При лечении дерматологических патологий для повышения эффективности используют комплексную терапию, дополняя прием медикаментов физиотерапевтическими методами воздействия.
Показания
- При аллергических явлениях пациентов мучает выраженный зуд, который особенно трудно переносится детьми. Зуд вызывается раздражением кожных рецепторов вазоактивными веществами. Они вырабатываются как реакция организма на внедрение в него аллергена. Негативная реакция возникает также и при повышенной проницаемости сосудистой стенки. Длительный выраженный зуд вызывает развитие неврастенического синдрома.
Применение мазевых форм медицинских препаратов не всегда показывает достаточную эффективность. Однако вовлечение в лечебный процесс методов физического воздействия значительно облегчает самочувствие пациента.
- Для нейроаллергодерматозов свойственно появление различных элементов сыпи. При прогрессировании заболевания могут наблюдаться ангионевротические реакции.
- Экзема также имеет аллергическую природу и характеризуется поражением кожного покрова, выраженным зудом и склонностью к рецидивам. Подход к лечению аналогичен комплексу мероприятий, которые проводятся при аллергических высыпаниях.
- При рожистом воспалении физиотерапевтическое лечение назначается начиная с острой стадии заболевания в виде ультрафиолетового облучения, оказывающего бактерицидное действие. Следует помнить о том, что участок кожного покрова, однажды пораженный стрептококком, вызывающим рожистое воспаление, будет подвержен рецидиву заболевания за счет нарушения крово- и лимфообращения, изменения структуры дермы.
- При угревом высыпании происходит поражение сальных желез гнойно-воспалительного характера со склонностью к абсцедированию. После отхождения гнойной массы на кожном покрове остаются участки пигментации. Характерно длительное лечение и профилактика рецидивов патологии.
- Склеродермия характеризуется дегенеративными изменениями со стороны кожного покрова, суставов и внутренних органов. Существует ограниченная форма заболевания, выражающаяся преимущественно поражением кожного покрова и суставов. При данном виде патологического процесса обосновано физиотерапевтическое лечение, которое способно удлинять ремиссию и стабилизировать состояние пациента на длительное время.
- Псориаз – наследственно обусловленное иммунозависимое заболевание кожного покрова. При псориазе физиотерапевтическое лечение начинается после прекращения появления новых высыпаний. Следует знать о том, что подходы к лечению должны разниться, поскольку летняя и зимняя формы данной патологии различны.
- Витилиго – наследственное заболевание, обусловленное отсутствием пигмента на открытых частях тела. Применение лазеротерапии и ультрафиолетового облучения оказывают репигментирующее действие, но видимый результат будет заметен не ранее, чем через 6 месяцев от начала лечения.
- Герпес простой – вирусное заболевание. Патология интересна тем, что современные методы лечения не способны удалить полностью вирус из клеток, а только останавливают его размножение. Следовательно, заболевание является рецидивирующим. Герпес проявляется на различных участках слизистой оболочки и кожного покрова.
- Микоз и другие грибковые патологии поражают кожный покров, области роста волос, ногтевые пластинки, слизистые оболочки. Наиболее эффективно лечение на ранних сроках заболевания.
Помимо перечисленных выше, показаниями к физиолечению являются следующие заболевания кожного покрова:
- ссадины, раны;
- ожоги;
- бородавки;
- себорея;
- гиперкератоз;
- перхоть.
Лечебные эффекты
Физические методы лечения оказывают седативное действие, улучшают реологические свойства крови, корригируют работу иммунной и эндокринной систем, снижают проницаемость сосудистой стенки, купируют воспаление, снижают кожный зуд, то есть облегчают состояние пациента. Помимо этого, физиотерапевтические методики стимулируют процессы репарации и регенерации тканей, увеличивают продукцию эндогенного коллагена, оказывают тренирующее действие на мышечный аппарат.
Применяемые методы лечения
При заболеваниях кожи пациенту могут быть назначены различные виды физиолечения как общего, так и местного действия.
Общие методики
Для нормализации психоэмоционального состояния пациента и компенсации неврастенического синдрома назначаются седативные методы лечения, к которым относятся:
- Электросонтерапия – применение импульсных токов прямоугольной формы путем наложения электродов на голову.
- Общая франклинизация – воздействие электрическим полем на организм путем прохождения через его тело тока высокой напряженности. Электростатический душ, как по-другому называется эта процедура, вызывает генерирование в организме слабого постоянного тока, оказывающего седативное и противозудное действие путем снижения нервной возбудимости.
Для снижения патологической активности парасимпатической нервной системы применяется воздействие на паравертебральные ганглии с помощью:
- амплипульстерапии;
- ЭП УВЧ;
- индуктотермии;
- ультрафонофореза гидрокортизона, преднизолона.
Транскраниальная электростимуляция – центральная электроанальгезия. Данный вид воздействия обладает обезболивающим действием, нормализирует гемодинамику, ускоряет процессы регенерации тканей.
Для стимуляции гормональной функции надпочечников и выработки глюкокортикоидов назначают ЭП УВЧ на область надпочечников или опосредованно по транскраниальной методике. Под действием электрического поля ультравысокой частоты происходит стимуляция гормонпродуцирующей функции гипофиза. Это влечет за собой стимуляцию надпочечников с выбросом в кровоток глюкокортикоидов и снижение аутоиммунного ответа организма, а также подавление аллергических реакций.
Высокоинтенсивная импульсная (ВИМТ) оказывает стимулирующее действие за счет возникновения в тканях электрических токов. При воздействии на паравертебральные области позвоночника ВИМТ достигается общий эффект, выражающийся в противовоспалительном действии. Процедура также снижает остроту иммунного ответа.
Низкочастотная магнитотерапия оказывает обезболивающее действие, улучшает кровообращение, снижает вязкость крови, релаксирует, ускоряет рассасывание экссудата. Помимо этого, применение низкочастотной магнитотерапии определенных параметров по общей методике способно стимулировать иммунитет.
Для стимуляции и нормализации работы иммунной системы назначается на область вилочковой железы.
Разработаны методики транскутанного облучения крови видимым светом красного спектра. Лечебным эффектом является улучшение реологических свойств крови и снижение ее вязкости.
Ультрафиолетовое облучение по общей методике в длинноволновом спектре оказывает благотворное действие на общее состояние пациента, бактерицидный эффект стимулирует активацию защитных механизмов организма.
Ванны – пенистые водные процедуры снимают зуд, смягчают кожный покров и нормализуют психоэмоциональное состояние пациента.
- Радоновые ванны оказывают выраженное анальгезирующее, седативное действие, стимулируют процессы регенерации тканей, улучшают их трофику, а также ускоряют работу надпочечников.
- Сульфидные ванны обладают выраженным обезболивающим, противовоспалительным, трофикостимулирующим действием.
- Дегтярные ванны активируют микроциркуляцию в области воспаления.
- Щелочные ванны обладают размягчающим действием и назначаются при псориазе.
Физические факторы эффективно используются при:
- возрастной дистрофии кожи лица;
- целлюлите;
- алопеции;
- наличии рубцов.
Противопоказания к физиотерапевтическому лечению
Для физиотерапии существуют как общие противопоказания, так и частные, которые относятся к определенному виду воздействия.
К общим противопоказаниям относятся:
- наличие новообразований в области воздействия;
- острые заболевания, декомпенсация хронических патологий;
- общее тяжелое состояние пациента;
- лихорадка;
- туберкулез в острой стадии;
- психические заболевания;
- буллезные дерматозы;
- кожная порфирия;
- системная красная волчанка.
Частные противопоказания:
- Для криотерапии – синдром Рейно.
- Для гипобарической гипоксии – патологии лор-органов.
- Для ультрафиолетового облучения – летняя форма псориаза.
Итак, в дерматологии физиотерапия применяется очень широко. Многие заболевания получается победить, только если в комплексное лечение включен физический фактор. Практика показывает, что при использовании этих процедур пораженный кожный покров восстанавливается быстрее, а срок ремиссии удлиняется.
Светолечение
Лечение инфракрасным и видимым излучением
Инфракрасные (ИК) лучи – это тепловые лучи, которые, поглощаясь тканями организма, трансформируются в тепловую энергию, возбуждают терморецепторы кожи, импульсы от них поступают в терморегуляционные центры и вызывают терморегуляционные реакции.
Механизм действия:
1. местная гипертермия – тепловая эритема, появляется во время излучения и через 30-60 мин исчезает;
2. спазм сосудов, сменяющийся их расширением, усиление кровотока;
3. увеличение проницаемости стенок капилляров;
4. усиление тканевого обмена, активация окислительно-восстановительных процессов;
5. высвобождение биологически-активных веществ, в том числе гистаминоподобных, что также приводит к увеличению проницаемости капилляров;
6. противовоспалительный эффект – повышение местного лейко- и фагоцитоза, стимуляция иммунобиологических процессов;
7. ускорение обратного развития воспалительных процессов;
8. ускорение тканевой регенерации;
9. увеличение местной сопротивляемости тканей к инфекции;
10. рефлекторное снижение тонуса поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры - уменьшение болей, связанных с их спазмом.
11. Зудоуспокаивающее действие, т.к. изменяется чувствительность кожи – повышается тактильное чувство.
Противопоказания :
1. злокачественные новообразования;
2. тенденция к кровотечениям;
3. острые гнойно-воспалительные заболевания
Видимые излучения проникают в кожу на меньшую глубину, но имеют несколько большую энергию, кроме оказания теплового воздействия, они способны вызывать слабые фотоэлектрические и фотохимические эффекты.
При лечении заболеваний кожи видимые излучения применяют вместе с инфракрасными.
Источники ИК-излучения и видимых лучей – облучатели с лампами накаливания или нагревательными элементами (рефлектор Минина, лампа соллюкс, светотепловые ванны и т.д.)
Процедуры проводят ежедневно или 2 раза в день по 15-30 мин, на курс лечения до 25 процедур.
Лечение ультрафиолетовым излучением
Виды ультрафиолетового излучения:
УФ-А (длинноволновые) – длина волны от 400 до 315 нм;
УФ-В (средневолновые) – от 315 до 280 нм;
УФ-С (коротковолновые) – от 280 до 100 нм.
Механизм действия:
1. нервно-рефлекторный: лучистая энергия как раздражитель действует через кожу с ее мощным рецепторным аппаратом на центральную нервную систему, а через нее на все органы и ткани организма человека;
2. часть поглощенной лучистой энергии превращается в теплоту, под ее влияние в тканях происходит ускорение физико-химических процессов, что сказывается на повышении тканевого и общего обмена;
3. фотоэлектрический эффект - отщепленные при этом электроны и появившиеся положительно заряженные ионы влекут за собой изменения "ионной конъюнктуры" в клетках и тканях, а следовательно и изменение электрических свойств коллоидов; в результате этого увеличивается проницаемость клеточных мембран и увеличивается обмен между клеткой и окружающей средой;
4. возникновение вторичного электромагнитного излучения в тканях;
5. бактерицидное действие света, зависящее от спектрального состава, интенсивности излучения; бактерицидное действие складывается из непосредственного действия лучистой энергии на бактерий и повышение реактивности организма (образование БАВ, повышение иммунологических свойств крови);
6. фотолиз – распад распад сложных белковых структур на более простые, вплоть до аминокислот, что приводит к высвобождению высокоактивных биологических веществ;
7. при воздействии ультрафиолетового излучения появляется пигментация кожи, повышающая устойчивость кожи к повторным облучениям;
8. изменение физико-химических свойств кожи (снижение рН за счет снижения уровня катионов и повышения уровня анионов);
9. стимуляция образования витамина Д.
Под влиянием интенсивного УФО на коже возникает эритема, представляющая собой асептическое воспаление. Эритематозное воздействие УФ-В почти в 1000 раз сильнее такового УФ-А. УФ-С обладают выраженным бактерицидным действием.
Селективная фототерапия (СФТ).
Применение УФ-В и УФ-А лучей в дерматологии получило название селективной фототерапии (СФТ).
Назначения фотосенсибилизаторов для этого вида фототерапии не требуется. Фотосенсибилизирующее действие на длинноволновую область А оказывает средневолновое УФ-излучение.
Заболевания, при которых используется селективная фототерапия
Применяют две основные методики УФО: общую и местную. К источникам селективного УФ-излучения относятся:
1) Люминисцентные эритемные лампы и люминисцентные эритемные лампы с рефлектором различной мощности. Предназначены для лечения и профилактики.
2) Бактерицидные увеоловые лампы мощностью 60 Вт и дуговые бактерицидные лампы, излучающие преимущественно УФ-С.
Для лечения псориаза перспективным и целесообразным следует считать использование диапазона от 295 нм до 313 нм УФ-В излучений, на который приходится пик антипсориатической активности, а также практически исключается развитие эритемы, зуда.
Доза СФТ определяется индивидуально. В доминирующем большинстве случаев лечение начинается с дозы, равной 0.05- 0.1 Дж/см2 по методике 4-6 разовых облучений в неделю, с постепенным наращиванием дозы УФ-В на 0.1 Дж/см2 на каждую последующую процедуру. Курс лечения обычно 25-30 процедур.
Механизм действия УФ-В лучей:
Снижение синтеза ДНК, уменьшение пролиферации эпидермоцитов
Влияние на метаболизм витамина Д в коже, коррекция иммунных прцессов в коже
- «фотодеградация медиаторов воспаления
Фактор роста кератиноцитов
СФТ может быть использована как вариант монотерапии. Единственное необходимое добавление в этом случае – наружные препараты – смягчающие, увлажняющие; средства с легким кератолитическим действием.
Местные побочные эффекты СФТ:
Ранние – зуд, эритема, сухость кожи;
Отдаленные – рак кожи, старение кожи (дерматогелиоз), катаракта?
Противопоказания:
1. доброкачественные и злокачественные новообразования;
2. катаракта;
3. патология щитовидной железы;
4. инсулинзависимый сахарный диабет;
5. острый инфаркт миокарда;
6. гипертоническая болезнь, инсульт;
7. суб- и декомпенсированные заболевания печени и почек;
8. активный туберкулез внутренних органов, малярия;
9. повышенная психоэмоциональная возбудимость;
10. острые дерматиты;
11. красная волчанка, вульгарная пузырчатка;
12. повышенная фоточувствительность;
13. фотодерматоз (солнечная экзема, почесуха и т.д.)
14. псориатическая эритродермия
Комбинированная терапия с УФЛ-В
СФТ может сочетаться с такими методами системного лечения как терапия метотрексатом, синтетическими ретиноидами (этретинатом, ацитретином); ПУВА-терапия, а также наружными средствами – деготь, дитранол, кальципотриол, стероиды сильной потенции.
Режим Гокермана – комбинация УФ-В излучения с препаратами дегтя. Применяется для лечения псориаза.Препарат дегтя (1%-5%) наносится на очаги дважды в день – после утренних процедур и на ночь. Эффективность достаточно высока.
Режим Инграма – сочетание СФТ с дитранолом и «дегтярными» ваннами. Также применяется при псориазе.
Фотохимиотерапия (ФТХ, ПУВА-терапия) – сокращенное название метода с использованием псоралена и А-УФ.
Сами по себе псоралены не действуют на кожу, но в присутствии А-УФ (320-400 нм) они становятся сильными фотосенсибилизаторами. При фотосенсибилизации избирательно подавляется синтез клеточной ДНК в эпидермисе за счет фотохимического связывания с ее псораленом без угнетения функции эпидермальных клеток. Это приводит снижению уровня ДНК в эпидермисе и подавлению клеточной пролиферации. ПУВА-терапия оказывает также непосредственный эффект на иммунную систему кожи.
Группы псораленов :
Для перорального приема – 8-метоксипсорален (8-metoxypsoralen, 8-MOP), 5-метоксипсорален (5-MOP);
Для местного применения – 1% масляная эмульсия 8-метоксипсоралена (Oxoralen-Ultra) и синтетический пепарат 4,5,8-триметилпсорален (используется в виде ванн).
Основное преимущество местного применения псораленов – исключение тошноты, головных болей, обычно имеющих место у значительной части больных, принимающих псоралены перорально.
С помощью ПУВА-терапии обычно лечатся:
ПУВА-фотохимиотерапия проводится только в условиях медицинского учреждения или в центре по лечению псориаза. Пациент принимает метоксален (0,5-0,7 мг/кг) вместе с нежирной пищей или молоком за 1,5-2 ч до облучения АУФ. При первом сеансе дается доза от 0,5 до 3,0 Дж/см 2 , в зависимости от типа кожи, или минимальная фототоксическая доза. Количество времени, проводимого пациентом в лечебной кабинке различается, поэтому максимальное время облучения для каждой кабинки должно быть определено калиброванным радиометром. Время облучения (или количество выделенной энергии в Дж) регистрируется и увеличивается с каждым сеансом. После процедуры пациент в течение 24 ч должен носить защищающие от У ФЛ очки для предотвращения развития преждевременной катаракты. Обычно хватает 24-30 сеансов для очищения кожи от псориаза. В дальнейшем ПУВА-терапию можно прекратить или же продолжать в поддерживающем режиме. Ее проводит только врач, имеющий специальную подготовку и опыт. Кроме стандартных кабинок-соляриев имеются специальные переносные аппараты для лечения стоп, кистей и волосистой части головы.
Противопоказания для использования ПУВА :
Индивидуальная непереносимость препаратов
Острые желудочно-кишечные заболевания
Сахарный диабет, тиреотоксикоз
Гипертоническая болезнь
Туберкулез, беременность
Кахексия, катаракта, опухоли
Повышенная фоточувствительность
Суб- и декомпенсированные заболевания печени, почек, сердца, нервной системы
Заболевания, характеризующиеся повышенной чувствительностью к свету (в т. ч. красную волчанку, порфирию, пигментную ксеродерму и альбинизм)
Злокачественнуя меланома, беременность и афакия(т. к. отсутствие хрусталика может привести к поражению сетчатки).
Нецелесообразно проводит ФТХ детям и лицам моложе 18 лет, пациентам старше 55 лет.
Побочные эффекты:
Ближайшие – жжение и эритема кожи, тошнота, кожные боли, сухость кожи, боль в области сердца
Отдаленные – плоскоклеточная карцинома кожи, катаракта, «старение» кожи, индуцирование аутоиммунных процессов.
Комбинированное лечение с ПУВА-терапией – для снижения кумулятивной дозы и повышения эффективности ФТХ ее комбинируют с топическими кортикостероидами, антралином, кальципотриолом, ароматическими ретиноидами (ацитретином, этретинат) – Ре-ПУВА-терапия - эта комбинация предлагает практический путь избавления от псориатических высыпаний с использованием меньшей общей дозы ультрафиолетового облучения, чем ПУВА-терапия сама по себе. Время очищения кожи у пациентов, принимающих этретинат одновременно с ПУВА, на 40 % меньше, чем у пациентов, получающих только ПУВА-терапию даже при сокращении дозы А-УФ на 50 %. Чаще всего прием этретината начинается за 7-10 дней до первого сеанса ПУВА и далее продолжается совместно с ПУВА до полного очищения кожи. Затем этретинат, как правило, отменяется, и пациент находится на поддерживающей ПУВА-терапии еще примерно 2 месяца.
Фотоферез (экстакорпоральная ФТХ) - периодический лейкоферез, производимый путем центрифугирования с облучением лейкоцитов из светлого слоя УФ-А лучами, в специальной установке, через 2 ч после применения метоксалена. После облучения лимфоциты реинфузируются в кровеносное русло.
Показания:
Грибовидный микоз
Вульгарная пузырчатка
Хронический артрит Лайма
Псориатический артрит
Системная склеродермия
Использованная литература:
1. А.Л. Машкиллейсон «Лечение кожных болезней»
2. М.М. Хобейш, И.А. Мошкалова, Е.В. Соколовский «Псориаз. Современные методы лечения»
3. Джеймс Е. Фицпатрик, Джон Л. Элинг «Секреты дерматологии»
4. http://gradusnik.ru/rus/doctor/physio/physiocom/w-el - физиотерапия
Крымский медицинский университет им. С.И.Георгиевского
Физиотерапевтические методы лечения в дерматологии
Светолечение:
лечение инфракрасным и видимым излучением,
лечение ультрафиолетовым излучением ( селективная фототерапия, фотохимиотерапия, фотоферез.
| Метод | Характеристика | Основные показания |
| Теплолечение | Припарки. Горячие ванночки. Аппликации парафина иозокерита | Хронические воспалительные дерматозы с резкой инфильтрацией кожи |
| Криотерапия | Криомассажснегом угольной кислоты или жидкимазотом | Розацеа. Зудящие дерматозы |
| Криодеструкция снегом угольной кислоты или жидким азотом | Бородавки. Опухоли | |
| Токи УВЧ (ультравысокой частоты) | Местное воздействие (рассасывающее, бактериостатическое, иммуностимулирующее) | Фурункул. Гидраденит |
| Косвенное воздействие (на нервные ганглии шеии поясницы) | Зудящие дерматозы. Алопеции | |
| Токи КВЧ (крайне высокой частоты) | Общая не специфическая стимуляция всех восстановительных процессов. Иммуностимуляция | Атонический дерматит. Угревая болезнь. Аттгииты |
| Диатермический ток. Гальванический ток | Прижигание, разрушение тканей раскаленной платиновой петлей (гальванизация, диатермокоагуляция) | Гипертрихоз. Бородавки. Доброкачественные опухоли |
| Метод | Характеристика | Основные показания |
| Ультразвук | Прямое воздействие для рассасывания инфильтрации, уменьшения зуда Косвенное воздействие (на спинномозговые корешки) для коррекции вегетативных расстройств | Глубокие пиодер- миты. Очаговый нейродермит. Склеродермия Зудящие дерматозы |
| Ультрафиоле- товые лучи | Очаговые и общие облучения для стимуляции восстанови- тельных процессов, бактери- цидного действия, рассасыва- ния инфильтрации, обезболи- вания | Пиодермиты. Опоясывающий герпес. Угревая болезнь. Псориаз |
| Фотохимиоте- рапия (ПУВА- терапия) | Обшее или местное облучение кожи длинноволновыми ультрафиолетовыми лучами зоны А (315-400 нм) через 2 ч после приема фотосенси- билизатора (пувалена, ламадина, аммифурина) или смазывания кожи его раствором | Псориаз. Красный плоский лишай. Лимфомы кожи |
| Селективная фототерапия (СФТ) | Облучение кожи ультра- фиолетовыми лучами зоны В (280-315 нм) | Псориаз. Красный плоский лишай |
| Рентгеновские лучи | Чаще используются очаговые облучения пограничными (сверхмягкими) лучами Букки для иммунодепрессивного и цитостатического воздействия | Лимфомы кожи. Опухоли. Очаговый нейро- дермит. Келоиды |
| Лазерное излучение | Чаше используют гелий-неоно- вые лазеры малой мощности для стимулирования восста- новительных процессов, умень шения зуда | Язвенные ангииты. Склеродермия. Герпесы. Алопеции. Зуд кожи |
| Магнитное поле | Очаговые воздействия для улучшения микроциркуляции, уменьшения зуда, ускорения репаративных процессов | Экзема. Очаговый нейродермит. Склеродермия |
| Кислородотерапия | Гипербарическая оксигенация в барокамере для снятия гипоксии | Ангииты кожи. Склеродермия. Диффузный нейродермит. Хроническая пиодермия |
| Озонотеpanия | Общее и местное использование кислородно-озоновой смеси для активизации восстановительных процессов | Экзема. Ангииты кожи. Язвенные пиодермиты |
При проведении лечения, естественно, следует учитывать имеющиеся противопоказания к той или иной физиопроцедуре.
ПСИХОТЕРАПИЯ
Начало и обострения многих кожных болезней провоцируются различными психическими воздействиями, значительная часть дерматозов приводит к вторичным неврозам и даже психозам, а иногда к попыткам суицида. Поэтому психотерапия является необходимой составляющей в комплексном лечении почти всех кожных больных.
Чаще всего приходится прибегать к суггесивной терапии - внушению как в бодрствующем состоянии пациента, так и при погружении его в гипнотический сон. В первую очередь больного надо успокоить, развеять авторитетным врачебным словом страх перед опасностью, неизлечимостью или заразностью, болезни (естественно, если к этому есть основания). Во всех случаях врач должен стараться дать максимально оптимистический прогноз как для жизни, так и для излечения. При ряде заболеваний (бородавки, нейродерматозы, псориаз, экзема) может быть полезен гипноз, который должен проводиться соответствующим специалистом.
Давно известно, что при некоторых дерматологических заболеваниях отмечается тенденция к улучшению в летнее время и ухудшению зимой. Причиной благотворного влияния солнца является ультрафиолет, который составляет часть спектра солнечного излучения, достигающего поверхности земли наряду с видимым светом и инфракрасным излучением (рис.1).
Рис.1
Различают:
- - коротковолновые ультрафиолетовые лучи УФЦ (UVC) - 100-280 нм (они не достигают поверхности земли, задерживаясь в озоновом слое атмосферы, обладают бактерицидным действием и не используются в лечении кожных болезней);
- - средневолновые ультрафиолетовые лучи УФБ (UVB) - 280-320 нм;
- - длинноволновые ультрафиолетовые лучи УФА-II (UVA II - короткие) 320-340 нм и УФА-1 (UVA I - длинные) 340-400 нм.
В лечении кожных заболеваний используются УФА и УФБ спектры ультрафиолетового излучения.
Эффективность светотерапии и безопасность ее применения зависит от следующих факторов:
- 1) фототипа кожи -- реакции кожи на солнечное (ультрафиолетовое) излучение;
- 2) интенсивности излучения ультрафиолетовых ламп;
- 3) дозы облучения;
Чувствительность кожи к УФ-лучам у разных лиц неодинакова: у одних сначала проявляется краснота, а затем загар, у других - сразу загар. Имеют также значение цвет волос, глаз, наличие на коже веснушек. На этих признаках построена классификация типов кожи. Единого подхода к пониманию этого вопроса на сегодня не существует.
Наиболее приемлемой для нашей страны является классификация типов кожи, включающая такое понятие, как фототип кожи, с выделением трех фототипов:
- 1-й фототип кожи -- возникновение эритемы без пигментации (наблюдается у людей со светлыми и рыжими волосами, белой кожей с веснушками, голубыми глазами);
- 2-й фототип кожи -- возникновение эритемы на коже с последующей пигментацией (наблюдается у людей с русыми или каштановыми волосами, смуглой кожей, карими глазами);
- 3-й фототип кожи -- возникновение пигментации кожи без предшествующей эритемы (наблюдается у людей с каштановыми или черными волосами, смуглой кожей, карими глазами).
Проникающая способность того или иного вида излучения через кожу человека зависит от длины волны, что важно при назначении лечения кожных болезней, когда патологический процесс локализуется в различных слоях кожи. Так, например, средневолновые лучи (УФБ) проникают через роговой слой и достигают шиповатого слоя эпидермиса, длинноволновые лучи (УФА) -- сосочкового и сетчатого слоев дермы, инфракрасные лучи, проходя через эпидермис и дерму, достигают подкожно-жировой клетчатки
Рис.2
УФА радиация, в отличие от УФБ радиации, постоянна в течение всего дня, не ослабевает в облачную погоду и действует в течение всего года.
Существует 4 вида фототерапии кожных болезней:
- - Селективная фототерапия (СФТ) - комбинация средневолнового излучения на длине волн 295-330 нм с длинноволновым ультрафиолетовым облучением (УФА);
- - Узковолновая УФБ-фототерапия с максимумом эмиссии на длине волны 311 нм;
- - Фотохимиотерапия (ПУВА) -- сочетанное применение длинноволнового ультрафиолетового облучения (УФА) с фотосенсибилизаторами;
- - Фототерапия с применением длинноволнового ультрафиолетового облучения узкого спектра (УФА-1) на длине волны 370 нм.
Ультрафиолетовое излучение оказывает противовоспалительное и иммуномодулирующее действие, идентичное для различных спектров ультрафиолета -- в основном иммуносупрессивное.
Фотоиммунологический эффект обусловлен глубиной проникновения ультрафиолетовых лучей. УФБ-лучи воздействуют в основном на эпидермальные кератиноциты и клетки Лангерганса, УФА проникают в более глубокие слои кожи и оказывают действие на дермальные фибробласты, дендритические клетки, эндотелиоциты и клетки воспалительного инфильтрата (Т-лимфоциты, тучные клетки, гранулоциты).
Ультрафиолетовые лучи оказывают влияние на:
- - продукцию медиаторов воспаления (цитокинов), обладающих противовоспалительным и иммуносупрессивным действием,
- - экспрессию молекул на клеточной поверхности,
- - индукцию апоптоза клеток, вовлеченных в патогенез заболевания.
Эффективность фототерапии и безопасность ее применения зависит от следующих факторов:
- - Чувствительности кожи и реакции на ультрафиолетовое излучение;
- - Интенсивности излучения ультрафиолетовых ламп;
- - Правильности подбора лекарственных препаратов, применяемых во время фототерапии.
Ультрафиолетовое излучение в современных приборах строго контролируется УФ-метром, измеряющим интенсивность излучения ламп в различных диапазонах ультрафиолетового излучения в мВт/см2
Для учета отпускаемых процедур введена единица - доза облучения, обозначаемая в Дж/см2. Она зависит от интенсивности излучения и времени облучения.
Селективная фототерапия осуществляется при помощи аппаратов, в которых используются лампы, излучающие ультрафиолет средневолнового диапазона УФБ 285-350 нм с пиком эмиссии 310-315 нм длинноволнового УФА 360-370 нм (рис.4).
При дозировке ультрафиолетового излучения нужно ориентироваться на измерение УФБ-лучей, так как по своей активности они превосходят лучи спектра УФА в сотни раз.
СФТ проводят по двум методам- с определением минимальной эритемной дозы (МЭД) или без ее определения.
Минимальная эритемная доза - это доза ультрафиолетового излучения в Дж/см2, которая вызвала покраснение (эритему) через 12-24 часа на одном из облучаемых участков кожи.
Лечение в этом случае начинают с дозы меньшей, чем МЭД. Терапию без определения МЭД обычно начинают с дозы УФБ, равной 0,05-0,1 Дж/см2. Следующая процедура проводится, при отсутствии эритемы, на 0,05-1,0 Дж/см2 больше, чем предшествующая процедура. На курс лечения приходится 20-30 процедур.
Лечение селективной фототерапией показано при:
- · псориазе
- · атопическом дерматите
- · красном плоском лишае
- · почесухе и других кожных болезнях
Монотерапия с применением СФТ приводит к выраженному терапевтическому эффекту у 85-90% больных. При проведении лечения используется ультрафиолетовое излучение УФБ лучами узкого спектра 311 нм (рис.6).
Последние научные исследования показали, что волны длиной 311 нм обладают максимальным терапевтическим эффектом при минимальной эритемогенности.
Есть основания полагать, что со временем УФБ-терапия 311 нм полностью заменит СФТ, т. к. ее терапевтическая эффективность (скорость достижения ремиссии и длительность поддержания результата) превосходит таковую у СФТ.
Методика лечения УФБ-лучами 311 нм с определением МЭД аналогична СФТ. В случае проведения лечения УФБ 311 нм без определения МЭД стартовая доза УФБ составляет 0,1 Дж/см2. Фототерапия УФБ лучами узкого спектра 311 нм проводится 3-5 раз в неделю. Лечение обычно начинают с дозы 0,1 Дж/см2. Следующая процедура проводится, при отсутствии эритемы, на 0,1-0,2 Дж/см2 больше, чем предшествующая. На курс лечения приходится 20-30 процедур.
Лечение УФБ-лучами узкого спектра 311 нм показано при
- · псориазе
- · атопическом дерматите
- · красном плоском лишае
- · почесухе
- · солнечной крапивнице
- · полиморфном солнечном дерматозе
Концепция ПУВА-терапии существует уже более 3 тысяч лет. Еще в Древнем Египте для лечения кожных болезней (в основном витилиго) применялся отвар плодов лекарственных растений, который вызывает повышенную чувствительность к солнечному свету.
Метод ПУВА (фотохимиотерапии) основан на сочетании воздействия УФА-спектра (длина волны 315-400 нм с максимальным пиком эмиссии на 365 нм) и фотосенсибилизаторов (псораленов).
Термин ПУВА слагается из начальных букв английского названия компонентов, входящих в основу этой терапии: Р-фотосенсибилизатор (псорален), UVA - длинноволновый спектр ультрафиолетовых лучей.
Для фотохимиотерапии применяются лампы со спектром излучения 315-400 нм с максимальным пиком эмиссии на длине волны 365 нм
В настоящее время в качестве фотосенсибилизаторов применяются натуральные (амминофурин) и синтетические псоралены (5-метоксипсорален, 8-метоксипсорален, триметилпсорален), которые могут назначаться как перорально, так и наружно (в виде растворов, кремов, ванн) за 30-120 минут до процедуры, в зависимости от применяемого препарата.
Системное применение фотосенсибилизатора более эффективно по сравнению с локальным. Однако у местного применения фотосенсибилизаторов есть выраженные преимущества отсутствие гастроинтестинальных расстройств (тошнота, рвота и т.д.), головных болей, головокружения. Также отпадает необходимость в длительной, 6-8 часовой защите глаз и открытых участков кожного покрова от инсоляции.
- -Эффективность фотохимиотерапии зависит от трех факторов:
- - Дозы фотосенсибилизатора,
- - Дозы ультрафиолетового излучения,
- - Индивидуальной восприимчивости пациента.
Дозировка фотосенсибилизирующего препарата для каждого пациента постоянна (из расчета 0,6-0,8 мг на кг массы). Для достижения необходимого терапевтического эффекта необходимо варьировать дозу УФА в зависимости от типа и чувствительности кожи пациента к этому виду излучения.
Режим дозирования УФА определяется 2 методами:
- - Определение минимальной фототоксической дозы (МФД),
- - Дозирование УФА в зависимости от типа кожи без определения МФД.
При первой методике в качестве критерия начальной дозы облучения при лечении методом ПУВА берется минимальная фототоксическая доза, т.е. такая доза УФА, которая вызвала минимальную эритему или гиперпигментацию спустя 72-96 ч после облучения испытательных полей. Для определения МФД спустя 1,5-2 часа после приема фотосенсибилизатора шаблонные испытательные поля диаметром 2 см облучают возрастающими дозами УФА.
Фототоксическая реакция, возникающая после приема фотосенсибилизатора в результате воздействия УФА-лучей, проявляется эритемой, отеком, вплоть до развития буллезных поражений. Особенность этой реакции заключается в том, что она проявляется через 48-72 часа (иногда через 96-120 часов) после облучения, протекает более интенсивно и длительно по сравнению с УФБ-индуцированной эритемой.
Определив МФД, лечение начинают с дозы, равной 50% от МФД, и каждую последующую процедуру увеличивают на 50% от МФД (в зависимости от переносимости лечения).
Фотохимиотерапия проводится по нескольким методикам, при которых регулируется частота облучений в неделю и доза УФА:
- 1. четырехразовое облучение в неделю (процедуры проводятся 2 дня подряд с 1-2 дневным перерывом);
- 2. трехразовое облучение в неделю.
Эффективность лечения ПУВА достигает 90-95%. Обычно на курс лечения необходимо от 16 до 30 процедур, что занимает 4-6 недель (рис.8).
По окончании основного курса лечения больным псориазом рекомендуется проведение поддерживающей терапии для сохранения достигнутого результата. Частота сеансов в период поддерживающей ФХТ для каждого пациента устанавливается индивидуально в зависимости от времени появления новых псориатических высыпаний. Поддерживающие процедуры УФА проводятся на той же дозе УФА, на которой окончилось основное лечение, или с целью уменьшения суммарной дозы УФА разовая доза уменьшается каждый сеанс на 1 Дж/см2 от дозы, соответствующей МФД. Вначале проводится одно облучение в неделю, затем 1 раз в 2 недели, 1 раз в 3 недели, если высыпания на коже не появляются, интервал между сеансами в последующем составляет 1 месяц.
Лечение проводят только после клинико-лабораторного обследования пациента. Для исключения противопоказаний назначают консультации терапевта, эндокринолога, окулиста, гинеколога; общий анализ крови и мочи; исследование крови на содержание глюкозы, билирубина, холестерина, общего белка, остаточного азота, мочевины; протромбина, трансаминаз.
Повышенная чувствительность к ультрафиолету сохраняется в течение 6-10 часов с момента приема фотосенсибилизатора, поэтому необходимо рекомендовать пациенту носить солнцезащитные очки с УФА и УФБ-фильтрами и наносить на открытые участки тела средства, содержащие солнцезащитные факторы.
Как побочный эффект от ПУВА-терапии спустя 48-72 часа после процедуры развивается эритема (солнечный ожог), сухость кожи, сопровождающаяся зудом.
В случае передозировки УФА-лучей при сильно выраженной эритеме процедуры временно прекращают, назначают антигистаминные и нестероидные противовоспалительные препараты, наружно-увлажняющие средства, возможно с добавлением топических кортикостеро-идных препаратов. В случае развития повышенной сухости кожи и зуда применяют увлажняющие кожу косметические препараты (кремы и лосьоны для сухой и раздраженной кожи).
К отдаленным побочным эффектам относят фотостарение кожи, формирование катаракты и возможный фотоканцерогенез.
Лечение с применением ПУВА показано при
- · псориазе
- · атоническом дерматите
- · красном плоском лишае
- · витилиго
- · почесухе
- · лимфома
- · парапсориазе
- · ихтиозе
- · бляшечной склеродермии
- · облысении
ПУВА можно назначать в любой стадии псориаза, в том числе и прогрессирующей, а также при эритродермии. Важно отметить, что ПУВА является одним из методов лечения таких фотодерматозов, как солнечная крапивница, полиморфный солнечный дерматоз.
Сочетанное применение УФА и фотосенсибилизаторов усиливает образование меланина в коже, что дает положительный эффект при лечении витилиго. В отличие от лечения псориаза и других кожных болезней, фотохимиотерапия витилиго проводится на эритемных дозах, длительное время, курсами, с интервалом в 1-2 месяца и занимает от б до 12 месяцев.
Фототерапия УФА-1 лучами показана при атопическом дерматите (нейродермите), бляшечной склеродермии, красной волчанке. Применение ультрафиолета при лечении склеродермии и красной волчанки может вызвать недоумение, так как традиционно при данных заболеваниях инсоляция противопоказана. Однако научные достижения фотомедицины последних лет показали, что под иммуносупрессивным действием УФА-лучей 350-400 нм (селективный длинноволновый диапазон УФА-1) при данных заболеваниях проявляется терапевтический эффект.
Лечение начинают с дозы УФА 5-10 Дж/см2. Процедуры проводятся ежедневно на одной дозе УФА или постепенно увеличивают на 5-10 Дж/см2. Максимальная доза при лечении УФА-1 равна 100-130 Дж/см2.
В кабинах для общего облучения с вертикально расположенными лампами пациент получает процедуру стоя (рис. 10). В установках с горизонтальными лампами пациент принимает процедуру лежа на кушетке. Также выпускаются аппараты для локального лечения кистей, стоп, волосистой части головы (рис. 11).
Для лечения волосистой части головы применяется ультрафиолетовая расческа средневолнового диапазона 280-320 нм с пиком эмиссии 311 нм
Лечение ультрафиолетовым излучением желательно сочетать с применением лекарственных препаратов общего и местного действия - ретиноиды (неотигазон), кальципотриол (дайвонекс), дитранол и другие. Это повышает эффективность проводимой терапии, увеличивает сроки ремиссии заболевания и снижает суммарную дозу ультрафиолетового излучения.
При некоторых кожных болезнях эффективность фототерапии, особенно при псориазе, парапсориазе, красном плоском лишае, достигает 100%.
К клиническим симптомам побочного действия ультрафиолетовых лучей относят: появление желтого оттенка кожи, неравномерной пигментации, лентиго, теле-ангиэктазий; утолщения кожи (солнечный кератоз); снижения тургора и эластичности; дегидратации и как следствие - морщин. Все эти признаки называются одним термином - фотостарение кожи.
Чтобы предотвратить нежелательные побочные действия ультрафиолетового излучения, до проведения процедур фототерапии необходимо смазывать участки здоровой кожи солнцезащитными средствами с фильтрами к УФА-спектру.
Во время лечения и после его окончания интенсивно и целенаправленно увлажнять кожу гидратирующими средствами, восстанавливающими гидролипидную мантию. В их состав могут входить активные увлажняющие ингредиенты (масло Каритэ, глицерин, линолевая кислота и другие); вещества, ускоряющие процессы регенерации кожи (аллантоин, экстракт алоэ), противовоспалительные агенты (альфа-бисаболол), а также антиоксиданты (витамин Е, витамин С, био-флавоноиды). В восстановительном периоде после окончания фототерапии назначают антиоксидантные препараты с содержанием альфа-токоферола, витамина С, каротиноидов внутрь и наружно.
Таким образом, знание механизмов фотобиологического действия, показаний для применения того или иного варианта фототерапии, методов профилактики нежелательного воздействия ультрафиолетовых лучей на кожу делают фототерапию одним из эффективных и безопасных методов лечения кожных болезней.
Особенности проведения лечения парапсориаза
Средневолновым ультрафиолетовым излучением широкого спектра проводится лечение бляшечной и каплевидной форм парапсориаза. Режим облучений может быть от 3 до 5 раз в неделю. Во время лечения у больного бляшечной формы парапсориаза могут появляться новые, ранее не видимые высыпания на коже туловища и конечностей. Их появление не требует отмены назначенного курса лечения. Лечение проводится до полного исчезновения клинических проявлений на коже.
Особенности проведения лечения красного плоского лишая
Лечение проводится, как правило, по методике 3-разовых облучений в неделю. Рекомендуется применять эритемные дозы УФБ-излучения на весь период лечения.
Сроки окончания лечения определяются клиническим эффектом - до полного регресса высыпаний.
Особенности проведения лечения атопического дерматита и почесухи
Поскольку эти два заболевания имеют общую природу и порой сходную клиническую картину, подход к лечению средневолновым ультрафиолетовым излучением широкого спектра идентичен. Режим облучений может быть от 3 до 5 раз в неделю. Лечение проводится на субэритемных дозах УФБ-лучей до полного исчезновения клинических проявлений на коже и может составлять от 20 до 30 на курс лечения.
Особенности проведения лечения витилиго
Лечение при витилиго средневолновым ультрафиолетовым излучением широкого спектра основывается на тех же принципах, которые были разработаны для лечения витилиго ультрафиолетовым излучением, т.е. лечение проводится на эритемных дозах, когда на фоне на депигментированных участках возникает эритема и появляются очажки пигментации.
Особенности проведения лечения облысения
Лечение как тотальной, так и очаговой формы облысения проводится на эритемных дозах, т. е. когда на коже появляется эритема. Режим облучений может быть от 2 до 3 процедур в неделю. На курс лечения рекомендуется проведение не более 10-15 процедур. Для достижения положительного эффекта проводимой терапии необходимо проведение нескольких курсов с перерывом между ними 20-30 дней.