Инфекции в абдоминальной хирургии. Гнойный холангит

19.07.2019

5989 0

Холангит — воспаление внутри- и внепеченочных желчных протоков. Воспаление желчных протоков с образованием гнойного экссудата относят к гнойному холангиту. Гнойный холангит занимает первое место среди причин смерти после операций на желчных путях, причем чаще всего (более 2/3) после холецистэктомии по поводу деструктивного холецистита и холедохолитиаза, осложненных гнойным холангитом и механической желтухой.

Холангит отмечается у 10—12 % больных острым холециститом, причем больные пожилого и старческого возраста составляют 70 %.

Классификация холангита:

. по характеру воспаления: катаральный; гнойный; фибринозно-гнойный; некротический;
. по распространенности процесса;
- ограниченное воспаление магистральных желчных путей;
- восходящий холангит;
- ангиохолит; холангиогенный гепатит;
- холангиогенные абсцессы печени;
. по происхождению: восходящий; холецистогенный; первичный;
. по клиническому течению: острый; острый гнойный; гнойно-септический; хронический; хронический рецидивирующий.

Холангит — заболевание полиэтиологическое. Среди возбудителей преобладают грамотрицательная микрофлора (кишечная палочка, протей — 50-60 %), грамположительная флора (стафилококки, стрептококки) 20-25 %, неспорообразующие анаэробы — 8-10 %. Часто наблюдаются ассоциации как аэробных, так и анаэробных микроорганизмов. В 6—10 % наблюдений, несмотря на присутствие гноя в протоках, роста микрофлоры, культивируемой в обычных аэробных условиях, не выявляют, что следует трактовать как проявление бактероидной анаэробной инфекции.

Источником инфицирования протоков служит микрофлора желудочно-кишечного тракта, гнойный холецистит, реже очаги острой или хронической инфекции в других органах. Один из путей инфицирования — восходящий — предполагает проникновение микроорганизмов из двенадцатиперстной кишки при дисфункции большого сосочка и желчном рефлюксе. Вероятность восходящего инфицирования желчных путей увеличивается после папиллосфинктеротомии, при билиодигестивных анастомозах (холедоходуодено-, холедохоэнтероанастомоз).

Возможен энтерогепатикоэнтеральный путь инфицирования: проникновение бактерий из кишечника по системе воротной вены с последующим фагоцитированием бактерий клетками Купфера и при нарушении этого процесса выхода бактерий в желчь и далее в кишечник. Третий путь инфицирования желчных путей холецистогенный, когда первичным является гнойный холецистит и вторичное инфицирование желчных путей происходит через пузырный проток, а также наблюдается контактное распространение инфекции через стенку пузыря на печень и далее на желчные протоки. Возможен и лимфогенный путь инфицирования.

Патогенез

Для возникновения холангита необходимы бактериобилия и желчная гипертензия. Желчная гипертензия развивается при сужении общего желчного протока до 1-3 мм. Наиболее частой причиной обтурации желчных протоков и нарушения пассажа желчи служит холедохолитиаз (70-80 %), затем рубцовые стриктуры протоков, папиллиты, опухоли билиопанкреатодуоденальной зоны, панкреатит, воспалительный инфильтрат гепатодуоденальной связки. Сочетание 2-3 факторов нарушения пассажа желчи наблюдают у каждого 4-го больного.

Для развития воспаления в стенке протока необходимы определенные условия, место внедрения и развития микрофлоры (locus minoris resis tensis). Этому способствует растяжение стенки протока при гипертензии желчи и расстройстве кровообращения, обусловленное повреждением и сдавлением слизистой оболочки протока камнями.

Клинические проявления гнойного холангита определяются нарушением системы неспецифической местной защиты печени. Барьерную функцию между печенью и кровотоком выполняют купферовские клетки, которые обеспечивают фиксацию и фагоцитирование бактерий и разрушение эндотоксинов. Снижение активности купферовских клеток приводит к токсемии и бактериемии.

Эндотоксины грамотрицательной микробной флоры поступают в кровь как из мелких протоков, так и из кишечника по воротной вене. При ахилии происходит большое освобождение эндотоксинов в просвете кишки. При гипертензии в желчных протоках, достигающей 250—300 мм вод. ст., происходят желчевенозный рефлюкс и выброс бактериальных токсинов в общий кровоток.

Возможны различные источники бактериальной токсемии при остром и хроническом гнойном холангите. Так, при хроническом процессе при явлениях перихолангита токсины поступают в основном по системе воротной вены. При остром гнойном холангите, особенно обтурационном, преобладает билиарный источник эндотоксемии. Эндотоксемия зависит от степени обструкции желчных протоков и билиарной гипертензии, что определяет тяжесть острого гнойного холангита вплоть до развития эндотоксического шока.

Быстро прогрессирующий токсикоз приводит к полиорганной недостаточности. Сердечно-сосудистая недостаточность обусловлена прямым и опосредованным действием эндотоксина на сердечную мышцу. Действие токсинов на легкие проявляется увеличением проницаемости альвеолярных капиллярных мембран, разрушением эндотелия, угнетением синтеза сурфактанта и другими нарушениями, что приводит к развитию респираторного дистресс-синдрома.

Печеночная недостаточность определяется токсическим поражением купферовских клеток и гепатоцитов, а также перихолангитом и интерстициальным гепатитом. В основе острой почечной недостаточности лежит нарушение микроциркуляции, обусловленное бактериально-токсическим шоком, действием токсинов на эндотелий, а позднее развивается острый канальцевый некроз.

Патологическая анатомия

По характеру воспалительных изменений в протоковой системе различают катаральный, гнойный и некротический холангит. Гнойное воспаление печеночных протоков сопровождается появлением в них гнойного экссудата. Слизистая оболочка полнокровна, отечна, с множественными кровоизлияниями.

Стенка протоков инфильтрирована лейкоцитами на всю толщину, серозный покров тусклый, отечный, с наложением фибрина. При тяжелом течении, вирулентной флоре отмечают участки некроза слизистой оболочки, расплавление и отторжение которых приводит к образованию язв (язвенный холангит). В некоторых случаях стенка протока содержит множественные милиарные абсцессы.

При гистологическом исследовании участков печени, полученных при краевой биопсии, часто выявляются дистрофические изменения. При остром гнойном холангите всегда отмечают холангиогепатит с явлениями интерстициального гепатита, указывающими на распространение воспалительного процесса на паренхиму печени.

Прогрессирование деструктивного процесса в печеночной ткани, окружающей протоки, приводит к образованию множественных холангиогенных абсцессов. При гнойном холангите возможно образование и метастатических абсцессов печени.

При затихании гнойного холангита в стенках протоков происходит разрастание соединительной ткани. При хроническом холангите воспалительный процесс проходит с желчных ходов на соседнюю межуточную ткань печени (перихолангит) с развитием интерстициального гепатита и возможным исходом в цирроз.

Клиническая картина и диагностика

Острый гнойный холангит развивается, как правило, остро, и особенно тяжело при полной обструкции желчных протоков. Болезнь начинается внезапно с озноба, лихорадки до 39-40 °С, тошноты, чувства тяжести и распирания в правом подреберье. Если гнойный холангит развивается на фоне острого холецистита, то клиническим проявлениям холангита предшествуют признаки острого холецистита — боли в подреберье, положительный симптом Ортнера, повышение температуры тела до 38 °С, боли иррадиируют в правое плечо, лопатку.

Если же произошла быстрая полная обструкция желчных путей, то желтуха проявляется очень быстро, на следующий день или через 1—2 дня. При необструктивном гнойном холангите желтушность кожи, склер, неба появляется позже или может отсутствовать.

Классическая триада острого холангита, описанная Шарко в 1877 г. (лихорадка, желтуха и болевой синдром), при полной или частичной обтурации желчных протоков встречается у 45—50 % больных. Чаще определяют 1 или 2 из этих признаков. В 1959 г. Рейнольде описал 5 признаков обструктивного холангита. Кроме описанной триады Шарко, он включил в клиническую картину депрессию центральной нервной системы и гипотензию (шок). Пентаду Рейнольдса наблюдают лишь у 7—10 % больных острым гнойным холангитом. Для стариков более характерна перемежающаяся лихорадка.

Быстрое развитие заболевания, прогрессирующая интоксикация на фоне многократных ознобов и желтухи заставляют заподозрить у части больных неклостридиальную анаэробную инфекцию.

Из лабораторных признаков отмечают лейкоцитоз до 15—20 х 910/л со сдвигом формулы влево и высокую СОЭ, порой до 30-40 мм/ч; увеличение трансаминаз наблюдают у 60-70 % больных.

Инструментальные исследования при остром гнойном холангите включают УЗИ органов брюшной полости, гастродуоденоскопию с прицельным осмотром большого сосочка двенадцатиперстной кишки, возможную катетеризацию общего желчного протока с одновременным проведением ретроградной панкреатохолангиографии и при необходимости чрескожной чреспеченочной пункции желчных протоков. Точность диагностики при такой последовательности диагностических методов достигает 95 %.

Ультразвуковые признаки холангита — расширение желчных протоков и утолщение их стенок, иногда гиперэхогенность. При развитии холангиогенных абсцессов сонография позволяет их распознать. КТ менее информативна, чем УЗИ, показывает утолщение стенок и расширение желчных протоков и в редких случаях их повышенную плотность. При склерозирующем холангите протоки четкообразные, с неровным контуром стенок.

При дуоденоскопии выявляют выделение гноя из большого сосочка двенадцатиперстной кишки, папиллит, а при РХПГ — расширение протоков, конкременты в них, рубцовые сужения общего желчного протока и большого сосочка.

Результаты инструментального исследования нужно рассматривать в комплексе с клинической картиной болезни.

Интраоперационные диагностические признаки гнойного холангита: отек, расширение общего желчного протока, выделение гноя с желчью из пузырного протока или получение гноя при пункции протока, обнаружение воспаления слизистой протоков при холедохоскопии. При вскрытии общего желчного протока желчь выходит под давлением. Если желчь мутная, грязно-коричневого цвета, с примесью хлопьев и порошковидных бело-желтых масс, с резким неприятным Гнилостным запахом, то воспаление вызвано анаэробной микрофлорой.

Современные методики выделения и идентификации анаэробов трудоемки и занимают 4-5 дней, поэтому диагностику неклостридиальной анаэробной инфекции основывают на клинических данных и результатах бактериоскопии желчи. Это позволяет в течение 15-20 мин получить дополнительную информацию об анаэробной микрофлоре и своевременно приступить к целенаправленному лечению. Микроскопия мазка, окрашенного по Граму, позволяет типировать микробные штаммы анаэробов (бактероиды, фузобактерии, клостридии).

Лечение делят на консервативное и хирургическое. В любом случае терапия должна иметь этиотропную и патогенетическую направленность. Этиотропное лечение — общая и местная антибактериальная терапия, а патогенетическая — декомпрессия желчных протоков. Антибактериальная терапия основывается на бактериологическом исследовании материала (желчь, стенка холедоха, ткань печени, брюшины).

Однако такое исследование занимает не менее 3 сут, что неприемлемо при прогрессирующем течении заболевания. Лечение начинают с эмпирической антибиотикотерапии. Bact.fragilis обнаруживают более чем у 50 % больных, поэтому терапию начинают до получения результатов бактериологического исследования антибиотиками широкого спектра действия и метронидазолом, клиндамицином в комбинации с гентамицином, амикацином, цефамизином, таривидом, которые действуют и на часто выделяемые Е. coli.

В желчи накапливаются рифампицин, эритромицин, метронидазол, ампициллин, вибрамицин, клиндамицин, цефамизин, но в условиях холестаза антибиотики практически не проникают в желчь. Успешная антибиотикотерапия возможна только после декомпрессии желчных путей. Назначаемый препарат не должен обладать гепатотоксичностью.

На ассоциации микроорганизмов заметно влияет комбинация двух или трех антибактериальных препаратов. Наиболее распространены следующие ориентировочные схемы антибактериальной терапии гнойного холангита линкомицин + гентамицин + метронидазол; карбенициллин + клафоран + метронидазол; карбопенемы (меранем).

Равной по значимости с антибиотикотерапией считают борьбу с токсемией. Больным со среднетяжелой и тяжелой гнойной интоксикацией проводят экстракорпоральную детоксикацию (гемофильтрация, плазмаферез, гемосорбция).

Больных острым гнойным холангитом разделяют на «угрожаемых» и «неугрожаемых». «Угрожаемыми» считают больных старческого возраста, с токсическим шоком, выраженной гнойной интоксикацией, печеночной и почечной недостаточностью, мозговыми расстройствами, сепсисом, тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Таким пациентам после подготовительной консервативной терапии проводят щадящую предварительную декомпрессию желчных протоков.

Эндоскопическую папиллосфинктеротомию сочетают с назобилиарным дренированием. Чрескожная чреспеченочная холецистостомия (ЧЧХС) под контролем УЗИ и КТ обеспечивает дополнительную декомпрессию желчных путей. Применяют и диагностическую лапароскопию с лапароскопической холецистостомией. Однако при непроходимости желчных путей в проксимальном отделе более эффективна чрескожная чреспеченочная пункция расширенных внутрипеченочных желчных протоков с их возможной катетеризацией под контролем УЗИ.

Через 8-10 дней таких больных оперируют, устраняют причину, вызвавшую холангит, и восстанавливают проходимость желчных путей. При гнойном холецистите и холангите выполняют холецистэктомию с наружным дренированием протоков. Наружное дренирование эффективнее внутреннего, оно позволяет проводить санацию желчных путей. При невозможности восстановить проходимость дистального отдела общего желчного протока накладывают билиодигестивные анастомозы, но к ним прибегают редко из-за опасности рецидива холангита.

Традиционные методы лечения холангита, заключающиеся в отведении желчи наружу, декомпрессии желчных путей и местном введении лекарственных препаратов, не всегда достаточно эффективны. Мы внедрили в практику длительный проточный диализ желчных путей при гнойном холангите, основанный на использовании трехканальных дренажей для одновременного раздельного дренирования печеночных и общего желчного протоков.

Система дренирования с раздельной интубацией желчных путей с использованием многоканального дренажа позволяет обеспечить надежную декомпрессию желчных путей; управляемый лаваж протоков с использованием антибактериальных и противовоспалительных средств (раствор гипохлорита натрия, диоксидина); периодический контроль эффективности антибактериальной терапии с помощью определения микрофлоры и ее свойств на разных уровнях желчных путей.

При экстренной операции у больных острым холециститом (перитонит, гангрена, перфорация пузыря), осложненным гнойным холангитом, производится одномоментная с холецистэктомией декомпрессия желчных путей путем наружного дренирования протоков.

Предварительная декомпрессия путем наложения холангио- или холецистостомы при холедохолитиазе и холангите только временно улучшает состояние больных, но, как и наложение эндоскопической холецистостомы с одновременным трансназальным эндоскопическим дренированием желчных путей, оправданна и необходима у больных без витальных показаний к холецистэктомии и наружному дренированию.

Своевременная и адекватная хирургическая декомпрессия желчных протоков в сочетании с рациональной антибактериальной и дезинтоксикационной терапией определяют успех лечения этих больных.

Холангит является одним из сложнейших заболеваний пищеварительной системы человеческого организма. Патология сложно диагностируется и плохо поддаётся лечению.

Недуг может иметь различные формы тяжести, выражающиеся в соответствующих симптомах. Причины развития болезни, в свою очередь, могут быть самыми разнообразными.

Заболевание может протекать совершенно незаметно для человека и проявиться на стадии возникновения осложнений, таких как: заражение крови, разрушение (цирроз) печени, образования раковых опухолей и так далее.

Название этой серьёзнейшей болезни состоит из двух слов («желчь» и «сосуд» — в переводе с латинского диалекта). В человеческом организме существует огромное число каналов, предназначенных для транспортировки различных жидкостей, в число которых входят желчные компоненты. Перед тем, как читать статью, обязательно просмотрите видео:

Эти каналы берут своё начало в печени, а заканчиваются непосредственно в кишечном тракте. Вредные микробы, жиры и другие микроорганизмы выводятся таким способом из организма.

Весь вышеописанный процесс можно условно разделить на следующие этапы:

во время трапезы начинается активный пищеварительный процесс, в результате которого образуются большие количества желчи в печёночном органе, откуда она поступает в транспортные артерии и начинает своё дальнейшее движение;
образовавшийся в результате работы обоих долей печени проток жидкости в тандеме с выделениями присоединённого к нему желчного пузыря устремляется в кишечник для дальнейшей утилизации;
в итоге жидкости оказываются в 12-перстной кишке, где выделяется требуемый объем жидкости, а излишки перемещаются в обратном направлении и возвращаются в желчный пузырь.

Первичный холангит начинает свое развитие в результате нарушения работы почек и других сопутствующих тканях, принимающих участие в образовании желчи.

Разновидности болезни

Как уже было описано ранее, хронический холангит может проявляться в разных формах. Практикующие специалисты условно подразделяют заболевание на две группы исходя из:

Общей длительности протекания болезни;
степени и вида воспалительных процессов.

Именно по этим показателям врач способен подобрать оптимальный режим лечения пациента, а также определить последнего на проведение мероприятий по хирургическому вмешательству.

Перечень стадий развития холангита в зависимости от длительности

Молниеносная (фульминантная). Опаснейшая и самая тяжелая форма, сопровождающаяся быстрым появлением и дальнейшим развитием признаков образования патологии (для этого может потребоваться всего несколько часов). Подобная стадия недуга в 95% случаев заканчивается летальным исходом;
острая . Самый распространенный вариант, протекающий в пределах до 48 часов;
хроническая . На данной стадии заболевание очень трудно диагностировать. Признаки болезни могут полностью отсутствовать, а пациент может жаловаться только на нестабильность стула и боли в желудке.

Формы развития патологии в зависимости от воспаления

Серозная . Самая благоприятная стадия, продуктивный холангит характеризуется отсутствием заражения кровяной среды и отсутствия гнойных выделений в протоках;
фибринозно-серозная . Аналогичная вышеописанной форме, за исключением наличия белковых наложений в жидкости;
гнойная . Опасная стадия, бактериальный холангит сопровождающаяся наличием большого количества микроорганизмов и сильным воспалением (возможно, развитие сопутствующих осложнений в виде заражения крови);
некротическая . Острый гнойный холангит в конечной фазе. Ткани отмирают, а их частички начинают гноиться, вызывая шок и сепсис;
склерозирующая . Симптомы протекают в скрытой форме, болезнь медленно прогрессирует. Возможно, развитие тяжелой стадии цирроза печени.

Симптоматика болезни в хронической форме

Хронический тяжелый холангит сопровождается ноющими, тупыми или слабоинтенсивными болевыми ощущениями. Клиническая картина протекания заболевания отражена в сочетании: болей в области правого подреберья, чувством озноба, увеличения температуры тела и проявления желтухи в некоторых случаях.

Боль при хроническом холангите незначительна, но после окончания коликов пациентов начинает лихорадить и знобить. Недуг имеет рецидивирующий характер, поэтому первым симптомам заболевания зачастую не уделяется должного внимания.

Первичный склерозирующий холангит может вызывать повреждения кожного покрова и слизистых оболочек организма.

Особенно трудно диагностировать болезнь у пациентов старше 55 лет, так как общая симптоматика в таком возрасте может не соответствовать общей картине состояния организма пациента.

Возникновение и протекание гнойного холангита может привести к инфицированию крови и вдобавок к появлению шока (25% случаев – летальный исход). Может образоваться печеночный абсцесс, тромбоз крови и другие негативные последствия.

Способы диагностики недуга

Первичный склерозирующий холангит диагностируют при помощи проведения следующего перечня мероприятий:

При проявлении первоначальных признаков необходимо обратиться за помощью к гастроэнтерологу;
далее, проводят лабораторные тесты (анализ крови помогает выявить превышение концентрации лейкоцитов, билирубина и других сопутствующих составляющих);
дополнительно могут быть применены способы инструментальной диагностики (КТ желчевыводящих протоков, ультрасонография поджелудочной);
опять же проводится ретроградная холангиопанкреатографии для визуализации расширения желчных протоков;
магнитно-резонансная панкреатохолангиография помогает выявлять первичный склерозирующий холангит, предпосылки его образования и помогает предотвратить вторичный склерозирующий рецидивный холангит;
может также применяться кожная чреспеченочная холангиография по средствам контрастирования и дренирование желчных артерий с помощью механического введения иглы.

Даже абсолютно здоровому человеку следует проверить свой организм на предмет наличия этого опасного заболевания при минимальных подозрениях, так как практически 100% результат можно получить еще на стадии проведения общего анализа крови. Восходящий опасный холангит легче предотвратить.

Хроническая стадия

Эта форма заболевания, может, практически, не проявлять себя, на этой стадии холангит и его лечение в большинстве случаев являются неодинаковыми понятиями. Он может протекать в индивидуальном для каждого человека порядке и не иметь общих характерных черт. В данном случае своевременное обнаружение проблемы может случиться по изучению следующих данных из биографии пациента:

Желчнокаменная болезнь является важной предпосылкой для образования заболевания;
патология также может возникнуть после полного удаления желчного пузыря;
заболевание острым процессом в недалеком прошлом пациента.

Наличие данных процедур говорит о наиболее вероятном попадании человека в группу риска.

Причины появления и развития заболевания

Причины холангита, за исключением заболевания в склерозирующей форме, зависят от наличия нескольких вещей, а именно:

Попадания и развития опасного микроорганизма в желчные протоки;
возникновения застойных процессов в вышеописанных каналах.

1 Причина

Попадание опасных бактерий вызывает воспалительный процесс. Вредоносный микроорганизм может попасть в желчные каналы из одноименного пузыря или из кишечного тракта по причине некоторых заболеваний последнего, таких как: острый холецистит, интестинальная недостаточность, билиодигистивный рефлюкс.

2 Причина

Застойные процессы в желчных протоках возникают при нарушениях, связанных со свободным оттоком желчи. Предшествовать этому могут:

Желчнокаменная болезнь (закупоривание канала песком);
острый панкреатит;
развитие опухоли по соседству с протоками;
сужение протоков (стриктуры);
нарушения функционирования Фаттерового соска.

Первичный склерозирующий холангит имеет существенное отличие от всех остальных форм патологии. Заболевание происходит при нарушениях в иммунной системе, поэтому его ещё называют аутоиммунный холангит.

Способы и средства лечения холангита

Можно точно сказать, что лечение недуга должно происходить исключительно стационарно под присмотром и контролем врача. Холангит у детей и у взрослых протекает при схожих обстоятельствах.

Лечение холангита народными средствами лучше избежать. Способ лечения непосредственно зависит от степени повреждения желчных протоков, он может быть:

Консервативным;
оперативным.

Консервативный метод лечения

Заключается в назначении больному антибактериальных, спазмолитических и желчегонных лекарственных препаратов и ферментов. Холангит – это серьёзное воспаление желчных каналов, при котором нарушается нормальный отток жидкости из желчного пузыря, поэтому данный способ лечения актуален исключительно при нормальной работе протоков.

Лекарственные средства вводят через вену или напрямую в мышцу. Лечебный курс длится минимум 12 дней.

Для выведения опасных токсинов вводят раствор глюкозы (5%) и физиологический раствор. В случае, когда присутствует первичный склерозирующий холангит, применяют препараты желчегонного воздействия для того, чтобы исключить застои жидкости.

В некоторых случаях допустимо применение обезболивающих лекарственных средств по назначению врача.

Оперативный метод лечения

При отсутствии положительного эффекта от медикаментозного способа и при нарушениях нормального оттока желчи применяют хирургическое вмешательство. Наиболее широкое применение в этом случае получил эндоскопический метод лечения патологии.

Он позволяет безоперационным путём провести дренирование, удаление камней и нормализации желчных каналов всего лишь благодаря небольшому надрезу. Когда воспаление сопровождается обильным нагноением внутренних тканей, полостной операции не избежать.

Возможные осложнения

Патология вызывает воспалительные процессы в желчных артериях и при отсутствии своевременной медицинской помощи, воспалению могут подвергнуться соседние ткани и органы.

Печёночная двенадцатиперстная связка может пропитаться желчью, что, в свою очередь, может спровоцировать возникновение перитонита, билиарного цирроза, патологий в печени и другие опасные заболевания. А также могут образоваться внутрипеченочные абсцессы и злокачественные опухоли.

Лечебная диета

Правильный режим питания в процессе лечения помогает достичь наилучшего результата значительно быстрее, так как это заболевание относится к патологиям в пищеварительной системе человека. При обострении недуга рекомендуется голодание.

Из рациона исключается жирная, жареная, запеченная рыба и мясо;
сахар разрешается принимать не более 65 грамм в сутки аналогично запрещается употреблять хлебобулочные изделия;
не допускается употребление острых специй;
исключаются из рациона крема, кофе и алкоголь.

Для улучшения обмена веществ и исключения застоев жидкости дополнительно к диете рекомендуется физическая нагрузка в разумных пределах.

Заключение

Своевременное обнаружение и квалифицированная медицинская помощь в тандеме с правильной диетой и физическими упражнениями – это залог полного излечения лёгких стадий этого недуга. Начало воспалительных процессов в желчных артериях, наоборот, не сулит ничего хорошего.

Такие очаги поражения могут спровоцировать различные серьёзные осложнения и стать прецедентом для появления новых заболеваний пищеварительной системы. В любом случае отчаиваться не стоит, так как современная медицина способна творить чудеса.

Холангит - воспалительный процесс в желчных протоках (холангиолит - поражение мелких желчных протоков; холангит или ангиохолит - поражение более крупных внутри- и внепеченочных желчных протоков; холедохит - поражение общего желчного протока; папиллит - поражение области фатерова соска).

Классификация холангита (Ю. И. Фишзон-Рысс, И. А. Пострелов, 1985)

1. По этиологии:

1.1. Бактериальный.
1.2. Гельминтозный.
1.3. Токсический и токсико-аллергический.
1.4. Вирусный.
1.5. Аутоиммунный.

2. По течению:

2.1. Острый.
2.2. Хронический.

3. По патогенезу:

3.1. Первичный (бактериальный, гельминтозный, аутоиммунный).

3.2. Вторичный и симптоматический:

3.2.1. На почве подпеченочного холестаза:

3.2.1.1. Камни гепато-холедоха.
3.2.1.2. Рубцовые и воспалительные стриктуры магистральных желчных протоков и большого дуоденального соска.
3.2.1.3.Злокачественные и доброкачественные опухоли с окклюзией гепатохоледоха или большого дуоденального соска.
3.2.1.4.Панкреатиты со сдавленней холедоха.

3.2.2. На почве заболеваний без подпеченочного холестаза:

3.2.2.1. Билиодигестивные анастомозы и свищи.
3.2.2.2. Недостаточность сфинктера Одди.
3.2.2.3. Послеоперационный холангит.
3.2.2.4. Холестатические гепатиты и билиарный цирроз печени.

4. По типу воспаления и морфологических изменений:

4.1. Катаральный.
4.2. Гнойный.
4.3. Обструктивный.
4.4. Деструктивный негнойный.

5. По характеру осложнений:

5.1. Абсцессы печени.
5.2. Некроз и перфорация гепатохоледоха.
5.3. Сепсис с внепеченочными гнойными очагами.
5.4. Бактериально-токсический шок.
5.5. Острая почечная недостаточность.

Наиболее часто холангиты имеют бактериальную природу, возбудителями чаще всего являются кишечная палочка, энтерококки, бацилла Фридлендера, пневмококки, стрептококки.

ХОЛАНГИТ ОСТРЫЙ

Клинические симптомы. В первой стадии основной симптом - высокая температура тела с потрясающими повторяющимися ознобами. Начало внезапное, бурное. Температура тела повышается ежедневно или 1 раз в 2- 3 дня. Характерны также схваткообразные боли в правом подреберье, рвота. Развивается выраженная слабость, снижается артериальное давление. Во второй стадии к вышеописанным симптомам присоединяется увеличение печени, она резко болезненна, нарушаются печеночные функциональные пробы, возникает субиктеричность, а затем - небольшая желтуха. К концу первой недели увеличивается селезенка. Особенно тяжело протекают пневмококковые холангиты, чаще всего осложняющиеся развитием абсцессов печени. В третьей стадии, если не наступает улучшение, развивается картина печеночной недостаточности с выраженной желтухой, одновременно появляются выраженные изменения в моче, повышаются мочевина и креатинин в крови (гепаторенальный синдром), значительно нарушается сердечная деятельность (тахикардия, глухие тоны сердца, аритмия, дистрофические изменения миокарда на ЭКГ), возможны коллапсы, часто возникает панкреатит. В четвертой, конечной, стадии развивается выраженная печеночно-почечная недостаточность, кома.

Острые катаральные холангиты проявляются повышением температуры тела, ознобами, увеличением и болезненностью печени, но выраженность интоксикации не достигает очень тяжелой степени. Гнойный холангит протекает очень тяжело, характерна выраженная интоксикация вплоть до развития бактериально-токсического шока. Нередко поражение центральной нервной системы в виде прострации, помрачения сознания. Гнойный холангит часто осложняется поддиафрагмальным, внутрипеченочным абсцессом, реактивным экссудативным плевритом и эмпиемой плевры, абсцессом легких, перитонитом, эндокардитом, панкреатитом.

Лабораторные данные.

1. OAK: умеренный или высокий (более 1,5-109/л) лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, токсическая зернистость нейтрофилов, увеличение СОЭ.
2. БАК: повышение содержания билирубина с преобладанием конъюги-рованной фракции, α2- и γ-глобулинов, трансаминаз, щелочной фосфатазы, у-глютамилтранспептидазы, сиаловых кислот, фибрина, серомукоида.
3. ОА мочи: появление белка, цилиндров, билирубина.

Хроматическое фракционное дуоденальное зондирование. Порция В: в большом количестве мелкий цилиндрический эпителий. Порция С: снижение концентрации липидного комплекса, повышение содержания сиаловых кислот, фибрина, трансаминаз, высевание обильной бактериальной флоры, возможно обнаружение большого количества лейкоцитов. Ультразвуковое исследование - увеличение размеров печени, неоднородность акустической картины, расширение внутрипеченочных желчных протоков.

Программа обследования

1. ОА крови, мочи, кала. Исследование мочи на желчные пигменты. 2. БАК: общий белок и его фракции, сиаловые кислоты, фибрин, серомукоид, трансаминазы, альдолаза, щелочная фосфатаза, билирубин, γ-глютамилтранспептидаза, мочевина, креатинин. 3. Исследование крови на стерильность. 4. Дуоденальное фракционное зондирование с бактериологическим исследованием порций В и С и определение чувствительности флоры к антибиотикам. 5. Ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей.

ХОЛАНГИТ ХРОНИЧЕСКИЙ

Холангит хронический - хроническое бактериальное воспаление желчных протоков (внепеченочных и внутри-печеночных).

Клинические симптомы. Латентная форма: боли и болезненность в правом подреберье нерезкие или отсутствуют, слабость, ознобы, субфебрильная температура тела, изредка кожный зуд, иктеричность кожи и видимых слизистых оболочек, постепенное увеличение печени. Рецидивирующая форма: боли и болезненность в правом подреберье при пальпации, тошнота, горечь во рту, кожный зуд; в периоде обострения - желтуха, лихорадка, возможен продолжительный субфебрилитет; при длительном течении - утолщение концевых фаланг в виде барабанных палочек и ногтей в виде часовых стекол, печень и селезенка увеличены, плотны. Затяжная септическая форма: тяжелое течение с лихорадкой, ознобами, болями в правом подреберье, увеличением печени, селезенки, тяжелой интоксикацией, поражением почек, желтухой. Напоминает септический эндокардит. Склерозирующая (стенозирующая) форма: общая слабость, недомогание, повышение температуры тела, ознобы, кожный зуд, желтуха, увеличение печени, селезенки; частое сочетание с неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона, васкулитом, тиреоидитом.

В поздних стадиях хронических холангитов возможно развитие билиарного цирроза печени.

Лабораторные данные те же, что при остром холангите, но для хронического более закономерна анемия.

Инструментальные исследования те же, что при остром холангите. Внутривенная холангиография или эндоскопическая ретроградная панкреатохо-лангиография выявляет расширенные желчные протоки (вне- и внутрипеченочные), при склерозирующем холангите - внутрипеченочные протоки в виде четок, часто резко суженные с уменьшенной ветвистостью, сужение в некоторых отделах или на всем протяжении общего желчного протока.

Программа обследования та же, что при остром холангите. Кроме того, в затруднительных дифференциально-диагностических случаях необходима лапароскопия с холангиографией и прицельной биопсией печени.

Формулировка диагноза

Диагноз формулируется исходя из этиологических и патогенетических особенностей холангита и его роли в ряду других проявлений патологического процесса.

Первичные холангиты развиваются как самостоятельное заболевание. Среди них следует выделить первичный склерозирую-щий холангит - заболевание предположительно аутоиммунной природы. В качестве первичного описывают также «восточный холангит» - недостаточно изученную форму, эндемическую длянекоторых районов Азии и, возможно, связанную с клонорхозом. При вторичном симтоматическом холангите на первое место выдвигается заболевание, послужившее предпосылкой его развития или с ним ассоциирующееся. Правда, при холестатическом гепатите и первичном билиарном циррозе печени не принято оговаривать участие холангита в формировании патологического процесса, но это уместно подразумевать. Если холангит выступает в качестве самостоятельного заболевания, его первичность целесообразно отразить в диагнозе. Тем самым подчеркивается обособление подобных редких форм из абсолютно преобладающих по частоте случаев вторичного холангита. Примеры формулировки диагноза

1. Острый первичный бактериальный холангит, сепсис, абсцессы печени.
2. Желчнокаменная болезнь (холедохолитиаз), обострение вторичного бактериального холангита.

ХОЛАНГИТ ПЕРВИЧНЫЙ СКЛЕРОЗИРУЮЩИЙ

Холангит первичный склерозирующий (ХПС) - хроническое воспалительное заболевание печени, сопровождающееся фиброзной облитерацией части желчных протоков.

Этиология и патогенез ХПС окончательно не установлены. Высказываются гипотезы о связи заболевания с бактериальными, вирусными, токсическими факторами, с тромбозом ветвей пузырной артерии. В последние годы большое внимание уделяется роли иммунных механизмов и генетических факторов развития ХПС. В целом обсуждается две концепции. Согласно первой, ХПС относится к аутоиммунным заболеваниям, согласно второй, развивается у лиц с генетической предрасположенностью, когда пусковым фактором является какое-либо инфекционное заболевание или токсический процесс. У больных ХПС чаще обнаруживается гаплотип HLA Be, DR3 и очень редко - B12.

Клинические симптомы

Болеют преимущественно мужчины молодого возраста. Больные жалуются на слабость, утомляемость, боли в правом подреберье, эпигастрии, тошноту, снижение массы тела, повышение температуры тела до субфебрильной, желтуху, зуд кожи. При осмотре обнаруживаются иктеричность, при выраженной портальной гипертензии - расширение вен передней брюшной стенки, асцит, отеки. Определяется гепатомегалия. Резкое ухудшение течения болезни в виде ярких признаков обструктивного холангита (усиление холемии, лихорадка с ознобами, сильные боли в правом подреберье) свидетельствует о развитии осложнений заболевания: холедохолитиаза, острого бактериального холангита, карциномы желчевыводящих протоков.

ХПС часто сочетается с язвенным колитом, выраженным фиброзом средостения, ретроперитонеального пространства, щитовидной железы (тиреоидит Риделя), поджелудочной железы (хронический панкреатит, сахарный диабет), реже-с болезнью Крона, аутоиммунным тиреоидитом, тиреотоксикозом, гипотиреозом, СКВ, ревматоидным артритом, болезнью Бехтерева, болезнью Шегрена.

Диагностические критерии

Наличие обструктивной желтухи прогрессирующего типа; отсутствие камней в желчных путях (ранее не проводились операции в гепатобилиарной зоне); обнаружение при лапарото-мии распространенных утолщений и сужений внепеченочных желчных протоков, проходимость их внутрипеченочных отделов подтверждается операционной холангиографией; отсутствие злокачественных новообразований; исключение первичного би-лиарного цирроза печени, поданным морфологического исследования биоптата печени.

Лабораторные данные

1. OAK: увеличение СОЭ, признаки анемии, лейкоцитоз.
2. Анализ мочи - положительная реакция на билирубин.
3. БАК: повышение содержания в крови щелочной фосфатазы, билирубина (преимущественно конъюгированного), аланинамино-трансферазы.

Инструментальные исследования

Лапароскопия: печень в начальных стадиях может выглядеть неизмененной, в последующем формируется цирроз. Цвет ее от темно-вишневого до зеленого, но меньшей интенсивности, чем при подпеченочном холестазе. На поверхности печени выявляются втяжения звездчатой формы, сочетающиеся с выраженным фиброзом, мелкие узлы пурпурно-красного или черного цвета, напоминающие метастазы. В далеко зашедших стадиях макроскопически отмечается «большая зеленая печень», обусловленная хроническим холестазом, но на ее поверхности нет расширенных желчных капилляров, характерных для обструктивной желтухи. Ретроградная эндоскопическая холан-гиопанкреатография: наиболее простой и удобный вид исследования для подтверждения диагноза. На холангиограммах обнаруживаются бусоподобные изменения крупных внутрипеченочных желчных протоков, сочетающиеся с обедненностью мелкими внутрипеченочными протоками (картина, напоминающая «мертвое» дерево). Описываются характерные, хаотично разбросанные, короткие пальцевидные перетяжки, сменяемые нормальными по размеру желчными протоками и сочетающиеся с распространенными стриктурами, дивертикулоподобными выпячиваниями и микроэктазами, что обусловливает неровность стенок протоков. Помимо внутрипеченочных поражаются и внепе-ченочные желчные пути. Отсутствие надстенотического расширения - важный признак ХПС, отличающий его от вторичного холангита. Биопсия печени: фиброзное воспаление желчных протоков.

Программа обследования

1. ОА крови, мочи, анализ мочи на уробилин, билирубин. 2. БАК: билирубин, трансаминазы, щелочная фосфатаза, общий белок и белковые фракции, холестерин. 3. ИИ крови: Т- и В-лимфоциты, иммуноглобулины, ЦИК. 4. Лапароскопия с прицельной биопсией печени. 5. Ретроградная эндоскопическая холангиопанкреатография (при невозможности выполнить лапароскопию с прицельной биопсией печени).

Диагностический справочник терапевта. Чиркин А. А., Окороков А.Н., 1991 г.

Холангит – это воспалительное поражение как внутрипечёночных, так и внепечёночных желчных протоков. В большинстве случаев такая болезнь диагностируется у представительниц женского пола, мужчины страдают от недуга реже. Основную группу риска составляют люди старшего возраста – от пятидесяти до шестидесяти лет. Крайне редко заболевание развивается у детей.

Болезнь не имеет специфической симптоматики, отчего для установления правильного диагноза потребуется проведение широкого спектра лабораторных и инструментальных обследований. Наиболее характерными клиническими проявлениями можно считать развитие желтухи, появление сильных болевых ощущений под правыми ребрами, а также возрастание температуры тела.

В терапии болезни преобладают консервативные методики, однако при тяжелом протекании может потребоваться хирургическое вмешательство.

Что это такое?

Холангит - это воспаление жёлчных протоков вследствие проникновения в них инфекции из жёлчного пузыря, кишечника, кровеносных сосудов (чаще) или по лимфатическим путям (реже). Частой причиной холангита является токсоплазмоз, переносчики токсоплазмы — кошки.

Причины холангита

Выделяют острый, хронический и первичный склерозирующий холангиты.

Выделяют первичный склерозирующий холангит, воспаление которого не связано с инфекцией. Заболевание развивается в результате аутоиммунного воспаления, когда происходят нарушения в иммунной системе и вырабатываются собственные антитела против здоровых, нормальных тканей организма, в результате чего происходит постепенное сужение как внепеченочных, так и внутрипеченочных желчных протоков. Причины развития заболевания до конца не известны. Большую роль играет семейная и генетическая предрасположенность, стрессы.

Классификация

В зависимости от продолжительности течения выделяются следующие варианты патологии:

Острый. Наиболее частый вариант, при котором проявляются типичные симптомы, развивающиеся в течение 1-2 суток.
Хронический. Наиболее сложный для диагностики вариант. Он может возникать самостоятельно или в исходе острой формы. Клиническая картина при этом часто бывает стертой – нередко единственной жалобой пациентов является жидкий стул или периодическая боль в животе.
Молниеносный или фульминантный. Наиболее тяжелая и опасная форма, при которой все признаки заболевания и заражение крови появляются внезапно и быстро прогрессируют (в течение нескольких часов). Фульминантное заканчивается смертью в 90-100% случаев, даже несмотря на своевременную и квалифицированную медицинскую помощь.

Второй принципиальный момент в определении формы патологии – вид воспалительного процесса. В любом диагнозе обязательно указывается этот нюанс, так как от него зависит дальнейшая лечебная тактика.

В настоящее время, доктора выделяют следующие варианты:

Форма заболевания	Острый или хронический?	Краткая характеристика
Серозный		Наиболее благоприятный вариант патологии, при котором крайне редко развивается заражение крови. В полости протоков отсутствует гной – воспаление проявляется усилением выработки серозной жидкости.
Фибринозно-серозный	Может быть острым и хроническим, однако чаще первый вариант	Протекает по аналогии с серозной формой. Основное отличие заключается в течение воспалительного процесса – в органе помимо жидкости присутствуют белковые (фибринозные) наложения.
Склерозирующий	Только хронический	Скрытая медленнопрогрессирующая форма патологии, при которой практически отсутствуют характерные признаки. Опасна развитием тяжелого необратимого повреждения печени, вплоть до .
Некротический	Только острый	Является конечной стадией гнойного холангита, при котором стенки органа начинают отмирать. Наибольшую опасность представляет собой возможность проникновения частичек мертвых тканей, желчи и гной в кровь. Закономерным результатом этого является развитие заражения крови и шока.
Гнойный	Как правило, острый	Тяжелая форма, при которой в полости органа находится большое количество бактерий и агрессивно протекает воспаление. При нем часто отмечается развитие сепсиса и возможно возникновение инфекционно-токсического шока.

Симптомы холангита

Несмотря на то что разных типов холангитов существует несколько (в том числе и уже упомянутые первичный склерозирующий холангит, холецистохолангит и т. д.), симптомы их довольно схожи.

Эти характерные для холангита признаки будут перечислены ниже.

, тошнота, сильные рвотные позывы.
Увеличение печени в размерах.
Слабость, вялость.
Пожелтение кожных покровов и белков глаз. Возникает из-за застоя жёлчи.
Сильная лихорадка, озноб. Особенно такие симптомы характерны, если имеет место острый холангит.

При острой форме заболевания все эти симптомы будут выражены очень ярко, так что не заметить их будет трудно. А вот в хронической форме все симптомы несколько приглушены: вместо лихорадки наблюдается субфебрилитет, вместо постоянной рвоты – незначительная тошнота, боли в подреберье не столь сильны. С одной стороны, хроническая форма болезни менее мучительная для больного, с другой – человек часто решает перетерпеть не слишком сильную боль, а в случае с холангитом это может иметь плачевные последствия.

Что будет, если не лечить?

При отсутствии своевременного лечения воспалительный процесс с желчных протоков распространяется на брюшину — возникает перитонит (воспаление брюшины) на окружающие ткани — формируются поддиафрагмальные, внутрипеченочные абсцессы, сепсис, бактериально-токсический шок. Состояние больных становится крайне тяжелым и требует реанимационных мероприятий.

Длительный воспалительный процесс при хроническом холангите приводит к склеротическим изменениям в тканях печени и развитию билиарного цирроза печени.

Самолечение и лечение холангита народными средствами недопустимо, так как может быть упущено время для лечения. В поздних стадиях заболевания прогноз неблагоприятный.

Диагностика

Диагноз ставится на основании характерных симптомов холангита, тщательного осмотра и данных аппаратного и лабораторного исследований:

УЗИ желчного пузыря, печени и желчных протоков;
Радиоизотопное исследование желчных путей;
Общий и биохимический анализ крови;
Лабораторное исследование желчи.
Холангиоманометрия (измерение давления внутри желчных протоков);
Холедохоскопия (эндоскопическое исследование желчных протоков);
Ретроградная панкреатохолангиография (рентгеноскопия желчных путей и поджелудочной железы с эндоскопическим введением контрастного вещества);
Внутривенная холангиография (рентгеноскопия желчных путей с внутривенным введением контрастного вещества, позволяющая увидеть внутри- и внепеченочные протоки).

Как лечить холангит?

Лечение холангита проводится только в стационаре. Народные средства, которые человек желает проводить в домашних условиях, не способствуют выздоровлению. Здесь необходимо медикаментозное, терапевтическое и порой хирургическое лечение.

Чем лечить холангит? Врач прописывает лекарства, если наблюдается нормальный отток желчи:

Антибиотики;
Спазмолитики;
Сульфаниламиды;
Лекарства, снижающие интоксикацию;
Медикаменты, улучшающие отток желчи;
Противогельминтные препараты.

В случае неэффективности консервативного лечения прибегают к хирургическому. Проводится эндоскопия с дренированием желчных протоков, устранением сужения, удалением камней. При гнойном воспалении проводится полостная операция по удалению гнойных или некротических участков. Порой проводится холецистэктомия – удаление желчного пузыря или полная пересадка печени.

Медикаментозное лечение

Как указывалось выше, широко применяются препараты, которые снижают болевой синдром, устраняют инфекцию и способствуют быстрому восстановлению организма.

Для подавления инфекции применяются антибиотики широкого спектра. К их числу относят Метронидазол, Тетрациклин и Левомецитин. Принимать их можно не более 2-х недель в индивидуальной дозировке.

Тетрациклин. Данный препарат оказывает бактериостатическое действие. Применять его нужно по 200 -250 мг 2-3 раза в сутки. Для деток достаточно – 20-25 мг/кг. Длительность лечения назначается в индивидуальном порядке. Противопоказания: гиперчувствительность, беременность, период лактации, нарушение функции печени и почек. Побочные действия: пигментация кожи, воспаление слизистых оболочек, дисбактериоз, аллергические реакции. Обычно препарат переносится хорошо.
Метронидазол. Это противомикробный препарат. Применяют его по одной таблетке 2-3 раза в сутки. В особых случаях дозировка увеличивается до 4-5 таблеток. Самостоятельно вносить корректировки не стоит, средство обладает рядом побочных действий. Так, возможна тошнота, рвота, слабость, наличие металлического привкуса во рту, головокружение. При появлении симптоматики стоит обратиться к врачу. Противопоказания: беременность, детский возраст, гиперчувствительность и период кормления грудью.
Левомецитин. Медикамент активно уничтожает бактерии. Применять его необходимо по 250-500 мг 3-4 раза в сутки. Суточная доза не должна превышать 2 грамм. Характер лечения и дозировка назначается лечащим врачом. Противопоказания: беременность, период лактации, псориаз, экзема, гиперчувствительность. Побочные действия: анемия, тошнота, рвота, лихорадка, аллергические реакции.

Так же стоит сразу отметить, что при наличии такой болезни прибегать к помощи народной медицины не стоит. Ведь пока человек будет подбирать себе оптимальное лечение, патология начнет прогрессировать.

Питание и диета

Диета при холангите подразумевает соблюдение таких правил:

частое и дробное потребление пищи;
употребление только тёплой еды;
измельчение и тщательное пережёвывание продуктов;
полный отказ от жирных и острых блюд, копчёностей и консервантов;
приготовление блюд должно осуществляться только путём варки, тушения, пропаривания или запекания без добавления жира;
обильный питьевой режим – выпивать нужно не менее двух литров жидкости. Разрешены все напитки, кроме крепкого кофе и газировки;
обогащение рациона диетическими сортами мяса, рыбы и птицы, кашами, в особенности гречкой и овсянкой, обезжиренной кисломолочной продукцией, фруктами и овощами после прохождения ими термической обработки.

Физиотерапевтическое лечение

В период ремиссии назначают физиотерапевтическое лечение:

УВЧ (высокочастотное электромагнитное поле);
Парафинотерапия (теплолечение с помощью нагретого парафина);
Диатермия (используют переменный ток);
Хлоридо-натриевые ванны (минеральные воды);
Электрофорез (воздействие электрических импульсов);
Индуктотермия (применение магнитного поля высокой частоты);
Грязевые аппликации (используется нагретая лечебная грязь);
Микроволновая терапия (воздействие электромагнитного поля, колебания микроволнового диапазона);
Озокеритотерапия (теплолечение при помощи медицинского нагретого озокерита – нефтяное вещество, восковой консистенции).

Хирургическое вмешательство

При неэффективном медикаментозном лечении, нарушениях оттока желчи показана операция:

Полостная операция – резекция (удаление) пораженных (гнойных, омертвевших) участков.
Эндоскопическая методика. Производят дренирование (введение катетера для оттока содержимого) желчных путей, устраняют стеноз (сужение), удаляют конкременты, не прибегая к полостной операции. Такой метод позволяет избежать кровотечения, снизить риск операционной травмы, ускорить период реабилитации (восстановления) после проведения манипуляции.

Прогноз

Прогноз при заболевании полностью зависит от состояния человека и формы течения, а также оттока желчи. Если лечение было проведено своевременно, то никаких осложнений быть не должно. Быстрое вмешательство приводит к положительному результату. Но, важно поддерживать организм, чтобы не возник рецидив. Постоянное повторение картины патологии приводит к хроническому течению. В таком случае прогноз может быть крайне неблагоприятным.

Если говорить о поздних стадиях патологии, то здесь все зависит от лечения. Но все, же вероятность неблагоприятного прогноза в несколько раз выше. Спасти человека удается не всегда, особенно если у него цирроз печени. Здесь нужна исключительно трансплантация органа. Ухудшить прогноз способны дополнительные симптомы, относящиеся к острой печеночной недостаточности, циррозу и абсцессу печени. В группе риска находятся женщины в возрасте старше 50 лет. Поэтому важно проходить обследования и реагировать на любые симптомы своевременно.

Профилактика

Профилактикой возникновения холангита является своевременное лечение других патологий пищеварительного тракта (гастродуоденитов, холецистита и т.п.), глистных инвазий и наблюдение у гастроэнтеролога после оперативных вмешательств на жёлчном пузыре и жёлчевыводящих путях.

Первичный склерозирующий холангит, бактериальный холангит

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Холангит (K83.0)

Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Холангит - воспалительное заболевание вне- и внутрипеченочных желчных протоков, имеющее острое или хроническое рецидивирующее течение. Встречается значительно реже воспалительных заболеваний желчного пузыря.

Примечания

1. В данную подрубрику включены :
1.1 Бактериальный холангит.
1.2 Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) - хроническое холестатическое заболевание, характеризующееся воспалением и прогрессирующим фиброзомФиброз - разрастание волокнистой соединительной ткани, происходящее, например, в исходе воспаления.
внутри- и внепеченочных желчных протоков, который последовательно приводит к их сужению, облитерации , дуктопенииДуктопения - синдром исчезающих желчных протоков.
и, как следствие, к развитию цирроза печени и холангиоцеллюлярной карциномы.

2. Из данной подрубрики исключен ы:
- холангит с абсцессом печени ();
- холангит и холедохолитиаз (K80.3 - , K80.4);
- хронический деструктивный негнойный холангит при первичном билиарном циррозе ().

Прогрессирующий холангит;

Холангит неуточненный;

Первичный холангит;

Периодический холангит;

Склерозирующий холангит;
- вторичный холангит;

Стенозирующий холангит;

Гнойный холангит.

4. Синонимы:

Бактериальный холангит;

Холангит бактериальный;
- первичный склерозирующий холангит.

Классификация

Четкой всеобъемлющей классификации холангита в настоящее время не существует. Ориентировочно выделяют перечисленные ниже типы холангита. Некоторые формы холангитов (холангит с ЖКБ, ишемические холангиты и другие) классифицируются в других рубриках.

I. По клиническому течению: острый и хронический холангиты (некоторые авторы также выделяют рецидивирующий холангит).

II. Первичные и вторичные (как осложнения заболеваний, манипуляций).

III. По характеру процесса:

2. Склерозирующие:

2.1 Первичный склерозирующий холангит (ПСХ):
- в сочетании с неспецифическим язвенным колитом (НЯК);
- без НЯК.

2.2 Вторичный склерозирующий холангит:

2.2.1 Токсическое повреждение:
- при введении формальдегида и абсолютного спирта в эхинококковые кисты;
- прием тиобендазола.

2.2.2 Ишемическое повреждение:
- при тромбозе печеночной артерии после трансплантации печени;
- при реакции отторжения трансплантата;
- при введении в печеночную артерию 5-фторурацила при химиотерапии опухоли;
- при операциях на желчных протоках.

2.2.3 Камни желчных протоков, в том числе холедохолитиаз.

2.2.4 Врожденные аномалии желчных протоков:
- киста холедоха;
- болезнь Кароли.

2.2.5 Цитомегаловирусная инфекция или криптоспоридиоз при СПИДе.

2.2.6 Гистиоцитоз.

2.2.7 Холангиокарцинома.

Первичный склерозирующий холангит также классифицируют по стадиям (выраженность повреждения желчных протоков и фиброза):
- стадия 1 (ранние изменения) - повреждение желчных протокови воспаление, ограниченное областью портального тракта;
- стадия 2 - распостранение воспаления и фиброза за пределы портального тракта;
- стадия 3 - уменьшение количества желчных протоков и мостовидный фиброз;
- стадия 4 (терминальная) - развитие цирроза печени.

Этиология и патогенез

Бактериальный холангит

Этиология

Спектр возбудителей бактериальной инфекции при холангите соответствует спектру кишечной микрофлоры (Escherichia coli, Proteus vulgaris, Enterococcus). При гнойном холангите более чем у 90% больных в желчи выявляют несколько возбудителей одновременно и, кроме того, регистрируют положительные результаты посева крови на стерильность.

Патогенез

Микроорганизмы могут попадать в желчные протоки в результате нарушения функции дуоденального соска (состояние после проведения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, ЭРХПГ) или могут заноситься в желчные протоки гематогенным или лимфогенным путем.

(ПСХ)

Этиопатогенез ПСХ неизвестен. В качестве возможных этиологических факторов рассматривают токсины, инфекционные агенты и иммунные нарушения.
У больных ПСХ обнаружено избыточное отложение меди в ткани печени. Однако хелатирующая терапия у данных пациентов оказалась малоэффективной, что указывает на вторичный характер перегрузки медью (в частности это характерно для больных первичным билиарным циррозом).
Эпителий внутрипеченочных желчных протоков поражают цитомегаловирус и реовирус 3-го типа, но вероятность обнаружения этих вирусов у всех больных ПСХ остается гипотетичной.
На возможность генетической предрасположенности к болезни указывает высокая частота возникновения различных аутоиммунных нарушений (в том числе печени - аутоиммунный перекрестный синдром) у больных ПСХ. Локусы HLA-B8 и HLA-DR3, которые часто определяют у больных аутоиммунными заболеваниями, также обнаружены и у пациентов с ПСХ.
При ПСХ в повреждении желчных протоков активно участвуют Т-лимфоциты и иммуноопосредованные механизмы, действие которых проявляется лимфоплазмоцитарной инфильтрацией, скоплением эозинофилов и облитерирующим флебитом .

Патогенез дуктопении и хoлестаза при ПСХ:

Снижение секреции в результате воздействия провоспалительных цитокинов;

Нарушение экспрессии и функциональной активности молекул-переносчиков;

Блокада проходимости желчных протоков в результате хронического воспаления и фиброза;

Задержка желчных кислот и активация апоптозаАпоптоз - запрограммированная смерть клетки при помощи внутренних механизмов.
гепатоцитов.

Эпидемиология

Холангит

Смертность варьируется в пределах 13-88%.

География. Отмечается увеличение частоты в Юго-Восточной Азии.

Пол. Нет различий

Возраст. В основном встречается у взрослых, средний возраст начала заболевания 50-60 лет.

Первичный склерозирующий холангит

Распространенность оценивается в среднем как 6,3 случая на 100 000 населения.

Пол и возраст. Заболевание обычно начинается в возрасте 20-30 лет, хотя может проявиться и в детстве. Около 70% пациентов с ПСХ составляют мужчины. Средний возраст постановки диагноза для них - около 40 лет.
Пациенты с ПСХ, но без воспалительных заболеваний кишечника, на момент постановки диагноза скорее всего, будут женщинами более старшего возраста.

Истинная частота ПСХ в популяции неизвестна, однако она возрастает с каждым годом вследствие совершенствования методов диагностики. Предполагается, что в отдельных странах недооцененность распространенности заболевания составляет значительные цифры (занижена в 3-4 раза).

Факторы и группы риска

- мужчины молодого возраста (25-45 лет);
- пациенты с неспецифическим язвенным колитом любого возраста и пола;
- пациенты с и сахарным диабетом первого типа;
- пациенты с отягощенным семейным анамнезом.

Cимптомы, течение

Бактериальный холангит

Классические симптомы холангита : боль в правом подреберье, озноб, лихорадка, триада Шарко (сочетание лихорадки, озноба и желтухи).

Боль обычно локализуется в эпигастральной области, носит интенсивный и коликообразный характер.
Лихорадка, как правило, имеет интермиттирующий характер, но у пожилых больных и лиц, находящихся в состоянии иммуносупрессии, может быть субфебрильной.
В случае когда к описанным симптомам присоединяются признаки сепсиса в виде артериальной гипотензии и нарушения психики, данный симтомокомплекс именуют пентадой Рейнолда .

Первичный склерозирующий холангит

У больных первичным склерозирующим холангитом (ПСХ) выявляют многие клинические признаки, характерные для первичного билиарного цирроза (ПБЦ). Заболевание обычно начинается незаметно и ретроспективно сложно зафиксировать временной интервал дебюта болезни.
Отдельные признаки болезни могут появляться у 75% больных ПСХ в течение 1-2 лет до постановки диагноза.

Основные жалобы связаны с усиливающейся общей слабостью и кожным зудом, к которым впоследствии присоединяется желтуха. Данная триада симптомов характерна для 2/3 больных.
При появлении клинических признаков холангита (боль в правом подреберье, лихорадка и желтуха) необходимо исключить возможность развития осложнений (холедохолитиаза и прочих). На стадии клинических проявлений у 75% больных обнаруживают желтуху в сочетании с гепатоспленомегалией. Меланодермию и ксантелазмы (ксантомы) отмечают реже, чем у пациентов с ПБЦ.

Начальные симптомы у 29 больных с ПСХ (по Ш. Шерлок, Дж. Дули, 1999)

Симптом	Число больных	%
Желтуха	21	72
Зуд	20	69
Уменьшение массы тела	23	79
Боль в правом верхнем квадранте живота	21	72
Острый холангит	13	45
Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода	4	14
Недомогание	1	3
Бессимптомное течение	2	7
Всего	29

ПСХ часто сочетается с поражениями других органов и систем. Болезни, ассоциированные с ПСХ:

Хронические воспалительные заболевания кишки (НЯК, болезнь Крона);

Панкреатит;

Болезни суставов;

Саркоидоз;

Целиакия;

Тиреоидит;

Аутоиммунный гепатит первого типа.

Всегда, даже при отсутствии симптомов заболевания кишечника, следует исключать НЯК (и в редких случаях болезнь Крона) с помощью проведения ректороманоскопии и биопсии слизистой оболочки прямой кишки. ПСХ может выявляться раньше или позже, чем колит. Колит обычно бывает хроническим, диффузным, легкой или средней степени тяжести. Активность холангита обратно пропорциональна активности колита. Ремиссии, как правило, длительные.

Диагностика

Основу диагностики любого холангита составляет изучение клинических симптомов заболевания.

Бактериальный холангит

1. УЗИ . При остром холангите часто выявляются: утолщение стенок желчевыводящих протоков, повышение их эхогенности, наличие пузырьков газа в желчных протоках, иногда некоторое расширение протоков и неотчетливая визуализация просвета.
Холангит достаточно часто может приводить к развитию острого холецистита или развиваться параллельно с ним. После клинического выздоровления от холангита в эхографической картине печени могут выявляться множественные гиперэхогенные точечные и мелкоочаговые включения в паренхимеПаренхима - совокупность основных функционирующих элементов внутреннего органа, ограниченная соединительнотканной стромой и капсулой.
в зонах расположения внутрипеченочных протоков.
Одной из частых причин холангита и холецистохолангита в некоторых регионах может служить описторхозОписторхоз - гельминтоз из группы трематодозов, вызываемый кошачьей двуусткой (Opisthorchis felineus) или беличьей двуусткой (Opisthorchis viverrini); проявляется в ранней фазе явлениями холангита, панкреатита и аллергии; заражение человека происходит при употреблении в пищу инвазированной рыбы
.

2. Компьютерная томография также позволяет увидеть расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков.

3. При подозрении на обструкцию жёлчных ходов выполняют ЭРХПГЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
.

Первичный склерозирующий холангит

1. ЭPХПГ - метод выбора, также с успехом может быть использована чреспеченочная холангиография. Диагностический критерий - выявление участков неравномерного сужения и расширения (четкообразность) внутри- и внепеченочных желчных путей.

2. УЗИ выявляет утолщение стенок желчных протоков и признаки портальной гипертензииПортальная гипертензия - венозная гипертензия (повышенное гидростатическое давление в венах) в системе воротной вены.
.

3. Компьютерная томография позволяет визуализировать минимально расширенные участки на протяжении желчных протоков.

Лабораторная диагностика

Бактериальный холангит

1. Признаки воспаления:
- лейкоцитоз со сдвигом формулы влево;
- увеличение СОЭСОЭ - скорость оседания эритроцитов (неспецифический лабораторный показатель крови, отражающий соотношение фракций белков плазмы)
.
2. Холестаз: повышение активности щелочной фосфатазы, ГГТГамма-глутамилтранспептидаза (ГГТ) - фермент, участвующий в обмене аминокислот
, концентрации билирубина.

3. Цитолиз (редко): повышение активности сывороточных трансаминаз.

Примечания:
1. Высокие уровни билирубина встречаются в основном у пациентов со злокачественной обструкцией.
2. Одновременное повышение амилазы говорит о возможной обструкции в области Фатерова соска.
3. Результаты посева крови положительны почти у 50% больных. Результаты посева желчи положительны почти у всех пациентов.
Несколько организмов определены, как наиболее часто встречающиеся (приблизительно у 60% пациентов): Escherichia coli, Klebsiella, Enterococcus species. Из анаэробных возбудителей наиболее часто выделялась культура Bacteroides fragilis.

Первичный склерозирующий холангит (ПСХ)

1. Холестаз:
- повышение активности щелочной фосфатазы в 3 раза выше нормы Внимание! ;

Уровень билирубина значительно колеблется и в редких случаях превышает 170 мкмоль/л;
- у всех больных с тяжелым и длительным холестазом, может увеличиваться содержание церулоплазмина и меди в сыворотке крови.

2. Уровни гамма-глобулинов и IgM повышаютсяв 30 и 50% случаев соответственно.

3. В сыворотке могут выявляться низкие титры антител к гладкой мускулатуре (SMA), р-ANCA присутствуют у 84% пациентов; антикардиолипиновые (ACL) антитела - в 66% случаев; антинуклеарные антитела (ANA) - в 53% случаев. Антимитохондриальные антитела (AMA), как правило, отсутствуют.

4. Эозинофилия (редко).

Примечания:
1. У некоторых пациентов с гипотиреозом, гипофосфатемией, дефицитом магния или цинка может отмечаться нормальный уровень щелочной фосфатазы.
2. Иногда отмечается гипоальбуминенмия, которая возникает либо на поздних стадиях заболевания, либо при наличии активной стадии воспалительных заболеваний кишечника.

Биопсия и морфологическое исследование ткани печени
Морфологические исследования ткани печени осуществляются для подтверждения диагноза ПСХ (морфологические данные особенно ценны при поражении мелких желчных протоков).

Стадия 1. Ранняя стадия поражения желчных канальцев не имеет специфических признаков. Типичны очаговая атрофия и нарушение рядности эпителия. Не характерна гиперплазияГиперплазия - увеличение числа клеток, внутриклеточных структур, межклеточных волокнистых образований вследствие усиленной функции органа или в результате патологического новообразования ткани.
желчного эпителия, свойственная больным с первичным билиарным циррозом. Возможны очаговая облитерацияОблитерация - это заращение полости внутреннего органа, канала, кровеносного или лимфатического сосуда.
и деление желчных протоков. В портальных трактах видны признаки умеренной лимфоцитарной воспалительной инфильтрации. Иногда видны лимфоидные фолликулы без герминативных центров, редко гранулёмы.

Стадия 2. Характерны признаки лобулярного гепатита, часто напоминающего аутоиммунный гепатит или хронический гепатит С. Типична пролиферация желчных протоков (обычно имеет очаговый характер). Возможен умеренный фиброз портальных трактов. На данной стадии признаки гепатита имеют более серьезное прогностическое значение, чем поражение желчных протоков.

Стадия 3. Типичный (не патогномоничныйПатогномоничный - характерный для данной болезни (о признаке).
) признак ПСХ - перидуктулярный фиброз ("симптом луковой шелухи"). Очень характерно наличие дуктопении и фиброзных полей в местах потери желчных канальцев.
В портальных трактах видны только ветви воротной вены и печеночной артерии (желчные протоки облитерированы). Паренхиму рассекают портопортальные фиброзные септы, менее выражен воспалительный инфильтратИнфильтрат - участок ткани, характеризующийся скоплением обычно не свойственных ему клеточных элементов, увеличенным объемом и повышенной плотностью.
. В перипортальных зонах выявляют депозиты меди, внутридольковый холестаз, в некоторых случаях - тельца Маллори.

Стадия 4. Характерен распространенный фиброз билиарного типа с признаками билиарного цирроза печени. Данный факт может осложнять проведение дифференциальной диагностики между ПСХ и первичным билиарным циррозом.

Дифференциальный диагноз

Бактериальный холангит следует дифференцировать с инфекционными гепатитами, а также с инфекционными и неинфекционными поражениями других отделов билиарного тракта, желчного пузыря, поджелудочной железы.

Первичный склерозирующий холангит дифференцируют с холестатической формой саркоидоза (гранулематозное поражение желчных канальцев нехарактерно для саркоидоза).

Первичный билиарный цирроз является другим, развивающимся чаще, холестатическим заболеванием, при котором в результате иммунного воспаления поражаются желчные канальцы. В диагностически неясных случаях показано определение антимитохондриальных антител.

Осложнения

Бактериальный холангит
Основным осложнением выступает "септический" или "острый билиарный септический" шок, который представляет собой гемодинамические нарушения, развивающиеся в результате проникновения микроорганизмов из желчи в системный кровоток. Такой шок диагностируют у 10-30% больных с инфекцией желчевыводящих путей; его развитие сопровождается высокой летальностью.
Возможно развитие абсцессаАбсцесс - полость, заполненная гноем и отграниченная от окружающих тканей и органов пиогенной мембраной
печени, флебитаФлебит - воспаление стенки вены
воротной вены и прочих гнойно-септических осложнений.

Первичный склерозирующий холангит:
- бактериальный холангит;
- холангиокарцинома (10-30%);
- повышение риска развития колоректального рака.

Лечение за рубежом