Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для хирургического лечения ахалазии пищевода. Мобилизуют абдоминальный, внутрихиатусный отделы пищевода, кардии, малой кривизны и дна желудка с сохранением стволов и основных ветвей блуждающих нервов. Низводят пищевод в брюшную полость. Выполняют гастротомию по большой кривизне. Вводят в отверстие сшивающий аппарат с рассекающим лезвием. Разводят бранши аппарата. Проводят одну браншу в пищевод. Оставляют другую браншу в дне желудка. Производят аппаратом разрез с одновременным наложением швов по обоим краям разреза, при этом линия рассечения тканей располагается во фронтальной плоскости, а линия наложения швов - в сагиттальной плоскости. Способ позволяет уменьшить разрушение гладкой мускулатуры, улучшить функциональные результаты операции. 7 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к способам проведения операций, и может быть использовано в хирургической гастроэнтерологии при лечении ахалазии пищевода.

Ахалазия пищевода - хроническое нейромышечное заболевание всей гладкой мускулатуры пищевода, вызываемое целым рядом причин. Принято различать стадийное рецидивирующее течение, проявляющееся отсутствием рефлекторного раскрытия кардии при глотании, а также расширением, изменением формы вышерасположенных отделов пищевода, нарушением его тонуса и перистальтической деятельности, развитием периэзофагита.

Существует значительное многообразие хирургических и терапевтических способов лечения ахалазии пищевода. Хирургическое лечение проводится либо торакотомическим, либо лапаротомным доступом и разделяется на три группы - различные виды кардиомиотомии, эзофагогастростомии выше места стенозирования и различные способы резекции кардии. В последнее время практически все методики дополняются различными антирефлюксными конструкциями.

Эффективность всех оперативных вмешательств, несмотря на множество предложенных модификаций (около 50), остается недостаточно высокой в плане развития осложнений в послеоперационном периоде (рефлюкс-эзофагит, пептические язвы пищевода, стриктуры), а также рецидива заболевания. Все эти осложнения грубо нарушают качество жизни оперированных больных, приводят к потере трудоспособности, частой инвалидизации, требуют повторных сложных операций. Таким образом, разработка и повсеместное внедрение новых способов хирургического лечения ахалазии пищевода является актуальной проблемой современной гастооэнтерологии.

Известен способ хирургического лечения ахалазии пищевода, при выполнении которого Heller Б (1913) (журнал Mitt. Grenzgeb. med. Chir., 1913, 27, стр.141) впервые произвел внеслизистую эзофагокардиомиотомию. Сущность операции заключается в том, что абдоминальным доступом мобилизуют суженный участок пищевода и низводят его в брюшную полость. После этого мышечную оболочку в суженном сегменте пищевода продольно рассекают по передней и задней стенке до слизистой оболочки.

Голландский хирург De Bruin-Groeneveldt (1918), несколько видоизменив операцию Геллера, предложил рассекать только переднюю стенку пищевода и кардии. В этом виде она стала применяться хирургами различных стран, причем не только абдоминальным доступом, но и трансторакально. Операция Геллера предусматривает расхождение краев рассеченных мышц пищевода, пролабирование слизистой оболочки и расширение суженного просвета пищевода. Для эффективности необходимо полное пересечение всех циркулярных мышечных волокон. Эффективность операции достаточно высока - хорошие и отличные результаты достигаются в 79-91%. Летальность, по сводным данным, составляет 0,7-1,5%. Множество рецидивов (36-50%) и отсутствие эффекта в 9-14%, разнообразные осложнения в ближайшем и отдаленном периоде после операции Геллера связывают с неполным рассечением мышц кардии из-за опасности повредить слизистую оболочку пищевода. Рецидив возникает из-за развития рубца между краями пересеченных мышц с восстановлением их тонуса.

Нередко после операции возникает недостаточность кардии с последующим развитием рефлюкс-эзофагита и пептических стриктур пищевода. Некоторые авторы считают рефлюкс-эзофагит частым и тяжелым осложнением операции Геллера и находят его у 14-37% больных. Всречаются и другие осложнения - перитонит из-за просмотра повреждения слизистой оболочки пищевода, образование дивертикулов, кровотечения из пептических язв пищевода и его рубцовый стеноз.

С развитием эндовидеоскопических технологий отдается предпочтение кардиомиотомии (операция Геллера) торакоскопическим либо лапароскопическим способом с выполнением фундопликации. При наличии заболевания 1-3 степени данная технология имеет явное преимущество из-за минимальной травматичности вмешательства, но при ахалазии 4 степени лапароскопическое выполнение фундоэзофагоанастомоза либо резекции кардии крайне проблематично.

Известна операция, предложенная Черноусовым А Ф. и соавт. (Хирургия, 1986, N 12, с.14-19), которая представляет собой антирефлюксную кардиопластическую операцию: кардиомиотомия в сочетании с селективной проксимальной ваготомией (СПВ) и коррекцией кардии. При этом осуществляют послойное скелетирование малой кривизны желудка, начиная чуть проксимальнее места вхождения в антральный отдел последней ветви переднего нерва Латерже. После взятия на держалку пищевода мобилизуют его абдоминальный и внутрихиатусный сегменты. Затем мобилизуют кардию и дно желудка до селезенки. При этом блуждающие нервы осторожно отделяют от пищевода. В отдельных случаях для создания большей подвижности дна желудка перевязывают 1-2 короткие артерии. После выполнения СПВ и кардиомиотомии мышечный дефект пищевода на всем протяжении прикрывают передней стенкой дна желудка, накладывая отдельные узловые швы. Перитонизируют малую кривизну желудка. Затем наложением 2-3 швов между передней и задней стенкой желудка с захватом мышечной оболочки пищевода формируют фундопликационную манжетку на протяжении 2 см (не более) абдоминального отдела пищевода. Заднюю стенку дна желудка дополнительно фиксируют двумя узловыми швами к заднеправой стенке пищевода так, чтобы весь мобилизованный отдел пищевода оказался наполовину окружности "укутан" расходящимися в виде конуса стенками дна желудка.

На основании данной операции Оноприев В.И. предложил способ хирургического лечения ахалазии пищевода (патент РФ №2128950, опубл. 20.04.99), включающий мобилизацию абдоминального и внутрихиатусного отделов пищевода, кардии, малой кривизны и дна желудка с сохранением стволов и основных ветвей блуждающих нервов, формирование анатомически целостной кардии, выполнение продольной эзофагокардиотомии и эзофагокардиопластики с подшиванием к правому краю миотомного разреза задней стенки дна желудка, а к левому - передней стенки дна желудка, причем дефект в мышечном слое пищевода укрывают подвижной передней стенкой дна желудка. Такая конструкция способствует постоянному нахождению рассеченных мышечных краев в состоянии диастаза вследствие эластической тяги обеих стенок дна желудка, направленной в противоположные стороны. Данная конструкция препятствует контакту, сращению и рубцеванию краев миотомного разреза. Этот способ хирургического лечения ахалазии принят за прототип.

Недостатки известных операций, в том числе и прототипа: высокая травматичность хирургического доступа; значительная техническая сложность выполнения данных операций при использовании лапароскопической технологии; полное поперечное разрушение гладкой мускулатуры “петли Гельвеция” в месте вплетения в переднюю стенку желудка и кардии, т.е. полное разрушение механизма тонального удержания угла Гиса; при ахалази 4 степени и выраженном эзофагите рубцовый процесс поражает и подслизистую и слизистую оболочку, что может быть препятствием к достаточному расширению просвета пищевода после миотомии.

Задачей изобретения является разработка способа хирургического лечения ахалазии, при котором обеспечивалась бы возможность сохранения естественных и максимальное восстановление нарушенных функций пищевода и кардии и улучшение непосредственных и отдаленных функциональных результатов оперативного лечения ахалазии пищевода.

Поставленная задача решается тем, что в способе хирургического лечения ахалазии пищевода, включающем мобилизацию абдоминального и внутрихиатусного отделов пищевода, кардии, малой кривизны и дна желудка сохранением основных ветвей блуждающих нервов, низведение пищевода в брюшную полость, формирование анатомически целостной кардии, выполнение продольной эзофагокардиомиотомии и эзофагокардиопластики, эзофагокардиопластику выполняют лапароскопическим инструментом во фронтальной плоскости из просвета желудка после совмещения в процессе низведения стенки пищевода и стенки дна желудка с одновременным наложением швов по обоим краям разреза, причем швы располагают в саггитальной плоскости.

Сущность метода.

После высокой мобилизации абдоминального и внутрихиатусного сегментов пищевода, кардии, малой кривизны и дна желудка с сохранением стволов и основных ветвей блуждающих нервов выполняют введение сшивающего аппарата в просвет желудка с последующим рассечением и одномоментным сшиванием стенок пищевода и дна желудка во фронтальной плоскости по углу Гиса изнутри. Затем выполняют переднюю фундопликация типа Door.

Осуществление способа в динамике продемонстрировано на фиг. 1-5. На фиг.6 показаны рентгенограммы пищевода до и после операции. На фиг.7 показаны эзофагоманограммы до и после операции.

Заявленная в качестве изобретения операция осуществляется следующим образом.

Выполняют наложение пневмоперитонеума. Далее производят постановку 5 торакопортов: параумбиликально 10 мм слева на 3-4 см, 10 мм латерально в подреберье справа для ретрактора, два 5 мм в эпигастрий по среднеключичным линиям, латерально в подреберье слева 12 мм для зажима Бебкока, в последующем для введения сшивающего аппарата. Операцию начинают с рассечения левой треугольной связки печени, отводят левую долю печени медиально, что резко улучшает доступ к абдоминальному отделу пищевода и кардии. Затем осуществляют скелетирование пищеводного отверстия диафрагмы и ее обеих ножек путем пересечения пищеводно-диафрагмальных 1, диафрагмально-кардиальных 2 и диафрагмально-фундальных 3 связок. Низводят кардию и абдоминальный отдел пищевода 4 вместе с клетчаткой, связочным аппаратом, стволами блуждающих нервов 5, 6 и их основными ветвями. Далее пересекают проксимальную часть желудочно-селезеночной связки с 1-2 короткими желудочными сосудами 7 (фиг. 1). Мобилизованное дно желудка отворачивают кпереди и вниз, открывают заднюю стенку дна желудка, что дает широкий доступ к левой ножке диафрагмы и желудочно-поджелудочной связке, которую поэтапно отделяют от стенок дна желудка от ворот селезенки до кардии. Сзади мобилизуют стенки пищевода, кардию и проксимальный участок тела желудка с пересечением первой задней поперечной сосудистой ветви. На протяжении 5-6 см мобилизуют абдоминальный и внутрихиатусный сегменты пищевода. При этом рассекают соединительнотканные перемычки, располагающиеся между блуждающими нервами и пищеводом, что придает нервам наибольшую подвижность. Скелетируют проксимальный участок малой кривизны тела желудка с пересечением 1-2 поперечных сосудов 8 (фиг. 1).

Пищевод максимально низводят в брюшную полость.

Следующим этапом проводят турникет-нить вокруг пищевода, при тракции вниз проверяют мобильность дна желудка и возможность сопоставления дна и пищевода выше сужения для выполнения основного этапа операции (фиг.2).

Следующий основной этап показан на фиг.3:

Каутерным крючком выполняют гастротомию по большой кривизне до 1 см 9. В гастротомическое отверстие вводят эндоскопический линейный сшивающий аппарат с рассекающим лезвием (производство Auto Suture либо ETHICON), желательно с кассетой 60 мм, либо прошивание проводят дважды кассетами 35 мм 10.

Бранши аппарата разводят во фронтальной плоскости, далее при тракции за нить-держалку 11 тонкую металлическую браншу проводят в пищевод 12, пластиковая бранша 13 остается в дне желудка. Таким образом, между браншами 11 и 13 находится стенка пищевода в месте сужения и стенка дна желудка 14. При наложении аппаратного шва аппарат удерживают так, чтобы плоскость шва была сагиттальной, а линия рассечения тканей фронтальной.

На фиг.4 пунктиром показана линия разреза 15 внутри просвета желудка, также одновременно происходит сшивание желудка и пищевода 12. Далее ушивают гастротомическое отверстие 16. Следующим этапом выполняют переднюю фундопликацию типа Door отдельными швами.

Окончательный вид фундокардиоэзофагопластики показан на фиг.5.

Способ апробирован у 3 больных ахалазией кардии 4 степени в клинических условиях ГУ ДКБ, ст. Новосибирск.

Больной Т, 45 лет, N истории болезни 218.

Дата поступления 10.12.01

Диагноз: Ахалазия пищевода 4-й степени.

Жалобы: невозможность проглатывания твердой и даже жидкой пищи в желудок, боли и чувство распирания за грудиной, сердцебиение, похудание на 17 кг за последний год, общую слабость, постоянную отрыжку и рвоту недавно съеденной пищей.

Anamnesis morbid: Болен около 10 лет, когда после перенесенного нервного стресса впервые почувствовал затруднение при глотании. Неоднократно лечился в хирургическом отделении по месту жительства, проводились курсы бужирования и кардиодилятаций с незначительными по продолжительности периодами улучшения. В последнее время почувствовал резкое нарушение прохождения даже жидкой пищи в желудок, появились сильные загрудинные боли, общая слабость. Направлен в ГУ ДКБ для оперативного лечения.

Anamnesis vitae: Туберкулез, болезнь Боткина, венболезни отрицает. Аллергический анамнез не отягощен.

Status praesaents: Состояние удовлетворительное. Больной правильного телосложения, сниженного питания. Кожные покровы чистые, периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные ритмичные. Пульс 80 ударов в минуту, А/Д 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, живот мягкий безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Щеткина отрицателен. Физиологические отправления в норме.

Результаты инструментальных исследований:

ФГДС - содержимое пищевода натощак: слизь и жидкость с примесью пищи в большом количестве. Просвет пищевода значительно расширен, диаметр до 4-5 см. Слизистая отечная, имеются единичные эрозии. Кардия не раскрывается воздухом, с трудом проходима для эндоскопа, находится на расстоянии 45 см от резцов, на уровне диафрагмы. Слизистая желудка с явлениями поверхностного воспаления на фоне очаговой атрофии.

Заключение: Ахалазия пищевода. Эрозивный эзофагит. Очаговый атрофический гастрит.

Рентгенография пищевода: форма пищевода S-образная. Диаметр составляет 6-7 см, контуры нечеткие, неровные, с дефектами наполнения, перистальтика отсутствует. Форма сужения дистального отдела в виде мышиного хвоста. Диаметр кардии составляет 0,3-0,4 см, протяженность сужения до 3 см, во время акта глотания кардия не раскрывается. Бариевая взвесь проходит в желудок тонкой дорожкой под собственным весом, опорожнение на 1/3 происходит за 10 мин при наполнении пищевода до входа. Наддиафрагмальная ампула и газовый пузырь желудка отсутствуют, водно-сифонная проба отрицательна (фиг. 6, рентгенограмма 1).

Заключение: Ахалазия пищевода 4-й степени.

Результаты лабораторных исследований изменений не выявили.

При мультиканальном манометрическом исследовании выявлено полное отсутствие перистальтической волны при “сухом” и “мокром” глотке, войти в зону ахалазии не представляется возможным (фиг.5, манограмма 1).

26.12.01 выполнена операция - лапароскопическая эзофагокардиофундопластика по описанной методике.

Послеоперационный период без осложнений, энтеральное питание больного восстановлено к концу первых суток, выписан в удовлетворительном состоянии 04.01.02.

Выполнено обследование через 3 месяца.

Состояние больного удовлетворительное. Жалоб на момент осмотра не предъявляет. Прохождение жидкой и твердой пищи по пищеводу в желудок свободное. Загрудинных болей нет. Прибавил в весе на 9,5 кг.

При ФГДС: пищевод натощак не содержит остатков жидкости и пищи Слизистая розовая, застойного эзофагита нет. Признаков желудочно-пищеводного рефлюкса нет.

Рентгенография пищевода: диаметр значительно уменьшился (3 см), рельеф складок не изменен, имеется выраженная пропульсивная первичная перистальтика пищевода. Кардия раскрывается во время акта глотания, диаметр ее при этом составляет 1,2 см. Бариевая взвесь порционно проходит в желудок, полная ее эвакуация происходит за 0,5 мин. Гастроэзофагеального рефлюкса нет при положении Тренделенбурга и натуживании мышц передней брюшной стенки. Угол Гиса сформирован, имеется газовый пузырь желудка (фиг.6, рентгенограмма 2).

При мультиканальной эзофагоманометрии восстановление перистальтики тела пищевода, также нормализация давления в зоне передней фундопликации, восстановление перистальтической волны по телу пищевода при глотке воды (фиг.7, манограмма 2).

Данный способ лечения ахалазии пищевода может быть применен на поздних стадиях заболевания, позволяет сохранить стволы и основные ветви блуждающих нервов, не нарушает секреторную и моторно-эвакуаторную функции желудка, препятствует возникновению рефлюкса кислого желудочного содержимого в пищевод и связанных с этим осложнений, предупреждает развитие рецидива заболевания, уменьшает сроки реабилитации и значительно улучшает качество жизни оперированных больных.

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

Способ хирургического лечения ахалазии пищевода, включающий мобилизацию абдоминального, внутрихиатусного отделов пищевода, кардии, малой кривизны и дна желудка с сохранением стволов и основных ветвей блуждающих нервов, низведение пищевода в брюшную полость, формирование анатомически целостной кардии, выполнение продольной эзофагокардиотомии и эзофагокардиофундопластики, отличающийся тем, что выполняют гастротомию по большой кривизне, вводят в отверстие сшивающий аппарат с рассекающим лезвием, разводят бранши аппарата, одну браншу проводят в пищевод, другую оставляют в дне желудка, производят аппаратом разрез с одновременным наложением швов по обоим краям разреза, при этом линия рассечения тканей располагается во фронтальной плоскости, а линия наложения швов - в сагиттальной плоскости.

После операции при кардиоспазме больной переводится в палату интенсивной терапии, где за ним ведется круглосуточное врачебное наблюдение. Проводится комплекс терапевтических мероприятий, направленных на восстановление обмена веществ, снятие стрессовой реакции организма на травму, обезболивание. В стационаре нашей клиники пациент проводит 1-2 дня при неосложненном течении послеоперационного этапа.

Во избежание легочных и сосудистых осложнений и с целью улучшения перистальтики практикуется ранняя двигательная активность - больной сидит в постели, встает, передвигается по палате. На протяжении всего нахождения в стационаре нашего Центра хирургии ему обеспечивается комфорт и превосходный уход. После выписки необходимо продолжать диспансерное наблюдение у хирурга и гастроэнтеролога. Соблюдать данные врачом рекомендации по рациону питания и общему режиму прооперированный пациент должен на протяжении всей дальнейшей жизни.

Высокая квалификация и передовой опыт ведения данных операций позволяют врачам нашего Центра хирургии «СМ-Клиника» ежегодно возвращать качество жизни сотням пациентов. Не запускайте болезнь. Звоните нам и наши доктора сделают все возможное, чтобы помочь вам или вашим близким.

альных свищей. В общем это понятно и логично, в особенности, если опухоль локализуется в средней трети пищевода, стенки воздухоносного пути инфильтрированы карциномой, и радикальная операция уже неосуществима.

зистая тупым, путем отодвигается от мышечной стенки, после чего ножницамипроизводят миото" мио на стенке пищевода (8-10 см) и на стенке желудка ниже кардии (1,5-2см). В том месте, где слизистая желудка граничит со слизистой пищевода, мышечная стенка плотно сращена со слизистой. В пищевод через рот вводят толстый желудочный зонд, на котором без повреждения слизистой можно разъединить и эти мышечные волокна, сращенные со слизистой. Если все же произойдет повреждение слизистой, то отверстие зашивается тонкими швами.

Наряду с устранением функционального нарушения прохождения пищи по пищеводу, следует заняться восстановлением запирательной функции кардии. Для этой цели восстанавливается нормальный угол Гиса между пищеводом и фундальной частью желудка. Эта реконструкция предохраняет от обратного забрасывания содержимого желудка в пищевод. На практике оправдал себя методВайе и Betsey (1967).При этом методе угол Гиса восстанавливается накладыванием двух одиночных швов на левый край рассеченной мышечной стенки пищевода, к которому подшивается дно желудка.

Затем накладываются два П-образных шва, в которые захватываются диафрагма, желудок и край мышечной стенки пищевода. Эти швы накладываются несколько выше, чем предыдущие. Они лежат вне куполов диафрагмы. После затягивания и завязывания этих швов пищевод углубляется по направлению к полости живота, и таким образом восстанавливается угол Гиса. Происходит небольшой перегиб абдоминальной части пищевода, и несколько приподнимается диафрагма по направлению к грудной полости.

Реконструкция анатомических взаимоотношений пищеводного отверстия и кардии может быть произведена также по методу Allison (1951), Nissen (1959)или Cotiins (1963).Некоторые хирурги комбинируют в целях профилактики возникновения рефлюкса пищевода кардиомиото-мию с селективной проксимальной ваготомией и пилоропластикой (Lick).

Эзофагоспазм и мегаэзофагус

Эзофагоспазмом заболевают главным образом пожилые люди. При рентгенологическом исследовании это заболевание может быть легко спутано с карциномой пищевода. В нижней трети пищевода его мускулатура настолько гипертрофируется, что у больного может наступить полная непроходимость пищи. Выше сужения пищевода чаще всего не наступает расширения. При эндоскопическом исследовании не удается отметить особых изменений, слизистая интактна и пищевод не расширен. Лечение этого заболевания во всех своих звеньях соответствует оперативному вмешательству при кардиоспазме. При эзофагоспазме рекомендуется рассекать муску-

а) Показания к операции Геллера при ахалазии пищевода . Ахалазия - заболевание пищевода, проявляющееся дисфагией вследствие неспособности к расслаблению нижнего сфинктера пищевода и отсутствия прогрессивной перистальтики пищевода. Неспособность сфинктера к расслаблению при глотании, а также высокое давление покоя в пищеводе - характерные черты этой болезни. В течение долгого периода она бессимптомна.

Поскольку признаки дисфагии нарастают постепенно и во многих случаях не принимаются всерьёз больным, к моменту установления диагноза расширение пищевода может быть очень большим. Во многих клиниках ахалазию сначала лечат либо методом расширения баллоном, либо местными инъекциями ботулинического токсина. Каждую процедуру приходится повторять дважды или более.

Как минимум, у половины больных такое лечение оказывается безрезультатным. Для тех больных, которые не ответили на консервативную терапию (или тех, у которых после неё развились рецидивы), операцией выбора становится разрушение нижнего сфинктера пищевода - эзофагомиотомия по Геллеру - и создание нового сфинктера при пластике пищевода по методике Belsey Mark IV.

б) Техника операции Геллера при ахалазии пищевода . Больного помещают в положение для боковой торакотомии с приподнятой правой стороной груди. В левую плевральную полость входят в шестом или седьмом межреберье. Рассекают плевру средостения, после чего без особых трудностей находят значительно расширенный и гипертрофированный пищевод.

Тупым и острым путём его мобилизуют из средостения . Пищевод обводят дренажем Пенроуза. Расширяют пищеводное отверстие диафрагмы до такого размера, чтобы дно желудка можно было поднять в грудную полость. Для этого необходимо пересечь ветви левых желудочных сосудов вдоль малой кривизны желудка и короткие сосуды по большой кривизне. Дистальную часть пищевода, кардиальный отдел и дно желудка выделяют из забрюшинного пространства.

P.S. Операция может быть выполнена из трансабдоминального доступа с использованием мобилизации левой доли печени и сагиттальной диафрагмотомии. Операция завершается антирефлюксной фундоплекацией по Toupet.

Когда пищевод и желудок будут достаточно мобилизованы, отделяют жировую прослойку от пищеводножелудочного перехода. Находят блуждающие нервы и тщательно оберегают их, отводя кзади (вставка). Выполняют эзофаготомию, поднимаясь вверх по пищеводу приблизительно на 10 см и опускаясь на желудок приблизительно на 1 см.

Лучше всего делать это, поднимая мышечный слой пищевода от слизистой оболочки прямоугольным зажимом, а затем разделяя мышечные волокна диатермокоагулятором при малом напряжении тока. Мышечный слой пищевода легко отделяется от трубки слизистой оболочки. Его необходимо освободить, как минимум, на 50% окружности пищевода.

Однако у небольшой доли больных, перенёсших до операции многократные дилатации или инъекции токсина, могут быть рубцы между мышечным слоем и слизистой оболочкой. Целостность слизистой оболочки можно проверить, введя в пищевод гибкий эзофагоскоп, а затем залив раствор натрия хлорида в операционную рану. Раздувание пищевода при одновременном сдавлении его дистального отдела вызовет появление газовых пузырьков в местах перфорации слизистой оболочки. Последние следует зашить рассасывающейся нитью № 4/0 до проведения фундопликации.

Когда эзофагомиотомия будет сделана и дистальный сфинктер пищевода разрушен, создают новый сфинктер по модифицированной методике Belsey Mark IV. Через ножки пищеводного отверстия диафрагмы проводят шёлковую нить № 2/0, но не завязывают её. После эзофагомиотомии можно наложить лишь два шва в каждом ряду, используемом при пластике по Belsey. Сначала накладывают швы первого ряда.

Они проходят от дна желудка , на расстоянии 2 см от пищеводно-желудочного перехода и поднимаются вверх по пищеводу на 2 см от пищеводно-желудочного перехода. Матрацный шов завершают проводя стежок вниз, через пищевод и дно желудка. По каждой стороне от эзофагомиотомии на кладывают по шву и затем завязывают их.

После этого размещают швы второго ряда . Стежки проходят от дна желудка, через пищевод и затем вниз по пищеводу и дну желудка на расстоянии 2 см от первого ряда швов. Их завязывают, а потом концы их нитей продевают в большие иглы Фергюсона, которыми проводят нити через диафрагму с её абдоминальной стороны на торакальную. Затем дно желудка вправляют в брюшную полость и завязывают нити.

Нити, ранее наложенные на ножки диафрагмы , завязывают. При этом дилататор Maloney 46 Fr должен находиться в пищеводе. Поскольку пищевод не перистальтирует, не нужно применять фундопликацию по Ниссену для создания нижнего сфинктера пищевода, так как эта процедура может привести к его частичной обструкции.

Оборачивая пищевод лишь на две трети окружности при помощи операции Belsey Mark IV , хирург создаёт сопротивление на уровне нижнего сфинктера, не вызывая функциональной обструкции. После введения дренажной трубки в плевральную полость рану грудной стенки зашивают.