Для госпитальных штаммов характерно. Национальный медицинский университет им

04.03.2020

Госпитальный штамм - непознанная реальность

Н.И. Брико1 ([email protected]), Е.Б. Брусина2, 3 ([email protected]), Л.П. Зуева4, О.В. Ковалишена5, Л.А. Ряпис1, В.Л. Стасенко6, И.В. Фельдблюм7, В.В. Шкарин5

1ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

2ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России

3ФГБУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний» Сибирского отделения РАМН, г. Кемерово 4ГБОУ ВПО «Северо-Западный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург

5ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России

6ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава России 7ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России

В статье обсуждаются современные представления о госпитальном штамме и дискуссионные аспекты этой проблемы. Дается стандартное определение госпитального штамма (клона). Госпитальный штамм определяется на основании комплекса необходимых и дополнительных критериев. К комплексу необходимых критериев относятся: 1) идентичность и однородность характеристик выделенного возбудителя по фено- и генотипическим признакам популяции микроорганизмов; 2) циркуляция этого возбудителя среди пациентов. К дополнительным критериям, достоверно чаще встречающимся среди госпитальных клонов (штаммов), могут быть отнесены наличие генов или факторов вирулентности, антибиотикорезистентность, резистентность к дезинфектантам и антисептикам, устойчивость во внешней среде, повышенная адгезивность и другие вариабельные характеристики. Ключевые слова: инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, госпитальный штамм, стандартное определение

Hospital Strain - Mysterious Reality

N.I. Briko1 ([email protected]), E.B. Brusina2,3 ([email protected]), L.P. Zueva4, O.V. Kovalishena5, L.A. Ryapis1, V.L. Stasenko6, I.V. Fel"dblum7, V.V. Shkarin5

1I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, State Budget Educational Institution of Higher Professional Training Ministry of Healthcare of the Russian Federation

2 Kemerovo State Medical Academy, State Budget Educational Institution of Higher Professional Training Ministry of Healthcare of the Russian Federation

3Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases under the Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences, Kemerovo

4The Northwest State Medical University named after I.I. Mechnikov, State Budget Educational Institution of Higher Professional Training Ministry of Healthcare of the Russian Federation, St. Petersburg

5Nizhny Novgorod State Medical Academy, State Budget Educational Institution of Higher Professional Training Ministry of Healthcare of the Russian Federation

6 Omsk State Medical Academy, State Budget Educational Institution of Higher Professional Training of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

7Perm State Medical Academy named after E.A. Wagner, State Budget Educational Institution of Higher Professional Training Ministry

of Healthcare of the Russian Federation

The paper discusses the modern understanding of hospital strain and controversial aspects of the problem. Standard definition of the hospital strain (clone) is given. Hospital strain is defined on the basis of the complex of necessary and additional criteria. The complex of necessary criteria includes the following: 1) the identity of characteristics of isolated etiological agent to the properties of the microorganism"s population homogeneous on the pheno- and genotyping features; 2) presence of the circulation of this etiological agent among patients. Additional criteria, reliably more often occurring among hospital strains (clones), may include the presence of the genes or factors of virulence, antibiotic resistance, resistance to the disinfectants and antiseptics, resistance in the environment, the increased adhesion and other variable properties.

Key words: health-care associated infections, hospital strain, standard definition

Один из самых запутанных вопросов эпидемиологии инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), - понятие о госпитальном штамме, закономерностях его формирования и выявления.

Данная статья носит проблемный характер и должна рассматриваться в рамках развития положений «Национальной концепции профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» , имеет целью поднять дискуссионные вопросы, а также представить для обсуждения квинтэссенцию современных представлений о госпитальном штамме. Важно уточнить, что все приводимые ниже рассуждения касаются преимущественно бактерий.

Доля инфекций, обусловленных госпитальными штаммами, в общей структуре ИСМП достигает 60%. Именно этот тип развития эпидемического процесса приводит к вспышкам, характеризуется высокой заболеваемостью, тяжелым течением инфекций и высокой летальностью.

Вместе с тем анализ исследований последнего десятилетия свидетельствует об отсутствии согласованной позиции в отношении инфекций, вызванных госпитальными штаммами, среди специалистов и широком диапазоне различий в представлениях о существе данного явления . Сложность этой проблемы подтверждается и тем, что до настоящего времени нет единого определения понятия «госпитальный штамм», да и сам этот термин не является точным. Кроме термина «госпитальный штамм» широко применяются также такие термины, как «вариант», «эковар», «клон», в сочетании с определениями «госпитальный», «вну-трибольничный», «больничный».

Отправной точкой понимания очерченного круга вопросов является терминология. Если следовать определению, то под «штаммом» (англ. strain, нем. Stamm - «племя», «род») понимается «чистая культура микроорганизмов данного вида, выделенная из определенного источника (организма заболевшего животного или человека, почвы, воды и т.п.) и обладающая особыми физиолого-биохими-ческими свойствами» . Понятие «штамм» в большей степени относится к лабораторной практике и обозначает совокупность особей определенного вида микроорганизма, единое происхождение которых не установлено, сгруппированных преимущественно по фенотипическим характеристикам.

Термин «госпитальный вариант возбудителя» также неточен, поскольку слово «вариант» отражает состояние изменчивости микроорганизмов и, следовательно, не предполагает завершенности процесса формирования возбудителя с закрепленными характеристиками .

Термином «эковар» определяют «вариант какого-либо вида, в том числе микроорганизма, приспособленный к обитанию в определенной экосистеме, например к виду хозяина, больничным стационарам. Часто отличается по ряду признаков

от популяций, обитающих в других экосистемах» . Этот термин, так же как и термин «вариант», не дает представления о биологической сущности новых свойств микроорганизма и не отражает типичных характеристик, приобретенных возбудителем в госпитальной среде. В большей степени его следует применять, когда рассматриваются природные экосистемы, несмотря на мнение, что госпитальную среду можно определить как частный случай искусственной экосистемы.

С эпидемиологических позиций логичнее рассматривать этиологические агенты, вызывающие ИСМП, как некую совокупность микроорганизмов, адаптировавшихся к госпитальным условиям, о составе которой мы судим по отдельным изолятам (штаммам). В таком случае более точным на современном этапе является определение «госпитальный клон». В терминологии популяционной генетики «клон» (греч. clone - «ветвь», «отпрыск») - «группа генетически идентичных или почти идентичных клеток, которые в недалеком прошлом произошли от общего предка и не претерпели хромосомной рекомбинации» .

Однако словосочетание «госпитальный клон» можно использовать только в том случае, если доказано единое происхождение входящих в него штаммов. При этом следует иметь в виду, что в условиях искусственной госпитальной экосистемы при эпидемической заболеваемости даже от заболевших выделяются штаммы, отличающиеся по молекулярно-биологи-ческим характеристикам. Как правило, при этом выявляются доминирующий клон и несколько минорных клонов, а входящим в их состав изолятам в зависимости от метода типирования дают идентификационное обозначение (emm-тип, сиквенс-тип и др.).

Помимо терминологических аспектов важен и вопрос отличия госпитальных микроорганизмов от негоспитальных, поскольку сам факт выделения возбудителя у госпитализированного пациента еще не является основанием для отнесения данного возбудителя к категории госпитального. Наконец, важно знать, какие свойства (или какая их совокупность) присущи госпитальным штаммам, что позволило бы уверенно отличать последние от негоспитальных культур.

Исследования предыдущих лет свидетельствуют, что, как правило, к типичным характеристикам госпитального клона (штамма) относят резистентность к антимикробным препаратам (антибиотикам, дезинфектантам, антисептикам и др.), повышенную вирулентность, устойчивость во внешней среде, способность длительно циркулировать в больничных условиях, усиление колонизационных и адгезивных свойств, конкурентную активность и генетическое однообразие .

В одном из многочисленных определений под словосочетанием «госпитальный штамм» подразумевают «микроорганизм, выделенный от больного или медицинского работника в стационаре (амбулаторно), характеризующийся выраженной

резистентностью ко многим антибиотикам и дезин-фектантам» . Однако все выделенные в медицинской организации штаммы, обладающие этими свойствами, нельзя считать госпитальными.

И тем не менее антибиотикорезистентность как критерий принадлежности штамма к госпитальному, позиционируется наиболее часто. Необходимо различать устойчивость к антибиотикам определенного штамма микроорганизма и распространенность устойчивости к антибиотикам среди микроорганизмов определенного вида в медицинской организации, рассчитываемую как отношение числа устойчивых культур к общему числу исследованных культур одного вида микроорганизма, приведенное к определенному коэффициенту (100, 1000 и др.). В многочисленных исследованиях за 70-летний период было доказано, что распространенность антибиотикорезистентности выше среди микроорганизмов, изолируемых в медицин-ско организации, по сравнению с внебольничными возбудителями инфекции. Изучены причинные факторы такой закономерности, продемонстрирована наибольшая распространенность антибиотикорези-стентности микрофлоры отделений реанимации и интенсивной терапии, выявлены особенности территориального распределения и динамических изменений во времени и пространстве устойчивости к отдельным препаратам и у определенных видов микроорганизмов, например метициллин-рези-стентных стафилококков (MRSA), ванкомицин-рези-стентных стафилококков и энтерококков (VRS, VRE) и др. .

Однако маркеры устойчивости к антибиотикам не всегда выявляются у госпитальных штаммов. Описаны многочисленные вызванные антибио-тикочувствительными штаммами эпидемические ситуации, связанные с оказанием медицинской помощи. Так, из 32 вспышек, обусловленных S. aureus, 12 вызваны мультирезистентными штаммами, 11 - устойчивыми к одному-двум антибиотикам, а 9 - чувствительными ко всем стандартно используемым для тестирования препаратам .

При определении принадлежности различных штаммов микроорганизма к категории госпитального штамма исследователей гораздо больше интересует идентичность антибиотикограммы (резистенс-тип, резистенс-профиль) разных культур, чем наличие полирезистентности. Однако следует помнить о вариабельности данного признака.

Подводя итог рассуждениям об антибиотикоре-зистентности, необходимо отметить, что хотя устойчивость к антибиотикам, включая и полиантибиоти-корезистентность, шире распространена среди бактерий, циркулирующих в больничной среде, она не является обязательной характеристикой госпитального клона (штамма) и не может быть использована как основной критерий для его определения.

Аналогичная ситуация складывается и в отношении устойчивости микроорганизмов к дезинфек-тантам и антисептикам. Эти антимикробные сред-

ства, широко применяемые в медицинских организациях, также являются важным селективным фактором для микрофлоры. В ряде исследований было доказано, что наличие устойчивости к дезин-фектантам у клона (штамма) микроорганизма имеет последствия в виде преимущественной циркуляции и этиологической роли при эпидемической заболеваемости . Именно при групповой заболеваемости и длительном эпидемическом неблагополучии отмечается более высокая распространенность бактерий, резистентных к применяемым дезинфектантам. Вместе с тем в этих же исследованиях и в ряде других было продемонстрировано, что устойчивость к дезинфектантам и антисептикам - не обязательное условие для их возникновения и эпидемического распространения, более того, данный признак (свойство) не может рассматриваться как обязательный самостоятельный маркер госпитального штамма, поскольку обладает выраженной гетерогенностью .

Другой важнейшей характеристикой выделяемых в госпитальных условиях микроорганизмов является их вирулентность. Этой проблеме посвящено большое количество исследований . Работами Л.П. Зуевой с коллегами было убедительно показано, что госпитальные штаммы, приводящие к развитию эпидемических ситуаций, имеют определенные гены вирулентности. Из 11-ти изученных авторами вспышек 10 были вызваны возбудителями, имеющими гены вирулентности. Но вирулентность как признак госпитального клона (штамма) также не является достаточной характеристикой. В основе формирования госпитального клона лежит адаптация к условиям больничной среды. В процессе адаптации возбудитель постепенно колонизирует пациентов, персонал, контаминирует объекты внешней среды и длительное время на них сохраняется, однако может проявляться в течение определенного времени преимущественно носи-тельством. В случае когда госпитальный микроорганизм приобретает определенные гены вирулентности, эпидемический процесс проявляется манифестными формами инфекции с тяжелым течением и высокой заболеваемостью. Определение генов или факторов вирулентности в процессе мониторинга чрезвычайно важно для прогнозирования грядущей эпидемической ситуации и своевременной реализации противоэпидемических мер.

Один из важнейших эпидемиологических критериев госпитального штамма - его принадлежность к однородной (гомогенной) по составу популяции циркулирующих микроорганизмов. Но фенотипиче-ская или молекулярно-генетическая идентичность не всегда свидетельствует о формировании госпитального клона. Например, в случае возникновения вспышки инфекции в результате использования контаминированного лекарственного средства вне медицинской организации (при производстве)

вероятно выделение от пациентов генетически однородных штаммов. В данном случае генетическая идентичность штаммов свидетельствует только об общем экзогенном источнике или факторе передачи возбудителя инфекции.

Формирование госпитального клона (штамма), как правило, является результатом адаптации определенного микроорганизма к конкретным госпитальным условиям, в процессе которой он приобретает свойства, значительно повышающие его конкурентные преимущества в борьбе за ниши обитания и источники питания. Характер приобретаемых свойств определяется межмикробными взаимодействиями, особенностями популяции пациентов, медицинского персонала, комплексом профилактических, противоэпидемических мер и может существенно варьировать. В медицинских организациях формируются условия, способствующие селекции наиболее адаптированных к конкретной среде обитания возбудителей, что в конечном счете приводит к внутривидовой гомогенизации возбудителя и его клональному распространению.

Именно поэтому важны не столько те или иные признаки или их совокупность, сколько степень гомогенности популяции микроорганизма, которая выражается коэффициентом разнообразия (1 - отношение числа микроорганизмов данного вида (резистенс-типа) к общему числу видов (резистенс-типов) микроорганизмов). Установлено, что коэффициент разнообразия (разнообразия видового, резистенс-типов и т.д.) менее 0,4 свидетельствует о сформировавшемся госпитальном штамме .

Однако, несмотря на то что адаптация и селекция наиболее приспособленных к среде обитания микроорганизмов - превалирующий путь формирования госпитального клона, существуют и другие механизмы. Например, микроорганизм может одномоментно приобрести конкурентные преимущества вследствие делеции хромосомы и за очень короткий срок колонизировать компоненты больничного сообщества, вызвав вспышку инфекции. Возможность такого развития событий должна учитываться при расследовании эпидемической ситуации. Но и при данном механизме будет отмечаться снижение разнообразия микрофлоры.

В целом отметим, что госпитальная среда представляет собой сложную, динамичную, «пульсирующую» искусственную экологическую систему, что требует непрерывной и адекватной оценки ее состояния. Определение принадлежности возбудителя к категории госпитального может быть основано только на результатах мониторинга циркулирующей микрофлоры в ходе эпидемиологической диагностики.

Оптимальные информационные параметры, отражающие состояние микробной популяции больничной среды и позволяющие упреждающе (до возникновения случаев заболеваний) вмешиваться в эпидемический процесс:

Наличие доминирующего вида микроорганизма, выражаемое большей частотой выделения и большим удельным весом в структуре микробной популяции; коэффициент видового разнообразия микроорганизмов;

Коэффициент разнообразия резистенс-типов (серотипов, биоваров, плазмидоваров и т.д.) вида микроорганизма;

Коэффициент разнообразия генотипов (определяется на основе молекулярно-биологических (генетических) методов внутривидового типиро-вания микроорганизмов (emm-тип, рестрикто-тип, сиквенс-тип и др.).

Основанием для вмешательства в ход эпидемического процесса - стабильная тенденция к снижению видового и внутривидового (фенотипического, генетического) разнообразия циркулирующих в госпитальных условиях микроорганизмов. Необходимо особо отметить, что сам факт выделения микроорганизмов из больничной среды и от медицинского персонала не является индикатором истинной эпидемической ситуации. Наибольшую значимость имеют культуры, выделенные от пациентов.

Следует принять во внимание, что явление, которое мы рассматриваем, относится к популяцион-ному уровню. Говоря о госпитальном клоне (штамме), фактически мы имеем в виду циркулирующую популяцию возбудителя большей или меньшей численности. По одному штамму (изоляту) невозможно определить его принадлежность к категории госпитального.

Известно, что спектр микроорганизмов, циркулирующих в больничной среде, весьма разнообразен. Однако только некоторые их виды способны формировать госпитальные клоны и приводить к развитию эпидемической ситуации. Так, из 1263 штаммов, выделенных в 21 отделении многопрофильных больниц при обследовании 657 пациентов и 16 сотрудников, а также при изучении 563 объектов внешней среды, в формировании заболеваемости «принимали участие» только 36,3% штаммов . По данным длительных (более 20 лет) наблюдений и анализа 112-ти документированных эпидемических ситуаций было установлено, что риск формирования госпитального клона (штамма) существует для определенной группы возбудителей: Salmonella typhimurium, S. infantis, S. virchow, S. haifa, Shigella flexneri 2а, Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Enterococcus faecalis, E. faecium, Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter spp., Acinetobacter spp. и ряда других . И хотя, безусловно, этот перечень возбудителей может быть дополнен, спектр микроорганизмов, способных формировать госпитальные клоны, вероятно, ограничен.

Существуют различия и в скорости формирования госпитальных клонов. Например, имеются данные, что период формирования госпитально-

го клона S. aureus в среднем составляет 93 дня, продолжительность циркуляции достигала восьми месяцев и ограничивалась только тогда, когда стационар полностью освобождался от пациентов. P. aeruginosa отличалась быстрым формированием госпитальных клонов (средний период - 28 дней), циркуляцией в стационаре родственного штамма до 265 дней, высокой скоростью колонизации. Аналогичные характеристики для K. pneumoniae составили 67 и 35 суток. Известно, что скорость формирования госпитальных клонов (штаммов) зависит от: вида возбудителя; длительности пребывания пациентов в стационаре; наличия резистентности к некоторым антибиотикам; интенсивности селекционных процессов, определяющихся количеством пациентов с гнойными процессами; степени однородности пациентов по характеру основной патологии; типа стационара; интенсивности обмена микрофлорой между пациентами .

Таким образом, каждая из рассмотренных характеристик не является необходимым и достаточным маркером принадлежности штаммов к госпитальным.

В отношении критериев определения госпитального клона (штамма) возбудителя инфекции согласованная точка зрения в настоящее время выглядит следующим образом:

Ни один из критериев не может быть принят как единственный, достаточный для определения госпитального клона (штамма).

Определение госпитального штамма и дифференциация его от других штаммов возможны только на основании комплекса критериев, одна часть которых является необходимой, а другая - дополнительной.

К комплексу необходимых критериев относятся:

Фено- и генотипическая однородность популяции возбудителя. Только идентичность характеристик выделенного возбудителя по фено- и генотипи-

ческим признакам популяции позволяет отнести его к госпитальному; наличие циркуляции этого возбудителя среди пациентов.

К дополнительным критериям, достоверно чаще встречающимся среди госпитальных клонов (штаммов), могут быть отнесены наличие генов или факторов вирулентности, антибиотикорезистент-ность, резистентность к дезинфектантам и антисептикам, устойчивость во внешней среде, повышенная адгезивность и др. Дополнительные критерии вариабельны по своим проявлениям и могут отсутствовать, присутствовать по одному или в комплексе, что определяется особенностями адаптации микроорганизма к условиям искусственной госпитальной экосистемы.

Стандартное определение госпитального штамма на данном этапе развития медицинской науки может выглядеть следующим образом:

Популяция госпитальных клонов (штаммов) - это однородная по фено- и генотипическим признакам совокупность особей определенного вида микроорганизмов, сформировавшаяся в госпитальной экосистеме и адаптированная к условиям больничной среды.

Госпитальный штамм - чистая культура микроорганизма, изолированная от пациентов, медицинского персонала или из внешней среды, обладающая фено- и генотипическими характеристиками, идентичными таковым выявленной популяции госпитальных микроорганизмов.

Безусловно, по мере накопления научных данных будут уточняться механизмы формирования госпитальных клонов и их эпидемический потенциал, факторы, определяющие скорость их формирования, необходимые и достаточные условия для циркуляции, а также алгоритм их выявления, проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий. ш

Литература

Акимкин В.Г. Эпидемиологический надзор за внутрибольничными инфекциями и система социально-гигиенического мониторинга // Гигиена и санитария. 2004. № 5. С. 19 - 22.

Беляков В.Д., Колесов А.П., Остроумов П.Б. и др. Госпитальная инфекция. - Л.: Медицина, 1976. - 231 с. Биологический энциклопедический словарь / Под ред. М.С. Гилярова. 2-е изд., испр. - М.: Сов. энциклопедия, 1986. - 864 с. Борисов Л.Б., Фрейдлин И.С. Краткий справочник микробиологической терминологии. - М.: Медицина, 1975. - 136 с.

Бриллиантова А.Н. Молекулярная гетерогенность госпитальных штаммов ванкомицин-устойчивых Enterococcus faecium в гематологии: Автореф. дис. ... к.б.н. - М., 2010. - 19 с.

Брусина Е.Б., Рычагов И.П. Эпидемиология внутрибольничных гнойно-септических инфекций в хирургии. - Новосибирск: Наука, 2006. - 171 с. Гинцбург А.Л., Шагинян И.А., Романова Ю.М. и др. Исследование вирулентных свойств госпитальных штаммов бактерий комплекса Burkholderia cepacia, выделенных в стационарах города Москвы // Журн. микробиол. 2005. № 6. С. 46 - 51.

8. Захарова Ю.А., Фельдблюм И.В. Стандартное эпидемиологическое определение внутрибольничного штамма (эковара) лечебно-профилактического учреждения // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2008. № 6. С. 19 - 23.

9. Зуева Л.П., Гончаров А.Е., Колоджиева В.В. и др. Эпидемический штамм метициллин-резистентных Staphylococcus aureus в стационарах Санкт-Петербурга // Журн. микробиол. 2010. № 5. С. 24 - 29.

10. Ковалева Е.П., Семина Н.А. Внутрибольничные инфекции в педиатрии // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2002. № 5. С. 4 - 6.

11. Комлев Н.Г. Словарь иностранных слов. - М.: ЭКСМО, 2006. - 672 с.

12. Красильников А.П. Микробиологический словарь-справочник. - Минск: Беларусь, 1986. - С. 343.

13. Медицинские термины-2000 (dic.academic.ru).

14. Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, и информационный материал по ее положениям. - Н. Новгород: Ремедиум, 2012. - 84 с.

Рычагов И.П. Теоретические и организационные основы управления эпидемическим процессом внутрибольничных инфекций в хирургии: Дис. ... д.м.н. - Кемерово: Кемер. гос. мед. акад.; Науч. центр реконструктив. и восстанов. хирургии Вост.-Сиб. науч. центра Сибирского отделения РАМН, 2007. - 345 с.

Рычагов И.П., Брусина Е.Б. Управление эпидемическим процессом внутрибольничных инфекций в хирургических стационарах // Стерилизация и госпитальные инфекции. 2007. № 3. С. 11 - 13.

17. Ряпис Л.А. Клональность, фазовая изменчивость бактериальных видов и их связь с проявлениями эпидемического процесса // Журн. микробиол. 1995. № 4. С. 115 - 118.

18. Сергевнин В.И., Зуева Н.Г., Азанов П.Б. и др. Устойчивость к дезинфектантам и антисептикам Klebsiella pneumoniae, выделенной в акушерском стационаре при неединичной заболеваемости новорожденных гнойно-септическими инфекциями // Дезинфекционное дело. 2011. № 1. С. 41- 45.

19. Словарь иностранных слов. - М.: Рус. яз. Медиа, 2007. - 817 с.

20. Фельдблюм И.В., Захарова Ю.А. Сравнительная характеристика микрофлоры, выделенной из очагов гнойно-септических инфекций с множественными и единичными случаями // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2009. № 35. С. 16 - 21.

21. Фельдблюм И.В., Захарова Ю.А. Организационные и методические основы микробиологического мониторинга, направленного на выявление вну-трибольничных штаммов // Дезинфекция и антисептика. 2011. Т. 2. № 4 (8). С. 22 - 30.

22. Шкарин В.В., Саперкин Н.В., Ковалишена О.В. и др. Характеристика устойчивости микроорганизмов к хлорсодержащим дезинфектантам и ее эпидемиологическая значимость // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. - 2009. № 5. С. 27 - 31.

23. Шкарин В.В., Благонравова А.С. Термины и определения в эпидемиологии. - Н. Новгород: Издательство НГМА, 2010. - 300 с.

24. Klare I., Konstabel C., Mueller-Bertling S. et al. Spread of ampicillin/vancomycin-resistant Enterococcus faecium of the epidemic-virulent clonal complex-17 carrying the genes esp and hyl in German hospitals // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2005. V. 24. P. 815 - 825.

25. Linde H., Wagenlehner F., Strommenger B. et al. Healthcare-associated outbreaks and community-acquired infections due to MRSA carrying the Panton-Valentine leucocidin gene in southeastern Germany // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2005. V. 24. P. 419 - 422.

26. Merrer J., Santoli F., Appéré-De-Vecchi C. «Colonization pressure» and risk of acquisition of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a medical intensive care unit // Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 2000. V. 21. P. 718 - 723.

27. Siegel J.D., Rhinhart E., Jackson M., Chiarello L. Management of multidrug-resistant organisms in healthcare settings, 2006. Guideline of HICPAC. CDC USA, CDC, 2006. - 74 p.

КОНФЕРЕНЦИЯ

Рабочая встреча группы экспертов по вакцинопрофилактике

На заседании также были представлены результаты стартовавшей после внесения прививки против ветряной оспы в Национальных календарь профилактических прививок Германии (2005 г.) когортной вакцинации детей 12 - 24 месяцев четырехвалентной вакциной MMRV (против кори, краснухи, эпидемического паротита и ветряной оспы), приведшей к снижению заболеваемости, осложнений, госпитализации и смертности и в других возрастных группах за счет формирования коллективного иммунитета. К тому же благодаря комбинированной вакцине снизилось количество визитов к врачу по поводу прививки и, как следствие, сократились медицинские, социальные и финансовые издержки.

Актуальным, по мнению экспертов, остается вопрос иммунизации беременных женщин и новорожденных: отмечается, что сегодня недостаточно клинических данных для лучшего понимания риска/пользы вакцинации этих групп населения. Требуется продолжение клинических исследований в данной области (как независимых, так и поддерживаемых производителями иммунобиологических препаратов).

В процессе обсуждения эффективности вакци-нопрофилактики пневмококковой инфекции были представлены данные, полученные в Финляндии, Кении, Бразилии и Канаде. Большое внимание уделено соответствию состава вакцин серологическому пейзажу, иммунологической эффективности поливалентных пневмококковых конъю-гированных вакцин, а также механизму формирования перекрестного иммунитета на серотипы пневмококка, не входящие в состав препарата. Отмечена важность начала ранней вакцинации (в первые 6 месяцев жизни), приведены данные,

Еще одним интересным вопросом, рассмотренным на заседании, стала профилактика менин-гококковой инфекции с учетом смены серологических групп возбудителя при вспышках и обоснованности применения препарата с максимальным числом серогрупп менингококка. Освещены преимущества и недостатки конъюгированных менингококковых вакцин по сравнению с уже существующими (полисахаридными), длительность и напряженность иммунитета, безопасность и эффективность при сочетании с другими вакцинами, в частности применяемыми путешествующими людьми (против желтой лихорадки). Так, отмечено, что вакцинация против менингококковой инфекции детей в возрасте 9 месяцев с введением ре-вакцинирующей дозы в 12 месяцев (формирование ранней защиты) внесена в Национальный календарь профилактических прививок Саудовской Аравии. Эксперты уверены, что данная стратегия принесет дополнительную пользу, особенно в условиях ежегодных массовых мероприятий хаджа.

Все участники выразили общее мнение, что такой форум позволяет экспертам обмениваться мнениями и результатами внедрения новых программ и обсуждать возможные стратегии, принятые в разных странах, которые могут привести к улучшению программ вакцинопрофилактики в целом.

Информацию подготовила проф. Е.П.

ЛЕКЦИЯ
Эпидемиологическая характеристика внутрибольничных инфекций
Кафедра эпидемиологии БГМУ, доцент Близнюк А.М.

Встречается несколько терминов, определяющих заболевания, связанные с оказанием медицинской помощи. Нередко в качестве синонимов применяются такие термины, как «госпитальная инфекция», «госпитализм», «внутригоспитальная инфекция», «больничная инфекция», «нозокомиальная инфекция», «ятрогенная инфекция», и более конкретные в смысловом отношении «послеоперационная инфекция», раневая инфекция» и др.
В дальнейшем мы будем пользоваться термином «внутрибольничные инфекции» (ВБИ). Под ВБИ следует понимать любые инфекционные заболевания (носительство), возникшие у пациента вследствие медицинского вмешательства или у сотрудника лечебно-профилактической организации (ЛПО) вследствие его профессиональной деятельности, вне зависимости от места их проявления в течение максимального инкубационного периода, типичного для каждой инфекции.
Проблема внутрибольничных инфекций имеет давнюю историю. Еще в XVIII веке в «Началах общей военно-полевой хирургии» Н.И. Пирогов писал: «Если я оглянусь на кладбища, где схоронены зараженные в госпиталях, то не знаю чему больше удивляться: стоицизму ли хирургов, или доверию, которым продолжают пользоваться госпитали у правительства и обществ. Можно ли ожидать истинного прогресса, пока врачи и правительства не выступят на новый путь и не примутся общими силами уничтожать источники госпитальных миазм».

Актуальность проблемы ВБИ обусловлена:
1. Повсеместным распространением и высокой частотой выявления. Так, по данным выборочных исследований ВБИ развиваются у 6-12% всех госпитализированных, в том числе примерно у половины больных они развиваются после оперативных вмешательств. В любой момент времени 1,5 млн людей в мире страдают от инфекций, приобретенных в ЛПО. Половина из них предотвратимы.
2. Распространение ВБИ приводит к увеличению летальности. ВБИ является причиной смерти около 4-7% госпитализированных больных. При отдельных нозоформах летальность от ВБИ составляет от 3,5 до 60%. В США ВБИ четвертая по частоте причина летальности после болезней сердечно-сосудистой системы, злокачественных опухолей и инсультов.
3. ВБИ увеличивают затраты на лечение и продолжительность пребывания больного в стационаре. Продолжительность срока госпитализации больных с ВБИ удлиняется в среднем на 5 дней, а у оперированных - на 15-18 дней. Стоимость хирургической койки возрастает с 200 до 3000 долларов.
4. Как правило, все ВБИ характеризуются продолжительным течением, склонностью к хронизации патологического процесса.

Этиология ВБИ (Эпидемиологическая характеристика популяций возбудителей внутрибольничных инфекций)
В настоящее время описано около 100 нозологических форм ВБИ, этиологически связанных более чем с 200 видами микроорганизмов (бактерии – 90%; вирусы, плесневые и дрожжеподобные грибы, простейшие – 10%).
Возбудители ВБИ, в зависимости от степени патогенности для человека, делятся на две группы:

Группа ВБИ облигатно- патогенной природы представлена парентеральными вирусными гепатитами (В, С, D), риск инфицирования которыми существует во всех типах стационаров. В эту группу также входят сальмонеллезы, шигеллезы, ОРЗ, грипп, ВИЧ-инфекция, герпетическая и ротавирусная инфекции и др.
Развитие эпидемического процесса ВБИ, вызываемых ОПМ, не имеет особенностей в стационаре. Они возникают чаще в результате заноса инфекции в стационар из-вне из-за не соблюдения противоэпидемического режима. Интенсивное распространение связано с социальными особенностями.
Основная масса ВБИ на современном этапе вызывается условно-патогенными микроорганизмами. К ним относятся представители следующих родов микроорганизмов: Staphylococcus, Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Serratia, Citrobacter, Haemophilus, Pseudomonas, Acinetobacter, Bacteroides, Clostridium, Streptococcus, Micoplasma, Pneumocysta, Candida и другие. На современном этапе основными возбудителями ВБИ в стационарах различного профиля являются:
а) стафилококки,
б) грамотрицательные условно-патогенные бактерии
в) респираторные вирусы.
Большинство видов условно-патогенных микроорганизмов являются нормальными обитателями кожи, слизистых оболочек, кишечника, причем находятся они в местах обитания в больших количествах, не оказывая на здоровый организм патогенного влияния. Применительно к госпитальным условиям, к условно-патогенным можно отнести микроорганизмы, вызывающие заболевания у ослабленных людей, при попадании в обычно стерильные полости и ткани, в необычно большой инфицирующей дозе. Это микроорганизмы, для которых болезнь человека не является необходимым условием их существования в природе.
Большинство нозоформ ВБИ, вызываемых УПМ, являются полиэтиологичными. Поэтому часто применяется термин «гнойно-септические инфекции». Для ВБИ, вызываемых УПМ, характерны следующие черты: непрерывная эволюция возбудителей; ведущая роль госпитальных штаммов и эковаров; полиорганный тропизм возбудителей, обуславливающий многообразие клинических форм; зависимость этиологической структуры от способа инфицирования, состояния функции иммунной системы, локализации патологического процесса, характера медицинского вмешательства, возраста больного, характера нарушения противоэпидемического режима.
Развитие эпидемического процесса ВБИ, вызываемых УПМ, определяется: особенностями лечебно- диагностического процесса в отделениях различного типа, этиологией, наличием факторов риска.
Под госпитальным штаммом следует понимать адаптированный к конкретным условиям стационара возбудитель определенного вида, резистентный к лечебным, дезинфекционным и другим условиям лечебно-профилактического учреждения, вызвавший не менее двух клинически выраженных случаев заболевания у больных или персонала.
Основные характеристики госпитальных штаммов:

Механизм развития эпидемического процесса
Выделяют эндогенные ВБИ и экзогенные ВБИ.
Эндогенные инфекции - инфекции, развивающиеся без участия факторов передачи - возбудитель первично локализуется в организме пациента. В этой группе различают:

В случаях оперативных вмешательств у людей с иммунодефицитами велика вероятность развития сочетанной экзо- и эндогенной инфекции.
Экзогенные инфекции развиваются в результате реализации механизма передачи возбудителя инфекции (рис.1).

Рис. 1 Механизм передачи ВБИ
Экзогенные инфекции подразделяются на инфекции, при которых контаминация факторов передачи произошла непосредственно в данном стационаре или вне данного стационара.
Внутрибольничные инфекции относятся к антропонозам, соответственно источником инфекции может быть только человек. Встречаются следующие категории источников инфекции: больные, медицинский персонал, лица, привлекаемые к уходу за больными, посетители. В стационарах разного типа их роль варьирует.
Больные играют наибольшую роль как источники инфекции в отделениях выхаживания новорожденных, в урологических, ожоговых отделениях, в некоторых хирургических стационарах. В первую очередь с пациентами связаны заносы и дальнейшее распространение ВБИ, вызываемых облигатно-патогенными микроорганизмами. ВБИ у них может протекать в манифестной форме (стертое, атипичное течение) и в виде бессимптомного носительства. Лица, колонизированные условно-патогенными микроорганизмами, в т.ч. госпитальными штаммами, имеют риск развития инфекции у себя - эндогенная инфекция и риск ее распространения.
Особенностью последних лет является увеличение роли медицинского персонала как источника инфекции при ВБИ, вызываемых грамотрицательными микроорганизмами, возбудителями респираторных инфекций и золотистым стафилококком.
Помимо традиционных источников инфекции в специфической среде медицинских учреждений могут формироваться дополнительные резервуары для условно-патогенной микрофлоры - объекты внешней среды, на которых свободно живущие УПМ размножаются и сохраняют свои свойства неопределенно долгое время. К ним можно отнести контаминированный медицинский инструментарий, оборудование, медикаменты, лекарственные растворы, предметы и поверхности больничных помещений, а также воздух, воду и, реже – пищевые продукты. ?Свободно живущий возбудитель – синегнойная палочка – обитает и размножается на увлажненных объектах и предметах (щетки для мытья рук, раковины, краны), ?бактерии рода Acinetobacter – возбудители гнойно-септических инфекций в ожоговых, травматологических и некоторых других стационарах – в постельных принадлежностях и других мягких предметах. ?Резервуарами, обеспечивающими существование возбудителя легионеллеза, являются кондиционеры с увлажнителями, водопроводные системы, водоемы, почва. При этом, заражение от объектов внешней среды является первичным.
Механизм передачи инфекции. Каждый патогенный микроорганизм распространяется естественными механизмами передачи, которые обеспечивают сохранение его как биологического вида в природе. Распространение ВБИ обеспечивают множественные механизмы передачи возбудителей.
Из естественных механизмов передачи в стационарах наиболее интенсивно реализуется аэрозольный. Он определяет возможность возникновения отдельных заболеваний и вспышек инфекций дыхательных путей (грипп и другие ОРВИ, стафилококковая, стрептококковая инфекции).
Реализация фекально-орального механизма передачи может приводить к возникновению внутрибольничных кишечных инфекций вирусной и бактериальной природы.
Контактный механизм передачи возбудителей через предметы ухода за пациентами, белье, руки приобретает ведущее значение при инфекциях, обусловленных грамотрицательными бактериями, при стафилококковой и других кишечных инфекциях.
Трансмиссивный механизм передачи может реализовываться в стационарах крайне редко (малярия).
При реализации вертикального механизма передачи инфекции от больной матери плоду источниками инфекции могут стать новорожденные дети. Например, при вирусном гепатите В, краснухе, листериозе, герпетической инфекции.
В процессе разработки новых способов диагностики, лечения и профилактики инфекционных болезней в медицине сформировался новый механизм заражения человека возбудителями инфекционных болезней. Его назвали артифициальным (artificiale–искусственный), рис. 2. Создание крупных больниц, существенное увеличение числа «агрессивных» вмешательств, инвазивных диагностических и лечебных процедур, формирование госпитальных штаммов и другие факторы способствовали интенсификации артифициального механизма заражения. В пределах артифициального механизма заражения могут реализовываться ингаляционный (искусственная вентиляция легких, интубация); контактный (неинвазивные лечебные и диагностические манипуляции); энтеральный (фиброгастродуоденоскопия, энтеральное питание); парентеральный (инвазивные лечебные и диагностические манипуляции) пути передачи.

Рис.2. Схема артифициального механизма заражения
Артифициальный механизм заражения не является механизмом передачи, так как не соответствует определению этого понятия (эволюционно сложившийся процесс, необходимый для существования возбудителя как вида в природе). Возбудители инфекционных заболеваний человека, которые в настоящее время чаще распространяются с помощью искусственного механизма заражения (ВИЧ, вирусный гепатит В, вирусный гепатит С и другие), всегда имеют естественный главный механизм передачи, который обусловливает сохранение их как вида в природе.
Наиболее опасным в стационарах является парентеральный путь передачи, который может быть реализован при проведении следующих инвазивных лечебных и диагностических манипуляций: использование аппаратуры для искусственного кровообращения; искусственная вентиляция легких; интубация; катетеризация сосудов, мочевых путей; операция; пункции люмбальные, лимфоузлов, органов; трансплантация органов и тканей; трансфузия крови, ее компонентов, контаминированных лекарственных растворов; получение биоптата органов и тканей; эндоскопия (бронхо-, трахео-, гастро-, цисто-); мануальное обследование (вагинальное, ректальное); забор крови; инъекции.
Рассмотрим некоторые из них. При выполнении инъекций возможно заражение возбудителями вирусных гепатитов В, С, D, ВИЧ-инфекции, цитомегаловирусной инфекции, стафилококковой и стрептококковой инфекций, инфекций, обусловленных грамотрицательными микроорганизмами. Этот вариант артифициального механизма заражения (инъекционный) осуществляется наиболее часто там, где отмечается нехватка одноразовых шприцев и наблюдаются нарушения режима стерилизации медицинского инструментария.
Трансфузионный вариант парентерального пути передачи приводит к возникновению тяжелых заболеваний, так как в организм, ослабленный основным заболеванием, вводится большая инфицирующая доза возбудителей. При гемотрансфузиях возможно заражение возбудителями гепатитов В, С, D, ВИЧ-инфекции, цитомегаловирусной инфекции, сифилиса, листериоза, токсоплазмоза, герпетической инфекции, малярии.
Трансфузионное заражение не исчерпывается передачей возбудителей, которые содержаться в крови. В последние годы в медицинской литературе появился специальный термин – лекарственная инфекция. В данном случае речь идет о введении в организм человека лекарственных средств, контаминированных возбудителями инфекционных болезней. Медицинской практике известны случаи тяжелых заболеваний и даже летальных исходов после применения растворов декстрозы, обсемененных энтеробактериями и псевдомонадами. В контаминированных лекарственных препаратах обнаружены представители почти всех систематических групп бактерий и грибов. Наиболее часто из лекарственных средств, вызвавших заболевания, выделяли энтеробактерии, псевдомонады, стафилококки, стрептококки, некоторые виды спорообразующих бактерий, дрожжевые и плесневые грибы.
Реальная опасность заражения существует также при выполнении диагностических процедур (пункции, забор крови, зондирование, бронхо-, гастро-, цистоскопия), тем более, что обеззараживание многих видов оптической аппаратуры сопряжено с большими трудностями. Заражение возможно при интубации, катетеризации, стоматологических манипуляциях.
Восприимчивость к гнойно-септическим инфекциям. Эпидемиологическая практика показывает что, несмотря на интенсивную циркуляцию внутрибольничных штаммов в стационаре, все же не все больные поражаются этими возбудителями. К сожалению, пока не представляется возможным заранее выявлять предрасположенных и защитить их от возникновения предполагаемого заболевания. Имеются данные, что во время вспышек стафилококковой этиологии в лечебных учреждениях в эпидемический процесс, как правило, вовлекается 10-20% госпитализированных лиц. Таким образом, цифры 10-20% могут быть взяты в качестве ориентира, характеризующего восприимчивость к гнойно-септическим инфекциям. Это, прежде всего, справедливо в отношении родовспомогательных учреждений. В специализированных стационарах, где концентрируются наиболее тяжелые больные, лица преклонного возраста, недоношенные дети, процент восприимчивых лиц может быть более высоким.

Проявления эпидемического процесса ВБИ
Эпидемический процесс проявляется заболеваемостью. Заболеваемость формируется из выявленных больных. Выявляет заболеваемость ВБИ тот, кто лечит больных. А так как ВБИ порождаются лечебным процессом, то у лечащего врача не никакого интереса выявлять побочные эффекты лечения. Следствием это является явный недоучет заболеваемости ВБИ.
По данным мировой литературы в эпидемический процесс ВБИ вовлекается 6-12% госпитализированных больных. В нашей стране по официальным данным ВБИ выявляются у 0,1–0,5% госпитализированных больных.
Мы пользуемся официальными данными, которые свидетельствуют о том, что официальному учету подлежат ряд групп инфекционных болезней внутрибольничного происхождения. В течение последних лет заболеваемость ВБИ в абсолютных значениях не превышает 700 больных в год. Например, в 2005 г. было зарегистрировано 713 случаев внутрибольничного инфицирования – показатель – 7,4 случая на 100000 населения. Спорадическая заболеваемость (90-98%) представлена гнойно-воспалительными заболеваниями новорожденных, родильниц, постинъекционными абсцессами, нагноениями послеоперационных ран, сепсисом, кишечными, аэрозольными инфекциями, инфекциями мочевыводящих путей, парентеральными гепатитами и др.
В Беларуси 25-40% вспышечной заболеваемости приходится на сальмонеллез, 12-20% - на дизентерию. В 1999-2005 гг. регистрировались вспышки сальмонеллеза, дизентерии, ВГА, ратовирусной и энтеровирусной инфекций.
Проявления эпидемического процесса ВБИ в стационарах разного профиля в различных странах определяются особенностями микроэкологической среды, формирующейся в госпитальных условиях. А особенности микроэкологических условий зависят от 1) ведущей локализации патологического процесса, в отношении которого специализируется стационар; 2) значимостью и удельным весом экзогенной и эндогенной инфекции; 3) ведущими этиологическими агентами, которые в свою очередь детерминированы локализацией патологического процесса, характером и возможностью формирования госпитальных штаммов, спецификой лечебно-диагностического процесса.
По локализации патологического процесса выделяют следующие группы ВБИ.

Инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП) – составляют около 10-13% всех ВБИ. Госпитальные пневмонии – развиваются через 48 ч. после госпитализации (пневмония, ассоциированная с ИВЛ, послеоперационная пневмония, вирусные инфекции дыхательных путей, легионеллез, грибковая пневмония, туберкулез). Абсолютный фактор риска – искусственная вентиляция легких. У больных, находящихся на ИВЛ, частота увеличивается в 6-20 раз. Летальность от ИНДП может достигать 70%. Отделения – ожоговые, нейрохирургия, травматология, хирургия, торакальная хирургия. Возбудители – псевдомонады, клебсиеллы, ацинетобактер.

ВБИ развиваются в специфической среде стационара, и риск их развития зависит от факторов риска.
Факторы риска - это прямые или косвенные причины, способствующие возникновению и распространению инфекций.
Рассмотрим факторы риска развития ИОХВ.

Эпидемиологические особенности ВБИ, вызываемых различными группами микроорганизмов

Эпидемиологические особенности ВБИ, вызываемых граммотрицательными условно-патогенными микроорганизмами. Чаще всего возбудителями ВБИ являются представители родов Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Proteus, Serratia. Эта группа микроорганизмов в последние годы выходит на первое место в урологических и хирургических отделениях, лидируют в отделениях выхаживания новорожденных и отделениях детской нефрологии. Клебсиеллезные заболевания наиболее часто встречаются в родовспомогательных учреждениях. Клебсиеллы могут вызывать пневмонии, сепсис, воспалительные заболевания мочевыводящих путей и кишечника. Протейная инфекция чаще вызывает инфекцию мочевыводящих и дыхательных путей у ослабленных пациентов со сниженным иммунитетом.
Основным источником инфекции являются больные с манифестными вяло протекающими формами болезни. В хирургических стационарах - это пациенты с гнойно-воспалительными заболеваниями кожи, подкожной клетчатки, в урологических стационарах - больные пиелонефритом, циститом. В родовспомогательных стационарах источником инфекции может быть медицинский персонал и родильницы с вяло протекающей урогенитальной патологией.
Пути и факторы передачи многообразны. Наиболее велико значение контактно-бытового пути передачи. Факторами передачи могут быть инфицированные руки, предметы ухода, медицинский инструментарий, жидкие лекарственные формы и др. Пищевой путь передачи может реализовываться в виде пищевых вспышек новорожденных при употреблении сцеженного грудного молока, детских смесей, раствора глюкозы, физиологического раствора.
Наиболее типичным и наиболее изученным представителем является Pseudomonas аeruginosa, вызывающий основную массу заболеваний, объединенных понятием «синегнойная инфекция». В ряде стационаров, таких как онкологические, пульмонологические, урологические и ожоговые, синегнойная инфекция занимает среди ВБИ первое место. На ее долю приходится 53% ВБИ в отделениях реанимации, до 40% в урологических стационарах.
Госпитальные штаммы этих микробов обладают высокой устойчивостью к неблагоприятным факторам окружающей среды. Они способны переносить высушивание, УФ облучение. Они размножаются на влажных объектах внешней среды (на щетках для мытья рук, мыле, ветоши, раковинах, аппаратуре, в физрастворе, жидких лекарственных формах, в растворах антисептиков, в почве, на стеблях растений), сохраняются в дезинфицирующих растворах при несколько заниженной концентрации активного вещества. Им присуща множественная лекарственная устойчивость. Синегнойная палочка имеет разнообразные факторы патогенности (эластазу, лецитиназу, лейкоцидин, протеазы), все виды токсинов (эндо-, экзо-, энтеротоксин). Псевдомонас использует внешнюю среду как среду своего обитания, что делает невозможным поиск источника инфекции.

Эпидемиологические особенности ВБИ вирусной этиологии. В стационарах могут возникать вспышки гриппа и других острых респираторных заболеваний, к которым относятся аденовирусная инфекция, парагрипп, инфекции, вызванные респираторно-синтициальными вирусами, рино-, энтеро-, корона- и ротавирусами. Кроме аденовируcов, все они неустойчивы во внешней среде.

Причины возникновения и распространения ВБИ
1. Неоправданно широкое, подчас бесконтрольное применение антибиотиков и химиопрепаратов, что способствует формированию лекарственноустойчивых микроорганизмов.
2.Увеличение среди больных «групп риска» развития инфекции:
-тяжелые больные, выхаживаемые благодаря достижениям современной медицины;
-пожилые больные, что является отражением изменения возрастной структуры населения;
-дети раннего возраста, редко выживавшие в прошлом.
3.Третья группа причин связана с изменением характера оказания медицинской помощи, что приводит к расширению возможностей заноса и циркуляции возбудителей инфекционных заболеваний в лечебно-профилактических учреждениях. К ним относятся:

4. Социально-субъективные причины: незнание персоналом эпидемической ситуации в отделении; некачественное выполнение персоналом санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий; отсутствие позитивного отношения у некоторых медицинских работников к знаниям и умениям в области больничной гигиены.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Реферат

Изменение чувствительности госпитальных штаммов к действию дезинфектантов

Введение

Одним из основных направлений деятельности здравоохранения ВОЗ признает создание и укрепление системы повышения безопасности пациентов и улучшение качества медицинской помощи.

Одним из критериев качества оказания медицинской помощи является показатель заболеваемости внутрибольничными инфекциями (ВБИ).

Проблема ВБИ актуальна для здравоохранения всех стран в связи с высоким уровнем заболеваемости и летальности, а также значительным социально-экономическим ущербом, причиняемым ими. Заболеваемость ВБИ в РФ на протяжении последних лет обнаруживает тенденцию к росту.

Причинами роста заболеваемости являются:

Создание крупных больничных комплексов, где концентрируется большое число ослабленных лиц;

Увеличение числа инвазивных диагностических и лечебных процедур;

Использование сложного медицинского оборудования, стерилизация которого сопряжена с большими трудностями;

Формирование госпитальных штаммов, обладающих устойчивостью к лекарственным препаратам и дезинфектантам;

Увеличение в популяции групп повышенного риска: недоношенных детей, больных хроническими заболеваниями;

Демографические сдвиги в обществе (увеличение удельного веса лиц старших возрастных групп);

Снижение неспецифических защитных сил организма в связи с неблагоприятными экологическими условиями.

Актуальность проблемы внутрибольничных инфекций обусловлена появлением так называемых госпитальных (как правило, полирезистентных к антибиотикам и химиопре-паратам) штаммов стафилококков, сальмонелл, синегнойной палочки и других возбуди-телей. Они легко распространяются среди детей и ослабленных, особенно пожилых, больных со сниженной иммунологической реактивностью, которые представляют собой так называемую группу риска.

Возбудители госпитальных инфекций отличаются высоким персистентным потенциалом и быстро развивающейся устойчивостью к дезинфектантам и антибиотикам, что позволяет патогенной микрофлоре длительное время находиться в окружающей среде и противостоять защитным силам макроорганизма.

В настоящее время в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) используются дезинфицирующие средства (ДС), относящиеся к различным химическим классам:

Галогенопроизводные (в т. ч. хлорсодержащие);

Поверхностно-активные вещества (ПАВ), в т. ч. четвертичные аммониевые соедине-ния (ЧАС);

Гуанидины;

Спирты и т.д.

Характеристики, на основе которых выбирают эффективное дезинфицирующее сред-ство, включают в себя прежде всего спектр антимикробной активности.

Наличие устойчивости микроорганизмов, циркулирующих в медицинских организа-циях (МО), к дезинфицирующим средствам и необходимость динамического наблюдения за устойчивостью микроорганизмов к дезинфектантам обоснована в работах ряда отече-ственных и зарубежных авторов (Mc Donnel G., Russel A.D., 1999, 2003; White D.G, 2001, Cloete T.E., 2003, Wenzel R, 2004, Chapman J.S. 2004, Красильников А.А, Гудкова Е.И., 1996-2009, Акимкин В.Г., 2006, Пантелеева Л.Г., 2006; Селькова Е.П. с соавт., 2006, Scientific Committee on Emerging and Newly Identified Health Risks - SCENIHR, 2009, Сер-гевнин В.И. с соавт., 2010).

1 . Ти пы устойчивости бактерий к антибиотикам

микроорганизм бактерия госпитальный штамм

Механизмы резистентности могут быть подразделены на первичные и приобретенные.

К первичным механизмам относятся те, которые связаны с отсутствием «мишени» для действия данного препарата; к приобретенным - изменением «мишени» в результате модификаций, мутаций, рекомбинаций. В первом случае речь идет о естественной (видовой) резистентности, например у микоплазм к пенициллину из-за отсутствия у них клеточной стенки. Однако чаще всего резистентность к химиотерапевтическим препаратам, в том числе антибиотикам, приобретается микробными клетками с генами резистентности (г-гены), которые они получают в процессе своей жизнедеятельности от других клеток данной или соседней популяции. При этом наиболее эффективно и с высокой частотой r-гены передаются плазмидами и транспозонами (см. 6.2). Один транспозон передает резистентность только к одному препарату. Плазмиды могут нести несколько транспозонов, контролирующих резистентность к разным химиотерапевтическим препаратам, в результате чего формируется множественная резистентность бактерий к различным препаратам.

Устойчивость к антибиотикам бактерий, грибов и простейших также возникает в результате мутаций в хромосомных генах, контролирующих образование структурных и химических компонентов клетки, являющихся «мишенью» для действия препарата. Так, например, резистентность дрожжеподобных грибов родаCandida к нистатину и леворину может быть связана с мутационными изменениями цитоплазматическои мембраны.

Биохимические механизмы резистентности бактерий к бета-лактамным антибиотикам разнообразны. Они могут быть связаны с индуцибельным синтезом бета-лактамазы, изменениями в пенициллиносвязывающих белках и других «мишенях». Описано около 10 пенициллиносвязывающих белков - ферментов, участвующих в синтезе бактериальной клеточной стенки. Кроме того, резистентность к ампициллину и карбенициллину можно объяснить снижением проницаемости наружной мембраны грамотрицательных бактерий. Развитие того или другого типа резистентности определяется химической структурой антибиотика и свойствами бактерий. У одного и того же вида бактерий могут существовать несколько механизмов резистентности.

Механизм быстрого развития резистентности к новым цефалоспоринам, устойчивым к действию цефалоспориназ, зависит от образования комплекса антибиотика с индуцибельными латамазами, При этом гидролиза антибиотика не происходит. Такой механизм обнаружен у протеев.

Биохимические механизмы приобретенной резистентности к аминогликозидным антибиотикам и левомицетину связаны со способностью бактерий образовывать ферменты (ацетилтрансферазу, аденилтрансферазу, фосфотрансферазу), которые вызывают соответственно ацетилирование, аденилирование или фосфорилирование данных антибиотиков. Устойчивость к тетрациклину обусловлена главным образом специфическим подавлением транспорта данного антибиотика в бактериальные клетки и т.д.

Таким образом, происходит образование отдельных резистентных особей в бактериальной популяции. Их количество крайне незначительно. Так, одна мутировавшая клетка (спонтанная мутация), устойчивая к какому-либо химиотерапевтическому препарату, приходится на 105-109 интактных (чувствительных) клеток. Передача г-генов с плазмидами и транспозонами повышает число резистентных особей в популяции на несколько порядков. Однако общее число лекарственно-резистентных бактерий в популяции остается весьма низким.

Формирование лекарственно-устойчивых бактериальных популяций происходит путем селекции. При этом в качестве селективного фактора выступает только соответствующий химиотерапевтический препарат, селективное действие которого состоит в подавлении размножения огромного большинства чувствительных к нему бактерий.

Массовой селекции и распространению антибиотикорезистентных бактериальных популяций способствуют многие факторы. Например, бесконтрольное и нерациональное применение антибиотиков для лечения и особенно для профилактики различных инфекционных заболеваний без достаточных к тому оснований, а также использование пищевых продуктов (мясо домашних птиц и др.), содержащих антибиотики (тетрациклин), и другие факторы.

В зависимости от скорости возникновения мутантов приобретенная вторичная устойчивость бывает два типов: стрептомициного и пеницилинового.

Стрептомициновий тип возникает как « одноступенчатая мутация », когда быстро происходит образование мутантов с высокой устойчивостью после одно-двукратного контакта микроба с антибиотиком. Степень ее не зависит от концентрации препарата (стрептомицина, рифампицина, новобиоцина).

Пенициллиновий тип резистентности формируется постепенно, путем « многоступенчатых мутаций». Селекция стойких вариантов при этом происходит медленно (пеницилин, ванкомицин, левомицетин, полимиксин, циклосерин)

Резистентность микробов к антибиотикам обеспечивается генами, которые локализуются или в хромосоме, или в составе внехромосомних элементов наследственности (транспозоны, плазмиды).

Хромосомные мутации -самая частая причина изменения рецептора, мишени, с которой взаимодействуют лекарства. Так, белок Р10 на 30s субъединице бактериальной рибосомы является рецептором для прикрепления стрептомицина. У бактерий, устойчивых к действию эритромицина, может повреждаться сайт на50s субединице рибосомы в результате метилирования 23s рРНК.

R-плазмиды могут содержать от одного до десяти и больше разных генов лекарственной резистентности, которая делает микроба нечувствительным к подавляющему большинству антиибиотикив, которые используются в клинике. Некоторые из них (конъюгативные, трансмиссивные) способны передаваться от одного бактериального штамма к другому не только в пределах одного вида, но и часто разных видов и даже родов микробов. Кроме конъюгации возможна передача детерминант устойчивости с помощью трансдукции (у стафилококков), а также трансформации.

2. Определение чувствительности бактерий к дезинфектантам

Оценка чувствительности микробов к дезинфектантам и изучению их фармакокинетики в организме больного является основными лабораторными показателями, которые при их сопоставлении позволяют прогнозировать эффективность антибактериальной терапии. Кроме того, результаты определения антибиотикочувствительности используют в качестве маркера, что позволяет обнаруживать и контролировать изменения антибиотикограммы возбудителей в динамике, использовать детерминанты резистентности, которые чаще всего встречаются, или их комбинации как дополнительные маркеры при диагностике внутрибольничных инфекций, для выявления источников инфицирования и путей распространения полирезистентних штаммов. Такие данные, полученные и обобщенные в разных регионах страны в течение фиксированных промежутков времени, используются при формировании политики антибактериальной терапии и определении номенклатуры антибиотиков, которые выпускаются в стране.

Наиболее распространенными методами определения антибиотикочувствительности возбудителей инфекций является диско-дифузионный (метод дисков) и серийных разведений.

Питательные среды для определения чувствительности бактерий к антибиотикам должны отвечать таким требованиям:

* быть стандартными и обеспечивать оптимальные условия роста микроорганизмов;

* не иметь веществ, которые подавляют активность препаратов.

На результаты исследование может существенно влиять значение рН среды. Целесообразнее всего выбирать нейтральное или слабо щелочную среду (рН 7,0 -7 ,4), поскольку эти значения пригодны для большинства антибиотиков. При определении чувствительности бактерий используют бульйон и 1,5-2% агар на перевареХоттингера, обычный мясо-пептонний бульйон и 1,5-2% агар на нем, среда АГВ (агар Гивенталя-Ведьминой), агар Mueller-Hinton 2. Они пригодны при определенииантибиотикочутливости стафилококков, энтеробактерий, псевдомонад. Однако стрептококки и гемофильные бактерии требуют добавки ростовых факторов; дрожжи и анаэробные бактерии - специальных сред и определенных условий культивирования. На результаты определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам-аминогликозидам, полимиксинам, тетрациклинам влияет содержание в питательных средах катионов кальция, магния, что особенно важно при исследовании P. aeruginosa. Оптимальное содержание - 50 мг/л Са2+ и 25 мг/л Mg2+. Большинство сред, которые выпускаются странами СНГ, за этим показателем, как правило, не стандартизируются. Это приводит к существенным колебаниям содержания двувалентных катионов в разных сериях сред, даже если они выпускаются одним предприятием, и искажает результаты.

Ш Диско-диффузионный метод опр еделения антибиотикочувствительн ости является самым простым качественным методом и широко используется для эпидемиологического контроля резистентности. Достоверность результатов обеспечивается путем стандартизации проведения теста на всех этапах исследования: выбор и изготовление питательных сред с учетом всех свойств возможных возбудителей, взятия проб и условия их доставки, изготовления и разливания посевного материала на поверхность агара, выбор дисков (использование набора дисков в соответствии с видом выделенного возбудителя и локализацией инфекции).

Чувствительность микроорганизмов к антибиотикам следует определять только в чистой культуре. Однако в ряде случаев для быстрого получения ориентировочных данных об антибиотикограмме бактерий используют непосредственно патологический материал. Плотные субстраты (мокрота, гной, кал и др.) растирают, жидкости (моча, экссудаты и др.) центрифугируют, а для посева используют осадок. Исследуемый материал наносят на поверхность питательной среды петлей или ватным тампоном. После получения чистой культуры исследования повторяют.

Для изготовления инокулюма 5-10 однородных колоний суспендируют в 2 мл жидкой среды или физраствора. Бактериальную суспензию (103-105 колониеобразующих единиц в 1 мл в зависимости от вида микробов) в объеме 1 мл равномерно распределяют по поверхности среды при покачивании чашки, избыток жидкости удаляют пипеткой. Чашки подсушивают при комнатной температуре в течение 20-30 мин, а затем на них на одинаковом расстоянии кладут диски с антибиотиками.

Равномерность газона, которая определяется величиной посевной дозы, - самый главный фактор получения достоверных результатов и подлежит количественной оценке и качественной стандартизации. Степень нестандартности результатов исследования, который связан с изменением величины дозы инокулюма, варьирует в зависимости от вида возбудителей, свойств антибиотика и других факторов. При небольшой дозе инокулюма при определении чувствительности к бета-лактамнихпрепаратам пеницилиназо-образующих бактерий можно получить большие размеры зон задержки роста, которые создают представление о высокой чувствительности штаммов. И, напротив, размер зон резко снижается при увеличении плотности инокулюма. Решающее значение имеет его величина при определении чувствительности к беталактамным антибиотикам метицилинорезистентних вариантов стафилококков в результате гетерогенности их именно за показателем чувствительности. Для выявления стойкости к метицилину необходимо придерживаться определенных температурных режимов (30-35°С). Поскольку эти стафилококки медленнее растут при 37°С, следует их культивировать на средах с добавлением 5% хлорида натрия. Результаты учитывают через 24 и 48 год. Для контроля стандартности проведения исследований в каждом опыте используют тестовые культуры с известной чувствительностью к антибиотикам. ВООЗрекомендует три штамма типичных культур: Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa. При определении антибиотикочутливости выделенных штаммов следует сопоставлять полученные данные с размерами зон угнетения роста вокруг дисков с антибиотиками для контрольных культур. Их сравнивают с допустимыми контрольными значениями.

Если диаметры зон угнетения роста контрольных штаммов находятся в определенных границах, это свидетельствует о достаточной стандартизации и точности проведенных экспериментов. Не следует размещать на чашке Петри свыше 6 дисков, так как при больших диаметрах зон задержки роста это может быть источником ошибок и влиять на количественную интерпретацию результатов. Правильный подбор набора дисков является фактором, который определяет корректность исследований и, без сомнения, интерпретацию результатов. Ориентировочные данные относительно выбора наборов дисков с учетом вида выделенного возбудителя и локализации инфекции приведены в таблице.

Оценку результатов проводят за таблицей, которая содержит предельные значения диаметров зон задержки роста для резистентных, умеренно резистентных и чувствительных штаммов, а также значения минимальной подавляющей (ингибирующей) концентрации (МПК, МИК) антибиотиков для стойких и чувствительных штаммов.

Полученные значения диаметров зон задержки роста сравнивают с контрольными значениями таблицы и относят исследуемые штаммы к одной из трех категорий чувствительности.

Ш Метод диффузии с помощью дисков является качественным методом. Он позволяет установить лишь факт чувствительности или резистентности возбудителей инфекции. Однако установлена коррелятивная связь размеров зон угнетения роста исследуемых штаммов и значений МИК (минимальная концентрация препарата, которая ингибирует рост исследуемого штамма) антибиотиков позволяет оценить степень чувствительности и количественно, используя данные, приведенные в специальных таблицах. За своей степенью чувствительности к антибиотикам микроорганизмы разделяются на три группы:

1 группа - чувствительные к антибиотикам (возбудители уничтожаются в организме при использовании обычных терапевтических доз препаратов);

2 группа - умеренно резистентные (для них лечебный эффект может быть достигнут при использовании максимальных терапевтических доз препаратов);

3 группа - резистентные (бактерицидных концентраций препаратов в организме создать невозможно, потому что они будут токсичными).

3. Понятие о госпитальных штаммах

Циркулирующие в стационарах возбудители внутрибольничных инфекций постепенно формируют так называемые госпитальные штаммы, т.е. штаммы наиболее эффективно адаптированные к местным особенностям того или иного отделения.

Госпитальные штаммы в результате устойчивой циркуляции в лечебном учреждении приобретают дополнительные внутривидовые характеристики, позволяющие эпидемиологам устанавливать эпидемиологические связи между пациентами, определять пути и факторы передачи.

Условно-патогенные микроорганизмы вызывают основную часть внутрибольничных инфекций. В отечественной литературе для обозначения внутрибольничных инфекций, вызываемых УПМ, часто используется термин «гнойно-септические инфекции» (ГСИ), хотя этот термин иногда вызывает недоумение клиницистов (гнойное отделяемое не всегда сопровождает течение инфекции, вызванной УПМ). Причина доминирования условно-патогенных микроорганизмов в этиологической структуре ВБИ заключается в том, что именно в госпитальных условиях условно-патогенные микроорганизмы встречают те самые условия, которые обеспечивают их способность вызывать клинически выраженные заболевания.

4. Мониторинг устойчивости бакте рий к дезинфицирующим средствам

Мониторинг устойчивости бактерий к дезинфицирующим средствам (МУ к ДС) представляет собой динамическую оценку состояния чувствительности патогенных и условно-патогенных бактерий, выделенных в медицинских организациях (МО) от пациентов, персонала и из различных объектов внешней среды, к дезинфицирующим средствам.

С 2010 года мониторинг устойчивости микроорганизмов к ДС закреплен в нормативных документах. В СанПиНе 2.1.3.2630 - 10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» в п. 6.2 указано: «В целях предупреждения возможного формирования резистентных к дезинфектантам штаммов микроорганизмов следует проводить мониторинг устойчивости госпитальных штаммов к применяемым дезинфицирующим средствам с последующей их ротацией при необходимости».

МУ к ДС проводится во всех МО (многопрофильных и специализированных стационарах (B), амбулаторно-поликлинических МО (C), диспансерах, учреждениях охраны материнства и детства (УОМД) (B) и пр.) в рамках эпидемиологического надзора в соответствии с определенными параметрами, составляющими тактику МУ к ДС. Тактика МУ к ДС включает общие и специальные параметры. К общим параметрам относятся типы, режимы, объем мероприятий, характер проведения, тестируемые ДС, объекты и методы исследования; к специальным - особенности организации, проведения, анализа и оценки результатов МУ к ДС в МО различного профиля и на территориальном уровне в зависимости от эпидемиологической обстановки.

Тип МУ к ДС

Состояние чувствительности микрофлоры МО к ДС может оцениваться по результатам тотального (сплошного), направленного и комбинированного мониторинга (рис.).

микроорганизм бактерия госпитальный штамм

Режим МУ к ДС

Режим мониторинга выбирается в зависимости от эпидемиологической ситуации в МО, ее профиля и структуры, характеристик микробного пейзажа и особенностей дезинфекционного режима (спектр и объем применяемых ДС, масштабы и длительность их использования, действующие вещества ДС и т.д.) и может быть:

периодический - рекомендуется для всех МО при эпидемиологическом благополучии (в среднем, 1 раз в квартал). Периодический мониторинг, проводимый в плановом порядке, позволяет своевременно обнаружить наличие устойчивых к ДС вариантов бактерий, отследить тенденции изменения чувствительности микрофлоры, выявить смену состояния чувствительности микрофлоры МО к ДС (В, GPP);

усиленный - проводится по показаниям (1 раз в месяц или чаще). Необходимость усиления мониторинга может быть продиктована распространением в МО или в отдельных её подразделениях устойчивых к ДС вариантов возбудителей; появлением предвестников осложнения или ухудшением эпидемиологической обстановки; сменой стадии чувствительности микрофлоры МО к ДС; появлением информации о неэффективности используемого ДС, переход на другие ДС. Перечень показаний к усилению МУ к ДС определяется эпидемиологом МО (комиссией по профилактике ИСМП) (В, GPP);

постоянный - в отделениях и МО высокого риска, где наблюдается распространенность устойчивости к ДС и стабильное обнаружение резистентных штаммов; оптимальным следует считать рутинное исследование микроорганизмов на чувствительность к ДС при их выделении наряду с оценкой антибиотикорезистентности на постоянной основе (В, GPP).

Характер проведения МУ к ДС

Характер проведения мониторинга определяется эпидемиологической обстановкой в МО и на территории в целом и может проводиться:

по эпидемическим показаниям.

В соответствии с СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно - эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» МУ к ДС должен носить плановый характер и быть внедрен в каждой МО.

Объем мероприятий по МУ к ДС

Объем мероприятий по мониторингу определяется эпидемиологом МО и зависит:

от состояния чувствительности микрофлоры МО к ДС;

от профиля МО;

от особенностей микробного пейзажа;

от эпидемиологической ситуации в МО;

от характеристик дезинфекционного режима;

Объем исследований в МО должен быть не менее, чем 100 культур в год (25 культур ежеквартально). Это тот минимум, который необходим для оценки состояния чувствительности микрофлоры МО к ДС. Распространенность устойчивости к ДС в МО составляет 1,1-5,8 на 100 исследований, что свидетельствует о необходимости обеспечения определенного объема исследований наряду с правильным отбором культур для выявления устойчивых штаммов (C, GPP).

Тестируемые ДС

ДС разных групп химических соединений, применяемые в МО;

ДС разных групп химических соединений, планируемые к применению в МО;

ДС с разными действующими веществами в пределах одной группы химических соединений;

ДС разными ДВ для ротации.

ДС тестируются в тех режимах (концентрация, экспозиция), в которых они применяются в конкретной МО. При выборе метода исследования и оценке результатов учитывается целевое применение ДС в данной МО - для обработки поверхностей, для дезинфекции изделий медицинского назначения и др.

Проведение проб на чувствительность к антибиотикам и дезинфектантам возможно после учета факторов, которые влияют на возникновение устойчивости.

Факторы, которые влияют на устойчивость к дезинфектантам:

· заниженные концентрации растворов при профилактической дезинфекции;

· неоптимальный выбор дезсредств;

· неправильно проведенная процедура при изменении состава средства;

· неоправданное использование средств бытовой химии. При этом часто используют средства бытовой химии, непрофессиональной, то есть те средства, которые используются в домашних условиях.

Объекты МУ к ДС

Объектами мониторинга являются культуры патогенных и условно - патогенных микроорганизмов, выделенные от пациентов, медицинского персонала и из объектов внешней среды МО. Исследованию подлежат культуры микроорганизмов, выделенные от следующих категорий пациентов:

пациенты с ИСМП - это наиболее значимые объекты исследования при организации мониторинга, они должны составлять его основу и доминировать в структуре источников выделения исследуемых культур;

пациенты с внутрибольничным инфицированием (носители) (A);

пациенты с инфекциями, являющимися заносами в МО;

пациенты групп высокого риска инфицирования ИСМП.

Исследованию подлежат культуры микроорганизмов, выделенные от следующих категорий медицинского персонала (B):

медицинский персонал с инфекцией (ИСМП и заносы);

носители возбудителей инфекций.

Исследованию подлежат культуры микроорганизмов, выделенные из внешней среды (C), а именно:

выделенные из эпидемиологически значимых объектов внешней среды - наиболее вероятных факторов передачи и источников возбудителей инфекции (растворы, оборудование, инструментарий, предметы ухода и др.);

выделенные при проведении процедур риска;

выделенные при рутинном исследовании внешней среды в рамках производственного контроля.

Важными объектами исследования являются также следующие штаммы микроорганизмов, имеющие значение с эпидемиологической точки зрения (B):

штаммы, обусловившие групповые случаи инфекций и вспышки в МО;

госпитальные штаммы, госпитальные микробные ассоциации;

штаммы, лидирующие в этиологической структуре инфекций;

штаммы, лидирующие в микробном пейзаже внешней среды МО; «проблемные» микроорганизмы - микроорганизмы, интенсивность циркуляции которых возросла по сравнению с предыдущим периодом; микроорганизмы с определенным фено- и генотипом резистентности (MRSA, MRSE. VRE);

штаммы микроорганизмов с идентичными характеристиками (резистенс-типы, фаготипы, биовары и др.);

определенные виды микроорганизмов, например, коагулазоотрицательные стафилококки (КОС), Pseudomonas aeruginosa и др.

Данные локального микробиологического мониторинга используют для принятия решения о месте и выборе объекта, проведения дополнительных профилактических мероприятий.

По результатам мониторинга устойчивости к дезсредствам корректируют дезинфекционный режим в целом, в стационаре.

5. Минимальный объем исследований внутрибольничной среды

Объект исследования	Определяемые показатели	Объем исследований	Нормативные документы
Воздух помещений, в том числе:	Оценка бактериальной обсемененности	2 раза в год	СанПиН 2.1.3.2630-10 МУК 4.2.2942-11
Класс чистоты А		каждое помещение- 3-5 точек отбора
Класс чистоты Б		выбор помещений по графику 1-3 точки отбора
Поверхности помещений, мебели, аппаратуры, в том числе:	Контроль качества дезинфекции	2 раза в год, выбор помещений по графику	СП 1.3.2322-08 МУК 4.2.2942-11
Хирургические и акушерские		40-60 смывов
Инфекционные		20-40 смывов
Терапевтические, стоматологические, поликлиники, КДЛ, аптека		10-20 смывов
ИМН, шланги аппаратов ИВЛ, наркозно-дыхательной аппаратуры, гемодиализа, приспособления к кувезам, предметы ухода за больными	Качество ДВУ	2 раза в год, 1% от одновременно обработанных изделий одного наименования, но не менее 3 - 5 единиц	СанПиН 2.1.3.2630-10, приложение 20 МУК 4.2.2942-11
Эндоскопы для нестерильных вмешательств		Ежеквартально, каждый эндоскоп	СанПиН 2.1.3.2630-10, приложение 20 СП 3.1.3263-15 МУК 4.2.2942-11
	Качество стерилизации	1 раз в квартал не менее 3 проб	СанПиН 2.1.3.2630-10, приложение 20 МУК 4.2.2942-11 МУ от 28.02. 1991 №15/6-5
при наличии собственной прачечной	Качество стирки белья	2 раза в год, 10 - 15 смывов	СанПиН 2.1.3.2630-10
Руки и спецодежда медицинского персонала оперблоков, ОРИТ и других	Оценка бактериальной контаминации	по эпидпоказаниям и в рамках микробиологического мониторинга	МУК 4.2.734-99

6. Чувствительность к антибиотикам разных групп микроорганизмов

ВОЗ озвучены данные по чувствительности основных групп возбудителей, устойчивых к медикаментам и представляющих наибольшую угрозу для развития инфекций в медучреждении.

На рисунке отражены основные виды возбудителей, категории приоритетности этих возбудителей и устойчивость к тем антибиотикам, которую они выработали.

То есть выделено три уровня - критический уровень, высокий и средний уровень. Стрептококки А и Б и хламидии характеризуются более низким уровнем устойчивости, и в настоящее время не представляет серьезной угрозы.

Центр по контролю и профилактике заболеваний США объявил о выявлении у пациентов с инфекционным заболеванием мочевыводящих путей бактериального загрязнения кишечной палочкой с лекарственной устойчивостью к анистину. У бактерии обнаружены плазмиды, то есть группы кольцевой ДНК, которые и формируют эту устойчивость.

То есть знание тех основных видов возбудителей дает тоже преимущественное значение для медработников и медучреждений при определении своих госпитальных штаммов и ориентируют их на тот круг возбудителей, который на сегодня нашел широкое распространение и применение.

По риску формирования госпитальных инфекций кластеры потенциальных возбудителей подразделены на три кластера и по потенциалу они также разделены на высокий, средний и низкий уровень.

1. Высоким потенциалом обладают такие возбудители, как сальмонеллы, синегнойная палочка, энтерококки, имеются случаи также клостридиальной инфекции.

2. На втором уровне кластера - это средний уровень, преобладают стафилококки и клебсиеллы. Чувствительность стрептококков к антибиотикам наиболее высока.

3. На низком уровне находятся сальмонеллы.

7. Особенности внутрибольничных штаммов Staphylococcus Aureus

Основными возбудителями бактериальных инфекций являются стафилококки, пневмококки, грамотрицательные энтеробактерии, псевдомонады и представители строгих анаэробов. Главенствующую роль играют стафилококки (до 60% всех случаев внутри-больничных инфекций), грамотрицательные бактерии, респираторные вирусы и грибы рода Candida. Штаммы бактерий, выделенные от пациентов с нозокомиальными инфекциями, как правило, более вирулентны и обладают множественной химиорезистентностью.

При исследовании смывов в лечебном учреждении в 35% случаев были выделены штаммы Staphylococcus аureus, в 17% проб были выделены штаммы Klebsiella pneumoniae, в 10% - Proteus vulgaris и Proteus mirabilis, в 2-5% - Enterobacter, Acinetobacter. Так как наиболее часто встречаемыми штаммами являлись штаммы Staphylococcus aureus, были исследованы характеристики золотистого стафилококка.

В качестве факторов персистенции исследовали антилизоцимную (АЛА), антиинтер-фероновую (АИА), антикомплементарную (АКА) активности как возможные пути противостояния кислороднезависимому механизму фагоцитоза и активность антиоксидантного бактериального фермента - каталазы. Антилизоцимной активностью обладало 67% (20 культур) из 30 изученных штаммов. АИА обладало 44% (13 культур), АКА обладали 34% (10 культур) изученных нами штаммов S.aureus.

Известно, что первичными бактерицидными факторами, выделяемыми фагоцитами, являются перекись водорода и продукты ее свободнорадикального разложения, такие как гипохлорид и гидроксильный радикал. Стафилококки приспосабливаются выживать в среде с повышенной концентрацией перекиси водорода путем индукции генов раннего ответа на окислительное повреждение. Белковыми продуктами этих генов являются, среди прочих, фермент каталаза, разлагающий перекись водорода до нейтральных продуктов - воды и молекулярного кислорода и фермент супероксиддисмутаза, разлагающий супе-роксид анион радикал до молекулярного кислорода. Каталазная активность была выявлена у 80% штаммов, при количественной оценке каталазной активности бактерий обнаружено, что большая часть штаммов (55%) обладала высокой активностью фермента (4,0-5,1 ед./20 млн).

35-42% штаммов S. aureus обладали множественной резистентностью, проявляя при этом чувствительность к препаратам цефалоспоринов (цефтриаксон, цефотаксим, цефуроксим). Для исследования чувствительности к применяемым в лечебных учреждениях дезинфектантам была проведена серия опытов по определению чувствительности S. aureus к раствору анолита. Обнаружено, что выделенные штаммы проявили устойчивость более чем в 60% случаев к 0,01% раствору анолита.

Таким образом, при изучении основных особенностей внутрибольничных инфекций, включая персистентный потенциал, антибиотикорезистентность и чувствительность госпитальных штаммов к дезинфектантам можно сделать следующие выводы:

1. При дальнейшем подборе дезинфектантов в стационарах необходимо учесть, что выделенные штаммы проявили устойчивость к 0,01% раствору анолита, применяемого в современных медицинских учреждениях для дезинфекции. Возможно, данный дезинфицирующий раствор необходимо применять в более высокой концентрации или заменить его другим раствором.

2. Высокий персистентный потенциал выделенных штаммов стафилококков является фактором риска для пациентов, приводя к развитию затяжных гнойно-воспалительных заболеваний. Поэтому изучение патогенетически значимых свойств микроорганизмов, направленных на инактивацию эффекторов противоинфекционого иммунитета и тем самым нарушающих процесс элиминации патогена из очага воспаления, может стать альтернативным подходом к прогнозированию длительности течения гнойно-воспалительных заболеваний и дает возможность своевременного подключения иммунокорригирующих препаратов.

В качестве наглядного материала для понимания изменения чувствительности госпитальных штаммов к действию дезинфектантов предлагается использовать данные научной работы:

При изучении чувствительности штаммов S. aureus, выделенных из эпидемически значимых объектов внутренней среды лечебных учреждений, к действию современных дезинфектантов установлено, что наибольшей активностью обладали хлорсодержащие средства (0,02% раствор Анолита и 0,2% раствор Дезактина), а также средство на основе надуксусной кислоты (1,75% раствор Солиокса), бактерицидное действие которых на исследуемые штаммы наблюдалось при экспозиции 5 минут. Резистентность стафилококков, выделенных из всех эпидемически значимых объектов стационаров, наблюдалась к 0,03% раствору Неохлор tabs.

Данные исследования имеют важное практическое значение для своевременной ротации дезинфекционного препарата, обеспечивая эффективную профилактику внутрибольничных инфекций.

Заключение

Чувствительность микрофлоры к применяемым ДС в настоящее время может рассматриваться как один из основных факторов, влияющих на качество дезинфекционных мероприятий в лечебно-профилактических учреждениях. Чувствительность различных микроорганизмов к ДС может варьировать в зависимости от типа ЛПУ, особенностей санитарно-противоэпидемического режима, политики применения ДС.

В многолетних исследованиях, проведенных разными авторами, показана необходимость динамической оценки состояния чувствительности микрофлоры ЛПУ к дезинфекционным средствам, т.к. способность микроорганизмов адаптироваться к воздействию неблагоприятных факторов, в том числе применяемых в лечебных учреждениях дезинфицирующих средств, обусловливает возможность формирования устойчивых штаммов.

В связи с этим организация контроля (оценки) чувствительности / резистентности госпитальной микрофлоры к дезинфектантам должна быть составной частью общего микро-биологического мониторинга, функционирующего в рамках системы инфекционного контроля, а также быть одной из составных частей эпидемиологического наблюдения.

Список литературы

1. «МОНИТОРИНГ УСТОЙЧИВОСТИ БАКТЕРИЙ К ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИМ СРЕД-СТВАМ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ» Федеральные клинические рекомендации, 2013 г.

2. Благонравова А.С., Ковалишена О.В. Проблемные вопросы мониторинга устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам // Медицинский альманах. - 2013

3. Е.В. Анганова, Н.Ф. Крюкова. УСТОЙЧИВОСТЬ К ДЕЗИНФЕКТАНТАМ МИКРО-ОРГАНИЗМОВ, ВЫДЕЛЕННЫХ ИЗ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО СТА-ЦИОНАРА // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН, 2016, Том 1, №3 (109), Часть I Микробиология и вирусология.

4. Микробиологический контроль в ЛПУ: зоны риска

Несмотря на поиск и внедрение новых методов борьбы с госпитальными микробами, внутрибольничные инфекции являются актуальной темой исследования из-за постоянного изменения свойств микрофлоры. При санитарно-бактериологическом исследовании выявлены госпитальные штаммы: Proteus spp., Staphylococcus aureus, Acinetobacter spp., Streptococcus spp., Klebsiella pneumoniae, Enterobacter и плесневые грибы. Так как наиболее часто встречаемыми штаммами являлись штаммы Staphylococcus aureus, были исследованы характеристики золотистого стафилококка. Выделенные штаммы золотистого стафилококка обладали высоким персистентным потенциалом, множественной резистентностью к антибиотикам и некоторым дезинфектантам, что позволяло патогенной микрофлоре длительное время находиться в окружающей среде и противостоять защитным силам макроорганизма. Высокий персистентный потенциал выделенных штаммов стафилококков является фактором риска для пациентов, приводя к развитию затяжных гнойно-воспалительных заболеваний.

внутрибольничные инфекции

Staphylococcus aureus

факторы персистенции

антибиотикорезистентность

1. Акимкин В.Г., Клюжев В.М. Внутрибольничные инфекции: значение, определение, причины возникновения, структура, основные противоэпидемические мероприятия // Эпидемиолог.ру: сайт – URL: http://www.epidemiolog.ru/publications/detail.phpID=824.

2. Бухарин О.В., Усвяцов Б.Я.. Бактерионосительство (методико-экологический аспект). – Екатеринбург: УрО РАН, 1996. – 207 с.

3. Бухарин О.В., Усвяцов Б.Я., Малышкин А.П., Немцева Н.В. Метод определения антилизоцимной активности микроорганизмов // Журн. микробиол. эпидемиол. и иммунобиол. – 1984. – N 2. – С. 27–28.

4. Бухарин О. В., Фадеев С.Б., Исайчев Б.А. Динамика видового состава, антилизоцимной активности и антибиотикорезистентности возбудителей хирургической инфекции мягких тканей // Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. – 1997. – № 4. – С. 51–54.

5. Верещагина С.А. Внутрибольничные инфекции в многопрофильном хирургическом стационаре: дис. … канд. мед. наук. – Иркутск, 2005. – 112 с.

6. Внутрибольничная инфекция / Шерертц, Хэмптон, Ристуцина / под ред. Р.П. Венцела. – М.: Медицина 1990.

7. Дерябин Д.Г., Курлаев П.П., Брудастов Ю.А. Роль персистентных характеристик в определении затяжного течения гнойно-воспалительного процесса // Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. – 1996. – N 3. – С. 74–77.

8. Желтова В.И., Шульга И.А., Сафронов А.А. Антилизоцимная активность и биологические свойства стафилококков при гнойно-септических заболеваниях // Персистенция микроорганизмов / под ред. О.В. Бухарина. – Куйбышев, 1987. – С. 19–22.

9. Зыкова Л.С. Факторы персистенции уропатогенов в диагностике, прогнозировании и лечении пиелонефрита у детей: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. – Оренбург, 1998. – 35 с.

10. Кулаев И.С., Северин А.И., Абрамочкин Г.В. Бактериологические ферменты микробного происхождения в биологии и медицине // Вестник АМН СССР. – 1984. – № 8. – С. 64–69.

11. Паршута А.И., Усвяцов Б.Я. Роль факторов персистенции в формировании микробного биоценоза слизистой оболочки носа у стафилококковых бактерионосителей // ЖМЭИ. –1998. – № 1. – С. 18–21.

12. Санитарные правила устройства, оборудования и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров № 5179-90 от 29.06.90 г.

13. Хараева З.Ф. Факторы персистенции возбудителей внутрибольничных инфекций: методические указания. – Нальчик. КБГУ, 2010. – 55 с.

Несмотря на поиск и внедрение новых методов борьбы с госпитальными микробами, проблема внутрибольничных инфекций остается одной из самых острых в современных условиях, приобретая все большую медицинскую и социальную значимость . Актуальность проблемы внутрибольничных инфекций обусловлена появлением так называемых госпитальных (как правило, полирезистентных к антибиотикам и химиопрепаратам) штаммов стафилококков, сальмонелл, синегнойной палочки и других возбудителей. Они легко распространяются среди детей и ослабленных, особенно пожилых, больных со сниженной иммунологической реактивностью, которые представляют собой так называемую группу риска .

Заболеваемость госпитальными инфекциями колеблется от 5 до 20 % от общего числа пациентов, госпитализированных в лечебные учреждения . По результатам ряда исследований, уровень смертности в группе госпитализированных и приобретших внутрибольничные инфекции пациентов в 8-10 раз превышает таковой среди госпитализированных больных без внутрибольничных инфекций . Возбудители госпитальных инфекций отличаются высоким персистентным потенциалом и быстро развивающейся устойчивостью к дезинфектантам и антибиотикам, что позволяет патогенной микрофлоре длительное время находиться в окружающей среде и противостоять защитным силам макроорганизма.

Нозокомиальные инфекции большей частью обусловлены бактериальным происхождением. Вирусные, грибковые возбудители и простейшие встречаются гораздо реже. Особенностью нозокомиальных инфекций является то, что они могут вызываться не только облигатными (например, M. tuberculosis), но и оппортунистическими возбудителями со сравнительно невысокой патогенностью (S. maltophilia, Acinetobacter spp., Aeromonas spp. и др.), особенно у пациентов с иммунодефицитами. Несмотря на более низкую вирулентность оппортунистических микроорганизмов по сравнению с «классическими» возбудителями нозокомиальных инфекций (S.aureus, P. aeruginosa, E. coli, Klebsiella spp.), их этиологическое значение в последние годы значительно возросло .

Основными возбудителями бактериальных инфекций являются стафилококки, пневмококки, грамотрицательные энтеробактерии, псевдомонады и представители строгих анаэробов. Главенствующую роль играют стафилококки (до 60 % всех случаев внутрибольничных инфекций), грамотрицательные бактерии, респираторные вирусы и грибы рода Candida. Штаммы бактерий, выделенные от пациентов с нозокомиальными инфекциями, как правило, более вирулентны и обладают множественной химиорезистентностью .

В связи с этим целью данного исследования было выявление основных особенностей внутрибольничных штаммов Staphylococcus aureus нозокомиальных инфекций, включая персистентный потенциал, антибиотикорезистентность и чувствительность госпитальных штаммов к дезинфектантам.

Наиболее общим качественным определением, характеризующим способность микроорганизма взаимодействовать с восприимчивым макроорганизмом с развитием инфекционного процесса, является патогенность. В качестве количественной меры патогенности традиционно используется понятие «вирулентности», отражающее интенсивность альтерирующего действия инфекта в отношении организма хозяина. В клинике критериями вирулентности микроорганизмов служат тяжесть инфекционных процессов и интенсивность отдельных симптомов и синдромов, что зависит от набора токсинов, ферментов, адгезивных и инвазивных свойств бактерий. Другой стороной патогенности микроорганизмов является способность не только инициировать развитие инфекционного процесса, но и поддерживать его в течение относительно длительного периода времени (персистенция) .

Материалы и методы исследования

Бактериологическое исследование микробной обсемененности объектов внешней среды было проведено согласно методическим рекомендациям по санитарно-эпидемиологическому режиму . Отбор проб с поверхностей различных объектов осуществляли методом смывов. Идентификацию штаммов производили с учетом их морфологических и культуральных признаков. В качестве факторов персистенции изучены антилизоцимная, антикомплементарная, каталазная активности . Антибиотикочувствительность исследовали диско-диффузионным методом. Чувствительность выделенных штаммов к 0,01 % раствору анолита исследовали путем добавления в соответствующем разведении к жидкой бактериальной культуре. Статистическую обработку проводили стандартными методами.

Результаты исследования и их обсуждение

При исследовании смывов в лечебном учреждении в 35 % случаев были выделены штаммы Staphylococcus аureus, в 17 % проб были выделены штаммы Klebsiella pneumoniae, в 10 % - Proteus vulgaris и Proteus mirabilis, в 2-5 % - Enterobacter, Acinetobacter. Так как наиболее часто встречаемыми штаммами являлись штаммы Staphylococcus aureus, были исследованы характеристики золотистого стафилококка.

В качестве факторов персистенции исследовали антилизоцимную (АЛА), антиинтерфероновую (АИА), антикомплементарную (АКА) активности как возможные пути противостояния кислороднезависимому механизму фагоцитоза и активность антиоксидантного бактериального фермента - каталазы. Антилизоцимной активностью обладало 67 % (20 культур) из 30 изученных штаммов. АИА обладало 44 % (13 культур), АКА обладали 34 % (10 культур) изученных нами штаммов S.aureus.

Известно, что первичными бактерицидными факторами, выделяемыми фагоцитами, являются перекись водорода и продукты ее свободнорадикального разложения, такие как гипохлорид и гидроксильный радикал . Стафилококки приспосабливаются выживать в среде с повышенной концентрацией перекиси водорода путем индукции генов раннего ответа на окислительное повреждение . Белковыми продуктами этих генов являются, среди прочих, фермент каталаза, разлагающий перекись водорода до нейтральных продуктов - воды и молекулярного кислорода и фермент супероксиддисмутаза, разлагающий супероксид анион радикал до молекулярного кислорода. Каталазная активность была выявлена у 80 % штаммов, при количественной оценке каталазной активности бактерий обнаружено, что большая часть штаммов (55 %) обладала высокой активностью фермента (4,0-5,1 ед./20 млн).

35-42 % штаммов S. aureus обладали множественной резистентностью, проявляя при этом чувствительность к препаратам цефалоспоринов (цефтриаксон, цефотаксим, цефуроксим). Для исследования чувствительности к применяемым в лечебных учреждениях дезинфектантам была проведена серия опытов по определению чувствительности S. aureus к раствору анолита. Обнаружено, что выделенные штаммы проявили устойчивость более чем в 60 % случаев к 0,01 % раствору анолита.

1. При дальнейшем подборе дезинфектантов в стационарах необходимо учесть, что выделенные штаммы проявили устойчивость к 0,01 % раствору анолита, применяемого в современных медицинских учреждениях для дезинфекции. Возможно, данный дезинфицирующий раствор необходимо применять в более высокой концентрации или заменить его другим раствором.

2. Высокий персистентный потенциал выделенных штаммов стафилококков является фактором риска для пациентов, приводя к развитию затяжных гнойно-воспалительных заболеваний. Поэтому изучение патогенетически значимых свойств микроорганизмов, направленных на инактивацию эффекторов противоинфекционого иммунитета и тем самым нарушающих процесс элиминации патогена из очага воспаления , может стать альтернативным подходом к прогнозированию длительности течения гнойно-воспалительных заболеваний и дает возможность своевременного подключения иммунокорригирующих препаратов.

Рецензенты:

Борукаева И.Х., д.м.н., профессор кафедры нормальной и патологической физиологии КБГУ, ФГБОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова», г. Нальчик;

Хасаева Ф.М., д.б.н., профессор кафедры ветеринарной и санитарной экспертизы, ФГБОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный аграрный университет им. В.М. Кокова», г. Нальчик.

Работа поступила в редакцию 30.10.2014.

Библиографическая ссылка

Хараева З.Ф., Балахова Б.О., Белимготова Р.Р., Мустафаев И.М., Тугушева Д.С., Чочуева Н.А., Шекихачева Ф.Ю. ОСОБЕННОСТИ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ШТАММОВ STAPHYLOCOCCUS AUREUS // Фундаментальные исследования. – 2014. – № 11-6. – С. 1316-1318;
URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=35722 (дата обращения: 13.12.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Внутрибольничная инфекция - это инфекция, заражение которой происходит в больничных учреждениях: наслаиваясь на основное заболевание, она утяжеляет клиническое течение болезни, затрудняет диагностику и лечение, ухудшает прогноз и исход заболевания, нередко приводя к смерти больного.

Классификация ВБИ

1. В зависимости от путей и факторов передачи ВБИ классифицируют:

Воздушно-капельные (аэрозольные)
Вводно-алиментарные
Контактно-бытовые
Контактно-инструментальные

Постинъекционные
Постоперационные
Послеродовые
Посттрансфузионные
Постэндоскопические
Посттрансплантационные
Постдиализные
Постгемосорбционные

Посттравматические инфекции
Другие формы.

2. От характера и длительности течения:

Острые
Подострые
Хронические.

3. По степени тяжести:

Тяжелые
Среднетяжелые
Легкие формы клинического течения.

В зависимости от степени распространения инфекции:

Генерализованные инфекции: бактериемия (виремия, микемия), септицемия, септикопиемия, токсико-септическая инфекция (бактериальный шок и др.).
Локализованные инфекции

Инфекции кожи и подкожной клетчатки (ожоговых, операционных, травматический ран, Постинъекционные абсцессы, омфалит, рожа, пиодермия, абсцесс и флегмона подкожной клетчатки, парапроктит, мастит, дерматомикозы и др.);
Респираторные инфекции (бронхит, пневмония, легочный абсцесс и гангрена, плеврит, эмпиема и др.);
Инфекции глаза (конъюнктивит, кератит, блефарит и др.);
ЛОР-инфекции (отиты, синуситы, ринит, мастоидит, ангина, ларингит, фарингит, эпиглоттит и др.);
Стоматологические инфекции (стоматит, абсцесс, др.);
Инфекции пищеварительной системы (гастроэнтероколит, энтерит, колит, холецистит, гепатиты, перитонит, абсцессы брюшины и др.);
Урологические инфекции (бактериурия, пиелонефрит, цистит, уретрит, др.);
Инфекции половой системы (сальпингоофорит, эндометрит, др.);
Инфекции костей и суставов (остеомиелит, инфекция сустава или суставной сумки, инфекция межпозвоночных дисков);
Инфекции ЦНС (менингит, абсцесс мозга, вентрикулит и др.);
Инфекции сердечно-сосудистой системы (инфекции артерий и вен, эндокардит, миокардит, перикардит, постоперационный медиастинит).

Госпитальный штамм - это микроорганизм, изменившийся в результате циркуляции в отделении по своим генетическим свойствам, в результате мутаций или переноса генов (плазмид) обретший некоторые несвойственные «дикому» штамму характерные черты, позволяющие ему выживать в условиях стационара.

Отличия госпитального штамма от обычного:

Способность к длительному выживанию
Повышенная агрессивность
Повышенная устойчивость
Повышенная патогенность
Постоянная циркуляция среди больных и персонала

Выявление и характеристика ВБИ невозможна без выявления и характеристики микробных ассоциаций в больницах и контроля за ВБИ. Для этого необходимо получать информацию из самых различных источников.

Диагностика госпитальных инфекций проводится по обычным методикам , которые применяются в бактериологических лабораториях. Специальные методики для внутрибольничных инфекций не разработаны. Однако при микробиологических исследованиях для выделения возбудителей госпитальных инфекций есть некоторые особенности.

Необходимо установить этиологический фактор по многим признакам : род, тип, подтип. - биоценотический принцип.

Необходимо иметь данные по чувствительности выделенных микробов к антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам, для организации правильного лечения и профилактики. - Химиотерапевтический принцип.

Всегда следует учитывать степень обсеменения обследуемого материала так как при массивном обсеменении вероятность заболевания увеличивается Количественный принцип.

Надо соблюдать, так называемый, популяционный принцип . Это значит что надо снимать с плотных питательных сред несколько колоний, ибо две колонии одного и того же вида могут отличаться друг от друга.

Больные должны обследоваться в течение пребывания в стационаре несколько раз , т.к. возможна смена возбудителя. - Динамический принцип.

Обязательно изучаются факторы патогенности: выработка токсина, факторов препятствующих фагоцитозу и лизису микроорганизмов, гемолиз выработка лецитиназы у стафилококков и т.д.

Необходимо типирование выделенных микробов (фаготипирование, серотипирование и т.д.) - эпидемиологический приниип.

При изучении специфичности и чувствительности набора тестов , характеризующих внутрибольничный эковар, установлены два высокоспецифичных признака: контаминация штаммом 30% и выше необработанных предметов отделения, в значительной степени представленных медицинскими аппаратами и санитарно-техническим оборудованием, а также контаминация дезинфектанта (Ю.А.Захарова, И.В.Фельдблюм, 2008).

Эпидемиологический стандарт внутрибольничного штамма (эковара) может быть рекомендован к использованию в рамках микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за ВБИ, что позволит улучшить предэпидемическую диагностику ГСИ в ЛПУ с целью принятия своевременных адекватных управленческих решений по снижению заболеваемости ГСИ.

2) Характеристика современных вакцин. Требования к вакцинам. Живые вакцины.
Вакцины – иммунобиологические препараты, изготовляемые из живых аттенуированных или инактивированных м/о, токсинов, микробных Аг и используемые для создания специфического активного искусственного иммунитета.
Цель применения: профилактика, лечение хронических/затяжных инфекций.
Первая вакцинация – Дженнер, 18 в., от натуральной оспы с помощью прививки коровьей оспой.
«Вакцина» - Пастер, в память о Дженнере. Пастер разработал метод аттенуации (снижение вирулентности возбудителя инфекций); аттенуированные штаммы – культуры с ослабленной вирулентностью. + сформулировал «фундаментальный принцип вакцинации» (для создания напряженного иммунитета против высоковирулентных возбудителей можно использовать препараты из них же, но с ослабленной путем определенного воздействия вирулентностью). Разработал вакцины против куриной холеры, сибирской язвы и бешенства (до открытия вирусов).

Современные вакцинные препараты:
1. Корпускулярные (живые и инактивированные) – из целых м/о, это вакцины первого поколения
2. Растворимые (химические и анатоксины) - из отдельных фракций возбудителей или продуктов их жизнедеятельности – второе поколение вакцин
3. Генно-инженерные - рекомбинантные вакцины, третье поколение

Требования к вакцинам:
- высокая иммуногенность и создание достаточно стойкого иммунитета
- остаточная вирулентность аттенуированных штаммов и стабильность их свойств
- безвредность
- отсутствие выраженных побочных действий (ареактивность)
- гипоаллергенность (минимально сенсибилизирующее действие)
- отсутствие в препарат контаминирующих м/о
- доступность производства

Вакцины могут вводиться: перорально, парэнтерально (внутримышечно, подкожно, внутрикожно, в поврежденную кожу (скарифицированную)), интраназально, в свечах и клизмах.
Для выработки прочного и длительного иммунитета необходим достаточный контакт макроорганизма и Аг => применяют ревакцинации черз определенное количество времени, зависящее от свойств биопрепарата.
Не у всех вакцинированных возникает прочный иммунитет (может быть недостаточная иммунореактиность/иммунодефицитные состояния).
Эффективность вакцинации зависит от типа и качества биопрепарата и способности возбудителя вызывать стойкий постинфекционный иммунитет.
Вакцины требуют строгого соблюдения правил хранения и транспортировки.

Живые вакцины. Готовятся из вакцинных штаммов (они аттенуированны=> репрессированны/инактивированны гены факторов вирулентности) бактерий, риккетсий, вирусов, полученных путем селекции. Такие штаммы не вызывают выраженную клинически инфекцию, но вызывают развитие иммунного ответа и образование иммунологической памяти («вакцинная инфекция»). Их получают путем культивирования в неблагоприятных условиях (высокая/низкая температура, питательные среды с определенными добавками) или путем пассажей на маловосприимчивых животных, в куриных эмбрионах, культурах клеток, выделением аттенуированных мутантов от больных/из окружающей среды.
Поствакцинный иммунитет по напряженности сходен с постинфекционным.

Преимущества живых вакцин:
высокая иммуногенность (формируют длительный напряженный иммунитет), простота способа введения; при естественных путях введения – местный иммунитет (секреторный IgA)
Недостатки: длительный и трудоемкий процесс получения; особый режим хранения (2-8*С) и чувствительность к его нарушению; есть опасность реверсии вакцинного штамма в вирулентный (при производстве или в организме вакцинированного); возможны осложнения после вакцинации; людям с иммунодефицитами противопоказаны живые вакцины, только инактивированные. После введения живой вакцины противопоказаны антибиотики в течение 2-2,5 мес.

Сейчас применяют вакцины для профилактики:
- бактериальных инфекций (туберкулезная- БЦЖ, сибиреязвенная, чумная, туляремийная, бруцеллезная)
- вирусных инфекций (корь, грипп, краснуха, паротит, желтая лихорадка)
- риккетсиозов (лихорадку-Ку и сыпной тиф)

Вакцины живые выпускают в сухом виде, лиофильно высушенные с добавлением стабилизаторов (желатиново-сахарозная среда). Исключение – живая полиомиелитная вакцина – жидкая.

Примеры:
1. БЦЖ – туберкулезная вакцина. Вакцинный штамм, «бациллы Кальмета-Герена», получены из Mycobacterium bovis длительным пассированием в течение 13 лет на картофельно-глицериновой среде с добавлением желчи.
Два препарата для внутрикожного введения: БЦЖ и БЦЖ-м (сниженная Аг-нагрузка), содержит лиофильно высушенный штамм в 1,5% р-ре натрия глютамината БЦЖ-1.
В роддоме вакцинируют всех новорожденных на 3-7 день внутрикожно. Ревакцинируют людей с отрицательной туберкулиновой пробой в 7, 14 лет и далее с интервалом 5 лет.
2. Полиомиелитная пероральная живая вакцина Себина 1,2,3 типов, жидкая. Содержит аттенуированные штаммы вирусов полиомиелита типов 1,2,3 Себина, выращенных в культуре почек зеленых мартышек. Моделирует инфекционный процесс с развитием длительного гуморального (IgG) и местного иммунитета (IgA).
Вакцина включена в государственный календарь прививок, вакцинируют детей с 3-месячного возраста и до 6 лет.

Билет 49

Генная инженерия.

Генная инженерия - раздел молекулярной генетики, связанный с конструированием несуществующих в природе сочетаний генов при помощи генетических и биохимических методов.
Метод генетической инженерии относится к числу перспективнейших при получении многих белковых биологических веществ, представляющих ценность для медицины.

Генно-инженерные вакцины – это препараты, полученные с помощью биотехнологии, которая по сути сводиться к генетической рекомбинации.

Для начала получают ген, который должен быть встроен в геном реципиента. Небольшие гены могут быть получены методом химического синтеза. Для этого расшифровывается число и последовательность аминокислот в белковой молекуле вещества, затем по этим данным узнают очерёдность нуклеотидов в гене, далее следует синтез гена химическим путем.

Крупные структуры, которые довольно сложно синтезировать получаются путем выделения(клонирования), прицельного выщепления этих генетических образований с помощью рестриктаз.

Полученный одним из способов целевой ген с помощью ферментов сшивается с другим геном, который используется в качестве вектора для встраивания гибридного гена в клетку. Вектором могут служить плазмиды, бактериофаги, вирусы человека и животных. Экспрессируемый ген встраивается в бактериальную или животную клетку, которая начинает синтезировать несвойственное ей ранее вещество, кодируемое эксперссируемым геном.

В качестве реципиентов экспрессируемого гена чаще всего используется E. coli, B. subtilis, псевдомонады, дрожжи, вирусы. некоторые штаммы способны переключаться на синтез чужеродного вещества до 50% своих синтетических возможностей – эти штамм называются суперпродуцентами.

Иногда к генно-инженерным вакцинам добавляется адъювант.

Примерами таких вакцин служат вакцина против гепатита В (энджерикс), сифилиса, холеры, бруцеллёза, гриппа, бешенства.

Есть определённые сложности в разработке и применении:

Длительное время к генно-инженерным препаратам относились настороженно.

На разработку технологии для получения вакцины затрачиваются значительные средства

При получении препаратов данным способом возникает вопрос об идентичности полученного материала природному веществу.

Дисбактериоз.