>

Сестринская история стационарного больного заполненная по терапии. Сестринская карта (учебная) стационарного пациента

Сестринский процесс в клинике – это методика систематического профессионального ухода за пациентами, который последовательно проводит квалифицированная медсестра. Неотъемлемая часть этого процесса – создание и заполнение сестринской истории болезни пациента (истории болезни медсестры).

В ходе сестринского процесса создается база необходимых данных о пациенте. Идентифицируются его потребности в медобслуживании, на основе чего формируется план ухода за больным и его реализация. В ходе лечебного процесса и сестринского ухода, в частности, определяется эффективность выбранного плана и то, достигло ли в итоге цели медобслуживание пациента. То есть, сначала пациент проходит обследование и диагностирование, затем персонал клиники, оказывающий медуслуги пациенту, планирует ход лечебного процесса, затем идет собственно выполнение принятого в данном случае плана, а после этого - сотрудники клиники оценивают полученные результаты.

Конечным результатом сестринского процесса становится документирование полученных данных в сестринской истории болезни пациента.

Что такое сестринская история болезни

Сестринская история болезни пациента – это фактически юридический документ, фиксирующий самостоятельное выполнение профессиональной деятельности медсестры в рамках ее специализации. Основная цель истории болезни медсестры – контроль за той работой, которую проводит медсестра, демонстрация того, как она выполняет плана лечения в области ухода за пациентом и рекомендации врачей в области лечебного процесса, анализ качества оказания сестринской помощи и оценка профессионализма медсестры. Сестринская история болезни пациента, заполненная медсестрой - документ, гарантирующий качество и безопасность оказания медпомощи в клинике.

Этапы заполнения сестринской истории болезни в клинике

Первым этапом заполнения сестринской истории болезни пациента становится сбор и оформление информации о текущем самочувствии больного, поступившего в клинику. Цель этого этапа - нахождение взаимосвязи между полученными данными, которая поможет более точно оценить состояние здоровья пациента на момент его обращения к врачу. Источниками данных для сестринской истории болезни, заполненной медсестрой в этом случае могут быть как сам пациент, так и члены его семьи или окружающие, либо сотрудники бригады медпомощи - если пациент был доставлен на “скорой”. В качестве источника данных для истории болезни медсестры может выступать медкарта или другая меддокументация больного - при ее наличии.

Опрос больного для истории болезни медсестры проводится по определенной схеме: сначала медсестра должна уточнить паспортные данные и прочую личную информацию больного (то, где и кем он работает, где живет), затем узнать жалобы больного и провести их детализацию. Медсестра собирает анамнез заболевания и проводит объективное обследование пациента. Всю полученную информацию она вносит в сестринскую историю болезни пациента, заполняемую в клинике. Внешний вид сестринской истории болезни у каждой клиники может быть своим, разработанным специально с учетом профиля ее работы.

Рис. 1. Примерный вид сестринской истории болезни, заполненной медсестрой

Нюансы получения информации для заполнения сестринской истории болезни

Определение того, на что жалуется пациент, дает медсестре представление о проблемах больного. Однако при опросе пациента медсестре нужно помнить, что он не всегда способен четко и внятно рассказать о своем состоянии, поэтому, задавая вопросы пациентам, медсестра должна учитывать его возраст и образование. При опросах медсестре лучше не задавать больным вопросы в форме, которая предусматривает либо ответ “да”, либо ответ ”нет”, так как это может в итоге дать искаженное впечатление об истинном положении дел.

К обязательным для выяснения данным для истории болезни медсестры относятся следующие:

  • период начала заболевания и то, с какими симптомами оно началось;
  • насколько внезапным было начало;
  • насколько динамично развивались симптомы текущего заболевания и не появлялись ли у пациента новые симптомы;
  • как чувствовал себя пациент непосредственно перед визитом в клинику.

Кроме того, необходимо обязательно поинтересоваться течением болезни за длительный период времени - это может позволить акцентировать внимание врачей на потенциальных проблемах пациента.

ВАЖНО!
Значимый этап получения информации о больном для истории болезни медсестры - выяснение того, какие исследования проводил пациент, и какие результаты этих исследований были получены. Также нужны максимально возможные данные о проводившемся ранее лечении: какие препараты, использовались, в какой дозировке, как они влияли на пациента, и какой была их переносимость.

Медсестре при проведении опроса нужно стабильно контролировать ход беседы с пациентом с помощью наводящих вопросов, поскольку больные зачастую заостряют своё внимание на несущественных в данном случае деталях.

При заполнении сестринской истории болезни требуется принять во внимание и историю жизни пациента - от периода детства и школьного возраста до начала трудовой деятельности, - и перенесенные им заболевания. Важно и то, в каких условиях работает пациент, как он питается, какой образ жизни предпочитает вести, курит ли и в каких количествах употребляет алкоголь, имеет ли аллергию на что-либо. В некоторых случаях важно уточнить, какими болезнями болели родственники пациента. Выяснение всех этих фактов и внесение их в сестринскую историю болезни, заполняемую медсестрой может быть важным для для распознавания болезней и составления плана дальнейшего лечения пациента.

История болезни медсестры - современная практика использования

Светлана Типкова, главная медицинская сестра стационара АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга)

О компании. Клиника ОАО «Медицина» - медицинский центр, оказывающий пациентам комплексную высокотехнологичную медицинскую помощь.

В нашей клинике одна из основных функций медицинской сестры – это учет лекарственных средств и списание лекарственных средств в электронном виде в специальной компьютерной программе клиники «Медицинская информационная система». Медицинские сестры списывают лекарственные препараты в специальном разделе «Учет и списание лекарственных препаратов». Вся история списаний хранится у нас в электронном виде и доступна врачам.

Также хочется обратить внимание, что листы назначений и листы выполнения медицинскими сестрами врачебных назначений ведутся только в электронном виде. Конечно, они дублируются на бумажные носители и подкрепляются в историю болезни пациента. Заполнение сестринской истории болезни пациента осуществляется в виде так называемых чек-листов.

Алгоритм приема передачи смен на медицинском посту в стационаре

Алгоритм приема и передачи смен на медицинском посту таков: медицинские сестры передают друг другу смену по состоянию пациента. Это делается у постели пациента, поэтому чек-лист заполняется и в ручном варианте, и в электронном виде. Основные позиции, которые рассматриваются, это идентификация пациента – это общепринятая практика в нашей клинике.

Сдающая медицинская сестра:

  • представляет пациенту новую медицинскую сестру, пришедшую на смену;
  • передает лист наблюдения за пациентом;
  • делает короткий устный доклад по конкретному пациенту за истекшие сутки: сообщает кратко его диагноз, основные проблемы за истекшие сутки и то, что необходимо сделать из текущих дел на предстоящие сутки, например, какая-то диагностика, какие-то уже назначенные анализы, перевязки, и т.п.

Медсестры, передающая и принимающая, проводят совместный осмотр пациента на предмет присутствия каких-то раневых отделяемых, физиологических отправлений, туалета, внешнего вида пациента, оценивают жалобы пациента, осматривают повязки, любые дренажи, катетеры, внутривенные, мочевые, центральные и т.д., если есть колостомы, то колостомы в т.ч. Также проводят осмотр палаты на предмет наличия всего необходимого и работоспособности оборудования. Это в основном консоли, где идет подача газов, тонометры, если есть, глюкометры, если пациент нуждается в мониторировании гликемического профиля в течение суток, и т.д.

инструментальные исследования, и т.д. Передают друг другу лист назначений, данные о котором есть в истории болезни медсестры. Если есть препараты, которые изменились за предыдущий период, то они тоже это озвучивают.

В чек-листе истории болезни медсестры также отражаются дополнительные формы сестринской документации, необходимые для заполнения:

  • план безопасности пациентов высокого риска падений в течение суток, потому, что в динамике на протяжении всего периода пребывания пациента в стационаре его состояние может меняться. Состояние тяжести может меняться, поэтому риски падений по нашим правилам безопасности отслеживаются медицинскими сестрами ежесуточно;
  • отслеживается график боли – шкала определения боли по ВАШ от 1 до 10;
  • профилактика пролежней у тяжелых пациентов. Если возникли пролежни, то они фотодокументируются и снимки прилагаются к чек-листу в истории болезни медсестры;
  • общепринятый температурный лист;
  • гемодинамические показатели – пульс, дыхание;
  • питание пациента, если оно изменилось, это тоже указывается в чек-листах;
  • опрос пациента, его пожелания.

Это подробный алгоритм приема и передачи смен на медицинском посту в стационаре. Заполнение такой истории болезни медсестрами проводится ежедневно. Чек-лист заполнения сестринской истории болезни пациента перед операцией.

Данный алгоритм приема и передачи смен на медицинском посту требует заполнения чек-листа и врачом-анестезиологом, и медицинской сестрой. Как медсестра стационара, которая подает пациента, то есть, отправляет его в операционную, транспортирует, так и медицинская сестра, которая принимает. Согласно этому заполненному чек-листу сестринской истории болезни пациента, проводится тайм-аут, который у нас тоже входит в цели безопасности пациента перед операцией. Обязательно проводится идентификация пациента, проверка функционирования всего оборудования в операционной: наркозного аппарата, пульсаксиметра, всех хирургических аппаратов, имплантируемых устройств, и т.д.

Идентификация пациента проводится следующим образом: фамилия, имя, отчество, год рождения, номер истории болезни медсестры. В первой идентификации до наркоза пациент принимает участие сам. После заполнения этого чек-листа истории болезни пациента в предоперационной проводится сканирование браслета больного, на котором хранится информация о нём.

Благодаря этому мы фиксируем время подачи пациента в операционную, проводится сверка идентификации его данных с историей болезни медсестры и диагнозом и направление на оперативное вмешательство.

Сестринская история болезни.

Наименование лечебно-профилактического учреждения: ____________________________

Отделение: Травматология

Дата поступления 26.11.15 Время выписки: ______________________

I. Биографические данные

  1. Ф.И.О. Пузанков Олег Евгеньевич
  2. Как обращаться к пациенту Олег Евгеньевич
  3. Дата рождения 13.06.1970 (полных лет) 45
  4. Пол мужской
  5. Домашний адрес. Телефон. Москва. Селятино,улица спортивная,дом 30, кв 34
  6. Семейное положение. Женат
  7. Адрес и телефон родственников, с кем можно связаться в случае необходимости (Ф.И.О., адрес, телефон) Пузанкова Татьяна Сергеевна(супруга)селятино,улица спортивная, дом 30 , кв 34
  8. Профессия, должность Старший бухгалтер
  9. Социальное положение: материально обеспечен, работает
  10. Образование Высшее

II. Субъективные данные

1. Причина поступления в стационар: Острая боль в правой ступне

2. Жалобы пациента на день осмотра: Жалобы на боли в области правой ступни, повышение температуры, слабость, недомогание, быструю утомляемость.

3. Проблемы пациента:?????

История настоящего заболевания

1. Считает себя больным: Считает себя больным с 21.11.15, когда во время поездки на рыбалку пропорол ногу торчащим из земли штырем.

2. Что провоцирует ухудшение: движение поврежденной конечности.

3. Как отразилась болезнь на образе жизни больного:

4. Что облегчает состояние: (используемые средства: лекарственные препараты,

5. физические факторы и т.д.)

6. Что пациент ожидает от пребывания в стационаре (от медицинских работников): Ожидает выздоровления

История жизни

1. Перенесенные заболевания: Редкие простудные заболевания, ветряная оспа Туберкулез, вирусный гепатит отрицает.

2. Травмы, операции: Травм, операций не было.

3. Факторы риска для здоровья: Курение

4. Наследственность: Наследственность не отягощена.

5. Курения (вид табачного изделия, количество, длительность употребления)Курит сигареты на протяжении десяти лет.

6. Употребление алкоголя: Умеренное

7. Экологические факторы: Удовлетворительные.



8. Профессиональные факторы: Малоподвижный образ жизни.

9. Аллергический анамнез: Отсутствует.

10. Условия жизни: Удовлетворительные.

11. Увлечения, привычный досуг: Рыбалка, путешествия.

III. Объективное обследование

Физическое состояние

Физическое состояние

Сознание: Ясное

Состояние: Удовлетворительное

Положение: неактивное

Телосложение: Правильное

Состояние питания:

Рост: 182 см

Вес: 89 кг

Температура тела: 38,5

Кожа и видимые слизистые оболочки : Кожные покровы чистые, бледные

Придатки кожи: Ногти без особенностей, волосы чистые

Периферические лимфоузлы: не увеличены

Костно-мышечная система: тургор нормальный

Система дыхания:

Дыхание через нос в спокойном состоянии без напряжения, отделяемого из носа нет.

Число дыханий: 20

Ритм: Правильный

Кашель: Отсутствует.

Последнее рентгенологическое обследование: При поступлении

Система органов кровообращения:

Пульс: 90 в минуту, полный, ритмичный, дефицит = 0,симметричный, удовлетворительного напряжения

Артериальное давление:

На левой руке: 130/80мм рт. ст.

На правой руке: 135/85мм рт. ст.

Боль в области сердца: нет

Головная боль: нет

Сердцебиение: нет

Головокружение: нет

Онемение и чувство покалывания конечностей: после данной травмы ощущение онемения, и боли в правой ступне.

Пищеварительная система:

Язык: Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт белым налётом.

Зубы: съемные протезы.

Глотание: не нарушено

Аппетит: не нарушен

Рвота: нет

Стул: Понос, без примесей

Характер кала: Жидкий

Живот: Обычной формы, безболезненный при пальпации

Мочеполовая система :

Мочеиспускание: свободное

Дизурические расстройства: нет

Эндокринная система:

Осмотр и пальпация щитовидной железы: не увеличена, узлов нет

Распределение подкожно-жировой клетчатки: по мужскому типу

Нервно-психическое состояние:

Эмоциональное состояние: беспокойство, подавленность

Ориентировка в окружающем: не нарушена

Зрение: носит очки

Слух: Нет

Координация движений:

Сон: Частые, ночные пробуждения в последние время.


IV. Лист сестринского наблюдения

Дни курации
1 день/ 2 день/ 3 день/
Приоритетная медицинская проблема на день курации Купирование болевого синдрома, жаропонижающие
Режим Постельный Постельный Постельный
Диета Стол № 5 Стол № 5 Стол № 5
Гигиена (самостоятельно, необходима помощь) Необходима помощь Необходима помощь Необходима помощь
Кожные покровы (окраска) Чистые Чистые Чистые
Сознание Ясное Ясное Ясное
Пульс 90 в минуту 85 в минуту 87 в минуту
АД 130/80 125/70 125/80
ЧДД
Температура тела 38,5 37,8 37,2
Аппетит Снижен Снижен Снижен
Стул Понос, без примесей Понос Нормальный
Мочеиспускание Нормальное Нормальное Нормальное
Сон Спит в кровати, нуждается в дневном отдыхе Ночной сон: плохо засыпает, часто просыпается(нуждается в снотворном) Прерывистый Нормальный
Осложнения при введении лекарств (если такие имеются) Отсутствуют Отсутствуют Отсутствуют

КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА № 1 (дата курации).

Ф.И.О., возраст пациента: Пузанков Олег Евгеньевич

Отделение: Травматология

Врачебный диагноз: __________

Сестринский диагноз: __________

Проблема пациента Цели (ожидаемый результат) Действия медицинской сестры Периодичность, кратность Итоговая оценка результата
Настоящие:Постоянные боли в правой ноге, нарушение сна, беспокойство. Приоритетная: Высокая температура Потенциальные:Сепсис Краткосрочные: После введения антибиотиков, жаропонижающих и местных противомикробных препаратов, состояние пациента облегчится Долгосрочные:Пациент почувствует облегчение состояния Независимые: Обеспечить физический и психический покой. Мониторинг АД и температуры тела. Перевязка поврежденной конечности Зависимые: По назначению врача:
  1. Cefotaximi
  1. Sol. Analgini 50% - 2,0
  1. Sol. Dimedroli 1% - 1,0
Взаимозависимые:
  • Рентгенография
  • Компьютерная томография
 Ежедневно 2 раза в день Однократно В/в ежедневно 2 раза в день В/м ежедневно 2 раза в день При поступлении, при выписке Цель достигнута

Первичная карта сестринского осмотра

1.Титульный лист

Наименование лечебного учреждения: ГКБ№34

Отделение: № 7, палата:10.

Ф.И.О.(пациента): мужчина

Возраст: 25 лет

Постоянное место жительства: город Новосибирск, Ленинский р-н

Место работы: работает

Телефон экстренной связи: 8 (923)-***-**-**

Кем направлен: Службой скорой медицинской помощи

Клинический диагноз: бронхиальная астма, астматический статус.

Развитие настоящего заболевания (когда заболел, с чем связывает, как часто обостряется, чем лечится, с чем связывает обострение в настоящее время): считает себя больным с 2010 года –почувствовал приступ удушья, сопровождающийся затрудненным выдохом. Обратился в поликлинику, где был поставлен диагноз бронхиальная астма. После проведенного лечения наступило улучшение. В марте 2015 года появились одышка при физической нагрузке приступы удушья, сопровождающиеся затрудненным вдохом и выдохом упорный малопродуктивный кашель с отделением вязкой слизистой мокроты, нарушение сна, слабость, плохое настроение. Был направлен скорой медицинской помощью в больницу ГКБ№34, где после проведенного комплексного лечения, наступило улучшение.

Непереносимость лекарственных препаратов, пищи и т.д.: Аллергия на лекарственные средства не отмечалось, есть аллергия на домашнюю пыль, пищевая аллергия на острые приправы.

Перенесенные заболевания (болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет, травмы, операции, прочие): Болезнями из перечисленного списка не болел. Серьезных травм не было.

Лист первичного сестринского обследования

Жалобы (на момент осмотра): одышка при физической нагрузке приступы удушья, сопровождающиеся затрудненным вдохом и выдохом упорный малопродуктивный кашель с отделением вязкой слизистой мокроты,нарушение сна, слабость, плохое настроение.

Потребности Проблема выявлена
Субъективные данные Объективные данные 1)Одышка инспираторная;
Дыхание
Отдышка: да нет. Кашель: да нет. Мокрота: да нет. Требуется ли специальное положение в постели: да нет. Дополнения/замечания мед.сестры: дыхание пациета шумное, сопровождается свистящими и жужжащими хрипами. Пациент занимает вынужденное положении сидя, опираясь на руки, плечи приподняты и сдвинуты вперед, голова втянута в плечи, грудная клетка расширена. Окраска кожных покровов и слизистых: бледные кожные покровы с синюшными оттенком. Частота дыхания: дыхание затруднено, несколько урежено (10-12 вдохов в минуту Глубина дыхания: пациент прилагает много усилий, чтобы вдохнуть глубже, но «воздуха не хватает». Ритм дыхания: неравномерный, пациент задыхается . Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная. Мокрота: гнойная, кровянистая, серозная, пенистая, вязкая трудноотделяемая, скудная . Запаха: да, нет. Пульс: 100 ударов в мин., ритмичный, слабого наполнения, АД 140/100 мм.рт.ст
Питание и питье
Жажда: да нет. Аппетит: сохранен повышен отсутствует. Что предпочитает: сыр, молоко, цитрусовые. Погрешности в диете: да нет. Диспепсия: изжога, отрыжка, тошнота , рвота. Сухость во рту: да нет. Способность самостоятельно питаться: да нет. Дополнения/замечания: пациент накануне ел на работе разогретый картофель с острыми приправами, после этого его состояние резко ухудшилось. Диета: № 13 Рост: 170 см. Вес: 70 кг . Должный вес: 70 кг . Суточное потребление жидкости: примерно 1000 мл. Характер рвотных масс: рвота не наблюдается . Зубные протезы: да,нет. Нарушение жевания: да, нет. Нарушение глотания: да,нет. Гастростоиа: да, нет.
Выделение Проблема: отсутствует.
Кратность стула: 1 раз в сутки. Характер стула: жидкий, твердый, оформленный . Патологические примеси: да,нет . Мочеиспускание: нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание. Суточное количество: 400 мл . Встает ночью: да ,нет. Способность самостоятельно пользоваться туалетом: пользуется самостоятельно. Дополнения/замечания мед.сестры: Органы выделения функционируют в пределах физиологической нормы. Колостома (илеостома): да,нет. Вздутие живота: да,нет. Характер мочи: обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев, темная концентрирования по причине лихородки. Катетер: да,нет. Циотостома: да,нет. Отеки: да,нет
Безопасность
Факторы риска: аллергия на домашнюю пыль. Курение: не курит. Алкоголь: избыточно, умеренно, не употребляет. Падения возможны при ходьбе или с кровати: да, нет. Частые стрессовые ситуации: да , нет. Другие_____________ Отношение к болезни: настрой позитивный. Способность самостоятельно лекарства сохранена . Потребность в информации присутствует. Боль (локализация, интенсивность, иррадиация): болит горло, голова . Что дает облегчение: при головной боли-неподвижное положение, тишина, отсутствие яркого света, цитрамон; при боли в горле ненадолго помогает полоскание фурацилином, настоем ромашки, леденцы от кашля. Дополнения/замечания: пациент лечится в домашних условиях без назначения врача. Ориентация во времени и пространстве, собственной личности сохранена: да , нет. Резервы: очки, линзы , слуховой аппарат, съемные протезы, трость, другие: нет. Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность: да, нет.

Психологический портрет

1. Психологическое состояние пациента.

2. Психологические проблемы межличностных отношений.

3. Отношение к своему здоровью.

1)Психологические состояния :

1. познавательные процессы:

- уровень образования, культуры общения (интеллект);

- достаточность концентрации в памяти, рассеяность;

Наличие ошибок и провалов в памяти;

- ясность сознания;

- логичность мышления;

Наличие психопатологической симптоматики (бред, галлюцинации, навязчивые состояния);

Пациент работает с усердием в ООО «Денеб». Он владеет культурой общения в такой мере, чтобы не унижать других людей. Любознателен и стремится развивать свой интеллект, для него достоинства людей не только в одном интеллекте и он умеет замечать эти достоинства.

В процессе работы пациент обладает достаточной концентрацией внимания, но если болен, чем-то взволнован, огорчен, то бывает рассеян.

Ошибки, провалы в памяти не отмечались. Бред, галлюцинации, навязчивые состояния отсутствуют.

Ясность сознания: логичность мышления свойственны ему как характерные черты.

2. эмоциональные состояния (отметить степень выраженности: высокий, средний, низкий уровень):

Страх (робость, боязнь, ужас);

Печаль (грусть, горе, тоска, душевная болезнь);

- тревога (обеспокоенность, встревоженность);

Волнение (взволнованность);

- надежда (ожидание);

Изменчивость настроения (эмоциональная лабильность);

Обида (оскорбление);

Агрессия (агрессивность, враждебность);

- усталость (утомление, переутомление, астения );

Апатия (равнодушие, вялость, безразличие);

- доверие (вера );

Искренность (откровение, открытость).

Пациент ведет себя сдержанно, но чувствует, что он встревожен. За время нашего общения стало ясно, что он доверяет медицине, доверяет врачам и надеется, что исход болезни будет благоприятным. Пациент переутомлен, это возможно сыграло не последнюю роль в ослаблении защитных сил его организма.

2) Социально-психологические проблемы межличностных отношений:

- нездоровый психологический климат в семье (алкоголизм членов семьи);

- конфликты в семье, на работе;

- одиночество;

Неправильное воспитание в семье, вне семьи (гипоотека, гиперопека, эмоциональное напряжение, потворство);

Воспитание в неполной семье;

- неудовлетворенность профессиональной деятельности, отношение на работе;

Безработица.

Проблемы, касающиеся отношений в семье, пациент не стал бы обсуждать с первым попавшимся человеком. (Ведь хотя это происходило в детском возрасте, это тяжело вспоминать и переживать заново). Взрослея, люди меняются. Те ситуации, которые раньше неминуемо вели к конфликту, повторяются снова, но уже видно, что их можно решить и мирным путем, не разрушая отношений. Появляется бережное отношений к другому человеку. И болезненно воспринимаемое одиночество со временем понимается иначе. Оно дает возможность увидеть новый смысл и красоту в привычном мире, который прежде казался обыденным. Неудовлетворенность деятельностью и отношениями на работе, пожалуй, в настоящее время самая болезненная тема.

3) отношение к своему здоровью:

Заключение

Нарушение потребности Проблемы пациента
Дыхание 1)Одышка инспираторная; 2) надсадный кашель с трудноотделяемой мокротой;
Питание и питье 3) неадекватное питье и питание; 4) необходимость соблюдать гипоаллергенную диету;
Сон 5) нарушение сна;
Гигиена и смена одежды 6) Частичный дефицит самоухода;
Безопасность 7) Небрежное отношение к здоровью; 8) Дефицит знаний о заболевании;
Движение 9) Снижение двигательной активности;
Общение 10)Психоэмоциональный дискомфорт;
Отдых и труд 11) Снижение трудоспособности.

Сестринский диагноз

Приоритетные проблемы :

1) одышка с затрудненным выдохом в следствии бронхоспазма.

Проблемы второго плана:

1) кашель с затрудноотделяемой мокротой;

3) необходимость соблюдать гипоаллергенную диету;

4) нарушение сна, вызванное одышкой и вынужденным положением в постели;

5) частичный дефицит самоухода;

6) небрежное отношение к здоровью;

7) психоэмоциональный дискомфорт, вызванный обострением заболевания;

Потенциальные проблемы:

2) Сердечной недостаточности;

3) Инвалидности.


ФИО(пациента)- Андрей Петрович

Отделение _7__________________________палата_10_Дата «»г.

Проблема: Одышка инспираторная, ЧДД 26

Проблема: дефицит знаний о заболевании

Результата
зависимые взаимозависимые независимые
Пациент с помощью медсестры восполняет пробелы в своих знаниях о здоровье, он заинтересован в поиске и получении необходимой информации о заболевании. Понимает, что он несет ответственность за свое здоровье, и никто лучше него самого не сможет позаботиться об этом. Разъяснить пациенту важность рекомендованных лечащим врачом консультации специалистов – аллерголога, пульмонолога, дерматовенеролога. Посоветовать ему посещение астма школ в поликлинике по месту жительства. Разъяснить пациенту цель и значение диагностических вмешательств, которые ему назначены. Перед выпиской подготовить для пациента памятку, где он мог бы прочесть назначения врача (план своего дальнейшего лечения и профилактики – комплексы упражнений, описание питьевого режима, диеты, назначенной врачом, правила пользования ингалятором и т.д. Цель достигнута

Проблема: аллергические реакции на продуты питания и домашнюю пыль

Цель сестринского вмешательства План сестринского вмешательства Результата
зависимые взаимозависимые независимые
Пациент совместно с врачом – аллергологом нашли оптимальное решение этой проблемы и делают все необходимое для ее решения. В условиях стационара пациент получает по назначению врача антигистаминные препараты в виде инъекций. После выписки по назначению лечащего врача медицинская сестра рекомендует пациенту пройти консультацию аллерголога для проведения элиминационной терапии. По назначению врача медсестра даст пациенту направление на общий и иммуноферментный анализ крови для определения атопических маркеров (эозинофилы Lg E) Медицинская сестра учит пациента вести пищевой дневник, для определения индивидуальных аллергенов, составляет памятку, перечисляющую облигатные аллергены. Медсестра предоставляет пациенту схему ведения ежедневных кратких записей на карточках (основные события дня, прием лекарственных средств, аллергические реакции) и схему ведения дневника пикфлоуметрии обучает пациента пользоваться пикфлометром и правильно вести расчеты ПСВ для контроля над заболеванием и адекватного лечения. Положено начало для многолетнего сотрудничества пациента с врачом эффективного контроля над заболеванием.

Проблема: неадекватное питание и питье, необходимость соблюдать гипоаллергенную диету

Проблема: кашель с трудноотделяемой мокротой

Проблема: нарушение режима сна и бодрствования в настоящее время в связи болезнью, а дома в связи с работой

Проблема: частичный дефицит самоухода

Проблема: небрежное отношение к здоровью, дефицит знаний о заболевании

Проблема: легочные и внелегочные осложнения заболевания

Цель сестринского вмешательства План сестринского вмешательства Результата
зависимые взаимозависимые независимые
Пациент ясно осознает значение профилактических мероприятий для своего здоровья и принимает их в свой распорядок дня. Осуществление контроля за выполнение врачебных назначений: режима двигательной, лечебной диеты, медикаментозной терапии. Осуществление контроля за своевременным и точным исполнением диагностических мероприятий, назначенных врачом. Аккуратный сбор результатов обследований в историю болезни, немедленное сообщениях состояния больного, если результаты исследований показывают ухудшение. Внимательное наблюдение медсестры за состоянием пациента. Соблюдение санэпидрежима. Беседа о профилактике осложнений бронхиальной астмы (режим двигательной активности, ЛФК, включая дыхательную гимнастику, специальные упражнения для пациентов с бронхиальной астмы, массаж, водные процедуры), о соблюдении лечебной диеты и питьевого режима. Цель достигнута.

Проблема: дефицит знаний о значении лечебного диетического питания для здоровья

Цель сестринского вмешательства План сестринского вмешательства Результата
зависимые взаимозависимые независимые
Восполнить недостаток знаний пациента о диетическом лечебном питании, необходимом для его здоровья. Медицинская сестра по назначению врача знакомит пациента с различными методиками лечебного питания, по назначению врача рекомендует пациенту лечебное диетическое питание с учетом его предпочтений и привычек (переход должен быть постепенным). Анализ кала на я/г, исследование на описторхоз. Медицинская сестра осуществляет контроль за питанием пациента, качеством продуктов, приносимых родственниками, правильным их хранением в холодильнике (наличие в подписи фамилии, палаты и даты приема передачи, если это продукты домашнего изготовления, или срока реализации продукта, если он из магазина). Медицинская сестра обучает пациента ведению пищевого дневника. Составляет примерное меню из полезных продуктов и обучает этому пациента, делится рецептами приготовления здоровой пищи, рекомендует пациенту необходимую литературу и другие источники. Пациент заинтересован в дальнейшем самостоятельном изучении и применении лечебного диетического питания.

Подготовка пациента к назначенным за период наблюдения обследованиям

№ Вид обследования Подготовка пациента Заполнения документации
Общий анализ крови. (Лейкоцитоз, эозинофилия, ускоренная СОЭ) Натощак, но если это невозможно, то последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 1 час до сдачи крови. Если пациент завтракает, то на завтрак можно только несладкий чай и несладкую кашу без молока и масла. 1)Лист врачебного назначения; 2)направление в клиническую лабораторию; 3)заявка лаборанту; 4)журнал дополнительных исследований; 5)история болезни.
Общий анализ мокроты. (Вязкая стекловидная, содержит зизинфиллы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена, лейкоциты, базофилы) Утром перед едой, а специально подготовленную заранее чистую, сухую емкость с крышкой. Перед сдачей прополоскать ротоглотку, высморкаться. Продолжительный вдох и протяженное откашливание. 1)Лист врачебного назначения; 2)направление в клиническую лабораторию; 3)журнал дополнительных исследований; 4)история болезни.
Мокрота на бак посев Натощак утром пациент чистит зубы, полощет рот кипяченной водой. Мокроту для бакисследования нужно собирать до начала актибактериальной терапии. 1)Лист врачебного назначения; 2)направление в бактериологическую лабораторию; 3)журнал дополнительных исследований; 4)история болезни.
Флюорография (для выявления признаков эмфиземы легких) 1) объяснить безопасность и целесообразность процедуры. 2) Указать время с 10-11. 3) Вид транспортировки кресло-качалка 1)Лист врачебного назначения; 2)направление; 3)журнал дополнительных исследований; 4)история болезни.

Дневник наблюдения

Динамика проблем Планирование СУ
1 день
Выявлен комплекс проблем: Приоритетная проблема-одышка затрудненным выдохом, вследствие бронхоспазмов. одышка с затрудненным выдохом в следствии бронхоспазма. Проблемы второго плана: 8) кашель с затрудноотделяемой мокротой; 9) неадекватное питание и питье, вследствие дефицита знаний о заболевании; 10) необходимость соблюдать гипоаллергенную диету; 11) нарушение сна, вызванное одышкой и вынужденным положением в постели; 12) частичный дефицит самоухода; 13) небрежное отношение к здоровью; 14) психоэмоциональный дискомфорт, вызванный обострением заболевания; Потенциальные проблемы: 4) ХОБЛ; 5) сердечной недостаточности; 6) инвалидности. Объективно:ЧДД 24,П-80,АД130/80,стул ежедневный,диурез-самостоятельно Независимые вмешательства: 1.Создано функционально удобное положение возвышенное 30 градусов 2.Дана плевательница. 3.Беседа о назначенном режиме и диете. 4.Контроль: -режимы проветривания; -влажной уборки. 5.Рекомендован:за 1 час до сна теплое щелочное питье(молоко с медом) Взаимозависимые вмешательства: Подготовка к ОАК Зависимые вмешательства: Объяснить правила использования небулайзера(лазолван,беродуал)
2 день
Динамика проблемы не наблюдается. Пациент обеспокоен своим состоянием. Одышка затрудненным выдохом. Мокрота выделяется в не значительном количестве, с трудом. Сон беспокойный. Небулайзер использует правильно. ЧДД-23,П-82,АД120/75 Независимые: 1.Контроль соблюдения назначенного режима и диеты. 2.Биседа с родственниками о передаваемых продуктах. 3.Беседа с родственниками о тактике общения с пациентом. 4.Контроль режима проветривания, влажной уборки. Взаимозависимые: 1.Подгатовка к бронхоскопии. 2.Наблюдение после процедур. Зависимые: Контроль приемов препаратов.

3 день
Наблюдается динамика по приоритетной проблеме – ЧДД 20, ночной сон улучшился. Мокрота отделяется с трудом, настроение тревожное. Родственники посещают, назначенный режим и диету соблюдает. ЧДД -20,П -75,АД 120/80.Стул ежедневный, диурез самостоятельный. Независимые: 1.Контроль соблюдения назначенного режима и диеты. 2.Постельный комфорт. 3.Помошь при выполнении гигиенических процедур. 4.Контроль режима проветривания, влажной уборки. 5.Наблюдение за общим состоянием, мониторинг. Взаимозависимые: Подготовка к ФЛГ, ЭКГ. Зависимые: 1.Наблюдение за использованием небулайзера. 2.Контроль приема лекарственных средств.
4 день
Наблюдается динамика проблем: ЧДД 18 дыхание физиологическое, одышка не беспокоит. После проведенной бронхоскопии мокрота отделяется свободно до 50 мл в сутки. Положение в постели активное, сон спокойный. Приоритетная проблема: Дефицит знаний о заболевании. Независимые: 1.Объяснил назначения режим – палатный. 2.Положение в постели комфортное. 3.Контроль за проведением гигиенических процедур. 4.Беседа о необходимости занятий по программе «Астма школа». Взаимозависимые: Консультация инструктора ЛФК. Зависимые: Контроль приема назначенных препаратов.
5 день
Пациент начал посещать занятия в школе БА. Обещается с другими пациентами. Просматривает дополнительную информацию. Одышка не беспокоит. ЧДД 18. Осваивает элементы ЛФК и ДГ. Мокрота отходит во время кашля 30 мл в сутки. Сон спокойный. П-76, АД 125/80. Стул в норме. Диурез. Независимые: 1.Контроль посещения занятий в школе БА. 2.Собеседование по программе занятий. 3.Контроль выполнения: -элементов ДГ; -элементов ЛФК; Рекомендаций психолога. 4.Контроль: -режим проветривание; -влажная уборка. Взаимозависимые: Назначений не было. Зависимые: Контроль приема лекарственных препаратов.

6 день
Пациент осваивает программу школы БА. Настроение позитивное. Психоэмоциональный дискомфорт менее выражен. ЧДД 18, после физической нагрузки 20-22. Ощущение не хватки воздуха нет. Кашель единично. Мокрота менее 20 мл. П-80,АД 120/75, стул, диурез. Независимые: 1.Беседа с родственниками о тактике общения с пациентом. 2.Собеседования по теме «Гипоаллергенная диета». 3.Предложено самостоятельно планировать меню на 1-2 дня. 4.Контроль: -режим проветривание; -влажная уборка. Взаимозависимые: Подготовка к повторной бронхоскопии. Зависимые: Контроль приема лекарственных препаратов.
7 день
Ночью появилась одышка,ЧДД 22. Пациент подышал беротек через небулайзер-ЧДД 18. Появление одышки связывает с погодными факторами. В 10-00 ЧДД 18, Н-74,АД 120/65. У пацмента появилась уверенность в эффективность использования небулайзера. В течение дня одышка не беспокоила. Занятия в школе посетил, занимался ДГ, аутотренингом. Независимые: 1.Контроль: -смена белья: -режима проветривания; -влажной уборки; -гигиенического самоухода. 2.Мониторинг. 3.Наблюдение за выполнением элементов ДГ,ЛФК. Взаимозависимые: Подготовка к ОАК. Зависимые: Контроль приема лекарственных препаратов.
8 день
Динамика проблемы положительная. Наблюдается улучшение психоэмоционального состояния. Самостоятельно планирует меню на основе гипоаллергенной диеты. ЧДД 18, П-8, АД 125/75. Кашель не беспокоит, сон спокойный. Независимые: 1.Контроль: -режима проветривания; -влажной уборки; -посещения занятий. 2.Мониторинг. 3.Собеседования по материалу занятий. 4. Контроль передачи- набор продуктов соответствует гипоаллергенной диете. Взаимозависимые: Подготовка к ЭКГ. Зависимые: Контроль приема лекарственных препаратов.

9 день
Наблюдается положительная динамика проблем. ЧДД 18, кашель не беспокоит. Сон спокойный, настроение позитивное, диету соблюдает, охотно общается с родственниками. Продолжает занятие в школе БА. Независимые: 1.Собеседование: -организация гипоаллергенного быта. 2.Наблюдение за выполнением ДГ.ЛФК, аутотренинга. 3.Контроль: -гигиенического самоухода; -режима проветривания; -влажной уборки. 4. Мониторинг. Взаимозависимые: Назначений не было. Зависимые: Контроль приема лекарственных препаратов.
10 день
В первый день был выявлен комплекс проблем, определены сроки СУ, планирование независимых вмешательств. Динамика наблюдалась в запланированные сроки. ЧДД в 18-4 день, гигиенический уход-4 день, продуктивный кашель-3 день, улучшение настроения-4-5день, освоение материала-9-10 день, по программе школа БА -10 день. Даны рекомендации: -режим физических нагрузок; -гипоаллергенный быт; -гипоаллергенное питание; Самоконтроль состояния.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Сестринская история стационарного больного

Студент Рассадин Олег гр._4 м/с А

Наименование лечебного учреждения ЧРБ№2

Дата и время поступления 16 .04.13 г. 2 2 :30

Дата и время выписки на момент курации не выписан

Кем направлен больной Бригадой скорой помощ и

Направлен в стационар по экстренным показаниям: да , нет (подчеркнуть), через 72 _часов после начала заболевания, получения травмы

госпитализирован в плановом порядке: да, нет (подчеркнуть)

Виды транспортировки: на каталке, на кресле - каталке, может идти (подчеркнуть)

Отделение терапевтическое Палата_7

Переведён в отделение ---------- Проведено койко-дней

Продолжает лечение

Ф.И.О.____N

Пол_муж сестринский пациент обследование

Возраст_52 года (полных лет, для детей до 1 года - месяцев, до 1 месяца -дней)

Место работы, должность газоэлектросварщик, г. Подольск _

Профессиональные вредности: да , нет (подчеркнуть), указать какие _влияние вредных факторов на дыхательные пути, зрение; часто работа под открытым небом (риск переохлаждения)

Для инвалидов род и группа инвалидности __нет _

Постоянное место жительства (телефон)

Группа крови ___В ( II ) _____ Резус - принадлежность __Rh (+)

Аллергологический анамнез: лекарственные препараты не выявл е ны

Пищевые аллергены ___апельсины ____________ другое

Побочное действие лекарств ___отрицает _

название препарата, характер побочного действия

Эпидемиологический анамнез _со слов больного коллега подкашливал на работе, инъекций и оперативных вмешательст в за последние 6 месяцев не б ы ло

(контакт с инфекционными больными, выезд за пределы города или государства, гемотрансфузия, инъекции, оперативные вмешательства за последние 6 месяцев)

Врачебный диагноз __Двусторонняя очаговая пневмония

Осложнения _нет

Сестринские диагнозы _лихорадка 39,2, кашель с трудноотделяемой мокротой, одышка, головная боль, слабость, болезненность при вдохе в области лопаток и грудины, головокружение при изменении тела из полож е ния лежа в вертикальное

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Анамнез болезни :

1. Причина обращения, самооценка состояния _лихорадка 39,2; оды ш ка, кашель, болезненность в груди

2. Отношение к болезни: адекватное , отрицание, недооценка тяжести состояния, преувеличение тяжести состояния, уход в болезнь

3. Мотивация к выздоровления (есть, слабая, нет) __есть _

4. Ожидаемый результат _выздоровление _

5. Отношение к процедурам: адекватное , неадекватное

6. Источники информации: пациент, семья, медицинские документы, друзья, медицинский персонал и другие источники _пациент, медицинская д о кументация, медицинский персонал, жена

7. Жалобы пациента в настоящий момент _жар, кашель, одышка, г о ловная боль, сильная слабость

8. Дата заболевания _1 4 .04.13 г. _ Причина _14 .04 . сильно замерз на работе (работали на открытом воздухе), вечером почувствовал жар, зал о женность в груди, температура 38,1; выпил чай с мал иной и медом, проп о тел, утром ( 15 .04 .) температура 37,2, пошел на работу; в течение дня была сил ь ная слабость, потливость, потеря аппетита, вечером температура 37,8, принял Колдрекс , утром ( 16 .04 ) температура 37,0; пошел на работу, но чувствовал сильную слабость, кашель, болезненность при вдохе в области лоп а ток и грудины; с работы отпросился, вечером температура 39,2; жена вызвала скорую помощь, ко торая доставила больного в ЧРБ№2 тер а певтическое отделение

При хроническом течении: давность заболевания, частота и продолжительность обострений

9. Что провоцирует ухудшение _подъем с постели сопровождается головокружением

10. Что облегчает состояние (лекарственные препараты, физиотерапевтические методы и др.) _Колдрекс

11. Как отразилась болезнь на образе жизни больного _временная утрата трудоспособн о сти

Анамнез жизни:

1. Условия, в которых рос и развивался __рос в благополучной семье, в развитие от сверстников не отставал

2. Окружающая среда: близость вредных производств, автостоянок, автомагистралей и пр. _благоприятная

3. Перенесённые заболевания, операции _ОРВИ, бронхит, ветряная оспа, отит, ангина, спленэктомия

4. Сексуальная жизнь (возраст, контрацепция, проблемы) _с 18 лет

5. Гинекологический анамнез -

последний осмотр гинекологом, начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день, ______количество беременностей, аборты, выкидыши; менопауза -- возраст)______

6. Аллергический анамнез (непереносимость пищи, лекарств, бытовой химии) __апельсины (зуд кожи) _

7. Особенности питания (что предпочитает) _вареники, котлеты запеченные, картофель жар е ный _

8. Вредные привычки (курит, со скольких лет, сколько штук в день, употребление алкоголя, наркотиков) курит с 15 лет около пачки в день, вечером любит провести время с бутылочкой пива

9. Духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности) _православный; увлечения - рыбалка

10. Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение) _муж, отец, коллега, друг; средний материальный достаток

11. Наследственность: наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, гипертоническая болезнь, ИБС , инсульт, ожирение, туберкулёз, психические заболевания и др.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (нужное подчеркнуть)

1. Сознание: ясное , спутанное, отсутствует.

2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное .

3. Рост __175 см ______ Вес ___76 кг _____ Должный вес ___75 кг

4. Температура тела __39,2 _____

5. Состояние кожи и видимых слизистых оболочек:

Цвет (розовая, гиперемия , бледность, цианоз, желтушность)

Тургор __в норме _____ влажность __потливость кожи

Дефекты __послеоперационные рубцы _

расчёсы, опрелости, пролежни, рубцы, сыпь ______

повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен (указать локализацию)

Отёки: да, нет _нет ______________

Придатки кожи: ногти __в норме ___ волосы ___не выявлен _

ломкость, грибковые поражения, педикулез

6. Лимфоузлы увеличены: да, нет __не увеличены _локализация

7. Костно-мышечная система (указать локализацию):

Деформация скелета (суставов): да, нет ___нет _

Боли __отрицает __

Тугоподвижность ___нет _

Возможность ротации; да, нет ___нет _

Атрофия мышц: да, нет ___нет _

Адаптивные реакции (при ампутации, парализации) __

8. Дыхательная система:

Дыхание: глубокое, поверхностное , ритмичное , аритмичное, шумное (подчеркнуть, дописать) болезненное

Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

Экскурсия грудной клетки - симметричность: да , нет

Кашель: сухой, влажный (подчеркнуть), с трудноотделяемой мокротой

Мокрота: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, с непр и ятным запахом , слизисто-гнойная , скудная

Количество мокроты:__15 мл _

9. Сердечно-сосудистая система:

Пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность, дефицит) __118 уд. в мин_, нормального наполнения и напряжения_

АД на двух руках: левая _100/60 мм рт. ст. , правая __100/65 мм рт. ст.

Боли в области сердца (подчеркнуть) нет

Характер (давящая, сжимающая, колющая, жгучая)

Локализация (за грудиной, в области верхушки, левая половина грудной клетки)

Иррадиация (вверх, влево, левая ключица, плечо, под лопатку)

Длительность

Сердцебиение (постоянное, периодическое)

Факторы, вызывающие сердцебиение

Чем купируются боли

Отёки: да, нет (локализация) __нет _

Обморочные состояния __нет

Головокружение __при перемене положения тела

Онемение и чувство покалывания конечностей __отрицает _

10. Желудочно-кишечный тракт:

Аппетит: не изменён, снижен, отсутствует, повышен ___снижен _

Глотание: нормальное, затруднено ___нормальное _

Съёмные зубные протезы: да, нет _нет ____ язык обложен: да, нет _нет ____ тошнота, рвота: да, нет _нет ___

Изжога __ отрцает _

Отрыжка __отрицает _

Гиперсаливация, жажда __отрицает

Боли __отрицает _

Наличие стомы ____нет _

Стул: оформлен , запор, понос, недержание, наличие примесей: слизь, кровь, гной

Живот: обычной формы, втянутый, плоский __обычной формы _

Увеличен в объёме: метеоризм, асцит __нет _

Асимметричен: да, нет __нет

Пальпация живота: безболезненность , болезненность, напряжённость, синдром раздражения брюшины __

11. Мочевыделительная система:

Мочеиспускание: свободное , затруднено, болезненно, учащено, недержание, энурез

Цвет мочи обычный , изменён: гематурия, «пива», «мясных помоев»

Прозрачность: да , нет; суточное количество мочи: норма , анурия, олигурия, полиурия

Симптом Пастернацкого __отрицательный _

Наличие постоянного катетера, стомы ___нет _

12. Эндокринная система:

Характер оволосения: мужской , женский;

Распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской тип , женский тип;

Видимое увеличение щитовидной железы: да, нет .

13. Нервная система:

Сон: нормальный, бессонница, беспокойный ; длительность __с частыми пробуждениями

Требуются ли снотворные: да, нет __нет _тремор: да, нет ; нарушение походки: да, нет __

Парезы, параличи да, нет ________________________________

14. Половая (репродуктивная) система: молочные железы: (размеры, асимметрия: да, нет ) __

15. Проблемы семьи (пациента) _ жене пациента потребуется см е нить привычный распорядок дня, чтобы навещать мужа, обеспечить его питанием в соответствии с предписанной диетой _

НАРУШЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ (ПОДЧЕРКНУТЬ): дышать , есть , пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру , спать и отдыхать , одеваться и раздеваться, быть чистым, сексуальные потребности, избегать опасности, общаться, в уважении и самоуважении, в самоактуализации.

Оценка принимаемых лекарств

Название

Ampicillinum- Natrium

Показания

Пневмония, бронхит, перитонит, сепсис

Пневмония, бронхит, туберкулез легких

Бронхиты, пневмония, бронхоэктазии

Пневмония, интоксикация

Фармакологическое действие

Антибиотик широкого спектра действия

Обладает муколитическим и отхаркивающим действием

Обладает отхаркивающим действием

Обладает дезинтоксикационным действием

Способ приёма, время

в/м; 3 раза в день

Per os, 3 раза в день

Per os, 3 раза в день

в/в кап., 1 раз в день

0,016 г (по 2 таб.)

0,05 г (1 таб.)

Эффективность действия

эффективен

эффективен

эффективен

эффективен

Побочные эффекты

Аллергическая реакция (крапивница, анафилактический шок и т.д.)

Аллергическая реакция, диспепсические расстройства

Тахикардия, затруднение дыхания, снижение АД

Название

Analginum 50%

Ascorbic Acid 5%

Показания

Лихорадка, боли различного происхождения

Лихорадка, аллергическая реакция

Длительная лихорадка, интоксикации.

Лечении и профилактика дисбактериоза

Фармакологическое действие

Обладает обезбаливающим, противовоспалительным и жаропонижающим действием

Обладает антигистаминным действием, анестезирующим, седативным действием

Повышает устойчивость организма к инфекциям. Антиоксидант.

Эобиотик.

Нормализует кишечную флору.

Способ приёма, время

в/м, 1 раз в день

в/м, 1 раз в день

В/в струйно., 1 раз в день

Per os, 3 раза в день

2 капсулы

Эффективность действия

Эффективен

эффективен

эффективен

эффективен

Побочные эффекты

Аллергическая реакция

Сонливость, слабость, головная боль, сухость во рту

Гипопротромбинемия, бессонница, рвота.

Индивидуальная непереносимость

Данные лабораторных и инструментальных исследований

Вид анализа, исследования

РЕЗУЛЬТАТЫ

Общий анализ крови

Биохимический анализ крови

Общий анализ мочи

Рентгенография грудной клетки

Общий анализ мокроты

Анализ крови на RW, ВИЧ, гепатит В и С

Er - 4,8х10 12/л, Hb - 152 г/л, Цв.показатель - 0,95; лейкоциты - 18х10 9/л;

Tr - 280х10 9/л; палочкоядерные - 7%; сегментоядерные -45%; лимфоциты - 37%;

моноциты - 7%; СОЭ - 34 мм/ч

Белок общий - 80 г/л; С-реактивный белок - 0,6 мг/л;

билирубин общий - 11,3 мкмоль/л; АлАТ-37 Ед/л; АсАТ - 41 Ед/л; глюкоза - 5,2 ммоль/л; креатинин - 82 мкмоль/л

Цвет - соломенно-желтый; прозрачность - полная; относит.плотность - 1021;

Ph - кислая; белок - abs; эритроциты - abs; эпителий плоский - 2 в п/зр;

Лейкоциты - 2-3 в п/зр

С обоих сторон в нижних долях легких наблюдаются крупноочаговые инфильтраты.

Корни не расширены, средостенье не изменено.

Цвет- серовато-зеленый; характер - слизисто-гнойная; консистенция - тягучая; эпителий -2 в п/зр; лейкоциты - 25-35%; эритроциты - 2%; альвеолярные макрофаги - 1-2 в п/зр; ВК - не обнаружено

Отрицательно

Ритм синусовый, ЧСС -118 уд.в мин, неполная блокада правой ножки п.Гиса, горизонтальное направление ЭОС.

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

Дни наблюдения

понедельник

Постельный

постельный

постельный

полупостельный

палатный

палатный

Жар, кашель с трудноотделимой мокротой, слабость, головная боль, одышка, болезненность при вдохе в груди

Жар, кашель, одышка, слабость, нарушение аппетита, нарушение сна, головокружение

Одышка, кашель, слабость, головокружение, нарушение аппетита, нарушение сна

Кашель, слабость, головокружение

беспокойство из-за работы, что вынужденно подводит бригаду, кашель, слабость

Кашель, головная боль

покашливание

Беспокойный

беспокойный

беспокойный

спокойный

Оформлен

оформлен

оформлен

оформлен

оформлен

Мочеиспускание

Свободное, 6-7 раз в сутки

Свободное, 7-8 раз в сутки

Свободное, 7-8 раз в сутки

Свободное, 7-8 раз в сутки

Свободное, 6-7 раз в сутки

Свободное, 5 раз в сутки

Свободное, 6-7 раз в сутки

Гигиена (самостоятельно, необходима помощь)

Нужна помощь

Нужна помощь

Самостоятельно

самостоятельно

самостоятельно

Самостоятельно

Самостоятельно

Сознание

Настроение

Объем движений

Кожа (цвет, чистая, сухая, сыпь, пролежни и т.д.)

гиперемирована, влажная

гиперемирована, влажная

Розовая, влажная

Розовая, влажная

Бледно-розовая, чистая

Розовая, чистая

Розовая, чистая

118 уд. в мин

110 уд. в мин

98 уд. в мин

92 уд в мин

82 уд. в мин

78 уд. в мин

80 уд в мин

Пальпация живота

Безболезненный

безболезненный

безболезненный

безболезненный

безболезненный

безболезненный

безболезненный

Температура тела (утро, вечер)

39,2

38, 5

37,7

37,5

37,2

36,8

36,7

Осложнения при введении лекарств

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

Проблемы пациента

Цели ухода

Действия медсестры

Оценка эффективности ухода

Кратность

Критерий

Итоговая оценка

Лихорадка 39,2

Кратк о срочная :

Температура снизится до субфебрильных цифр к концу 3-го дня лечения.

Долг о срочная :

К моменту выписки температура тела будет в пределах нормы.

Кратк о срочная :

Одышка уменьшится к концу 4 дня лечения

Долг о срочная:

-М/б обеспечит соблюдение пациентом строгого постельного режима

-М/б применит методы физического охлаждения: холодный компресс на лоб, холод на область магистральных сосудов

-М/б проследит за регулярной сменой нательного и постельного белья

-М/б обеспечит пациента обильным витаминизированным и щелочным питьем (соки, морсы, чай с лимоном, отвары трав); не менее 1,5-2 л жидкости в сутки

-М/б обеспечит тщательный уход за кожей и слизистыми (обтирание, смазывание уголков рта вазелиновым маслом)

-М/б по назначению врача обеспечит в/м введение:

Sol.Analgini 50%-2ml

Sol.Dimedroli 1%-1ml

В течение всего дня

По 15 мин 3 раз в день

По мере необходимости

В течение дня

По мере необходимости

3 раза в день по 15 мин

В теч. дня

По мере необходимости

Температура снизилась до 38,6

Цель частично достигнута

Цель частично достигнута

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

Проблемы пациента

Цели ухода

Действия медсестры

Оценка эффективности ухода

Кратность

Критерий

Итоговая

Кашель с трудноотделимой мокротой

Снижение аппетита

Краткосро ч ная :

На 2 день лечения пациент отметит улучшение отхождения мокроты

Долгосро ч ная:

Краткосро ч ная :

В течение 2-3 дней у пациента улучшится аппетит

Долгосро ч ная:

К моменту выписки у пациента не будет проблем с аппетитом

-М/б обеспечит регулярное проветривание палаты

-М/б обеспечит регулярное проведение влажной уборки

-М/б подготовит пациента к сбору мокроты, объяснит цель и ход проведения процедуры, снабдит плевательницей

-М/б проведет визуальный осмотр мокроты, продезинфицирует ее

Tab.Mucaltini 0,05

-М/б проведет беседу с пациентом о необходимости регулярно питаться

-М/б порекомендует жене пациента приносить еду и напитки, которые бы стимулировали его аппетит

-М/б обеспечит проветривание палаты перед приемом пищи для стимуляции аппетита

В теч. дня

В теч. дня

В теч. дня

3 раза в день

В теч. дня

В теч. дня

В теч. дня

Пациент отметил улучшение аппетита

Цель частично достигнута

Цель частично достигнута

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

Проблемы пациента

Цели ухода

Действия медсестры

Оценка эффективности ухода

Кратность

Критерий

Итоговая

Слабость

Головная боль

Краткосро ч ная :

На 3 день лечения пациент отметит улучшение общего состояния

Долгосро ч ная:

-М/б по назначению врача обеспечит прием лекарственных препаратов:

1.

2. Sol. Ascorbic Acidi 5%-4ml (в/в струйно)

Sol.Natrii hloridi 0,9%-10ml

Sol.Analgini 50%-2ml (в/м)

По 15 мин 3-4 раза в день

В теч. дня

В теч. дня

В теч. дня

В теч. дня

В теч. дня

1 раз в день

3-4 раза в день

В теч. дня

Пациент отметил облегчение самочувствия

Цель достигнута

Цель достигнута

Проблемы пациента

Цели ухода

Действия медсестры

Оценка эффективности ухода

Кратность

Критерий

Итоговая

Головокружение

Нарушение сна

На 3 день пребывания в стационаре сон пациента нормализуется

-М/б обеспечит физический и психический покой пациенту

-М/б обеспечит регулярное проветривание палаты

М/б создаст охранительный режим в палате (огородит от внешних раздражителей - резкого шума, яркого света и т.д.)

-М/б проведет беседу с пациентом о заболевании, успокоит

-М/б обеспечит регулярное проветривание в палате, особенно перед сном

-М/б по назначению врача введет в/м:

Sol.Dimedroli 1%-1ml

В теч. дня

В теч. дня

15-20 мин 3 раза в день

В теч. дня

В теч. дня

В теч. дня

В теч. дня

1 раз в день

Ночью пациент спал лучше

Цель достигнута частично

Цель частично достигнута

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

Проблемы пациента

Цели ухода

Действия медсестры

Оценка эффективности ухода

Кратность

Критерий

Итоговая

Одышка

К моменту выписки одышка не будет беспокоить пациента

К моменту выписки пациента не будет беспокоить кашель

-М/б обеспечит регулярное проветривание палаты

-М/б обеспечит регулярное проведение влажной уборки

-М/б создаст возвышенное положение в кровати

-М/б проведет оксигенотерапию по назначению врача

-М/б проконтролирует соблюдение пациентом режима дня предписанного врачом

-М/б обеспечит регулярное проветривание палаты

-М/б обеспечит регулярное проведение влажной уборки

-М/б обучит пациента технике позиционного дренажа

-М/б обеспечит пациента теплым щелочным питьем

-М/б по назначению врача обеспечит прием препаратов:

Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки

Tab.Mucaltini 0,05

3 раза в день по 15 мин

В теч. дня

По мере необходимости

В теч. дня

В теч. дня

В теч. дня

3 раза в день

Пациент отметил уменьшение одышки, облегчение дыхания

Пациент отметил улучшение отхождения мокроты

Цель достигнута частично

Цель достигнута

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

Проблемы пациента

Цели ухода

Действия медсестры

Оценка эффективности ухода

Кратность

Критерий

Итоговая

Кашель

Слабость

К моменту выписки пациента не будет беспокоить кашель

К моменту выписки слабость не будет беспокоить пациента

-М/б обеспечит регулярное проветривание палаты

-М/б обеспечит регулярное проведение влажной уборки

-М/б обучит пациента технике позиционного дренажа

-М/б обеспечит пациента теплым щелочным питьем

-М/б будет проводить визуальный осмотр мокроты, продезинфицирует ее

-М/б по назначению врача обеспечит прием препаратов:

Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки

Tab.Mucaltini 0,05

-М/б обучит пациента элементам дыхательной гимнастики

-М/б обеспечит доступ свежего воздуха в палату путем проветривания

-М/б проконтролирует выполнение пациентом режима двигательной активности.

-М/б окажет при необходимости пациенту помощь в самоуходе.

-М/б обеспечит прием пищи малыми порциями 4-6 раз в сутки

-М/б будет следить за состоянием пациента (АД, Ps, ЧДД, температура тела и т.д.)

М/б обеспечит пациента обильным витаминизированным питьем

В теч. дня

В теч. дня

3 раза в день

В теч. дня

По 15 мин 3-4 раза в день

В теч. дня

В теч. дня

В теч. дня

В теч. дня

В теч. дня

Пациент отметил улучшение отхождения мокроты

Цель достигнута

Цель достигнута

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

Проблемы пациента

Цели ухода

Действия медсестры

Оценка эффективности ухода

Кратность

Критерий

Итоговая

Головокружение

Одышка

К моменту выписки пациента не будет беспокоить головокружение при изменении положения тела

К моменту выписки одышка не будет беспокоить пациента

-М/б проследит за соблюдением пациентом строгого постельного режима

-М/б обеспечит физический и психический покой пациенту

-М/б обеспечит регулярное проветривание палаты

-М/б организует полноценный режим дня, сон не менее 8 часов

- М/б окажет помощь пациенту при подъеме с постели

-М/б обеспечит регулярное проветривание палаты

-М/б обеспечит регулярное проведение влажной уборки

-М/б создаст возвышенное положение в кровати

-М/б проведет оксигенотерапию по назначению врача

-М/б проконтролирует соблюдение пациентом режима дня предписанного врачом

В теч. дня

В теч. дня

15-20 мин 3 раза в день

В теч. дня

В течение всего пребывания в стационаре

Пациент отмечает уменьшение головокружения при подъеме

Пациент отметил уменьшение одышки, облегчение дыхания

Цель достигнута

Цель достигнута частично

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

Проблемы пациента

Цели ухода

Действия медсестры

Оценка эффективности ухода

Кратность

Критерий

Итоговая

Кашель

Слабость

Головокружение

Пациент отметит улучшение отхождения мокроты.

К моменту выписки слабость не будет беспокоить пациента

К моменту выписки пациента не будет беспокоить головокружение при изменении положения тела

-М/б сопроводил пациента в физиокабинет

-М/б проконтролирует выполнение пациентом режима двигательной активности.

-М/б будет следить за состоянием пациента (АД, Ps, ЧДД, температура тела и т.д.)

-М/б обеспечит пациента обильным витаминизированным питьем

-М/б обеспечит доступ свежего воздуха в палату путем проветривания

-М/б проследит за соблюдением пациентом постельного режима

-М/б обеспечит физический и психический покой пациенту

-М/б обеспечит регулярное проветривание палаты

-М/б организует полноценный режим дня, сон не менее 8 часов

М/б окажет помощь пациенту при подъеме с постели

В течение дня

В течение дня

В теч. дня

В теч. дня

15-20 мин 3 раза в день

В теч. Дня

Пациент отметил улучшение самочувствия, прилив сил

Пациент отмечает уменьшение головокружения при подъеме

Цель достигнута

Цель достигнута частично

Цель достигнута частично

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

Проблемы пациента

Цели ухода

Действия медсестры

Оценка эффективности ухода

Кратность

Критерий

Итоговая

Беспокойство связанное с работой, что вынужденно из-за болезни подводит свою бригаду

Кашель

Слабость

Пациент успокоится, не будет испытывать чувства вины связанное с временной утратой трудоспособности

К моменту выписки кашель не будет беспокоить пациента.

К моменту выписки слабость не будет беспокоить пациента

-М/б проведет беседу с пациентом о заболевании, возможных осложнениях

-М/б порекомендует жене пациента попросить его коллег позвонить пациенту, успокоить его, приободрить

-М/б будет всячески поддерживать пациента, шутить, чтобы настроить на позитивный лад

-М/б проконтролирует выполнение пациентом дыхательной гимнастики и позиционного дренажа

-М/б обеспечит регулярное проветривание палаты и проведение влажной уборки

-М/б обеспечит проведение щелочных ингаляций (по назначению врача)

-М/б проконтролирует выполнение пациентом режима двигательной активности.

-М/б будет следить за состоянием пациента (АД, Ps, ЧДД, температура тела и т. д.)

М/б обеспечит пациента обильным витаминизированным питьем

По мере необходимоти

В течение дня

В течение дня

В течение дня

Пациент успокоился

Пациент отмечает облегчение при отхождении мокроты

Пациент отметил улучшение самочувствия, прилив сил

Цель достигнута

Цель достигнута

Цель достигнута

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

Проблемы пациента

Цели ухода

Действия медсестры

Оценка эффективности ухода

Кратность

Критерий

Итоговая

26.04

Головная боль

Покашливание

Пациент отметит снижение интенсивности головной боли через 30 мин.

К моменту выписки кашель не будет беспокоить пациента.

-М/б обеспечит доступ свежего воздуха путем проветривания по 15 мин.

-М/б устранит внешние раздражители и психоэмоциональные факторы.

-М/б обеспечит покой и комфортное положение.

-М/б по назначению врача обеспечит прием:

Sol.Analgini 50%-2ml (в/м)

-М/б проконтролирует выполнение пациентом дыхательной гимнастики и позиционного дренажа

-М/б обеспечит регулярное проветривание палаты и проведение влажной уборки

-М/б обеспечит проведение щелочных ингаляций (по назначению врача)

-М/б по назначению врача обеспечит прием препаратов:

Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки

Tab.Mucaltini 0,05

-М/б сопроводит пациента на физиопроцедуры

3-4 раза в день

В теч. дня

1 раз

В течение дня

В течение дня

2 раз в день

3 раза в день

головная боль не беспокоит пациента.

Кашель не беспокоит пациента

Цель достигнута

Цель достигнута

СОГЛАСОВАНО С ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ:

Сестра (подпись):

Врач (подпись):

РЕГИСТРАЦИЯ СЕСТРИНСКИХ ДЕЙСТВИЙ

Дата, время

Сестринские вмешательства

Реакция пациента

Подпись медсестры

Собрал информацию о пациенте, представился.

Подготовил пациента к сбору мокроты, объяснил цель и ход процедуры, обеспечил плевательницей.

Взял кровь на общий анализ, биохимический, RW,ВИЧ, гепатит. Взял мочу на общий анализ. Доставил материал в лабораторию.

Sol.Analgini 50%-2ml - в/м

Sol.Dimedroli 1%-1ml - в/м

Sol.Neohaemodesi 200 ml (в/в капельно)

Sol.Ampicillini natrii - в/м

Сопроводил пациента в рентгенкабинет

Применил постановку холодного компресса на лоб и область магистральных сосудов на 15 минут

Обучил пациента технике позиционного дренажа

Измерил температуру, АД, Рs, ЧДД; данные занес в температурный лист.

Обеспечил прием пищи малыми порциями

Сменил постельное и нательное белье

Выдал и проконтролировал прием лекарственных препаратов:

Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки 3 раза в день

Tab.Mucaltini 0,05 - по 1 таблетке 3 раза в день

Caps.Linexi - по 2 капсулы 3 раза в день после еды

Проконтролировал проветривание палаты по 15 минут 4 раза в течение дня

Проконтролировал проведение влажной уборки в палате

Помог занять пациенту возвышенное положение в постели

Оказал помощь при подъеме с постели

По назначению врача выполнил инъекции:

Sol.Analgini 50%-2ml - в/м

Sol.Dimedroli 1%-1ml - в/м

Sol.Neohaemodesi 200 ml (в/в капельно)

Sol. Ascorbic Acidi 5%-4ml (в/в струйно) на 10мл физ. р-ра

Sol.Ampicillini natrii - в/м

Следил за соблюдением пациентом режима двигательной активности

Обеспечил уход за кожей и слизистыми

Обучил пациента элементам дыхательной гимнастики

Выдал и проконтролировал прием лекарственных препаратов:

Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки 3 раза в день

Tab.Mucaltini 0,05 - по 1 таблетке 3 раза в день

Caps.Linexi - по 2 капсулы 3 раза в день после еды

По назначению врача выполнил инъекции:

Sol.Analgini 50%-2ml - в/м

Sol.Dimedroli 1%-1ml - в/м

Sol.Neohaemodesi 200 ml (в/в капельно)

Sol. Ascorbic Acidi 5%-4ml (в/в струйно) на 10мл физ. р-ра

Sol.Ampicillini natrii - в/м

Обеспечил пациента обильным теплым витаминизированным и щелочным питьем

Обеспечил соблюдение охранительного режима, устранил раздражающие факторы (яркий свет, резкий шум)

Провел беседу с женой пациента о необходимости обеспечить пациента питанием в соответствии с предписанной диетой

Провел измерение температуры тела, АД, Рs, ЧДД; данные занес в температурный лист

Выдал и проконтролировал прием лекарственных препаратов:

Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки 3 раза в день

Tab.Mucaltini 0,05 - по 1 таблетке 3 раза в день

Caps.Linexi - по 2 капсулы 3 раза в день после еды

Проконтролировал проветривание и проведение влажной уборки в палате

Проконтролировал выполнение пациентом комплекса упражнений дыхательной гимнастики

Проконтролировал выполнение пациентом элементов позиционного дренажа

По назначению врача выполнил инъекции:

Sol.Analgini 50%-2ml - в/м

Sol.Dimedroli 1%-1ml - в/м

Sol.Neohaemodesi 200 ml (в/в капельно)

Sol. Ascorbic Acidi 5%-4ml (в/в струйно) на 10мл физ. р-ра

Sol.Ampicillini natrii - в/м

Обеспечил пациента обильным теплым витаминизированным и щелочным питьем

Обеспечил проведение ингаляций

Провел измерение температуры тела, АД, Рs, ЧДД; данные занес в температурный лист

Выдал и проконтролировал прием лекарственных препаратов:

Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки 3 раза в день

Tab.Mucaltini 0,05 - по 1 таблетке 3 раза в день

Caps.Linexi - по 2 капсулы 3 раза в день после еды

По назначению врача выполнил инъекции:

Sol.Analgini 50%-2ml - в/м

Sol.Dimedroli 1%-1ml - в/м

Sol.Neohaemodesi 200 ml (в/в капельно)

Sol. Ascorbic Acidi 5%-4ml (в/в струйно) на 10мл физ. р-ра

Sol.Ampicillini natrii - в/м

Сопроводил пациента в физиокабинет на процедуру

Обеспечил проведение ингаляций

Провел измерение температуры тела, АД, Рs, ЧДД; данные занес в температурный лист

Выдал и проконтролировал прием лекарственных препаратов:

Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки 3 раза в день

Tab.Mucaltini 0,05 - по 1 таблетке 3 раза в день

Caps.Linexi - по 2 капсулы 3 раза в день после еды

Проконтролировал проветривание и проведение влажной уборки в палате

Проконтролировал выполнение пациентом комплекса упражнений дыхательной гимнастики

Проконтролировал выполнение пациентом элементов позиционного дренажа

По назначению врача выполнил инъекции:

Sol.Analgini 50%-2ml - в/м

Sol.Dimedroli 1%-1ml - в/м

Sol.Neohaemodesi 200 ml (в/в капельно)

Sol. Ascorbic Acidi 5%-4ml (в/в струйно) на 10мл физ. р-ра

Sol.Ampicillini natrii - в/м

Обеспечил пациента обильным теплым витаминизированным и щелочным питьем

Обеспечил проведение ингаляций

Сопроводил пациента в физиокабинет на процедуру

Провел измерение температуры тела, АД, Рs, ЧДД; данные занес в температурный лист

Выдал и проконтролировал прием лекарственных препаратов:

Tab.Bromhexini 0,08 - по 2 таблетки 3 раза в день

Tab.Mucaltini 0,05 - по 1 таблетке 3 раза в день

Caps.Linexi - по 2 капсулы 3 раза в день после еды

По назначению врача выполнил инъекции:

Sol.Analgini 50%-2ml - в/м

Sol.Dimedroli 1%-1ml - в/м

Sol.Neohaemodesi 200 ml (в/в капельно)

Sol. Ascorbic Acidi 5%-4ml (в/в струйно) на 10мл физ. р-ра

Sol.Ampicillini natrii - в/м

Сопроводил пациента в физиокабинет на процедуру

Обеспечил проведение ингаляций

Пациент оказал содействие, подробно отвечал на вопросы по поводу своего заболевания

Адекватная

Адекватная

Отметил облегчение дыхания после проветривания

Пациент усвоил

Адекватная

Пациент поблагодарил

Пациент достаточно поел

Адекватная

Пациент отметил, что дышать стало легче

Адекватная

Пациент владеет элементами дыхательной гимнастики

Пациент выполнил упражнения

Адекватная

Пациент пил достаточно жидкости

Адекватная

Адекватная

Пациент выполнил упражнения и после продуктивно откашлился

Адекватная

Адекватная

Пациент успокоился

Адекватная

Выполнил упражнения

Адекватная

Адекватная

Адекватная

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

__N 1960 года рождения, находился на госпитализации в _ЧРБ №2 т е рапевтическом _ отделении с « 16 » _апреля _ по на последний день курации не выписан _201 3 _ г. с врачебным диагнозом _Двусторонняя очаговая пне в мония .

Проблемы при поступлении:

Лихорадка 39,2 гр., кашель с трудноотделимой мокротой, одышка, слабость, головокружение при изменении тела, головная боль, болезне н ность при вдохе в области лопаток и грудины, нарушение сна, снижение а п петита

Проблемы, возникшие во время пребывания в стационаре :

Беспокойство, связанное с работой, что вынужденно из-за болезни «подводит» свою бриг а ду

Оценка результатов ухода (какие цели достигнуты, какие нет, и поч е му) :

На фоне проводимого лечения и сестринского ухода состояние больн о го значительно улучшилось . Температура нормализовалась (36,7); сон улу ч шился, пациент стал легко засыпать, одышка больше не беспокоит, кашель продуктивный со слизистой мокротой, аппетит в норме, настроение хор о шее. На последний день курации продолжает лечение в стационаре.

Впечатления пациента о пребывании в стационаре:

Пациент выражает благодарность медицинскому персоналу отдел е ния. Лечением и уходом доволен.

Медбрат Рассадин О.С.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

    Анамнез пациента, локальный статус больного. Интерпретация данных лабораторно–инструментального обследования. Выполнение осмотра больного на наличие сыпи. Осмотр суставов пациента. Диагностика артропатического псориаза. Тактика введения пациента.

    история болезни , добавлен 01.03.2016

    Основные модели взаимоотношений медицинского работника и пациента и их значение в современной фармацевтической деятельности. Содержание патерналистичской модели взаимоотношений. Модель врачевания, основанная на специфике клинического состояния больного.

    курсовая работа , добавлен 24.01.2017

    Данные субъективного обследования пациента, симптомы заболевания. Анамнез жизни. Оценка гинекологического статуса. Результаты премидикации. Основания для диагностирования полипа эндометрия. Особенности лечения. Принципы составления выписного эпикриза.

    история болезни , добавлен 11.01.2015

    Анализ понятий медицинский работник и родственник пациента. Описание этики общения между ними. Специфика взаимоотношений врачей с близкими больного. Значение сдержанности и внешнего спокойствия фельдшера и сестры при разговоре с родителями пациента.

    презентация , добавлен 19.02.2017

    Схема истории болезни: результаты обследования и обоснование диагноза. Постановка предварительного, дифференциального и обоснованного диагноза, заключительного эпикриза. Проведение субъективного, физического и параклинического обследования больного.

    презентация , добавлен 06.02.2014

    Основные этапы и закономерности проведения первичного опроса фельдшером пациента: паспортные данные, анамнез заболевания и жизни, жалобы больного. Последовательность общего осмотра пациента. Внешний вид больного, главные признаки и различных заболеваний.

    контрольная работа , добавлен 07.02.2012

    Жалобы пациента при поступлении в клинику. Анамнез жизни и состояние больного. Формула зубных рядов. Дифференциальная диагностика острого очагового пульпита, глубокого кариеса, хронического периодонтита. Составление плана лечения и дневника наблюдения.

    история болезни , добавлен 19.12.2013

    Этиология и патогенез правостороннего паратонзиллярного абсцесса. Жалобы больного на день поступления в стационар, данные основного и дополнительного обследования и постановка клинического диагноза. Оперативное лечение и составление выписного эпикриза.

    история болезни , добавлен 22.04.2011

    Методы субъективного и объективного обследования больных. Общий осмотр больных. Положение больного, его телосложение и конституция. Выражение лица, осмотр кожи и слизистых оболочек. Характер волос и ногтей. Развитие подкожно-жирового слоя, наличие отеков.

    курсовая работа , добавлен 18.01.2013

    Анализ жалоб больного, история настоящего заболевания и жизни пациента. Результаты осмотра больного, состояние основных систем органов. Диагноз, его обоснование и план дополнительного обследования. Особенности способов лечения мочекаменной болезни.

Отделение кардиологическое Палата 6

Ф.И.О Чернышев Сергей Прокопьевич

Пол м Возраст (полных лет) 67

Постоянное место жительства: г. Чистополь, Академика К. д.7-14

Место работы инвалид 3 группы

Направлен в стационар по экстренным показаниям: нет,

Вид транспортировки: может идти

Рост 160 Вес 70 ИМТ 27.34

Аллергия Нет

Источник информации пациент, семья, медицинские документы, персонал

Врачебный диагноз Стенокардия

Жалобы пациента на момент курации боль в области сердца, одышка при физической нагрузке

Выявление факторов риска

3. Характер питания дробное полноценное

4. Вредные привычки

Курение: Нет

Употребление алкоголя: Нет

Физиологические данные

Цвет кожных покровов бледность

Высыпания Нет

Отеки Нет локализации

2. Дыхание и кровообращение

Частота дыхательных движений 18 мин.

Кашель: Нет

Мокрота: Нет

Дополнение:

Характеристики пульса частый, ритмичный, напряженный

Артериальное давление на периферических артериях: 170/100

левая рука 170/100 правая рука 173/100

Дополнение

3. Пищеварение

Аппетит: снижен

Глотание: нормальное

Соблюдение назначенной диеты Нет

Дополнение:

Мочеиспускание: свободное

Частота мочеиспускания: днем 8 ночью 2

Недержание: Нет

Дополнение:

Функционирование кишечника:

Регулярность/частота: 2

Стул оформлен

Дополнение:

5. Двигательная активность

Зависимость: частичная

Применяются приспособления при ходьбе: Да

Какие именно приспособления используются: трость

Нуждается ли в помощи медицинского работника Да

Дополнение:

6. Сон, отдых

Длительность ночного сна 7

Длительность дневного сна 2

Температура тела в момент обследования 36,5

Дополнение:

Дополнение:

Дополнение:

Имеется ли риск падения: Нет

Дополнение:

9. Существующие (настоящие) проблемы пациента боль в области сердца, одышка при физической нагрузке

10. Приоритетная(ые) проблема(ы) одышка при физической нагрузке

11. Потенциальные проблемы развитие инфаркта миокарда


ПЛАН УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ

ФИО пациента

Проблемы пациента

Цель краткосрочная, срок – боль в области сердца купируется в течении 3 дней

Цель долгосрочная, срок – отсутствие развития осложнений

Комплекс упражнений при стенокардии

Сидя на стуле, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки на коленях. Глубокое дыхание 2-3 раза. Выдох удлиненный.

Сжимать и разжимать пальцы рук в кулак 8-10 раз. Дыхание произвольное. Темп средний.

Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч; руки на поясе.

Поочередно сгибать и разгибать ноги в голеностопных суставах 8-10 раз. Дыхание произвольное. Темп средний.

Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки на поясе. Поднять руки вверх, в стороны, прогнуться - вдох, возвращение в исходное положение - выдох, 2-3 раза. Темп медленный.

Сидя на краю стула, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки опустить. Поочередно 2-3 раза класть ногу на колено другой ноги - выдох, возвращение в исходное положение - вдох. Можно поддержать голень рунами. Темп медленный.

Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки на поясе. Поочередно отводить руки назад и 2-3 раза делать ими круговые движения. При отведении и поднимании руки - вдох, возвращение в исходное положение - выдох. Темп медленный.

После этого встать, медленно пройтись в течение 4 минуты, остановиться, сделать 2-3 глубоких вдоха и выдоха.

Дальнейшие упражнения - в положении стоя.
Ноги расставить на ширину плеч, руками держаться за спинку стула. Полуприседание - выдох, .возвращение в исходное положение - вдох. Повторить 3- 4 раза. Темп медленный.

Ноги расставить на ширину плеч, руки опустить. Потом вытянуть их вперед и развести в стороны - вдох. Руки опустить - выдох, 2-3 раза, темп медленный.

Ноги вместе, руками держаться за спинку стула. Поочередно 2-3 раза отводить ногу в сторону. Дыхание произвольное. Темп медленный.

Ноги расставить на ширину плеч, пальцы рук -положить на плечи. Круговые движения в плечевых суставах; повторить 2-3 раза в каждом направлении. Темп медленный. Дыхание произвольное.

Ноги составить вместе, руки на поясе. Глубокое дыхание 2-3 раза.

Последующие упражнения производятся сидя на стуле.

Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить «а ширину плеч, руки опустить. Поочередно вытягивать ногу вперед. Руки разводить в стороны - вдох. Возвращение в исходное положение - выдох, 3-4 раза. Темп медленный.

Сидя на стуле, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч. Пальцы рук к плечам. Разведение локтей в стороны - вдох, возвращение в исходное положение - выдох, 3-4 раза. Темп медленный.

Сидя на стуле, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки положить на колени. Одновременно сгибать и разгибать ноги в голеностопных суставах, 3-4 раза. Темп медленный. Дыхание произвольное.

Сидя на стуле, ноги составить вместе, руки положить на пояс. Поочередно отводить руки в стороны - вдох, возвращение в исходное положение-выдох. 2-3 раза. Темп медленный.

Сидя на стуле, ноги составить вместе, руки положить на бедра. Глубокое дыхание 2-3 раза.


3.2. Сестринская карта наблюдения за пациентом №2

Медицинская организация Центральная Районная Больница

Отделение кардиологическое Палата 11

Ф.И.О Яруллин Марат Фатыхович

Пол ж Возраст (полных лет) 68

Постоянное место жительства: с. Каргали, ул. Проходная 9а

Место работы, инвалид 3группы

Кем направлен больной самообращение

Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, через 3 часа после заболевания;

Вид транспортировки: на каталке,

Рост 170 Вес 80 ИМТ 27

Аллергия: Нет

Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья,

Врачебный диагноз Гипертоническая болезнь

Жалобы пациента на момент курации головная быль, головокружение, одышка усиливающаяся при ходьбе

Выявление факторов риска

1. Режим труда и отдыха не работает

2. Условия проживания проживает в благоприятных условиях

3. Характер питания дробный, не полноценный

4. Вредные привычки

Курение: Нет

Употребление алкоголя: Нет

5. Производственные вредности отсутствуют

6. Хронические заболевания отсутствуют

Физиологические данные

1. Состояние кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки

Цвет кожных покровов физиологический

Высыпания Нет

Характер высыпаний.

Выраженность подкожно-жирового слоя

Оценка ИМТ избыточная масса тела

Отеки Нет

Дополнение

2. Дыхание и кровообращение

Частота дыхательных движений 16 мин.

Кашель: Нет

Мокрота: Нет

Характер мокроты при ее наличии:

Дополнение:

Характеристики пульса наполнен

Артериальное давление на периферических артериях:

левая рука 160/70 правая рука 160/70

Дополнение

3. Пищеварение

Аппетит: не изменен,

Глотание: нормальное,

Метеоризм (вздутие живота): Нет

Соблюдение назначенной диеты: Нет

Дополнение:

4. Физиологические отправления

Функционирование мочевого пузыря:

Мочеиспускание: свободное,

Частота мочеиспускания: днем 7 ночью 2

Недержание: Нет

Дополнение:

Функционирование кишечника:

Регулярность/частота:

Стул оформлен,

Дополнение:

5. Двигательная активность

Зависимость: отсутствует,

Применяются приспособления при ходьбе: Нет

Какие именно приспособления используются: костыли, трость, ходунки, поручни (подчеркнуть)

Нуждается ли в помощи медицинского работника Нет

Дополнение:

6. Сон, отдых

Длительность ночного сна 8

Длительность дневного сна 1

Дополнение (нарушение засыпания, прерывистый сон, сонливость днем, бессонница ночью):

7. Способность поддерживать нормальную температуру тела

Температура тела в момент обследования

Дополнение:

8. Способность поддерживать безопасность

Имеются ли нарушения зрения: Нет

Дополнение:

Имеются ли нарушения слуха: Нет

Дополнение:

Имеется ли риск падения: Нет

Дополнение:

9. Существующие (настоящие) проблемы пациента головная быль, головокружение, одышка усиливающаяся при ходьбе

10. Приоритетная(ые) проблема(ы) головная боль

11. Потенциальные проблемы риск развития осложнений


ПЛАН УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ

ФИО пациента Яруллин Марат Фатыхович

Проблемы пациента

Цель краткосрочная, срок – головная боль купируется в течении 3 дней.

Цель долгосрочная, срок – полное выздоровление к выписке

Лист дополнительных исследований 1