Гнойно-воспалительные заболевания новорожденных. Этиология, классификация, клиника, терапия. Сепсис новорожденных. Этиология, патогенез, клиника. Диагностика. Принципы терапии. Профилактика. Супрунец С. Н. , к. м. н. , заведующая ОРИТН, ОКБ № 2, г. Тюмень

Структура неонатальных потерь в мире за 2000 -2003 гг. (данные ВОЗ, 2005 г.)

Эволюция микробного пейзажа на современном этапе, лидеры 30 -40 г. г. – кишечная палочка, пневмококк, стафилококк 50 -60 г. г. – стафилококк С середины 70 -х г. г. – Гр «-» флора 90 -е г. г. – комбинированная инфекция: Гр «-» флора + стафилококк

Пути передачи инфекции новорожденному: Проникновение материнской инфекции гематогенным путем внутриутробно (врожденная инфекция) Инфицирование во время родов микроорганизмами родовых путей (врожденная инфекция) Инфицирование больничной флорой (госпитальная инфекция) Заражение домашней флорой (через руки родителей, воздушно-капельным путем и др.)

Пути попадания инфекции новорожденному: Через ЖКТ ребенка Через дыхательные пути Через внутривенные (внутриартериальные) катетеры Через операционные раны, дренажные трубки, поврежденную кожу Через мочевые пути

Госпитальная инфекция: 2 -25% случаев в отделениях реанимации новорожденных Через руки персонала Воздушно-капельный путь Наибольшим резервуаром бактерий является ЖКТ ребенка Через материнское молоко (St. aureus, Listeria, Salmonella)

Болезни кожи и подкожной клетчатки: Неинфекционные: А). Врождённые и наследственные Б). Приобретённые Инфекционные: А). Стафилодермии Б). Стрептодермии Кандидоз

Классификация ГВЗ у новорожденных Стафилодермии: — Везикулопустулёз — Пузырчатка новорождённых — Эксфолиативный дерматит Риттера — Стафилококковый синдром обожжённой кожи — псевдофурункулёз Фигнера — Мастит новорождённых — Некротическая флегмона новорождённых

Везикулопустулёз: Мелкие поверхностно расположенные пузырьки размером до нескольких мм, наполненные вначале прозрачным, а затем мутным содержимым, на коже ягодиц, бедер, естественных складок, головы. Пузырьки лопаются через 2 -3 дня после появления, эрозии покрываются сухими корочками, не оставляющими после отпадения рубцов или пигментации.

Пузырчатка новорождённых (пемфигус, пиококковый пемфигоид) Может протекать в двух формах: — Доброкачественная (пузыри до 1 см наполнены серозно-гнойным содержимым, состояние новорождённых может быть не нарушено). — Злокачественная (пузыри до 2 -3 см, выражены симптомы интоксикации, заболевание нередко заканчивается сепсисом).

Эксфолиативный дерматит Риттера: Наиболее тяжёлая форма стафилококковой пиодермии новорождённых, которую можно рассматривать как септический вариант течения пемфигуса. Вызывается госпитальными штаммами золотистого стафилококка, продуцирующими экзотоксин – эксфолиатин. . Тело новорождённого имеет вид обожжённого кипятком, вялые пузыри, трещины, обширные эрозии. Нередко развивается сепсис. В случае благоприятного исхода эпителизация эрозивных поверхностей наступает без образования рубцов и ли пигментации.

Псевдофурункулёз Фигнера: — воспаление потовой железы — Возможно первичное появление подкожных узлов размером от нескольких мм до 1 -1, 5 см багрово-красного цвета, в дальнейшем в центре узлов появляется гнойное содержимое. — Наиболее частая локализация – кожа волосистой части головы, задняя поверхность шеи, спина, ягодицы, конечности — Выражены симптомы интоксикации, повышение температуры, реакция региональных лимфоузлов, метастазирование гнойных очагов.

Мастит новорождённых: — Тяжёлое заболевание, начинающееся на фоне физиологического нагрубания грудных желёз, состояние ухудшается, повышается температура тела, появляется интоксикация. — Из выходных протоков грудной железы при надавливании или спонтанно появляется гнойное отделяемое. — Заболевание опасно метастатическими гнойно-септическими осложнениями.

Некротическая флегмона новорождённых: : — Одно из самых тяжёлых гнойно-воспалительных заболеваний новорождённых. — Заболевание начинается с появления на небольшом участке кожи красного пятна плотного на ощупь, в дальнейшем в его развитии выделяют 4 стадии: — Начальная стадия (островоспалительный процесс) — Альтеративно-некротическая стадия (размягчение, симптом «минус-ткани») — Стадия отторжения (омертвение отслоенной кожи) — Стадия репарации (грануляции с образованием рубцов) Заболевание характеризуется интоксикацией, лихорадкой, рвотой, диспепсией. Возникают метастатические очаги инфекции.

ЛЕЧЕНИЕ: Противоэпидемические мероприятия Местная терапия: — Удаление гноя 70% спиртом — 2 раза в день обработка 1 -2%растворами неанилиновых красителей или бриллиантового зелёного — УФОУФО — Антибактериальная, инфузионная, симптоматическая терапия

Стрептодермия: Рожа Эктима Паронихии Дифференциальную диагностику стрептодермий проводят со стафилодермиями, кандидозами, врождённым сифилисом. Лечение стрептодермий не отличается от таковой при стафилококковых поражениях кожи.

Инфекционные заболевания пупочной ранки: — Катаральный омфалит — Омфалит — Язва пупка — Заболевания пупочных сосудов — Гангрена пупочного канатика

Катаральный омфалит: Мокнущий пупок – характеризуется наличием серозного отделяемого из пупочной ранки и замедлением её эпителизации

Омфалит: Бактериальное воспаление дна пупочной ранки, пупочного кольца, подкожной жировой клетчатки вокруг пупочного кольца, пупочных сосудов. Выражены симптомы интоксикации. Прогноз при своевременно начатой комплексной терапии благоприятный, однако возможны возникновение метастатических очагов инфекции и генерализация процесса.

Заболевания пупочных сосудов: Группой повышенного риска являются новорождённые, которым в лечебно-диагностических целях проводили катетеризацию пупочных сосудов. Явления инфекционного токсикоза у таких детей — типичны, но могут быть слабовыраженными и даже отсутствовать.

Гангрена пупочного канатика: Заболевание вызывается анаэробной палочкой и начинается в первые дни жизни. Обычно развивается сепсис. При рождении ребёнка в родовспомогательном учреждении гангрена практически не встречается.

Лечение инфекционных заболеваний пупочной ранки: Своевременное назначение антибиотиков Инфузионная терапия СВЧ, УФО на пупочную ранку Курс иммунотерапии Прогноз благоприятный при своевременно начатой комплексной терапии, однако в дальнейшем возможно развитие портальной гипертензии.

Сепсис новорождённых это синдром, проявляющийся клиническими признаками инфекции при наличии положительных бактериальных посевов крови, мочи и/или спинномозговой жидкости у у младенцев первого месяца жизни

Определение сепсиса — общее полиэтиологическое заболевание с постоянным или персистирующим присутствием в крови и лимфе бактерий, их токсинов, ферментов, продуктов метаболизма, протекающее с декомпенсацией гомеопатических систем (включая гемостаз) с обязательным наличием гнойного очага

Определение сепсиса — — системная реакция организма в ответ на инфекционный процесс

Определение сепсиса — Ациклическое заболевание, в основе которого лежит системный воспалительный ответ иммуноскомпромитированного организма на гнойную инфекцию

Классификация сепсиса у новорождённых (Шабалов Н. П. , 1985) 1. Время возникновения: — внутриутробный — внеутробный 2. Этиология: -стафилококковый — протейный -стрептококковый, — сальмонеллёный -пневмококковый — гонококковый -колибацилярный — листериозный, кандидомикозный 3. Локализация первичного очага: — пупочный — кожный — кишечный -отогенный — лёгочный -криптогенный 4. Форма: -сепсис без метастазов (септицемия)) -сепсис с метастазами (септикопиемия)) 5. Тяжесть: ТЯЖЁЛЫЙ!!! 6. Течение: — молниеносное (1 -3 дня) — острое (3 -4 недели) — подострое (1, 5 -2 месяца) — затяжное (вялотекущее) 7. Фон: 1. недоношенность, незрелость, в/у гипотрофия, повреждение в родах 2. Снижение иммунологической активности

Эпидемиология Встречается у 2 -10/1000 живорожденных Чаще у недоношенных с ЭНМТ – 1 -2/100 родившихся живыми У ¼ всех случаев проявляется как менингит Смертность 10 -50 % из всех случаев сепсиса Составляет 13 -15 % всех неонатальных смертей У детей с ЭНМТ смертность в 5 -10 раз выше, чем у доношенных За последние 20 лет в 10 раз больше частота Гр «-» сепсиса у новорожденных

Предрасполагающие факторы, нарушающие (снижающие) противоинфекционные свойства естественных барьеров: — катетеризация пупочной и центральных вен, — интубация трахеи, ИВЛ — тяжелые респираторные вирусные заболевания — врожденные дефекты — ожоги — травматизация в родах или при хирургических вмешательствах — снижение кишечной резистентности при дисбактериозах кишечника. .

Предрасполагающие факторы, угнетающие иммунологическую реактивность новорожденного: — осложненный антенатальный период — патология в родах, приводящая к асфиксии — внутричерепная родовая травма — вирусные заболевания — наследственные иммунодефицитные состояния — дефекты питания беременной

Предрасполагающие факторы, увеличивающие риск массивной бактериальной обсемененности ребенка и риск инфицирования госпитальной флорой: — безводный промежуток более 12 часов — неблагоприятная санитарно-эпидемическая обстановка в родильном доме или больнице (появляется возможность перекрестного инфицирования) — тяжелые инфекции у матери в момент родов или после

Предрасполагающие факторы: Гнойно-воспалительные заболевания в 1 -ю неделю жизни в следствие — избытка глюкокортикоидов в крови новорожденного — транзиторного дисбиоценоза — формирования иммунологического барьера слизистых оболочек и кожи — катаболической направленности обмена белков

Патогенез: входные ворота местный воспалительный очаг бактериемия сенсибилизация и перестройка иммунологической реактивности организма септицемия и септикопиемия

При сепсисе нет ни ни клинических, ни ни лабораторных, ни ни морфологических специфических критериев

Клиническая картина Нет характерных симптомов сепсиса новорожденных! Они определяются этиологией возбудителя, временем инфицирования ребенка и особенностями организма конкретного ребенка.

Острый период сепсиса клинически может проявляться как септицемия или как септикопиемия При септицемии у больного резко выражены признаки нарастающего бактериального инфекционного токсикоза при отсутствии метастатических очагов гнойного воспаления. Обычно у таких больных микробы, попавшие в кровь в обход естественных барьеров, интенсивно размножаются гематогенно, задерживаются в тканях и вызывают множество клинически не выявляемых мелких гнойных очагов.

Септикопиемическая форма сепсиса характеризуется лихорадкой резко выраженной интоксикацией почти одновременно развивающимися множественными гнойными очагами (остеомиелит, гнойный отит, абсцессы, флегмоны, флебиты, деструкция легких и др.) геморрагическим синдромом анемией падением массы тела иногда высыпаниями на коже (не только геморрагическими)

Особенности клинической картины стафилококкового сепсиса локальные гнойные поражения кожи и подкожной клетчатки, пупка (пемфигус, некротическая флегмона, омфалит и др.) легких (деструктивная пневмония) остеомиелит гнойный отит с доминированием признаков острого токсикоза, гипертермии и возбуждения

Особенности клинической картины грам-отрицательного сепсиса признаки токсикоза с угнетением деятельности ЦНС — вялость, адинамия, анорексия, неэмоциональный крик и безучастный взгляд, мышечная гипотония, кома, прострация раннее развитие расстройств микроциркуляции — бледность кожи, быстрая охлаждаемость ребенка, склерема, тахикардия с нитевидным пульсом, коллапс, шокшок нормо- или гипотермия, реже субфебрилитет высокая частота поражения легких (пневмонии склонность к геморрагическим расстройствам, развитию ДВС-синдрома часты осложнения: желтуха, менингит, геморрагический синдром, некротизирующий энтероколит и др.

Особенности клинической картины синегнойного сепсиса Развивается на фоне тяжелых предшествующих заболеваний Входные ворота – легкие и сосудистые катетеры Септическое поражение кожи (эктима гангреноза) – самый типичный признак Своеобразный запах от больных Стремительное течение с летальным исходом

Клиническая диагностика сепсиса: Расстройство температурного гомеостаза (гипертермия >38, 0°С или гипотермия <36, 0°С) Одышка или тахипное более 60 в 1 мин Тахикардия (более 160 сокращений в 1 мин) или брадикардия (менее 11 О сокращений в 1 мин). Утрата коммуникабельности, анорексия, синдром угнетения и/или судороги Олигурия на фоне адекватной инфузионной терапии (диурез менее 1 мл/кг/ч)

Лабораторная диагностика сепсиса: Лактат-ацидоз Лейкоцитоз — >> 30 тысяч 1 неделя жизни — >> 20 тысяч 2 неделя жизни — >> 15 тысяч 3 неделя жизни Сдвиг лейкоформулы – более 16% молодых форм Анемия Тромбоцитопения

Диагностика микробиологическая: Бактериологическое исследование гноя, ликвора, мочи, слизи из зева, стула, пунктата или мазка из любых возможных первичных очагов сепсиса или его метастазов. Диагноз сепсиса можно считать бактериологически подтвержденным, если из материала, взятого из трех разных мест, высевается один и тот же возбудитель или ассоциация их. .

Основные принципы терапии ЛГВЗ и сепсиса Антибактериальная терапия Дезинтоксикационная инфузионная терапия Парентеральное питание Иммунокорригирующая терапия Местное лечение пиемических очагов инфекции

Диспансеризация После выписки из стационара — наблюдение в поликлинике в течение трех лет педиатром, невропатологом и другими специалистами, в зависимости от характера течения болезни.

Лекция №11.

Возбудители гнойно-воспалительных заболеваний 0 условно-патогенные бактерии Gramm+ (золотистый и эпидермальный стафилококк, стрептококки группы В, листерии, анаэробы, бактероиды, клостридии), Gramm-(кишечная палочка, синегнойная палочка, протей, клебсиелла). Увеличивается роль грамм отрицательной флоры, но в настоящий момент лидируют стафилококки (70-80%). Патогенность обусловлена наличием токсина и широким спектром защиты от агрессивных ферментов. Токсин – сложный микробный яд, состоящий из гемолитического токсина, некротического, ликоцидина, энтеротоксина, летального токсина.

Компоненты микробного токсина	Действие
Гемолизин	разрушает эритроциты и оказывает кардиотоксическое действие
	повреждает нервные клетки и нервные волокна.
Лейкоцидин	поражает лейкоциты, макрофаги, угнетает фагоцитоз, разрушает гемоцитобласты в костном мозге
Летальный токсин	вызывает тяжелую интоксикацию
Некротоксин	вызывает некроз кожи
Энтеротоксин	вызывает энтероколит

Стафилококковый токсин угнетает активность факторов, неспецифической защиты.

Ферменты защиты и агрессии:

• коагулаза (образует чехол вокруг бактериальной клетки, препятствующий фагоцитозу)
• гиалуронидаза (нарушает проницаемость тканей, что способствует генерализации процесса)
• дезоксирибонуклеаза (разрушает ДНК)
• фибринолизин (разрушает барьеры, окружающие зону воспаления)

Источники инфекции:

Обслуживающий персонал

Больные матери

Больные дети (среди перенесших до 50-80% бактерионосителей)

Предметы ухода и быта (пеленки, игрушки)

Возможно антенатальное заражение плода, если во время беременности женщина переносит острое инфекционное заболевание (стафилококковая инфекция) или имеет очаги хронической инфекции (пиелонефрит, хронический тонзиллит). Интранатальное инфицирование: при затяжных родах, длительном безводном промежутке, при наличии у женщины урогенитальных заболеваний. Большое значение для инфицирования плода имеет проницаемость плаценты. Возможно развитие таких заболеваний как везикулопустулез, пузырчатка, внутриутробная пневмония, менингит, сепсис.

К местным относят: везикулопустулез, пузырчатка, псевдофурункулез, заболевания подкожножировой клетчатки (абсцессы, флегмоны), пупка (офалит), воспаления пупочных сосудов (флебит, артериит),пневмония, остеомиелит, заболевания ЛОР-органов (отит, мастоидит), энтероколит, менингит, энцефалит, пиелонефрит, лимфаденит. Чаще везикулопустулез! Поражение кожи новорожденного и детей первых месяце жизни характеризуется появлением поверхостно расположенных пузырьков размером 1-3 мм, наполненных прозрачной жидкостью, затем содержимое становиться мутным, локализуется в естественных складках кожи, на туловище, волосистой части головы, конечностях. Количество пустул: необильное — общее состояние не нарушено, аппетит нормальный, температура нормальная; обильное – субфибрилитет, симптомы интоксикации.

Пузырчатка

Развивается в первые 2 недели локализуется на шее, животе, конечностях. Пузырьки разной величины от0,5 см до 2 см с красным ободком у основания, их содержимое вначале прозрачное, затем мутнеет, при их разрыве образуется эрозия иногда кровоточащая. Высыпания возникают толчками следовательно сыпь полиморфна, если много пузырей состояние ухудшается: температура повышается до 39 С, вялость снижение аппетита, рвота, срыгивание, плохие прибавки массы тела, интоксикация.

Эксполиативный дерматит Рихтера

Тяжелейшая форма пузырчатки, развивается в конце 1 начале 2 недели, характеризуется гиперемией, мацерацией в углах рта, пупке, бедренных складках. Быстро распространяется на туловище и конечностях, затем под эпидермисом накапливается экссудат, образуются трещины, вялые пузыри, которые быстро лопаются с образованием обширных эрозий. При механическом раздражении эпидермис слущивается – симптом Никольского, напоминает тяжелый ожог. С увеличение температуры до 39-40 С развивается сильная интоксикация. Прогноз неблагоприятный.

Псевдофурункулез

Развивается в первые месяцы жизни. Воспалительный процесс развивается в выводных протоках потовых желез. Вначале на затылке, ягодицах или спине развиваются гнойнички 1-3 мм окруженные слабовыраженным венчиком гиперемии, затем процесс распространяется глубже, захватывает потовые железы, образуются узлы синюшности багрового цвета, размером от горошины до лесного ореха. В центре воспалительного очага – флюктуация. При вскрытии абсцесса выделяется густой гной зелено-желтого цвета. В отличии от фурункулеза в центре гнойника нет стержня (гнойное расплавление волосяных луковиц). У детей луковицы недоразвиты, следовательно, развивается псевдофурункулез. При заживлении образуется рубец. При множественных абсцессах развиваются общие расстройства: увеличивается температура, снижение аппетита, рвота срыгивание. Течение может быть длительным, волнообразным.

Флегмона новорожденных

Острое начало и бурное развитие местных проявлений, повышение температуры до38-40 С, интоксикация развивается быстро. На коже ограниченный участок гиперемии небольшой чаще в поясничной области, через 5-8 часов измененный участок кожи увеличивается, появляется отек и его уплотнение. В первые сутки развивается воспалительно-некротический процесс, на 2-3 сутки в центре – инфильтрат, участок размягчения, над ним синюшная кожа, на месте размягчения образуются свищи, через них выделяется гной. 5-7 день – отторжение некротизированного участка кожи и подкожно-жировой клетчатки, в результате чего развивается обширная рана с подрытыми краями. В тяжелых случаях процесс захватывает мышечные ткани. Иногда процесс развивается подостро, постепенно повышается температура, появляется бледность кожи, беспокойство ребенка, иногда местные проявления развиваются быстрее чем ухудшается общее состояние ребенка. Исход решает ранняя диагностика и срочное хирургическое вмешательство.

Гнойный мастит новорожденных

Инфицируются грудные железы. На фоне физиологического нагрубания молочных желез резко поднимается температура, нарастает беспокойство, в области грудных желез – гиперемия кожи, припухлость, к концу первых суток кожа становиться синюшно-багровая, над этой областью в центре выявляется флюктуация. Затем флегмонозное распространение процесса или самопроизвольное вскрытие гнойника.

Парапроктит

Воспалительный процесс локализуется в параректальной клетчатке. Инфицирование происходит при поражении кожи в промежности. Проявляется гиперемией ограниченного участка кожи (около ануса), покраснение и инфильтрация, в центре выявляется флюктуация. Гнойник может вскрыться наружу или в просвет прямой кишки.

Заболевания пупка (офолит)

Различают простую и флегмонозную формы. Простая – мокнущий пупок, развивается при недостаточном, за медленном эпителизацией пупочной ранки, которая длительно мокнет, покрывается грануляциями, на их поверхности – серозное или серозно-гнойное отделяемое. Заживление ранки в течении нескольких недель. При флегмонозной форме воспалительный процесс распространяется в область пупка и прилежащие к нему ткани. Кожа гиперермировани, отечна, пупочная область выпячивается, изъязвляется. Иногда процесс распространяется на всю брюшную стенку, общее состояние ухудшается, беспокойство, повышение температуры, диспепсия.

Заболевания слизистых оболочек

Гнойный коньюктивит: гиперемия, отечность век, гнойное отделяемое, чаще из 2 глаз. Иногда осложняется дакриоциститом. Дакриоцистит – воспаление слезного мешка, способствует сохранению мембраны закрывающей выход в носослезный проток в полость носа и другие аномалии. Проявляется в первую неделю, слизистым или слизисто-гнойным отделяемым в коньюктивальном мешке, коньюктивит, слезотечение, при надавливании на область слезного мешка выделяется гнойное содержимое. Может осложниться флегмоной слезного мешка, остеомиелитом челюсти, метастатическими гнойными очагами и др.

Гнойный ринит и назофарингит

Проявляется слизисто-гнойным отделяемым из полости носа. Характеризуется длительным упорным течением. Дыхание через нос затруднено, инфекция из полости носа может распространятся на среднее ухо и легкие.

Все заболевания делят на

1. Малые формы (местные). Стафилококковая инфекция, отсутствие интоксикации, общее состояние не нарушено, нет патологических изменений крови у большинства нейтрофилез, у 1/3 – субфибрилитет 2-3 дня. В анализе крови изменений нет
2. Локализованная форма стафилококковой инфекции с выраженной температурной реакцией, интоксикация, наличие гнойного очага. В общем, анализе крови: нейтрофилез, лейкоцитоз 12-18*10 -9/л. сохраняется 1-2 недели. Создается впечатление, что у больного развивается сепсис. При назначении лечения за 3-4 дня состояние улучшается, температура снижается до нормы, исчезает интоксикация и не формируются вторичные гнойные очаги. При снижении иммунологической реактивности любая из форм может явиться исходным моментом для развития сепсиса.

Общее инфекционное заболевание, вызванное распространением бактериальной флоры из местного очага в кровь и лимфу, а в дальнейшем в органы и ткани организма.

Предрасполагающий фон:

1. Факторы антенатального периода: наследственное иммунодефицитное состояние организма ребенка, инфекционного заболевания женщины в период беременности, особенно заболевания мочеполовой системы, внутриутробное инфицирование плода, токсикоз беременности, применение медикаментозных средств (особенно во второй половине беременности), так как это приводит к раннему старению плаценты и попытке самопроизвольного прерывания беременности.
2. Факторы интранатального периода: длительный безводный промежуток, операция в родах, инфицирования матери в родах (эндометрит), патология плаценты.
3. Факторы постнатального периода: транзиторный иммунодефицит, тимомегалия, в том числе заболевания недоношенных местные и локализованные, гнойные инфекции, раннее смешанное или искусственное вскармливание, манипуляции на крупных венах, заменное переливание крови, кормление грудью при наличии у женщины мастита, позднее отпадение пуповинного остатка, кровотечение пупка, наличие гнойных инфекций у ухаживающего персонала.

Частое развитие септического процесса связано с анатомо-физиологическими особенностями их организма, незрелость органов и систем ЦНС, особенности гуморального и клеточного иммунитета, ферментативных реакций. У новорожденных недостаточно выражен сосудистый компонент воспалительной реакции. Его незрелость и слабость пролиферативных явлений обеспечивает генерализацию инфекции. Особенностью гуморального и клеточного иммунитета у новорожденных является недостаточная продукция иммуноглобулинов G, A, К), несовершенство Т и В лимфоцитов, незавершенный фагоцитоз определяет низкую иммунологическую активность. В развитии сепсиса имеет значение вирулентность возбудителя и массивность обсеменения. При сепсисе любые условно-патогенные микроорганизмы увеличивают свою вирулентность, интенсивность размножения, выработку токсинов и ферментов, устойчивость к антибактериальным препаратам. Условие способствующие генерализации – инфицирование ребенка смешанной флорой. Инфицирование происходит анте- интра- и постнатальном периоде. Развитие септическеских осложнений при постнатальном заражении на 2-3 недели. Инфицирование в периоде новорожденности – сепсис развивается позднее, может развиться дремлющая инфекция. Полагают, что ребенок инфицируется в первые 5 дней, 5-12 день – скрытый период (решающее значение имеет состояние защитных сил организма). При увеличении иммунологической реактивности в сочетании с благоприятными условиями окружающей среды заболевание не развивается. При наличии комплекса отрицательных факторов, патологический процесс прогрессирует, и развиваются явные признаки болезни. В патогенезе важна бактериальная диссиминация с возможностью размножения микроорганизмов в сосудах, влияние токсина и продуктов распада измененных тканей, сенсибилизация, нервно-трофические нарушения.

Выделяют 4 звена патогенеза:

Микробная

Токсическая

Аллергическая

Нервно-трофическая

Септический процесс протекает в виде септицемии и септикопиемии.

Септицемия– (у недоношенных, ослабленных) характеризуется выраженной интоксикацией без видимой локализации гнойных очагов.

Септикопиемия – характеризуется образованием пиемических очагов, абсцессов, флегмон, деструктивных пневмоний, остеомиелит, гнойный менингит.

Классификация сепсиса (Островский, Воробьев)

1. По генезу

Первичный

Вторичный (на фоне иммунодефицита)

2. По периоду возникновения

Пренатальный (внутриутробный)

Постнатальный

1. По этиологии

Стафилококковый

Стрептококковый

Кишечно-палочный

Синегнойная палочка

Клебсиелла

Смешанный

1. По месту внедрения инфекционного агента

Пупочная ранка

Пищеварительный тракт

Среднее ухо

Трептогенный сепсис (место внедрения не выявлено)

1. По форме

Септицемия

Септикопиемия

1. По течению

Подострый

Затяжной

Молниеносный

1. По ведущему клинико-патофизиологическому синдрому

ДВС-синдром

Токсико-дистрофические состояния

Септический синдром

При внутриутробной диагностике сепсиса, в первые дни: общее состояние тяжелое бледно-черный оттенок кожных покровов, отечность, желтуха, токсикоз с окикозом, увеличение печени и селезенки, повышение температуры, срыгивание, рвота, дерматиты, геморрагическая сыпь, указание в анамнезе на инфицирование от больной матери. Сепсис после рождения развивается более постепенно на 2-3 неделе. В клинической картине выделяют: период предвестников, период ранних симптомов и развернутую фазу.

Предвестники– позднее отпадение пупочного остатка, (после 6-8 дня), поздняя эпителизация пупочной ранки (10-14 день), длительное сохранение геморрагической корочки в центре пупка, снижение аппетита, срыгивание. У этих детей в первые дни развиваются гнойно-воспалительные заболевания (офалит, коньюктивит) нередко симптом вторичного вскрытия пупка (скрыто протекающая инфекция).

Начало сепсиса: выраженная интоксикация, вялость, срыгивание, рвота, диспепсия, снижение массы тела, прекращение ее нарастания, ослабление физиологических рефлексов, адинамия, мышечная гипотония, вздутие живота, кожные покровы бледные, теряют свою свежесть и эластичность, серые с желтым оттенком. Высыпания: легкая эритема, полиморфная экзантема, кортикальная сыпь, пузырьки с серозным или гнойным содержимым. Геморрагическая сыпь чаще проявляется у недоношенных детей. Нарастают изменения в пупочных сосудах и окружающих тканях. Если отечность и пастозность …???, гиперемия, усиление сети пупочных вен, …??? пупочной вены или артерии и усиление кровоточивости из пупочной ранки – плохой симптом. Повышается температура (субфебрильная и выше) иногда наблюдаются периодические скачки температуры (при подозрении на сепсис температуру необходимо измерять каждые 3 часа). У глубоко недоношенных детей (3-4 ст.) сепсис может протекать при субнормальной температуре, с последующим ее подъемом.

У некоторых детей сепсис протекает с преимущественным поражением органов: печени, легких, почек, кишечника, свертывающей системы крови. Почти всегда наблюдается поражение печени, так как имеет место септическая интоксикация. Поражение печени может проявиться рано – затянувшаяся желтуха в течение 1,5-2 месяцев, увеличение печени, может быть повторна желтуха, увеличен уровень биллирубина и активность трансаминаз. Иногда желтуха – первый симптом сепсиса.

Часто возникает пневмония: мелкоочаговая, гнойно-деструктивная. В разгаре сепсиса резко выраженная интоксикация, увеличение селезенки, увеличение периферических лимфоузлов, реакция со стороны почек (в моче – лейкоцитоз, микрогематурия, протеинурия). Часто поражение кишечника: язвенно-некроотический энтероколит (чаще у недоношенных и у детей с перинатальным поражением ЦНС). Септицемия развивается в 85% случаев, септикопиемия в 15%.

Изменения со стороны периферической крови: нейтрофильный лейкоцитоз, с палочкоядерным сдвигом, увеличение СОЭ, анемия. Биохимия: диспротеинемия, гипоальбулинемия, увеличение а1 и а2 глобулиновых фракций, увеличение сиаловых кислот, появление С-реактивного белка. Все формы сепсиса в зависимости от входных ворот делятся на:

Пупочный сепсис

развивается в первые 3 недели жизни ребенка. Характеризуется коротким инкубационным периодом. Длительным мокнутием пупочной ранки, наличием патозности тканей в нижних сегментах пупочного кольца, появление и усиление венозной сети на передней поверхности брюшной стенки, напряжение прямых мышц живота. При пальпации пупочных сосудов от периферии к центру утолщение сосудов, может появиться гнойное отделяемое на дне пупочной ранки, резкая интоксикация, всегда желтуха.

Кожный сепсис

Характеризуется коротким инкубационным периодом, дети рождаются с пиодермическими элементами или они появляются на первой неделе жизни, длительное рецидивирующее течение пиодермических очагов, дети умирают от тяжелой интоксикации.

Кишечный сепсис

Характеризуется резко выраженным и длительно сохраняющимися явлениями, приводящими к токсикозу с эксикозом, и извращению водно-солевого и других видов обмена веществ, быстро развивается дистрофия, язвенно-некротический энтероколит, всегда наблюдается парез кишечника.

У недоношенных:

Отсутствие резко выраженного начала

Общее состояние всегда крайне тяжелое

Потеря массы тела, медленное ее восстановление

Склонность к гипотермии

Ранняя и длительная желтуха

Расширение кожной сети на коже живота

Всегда развивается пневмония

Всегда расстройства гемодинамики

Выраженные изменения со стороны ЖКТ (язвы тонкой и толстой кишки)

Менингиальные и энцефалитические симптомы

Рано развивается тяжелая анемия

Интранатальный сепсис

Развивается с первого дня, околоплодные воды с запахом, у матери лихорадка в родах, у ребенка повышение температуры с момента рождения, пневмония, токсикоз с оксикозом, менингоэнцфалит и все симптомы сепсиса недоношенных.

Легочный сепсис

Развивается у грудных детей (после 3 месяцев). В анамнезе контакт с матерью страдающей ОРЗ, или в роддоме имелась патология верхних дыхательных путей (ринит, кашель), процесс прогрессирует, повышается температура, увеличивается печень, селезенка, и периферические лимфоузлы, выявляются симптомы интоксикации, дыхательной недостаточности и другие симптомы сепсиса. На первый план выходят изменения органов дыхания: гнойно-деструктивная пневмония с длительным течением.

Осложнения сепсиса

ДВС-синдром

Септический шок

Клиника ДВС-синдрома: петехии, экхимозы, кровоточивость пупка и мест инъекций, желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в мозговые оболочки.

1 стадия – гиперкоагуляция (связана с увеличением количества тромбопластина, в крови), гипертермия (нарушена регуляция центра терморегуляции антипиретиками), цианоз ногтей и слизистых. В коагулограмме: снижение времени свертывания крови, снижение времени рекальцификации плазмы, появление фибриногена В. Бурное свертывание крови вызывает шок.

2 стадия – гипокоагуляция … времени увеличивается, снижение фибриногена, снижение количества …???, анемия, лейкопения мраморность кожи и петехиальная сыпь, экхимозы, долго кровоточат места иньекций, артериальная гипотония, тахикардия, прогрессирующие нарушения в ЦНС, развивается септический шок.

3 стадия — нарастание гипокоагуляции, тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность

4 стадия – постепенно восстанавливается процесс коагуляции крови.

Септический шок.

Неадекватная циркуляция и распределение жидкости развивается под воздействием бактериальных токсинов и продуктов распада тканей.

Клиника: внезапное поражение ЦНС: беспокойство, заторможенность, ослабление рефлексов, снижение мышечного тонуса, парез кишечника, менингиальная симптоматика, судороги потеря сознания, бледность и мраморность кожи, снижение температуры, артериального давления, нарушение клубочковой фильтрации – снижение количества выделяемой мочи; учащенное, неритмичное дыхание, нарастание гипоксемии, анемия, гиперлейкоцитоз, ацидоз.

Диагностика сепсиса.

Критерии диагностики:

Наличие неблагоприятных факторов в анте- и интранатальном периоде.

Недоношенность

Позднее отпадение пупочного остатка

Замедление эпителизации пупочной ранки

Мастит или другие гнойные инфекции у матери

Инфицирование в периоде новорожденности

Функциональные нарушения ЖКТ

Нарушение общего состояния

Упорная дистрофия при правильном вскармливании

Наличие нескольких очагов инфекции

Симптомы интоксикации

Длительные нарушения терморегуляции

Нейтрофиллез со сдвигом влево

Увеличение СОЭ

Наличие анемии

Неоднократное выявление возбудителя из крови

Общие принципы лечения:

1. правильное вскармливание
2. воздействие на возбудителя
3. заместительная и стимулирующая терапия
4. санация пиемических очагов
5. лечение и профилактика патофизиологических сиптомов
6. стабилизация обменных процессов
7. лечение сопутствующих заболеваний

Наиболее оптимально для ребенка во время лечения находиться на естественном вскармливании. Количество молока и тип вскармливания определяется периодом заболевания и тяжестью состояния.

Антибиотики при постановке диагноза сепсис – два препарата широкого спектра действия, внутривенно один, внутримышечно второй, один антибиотик должен быть ориентирован на Gramm+ микроорганизмы, второй на Gramm-. После посева – второй курс с учетом чувствительности микрофлоры.

Полусинтетические пенициллины – мезоциллин 100 мг/кг, цефалоспорины 40-100 мг/кг (цефабит, ципрофлоксацин, ципробол). При Gramm- микрофлоре: аминогликозиды — синтомицин, нетромицинн, гентамицинн 3-5 мг/кг, амикацин 10-15 мг/кг. Монотерапия – тиенам.

Второй курс: необходимо добавить противогрибковые препараты (дюфлюкан, дифлазон). Антибиотикотерапию сочетают и с другими препаратами (3 курс) – нитрофураны (G+) фуразолидон 7-10 мг/кг.

Для дезинтоксикации при ацидозе назначают глюкозу, декстраны, альбумин, NaHCO3 (не проникает без Со-карбоксилазы), витамины А, В1, В2, С.

При сердечно сосудистой недостаточности назначают сердечные гликозиды внутривенно6 строфантин, коргликон, антигистаминные препараты.

При длительной антибиотикотерапии развивается дисбактериоз, необходимо добавлять биологические препараты: бифидумбактерин. В некоторых случаях необходима гемосорбция, плазмоферез.

При тяжелых состояниях при угрозе надпочечниковой недостаточности – преднизолон 5-7 дней 1-2 мг/кг.

Для подавления активности протеолиза: контрикал, торсилол.

Для профилактики ДВС-синдрома: курантил, реополиглюкин.

Для лечения ДВС-синдрома: гепарин 100-150 ЕД/кг внутривенно через 6 часов. Доза оптимальна, если время свертывания крови увеличивается в 2 раза, но не более 15 сек.

При выраженном ДВС-синдроме: нативная плазма (антитромбин)

Специческая иммунотерапия

В остром периоде: пассивная иммунотерапия – плазма (антистафилококковая и др.) 10мл/кг 2-6 иньекций на курс через 1-2 дня, в перерывах гамма-глобулин 100ЕД/кг 2-6 иньекций.

Элементы везикулопустулы и пузырьки удаляют эррозию обрабатывают 1% анилин или 2% КмgО4. При абсцессах – повязки с мазью Вишневского, затем поле вскрытия – повязку с гипертоническим раствором, при эксполиативном дерматите Рихтера – гормональные мази. Для местного лечения стафилококковый бактериофаг (орошение, примочки).

Профилактика

Своевременное выявление и лечение острых и хронических заболеваний у беременных женщин, соблюдение правил ассептики в роддоме: цикличность заполнения палат, раздельное содержание детей от здоровых и больных матерей, изоляция заболевших детей, ограничение персонала с гнойно-воспалительными заболеваниями, ОРЗ.

Все дети после сепсиса должен находиться на диспансерном наблюдении, необходимо обращать внимание на температуру, аппетит, прибавки массы, физическое и нервно-психическое развитие. Своевременно выявляют анемию, рахит, дистрофию.

Перенесшие сепсис 1 год не прививаются, но если ребенок не привит вакциной БЦЖ то необходимо привить в 6-7 месяцев. С 3 летнего возраста снимаются с учета

(Visited 5 times, 1 visits today)

Этиология : кишечйая палочка, клебсиелла , энтеробактерии , протей, синегнойная палочка, Инфицирование ребенка в постнатальном периоде происходит через руки персонала, матери и при непосредственном контакте с источником инфекции в окру-жающей среде (пеленки, оборудование, инфузионные растворы, пи-тательные смеси и т.д.).

Источником кишечной инфекции может быть заболевший ребенок, заразивший-ся от матери или от бациллоносителя из числа медицинского персо-нала.

1. Везикулопустулез - кожная форма гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных. На коже естественных складок, головы, ягодиц появляются мелкие поверхностно располо-женные пузырьки размером до нескольких миллиметров, заполнен-ные прозрачным, а затем мутноватым содержимым вследствие вос-паления в устьях мерокринных потовых желез. Везикулы лопаются через 2-3 дня после появления, а эрозии покрываются сухими ко-рочками, не оставляющими рубцов или пигментации после отпаде-ния. Течение заболевания, как правило, доброкачественное. Общее состояние детей не нарушено, однако возможна генерализация ин-фекции.

2. Пузырчатка (пемфигус) новорожденных характеризуется появлением на фоне эритематозных пятен пузырьков до 0,5-1 см в диаметре, наполненных серозно-гнойным содержимым. Пузыри могут находиться на разных стадиях развития, имеют незначительно инфильтрированное основание с венчиком гиперемии вокруг пузыря. Локализуются обычно в нижней половине живота, около пупка, на конечностях, в области естественных складок После вскрытия пузырьков образуются эрозии. Состояние новорожденных может быть не нарушено.

Температура тела субфебрильная. Выздоровление наступает через 2-3 нед. При злокачественной фор-ме пузырчатки на коже появляется множество вялых пузырьков пре-имущественно больших размеров - до 2-3 см в диаметре. Состояние детей тяжелое, выражены симптомы интоксикации. Заболевание нередко заканчи-вается сепсисом. Лечение заключается в прокалывании пузырей и обработке спиртовыми растворами анилиновых красителей. Целесо-образно ультрафиолетовое облучение кожи. При необходимости проводится антибактериальная и инфузионная терапия.

3. Псевдофурункулез - воспале-ние устьев волосяных фолликулов с дальнейшим распространением процесса на всю потовую железу - возникает абсцесс. Наиболее ча-стая локализация: волосистая часть головы, задняя поверхность шеи, спина, ягодицы, конечности. По мере увеличения размеров абсцес-сов (до 1-1,5 см) появляется флюктуация, при вскрытии - гной. Характерны повышение температуры тела, симп-томы интоксикации, возможны лимфадениты, развитие сепсиса.

4. Мастит новорожденных развивается на фоне физиологического нагрубания грудных желез. Клинически проявля-ется увеличением и инфильтрацией грудной железы. Гиперемия в первые дни может отсутствовать или быть нерезко выраженной. Вскоре гиперемия кожи над железой усиливается, появляется флюктуация. Из выводных протоков грудной железы при надавливании или спон-танно выделяется гнойное содержимое. Пальпация сопровождается болезненностью. Состояние ребенка ухудшается: повышается темпе-ратура тела, появляются симптомы интоксикации. Ребенок плачет, плохо сосет, становится беспокойным. Заболевание опасно гнойно-септическими осложнениями.

5. Рожа новорожденных - стрептодермия , начинается чаще в области пупка, в нижней трети живота, паховой области, на внутренней поверхности бедер, на коже лица. Заболева-ние быстро распространяется на другие участки кожи по лимфати-ческим путям. Начинается оно с появления локальной гиперемии, инфильтрации кожи и подкожной жировой клетчатки. Края очага поражения зигзагообразны, ограничительный валик отсутствует. Из-мененная кожа на ощупь теплая.

У новорожденных может быть «бе-лая рожа», при которой гиперемия отсутствует, а в области поражения возникают пузыри с геморрагическим содержимым, подкожные абсцессы и некрозы. Течение заболевания обычно тяжелое, темпера-тура тела достигает 39-40 °С, состояние детей быстро ухудшается, ребенок становится вялым, отказывается от еды, присоединяются понос, явления миокардита, менингита. Может развиться инфекционно-токсический шок.

6. Флегмона новорожденных - острое гнойное воспаление подкож-ной клетчатки. Может протекать как простая или некротическая флегмона и как лимфаденит. Наиболее тяжелой формой гнойно-воспалительного процесса в неонатальном периоде является некротическая флегмона новорожденных. Чаще локализуется на задней и боковой поверхности грудной клетки, поясничной и крестцовой области, ягодицы. Заболевание начинается с появления вначале небольшого уча-стка покраснения и отека кожи, плотного и болезненного на ощупь, без четких контуров.

Очаг поражения быстро распространяется. Кожа приобретает багрово-цианотичный от-тенок, в центре отмечается размягчение. К концу вторых суток флюк-туация становится более выраженной, питание отслоенного участка кожи нарушается, появляются признаки ее некроза - серо-цианотичные участки чередуются с бледными. После отторжения некротизированных участков кожи образуются раневые дефекты с подрытыми краями и гнойными карманами. Как правило, при таком течении флегмоны развивается сепсис. Развитие грануляций и эпителизация раны протекают медленно с последующим образованием рубцов.

Заболевание начинается остро. Появляются признаки интоксика-ции: рвота, диспептические явления, возникновение метастатических очагов инфекции.

7. Омфалит новорожденного - воспаление кожи и подкожной клет-чатки в области пупка. По характеру воспа-лительного процесса может быть катаральным, гнойным и гангре-нозным.

а) Катаральный омфалит характеризуется наличием серозного отделяемого из пупочной ранки и замедлением сроков ее эпителизации. Возможны легкая гиперемия и незначительная инфильтрация тканей пупочного кольца. Состояние новорожденного обычно не на-рушено. Лечение местное: обработка пупочной ранки 3-4 раза в сут-ки 3 % раствором перекиси водорода, затем 70 % раствором этилово-го спирта и раствором калия перманганата, а также УФО на область пупочной ранки.

б) Гнойный омфалит начинается обычно к концу пер-вой недели жизни ребенка, нередко с симптомов катарального омфалита. Через несколько дней появляется гнойное отделяемое из пупочной ранки, отек и гиперемия тканей пупочного кольца, инфиль-трация подкожной клетчатки вокруг пупка, а также симптомы ин-фекционного поражения пупочных сосудов. На стенке живота видны красные полосы, свойственные присоединившемуся лимфангииту. Поверхностные вены расширены.

При тромбофлебите пупочной вены круглый тяж пальпируется по средней линии живота над пупком, при тромбоартериите - с двух сторон ниже пупка и сбоку. В случае перифлебита и периартериита кожа над пораженными сосудами отеч-на, гиперемирована. Заболевание характеризуется наличием симпто-мов интоксикации разной степени выраженности. Омфалит может ос-ложняться образованием гнойных метастатических очагов (остеомие-лит, язвенно-некротический энтероколит), развитием сепсиса. По-мимо местного лечения обязательно проводится антибактериальная терапия.

в) Гангренозный омфалит - в родовспо-могательных учреждениях практически не встречается.

8. Конъюнктивит и дакриоцистит новорожденных - острое воспаление конъюнктивы и слез-ного мешка, характеризующееся отеком, гиперемией конъюнктивы и слезного мешка с гнойным или серозным выделением из глаз. При лечении заболевания необходимо тщатель-но удалять гнойные выделения отдельной ваткой для правого и лево-го глаза, легким движением от латерального угла глаза к медиально-му. Конъюнктивальный мешок несколько раз в день промывают ра-створом антибиотиков или изотоническим раствором натрия хлори-да. После промывания необходимо положить глазную мазь (пенициллиновую, эритромициновую и др.). При наличии общих проявлений заболевания проводится антибактериальная терапия.

9. Острый ринит новорожденных - воспа-ление слизистой оболочки полости носа. Характеризуется обильными слизисто-гнойными выделениями из носа. Скопление слизисто-гнойного секрета затрудняет носовое дыхание ребенка, это приводит к невозможности сосания материнской груди. Ребенок становится беспокойным, нарушается сон, наблюдается потеря массы тела. Воспалительный процесс из полости носа легкораспространяется на задние отделы глотки, евстахиеву трубу и сред-нее ухо. При скоплении в носу секрета его отсасывают резиновым баллоном или электроотсосом. Носовые ходы также можно очищать от выделений тампонами со стерильным вазелиновым маслом. В нос закапывают растворы антибактериальных препаратов или вставляют на 5-10 мин смоченные ими марлевые фитильки в каждый носовой ход.

10. Острый средний отит новорожденных - воспаление слизистых оболочек полостей среднего уха у новорож-денных. Серозный отит среднего уха характеризуется появлением в барабан-ной полости транссудата в результате распространения воспалитель-ного процесса из полости носа или носоглотки. Гнойный отит сопро-вождается резким отеком, инфильтрацией слизистой оболочки барабанной полости и образованием в ней гнойного экссудата. Клини-чески отит среднего уха у новорожденных вначале протекает неза-метно. Осмотр барабанной перепонки затруднен.

Она может быть не изменена, но при повышении давления в полости среднего уха слег-ка выбухает. Появляется болезненность при надавливании на козелок ушной раковины, увеличивается лимфатический узелок на сосце-видном отростке. Дети не могут сосать из-за болезненности при гло-тании. Температура тела при гнойном отите почти всегда повышена, при серозном - может быть нормальной. Лечение осуществляется совместно с отоларингологом. При-меняют сухое тепло и УВЧ на область сосцевидного отростка (2-3 сеанса). При необходимости парентерально вводят антибиотики.

11. Пневмония новорожденных - воспали-тельный процесс тканей легкого.

Неонатальные пневмонии начинаются в первые дни жизни. Характерны плохое сосание, вялость, бледность кожных покровов, повышение температуры тела. Затем присоединяются признаки нарушения дыхания. Перкуторно определяется укорочение звука над отдельными участками легких. При аускультации выявляются мелкопузырчатые хрипы, крепитация на вдохе и сухие хрипы на выдохе. Наблюдаются тахикардия, приглушение тонов сердца.

Пневмонии у недоношенных детей характеризуются симптомами интоксикации, дыха-тельной недостаточности. Выражены респираторно-метабсиптеский ацидоз, гипоксия и гиперкапния. Отмечаются падение массы тела, угнетение ЦНС, снижение мышечного тонуса и рефлексов, срыгивание, рвота. Характерны аритмии и задержка дыхания. При аускультации всегда выявляются обилие мелких влажных хрипов, крепитация, застойные явления в легких.

Лечение включает создание лечебно-охранительного режима .

1. Инфузионная терапия. Коллоидные растворы (альбумин, плазма) вводятся из расчета 10-15 мл/кг в сутки. При ацидозе вво-дят 4 % раствор натрия гидрокарбоната.

2. Антибиотикотерапия. Антибиотики назначают в соответствии с предполагаемой или выяв-ленной микрофлорой.

3. Пассивная иммунизация - назначение имму-ноглобулина по 0,2 мл/кг 3-4 раза с интервалом 3-4 дня и других иммуномодуляторов. В носовые ходы закапывают интерферон каж-дые 2 ч.

4. Кислородотерапия проводится через изотонические раство-ры натрия гидрокарбоната или натрия хлорида.

5. Физиотерапия в ост-ром периоде заболевания сводится к применению электрофореза с эуфиллином, новокаином, препаратами кальция.

6. При скоплении большого количества мокроты проводят санацию дыхательных путей.

7. Витамино-терапия.

12. Энтероколит новорожденного - воспа-ление слизистой оболочки тонкой и толстой кишки.

Этиология: кишечная палочка, сальмонелла, клебсиелла, протей, стафилококк. Заражение происходит через руки взрослых, осуществляющих уход за детьми. Источником инфекции могут быть мать, персонал отделения, а также другие дети, выделяющие соот-ветствующий возбудитель.

Клиника: повышенная перисталь-тика, жидкий стул зеленого цвета со слизью. Ребенок отказывается от сосания, становится вялым. В дальнейшем появляют-ся рвота с примесью желчи, отечность внизу живота и половых орга-нов, постоянный метеоризм, болевая реакция ребенка при пальпа-ции живота, задержка стула или редкий стул, который становится менее водянистым, но содержит обилие слизи, нередко кровь. При частом стуле, срыгивании и рвоте развиваются признаки обез-воживания организма. Наблюдается значительная по-теря первоначальной массы тела.

Лечение: рациональное питание, адекватная гидратационная терапия, антибиотикотерапия, бифидумбактерин и бактисубтил,

13. Сепсис новорожденных. Болезнь возникает вслед-ствие непрерывного или периодического проникновения большого количества бактерий в кровь при дефекте естественных барьеров на фоне пониженного или извращенного иммунитета организма.

Инфицирование новорожденного может произойти во время бе-ременности, в родах или в раннем неонатальном периоде. В зависи-мости от срока инфицирования различают врожденную септицемию и постнатальный сепсис.

Предрасполагающие фак-торы: проведение реанимационных мероприятий при рождении ребенка; угнете-ние иммунологической реактивности; увеличение риска массивной бактериальной обсемененности; появление гнойно-воспалительного заболевания у ребенка в первую неделю жизни.

Этиология: условно-пато-генные госпитальные штаммы - кишечная и синегнойная палочки, протей, клебсиеллы, энтеробактер, золотистый и эпидермальный ста-филококки, стрептококки группы В, листерии, анаэробы.

Входные ворота : пупочная ранка, травмированные кожные покровы и слизистые оболочки, кишечник, легкие, реже мочевыводящие пути, среднее ухо, глаза.

Клиника. При септицемии наблюдаются симптомы интоксикации - изменения в поведении ребенка, вялость, падение массы тела, утрата физиологических рефлексов, повыше-ние температуры тела, отказ от груди, срыгивание, рвота. Разви-вается общее истощение. Кожа приобретает серый, землистый цвет, появляется желтизна кожи и слизистых оболочек. Характерны отеч-ный синдром (отек передней брюшной стенки, конечностей), ге-моррагии на коже, слизистых и серозных оболочках.

Температура от субфебрильной до фебрильной. Печень уве-личена, селезенка увеличивается реже. Очень часто при сепсисе отмечаются явления омфалита. Инфицированная ранка после отпадения пуповины плохо заживает, мокнет, образу-ются корочки, которые периодически отпадают. Для септикопиеми-ческой формы характерно возникновение гнойных очагов в различ-ных тканях и органах с соответствующим клиническим проявлением.

Течение сепсиса бывает молниеносным (1-3 дня), острым (до 6 нед), затяжным (более 6 нед). Диагнозтика: клиническое обследова-ние, получение роста бактерии при посевах крови и других жидких сред организма, лабораторных пока-зателей.

ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ

СТАФИЛОДЕРМИИ

Везикулопустелез (стафилококковый перипорит) – заболевание, характеризующееся появлением мелких поверхностно расположенных пузырьков на коже ягодиц, бедер, естественных складок, головы. Пузырьки имеют размеры до нескольких миллиметров, наполнены вначале прозрачным, а затем мутным содержимым. Причиной заболевания является воспаление в области устьев эккриновых потовых желез. Течение заболевания, как правило, доброкачественное. Пузырьки лопаются через 2–3 дня с момента появления, образовавшиеся вследствие этого маленькие эрозии покрываются сухими корочками, не оставляющими после отпадения рубцов или пигментации.

Пузырчатка новорожденных (пемфигус) может протекать в двух формах: доброкачественной и злокачественной. Доброкачественная форма характеризуется появлением на фоне эритематозных пятен пузырьков и небольшого размера пузырей (до 0,5–1 см в диаметре), наполненных серозно-гнойным содержимым. Пузыри могут находиться на разных стадиях развития, имеют слабое инфильтрированное основание, вокруг пузыря отмечается венчик гиперемии. Локализуются обычно в нижней половине живота, около пупка, на конечностях, в естественных складках. Высыпание пузырей может продолжаться несколько дней. На месте бывших пузырей появляются поверхностные эрозии, но далее корки не образуются. Состояние новорожденных может быть не нарушено или среднетяжелым. Возможно повышение температуры тела. Интоксикация при данной форме обычно отсутствует, однако дети могут становиться беспокойными или отмечаются некоторая вялость, уменьшение или отсутствие прибавки массы тела. При своевременно начатом активном лечении выздоровление наступает через 1–2 недели от начала заболевания. Злокачественная форма пузырчатки новорожденных характеризуется появлением на коже большого количества вялых пузырей, преимущественно больших размеров – до 2–3 см в диаметре. Кожа между отдельными пузырями может слущиваться. Состояние детей тяжелое, выражены симптомы интоксикации. Заболевание осложняется отитом, пневмонией, сепсисом.

Эксфолиативный дерматит Риттера – наиболее тяжелая форма стафилококковых пиодермий новорожденных. Вызывается госпитальными штаммами золотистого стафилококка, продуцирующими экзотоксин. Заболевание начинается в конце 1-й – начале 2-й недели жизни с появления покраснения, мокнутия кожи и образования трещин в области пупка, паховых складок, вокруг рта. Раннее начало характеризуется наиболее тяжелым течением болезни. В течение нескольких часов яркая эритема распространяется на кожу живота, туловища, конечностей. В дальнейшем на различных участках тела появляются вялые пузыри, трещины, наблюдается слущивание эпидермиса, оставляющее обширные эрозии. Новорожденный имеет вид обожженного кипятком. На фоне заболевания нередко возникают другие очаги гнойной инфекции: омфалит, отит, конъюнктивит, пневмония, энтероколит и др., т. е. развивается сепсис. Состояние больных тяжелое: дети отказываются от груди, становятся беспокойными, выражены симптомы интоксикации. В случае благоприятного исхода заболевания наступает эпителизация эрозивных поверхностей без образования рубцов или пигментации. Стафилококковый синдром обожженной кожи, нередко рассматриваемый как вариант дерматита Риттера у более старших детей, вызывают стафилококки, продуцирующие экзотоксин. Появляется интенсивная эритема, нередко – мелкоточечная сыпь. Она начинается чаще с лица и распространяется по протяжению на другие участки кожных покровов. Характерен отек, вначале появляющийся вокруг глаз, на лице иногда имеющий вид полос, располагающийся также вокруг рта и носа и придающий сердитое, печальное выражение лицу ребенка. Покрасневшая кожа очень чувствительна к прикосновению – появляются волдыри, отслоение эпидермиса. Отслойка эпидермиса начинается на лице, но быстро появляется и на других участках тела, образуя причудливые картины обнаженных участков зернистых слоев кожи – «перчатки», «носки» и др. У детей возможны явления токсикоза: беспокойство, плохой аппетит, лихорадка, признаки обезвоживания, связанные с большими потерями жидкости с пораженных кожных покровов. Следует следить за возможным появлением других очагов инфекции – конъюнктивитов, омфалитов, отитов и др. Приблизительно спустя 2–3 дня обнаженные участки подсыхают и заживают без образования каких-либо следов.

Псевдофурункулез Фигнера – это заболевание, которое может начинаться так же, как и везикулопустулез, с дальнейшим распространением процесса на всю потовую железу. Возможно первичное появление подкожных узлов размером от нескольких миллиметров до 1–1,5 см багрово-красного цвета. В дальнейшем в центре узлов появляется гнойное содержимое. Наиболее частая локализация – кожа волосистой части головы, задняя поверхность шеи, кожа спины, ягодиц, конечностей. Типичны повышение температуры тела, симптомы интоксикации, увеличение региональных лимфатических узлов.

Мастит новорожденных – тяжелое заболевание, начинающееся на фоне физиологического нагрубания грудных желез. Клинически проявляется увеличением одной грудной железы, ее инфильтрацией. Гиперемия в первые дни может отсутствовать или слабо выражена. Пальпация сопровождается болезненностью – ребенок плачет, проявляет беспокойство. Вскоре гиперемия кожи над железой усиливается. Состояние ребенка обычно ухудшается, он плохо сосет, повышается температура тела, появляются симптомы интоксикации. Из выходных протоков грудной железы при надавливании появляется гнойное отделяемое. Заболевание опасно гнойно-септическими осложнениями.

Некротическая флегмона новорожденных – это одно из наиболее тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных, начинающееся с появления на небольшом участке кожи красного пятна, обычно плотного на ощупь, в дальнейшем в его развитии можно выделить четыре стадии.

Начальная стадия характеризуется быстрым, в течение нескольких часов, распространением очага поражения, принимающего значительные размеры. Темпы поражения подкожной жировой клетчатки обычно опережают скорость изменения кожи. Этому способствует наличие богатой сети лимфатических сосудов и широких лимфатических щелей. Альтернативно-некротическая стадия возникает уже через 1–1,5 суток от начала заболевания, цвет пораженного участка кожи приобретает багрово-синюшный оттенок, в центре возникает размягчение. Стадия отторжения характеризуется омертвением отслоенной кожи, после удаления которой образуются раневые дефекты с покрытыми гноем краями и гнойными карманами. Стадия репарации – развитие грануляций, эпителизация раневой поверхности с последующим образованием рубцов. Заболевание у большинства детей протекает с интоксикацией. Характерны лихорадка, рвота, диспепсические явления, возникновение метастатических очагов инфекции.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПУПОЧНОЙ РАНКИ

Катаральный омфалит (мокнущий пупок). Клинически характеризуется наличием серозного отделяемого из пупочной ранки и замедлением сроков ее эпителизации. В некоторых случаях отмечается легкая гиперемия. При образовании кровянистых корочек в первые дни после отпадения пуповинного остатка возможно скопление под ними необильного серозно-гнойного отделяемого. Состояние ребенка не нарушено, температура тела нормальная. Лечение местное, заключается в частой (3–4 раза в сутки) обработке пупочной ранки 3 %-ным раствором пероксида водорода, затем – 2 %-ным спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Можно закладывать мазь с бацитрацином или мупироцином. Показано также УФ облучение пупочной ранки.

Гнойный омфалит – воспаление дна пупочной ранки, пупочного кольца, подкожной жировой клетчатки вокруг пупочного кольца, пупочных сосудов, причиной которого являются бактерии. Заболевание начинается на 2-й неделе жизни, нередко – с симптомов катарального омфалита. Через несколько дней появляются гнойное отделяемое пупочной ранки, инфильтрация подкожной жировой клетчатки вокруг пупка, вследствие которой пупок выбухает над поверхностью передней брюшной стенки. Кожа вокруг пупка – красноватого оттенка, горячая на ощупь, характерны расширение сосудов передней брюшной стенки (усиление венозной сети), красные полосы. Состояние ребенка нарушено, он становится вялым, хуже сосет грудь, срыгивает, уменьшается прибавка массы тела (возможна потеря). Прогноз при своевременно начатой комплексной терапии благоприятный, однако возможны возникновение метастатических очагов инфекции и генерализация процесса.

Язва пупка. Может возникнуть как осложнение омфалита. Дно пупочной ранки обычно покрыто серозно-гнойным или гнойным отделяемым, после удаления которого выявляется изъязвление. Развитие ее наиболее вероятно, если во время обработки пупочной ранки не снимать корочку, скрывающую дно пупочной ранки. В первые дни заболевания общее состояние может и не нарушаться, но в дальнейшем присоединяются симптомы интоксикации.

Заболевания пупочных сосудов. Группой повышенного риска являются новорожденные, которым в лечебно-диагностических целях проводили катетеризацию сосудов. При тромбофлебите пупочной вены пальпируется эластичный тяж над пупком. При тромбоартериите пупочные артерии пальпируются ниже пупочного кольца. При легких массирующих движениях от периферии пораженного сосуда к пупочному кольцу на дне пупочной ранки появляется гнойное отделяемое. Для детей типичными являются симптомы инфекционного токсикоза.

Гангрена пупочного канатика (пуповинного остатка) при рождении ребенка в родовспомогательном учреждении встречается крайне редко. Заболевание начинается в первые дни жизни и вызывается анаэробной палочкой. Мумификация пуповинного остатка прекращается, он становится влажным, приобретает грязно-бурый оттенок и источает неприятный гнилостный запах. Отпадение пуповинного остатка запаздывает, в пупочной ранке сразу появляется гнойное отделяемое. Состояние больного ребенка нарушено, температура тела повышена, выражены симптомы интоксикации, изменения в анализе крови. Может развиться сепсис. Лечение детей с инфекционными заболеваниями пупочной ранки и пуповинного остатка необходимо проводить в отделениях патологии новорожденных детской больницы. Залогом успешной терапии является своевременное назначение антибиотиков, коррекция лечения проводится после получения данных о возбудителе и его чувствительности к антибиотикам. При выраженной интоксикации показана инфузионная терапия. На фоне антибактериальной терапии целесообразно применение пробиотиков. Показаны курс иммунотерапии. Лечение детей с гангреной пуповинного остатка начинают с немедленного его отсечения. При тромбофлебитах вследствие катетеризации пупочной вены в случае отсутствия явлений интоксикации и других признаков наслоения бактериальной инфекции проводится только местное лечение: смазывание участка кожи над веной гепариновой мазью и мазью с антибиотиками, чередуя их каждые 2 ч, систематическая обработка пупочной ранки, физиотерапия (СВЧ, УФ облучение, электрофорез с антибиотиками). Прогноз при вовремя начатом комплексном лечении благоприятный.

ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Противоэпидемические мероприятия при появлении больного с любой формой гнойно-воспалительных заболеваний в отделении новорожденных заключаются в немедленном переводе ребенка в специализированное отделение детской больницы. Прием новорожденных в палату, откуда был выведен больной, прекращают. Всем новорожденным, находившимся в контакте с больным, производят смену пеленок и одеял, назначают бифидумбактерин. Санитарная обработка помещения проводится в соответствии с инструкцией. Кожные покровы новорожденных, находившихся в одной палате с больным, осматриваются дежурным педиатром во время каждого пеленания детей.

Местная терапия. Лечение везикулопустулеза состоит в корректировке режимных моментов, принятии гигиенических ванн (с учетом состояния пупочной ранки) с использованием дезинфицирующих средств (раствор калия перманганата 1: 10 000, настои чистотела, ромашки). До принятия гигиенической ванны гнойнички ликвидируют стерильным материалом, смоченным в 70 %-ном растворе спирта. Показано двукратное в день местное применение 1–2%-ных спиртовых растворов анилиновых красок или бриллиантового зеленого. Целесообразно применение УФО. При пузырчатке новорожденных прокалывают пузыри, после чего обрабатывают спиртовыми растворами анилиновых красок. При проведении данной манипуляции нельзя допустить попадания содержимого пузыря на здоровые участки кожи. При эксфолиативном дерматите Риттера очень важно поддержание нормальной температуры тела и жидкостно-электролитного баланса, необходим щадящий уход за кожей. Первая задача решается с помощью помещения ребенка под лампу «соллюкс» или в специальный каркас и регулярного контроля температуры тела (каждые 2–3 ч). Если позволяет состояние ребенка, то 1–2 раза в день его купают в стерильной воде температуры 35–36 °C с добавлением настоев ромашки, чистотела, череды. Участки непораженной кожи смазывают 1–2%-ными водными растворами анилиновых красителей, а на пораженные накладывают компрессы с жидкостью Бурова, стерильным изотоническим раствором натрия хлорида с добавлением 0,1 %-ного раствора серебра азотнокислого, смазывают 0,5 %-ным раствором калия перманганата. Смягчающие кремы с витамином А и др. применяют при подсыхающих поражениях. Важным условием лечения всех пиодермий являются стерильные негрубые пеленки, уход с минимальной травматизацией кожи. При обильных мокнутиях с целью защиты кожи от раздражения пеленкой применяют присыпку из 5 %-ной окиси цинка с тальком. Воздух в боксе ребенка 4 раза в день обеззараживают бактерицидной лампой. При катаральном омфалите: частая обработка пупочной ранки (3–4 раза в сутки) 3 %-ным раствором перекиси водорода, а затем – либо 5 %-ным раствором перманганата калия, либо 2 %-ным спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Показано также УФО ранки.

Конъюнктивит: промывание глаз раствором калия перманганата 1: 8000 (отдельной ваткой – правый и левый глаз легким движением от наружного угла глаза к внутреннему) 6-10 раз в сутки, раствор левомицитина 0,25 %-ный по 1 капле в конъюнктивальный мешок 6 раз в сутки попеременно с 20 %-ным раствором сульфацил натрия. При хламидийном конъюнктивите помимо местного лечения тетрациклиновой (эритромициновой) глазной мазью (или масляными каплями) – обязательное системное лечение антибиотиками. Лечение псевдофурункулеза Фигнера, прободающей формы эктимы, панариция, мастита, остеомиелита, гангрены пупочного канатика и некротической формы флегмоны новорожденных проводят совместно педиатр и детский хирург, который определяет показания для проведения различного вида дренажа. Питание новорожденных, больных гнойно-воспалительными заболеваниями, проводят грудным молоком в объеме, соответствующем возрасту с учетом инфузионной терапии. Молоко матери можно применять только в том случае, если оно стерильно. Общая терапия среднетяжелых и тяжелых форм гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных включает: антибактериальную, инфузионную, симптоматическую витаминотерапию, лечение, направленное на поддержание иммунитета.

ПРИОБРЕТЕННЫЕ НЕИНФЕКЦИОННЫЕ СОСТОЯНИЯ И БОЛЕЗНИ КОЖИ

Опрелости – это процесс воспаления кожи в местах, в которых возникают раздражения мочой и калом либо трением пеленками из грубого материала. Также играет роль личная предрасположенность, иногда опрелости легкой степени появляются и при правильном уходе – симптом экссудативного диатеза. Опрелости, как правило, возникают в области ягодиц, нижней части живота, половых органов, реже – за ушами, в шейных, подмышечных, паховых, бедренных и других складках. Различают три степени опрелости.

I – умеренное покраснение кожи без видимого нарушения ее целости.

II – яркая краснота с видимыми эрозиями.

III – мокнущая краснота кожи в результате многочисленных слившихся между собой эрозий.

Опрелости II и III степени легко инфицируются.

Лечение. Самое главное – это частое пеленание ребенка и регулярные воздушные ванны. Нельзя допускать длительного пребывания в мокрых пеленках, использования подкладной пеленки, пластиковых пеленок. Показаны ежедневные гигиенические ванны с раствором калия перманганата (1: 10 000), танином (1 %-ный раствор), отварами ромашки, липового цвета или настоем дубовой коры. После ванны место опрелости следует осторожно промокнуть пеленкой и смазать детским кремом или 2 %-ной таниновой мазью, стерильным подсолнечным, касторовым или оливковым маслом. При наличии эрозии или язвочек рекомендуется смазывать 1 %-ными водными растворами анилиновых красителей. При сильном мокнутии кожи, кроме открытого пеленания, показаны влажные примочки с 1–2%-ными растворами танина, 0,25 %-ным раствором серебра азотнокислого, а также местное ультрафиолетовое облучение. Потница представляет собой распространенное или локализованное поражение кожи, связанное с повышенной функцией потовых желез и расширением их устьев. Появление потницы связано с перегреванием и недостаточным уходом за кожей. Потница проявляется обильными мелкими (1–2 см в диаметре) красными высыпаниями и пятнами на шее, внизу живота, верхней части грудной клетки, в естественных складках кожи – паховых, подмышечных и др. Иногда заметны беловатые пузырьки. Общее состояние, аппетит, активность, сон, температура тела у детей с потницей остаются в норме. Кожа при потнице легко становится входными воротами для стрептококковой и стафилококковой инфекций (так называемая инфицированная потница). Лечение заключается в устранении дефектов ухода, применении гигиенических ванн в кипяченой воде с добавлением раствора калия перманганата до приобретения водой слабо-розового цвета, последующем припудривании индифферентными присыпками (детская, тальк с цинком).

Сальный ихтиоз – это своеобразное состояние кожи, в основе которого лежит усиленное выделение засыхающего секрета сальных желез. После исчезновения физиологической эритемы в первые дни жизни у ряда новорожденных отмечается обильное физиологическое шелушение кожных покровов. При этом тело ребенка как бы покрыто коркой, состоящей из эпителиальных клеток и волосков, которую в быту называют «щетинкой». После принятия теплых ванн (температура 38–39 °C) необходимо смазать кожу жирным детским кремом, корки отторгаются, и кожа становится нормального вида. Появление отеков внизу живота, в области половых органов (так же, как и водянка яичка у мальчиков) могут быть признаком гормонального криза и проходят без всякого лечения в конце первой – на второй неделе жизни. Отек тыла стоп может быть признаком синдрома Шерешевского-Тернера (хромосомная аномалия), пороков развития почек, лимфатических сосудов. Лимфатический отек костей и стоп новорожденного, имеющий вид тестоватой припухлости, иногда держится несколько недель и месяцев, а затем без лечения исчезает. Однако отеки могут быть проявлением патологического состояния почек, сердечно-сосудистой системы. Адипонекроз (очаговое омертвение подкожной жировой клетчатки) – это хорошо очерченные плотные узлы инфильтрата размером 1–5 см в диаметре в подкожном жировом слое области ягодиц, спины, плеч, конечностей. Появляются на 1-2-й неделе жизни. Кожа над такими инфильтратами либо не изменена, либо имеет фиолетово-красную окраску, позже становится бледной. Инфильтраты могут быть болезненными. Общее состояние ребенка не нарушено, температура тела нормальная. Прогноз благоприятный. Инфильтраты исчезают самопроизвольно без лечения за несколько недель, иногда – за 3–5 месяцев. Множественные адипонекрозы характерны для детей, у которых имеются особенности липидного обмена, поэтому у них желательно провести лабораторную диагностику.

Лечение обычно не требуется, однако можно назначить тепловые процедуры («соллюкс», сухие повязки с ватой, СВЧ). Адипонекроз следует дифференцировать со склеремой и склередемой, при которых уплотнение кожи – диффузное, особенно при склереме, – сопровождается неподвижностью суставов. При бактериальных абсцессах нарушается общее состояние детей. Отмечаются лихорадка, признаки интоксикации, кожа над очагом поражения – красноватого оттенка, горячая на ощупь.

Склеродермия – это своеобразная форма отека в области бедер, икроножных мышц, стоп, лобка, гениталий, которая в дальнейшем сопровождается твердеющей припухлостью кожи и подкожного жирового слоя. Кожа на участках поражения – напряженная, бледная, иногда с синеватым оттенком, холодная на ощупь, не собирается в складку. На месте надавливания остается ямка. Ведущее значение в возникновении склеродермин имеют инфекционные заболевания, гипоксические и септические состояния, недостаточность питания. Появляется между 2-4-м днями жизни, реже – позже. При тяжелом течении поражается почти все тело ребенка, включая подошвы и ладони. Общее состояние ребенка тяжелое, он вял и малоподвижен или вовсе обездвижен, аппетит отсутствует. Прогноз зависит от сопутствующих заболеваний, так как сама склеродермия при хорошем уходе, рациональном вскармливании, согревании проходит через несколько недель. Лечение сводится к тщательному, но осторожному согреванию (помещение ребенка в кувез, «соллюкс» и др.) в сочетании с щадящим массажем, лечением инфекционного заболевания. Иногда хороший эффект оказывает смазывание пораженного участка раствором йода («йодная сеточка») 1 раз в день с последующим (через 10 мин) смыванием йода 70 %-ным спиртом. Учитывая склонность к гиперкальциемии, детям до 2 месяцев не назначают витамин D и препараты кальция. Профилактика – предупреждение охлаждения ребенка.

Склерема – это тяжелое заболевание кожи и подкожной жировой клетчатки, развивающееся обычно у недоношенных детей или ослабленных в конце первой недели жизни. В области икроножных мышц, на лице, бедрах, ягодицах, туловище, верхних конечностях появляются каменной жесткости уплотнения кожи и подкожной жировой клетчатки. Кожную складку над участком уплотнения собрать не удается, а при надавливании пальцем углубления не остается. Кожа холодная на ощупь, бледноватого или красновато-синего, иногда с желтушным оттенком цвета. Подвижность конечностей резко снижена, лицо – маскообразное. На подошвах, ладонях, мошонке, половом члене уплотнения отсутствуют. Температура тела обычно понижена, аппетит резко снижен, типичны респираторные нарушения, низкое артериальное давление. Причины заболевания не ясны. Склерема обычно представляет собой проявление сепсиса или других инфекционных заболеваний. Лечение основано на комплексной терапии инфекционного процесса, согревании, адекватном питании и поддержании баланса жидкости и электролитов. Неплохой эффект оказывает «йодная сеточка», наносимая на очаг поражения 1 раз в сутки. Однако обработка даже небольших участков кожи 5 %-ным раствором йода может привести к угнетению функции щитовидной железы, особенно у недоношенного ребенка. Прогноз при склереме зависит прежде всего от прогноза того заболевания, течение которого она осложнила.

Себорейный дерматит возникает на 1-2-й неделе, иногда в конце первого месяца жизни и под влиянием рациональной терапии разрешается не позднее 3-го месяца. Причина не установлена. Зачастую отмечают длительную нефропатию, гепатохолецистит или другую хроническую желудочно-кишечную патологию у матери во время беременности. Второй отличительной чертой являются дефекты питания матери во время беременности – дефициты витаминов, ненасыщенных жирных кислот, злоупотребление продуктами, содержащими так называемые облигатные аллергены. При легкой форме себорейного дерматита в естественных складках на фоне гиперемии появляются пятнисто-папулезные элементы, покрытые по периферии отрубевидными чешуйками. Общее состояние не нарушено. При среднетяжелой форме себорейного дерматита покраснение и шелушение распространяются на туловище и конечности, голову. Чешуйки на голове напоминают картофельные чипсы. Ребенок становится беспокойным, появляются срыгивания, учащается стул. При тяжелом течении обилие жировых чешуек на голове создает впечатление как бы коры («чепец младенца»), поражение кожи распространяется на 2/3 ее площади в виде гиперемии, инфильтрации, отрубевидного шелушения. В области бедренных, подмышечных и других естественных складок могут быть мокнутия, образование трещин. Общее состояние больных нарушено, ребенок беспокоен, реже – вялый, аппетит снижен, имеются диспепсические явления.

Лечение. При себорейном дерматите у детей, находящихся на естественном вскармливании, следует обратить внимание на диету матери и исключить продукты, содержащие облигатные аллергены, резко ограничить или исключить продукты промышленного консервирования. Основа лечения детей с себорейным дерматитом – местная терапия с использованием дезинфицирующих средств. Участки мокнутия смазывают 1 %-ным раствором бриллиантового зеленого или метиленового синего, 0,25 %-ным раствором цинка сульфата, отварами ромашки, подорожника, корня алтея.

Десквамативная эритродермия Лейнера-Муссу – генерализованный дерматоз первого квартала жизни, для которого характерны тяжелое течение, но благоприятный прогноз при рациональном лечении. Для детей с этим заболеванием более типичны инфекционные процессы (пиококковые, дрожжевые), гиповитаминозы (как у матери, так и у ребенка) А, Е, биотина, фолиевой кислоты, группы В. Как правило, заболевание начинается на первом месяце жизни, реже – позднее. Проявляется покраснением кожи ягодиц, паховых складок, затем кожный покров становится ярко-красной окраски, обильно шелушащимся с отделением отрубевидных или пластинчатых чешуек. На волосистой части головы типичны жирные чешуйки, напоминающие картофельные чипсы, скапливающиеся в виде коры и образующие «чепец младенца». Поражения спускаются на лоб и надбровные дуги. В области складок – мокнутия, трещины. Общее состояние детей тяжелое: плохой аппетит, беспокойство, снижение массы тела и анемизация, диспепсические явления (обильные срыгивания, рвота, частый жидкий стул), воспалительные изменения в периферической крови. Характерно также присоединение инфекции, осложнения в виде – отита, пневмонии, инфекции мочевых путей, гнойных конъюнктивитов, пиодермии и даже сепсиса. Лечение практически аналогично с себорейным дерматитом, однако необходима также антибиотикотерапия, рациональная регидратационная терапия. Показано также парентеральное назначение витаминов В6, В5, энтеральное – бифидумбактерина. Прогноз обычно благоприятный.

НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПУПОВИННОГО ОСТАТКА И ПУПОЧНОЙ РАНКИ

Кожный пупок представляет собой переход кожи передней брюшной стенки на оболочку пуповины. Величина кожного выроста обычно имеет размеры не более 1–1,5 см. На состояние новорожденного не влияет. Может расцениваться как косметический дефект, уменьшающийся с возрастом. Лечения не требует.

Амниотический пупок представляет собой переход амниотических оболочек с пуповины на переднюю брюшную стенку в сочетании с отсутствием на данном участке кожного покрова. Аномалия опасна присоединением вторичной инфекции. Лечение заключается в профилактике инфицирования, наложении асептических повязок с эпителизирующими препаратами. Выздоровление наступает через несколько недель. Дефект исчезает без остаточных явлений.

Пупочная грыжа. Выпячивание овальной или округлой формы в области пупочного кольца, увеличивающееся при крике или беспокойстве ребенка. При пальпации определяется широкое пупочное кольцо и иногда – незначительное расхождение прямых мышц живота. Необходимо наблюдение детского хирурга. Заклеивание пупочной грыжи пластырем нежелательно, так как это быстро приводит к раздражению кожи, возникновению эрозий, а в случае попадания инфекции в пупочную ранку может способствовать развитию омфалита.

Грыжа пупочного канатика представляет собой тяжелую аномалию развития, при которой через имеющийся в области пупочного кольца дефект передней брюшной стенки происходит выпячивание органов брюшной полости под амниотические оболочки пуповины. Различают малые грыжи пупочного канатика (до 5 см в диаметре), средние (до 8 см в диаметре) и большие (свыше 8 см в диаметре), а также неосложненные и осложненные. При наличии у новорожденного толстой или необычной формы пуповины необходимо провести ее исследование в проходящем свете для исключения грыжи пупочного канатика малых размеров. Из-за осложнений возможны разрыв оболочек с эвентрацией (прободением) внутренних органов, инфицирование или гнойное расплавление оболочек.

Лечение. На переднюю брюшную стенку сразу после рождения накладывают стерильную марлевую салфетку, смоченную теплым изотоническим раствором натрия хлорида, которую прикрывают сверху стерильной пеленкой. Эта манипуляция предотвращает высыхание, охлаждение и инфицирование амниотических оболочек. После этого ребенок подлежит лечению в отделении детской хирургии.

Синдром Беквитта характеризуется, кроме наличия грыжи пупочного канатика, гигантизмом, висцеромегалией (увеличением размеров внутренних органов), гиперплазией коры надпочечников, поджелудочной железы и мозгового слоя почек, макроглоссией. У половины детей с грыжей пупочного канатика выявляют сочетанные пороки развития.

Свищи пупка различают полные и неполные. Полные свищи могут быть обусловлены незаращением протока между пупком и петлей кишки или сохранением мочевого протока. В эмбриональном периоде первый из них соединяет кишечник с желточным мешком, второй проток – мочевой пузырь с аллантоисом. Желточный проток, как правило, на 3-5-м месяце полностью облитерируется и превращается в круглую связку печени. Полная облитерация мочевого протока к моменту рождения у большинства детей не заканчивается. Для полных свищей характерно упорное мокнутие пупочной ранки с момента отпадения пуповинного остатка. При широком просвете желточного протока возможно выделение кишечного содержимого, а в области пупочного кольца обнаруживается ярко-красная кайма слизистой оболочки кишки. У таких детей при повышении внутрибрюшного давления возможна инвагинация подвздошной кишки с явлениями частичной кишечной непроходимости. При необлитерированном мочевом протоке из пупочной ранки может каплями выделяться моча. Открытый желточный проток встречается в 5–6 раз чаще, чем полный мочевой свищ. Кислая реакция отделяемого из пупочной ранки говорит в пользу незаращения мочевого протока, в то время как щелочная среда более характерна для полного свища желточного протока. Окончательное заключение можно сделать после проведения фистулографии или пробы с метиленовым синим, 1 %-ный раствор которого вводят в свищ или мочевой пузырь и следят за окраской мочи или цветом отделяемого из свища. Лечение полных свищей – оперативное, которое во избежание осложнений (эвагинация, инфицирование, кровотечение) производят сразу после установления диагноза. Неполные свищи пупка возникают как результат незаращения дистальных отделов мочевого или желточного протоков. Неполные свищи пупка отмечаются чаще полных. Типичны скудные выделения из пупочной ямки, в результате чего детей продолжительно лечат от «мокнущего пупка». При попадании инфекции выделение из пупочной ранки становится гнойным. Окончательный диагноз ставят обычно через несколько недель после рождения. Для подтверждения диагноза проводят зондирование свищевого канала и рентгеноконтрастное исследование. Лечение неполного свища пупка всегда начинают с таких консервативных мероприятий, как ежедневные ванны со слабым раствором перманганата калия, обработка свищевого хода раствором перекиси водорода и 3 %-ной настойкой йода; повязки с антисептиками (1 %-ный раствор хлорофилипта). Хирургическое вмешательство показано, начиная с 6-месячного возраста, только в том случае, если выздоровление не наступает, несмотря на консервативную терапию.

Дивертикул подвздошной кишки (дивертикул Меккеля) представляет собой незаращение проксимального отдела желточного протока. Как правило, дивертикул подвздошной кишки чаще диагностируют при наличии осложнений – кровотечения, воспаления (дивертикулит), кишечной непроходимости. Кровотечение появляется остро и обильно, но может наблюдаться и хроническое кровотечение небольшими дозами. Кровь появляется в каловых массах, которые становятся темно-коричневого цвета. Кровотечение может повторяться не один раз. При массивном кровотечении быстро появляется анемия. Дивертикулит протекает с симптомами, сходными с острым аппендицитом (тошнота, боль в животе, повышение температуры, лейкоцитоз). Кишечная инвагинация, начинающаяся с дивертикулита, протекает с типичными симптомами (внезапное начало, приступообразная боль в животе, рвота, кишечное кровотечение). Кишечная непроходимость может быть вызвана также перекрутом кишечных петель вокруг дивертикула. Клиническая картина типична для непроходимости кишечника. В ряде случаев симптомы нарастают медленно и сопровождаются явлениями сначала частичной, а затем полной кишечной непроходимости. Лечение хирургическое.

Фунгус пупка. Это грибовидное разрастание язвочек и остатки пуповинной ткани, которые заполняют пупочную ранку и иногда заходят за края пупочного кольца. Наличие фунгуса типично для новорожденных с избыточным весом, имеющих толстую пуповину и широкое пупочное кольцо. Состояние ребенка не нарушается, воспалительные изменения отсутствуют, пупочные сосуды не пальпируются. Воспалительных изменений в крови нет. Лечение местное, заключается в прижигании ляписным карандашом после обычной ежедневной обработки пупочной ранки.

источник: Справочник Детские болезни.

• Другие статьи:

$10.99 End Date: Thursday Mar-28-2019 0:24:24 PDT Buy It Now for only: $10.99 |

Folding Portable Playpen Baby Play Yard With Travel Bag Indoor Outdoor Safety

$20.99 End Date: Thursday Mar-14-2019 13:49:34 PDT Buy It Now for only: $20.99 |

IncStores 24 SQFT Rainbow Play Interlocking Foam Floor Puzzle Mat - 6 Tiles

$5.59 End Date: Friday Mar-15-2019 22:48:08 PDT Buy It Now for only: $5.59 |

36pc Alphabet Numbers EVA Floor Play Mat Baby Room ABC Foam Puzzle Large Size US

$195.99 End Date: Saturday Mar-23-2019 15:35:01 PDT Buy It Now for only: $195.99 |

4Moms Mamaroo 4 Infant Reclining Seat Rocker Bouncer Swing 2018 Classic Grey NEW

$5.99 End Date: Friday Mar-15-2019 0:16:49 PDT Buy It Now for only: $5.99 |

Handheld Baby Walker Helper Kid"s Safe Walking Harness Protective Belt Assistant

$84.49 Buy It Now for only: $84.49 |

New Baby Playpen Kids Panel Safety Play Center Yard Home Indoor Outdoor Pen

$84.49 End Date: Thursday Mar-7-2019 0:20:45 PST Buy It Now for only: $84.49 |

New Baby Playpen Kids Panel Safety Play Center Yard Home Indoor Outdoor Pen

$34.99 End Date: Wednesday Mar-13-2019 10:30:29 PDT Buy It Now for only: $34.99 |

303 руб

Настоящее руководство - коллективный труд сотрудников кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова и ДГКБ № 13 им. Н.Ф.Филатова.
В нем на современном уровне освещен ряд ортопедических заболеваний младенческого и подросткового возраста, с которыми может столкнуться в повседневной практической деятельности детский врач, уделяется внимание их ранней диагностике, лечению и профилактике.

Для ортопедов, детских хирургов и педиатров, акушеров, школьных врачей, врачей лучевой диагностики, студентов медицинских вузов.

650 руб

В руководстве рассматриваются организационные основы санитарно-эпидемиологической службы по разделу гигиены детей и подростков, значение государственного санитарного надзора за работой детских и подростковых учреждений. Отдельные главы посвящены гигиеническим основам учебно-воспитательного режима, трудового обучения и профессионально-технического образования, а также гигиене физического воспитания, организации летней оздоровительной работы, гигиене питания, гигиеническому обучению и воспитанию детей и подростков. Даны гигиенические принципы планировки, строительства и оборудования разных типов детских и подростковых учреждений.
Книга предназначена для санитарных врачей.

313 руб

Актуальные вопросы фитотерапии в педиатрии

Интерес к фитотерапии в последние годы возрос, о чем свидетельствует большое число публикаций в медицинской и научно-популярной литературе, а также растущее внимание практических врачей и родителей больных детей к траволечению. Возврат к фитотерапии в конце ХХ века, века всемогущей химии, парадоксален, но не является случайностью. Появился ряд обстоятельств, подтверждающих целесообразность древнего метода лечения наряду с другими методами народной медицины, получившими в последние годы права гражданства. Назовем лишь несколько проблем: лекарственные болезни, профилактика и лечение аллергических заболеваний, возможности широкого использования лекарственных растений для профилактики обострений хронических заболеваний, а также большие перспективы использования их в клинике...

1596 руб

Боль у детей

В монографии представлены патофизиология боли и болевого синдрома, основные их причины, клинические проявления в зависимости от возраста, классификация болей. Описаны болевые синдромы при заболеваниях крови (гемофилия, лейкоз), нарушениях метаболизма. Приведены показания к назначению наркотических и ненаркотических средств при острых и хронических болевых синдромах, определены правильный выбор и сроки терапии отдельными препаратами. Изложена тактика лечения и обоснован единый подход к лечению острых и хронических болей, предусматривающий дифференцированное назначение анальгетиков в зависимости от интенсивности синдрома.
В этом коллективном труде изложена в очень сжатой форме, однако достаточно полно, вся патология детского возраста с соответствующей терапией и краткими сведениями по вопросам возрастной физиологии.
Очень обстоятельно изложены главы о новорожденных (Л.Саломонсен) и недоношенных (А.Ильппё), об обмене веществ у детей и его нарушениях (Г.Фанкони, Б.Вальквист, С. ван Кревельд), о заболеваниях эндокринных желез (Г.Фанкони), учение о витаминах и авитаминозах (Е.Гланцманн), о болезни крови и кроветворных органов (Л.Саломонсен), о болезни сердца и кровообращения (Г.Фанкони и М.Гроб) и ряд других.
Особенно ценным является описание некоторых редко встречающихся заболеваний, а также некоторых вопросов краевой патологии (Г. Целвегер) в главе о болезнях детей в жарких странах.
Специальные главы посвящены хирургическим заболеваниям у детей, болезням двигательного аппарата, заболеваниям кожи, глаз, зубов и др., которые обычно не излагаются в общих руководствах для педиатров.
Таким образом, эта книга представляет своего рода энциклопедию заболеваний детского возраста в одном томе, изложенную на уровне современных достижений медицинской науки.
Детские заболевания: Перечень симптомов

Автор - семейный врач с обширной практикой в восточной части Лондона - в популярной форме дает общие рекомендации по лечению различных нарушений здоровья и заболеваний у детей и по применению медицинских препаратов.
Данная книга не ставит своей целью заменить квалифицированного профессионального врача, ибо только врач, зная индивидуальные особенности Вашего ребенка, может сказать, какое действие окажет на него тот или иной препарат, та или иная лечебная процедура.
Ни автор, ни издатели этой книги не несут ответственности за действия, которые могут привести к нежелательным последствиям. Поэтому они настоятельно советуют перед тем, как назначить ребенку курс лечения или лекарственный препарат, проконсультироваться с врачом!
Для самого широкого круга читателей....

479 руб