British Small Animal Veterinary Congress 2013. Kenneth W. Simpson, BVM&S, PhD, DACVIM, DECVIM-CA. College of Veterinary Medicine, Cornell University, Ithaca, NY, USA
В последнем исследовании 51 кошки с лимфоцитарным холангитом (LC) , в большинстве случаев (35; 68.6%) отмечалось преобладание Т-клеток, в основном наблюдалось скопление популяции Т-клеток, в котором меньшее количество В-клеток было распределено случайным образом. Пятнадцать (29.4%) имели равное количество В- и Т-клеток, и у одной (1.9%) было преобладание В-клеточного инфильтрата. Гистологические поражения при LC включали поражение желчного протока (n = 32; 62.7%), дуктопению (n = 9; 17.6%), перибилиарный фиброз (n = 37; 72.5%), портальную агрегацию В-клеток (n = 36; 70.6%), и портальные липогранулемы (n = 38; 74.5%).
Концепция того, что лимфоцитарный холангит у кошек – иммуноопосредованное заболевание подкрепляется результатами пробного лечения. Сравнение между преднизолоном и урсодезоксихолевой кислотой в лечении LC показало, что кошки, которых лечили преднизолоном (1мг/кг массы тела/сутки - 3х кошек, и 2мг/кг массы тела/сутки - 7 кошек, в течение 4-6 недель, после чего доза постепенно снижалась) имели среднюю продолжительность жизни около 900 дней, что было значительно выше, чем у 13ти кошек, которых лечили урсодезоксихолиевой кислотой (средняя продолжительность жизни 365 дней).
Какова основа иммунного ответа при лимфоцитарном холангите у кошек?
Этиопатогенез LC у кошек остается открытым. Однако наличие сопутствующего заболевания в кишечнике или поджелудочной железе у большинства кошек с холангитом повышает возможность иммунноопосредованного поражения трех систем у больных кошек.
Т-клетки мигрируют в печень (хоминг)? (хоминг - способность клеток мигрировать или «возвращаться» в ткани, из которых они были получены, и интеграция клеток в эти ткани посредством специфических рецепторов хоуминга. Процесс хоуминга включает в себя три этапа: миграцию клеток по кровеносному руслу, их трансмиграцию в ткани через стенки капилляров, и т. н. lodging - удержание клеток в ткани посредством специфических рецепторов).
Предполагается, что лимфоциты памяти возникают, как следствие воспалительного заболевания кишечника (ВЗК) и, что эти клетки экспрессируют рецепторы хоминга, которые направляют их последующую миграцию, не только в кишечник, но также в печень, и возможно, в поджелудочную железу. В отсутствии местных стимулов активации, эти рециркулирующие клетки безвредны. Однако если они активируются в печени, они могут привести к развитию воспаления и повреждению ткани, что способствует привлечению большего количества лимфоцитов слизистых, что приводит к персистирующему воспалению и заболеванию. Открытие того, что MAdCAM-1 и CCL25, ранее считалось, содержащиеся только в кишечнике, повышены в печени в процессе воспаления, поддерживает концепцию того, что общий механизм контролирует рекрутинг лимфоцитов в воспаленной печени и кишечнике. Экспрессия MadCAM-1 также была связана с лимфоцитарным воспалением островковых клеток при диабете, но не было очевидной связи с иммуноопосредованным панкреатитом.
Формирование аутоантител?
Последние достижения в понимании аутоиммунного панкреатита и первичного склерозирующего холангита у людей определили подтип, связанный с повышением уровня IgG4/IgE в сыворотке, выраженной инфильтрацией IgG4+ плазмоцитами и лимфоцитами, аутоантителами и стероидной чувствительностью. Пациенты с типом аутоиммунного панкреатита 1 часто имели экстрапанкреатические поражения, такие как склерозирующий холангит и склерозирующий сиалоаденит. Считается, что аутоантигены, аутоантитела (напр., к лактоферрину, карбоангидразе) и потенциально патогенные агенты могут привести к развитию IgG4-опосредованному воспалению, но это еще предстоит доказать.
Постоянная микрофлора кишечника?
Данные, полученные в прогрессе понимания взаимодействия бактерий в кишечнике, повысили вероятность того, что постоянная микрофлора кишечника может привести к развитию воспаления у восприимчивых особей. Становится очевидным, что воспалительная реакция может не ограничиваться только кишечником. Результаты нескольких исследований повысили вероятность того, что энтеробактерии играют роль в возникновении иммунноопосредованного панкреатита и холангита. Например, мышам вида C57BL/6 внутрибрюшинно вводили убитую нагреванием Escherichia coli еженедельно в течение 8ми недель; у них развилась выраженная клеточная инфильтрация и фиброз поджелудочной железы, вместе с повышением уровня гаммаглобулина в сыворотке и выработкой аутоантител против карбоангидразы и лактоферрина. Staphylococcus intermedius привитый мышам, приводил к развитию холангита, который был похож на первичный билиарный цирроз.
Последние исследования у кошек с холангитами имеют документальные свидетельства о наличии некоторых видов энтеробактерий (напр., E. coli, Enterococcus и Helicobacter) в печени и билиарном дереве. Интактные бактерии в основном визуализировались в паренхиме печени у кошек с активными и реактивными гепатопатиями, а не LC. Однако это не исключает возможности того, что бактерии могут инициировать иммунный ответ, возможно из-за повышенной печеночной транслокации, который продолжается после их ликвидации.
Лимфоцитарный холангит кошек – неопластическое заболевание?
Было рассмотрено семьдесят восемь случаев заболеваний кошек с LC (n = 51) и лимфомой печени (n= 27) для выявления гистопатологических особенностей LC, с учетом воспалительной инфильтрации, поражающей желчный проток, пролиферации желчных ходов и портального фиброза; с учетом иммунофенотипа воспалительного инфильтрата; идентификации клональных Т-клеток для помощи в дифференциации воспалительного реактивного заболевания от лимфомы печени, путем выявления методом ПЦР перестройки генов Т-клеточных рецепторов. Среди случаев лимфомы печени, 66% были Т-клеточными лимфомами. Среди Т-клеточных лимфом, 63.6% были клональными или олигоклональными и 36.3% поликлональными. Результаты определения клонов Т-клеточных рецепторов были неожиданными, 6/35 (17.1%) LC имели клональную или олигоклональную популяцию, что указывает на ошибочную классификацию лимфоцитарного холангита у кошек от лимфомы, или на ограниченный иммунный ответ, связанный с LC.
Выводы
- Интактные жизнеспособные бактерии и явные бактериальные инфекции редко связаны с лимфоцитарным холангитом.
- Иммуннологическое повреждение желчного протока и дуктопения поддерживаются иммуноопосредованными механизмами у некоторых кошек с LC.
- поражение желчного протока, дуктопения, перибилиарный фиброз, портальная агрегация В-клеток и портальные липогранулемы – характерные признаки LC, которые вместе с поликлональными Т-клеточными рецепторами (83%), помогают отличить лимфоцитарный холангит от лимфомы.
- результаты клональности ПЦР и иммунофенотипирования говорят о том, что некоторые кошки с LC могут иметь лимфому печени.
- LC может иметь обоснованный ответ на преднизолон.
- Этиология лимфоцитарного холангита у кошек и его связь с иммуноопосредованными механизмами, и потенциал для трансформации в лимфому печени остаются до конца не изучены.
Литература
- Otte CM, Penning LC, et al. Retrospective comparison of prednisolone and ursodeoxycholic acid for the treatment of feline lymphocytic cholangitis. Vet J. 2012:25.
- Van den Ingh TS, Van Winkle T, et al. Morphological classification of parenchymal disorders of the canine and feline liver. In: Rothuizen J, Bunch SE, et al. (eds.) WSAVA Standards for Clinical and Histological Diagnosis of Canine and Feline Liver Diseases. Philadelphia, PA: Elsevier, 2006:85–101.
- Warren A, Center S, et al. Histopathologic features, immunophenotyping, clonality, and eubacterial fluorescence in situ hybridization in cats with lymphocytic cholangitis/cholangiohepatitis. Vet Pathol. 2011;48:627– 641.
- Yanagisawa N, Haruta I, et al. Are dysregulated inflammatory responses to commensal bacteria involved in the pathogenesis of hepatobiliary-pancreatic autoimmune disease? An analysis using mice models of primary biliary cirrhosis and autoimmune pancreatitis. ISRN Gastroenterology. 2011;2011:513514 (8 pages).
- Zen Y, Nakanuma Y. Pathogenesis of IgG4-related disease. Curr Opin Rheumatol. 2011;23:114–118.
Холангиогепатит у кошек - это воспалительный процесс, затрагивающий желчные протоки и печень животного. Часто холангиогепатит сопровождается панкриатитом или воспалением кишечника, что обусловлено особенностями строения протоков поджелудочной железы и желчного пузыря у кошек. Без надлежащего лечения, холангиогепатит со временем может привести к циррозу печени.
Холангиогепатит у кошек — это воспалительный процесс, затрагивающий желчные протоки и печень животного. Часто холангиогепатит сопровождается панкриатитом или воспалением кишечника, что обусловлено особенностями строения протоков поджелудочной железы и желчного пузыря у кошек. Без надлежащего лечения, холангиогепатит со временем может привести к циррозу печени.
Холангиогепатит у кошек может протекать в двух формах: хронической и острой.
Острый холангиогепатит
Симптомы острой формы холангиогепатита проявляются быстро,в течение короткого срока. Первоначально кошка отказывается от корма, выглядит ослабленной. Далее открывается рвота, повышается температура тела, животное беспокоит боль в животе, из-за обезвоживания животное теряет в весе. Последним симптомом становится «желтуха» - желтушность кожи и слизистых (десны, склеры глаз).
При лечении кошки от холангиогепатита устраняют обезвоживание с помощью капельницы и назначают длительный курс антибиотиков. В случае, если нарушена проходимость желчных путей, может понадобиться хирургическое вмешательство.
Хронический холангиогепатит
В зависимости от вида клеток, атакующих печень, различают 3 формы хронического холангиогепатита: лимфоцитарный (лифоциты), нейтрофильный (нейтрофилы) и гранулематозный (плазмоциты, макрофаги). Проявления хроничекой формы холангеогепатита схожи с острой, однако к ним добавляется вздутый живот и увеличенные лимфатические узлы. Лечение так же аналогично лечению острой формы с добавлением кортикостероидов. Процесс лечения длительный и сложный, так как хронический холангиогепатит рецидивирующее заболевание.
Помочь вашему питомцу справиться с холангиогепатитом и другими заболеваниями печени помогут специалисты сети ветеринарных клиник «Вега». Каждая клиника представляет собой оснащенный современным лечебным и диагностическим оборудованием ветеринарный центр, где новейшие научные разработки сочетаются с богатым опытом успешной практической ветеринарной деятельности. Наши ветеринары оказывают ветпомощь ежедневно, включая выходные и праздничные дни.
В сумме воспаления билиарного тракта и окрестностей у кошек, в отличие от собак, занимают видное место в эпидемиологии болезней печени, по данным зарубежных коллег уступая только липидозу, а у нас вполне вероятно, что и не уступая. WSAVA (и я не буду с ними спорить) выделяют у кошек три различных вида холангита:
Нейтрофильный холангиогепатит характеризуется прежде всего наличием нейтрофилов как в просвете желчных протоков, так и в портальной и перипортальной областях. По течению это типичное нейтрофильное воспаление, с высвобождением характерных цитокинов, а также перипортальным некрозом гепатоцитов.
Проблема заключается в том, что, как и при большинстве других воспалений, хронизация его сопровождается значительной инфильтрацией лимфоцитами, цито- и гистологически дающей картину смешанного нейтрофильно-лимфоцитарного процесса. А цена вопроса высока - заподозрив ЛПГ и назначив стероиды мы можем сделать положение страдающего печеночной недостаточностью кота еще более пикантным. Цитологически это сделать особенно трудно, потому что небольшое количество нейтрофилов трудно отдифференцировать от контаминантов из периферической крови, тем более что нейтрофильный холангиогепатит зачастую сопровождается умеренным лейкоцитозом в периферии. Гистологически это сделать несколько проще, поскольку нейтрофильный холангиогепатит сопровождается инфильтрацией первой зоны печеночной дольки и перипортальным некрозом, при ЛПГ же печеночная долька не страдает.
ЛПГ в отличие от вышеперечисленных, характеризуется инфильтрацией почти исключительно лимфоцитами (плазмациты, макрофаги и тучные клетки могут сопутствовать, как и при нейтрофильном холангите, но в незначительных количествах), строго ограничивается портальными трактами, не вовлекая печеночную паренхиму. Прочие холангиогепатиты при обнаружении этих признаков из списка дифдиагнозов исключается, и в нем появляется... да-да, конечно же лимфома! Как и ЛПГ, большинство печеночных лимфом, неважно, первичных или нет, характеризуются преимущественно распространением по портальным трактам плотного мономорфного лимфоидного инфильтрата. К тому же, ЛПГ, как и печеночные лимфомы, является в подавляющем большинстве Т-клеточным и даже давать псевдоклональность в PARR.
С агрессивными крупноклеточными Т-клеточными (или Null-клеточными) лимфомами более-менее просто, помогают их выраженный плеоморфизм ядер и прочие признаки злокачественности, но чем ближе к индолентной лимфоме, тем менее ясной становится разница между медленно прорастающей лимфомой и столь же медленно прогрессирующим ЛПГ (и никто кстати не доказал, что первая не может происходить из второго).
Любопытно, что в этом исследовании (кстати, крайне рекомендую к дальнейшему ознакомлению по теме) выяснилось, что повышение числа желчных протоков в триадах и перибилиарный фиброз, традиционно считавшиеся прерогативой холангитов, с примерно равной частотой встречаются как при ЛПГ, так и при лимфомах, а также даже у возрастных кошек без каких-либо воспалительных процессов в портальных трактах вообще.
Зато диагностичными для ЛПГ оказались следующие признаки:
- Снижение (да-да, а не увеличение!) количества желчных протоков в профиле триад вплоть до отсутствия, характеризуемое забавным словом "дуктопения". Связано с иммуноопосредованной деструкцией ни в чем не повинного билиарного эпителия. Интересно, что у человека дуктопения описана в том числе при паранеопластических синдромах лимфомы Ходжкина и еще целом ряде патологий, а у кошек - исключительно при ЛПГ. Но надо заметить, что при ЛПГ в части триад может быть дуктопения, а в части - наоборот "обычное" повышение количества билиарных профилей. Это стандартная пролиферативная реакция печени на перипортальные патологические процессы.
В имеющихся желчных протоках аттенуация, отек или некроз эпителия, а также инфильтрация его лимфоцитами.
Смещение желчных протоков к периферии портального тракта.
Наличие липогранулем в портальных трактах. В отличие от собак, у которых липогранулемы встречаются в основном в печеночных дольках и не слишком специфичны.
Клинически все вышеперечисленные патологии сходны, разве что ЛПГ поражает в среднем чуть более возрастных животных и протекает чуть более хронически, чем остальные. Как нейтрофильный холангиогепатит, так и ЛПГ могут стать частью клинического комплекса "триадит кошек" (кстати, не имеющего ничего общего в названии с печеночной триадой - это всего лишь означает вовлечение одновременно поджелудки, тонкого кишечника и билиарного тракта). А лимфомы в некоторых случаях также могут поражать одновременно и кишку, и печень. Так что с нашими любимыми мурчащими пациентами патологу редко удастся заскучать. %)
Ну и фотографии недавнего пациента, десятилетней кошки, поступившей на ОГЭ и до этого на печень не то чтобы особенно жаловавшейся. По УЗИ неспецифичные изменения, подозрение на липидоз, по клинхимии небольшое увеличение билирубина, индукционных ферментов и ЩФ. Без гистологии, в общем, еще та мутнота.
На малых увеличениях хорошо виден мощный инфильтрат (тянет на 3 степень), ограниченный только портальными трактами, сама долька как огурчик.
Кстати, округлые оптически пустые клетки в паренхиме - это клетки Ито, у кошек они могут стать настолько кругленькими и заметными, это неспецифичное изменение.
Липогранулемы: 
Определение, терминология
Холангит кошек - воспаление, сосредоточенное в билиарном дереве (желчных протоков), распространенная форма заболеваний печени, и видимо, вторая по частоте встречаемости после липидоза. Новая упрощенная схема классификации, предложенная WSAVA исследовательской группой по стандартизации заболеваний и патологий печени, предполагает 3 различных формы холангита у кошек:
- Лимфоцитарный Холангит
- Хронический Холангит
Новая предложенная схема классификации также предпочитает термин «холангит» «холангиогепатиту», так как воспалительные поражения паренхимы не всегда присутствуют, и если они есть, это осложнение первичного холангита.
Нейтрофильный (Бактериальный) Холангит
Нейтрофильный (бактериальный) холангит характеризуется инфильтрацией большого числа нейтрофилов в области ворот печени и желчных протоков, и, как правило, связан с восходящей бактериальной инфекцией, хотя иногда причиной являются простейшие. К возбудителям холангита кошек относятся E. coli, бактероиды , актиномицеты, клостридии и альфа-гемолитический стрепотококк. Сгущение желчи, которое может вызвать частичную или полную обструкцию общего желчного протока, желчного пузыря, или внутрипеченочных желчных протоков, часто сопровождает холангит у кошек и требует лечения для устранения самого холангита.
Нейтрофильные холангиты кошек можно разделить на 2 категории:
- острые
- хронические
Их гистологическое различие основано на наличии большого количества плазмоцитов, лимфоцитов, а иногда и макрофагов в хронической стадии.
Лимфоцитарный холангит кошек
Лимфоцитарный холангит у домашних кошек может быть как поздней стадией нейтрофильного холангита, так и самостоятельным заболеванием. Лимфоцитарный холангит кошек характеризуется умеренной или выраженной инфильтрацией области ворот печени малыми лимфоцитами ± гиперплазией желчных ходов, портальным или перипротоковым фиброзом. Заболевания кошек, часто ассоциированные с лимфоцитарным холангитом, включают в себя воспалительное заболевание кишечника и панкреатит. Воспалительное заболевание кишечника может привести к ретроградному заносу бактерий в общий желчный проток, что приводит к панкреатиту и холангиту. Важно, что несмотря на выраженное воспаление в тонком кишечнике, не всегда у кошек с холангитом будет наблюдаться диарея.
Хронический холангит у кошек
Хронический холангит, связанный с инвазией печеночных сосальщиков (Amphimerus pseudofelineus, Platynosomum concinnum, etc.) представляет собой 3 форму холангита. Хронический холангит у кошек, вторичный к инфестации сосальщиками характеризуется выраженной эктазией желчных протоков, от умеренной до тяжелой гиперплазией эпителия протоков, тяжелым концентрическим перипротоковым фиброзом, и иногда можно обнаружить взрослых особей сосальщиков и / или яйца в просвете желчного протока.
Клинические признаки холангита у кошек
Клинические признаки холангита у кошек, связанные с воспалительным заболеванием печени, вариабельны и неспецифичны, и иногда такие же, как и при липидозе печени. Чаще встречается частичная или полная анорексия, и иногда это единственный симптом. Другие, реже встречаемые симптомы, включают в себя потерю веса, вялость, рвоту, диарею и лихорадку. Кошки, у которых встречается острый холангит моложе (средний возраст 3 года), чем кошки с хроническим холангитом (средний возраст 9 лет), или липидозом печени (средний возраст 6,2 года). Самцы более подвержены острому нейтрофильному холангиту. Кошки с острым холангитом болеют тяжелее, чем кошки с другими заболеваниями печени.
Диагностика холангита у кошек
По лабораторным данным будет умеренное или выраженное повышение билирубина сыворотки, щелочной фосфатазы и АЛТ.
У большинства кошек с острым или хроническим холангитом нет выявляемых нарушений эхогенности печеночной паренхимы. И наоборот, у кошек с липидозом печени будет видна диффузно гиперэхогенная паренхима. Патологии желчных протоков могут быть видны при холангитах. Эти патологии включают растяжение желчного пузыря и/или общего желчного протока, холелитиаз, холецистит и застой желчи. Общий желчный проток обычно выглядит, как анэхогенная, трубчатая, извитая структура, диаметром от 2 до 4 мм с эхогенной стенкой. Растяжение желчного пузыря и общего желчного протока (т.е., больше, чем 5 мм в диаметре) возникает, как результат холецистита или обструкции протока. Стенка желчного пузыря может стать утолщенной из-за воспаления или отека. Для окончательной диагностики требуется взятие биопсии печени для гистологического исследования, конечно, после проведения коагуляционных тестов. Следует делать посев желчи и/или паренхимы печени, если есть такая возможность.
Терапия холангита у кошек
Специфическое лечение кошек с холангитом исходит из результатов биопсии печени. Нейтрофильные холангиты у кошек лечат антибиотиками. Антибиотики выбора должны экскретироваться в желчь в активной форме, и должны быть активны против аэробных и анаэробных кишечных бактерий группы кишечной палочки. Тетрациклин, ампициллин, амоксициллин, эритромицин, хлорамфеникол и метронидазол экскретируются в активной форме; однако, некоторые из них имеют серьезные побочные эффекты. Эритромицин не активен в отношении грамотрицательных бактерий, тетрациклин гепатотоксичен, а хлорамфеникол может вызвать анорексию. В итоге, чаще всего для лечения применяют ампициллин или ампициллин с клавулановой кислотой. Эти препараты можно сочетать с приемом энрофлоксацина для расширения спектра действия. Рекомендуется лечение в течение 2х и более месяцев. Кошек с лимфоцитарным холангитом обычно лечат с помощью иммуномодулирующей терапии, включающей комбинацию преднизолона и хлорамбуцила.
Желчегонные препараты, такие как урсодезоксихолиевая кислота (Актигалл, урсофальк) рекомендуются при любых воспалительных заболеваниях печени кошек. Она имеет противовоспалительные, иммуномодулирующие и антифибротические свойства, а так же повышает текучесть и секрецию желчи. Урсодезоксихолиевую кислоту можно давать кошкам в дозе 10-15 мг/кг каждые 24 перорально. Денамарин (аденозилметионин, типа нашего гептрала) может использоваться в качестве антиоксиданта для уменьшения повреждения гепатоцитов. Если развивается геморрагический диатез, показаны инъекции витамина К1 (5мг / кошку каждые 1-2 дня подкожно). Нутритивная поддержка имеет огромное значение для кошки с холангитом, и часто приходится прибегать к установке эзофагостомы. Хирургическое вмешательство рекомендовано при обнаружении холелитов или при обструкции общего желчного протока. Если обнаружена полная внепеченочная обструкция желчного протока, проводят хирургическую декомпрессию и накладывают желчно-кишечный анастомоз (т.е., холецистодуоденостомия или холецистойеюностомия).
Печень – один из наиболее сложно устроенных и важных органов человека и его домашних любимцев. Любые ее заболевания плохо сказываются на здоровье кота. Сегодня мы рассмотрим холангит у кошек, причины и проявления этой патологии.
Так называют воспаление желчных протоков . Если в этом случае воспалена вся печень, болезнь можно охарактеризовать как «холангиогепатит». Заболевание достаточно серьезное, так как часто приводит к непроходимости желчных протоков . Желчь крайне важна для переваривания жиров, так что у больного кота быстро появляются проблемы с пищеварением. Если ничего не предпринимать, возникнет холемия, чреватая летальным исходом.
Причины и клинические проявления
Острая нейтрофильная форма вызывается бактериальной инфекцией. Микроорганизмы попадают в печень из кишечника, продвигаясь вверх по желчевыводящим протокам. Считается, что хроническая нейтрофильная форма является последствием острой разновидности. Причина лимфоцитарной формы до сих пор точно не выявлена, но специалисты предполагают, что во всем виноваты аутоиммунные заболевания, когда организм начинает атаковать сам себя.
Читайте также: Понос у котенка в 3 месяца: причины, симптомы, лечение
Существует группа факторов, названная «троицей», или «триадой». В этом случае холангит сопровождается панкреатитом и воспалительными заболеваниями кишечника. Сложно сказать, какая именно болезнь возникает первой и «подталкивает» развитие остальных патологий.
Каковы симптомы холангита у кошек? Признаки варьируются в зависимости от типа болезни. Острый нейтрофильный тип вызывает быстрое ухудшение состояния животного, чреват летальным исходом. Кошку , у нее отсутствует аппетит, развивается профузная . Возможна лихорадка перемежающего типа. Острая форма болезни чаще встречается у сравнительно молодых котов, кошки болеют значительно реже.
Лечение холангита у кошек зависит от его типа. Поскольку острый нейтрофильный холангит связан с бактериальной инфекцией, антибиотики являются ключевым компонентом терапии. Увы, но нередко курс лечения достигает нескольких недель. При хроническом нейтрофильном и лимфоцитарном холангите цель состоит в том, чтобы уменьшить воспаление. Используются кортикостероиды, иногда пользуются более мощными иммунодепрессантами. При холангите, связанном с печеночными двуустками, используют празиквантел и средства на его основе.