Инфекционный процесс, или инфекция - типовой патологический процесс, возникающий под действием микроорганизмов.
Инфекционный процесс представляет собой комплекс взаимосвязанных изменений: функциональных, морфологических, иммунобиологических, биохимических и других, лежащих в основе развития конкретных инфекционных болезней.
Терминология
Выделяют следующие инфекционные процессы.
Сепсис - тяжёлая генерализованная форма инфекционного процесса.
Бактериемия, вирусемия - наличие в крови бактерий или вирусов без признаков их размножения.
Микст-инфекция - инфекционный процесс, вызванный одновременно двумя и более возбудителями.
Реинфекция - повторное (после выздоровления пациента) возникновение инфекционного процесса, вызванного тем же микроорганизмом.
Суперинфекция - повторное инфицирование организма тем же возбудителем до выздоровления.
Вторичная инфекция - инфекционный процесс, развивающийся на фоне уже имеющейся (первичной) инфекции, вызванной другим микроорганизмом.
Этиология
Причина инфекции - микроорганизмы.
Таблица 7-1. Основные формы симбиоза макро- и микроорганизма
Виды возбудителей. К возбудителям инфекции относятся простейшие, грибы, бактерии, вирусы и прионы.
Свойства возбудителей. К ним относятся патогенность и вирулентность, а также факторы патогенности.
Патогенность - способность возбудителя проникать в макроорганизм, размножаться в нём и вызывать болезнь. Это свойство заложено в генотипе возбудителя, оно передаётся по наследству и является видовым.
Вирулентность - фенотипическое свойство, характеризующее степень болезнетворности микроорганизма (мера патогенности).
ФАКТОРЫ ПАТОГЕННОСТИ
К основным факторам патогенности относят факторы распространения, адгезии, колонизации, защиты, а также токсины. Факторы распространения обеспечивают или облегчают проникновение возбудителя во внутреннюю среду организма и распространение в ней:
♦ ферменты (гиалуронидаза, коллагеназа, нейраминидаза);
♦ жгутики (у холерного вибриона, кишечной палочки, протея);
Адгезивные молекулы - поверхностные химические структуры микробных клеток белковой или полисахаридной природы. Адгезины обеспечивают прочность взаимодействия микробов с определённы- ми клетками макроорганизма.
Колонизация - размножение и образование большого количества однородных микробов (колоний). Этому способствуют также многие экзотоксины.
Факторы зашиты. К факторам защиты возбудителя от бактерицидных механизмов организма хозяина относятся:
♦ капсулы, защищающие микроб от фагоцитоза (у возбудителей сибирской язвы, гонореи, туберкулёза);
♦ факторы, угнетающие различные стадии фагоцитоза и реакции иммунитета (каталаза, протеаза, коагулаза).
Токсины
Токсины - вещества, оказывающие повреждающее действие на клетки и ткани организма хозяина. Известно множество бактериальных токсинов. Их подразделяют на эндогенные (эндотоксины) и экзогенные (экзотоксины).
Эндотоксины - вещества, выделяемые бактериями в среду обитания при их разрушении. Образование токсинов контролируется генами хромосом и плазмидами (Col, F, R), которые включают в себя tох-транспозоны или фаги. Эндотоксины являются липополисахаридами (ЛПС). Они относятся к основным структурным компонентам внешней мембраны практически всех грамотрицательных бактерий. Биологическая активность эндотоксина определяется его гидрофобным компонентом - липидом A.
Экзотоксины - вещества, выделяемые в окружающую среду микроорганизмами в процессе их жизнедеятельности. В зависимости от объекта воздействия в эукариотических клетках, экзотоксины подразделяют на мембранотоксины и токсины, влияющие на внутриклеточные структуры.
♦ Действующие на цитолемму мембранотоксины обеспечивают повышение её проницаемости или деструкцию. К основным мембранотоксинам относят: ферменты (нейраминидаза, гиалуронидаза, фосфолипазы, сфингомиелиназы), амфифильные соединения (лизофосфолипиды).
♦ Влияющие на внутриклеточные структуры токсины. В молекуле экзотоксинов этой подгруппы имеется две функционально различные части: рецепторная и каталитическая. Экзотоксины обладают исключительно высокой специфичностью действия и обеспечивают развитие характерных синдромов (при ботулизме, столбняке, дифтерии и пр.).
УСЛОВИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ИНФЕКЦИИ
Условия возникновения инфекции определяются входными воротами инфекции, путями её распространения в организме, механизмами противоинфекционной резистентности.
Входные ворота
Входные ворота инфекции - место проникновения микробов в макроорганизм.
Кожные покровы (например, для возбудителей малярии, сыпного тифа, кожного лейшманиоза).
Слизистые оболочки дыхательных путей (для возбудителей гриппа, кори, скарлатины и др.).
Слизистые оболочки ЖКТ (например, для возбудителей дизентерии, брюшного тифа).
Слизистая оболочка мочеполовых органов (для возбудителей гонореи, сифилиса и др.).
Стенки кровеносных и лимфатических сосудов, через которые возбудитель поступает в кровь или лимфу (например, при укусах членистоногих и животных, инъекциях и хирургических вмешательствах).
Входные ворота могут определять нозологическую форму заболевания. Так, внедрение стрептококка в области миндалин вызывает ангину, через кожу - рожу или пиодермию, в области матки - эндометрит.
Пути распространения бактерий
Известны следующие пути распространения бактерий в организме.
По межклеточному пространству (благодаря бактериальной гиалуронидазе или дефектам эпителия).
По лимфатическим сосудам - лимфогенно.
По кровеносным сосудам - гематогенно.
По жидкости серозных полостей и спинномозгового канала. Большинство возбудителей имеет тропность к определённым тканям макроорганизма. Это определяется наличием молекул адгезии у микробов и специфических рецепторов у клеток макроорганизма.
Патогенез
В механизме развития инфекционного процесса ключевую роль играет взаимодействие возбудителей болезней и фагоцитов. Возбудители некоторых инфекций обладают резистентностью к эффекторным механизмам фагоцитов и даже способны размножаться в них (некоторые риккетсии, простейшие, вирусы и микобактерии). Вирусы могут проникать в фагоцитирующие клетки и изменять их функциональную активность.
ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА
Основными звеньями механизма развития инфекционного процесса являются лихорадка, воспаление, гипоксия, нарушения обмена веществ, а также расстройства функций тканей, органов и их систем.
Лихорадка. Возбудители инфекций при помощи первичных пирогенов стимулируют синтез и высвобождение лейкоцитарных цитокинов, инициирующих лихорадку (подробнее см. раздел «Лихорадка», глава 6). Воспаление. Воспаление развивается в ответ на внедрение в организм флогогенного агента - возбудителя инфекции (подробнее см. главу 5 «Воспаление»).
Гипоксия (подробнее см. главу 15 «Гипоксия»). Тип развивающейся при инфекционном процессе гипоксии во многом зависит от особенностей возбудителя. Так, респираторная гипоксия может возникать в результате угнетающего действия ряда токсинов на дыхательный центр; циркуляторная - следствие нарушения микроциркуляции. Гемическая гипоксия может развиваться за счёт гемолиза эритроцитов (например, при малярии). Тканевая гипоксия формируется вследствие разобщения окисления и фосфорилирования под действием эндотоксинов.
Нарушения метаболизма. На начальных этапах инфекционного процесса преобладают процессы катаболического характера: протеолиз, липолиз, гликогенолиз. На этапе выздоровления катаболические реакции сменяются стимуляцией анаболических процессов.
РАССТРОЙСТВА ФУНКЦИЙ
Нервная система. Микробная инвазия вызывает развитие стресса и активацию ЦНС, которая при значительной интоксикации сменяется её угнетением.
Иммунная система. Активация иммунной системы направлена, в первую очередь, на формирование иммунитета. Однако, в ходе инфекционного процесса могут развиваться иммунопатологические реакции: аллергические, иммунной аутоагрессии, временные иммунодефициты.
Аллергические реакции. Наиболее часто возникают реакции гиперчувствительности третьего типа (по Джеллу и Кумбсу). Иммунокомплексные реакции возникают при массированном высвобождении Аг в результате гибели микроорганизмов в уже сенсибилизированном организме хозяина. Так, вызванный иммунными комплексами гломерулонефрит часто осложняет стрептококковую инфекцию.
Реакции иммунной аутоагрессии возникают при сходстве Аг хозяина и микроорганизма, модификации под влиянием микробных факторов Аг организма, интеграции вирусной ДНК с геномом хозяина.
Приобретённые иммунодефициты, как правило, преходящи. Исключение составляют заболевания, при которых вирус массированно поражает клетки иммунной системы (например, при СПИДе), блокируя формирование иммунного ответа.
Сердечно-сосудистая система. При инфекционном процессе могут развиваться аритмии, коронарная недостаточность, сердечная недостаточность, нарушения микроциркуляции. Основные причины развития названных нарушений - микробные токсины, дисбаланс ионного и водного обмена, изменение состояния крови. Внешнее дыхание. При инфекционном процессе возможно усиление функции дыхательной системы, сменяющееся её угнетением. Основные причины: подавление токсинами активности нейронов дыхательного центра, поражение возбудителями органов дыхания.
Периоды течения инфекции
В развитии инфекционного процесса выделяют несколько периодов: инкубационный, продромальный, основных проявлений и завершения.
Инкубационный период
Инкубационный период - интервал времени от инфицирования макроорганизма до появления первых клинических признаков болезни. Он характеризуется размножением и избирательным накоплением микроорганизмов в определённых органах и тканях. Длительность инкубационного периода - от нескольких часов (при острых кишечных инфекциях) до нескольких лет (при СПИДе, прионных инфекциях) - определяется, в основном, биологическими свойствами возбудителей, в силу чего продолжительность этого периода считают их видовым признаком.
Продромальный период
Продромальный период - этап от появления первых клинических неспецифических проявлений болезни до полного развития её симптомов. Этот период проявляется снижением эффективности адаптивных механизмов организма и нарастанием степени патогенности возбудителя. Клинические проявления на этом этапе не имеют характерных для данной инфекции черт. К ним относятся недомогание, дискомфорт, головная боль, лихорадка, мышечные и суставные боли. Продромальный период выявляется не при всех инфекционных заболеваниях и обычно длится от нескольких часов до нескольких суток.
Период основных проявлений
Период основных проявлений (разгара) болезни характеризуется развитием типичных для данной болезни признаков. Они зависят от патогенных свойств возбудителя и характера ответных реакций организма.
Продолжительность этого периода колеблется в широких пределах. Для многих инфекционных болезней (корь, скарлатина, тифы) характерна относительно постоянная длительность этого периода.
Период завершения
Период завершения имеет несколько вариантов: выздоровление, гибель организма, развитие осложнений, а также бациллоносительство.
Выздоровление наступает при благоприятном окончании болезни, происходит постепенное снижение выраженности и исчезновение основных клинических признаков. Выздоровление может быть полным и неполным.
♦ Полное выздоровление завершается удалением из организма возбудителя (санацией). Как правило, формируется иммунитет, обеспечивающий невосприимчивость организма к данной инфекции при его повторном инфицировании.
♦ Неполное выздоровление характеризуется сохранением остаточных явлений заболевания.
Осложнения (специфические и неспецифические) могут развиться в любом периоде заболевания.
♦ К специфическим осложнениям относят те, развитие которых непосредственно связано с основными звеньями патогенеза (например, перфорация стенки кишечника и кишечное кровотечение при брюшном тифе; гиповолемический шок при холере).
♦ К неспецифическим осложнениям относят состояния, вызванные вторичной инфекцией или суперинфекцией.
Бациллоносительство. В ряде случаев формируется бациллоносительство - определённый вид адаптации и взаимодействия микро- и макроорганизма, при котором происходит персистенция возбудителя инфекции.
Механизмы защиты организма от возбудителей инфекции
Широкий спектр клинических проявлений во многом зависит от эффективности защитных систем макроорганизма. Механизмы и факторы макроорганизма, препятствующие проникновению и жизнедеятельности в нём возбудителя подразделяют на две группы:
♦ неспецифические (играющие роль при контакте со всеми или многими возбудителями).
♦ специфические (направленные против конкретного микроорганизма).
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ЗАЩИТЫ
Неспецифическая защита организма от возбудителей выступает в качестве первого барьера на пути внедрения возбудителей. К важнейшим факторам неспецифической защиты организма относят барьерную функцию и бактерицидные факторы кожи и слизистых оболочек, лейкоциты, гуморальные механизмы, рефлекторные защитные реакции.
Барьеры и бактерицидные факторы
Барьерная функция и бактерицидные факторы кожи и слизистых оболочек - первая линия неспецифической защиты организма.
Кожа имеет защитный роговой слой, при десквамации которого удаляется значительное количество бактерий. Барьерную функцию выполняет также мерцательный эпителий бронхов, щёточная каём- ка эпителия слизистой оболочки кишечника. Определённая защитная роль принадлежит гистогематическим и гематоэнцефалическому барьерам, мембранам клеток.
Бактерицидные свойства кожи и слизистых оболочек обусловлены наличием на их поверхности секретов, содержащих лизоцим, секреторные IgA и IgM, гликопротеины. Важнейшее значение среди них имеет IgA. Он блокирует связывающие участки на поверхности бактерий и препятствует адгезии к эпителиальным клеткам.
Наличие жирных кислот на поверхности кожи создаёт низкий pH. Кроме того, потовые железы вырабатывают молочную кислоту (МК), которая препятствует жизнедеятельности многих микроорганизмов.
Низкий pH желудочного сока оказывает бактерицидное действие. В результате желудок является единственной частью ЖКТ, который почти полностью свободен от живых бактерий.
Лейкоциты и фагоцитоз
Лейкоциты - мощный барьер для большинства микробов. Мононуклеары и гранулоциты (прежде всего - нейтрофилы) оказывают эффективное неспецифическое бактерицидное действие на многие микроорганизмы как непосредственно, так и при помощи лейкокинов (подробнее см. главу 5 «Воспаление» и главу 16 «Иммунопатологические состояния»). Фагоцитоз - один из главных механизмов противоинфекционной защиты макроорганизмов. В процессе фагоцитоза в лейкоцитах активизируются механизмы инактивации и деструкции микробов. Комплекс этих механизмов получил название «микробоцидной системы фагоци-
тов». Эта система представлена кислородзависимой и кислороднезависимой подсистемами.
Кислородзависимая подсистема. Главные компоненты этой подсистемы - миелопероксидаза, каталаза и активные формы кислорода.
♦ Миелопероксидаза находится в азурофильных гранулах нейтрофилов и лизосомах моноцитов. Взаимодействие миелопероксидазы с H 2 O 2 сопровождается образованием сильных окислителей, происходит окисление галоидов, йодирование и хлорирование бактериальных металлов, что приводит к гибели микроорганизмов.
♦ Каталаза реагирует с H 2 O 2 с образованием активных форм кислорода. Миелопероксидазная и каталазная системы оказывают в процессе фагоцитоза высокоэффективное деструктивное действие на бактерии, вирусы, грибы и микоплазмы.
Кислороднезависимая подсистема. Основные компоненты этой подсистемы представлены лизоцимом, лактоферрином, катионными белками, Н + -гиперионией, гидролазами лизосом, β-лизинами, факторами комплемента, системой ИФН.
♦ Лизоцим (мурамидаза) расщепляет мураминовую кислоту пептидогликанов оболочек микробов.
♦ Лактоферрин в ненасыщенной ионами железа форме оказывает на микроорганизмы, заключенные в фагосомах, бактериостатическое действие. Последнее достигается за счёт хелатирующего связывания железа микробов, играющего для них роль важного ростового фактора.
♦ Катионные белки обладают бактерицидным действием, в основном, на грамположительные микробы, заключенные в фаголизосомах.
♦ Ацидоз
❖ В диапазоне pH 4,0-6,5 ацидоз оказывает бактерицидное и бактериостатическое действие.
❖ При pH 4,0-4,5 подавляет формирование поверхностного заряда бактерий. Это сопровождается торможением мембранных процессов, что и приводит к гибели бактерий.
❖ Накопление H+ сопровождается образованием в фагоцитах нитритов, хлораминов, альдегидов, синглетного кислорода (1 O 2) и других факторов, оказывающих выраженный бактерицидный эффект.
❖ В условиях ацидоза повышается проницаемость мембран лизосом и гидролитические свойства их ферментов.
♦ Гидролазы находятся в первичных лизосомах в неактивном состоянии и активируются в условиях ацидоза. Лизосомальные ферменты осуществляют деструкцию компонентов микробов до элементарных соединений.
Бактерицидные и бактериостатические гуморальные механизмы
К гуморальным бактерицидным и бактериостатическим механизмам организма относятся лизоцим, лактоферрин, трансферрин, β-лизины, факторы комплемента, система ИФН.
♦ Лизоцим эффективно разрушает мураминовую кислоту пептидогликанов клеточной стенки грамположительных бактерий.
♦ Лактоферрин и трансферрин нарушают метаболизм железа в микробах.
♦ β-Лизины бактерицидны для большинства грамположительных бактерий.
♦ Факторы комплемента оказывают опсонизирующее действие, способствуя фагоцитозу микроорганизмов.
♦ Система ИФН обеспечивает неспецифическую противовирусную активность.
Рефлекторные защитные реакции. При помощи рефлекторных защитных реакций типа кашля и рвоты из дыхательных путей и желудка удаляются многие возбудители инфекции.
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЗАЩИТНЫЕ МЕХАНИЗМЫ
Наиболее эффективная защита организма от инфекции - активация иммунных механизмов. Микроорганизмы содержат антигенные детерминанты, которые распознаёт иммунная система организма, развивается гуморальный и клеточный иммунитет.
Входные ворота инфекции и особенности возбудителя во многом определяют форму иммунного ответа.
Внедрение микроорганизмов, которые размножаются внеклеточно, вызывает преимущественно гуморальный иммунный ответ.
Попадание в организм микробов, способных размножаться внутриклеточно, сопровождается активацией клеточного иммунитета.
Вирусы, распространяющиеся гематогенно (например, полиомиелита, кори, эпидемического паротита), нейтрализуются преимущественно факторами гуморального иммунитета.
При внутриклеточном размножении вирусов основное значение в противовирусной защите имеет клеточный иммунитет.
При грибковых заболеваниях формируется преимущественно клеточный иммунитет.
Для возбудителей протозойных инфекций характерно разнообразие антигенного состава. Глистные инвазии сопровождаются преимущественно стимуляцией синтеза IgE.
Принципы терапии инфекционного процесса
Терапию инфекционных заболеваний проводят на основе этиотропного, патогенетического и симптоматического принципов лечения. Этиотропная терапия заключается в воздействии на возбудителя. Для этого применяют различные группы препаратов:
Антибактериальные средства (например, антибиотики, сульфаниламиды, хинолоны, производные нитрофурана, бактериофаги).
Противовирусные препараты (например, Ig, производные адамантана, ИФН).
Противогрибковые средства (например, азолы, гризеофульвин).
Антипротозойные препараты (например, сульфаниламиды, метронидазол).
Патогенетическое лечение имеет целью блокаду механизма развития инфекционного процесса.
Дезинтоксикационная терапия (например, применение гемодилюции, гемодиализа, плазмафереза).
Противовоспалительное лечение (см. главу 5 «Воспаление»).
Иммунотерапия и иммунокоррекция (например, с помощью специфических сывороток, вакцин, иммуномодуляторов, десенсибилизирующих воздействий).
Нормализация нарушенных функций тканей, органов и их систем (например, ССС, дыхательной, пищеварительной, нервной).
Коррекция нарушений гомеостаза (КЩР, содержания ионов, объё- ма и реологических свойств циркулирующей крови, pO 2).
Симптоматическое лечение направлено на облегчение состояния пациента и устранение у него тягостных, болезненных ощущений, усугубляющих течение заболевания. С этой целью используют, например, препараты, устраняющие головную боль, чувства эмоционального напряжения или страха, снотворные и противоболевые препараты.
Инфекционный процесс представляет собой жизнедеятельность макроорганизма с момента его заражения патогенным микробом вплоть до выздоровления или смерти зараженного человека или животного. Возникновение инфекционного процесса или инфекционного заболевания зависит от свойств (патогенности и вирулентности) попавшего микроба, от состояния реактивности макроорганизма и от дополнительных воздействий внешней среды, в которой произошло заражение.
Основной причиной инфекционного процесса является патогенный микроорганизм, а состояние реактивности макроорганизма и различные влияния внешней среды (питание, простуда и пр.) являются условиями, способствующими возникновению инфекционного процесса (см. главы «Общая этиология» и «Общий патогенез»).
Важнейшими положениями современного понимания патогенеза инфекционного процесса являются:
- 1. Представление о микробе-возбудителе как о чрезвычайном раздражителе нервной системы, который вызывает разнообразные изменения рефлекторной регуляции (как безусловной, так и условной) функций. Эти изменения являются, с одной стороны, защитными реакциями - физиологической мерой защиты организма против болезни, а с другой - выражают различные расстройства жизнедеятельности заболевшего организма. Соотношения этих реакций разнообразны. Они определяются многими факторами внешней среды (свойства, вирулентность возбудителя, состояние макроорганизма, питание, температура и пр.).
- 2. Зараженный организм, являясь питательной средой для патогенного микроба, представляет собой сложную, активно реагирующую систему, которая изменяет свою деятельность прежде всего в направлении уничтожения попавшего патогенного микроба, а затем в направлении противодействия его" вредоносным влияниям.
- 3. Изменения микроба как чрезвычайного раздражителя и реактивности зараженного макроорганизма различны в зависимости от стадии развития инфекционной болезни.
В настоящее время установлено, что в каждой стадии развития инфекционной болезни как свойства макроорганизма и микроорганизма, так и условия их воздействия друг на друга существенно изменяются. Так, например, вирулентность микроба в процессе инфекционного заболевания может увеличиваться: микроб приспосабливается к существованию в организме одного заболевшего человека (например, при фурункулезе) или группы людей, живущих в одинаковых условиях (очаг инфекции при гриппе).
Наряду с этим заболевший организм в процессе болезни приобретает ряд новых свойств: изменяется деятельность нервной системы, обмен веществ, появляются специальное защитные приспособления (вырабатываются антитела, активируется фагоцитоз и пр.).
Совершенно очевидно, что взаимоотношения организма и микроба или его токсина в начале болезни существенно отличны от таковых в разгар заболевания или в его конце. В самом начале заболевания столбняком введение противостолбнячной сыворотки и нейтрализация токсина еще могут предотвратить развитие болезни, в то время как в разгаре ее это мероприятие значительно менее эффективно. В этот период наиболее существенным звеном является нарушение деятельности нервной системы, возникшее вследствие воздействия столбнячного токсина. В этот период, кроме введения сыворотки, требуются мероприятия, направленные на ликвидацию возникшего патофизиологического состояния заболевшего организма.
Однако не следует думать, что микроб или его токсин в развитии инфекционного процесса играют только роль начального, пускового механизма, полностью теряющего свое значение на последующих этапах развития болезни. Пока микроб существует и размножается в организме, он продолжает быть источником новых раздражений, падающих на измененную предыдущими раздражениями нервную систему. В ходе инфекционной болезни возможны различные осложнения, обострения тех или иных ее проявлений. В механизме всех этих явлений существенное значение имеют повторные воздействия микробов или токсинов как раздражителей нервной системы, уже предварительно измененной на предыдущих этапах развития инфекционного заболевания. Поэтому борьба с микробом, уничтожение его с помощью антибиотиков, химиопрепаратов является исключительно важным мероприятием на всех этапах развития болезни.
Периоды развития инфекционного процесса
Различают следующие периоды развития инфекционного процесса} внедрение микроба в организм или заражение; инкубационный период или переход заражения в заболевание; период предвестников (продромальный период); основных проявлений (полной клинической картины) болезни; период обострения и рецидивы; исход инфекционного процесса.
Внедрение микроба в организм . Внедрение микроба в организм, или заражение, происходит различными путями. Место внедрения патогенного микроба в организм называют входными воротами инфекции . Заражение брюшным тифом или дизентерией происходит при попадании этих микробов через желудочно-кишечный тракт. Таким же путем происходит заражение вирусом полиомиелита. При введении этого вируса в кровь вызвать заболевание не удается. Заражение человека дизентерией возможно и при попадании дизентерийной палочки в прямую кишку. Сыпной тиф и другие риккетсиозы, а также малярия возникают только при введении возбудителя заболевания в кровь (при укусах насекомыми).
Место введения в организм бактериальных токсинов также имеет большое значение для механизма их действия в организме. Для развития газовой гангрены, например, важно, чтобы токсин В. perfringens или других микробов этой группы попал или образовался в ткани скелетной мускулатуры. При попадании его в кровь развиваются другие проявления отравления (гемолиз, лейколиз и пр.). При введении колбасного токсина в мышцу возникает местный паралич, а при внутривенном введении такой же дозы наступает нарушение функции холинергических синапсов, расстройство вегетативной иннервации сердца и других внутренних органов.
По современным представлениям, входные ворота - не только исходный пункт для распространения и размножения микроба в зараженном организме, но и рефлексогенная зона, раздражение которой микробом или токсином вызывает различные рефлексы. Так, например, установлено, что эндотоксин дизентерии Флекснера, воздействуя на интерорецепторы тонкого кишечника, вызывает рефлекторно изменения кровообращения (расширение сосудов) в толстом кишечнике, понижение кровяного давления, изменения дыхательных движений, секрецию адреналина и пр.
Считают, что некоторые возбудители (вирус трахомы, грибок парши и стригущего лишая) как будто ограничивают патогенное действие местом своего внедрения в организм. В действительности они оказывают сильное патогенное действие на весь организм путем раздражения чувствительных нервных окончаний пораженной области.
Раньше различали пути распространения патогенных микробов «по продолжению» - на соседние участки тканей, через кровь, лимфу и по нервным стволам. Подобное разделение не вполне верно, так как патогенные микробы и их токсины в крови, лимфе и тканях вызывают раздражение нервных рецепторов и связанное с этим изменение рефлекторной регуляции функций целостного организма.
Инкубационный период . Инкубационным периодом называют время, проходящее между попаданием микроба (заражение) и началом заметных изменений в организме зараженного человека или животного. Ниже приведены сроки продолжительности инкубационного периода некоторых инфекционных заболеваний.
Вид болезни - Средняя продолжительность инкубационного периода (пo Н. Ф. Гамалее)
Туберкулез, проказа...... Многие годы
Бешенство......................20-60 дней
Сифилис..........................24-30 »
Брюшной тиф..................14 дней
Сыпной » ........................12 »
Оспа.................................12 »
Корь..................................8-12 дней
Коклюш.............................8 »
Чума..................................4-6 »
Возвратный тиф..............3-5 »
Холера..............................2-4 дня
Скарлатина......................4-5 дней
Гонорея............................3-5 »
Сап...................................3-5 »
Столбняк..........................2-3 дня
Дифтерия, сибирская язва...3 »
Мягкий шанкр...................1-2 »
Раньше считали, что во время инкубационного периода происходит только размножение патогенного микроба и выделение им токсинов в количествах, необходимых для того, чтобы вызвать повреждение зараженного организма. В настоящее время установлено, что во время инкубационного периода наряду с размножением попавшего микроба происходят многочисленные изменения рефлекторной регуляции функций, направленные на уравновешивание организма с окружающей его средой в новых условиях существования.
При многих инфекциях (туберкулез, бруцеллез, пневмо-стрептококковые инфекции, кишечные инфекции и пр.) во время инкубационного периода происходит увеличение возбудимости нервных окончаний и нервных центров к антигенным субстанциям микроба-возбудителя. Этот процесс определяется как развитие состояния инфекционной аллергии. На фоне повышения возбудимости нервной системы развивается «готовность» организма к появлению воспалительных реакций, изменений обмена веществ, теплообмена, морфологического и химического состава крови и других изменений, обусловленных возникновением инфекционной болезни. Значительная часть этих реакций (воспаление, активация барьерных и выделительных функций) имеет защитное для заболевшего организма значение. Однако многие из них (нарушения высшей нервной деятельности, различные дистрофии и пр.) являются для организма вредными, болезнетворными.
Период предвестников . Период предвестников (продромальный период) характеризует собой начало видимых проявлений инфекционного заболевания, среди которых наиболее яркими следует считать изменения высшей нервной деятельности и теплообмена. Кора головного мозга особенно чувствительна к действию бактериальных токсинов. Минимальные дозы дифтерийного, стафилококкового или брюшнотифозного токсинов вызывают развитие торможения в коре головного мозга у крыс, морских свинок. У людей торможение коры головного мозга в начале инфекционного заболевания вызывает слабость, потерю трудоспособности. В этот период развития болезни уже обнаруживаются нарушения теплообмена - инфекционная лихорадка, характерная для многих, особенно острых инфекционных болезней.
Возбудитель болезни в это время обычно энергично размножается; при многих заболеваниях его удается обнаружить в крови. Во время этого периода организмом пускаются в действие многочисленные компенсаторные механизмы, направленные на предупреждение начинающегося заболевания. Известное значение имеет, в частности, упомянутое выше состояние торможения коры головного мозга.
Г. Н. Габричевский наблюдал, что у испуганных чем-либо морских свинок возникал отрицательный хемотаксис лейкоцитов, которые у нормальных животных энергично фагоцитировали микробы.
Таким образом, напряжение нервных компенсаторных процессов в период предвестников ослабляет течение инфекционного процесса, а в некоторых случаях и совсем обрывает его развитие (абортивная форма инфекции, или «скрытая инфекция»). Наоборот, ослабление компенсаторных процессов способствует переходу заражения в заболевание, увеличивая тяжесть инфекционной болезни.
Период основных проявлений болезни . Период основных проявлений болезни выражает основную клиническую картину того или иного инфекционного заболевания. Важнейшими изменениями, наблюдающимися в той или иной мере при всех инфекционных болезнях, являются следующие.
Изменения в организме при инфекционном процессе
Изменения высшей нервной деятельности при инфекциях . При острых инфекционных заболеваниях (скарлатина, корь, пневмония, брюшной тиф) и при экспериментальных интоксикациях животных токсинами стафилококка, дифтерии и др. наблюдается развитие разлитого торможения в коре головного мозга. Возникают фазовые явления - уравнительная, парадоксальная и ультрапарадоксальная фазы.
Вегетативная иннервация . Торможение коры головного мозга при инфекционных заболеваниях растормаживает деятельность вегетативных центров в нижележащих отделах мозга (гипоталамус и др.). Возбуждение этих отделов мозга переходит по симпатическим и парасимпатическим нервам на многие органы и системы. Кроме того, бактериальные антигены и токсины сами по себе оказывают возбуждающее действие на синапсы симпатического и парасимпатического отделов нервной системы. Они действуют и на центры вегетативных нервов стволовой части мозга. Эти воздействия вызывают выраженные изменения деятельности внутренних органов при инфекционных заболеваниях. Уже в инкубационном периоде наблюдается усиление деятельности симпатико-адреналового аппарата, которое увеличивается в период предвестников. В это время начинается увеличение основного обмена, повышение температуры тела, озноб, угнетение деятельности пищеварительного аппарата, учащение сердечной деятельности и другие проявления усиленного функционирования симпатических нервов.
Усиление деятельности симпатической нервной системы при инфекционных заболеваниях имеет и несомненное защитно-приспособительное значение, так как в тканях усиливаются обмен веществ и, в частности, окислительные процессы, что повышает сопротивляемость организма инфекции. Кроме того, выделение адреналина и симпатина в кровь стимулирует фагоцитарную активность лейкоцитов и другие защитные функции организма.
В дальнейшем к указанным выше изменениям присоединяются признаки возбуждения блуждающего нерва, что может повести к замедлению сердечной деятельности (брадикардии), падению кровяного давления, увеличению потоотделения и пр. К началу выздоровления снижается температура тела и понижается основной обмен. При некоторых болезнях (сыпной тиф, крупозная пневмония и пр.) эти изменения наступают столь резко, что возникает глубокий коллапс (кризис).
Морфологический и химический состав крови . Все инфекционные болезни сопровождаются выраженными изменениями морфологического и химического состава крови, которые возникают вследствие воздействия бактериальных антигенов, токсинов или вирусов на кровь, кроветворные органы и нервнотрофическую регуляцию их функций. Изменения морфологического состава крови зависят от вида инфекции и стадии ее развития. Количество эритроцитов при инфекционных болезнях уменьшается (анемия). Исключением является холера, при которой количество эритроцитов увеличивается вследствие сгущения крови. Инфекционная анемия часто сопровождается уменьшением размера эритроцитов и падением содержания гемоглобина (микроцитарная гипохромная анемия). Особенно резкая анемия (до 1 000 000 эритроцитов в 1 мм 3) наблюдается при протозойных заболеваниях (малярия, лейшманиоз и др.), сепсисе, газовой гангрене и хронических инфекциях (туберкулез, сифилис и др.). Изменение количества лейкоцитов чаще имеет фазный характер: лейкоцитоз - лейкопения - лейкоцитоз. Преобладание той или иной» фазы (в отношении длительности) определяет общее направление изменений количества лейкоцитов при инфекционной болезни. Например, при кори, гриппе, остром милиарном туберкулезе, сепсисе, вслед за лейкоцитозом развивается лейкопения. При брюшном тифе фаза лейкоцитоза почти незаметна и все заболевание протекает на фоне лейкопении. При крупозной пневмонии, септическом эндокардите, коклюше вслед за резким лейкоцитозом развивается лейкопения. Резкий лейкоцитоз при гнойных инфекциях сменяется лейкопенией в токсической стадии их развития. Лейкоцитоз при инфекционных заболеваниях, несомненно, является выражением защитной (приспособительной) реакции заболевшего организма. Считают, что эозинофилы обладают способностью нейтрализовать различные (в том числе бактериальные) токсины. Изменения лейкоцитарной формулы при инфекционных болезнях крайне разнообразны. Наиболее характерные из них представлены в табл. 13.
Большинство инфекционных болезней сопровождается увеличением глобулинов крови, с чем связывают выработку антител, а также ускорение реакции оседания эритроцитов (РОЭ). Глобулины имеют меньший поверхностный заряд по сравнению с эритроцитами. Поэтому, когда они адсорбируются на эритроцитах в большем, чем в норме, количестве, заряд эритроцитов уменьшается и они скорее оседают. При многих инфекциях в крови падает активность угольной ангидразы, каталазы, глютатиона и других ферментов.
Воспаление . Воспаление является важнейшим реактивным процессом, весьма четко возникающим при инфекционном процессе. В свое время инфекционную болезнь рассматривали как общее разлитое воспаление тела больного. Такое понимание воспаления при инфекционном процессе неверно (воспаление отсутствует при бешенстве, столбняке, ботулизме). Однако роль воспаления при инфекционных болезнях исключительно велика. При инфекционных болезнях встречаются все известные формы воспаления.
Вид воспаления при инфекциях зависит от вида возбудителя и состояния реактивности организма. Так, например, кокковые формы вызывают фибринозно-гнойные воспаления, при туберкулезе и проказе наблюдаются продуктивные воспаления, при гриппе, кори - серозные (катаральные). Нарушение реактивности (сенсибилизация) организма антигенами вызывает ускорение течения воспаления и преобладание в его картине некробиотических процессов. Такого рода процессы встречаются, например, при брюшном тифе в пейеровых бляшках, кишечнике, а при туберкулезе - в лимфатических узлах.
Разные инфекции характеризуются различной локализацией воспалений. Так, например, при холере характерно воспаление тонкого кишечника, при дизентерии - толстого кишечника, при гриппе - дыхательных путей, при роже - кожи и т. п. При инфекциях, поражающих многие органы и системы, воспаление развивается часто в строго определенной последовательности. Например, при экспериментальном туберкулезе у кроликов (подкожное заражение) сначала развивается воспаление легких, сальника, затем селезенки, связок печени, желудочно-кишечного тракта й, наконец, почек. Локализация воспаления зависит от вида микроба, состояния обмена веществ (трофики) поражаемых тканей и состояния реактивности организма на каждом этапе развития инфекции.
На локализацию воспаления и течение экспериментального туберкулеза оказывают влияние следующие вмешательства:
- 1. Денервация органа. Например, перерезка вагуса тормозит развитие туберкулеза в легком кролика при заражении его ослабленной культурой Балле.
- 2. Сшивание вагуса с языкоглоточным нервом вызывает образование туберкулезных язв на языке у кролика; без этой операции при одинаковом (внутривенном) способе заражения туберкулезных язв не образуется.
- 3. Раздражение нервных рецепторов сосудов легкого углекислым висмутом (при внутривенном введении) затормаживает развитие экспериментального туберкулеза в легком и других органах у кролика.
- 4. Раздражение скипидаром лапки мыши на стороне, симметричной заражению сибирской язвой (вакциной Ценковского), тормозит развитие сибиреязвенной инфекции; такое же раздражение на противоположной стороне усиливает развитие данной инфекции и вызываемого ею воспаления.
Воспалительный очаг, вызываемый в организме инфекционными агентами, влияет на развитие инфекционного процесса как раздражитель второго порядка (раздражитель первого порядка - микроб, меняющий деятельность нервной системы и иммунологическое состояние зараженного организма).
Воспалительный очаг в начале инфекционного процесса является источником разнообразных раздражений, влияющих на ход данного инфекционного процесса. Так, например, при естественном заражении (через органы дыхания) человека туберкулезом развивается воспаление лимфатических узлов средостения. Вместе с первичным поражением легких оно называется первичным комплексом. Этот очаг является важным источником раздражений, вызывающих в организме как мобилизацию защитных сил и развитие противотуберкулезного иммунитета, так и провокацию дополнительных болезнетворных раздражений. При сифилисе подобную роль играет твердый шанкр, при ревматизме - воспаление миндалин (ангина).
Состояние организма и течение инфекции зависят от интенсивности и характера этих раздражений. Туберкулез может или ограничиться первичным комплексом на всю жизнь, или болезнь разовьется в острый милиарный туберкулез (скоротечная чахотка) и наступит смерть.
При некоторых формах инфекции процесс ограничивается воспалением только в каком-либо одном месте, например воспалением тканей у корня, зуба (гранулема), воспалением червеобразного отростка, воспалением яичника. Подобные инфекции неправильно называются местными, фокальными (от лат. focus - центр, очаг), так как их развитие зависит от общего состояния организма; кроме того, из воспалительного очага возникают отраженные рефлекторные влияния на отдаленные органы. Он является источником микробов - возбудителей инфекции (например, стрептококков, микобактерий туберкулеза, бруцелл и др.), источником токсических продуктов распада воспаленной ткани, всасывающихся в той или иной мере в кровь и лимфу и меняющих реактивность зараженного человека или животного. Наличие такого очага «фокальной» инфекции наносит вред больному, и врачи стремятся удалить его.
Инфекционная сыпь . Инфекционная экзантема (сыпь) наблюдается почти в половине всех известных форм инфекционных болезней. Сыпь представляет собой реакцию на внедрение в кожу возбудителя болезни. При разных инфекциях сыпь возникает в различное время после заражения, но всегда во время развития основных признаков данной инфекционной болезни. Механизм образования сыпи связан с особенностями кровообращения в коже и ее нервной трофики. Предполагают, что сыпь образуется в тех местах кожи, где в момент попадания возбудителя оказались открытыми капилляры. Указывают также на значение в патогенезе инфекционных сыпей закономерностей, близких к феномену Шварцмана. Сыпь встречается в виде воспалительной гиперемии (розеола), ограниченного скопления серозного экссудата (везикула) или образования инфильтрата (папула) и др.
При одних инфекциях сыпь ограничивается стадией розеолы (брюшной тиф) или везикулы (герпес), при других (оспа) - претерпевает все стадии указанных воспалительных изменений. Сыпь возникает при некоторых инфекциях (например, кори) не только на коже, но и на слизистых оболочках. Такая сыпь называется энантемой .
Инфекционная лихорадка . Инфекционная лихорадка также является важнейшим выражением инфекционного процесса (см. «Лихорадка»). Течение лихорадки при инфекциях носит различный характер. Так, при брюшном тифе наблюдается постоянный тип лихорадки, при малярии - тип перемежающейся лихорадки и т. п.
Осложнения при инфекционных болезнях. Сепсис . Осложнениями называются проявления инфекционного процесса, не обязательные при его типичном течении. Поэтому они не всегда являются спутниками инфекционного процесса. Например, к осложнениям при скарлатине относятся отит, нефрит, эндокардит и др. Осложнения могут вызываться как микробом - возбудителем основного заболевания, так и другими микробами. Для осложнений характерно появление необычной локализации тканевых изменений или необычных нарушений регуляции функций для данного патогенного микроба. Например, типичным выражением гонореи является воспаление мочеиспускательного канала. Распространение процесса на предстательную железу и другие отделы мочеполового тракта выражает осложнения данного заболевания. Осложнением является также переход острой гонореи в хроническую, развитие гонорейного воспаления коленного сустава (гонорейный моногонит) и пр. Развитию осложнений способствует ослабление реактивности (резистентности) организма под влиянием нарушений питания, ослабления функции нервной системы и пр. (см. «Общие вопросы учения о реактивности организма»).
Примером осложнений, вызванных микробом, не являющимся возбудителем заболевания, можно считать развитие гнойного воспаления придаточных полостей носа, обусловленное стрепто- и стафилококками в ослабленном после гриппа организме. Подобным осложнением является гриппозная бронхопневмония на фоне дизентерийной интоксикации и многие заболевания. Осложнения, вызванные микробом другого вида, называют еще вторичными инфекциями. В некоторых случаях вторичные инфекции носят характер самостоятельного, последовательно развившегося заболевания. Таковым можно считать, например, заболевание кожи после перенесенной скарлатины или дифтерии. Одновременное или последовательное заражение несколькими видами микробов и заболевание называют смешанной инфекцией . Явление повторного заражения микробом того же вида называют реинфекцией .
Важнейшим осложнением, представляющим по существу особую самостоятельную форму реактивности инфекционного процесса, является сепсис, или септицемия (гнилокровие)» Название это не точно отражает существо процесса, так как гнилостные изменения не являются основными и ведущими в патогенезе сепсиса. Сепсис представляет собой неспецифический инфеюзионный процесс, протекающий на фоне ослабленной реактивности (устойчивости, резистентности) зараженного организма. Возникновение сепсиса не зависит от вирулентности заразившего организм микроба. Сепсис вызывают как высоковирулентные стрептококки, стафилококки, пневмококки, менингококки, так и маловирулентная кишечная палочка и другие микробы. Наиболее частыми возбудителями сепсиса служат гноеродные кокки. Сепсис возникает обычно как осложнение нагноительного процесса в различных частях тела. В зависимости от локализации «первичного очага» (воспаления) различают: кожнораневой (хирургический) сепсис; отогенный сепсис (первичный очаг в ухе); остео- или одонтогенный сепсис (первичный очаг в кости или в зубе); гинекологический сепсис (первичный очаг в женских половых органах); уросепсис (первичный очаг в мочевых путях) и др. В случаях, когда первичный очаг не установлен, сепсис называют криптогенным. При сепсисе часто (в 50-80% случаев) обнаруживаются микробы в крови - бактериемия и вторичные гнойные очаги в различных частях тела - пиемия. Эти очаги чаще наблюдаются в легких, почках, подкожной клетчатке, мышцах и костях. Относительно реже они наблюдаются в селезенке, мозге, печени.
Сепсис может протекать как очень быстро (несколько часов при молниеносной форме), так и весьма медленно (хрониосепсис). В картине сепсиса важнейшими чертами являются понижение резистентности и отравление организма (токсемия); нарушение высшей нервной деятельности; септическая (истощающая) лихорадка; изменения активности тканевых фзрментов; изменения морфологического состава крови. В основе понижения резистентности и защитных механизмов при сепсисе лежит истощение деятельности центральной нервной системы и нарушение ее трофических влияний на ткани организма. Это истощение может возникать на фоне перенесенного травматического шока; ему способствуют охлаждение, утомление и отравление организма различными, в том числе бактерийными, ядами. Важным механизмом снижения трофической функции нервной системы являются процессы аллергии (сенсибилизации) организма антигенами бактерий - возбудителей этого процесса. Повторные (разрешающие) воздействия бактериальных антигенов из первичного очага на сенсибилизированную ими нервную систему вызывают угнетение в ней обмена веществ и трофических влияний на ткани больного.
О понижении активности организма и уменьшении функциональной подвижности раздражительного и тормозного процессов в больших полушариях наглядно свидетельствует изучение нарушений высшей нервной деятельности и теплообмена при сепсисе. Нарушаются соотношения возбудительного и тормозного процессов. Явления возбуждения сменяются состоянием апатии и безразличия.
Резкий подъем температуры быстро (через несколько часов) сменяется ее резким падением. Падение температуры (кризис) при сепсисе обусловлено истощением центральной нервной системы, снижением ее функциональной подвижности. Вследствие этого возбуждающее действие бактериальных антигенов на ее ткани быстро сменяется ее торможением и угнетением теплопродукции, а также расширением сосудов и увеличением теплоотдачи. Угнетение трофической функции нервной системы при сепсисе обусловливает резкое угнетение активности многих тканевых ферментов (угольная ангидраза, каталаза, глютатион и др.).
В периферической крови наблюдается нейтрофилия с резким сдвигом в сторону молодых форм, лимфопения, эозинопения. Отмечается снижение содержания белков в крови, понижение свертываемости крови.
Важнейшим звеном в патогенезе сепсиса является угнетение трофической функции нервной системы. Вследствие этого возникает угнетение активности системы макрофагов, фагоцитоза, выработки антител, комплемента и других защитных приспособлений больного организма. На этом фоне микробы «первичного очага» получают возможность беспрепятственно размножаться в крови и тканях. Снижение резистентности наблюдается и при молниеносных (гиперреактивных) формах сепсиса. В этих случаях имеет место особенно быстрое развитие торможения трофической функции нервной системы и регулируемых ею защитных механизмов больного. Отказ, катастрофический полом нервных механизмов «физиологической меры» защиты организма против инфекции по существу характеризует сепсис как важнейшее и опасное осложнение инфекционного процесса. Некоторые (Н. Н. Сиротинин) рассматривают сепсис как выражение филогенетически более древней формы инфекции. Действительно, при сепсисе инфекционный процесс протекает у высшего животного на фоне выключения наиболее совершенных механизмов нервной регуляции защиты - механизмов, отсутствующих у низших животных. Поэтому сепсис представляет собой относительно примитивный инфекционный процесс, не связанный со свойствами вызвавшего его микроба, но определяемый состоянием сниженной реактивности заболевшего организма.
Обострения и рецидивы инфекций . Обострения встречаются при многих длительно (хронически) протекающих инфекциях (туберкулез, бруцеллез и др.) и возникают при ослаблении напряженности защитных механизмов больного организма, прежде всего его нервной системы. Так, невротические состояния, даже отдельные отрицательные (горе, страх) эмоции, могут вызвать обострение туберкулезного процесса. Нарушения иннервации тканей способны определить локализацию туберкулезного воспаления. Воздействия внешней среды (простуда, недоедание, переутомление и др.), ослабляющие реактивность организма, вызывают рецидивы хронического инфекционного процесса.
Рецидивы возникают при некоторых инфекционных болезнях как обязательная стадия развития данного инфекционного процесса (например, при возвратном тифе). Они могут возникать и вследствие действия на организм различных неспецифических раздражителей. Так, например, у животного, перенесшего столбняк, удается вызвать повторно приступ столбняка введением фенола или кротонового масла. В основе механизма рецидива лежат процессы так называемых следовых реакций в центральной нервной системе Возбуждение, вызванное ранее перенесенным столбняком, вызывает в центральной нервной системе след в виде очага повышенной возбудимости.
Исходы инфекционного процесса
Различают следующие исходы инфекционного процесса:
- 1) выздоровление;
- 2) переход в хроническую форму;
- 3) смерть.
1. Выздоровление от инфекционной болезни представляет собой такую форму уравновешивания организма со средой, при которой повышается устойчивость организма к микробу - возбудителю перенесенного заболевания и восстанавливается деятельность нарушенных во время болезни функций. Различают следующие формы выздоровления от инфекционных болезней
Выздоровление при полном освобождении организма от микроба-возбудителя и возникновение стерильного иммунитета (сыпной тиф, оспа и д р.).
Выздоровление при неполном освобождении организма от микроба-возбудителя:
- а) с одновременным образованием нестерильного иммунитета;
- б) без образования иммунитета;
- в) при наличии повышенной чувствительности к микробу-возбудителю.
В случаях нестерильного иммунитета микроб-возбудитель может выделяться из организма выздоровевшего и заражать окружающих (брюшной тиф, дифтерия, туберкулез и др.). Такое состояние называется бациллоносительством. В случае выздоровления без образования иммунитета (или с образованием очень кратковременного иммунитета) легко возникает возможность повторного заболевания (грипп, бруцеллез, туберкулез и др.) В случаях возникновения повышенной чувствительности повторные заболевания возникают особенно часто (рожа).
2. Переход болезни в хроническую форму развивается обычно на фоне пониженной реактивности (сопротивляемости) переболевшего организма и при наличии в центральной нервной системе очагов патологической инертности раздражительного процесса, вызванных раздражением во время перенесенного заболевания. Пониженная реактивность организма не позволяет ему до конца уничтожить микроба-возбудителя. С другой стороны, наличие патологического очага возбуждения в центральной нервной системе создает возможность возобновления отдельных признаков перенесенного заболевания под влиянием как специфических (микроб-возбудитель), так и неспецифических раздражений. Последними могут быть как безусловнорефлекторные (простуда, нарушение диеты, переутомление и пр.), так и условнорефлекторные (обстановка труда, быта и т. д.) влияния. Эти рефлекторные влияния способны вызывать следовые реакции через патологический очаг возбуждения в центральной нервной системе. Следовые реакции реализуются в виде тех изменений в органах и системах, которые являлись источниками раздражений центральной нервной системы и создавали патологический очаг возбуждения во время острого периода течения болезни. Так обстоит дело, например, при дизентерии, хрониосепсисе, бруцеллезе и других заболеваниях.
3. Смерть от инфекционной болезни возникает в результате полной недостаточности механизмов физиологической меры защиты организма от патогенного действия микроба-возбудителя и необратимого повреждения деятельности нервной и других систем больного.
Непосредственной причиной смерти от инфекционных болезней является паралич дыхательного центра (бешенство, столбняк), остановка сердца (сыпной тиф, чума и др.) или сочетание этих процессов.
Основные формы инфекционного процесса.
Взаимодействие инфекционного агента с макроорганизмом может протекать в различных формах:
1. манифестные – формы, имеющие клинические проявления. Они делятся на острые и хронические – и те, и другие могут протекать в виде типичного, атипичного и молниеносного варианта (как правило, заканчивается летально). По степени тяжести клинические формы делятся:
· средней степени тяжести
· тяжелые
Острые формы характеризуются:
· непродолжительным пребыванием возбудителя в организме;
· формированием различной степени невосприимчивости к повторному заражению тем же инфекционным агентом;
· наблюдается большая интенсивность выделения возбудителя в окружающую среду, следовательно такие больные высоко заразны.
Хронические формы обусловлены длительным пребыванием возбудителя в организме, ремиссиями и обострениями заболевания и, чаще, благоприятным исходом.
2. носительство инфекции – инфекционный процесс, протекающий бессимптомно на субклиническом уровне, либо в острой, или хронической форме, но проявлений болезни нет.
3. субклиническая форма инфекции – имеет стертую клиническую картину.
4. латентная форма инфекции – длительное бессимптомное взаимодействие организма с инфекционным агентом, но при этом возбудитель находится либо в дефектной форме, либо в особой стадии своего существования (*стрептококк при роже может реверсировать в L-форму – нет симптомов, затем реверсия в бактериальную форму – обострение).
5. реинфекция – заболевание, развивающееся в результате нового заражения тем же возбудителем.
6. медленные инфекции – характеризуются продолжительным инкубационным периодом (несколько месяцев, лет), ациклическим, неуклонно прогрессирующим течением с развитием патологических изменений преимущественно в одном органе или одной системе органов и, как правило, всегда приводят к смертельному исходу (*ВИЧ-инфекция, врожденная краснуха, подострый коревой склерозирующий панэнцефалит).
Различают:
- моноинфекции – инфекции вызванные 1 возбудителем
- микст-инфекции (смешанные) – которые вызываются одновременно несколькими видами возбудителей
- аутоинфекция (эндогенная) – вызванная собственной УПМ. В основе возникновения этих заболеваний лежит дисбактериоз. Имеет значение экология, радиация.
1.возбудитель инфекционного заболевания – характеризуется свойствами, определяющими степень его опасности:
a. патогенность
b. вирулентность
c. токсигенность.
Патогенность представляет собой потенциальную, закрепленную генетически способность микроорганизма вызывать заболевание. По этому признаку всех возбудителей можно разделить на:
· патогенные
· непатогенные (сапрофиты)
Вирулентность – это степень патогенности. Она связана с адгезивностью и инвазивностью, т.е. способностью возбудителя к прикреплению и проникновению в ткани и органы и распространению в них.
Токсигенность обусловлена способностью микроорганизмов синтезировать и выделять токсины.
Патогенные микроорганизмы проникают в организм через входные ворота инфекции (*полость рта, ЖКТ, дыхательные пути, кожные покровы и т.д.).
Важной характеристикой возбудителя инфекции является его тропность к определенным системам, тканям и даже клеткам.
2.макроорганизм – его восприимчивость к возбудителям инфекции определяется состоянием защитных факторов организма, которые можно разделить на 2 группы:
a. неспецифические:
· непроницаемость кожи для большинства микроорганизмов, т.к. она обладает механической барьерной функцией и бактерицидными свойствами
· высокая кислотность и ферментативная активность желудочного сока, губительно действующего на микроорганизмы
· нормальная микрофлора организма, которая населяет слизистые оболочки, препятствующая колонизации в них патогенных микроорганизмов
· двигательная активность ресничек эпителия дыхательного тракта, механически удаляющая возбудителей из дыхательных путей
· наличие в крови и других жидких средах организма ферментных систем (лизоцим, пропердин)
· система комплемента, лимфокины, интерфероны, фагоцитоз. Важную роль играет сбалансированное питание, витаминная обеспеченность организма.
b. специфические – иммунный ответ.
Формы иммунного ответа:
1. выработка антител
2. гиперчувствительность немедленного типа
3. гиперчувствительность замедленного типа
4. иммунологическая память
5. иммунологическая толерантность
6. идиотип-антиидиотипическое взаимодействие.
Выделяют 2 формы иммунного реагирования: клеточный иммунный ответ (ГЗТ) и гуморальный иммунный ответ (антителогенез). В обеспечении иммунного ответа принимают участие Т-лимфоциты, В-лимфоциты и макрофаги.
Главную роль отводят Т-системе. Среди Т-клеток различают:
· Т-эффекторы – осуществляют реакции клеточного иммунитета
· Т-хелперы – включают В-лимфоциты в АТ-продукцию
· Т-супрессоры – регулируют деятельность Т- и В-лимфоцитов, путем торможения их активности.
Среди В-клеток различают субпопуляции, синтезирующие иммуноглобулины различных классов (Ig A, Ig G, Ig M и др.).
Макрофаги захватывают, распознают, перерабатывают и накапливают АГ и передают информацию на Т- и В-лимфоциты.
Универсальным ответом системы иммунитета на внедрение инфекционных агентов является антителообразование. Носителями активности АТ являются Ig 5 классов: A, M, G, D, E.
Регуляция иммунного ответа осуществляется на 3-х уровнях: внутриклеточном, межклеточном, организменном.
3.Окружающая среда – может являться местом постоянного пребывания возбудителя, а так же может быть фактором передачи инфекции. Различные возбудители имеют различную активность в окружающей среде.
По происхождению различают экзогенные и эндогенные инфекции.
Экзогенные инфекции возникают при заражении извне, например, грипп, холера.
Эндогенные или аутоинфекции - без заражения извне, возникают при ослаблении иммунитета вследствие других болезней, охлаждения, голодания, действия ионизирующих излучений. Возбудителями являются условнопатогенные микробы - представители собственной нормальной микрофлоры, например, коли-сепсис при лучевой болезни;
пневмония, вызванная пневмококком.
По длительности течения различают инфекционные болезни острые и хронические. Острые инфекционные болезни протекают кратковременно (грипп, корь, скарлатина, сыпной тиф). Болезни с хроническим течением - большей длительностью - месяцы, иногда годы (бруцеллез, туберкулез, проказа) с чередованием периодов обострения и ремиссий.
По характеру локализации и путям распространения различают очаговые и генерализованные инфекции. При очаговых инфекциях возбудители остаются в ограниченном очаге. При генерализованных - происходит распространение микробов в организме.
Бактериемия - распространение бактерий но кровяному руслу без их размножения, наблюдается как одна из стадий в течении болезни, например, при брюшном тифе.
Сепсис, септицемия - тяжелая генерализованная форма инфекции, когда возбудитель размножается в крови при резком угнетении иммунитета.
Септикопиемия характеризуется тем, что одновременно с размножением микробов в крови развиваются гнойные очаги в органах.
Токсинемия - поступление в кровь экзотоксинов. Инфекции, при которых это происходит, называются токсинемическими, например, столбняк, ботулизм, дифтерия.
При газовой анаэробной инфекции наблюдается сочетание септических и токсйнемических явлений.
Формы инфекционного процесса в зависимости от клинических проявлений. Инфекционный процесс может протекать в форме заболевания, причем различают формы типичные, атипичные, стертые, в зависимости от того, насколько выражены симптомы этого заболевания.
Не всегда заражение ведет к развитию клинических проявлений болезни. Существуют бессимптомные формы инфекционного процесса. К ним относятся латентная форма инфекции и носительство. Латентная или скрытая форма инфекции при неблагоприятных условиях переходит в клинически выраженную форму (туберкулез, герпес, СПИД). Носительство - это бессимптомная форма инфекции, при которой микробы живут и размножаются в организме, причем носитель, " оставаясь здоровым, является источником инфекции для окружающих. Носительство может сформироваться после перенесенного заболевания (брюшной тиф, вирусный гепатит В) - это носительство реконвалесцентов. Носительство может сформироваться и вне связи с перенесенным заболеванием. Это так называемое здоровое носительство (дифтерия, полиомиелит).
Понятие о смешанной, вторичной инфекции, реинфскции, суперинфекции, рецидиве. Моноинфекция - заболевание, вызванное одним видом микробов. Смешанная инфекция возникает при заражении двумя-тремя видами микробов. Такие заболевания протекают тяжелее и не всегда диагиосцируются. Например, одновременное заболевание корью и туберкулезом, дифтерией и стрептококковой ангиной. Вторичная инфекция - это осложнение основного инфекционного заболевания, вызванное другим видом микробов: например, присоединение стафилококковой инфекции при гриппе. Реинфекция - повторное заражение тем же видом возбудителя после перенесенного заболевания, например, при дизентерии, гонорее и других болезнях, которые не оставляют иммунитета. Суперинфекция - новое заражение тем же видом возбудителя при наличии еще не закончившегося заболевания. Нередко наступает в больничных условиях, при острых и хронических заболеваниях, например, при туберкулезе. Рецидив - возврат клинических проявлений болезни за счет оставшихся в организме возбудителей, например, рецидивы при остеомиелите, ангине, рожистом воспалении.
Динамика инфекционного процесса
Любое острое заболевание характеризуется последовательной сменой разных периодов: инкубационный, продромальный, клинический (разгара болезни) и выздоровления (реконвалесценции). Каждому периоду свойственны свои особенности: продолжительность, локализация возбудителя в организме, его распространение и выделение в окружающую среду.
Инкубационный период начинается с момента проникновения микроба до появления первых симптомов заболевания. Продолжительность инкубационного периода может составлять от нескольких часов до нескольких месяцев и даже лет при отдельных инфекциях и зависит от быстроты размножения микроба, особенностей токсических продуктов, реактивности организма и других факторов. После инкубационного периода наступает продромальный период , когда появляются первые симптомы заболевания, после которого наступает период развития основных клинических симптомов . Клинические проявления инфекционных болезней многообразны. Основными их признаками являются лихорадка, изменение картины крови, нарушение центральной и вегетативной нервной системы, функции органов дыхания, пищеварения и многих других синдромов и симптомов.
В период реконвалесценции постепенно восстанавливаются физиологические функции макроорганизма. Этот период, как и все остальные стадии инфекционного процесса, неодинаков при различных заболеваниях и имеет различную продолжительность во времени.
Исходы болезни : выздоровление (реконвалесценция), бактерионосительство, летальный исход.
Разнообразие форм инфекционного процесса зависит от условий инфицирования, биологических свойств возбудителя, его локализации в организме, особенностей макроорганизма и других факторов.
По происхождению различают экзогенную инфекцию , которая возникает при заражении микробами извне и эндогенную инфекцию вызванную микроорганизмами, находящимися в самом макроорганизме.
В зависимости от локализации возбудителя различают очаговую (местную, локальную) инфекцию при которой возбудитель остается в местном очаге и не распространяется по всему организму, и генерализованную инфекцию , при которой микроорганизмы распространяется по всему макроорганизму. Однако, при определенных условиях (снижении резистентности организма), местный процесс может стать этапом генерализованного процесса.
По распространенности микроорганизмов в организме выделяют следующие формы: бактериемия – состояние, при которых возбудитель находится в крови, но не размножается в ней. Септицемия возникает тогда, когда кровь служит местом обитания и размножения микробов. При возникновении во внутренних органах отдаленных гнойных очагов развивается септикопиемия.
Токсинемия развивается при поступлении в кровь бактериальных токсинов.
Моноинфекции – это инфекции, вызванные одним видом микробов. Инфекция, вызванная одновременно несколькими видами микробов – это смешанная (или микст-) инфекция. При вторичной инфекции к уже развившемуся инфекционному процессу, присоединяется новый инфекционный процесс, вызванный другим микробом или микробами. Наиболее часто вторичную инфекцию вызывают представители условно-патогенной микрофлоры, например, при ВИЧ-инфекции из-за снижения количества лимфоцитов Т-хелперов активно развивается грибковая флора, приводя к местному или генерализованному кандидозу, или при снижении резистентности организма на фоне острой респираторной вирусной инфекции развивается бактериальная пневмония. Суперинфекция – это повторное заражение тем же возбудителем до того, как произошло выздоровление (например, при сифилисе). Реинфекция – это также повторное заражение одними и тем же микробом, но после полного выздоровления. Рецидив – появление признаков того же заболевания, обусловленное возбудителем, оставшимся в организме, после кажущегося выздоровления.
Формами инфекционного процесса являются инфекционное заболевание и бактерионосительство , которое может быть хроническим, транзиторным и острым . Транзиторное носительство связано с кратковременным (чаще всего – однократным) выделением возбудителя при отсутствии клинических проявлений заболевания. Острое носительство – это выделение возбудителя в пределах от нескольких дней до двух-трех месяцев. Острое носительство обычно является следствием недавно перенесенного заболевания. Хроническое носительство – это выделение возбудителя в течение нескольких месяцев или даже лет. Этот вид носительства также чаще всего формируется в результате перенесенного заболевания и развивается у лиц с дефектами иммунной системы.
По длительности течения заболевания условно выделяют следующие формы инфекционного процесса:
Острую (длительностью до 1-3 месяцев);
Затяжную или подострую (от 3 до 6 месяцев);
Хроническую, которая длится свыше 6 месяцев и характеризуется сменой периодов обострений и ремиссий.
В отдельную форму выделяют медленные вирусные инфекции (ВИЧ-инфекция, куру, скрепи и др.), особенностью которых является продолжительный многолетний инкубационный период и неуклонно прогрессирующее течение.
Среди форм инфекционного заболевания выделяют: типичную, атипичную, субклиническую, латентную, абортивную. Типичной форме присущи характерные признаки данного заболевания, атипичное заболевание протекает необычным образом. Субклиническая инфекция характеризуется отсутствием клинических проявлений, однако в результате ее обычно формируется полноценный иммунитет, и организм освобождается от возбудителя. Латентная инфекция протекает скрыто, возбудитель находится в особой стадии своего существования (например L-форма или провирус) и не поступает в окружающую среду. Под влиянием некоторых факторов латентная инфекция может трансформироваться в острую, в результате возбудитель приобретает свои обычные свойства (герпетическая инфекция, бруцеллез, туберкулез, токсоплазмоз). Абортивная форма заболевания характеризуется тем, что болезнь после типичного начала быстро прекращается. Это связано или с развивающимся иммунным ответом, или же является результатом проводимой антимикробной терапии.
По тяжести течения выделяют легкую, среднюю и тяжелую степень тяжести инфекционного заболевания.