>

Воспаление подкожной жировой клетчатки симптомы. Причины развития и лечение мезентериального панникулита

  • Головная боль
  • Слабость
  • Тошнота
  • Боль в эпигастральной области
  • Рвота
  • Боль в суставах
  • Боль в мышцах
  • Недомогание
  • Субфебрильная температура
  • Появление язв
  • Покраснение кожи в месте поражения
  • Снижение массы тела
  • : причины, лечение» >Нарушения в работе кишечника
  • Боль в пораженной области
  • Отечность в пораженном месте
  • Подкожные узелки
  • Изменение оттенка кожи

Панникулит - это патология, имеющая воспалительный характер и поражающая подкожно-жировую клетчатку, что чревато ее разрушением и возникновением вместо нее патологической ткани, т. е. соединительной. Болезнь бывает первичной и вторичной, а в половине ситуаций отмечается ее спонтанное начало, которому не предшествуют какие-либо патологические процессы. Помимо этого, выделяется ряд предрасполагающих источников.

  • Этиология
  • Классификация
  • Симптоматика
  • Диагностика
  • Лечение
  • Профилактика

Клиническая картина будет несколько отличаться в зависимости от разновидности патологии, однако общим проявлением считается формирование узловых новообразований в подкожной жировой клетчатке, причем локализоваться они могут на разной глубине.

Чтобы поставить правильный диагноз, необходим целый комплекс диагностических мероприятий, начиная от изучения истории болезни пациента и закачивая биопсией новообразования.

Лечение выполняется только при помощи консервативных методик, но будет диктоваться формой болезни.

Практически половина случаев возникновения подобного заболевания носит идиопатический характер - это означает, что поражение подкожной клетчатки развивается спонтанно, без каких-либо патологических предпосылок. При этом основную группу риска составляют представительницы женского пола в возрастной категории от 20 до 50 лет.

Среди предрасполагающих факторов, которые в значительной степени повышают риск формирования такой болезни, стоит выделить:

  • любые состояния, приводящие к снижению сопротивляемости иммунной системы;
  • протекание или лейкемии;
  • наличие ВИЧ-инфекции или СПИДа;
  • пристрастие к вредным привычкам, в частности к внутривенному введению наркотических веществ;
  • бесконтрольный прием медикаментов, например, кортикостероидов;
  • длительное переохлаждение организма;
  • наличие лишней массы тела.

Несмотря на то что клиницистам из области дерматологии известны причины и предрасполагающие факторы, механизм возникновения подобного заболевания остается до конца не изученным. Наиболее распространенной считается теория о том, что основу воспаления жировой клетчатки составляет неправильный процесс окисления жиров.

Классификация болезни

По своей природе формирования, патология делится на:

  • первичный панникулит;
  • вторичный панникулит;
  • идиопатический — также носит название панникулит Вебера-Крисчена.

Вторичный вариант возникновения болезни имеет собственную классификацию, отчего панникулит может быть:

  • иммунологическим - очень часто развивается при протекании системного васкулита, а у детей может быть частью клинической картины такого недуга, как узловатая эритема;
  • волчаночным - исходя из названия, становится понятно, что возникает из-за глубокой формы красной системной волчанки;
  • ферментативным - образование связано с влиянием ферментов поджелудочной железы, концентрация которых в крови возрастает при воспалительном поражении этого органа;
  • полиферативно-клеточным - пусковым фактором может служить , или гистиоцитоз;
  • холодовым - является следствием сильного переохлаждения. Отличительной чертой является то, что плотные узлы самостоятельно проходят на протяжении двух или трех недель;
  • стероидным - очень часто формируется у детей через несколько недель, после окончания терапии при помощи кортикостероидов. Для такого типа характерно самопроизвольное излечение, которое не требует проведения специфической терапии;
  • искусственным - источником служит введение наркотических или некоторых лекарственных веществ;
  • кристаллическим - пусковым механизмом выступает или ;
  • связанным с дефицитом альфа-антитрипсина - это наследственная патология, при которой происходит развитие васкулитов, геморрагий, панкреатита, гепатита и нефрита.

Отдельно стоит выделить мезентериальный панникулит - самая редкая форма болезни. Она отличается тем, что представляет собой хронический неспецифический воспалительный процесс, локализующийся в брыжейке тонкой кишки, в сальнике и забрюшинной клетчатке. Причины его формирования неизвестны, но установлено, что зачастую поражает детей и представителей сильной половины человечества.

В зависимости от формы образований, появляющихся во время такого течения, различают:

  • узловой панникулит;
  • инфильтративный панникулит;
  • бляшечный панникулит.

По характеру протекания панникулит бывает:

  • острым;
  • подострым;
  • хроническим.

Симптомы болезни

Главным клиническим признаком панникулита, выступают узловые новообразования, которые могут локализоваться на разной глубине подкожной жировой клетчатки. Наиболее часто они появляются:

  • в верхних и нижних конечностях;
  • в брюшной полости;
  • в грудине;
  • на лице.

К наиболее редким очагам поражения стоит отнести кишечник и шейный отдел позвоночника. После рассасывания узлов в жировой клетчатке могут присутствовать очаги атрофии, внешне имеющие вид округлых зон западения кожного покрова.

Узловая форма протекания патологии представлена:

  • возникновением узлов, которые по объемам могут варьироваться от 3 миллиметров до 5 сантиметров;
  • очаговым расположением узлов;
  • покраснением кожного покрова, расположенного над образованиями.

Бляшечный вариант болезни сопровождают такие признаки:

  • сращивание отдельных узлов в большие конгломераты;
  • кожа может приобретать розовый, бордовый или бордово-синюшный оттенок;
  • распространение конгломератов на всю площадь таких зон клетчатки, как голень или плечо, бедро или шейный отдел позвоночника;
  • ярко выраженная болезненность и отечность пораженного сегмента.

Инфильтративная форма недуга имеет такую симптоматику:

  • расплавление узлов;
  • кожа красного или бордового цвета;
  • появление изъязвлений в области вскрывшегося узлового образования.

Симптомы панникулита

Смешанный характер протекания панникулита развивается достаточно редко и выражается в переходе узловой формы в бляшечную, а после — в инфильтративную.

Спонтанная разновидность недуга может иметь такие признаки:

  • головные боли;
  • незначительное повышение температуры;
  • болезненность мышц и суставов;
  • общая слабость и недомогание;
  • тошнота и рвота - появляются признаки при поражении брюшной полости.

Мезентериальный панникулит выражается в:

  • болезненности в области эпигастрия;
  • субфебрильной температуре;
  • нарушении функционирования кишечника;
  • снижении массы тела;
  • хорошо пальпируемом образовании в области брюшины.

В то же время стоит отметить, что такой вариант болезни может протекать совершенно бессимптомно.

Вторичный панникулит может дополняться симптоматикой базового недуга.

Диагностика

В случаях появления одного или нескольких из вышеуказанных симптомов стоит обратиться за помощью к дерматологу, однако в процессе диагностирования панникулита могут принимать участие:

  • ревматолог;
  • нефролог;
  • гастроэнтеролог.

Прежде всего, клиницист должен:

  • ознакомиться с историей болезни - для установления первичной или вторичной природы недуга;
  • проанализировать жизненный анамнез пациента - для выявления фактора, который мог повлиять на возникновение идиопатического типа болезни или мезентериального панникулита;
  • провести тщательный физикальный осмотр - направленный на изучение состояния кожного покрова, пальпацию передней стенки брюшной полости и измерение температуры;
  • детально опросить пациента - на предмет степени выраженности признаков клинической картины.

Лабораторная диагностика предполагает осуществление:

  • биохимии крови и урины;
  • печеночных проб;
  • анализа крови на панкреатические ферменты;
  • посева крови на стерильность;
  • бактериального посева отделяемого из самостоятельно вскрывшегося узла.

Подтвердить диагноз можно при помощи таких инструментальных процедур:

  • УЗИ брюшины, грудной клетки и почек;
  • КТ и МРТ позвоночника и конечностей;
  • биопсии узлового образования.

КТ позвоночника

Благодаря специфическим признакам панникулита на УЗИ удается провести дифференциальную диагностику, во время которой следует отличить такой недуг от:

  • узловатой эритемы;
  • липомы и олеогранулемы;
  • инсулиновой ;
  • изменений, развивающихся при протекании туберкулеза, актиномикоза и сахарного диабета.

Лечение болезни

Схема нейтрализации болезни будет отличаться в зависимости от варианта ее течения, но в любом случае необходим комплексный подход.

Устранить узловой панникулит удается при помощи:

  • нестероидных противовоспалительных ;
  • антиоксидантов;
  • витаминных комплексов;
  • обкалывания новообразований глюкокортикоидами;
  • фонофореза и УВЧ;
  • магнитотерапии и лазерной терапии;
  • ультразвука и озокеритотерапии.

При протекании бляшечного или инфильтративного типа заболевания, используют:

  • цитостатики;
  • гепатопротекторы.

Для лечения панникулита, имеющего вторичную природу достаточно ликвидации базовой болезни.

Хирургическое вмешательство при таком заболевании, в частности при мезентериальном панникулите, проводить нецелесообразно.

Профилактика

Чтобы избежать развития панникулита не существует специальных профилактических мероприятий, людям лишь необходимо:

  • отказаться от вредных привычек;
  • правильно питаться;
  • принимать лекарства строго по рекомендации лечащего врача;
  • не допускать переохлаждений;
  • удерживать в норме массу тела;
  • заниматься укреплением иммунитета;
  • на ранних стадиях развития лечить недуги, которые могут привести к формированию панникулита.

Помимо этого, не стоит забывать про регулярные профилактические осмотры в медицинском учреждении. Прогноз зависит от характера протекания болезни, локализации и количества узлов. Тем не менее зачастую наблюдается благоприятный исход.

Что делать?

Если Вы считаете, что у вас Панникулит и характерные для этого заболевания симптомы, то вам может помочь врач дерматолог.

Панникулиты
Панникулит - это инфильтрация гиподермы воспалительными или неопластическими клетками. Клинически панникулит проявляется более или менее глубоко расположенным уплотнением, иногда выступающим над поверхностью кожи. Кроме того, наблюдаются следующие симптомы: эритема, язва, повышение температуры, напряженность и болезненность кожи. Встречаются также уплотнения и узлы без признаков воспаления.
Основные формы панникулитов 1. Септальный панникулит:
1) узловатая эритема;
2) подострый нодулярный мигрирующий панникулит (склеродерма-панникулит).
2. Лобулярный или смешанный панникулит.
3. Васкулиты и заболевания соединительной ткани:
1) узловой васкулит (индуративная эритема);
2) волчаночный панникулит;
3) другие типы соединительно-тканных панникулитов.
4. Метаболические нарушения:
1) размягчающие повреждения / уплотнения жира;
2) склерема новорожденных;
3) подкожножировой некроз новорожденных;
4) панкреатический некроз жира (ферментативный);
5) a-1-антитрипсиндефицитный панникулит.
5. Травматический панникулит.
6. Инфекционный панникулит.
7. Злокачественные опухоли и панникулит.
8. Липодистрофия. В настоящее время нет единой, признаваемой всеми классификации; тем не менее, отмечается тенденция группировать заболевания по гистопатологическим признакам и этиологии. Септальные панникулиты характеризуются воспалительными изменениями в основном в соединительно-тканных перегородках между жировыми дольками, лобулярные панникулиты - преимущественным поражением непосредственно самих жировых долек. Липодистрофия может быть конечной стадией воспалительных, травматических, метаболических или гормональных изменений жира гиподермы.
Узловатая эритема. Узловатая эритема характеризуется эритематозными напряженными узлами преимущественно в претибиальных областях (хотя возможна любая локализация), развивающимися в результате реакции гиперчувствительности на некоторые антигены. Чаще это острый процесс, но он может быть и хроническим. Некоторые авторы расценивают подострый нодулярный мигрирующий панникулит (болезнь Виллановы) как хронический вариант узловатой эритемы. Узловатая эритема представляет собой реакцию гиперчувствительности замедленного типа на широкий спектр антигенов. Наиболее часто встречающиеся причины узловатой эритемы - стрептококковая инфекция (стрептококковый фарингит) и медикаменты (особенно оральные контрацептивы, возможно, галогенсодержацие препараты). Реже узловатая эритема встречается при туберкулезе, глубоких микозах (кокцидиомикоз и бластомикоз), иерсиниозе, саркоидозе, язвенном колите, энтерите, лейкемии.
Как проводить биопсию узловатой эритемы? Биоптат берется из центральной части узла с максимальным захватом глубоко расположенных тканей (в биоптате обязательно должна быть подкожная клетчатка). Предпочтительно проведение инцизионной биопсии с широким захватом гиподермы.
Типичные гистологические изменения характеризуются преимущественно септальным панникулитом с проникновением воспалительных клеток в жировые дольки и образованием инфильтратов в виде озер. Клетки представлены в основном лимфоцитами, нейтрофилами и/или эозинофилами. Часто обнаруживаются периваскулярные инфильтраты, однако истинный васкулит не выявляется. При хронических формах развиваются микрогранулемы в соединительно-тканных перегородках.
Как лечить узловатую эритему? Основа - это лечение заболевания, вызвавшего узловатую эритему. Как вспомогательные средства применяют салицилаты, нестероидные противовоспалительные средства, калия йодид (особенно при хронических формах), назначают постельный режим.
Нодулярный васкулит - это форма панникулита, наиболее часто локализующаяся на задней поверхности нижних конечностей. Возможно изъязвление очагов поражения. Изначально заболевание расценивали как туберкулид (индуративная эритема Базена), однако в последние годы этот дерматоз считают идиопатическим или связанным с другими видами инфекции.
Нодулярный васкулит развивается в результате образования иммунных комплексов на различные антигены. Микобактериальная инфекция - один из предполагаемых агентов; недавно с помощью полимеразной реакции была идентифицирована микобактериальная ДНК в очагах поражения.
Нодулярный васкулит представляет собой лобулярный панникулит со смешанным, часто гранулематозным инфильтратом. Характерен васкулит артерий среднего размера или вен, однако иногда плотный инфильтрат не позволяет определить изменений в сосудах, и требуются дополнительные срезы биоптата. Казеозный некроз встречается в половине случаев и не только при туберкулезе.
Дифференциальный диагноз нодулярного васкулита. При узловатом полиартериите и поверхностном тромбофлебите в подкожной клетчатке отмечается васкулит сосудов средних размеров.
В обоих случаях воспалительные изменения “привязаны” к сосудам, и, как правило, выраженный воспалительный инфильтрат жировых долек не затушевывает их. Для общей клинической картины системного узловатого полиартериита характерны гипертензия, поражения почек и ЦНС; при поверхностном мигрирующем тромбофлебите выявляются злокачественные опухоли внутренних органов. По некоторым данным (Дж.В. Паттерсон), классический нодулярный васкулит встречается редко, однако не исключено его появление в связи с ростом заболеваемости туберкулезом.
Лечение нодулярного васкулита. Прежде всего, необходимо лечить инфекционный процесс, особенно туберкулез. Симптоматическая терапия включает постельный режим, противовоспалительные средства. Необходимо исключить провоцирующие развитие заболевания факторы, в частности курение.
Люпус-панникулит, называемый также глубокой волчанкой, характеризуется эритематозными или цвета нормальной кожи подкожными узлами. Поражения при этой форме, в отличие от таковых при других панникулитах, чаще локализуются на лице, наружной поверхности верхних конечностей, плечах, туловище. Иногда встречаются изменения, характерные для дискоидной волчанки (фолликулярные роговые пробки или эпидермальная атрофия).
В типичных случаях это смешанный септально-лобулярный панникулит, характеризующийся очаговыми или диффузными и периваскулярными инфильтратами, в которых преобладают лимфоциты. Иногда встречаются скопления лимфоцитов, окруженные плазматическими клетками, или лимфоидные фолликулы, а также отложения муцина и гиалинизация. В половине случаев определяются изменения эпидермиса, присущие кожной красной волчанке.
Насколько важно установить диагноз люпус-панникулита? Панникулит может быть проявлением кожной или системной красной волчанки. Тем не менее, в связи с нетипичными клиническими признаками окончательный диагноз иногда ставится спустя несколько месяцев или лет. Ранняя биопсия и прямая РИФ очагов поражения помогают в диагностике красной волчанки и позволяют начать соответствующую терапию.
Склерема новорожденных развивается в основном у недоношенных детей и характеризуется уплотненной холодной доскоподобной кожей; часто отмечается ранняя гибель.
Некроз подкожной клетчатки развивается через несколько недель после рождения в виде твердых, относительно дискретных узлов. Прогноз для жизни и разрешения процесса в этом случае благоприятнее.
Являются ли склерема новорожденных и некроз подкожной клетчатки новорожденных отражением одного процесса? Нет. При этих заболеваниях отмечаются различные степени выраженности склероза подкожной клетчатки новорожденных.
Сходны ли микроскопические признаки склеремы и некроза подкожной клетчатки новорожденных? Для обоих заболеваний характерны игольчатые щели в липоцитах, образовавшиеся, по-видимому, на месте растворившихся кристаллов триглицеридов при обработке ткани. При склереме отмечается утолщение фиброзных перегородок и слабо выраженное воспаление, при некрозе подкожной клетчатки - лобулярный панникулит.
Каковы причины этих заболеваний? В неонатальном жире увеличено соотношение насыщенных и ненасыщенных жирных кислот, что приводит к повышению температуры плавления и образованию очагов затвердения жиров. Эти изменения в сочетании с другими возможными метаболическими дефектами приводят к формированию кристаллов, некрозу жира и воспалению под воздействием сосудистых нарушений или травм.
Панкреатический некроз жира. Заболевание проявляется подкожными узлами на нижних конечностях или других участках, развивающимися на фоне острого панкреатита, карциномы поджелудочной железы, травматического панкреатита и панкреатических псевдокист. В процесс может вовлекаться жир внутренних органов. Главную роль в развитии болезни играют циркулирующие амилаза и/или липаза, непосредственно воздействующие на подкожную клетчатку. Основа терапии - лечение заболеваний поджелудочной железы.
Существуют ли характерные гистологические признаки панкреатического некроза жира? Эти признаки патогномоничны и характеризуются остатками липоцитов с толстыми нечеткими стенками (клетки-призраки) и скоплениями базофильного материала, представляющего собой продукт омыления жира солями кальция (сапонификация).
Какова роль дефицита a-1-антитрипсина (ингибитор протеиназ) в развитии панникулита? С середины 1970-х гг. стало очевидно, что у больных с дефицитом ингибитора протеиназ, особенно с тяжелыми формами и имеющих PiZZ-фенотип, отмечается склонность к развитию болезненных подкожных изъязвляющихся узлов. Установлено, что у таких больных вследствие воздействия провоцирующих факторов (например, травмы) начинаются безостановочная активация комплемента, воспаление, повреждение эндотелиальных клеток и тканей. Микроскопические изменения характеризуются диффузной нейтрофильной инфильтрацией ретикулярной дермы, разжижающим некрозом дермы и фиброзных перегородок, приводящим к сепарации жировых долек. Лечение проводится дапсоном и системными кортикостероидами; планируется в ближайшее время включение в схему ингибитора протеиназ.
Какие типы травм вызывают развитие панникулита? Многочисленные виды травм (как случайные, так и преднамеренные) могут вызвать образование болезненных подкожных узлов: холодовые травмы, инъекции инородных субстанций (минеральных масел, медикаментов), повреждение тупым предметом. Каждый вид характеризуется специфическими гистологическими признаками, поэтому при травматическом панникулите показана биопсия. Поляризационная микроскопия - простой метод обнаружения инородного материала в тканевых срезах. Успех терапии зависит от обнаружения и ликвидации причины, вызвавшей панникулит.
Как инфекция вызывает развитие панникулита? Панникулиты могут развиться при локализованной и генерализованной инфекции, обусловленной грамположительными и грамотрицательными бактериями, микобактериями Nocardia, Candida, Fusarium. У иммуносупрессированных лиц повышен риск развития инфекционных панникулитов. Микроскопические признаки разнообразны и могут напоминать таковые при других панникулитах. Тем не менее, септально-лобулярные поражения, нейтрофильная инфильтрация, сосудистая пролиферация, геморрагия и некроз потовых желез позволяют предположить инфекционную природу заболевания. Специальные окраски и культуральные исследования помогают поставить окончательный диагноз и провести соответствующее антимикробное лечение.
Какова роль злокачественных опухолей в развитии панникулитов? Злокачественные инфильтраты, проявляющиеся узлами, похожи на различные виды панникулитов. Ситуацию осложняет также возможное присоединение к воспалительным изменениям злокачественного компонента. Таким образом, диагноз устанавливается на основании данных биопсии. Гистологические изменения, свойственные злокачественным процессам, характеризуются однообразными клеточными популяциями и/или клеточной атипией, расположением клеток между коллагеновыми волокнами в одну линию и незначительными повреждениями соединительной ткани лица в виде плотной клеточной инфильтрации. Панникулитоподобные поражения свойственны низкодифференцированной карциноме, лимфоме, множественной миеломе и лейкемии.
Липодистрофия. Липодистрофия проявляется вдавлением или, реже, уплотнением кожи, обусловленными изменениями подкожной клетчатки.
Липоатрофия встречается в виде различных форм, некоторые из них идиопатичны, другие связаны с синдромами инсулинрезистентного сахарного диабета, патологии комплемента, а также обусловлены применением инъекционных кортикостероидов и инсулина. Вероятно, в большинстве случаев липоатрофия представляет собой поствос-палительные изменения при некоторых формах панникулитов.
Липогипертрофия развивается при повторных инъекциях высокоочищенного свиного инсулина. Микроскопически липоатрофия характеризуется “коллапсом” жировых долек вследствие образования липоцитов различных размеров и многочисленных капилляров в муцинозной строме дермы. При липогипертрофии обнаруживаются увеличенные в размерах липоциты, вторгающиеся в среднюю часть дермы. Для коррекции липоатрофии используют методы пластической хирургии.
Болезнь Вебера-Крисчена, или лихорадящий ненагнаивающийся панникулит рецидивирующий, была впервые описана в 1925 и 1928 гг., однако и по сей день многие случаи панникулитов получают это спорное название. Последние исследования позволили более четко определить признаки различных форм панникулитов.
В результате только некоторые формы относят к категории неспецифических панникулитов.
Каков подход к постановке диагноза при “непонятном” случае панникулита?
1. Наибольшее значение имеют тщательное изучение анамнеза и обследование; особый учет локализации высыпаний; связи с возможными лекарственными инъекциями, инфекцией или травмой.
2. Лабораторные исследования включают культуральную диагностику (для исключения стрептококкового фарингита при узловатой эритеме), определение антинуклеарных антител (для исключения люпуспанникулита), определение уровня a-1-Антитрипсина (для выявления панникулита, вызванного дефицитом ингибитора протеиназ).
3. Главенствующую роль играет биопсия кожи; гистологическое исследование дополняется различными методами окраски биоптата и поляризационной микроскопией.
4. Иммуногистохимическое исследование показано при наличии вероятности развития злокачественных процессов; рентгеновский микроанализ применяется при травматическом панникулите для определения инородных тел.

Транскрипт

1 Мезентериальный панникулит

2 Литературная справка Мезентереальный панникулит (идиопатический) - относительно редкое заболевание, является доброкачественным образованием, с благоприятным прогнозом Существуют случаи периодических рецидивов и рассасывания подобных новообразований DDS: с онкологическими заболеваниями (лимфатических узлов - б-нь Ходжкина, ретикулосаркома; липосаркома) Лечение: голодание, терапия стероидами, хирургическое Представленный для разбора случай является морфологически подтвержденным

3 Этиология, патогенез МП Причина неизвестна, чаще заболевают мужчины, лет МП- это экстенсивное утолщение брыжейки в результате неспецифического воспалительного процесса, возможен вариант ретроперитонеального фиброза, характерно самоограничение процесса Вовлечен свод брыжейки тонкой кишки, нормальная жировая дольчатость значительно утолщается и брыжейка утрачивает прочность Клинические проявления неспецифические, могут быть обусловлены расслаблением брыжейки и артериальной недостаточностью за счет фиброзной констрикции мезентериальных артерий - рецидивирующие эпизоды абдоминальной боли, от умеренной до сильной, тошнота, рвота, недомогание

4 Течение заболевания 1) период начала и развития болезни 2) период активности - распространяющиеся воспалительный и фиброзный процессы охватывают сосудистые структуры 3) период сокращения фиброзной массы с компрессией вовлеченных структур На стадии прогрессирования фиброза происходит самоограничение заболевания - фактор особой важности в определении вида лечения Диагноз: КТ и морфологическая верификация (лапаротомия) КТ: локализованная плотная жировая масса, содержащая зоны увеличенной плотности (DDS: панкреатит, новообразования, в т.ч. злокачественные) Лапаротомия идентифицирует процесс с широким вовлечением брыжейки, при биопсии должны быть взяты пробы из различных зон (такими же проявлениями обладают новообразования мезентериальных лимфатических узлов)

5 История болезни А., муж., 57 лет. ЕЖЕГОДНЫЙ ПЕРИОДИЧЕСКИЙ ОСМОТР (DS:) ГЭРБ: эрозивный эзофагит 1 ст. (2 эрозии, впервые),ремиссия. - А/Н. Атеросклеротическая болезнь сердца. Атеросклероз левой коронарной артерии. Гиперхолестеринемия. Высокое нормальное АД. Блокада передней левой ветви п. Гиса. Очаговый пневмофиброз правосторонний (S5, S10) - А/Н. Хронический субатрофический фарингит, ремиссия. Формирующийся полип сигмовидной кишки (2008). -А/Н Долихосигма. Гипомоторная дискинезия толстой кишки. OU: Гиперметропия слабой ст. Киста левой почки мелкая -А/Н. ДГПЖ 1 ст., Хронический простатит калькулезный, вне обострения. Наружный геморрой. Остеохондроз грудного и поясничного отделов позвоночника. Дорсопатия. Вертеброгенная люмбалгия, выраженный мышечно-тонический и болевой с-м, ремиссия.

6 УЗИ () При очередном ежегодном УЗИ впервые выявлено: «В брюшной полости, слева от брюшного отдела аорты, определяется объемное образование повышенной эхогенности размерами 15,5х9х11см, с четкими контурами, умеренно неоднородной структуры. При ЦДК визуализируются сосуды в структуре образования. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Эхографические признаки объемного образования брюшной полости неясного генеза и органной принадлежности. Рекомендуется выполнить РКТ брюшной полости с болюсным контрастированием»

7 МСКТ органов брюшной полости () Заключение: КТ-признаки жиросодержащего образования брюшной полости, на уровне брыжейки тонкого кишечника в проекции брыжейки тонкого кишечника определяется зона уплотнения клетчатки, преимущественно жировой плотности, неправильноокруглой формы, размерами 8х12х13 см, с достаточно ровными контурами, более четко на фоне контрастирования. В толще данного образования визуализируются брыжеечные сосуды. После введения контрастного вещества денситометрическая плотность выявленного жиросодержащего образования существенно не изменилась.

8 Данные анамнеза ЖАЛОБЫ на увеличение размеров живота, на ощущение дискомфорта в мезогастрии в течение последних 2-3-х месяцев, на периодическую редкую изжогу при нарушении диеты или позднем приеме пищи Эндо-УЗИ - в толще новообразования проходят брыжеечные сосуды, опухоль охватывает их в виде муфты. Взята биопсия из трех мест РНЦХ им.б.в.петровского с по, выполнена диагностическая лапароскопия, биопсия новообразования брыжейки тонкой кишки: «при ревизии: в области брыжейки тонкой кишки в брюшную полость выбухает объемное образование, имеющее бело-желтую окраску, визуально отличающееся по цвету от остальной жировой клетчатки брыжейки тонкой кишки. При пальпации новообразования инструментом оно имеет мягкоэластичную консистенцию При срочном гистологическом исследовании: новообразование,состоящее из жировой ткани Окончательный морфологический диагноз при плановом гистологическом исследовании липома (?)

9 Из выписного документа (Япония) (14-16 мая 2009) Привезённые из РФ образцы ткани были отправлены на повторный анализ Проведён повторный анализ КТ и МРТ полости живота Для исключения заболеваний органов пищеварительной системы выполнена эндоскопия верхнего и нижнего пищеварительного тракта, диагностическая визуализация тонкого кишечника С учётом вероятности операции под общим наркозом была проведена оценка функций сердца, лёгких и почек

10 Из выписного документа (Япония) Повторная клиническая оценка образцов тканей: оценка четырёх сделанных в РФ образцов и созданных заново из парафинового блока образцов выявила жировые клетки с легкими изменениями воспалительного характера МРТ брюшной полости: «По полученным изображения можно предположить мезентеральный панникулит, однако рекомендуется исключить возможность воспаления поджелудочной железы и заболевания кишечника воспалительного характера» Диагностические суждения: новообразование брыжейки тонкого кишечника возникло в результате мезентреального панникулита брыжейки тонкой кишки Рекомендации: снижение веса и обязательный динамический контроль

11 Динамика заболевания () Б-й похудел УЗИ: вбрюшнойполости, слева от брюшного отдела аорты, на уровне брыжейки кишки сохраняется объемное образование прежних характеристик: повышенной эхогенности, прежних размеров -15,5х8х11см, счеткими контурами, умеренно неоднородной структуры, которое муфтообразно охватывает верхнюю брыжеечную артерию

12 Литературная справка Термин «панникулит» предложен для обозначения локализованного, узелкового поражения подкожной жировой клетчатки. В дальнейшем термин распространен на изменение жировой ткани других органов (забрюшинное и околопочечное пространство, сальник, др. жиросодержащие ткани) На основании локализации процессов различают подкожную, мезентериальную и системную форму При системной форме прогноз может быть неблагоприятным МП следует дифференцировать от ряда вторичных панникулитов, вследствие реакции жировой ткани вокруг патологических изменений воспалительного и опухолевого генеза

13 Случаи морфологически неподтвержденного мезентериального панникулита Пациент И., мужч, 59 лет, избыточный вес, жалоб активных нет. При КТ выявлена аналогичная зона уплотнения мезентериальной клетчатки, менее выраженная. При УЗИ - не визуализируется (?)

14 УЗИ: на уровне брыжейки кишки обьемное образование с неровными недостаточно четкими контурами, размерами - 99х53х70мм, муфтообразно охватывает верхнюю брыжеечную артерию. Структура образования неоднородная, умеренно повышенной эхогенности, схожая с жировой тканью. Забрюшинные лимфоузлы не визуализируются. Эхографические признаки обьемного образования брюшной полости (липомы? брыжейки, мезентериального паникулита-?)

15 Выводы При обнаружении (УЗИ, КТ) признаков МП следует исключить вторичный генез патологических изменений: углубленное обследование ЖКТ Морфологическая верификация при необходимости Обязательное динамическое наблюдение (УЗИ, КТ) для определения тактики лечения

16 Благодарю за внимание!


Опухоли забрюшинного пространства Отделение ультразвуковой диагностики Поликлиники ОАО «Газпром» К опухолям забрюшинного пространства относят такие новообразования, которые развиваются из кровеносных и

Ретроперитонеальный фиброз. Сложности диагностики и лечения. Разбор клинического случая Якупова Светлана Петровна Главный ревматолог МЗ РТ Доцент кафедры госпитальной терапии КГМУ Пациент Е,1980 гр (38

ФГБОУ ДПО «РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ НЕПРЕРЫВНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ» Минздрава России Кафедра детской хирургии ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА У ДЕТЕЙ С ИНТРААБДОМИНАЛЬНЫМИ ЛИМФАНГИОМАМИ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра 4 декабря 2002 г. Регистрационный 77 0602 В.В. Колбанов ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНО- МНОЖЕСТВЕННОГО РАКА ЛЕГКИХ Инструкция

ХАРКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЫ 3 Заведующий кафедрой Внутренней медицины 3 Преподаватель /дата подачи истории болезни преподавателю на проверку/ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Профилактика рака толстой кишки Что такое рак толстой кишки? Толстая кишка это отдел пищеварительной системы, где скапливаются продукты переработки поступивших с пищей питательных веществ. Общая длина

Цены Не секрет, что установка диагноза это важнейшая цель, с которой мы приходим к врачу. Почему УЗИ? Метод - прост, безболезнен, осуществляет качественную и количественную оценку данных, показывает как

Заведующая рентгенологическим отделением ГАУЗ БООД Понизова Людмила Николаевна Современные методики лучевой диагностики. Диагностика злокачественных новообразований остается одной из наиболее актуальных

ВОЗМОЖНОСТИ МРТ В КОНТРОЛЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ И ВИЗУАЛИЗАЦИИ ПОСТЛУЧЕВЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ПРИ РАКЕ ШЕЙКИ МАТКИ (НА ПРИМЕРЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ) Сартаков А.В., врач-рентгенолог, ООО «МРТ-Эксперт Томск»,

4.1. Учебно-тематический план 1. Наименование разделов и дисциплин Всего часов лекции Вид занятий Семина ры практика Организационное собрание. Входящий знаний. 2 2 Учебный модуль 1 Общие вопросы рентгенологии

Патологический процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию. К одной из особенностей

Уважаемые пациенты! Обратите внимание на данную анкету и оцените риск развития злокачественных новообразований по органам и системами у Вас и Ваших родственников. Рак молочной железы Возраст старше 0 лет

Предложение по программам чек- ап клиники «Шрайбер Клиник» Профилактическое обследование Речь идет о Вашем здоровье, и тем самым о самой дорогой ценности, которая у Вас есть! Вы хотели бы проверить, в

Уважаемые пациенты! Обратите внимание на данную анкету и оцените риск развития злокачественных новообразований по органам и системами у Вас и Ваших родственников. Рак желудка Хронический атрофический гастрит

Клиника «Скандинавия» Возможности МСКТ в оценке структурных изменений печени при доброкачественных и злокачественных поражениях печени GE OPTIMA 660 128 рядный детектор Время сканирования 4 сек Итеративный

* Применение контрастирования в ультразвуковой диагностике онкологических заболеваний Митина Л.А Для успешного лечения опухолей необходимо максимально точная и быстрая диагностика. В современном арсенале

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ПРОГРАММА ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ ВРАЧЕЙ СО СРОКОМ ОСВОЕНИЯ 36 АКАДЕМИЧЕСКИХ ЧАСОВ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА» ПО ТЕМЕ «УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ

ОБШИРНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЦЕНТРАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ ПОЧКИ ПО ПОВОДУ МОНОЛАТЕРАЛЬНОЙ НЕФРОБЛАСТОМЫ БОЛЬШИХ РАЗМЕРОВ У РЕБЕНКА 2,5 ЛЕТ Нефробластома (опухоль Вилмса) одна из наиболее изученных и часто встречающихся опухолей

Определение групп здоровья, суммарного риска ССЗ и тактики по результатам диспансеризации Примеры моделей пациентов Ситуационные задачи. МОДЕЛЬ 1. Пациентка 42 года. В анамнезе повышения АД (диагноз не

(для женщин) (для женщин) (для женщин) Программы обследования в госпитале Ханян Общее обследование 2~2:30 Муж: 500$ Жен: 580$ Детальное обследование Все исследования из общего обследования УЗИ предстательной

Современный алгоритм диагностики опухолей почек у детей Панфёрова Т.Р., Рубанская М.В. НИИ детской онкологи и гематологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ IX Съезд онкологов и радиологов стран СНГ и

Тесты по лучевой диагностике пищеварительной системы ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: язвенная болезнь 12-перстной кишки. ФГС: исследование не проведено из-за стеноза пилорического отдела. Выберите оптимальные

ФОНД ОЦЕНОЧНЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОМЕЖУТОЧНОЙ АТТЕСТАЦИИ ОБУЧАЮЩИХСЯ По практике производственной (клинической) Уровень высшего образования Ординатура Специальность (с кодом) 31.08.67 хирургия Вид

Рак молочной железы. Профилактика и ранняя диагностика. Это орган системы размножения Деятельность молочной железы осуществляется в рамках сложной нейроэндокринной регуляции Молочная железа Паоло Веронезе.

ПЕРВЫЙ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени академика И.П.Павлова Кафедра рентгенологии и радиационной медицины Радионуклидные методы исследования в комплексной лучевой диагностике

Этиология плеврального выпота. Экссудат и транссудат 1 Этиология плеврального выпота связан с экссудацией или транссудацией. Кровотечение в плевральную полость сопровождается развитием гемоторакса. Хилоторакс

1. СОДЕРЖАНИЕ УСТНОГО СОБЕСЕДОВАНИЯ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «ОНКОЛОГИЯ» Социальная гигиена и организация онкологической помощи в РФ. 1. Организм и среда, биосоциологические аспекты здоровья и болезни. 2. Основные

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СУММАРНОГО СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТОГО РИСКА, ГРУППЫ ЗДОРОВЬЯ И ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ОПРЕДЕЛЕННЫХ ГРУПП ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ Примеры моделей пациентов ГНИЦ ПМ МОДЕЛЬ

Случай из практики Особенностью медицины и прежде всего клинических дисциплин (врачевания) является ее консерватизм, который, иногда, может граничить с догмой. Так по поводу прогноза болезни у одного и

РОЛЬ МНОГОСРЕЗОВОЙ СПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО ГНОЙНОГО ПИЕЛОНЕФРИТА А. С. Нечипоренко А.Н. Нечипоренко Инфекция мочевой системы и, в частности, ее наиболее тяжелая форма острый

Возможности интервенционных вмешательств под УЗ-контролем в диагностике опухолей легких. Ультразвуковое исследование в диагностике заболеваний легких традиционно считается малоинформативным в силу непреодолимых

Программы диагностики в госпитале Святая Мария К любой программе можно добавить колоноскопию 300,000 KRW «Базовая диагностика» Базовый пакет обследований рекомендуется молодым людям, которые не имеют жалоб

УДАЛЕНИЕ МНОЖЕСТВЕННЫХ УЗЛОВ ЭПИТЕЛИОИДНОЙ ГЕМАНГИО- ЭНДОТЕЛИОМЫ ПЕЧЕНИ У РЕБЕНКА 9 ЛЕТ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВОДО- СТРУЙОЙ ХИРУРГИИ И ВЫСОКОЧАСТОТНОЙ ТЕРМОАБЛАЦИ Эпителиоидная гемангиоэндотелиома редкое опухолевое

Верификация 1 Диагностика рака желудка состоит из 2 этапов: устанавливающего и уточняющего. Основывается на данных анамнеза, жизни, клинике, инструментальных и гистологических исследований. Оглавление:

Показания к назначению РКТ\МРТ I. ГОЛОВА I.A. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ КТ: I.Б. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МРТ: 1. острая травма 1. варианты и аномалии развития головного мозга 2. динамическое наблюдение за

Прейскурант цен платных медицинских услуг, оказываемых Государственным бюджетным учреждением здравоохранения города Москвы «Онкологическим диспансером 4 Департамента здравоохранения города Код услуги Наименование

УЧЕБНАЯ ПРОГРАММА ДИСЦИПЛИНЫ «ХИРУРГИЯ» (базовая часть) Неотложные заболевания органов брюшной полости. 1. Острый живот. Понятие проблемы острого живота. Особенности догоспитальной и госпитальной диагностики.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УО «ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» ПЕРВАЯ КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ, УМЕНИЙ И МАНИПУЛЯЦИЙ, ПОДЛЕЖАЩИХ ОСВОЕНИЮ

«09» января 2019 г Прейскурант цен платных медицинских услуг, оказываемых Государственным бюджетным учреждением здравоохранения города Москвы «Онкологическим диспансером 4 Департамента здравоохранения

Клинический случай ОПЕРАЦИЯ ПО УДАЛЕНИЮ ЗАБРЮШИННОЙ ОПУХОЛИ БОЛЬШИХ РАЗМЕРОВ У НОВОРОЖДЕННОЙ Одним из приоритетных направлений отдела онкологии НПЦ медицинской помощи детям ДЗ г. Москвы является оказание

Errare humanum est Ошибки в хирургии. Чжао А.В., Г.Г.Кармазановский ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России ГДЕ МЫ СОВЕРШАЕМ ОШИБКИ ОТСУТСТВИЕ МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОГО ПОДХОДА ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ

Метастатическое поражение легких у детей при рабдомиосаркоме Кириллова О.А., Захарова Е.В., Михайлова Е.В. ФГБУ «Нмиц онкологии имени Н. Н. Блохина» Минздрава России НИИ детской онкологии и гематологии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра Д.Л. Пиневич 04.09.2015 Регистрационный 051-0615 АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ПЕРВИЧНЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА инструкция

Уважаемый клиент/ка, Это Ваше второе независимое заключение. Как пользоваться заключением 1. Всегда консультируйтесь со своим врачом касательно информации в заключении. 2. Пожалуйста, имейте в виду, что

Диагностические программы госпиталя «Сунчонхян». Программа комплексной диагностики Check-up. М (670,000) Биометрические данные (рост, вес, содержание жиров, объем талии, давление), острота зрения, сканирование

ВОПРОСЫ ДЛЯ ВСТУПИТЕЛЬНЫХ ИСПЫТАНИЙ ПО ПРОГРАММЕ ПОДГОТОВКИ НАУЧНО ПЕДАГОГИЧЕСКИХ КАДРОВ В АСПИРАНТУРЕ ПО НАПРАВЛЕНИЮ ПОДГОТОВКИ 31.06.01 КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 1. Понятия «здоровье» и болезнь. Качество

ПРИМЕНЕНИЕ ВЫСОКОПОЛЬНОЙ МРТ В ВЫЯВЛЕНИИ И ОЦЕНКЕ СТЕПЕНИ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА (НА ПРИМЕРЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ) Брышкакова Ч.С., врач-рентгенолог ООО «МРТ Эксперт Сочи», г. Сочи Актуальность

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ ОЧАГОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЛЁГКИХ Маринов Д.Т., Молчанов Г.В.,

Госпиталь «Святая Мария» «БАЗОВЫЙ ПАКЕТ» рекомендуется молодым людям не имеющим жалоб на здоровье, но желающим провести общее обследование с целью предупредить развитие серьезных заболеваний к пакету «БАЗОВЫЙ»

АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ НИИ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОГО МЕНЕДЖМЕНТА www.niioz.ru ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА Тяжесть в желудке Потеря аппетита Вздутие живота Тошнота, рвота,

(АУ ЧУВАШИИ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ Билет 1 1. Панкреонекроз. Клиника, диагностика, лечение. 2. Неспецифический язвенный колит. Осложнения. Хирургическая тактика. _ (АУ ЧУВАШИИ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ Билет 2

КАФЕДРА РЕНТГЕНОЛОГИИ И РАДИОЦИОННОЙ МЕДИЦИНЫ ПЕРВЫЙ ПЕРВЫЙ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. И.П.ПАВЛОВА Особенности лучевой диагностики новообразований легких у больных

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ «УТВЕРЖДАЮ» Первый заместитель министра здравоохранения В.М. Ореховский 10 октября 2001 г. Регистрационный No 46-0201 СКРИНИНГОВАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА

Единица стоимости: корейские воны ВОЗРАСТ ПАЦИЕНТА ПЕРЕЧЕНЬ ОБСЛЕДОВАНИЙ стоимость Антропометрия(измерение основных физических показателей), анализ композиционного состава организма, проверка

Компьютерная томография. В МСЧ 121 установлен компьютерный томограф высокого разрешения рентгеновский SOMATON EMOTION позволяющий проводить высокоинформативные (образования от 1 мм), быстрые (брюшная полость

Предупреждение онкологических Предупреждение онкологических Многочисленные исследования доказывают, что риск возникновения многих во взрослом возрасте связан с тем, подвергался ли человек в детском возрасте

Аннотация к рабочей программе дисциплины «Ультразвуковая диагностика» 1. Цель и задачи изучения дисциплины. Целью освоения модуля является овладение основами ультразвуковой диагностики. Задачами модуля

ВОЗМОЖНОСТИ ВЫСОКОПОЛЬНОЙ МРТ В ДИАГНОСТИКЕ ОПУХОЛЕЙ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ НА ПРИМЕРЕ КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ Неретин К.Ю., врач-рентгенолог ООО «МРТ-Эксперт Столица», г. Москва Рак яичка составляет 1 1,5%

МАОУ ВО «КРАСНОДАРСКИЙ МУНИЦИПАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ВЫСШЕГО СЕСТРИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ» Кафедра терапии с курсом педиатрии Методическая разработка практического занятия для обучающихся по дисциплине

«09» января 2018 г -Онкопогичес^ N2 ^ -rrjvfl "УТВЕРЖДАЮ" врач)Д 4 ДЗМ" Е.А. Самышина Прейскурант цен платных медицинских услуг, оказываемых Государственным бюджетным учреждением здравоохранения города

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УО «ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» ДНЕВНИК РАБОТЫ ВРАЧА-ИНТЕРНА ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА» ВИТЕБСК -20 Раздел. Физико-технические

Диагностика рака пищевода 1 Диагностика рака пищевода многоступенчатый диагностический поиск, состоящий из двух этапов: устанавливающего и уточняющего. Устанавливающий этап Жалобы Первичные Вторичные Общие

ВОЗМОЖНОСТИ МРТ В ДИАГНОСТИКЕ ТУБЕРОЗНОГО СКЛЕРОЗА (НА ПРИМЕРЕ ДВУХ КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ) Ядрищенский П.Н., врач-рентгенолог ООО «МРТ-Эксперт Хабаровск», г. Хабаровск Козлова А.А., врач-рентгенолог ООО

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВЖТ висцеральная жировая ткань УЗИ ультразвуковое исследование ВЖ-1 толщина внутрибрюшной висцеральной жировой ткани от белой линии живота до передней стенки аорты ВЖ-2 толщина внутрибрюшной

ГБУЗ ГКБ им. М. И. Жадкевича Г. Москва, 2017 МСКТ-диагностика сосудистой патологии при синдроме «острого живота» Литвиненко И.В. Ростовцев М.В. «Острый живот» клинический синдром при острых хирургических

Возможности УЗ-диагностики в диагностике рака предстательной железы Рак предстательной железы (РПЖ) одно из наиболее часто встречающихся новообразований у мужчин среднего и пожилого возраста. В настоящее

ВОПРОСЫ ДЛЯ ИГА 1. Правовые основы медицинской деятельности (УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2) 2. Основы медицинского страхования (УК-1, УК-2, УК-3, ПК-1, ПК-2) 3. Национальный проект «Здоровье» (УК-1, УК-2,

Частота Пн в различных регионах мира широко варьирует и зависит от распространенности того или иного заболевания, являющегося этиологическим фактором рассматриваемой патологии в данной конкретной местности.
Единая концепция этиологии и патогенеза Пн в настоящее время отсутствует. Определенную роль в развитии Пн могут играть инфекции (вирусные, бактериальные), травмы, гормональные и иммунные нарушения, прием лекарственных препаратов, заболевания поджелудочной железы, злокачественные новообразования и др. . В основе патогенеза Пн лежат нарушения процессов перекисного окисления липидов. При этом в органах и тканях происходит накопление высокоактивных промежуточных продуктов окисления. По-след-ние подавляют активность ряда ферментов и нарушают проницаемость клеточных мембран, приводя к дегенерации клеточных структур и цитолизу. .
Термин «панникулит» впервые предложил J. Salin в 1911 г. Однако несколько ранее, в 1892 г., V. Pfeifer впервые описал «синдром очаговой дистрофии» ПЖК с локализацией узлов на щеках, молочных железах, верхних и нижних конечностях, что сопровождалось прогрессирующей слабостью. В 1894 г. М. Rotmann наблюдал аналогичные изменения на нижних конечностях и груди без поражения внутренних органов. Позднее подобные образования G. Hen-schen и А.И. Абрикосов обозначили термином «олеогранулема». В дальнейшем А.И. Абри-ко-сов разработал классификацию олеогранулем, которая почти полностью совпадает с классификациями Пн, появившимися позже.
Следует отметить, что единая общепринятая классификация Пн на сегодняшний день отсутствует. Рядом авторов предложено группировать Пн в зависимости от этиологии и гистоморфологической картины. В частности, выделяют септальные (СПн) и лобулярные (ЛПн) Пн. При СПн воспалительные изменения преимущественно локализуются в соединительнотканных перегородках (септах) между жировыми дольками. ЛПн характеризуется, в основном, поражением самих жировых долек. Оба типа Пн могут протекать с васкулитом и без такового .
Основным клиническим признаком Пн являются, как правило, множественные узлы с преимущественной локализацией на нижних и верхних конечностях, реже - на груди, животе, кистях. Узлы имеют различную окраску (от телесной до синюшно-розовой) и размеры (от 5-10 мм до 5-7 см в диаметре), иногда сливаются с формированием конгломератов и обширных бляшек с неровными контурами и бугристой поверхностью. Обычно узлы рассасываются в течение нескольких недель, оставляя «блюдцеобразные» западения кожи вследствие атрофии ПЖК (рис. 1), в которых могут откладываться кальцинаты. Иногда узел вскрывается с выделением масля-нис-то-пенистой массы и формированием плохо заживающих изъязвлений и атрофичных рубцов.
Указанная симптоматика в большей степени характерна для ЛПн. При СПн процесс носит, как правило, ограниченный характер (3-5 узлов).
Большинство сообщений посвящено кожным формам Пн. Лишь в последние десятилетия появились работы, в которых описаны изменения жировой ткани во внутренних органах, морфологически сходные с таковыми в ПЖК. При системном варианте заболевания в патологический процесс вовлекается жировая клетчатка забрюшинной области и сальника (мезентериальный панникулит) , выявляется гепатоспленомегалия, панкреатит, нефропатия, иногда при отсутствии кожной симптоматики. В некоторых случаях развитию Пн предшествуют лихорадка (до 41 оС), слабость, тошнота, рвота, снижение аппетита, полиартралгии, артриты и миалгии.
Изменения лабораторных показателей при Пн носят неспецифический характер, отражая наличие и выраженность воспалительного процесса. Поэтому они (за исключением α 1 -антитрипсина, амилазы и липазы) позволяют судить только об активности болезни, а не о нозологической принадлежности.
Большое значение для верификации Пн имеет гистоморфологическая картина, характеризующаяся некрозом адипоцитов, инфильтрацией ПЖК воспалительными клетками и переполненными жиром макрофагами («пенистые клетки»).
Успех в диагностике Пн, в первую очередь, зависит от тщательно собранного анамнеза с указанием сведений о предшествующих заболеваниях, принимаемых лекарственных препаратах, фоновой патологии, а также от адекватной оценки клинической симптоматики и выявления типичных морфологических изменений. Воз-мож-но атипичное течение болезни со слабо выраженной кожной симптоматикой и отсутствием характерных морфологических признаков. В подобных случаях определенный диагноз устанавливают через несколько месяцев и даже лет.
Классическим представителем СПн является узловатая эритема (УЭ) - неспецифический иммуновоспалительный синдром, возникающий в результате различных причин (инфекции, саркоидоз, аутоиммунные заболевания, прием лекарственных препаратов, воспалительные заболевания кишечника, беременность, злокачественные новообразования и др.). УЭ встречается чаще у женщин в любом возрасте. Проявляется поражением кожи в виде резко болезненных мягких единичных (до 5) эритематозных узлов диаметром 1-5 см, локализующихся на голенях, в области коленных и голеностопных суставов (рис. 2). Кожные высыпания могут сопровождаться повышением температуры, ознобом, недомоганием, полиартралгиями и миалгиями. Характерной для УЭ является цветовая динамика поражений кожи от бледно-красной до желто-зеленой окраски («цветение синяка») в зависимости от стадии процесса. При УЭ узелки полностью регрессируют без изъязвления, атрофии или образования рубцов .
Липодерматосклероз - дегенеративно-дистрофические изменения ПЖК, возникающие у женщин среднего возраста на фоне хронической венозной недостаточности. Проявляется уплотнениями на коже нижней трети голени (-ей), чаще в области медиальной лодыжки с последующей индурацией, гиперпигментацией (рис. 3) и атрофией ПЖК. В дальнейшем при отсутствии лечения венозной патологии возможно формирование трофических язв .
Эозинофильный фасциит (синдром Шульмана) относится к склеродермической группе болезней. При-мер-но в 1/3 случаев прослеживается связь его развития с предшествовавшей физической нагрузкой или травмой. В отличие от системной склеродермии индурация тканей начинается с предплечий и/или голеней с возможным распространением на проксимальные отделы конечностей и туловище. Пальцы кистей и лицо остаются интактными. Характерны поражение кожи по типу «апельсиновой корки», сгибательные контрактуры, эозинофилия, гипергаммаглобулинемия и повышение СОЭ. Возможно развитие синдрома запястного канала и апластической анемии. При гистоморфологическом исследовании наиболее выраженные изменения обнаруживают в подкожных и межмышечных фасциях. Патологические признаки в скелетных мышцах и коже выражены слабо или отсутствуют .
Синдром эозинофилии-миалгии (СМЭ) - заболевание, протекающее с преимущественным поражением кожи и кроветворной системы, а также внутренних органов. На рубеже 1980-90-х гг. в США насчитывалось более 1600 больных СМЭ. Как выяснилось, многие случаи заболевания были обусловлены применением L-триптофана в связи с тревожными и депрессивными состояниями. Чаще встречается у женщин (до 80%), характеризуется острым началом с развитием лихорадки, слабости, интенсивных миалгий генерализованного характера, непродуктивного кашля и выраженной эозинофилии (более 1000/мм3). Острая симптоматика быстро купируется глюкокортикоидами. В случае хронизации процесса наблюдается поражение кожи по типу индуративного отека с гиперпигментацией. Прогрессирует проксимальная, реже - генерализованная мышечная слабость, часто в сочетании с судорогами и нейропатией. Отмечается поражение легких с развитием дыхательной недостаточности по рестриктивному типу. Возможно одновременное появление кардиальной патологии (нарушения проводимости, миокардит, эндокардит, дилатационная кардиомиопатия), эозинофильный гастроэнтерит, гепатомегалия. В 20% случаев наблюдается артрит, в 35-52% - артралгии, у отдельных больных формируются сгибательные контрактуры с преобладающими явлениями фасциита
Поверхностный мигрирующий тромбофлебит (рис. 4) наиболее часто наблюдается у пациентов с венозной недостаточностью. Поверхностный тромбофлебит в сочетании с тромбозом органов встречается при болезни Бехчета , а также при паранеопластическом синдроме (синдром Труссо), обусловленном раком поджелудочной железы, желудка, легких, простаты, кишечника и мочевого пузыря. Заболевание характеризуется многочисленными, часто линейно расположенными уплотнениями на нижних (редко верхних) конечностях. Локализация уплотнений определяется пораженными участками венозного русла. Образования язв не наблюдается .
Кожный узелковый полиартериит - доброкачественная форма полиартериита, характеризующаяся полиморфной сыпью и протекающая, как правило, без признаков системной патологии. Заболевание проявляется сетчатым или рацемозным ливедо в сочетании с кожными узелковыми и узловатыми инфильтратами, подвижными и болезненными при пальпации. Кожа над ними - красного или багрового цвета, реже - обычной окраски. Инфильтраты имеют размеры до нескольких сантиметров в диаметре, сохраняются до 2-3 нед., не имеют тенденции к нагноению, но в их центре возможно формирование геморрагического некроза. Преиму-щест-венная локализация - нижние конечности (область икроножных мышц, стоп, голеностопных суставов) (рис. 5). У большинства боль-ных отмечаются расстройства общего состояния (слабость, недомогание, мигренеподобная головная боль, приступообразные боли в животе, иногда - лихорадка), отмечается повышенная чувствительность ног к охлаждению, парестезии в области стоп. При гистологическом исследовании очагов поражения отмечают некротизирующий ангиит в глубокой сосудистой сети кожи .
Наиболее ярким представителем ЛПн является идиопатический лобулярный панникулит (ИЛПн) или болезнь Вебера-Крисчена. Основные клинические проявления - мягкие, умеренно болезненные узлы, достигающие в диаметре ≥ 2 см, расположенные в ПЖК нижних и верхних конечностей, реже - ягодиц, живота, груди и лица. В зависимости от формы узла ИЛПн подразделяют на узловатый, бляшечный и инфильтративный. При узловатом варианте уплотнения изолированы друг от друга, не сливаются, четко отграничены от окружающей ткани. В зависимости от глубины залегания их окраска варьирует от цвета нормальной кожи до ярко-розовой, а диаметр колеблется от нескольких миллиметров до 5 см и более. Бляшечная разновидность является результатом слияния отдельных узлов в плотноэластический бугристый конгломерат, цвет кожи над ним варьирует от розового до синюшно-багрового. Иногда уплотнения распространяются на всю поверхность голени, бедра, плеч и т.д., что часто приводит к отеку и выраженной болезненности вследствие сдавливания сосудисто-нервных пучков. Инфильтра-тив-ная форма характеризуется возникновением флюктуации в зоне отдельных узлов или конгломератов ярко-красного или багрового цвета. Вскрытие очага происходит с выделением желтой маслянистой массы и формированием плохо заживающих изъязвлений (рис. 6). Больным с этой клинической формой СП часто диагностируют «абсцесс» или «флегмону», хотя при вскрытии очагов гнойное содержимое не получают.
У отдельных больных возможно поэтапное возникновение всех вышеуказанных разновидностей (смешанная форма).
Нередко высыпания сопровождаются лихорадкой, слабостью, тошнотой, рвотой, выраженными миалгиями, полиатралгиями и артритами.
Цитофагический гистиоцитарный Пн, как правило, переходит в системный гистиоцитоз с панцитопенией, нарушением функции печени, склонностью к кровотечениям. Характерно развитие рецидивирующих красных кожных узелков, гепатоспленомегалии, серозного выпота, экхимозов, лимфаденопатии, изъязвлений в полости рта. По мере прогрессирования заболевания развиваются анемия, лейкопения, коагуляционные нарушения (тромбоцитопения, гипофибриногенемия, снижение уровня фактора VIII и т.д.). Часто заканчивается летально.
Холодовой панникулит чаще развивается у детей и подростков, реже у взрослых, особенно женщин. В последнем случае Пн возникает после переохлаждения при катании на лошадях, на мотоциклах и т.д. Очаги поражения появляются на бедрах, ягодицах, внизу живота. Кожа становится отечной, холодной на ощупь, приобретает багрово-синюшную окраску. Здесь же появляются подкожные узлы, которые существуют 2-3 нед., регрессируют бесследно или оставляют после себя очаги поверхностной кожной атрофии.
Масляная гранулема (олеогранулема) - своеобразный вид Пн, возникающий после инъекций в ПЖК различных веществ (повидон, пентазоцин, витамин К, парафин, силикон, синтетические микросферы) в терапевтических или косметических целях. Спустя несколько месяцев или лет в ПЖК образуются плотные узлы (бляшки), как правило, спаянные с окружающими тканями, в редких случаях образуются язвы. Возможно обширное распространение очагов поражения на другие участки тела, появление артралгий, феномена Рейно и признаков синдрома Шегрена. При гистологическом исследовании биоптатов выявляют характерное образование множественных масляных кист различных размеров и формы (симптом «швейцарского сыра»).
Панкреатический Пн развивается при воспалительном или опухолевом поражении поджелудочной железы вследствие нарастания сывороточной концентрации панкреатических ферментов (липазы, амилазы) и, как следствие, некроза ПЖК. При этом формируются болезненные воспалительные узлы, локализующиеся в ПЖК на различных участках тела. В целом клиническая картина напоминает таковую при болезни Вебе-ра-Крис-чена (рис. 7). Нередко развивается полиартрит и полисерозит. Диагноз устанавливают на основании данных гистологического исследования (очаги жирового некроза) и повышении уровня панкреатических ферментов в крови и моче .
Люпус-Пн отличается от большинства других разновидностей Пн преимущественной локализацией уплотнений на лице и плечах. Кожа над очагами поражения не изменена или может быть гиперемированной, пойкилодермической либо иметь признаки дискоидной красной волчанки. Узлы четко очерчены, размером от одного до нескольких сантиметров, безболезненные, твердые, могут сохраняться без изменений в течение нескольких лет (рис. 8). При регрессии узлов иногда наблюдается атрофия или рубцевание. Для верификации диагноза необходимо проведение комплексного иммунологического обследования (определение комплемента С3 и С4, антинуклеарного фактора, антител к двуспиральной ДНК, криопреципитинов, иммуноглобулинов, антител к кардиолипинам).
Для поражения кожи при саркоидозе характерны узлы, бляшки, макулопапулезные изменения, lupus pernio (ознобленная волчанка), рубцовый саркоидоз. Изменения представляют собой безболезненные симметричные приподнятые красные уплотнения или узлы на туловище, ягодицах, конечностях и лице. Возвыша-ющиеся плотные участки кожи - багрово-синюшной окраски по периферии и более бледные атрофичные в центре, - никогда не сопровождаются болью или зудом и не изъязвляются (рис. 9). Бляшки обычно являются одним из системных проявлений хронического саркоидоза, сочетаются со спленомегалией, поражением легких, периферических лимфатических узлов, артритом или артралгиями, сохраняются длительно и требуют лечения. Типичным морфологическим признаком саркоидоза, протекающего с поражением кожи, является наличие неизменного или атрофичного эпидермиса с наличием «голой» (т. е. без воспалительной зоны) эпителиоидноклеточной гранулемы, и различного числа гигантских клеток типа Пирогова-Лангханса и типа инородных тел. В центре гранулемы признаки казеоза отсутствуют. Эти особенности дают возможность провести дифференциальный диагноз саркоидоза кожи с Пн и туберкулезной волчанкой .
Пн, обусловленный дефицитом a1-антитрипсина, являющегося ингибитором a-протеазы, чаще возникает у больных, гомозиготных по дефектному аллелю PiZZ. Болезнь развивается в любом возрасте. Узлы локализуются на туловище и проксимальных отделах конечностей, нередко вскрываются с выделением маслянистой массы и формированием изъязвлений. Среди прочих поражений кожи встречаются васкулиты, ангионевротический отек, некрозы и геморрагии. Системные проявления, обусловленные дефицитом a1-антитрипсина, включают эмфизему, гепатит, цирроз печени, панкреатит и мембранознопролиферативный нефрит .
Индуративный туберкулез, или эритема Базена локализуется преимущественно на задней поверхности голеней (икроножная область). Чаще развивается у женщин молодого возраста, страдающих одной из форм органного туберкулеза. Характерно образование медленно развивающихся, нерезко отграниченных от неиз-мененной окружающей кожи малоболезненных (даже при пальпации) узлов синюшно-красного цвета (рис. 10). Последние со временем нередко изъязвляются, оставляя после себя очаги рубцовой атрофии. При гистологическом исследовании выявляют типичный туберкулоидный инфильтрат с очагами некроза в центре.
В заключение необходимо подчеркнуть, что многообразие форм и вариантов течения Пн требует проведения тщательного опроса и всестороннего клини-ко-ла-бораторного и инструментального обследования больного с целью верификации диагноза. 3. Poorten M.C.,Thiers B.H. Panniculitis. Dermatol.Clin.,2002,20 (3),421-33
4. Вербенко Е.В. Спонтанный панникулит. В кн. Кожные и венерические болезни: руководство для врачей. Под ред. Скрипкина Ю.К. М.,Медицина,1995, т.2, 399-410.
5. Cascajo C, Borghi S, Weyers W. Panniculitis: definition of terms and diagnostic strategy. Am. J. Dermatol.,2000,22,530- 49
6. Issa I, Baydoun H. Mesenteric panniculitis: various presentations and treatment regimens. World J Gastroenterol. 2009;15(30):3827-30.
7. Daghfous A, Bedioui H, Baraket O et al. Mesenteric panniculitis simulating malignancy. Tunis Med. 2010,3,1023-27.
8. Requena L,Yus E.S. Erythema nodosum. Dermatol.Clin. 2008,26(4),425-38.
9. Shen L.Y., Edmonson M.B., Williams G.P. et al. Lipoatrophic panniculitis: case report and review of the literature. Arch.Dermatol., 2010,146(8),77-81.
10. Гусева Н.Г. Системная склеродермия. В кн.: Ревматология: национальное руководство. Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. М., Гэотар-Медиа, 2008: 447-466.
11. Насонов Е.Л., Штутман В.З., Гусева Н.Г. Синдром эозинофилии-миалгии в ревматологии. Клин. мед. 1994; 2: 17-24.
12. Голоева Р.Г., Алекберова З.С., Мач Э.С. с соавт. Сoсудистые проявления болезни Бехчета. Научно-практич.ревматол.,2010,2,51-7.
13. Thayalasekaran S, Liddicoat H, Wood E. Thrombophlebitis migrans in a man with pancreatic adenocarcinoma: a case report. Cases J. 2009 ;2:6610.
14. Morgan AJ, Schwartz RA. Cutaneous polyarteritis nodosa: a comprehensive review. Int J Dermatol. 2010;49(7):750-6.
15. Narvaez J, Bianchi MM, Santo P. et al. Pancreatitis, panniculitis, and polyarthritis. Semin Arthritis Rheum. 2010;39(5):417-23.
16. Chee C. Panniculitis in a patient presenting with a pancreatic tumour and polyarthritis: a case report. J Med Case Reports. 2009;3:7331.
17. Park HS, Choi JW, Kim BK, Cho KH. Lupus erythematosus panniculitis: clinicopathological, immunophenotypic, and molecular studies. Am J Dermatopathol. 2010; 32(1):24-30.
18. Саркоидоз: Уч.-метод. пособие. Ред. Визель А.А., Амиров Н.Б. Казань, 2010, 36-38.
19. Valverde R, Rosales B, Ortiz-de Frutos FJ et al. Alpha-1-antitrypsin deficiency panniculitis. Dermatol Clin. 2008;26(4):447-51.
20. Daher Ede F, Silva Junior GB, Pinheiro HC, et al Erythema induratum of Bazin and renal tuberculosis: report of an association. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2004;46(5):295-8.

В апреле 2008 года 44-летняя женщина была госпитализирована в отделение Ревматологии и реабилитации университетской больницы с целью установления диагноза с подозрением на системную красную волчанку (СКВ). Основные жалобы пациентки при поступлении в больницу было на появление болезненных, синюшно-красного цвета кожных поражений и пальпируемые подкожные узелки. Пациентка заметила первый подобный очаг в январе 2007 года. Они были болезненны и располагались на боковой поверхности левой верхней конечности. В результате, пациентка была госпитализирована в Дерматологическое отделение. Отклонения от нормы лабораторных показателей, выявленные при госпитализации состояли в повышении СОЭ (СОЭ) - 18 мм/ч, лейкопении - 3.7 × 109/л. Лечение антибиотиками было проведено, но улучшения не происходило, и пациентка была выписана из больницы с подозрением узловатую эритему. В марте 2007 года, оценка образца кожи из очага показало истончение эпидермиса и наличие воспалительных инфильтратов вокруг мелких кровеносных сосудов в подкожной клетчатке. По патогистологическим исследованием был поставлен диагноз узловатой эритемы. Очередная госпитализация состоялась в июне 2007 года в Дерматологическое отделение университетской больницы. При осмотре выявлены эритематозно-инфильтрированные очаги, расположенные на боковых поверхностях верхних конечностей, бедер и на передней поверхности коленных суставов. Были проведены дополнительные анализы и обследования и снова выявляется лейкопения 3.5 × 109/л. Значение СОЭ было 40 мм/ч. Антинуклеарные антитела (АНА) были положительными при титре выше 1: 640. При гистопатологические исследовании, картина согласуется с люпус-панникулитом, тогда как при иммунопатологическом исследовании в образцах поврежденной кожи (исследование на наличие волчанки), выявлено наличие отложений IgM вдоль дермо-эпидермальной без присутствия I gG, IgA и С3-отложений. Окончательнм диагнозом был люпус-панникулит и дальнейшее лечение планировалось в Дерматологической клинике. Для того, чтобы определить, имеются ли какие-либо противопоказания к лечению хлорохином, также было рекомендовано офтальмологическое обследование. После консультации был назначен хлорохин в дозе 250 мг в день. Пациенту было рекомендовано избегать пребывания на солнце и использовать солнцезащитные средства с высоким фактором защиты. В июле 2007 года, наступило ухудшение общего ощущения, температура повысилась до 39°C в течение 2 дней и присутствовало жжением в горле и пищеводе. Метилпреднизолон в дозе 4 мг в день перорально был добавлен к ранее назначенному лечению хлорохином. Температура была снижена и у пациентки наступило незначительное улучшение.

Девять месяцев спустя, на приеме в отделении Ревматологии и реабилитации университетской больницы, пациентка жаловалась на боль в крестцовом отделе позвоночника и правой руке, а также общие симптомы, такие как общая слабость и потеря веса на 10 кг в течение последних 6 месяцев. При осмотре подкожных узелков от 2 до 4 см в диаметре, расположенных во вдавлениях на боковых поверхностях обеих рук, фронтальных поверхностях предплечий и латеральных поверхностях бедер (Рис. 1-3). Высыпания были безболезненные. Обследование выявило также отек и болезненность в пястно-фаланговых суставах с обеих сторон. Реакция непрямой иммунофлюоресценции АНА с титром 1: 640. Выявлены анти-R о-52 и антицентромерные антитела. Другие дополнительные анализы выявили СОЭ - 24 мм/ч, свободный тироксин сыворотки - снижение (1.69 пмоль/л), тиреотропный гормон - в норме, а также положительный туберкулиновый тест. Рентгенография органов грудной клетки показала отсутствие признаков туберкулезного процесса. В ходе дерматологических консультаций, клиническая картина соответствовала диагнозу люпус-панникулита. Назначено лечение: инфузии 500 мг метилпреднизолона, 3 дня, а затем пероральный приём метилпреднизолона 4 мг в день. Пациента выписали и рекомендовали продолжить лечение в клинике через 8 недель. Через 2 месяцев, на приеме, общее состояние пациентки было удовлетворительным. Однако поражения по-прежнему присутствовали и больная предъявляла жалобы на болезненность коленных суставов и ухудшение настроения, вызванные болезнью. По последней причине, пациентка была на консультации в клинике психиатрии, где ей был назначен кломипрамин, который она не принимала. Дополнительные исследования выявили нормализацию СОЭ. Три инфузии метилпреднизолона (всего 1500 мг) были проведены повторно и затем был назначен перорально метилпреднизолон в течение 2 месяцев. После этого пациентка была госпитализирована. После выписки она больше не жаловалась на артралгии, поражений кожи стали бледнее и новых высыпаний не наблюдалось. Во время следующей госпитализации в университетской клинике в июле 2010 года, пациентка жаловалась на ощущение общего ухудшения, рецидивирующую слабость, связанную с артралгией, частыми головными болями, гипергидрозом и иногда, тошнотой. Новые узловатые высыпания, локализующиеся в ранее поражённых областях, были болезненными, голубоватой окраски, от 0,5 до 3 см в диаметре и имели тенденцию к группировки и слиянию. Кроме того, на коже конечностей имелись многочисленные кровоизлияния, которые были при пальпации мягкими и болезненными. Анализы показали немного повышенный СОЭ до 22 мм/ч, положительные АНА при непрямой иммунофлюоресценции с титром 1: 160, присутствие анти-РНК (+), анти-РНП (++), анти-Ро-52 (+++), анти-центромерные АТ (++) и анти-Sm (следовые реакции). Были снова назначены инфузии метилпреднизолона (500-500-250 мг) 3 дня. Больная выписана в удовлетворительном общем состоянии с диагнозом СКВ, ей было рекомендовано явиться в университетскую больницу снова через 3 месяца для дальнейшего лечения.

Обсуждение

Капоши был, вероятно, первым автором, который описал заболевание. В 1883 году, он охарактеризовал эти подкожные поражения как сопутствующие красной волчанке. Люпус-панникулит, также называемый глубокой волчанкой, является относительно редкой патологией соединительной ткани. Он может возникнуть как самостоятельное заболевание или сосуществовать с СКВ или дискоидной красной волчанкой (ДКВ) . Люпус-панникулит встречается в два раза чаще как самостоятельное заболевание, чем в ассоциации с СКВ или ДКВ . С другой стороны, у 1-3% больных, страдающих СКВ и до 10% лиц, страдающих от ДКВ развивается люпус-панникулит . Это может привести к атрофии кожи и подкожной клетчатки, а иногда и к изъязвлению .

Течение заболевания рецидивирующее и новые поражения могут повторяться в ранее вовлечённых местах или появляются в новых. Очаги поражения чаще всего локализуются в области рук, плеч, лица, волосистой части головы и ягодицах, что может упростить постановку диагноза. Новые очаги будут более мягкими, красноватого или фиолетового цвета, папулы будут напоминать поражения при ДКВ. Заживление очагов поражения связано с рубцеванием и липодистрофией, которая приводит к образованию лунок на коже, которые становятся косметической проблемой для пациентов. Это может явиться причиной ухудшения настроения или даже депрессии и может потребовать психиатрического лечения .

Для постановки диагноза золотым стандартом является гистологическое исследование образца поврежденной кожи. Различают два подтипа панникулита: септальный и лобулярный. В первом случае, внутридольковые перегородки жировой ткани подвержены некрозу, а во втором случае - жировые дольки. На практике, обе формы имеют место у большинства больных одновременно, так при воспалительной инфильтрации их сложно строго разделить. В образцах дермы пациента с люпус-панникулите, выявляются признаки воспаления жировой ткани, такие как лимфоциты, гистиоциты и плазмоклеточная инфильтрация сосудистой стенки или её утолщение. Во внутридольковых перегородках может присутствовать гиалинизированный коллаген. Старые очаги поражения могут содержать кальцификаты .

Лабораторные тесты на волчанку - это еще один полезный инструмент для диагностики заболевания. Исследование проводится образца неповреждённой кожи и важен положительный результат, который указывает на отложения IgG, IgM и С3 антител, полученных в 36-70% случаев . К сожалению, биопсия не дает информации о том, сколько гиподермы вовлечено в процесс. В будущем, вполне вероятно использование компьютерной томографии как метода выявления поражений в подобных случаях . Очаги представлены в виде зон повышенной плотности. Должны быть учтены дифференциально-диагностические особенности различных форм панникулита и заболеваний, связанных с воспаления сосудов, таких, как диабетической микроангиопатии, венозной недостаточности, инфекционного поражения, некоторые формы лимфомы (особенно подкожных Т-клеточных лимфом) или посттравматической жировой некроз тканей. Он в редких случаях может быть проявлением различных ревматических заболеваниях, например склеродермии или полимиозита .

Лечение глубокой волчанки сложное. Нет конкретных рекомендаций, лекарств и схем лечения люпус-панникулита. Местное лечение заключается в использовании мазей, включающих в состав топические глюкокортикостероидные препараты. Противомалярийные препараты приведут к улучшению в легких случаях отдельные форм люпус-панникулита. Обычно рекомендуют Хлорохин в дозе 250-500 мг в день и гидроксихлорохин (не зарегистрирован в Польше) в дозе 200-400 мг в день. В случаях с сопутствующей СКВ, противомалярийные препараты и глюкокортикостероиды являются наиболее часто используемыми. Любая попытка прекратить иммунотерапию в целом всегда связана с риском рецидива.

При развитии рецидива или более агрессивного течения люпус-панникулита назначают также Метотрексат, циклофосфамид и циклоспориня . Талидомид может быть использован как альтернативное средство лечения у пациентов, которые не реагируют на другие виды терапии. Однако, его применение требует, что пациент будет находиться под строгим контролем с точки зрения возможных нейропатий, которые встречаются в 70% случаев и рассматривается как необратимые }