Наиболее частыми причинами неудач и возникновения осложнений при катетеризации периферических вен являются отсутствие практических навыков у медицинского персонала, а также нарушение методики постановки венозного катетера и ухода за ним.

Все осложнения, связанные с катетеризацией периферической вены, можно разделить на общие и местные. Местные развиваются в месте установки катетера или в непосредственной близости от него (например, по ходу вены, в которой находится ПВК), к ним относятся гематома, инфильтрация, флебит и тромбоз вены. Общие осложнения связаны с генерализацией местных осложнений или исходно развиваются вдали от места нахождения внутривенного катетера (это воздушная эмболия, тромбоэмболия, катетерный сепсис). Они вызывают тяжелое нарушение общего состояния организма.

Местные осложнения.

Гематома - это скопление крови в тканях. Гематома может образоваться в результате вытекания крови из сосуда в ткани, которые прилегают к месту установления катетера. Это может произойти в результате неудачной пункции вены непосредственно в момент установления ПВК или в результате следующего удаления катетера. Поэтому, во избежание образования гематомы, обусловленной установлением ПВК, необходимо обеспечить адекватное наполнение вены, а также тщательным образом выбрать место установления катетера.

Профилактика: не делайте венепункцию слабо контуруемых сосудов. Образование гематомы при удалении катетера можно избежать, если прижать место венепункции в течение 3-4 минут после удаления ПВК. Также можно поднять конечность.

Тромбоз вены возникает при формировании тромба в просвете сосуда. Это может случиться при несоответствии диаметра вены и размера катетера, дефектах ухода.

Профилактика. Во избежание развития тромбоза необходимо производить правильный выбор размера катетера в соответствии с величиной пунктируемой вены, придерживаться правил ухода. Канюли из качественных материалов (полиуретан, политетрафторэтилен, фторэтиленпропилен-кополимер) обладают меньшей тромбогенностью, не полиэтиленовые и полипропиленовые катетеры. Профилактикой тромбоза также является смазывание участка кожи над местом предполагаемого нахождения катетера в вене гепариновыми гелями ("Лиотон").

Инфильтрация образуется в том случае, если лекарственные препараты или вливаемые растворы поступают под кожу, а не в вену. Проникновение в ткань некоторых растворов, таких как гипертонический, щелочной или раствор цитостатиков, может вызывать некроз тканей. Поэтому очень важно выявить инфильтрацию на ранних стадиях. При возникновении первых признаков инфильтрации стоит немедленно удалить ПВК. Чтобы избежать инфильтрации, используйте гибкие капиллярные катетеры и тщательным образом их фиксируйте.

Профилактика. Используйте турникет для стабилизации катетера, если последний установленный в месте изгиба. Проверяйте, не снизилась ли температура тканей, а также наличие отека вокруг места введения катетера.

Флебит - воспаление интимы вены, которое может возникнуть в результате химического, механического раздражения или инфекции. Наиболее частыми возбудителями катетерных инфекций являются коагулазонегативные стафилококки и Staphylococcus aureus, энтерококки, Candida (часто на фоне антибиотикотерапии), резистентных ко многим антимикробным препаратам.

Кроме воспаления может сформироваться также тромб, что приводит к развитию тромбофлебита. Среди всех факторов, которые содействуют развитию флебита (таких как размер катетера, место венепункции и т.д.), особенно важными являются длительность пребывания катетера в вене и тип жидкости, которая вводится. Важна осмолярность препарата (выраженные флебиты развиваются при осмолярности более 600 мОсм/л, таблица 8.1) и рН вводимого раствора (лимитирующие значения рН влияют на развитие флебита). Все внутривенные доступы должны регулярно контролироваться для выявления симптомов флебита. Любой случай флебита должен быть документирован. Обычно случаи флебита составляют 5% и менее.

Первыми признаками возникновения флебита является покраснение и боль в месте стояния катетера. На более поздних стадиях наблюдаются отечность и образование пальпируемого "венозного тяжа". Повышение температуры кожи в месте установления катетера может свидетельствовать о наличии локальной инфекции. В особенно тяжелых случаях эритема распространяется более чем на 5 см проксимальнее места нахождения конца катетера, при этом в месте установления катетера и при удалении его может отмечаться выделение гноя. Это может привести к гнойному флебиту и/или септицемии, являющихся одними из самых тяжелых осложнений внутривенной терапии и обусловливающих высокий уровень смертности. При наличии тромба и/или подозрении на инфицирование катетера после его извлечения кончик канюли иссекается стерильными ножницами, помещается в стерильную пробирку и отсылается в бактериологическую лабораторию на исследование. При возникновении гнойного флебита или септицемии необходимо взять на исследование культуру крови и исследовать cito! Для предупреждения флебита: при постановке ПВК следует строго придерживаться правил асептики и антисептики; отдавать предпочтение наименьшему из возможных размеров катетера для осуществления конкретной программы терапии; осуществлять надежную фиксацию ПВК; выбирать катетеры высокого качества; перед введением лекарственных препаратов производить их разведение, практиковать медленную их инфузию; кожу над местом предполагаемого нахождения катетера в вене смазывать противовоспалительными в комбинации с гепа-ринизированными гелями ("Фастум-гель", "Лиотон"), перед нанесением геля произвести обезжиривание кожи спиртовым раствором. С профилактической целью также рекомендуется регулярно менять вену, в которой располагается периферический венозный катетер (каждые 48-72 часа), однако в клинических условиях это требование соблюдать сложно, поэтому если нет признаков флебита или других осложнений, современные периферические венозные катетеры высокого качества могут находиться в вене все необходимое для осуществления инфузионной терапии время.

Общие осложнения

Тромбоэмболия развивается в случае, если кровяной сгусток на катетере или стенке вены отрывается и с кровотоком продвигается к сердцу или системе легочного кровообращения. Риск образования тромбов может быть существенно снижен путем применения катетера малого размера, что постоянно обеспечивает удовлетворительный кровоток вокруг катетера.

Профилактика. Избегайте установления ПВК в вены нижних конечностей, потому что в этом случае риск тромбообразования выше. В случае прекращения инфузии, обусловленной образованием кровяного сгустка на конце катетера, его стоит удалить и вставить новый соответственно схеме изменения места его установления. Промывание обтурированного тромбом катетера может привести к отрыву сгустка и миграции его в направлении сердца.

Наиболее редким осложнением является отрыв и миграция периферического венозного катетера.

ГЛАВА 3 Практическая часть

3.1 Статистическое сравнение

№1 Хотели бы вы? Чтобы вам при лечении устанавливали венозный катетер?

№2 Устраивает ли вас уход проводимы персоналом за катетером?

№3 Были ли какие бы то ни было осложнении после установки ПВК?

№4 Хотели бы в дальнейшем применить венозный катетер в лечении?

Результаты сравнения

Я, повел опрос у пациентов ЛПУ города Севастополя. Благодаря опросу выяснилось, что большинство пациентов хорошо относятся к применению ПВК, но также существуют люди (пациенты) совсем не знакомые с новыми методами инфузионной терапии. Ммножество пациентов не знают, что такое катетер, и каково его применение в лечении.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В ходе написания курсовой работы мною были подробно изучены принципы инфузионной терапии. Основной задачей инфузионной терапии является поддержание эффективного внутрисосудистого объема без избыточного увеличения интерстициальной жидкости, поэтому правильное применение инфузионных растворов в адекватных дозах в нужное время может улучшить результаты лечения хирургических больных, а перегрузка жидкостью потенциально их ухудшает.

Интраоперационпая инфузионпая терапия - серьёзный инструмент для уменьшения летальности и частоты осложнений. Поддержание адекватной гемодинамики в интраоперационном периоде, особенно преднагрузки и сердечного выброса, абсолютно необходимо для профилактики тяжёлых сердечно-сосудистых осложнений как во время вводного, так и во время основного наркоза. Знание фармакологии анестетиков, правильное положение больного, соблюдение температурного режима, респираторная поддержка, выбор методики оперативного вмешательства, область и продолжительность операции, степень кровопотери и травматизация тканей - вот факторы, которые следует учитывать при определении объёма инфузии.

Поддержание адекватного объёма внутрисосудистой жидкости и преднагрузки важно для поддержания нормальной тканевой перфузии. Хотя количество вводимой жидкости, безусловно, является основным, нужно учитывать также и качественные характеристики вводимой жидкости: способность увеличивать доставку кислорода, влияние на свёртывание крови, баланс электролитов и кислотно-основное состояние. В отечественной литературе появились авторитетные и обстоятельные исследования, которые также доказывают прямой и опосредованный экономический эффект при использовании растворов гидроксиэтилированного крахмала.

При критических состояниях, которые сопровождаются генерализованным повреждением эндотелия и снижением онкотического давления плазмы, препаратами выбора в программе инфузионной терапии являются растворы гидроксиэтилированного крахмала различной концентрации и молекулярной массы (Рефортан, Стабизол и другие).
При принятии решения об объеме и качественном составе инфузионной терапии следует учитывать различие между обезвоживанием и гиповолемией. Обезвоживание в результате повышенных потерь с мочой, перспирацией и голоданием требует коррекции кристаллоидными растворами, в то время как острый дефицит внутрисосудистого объема (гиповолемия), сопровождающийся снижением сердечного выброса, часто может требовать применения коллоидных растворов, хотя дискуссия об их использовании еще продолжается.
Для предотвращения развития гиперволемии при определении объема инфузионной терапии целесообразно ориентироваться на макрогемодинамические показатели системы кровообращения и тщательно соблюдать поддержание адекватного суточного баланса.
Коллоидные препараты для инфузии, включая ГЭК, показаны для лечения гиповолемии, вызванной острой кровопотерей, без превышения максимально допустимых суточных доз.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д.м.н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к.м.н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2011

2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. – М.: Медицина. – 2010.

3. А.А. Рагимов Г. Н. Щербакова Руководство по инфузионно-трансфузионной терапии – М: МАИ, 2008

4. В. Хартиг Современная инфузионная терапия. Парентеральное питание - М: Медицина,

5. О. Б. Павлов, В. М. Смирнов. Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния. инфузионная терапия. - Минск, 2007г.

6. М.М.Горн У.И.Хейтц, П.Л. Водно-электролитный и кислотно-основной баланс. - С-Пб: Невский диалект, 2011

7. «Основы анестезиологии и реаниматологии» под редакцией В.Н.Кохно. Учебное пособие. Новосибирск. Сибмедиздат. НГМУ. 2012г. 435стр.

8. Барыкина Н.В., Зарянская В.Г. Сестринское дело в хирургии

Б Учебное пособие. - Изд. 12-е. Серия "Среднее профессиональное образование". Ростов-на-Дону, Феникс, 2012.

9. «Основы анестезиологии и реаниматологии» под редакцией В.Н.Кохно. 2-е издание,переработанное и дополненное. Учебное пособие. Новосибирск. Сибмедиздат. НГМУ. 2010г. 526стр

Тромбоз подключичной вены чаще всего диагностируется у молодых людей, ведущих активный образ жизни. Патология обусловлена нарушением свертываемости крови и во избежание его прогрессирования требует незамедлительной терапии. На ранних этапах развития тромбоз подключичной вены практически не имеет симптомов. Обратиться за медицинской помощью пациентов вынуждают появившиеся в дальнейшем нестерпимые боли в руках.

Причины развития патологии

Особенности формирования тромбов обусловлены локализацией. Основные виды тромбоза:

• артериальные;
• венозные.

Образованию тромба в системе вен способствуют:

• поражение внутренней стенки сосуда;
• замедленное кровообращение;
• патологии свертываемости крови.

Наиболее распространены патологии глубоких вен нижних конечностей, в частности – поражения задней большеберцовой (ЗББВ), подколенной (ПКВ) и большой подкожной вены (БПВ), тромбозы поверхностной бедренной вены (ПБВ). Очень часто страдает ЗББВ голени. Распространение венозного тромбоза нижних конечностей может спровоцировать поражение нижней полой вены (НПВ).

Выделяют первичный и вторичный тромбоз подключичной вены. Первичный имеет несколько названий – травматический, тромбоз усилия, болезнь Педжета-Шреттера. На его развитие влияют условия, вызывающие сдавливание вены (особенно в области ребер и ключиц) и застойные явления крови.

Утолщение стенки вены, увеличение терминального клапана и утрата им эластичности способствуют сужению центрального фрагмента подключичной вены. Ситуация может усугубиться образованием тромбов, локализующихся возле стенки вены, и острой формой патологии, которая иногда «мигрирует» в область подмышечных сосудов и вен плеч.

Тромбоз усилия, как и тромбоз внутренней яремной вены, нередко диагностируют как последствие введения катетера в подключичную вену (чаще справа), которое используется для осуществления:

• мер по реанимации пациента;
• продолжительного инфузионного лечения;
• внутривенного введения питательных веществ;
• альтернативы катетеризации периферического сосуда.

Прогрессирование вторичного тромбоза вызывают факторы, ведущие к повреждению сосудов:

• нарушение целостности ключицы, плечевой кости, первого ребра;
• сдавливание вены увеличенными лимфоузлами, выпячиваниями аорты, щитовидной железой, различными новообразованиями;
• тромбофлебит предплечья;
• инфицирование в полости грудины;
• развитие тромбоза верхней полой вены;
• последствия операций на близлежащих органах.

Тромбообразование в подключичной вене нередко провоцируют:

• повреждения стенки сосуда при ее проколе или при глубоком введении катетера;
• занесение инфекции (при нарушении условий применения катетера);
• негативные изменения внутреннего слоя вен, обусловленные применением определенных лекарственных средств (обычно при внутривенном питании или введении холодных препаратов);
• сочетанные патологии, повышающие свертываемость крови и замедляющие ток крови.

На прогрессирование тромбоза влияют и некоторые генетические патологии. Одна из особенностей венозного тромбоза – вихревое движение крови при замедлении местного кровотока. Определенные факторы позволяют сосуду функционировать при расширении ее фрагмента, способствуя возникновению вихревого тока крови – он отражается на характеристиках внутреннего слоя стенок вен.

Крайне редко развитие заболевания провоцирует сгусток крови (эмбол), сформировавшийся в другом месте и переместившийся в подключичную вену с кровотоком, или отделившийся от клапана сердца при бактериальном воспалении эндокарда тромб.

Тромбоз яремной вены и тромбоз селезеночной вены трудно поддаются диагностике, что таит определенные угрозы: тромбоз селезеночной вены чреват обильными кровотечениями (селезенка при этом может сохранять нормальные размеры), а тромбоз яремной вены иногда становится причиной развития легочной тромбоэмболии.

Симптоматика венозного тромбоза

Нередко выявить поражение подключичной вены можно по ярко выраженным признакам:

• усиление рисунка вен. Поначалу он заметен лишь в области локтя, потом – по всей руке. С увеличением тромба расширение сосудов возрастает. Распространение рисунка вен совпадает с областью отеков;
• непрекращающиеся боли – в отличие от неврологических. Проявляются не только в очаге поражения, но и в области ключицы, плеча, верхних отделах спины и грудины;
• отечность мягких тканей руки. Нередко при этом страдает кровоток по артериям, что негативно сказывается на прогнозе закупорки сосуда;
• чувство жжения и покалывания в области поражения. Движения рукой ограничены. Частота рефлексов сухожилий поначалу возрастает, потом идет на спад;
• синюшность предплечий и кистей;
• болевые ощущения при внутривенных вливаниях.

При глубокой установке катетера в области объединения вен (яремной и подключичной) иногда отекают лицо и шея. Крайне редко происходит отрыв тромба, флотирующий тромбоз сопровождается признаками инфаркта легкого:

• болевыми ощущениями за грудиной;
• отделением мокроты со сгустками крови;
• затрудненным дыханием;
• нехваткой кислорода.

Инфицирование очага поражения и прогрессирование сепсиса вызывает лихорадку. Проявления нарастают при росте физической нагрузки, с повышением венозного давления. Если тромбоз подключичной вены охватит область подкрыльцовой и плечевой артерий, ситуация обострится.

Отечность тканей вызовет сдавливание основных артерий; понижение пульса приведет к падению температуры в руке. Последующее нарушение циркуляции крови в артериях может спровоцировать развитие гангрены. Если же выраженные проявления патологии начнут затихать без наступления полного выздоровления, она приобретет хроническую форму.

Заболеванию, в отличии от поражений ног при тромбозе подвздошной вены, характерно длительное течение. Иногда дополнительный кровоток не способен в полной мере компенсировать нарушенный ток крови – симптомы болезни сохраняются, вызывая ее хронизацию.

Нередко у пациентов с хроническим мигрирующим флеботромбозом диагностируют тромбоз печеночных вен (синдром Бадда-Киари). Ему характерны венозный застой в печени и атрофия участков печеночной ткани.

Диагностика заболевания

Пристеночный тромбоз вен обычно диагностируют по наличию специфических симптомов и связи их проявлений с физической нагрузкой. Чаще наблюдается поражение правого подключичного сосуда – эта вена наиболее подвержена нагрузке. Если физикального осмотра пациента недостаточно, применяют дополнительные методы:

• рентгенография и МРТ плеч;
• дуплексное сканирование подключичной вены;
• рентгенконтрастное обследование сосудов;
• УЗИ глубоких вен;
• венография;
• КТ плечевого пояса.

При проведении диагностики тромбоз усилия дифференцируют с сирингомиелией (хроническая патология ЦНС) и неспецифическим полиартритом инфекционной природы. Сирингомиелия сопровождается внезапно появляющимся ощущением тяжести в конечности, отечностью и посинением предплечья и кисти. Но эти проявления быстро сменяются другими симптомами: понижением суставной подвижности и чувствительности, мышечной атрофией.

Проявления полиартрита – болевые ощущения при движении руки, выраженные рыхлые отеки предплечья и кисти. При надавливании на них, в отличие от отеков при тромбозе, остается ямка. Рентген выявляет поражение костных тканей лучезапястных и межфаланговых суставов. Отечности рук характерно хроническое течение без болей и цианоза. Иногда в область грудины и за лопатку отдают боли в подложечной зоне – так проявляется тромбоз селезеночной вены. Кроме того, болезнь Педжета-Шреттера обязательно дифференцируют с остеомиелитом и флегмоной плеча.

Острый коронарный тромбоз нередко приводит к летальному исходу. Медленное течение заболевания схоже с симптоматикой хронической недостаточности сердца, коронарный тромбоз при этом легко поддается терапии. Однако если пациенту в свое время было проведено стентирование, может развиться тромбоз стента.

Терапия тромбоза подключичной вены

Если развитие патологии вызвано использованием катетера, его удаляют. При незначительном поражении сосудов обычно достаточно местной терапии. Руке создают условия функционального покоя (без эластичных повязок и постельного режима). В горизонтальном положении пациента ее приподнимают выше уровня сердца, в вертикальном – подвешивают в согнутом состоянии на косынку или бинт. Местно используют:

• 40-50 % спиртовые компрессы;
• мази с гепарином (Гепатромбин, Лиотонгель);
• нестероидные средства с противовоспалительными свойствами (Индовазин, гель с Диклофенаком, Индометациновая мазь);
• гели и мази с Рутозидом, Троксевазином.

Тромбоз брюшной аорты обычно локализуется в месте ее разветвления, нередко затрагивая подвздошные артерии.

Медикаментозное лечение

В острой стадии заболевания больного помещают в стационар и назначают:

• фибринолитические средства (Стрептокиназа, Урокиназа, Фибринолизин);
• противосвертывающие препараты (в первые пять дней – Гепарин с Фибринолизином, затем – Синкумар, Фенилин, Фраксипарин);
• антиагреганты;
• ангиопротекторы;
• нестероидные средства с противовоспалительным эффектом.

При наличии у больного язвы желудка или гастрита применяют суппозитории. Обычный Аспирин заменяют растворимыми в кишечнике формами. У части пациентов возникают рецидивы. В таких случаях для профилактики назначают антигистаминные препараты.

На масштабность нарушений венозного оттока и интенсивность остаточных проявлений при традиционной терапии влияют выраженность патологии магистральных вен, особенности тромбообразования и формирования обходных путей кровотока. При идиопатическом тромбозе иногда рассматривают перспективу пожизненной терапии.

При преждевременных родах и многоплодной беременности на фоне сахарного диабета матери иногда развивается тромбоз сосудов пуповины может вызвать ревматоидный артрит.

Оперативное вмешательство

При острых проявлениях нарушений циркуляции крови в венах и их хронизации применяют два вида оперативных вмешательств:

1. по восстановлению оттока венозной крови:

• тромбэктомия (реканализация — удаление тромба);
• пластика вен (шунтирование, пересадка фрагмента вены);
• флеболиз (выделение сосуда из окружающей рубцовой ткани) и скаленотомия (полное пересечение мышц, окружающих сосудисто-нервный пучок) или удаление фрагментов определенных мышц и связок;

1. по улучшению оттока венозной крови:

• ликвидация механических препятствий (к примеру, костных наростов);
• воздействие на симпатическую нервную систему (перивенозная симпатэктомия).

При интенсивной симптоматике хирургическое вмешательство показано на 3-4 день после снижения болевого синдрома и отечности, но до формирования тромбов и их крепления на венозной стенке. Чаще всего кровоток восстанавливают при помощи тромбэктомии. Но ее результаты не всегда приносят ожидаемый эффект – нередко тромбы образуются вновь, а вена в месте оперативного вмешательства сужается.

После удаления тромба важно избавиться от предпосылок травматизации подключичной вены. Для этого удаляют центральный фрагмент подключичной мышцы, ключицы или отросток первого ребра, иссекают связку (реберно-клювовидную) и мышцу (переднюю лестничную).

При невозможности выполнения тромбэктомии или в хронической фазе заболевания после удаления пораженного фрагмента магистральной вены применяют ее пластику или шунтирование. В качестве шунта (обходного пути) используют фрагмент большой подкожной или яремной вены. В особо запущенных случаях руку удаляют.

Коронарный тромбоз – одна из самых распространенных причин развития инфаркта миокарда. Этому способствует нарушение кровотока хотя бы в одной венечной артерии. Инфаркт, в свою очередь, может спровоцировать тромбоз левого желудочка или тромбоз ушка левого предсердия (УЛП).

Профилактика патологии

При тромбозе подключичной вены необходимо дополнять ежедневный рацион свежими фруктами и овощами, злаками, хлебом цельнозерновых сортов, продуктами с высоким содержанием клетчатки. Значительно понизить риск тромбообразования помогут:

• регулярные занятия физкультурой;
• активный образ жизни;
• отказ от вредных привычек;
• своевременная терапия разного рода заболеваний.

Укреплению сосудистых стенок и стабилизации кровотока способствуют настои из клюквы, зверобоя, шиповника. Основная мера профилактики – адекватное реагирование на проявление самых незначительных болей в руках, поскольку с тромбозом начальной степени можно успешно справиться средствами медикаментозной терапии.

После хирургического вмешательства пациентам на протяжении длительного периода требуется амбулаторная терапия с дозированным употреблением антитромботических и спазмолитических препаратов, применением лечебной физкультуры, массажа и физиопроцедур.

Нарушение кровотока во внутренней подвздошной вене способно спровоцировать тромбоз вен малого таза. При этом отек может охватывать тазовый пояс и мягкие ткани таза.

Своевременное диагностирование тромбоза подключичной вены способствует успешной терапии заболевания. Лечение чаще медикаментозное. Хирургические манипуляции осуществляют при тяжелом течении тромбоза или при отсутствии положительного эффекта от применения традиционной терапии в течение двух месяцев. Хороший эффект дает операция, способствующая увеличению оттока венозной крови.

Катетеризация сердца: показания, методика исследования

Процедура катетеризации сердца (или зондирования) заключается во введении катетеров (тонких гибких трубочек из пластика) в полости сердца или просвет магистральных сосудов через периферические сосуды. Такая методика может применяться для осуществления ряда диагностических исследований – ангиографии, эндомиокардиальной биопсии, внутрисосудистого УЗИ, измерения сердечного выброса, оценки миокардиального метаболизма или изучения состояния шунтов. Кроме этого, катетеризация сердца может проводиться и в лечебных целях.

За разработку такого метода диагностики в 1956 году Вернеру Форссману, Дикинсону Ричардсу и Андре Фредерику Курнану была присуждена Нобелевская премия. С тех пор, благодаря научно-техническому прогрессу, технология выполнения катетеризации сердца значительно усовершенствовалась и стала еще более безопасной и высокоинформативной.

В последние годы значение этой диагностической процедуры несколько снизилось, благодаря появлению ряда неинвазивных исследований (это МРТ и КТ сердца, радиоизотопная кардиография, Эхо-допплеркардиография). Однако в некоторых случаях диагностика патологий этого жизненно важного органа не может быть полной без выполнения такого инвазивного метода обследования.

В этой статье мы ознакомим вас с показаниями, способами подготовки и выполнения, возможными противопоказаниями и осложнениями катетеризации сердца. Полученная информация поможет вам понять суть этого исследования, и вы сможете задать возникшие вопросы своему лечащему кардиологу.

Разновидности катетеризации сердца

Механизм проведения катетеризации сердца (схематическое изображение).

Существует два вида этой процедуры:

• большая катетеризация (или катетеризация левых отделов сердца) – выполняется чаще, катетер продвигают через аорту в левый желудочек до коронарных сосудов;
• малая катетеризация (или катетеризация правых отделов сердца) – катетер в правые отделы сердца и легочные артерии может внедряться через вены паховой области или локтевого сгиба, иногда применяются «плавающие» катетеры, попадающие в сердце вместе с током венозной крови.

Кроме этого, может выполняться синхронная (или симультанная) катетеризация, во время которой в сердце через артерию и вену вводятся два катетера. Во время процедуры их могут располагать напротив друг друга таким образом, чтобы их разделял только сердечный клапан (например, аортальный или митральный). Такая методика позволяет рассчитывать градиент давления, создаваемый отверстиями сердечных клапанов.

Показания

Катетеризация сердца в диагностических целях назначается в тех случаях, когда врачу необходимо получить максимально детальную информацию о коронарных сосудах и сердце больного, а другие методики обследования не могут предоставить исчерпывающие данные о степени, причинах нарушения гемодинамики и ее особенностях. После получения результатов специалист может составить правильный план лечения (например, назначить проведение хирургической операции).

Диагностическая катетеризация сердца может назначаться в следующих клинических случаях:

• врожденные пороки сердца;
• патологии сердечных клапанов;
• ишемическая болезнь сердца;
• кардиомиопатия;
• сердечная недостаточность;
• легочная гипертензия;
• сердечный амилоидоз.

Процедура позволяет установить характер поражений коронарных сосудов, тканей миокарда или сердечных клапанов, который не может определяться при выполнении других исследований (т. е. если они показывают сомнительные результаты). Кроме этого, катетеризация сердца дает возможность оценивать тяжесть таких повреждений и исследовать патофизиологические механизмы изменений функций миокарда. Как правило, такой метод диагностики назначается перед выполнением кардиохирургических вмешательств.

Катетеризация сердца в лечебных целях может назначаться в следующих случаях:

• лечение некоторых пороков сердца;
• необходимость раскрытия суженных (стенозированных) каналов;
• интракоронарный тромболизис;
• выполнение стентирования или ангиопластики нездоровых артерий.

Катетеризация сердца может выполняться больным любого возраста при отсутствии противопоказаний к проведению такого метода диагностики или лечения.

Противопоказания

В некоторых случаях выполнение катетеризации сердца не может выполняться при наличии следующих относительных противопоказаний:

• острые инфекционные заболевания;
• лихорадка;
• системная инфекция;
• не устраненная дигиталисная интоксикация или гипокалиемия;
• отек легких;
• тяжелый периферический атеросклероз;
• неконтролируемая гипертензия или аритмия;
• декомпенсированное течение сердечной недостаточности;
• тяжелая анемия;
• выраженная коагулопатия;
• аллергическая реакция на применяемый контрастный препарат;
• желудочно-кишечное кровотечение;
• тяжелые формы почечной недостаточности;
• беременность и кормление грудью.

Необходимость выполнения катетеризации в таких случаях устанавливается для каждого больного индивидуально и всецело зависит от клинического случая. Обычно процедура может проводиться после устранения противопоказания или после специальной подготовки больного.

Иногда специалистам приходится обходиться без назначения такой диагностической процедуры по причине отказа пациента от ее выполнения.

Некоторые заболевания пациента, в частности, сахарный диабет I типа, тяжелая почечная и сердечная недостаточность, требуют особенной подготовки к процедуре катетеризации. Необходимо обязательно уведомить о них лечащего врача.

При назначении катетеризации сердца больной обязательно должен сообщить врачу о таких состояниях:

• возможная беременность;
• прием лекарственных препаратов или БАДов;
• прием сахароснижающих препаратов;
• наличие аллергической реакции в прошлом на йод, рентгеноконтрастные средства или морепродукты, латекс или резину;
• прием Виагры или других препаратов для устранения эректильной дисфункции.

Особенно тщательная подготовка больного к исследованию рекомендуется в следующих клинических случаях:

• наличие тяжелых сопутствующих патологий (инсулинзависимый диабет, тяжелая легочная недостаточность, почечная недостаточность, тяжелые поражения периферических или мозговых сосудов);
• принадлежность к IV функциональному классу сердечной недостаточности (по классификации NYHA);
• выраженная дисфункция левого желудочка;
• возраст пациента до 1 года или старше 70 лет.

В вышеописанных случаях катетеризация сердца выполняется с особой осторожностью, т. к. при наличии этих состояний риск наступления возможного летального исхода возрастает.

Подготовка пациента

После назначения процедуры врач обязательно знакомит пациента с принципами техники выполнения исследования и возможными рисками и противопоказаниями. После этого больной подписывает документы о согласии на проведение катетеризации, и специалист дает ему детальные рекомендации о подготовке к предстоящему обследованию:

1. За 14 дней до процедуры пациент сдает анализы крови, мочи и проходит ЭКГ, Эхо-КГ и рентгенографию грудной клетки. При необходимости врач может назначать дополнительные исследования.
2. При необходимости может рекомендоваться изменение в режиме приема некоторых принимаемых лекарственных средств или прием препаратов (успокоительных, антикоагулянтов и пр.).
3. Больной может прийти на процедуру в день исследования или госпитализироваться за 1-2 дня до катетеризации. При оформлении в стационар пациенту следует взять с собой необходимые вещи (тапочки, удобную одежду, средства гигиены и пр.). Эти же предметы могут понадобиться, если больной будет после процедуры оставаться под медицинским наблюдением. Поэтому их следует взять с собой из дома перед посещением диагностического центра.
4. При необходимости может проводиться проба на местный анестетик, применяющийся для обезболивания, или контрастный препарат.
5. Не забыть вовремя принять те лекарства, которые назначались врачом для подготовки к исследованию.
6. Вечером перед исследованием принять душ и сбрить волосы с зоны предлагаемого введения катетера.
7. За 6-8 часов до обследования необходимо отказаться от приема жидкостей и пищи.
8. Если после процедуры пациент планирует отправиться домой, то у него должен быть сопровождающий.
9. Перед процедурой оставить у близких или в палате зубные протезы, слуховой аппарат, очки, телефон и другие мешающие выполнению исследования предметы.

Техника проведения

Больному следует помнить о том, что катетеризация сердца является безболезненной процедурой. Во время исследования он будет находиться в сознании, сможет общаться с врачом и выполнять те действия, которые ему будут рекомендованы специалистом.

Иногда во время процедуры может ощущаться сердцебиение, легкое жжение в месте введения катетера или чувство жара. Эти несколько дискомфортные ощущения не должны пугать больного, т. к. они не указывают на какие-либо осложнения и быстро устраняются самостоятельно после завершения исследования.

Как выполняется катетеризация?

1. За час до процедуры больному вводят седативное средство.
2. После транспортировки в специально оборудованный кабинет ему предлагают переодеться в одноразовую одежду и укладывают на стол.
3. Медицинская сестра пунктирует вену больного для вливания необходимых препаратов. При необходимости вводится катетер в мочевой пузырь.
4. Врач обеззараживает место введения сердечного катетера (локтевой сгиб, запястье или паховую зону) и выполняет местную анестезию. После достижения обезболивающего эффекта специалист делает небольшой надрез для введения катетера или пунктирует сосуд толстой иглой.
5. Врач начинает вводить катетер в выбранный кровеносный сосуд и под рентгеноскопическим контролем продвигает его к желудочкам сердца или коронарным сосудам.
6. После достижения левого или правого желудочка к катетеру присоединяют манометр и измеряют давление. При необходимости выполняются другие необходимые процедуры (биопсия, аортограмма и пр.).
7. Для выполнения ангиографии в катетер вводится рентгеноконтрастное средство, делающее видимыми желудочки и коронарные сосуды. Специалист изучает их состояние, выполняет снимки и делает необходимые заключения. При выполнении снимков врач может попросить пациента задержать дыхание, глубоко вдохнуть или покашлять.
8. При введении контраста для исследования желудочков у больного на несколько секунд может появляться ощущение жара или тепла. Если же препарат вводится только для изучения состояния коронарных артерий, то такое ощущение не появляется, т. к. для этого используется меньшая доза йодсодержащего препарата. Если после введения контраста больной ощущает зуд, тошноту, комок в горле или стеснение в грудной клетке, то он должен незамедлительно сообщить о них врачу.
9. При необходимости во время исследования могут рекомендоваться дозированные физические нагрузки или физиологические пробы. Для этого используется такое приспособление как эргометр.
10. После завершения исследования врач удаляет сердечный катетер, при необходимости накладывает швы на место небольшого разреза или коллагеновый герметик. После этого выполняется давящая повязка, препятствующая кровотечению и образованию подкожных гематом.
11. Медсестра удаляет иглу, вводящуюся для выполнения внутривенной инфузии, и катетер из мочевого пузыря (если он вводился).

После завершения катетеризации сердца больной может отправляться домой после полной стабилизации общего состояния (обычно это происходит через несколько часов) или остается под медицинским наблюдением до следующего утра.

Как долго длится процедура?

Непосредственная подготовка больного к исследованию занимает от 1 до 2 часов, сама катетеризация сердца длится около 30-60 минут. При необходимости выполнения дополнительных диагностических или лечебных манипуляций процедура может продолжаться более 1 часа.

Какие специальные исследования могут выполняться во время катетеризации сердца?

Нередко катетеризацию сердца проводят с целью проведения коронарографии.

Во время катетеризации сердца могут проводиться такие методики обследования:

• ангиография – для визуализации камер сердца, коронарных сосудов, легочных артерий и аорты;
• исследование внутрисердечного шунтирования крови – для определения уровня содержания кислорода в разных отделах сердца и магистральных сосудах;
• внутрисосудистое УЗИ – выполняется при помощи миниатюрного УЗ-датчика, прикрепленного к концу сердечного катетера для изучения просвета сосуда, стенки венечной артерии и нелинейных потоков крови;
• эндомиокардиальная биопсия – выполняется при помощи специального катетера для биопсии, проводится для выявления состояний, спровоцированных инфильтративными и инфекционными заболеваниями, или реакции отторжения трансплантата;
• измерение сердечного кровотока или выброса – методика проводится при помощи способа термодилюции, индикаторной дилюции или метода Фика;
• измерение кровотока в коронарных артериях – выполняется при помощи специальных катетеров с допплеровскими датчиками потока или встроенными датчиками давления, которые оценивают степень стеноза сосудов.

После процедуры

После завершения катетеризации сердца пациенту рекомендуется:

1. Несколько часов после исследования находиться под медицинским наблюдением. Врач может порекомендовать остаться в стационаре до следующего утра или разрешит отправиться домой в день катетеризации, но только после полной стабилизации общего состояния.
2. Ели катетер вводился через паховую область, то для предупреждения кровотечения после процедуры следует полежать несколько часов на спине.
3. Если катетер вводился в локтевую вену, то после исследования нельзя сгибать руку на протяжении нескольких часов.
4. Принять обезболивающий препарат, если в месте введения катетера ощущается боль после окончания действия местного обезболивания.
5. После процедуры нельзя садиться за руль. До дома больного должен кто-то сопровождать.
6. После введения контрастного средства в течение последующих 24 часов выпить не менее 2 литров воды (для наиболее быстрого выведения препарата из организма).
7. Вовремя выполнять обработку места введения катетера антисептическим раствором и менять повязку.
8. Начать принимать душ только после разрешения врача.
9. В течение недели ограничить физическую нагрузку.
10. Если до процедуры врач отменил прием каких-то препаратов, то следует уточнить у специалиста, когда можно будет продолжить курс терапии.
11. Повторно посетить врача в назначенный день.

Возможные осложнения

При правильной подготовке пациента, выявлении всех возможных противопоказаний и высокой квалификации врача, выполняющего исследование, осложнения после катетеризации сердца развиваются редко. Возможные последствия процедуры во многом зависят от того, какие отделы сердца обследуются.

При выполнении катетеризации правого желудочка существует небольшой риск развития аритмии и отека легкого, а наиболее часто возникают желудочковые или предсердные аритмии. В крайне редких случаях может развиваться инфаркт легкого, перфорация правого желудочка или легочной артерии. При проведении исследования левых отделов сердца возможно скопление воздуха или крови в плевральной полости и поражение перикарда.

Иногда во время или после катетеризации сердца могут возникать и некоторые другие осложнения:

• резкое снижение артериального давления;
• инфаркт миокарда;
• инсульт;
• повреждение коронарного сосуда;
• тромбоэмболия;
• инфицирование места введения катетера;
• кровотечение в области введения катетера;
• аллергическая реакция на используемый контрастный препарат;
• поражение почек из-за применения контраста (обычно происходит при сахарном диабете или патологиях почек);
• летальный исход.

Следует отметить, что инсульт и инфаркт миокарда при катетеризации сердца могут наступать только в 0,1 % случаев, а летальный исход – у 0,1-0,2 % пациентов. Частота развития инсульта возрастает у пациентов, которым уже исполнилось 80 лет.

Катетеризация сердца является инвазивной, но высокоинформативной диагностической процедурой. В некоторых клинических случаях она не может заменяться другими, неинвазивными современными методиками обследования. При правильной подготовке к исследованию, соблюдении рекомендаций специалиста, высокой квалификации врача и выявлении всех возможных противопоказаний риск осложнений такой процедуры остается невысоким. В некоторых случаях катетеризация сердца проводится с лечебными целями.

Ранение подключичной артерии. Это обнаруживается по пульсирующей струе алой крови, поступающей в шприц. Игла извлекается, место пункции прижимается на 5-8 минут. Обычно ошибочный прокол артерии в последующем не сопровождается какими-либо осложнениями. Однако, возможно образование гематомы в переднем средостении.

Прокол купола плевры и верхушки легкого с развитием пневмоторакса. Безусловный признак ранения легкого – появление подкожной эмфиземы. Вероятность осложнения пневмотораксом повышена при различных деформациях грудной клетки и при одышке с глубоким дыханием. В этих же случаях пневмоторакс наиболее опасен. Одновременно возможно повреждение подключичной вены с развитием гемопневмоторакса. Обычно это бывает при многократных безуспешных попытках пункции и грубых манипуляциях. Причиной гемоторакса может быть также перфорация стенки вены и париетальной плевры очень жестким проводником для катетера. Применение таких проводников должно быть запрещено . Развитие гемоторакса может быть связано и с повреждением подключичной артерии. В таких случаях гемоторакс бывает значительным. При пункции левой подключичной вены в случае повреждения грудного лимфатического протока и плевры возможно развитие хилоторакса. Последний может проявиться обильным наружным лимфоистечением по стенке катетера. Встречается осложнение гидротораксом в результате установки катетера в плевральную полость с последующим переливанием различных растворов. В данной ситуации после проведения катетеризации подключичной вены необходимо выполнить контрольную рентгенографию грудной клетки с целью исключения данных осложнений. Важно учитывать, что при повреждении иглой легкого пневмоторакс и эмфизема может развиться как в ближайшие минуты, так и спустя несколько часов после проведения манипуляции. Поэтому при трудной катетеризации, а тем более при случайной пункции легкого, необходимо целенаправленно исключить наличие данных осложнений не только сразу после пункции, но и в течение последующих суток (частая аускультация легких в динамике, рентгенологический контроль и т. д.).

При чрезмерно глубоком введении проводника и катетера возможно повреждение стенок правого предсердия, а также трехстворчатого клапана с тяжелыми расстройствами сердечной деятельности, образованием пристеночных тромбов, которые могут служить источником эмболии. Некоторые авторы наблюдали шарообразный тромб, который выполнял всю полость правого желудочка. Это наблюдается чаще при использовании жестких полиэтиленовых проводников и катетеров. Их применение должно быть запрещено . Чрезмерно упругие проводники рекомендуется перед использованием подвергнуть длительному кипячению: это снижает жесткость материала. Если нет возможности выбора подходящего проводника, а стандартный проводник очень жесткий, некоторые авторы рекомендуют выполнить следующий прием – дистальный конец полиэтиленового проводника предварительно несколько подгибается так, чтобы сформировался тупой угол. Такой проводник часто гораздо легче провести в просвет вены, не травмируя ее стенки.

Эмболия проводником и катетером. Эмболия проводником возникает вследствие срезания проводника краем острия иглы при быстром подтягивании на себя глубоко введенного в иглу проводника. Эмболия катетером возможна при случайном срезании катетера и его ускальзывании в вену во время пересечения ножницами или скальпелем длинных концов фиксирующей нити или при удалении нити, фиксирующей катетер. Извлекать проводник из иглы нельзя. При необходимости следует извлекать иглу вместе с проводником.

Воздушная эмболия. В подключичной вене и верхней полой вене в норме давление может быть отрицательным. Причины эмболии: 1) засасывание при дыхании воздуха в вену через открытые павильоны иглы или катетера (эта опасность наиболее вероятна при выраженной одышке с глубокими вдохами, при пункции и катетеризации вены в положении больного сидя или с приподнятым туловищем); 2) ненадежное соединение павильона катетера с насадкой для игл переливающих систем (не герметичность или не замеченное разъединение их при дыхании, сопровождается засасыванием воздуха в катетер); 3) случайное срывание пробки с катетера с одновременным вдохом. Для предупреждения воздушной эмболии во время пункции игла должна быть соединена со шприцем, а введение катетера в вену, отсоединение шприца от иглы, открытие павильона катетера следует производить во время апное (задержка больным дыхания на вдохе) или в положении Тренделенбурга. Предотвращает воздушную эмболию закрытие открытого павильона иглы или катетера пальцем. Во время искусственной вентиляции легких профилактика воздушной эмболии обеспечивается вентиляцией легких повышенными объемами воздуха с созданием положительного давления в конце выдоха. При проведении инфузии в венозный катетер необходимо постоянное внимательное слежение за герметичностью соединения катетера и переливающей системы.

Ранение плечевого сплетения и органов шеи (наблюдается редко). Эти повреждения возникают при глубоком введении иглы с неправильно выбранным направлением вкола, при большом числе попыток пунктировать вену в разных направлениях. Особенно это опасно при изменении направления иглы после ее глубокого введения в ткани. При этом острый конец иглы травмирует ткани по принципу стеклоочистителя автомобиля. Для исключения этого осложнения, после неудачной попытки пункции вены, иглу необходимо полностью извлечь из тканей, изменить угол ее введения по отношению к ключице на 10-15 градусов и лишь после этого осуществлять пункцию. При этом точка вкола иглы не меняется . Если проводник не проходит через иглу, необходимо с помощью шприца убедиться, что игла находится в вене, и вновь, несколько подтянув иглу на себя, попытаться без насилия ввести проводник. В вену проводник должен проходить абсолютно свободно.

Воспаление мягких тканей в месте пункции и внутрикатетерная инфекция – редкое осложнение. Необходимо удалить катетер и более строго соблюдать требования асептики и антисептики при выполнении пункции.

Флеботромбоз и тромбофлебит подключичной вены. Встречается чрезвычайно редко, даже при длительном (несколько месяцев) введении растворов. Частота указанных осложнений снижается если используются высококачественные нетромбогенные катетеры. Снижает частоту флеботромбоза регулярное промывание катетера антикоагулянтом не только после инфузий, но и в длительных перерывах между ними. При редких трансфузиях катетер легко закупоривается свернувшейся кровью. В таких случаях необходимо решить вопрос о целесообразности сохранения катетера в подключичной вене. При появлении признаков тромбофлебита катетер должен быть извлечен, назначается соответствующая терапия.

Диспозиция катетера. Заключается в выхождении проводника, а затем и катетера из подключичной вены в яремные (во внутреннюю или наружную). При подозрении на диспозицию катетера производится рентгенологический контроль.

Непроходимость катетера. Это может быть связано со свертыванием крови в катетере и его тромбозом. При подозрении на образование тромба катетер следует удалить. Грубой ошибкой является продавливание тромба в вену путем «промывания» катетера введением в него жидкости под давлением или путем прочищения катетера проводником. Непроходимость может быть связана также с тем, что катетер перегибается или упирается концом в стенку вены. В этих случаях незначительное изменение положения катетера позволяет восстановить его проходимость. Катетеры, устанавливаемые в подключичную вену, должны иметь на торце поперечный срез. Недопустимо применение катетеров с косыми срезами и с боковыми отверстиями у дистального конца. В таких случаях возникает зона просвета катетера без антикоагулянтов, на которой образуются висячие тромбы. Необходимо неукоснительное соблюдение правил ухода за катетером (см. раздел «требования к уходу за катетером»).

Паравенозное введение инфузионно-трансфузионных сред и других лекарственных препаратов. Наиболее опасно введение раздражающих жидкостей (хлористый кальций, гиперосмолярные растворы и др.) в средостение. Профилактика заключается в обязательном соблюдении правил работы с венозным катетером.

Similar presentations:

Юридические аспекты катетеризации подключичной вены

Юридические аспекты катетеризации
подключичной вены
С.А. Сумин
Заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии
ФПО ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России,
Заслуженный работник высшей школы РФ,
«Почетный член ФАР»,
«Почетный член Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов»,
д.м.н., профессор

Впервые понятие "Катетеризация подключичной и других центральных вен»
было введено в оборот отраслевым классификатором "Простые медицинские
услуги» в соответствие с приказом министерства здравоохранения РФ от
10.04.2001г. №113, а в 2012г. данный приказ был отменен.
В дальнейшем был принят приказ Министерства здравоохранения и
социального развития РФ от 27 декабря 2011г. №1664н "Об утверждении
номенклатуры медицинских услуг" (с изменениями и дополнениями от 28
октября 2013г., 10 декабря 2014г., 29 сентября 2016г.). В данном приказе
обозначены коды услуг, состоящие из буквенно-цифрового шифра от 8 до 11
(12*) знаков. Первый знак обозначает класс услуги, второй и третий знаки раздел (тип медицинской услуги), четвертый и пятый (шестой*) знаки подраздел (анатомо-функциональная область и/или перечень медицинских
специальностей), с шестого по одиннадцатый знаки (с седьмого по
двенадцатый*) - порядковый номер (группы, подгруппы). Перечень
медицинских услуг разделен на два класса: "А" и "В».

Класс "А" включает медицинские услуги, представляющие
собой определенные виды медицинских вмешательств,
направленные на профилактику, диагностику и лечение
заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющие
самостоятельное законченное значение.
Класс "В" включает медицинские услуги, представляющие
собой комплекс медицинских вмешательств, направленных
на профилактику, диагностику и лечение заболеваний,
медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное
законченное значение.

А11.12.001
Катетеризация подключичной и других центральных вен
А11.12.002
Катетеризация кубитальной и других периферических вен
А11.12.003
Внутривенное введение лекарственных препаратов
А11.12.003.001
Непрерывное внутривенное введение лекарственных препаратов
:
А11.12.007
Взятие крови из артерии
А11.12.008
Внутриартериальное введение лекарственных препаратов
А11.12.009
Взятие крови из периферической вены
А11.12.010
Катетеризация аорты
А11.12.011
Катетеризация органных артерий
А11.12.012
Катетеризация артерий конечностей
А11.12.013
Взятие крови из центральной вены

В классе "В" обозначены следующие медицинские услуги:
В01.003.001
В01.003.002
В01.003.003
В01.003.004
В01.003.004.001
В01.003.004.002
B01.003.004.003
В01.003.004.004
B01.003.004.005
B01.003.004.006
B01.003.004.007
B01.003.004.008
B01.003.004.009
B01.003.004.010
B01.003.004.011
В01.003.004.012

первичный
Осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом
повторный
Суточное наблюдение врачом-анестезиологом-реаниматологом
Анестезиологическое пособие (включая раннее послеоперационное
ведение)
Местная анестезия
Проводниковая анестезия
Ирригационная анестезия
Аппликационная анестезия
Инфильтрационная анестезия
Эпидуральная анестезия
Спинальная анестезия
Спинально-эпидуральная анестезия
Тотальная внутривенная анестезия
Комбинированный эндотрахеальный наркоз
Сочетанная анестезия
Комбинированный ингаляционный наркоз (в том числе с
применением ксенона)

В соответствие с квалификационными требованиями
приказа Министерства здравоохранения СССР от 21
июля
1988г.
№579
"Об
утверждении
квалификационных
характеристик
врачейспециалистов" (с изм. и доп. от 25 декабря 1997 г.), в
сборнике квалификационных характеристик врачейспециалистов различных профилей манипуляция
"пункция и катетеризация вен» без ее описания,
правил и стандарта исполнения, входит в
квалификационную
характеристику
специалиста
врача анестезиолога-реаниматолога.

В соответствии с требованиями специальности в разделе:
17. квалификационная характеристика специалиста врача
анестезиолога-реаниматолога в пункте 3. (специальные знания и
умения) врач анестезиолог-реаниматолог должен: установить
показания и производить катетеризацию периферических и
центральных (подключичной и внутренней яремной) вен,
осуществить контроль проводимых инфузий и состояний больного;
распознать и правильно лечить осложнения катетеризации
центральных (подключичной и внутренней яремной) вен, пневмо-,
гидро-, гемоторакс. В пункте 4. (манипуляции) обозначено, что врач
анестезиолог реаниматолог должен выполнять:
венепункции,
венесекции, катетеризацию периферических и центральных вен у
взрослых
и
детей,
выполнять
длительную
инфузионнотрансфузионную
терапию,
использовать
аппаратуру
для
дозированных инфузий; артериопункцию и артериосекцию.

В приказе Министерства здравоохранения и социального развития РФ от
23 июля 2010г. №541н "Об утверждении единого квалификационного
справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел
"Квалификационные характеристики должностей работников в сфере
здравоохранения"
в
должностных
обязанностях
врача
анестезиолога-
реаниматолога обозначено следующее: осуществляет анестезиологическое
обеспечение операций, диагностических и лечебных процедур, требующих
обезболивания
или
проведения
мониторинга
системы
дыхания
и
кровообращения в период их выполнения, применяя современные и
разрешенные в Российской Федерации методы анестезии, определяет
показания и производит катетеризацию периферических и центральных вен,
осуществляет контроль проводимой инфузионной терапии.

гемоторакс?
Согласно п. 17 приказа МЗ СССР от 21.07.1988 г. № 579 (в ред. Приказа Минздрава РФ от
25.12.97 N 380 – Действует), Квалификационная характеристика специалиста врача
анестезиолога-реаниматолога содержит раздел:
3. Специальные знания и умения.
- распознать и правильно лечить осложнения катетеризации центральных
(подключичной и внутренней яремной) вен, пневмо-, гидро-, гемоторакс».
Согласно п. 12 этого же приказа, Квалификационная характеристика специалиста врачахирурга содержит раздел:
4. Операции и манипуляции:
- первичная хирургическая обработка ран;
- наложение сосудистого шва;
- экстренная торакотомия и лапаротомия; ушивание открытого пневмоторакса;
ушивание ран легкого и сердца;
Таким образом, в соответствии с требованиями специальности, врач
анестезиолог-реаниматолог должен уметь «распознавать и правильно лечить»
осложнения катетеризации центральных вен, а врач хирург должен уметь
делать «экстренную торакотомию» и «ушивание ран легкого».

10.

Решением
Верховного Суда РФ от
22.01.2014 г. № АКПИ13-1208, оставлено без
изменения определение Апелляционной коллегии
Верховного Суда РФ от 20 марта 2014 г. №АПЛ1457, а раздел "Квалификационные характеристики
должностей
работников
в
сфере
здравоохранения"
настоящего
справочника
признан не противоречащим действующему
законодательству.
Необходимо помнить, что на стадии
утверждения
находится
профессиональный
стандарт врача-анестезиолога-реаниматолога.

11.

Катетеризация подключичной и других центральных вен
характеризуется наличием технологического недостатка: врач
анестезиолог-реаниматолог, проводит данную манипуляцию
практически вслепую, то есть без визуального контроля
продвижения пункционной иглы, поэтому он не может предвидеть
возможность наступления повреждения артерии или плевры,
причем
не
может
это
сделать
и
при
должной
предусмотрительности и внимательности.
В настоящее время нет строгих доказательных, четко
определенных признаков перфорации купола плевральной
полости и других осложнений в процессе самой пункции и
катетеризации вены.
Осложнение пункции в виде пневмоторакса возникает в 13,5% манипуляций, то есть риск его возникновения достаточно
серьезен именно, вследствие отсутствия визуального контроля за
продвижением иглы.

12.

… по данным патологоанатома проф. И.В.
Тимофеева, специалиста в области изучения
патологической анатомии причинения вреда
здоровью
пациента
при
оказании
и
медицинской помощи, «пневмоторакс, как
правило, развивается спустя шесть часов
после перфорации, так как отверстие от иглы
точечное».

13.

По данным руководства «Анестезиология: как избежать
ошибок» (Москва. 2011) со ссылкой на данные Американской
ассоциации анестезиологов (ASA), которая ведет строгий учет
осложнений, указывается, что летальность при осложнениях
катетеризации подключичной вены связана с техническим
проблемами – отсутствием визуализации продвижения иглы. За
период с 1978 по 1989 гг. зафиксировано шесть случаев
гемоторакса, все шесть закончились летальным исходом; семь
случаев пневмоторакса - один случай закончился летальным
исходом; за период с 1990 по 2000 годы зафиксировано пять
случаев гемоторакса, три закончились летальным исходом и - три
случая пневмоторакса. Следовательно, несмотря на повсеместное
применение, частое использование и наличие различных методик
при катетеризации центральных вен, осложнения при проведении
этой манипуляции встречаются довольно часто. Можно ли снизить
частоту возникновения осложнений? Да, можно. При проведении
катетеризации вены под контролем УЗИ частота осложнений
становится менее 1%, но и она не дает 100% гарантии.

14.

Статья 20 ФЗ №323 регламентирует, что при получении
информированного добровольного согласия на медицинское
вмешательство, гражданину необходимо в доступной для него
форме, помимо всего прочего, довести информацию о риске
медицинского вмешательства. Таким образом, согласно нормы
данной статьи законом признается, что «методы оказания
медицинской помощи» всегда связаны «с риском» и возможны
«его последствия».
Примечание:
риск
характеристика
ситуации,
имеющей
неопределённость
исхода,
при
обязательном
наличии
неблагоприятных последствий (Википедия - свободная энциклопедия).

15.

находилось
в правовом поле?
Согласно ст. 37. ФЗ N 323 «Порядки оказания медицинской помощи и
стандарты медицинской помощи»:
1.Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с
порядками оказания медицинской помощи, обязательными для
исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими
организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.
2. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской
помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом
исполнительной власти.
3. Порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по
отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям
(группам заболеваний или состояний).
Следовательно, нужен правовой документ, регламентирующий правила
выполнения медицинской услуги «Катетеризация подключичной и других
центральных вен», но такого документа на сегодняшний день нет.

16.

Для выхода из такой тупиковой ситуации нам
представляется
целесообразным
наличие
нормативного
документа, регламентирующего основные правила выполнения
катетеризации подключичной и других вен. Исходя из
вышеизложенного, а так же из наличия опыта различных
региональных лечебных учреждений (ОБУЗ Курская городская
клиническая больница скорой медицинской помощи, Краевое
государственное
бюджетное
учреждение
здравоохранения
«Краевая
клиническая
больница
№2»
министерства
Хабаровского края и др.), создание такого документа будет
важным шагом в предупреждении и правильной оценки
выполнения этой манипуляции.

17.

1. В документе должно быть детальное описание показаний, противопоказаний и
других нюансов по данному вопросу. Довольно часто возникают спорные ситуации об
ответственности за состояние катетера в подключичной вены при переводе пациента
из отделения реанимации в профильное отделение. В локальном приказе следует
детализировать данный вопрос и подчеркнуть, что за состояние катетера отвечает
лечащий врач, а анестезиолог-реаниматолог в данной ситуации является
консультантом.
2. Должен быть свой протокол катетеризации магистрального венозного сосуда. В нем
следует обратить особое внимание на методы верификации
интравенозного
положения катетера (свободный ток крови, рентген, УЗИ).
3. От пациента должно быть получено информированное добровольное согласие на
установку катетера, в котором следует сделать акцент на состояние сознания
(количественные, качественные нарушения). Если же имеет место другая ситуация
(уровень сознания, тяжесть состояния, экстренность), то руководствоваться
необходимо 20 статьей №323 ФЗ.
Примечание. В ближайшее время на сайте федерации анестезиологов-реаниматологов РФ (ФАР) будет
представлен образец приказа руководителя лечебного учреждения: «О проведении катетеризации центральных и
периферических вен», протокола катетеризации магистрального венозного сосуда и Информированного
добровольного согласия на проведение пункции и катетеризации центральных и периферических вен.
4. Возможно, будет целесообразно внесение в должностные инструкции врача
анестезиолога-реаниматолога лечебного учреждения ссылку на
локального протокола катетеризации магистрального венозного сосуда.
исполнение

18.

В
отсутствие
исполнения
Министерством
здравоохранения РФ своего обязательства, в частности, по
установлению официальных правил и стандарта исполнения
пункции и катетеризации подключичной вены дать правовую
оценку правильности выполнения данной манипуляции не
предъявляется возможным.
Поэтому, при проведении СМЭ, связанных с
осложнениями
медицинской
услуги
«Катетеризация
подключичной и других центральных вен», мнения
специалистов-экспертов следует расценивать как частное, и
оно не может быть положено в основу однозначного
решения (теоретически).

19.

В
СООТВЕТСТВИЕ СО СТ.
20 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА РФ ОТ 21
НОЯБРЯ 2011 Г. N 323-ФЗ "ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ
ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ", ДАННОЕ ОСЛОЖНЕНИЕ
ВХОДИТ В ПОНЯТИЕ РИСК МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА.
В соответствие с Приказом Минздрава РФ от 27 мая
1997 г. N 170 "О переходе органов и учреждений
здравоохранения
Российской
Федерации
на
Международную
статистическую
классификацию
болезней и проблем, связанных со здоровьем Х
пересмотра" (с изменениями и дополнениями), в нашей
стране была введена в действие МКБ – 10.

20.

Класс XX. V01-Y98. Внешние причины заболеваемости и смертности.
Y60-Y69 Случайное нанесение вреда больному при выполнении терапевтических и
хирургических вмешательств.
Y60 Случайный порез, укол, перфорация или кровотечение при выполнении хирургической и
терапевтической процедуры:
Y60.0 При проведении хирургической операции;
Y60.1 При проведении инфузии и трансфузии;
Y60.2 При почечном диализе или другой перфузии;
Y60.3 При проведении инъекции или иммунизации;
Y60.4 При эндоскопическом исследовании;
Y60.5 При катетеризации сердца;
Y60.6 При аспирации жидкости или ткани, пункции и другой катетеризации
Y60.8 При проведении другой терапевтической или хирургической процедуры;
Y60.9 При проведении неуточненной терапевтической или хирургической процедуры;
Y65 Другие несчастные случаи во время оказания хирургической и терапевтической помощи;
Y65.0 Несовместимость перелитой крови;
Y65.1 Использование для вливания ошибочно взятой жидкости;
Y65.2 Дефект в наложении шва или лигатуры во время хирургической операции;
Y65.3 Неправильное положение эндотрахеальной трубки при даче наркоза;
Y65.4 Дефект введения или удаления другой трубки или инструмента;
Y65.5 Выполнение операции, не соответствующей показаниям;
Y65.8 Другие уточненные несчастные случаи во время оказания терапевтической и
хирургической помощи;
Y69 Несчастный случай во время оказания хирургической и терапевтической помощи
неуточненный.

21.

T80-T88 Осложнения хирургических и терапевтических вмешательств, не
классифицированные в других рубриках.
T80 Осложнения, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией;
T80.0 Воздушная эмболия, связанная с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией;
T80.1 Сосудистые осложнения, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией;
T80.2 Инфекции, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией;
T80.8 Другие осложнения, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией; T80.9 Осложнение,
связанное с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией неуточненное (исключен 2017г.).
T81 Осложнения процедур, не классифицированные в других рубриках:
T81.0 Кровотечение и гематома, осложняющие процедуру, не классифицированные в других рубриках;
T81.1 Шок во время или после процедуры, не классифицированный в других рубриках;
T81.2 Случайный прокол или разрыв при выполнении процедуры, не классифицированный в других рубриках
(исключен 2017г);
T81.3 Расхождение краев операционной раны, не классифицированное в других рубриках;
T81.7 Сосудистые осложнения, связанные с процедурой, не классифицированные в других рубриках;
T81.8 Другие осложнения процедур, не классифицированные в других рубриках;
T81.9 Осложнение процедуры неуточненное;
T88 Другие осложнения хирургических и терапевтических вмешательств, не классифицированные в других
рубриках;
T88.5 Другие осложнения анестезии;
T88.6 Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно
примененное лекарственное средство;
T88.7 Патологическая реакция на лекарственное средство или медикаменты неуточненная;
T88.8 Другие уточненные осложнения хирургических и терапевтических вмешательств, не классифицированные
в других рубриках;
T88.9 Осложнение хирургического и терапевтического вмешательства неуточненное.
Таким образом, МКБ - 10 делает полностью легитимным диагноз: «Случайная перфорация правой
(левой) подключичной вены и купола плевры справа (слева) при катетеризации».

22.

Причинение вреда по неосторожности
следует отличать от невиновного вреда.
Если в первом случае врач должен
предвидеть последствия своих действий, то
во втором случае предвидеть, а тем более
предотвратить последствия невозможно.

23.

1. Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности наказывается штрафом в размере до восьмидесяти тысяч рублей или в размере заработной
платы или иного дохода осужденного за период до шести месяцев, либо обязательными
работами на срок до четырехсот восьмидесяти часов, либо исправительными работами на
срок до двух лет, либо ограничением свободы на срок до трех лет, либо арестом на срок до
шести месяцев.
2. То же деяние, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения
лицом своих профессиональных обязанностей, - наказывается
ограничением свободы на срок до четырех лет, либо принудительными
работами на срок до одного года с лишением права занимать
определенные должности или заниматься определенной деятельностью
на срок до трех лет или без такового, либо лишением свободы на срок до
одного года с лишением права занимать определенные должности или
заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без
такового.

24.

1. Деяние признается совершенным невиновно, если лицо, его
совершившее, не осознавало и по обстоятельствам дела не могло
осознавать общественной опасности своих действий (бездействия) либо
не предвидело возможности наступления общественно опасных
последствий и по обстоятельствам дела не должно было или не могло их
предвидеть.
2. Деяние признается также совершенным невиновно, если лицо, его
совершившее, хотя и предвидело возможность наступления
общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но не
могло предотвратить эти последствия в силу несоответствия своих
психофизиологических качеств требованиям экстремальных условий или
нервно-психическим перегрузкам.

25.

В отсутствие исполнения Министерством здравоохранения РФ своего
обязательства, в частности, по установлению официальных правил и
стандарта исполнения пункции и катетеризации подключичной вены,
следует:
1. Иметь свой приказ главного врача по лечебному учреждению типа: «О
проведении катетеризации центральных и периферических вен» с
детальным описанием показаний, противопоказаний и других нюансов
проведения данной манипуляции.
2. Должен быть свой протокол катетеризации магистрального венозного
сосуда. В нем следует обратить особое внимание на методы
верификации
интравенозного положения катетера (например,
свободный ток крови, рентген, УЗИ).
3. Должно быть Информированное добровольное согласие, в котором
следует сделать акцент на состояние сознания (количественные,
качественные нарушения сознания).

26.

Следует знать, что если по наступившему осложнению, не
разобравшись детально в чем дело, администрация применит к врачу
дисциплинарное взыскание в виде выговора или даже замечания, то в
последующем, в судебных инстанциях, это будет расцениваться как факт
признания администрацией вины врача.
При наличии заявления в прокуратуру на летальный исход с
требованием привлечь к уголовной ответственности предполагаемого
виновника, в соответствие со ст. 144. «Порядок рассмотрения сообщения о
преступлении»
УПК РФ, обычно
проводится доследственная проверка.
Прокуратура делает предписание Комитету здравоохранения области провести
ведомственную проверку. Назначается комиссия и по результатам ее работы
составляется Акт проверки в рамках ведомственного контроля. Срок проверки
до 30 суток.
Членам комиссии нужно четко знать и понимать, что данный документ
в последующем может стать краеугольным, и то, что там будет написано, в
последующем может быть использовано как за, так и против врача.
В Акте проверки должны быть сделаны однозначные выводы. В качестве
примера привожу возможные варианты такого заключения.

27.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
…На момент госпитализации в отделение ОБУЗ … больной (ая) ФИО нуждалась в проведении
многокомпонентной инфузионной терапии.
Ввиду многократных попыток пункции и катетеризации периферической вены, которые не увенчались
успехом, по экстренным показаниям (ст. 32 «Медицинская помощь» ФЗ 323), в условиях крайней
необходимости (ст. 39 УК РФ), было принято решение о пункции и катетеризации центральной вены.
Пункция и катетеризация центральной вены проведена обоснованно, в соответствии с приказом № ХХХ от
ХХ. ХХ. ХХХХ года главного врача МУЗ «О проведении катетеризации центральных и периферических вен
лечебного учреждения (пункт 4 «Показания к катетеризации центральных вен»).
Предварительно было получено информированное добровольное согласие на проведение данной
процедуры (ст. 20 ФЗ). О возможном риске медицинского вмешательства больная ФИО была
предупреждена (ст. 20 ФЗ).
Манипуляция «катетеризация подключичной вены» характеризуется наличием технологического
недостатка: врач анестезиолог-реаниматолог, проводит данную манипуляцию вслепую, т.е. без визуального
контроля продвижения пункционной иглы, поэтому он не может предвидеть возможность наступления
повреждения артерии или плевры, причем не может это сделать и при должной предусмотрительности и
внимательности (ст. 26 УК РФ).
В соответствие с Приказом Минздрава РФ от 27 мая 1997 г. N 170, данное осложнение следует трактовать
как случайное нанесение вреда больному при выполнении хирургического вмешательства в виде
перфорации правой (левой) подключичной вены и купола плевры справа (слева) при катетеризации (Код
Y60 МКБ – 10) .
Фактов ненадлежащего исполнения служебных обязанностей врачом анестезиологом-реаниматологом
ФИО установлено не было. Возникшее осложнение входит в понятие риска медицинского вмешательства,
предусмотренного ст. 20 Федерального закона РФ от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации".

28.

г. Белгород
8 февраля 2017г.
АКТ ПРОВЕРКИ
Департаментом здравоохранения и социальной защиты населения области №4
Выводы:
10. Реанимационные мероприятия проведены с нарушением методических рекомендаций
по проведению реанимационных мероприятий Европейского совета по реанимации,
принятых в Российской федерации.
Комментарии. Данные рекомендации не прошли процедуры официального утверждения и
регистрации в Министерстве юстиции, стало быть они не являются нормативным
документом, поэтому ссылка на них является неправомочной.
А знаете ли Вы, что официальным нормативным документом на сегодняшний день
являются нижеприведенный документ:
Утверждены Минздравом России
22 июня 2000 года
СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ N 2000/104

29.

По результатам доследственной проверки (главная
его составляющая Акт проверки в рамках
ведомственного контроля, но не только) обычно
возможно два варианта развития события:
В соответствии со ст. 24 УПК РФ в возбуждении
уголовного дела может быть отказано на
основании отсутствия состава преступления.
Может быть возбуждено уголовное дело по ст.
109 ч.2 УК РФ.

30.

«Причинение смерти по неосторожности вследствие
ненадлежащего
исполнения
лицом
своих
профессиональных
обязанностей
наказывается
ограничением свободы на срок до трех лет, либо
принудительными работами на срок до трех лет с лишением
права занимать определенные должности или заниматься
определенной деятельностью на срок до трех лет или без
такового, либо лишением свободы на тот же срок (до
трех лет) с лишением права занимать определенные
должности
или
заниматься
определенной
деятельностью на срок до трех лет или без такового».

31.

Под ненадлежащим исполнением лицом
своих
профессиональных
обязанностей
понимается
совершение
деяний, не отвечающих полностью или
частично
официальным
требованиям,
предписаниям, правилам, в результате чего
здоровью
потерпевшего
причиняется
тяжкий вред или наступает его смерть.

32.

Правила в медицине существуют в виде нормативной документации, изданной в
установленном Законом порядке, это: порядки и стандарты оказания
медицинской помощи, приказы, методические рекомендации, указания, другие
правовые акты.
Уполномоченным органом государственной власти по разработке стандартов
является Министерство здравоохранения РФ. Их разработка проводилась и
производится в соответствии с требованиями, утвержденными Приказом
Минздрава №303 от 03.08.99.
После процедуры официального утверждения (издание соответствующего
приказа) и его регистрации в Министерстве юстиции, стандарты, приказы,
инструкции и др. документы считаются нормативными, т.е. обязательными
к исполнению, как государственными лечебными учреждениями, так и частными
на территории РФ. Они предусматривают алгоритмы диагностики и лечения
заболеваний с указанием кратности назначений услуг, доз лекарств.
Примечание. Главный врач ЛПУ так же правомочен издавать приказы, указания и
др. Главное условие при их издании – они не должны вступать в противоречие с
нормативной документацией, изданной вышестоящими органами управления,
при наличии такой документации.

33.

Само по себе ненадлежащее исполнение
профессиональных обязанностей должно повлечь
за собой дисциплинарную, но не уголовную
ответственность. Если же тяжкий или средней
тяжести вред здоровью больного причинно связан
с действием (бездействием) врача или сестры, то
эти лица подлежат уголовной ответственности,
если не доказано, что возникший вред входит в
комплекс неизбежных ятрогенных повреждений.

34.

Необходимо найти адвоката, имеющего опыт
работы по делам, связанным с медициной.
С адвокатом должен быть заключен официальный
договор, иначе он не сможет
оказать Вам
полноценную помощь.
Помните, что наибольшую ценность для жизни
человека представляет свобода и здоровье, а
всего этого можно очень быстро лишиться по
приговору суда.

35.

Для суда нужны доказательства вины. В соответствие со ст. 74. «Доказательства» УПК РФ,
в качестве доказательств допускаются:
показания подозреваемого, обвиняемого;
показания потерпевшего, свидетеля;
заключение и показания эксперта;
заключение и показания специалиста;
вещественные доказательства;
протоколы следственных и судебных действий;
иные документы.
В рамках возбужденного уголовного дела назначается проведение судебномедицинской экспертизы (СМЭ). Следователь составляет ряд вопросов, на которые должна
дать ответ эксперты, проводящие СМЭ. Краеугольными вопросами следователя
обязательно будут вопросы типа: «Соответствовали осуществленные на следующих
этапах оказания медицинской помощи ХХХ диагностика и лечение стандартам оказания
медицинской помощи, иным нормативным документам, методическим указаниям и
рекомендациям, научным рекомендациям и иным требованиям, являются ли
примененные методики научно-обоснованными?»

36.

И эксперт и специалист дают подписку о том, что они
предупреждены об ответственности за дачу заведомо
ложного заключения по ст. 307 УК РФ, но для наших судов по
определению заключение эксперта является на порядок
выше заключения специалиста. специалист такой подписки
не дает.
Ну если с заведомо ложным заключением все болееменее понятно (рискованное мероприятие за отдельную
плату), то как быть, если эксперт не «в теме», если у него
представления по существующему вопросу на уровне
студенческой скамьи, если он не знает прописных истин, а
гордыня выше крыши? Ответа нет.

37.

СМЭ назначается следователем, дознавателем или
судьей самостоятельно либо по ходатайству любой
из сторон процесса.
Виды СМЭ:
1. Выполненная в государственных учреждениях.
2. Независимая СМЭ, выполненная в частных
экспертных бюро.

38.

В приложении 8 к приказу Минздрава РФ от 10 декабря 1996 г. N 407
ПРАВИЛА ПРОИЗВОДСТВА СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ ПО
МАТЕРИАЛАМ УГОЛОВНЫХ И ГРАЖДАНСКИХ ДЕЛ, в п. 3.15. были
четко
определены
требования
к
выводам
СМЭ:
«3.15. Выводы не должны допускать различного толкования. Их
следует излагать ясно, конкретно, избегая медицинской
терминологии или объясняя последнюю. Каждый вывод должен
быть мотивирован фактическими данными, в том числе ссылками
на нормативные материалы с указанием реквизитов таких
документов (выделено С.С.А.). Справочные и сопоставительные
таблицы, фотоиллюстрации, рисунки, схемы, акты, составленные и
подписанные экспертами, заключения лабораторных исследований
рассматриваются как составная часть "Заключения" и должны быть
приложены к нему».
Однако, в соответствии с приказом Минздрава РФ от 14 сентября
2001 г. N 361 настоящие правила признаны утратившими силу.

39.

Федеральный закон от 31 мая 2001 г. N 73- ФЗ
"О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской
Федерации"
(с изменениями от 30 декабря 2001 г.)
В статье 8. Объективность, всесторонность и полнота исследований,
написано:
«Заключение эксперта должно основываться на положениях, дающих
возможность проверить обоснованность и достоверность сделанных
выводов на базе общепринятых научных и практических данных».
Статья 25. Заключение эксперта или комиссии экспертов и его
содержание
«В заключении эксперта или комиссии экспертов должны быть
отражены:
оценка результатов исследований, обоснование и формулировка
выводов по поставленным вопросам».
Таким образом, федеральный закон требует чтобы каждый вывод
был обоснован.

40.

и социальному развитию
Заключение эксперта № 190/09
Вопрос. «Правильной ли были тактика и объем медицинской помощи
на каждом из этапов развития аллергической реакции? Какими
правовыми актами определяется порядок ее оказания при ранее
имеющихся, а также возникшей в период оказания ФИО медицинской
помощи патологии?»
Ответ. 1. Тактика и объем медицинской помощи ФИО, за исключением
позднего проведения трахеостомии, необходимой для устранения
препятствий воздушной проходимости была правильной.
2. Изучение правовых актов не входит в компетенцию комиссии
экспертов.

41.

эксперта №333/09
Вопрос. Соответствовали осуществленные на
следующих этапах оказания медицинской помощи С.И.Н.
диагностика и лечение стандартам оказания медицинской

указаниям и рекомендациям, научным рекомендациям и
иным требованиям, являются ли примененные методики
научно-обоснованными?
Ответ.
Оценка
соответствия
оказываемой
медицинской помощи стандартам оказания медицинской
помощи, иным нормативным документам, методическим
указаниям и рекомендациям не входит в компетенцию
судебно-медицинской комиссии.

42.

оценить правильность оказания медицинской помощи при наличии инородного
тела в верхних дыхательных путях и ОДН на этапе скорой помощи
… «дефекты оказания медицинской помощи:
31.2. Допущенными при оказании скорой медицинской помощи по вызову № 206:
а) лечебными:
- не применен прием Хеймлиха, который мог бы позволить удалить инородное тело.
- не приняты меры для профилактики и купирования отёка гортани (не введены фуросемид и
преднизолон)» …
Эти «выводы», как обычно, не имеют ссылок на нормативную документацию. В тоже время,
нормативным документом, определяющим стандарт скорой помощи при асфиксии, является Приказ
Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1429н "Об утверждении стандарта скорой
медицинской помощи при асфиксии".
В разделе 2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением не
предусмотрено использование приема Хеймлиха, стало быть, врача обвиняют в том, что он не выполнил
прием, который не должен был выполнять.
В разделе 3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения,
зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых
доз приведен усредненный показатель частоты предоставления лекарственного препарата фуросемид
0,5; а преднизолона 0,3; следовательно, вводить или не вводить данные препараты – решает врач в
рабочем порядке. Однако и это расценивается как дефект оказания медицинской помощи, хотя это
возможно только в одном случае: когда показатель частоты предоставления лекарственного препарата
равен 1 (единица, т.е. 100%), а ЛС не введено.

43.

Было возбуждено уголовное дело по ст. 109 ч2 УК РФ,
25
мая
2017
состоялось
предварительное
слушанье
под
председательством судьи Промышленного районного суда г. Курска
Плюхина Владимира Владимировича.
Судья сказал, что он полностью разделяет точку зрения
прокуратуры, ему все ясно и никакие другие точки зрения его не
интересуют.
Итог: полный отказ в ходатайствах.
Судья отказал в проведении повторной СМЭ, отклонил
приобщение к делу материалов клинической конференции, отклонил
допрос в качестве свидетеля эксперта со стороны защиты и дело
передано на дальнейшее рассмотрение по существу. Ну а что было
далее – гадать не надо. Врач был осужден.
Меня в данном деле радует только одно – необычайно высокая
эрудиция судьи, знающего на высоком профессиональном уровне все
тонкости оказания экстренной помощи на этапе оказания медицинской
помощи вне медицинской организации при ОДН.

44.

Грохотова Алексея Александровича признать виновным по
ч.2 ст. 109 УК РФ и назначить ему наказание в виде 2 лет
ограничения свободы, на основании ч. 3 ст. 47 УК РФ с
лишением права заниматься врачебной деятельностью
сроком на 2 года.
Установить Грохотову А.а. при отбывании наказания в виде
ограничения свободы следующие ограничения: не выезжать
за пределы территории муниципального образования
«город Курск», не изменять место жительства или
пребывания
без
согласия
уголовно-исправительной
инспекции.

45.

Получается, что действительно, «Изучение
правовых актов не входит в компетенцию
комиссии экспертов», а кто должен их
изучать и давать оценку действий
медицинского
работника
с
позиций
нормативной документации – непонятно.

46.

Поиск факта
ненадлежащего исполнения
служебных
обязанностей,
который
должен
базироваться
на
анализе
нормативной
документации, при проведении абсолютного
большинства СМЭ подменяется анализом способа,
а уж здесь непаханое поле для высказывания
мнения любого члена СМЭ.
Выводы, как правило, носят безапеляционный
характер и они преподносятся как истина в
последней инстанции.

47.

48.

служащих, раздел «Квалификационные
характеристики должностей работников в сфере здравоохранения»
Зарегистрировано в Минюсте 25 августа 2010, № 18247
Врач – судебно-медицинский эксперт
Должен знать: «Конституцию Российской Федерации; законы и иные
нормативные правовые акты Российской Федерации, определяющие
деятельность органов и учреждений государственной судебно-медицинской
службы; современные методы судебно-медицинской экспертизы; задачи,
организацию, структуру, штаты и оснащение службы судебно-медицинский
экспертизы; действующие нормативные и методические документы по
судебно-медицинской экспертизе; правила оформления медицинской
документации; порядок проведения различных видов судебно-медицинских
экспертиз; принципы планирования деятельности и отчетности экспертных
подразделений; основы санитарного просвещения; методы и порядок контроля
деятельности судебно-медицинских подразделений работниками органов
управления здравоохранения; правила внутреннего трудового распорядка;
правила по охране труда и пожарной безопасности».
По факту, оказывается
что врач – судебно-медицинский
эксперт все таки должен знать правовые акты.

49.

В кн.: А.М. Лобанов, А.А. Теньков, Е.С. Тучик Судебно-медицинская
экспертиза последствий агрессивных действий человека: монография /
А.М. Лобанов, А.А.Теньков, Е.С.Тучик - Орел. Издатель Александр
Воробьев, 2010. на с. 22 приводится следующая шокирующая
информация:
«Нами проведен анализ 25000 заключений судебно-медицинских
экспертов Москвы, ряда областей РФ и регионов бывшего СССР. При
этом установлено, что в 96% заключений содержались пункты
выводов (от одного до всех), которые не были обоснованы. Такие
«выводы» исключают возможность их проверки, из имеющихся
формулировок невозможно понять, почему эксперт считает так, а не
иначе. Интересно отметить, что 32% бездоказательных выводов
содержали спорные положения, а 11% были ошибочными».

50.

51.

13 января 1953 г., в газете «Правда», органе ЦК КПСС, на первой странице была
опубликована статья: «Подлые шпионы и убийцы под маской профессоров-врачей» (автор
неизвестен). Ведущим в ней было голословное обвинение группы медицинских
работников во всех смертных грехах, без какой-либо доказательной базы, или были
представлены «доказательства», как было установлено в последующем, полученные под
пытками.
4 апреля 1953 г. в газете «Правда» Министерство внутренних дел СССР опубликовано
сообщение о проведенной проверке по делу «врачей-вредителей». Было сообщено, что
все они были арестованы без каких-либо законных оснований, а показания арестованных,
якобы подтверждающие выдвинутые против них обвинения, получены путем применения
недопустимых и строжайше запрещенных советскими законами приемов следствия. Все
«подлые шпионы и убийцы под маской профессоров-врачей» были реабилитированы, но
осадок, как говорится, остался и передается от одного поколения врачей к другому.
После выхода данной статьи прошло 64 года. Что изменилось за эти годы?
Как и 64 года назад, любой журналист, под флагом свободы слова, часто вообще не
понимая сути вопроса, не дождавшись решения суда, при каждом удобном случае, может
поливать и поливает грязью медицинских работников. И все это происходит совершенно
безнаказанно.
Но, прогресс конечно есть. Однозначно можно утверждать, что
«применение
недопустимых и строжайше запрещенных советскими законами приемов следствия» в
настоящее время не используется.
Ну а что с доказательной базой? В данной статье будут представлены только факты из
нашей действительности, а выводы пускай самостоятельно делает каждый читатель.

52.

26 декабря 2011 года Железнодорожный городской суд Московской области
вынес обвинительный приговор очередному врачу-вредителю. Все до боли
знакомо: врач анестезиолог-реаниматолог при проведении катетеризации
подключичной вены повредил купол правой плевральной полости и верхушки
правого легкого. Все это судом, с подачи СМЭ, было оценено как преступная
небрежность, легкомыслие, и т.д. по списку. Врач получил конкретный срок по
ст. 118 ч2, несмотря на адекватную защиту в суде (см.: Новости анестезиологии и
реаниматологии, №2, 2012, с. 49- 62).
29 апреля 2011 Суд Лиманского районного суда Астраханской области вынес
обвинительный приговор по ст. 109 врачу анестезиологу-реаниматологу за
постинтубационный разрыв трахеи и назначил ему наказание в виде лишения
свободы на срок 01 (один) год 06 (шесть) месяцев, с лишением права занимать
должности в медицинских лечебных учреждениях и заниматься медицинской
врачебной деятельностью на срок 06 (шесть) месяцев, с отбыванием наказания
в колонии - поселении.
И таких примеров можно приводить много.

53.

В УПК РФ от 18.12.2001 N 174-ФЗ имеется Статья 75. Недопустимые
доказательства.
1. Доказательства, полученные с нарушением требований настоящего Кодекса, являются
недопустимыми. Недопустимые доказательства не имеют юридической силы и не могут
быть положены в основу обвинения, а также использоваться для доказывания любого из
обстоятельств, предусмотренных статьей 73 настоящего Кодекса.
2. К недопустимым доказательствам относятся:
1) показания подозреваемого, обвиняемого, данные в ходе досудебного производства по
уголовному делу в отсутствие защитника, включая случаи отказа от защитника, и не
подтвержденные подозреваемым, обвиняемым в суде;
2) показания потерпевшего, свидетеля, основанные на догадке, предположении, слухе, а
также показания свидетеля, который не может указать источник своей осведомленности;
3) иные доказательства, полученные с нарушением требований настоящего Кодекса.
В суде следует добиваться признания представленной СМЭ в качестве
недопустимого доказательства, делая упор на то, что она выполнена с
нарушением Федерального закона от 31 мая 2001 г. N 73-ФЗ и
требовать назначения новой экспертизы.

54.

Нужно знать, что если к уголовной
ответственности может быть привлечено только
физическое лицо, либо группа лиц, то к
гражданской
ответственности
может
быть
привлечено как физическое (например, конкретный
медицинский работник), так и юридическое лицо
(например, ЛПУ).

55.

Статья 67. Оценка доказательств
[Гражданский процессуальный кодекс РФ] [Глава 6] [Статья 67]
1.Суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению,
основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном
исследовании имеющихся в деле доказательств.
2. Никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы.
Для сравнения
В соответствие со ст. 74. «Доказательства» УПК РФ, в качестве доказательств
допускаются:
показания подозреваемого, обвиняемого;
показания потерпевшего, свидетеля;
заключение и показания эксперта;
заключение и показания специалиста;
вещественные доказательства;
протоколы следственных и судебных действий;
иные документы.

56.

Н.А. Семашко»
Суть вопроса. Погибла молодая женщина. Диагноз при поступлении: ОРВИ, двухсторонняя пневмония,
беременность 27-28 недель. В последующем этот диагноз был подтвержден и расширен в рамках
клинического, а затем и заключительного клинического.
Возбуждено уголовное дело по ст. 109, ч. 2. Причинение смерти по неосторожности УК РФ. Уголовное дело
дважды открывалось и дважды закрывалось в связи с отсутствием состава факта преступления.
Затем, как обычно бывает в таких случаях, следует иск уже к юридическому лицу - «ОКИБ им. Н.А. Семашко».
На основании решения судьи промышленного районного суда г. Курска, я был привлечен в качестве
специалиста для участия в данном гражданском деле.
Мною на 21 странице было подготовлено подробное заключение специалиста, которое было оглашено в суде
и присоединено к материалам данного дела.
Мною, со ссылкой на нормативные документы, было показано, что Заключение эксперта 234/14,
выполненное в ФГБУ Российский центр судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения РФ,
на котором строился иск, является несостоятельным.
Более того, я конкретно указал, что Заключение эксперта 234/14, не соответствует требованиям ст. 8 и ст. 25
ФЗ N 73, т.к. ни один вывод не подтвержден ссылками на нормативную документацию. Это факт, который
невозможно оспорить. Я высказал свое мнение, что, т.к. данная СМЭ противоречит вышеуказанным статьям
ФЗ N 73, то, согласно ст. 75 УПК РФ данную экспертизу следует признать в качестве недопустимого
доказательства и назначить проведение новой СМЭ.
Судья со мной и представителем администрации согласилась и было принято решение о проведении новой
СМЭ.
Однако, через две недели судья вынесла обвинительный приговор. Была подана апелляция.

57.

16 июля 2015
Курский областной суд
Аппеляционное определение
судья Гладкова Ю.В.
Апелляционное определение утверждает решение суда первой инстанции.
Цитата из данного определения: «мнение специалиста Сумина С.А., на которое
ссылается ответчик в апелляционной жалобе, не является экспертным
заключением и доказательством, на котором может основываться решение суда».
Такое решение вызывает, как минимум два вопроса.
1. Как быть со ст. 67. ГПК, где нет ни слова о том, что какие-либо заключения для суда
являются экспертным заключением и доказательством, а какие нет. Более того, в
данной статье написано, что решение суд должен основывать на своем внутреннем
убеждении, но никак на «экспертных заключениях и доказательствах».
2. Если мнение специалиста (вообще то не мнение, а заключение) «не является
экспертным заключением и доказательством, на котором может основываться
решение суда», то зачем устраивать балаган с привлечением специалистов?
Нам, простым смертным, видимо это понять не дано.

58.

59.

Я верю в то, что эксперты не знают и не хотят знать нормативную документацию,
регламентирующую порядок проведения СМЭ (ФЗ "О государственной судебноэкспертной деятельности в РФ») требующий чтобы выводы эксперта были обоснованными
и дающие возможность проверить их обоснованность и достоверность. Этому есть
документальное подтверждение в Заключении эксперта № 190/09: «Изучение правовых
актов не входит в компетенцию комиссии экспертов» (ФГУ Российский центр судебномедицинской экспертизы федерального агентства по здравоохранению и социальному
развитию).
Я не верю в то, что судьи не знают требований данного закона, но сплошь и рядом выносят
необоснованные и незаконные приговоры.
Почему? Медицинские работники, как правило, представляют собой беззащитную и
бедную прослойку, не имеющую ни денег, ни связей, ни социальной защиты. На них наше
правосудие показывает все свое «беспристрастие и объективность». Да, и видимо, «план
по посадкам» нужно выполнять. Во всяком случае, я не знаю ни одного уголовного дела,
возбужденного против врачей анестезиологов-реаниматологов по ст. 109 и 118 УК РФ,
чтобы было справедливое решение.
В суде происходит смещение понятий и судят не за факт ненадлежащего исполнения
служебных обязанностей, а за случайное нанесение вреда больному при выполнении
терапевтических и хирургических вмешательств (Код МКБ: Y60-Y69), входящее в
юридическое понятие: обоснованный риск.

60.

17.02.2011 Судебный департамент при Верховном суде РФ впервые с
начала реализации федеральной целевой программы (ФЦП) "Развитие
судебной системы России", в которой в качестве индикаторов
успешности имеются показатели доверия граждан к судам, огласил
результаты опроса общественного мнения на этот счет.
Исследование, проведенное "Левада-центром", показало такие
результаты: безоговорочно доверяют судам лишь 8% россиян, еще 45%
скорее доверяют, чем нет. Тех, у кого суды не вызывают никого доверия
оказалось 43% опрошенных, а еще 5% респондентов затруднились
ответить на вопрос. Это данные на конец 2010 года.
Более таких исследований, насколько мне известно, видимо по просьбе
трудящихся, не проводилось.
2017 год - Исследование, проведенное "Левада-центром", показало
такие результаты: только 18% россиян считают, что все равны перед
законом.

61.

2017 года)
Статья 1. Прокуратура Российской Федерации
1. Прокуратура
Российской
Федерации
единая
федеральная
централизованная система органов, осуществляющих от имени Российской
Федерации надзор за соблюдением Конституции Российской Федерации и
исполнением законов, действующих на территории Российской Федерации
(абзац в редакции, введенной в действие с 17 февраля 1999 года
Федеральным законом от 10 февраля 1999 года N 31-ФЗ.
Примечание. Критерий эффективности работы прокуратуры и
следственного комитета – возбужденное уголовное дело должно дойти
до суда, тогда оно закончено. Если же было возбуждено и закрыто –
плохо работали.

62.

вен»
На основании ст. 20. ФЗ 323, у пациента получено
информированное добровольное согласие на оказание медицинской
услуги «11.12.001 Катетеризация подключичной и других центральных
вен».
В момент получения данного согласия количественных и
качественных нарушений сознания у пациента не отмечается.
Пациенту в доступной форме предоставлена полная
информация о целях, методах оказания данного вида медицинской
помощи, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского
вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых
результатах оказания медицинской помощи.

63.

1. ФИО пациента _____________________________
4. Медицинская карта № ____________
5. Название отделения ______________________________________________________
6. Дата, время: число ____ месяц ___________ год ______ время _____
7. Длительность операции: ____________
8. Операция: экстренная – 1; плановая – 2
9. Показания к операции: плохая выраженность периферических вен – 1; необходимость длительной инфузионной терапии – 2; динамический контроль ЦВД – 3;
парентеральное питание – 4; экстракорпоральные методы лечения – 5; замена катетера – 6.
10. Место проведения операции: операционная – 1; отделение (палата) анестезиологии-реанимации – 2; отделение (палата) интенсивной терапии – 3; другое
место____________________
11. В асептических условиях, под местной анестезией ________, общим обезболиванием___________, произведена пункция с последующей катетеризацией
магистрального венозного сосуда способом Сельдингера: внутренняя яремная вена правая – 1; внутренняя яремная вена левая – 2; наружная яремная вена
правая – 3; наружная яремная вена левая – 4; подключичная вена правая – 5; подключичная вена левая – 6; бедренная вена правая – 7; бедренная вена левая – 8
(доступ надключичный, подключичный).
12. Пункция произведена с_____ попытки, диаметр катетера___мм.
13. Технические трудности во время выполнения операции катетеризации вены:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
15. ЦВД________ мм водного столба.
16. Катетер фиксирован лигатурой, лейкопластырем, другим способом ________________________.
17. Асептическая повязка наложена: да – 1; нет – 2.
18. Интравенозное положение катетера верифицировано через _______(указать время) при контроле: свободным обратным током крови - 1, рентгенологическим
– 2; УЗИ – 3.
19. Инфузионно-трансфузионная терапия: начата – 1; продолжена – 2

20. Катетер удален: число _____ месяц ____________ год ______ время _______
21. Асептическая повязка наложена: да -1; нет -2
22. Осложнения во время использования катетера: не отмечались – 1; отмечались – 2
23. Отмеченные осложнения в виде_______________________________ требовали дополнительных лечебных мероприятий (перечислить):
_____________________________________________________________________________
ФИО врача анестезиолога-реаниматолога ____________________ подпись __________
Примечание. При наличии нескольких вариантов ответов, нужный подчеркнуть.