхательных путей и разрушение сурфактанта. Все эти особенности анестезиолог должен обязательно знать и учитывать.
В детском возрасте несовершенна система терморегуляции, поэтому необходимо особое внимание уделять поддержанию постоянной температуры тела и не допускать как переохлаждения, так и перегревания, способного привести к очень опасному для жизни осложнению – гипертермии (частота данного осложнения встречается редко, примерно 1: 100 000 случаев, тем опаснее оно, если вдруг возникнет. Обычно анестезиологи не готовы к встрече с подобной проблемой, т.к. за всю свою практику обычно с ней не сталкивались). Также к числу специфических осложнений общей анестезии у детей относятся судороги, развитие которых может быть связано с гипокальциемией, гипоксией, а также подсвязочный отек гортани. При наличии различных хронических заболеваний вероятность наступления тех или иных осложнений наркоза у детей также, как и у взрослых, возрастает в зависимости от особенностей этих сопутствующих заболеваний. Тут всё индивидуально».

Михнин Александр Евгеньевич : «Для пациентов пожилого и детского возраста подготовка к операции под наркозом обязательно должна включать психологическую составляющую и полное снятие предоперационного эмоционального стресса. У таких пациентов нервная система отличается нестабильностью, и высока степень психогенных неврологических расстройств, которые могут вызвать осложнения общей анестезии как со стороны ЦНС, так и сердечнососудистой системы. Очень важно постоянное присутствие рядом и психологическая поддержка близких родственников для пожилых больных и родителей для пациентов-детей в периоде подготовки к операции и непосредственно перед введением наркоза».

Таким образом, современный наркоз минимально токсичен, высокоэффективен и достаточно безопасен, если его проводит опытный врач-анестезиолог. Он может быть проведён многократно без вреда здоровью пациента, если только не возникнет каких-либо осложнений. Вероятность их в современно оборудованных клиниках с высококвалифицированным персоналом не так велика. Тем не менее, всегда остаётся место риску, связанному с индивидуальными особенностями каждого человека, а также недостаточной квалификацией анестезиолога, от которого во время проведения операции под наркозом полностью зависит жизнедеятельность организма пациента.

Приведу здесь цитату с одного очень толкового ресурса onarkoze.ru: «какова вероятность смерти от наркоза в РФ? Дать однозначный ответ на этот вопрос невозможно из-за отсутствия какой-либо правдоподобной статистики. В нашей стране все факты смерти на операционном столе тщательно умалчиваются и скрываются.»

Вводя в состояние медикаментозного сна своего ребёнка, вы полностью доверяете его жизнь анестезиологу.

Одна моя знакомая, врач-косметолог престижной клиники эстетической медицины, которой часто приходится иметь дело с людьми, отдающими приоритетное значение своей внешности, в связи с чем они часто прибегают к услугам пластических хирургов, как-то сказала, что, даже будучи сама адептом культа красоты, глубоко не понимает такой легкомысленной готовности людей погружаться в наркоз без жизненных на то показаний. Ведь всегда есть вероятность из него не выйти и умереть. Причём она определила для себя эту вероятность 50/50, что, конечно, с точки зрения статистики является преувеличением, но с точки зрения здравого смысла каждого из нас, возможно, и нет. Ведь жизнь — самое ценное. Стоит ли ею рисковать без явной необходимости, даже если шанс погибнуть — один из миллиона, каждый решает для себя сам.

Ссылки:
1. Левичев Эдуард Александрович, диссертация на соискание степени к.м.н. по специальности «Анестезиология и реаниматология» на тему «Профилактика регургитации и аспирации при проведении общей анестезии у срочных больных», 2006 г. — с. 137
2. Владимир Кочкин, журнал «Мама и малыш», №2, 2006

(No Ratings Yet)

This entry was posted in and tagged , by . Bookmark the .

116 thoughts on “Наркоз ребенку ”

Принять адекватное решение им мешают многочисленные слухи и мифы, бытующие вокруг этой темы. Что из них – правда, а что – домысел? Прокомментировать основные родительские страхи, связанные с детской анестезией, мы попросили одного из ведущих специалистов в этой области, руководителя отделения анестезиологии и терапии критических состояний Московского научно-исследовательского института педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ, профессора, доктора медицинских наук Андрея Лекманова .

Миф: «Наркоз – это опасно. А вдруг мой малыш не проснется после операции?»

На самом деле : Такое случается крайне редко. Согласно мировой статистике, это бывает в 1 из 100 тысяч плановых операций. При этом чаще всего фатальный исход связан не с реакцией на анестезию, а с самим хирургическим вмешательством.

Для того чтобы все прошло гладко, любой операции (за исключением экстренных случаев, когда счет идет на часы, а то и минуты) предшествует тщательная подготовка, во время которой врач оценивает состояние здоровья маленького пациента и его готовность к анестезии, ориентируясь на обязательный осмотр ребенка и исследования, включающие в себя: общий анализ крови, анализ на свертываемость крови, общий анализ мочи, ЭКГ и т. д. Если у ребенка ОРВИ, высокая температура, обострение сопутствующего заболевания, плановая операция откладывается как минимум на месяц.

Миф: «Современные анестетики хорошо усыпляют, но плохо обезболивают. Ребенок может все почувствовать»

На самом деле : Подобную ситуацию исключает точный выбор дозировки операционного анестетика, которая рассчитывается исходя из индивидуальных параметров ребенка, главный из которых – вес.

Но и это не все. Сегодня ни одна операция не проводится без мониторинга состояния маленького пациента с помощью специальных датчиков, прикрепленных к его телу, которые оценивают пульс, частоту дыхания, артериальное давление и температуру тела. Многие детские больницы у нас в стране располагают самой современной техникой, включающей мониторы, измеряющие глубину наркоза, степень расслабления (мышечной релаксации) больного и позволяющие с высокой долей точности отслеживать малейшие отклонения в состоянии маленького пациента в ходе операции.

Специалисты не устают повторять: главное назначение наркоза – сделать так, чтобы ребенок не присутствовал на собственной операции, будь то продолжительное по времени хирургическое вмешательство или небольшое, но травматичное диагностическое исследование.

Миф: «Ингаляционный наркоз – вчерашний день. Самый современный – внутривенный»

На самом деле : 60–70% оперативных вмешательств детям проводится с использованием ингаляционной (аппаратно-масочной) анестезии, при которой ребенок получает обезболивающий препарат в виде ингаляционной смеси при самостоятельном дыхании. Этот вид анестезии исключает или существенно снижает необходимость использования сложных комбинаций сильнодействующих фармакологических средств, характерных для внутривенной анестезии и отличается гораздо большей возможностью маневра для врача-анестезиолога и более тонкого контроля глубины наркоза.

Миф: «Если есть такая возможность, лучше без наркоза обойтись. Во всяком случае во время стоматологических манипуляций»

На самом деле : Бояться лечить ребенку зубы под общим наркозом не надо. Если лечение связано с хирургическим вмешательством (удаление зубов, абсцессы и т. д.), с большим объемом стоматологических манипуляций (лечение множественного кариеса, пульпита, периодонтита и т. д.), с применением аппаратуры и инструментов, которые могут напугать ребенка, без наркоза не обойтись. К тому же это дает возможность стоматологу сосредоточиться именно на лечении, не отвлекаясь на успокаивание маленького пациента.

Однако использовать общий наркоз при стоматологическом лечении детей имеет право только та клиника, у которой есть государственная лицензия на анестезиологию и реанимацию, которая оснащена всей необходимой аппаратурой и располагает штатом квалифицированных, опытных детских анестезиологов‑реаниматологов. Проверить это не составит труда.

Миф: «Наркоз повреждает клетки головного мозга, вызывая нарушение когнитивных (познавательных) функций у ребенка, снижая его успеваемость в школе, память и внимание»

На самом деле : . И хотя в большинстве случаев это не сказывается на памяти, именно с проведением общей анестезии часто связывают нарушение познавательных функций у детей и взрослых, перенесших обширную, продолжительную по времени операцию. Обычно когнитивные способности восстанавливаются в течение нескольких дней после проведения анестезии. И здесь многое зависит от мастерства врача-анестезиолога, от того, насколько адекватно он провел анестезию, а также от индивидуальных особенностей маленького пациента.

В большинстве случаев о наркозе мы знаем только то, что операция под его воздействием проходит безболезненно. Но в жизни может случиться так, что этих знаний окажется недостаточно, например, если решен вопрос об операции для вашего ребенка . Что же нужно знать о наркозе ? Наркоз, или общее обезболивание - это ограниченное во времени медикаментозное воздействие на организм, при котором пациент находится в бессознательном состоянии, когда ему вводятся обезболивающие препараты, с последующим восстановлением сознания, без болевых ощущений в области операции. Наркоз может включать в себя проведение больному искусственного дыхания, обеспечение расслабления мышц, постановку капельниц с целью поддержания постоянства внутренней среды организма при помощи инфузионных растворов, контроль и возмещение кровопотери, антибиотикопрофилактику, профилактику послеоперационной тошноты и рвоты и так далее. Все действия направлены на то, чтобы больной перенес оперативное вмешательство и «проснулся» после операции, не испытывая состояния дискомфорта.

Виды наркоза

В зависимости от способа проведения наркоз бывает ингаляционный, внутривенный и внутримышечный. Выбор способа наркоза лежит на анестезиологе и зависит от состояния пациента, от вида оперативного вмешательства, от квалификации самого анестезиолога и хирурга и т.п., ведь для одной и той же операции может быть назначено разное общее обезболивание. Анестезиолог может смешивать разные виды наркоза , добиваясь идеального сочетания для данного больного. Наркоз условно делится на «маленький» и «большой», все зависит от количества и сочетания препаратов различных групп. К «маленьким» наркозам можно отнести ингаляционный (аппаратно-масочный) наркоз и внутримышечный наркоз . При аппаратно-масочном наркозе ребенок получает обезболивающий препарат в виде ингаляционной смеси при самостоятельном дыхании. Обезболивающие препараты, вводимые в организм в виде ингаляции, называются ингаляционными анестетиками (ФТОРОТАН, ИЗОФЛЮРАН, СЕВОФЛЮРАН ). Этот вид общего обезболивания применяется при малотравматичных, непродолжительных операциях и манипуляциях, а также при различных видах исследований, когда необходимо кратковременное выключение сознания ребенка . В настоящее время ингаляционный наркоз чаще всего сочетается с местной (регионарной) анестезией, так как в виде мононаркоза недостаточно эффективен. Внутримышечный наркоз сейчас практически не применяется и уходит в прошлое, так как действием на организм пациента этого вида наркоза анестезиолог абсолютно не может управлять. Кроме того, препарат, который в основном используется для внутримышечного вида наркоза - КЕТАМИН , по последним данным не так уж безвреден для больного, он выключает на длительный срок (практически на шесть месяцев) долговременную память, мешая полноценному развитию ребенка . «Большой» наркоз - это многокомпонентное фармакологическое воздействие на организм. Включает в себя применение таких лекарственных групп, как наркотические анальгетики (не надо путать с наркотиками), мышечные релаксанты (препараты, временно расслабляющие скелетную мускулатуру), снотворные препараты, местные анестетики, комплекс инфузионных растворов и по необходимости препаратов крови. Лекарственные средства вводятся как внутривенно, так и ингаляционно через легкие. Больному во время операции проводится искусственная вентиляция легких (ИВЛ).

Есть ли противопоказания?

Противопоказаний к наркозу нет, кроме отказа больного или его родственников от наркоза . При этом многие оперативные вмешательства можно провести без наркоза , под местной анестезией (обезболиванием). Но когда мы говорим о комфортном состоянии пациента во время операции, когда важно избежать психо-эмоционального и физического стресса - необходим наркоз , то есть, нужны знания и умения врача-анестезиолога. И совсем не обязательно наркоз у детей используется только во время операций. Наркоз может потребоваться при множестве диагностических и лечебных мероприятий, где необходимо убрать беспокойство, выключить сознание, дать возможность ребенку не помнить о неприятных ощущениях, об отсутствии родителей, о вынужденном длительном положении, о стоматологе с блестящими инструментами и бормашиной. Везде, где нужно спокойствие ребенка , нужен анестезиолог - врач, в задачу которого входит защита больного от операционного стресса. Перед плановой операцией важно учесть и такой момент: если у ребенка имеется сопутствующая патология, то желательно, чтобы заболевание было вне обострения. Если ребенок переболел острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ), то период восстановления составляет минимум две недели, и желательно в этот промежуток времени не проводить плановых операций, так как значительно повышается риск послеоперационных осложнений и во время операции могут возникнуть проблемы с дыханием, ведь респираторная инфекция в первую очередь поражает дыхательные пути. Перед операцией врач-анестизиолог обязательно побеседует с вами на отвлеченные от операции темы: где родился ребенок , как родился, сделаны ли прививки и когда, как рос, как развивался, чем болел, есть ли аллергия, осмотрит ребенка , ознакомится с историей болезни, скрупулезно изучит все анализы. Он расскажет, что будет происходить с вашим ребенком до операции, во время операции и в ближайший послеоперационный период.

Готовим ребенка к наркозу

Самое важное - эмоциональная сфера. Не всегда нужно говорить ребенку о предстоящей операции. Исключение составляют случаи, когда болезнь мешает ребенку и он сознательно хочет от нее избавиться. Самое неприятное для родителей - это голодная пауза, т.е. за шесть часов до наркоза нельзя кормить ребенка , за четыре часа нельзя даже поить водой, причем под водой понимается прозрачная, негазированная жидкость без запаха и вкуса. Новорожденного, находящегося на грудном вскармливании, можно кормить последний раз за четыре часа до наркоза , а для ребенка , находящегося на искусственном вскармливании, этот срок удлиняется до шести часов. Голодная пауза позволит избежать такого осложнения во время начала наркоза , как аспирация, т.е., попадание содержимого желудка в дыхательные пути (речь об этом пойдет далее). Делать клизму перед операцией или нет? Кишечник пациента перед операцией должен быть опорожнен, чтобы во время операции под влиянием наркоза не произошло непроизвольного отхождения стула. Тем более это условие должно соблюдаться при операциях на кишечнике. Обычно за три дня до операции пациенту назначают диету, исключающую мясные продукты и продукты, содержащие растительную клетчатку, иногда к этому добавляют слабительное средство днем накануне операции. В этом случае клизма не нужна, если ее не требует хирург. В арсенале анестезиолога имеется много приспособлений для отвлечения внимания ребенка от предстоящего наркоза . Это и дыхательные мешки с изображением разных зверей, и лицевые маски с запахом клубники и апельсина, это электроды ЭКГ с изображением симпатичных мордочек любимых животных, - то есть, все для комфортного засыпания ребенка . Но все же родители должны находиться рядом с ребенком до того момента, пока он не уснет. И проснуться малыш должен рядом с родителями (если ребенок не переводится после операции в отделение реанимации и интенсивной терапии).

Во время операции

После того, как ребенок уснул, наркоз углубляется до так называемой «хирургической стадии», при достижении которой хирург начинает операцию. По окончании операции «сила» наркоза уменьшается, ребенок просыпается. Что же происходит с ребенком во время операции? Он спит, не испытывая никаких ощущений, в частности болевых. Состояние ребенка оценивается анестезиологом клинически по кожным покровам, видимым слизистым оболочкам, глазам, он слушает легкие и сердцебиение ребенка , используется мониторинг (наблюдение) работы всех жизненно важных органов и систем, при необходимости выполняются лабораторные экспресс-анализы. Современное мониторное оборудование позволяет отслеживать частоту сердечных сокращений, артериальное давление, частоту дыхания, содержание во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе кислорода, углекислоты, ингаляционных анестетиков, насыщение крови кислородом в процентном соотношении, степень глубины сна и степень обезболивания, уровень расслабления мышц, возможность проведения болевого импульса по нервному стволу и многое, многое другое. Анестезиологом проводится инфузионная и по необходимости трансфузионная терапия, помимо препаратов для наркоза вводятся антибактериальные, кровоостанавливающие, противорвотные препараты.

Выход из наркоза

Период выхода из наркоза длится не более 1,5-2 часов, пока действуют препараты, вводимые для наркоза (не стоит путать с послеоперационным периодом, который длится 7-10 дней). Современные препараты позволяют сократить период выхода из наркоза до 15-20 минут, тем не менее, по сложившейся традиции ребенок должен находиться под наблюдением анестезиолога в течение 2 часов после наркоза . Этот период может осложниться головокружением, тошнотой и рвотой, болевыми ощущениями в области послеоперационной раны. У детей первого года жизни может нарушиться привычный режим сна и бодрствования, который восстанавливается в течение 1-2 недель. Тактика современной анестезиологии и хирургии диктует раннюю активизацию больного после операции: как можно раньше вставать с постели, как можно раньше начинать пить и есть - в течение часа после непродолжительной, малотравматичной, не осложненной операции и в течение трех-четырех часов после более серьезной операции. Если ребенок после операции переводится в отделение реанимации и интенсивной терапии, то дальнейшее наблюдение за состоянием ребенка берет на себя врач-реаниматолог, и здесь важна преемственность в передаче больного от врача к врачу. Как и чем обезболивать после операции? В нашей стране назначение обезболивающих препаратов проводит лечащий хирург. Это могут быть наркотические анальгетики (ПРОМЕДОЛ ), ненаркотические анальгетики (ТРАМАЛ, МОРАДОЛ, АНАЛЬГИН, БАРАЛГИН ), нестероидные противовоспалительные (КЕТОРОЛ, КЕТОРОЛАК, ИБУПРОФЕН ) и жаропонижающие препараты (ПАНАДОЛ, НУРОФЕН ).

Возможные осложнения

Современная анестезиология стремится свести к минимуму свою фармакологическую агрессию, уменьшая время действия препаратов, их количество, выводя препарат из организма практически в неизменном виде (СЕВОФЛЮРАН ) или полностью разрушая его ферментами самого организма (РЕМИФЕНТАНИЛ ). Но, к сожалению, риск все равно остается. Хотя он и минимален, осложнения все же возможны. Неизбежен вопрос: какие осложнения могут возникнуть во время наркоза и к каким последствиям они могут привести? Анафилактический шок - аллергическая реакция на введение препаратов для наркоза , на переливание препаратов крови, при введении антибиотиков и пр. Самое грозное и непредсказуемое осложнение, способное развиться мгновенно, может возникнуть в ответ на введение любого препарата у любого человека. Встречается с частотой 1 на 10000 наркоз ов. Характеризуется резким снижением артериального давления, нарушением работы сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Последствия могут быть самыми фатальными. К большому сожалению, избежать этого осложнения можно только в том случае, если раньше у больного или у его ближайших родственников была подобная реакция на данный препарат и его просто исключают из наркоза . Анафилактическую реакцию сложно и тяжело лечить, основу терапии составляют гормональные препараты (например, АДРЕНАЛИН, ПРЕДНИЗОЛОН, ДЕКСАМЕТАЗОН ). Еще одним грозным осложнением, которое практически невозможно предупредить и предотвратить, является злокачественная гипертермия - состояние, при котором в ответ на введение ингаляционных анестетиков и мышечных релаксантов значительно повышается температура тела (до 43 градусов С), Чаще всего это врожденная предрасположенность. Утешает то, что развитие злокачественной гипертермии - крайне редкая ситуация, 1 на 100000 общих анестезий. Аспирация - попадание содержимого желудка в дыхательные пути. Развитие этого осложнения чаще всего возможно при экстренных операциях, если с момента последнего принятия пищи пациентом прошло мало времени и не произошло полного опорожнения желудка. У детей аспирация может возникнуть во время аппаратно-масочного наркоза при пассивном затекании содержимого желудка в ротовую полость. Это осложнение грозит развитием тяжелого двухстороннего воспаления легких, осложненного ожогом дыхательных путей кислым содержимым желудка. Дыхательная недостаточность - патологическое состояние, развивающееся при нарушении доставки кислорода к легким и газообмена в легких, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови. Современное мониторное оборудование и тщательное наблюдение помогает избежать или вовремя диагностировать это осложнение. Сердечно-сосудистая недостаточность - патологическое состояние, при котором сердце не способно обеспечить адекватное кровоснабжение органов. Как самостоятельное осложнение, у детей встречается крайне редко, чаще всего как результат других осложнений, таких, как анафилактический шок, массивная кровопотеря, недостаточное обезболивание. Проводится комплекс реанимационных мероприятий с последующей длительной реабилитацией. Механические повреждения - осложнения, которые могут возникать в ходе манипуляций, проводимых анестезиологом, будь то интубация трахеи, катетеризация вены, постановка желудочного зонда или мочевого катетера. У более опытного анестезиолога этих осложнений возникает меньше. Современные препараты для наркоза прошли многочисленные доклинические и клинические испытания - сначала у взрослых пациентов. И только после нескольких лет безопасного применения их разрешают в детской практике. Основная особенность современных препаратов для наркоза - это отсутствие побочных реакций, быстрое выведение из организма, прогнозируемость продолжительности действия от введенной дозы. Исходя из этого, наркоз безопасен, не имеет никаких отдаленных последствий и может повторяться неоднократно. Без сомнения, на анестезиологе лежит огромная ответственность за жизнь пациента. Совместно с хирургом он стремится помочь вашему ребенку справиться с недугом, порой единолично отвечая за сохранение жизни.