В настоящее время при лечении многих заболеваний кожи широко применяются различные методы физиотерапии: естественные и искусственные источники света, электрические, тепловые и водные процедуры, массаж и др. При применении физиотерапевтических методов требуется постоянное наблюдение за течением кожного процесса. Очень большое значение для результатов физиотерапии имеет правильная дозировка отпускаемых процедур . В этом вопросе должна быть полная договоренность между физиотерапевтом и дерматологом в том случае, если первый не является дерматологом.
Лечение светом
Применение естественного солнечного света для профилактики заболеваний восходит к глубокой древности. Одна из итальянских пословиц говорит о том, что «куда доходит солнце, туда не приходит врач». Начало гелиотерапии было положено в конце XVIII века . Лечение солнечным светом имеет большое распространение в дерматологии. Солнечный свет, благодаря содержанию ультрафиолетовых лучей, может уничтожать микроорганизмы. В настоящее время действие солнечного света хорошо изучено, причем стало ясно, что оно является многогранным. Значительная заслуга в изучении механизма лечебного действия света принадлежит дерматологам, что, наверное, стоит в связи с тем, что они чаще других специалистов применяют этот вид лечения, чаще других наблюдают за непосредственной кожной реакцией, наступающей после световых процедур.
Ультрафиолетовые лучи обусловливают при соответствующей дозировке изменения не только:в коже, но и во всем организме, в том числе и в нервной системе. В зависимости от дозировки ультрафиолетовые лучи могут на коже вызывать изменения, начиная с очень небольшого покраснения и до возникновения пузырей и некроза с последующим образованием рубцовой атрофии. С терапевтической целью используют главным образом субэритемные и эритемные дозы, реже гиперэритемные и так называемые пузырные дозировки (при лечении туберкулезной волчанки). При действии на ткань больших доз ультрафиолетового света в клетках наступают серьезные изменения, вплоть до гибели этих клеток.
В конце XIX столетия А. Н. Маклаков, П. В. Эвальд, Козловский и Финзен положили начало актинической терапии . Не имея в условиях Копенгагена достаточного количества солнечного света, Финзен воспользовался электрическим дуговым светом (дуга В. В. Петрова) и предложил свою лампу (лампу Финзена), которая не потеряла значения и до настоящего времени, но которой теперь все же пользуются редко из-за ее громоздкости и потому, что в дальнейшем были сконструированы другие, менее сложные аппараты и, кроме того, был предложен ряд других эффективных способов лечения туберкулезной волчанки. Так как в лампе Финзена использовались только коротковолновые лучи с Ограниченным воздействием в глубину, ее применяли лишь для целей поверхностного лечения.
В начале нынешнего века Роллье (Rollier) при лечении больных туберкулезом кожи стал применять общие облучения солнечным светом, причем он придавал большое значение воздействию иммунобиологических веществ, развивающихся в коже во время этих облучений. При этом Роллье говорил о внутрисекреторных функциях кожи, о значении процесса пигментации кожи, который изменяет характер поглощаемой лучистой энергии, и др.
П. В. Эвальд и Козловский впервые использовали для лечения обыкновенный электрический дуговой свет
, который затем стали применять и для терапии кожного туберкулеза. Большое распространение при лечении кожных заболеваний, в том числе и кожного туберкулеза, получили предложенная в 1906 г. кварцевая лампа Кромайера (Kromayег) и в 1911 г. кварцевая лампа Баха (Bach), именуемая часто также горным солнцем
. Спектр «искусственного горного солнца» значительно отличается от спектра естественного солнечного света: в последнем коротковолновые лучи распределены равномернее, в кварцевом свете они значительно преобладают, почему целесообразнее называть лампу Баха ультрафиолетовым или увиолевым светом.
В настоящее время различают следующие виды светолечения:
1. Солнцелечение
2. Применение угольно-дугового фонаря (местно - лампа Финзена, для общих облучений - «прожектор»)
3. Лечение кварцевым светомприменение света, испускаемого лазерами (в настоящее время уже вполне сформировался такой раздел дерматологии, как лазерная косметология)
Солнцелечение (гелиотерапия), как мы уже отметили выше, представляет один из самых старых методов лечения различных заболеваний, причем прежде оно фигурировало лишь в качестве теплового фактора, а в настоящее время основной лечебный фактор усматривают в ультрафиолетовых лучах солнечного света.
Кроме видимого отчетливого действия на поверхность кожи, сказывающегося в большей или меньшей эритеме, ведущей обычно затем к гиперпигментации (так называемый загар), степень которых (эритемы и загара) зависит от силы и продолжительности инсоляции и от индивидуальных свойств кожи, при гелиотерапии в организме происходит ряд чрезвычайно важных изменений, которые, в зависимости от условий облучения и состояния макроогранизма, могут иметь положительное или отрицательное значение для больного. Иными словами, полезно только рационально проводимое солнцелечение при наличии соответствующих показаний. Гелиотерапия ведет к повышению температуры кожи, образованию эритемы и пигментации, усилению роста волос на освещаемых участках кожи.
Как глубоко проникающие тепловые длинноволновые лучи, так и ультрафиолетовые лучи при рациональном их применении усиливают обмен веществ, тонизируют нервную систему, обогащают организм витамином D, оказывают благоприятное влияние на состав крови, а в ряде случаев и на развитие иммунобиологических реакций и др. Ультрафиолетовые лучи не обладают способностью глубоко проникать в толщу тканей - уже на глубине 0,1 мм они полностью поглощаются, но это не говорит против возможности их терапевтически полезного действия и при процессах, протекающих глубже, чем зона непосредственного действия этих лучей. Дело в том, что основным механизмом действия ультрафиолетового света следует считать рефлекторный, он оказывает большее или меньшее влияние на рецепторы, которыми так богато снабжена кожа. Этим же можно объяснить эффективность при ряде заболеваний так называемых косвенных, или рефлекторных, облучений ультрафиолетовым светом.
Гелиотерапия, включающая действие тепловых и ультрафиолетовых лучей оказывает многостороннее влияние на организм. Однако ею надо пользоваться очень осторожно, чтобы не переступить границы разумного и вместо ожидаемой пользы получить совершенно обратный эффект, а именно ухудшение болезненного процесса, причем может произойти ухудшение и общего состояния больного.
В дерматологии гелиотерапия показана при ряде дерматозов, а именно при всех формах кожного туберкулеза, особенно волчанки, при размягчающемся туберкулезе кожи (скрофулодерма), папулонекротическом и лихеноидном туберкулезе кожи. Часто солнцелечение дает отличные результаты у больных псориазом (не летней формой), нейродермитом, некоторыми формами хронической экземы, а также при гнёздной алопеции и простых угрях.
Солнцелечение может быть общим и местным . При местных облучениях, понятно, добиваются значительно большей очаговой реакции, как, например, при лечении очагов туберкулезной волчанки эту реакцию иногда доводят даже до образования пузырей. Обычно же при кожных заболеваниях пользуются общей гелиотерапией.
Что касается дозировки при лечении солнечными лучами, то таковая, кроме прочих условий, зависит от времени дня, времени года и места, где проводится лечение. Обычно солнцелечение начинают с 2-3 минут, а затем ежедневно добавляют по 3-5 минут, доводя постепенно длительность облучения до 30 минут. За курс лечения больной принимает в среднем 20-30 солнечных облучений. В первые дни рекомендуется до начала гелиотерапии в течение 10-20 минут принимать воздушную ванну; после окончания сеанса солнцелечения полезно также принять воздушную ванну в течение 10-15 минут.
Противопоказаниями к солнцелечению являются : обострения легочного туберкулеза (при наличии туберкулезного заболевания какого бы то ни было органа рекомендуется провести предварительно консультацию с соответствующим специалистом), повышенная возбудимость нервной системы (в сомнительных случаях полезна консультация невропатолога), преклонный возраст, упорные головные боли, головокружения, тошнота и рвота, тахикардия и другие заболевания сердечно-сосудистой системы, повышенная чувствительность кожи к свету. Кроме того, противопоказаны дерматозы, которые обычно ухудшаются или рецидивируют в весеннее или летнее время года. К таким заболеваниям в основном относятся фотодерматозы, красная волчанка и летняя форма псориаза.
Следует иметь в виду, что обычно гелиотерапия проводится одновременно с аэротерапией, а на курортах нередко вместе с бальнеотерапией, что, естественно, при многих заболеваниях значительно улучшает эффективность лечения. Так, например, такое комбинированное лечение часто оказывает очень хорошее действие у больных псориазом, а также нейродермитом и хронической экземой.
Искусственные источники света. В качестве источников искусственного ультрафиолетового света пользуются ртутно-кварцевыми лампами. Кроме того, пользуются облучениями так называемым дуговым фонарем («прожектор»). Лампа Финзена в настоящее время почти не применяется.
До начала лечебных облучений ультрафиолетовым светом у больного определяется так называемая биологическая доза,
для чего пользуются биодозиметром Горбачева или др. При этом надо иметь в виду, что установленная биологическая доза является действительной только для данного больного при данной лампе и расстоянии горелки от кожи.
Лампой Кромайера пользуются в тех случаях, когда имеют целью вызвать интенсивную воспалительную реакцию на ограниченном участке кожи, например, на очагах гнездной алопеции или туберкулезной волчанки. Более сильная реакция возникает при применении в этих случаях некоторого давления (компрессии), т. е. при непосредственном соприкосновении наружного стекла лампы с кожей.
Лампой Баха пользуются как для общих облучений всей поверхности тела, так и для местных освещений. При последних применяют субэритемные дозы, начиная всегда с очень непродолжительных облучений, ввиду возможного наличия у больного повышенной чувствительности кожи к свету. При такой дозировке, как показывает само ее название, эритемы на коже не образуется, но вместе с тем при длительном применении субэритемиых освещений становится заметным на коже некоторый загар. Мы применяем по преимуществу такие субэритемные облучения у больных псориазом (не летней формой), причем обычно в кобминащии с водными процедурами и мазями, у больных распространенными формами пиодермии, диффузным нейродермитом, хронической экземой, почесухой (исключая летнюю почесуху), различными клиническими формами туберкулеза кожи и др.
Большие дозы ультрафиолетового света, т. е. эритемные и гиперэритемные, мы назначаем на участки гнездной алопеции, туберкулезной волчанки, рожи, вульгарных угрей и иногда локализованных форм псориаза . Мы являемся противником применения эритемных доз ультрафиолетового света при фурункулах, так как при этом обычно усиливаются весьма неприятные субъективные ощущения в области расположения фурункула и нередко эти ощущения распространяются и на окружающие до этого здоровые участки кожи, на которые попали ультрафиолетовые лучи в эритемной дозе. Мы имеем в своем распоряжении достаточно других эффективных методов лечения фурункулов, при применении которых больные сразу же чувствуют облегчение, почему и не являемся сторонниками «обжигающего» способа лечения фурункулов.
В некоторых случаях приходится прибегать к комбинированному применению общих и местных облучений ультрафиолетовым светом, например, при некоторых формах туберкулеза кожи (волчанка, уплотненный туберкулез кожи и пр.). Применение местных облучений субэритемиыми дозами показано у больных уплотненной и узловатой эритемами, озноблениями, в некоторых случаях себорейной экземы, нейродермита, псориаза и др.
Противопоказания к применению искусственного ультрафиолетового света такие же, как и к солнцелечению. Из кожных заболеваний мы никогда не применяем ультрафиолетовых облучений (как общих, так и местных) у больных красной волчанкой, фотодерматозами (включая летнюю почесуху, солнечную экзему и т. п.), а также у больных, у которых в анамнезе были эти заболевания. Само собой разумеется, что не следует назначать этих облучений тем больным, страдающим псориазом или экземой, у которых бывают обострения в весеннее или летнее время.
Одновременно мы хотим обратить внимание на существенное обстоятельство, которое иногда ведет врача и больного к неправильному заключению о прогнозе терапии ультрафиолетовым светом. Дело в том, что, как выше отмечено, нельзя ставить знак равенства в отношении действия, оказываемого на организм и, в частности, на кожу, между, солнечным светом и искусственным ультрафиолетовым светом. Поэтому далеко не у всех больных, у которых в весеннее или в летнее время отмечается улучшение или даже полное обратное развитие тех или иных кожных поражений, получается благоприятный эффект при применении искусственного ультрафиолетового света.
Что касается длительности курса ультрафиолетовой терапии и частоты сеансов, то в этом отношении общих правил не имеется, ибо здесь все зависит от характера и течения заболевания, от переносимости облучений, особенно если применяются большие, «обжигающие» дозы света, и, наконец, от эффективности фототерапии. Вначале общие облучения проводятся через день, а затем переходят на ежедневные освещения, общее количество процедур при этом колеблется, в зависимости от вышеуказанных обстоятельств, от 10 до 30 и больше. Местные облучения большими дозами ультрафиолетового света проводятся понятно значительно реже - один раз в 3-5 дней, в зависимости в первую очередь от очаговой реакции и общей переносимости облучений, причем число нужных процедур заранее обычно определить не представляется возможным.
В дерматологии иногда пользуются также тепловыми и инфракрасными лучами. Для этих целей служат лампы Соллюкс и Минина.
Применяют эти аппараты главным образом для уменьшения неприятных субъективных ощущений (боли) при значительных воспалительных явлениях на коже, Иногда комбинируют применение (одновременно) лампы Баха и лампы Соллюкс, приближая тем самым искусственный свет к естественному солнечному свету. Такие процедуры, в частности, показаны у больных псориазом и туберкулезом кожи.
При лечении больных туберкулезом кожи, а также некоторыми другими кожными заболеваниями можно применять облучение светом угольно-дуговой лампы, особенно удобной тем, что при этом можно проводить групповые облучения - до 10 и более больных. Такие дуговые облучения получили большое распространение в люпозориях. Угольно-дуговая лампа, фонарь, или прожектор, как ее часто называют, является источником инфракрасных, видимых, и ультрафиолетовых лучей.
Электротерапевтические процедуры
В дерматологии большое распространение получили электротерапевтические методы лечения. Во избежание повторения мы считаем необходимым с самого начала отметить, что почти при всех тех способах лечения, о которых сейчас будет идти речь, дело идет не о местном лечении, а об общем воздействии на организм, в частности, на нервную систему, применяются ли соответствующие процедуры непосредственно на участки поражения кожи или же они проводятся на других клинически здоровых участках кожного покрова. В дерматологии уже давно получили «права гражданства» так называемые косвенные , или непрямые , методы некоторых видов лечения - косвенная диатермия, косвенная рентгенотерапия и др., представляющие не что иное, как рефлекторные способы лечения.
Токи высокой частоты. Диатермия. Мы широко пользуемся косвенной или сегментарно-рефлекторной диатермией при лечении больных экземой, нейродермитом, дисгидрозом, красным плоским лишаем и некоторыми другими дерматозами, особенно если поражение является распространенным и симметричным. Место применения диатермии находится в зависимости от преимущественной локализации кожного процесса, а именно: при поражении верхних конечностей и туловища мы проводим диатермию области шейных симпатических узлов, а при локализации процесса на нижних конечностях - области поясницы. В случаях, когда процесс захватывает и верхние и нижние конечности, проводится комбинированная косвенная диатермия той и другой области.
Нередко эффективной бывает косвенная диатермия области шейных симпатических узлов у больных гнездной алопецией при обычной ее локализации на волосистой части головы. Также полезны такие сеансы у больных, страдающих выпадением волос в результате перенесенных общих инфекционных заболеваний, а также при поредении волос у больных, страдающих себорейной экземой волосистой части головы.
Наряду с косвенной диатермией, мы часто пользуемся обычной общей или местной диатермией , которая при этом рассчитана в основном на прогревание и рассасывание соответствующих очагов поражения в коже. Мы наблюдали хорошие результаты при применении диатермии у больных склеродермией, склеродермоподобной стадией хронического атрофического акродерматита и при озноблениях.
Следет помнить, что нельзя проводить косвенную диатермию у лиц, страдающих серьезными сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также при наклонности к каким-либо кровотечениям, при подозрении на наличие злокачественного новообразования, при сирингомиелии.
Большое место в современной дерматологической практике занимает применение диатермокоагуляции (электрокоагуляции),
которая имеет целью разрушение патологически измененной ткани. При хорошей технике диатермокоагуляции и соответствующей аппаратуре обычно достигают отличных результатов у больных многими дерматозами, в том числе у страдающих бородавками, ботриомикомой, невусами (нельзя подвергать диатермокоагуляции, как правило, голубые и меланотические родимые пятна), дерматофибромами, ограниченными кератозами, старческими кератомами, упорными к обычной терапии заразительными моллюсками, остроконечными кондиломами, белыми угрями (при локализации, неудобной для простого выдавливания, например, на веках, в области ресниц) ограниченными и относительно поверхностными формами туберкулезной волчанки, саркоида Бека и др. Мы охотно подвергаем диатермокоагуляции базально-клеточные эпителиомы кожи, если только имеется уверенность в отсутствии злокачественности, т. е. перехода в спино-целлюлярную опухоль. В последнем случае также можно применить диатермокоагуляцию, но после этого следует провести рентгеновские облучения, а в соответствующих случаях и удалить пораженные лимфатические узлы.
Токи ультравысокой частоты (УВЧ).
Токи ультравысокой частоты нашли применение в дерматологии главным образом при лечении гидраденитов, фурункулов, а также отморожений. Действие УВЧ терапии складывается из теплового и так называемого специфического, т. е. действия, обусловленного самими высокочастотными колебаниями. Некоторые пользуются УВЧ терапией и при других заболеваниях - при узловатой и уплотненной эритеме, нейродермите, пруригинозной экземе и др. УВЧ терапия в настоящее время применяется не только непосредственно на участке поражения, но и косвенно - на области симпатических узлов (сегментарно-рефлекторно). Следует помнить, что противопоказанием к применению токов ультравысокой частоты являются заболевания сердечно-сосудистой системы, особенно в стадии декомпенсации.
Токи д"Арсонваля. Токи д"Арсонваля представляют переменный ток высокой частоты, высокого напряжения и небольшой силы. В дерматологии пользуются почти исключительно местной дарсонвализацией, которая показана при различных временных алопециях, ограниченном кожном зуде, трофических язвах кожи и др. Токами д" Арсонваля можно также пользоваться для удаления бородавок, поверхностных сосудистых родимых пятен и др. Широко применяются эти токи в косметической практике.
Ионофорез. В дерматологии пользуются введением в кожу с помощью ионофореза различных медикаментозных средств - иодистого калия, сернокислого цинка, сернокислой меди, новокаина, адреналина, спиртовых растворов, нашатырного спирта и др. С целью воздействия на нервную систему при ряде воспалительных дерматозов применяют ионогальванизацию области шейных симпатических узлов по методике Щербака с хлористым кальцием, новокаином, бромом и др. Применяют также ионофорез с хинином при красной волчанке , с цинком при дрожжевой онихии и паронихии и др.
Криотерапия. Широкое применение при лечении кожных заболеваний имеет метод замораживаний снегом угольной кислоты - криотерапия. Проводить криотерапию можно с помощью специально для этой цели сконструированных аппаратов, в частности, аппарата, предложенного С. Е. Сладковичем, или же «кустарным» способом, применяя стеклянные трубки с деревянными поршнями, прижимающими снег к пораженной кожной поверхности. Замораживания снегом угольной кислоты показаны при многих кожных заболеваниях, в том числе при красной волчанке , особенно в случаях с выраженным гиперкератозом и без тенденции к появлению свежих высыпаний, при бородавках, келоидах, базальноклеточных эпителиомах, мелких фибромах, дерматофибромах, ангиомах, телеангиэктазиях, при красных угрях, ангиокератоме Мибелли, некоторых невусах (не меланотических) и др. Мы не рекомендуем применять криотерапию при эпителиомах неясного характера, т. е. при кожном раке, который может оказаться спиноцеллюлярным, и, само собой разумеется, при всех других злокачественных новообразованиях кожи, при которых показаны более радикальные методы терапии.
Наиболее ценным метод замораживания является при поражении красной волчанкой красной каймы губ
, когда многие способы лечения оказываются не действенными, а криотерапия нередко приносит успех. При этом, пользуются обычно раствором снега угольной кислоты в ацетоне или эфире. Этой же методикой можно пользоваться при папилломах языка и слизистой оболочки губ, а также при лейкоплакии и лейкокератозе.
Что касается дозировки каждого отдельного замораживания и числа сеансов, то и то и другое зависит от характера и течения поражения, от реакций на замораживания той или другой силы и др. Заранее никогда нельзя определить потребного в каждом отдельном случае количества сеансов и дозировки каждого из них. В понятие дозировки здесь входит ряд факторов, а именно площадь поражения, которая будет подвергаться замораживанию, сила давления снега, которая будет применена (при давлении на поршень), и время, в течение которого будет проводиться замораживание.
Обычно правильная дозировка вырабатывается путем опыта врача, так как общепринятых схем по этому вопросу не существует, и, кроме того, при этом всегда нужно учитывать индивидуальные свойства кожи больного, в связи с каковыми стоит обычно степень реактивных явлений, развивающихся после сеанса замораживания. При проведении сеансов замораживания врач всегда должен учитывать и локализацию болезненного процесса, так как, в зависимости от того или иного расположения участка кожи, который предназначается к замораживанию, может существенно меняться дозировка, а в некоторых случаях локализация процесса заставляет даже полностью отказаться от криотерапии. В качестве примера здесь можно привести случай красной волчанки вблизи век, когда из-за возможной чрезвычайно обильной реакции на замораживание, даже примененное в небольшой дозировке, выражающейся в сильном отеке век и резкой болезненности, приходится отказываться от применения этого способа лечения.
Что касается продолжительности сеансов, то в среднем она колеблется от нескольких секунд до полутора минут. При замораживании больные обычно не испытывают боли, но через 20-30 минут таковая возникает и бывает интенсивной, особенно в первые часы после замораживания - до образования пузыря на месте последнего. Пузырь вскрывать не следует, как и накладывать какие-либо мази; не рекомендуется также насильно снимать образующуюся затем на месте пузыря корку, под которой обычно происходит хорошее заживление рубцом или без такового, в зависимости от характера поражения и дозировки замораживания.
Тепловые и водные процедуры
При лечении некоторых кожных заболеваний благоприятное действие оказывает применение на пораженные участки кожи тепла, о чем мы уже частично говорили в разделе о диатермии и токах ультравысокой частоты. Наряду с этими электрическими процедурами, в дерматологии пользуются также другими способами теплового лечения - ваннами, парафином и озокеритом .
Имеются заболевания кожи, при которых водные процедуры составляют необходимую часть комплексного лечения. Это в первую очередь псориаз, красный плоский лишай, склеродермия и склеродактилия, склередема взрослых, хронический атрофирующий акродерматит в склеродермоподобной стадии, почесуха
в её различных формах, кожный зуд, диффузный нейродермит, пузырчатка, герпетиформный дерматит
и др. Большое терапевтическое значение имеют ванны при лечении ряда дерматозов у маленьких детей
- детской крапивницы (строфулюс), десквамативной эритродермии Лейнера и др.
При лечении больных ваннами, как и при гигиенических ваннах, лучше всего в щелях профилактики возникновения вторичной пиококковой инфекции добавлять в ванну марганцовокислый калий - до розовой окраски воды (около 10 г на ванну для взрослого). При заболеваниях, не склонных к пиококковой инфекции, как, например, псориаз или красный плоский лишай, добавлять марганцовокислый калий не нужно. При лечении ваннами зудящих дерматозов, а также при лечении ваннами детей полезно добавлять дубовую кору, пшеничные или миндальные отруби, крахмал и др. Все эти средства оказывают вяжущее, обволакивающее действие, уменьшают чувство зуда. Больные зудящими дерматозами, в особенности крапивницей, должны крайне осторожно высушивать кожу после ванны, не травмируя ее при вытирании. При кожных заболеваниях обычно принято делать теплые ванны (36-37°) продолжительностью в 15-20 минут, в зависимости, конечно, от общего состояния больного. При дерматозах, сопровождающихся выраженным зудом, лучше действуют более теплые ванны, но их применение часто бывает противопоказано из-за заболевания сердечно-сосудистой или нервной системы. При зудящих заболеваниях кожи показаны также горячие души, но опять-таки и здесь в первую очередь приходится считаться с состоянием внутренних органов и нервной системы.
Применяются в дерматологии иногда теплые или горячие ванны с предварительными мыльными размываниями, например, при масляных угрях , а также при обыкновенных угрях и некоторых других дерматозах.
При лечении больных псориазом ванны хорошо сочетать с втираниями в пораженные участки кожи различных мазей (тотчас же после ванны) или растворов, например, спиртового раствора дегтя (перед ванной).
Большое значение имеют местные горячие ванночки при лечении больных локализованным кожным зудом, а также в случаях дисгидроза и дисгидротической экземы и, соответственно, при дисгидротической форме эпидермофитии стоп и вторичных аллергических сыпях дисгидротического характера на кистях. При этом к ванночке следует добавлять немного марганцовокислого калия - до розового цвета воды, опять-таки во избежание часто бывающей при этом вторичной инфекции. Ванночки с марганцовокислым калием показаны также при уже наступившей вторичной инфекции у больных эпидермофитией стоп и дисгидрозом. После таких ванночек лучше всего прокалывать продезинфицированной иглой еще сохранившиеся неповрежденными пузырьки и пустулы, обрезать их покрышки и смазывать открытые пораженные поверхности кожи спиртовым раствором бриллиантовой зелени или какой-либо другой анилиновой краски.
Парафин.
Наложение на пораженные участки кожи расплавленного парафина показано там, где нужно с помощью тепла рассосать глубокий инфильтрат или рубец. Парафин наносится кисточкой на сухую кожу на 20-60 минут. Всегда следует иметь в виду возможность развития явлений дерматита от парафина. Поэтому этот вид терапии показан все же при довольно ограниченном числе заболеваний, а именно при застарелых бляшках псориаза, гиперкератотических формах красного плоского лишая, сильно инфильтрированных бляшках ограниченного нейродермита и хронической не обостряющейся экземы, гнездной алопеции, ограниченных формах склеродермии
(если очаги не склонны к изъязвлению!), сильно инфильтрированных обыкновенных угрях
и др. Большое применение парафин имеет в косметической практике (так называемые парафиновые маски). При малейшем раздражении кожи наступившем при лечении парафином, как и при случайном ожоге горячим парафином, лечение им должно быть немедленно прекращено.
Озокерит. Озокерит, горный воск, или пахнущий воск, является сложным углеводородным соединением - смесью высоковязких и легких масел мелкокристаллического парафина. Добывается из недр земли в месторождениях нефти. Наложенный на кожу расплавленный озокерит действует благодаря передаче ей тепла. Озокерит показан в тех же случаях, что и парафин.
Массаж кожи. Кроме массажа кожи лица, проводимого по поводу обыкновенных угрей и для профилактики и устранения морщин, массаж кожи показан при некоторых других заболеваниях ее, например, при озноблениях. П. В. Никольский рекомендует пользоваться массажем - растяжением кожи, производимым в два приема (простое растяжение и растяжение-гимнастика) - в случаях хронических дерматозов, связанных с инфильтрацией кожи, при нервном зуде кожи и при атрофических заболеваниях волос.
Светолечение
Лечение инфракрасным и видимым излучением
Инфракрасные (ИК) лучи – это тепловые лучи, которые, поглощаясь тканями организма, трансформируются в тепловую энергию, возбуждают терморецепторы кожи, импульсы от них поступают в терморегуляционные центры и вызывают терморегуляционные реакции.
Механизм действия:
1. местная гипертермия – тепловая эритема, появляется во время излучения и через 30-60 мин исчезает;
2. спазм сосудов, сменяющийся их расширением, усиление кровотока;
3. увеличение проницаемости стенок капилляров;
4. усиление тканевого обмена, активация окислительно-восстановительных процессов;
5. высвобождение биологически-активных веществ, в том числе гистаминоподобных, что также приводит к увеличению проницаемости капилляров;
6. противовоспалительный эффект – повышение местного лейко- и фагоцитоза, стимуляция иммунобиологических процессов;
7. ускорение обратного развития воспалительных процессов;
8. ускорение тканевой регенерации;
9. увеличение местной сопротивляемости тканей к инфекции;
10. рефлекторное снижение тонуса поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры - уменьшение болей, связанных с их спазмом.
11. Зудоуспокаивающее действие, т.к. изменяется чувствительность кожи – повышается тактильное чувство.
Противопоказания :
1. злокачественные новообразования;
2. тенденция к кровотечениям;
3. острые гнойно-воспалительные заболевания
Видимые излучения проникают в кожу на меньшую глубину, но имеют несколько большую энергию, кроме оказания теплового воздействия, они способны вызывать слабые фотоэлектрические и фотохимические эффекты.
При лечении заболеваний кожи видимые излучения применяют вместе с инфракрасными.
Источники ИК-излучения и видимых лучей – облучатели с лампами накаливания или нагревательными элементами (рефлектор Минина, лампа соллюкс, светотепловые ванны и т.д.)
Процедуры проводят ежедневно или 2 раза в день по 15-30 мин, на курс лечения до 25 процедур.
Лечение ультрафиолетовым излучением
Виды ультрафиолетового излучения:
УФ-А (длинноволновые) – длина волны от 400 до 315 нм;
УФ-В (средневолновые) – от 315 до 280 нм;
УФ-С (коротковолновые) – от 280 до 100 нм.
Механизм действия:
1. нервно-рефлекторный: лучистая энергия как раздражитель действует через кожу с ее мощным рецепторным аппаратом на центральную нервную систему, а через нее на все органы и ткани организма человека;
2. часть поглощенной лучистой энергии превращается в теплоту, под ее влияние в тканях происходит ускорение физико-химических процессов, что сказывается на повышении тканевого и общего обмена;
3. фотоэлектрический эффект - отщепленные при этом электроны и появившиеся положительно заряженные ионы влекут за собой изменения "ионной конъюнктуры" в клетках и тканях, а следовательно и изменение электрических свойств коллоидов; в результате этого увеличивается проницаемость клеточных мембран и увеличивается обмен между клеткой и окружающей средой;
4. возникновение вторичного электромагнитного излучения в тканях;
5. бактерицидное действие света, зависящее от спектрального состава, интенсивности излучения; бактерицидное действие складывается из непосредственного действия лучистой энергии на бактерий и повышение реактивности организма (образование БАВ, повышение иммунологических свойств крови);
6. фотолиз – распад распад сложных белковых структур на более простые, вплоть до аминокислот, что приводит к высвобождению высокоактивных биологических веществ;
7. при воздействии ультрафиолетового излучения появляется пигментация кожи, повышающая устойчивость кожи к повторным облучениям;
8. изменение физико-химических свойств кожи (снижение рН за счет снижения уровня катионов и повышения уровня анионов);
9. стимуляция образования витамина Д.
Под влиянием интенсивного УФО на коже возникает эритема, представляющая собой асептическое воспаление. Эритематозное воздействие УФ-В почти в 1000 раз сильнее такового УФ-А. УФ-С обладают выраженным бактерицидным действием.
Селективная фототерапия (СФТ).
Применение УФ-В и УФ-А лучей в дерматологии получило название селективной фототерапии (СФТ).
Назначения фотосенсибилизаторов для этого вида фототерапии не требуется. Фотосенсибилизирующее действие на длинноволновую область А оказывает средневолновое УФ-излучение.
Заболевания, при которых используется селективная фототерапия
Применяют две основные методики УФО: общую и местную. К источникам селективного УФ-излучения относятся:
1) Люминисцентные эритемные лампы и люминисцентные эритемные лампы с рефлектором различной мощности. Предназначены для лечения и профилактики.
2) Бактерицидные увеоловые лампы мощностью 60 Вт и дуговые бактерицидные лампы, излучающие преимущественно УФ-С.
Для лечения псориаза перспективным и целесообразным следует считать использование диапазона от 295 нм до 313 нм УФ-В излучений, на который приходится пик антипсориатической активности, а также практически исключается развитие эритемы, зуда.
Доза СФТ определяется индивидуально. В доминирующем большинстве случаев лечение начинается с дозы, равной 0.05- 0.1 Дж/см2 по методике 4-6 разовых облучений в неделю, с постепенным наращиванием дозы УФ-В на 0.1 Дж/см2 на каждую последующую процедуру. Курс лечения обычно 25-30 процедур.
Механизм действия УФ-В лучей:
Снижение синтеза ДНК, уменьшение пролиферации эпидермоцитов
Влияние на метаболизм витамина Д в коже, коррекция иммунных прцессов в коже
- «фотодеградация медиаторов воспаления
Фактор роста кератиноцитов
СФТ может быть использована как вариант монотерапии. Единственное необходимое добавление в этом случае – наружные препараты – смягчающие, увлажняющие; средства с легким кератолитическим действием.
Местные побочные эффекты СФТ:
Ранние – зуд, эритема, сухость кожи;
Отдаленные – рак кожи, старение кожи (дерматогелиоз), катаракта?
Противопоказания:
1. доброкачественные и злокачественные новообразования;
2. катаракта;
3. патология щитовидной железы;
4. инсулинзависимый сахарный диабет;
5. острый инфаркт миокарда;
6. гипертоническая болезнь, инсульт;
7. суб- и декомпенсированные заболевания печени и почек;
8. активный туберкулез внутренних органов, малярия;
9. повышенная психоэмоциональная возбудимость;
10. острые дерматиты;
11. красная волчанка, вульгарная пузырчатка;
12. повышенная фоточувствительность;
13. фотодерматоз (солнечная экзема, почесуха и т.д.)
14. псориатическая эритродермия
Комбинированная терапия с УФЛ-В
СФТ может сочетаться с такими методами системного лечения как терапия метотрексатом, синтетическими ретиноидами (этретинатом, ацитретином); ПУВА-терапия, а также наружными средствами – деготь, дитранол, кальципотриол, стероиды сильной потенции.
Режим Гокермана – комбинация УФ-В излучения с препаратами дегтя. Применяется для лечения псориаза.Препарат дегтя (1%-5%) наносится на очаги дважды в день – после утренних процедур и на ночь. Эффективность достаточно высока.
Режим Инграма – сочетание СФТ с дитранолом и «дегтярными» ваннами. Также применяется при псориазе.
Фотохимиотерапия (ФТХ, ПУВА-терапия) – сокращенное название метода с использованием псоралена и А-УФ.
Сами по себе псоралены не действуют на кожу, но в присутствии А-УФ (320-400 нм) они становятся сильными фотосенсибилизаторами. При фотосенсибилизации избирательно подавляется синтез клеточной ДНК в эпидермисе за счет фотохимического связывания с ее псораленом без угнетения функции эпидермальных клеток. Это приводит снижению уровня ДНК в эпидермисе и подавлению клеточной пролиферации. ПУВА-терапия оказывает также непосредственный эффект на иммунную систему кожи.
Группы псораленов :
Для перорального приема – 8-метоксипсорален (8-metoxypsoralen, 8-MOP), 5-метоксипсорален (5-MOP);
Для местного применения – 1% масляная эмульсия 8-метоксипсоралена (Oxoralen-Ultra) и синтетический пепарат 4,5,8-триметилпсорален (используется в виде ванн).
Основное преимущество местного применения псораленов – исключение тошноты, головных болей, обычно имеющих место у значительной части больных, принимающих псоралены перорально.
С помощью ПУВА-терапии обычно лечатся:
ПУВА-фотохимиотерапия проводится только в условиях медицинского учреждения или в центре по лечению псориаза. Пациент принимает метоксален (0,5-0,7 мг/кг) вместе с нежирной пищей или молоком за 1,5-2 ч до облучения АУФ. При первом сеансе дается доза от 0,5 до 3,0 Дж/см 2 , в зависимости от типа кожи, или минимальная фототоксическая доза. Количество времени, проводимого пациентом в лечебной кабинке различается, поэтому максимальное время облучения для каждой кабинки должно быть определено калиброванным радиометром. Время облучения (или количество выделенной энергии в Дж) регистрируется и увеличивается с каждым сеансом. После процедуры пациент в течение 24 ч должен носить защищающие от У ФЛ очки для предотвращения развития преждевременной катаракты. Обычно хватает 24-30 сеансов для очищения кожи от псориаза. В дальнейшем ПУВА-терапию можно прекратить или же продолжать в поддерживающем режиме. Ее проводит только врач, имеющий специальную подготовку и опыт. Кроме стандартных кабинок-соляриев имеются специальные переносные аппараты для лечения стоп, кистей и волосистой части головы.
| Метод | Характеристика | Основные показания |
| Теплолечение | Припарки. Горячие ванночки. Аппликации парафина иозокерита | Хронические воспалительные дерматозы с резкой инфильтрацией кожи |
| Криотерапия | Криомассажснегом угольной кислоты или жидкимазотом | Розацеа. Зудящие дерматозы |
| Криодеструкция снегом угольной кислоты или жидким азотом | Бородавки. Опухоли | |
| Токи УВЧ (ультравысокой частоты) | Местное воздействие (рассасывающее, бактериостатическое, иммуностимулирующее) | Фурункул. Гидраденит |
| Косвенное воздействие (на нервные ганглии шеии поясницы) | Зудящие дерматозы. Алопеции | |
| Токи КВЧ (крайне высокой частоты) | Общая не специфическая стимуляция всех восстановительных процессов. Иммуностимуляция | Атонический дерматит. Угревая болезнь. Аттгииты |
| Диатермический ток. Гальванический ток | Прижигание, разрушение тканей раскаленной платиновой петлей (гальванизация, диатермокоагуляция) | Гипертрихоз. Бородавки. Доброкачественные опухоли |
| Метод | Характеристика | Основные показания |
| Ультразвук | Прямое воздействие для рассасывания инфильтрации, уменьшения зуда Косвенное воздействие (на спинномозговые корешки) для коррекции вегетативных расстройств | Глубокие пиодер- миты. Очаговый нейродермит. Склеродермия Зудящие дерматозы |
| Ультрафиоле- товые лучи | Очаговые и общие облучения для стимуляции восстанови- тельных процессов, бактери- цидного действия, рассасыва- ния инфильтрации, обезболи- вания | Пиодермиты. Опоясывающий герпес. Угревая болезнь. Псориаз |
| Фотохимиоте- рапия (ПУВА- терапия) | Обшее или местное облучение кожи длинноволновыми ультрафиолетовыми лучами зоны А (315-400 нм) через 2 ч после приема фотосенси- билизатора (пувалена, ламадина, аммифурина) или смазывания кожи его раствором | Псориаз. Красный плоский лишай. Лимфомы кожи |
| Селективная фототерапия (СФТ) | Облучение кожи ультра- фиолетовыми лучами зоны В (280-315 нм) | Псориаз. Красный плоский лишай |
| Рентгеновские лучи | Чаще используются очаговые облучения пограничными (сверхмягкими) лучами Букки для иммунодепрессивного и цитостатического воздействия | Лимфомы кожи. Опухоли. Очаговый нейро- дермит. Келоиды |
| Лазерное излучение | Чаше используют гелий-неоно- вые лазеры малой мощности для стимулирования восста- новительных процессов, умень шения зуда | Язвенные ангииты. Склеродермия. Герпесы. Алопеции. Зуд кожи |
| Магнитное поле | Очаговые воздействия для улучшения микроциркуляции, уменьшения зуда, ускорения репаративных процессов | Экзема. Очаговый нейродермит. Склеродермия |
| Кислородотерапия | Гипербарическая оксигенация в барокамере для снятия гипоксии | Ангииты кожи. Склеродермия. Диффузный нейродермит. Хроническая пиодермия |
| Озонотеpanия | Общее и местное использование кислородно-озоновой смеси для активизации восстановительных процессов | Экзема. Ангииты кожи. Язвенные пиодермиты |
При проведении лечения, естественно, следует учитывать имеющиеся противопоказания к той или иной физиопроцедуре.
ПСИХОТЕРАПИЯ
Начало и обострения многих кожных болезней провоцируются различными психическими воздействиями, значительная часть дерматозов приводит к вторичным неврозам и даже психозам, а иногда к попыткам суицида. Поэтому психотерапия является необходимой составляющей в комплексном лечении почти всех кожных больных.
Чаще всего приходится прибегать к суггесивной терапии - внушению как в бодрствующем состоянии пациента, так и при погружении его в гипнотический сон. В первую очередь больного надо успокоить, развеять авторитетным врачебным словом страх перед опасностью, неизлечимостью или заразностью, болезни (естественно, если к этому есть основания). Во всех случаях врач должен стараться дать максимально оптимистический прогноз как для жизни, так и для излечения. При ряде заболеваний (бородавки, нейродерматозы, псориаз, экзема) может быть полезен гипноз, который должен проводиться соответствующим специалистом.
Светолечение
Лечение инфракрасным и видимым излучением
Инфракрасные (ИК) лучи – это тепловые лучи, которые, поглощаясь тканями организма, трансформируются в тепловую энергию, возбуждают терморецепторы кожи, импульсы от них поступают в терморегуляционные центры и вызывают терморегуляционные реакции.
Механизм действия:
1. местная гипертермия – тепловая эритема, появляется во время излучения и через 30-60 мин исчезает;
2. спазм сосудов, сменяющийся их расширением, усиление кровотока;
3. увеличение проницаемости стенок капилляров;
4. усиление тканевого обмена, активация окислительно-восстановительных процессов;
5. высвобождение биологически-активных веществ, в том числе гистаминоподобных, что также приводит к увеличению проницаемости капилляров;
6. противовоспалительный эффект – повышение местного лейко- и фагоцитоза, стимуляция иммунобиологических процессов;
7. ускорение обратного развития воспалительных процессов;
8. ускорение тканевой регенерации;
9. увеличение местной сопротивляемости тканей к инфекции;
10. рефлекторное снижение тонуса поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры - уменьшение болей, связанных с их спазмом.
11. Зудоуспокаивающее действие, т.к. изменяется чувствительность кожи – повышается тактильное чувство.
Противопоказания :
1. злокачественные новообразования;
2. тенденция к кровотечениям;
3. острые гнойно-воспалительные заболевания
Видимые излучения проникают в кожу на меньшую глубину, но имеют несколько большую энергию, кроме оказания теплового воздействия, они способны вызывать слабые фотоэлектрические и фотохимические эффекты.
При лечении заболеваний кожи видимые излучения применяют вместе с инфракрасными.
Источники ИК-излучения и видимых лучей – облучатели с лампами накаливания или нагревательными элементами (рефлектор Минина, лампа соллюкс, светотепловые ванны и т.д.)
Процедуры проводят ежедневно или 2 раза в день по 15-30 мин, на курс лечения до 25 процедур.
Лечение ультрафиолетовым излучением
Виды ультрафиолетового излучения:
УФ-А (длинноволновые) – длина волны от 400 до 315 нм;
УФ-В (средневолновые) – от 315 до 280 нм;
УФ-С (коротковолновые) – от 280 до 100 нм.
Механизм действия:
1. нервно-рефлекторный: лучистая энергия как раздражитель действует через кожу с ее мощным рецепторным аппаратом на центральную нервную систему, а через нее на все органы и ткани организма человека;
2. часть поглощенной лучистой энергии превращается в теплоту, под ее влияние в тканях происходит ускорение физико-химических процессов, что сказывается на повышении тканевого и общего обмена;
3. фотоэлектрический эффект - отщепленные при этом электроны и появившиеся положительно заряженные ионы влекут за собой изменения "ионной конъюнктуры" в клетках и тканях, а следовательно и изменение электрических свойств коллоидов; в результате этого увеличивается проницаемость клеточных мембран и увеличивается обмен между клеткой и окружающей средой;
4. возникновение вторичного электромагнитного излучения в тканях;
5. бактерицидное действие света, зависящее от спектрального состава, интенсивности излучения; бактерицидное действие складывается из непосредственного действия лучистой энергии на бактерий и повышение реактивности организма (образование БАВ, повышение иммунологических свойств крови);
6. фотолиз – распад распад сложных белковых структур на более простые, вплоть до аминокислот, что приводит к высвобождению высокоактивных биологических веществ;
7. при воздействии ультрафиолетового излучения появляется пигментация кожи, повышающая устойчивость кожи к повторным облучениям;
8. изменение физико-химических свойств кожи (снижение рН за счет снижения уровня катионов и повышения уровня анионов);
9. стимуляция образования витамина Д.
Под влиянием интенсивного УФО на коже возникает эритема, представляющая собой асептическое воспаление. Эритематозное воздействие УФ-В почти в 1000 раз сильнее такового УФ-А. УФ-С обладают выраженным бактерицидным действием.
Селективная фототерапия (СФТ).
Применение УФ-В и УФ-А лучей в дерматологии получило название селективной фототерапии (СФТ).
Назначения фотосенсибилизаторов для этого вида фототерапии не требуется. Фотосенсибилизирующее действие на длинноволновую область А оказывает средневолновое УФ-излучение.
Заболевания, при которых используется селективная фототерапия
Применяют две основные методики УФО: общую и местную. К источникам селективного УФ-излучения относятся:
1) Люминисцентные эритемные лампы и люминисцентные эритемные лампы с рефлектором различной мощности. Предназначены для лечения и профилактики.
2) Бактерицидные увеоловые лампы мощностью 60 Вт и дуговые бактерицидные лампы, излучающие преимущественно УФ-С.
Для лечения псориаза перспективным и целесообразным следует считать использование диапазона от 295 нм до 313 нм УФ-В излучений, на который приходится пик антипсориатической активности, а также практически исключается развитие эритемы, зуда.
Доза СФТ определяется индивидуально. В доминирующем большинстве случаев лечение начинается с дозы, равной 0.05- 0.1 Дж/см2 по методике 4-6 разовых облучений в неделю, с постепенным наращиванием дозы УФ-В на 0.1 Дж/см2 на каждую последующую процедуру. Курс лечения обычно 25-30 процедур.
Механизм действия УФ-В лучей:
Снижение синтеза ДНК, уменьшение пролиферации эпидермоцитов
Влияние на метаболизм витамина Д в коже, коррекция иммунных прцессов в коже
- «фотодеградация медиаторов воспаления
Фактор роста кератиноцитов
СФТ может быть использована как вариант монотерапии. Единственное необходимое добавление в этом случае – наружные препараты – смягчающие, увлажняющие; средства с легким кератолитическим действием.
Местные побочные эффекты СФТ:
Ранние – зуд, эритема, сухость кожи;
Отдаленные – рак кожи, старение кожи (дерматогелиоз), катаракта?
Противопоказания:
1. доброкачественные и злокачественные новообразования;
2. катаракта;
3. патология щитовидной железы;
4. инсулинзависимый сахарный диабет;
5. острый инфаркт миокарда;
6. гипертоническая болезнь, инсульт;
7. суб- и декомпенсированные заболевания печени и почек;
8. активный туберкулез внутренних органов, малярия;
9. повышенная психоэмоциональная возбудимость;
10. острые дерматиты;
11. красная волчанка, вульгарная пузырчатка;
12. повышенная фоточувствительность;
13. фотодерматоз (солнечная экзема, почесуха и т.д.)
14. псориатическая эритродермия
Комбинированная терапия с УФЛ-В
СФТ может сочетаться с такими методами системного лечения как терапия метотрексатом, синтетическими ретиноидами (этретинатом, ацитретином); ПУВА-терапия, а также наружными средствами – деготь, дитранол, кальципотриол, стероиды сильной потенции.
Режим Гокермана – комбинация УФ-В излучения с препаратами дегтя. Применяется для лечения псориаза.Препарат дегтя (1%-5%) наносится на очаги дважды в день – после утренних процедур и на ночь. Эффективность достаточно высока.
Режим Инграма – сочетание СФТ с дитранолом и «дегтярными» ваннами. Также применяется при псориазе.
Фотохимиотерапия (ФТХ, ПУВА-терапия) – сокращенное название метода с использованием псоралена и А-УФ.
Сами по себе псоралены не действуют на кожу, но в присутствии А-УФ (320-400 нм) они становятся сильными фотосенсибилизаторами. При фотосенсибилизации избирательно подавляется синтез клеточной ДНК в эпидермисе за счет фотохимического связывания с ее псораленом без угнетения функции эпидермальных клеток. Это приводит снижению уровня ДНК в эпидермисе и подавлению клеточной пролиферации. ПУВА-терапия оказывает также непосредственный эффект на иммунную систему кожи.
Группы псораленов :
Для перорального приема – 8-метоксипсорален (8-metoxypsoralen, 8-MOP), 5-метоксипсорален (5-MOP);
Для местного применения – 1% масляная эмульсия 8-метоксипсоралена (Oxoralen-Ultra) и синтетический пепарат 4,5,8-триметилпсорален (используется в виде ванн).
Основное преимущество местного применения псораленов – исключение тошноты, головных болей, обычно имеющих место у значительной части больных, принимающих псоралены перорально.
С помощью ПУВА-терапии обычно лечатся:
ПУВА-фотохимиотерапия проводится только в условиях медицинского учреждения или в центре по лечению псориаза. Пациент принимает метоксален (0,5-0,7 мг/кг) вместе с нежирной пищей или молоком за 1,5-2 ч до облучения АУФ. При первом сеансе дается доза от 0,5 до 3,0 Дж/см 2 , в зависимости от типа кожи, или минимальная фототоксическая доза. Количество времени, проводимого пациентом в лечебной кабинке различается, поэтому максимальное время облучения для каждой кабинки должно быть определено калиброванным радиометром. Время облучения (или количество выделенной энергии в Дж) регистрируется и увеличивается с каждым сеансом. После процедуры пациент в течение 24 ч должен носить защищающие от У ФЛ очки для предотвращения развития преждевременной катаракты. Обычно хватает 24-30 сеансов для очищения кожи от псориаза. В дальнейшем ПУВА-терапию можно прекратить или же продолжать в поддерживающем режиме. Ее проводит только врач, имеющий специальную подготовку и опыт. Кроме стандартных кабинок-соляриев имеются специальные переносные аппараты для лечения стоп, кистей и волосистой части головы.
Противопоказания для использования ПУВА :
Индивидуальная непереносимость препаратов
Острые желудочно-кишечные заболевания
Сахарный диабет, тиреотоксикоз
Гипертоническая болезнь
Туберкулез, беременность
Кахексия, катаракта, опухоли
Повышенная фоточувствительность
Суб- и декомпенсированные заболевания печени, почек, сердца, нервной системы
Заболевания, характеризующиеся повышенной чувствительностью к свету (в т. ч. красную волчанку, порфирию, пигментную ксеродерму и альбинизм)
Злокачественнуя меланома, беременность и афакия(т. к. отсутствие хрусталика может привести к поражению сетчатки).
Нецелесообразно проводит ФТХ детям и лицам моложе 18 лет, пациентам старше 55 лет.
Побочные эффекты:
Ближайшие – жжение и эритема кожи, тошнота, кожные боли, сухость кожи, боль в области сердца
Отдаленные – плоскоклеточная карцинома кожи, катаракта, «старение» кожи, индуцирование аутоиммунных процессов.
Комбинированное лечение с ПУВА-терапией – для снижения кумулятивной дозы и повышения эффективности ФТХ ее комбинируют с топическими кортикостероидами, антралином, кальципотриолом, ароматическими ретиноидами (ацитретином, этретинат) – Ре-ПУВА-терапия - эта комбинация предлагает практический путь избавления от псориатических высыпаний с использованием меньшей общей дозы ультрафиолетового облучения, чем ПУВА-терапия сама по себе. Время очищения кожи у пациентов, принимающих этретинат одновременно с ПУВА, на 40 % меньше, чем у пациентов, получающих только ПУВА-терапию даже при сокращении дозы А-УФ на 50 %. Чаще всего прием этретината начинается за 7-10 дней до первого сеанса ПУВА и далее продолжается совместно с ПУВА до полного очищения кожи. Затем этретинат, как правило, отменяется, и пациент находится на поддерживающей ПУВА-терапии еще примерно 2 месяца.
Фотоферез (экстакорпоральная ФТХ) - периодический лейкоферез, производимый путем центрифугирования с облучением лейкоцитов из светлого слоя УФ-А лучами, в специальной установке, через 2 ч после применения метоксалена. После облучения лимфоциты реинфузируются в кровеносное русло.
Показания:
Грибовидный микоз
Вульгарная пузырчатка
Хронический артрит Лайма
Псориатический артрит
Системная склеродермия
Использованная литература:
1. А.Л. Машкиллейсон «Лечение кожных болезней»
2. М.М. Хобейш, И.А. Мошкалова, Е.В. Соколовский «Псориаз. Современные методы лечения»
3. Джеймс Е. Фицпатрик, Джон Л. Элинг «Секреты дерматологии»
4. http://gradusnik.ru/rus/doctor/physio/physiocom/w-el - физиотерапия
Крымский медицинский университет им. С.И.Георгиевского
Физиотерапевтические методы лечения в дерматологии
Светолечение:
лечение инфракрасным и видимым излучением,
лечение ультрафиолетовым излучением ( селективная фототерапия, фотохимиотерапия, фотоферез.
Лечебный электрофорезЛечебный электрофорез - лечебный метод, сочетающий действие на организм постоянного тока и вводимого с его помощью лекарственного вещества. Феномен движения дисперсных частиц относительно жидкой фазы под действием электрического поля называется электрофорезом. Основными путями проникновения лекарств в ткани являются выводные протоки потовых и сальных желез, в меньшей степени - межклеточные пространства. Доза лекарственного вещества, проникающего в организм при помощи электрофореза, составляет 5-10 % от используемого при проведении процедуры. Применение больших концентраций растворов лекарственных средств не дало положительных результатов. При таком повышении концентрации вследствие электростатического взаимодействия ионов возникают электрофоретические и релаксационные силы торможения. Проникают лекарственные средства на небольшую глубину и в основном накапливаются в эпидермисе и дерме, образуя так называемое кожное депо ионов, где могут находиться от 1-2 до 15-20 суток.
Затем лекарственное вещество постепенно диффундирует в лимфатические и кровеносные сосуды и разносится по всему организму. Образование кожного депо обусловливает продолжительное действие лекарств. В связи с этим лекарственный электрофорез имеет ряд преимуществ перед другими методами лекарственной терапии. Они сводятся к следующему.
1. С помощью метода электрофореза в зоне поражения или патологическом очаге можно создать высокую концентрацию лекарственных средств, не насыщая ими весь организм.
2. Метод электрофореза обеспечивает подведение лекарственного вещества к патологическому очагу, в районе которого имеются нарушения кровообращения в виде капиллярного стаза, тромбоза сосудов, некроза и инфильтрации.
3. Вводимые в организм с помощью постоянного тока лекарства практически не вызывают побочных реакций, так как концентрация вещества в крови - низкая, а сам ток оказывает десенсибилизирующее действие.
4. Метод электрофореза обеспечивает пролонгированное действие лекарств, что обусловлено его медленным поступлением из кожного депо (от 1-3 до 20 дней).
5.
Введение препаратов с помощью электрофореза безболезненно, не сопровождается повреждением кожи и слизистых.
6. Действие лекарств может заметно усиливаться вследствие введения их в ионизированном состоянии и на фоне гальванизации.
Лечебные эффекты: потенцированные эффекты гальванизации и специфические фармакологические эффекты вводимого током лекарственного вещества.
Противопоказания: наряду с противопоказаниями для гальванизации к ним относятся непереносимость лекарственного вещества, аллергическая реакция на вводимый препарат.
Дозирование процедур гальванизации и лекарственного электрофореза основывается на силе и плотности тока и продолжительности воздействия. Максимально допустимой величиной плотности тока, приходящегося на 1 см2 площади гидрофильной прокладки электрода, считается 0,1 мА/см2. Главным критерием оптимальной интенсивности воздействия являются ощущения больного: чувство “ползания мурашек”, легкое покалывание или очень слабое жжение на месте наложения электродов.
Появление чувства жжения является сигналом к снижению плотности тока. В случае пониженной чувствительности больного к току и в детской практике приведенные выше плотности тока могут служить критерием рекомендуемой и допустимой величины данного параметра. Длительность процедуры может колебаться от 10-15 (при общих и сегментарно-рефлекторных воздействиях) до 30-40 мин (при местных процедурах). На курс лечения назначают обычно от 10-12 до 20 процедур, выполняемых ежедневно или через день. Повторный курс проводят не ранее чем через 1 месяц.
Некоторые лекарственные препараты в дерматовенерологической практике, вводимые методом электрофореза:
1) ламизил 1%-ный - 1-2 мл;
2) витамины группы В: В1 2%-ный, В12 100-200 мкг; витамин Е 2%-ный (0,5 мл на процедуру);
3) гидрокортизон: 1 ампула растворяется в 0,2%-ном растворе натрия гидрокарбоната или подщелоченной воде до рН = 0,9;
4) делагил 2,5%-ный.
Для гальванизации и лекарственного электрофореза используют портативные аппараты АГН-32; АГП-33; Поток-1; ГР-1М; ГР-2 и др.
В зависимости от терапевтических задач используется методика местной и общей гальванизации, а также гальванизация рефлекторно-сегментарных зон.
При местном воздействии электроды располагают так, чтобы силовые линии электрического поля проходили через патологический очаг. При общих методиках воздействию подвергается большая часть организма. При сегментарно-рефлекторном электроды располагаются на участках кожи, рефлекторно связанных с определенными органами и тканями.
Примерная техника проведения лекарственного электрофореза области кожного поражения. Положение больного - лежа или сидя. Расположение электродов поперечное или поперечно-диагональное. Раневую поверхность (область кожного поражения) закрывают 2-3 слоями стерильной марли, смоченной изотоническим раствором натрия хлорида или лекарственным веществом.
Марля должна закрывать всю поверхность кожного поражения и заходить за ее края на 0,5-1 см. На марлю накладывают электрод большей площади, чем марля (электрод выступает за края повреждения на 4-6 см с каждой стороны), и присоединяют к одному полюсу; второй электрод располагают поперечно или поперечно-диагонально по отношению к повреждению и присоединяют ко второму полюсу. Силу тока рассчитывают по плотности тока (0,05-0,1 мА/см2), умноженной на площадь повреждения. Продолжительность процедуры - от 15 до 20 мин. На курс лечения назначают до 10-20 процедур.
Техника общей гальванизации (лекарственного электрофореза) по Вермелю.
Положение больного - лежа. Электрод размером 15-20 см располагают в межлопаточной области и соединяют его с одной из клемм аппарата, два других электрода размерами 10-15 см каждый располагают на икроножных мышцах и соединяют со второй клеммой аппарата. Сила тока - 3-10 мА; продолжительность воздействия - 10-20 мин; на курс 15-20 процедур, проводимых ежедневно или через день.
Электросон
Электросон - метод лечебного воздействия на центральную нервную систему человека постоянным импульсным током (преимущественно прямоугольной формы) низкой частоты (1-160 Гц), малой силы (до 10 мА в амплитудном значении), с длительностью импульсов от 0,2 до 2 мс.
Импульсные токи проникают в полость черепа через отверстия глазниц в мозг, распространяются по ходу сосудов и достигают подкорковых образований. Максимальная плотность тока возникает по ходу сосудов основания черепа. Здесь формируются токи проводимости, оказывающие непосредственное воздействие на сенсорные ядра черепно-мозговых нервов и гипногенные цетры ствола головного мозга (гипофиз, гипоталамус, внутренняя область варолиевого моста, ретикулярная формация). Токи проводимости вызывают угнетение импульсной активности аминергических нейронов голубого пятна и ретикулярной формации, что ведет к снижению восходящей афферентации на кору головного мозга и усилению внутреннего торможения. Этому способствует и синхронизация частоты следования импульсов тока с медленными ритмами биоэлектрической активности головного мозга. Накапливающийся в подкорковых структурах головного мозга серотонин вызывает снижение условно-рефлекторной деятельности и эмоциональной активности, в результате у больного наступает состояние дремоты и сна.
Импульсные токи также раздражают чувствительные проводники кожи век. Возникающие в них ритмические афферентные потоки поступают к биполярным нейронам тройничного узла, а от него распространяются к большому сенсорному ядру тройничного нерва и далее - к ядрам таламуса. Такая электрическая стимуляция рефлексогенных зон усиливает центральные гипнотические эффекты импульсных токов. Действие импульсных токов приводит к снижению повышенного тонуса сосудов, активирует транспортные процессы в микроциркуляторном русле, повышает кислородную емкость крови, стимулирует кроветворение, нормализует соотношение свертывающей и противосвертывающей систем крови. Импульсные токи вызывают урежение и углубление внешнего дыхания, увеличивают его минутный объем, активируют секреторную функцию желудочно-кишечного тракта, выделительной и половой систем. Импульсные токи восстанавливают нарушенный липидный, углеводный и водный обмены веществ, активируют гормонопродуцирующую функцию желез внутренней секреции. Таким образом, электросон применяется не только при неврозах, артериальной гипертонии, гипотонии, язвенной болезни желудка, бронхиальной астме и гормональных дисфункциях, но и при нейродермитах, экземе и других видах дерматитов с нейрогенным, эндокринным происхождением. Также под действием импульсного тока в мозге происходит стимуляция выработки эндорфинов, что может объяснять седативное и болеутоляющее действие электросна, что может применяться при кожных заболеваниях типа опоясывающего герпеса с выраженным болевым синдромом и др. Выделяют 2 основных направления в действии электросна: противострессовое, седативное (1-я фаза) и стимулирующее, повышающее общий жизненный тонус (2-я фаза).
Лечебные эффекты : транквилизирующий, седативный, спазмолитический, трофический, секреторный.
Противопоказания : эпилепсия, декомпенсированные пороки сердца, индивидуальная непереносимость электрического тока, воспалительные заболевания глаз (конъюнктивиты, блефарит), мокнущие дерматиты лица, истерический невроз, наличие металлических предметов в тканях мозга и глазного яблока.
Параметры : для проведения электросонотерапии используют аппараты “Электросон-4Т”, “Электросон-5” и стационарный аппарат “Электросон-3” для воздействия на 4 больных одновременно. Эти аппараты позволяют воздействовать непрерывными импульсными токами с различным соотношением импульсного и постоянного тока (постоянной составляющей). Генерируемые этими аппаратами импульсные токи можно дискретно изменять по частоте и амплитуде.
Техника проведения процедуры: проводится в затененном помещении, изолированном от шума, в условиях комфортной температуры и кислородного режима. Используют глазнично-ретромастоидальную методику наложения электродов. Глазные электроды размещают на сомкнутых веках и соединяют с катодом, затылочные электроды фиксируют на сосцевидных отростках височных костей и присоединяют к аноду. Предельно допустимая сила тока - 8 мА. При возникновении неприятных ощущений, жжения под электродами следует снизить силу подводимого тока. Продолжительность лечебных процедур - 20-40 мин. Их проводят через день или ежедневно, на курс - 15-20 процедур. При необходимости повторный курс через 2-3 месяца.
Техника и методика применения ультразвука
Различают подвижную и неподвижную методики воздействия. При подвижной методике вибратором совершают медленные поглаживающие, массирующие или круговые движения, при неподвижной вибратор фиксируют на определенном участке тела.
Для лучшего проникновения ультразвуковых колебаний кожу и прилегающую поверхность вибратора смазывают глицерином, вазелиновым или парафиновым маслом. Вначале производят поглаживающие движения, а затем переходят к круговым. При неподвижной методике продолжительность и интенсивность воздействия меньше, чем при подвижной.
Положение больного во время воздействия зависит от заболевания и области, подлежащей воздействию. Для воздействия на небольшие участки (десна, нос, ключица, гайморовы полости и т.д.) применяют дополнительные насадки или тубусы, прикрепляемые к ультразвуковому вибратору и заполняемые водой.
При наличии воспалительного процесса (абсцесс, панариций), либо повышенной чувствительности кожи, либо когда подлежащий воздействию участок значительно меньше поверхности вибратора, применяют подводную методику. При этом часть тела, подлежащую воздействию, и звуковой вибратор помещают в фаянсовую ванночку с подогретой водой (такая вода содержит меньше газовых пузырьков). Движения вибратора в воде производят плавно, медленно вдоль озвучиваемого участка на расстоянии 1-2 см от поверхности тела. Часто при подводном методе используют рефлектор для отражения звукового пучка. Во избежание теплового действия ультразвука, которое может быть особенно выражено при неподвижной методике, можно применять импульсное воздействие, т.е. такое, когда ультразвук посылают отдельными импульсами через определенные промежутки времени.
Максимальная интенсивность при подвижной методике - 2 Вт/см2, при неподвижной - 0,3-0,6 Вт/см2. Озвучивание начинают с меньшей интенсивности, а в процессе лечения ее постепенно увеличивают, не доводя все же до ощущения боли.
Продолжительность процедуры при подвижной методике при участке площадью 50 см2 - от 3 до 10 мин. Больше двух участков одновременно озвучивать не следует. При неподвижной методике продолжительность процедуры должна быть не более 5 мин (1-5 мин). Процедуры обычно проводят через день. Всего на курс лечения 10-15 процедур. Повторное лечение (2-3 раза) может быть назначено после перерыва в 3-4 недели.
Не следует воздействовать ультразвуком на область головного и спинного мозга, кровоточащей язвы желудка, сердца (при стенокардии), легких (при бронхоэктатической болезни), половых желез, беременной матки.
Лечение ультразвуком противопоказано больным сахарным диабетом, сифилисом, злокачественными опухолями, тромбозами и застоями и венах тазовой области.
Лекарственный ультрафонофорез
Лекарственный ультрафонофорез - сочетанное воздействие на определенные участки тела больного ультразвуковых колебаний и вводимых с их помощью лекарственных веществ. Частицы лекарственного вещества проникают внутрь биологических тканей и оказывают лечебное воздействие. Ультразвук способен разрыхлять соединительную ткань, повышать проницаемость кожи и гистогематических барьеров, увеличивать диффузию и действие лекарств, усиливать транскапиллярный транспорт жидкостей. При проведении процедуры лекарственное вещество включают в состав контактной среды. Вследствие значительного радиационного давления ультразвука молекулы лекарственных веществ приобретают большую подвижность и реакционную способность, в результате увеличивается количество лекарственного вещества, поступающего в организм. Введение лекарственных веществ в организм осуществляется через выводные протоки потовых и сальных желез. Наибольшей подвижностью в ультразвуковом поле обладают лекарственные вещества, растворенные в водных средах.
В кровь лекарственные вещества поступают через 1 ч после процедуры, достигают максимальной концентрации через 12 ч и находятся в тканях в течение 2-3 суток. Таким образом, лечебное воздействие обусловлено потенцированием эффекта лекарственного вещества.
Показания : определяются с учетом фармакологических эффектов вводимого лекарственного вещества и показаний для ультразвуковой терапии.
Противопоказания : аллергические реакции.
Методика : процедуры проводят по контактной и дистантной методикам. При контактной методике на зону воздействия наносят лекарственные вещества в виде растворов, суспензий и мазей, а затем неподвижно устанавливают излучатель. Растворы лекарственных веществ наносят пипеткой и втирают в кожу, покрывают ее вазелиновым маслом и производят озвучивание. При дистантной методике ультрафонофорез проводят в ванночке с раствором лекарственного вещества в дегазированной воде при температуре 35-38 °С. Излучатель перемещают круговыми движениями на расстоянии 1-2 см от поверхности кожи. Такой способ лучше применять для обработки неоднородной большой поверхности. Лекарственный ультрафонофорез можно сочетать с электрофорезом и диадинамотерапией. Дозируют количество вводимого вещества с учетом количества используемого препарата и его форетической подвижности в ультразвуковом поле. Продолжительность процедуры - 10-15 мин. Проводят ежедневно или через день. На курс лечения - 10-15 процедур. В дерматологической практике чаще всего применяют преднизолон в виде 0,5%-ной мази.
Грязелечение
Грязелечение заключается в применении лечебных грязей. Они бывают сульфидные - иловые донные отложения морских заливов и соленых озер. Эти грязи являются высокоминеральными неорганическими грязями различного ионного состава, в которых преобладают сульфид железа и другие соли образующего их водоема. Сапропелевые грязи - иловые донные отложения пресноводных материковых озер. Они представляют собой желеобразную массу с малым содержанием сульфидов и низкой минерализацией. Но зато содержат большое количество биологически активных веществ, гуминовых и фульвовых кислот, разнообразные микроэлементы и 13 групп микроорганизмов. Торфяные грязи возникают в результате неполного разложения болотных растений в условиях недостатка воздуха и избытка влаги. Они представляют собой остатки отмершей растительности и содержат гуминовые кислоты, целлюлозу, аминокислоты, ионы и микроэлементы. У них высокая теплоемкость. Сопочные грязи образуются в районах с высокой вулканической активностью. Содержат много микроэлементов и малое количество органических веществ. Гидротермальные грязи формируются из горячих источников в зонах с высокой вулканической активностью. Обладают высокой теплоемкостью.
Все грязи оказывают следующие лечебные эффекты: противоспалительный, рассасывающий, трофико-регенераторный, метаболический, седативный. Обладают анальгезирующим эффектом, инактивируют патогенные микроорганизмы на поверхности кожи.
Показания : бактериальные поражения кожи, нейродермиты.
Противопоказания : острые воспалительные процессы, злокачественные опухоли, миомы, фибромиомы, кисты яичников, болезни системы крови, кровотечения, туберкулез, все сроки беременности, эпилепсия, индивидуальная непереносимость.
Методика : процедуры грязелечения проводят в специально оборудованном помещении. На процедурной кушетке расстилают байковое одеяло, поверх кладут клеенку, а на нее простыню. На простыню накладывают слой грязи. Больного укладывают на эту грязь и далее покрывают все тело слоем грязи толщиной 4-6 см, кроме головы, шеи и области сердца. При местном воздействии возможно наложение грязи на определенные участки тела.
Парафинотерапия
Парафинотерапия - лечебное применение медицинского парафина. Лечебные эффекты: противовоспалительный, метаболический, трофический.
Показания : чешуйчатый лишай, нейродермит, дерматозы, рубцовые изменения кожи.
Противопоказания : острые воспалительные заболевания, выраженный атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения выше 2 ФК, хронический гломерулонефрит, цирроз печени, киста яичников, тиреотоксикоз, инфекционные заболевания, вторая половина беременности и период лактации.
Параметры : для проведения процедуры применяют парафин, нагретый до 60-90 °С. Парафин накладывают либо методом наслаивания, либо парафиновой ванночки, аппликаций на участки кожи, предварительно смазанной вазелином. Парафинотерапию можно сочетать с грязелечением, инфракрасным облучением, озокеритотерапией.
Озокеритотерапия
При ряде кожных заболеваний применяется и озокеритотерапия. Озокерит - это лечебное применение медицинского воска. В составе его имеется озокеритовая палочка, которая обладает антибактериальными свойствами. В результате действия теплового фактора озокерита происходят усиление периферического кровотока, выработка биологически активных веществ. В области действия озокерита усиливается местный кровоток, на 2-3 °С повышается температура кожи. Химические вещества, содержащиеся в озокерите, раздражают кожу и через сальные и потовые железы, волосяные фолликулы попадают в поверхностные слои кожи и стимулируют пролиферацию и дифференцировку клеток эпидермиса и фибробластов, повышают активность эпидермальных макрофагов. Озокерит стимулирует неспецифический кожный иммунитет.
Методика : перед процедурой озокерит стерилизуют при температуре 100 °С в течение 10-15 мин. Затем остывающий озокерит при температуре 50 °С наносят на поверхность кожи, предварительно смазанную тонким слоем вазелина. Продолжительность процедуры - 20-40 мин. Курс - 10-15 процедур ежедневно или через день.
Аэринотерапия
Аэринотерапия - метод лечебно-профилактического воздействия на организм ионизированным воздухом (аэроионами).
Аэроионы - частицы атмосферного воздуха, несущие на себе положительный или отрицательный заряд и получаемые с помощью ионизаторов.
Лечебные эффекты : противовоспалительный, местный анальгетический, вазоактивный, метаболический, иммуностимулирующий, бактерицидный. Данные эффекты применяются в лечении ряда кожных заболеваний (нейродермита, экземы).
Противопоказания : депресии, органические заболевания центральной нервной системы, острая пневмония, эмфизема легких, ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, беременность, злокачественные новообразования, ревматоидный полиартрит.
Методика : аэринотерапия дозируется по количеству ионов, вдыхаемых за период проведения процедуры. Лечебной дозой принято считать 75-100 млрд аэроионов за одну процедуру. Курс лечения составляет 15-20 процедур, проводимых ежедневно. Аэринотерапия может быть общей или местной, когда воздействие осуществляется только на патологический очаг или рефлексогенную зону.
Короткоимпульсная электроаналгезия
Короткоимпульсная электроаналгезия - лечебное воздействие импульсными токами на болевой очаг.
Воздействие импульсов электрического тока, длительность и частота которых соизмерима с продолжительностью нервных импульсов и частотой их следования в толстых миелинизированных афферентных проводниках, вызывает увеличение афферентного потока в них и возбуждает нейроны студенистого вещества спинного мозга.
В результате пресинаптического торможения в боковых рогах спинного мозга уменьшается выделение вещества Р и снижается вероятность передачи импульсов с афферентных проводников болевой чувствительности на нейроны ретикулярной формации и супраспинальных структур.
Уменьшение периневрального отека улучшает возбудимость и проводимость кожных афферентов и способствует восстановлению угнетенной тактильной чувствительности в зонах локальной болезненности, а также притоку крови к поврежденным участкам тканей.
Значительная роль в формировании лечебных эффектов принадлежит психофизиологическому феномену отвлечения.
Лечебный эффект : анальгетический и местный трофический.
Показания : опоясывающий лишай и другие кожные заболевания с выраженным болевым синдромом.
Противопоказания : острые боли висцерального происхождения (стенокардия, инфаркт миокарда, почечная колика, роды), заболевания оболочек головного мозга, неврозы, острый гнойный воспалительный процесс, тромбофлебит, кровотечение, лихорадка.
Методика : электроды размещают в зонах локальной болезненности, рефлексогенных зонах, точках выхода соответствующих нервов. Рабочая сила тока избирается в зависимости от индивидуальной чувствительности больного. Длительность процедуры - 20-40 мин, 2-4 раза в день. Анальгетический эффект сохраняется в течение 1-2 ч.
При дерматозах применяется транскраниальная электроаналгезия - воздействие на кожу головы импульсныим токами, вызывающими обезболивание. Выраженным обезболивающим эффектом обладает метод интерференцтерапии - использование интерференционных токов.
Магнитное поле
Магнитное поле - постоянная магнитотерапия, которая является лечебным воздействием на организм с помощью магнитных полей. Магнитное поле - это вид материи, посредством которой осуществляется связь между движущимися электрическими зарядами. Постоянное магнитное поле в данной точке пространства не изменяется во времени, по величине и направлению. Постоянное магнитное поле оказывает влияние на метаболические и ферментативные реакции в клетках. Изменение проницаемости мембран при длительном воздействии постоянного магнитного поля приводит к стабилизации плазмолеммы лаброцитов и стимулирует нарастание Т-лимфоцитов и клона В-лимфоцитов с рецепторами к иммуноглобулинам классов А и I и увеличивает их активность. Таким образом, усиливается активность клеточного и гуморального иммунитета, что приводит к гипосенсибилзации и ослаблению аллергических реакций.
Постоянное магнитное поле оказывает влияние на свойства крови: слабые магнитные поля влияют на свертываемость крови, сильные увеличивают ее на протяжении 5-7 суток от момента воздействия.
Лечебные процессы : седативный, коагулокорригирующий, местный трофический, местный сосудорасширяющий, иммуномодулирующий.
Показания : нейродермиты, экзема, трофические язвы.
Противопоказания : индивидуальная чувствительность к фактору воздействия, ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения III ФК, аневризма аорты, выраженная гипотония, имплантированные кардиостимуляторы.
Параметры : индукция постоянных магнитных полей не превышает 60 мТл. С лечебной целью используют устройства 2 типов: магнитофоры, медицинские кольцевые, пластинчатые и дисковые магниты.
Методика : для проведения лечебных процедур магнитоэласты и медицинские магниты накладывают на кожу больного поверх 2-3 слоев марли и фиксируют при помощи повязки или трубчатого бинта. Магнитоэласты закрепляют таким образом, чтобы его края выступали за пределы очага поражения на 10-20 мм.
При этом нужно знать о преимущественно активирующем воздействии на организм южного полюса и тормозном действии северного. Лечение постоянным магнитным полем длительное. Время воздействия - 30-40 мин до 6-10 ч и более. Курс лечения - до 20-30 процедур. Продолжительность воздействия на биологически активные точки не должна превышать 15-30 мин в день в течение 5 суток.
В лечении вялозаживающих трофических поражений кожи и язв применяется импульсная, низкочастотная и высокочастотная магнитотерапия.
Сантиметровая терапия
Сантиметровая терапия - лечебное применение электромагнитных волн сантиметрового диапазона. Воздействие сантиметровых электромагнитных волн по своему механизму мало отличается от воздействия дециметровых. Сантиметровые волны способны отражаться от границ раздела глубжележащих тканей. В связи с этим внутри организма падающая и отраженная энергии могут суммироваться и образовывать “стоячие волны”, в результате чего возникает опасность местного перегрева тканей и возникновения внутренних ожогов. Под влиянием сантиметровых волн происходит улучшение лимфо - и гемодинамики за счет увеличения скорости кровотока, количества функционирующих капилляров и расширения мелких сосудов.
Указанные процессы способствуют ускорению рассасывания воспалительного очага, активируют метаболизм и трофику облучаемых тканей.
В результате активации системы микроциркуляции происходит уменьшение периневрального отека в болевом очаге и изменение функциональных свойств нервных проводников, расположенных в облучаемой зоне. Кроме того, происходит нейрогуморальная регуляция гомеостаза.
Лечебные эффекты : противовоспалительный, сосудорасширяющий, секреторный, анальгетический, метаболический.
Показания : гнойничковые заболевания кожи (фурункул, карбункул, гидраденит), нейродермит, экзема.
Противопоказания : воспалительные заболевания с выраженным отеком тканей, тиреотоксикоз, инфаркт миокарда, стенокардия напряжения III Фк, язвенная болезнь со стенозом привратника и опасностью кровотечения, ригидный анальный гастрит, эпилепсия, металлические инородные тела в зоне воздействия.
Методика : при проведении процедур применяют дистантную и контактную методики сантиметроволновой терапии. Дистантную методику осуществляют с помощью аппарата “Луч-11”.
Излучатели устанавливают на расстоянии 5-7 см от тела больного. При использовании контактной методики излучатель размещают непосредственно на поверхности тела больного. Мощность излучения 3-10 Вт при контактной методике и 40-80 Вт при дистантной методике.
Лазеротерапия
Лазеротерапия - это лечебное применение низкоэнергетического лазерного излучения. Лазерное излучение - электромагнитное излучение оптического диапазона, не имеющее аналога в природе. Лазерное излучение способно нести высокую энергию, является монохроматичным, когерентным, поляризованным, имеет малую расходимость пучка. Лазерное излучение является неспецифическим биостимулятором репаративных и обменных процессов в различных тканях.
Лечебные эффекты : противовоспалительный, метаболический, анальгетический, иммуномодулирующий, десенсибилизирующий, бактерицидный.
Показания : гнойные и воспалительные заболевания кожи, подкожной клетчатки, трофические язвы, зудящие дерматозы, экзема, токсидермия, красный плоский лишай и др.
Противопоказания : активный туберкулез, злокачественные новообразования, системные заболевания крови, инфекционные болезни, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, тиреотоксикоз, индивидуальная непереносимость фактора.
Методика : для проведения лазеротерапии чаще всего применяют оптическое излечение красного и инфракрасного диапазона, генерируемое в непрерывном или импульсном режимах. Частота следования импульсов - 10-5000 Гц, выходная мощность излучения 60 мВт. Для лечебных целей используют низкоинтенсивное излучение с плотностью потока энергии до 0,2 Вт на 1 см2, а нижняя граница теплового эффекта составляет 0,5 Вт на см2. Плотность потока энергии при воздействии лазерного излучения на паравертебральные зоны, биологически активные точки составляет 5-10 мВт на 1 см2. Аппараты для лазеротерапии бывают на базе гелий-неоновых лазеров (УЛФ-01 АФЛ-1 и др.) или на базе полупроводниковых лазеров, работающих в непрерывном режиме генерации излучения с длиной волны 0,8-0,9 мкм (“Узор”, “Узор-2К” и др.).
Процедуры лазеротерапии проводят в удобном положении лежа или сидя. Участок тела, подвергаемый облучению, необходимо обнажить. Глаза больного защищают специальными очками. При лазеротерапии облучают непосредственно область поражения, кожную проекцию очага поражения или рефлексогенные зоны (лазерная акупунктура). Время воздействия на одно поле не должно превышать 5 мин, а общая площадь облучения за одну процедуру не более 400 см2. Курс лечения - 10-15 процедур, проводимых ежедневно. Лазеротерапию можно сочетать с другими методами электротерапии.
Преимущества использования лазера (по сравнению с диатермокоагуляцией и криодеструкцией) для удаления новообразований кожи:
1) высокая температура луча - короткое время экспозиции - меньше термический ожог окружающих тканей;
2) бесконтактное удаление - соблюдение правил асептики;
4) выдувание продуктов сгорания;
5) возможность визуального контроля удаляемой ткани;
6) фокусирующийся луч - высокая точность выполнения лазеродеструкции;
7) точный контроль мощности импульса;
8) удобный манипулятор;
9) воздушное охлаждение зоны лазеродеструкции.
У многих пациентов лазеродеструкция не является единственным методом лечения. При обширном распространении, быстром росте, активном появлении новых вульгарных бородавок требовалась тщательная оценка состояния кожных покровов и комплексная подготовка пациентов для снижения вероятности рецидивов (иммунокоррекция, терапия вегетососудистой дистонии, витаминотерапия, седативные средства).
Криотерапия
Локальная криотерапия широко применяется как самостоятельный метод лечения или в комбинации с традиционными методами. Преимущество криотерапии заключаются в том, что ее положительные эффекты проявляются в коже, где они фиксируются на тканевом уровне. Именно по этой причине применение этого метода ограничивается только индивидуальной непереносимостью данной процедуры. Криотерапию применяют для удаления бородавок, папиллом, моллюсков.
Что касается метода лечения жидким азотом, то он является наиболее доступным и простым в применении, что позволяет использовать его практически в любых дерматологических учреждениях. Достоинством метода является то, что жидкий азот не вызывает образования келоидных рубцов, малоболезнен, обладает высокой терапевтической эффективностью.
Диадинамические токи (токи Бернара)
Представляют интерес предложенные в последние годы во Франции П. Бернаром (Bernard) так называемые диадинамические токи. При этом используют выпрямленный одно- или двухфазный синусоидальный ток (50 и 100 Гц). Эти токи применяют в определенной последовательности. Они отличаются присущим им своеобразием действия, особенно на чувствительные нервы. Для диадинамических токов характерно быстрое болеутоляющее действие.
Показания : опоясывающий лишай.
Электрическое поле УВЧ
Биофизические основы электрического поля УВЧ. Как известно, токи высокой частоты вызывают появление в тканях эндогенного тепла. Однако в подавляющем большинстве случаев при применении электрического поля УВЧ стараются не доводить до появления у больного выраженных тепловых ощущений. В отношении ощущения больным тепла принято различать дозы термические (выраженное ощущение тепла), слаботермические (слабое ощущение тепла) и атермические (без всякого ощущения тепла). Обычно при лечении пользуются слабо- или атермическими дозами. Важно отметить, что электрическое поле УВЧ обладает выраженной проникающей способностью и наряду с проявлением тока проводимости вызывает образование и тока смещения. Это позволяет оказать большее воздействие.
Техника и методика воздействия электрическим полем УВЧ . Для проведения процедуры больной должен занять удобное положение, которое он может сохранять во время процедуры.
Подбирают соответствующей величины электроды, закрепляют их в держателях, протирают спиртом и устанавливают в необходимом положении. После этого включают генератор, для чего (в аппарате УВЧ-4) ручку компенсатора напряжения переводят на первое деление и при необходимости перемещают ее на следующее деление, пока стрелка прибора на панели генератора не достигнет красной черты шкалы.
Затем настраивают терапевтический контур в резонанс с анодным контуром. Для этого ручку конденсатора переменной емкости, находящегося в контуре больного, вращают в ту или иную сторону. О наличии резонанса в генераторе УВЧ-4 судят по небольшому отклонению стрелки прибора. Ручка переключателя на панели генератора должна находиться в положении “контроль настройки”, т.е. должна быть передвинута вправо. Как указывалось выше, настройку в резонанс можно определить путем приближения неоновой лампочки к конденсаторным пластинкам; при оптимальной настройке она светится наиболее ярко.
Процедуры проводят 2 электродами (пластины терапевтического конденсатора). При этом применяют электроды одинаковой или различной площади; в последнем случае электрод меньшей площади действует активнее.
Следует указать, что электрическое поле УВЧ легко проходит через гипс и повязки, но при условии, что они сухие. Влажные же гипс и повязки, пропитанные гноем, поглощают часть энергии и тем самым снижают лечебный эффект. Кроме того, создаются условия для ожога кожи.
Различают два способа наложения электродов - поперечный и продольный. При поперечном наложении электродов электрическое поле УВЧ проникает через участок тела, находящийся в конденсаторном пространстве, при продольном оно действует более поверхностно.
Для лечения фурункулов и карбункулов электроды устанавливают так, чтобы очаг поражения находился между ними. Если это сделать невозможно, меньший электрод при зазоре 1-2 см помещают над очагом поражения, больший при зазоре 3 см - в области верхней части спины при локализации поражения в области лица или туловища и в пояснично-крестцовой области при локализации его на нижних конечностях. Процедуры проводят ежедневно по 10-12 мин. Всего на курс - от 1 до 12 процедур. При пользовании генератором УВЧ-4 переключатель мощности ставят в положение 40 Вт.
Показания : острые воспалительные процессы в коже и подкожной клетчатке, особенно гнойные.
Противопоказания : наклонность к кровотечению, злокачественные новообразования.
Стремление возможно полнее исключить тепловое действие электрического поля УВЧ, сохранив его осцилляторное действие, побудило создать генераторы УВЧ, работающие в импульсном режиме.
В импульсных генераторах УВЧ высокочастотные колебания большой мощности вырабатываются в течение короткого отрезка времени, измеряемого 2-8-миллионными долями секунды. При этом промежутки между импульсами в сотни раз больше длительности самого импульса.
Мощность импульса, т.е. энергия, рассчитанная на целую секунду, достигает больших величин (152 кВт).
Напряжение колебаний раз в 5 превышает напряжение при непрерывном режиме работы генератора. За короткое время импульса организм получает небольшое количество энергии, которое почти не сопровождается появлением тепла. Осцилляторное же действие высокочастотных колебаний проявляет себя в полной мере.
По данным некоторых авторов, импульсное электрическое поле УВЧ действует не так, как непрерывное. Под его влиянием улучшаются процессы сосудисто-нервной регуляции, что может иметь значение, например, при лечении больных гипертонической болезнью; проявляется и болеутоляющее действие. Методика применения импульсного электрического поля УВЧ такая же, как и непрерывного.
Дарсонвализация (Дм)
Под дарсонвализацией понимают лечение электрическими колебаниями высокой частоты (импульсной формы), высокого напряжения и малой силы. Этот метод лечения был предложен французским физиологом и физиком д"Арсонвалем в 1892 г. и назван его именем.
Токи д"Арсонваля представляют собой отдельные группы резко затухающих колебаний высокой частоты с большими паузами между сериями разрядов.
При местном применении напряжение их достигает значительной величины - 20 тыс. В. При общем воздействии используют высокочастотное электромагнитное поле, образуемое токами д"Арсонваля.
В основе физиологического действия токов д"Арсонваля лежат рефлекторные явления. Воздействуя на рецепторы кожи или слизистой, эти токи вызывают соответствующие сегментарные и общие рефлекторные реакции, оказывая одновременно и местное воздействие на ткани.
При местном применении токов д"Арсонваля, если контакт между кожей и электродом неплотный, с электрода на кожу проскакивает поток мелких искр, и возникают явления раздражения: больной испытывает легкие покалывания, кожа краснеет. Последнее зависит от расширения сосудов, наступающего после предварительного кратковременного их сужения.
Тепловые свойства токов д"Арсонваля не могут проявиться в полной мере ввиду малой силы тока, достигающей при местном применении лишь нескольких миллиампер. Если же отдалить электрод от тела на 3-5 см, то под влиянием высокого напряжения вблизи электрода возникает ионизация молекул воздуха, проводимость последнего увеличивается, и появляется тихий разряд, который больной ощущает как легкий электрический “ветерок”.
Понижая чувствительность нервных окончаний, токи д"Арсонваля действуют как болеутоляющие. Присущее токам д"Арсонваля противоспастическое действие способствует прекращению спазма сосудов и сфинктеров, уменьшает боли, вызванные спазмами.
Наблюдается также повышение тканевого обмена. Под влиянием местного применения токов д"Арсонваля ускоряется созревание грануляционной ткани.
При общей дарсонвализации малой интенсивности высокочастотное электромагнитное поле наводит в теле настолько слабые высокочастотные токи, что больной их не ощущает.
При общей дарсонвализации усиливается обмен, проявляется успокаивающее ее действие на нервную систему. В дерматологии используется местная дарсонвализация.
Показания к местной дарсонвализации: обморожения I и II степени, сухая экзема, кожные парестезии (зуд), невралгии, выпадение волос, трофические язвы и раны.
Противопоказаниями являются злокачественные новообразования, склонность к кровотечению.
Франклинизация (постоянное электрическое поле высокого напряжения)
Применение с лечебной целью постоянного электрического поля высокого напряжения - статического электричества - называют франклинизацией. При этом используют тихие электрические разряды вместе с вызвавшим их постоянным полем высокого напряжения - 50-60 тыс. В при силе тока до 0,5 мА. Тихий электрический разряд ведет к образованию ионного потока. Знак заряда ионов - положительный или отрицательный - зависит от знака заряда, подаваемого на электрод. Обычно в лечебной практике предпочтение отдают отрицательному заряду. Движение ионов воздуха, несущих одноименный с полюсом электрода заряд, образует так называемый электрический ветерок.
Физиологическое действие франклинизации . Несмотря на то, что франклинизация является старейшим методом лечения, механизм ее действия изучен недостаточно. Общее воздействие франклинизации (так называемый статический душ) состоит в своеобразном влиянии ионов и химических веществ воздуха (озона, двуокиси азота и др.) на организм человека, находящегося в сфере действия постоянного электрического поля высокого напряжения. В последние годы усилилось внимание к лечебному применению аэроионов - ионизированного воздуха - путем вдыхания. Аэроионный поток, вызывая раздражение нервных окончаний кожи и слизистой дыхательных путей, рефлекторным путем влияет на ряд функций организма.
Под влиянием статического электричества в коже появляются сосудистые и температурные реакции. Кратковременный спазм капилляров и понижение температуры кожи сменяются расширением капилляров и относительно длительным повышением ее температуры.
Усиливаются также тормозные процессы в коре головного мозга, активизируется функция вегетативной нервной системы (чаще блуждающего нерва), стимулируются кроветворение и процессы обмена веществ.
Статическое электричество обладает и некоторым бактерицидным действием.
Аппараты для франклинизации . Применяемые в настоящее время аппараты для франклинизации имеют высоковольтный трансформатор, повышающий напряжение городской сети до 25 кВ, кенотроны для выпрямления тока, конденсатор для удвоения напряжения. Напряжение тока 50 кВ через фильтр, состоящий из сопротивления и конденсаторов (для сглаживания колебаний напряжения), подается в цепь больного.
Для местных процедур возможна регулировка напряжения с помощью автотрансформатора, имеющего 10 ступеней, каждая из которых повышает напряжение на 5 кВ.
Аппарат смонтирован в деревянном шкафу. На его крышке имеются крепления для 2 головных электродов в виде дужек с остриями.
На передней стенке аппарата расположены ручки управления: для перемещения электродов, переключения полярности и регулировки напряжения (от 5 до 50 кВ).
В некоторых учреждениях для франклинизации еще используют сохранившиеся электростатические машины с вращающимися эбонитовыми ручками. Получение статического электричества в этих машинах основано на принципе электростатической индукции.
Техника лечения . Местно статическое электричество применяют при помощи шарообразных электродов для воздействия искровым разрядом или электродом в виде круглой пластинки с насаженными на ней остриями для воздействия тихим разрядом.
Местное применение эффлювий показано при кожном зуде, понижении чувствительности кожи, длительно незаживающих ранах или язвах.
Действие света на кожу
Кожа, прежде всего и больше всего подвергается воздействию света. Объясняется это тем, что наиболее активная по своему биологическому действию часть спектра поглощается кожей полностью, а видимая и инфракрасная - в значительной мере.
Первые наблюдения над действием света на кожу были сделаны русским врачом А.Н. Маклаковым на Коломенском заводе в 1889-1891 гг. Его внимание привлекли ожоги конъюнктивы и кожи рабочих, занятых электросваркой железа с помощью угольной дуги. А.Н. Маклаков на себе провел ряд исследований, позволивших ему уже тогда высказать предположение о нейрогуморальном механизме действия ультрафиолетовых лучей.
Реакция кожи на свет зависит от реактивности организма, спектрального состава излучения и его интенсивности. Она представляет собой защитный рефлекс в ответ на раздражение светом. При облучении кожи только инфракрасными лучами быстро появляется ощущение тепла и покраснение облученного участка. Последнее возникает через несколько минут после начала облучения и проходит через 20-90 мин по его прекращении. Капилляроскопически в коже наблюдают расширение поверхностей сосудистой сети и ускорение в ней кровотока. Гистологическая картина изменений в коже зависит от интенсивности и длительности облучения. При небольшой интенсивности изменения носят быстро проходящий характер и наблюдаются в основном в соединительной ткани собственно кожи (А.В. Рахманов). Они сводятся к расширению капилляров и артериол (эта картина иногда держится еще до 2 дней после исчезновения эритемы), отечности сосочков и околососудистой инфильтрации лейкоцитами. С увеличением интенсивности облучения наступает гибель тканей, причем изменения наблюдаются и в эпидермисе.
Иной характер носит реакция кожи на облучение ультрафиолетовыми лучами. Здесь не отмечается ощущения тепла, что объясняется малым количеством энергии в данной части спектра. Это относится в одинаковой степени как к солнцу, так и к имеющимся искусственным источникам ультрафиолетового излучения. Во время облучения ультрафиолетовыми лучами эритема не появляется. Она возникает в среднем спустя несколько часов (2-6) после облучения, постепенно усиливается и в зависимости от спектрального состава, интенсивности облучения, функционального состояния центральной нервной системы, индивидуальной чувствительности больного и места облучения, держится от 12 ч до нескольких дней. Способность вызывать эритему находится в тесной зависимости от длины волны излучения.
Наиболее активными являются лучи с длиной волны 297 ммк, затем следуют лучи с длиной волны 302 и 253 ммк.
Большое значение имеет интенсивность облучения. Так, лучи, даже слабо действующие на кожу, при большой интенсивности могут вызвать яркую эритему.
Чувствительность к ультрафиолетовым лучам у разных людей неодинакова. Пигментированная кожа менее чувствительна, чем непигментированная.
Понижение чувствительности отмечается у кахектичных больных, у людей с сухой кожей. Наоборот, у лиц с повышенной потливостью наблюдается повышенная чувствительность к ультрафиолетовым лучам.
Изменения pH кожи может повлечь за собой изменение ее чувствительности (повышение при сдвиге в кислую сторону).
Светочуствительность кожи не одинакова на разных участках тела: наибольшей светочувствительностью обладает кожа туловища, наименьшей - кожа кистей и стоп.
Ультрафиолетовая эритема, достигнув максимума, постепенно начинает бледнеть и исчезает. Кожа становится сухой, шелушится. На месте облучения наблюдается более или менее выраженная пигментация.
Капилляроскопическая картина на облученном участке кожи представляется следующей: во время облучения капиллярная сеть остается без изменений, иногда в первые минуты удается отметить легкое сужение капилляров; с появлением эритемы капилляры расширяются, выступает (иногда очень резко) субкапиллярная сеть. При резко выраженной эритеме отмечаются эктазии, образование тромбов. Расширение капиллярной сети держится еще долго после исчезновения эритемы.
На облученных участках наблюдается лабильность сосудов в течение 5-6 месяцев.
Слабые механические раздражения вызывают покраснение кожи на месте облучения. Между тем соседние участки на аналогичные раздражения не реагируют.
Микроскопические исследования показывают, что “изменения облученной кожи могут быть разделены на 2 большие группы: период альтернативно-экссудативного воспалительного процесса; период усиленного размножения местных соединительнотканных клеток и эпителиальных элементов и связанный с последним обстоятельством усиленный рост волос” (С.С. Вайль).
Систематические исследования путем ряда последовательных биопсий дают следующую картину. Через 1 ч после облучения никаких изменений в коже обнаружить не удается. Через 5-6-10 ч - к моменту появления эритемы - наблюдается расширение сосудов и переполнение их кровью. На 2-е сутки, когда эритема достигает максимума своего развития, значительная часть клеток эпидермиса находится в состоянии некробиоза и некроза. Через 3-5 дней эритема ослабевает. Под микроскопом видно утолщение эпидермиса. В клетках базального слоя наблюдается большое количество митозов. На границе вновь образующегося и отмирающего слоев находится пигмент. Последний имеется и в более высоко расположенных шиповидных клетках. По-видимому, это выдвинувшиеся вверх базальные клетки, в которых еще сохранился пигмент. Что касается вновь образующихся базальных клеток, то в них пигмента еще не видно. Начинается рост волосяных сумок.
На 7-9-й день эритемы уже не видно, отмечается шелушение кожи. При биопсии в это время обнаруживается значительное утолщение за счет рогового слоя эпидермиса, верхняя часть которого состоит из дегенерированных эпителиальных клеток и лейкоцитов. Под роговым слоем находится значительное скопление базальных клеток, содержащих пигмент, что обуславливает так называемый загар кожи. Через 25-30 дней эпидермис под микроскопом представляется утолщенным. В собственно коже отмечается гиперплазия соединительной ткани, значительное разрастание волосяных сумок.
Одновременно происходят изменения и в окончаниях чувствительных нервов в коже. На гистологических срезах, взятых в период выраженного утолщения эпидермиса, видны гипертрофия и разрастание кожных нервных веток, проникающих в самые поверхностные слои эпидермиса. Изменяются нервные окончания. Реакция эта обратима: с исчезновением изменений эпидермиса исчезают и морфологические изменения периферических нервных окончаний (А.В. Рахманов).
Наряду с изменениями, наступающими в нормальной здоровой коже под действием ультрафиолетового излучения, большое значение имеет изучение влияния света при ранениях кожи. Заживление и эпителизация раны происходят не только полностью и в сравнительно короткий срок, но еще и при явлениях заметной гиперпродукции ткани. Образовавшийся эпителиальный покров значительно (иногда в несколько раз) толще предшествовавшего эпидермиса. Параллельно размножению клеток эпителия идет и усиленный процесс новообразования соединительнотканных клеточных элементов типа эпителоидных и фибробластов, иногда вплоть до образования новых крупных узлов.
По наблюдениям С.С. Вайля, облучение ускоряет (в несколько раз по сравнению с контролем) заживление кожных ран. Многократное облучение малыми дозами дает значительно меньший терапевтический эффект, чем одно-трехкратное облучение сильными дозами (хотя общая энергия в обоих случаях может быть одинакова).
В ответ на раздражение светом появляется пигментация кожи. Кожный пигмент относится к группе меланинов. Местом его образования являются меланобласты и базальные клетки. Заполненные пигментом отростки меланобластов далеко проникают между клетками эпителия. В нормальных условиях окрашенный меланин образуется в результате окисления бесцветного тирозина особым ферментом тирозиназой (допазой), который содержится в меланобластах. Ультрафиолетовое излучение повышает энзиматическую активность меланобластов.
Пигмент расположен в коже неравномерно. Сильнее всего пигментировано лицо, спина, тыльная поверхность кистей. Почти отсутствует пигмент в коже живота, ладонной поверхности кистей и подошвенной поверхности стоп.
Под влиянием света количество пигмента в коже может значительно увеличиться. Пигментация кожи развивается под влиянием как ультрафиолетовых, так и инфракрасных и видимых лучей. Однако наиболее интенсивный и стойкий характер имеет пигментация, вызванная одновременным действием всех лучей спектра. При действии преимущественно ультрафиолетовых лучей пигментация получается равномерная, но менее стойкая, под влиянием же инфракрасных лучей происходит неравномерное кольцеобразное отложение пигмента, обычно носящее стойкий характер.
После сильной эритемы кожи, вызванной ультрафиолетовыми лучами, наступает наиболее длительно выраженный загар в результате перемещения пигментных зерен в поверхностные слои кожи.
Пигментация кожи не связана с образованием эритемы. Повторными систематическими облучениями длинноволновым ультрафиолетовым излучением, не вызывающим видимой эритемы, можно вызвать интенсивную пигментацию кожи. Этот вид пигментации обусловлен не образованием новых пигментных зерен, а увеличением интенсивности окраски уже имеющихся.
Отлагающийся в коже пигмент изменяет ее отражательную и поглощательную способность. Поглощение меланином разных лучей во много раз больше, чем поглощение тех же лучей тканями человеческого тела.
Поглощая коротковолновые лучи в большем количестве, чем красные, оранжевые, желтые и зеленые, пигмент сильно влияет (количественно и качественно) на спектральный состав световой радиации, проникающей в глубоко лежащие ткани.
По мнению ряда исследователей, защитная функция пигмента выражается в предохранении кожи от перегревания.
Поглощенная им световая энергия превращается в тепло, что ведет к усилению потоотделения, а тем самым к угнетению теплоотдачи.
Пигмент не предохраняет кожу от образования эритемы. Понижение светочувствительности кожи появляется раньше и исчезает быстрее, чем пигментация.
Повторным облучением небольшими дозами ультрафиолетовых лучей можно добиться значительной устойчивости кожи к свету без появления пигментации. В то же время пигментация под влиянием рентгеновых лучей или лучей радия не предохраняет от появления эритемы.
Существует мнение, будто зернышки пигмента попадают из базальных клеток в собственно кожу, а оттуда по лимфатическим путям - в общий ток крови. Являясь биологически очень активным, пигмент в известной мере обусловливает так называемое общее действие света на организм.
Определенная связь между степенью пигментации кожи после облучения ультрафиолетовой радиацией и общим терапевтическим действием ультрафиолетовых лучей пока не установлена.
С одной стороны, наблюдения показывают, что люди, быстро и сильно загорающие, физически более выносливы и лучше противостоят вредным воздействиям, нежели лица, плохо или совсем не загорающие на солнце. С другой стороны, благоприятное течение болезненного процесса нередко наблюдается и при слабо выраженной пигментации. Неумеренное пользование солнечной радиацией здоровыми и больными людьми с целью получить хорошо выраженный загар может привести к ухудшению общего состояния и обострению заглохших процессов (туберкулез, малярия и др.)
Механизм понижения чувствительности кожи к ультрафиолетовой части спектра еще недостаточно изучен. Следует думать, что здесь играет роль не один, а несколько факторов. Несомненно, имеет значение утолщение рогового слоя, поглотительная способность которого благодаря этому увеличивается, что и предохраняет глубоколежащие эпидермальные клетки от действия ультрафиолетовых лучей. Известное значение имеет изменение физико-химических свойств протоплазмы, в результате которых уменьшается проницаемость клеток для ультрафиолетовых лучей.
Под влиянием света, главным образом ультрафиолетовой части спектра, в коже происходит ряд физико-химических изменений. Уже через 3 ч в облученном участке кожи и подкожной клетчатке констатируют значительное уменьшение катионов (главным образом натрия и кальция) при стабильном или даже увеличивающемся количестве анионов (хлор). Уменьшение количества катионов обусловлено переходом их в кровь. Нарушение равновесия между катионами и анионами кожи вызывает сдвиги pH в кислую сторону. Сдвиг реакции достигает максимума к моменту развития эритемы. По мере уменьшения эритемы pH кожи возвращается к исходной величине.
Изменяется также и содержание сахара в коже, причем интенсивность облучения играет большую роль. При очень интенсивном облучении количество сахара в коже увеличивается, а при средней интенсивности - уменьшается.
Облучение ультрафиолетовыми лучами ведет к нарастанию количества остаточного азота в коже, причем максимальное увеличение наблюдается в момент наибольшего развития эритемы (С.Я. Капланский).
Количество аминоазота и полипептидного азота в коже животных уже через 3 ч после облучения имеет явную тенденцию к увеличению, а через 24 ч наблюдается дальнейший рост этих промежуточных и конечных продуктов расщепления белка (Е.И. Пасынков). Таким образом, увеличение продуктов расщепления белка идет параллельно с развитием воспалительных явлений в коже.
Накопление в коже кислых продуктов распада белка также увеличивает сдвиг активной реакции в кислую сторону. В последнее время было показано, что физиологические процессы в коже протекают фазно. Так, уже в первые минуты после облучения кожи в ней обнаруживаются биологически активные вещества, как, например, ацетилхолин, а позже и гистамин.
Коже человека содержит провитамин - 7-дегидрохолестерин. При облучении ультрафиолетовой радиацией молекула этого вещества расщепляется и образуется витамин D3.
Разновидности витамина D играют значительную роль в процессе отложения кальция и фосфора в растущей кости, а потому ультрафиолетовые лучи используют для лечения и профилактики рахита.
Применение ультрафиолетовых лучей с лечебной и профилактической целью основано на биологическом и физиологическом действии.
Например, общее облучение широко используют при рахите, так как в коже под влиянием ультрафиолетовых лучей провитамин превращается в витамин D3, являющийся мощным антирахитическим фактором.
Облучением ртутно-кварцевой лампой можно и предупредить развитие рахита, о чем свидетельствуют благоприятные результаты, полученные в Арктике.
Профилактическому облучению в первую очередь подвергают детей недоношенных, искусственно вскармливаемых, часто болеющих и т.д. Облучение кормящей женщины ультрафиолетовыми лучами усиливает антирахитическое воздействие ее молока. Наблюдения над беременными женщинами показали, что облучением их ультрафиолетовыми лучами с 3-5-й недели беременности можно предотвратить появление рахита у ребенка в течение первых 2-3 месяцев его внутриутробной жизни.
Общее облучение ртутно-кварцевой лампой как стимулирующий агент назначают реконвалесцентам при общем упадке питания. Под влиянием курса лечения отмечается улучшение общего состояния (улучшаются самочувствие, аппетит, сон).
Местные облучения применяют при рожистом воспалении, туберкулезе кожи, суставов, костей, брюшины.
Свет применяют при ранах, пиодермии, фурункулах, лимфаденитах, ожогах.
Облучение ртутно-кварцевой лампой противопоказано при злокачественных опухолях, выраженной кахексии, наклонности к кровотечениям, активном туберкулезе легких, функциональной недостаточности почек, генерализованном дерматите, гипертиреозе.
Широкое распространение получило применение ультразвука.
Фотосенсибилизация
Уяснению механизма действия света немало способствовало открытие и изучение явления фотосенсибилизации, играющей значительную роль и в фотобиологических процессах. Явление это заключается в способности некоторых веществ повышать чувствительность к свету. Таким фотодинамическим действием обладает ряд красящих веществ: эозин, группа акридина, метиленблау и др. Такую же роль играют хлорофилл (в растениях) и порфирины (в животном организме). Примером фотосенсибилизации может служить следующий опыт: к взвеси бактерий, инфузорий или эритроцитов прибавляют какое-нибудь фотодинамическое красящее вещество. Пока эти взвеси остаются в темноте, вещество не оказывает никакого действия, но если взвеси выставить на свет, бактерии и инфузории быстро погибают, а эритроциты гемолизируются.
При введении такого вещества под кожу животным с белой шерстью у них на свету развивается воспаление кожи, появляется конъюнктивит, веки склеиваются, животные сильно чешутся, появляется одышка, нарастающая слабость, и животное гибнет в судорогах.
На ярком свету явления могут происходить настолько быстро, что “смерть от света” наступает через несколько минут. Животные же с черной шерстью на свету, как и животные с белой шерстью, находящиеся в темноте, остаются совершенно здоровыми.
Сильным фотосенсибилизатором является гематопорфирин - дериват гемоглобина.
Явление фотосенсибилизации имеет общебиологическое значение, так как фотодинамические вещества находят среди продуктов обмена веществ. Фотодинамически действующие порфирины всегда в виде следов имеются в крови.
Сущность действия фотодинамических веществ сводится к процессам окисления.
Под действием света происходит образование пероксидов, которые и обусловливают процессы окисления. При удалении кислорода фотодинамический эффект отсутствует.
Бактерицидное действие света установлено было еще в конце XIX в. Губительное действие световой радиации на бактерии зависит от ряда факторов:
1) от спектрального состава. При этом чем короче ультрафиолетовые лучи, тем сильнее выражено их бактерицидное действие. Особенно эффективны коротковолновые ультрафиолетовые лучи. Максимум действия их приходится на длину волны 254-265 ммк;
2) от интенсивности излучения. При этом концентрированный свет действует сильнее, чем неконцентрированный, и прямой солнечный свет убивает бактерии гораздо быстрее, чем рассеянный;
3) от возраста бактерий (молодые формы более чувствительны к свету, споры же очень светоустойчивы);
4) от вида бактерий; при этом различные виды бактерий чувствительны к разным длинам волн. Так, при минимальном количестве энергии гибель Staphylococcus aureus и B. pyocyaneus наступает при длине волны 265 ммк, B. colli - при 234 ммк, B. prodigiosus - при 281 ммк;
5) от температуры среды. При низких температурах бактерицидное действие света выражено слабее, чем при более высоких;
6) от толщины среды. Расположенные на поверхности бактерии под действием света быстро гибнут. При расположении же бактерий в глубине срок их гибели зависит от толщины слоя и прозрачности его для различных отрезков спектра.
Механизм действия света на бактерии обусловлен влиянием ультрафиолетового излучения на ядерную субстанцию клетки. При облучении ультрафиолетовым излучением вначале происходит раздражение бактерий, т.е. активизация их жизнедеятельности. Дальнейшее облучение ведет к угнетению их жизнедеятельности вследствие денатурации белка. При достаточно больших дозах наступают коагуляция белков и гибель бактерий.
Так называемое прямое бактерицидное действие света может быть использовано с лечебной целью только при поверхностном расположении бактерий (облучение инфицированных ран, слизистой оболочки у бациллоносителей). Рассчитывать на непосредственное действие света на бактерии, расположенные в глубине, нет никаких оснований, так как активные в этом отношении лучи поглощаются самыми поверхностными слоями кожи.
Пораженная туберкулезом ткань под влиянием облучения ультрафиолетовыми лучами становится стерильной на глубине не больше 0,5 мм, тогда как туберкулезные очаги при волчанке находятся на глубине от 1 до 3 мм. Считают, что при волчанке прямое воздействие ультрафиолетовых лучей на туберкулезные палочки не имеет большого значения, и лечебное действие в основном объясняется их способностью вызывать в коже воспалительную реакцию.
С.С. Вайль, изучая действие ультрафиолетовых лучей на бактерии в тканях, пришел к следующим выводам.
1. Ультрафиолетовые лучи оказывают бактерицидное действие на введенную в кожу культуру стафилококков. Нагноение не развивается, если облучение было проведено даже небольшой дозой тотчас после введения бактерий или если через некоторое время после этого введения кожа была облучена большой дозой лучистой энергии.
2. Облучение кожи до введения в нее бактерий ослабляет их или даже предохраняет от образования впоследствии гнойников. Для такого профилактического действия требуются большие дозы лучистой энергии, причем хороший результат получается в том случае, если культура бактерий была введена в то время, когда в коже имел место воспалительный процесс, вызванный предварительным облучением.
3. Бактерицидное действие ультрафиолетовых лучей в тканях складывается из непосредственного действия их на бактерии и из изменений свойств той среды (тканей кожи), в которой бактерии находятся.
4. Воспалительный процесс, возникающий в коже под влиянием ультрафиолетовых лучей, и является источником различных реакций внутренних органов.
Воздействие этих лучей на глубоко расположенные ткани можно объяснить влиянием их на окончания центростремительных нервов, а также образованием биологически активных веществ в коже, которые при всасывании способны оказывать действие на рецепторы разных органов и систем. Эти вещества могут, по-видимому, влиять на интенсивность иммунных процессов в коже. Так, под влиянием большой дозы ультрафиолетовых лучей участок кожи теряет способность давать реакцию на туберкулин (И.И. Шиманко).
В последнее время накопился ряд фактов, говорящих о том, что облучение ультрафиолетовыми лучами по определенной методике может влиять на реактивную способность животного организма.
Под влиянием облучения (в основном ультрафиолетовыми лучами) меняются бактерицидные и иммунные свойства крови. Так, после брюшнотифозной вакцинации в сыворотке облученных людей отмечается более высокое содержание агглютинов и более заметное их снижение по сравнению с контрольными. Бактерицидные свойства крови человека при облучении ультрафиолетовыми лучами повышаются. Существенную роль играет дозировка. Очень частые или длительные интенсивные облучения могут вызвать обратные явления - снизить агглютинационный титр, уменьшить бактерицидные свойства крови.
Однократное облучение животного большой дозой ультрафиолетовых лучей резко повышает агглютинационный титр крови на срок до 6 месяцев, в то время как многократные облучения средними дозами не оказывают на него влияния (Е.И. Пасынков).
Ультрафиолетовые лучи действуют разруш