Атопическому дерматиту (АтД) в последнее время уделяется большое внимание специалистов и врачей общей практики. Это связано с тем, что, несмотря на большие успехи, достигнутые в изучении патогенетических основ этого заболевания, разработку новых методов лечения, включающих применение современных наружных глюкокортикостероидов, препаратов иммуносупрессивного действия, средств наружной косметики, новых антигистаминных препаратов, не удается остановить рост заболеваемости и предотвратить развитие тяжелых форм атопического дерматита.

Современная классификация атопического дерматита подвергается критике, так как она не отражает всех возможных вариантов его течения. Часто не учитываются факторы, ведущие к осложнению заболевания, что снижает эффективность проводимой терапии. Не отработаны алгоритмы лечения атопического дерматита тяжелого течения. Все это обусловливает формирование тяжелых форм атопического дерматита, недоверие пациента и его родителей к действиям врачей и в конечном счете социальную дезадаптацию ребенка и снижение качества жизни больного и его семьи.

Атопический дерматит - хроническое аллергическое заболевание кожных покровов, которое чаще всего манифестирует в раннем детском возрасте и в дальнейшем может приобретать характерные черты хронически текущего воспалительного процесса с редкими ремиссиями или частыми обострениями.

В последнее время во всем мире отмечаются тенденции к увеличению распространенности атопического дерматита, развитию его тяжелых форм и инвалидизации больных. В Российской Федерации инвалидами вследствие болезней кожи и подкожной клетчатки ежегодно признаются более 7 тысяч детей, на долю атопического дерматита приходится свыше 80% случаев. По данным отечественных литературных источников, наибольшее количество детей-инвалидов определяется в возрастной группе от 8 до 17 лет, среди них преобладают девочки.

Часто родители по различным причинам не оформляют детям инвалидность. В связи с этим при росте числа больных с тяжелым течением атопического дерматита, госпитализированных в специализированные отделения, процент детей-инвалидов значительно не увеличивается.
Классификация атопического дерматита в России на сегодняшний день не устоялась. Классификационный подход, предложенный в научно-практических программах 2000 и 2004 гг., подвергается критике, так как он не позволяет охватить всех вариантов клинического течения атопического дерматита (рис. 1).

Дерматологи и аллергологи серьезно дискутируют о возможности выделять варианты течения атопического дерматита внутри нозологии. Это связано с тем, что у некоторых больных с клиническими проявлениями атопического дерматита не определяются высокие уровни IgE в крови и отсутствуют признаки сенсибилизации организма, что является одним из диагностических критериев заболевания.

Нами применяется классификация, предложенная И. И. Балаболкиным и В. Н. Гребенюком (1999), согласно которой атопический дерматит подразделяется на пять основных клинических вариантов. Каждый вариант имеет свои характерные черты, и при любом из них возможно тяжелое течение атопического дерматита (рис. 2-5).

Описанные ниже клинико-морфологические формы заболевания могут не ограничиваться возрастом. Так, например, один ребенок в пятилетнем возрасте может страдать эритематосквамозной формой атопического дерматита, другой - эритематосквамозной формой с лихенификацией, отличающейся локализованными очагами лихенификации с выраженной сухостью, экскориациями и трещинами.

Западные специалисты также полемизировали о том, относить ли IgE-независимый вариант течения заболевания (так называемый внутренний тип) к атопическому дерматиту или нет. Последняя точка в полемике была поставлена Всемирной организацией по аллергии IAACI (WA0) (World Allergy Organization) в 2003 г.: термином "экзема" решено было называть кожное заболевание с типичной клинической картиной атопического дерматита без знаков атопической сенсибилизации (внутренний тип), а атопический дерматит / атопическую экзему регистрировать как форму атопического дерматита с IgE-зависимой сенсибилизацией (внешний тип). Были определены критерии различия двух вариантов течения атопического дерматита, базирующиеся на данных научных исследований последних лет (табл. 1).

Следует отметить, однако, что это разделение является не совсем точным: во-первых, иногда больные с IgE-независимым дерматитом могут иметь диагностированную бронхиальную астму и/или аллергический ринит (традиционно эти заболевания при IgE-зависимом варианте течения относят к атопической триаде); во-вторых, с возрастом при увеличении длительности атопического дерматита из-за расширения спектра сенсибилизации у больных с экземой могут быть получены положительные кожные тесты с аллергенами, к которым у них не было чувствительности ранее, что позволяет перевести их в группу пациентов с атопическим дерматитом и расценить экзему как первый этап формирования аллергической патологии. Вероятно, с появлением новых знаний о возможных причинах развития атопического дерматита будут получены ответы на вопросы, остающиеся в настоящее время открытыми.

Причины и симптомы атопического дерматита у детей

Атопический дерматит развивается на первично измененной коже. Кожа больных, как правило, сухая, с повышенной трансэпидермальной потерей влаги. Изменение кожного барьера часто бывает связано с нарушениями, которые возникают при передаче от родителей наследственно обусловленных особенностей обменных процессов, происходящих в коже. Многие неиммунные механизмы, ведущие к этим изменениям, являются пусковым фактором в развитии иммунных нарушений, так как при них не ограничивается проникновение в кожу веществ, приводящих к сенсибилизации организма и запуску многих иммунных реакций.

Среди неиммунных факторов развития атопического дерматита рассматривают:

• наследственную предрасположенность к аллергическим заболеваниям;
• сухость кожных покровов;
• нарушение потоотделения (недостаточная секреция потовых желез и их закупоривание);
• снижение уровня эпидермальных липидов (триглицеридов, сквалена, эстерифицированных жирных кислот), уменьшение гидрофильности кожи;
• недостаточность фермента липидного обмена - дельта-6-десатуразы, нарушение метаболизма линолевой кислоты;
• увеличение трансэпидермальной потери жидкости из-за повышения активности фосфолипазы А2 и обеднения кожи ацетил-церамидом, что ведет к нарушению созревания кератиноцитов и снижению регенерационных свойств клеток эпидермиса;
• снижение порога восприятия зуда.

Важным патогенетическим фактором иммунных нарушений при атопическом дерматите является вовлечение в патологический процесс Т-лимфоцитов, фиброцитов, клеток Лангерганса, тучных клеток и эпидермальных кератиноцитов. Современные исследования позволили понять иммунные механизмы, вовлеченные в патогенез атопического дерматита. Основу аллергического воспаления при атопическом дерматите составляют активация иммунной системы, а именно Т-лимфоцитов, находящихся в коже, индукция апоптоза кератиноцитов, синтез IgE, вовлечение эозинофилов.

Проникновение аллергенов в кожу возможно вследствие нарушения кожного барьера в связи с повышенной сухостью кожных покровов и отсутствием натуральной защитной гидролипидной пленки, препятствующей прямому контакту антигенов из окружающей среды с роговым слоем. Проникшие в кожу аллергены захватываются клетками Лангерганса, которые представляют их Т-лимфоцитам.

Аллергены могут проникать ингаляционным путем и через ЖКТ. Поглощение их дендритными клетками слизистой оболочки дыхательных путей и пищеварительного тракта и последующий запуск процесса сенсибилизации организма особенно выражены у детей первых лет жизни, дошкольного и младшего школьного возраста. Незрелость барьерной функции слизистой оболочки дыхательного и пищеварительного тракта, недостаточность продукции секреторных IgA также способствуют сенсибилизации организма.

Взаимодействие аллергенов с фиксированными на поверхности Лангергансовых клеток специфическими IgE приводит к активации этих клеток, проявляемой продукцией провоспалительных цитокинов. Участие Т-клеток CD4+ при атопическом дерматите не подвергается сомнению. К активации Т-лимфоцитов могут приводить различные аллергены: пищевые, аэроаллергены, суперантигены и аутоаллергены. В последнее время интенсивно изучается роль аэроаллергенов, которые могут индуцировать аллергические реакции как немедленного, так и замедленного типа.

Увеличение уровня IgE и эозинофилия при атопическом дерматите зависят от экспрессии рецепторов к цитокинам, продуцируемым Тh2-клетками (рис. 6). Как известно, Th1-лимфоциты продуцируют ИЛ-2, ИЛ-12, ИФН-у и ФНО-а, активирующий макрофаги, вызывая отсроченную гиперсенсибилизацию. Тh2-лимфоциты секретируют ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-10 и ИЛ-13, которые активируют В-клетки.

В нормальных условиях существует баланс между двумя субпопуляциями Т-клеток, которые оказывают ингибирующее влияние друг на друга. ИЛ-12, синтезируемый клетками Лангерганса, кератиноцитами и эозинофилами, стимулирует формирование Тh2-фенотипа. ИЛ-4 и ИЛ-10, продуцируемые Тh2-лимфоцитами, а также простагландин Е2 тормозят экспрессию ИЛ-12 макрофагами и продукцию ИФН-у, подавляя тем самым образование Th1-фенотипа. Таким образом, в случае развития атопического дерматита количество Th2 превалирует, у таких пациентов увеличивается продукция ИЛ-4 и уменьшается синтез ИФН-у, что способствует увеличению продукции IgE В-лимфоцитами.

Роль тучных клеток в патогенезе атопического дерматита давно описана и связана с ранней и поздней фазами аллергии немедленного типа. Гиперчувствительность замедленного типа характерна для хронического непрерывно рецидивирующего течения атопического дерматита и прослеживается у детей с тяжелым течением заболевания. Показано, что в хронической стадии атопического дерматита происходит переключение иммунного ответа с типа Th2 на Th1 с выраженной экспрессией ИФН-у клетками инфильтрата, которой предшествует пик экспрессии ИЛ-12.

В последних исследованиях предложена концепция участия в аллергическом иммунном ответе Т-регуляторных клеток, которые способны оказывать супрессивное действие на Th0/Th1 и Тh2-лимфоциты и на эффекторные клетки аллергического воспаления: тучные клетки, базофилы и эозинофилы. Кроме того, они могут влиять на В-лимфоциты, подавляя продукцию IgE. Оказывать супрессивное действие через Т-регуляторные клетки могут также Т-клетки CD8+, дендритные клетки, ИЛ-10-продуцирующие В-клетки и натуральные киллеры.

Отдельное внимание уделяют больным с типичными клиническими проявлениями атопического дерматита, имеющим нормальные значения Ig класса Е без обнаружения в сыворотке крови специфических IgE, которых объединяют в группу пациентов с неатопическим (атопиформным) дерматитом. При исследованиях у них выявляются сходные механизмы патогенеза дерматита, за исключением гиперпродукции IgE.

В коже обнаруживаются схожие по своей природе Т-клетки, однако продукция цитокинов при этой форме отличается от таковой при аллергической форме заболевания: Т-клетки продуцируют такое же количество ИЛ-5 и ИФН-у и меньше ИЛ-4 и ИЛ-13, индуцирующих синтез IgE. В последних исследованиях, например, продемонстрировано, что при IgE-независимом варианте повышенная кожная чувствительность к таким аллергенам, как Dermatophagoides pteronyssinus и пыльца березы, может быть связана с фиксацией на клетках IgG-антител, которые также связывают с аллергическим ответом.

Диагностика атопического дерматита у детей

В настоящее время в России для постановки диагноза атопический дерматит принято использовать критерии J. M. Hanifin и G. Rajka, опубликованные в 1980 г.

К обязательным признакам относят:

• зуд кожных покровов;
• "сгибательную лихенификацию", поражение типичных для этого заболевания мест - областей локтевых и коленных суставов, лица ("атопическое лицо");
• начало заболевания в раннем возрасте (до 2 лет);
• хроническое рецидивирующее течение с улучшением и ремиссиями в летнее время.

В число вспомогательных признаков входят:

• отягощенный персональный и/или семейный анамнез по аллергическим заболеваниям (бронхиальная астма, аллергический ринит, конъюнктивит, атопический дерматит);
• пищевая аллергия;
• отягчающая роль психоэмоциональных факторов;
• сухость кожных покровов (ксероз);
• периорбитальная гиперпигментация, синюшность, потемнение век;
• складки нижнего века Денни-Моргана;
• бледность или застойная эритема кожи лица;
• белый дермографизм;
• высокий уровень сывороточного IgE;
• эозинофилия крови;
• экзема кистей и стоп;
• экзема соска груди;
• хейлит, заеды;
• околоушные трещины, мокнутие;
• восприимчивость к кожным инфекциям, особенно к вирусу герпеса и Staphylococcus aureus;
• гиперлинейность ладоней;
• фолликулярный кератоз;
• глазные осложнения (конъюнктивит, кератоконус, катаракта).

У каждого больного атопическим дерматитом с разной степенью выраженности заболевания должно быть не менее трех обязательных признаков. Вспомогательные признаки регистрируются не менее чем у 1/3 больных.

Степень выраженности обострения заболевания оценивается по полуколичественной шкале SCORAD, которая учитывает:

• распространенность кожных поражений (A);
• интенсивность клинических проявлений (B);
• субъективные симптомы (C).

Распространенность кожных поражений (A) рассчитывается по "правилу девяток": голова и шея - 9%; верхние конечности - по 9%; передняя и задняя поверхность туловища - по 18%; нижние конечности - по 18%; область промежности и половые органы - 1%.

Интенсивность клинических проявлений (B) оценивается по шести симптомам: 1. эритема (гиперемия); 2. отек/папулообразование; 3. мокнутие/корки; 4. экскориации; 5. лихенификация/шелушение; 6. общая сухость кожи. В зависимости от выраженности каждому признаку дается оценка от 0 до 3 баллов: 0 - отсутствие; 1 - слабо выражен; 2 - умеренно выражен; 3 - резко выражен.

Оценка субъективных симптомов (C) - интенсивности кожного зуда и степени нарушения сна - проводится по 10-балльной шкале детьми старше 7 лет или родителями. Определяется усредненный показатель за последние 3 дня и/или ночи. Итоговая величина индекса SCORAD рассчитывается по формуле: Индекс SCORAD = А/5 + 7В/2 + С. Обострение считается легким при величине индекса SCORAD от 0 до 30, среднетяжелым - от 30 до 60, тяжелым - свыше 60.

Степень тяжести течения атопического дерматита определяют исходя из следующих критериев: количество рецидивов в год, средняя продолжительность рецидивов, распространенность поражения кожи (табл. 2).

В круг заболеваний, с которыми проводится дифференциальный диагноз атопический дерматит, включают чесотку, псориатические поражения, себорейный дерматит, микробную экзему, простой лишай Видаля (ограниченный нейродермит), крапивницу, контактный дерматит.

При обследовании детей, больных атопическим дерматитом, особое внимание уделяют сбору аллергологического анамнеза; кожное тестирование проводят в период клинической ремиссии заболевания. Часто у детей с выраженными клиническими проявлениями атопического дерматита единственно возможным методом выявления причинно-значимых аллергенов остается аллергодиагностика in vitro, в условиях стационара используют провокационные пробы с аллергенами, проводят общеклиническое обследование.

Тяжелое течение атопического дерматита часто бывает связано с развитием патологических состояний, возникающих на фоне острого воспалительного процесса как на коже, так и в кишечнике. Так, гастроинтестинальная форма пищевой аллергии, которая часто сопровождает течение атопического дерматита, может способствовать развитию синдрома мальабсорбции.

При изучении биоптатов слизистой оболочки желудка и тощей кишки детей с атопическим дерматитом отмечаются увеличение количества дегранулированных тучных клеток, отек, эозинофильная и лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки, лимфангиэктазия. Эти изменения ведут к нарушениям метаболических процессов вследствие возникновения тканевой гипоксии с усилением процесса гликолиза, а также к снижению активности ферментов тканевого дыхания, нарушению микроциркуляции. Угнетение всасывающей способности тощей кишки обусловливает развитие у детей первого года жизни синдрома мальабсорбции. Недооценка возможности развития этого осложнения приводит к неадекватной терапии и потере массы тела, что особенно опасно для детей раннего возраста.

К более тяжелому течению атопического дерматита могут приводить такие факторы, как присоединение вторичной инфекции, развитие синдрома мальабсорбции, относительная ферментативная недостаточность, сопутствующая соматическая патология и, к сожалению, неадекватная состоянию больного терапия.

У детей с атопическим дерматитом часто выявляют изменения со стороны микробиоценоза кишечника. Вопрос о роли кишечного биоценоза при этом заболевании остается спорным. В исследованиях С. Г. Макаровой (2009) была продемонстрирована прямая зависимость между тяжестью кожного поражения и выраженностью дисбиотических отклонений.

В группе детей с выраженными кожными проявлениями преобладали III и IV степени дисбиотических отклонений; достоверно чаще, чем у детей с легкими и умеренными проявлениями дерматита, определялся дисбаланс аэробной группы биоценоза (увеличение общего количества кишечной палочки, доминирование кокковой флоры); в большем числе случаев выявлялась флора с признаками агрессии (гемолизирующая кишечная палочка, гемолизирующий энтерококк); чаще обнаруживались Staphylococcus aureus, грибы рода Candida, ассоциации нескольких условно патогенных микроорганизмов.

Выявленные закономерности подтверждали взаимосвязь двух патологических состояний - атопического дерматита и дисбактериоза кишечника, - при этом вопрос о первичности одного из них сохранял свою актуальность как в теоретическом, так и в практическом аспекте.

В настоящее время кишечному биоценозу отводят важную роль в становлении иммунной функции кишечника и формировании пищевой толерантности. Предполагается даже, что нарушения в составе микрофлоры кишечника могут запускать весь каскад иммунных реакций, приводящих к развитию атопического дерматита.

Однако на этапе уже сформировавшегося аллергического процесса ведущее патогенетическое значение принадлежит, по-видимому, все же пищевой аллергии. Это подтверждается отсутствием какого-либо эффекта от коррекции дисбиотических отклонений, проводимой без лечения основного заболевания.

Лечение атопического дерматита у детей

Терапия атопического дерматита направлена на устранение специфических и неспецифических триггерных факторов, разрешение аллергического воспаления кожных покровов, нормализацию работы ЖКТ, борьбу с сухостью кожных покровов, восстановление поврежденного липидного слоя и строится по следующему плану:

• устранение причинно-значимых факторов (гипоаллергенная диета, элиминационный режим);
• системная фармакотерапия в острой фазе атопического дерматита;
• наружная терапия;
• иммуносупрессивная терапия;
• плазмаферез;
• физиотерапия;
• противорецидивная терапия (мембраностабилизаторы, в частности кромоны);
• профилактика.

Основу диетотерапии составляют:

• сохранение грудного вскармливания при условии обязательного устранения из пищевого рациона матери молока и продуктов, обладающих высокой аллергенной активностью;
• перевод детей первого года жизни, находящихся на искусственном вскармливании, на вскармливание смесями на основе полного гидролизата белков коровьего молока;
• внесение корректив в диетотерапию при расширении спектра причинно-значимой пищевой сенсибилизации;
• учет возможного появления перекрестных аллергических реакций между различными пищевыми продуктами и аллергенами непищевого происхождения.

Основой лечения тяжелых форм атопического дерматита является фармакотерапия острых состояний. Важность проведения противовоспалительного лечения системными глюкокортикостероидами (ГКС), купирования зуда антигистаминными препаратами, нормализации работы ЖКТ диктуется тяжестью течения заболевания и развитием патологических состояний, которые требуют активных вмешательств.

Наружная терапия, безусловно, играет важную роль в разрешении воспалительного процесса кожных покровов, однако без системного фармакологического контроля ее использование ведет к прогрессированию атопического дерматита и ухудшению состояния больного. Отсутствие в России четких согласованных схем лечения тяжелых форм заболевания обусловливает низкую эффективность лечения атопического дерматита, появление тяжелых побочных эффектов терапии и резкое снижение качества жизни ребенка.

Системные глюкокортикостероиды (ГКС) обладают сильным противовоспалительным и иммуносупрессивным эффектом, способствующим разрешению аллергического воспаления и купированию зуда (рис. 7). Несмотря на отсутствие длительных контролируемых исследований, положительное воздействие ГКС никем не оспаривается. За большой период времени накоплен положительный опыт использования ГКС у больных атопическим дерматитом. Глюкокортикостероиды (ГКС) при атопическом дерматите назначают коротким курсом из-за опасности развития серьезных побочных эффектов: задержки роста, подавления функции гипоталамо-гипофиз-надпочечниковой системы, артериальной гипертензии, катаракты, остеопороза и др.

Как в нашей стране, так и за рубежом рекомендована доза, не превышающая 1,5 мг/кг/сут. (по преднизолону), парентерально (внутримышечно) 1 раз в день в течение 5-7 дней. В некоторых ситуациях возможно пероральное назначение ГКС в дозе 1 мг/кг/сут. с последующим быстрым снижением дозы препарата до полной отмены, курс лечения 7-14 дней.

Внутривенное введение глюкокортикостероидов (ГКС) детям с атопическим дерматитом не показано, тем более что не вызывает сомнения факт колонизации кожных покровов больных Staphylococcus aureus, обладающим энтеротоксигенными свойствами. Не единичны случаи развития у детей инфекционных осложнений, связанных с катетер-ассоциированной инфекцией.

Назначение антигистаминных препаратов при атопическом дерматите является патогенетически обоснованным (рис. 8). Преимуществами препаратов первого поколения являются возможность парентерального введения и наличие седативного эффекта, который способствует улучшению сна ребенка, страдающего от интенсивного зуда. Только препараты этой группы обладают, наряду с антигистаминной, еще и антисеротониновой активностью, анаболически-подобным действием и разрешены к применению у детей начиная с первого месяца жизни. Препараты второго поколения, не вызывающие сонливости, не влияющие на психомоторную функцию и когнитивные способности, также часто используются при лечении атопического дерматита. Их применение во многих случаях ограничивается возрастом больного.

Системная антибактериальная терапия согласованно проводится только при осложненном течении атопического дерматита. Чаще всего речь идет об инфицированности Staphylococcus aureus. К препаратам выбора относят цефалоспорины первого или второго поколения или полусинтетические пенициллины. Обычно эффективен курс лечения от 7-10 дней. В последнее время из-за увеличения частоты обнаружения метициллин-резистентных штаммов макролиды не назначаются. В случаях лекарственной аллергии к вышеперечисленным антибиотикам используют клиндамицин.

Основой наружного лечения тяжелых форм атопического дерматита являются противовоспалительные препараты, содержащие глюкокортикостероиды (ГКС). В России при назначении терапии предлагают руководствоваться фазой заболевания (острая, хроническая), возрастом ребенка и начинать терапию с сильных ГКС (опираясь на европейскую классификацию J. A. Miller и D. D. Munro).

Правила проведения наружной терапии ГКС:

• перед осуществлением наружной терапии выполняются гигиенические мероприятия;
• до начала лечения глюкокортикостероидами (ГКС) в течение 2-3 дней используются антисептические наружные средства;
• следует помнить о возрастных ограничениях применения наружных препаратов;
• надо оценивать клинико-морфологическую форму заболевания и применять ГКС в соответствующей ей лекарственной форме;
• необходимо учитывать сопутствующую патологию, обуславливающую ограничения из-за наличия побочных эффектов используемых наружных средств;
• при среднетяжелых и тяжелых формах атопического дерматита наружная терапия должна проводиться только в рамках комплексного лечения;
• подвергаемая наружной терапии поверхность кожного покрова не должна превышать 20% от общей поверхности;
• в случае отсутствия эффекта от 5-дневного лечения тактика терапии должна быть пересмотрена! Наружная терапия проводится по алгоритму, представленному на рисунке 9.

В число комбинированных препаратов входят глюкокортикостероиды (ГКС):

1. с антисептиками: группа I: Дермозолон (клиохинол)., группа III: Лоринден С (клиохинол);
2. с антибиотиками: группа I: Гиоксизон (окситетрациклин), оксикорт (окситетрациклин), фуцидин Г (фузидовая кислота)., группа III: Полькортолон ТС (тетрациклин), фуцикорт (фузидовая кислота), целестодерм В с гарамицином (гентамицин), флуцинар Н (неомицин);
3. с антибиотиками и противогрибковыми препаратами: группа III: Тридерм (гентамицин, клотримазол), акридерм ГК (гентамицин, клотримазол);
4. с салициловой кислотой: группа III: Белосалик, лоринден А, акридерм СК, дипросалик, элоком С.

При назначении комбинированных глюкокортикостероидов (ГКС) больным с осложненным течением атопического дерматита руководствуются составом лекарственного препарата (наличием антибактериального или противогрибкового средства). Важно помнить о том, что многие препараты относятся к III группе по биологической активности и не рекомендуются для использования у детей раннего возраста, так как могут обладать системным действием, всасываясь через поврежденную кожу ребенка. У детей раннего возраста ограничивают также применение окклюзионных повязок для предотвращения риска возникновения системных побочных эффектов.

В последнее время возможности наружной терапии атопического дерматита значительно расширились. В первую очередь это связано с выводом на фармацевтический рынок препаратов, разрешенных к использованию у детей раннего возраста, с появлением новых лекарственных форм, с накоплением опыта лечения наружными глюкокортикостероидами (ГКС).

Успешно разрабатываются новые лекарственные средства для лечения атопического дерматита. Одними из них являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) для наружного применения - пимекролимус (крем 1%) и такролимус (мазь 0,03 и 0,1%), которые, наряду с глюкокортикостероидами (ГКС), уже вошли в группу основных противовоспалительных средств.

Пимекролимус ингибирует Th1 и Th2-клеточную активацию через подавление продукции провоспалительных и иммуномодулирующих цитокинов, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-8, ФНО-a, ИФН-y и GM-CSF и, кроме того, регулирует уровни ИЛ-5, ИЛ-10 и ИЛ-13 в лимфоцитах CD4+ и CD8+. Отмечено его влияние на апоптоз Т-лимфоцитов и кератиноцитов (но не клеток Лангерганса) и на ингибирование тучных клеток и базофилов с предотвращением выброса гистамина и триптазы.

Однако до сих пор не утихают споры о безопасности применения этих препаратов, особенно у детей раннего возраста и при длительной терапии, что связано с риском возникновения лимфомы и УФ-индуцированного рака кожи на фоне иммуносупрессивного лечения. Исследования, проведенные на больших группах пациентов, не выявили случаев развития онкологических заболеваний.

Тем не менее при проведении терапии больным с тяжелым течением атопического дерматита риск все же может увеличиваться. В США, Европе и России топические ингибиторы кальцинейрина широко используются в детской практике. Накоплен большой опыт их применения. На российском фармацевтическом рынке имеется пимекролимус (крем 1%), рекомендованный в качестве второй линии терапии и разрешенный к использованию у детей с 3-месячного возраста (в США и Европе - с 2 лет). Такролимус (мазь 0,03 и 0,1%) регистрации в России не имеет.

Вопрос об эффективности применения специфической иммунотерапии до сих пор дискутируется. В России при тяжелом течении атопического дерматита этот метод лечения не рекомендован.

Применение иммуносупрессивного лечения, направленного на восстановление нормального соотношения Тh1 и Th2-лимфоцитов, позволяет устранить нарушение баланса в продукции Т-лимфоцитами ИЛ-4 и ИФН-γ, приводящее к значительному повышению уровня IgE (рис. 10). Терапия циклоспорином А (ЦсА) осуществляется только при рефрактерном течении болезни под наблюдением специалистов, способных контролировать риск возникновения побочных эффектов.

Циклоспорин А (ЦсА) относится к группе лекарственных веществ, для которых критически значимым является правильный выбор дозы препарата. Это связано с низким терапевтическим индексом ЦсА, при котором терапевтическая концентрация препарата близка к токсической. Даже небольшое повышение концентрации циклоспорина А (ЦсА) в крови при неадекватном лечении приводит к побочным эффектам, угрожающим жизни больного. В то же время низкие дозы препарата не оказывают достаточного терапевтического воздействия, что может дискредитировать этот метод лечения.

Ввиду множественных взаимодействий с препаратами, способными снижать и повышать концентрацию ЦсА в крови, конкурируя за пути метаболизма в печени, врач должен постоянно контролировать любые дополнительные терапевтические вмешательства, оценивая возможные риски лечения.

Начальная доза циклоспорина А (ЦсА) составляет 2,5-5 мг/кг/сут. и разделяется на 2 приема, рекомендуемый курс лечения - от 6 недель до 12 месяцев. На фоне терапии ЦсА необходимо исключить из пищи грейпфрутовый сок и лекарственные средства, метаболизирующиеся посредством цитохрома Р450. Противопоказаниями к применению циклоспорина А (ЦсА) являются сопутствующие бактериальные и вирусные инфекции, поражение печени и почек.

Основные побочные эффекты лечения циклоспорином А (ЦсА) сводятся к нефротоксичности и повышению артериального давления. Опасность возникновения нежелательных последствий иммуносупрессивного лечения возрастает при назначении высоких доз и при увеличении длительности терапии. В то же время при применении ЦсА не наблюдается задержка роста, препарат лишен многих угрожающих жизни побочных эффектов, таких как рак кожи и гепатотоксичность, характерных для других методов лечения тяжелых форм атопического дерматита.

По нашим данным, применение иммуносупрессивного лечения циклоспорином А (ЦсА) эффективно у больных с тяжелым течением атопического дерматита, резистентным к проведению традиционной терапии (табл. 3). Из побочных эффектов лишь в 2 случаях были отмечены преходящая гипоизостенурия, парестезии и головная боль.

Время наступления максимально выраженного положительного клинического эффекта при разных клинико-морфологических формах атопического дерматита различалось. Так, при эритема-тосквамозной форме атопического дерматита положительная динамика на фоне лечения отмечалась раньше, чем при эритематосквамозной форме с лихенификацией и лихеноидной форме. Длительное назначение циклоспорина А (ЦсА) позволяло пролонгировать период клинической ремиссии заболевания и оптимизировать лечение атопического дерматита. На фоне лечения достоверно снижались уровни циркулирующих иммунных комплексов, эозинофилов и лимфоцитов периферической крови, что могло являться объективным критерием эффективности проводившейся терапии.

Плазмаферез используется редко из-за опасности развития анафилактического шока при введении белковых растворов. Рекомендуют удалять за сеанс 30-40% объема циркулирующей плазмы, проводить курс плазмафереза из 3 сеансов с частотой 1 сеанс в 4 дня и производить замещение плазмы белковыми растворами.

Физиотерапевтические методы лечения часто проводятся в условиях санатория и включают в себя электролечение (электросон, электрофорез), магнитотерапию, светолечение, водолечение, теплолечение и аэроионотерапию.

Противорецидивное лечение выполняется после завершения основного курса лечения. Важность этих терапевтических мероприятий связана с частыми рецидивами заболевания из-за прекращения лечения и возобновления симптомов болезни. Основу лечения составляют:
Таким образом, лечение тяжелых форм атопического дерматита должно быть комплексным, включающим в себя элиминацию специфических и неспецифических триггерных факторов, диетотерапию, системную и наружную противовоспалительную терапию, назначение антигистаминных препаратов и для предотвращения обострения заболевания - использование средств противорецидивного лечения. Важно помнить, что задача успешного лечения атопического дерматита, особенно его тяжелых форм, может быть решена только при адекватном использовании патогенетически обоснованного лечения, направленного в конечном итоге на улучшение качества жизни пациента и его семьи.

© Кудрявцева А. В.

Атопический дерматит у детей (атопическая экзема, синдром атопической экземы/дерматита) - хроническое аллергическое воспалительное заболевание кожи, сопровождающееся зудом, возрастной морфологией высыпаний и стадийностью.

Заболевание в типичных случаях начинается в раннем детском возрасте, может продолжаться или рецидивировать в зрелом возрасте, значительно нарушает качество жизни больного и членов его семьи.

Код по МКБ-10

L20 Атопический дерматит

L20.8 Другие атопические дерматиты

L20.9 Атопический дерматит неуточненный

Эпидемиология

Атопический дерматит встречается во всех странах, у лиц обоего пола и в разных возрастных группах. Заболеваемость колеблется, по данным различных эпидемиологических исследований, от 6,0 до 25.0 на 1000 населения (HanifinJ., 2002). Поданным исследований, проведённых в начале 60-х годов, распространённость атопического дерматита составляла не больше 3% (Ellis С. et al., 2003). К настоящему времени распространённость атопического дерматита в детской популяции США достигла 17,2%, у детей в Европе - 15,6%, а в Японии - 24%, что отражает неуклонный рост частоты выявления атопического дерматита в течение последних трёх десятилетий.

Распространённость симптомов атопического дерматита составила от 6,2% до 15,5% по результатам стандартизированного эпидемиологического исследования ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood).

В структуре аллергических заболеваний атопический дерматит у детей является самым ранним и самым частым проявлением атопии и выявляется у 80-85% детей раннего возраста с аллергией, причём в последние годы отмечается тенденция к более тяжёлому клиническому течению атопического дерматита с изменением его патоморфоза.

• У значительной части детей заболевание протекает хронически до пубертатного периода.
• Более ранняя манифестация (в 47% случаев атопический дерматит у детей проявляется сразу после рождения или в первые 2 мес жизни).
• Определённая эволюция симптомов болезни с расширением площади поражения кожи, увеличением частоты тяжёлых форм и числа больных атопический дерматитом с непрерывно рецидивирующим течением, устойчивым к традиционному лечению.

Кроме того, атопический дерматит у детей является первым проявлением «атопического марша» и значимым фактором риска развития бронхиальной астмы, поскольку эпикутанная сенсибилизация, формирующаяся при атопическом дерматите, сопровождается не только локальным воспалением кожи, но и системным иммунным ответом с вовлечением различных отделов респираторного тракта.

Проведённые генетические исследования показали, что атопический дерматит развивается у 82% детей, если оба родителя страдают аллергией (при этом он проявляется преимущественно на первом году жизни ребёнка); у 59% - если только один из родителей имеет атопический дерматит, а другой имеет аллергическую патологию дыхательных путей, у 56% - если только один родитель страдает аллергией, у 42% - если родственники первой линии имеют проявления атопии.

Причины атопического дерматита у ребенка

Атопический дерматит у детей в большинстве случаев развивается у лиц с наследственной предрасположенностью и часто сочетается с другими формами аллергической патологии, такими, как бронхиальная астма, аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, пищевая аллергия.

Симптомы атопического дерматита у ребенка

Выделяют стадии развития, фазы и периоды заболевания, клинические формы в зависимости от возраста, учитывают также распространённость, тяжесть течения и клинико-этиологические варианты атопического дерматита у детей.

Распространённость кожного процесса

Распространённость оценивают в процентах, по площади поражённой поверхности (правило девяток). Процесс следует считать ограниченным, если очаги не превышают 5% поверхности и локализуются в одной из областей (тыл кистей, лучезапястные суставы, локтевые сгибы или подколенные ямки и др.). Вне очагов поражения кожа обычно не изменена. Зуд умеренный, редкими приступами.

Распространённым считают процесс, когда поражённые участки занимают более 5%, но менее 15% поверхности, а кожные высыпания локализуются в двух и более областях (область шеи с переходом на кожу предплечий, лучезапястные суставы и кисти и др.) и распространяются на прилегающие участки конечностей, грудь и спину. Вне очагов поражения кожа сухая, имеет землисто-серый оттенок, нередко с отрубевидным или мелкопластинчатым шелушением. Зуд интенсивный.

Диффузный атопический дерматит у детей - наиболее тяжёлая форма заболевания, характеризующаяся поражением практически всей поверхности кожи (за исключением ладоней и носогубного треугольника). В патологический процесс вовлекаются кожа живота, паховые и ягодичные складки. Зуд может быть выражен настолько интенсивно, что приводит к скальпированию кожи самим больным.

Тяжесть течения заболевания

Выделяют три степени тяжести течения атопического дерматита у детей: лёгкую, средней степени и тяжёлую.

Для лёгкой степени характерны незначительная гиперемия, экссудация и шелушение, единичные папуло-везикулёзные элементы, слабый зуд кожных покровов, увеличение лимфатических узлов до размеров горошины. Частота обострений - 1-2 раза в год. Продолжительность ремиссий - 6-8 мес.

При атопическом дерматите у детей средней степени тяжести на коже наблюдаются множественные очаги поражения с выраженной экссудацией, инфильтрацией или лихенификацией; экскориации, геморрагические корки. Зуд умеренный или сильный. Лимфатические узлы увеличены до размеров лесного ореха или фасоли. Частота обострений - 3-4 раза в год. Длительность ремиссий - 2-3 мес.

Тяжёлое течение сопровождается обширными очагами поражения с выраженной экссудацией, стойкой инфильтрацией и лихенификацией, глубокими линейными трещинами и эрозиями. Зуд сильный, «пульсирующий» либо постоянный. Увеличены практически все группы лимфатических узлов до размеров лесного или грецкого ореха. Частота обострений - 5 и более раз в год. Ремиссия непродолжительная - от 1 до 1,5 мес и, как правило, неполная. В крайне тяжёлых случаях заболевание может протекать без ремиссий, с частыми обострениями.

Степень тяжести течения атопического дерматита у детей оценивают по системе SCORAD, учитывающей распространённость кожного процесса, интенсивность клинических проявлений и субъективные симптомы.

Субъективные симптомы достоверно могут быть оценены у детей старше 7 лет и при условии понимания родителями и самим пациентом принципа оценки.

Клинико-этиологические варианты атопического дерматита у детей

Клинико-этиологические варианты атопического дерматита у детей выделяют на основании анамнеза, особенностей клинического течения, результатов аллергологического обследования. Выявление причинно-значимого аллергена даёт возможность понять закономерности развития болезни у конкретного ребёнка и проводить соответствующие элиминационные мероприятия.

Кожные высыпания при пищевой аллергии сопряжены с употреблением продуктов, к которым у ребёнка имеется повышенная чувствительность (коровье молоко, злаковые, яйца и др.). Положительная клиническая динамика наступает обычно в первые дни после назначения элиминационной диеты.

При клещевой сенсибилизации заболевание характеризуется тяжёлым непрерывно рецидивирующим течением, круглогодичными обострениями и усилением кожного зуда в ночное время. Улучшение состояния наблюдается при прекращении контакта с клещами домашней пыли: смене места жительства, госпитализации. Элиминационная диета при этом не даёт выраженного эффекта.

При грибковой сенсибилизации обострения атопического дерматита у детей связаны с приёмом пищевых продуктов, обсеменённых спорами грибов, или продуктов, в процессе изготовления которых используются плесневые грибы. Обострению также способствуют сырость, наличие плесени в жилых помещениях, назначение антибиотиков. Для грибковой сенсибилизации характерно тяжёлое течение с обострениями осенью и зимой.

Пыльцевая сенсибилизация вызывает обострения заболевания в разгар цветения деревьев, злаковых или сорных трав; но может наблюдаться также при употреблении пищевых аллергенов, имеющих общие антигенные детерминанты с пыльцой деревьев (т.н. перекрёстная аллергия). Сезонные обострения атопического дерматита обычно сочетаются с классическими проявлениями поллиноза (ларинготрахеит, риноконъюнктивальный синдром, обострения бронхиальной астмы), однако могут протекать и изолированно.

В ряде случаев развитие атопического дерматита у детей обусловлено эпидермальной сенсибилизацией. В подобных случаях заболевание обостряется при контакте ребёнка с домашними животными или изделиями из шерсти животных и нередко сочетается с аллергическим ринитом.

Следует учитывать, что «чистые» варианты грибковой, клещевой и пыльцевой сенсибилизации встречаются редко. Обычно речь идёт о преобладающей роли того или иного вида аллергена.

Стадии

Классификация атопического дерматита разработана рабочей группой специалистов-педиатров на основе диагностической системы SCORAD (scoring of atopic dermatitis) в соответствии с МКБ-10 и представлена в Национальной научно-практической программе по атопическому дерматиту у детей.

Рабочая классификация атопического дерматита у детей

Различают следующие стадии развития заболевания:

1. начальная;
2. стадия выраженных изменений;
3. стадия ремиссии;
4. стадия клинического выздоровления.

Начальная стадия развивается, как правило, на первом году жизни. Наиболее часто встречающиеся ранние симптомы поражения кожи - гиперемия и отёчность кожи щёк с лёгким шелушением. Одновременно с этим могут наблюдаться гнейс (себорейные чешуйки вокруг большого родничка, бровей и за ушами), «молочный струп» (crusta lacteal, ограниченная гиперемия щёк с желтовато-коричневыми корочками наподобие топлёного молока), преходящая (транзиторная) эритема на щеках и ягодицах.

Стадия выраженных изменений, или период обострения. В этот период клинические формы атопического дерматита зависят в основном от возраста ребёнка. Практически всегда период обострения проходит острую и хроническую фазы развития. Основной симптом острой фазы заболевания - микровезикуляция с последующим появлением корок и шелушения в определённой последовательности: эритема -> папулы -> везикулы -> эрозии -> корки -> шелушение. О хронической фазе атопического дерматита свидетельствует появление лихенизации (сухость, утолщение и усиление рисунка кожи), а последовательность кожных изменений выглядит следующим образом: папулы -> шелушение -> экскориации -> лихенизация. Однако у части больных типичное чередование клинических симптомов может отсутствовать.

Период ремиссии, или подострая стадия, характеризуется исчезновением (полная ремиссия) или уменьшением (неполная ремиссия) клинических симптомов заболевания. Ремиссия может продолжаться от нескольких недель и месяцев до 5-7 лет и более, а в тяжёлых случаях заболевание может протекать без ремиссии и рецидивировать всю жизнь.

Клиническое выздоровление - отсутствие клинических симптомов атопического дерматита на протяжении 3-7 лет (на сегодня нет единой точки зрения по данному вопросу).

Формы

Клинические симптомы атопического дерматита у детей в значительной степени зависят от возраста больных, в связи с чем выделяют три формы заболевания:

1. младенческую, характерную для детей до 3 лет;
2. детскую - для детей 3-12 лет;
3. подростковую, наблюдаемую у подростков 12-18 лет.

Взрослую форму обычно отождествляют с диффузным нейродермитом, хотя она может наблюдаться и у детей. Каждому возрастному периоду присущи свои клинико-морфологические особенности кожных изменений.

	Характерные элементы	Характерная локализация
	Эритематозные элементы на щеках в виде молочного струпа (crusta lacteal), серозные папулы и микровезикулы, эрозии в виде серозного «колодца» (спонгиоз). В дальнейшем - шелушение (паракератоз)	Щёки, лоб, разгибательные поверхности конечностей, волосистая часть головы, ушные раковины
	Отёк, гиперемия, экссудация	Слизистые оболочки: носа, глаз, вульвы, крайней плоти, пищеварительного тракта, дыхательных и мочевыводящих путей
	Строфулюс (сливные папулы). Уплотнение кожи и её сухость, усиление нормального рисунка - лихенизация (лихенификация)	Сгибательные поверхности конечностей (чаще локтевые сгибы и подколенные ямки, реже - боковая поверхность шеи, стопы, запястья)
Старше 3-5 лет	Формирование нейродермита, ихтиоза	Сгибательные поверхности конечностей

Младенческая форма

Характерными признаками этой формы являются гиперемия и отёчность кожи, микровезикулы и микро-папулы, резко выраженная экссудация. Динамика кожных изменений следующая: экссудация -> серозные «колодца» -> корки шелушение -> трещины. Чаще всего очаги локализуются в области лица (кроме носогубного треугольника), разгибательной (наружной) поверхности верхних и нижних конечностей, реже - в области локтевых сгибов, подколенных ямок, запястий, ягодиц, туловища. Зуд кожи даже у грудных детей может быть очень интенсивным. У большинства больных определяется красный или смешанный дермографизм.

Детская форма

Характеризуется гиперемией/эритемой и отёком кожи, появлением участков лихенификации; могут наблюдаться папулы, бляшки, эрозии, экскориации, корки, трещины (особенно болезненны при расположении на ладонях, пальцах и подошвах). Кожа сухая с большим количеством мелко- и крупнопластинчатых (отрубевидных) чешуек. Кожные изменения локализуются преимущественно на сгибательных (внутренних) поверхностях рук и ног, тыле кистей, переднебоковой поверхности шеи, в локтевых сгибах и подколенных ямках. Часто наблюдаются гиперпигментация век (в результате расчёсывания) и характерная складка кожи под нижним веком (линия Денье-Моргана). Детей беспокоит зуд различной интенсивности, приводящий к порочному кругу: зуд -> расчёсы -> сыпь -> зуд. У большинства детей определяется белый или смешанный дермографизм.

Подростковая форма

Характеризуется наличием крупных слегка блестящих лихеноидных папул, выраженной лихенификацией, множеством экскориаций и геморрагических корочек в очагах поражения, которые локализуются на лице (вокруг глаз и в области рта), шее (в виде «декольте»), локтевых сгибах, вокруг запястий и на тыльной поверхности кистей, под коленями. Отмечаются сильный зуд, нарушение сна, невротические реакции. Как правило, определяется стойкий белый дермографизм.

Следует отметить, что, несмотря на определённую возрастную последовательность (фазность) изменений клинико-морфологической картины, у каждого конкретного больного отдельные черты той или иной формы атопического дерматита могут варьировать и наблюдаться в разных комбинациях. Это зависит как от конституциональных особенностей индивидуума, так и от характера воздействия триггерных факторов. 

Диагностика атопического дерматита у ребенка

Диагностика атопического дерматита у детей обычно не вызывает затруднений и основана на клинической картине заболевания: типичная локализация и морфология кожных высыпаний, зуд, упорное рецидивирующее течение. Однако в настоящее время нет единой и всеми признанной стандартизованной системы для диагностики атопического дерматита.

Основываясь на критериях J.M. Hanifin и G. Rajka (1980), Рабочая группа по атопическому дерматиту (AAAI) разработала алгоритм диагностики атопического дерматита (США, 1989), где выделяются обязательные и дополнительные критерии, в соответствии с чем для постановки диагноза необходимо наличие трёх и более обязательных и трёх и более дополнительных признаков. В нашей стране данный алгоритм не нашёл широкого применения.

В Российской национальной программе по атопическому дерматиту у детей для постановки диагноза в клинической практике рекомендуется учитывать следующие признаки.

Алгоритм диагностики атопического дерматита у детей [Рабочая Группа по атопическому дерматиту (AAAI), США, 1989]

Обязательные критерии

Дополнительные критерии

Зуд кожных покровов. Типичная морфология и локализация кожных высыпаний (у детей экзематозные кожные высыпания, локализующиеся на лице и разгибательных поверхностях конечностей; у взрослых - лихенизация и экскориации на сгибательных поверхностях конечностей). Хроническое рецидивирующее течение. Атопия в анамнезе или наследственная предрасположенность к атопии

Ксероз (сухость кожных покровов). Ладонный ихтиоз. Реакция немедленного типа при кожном тестировании с аллергенами. Локализация кожного процесса на ладонях и стопах. Хейлит. Экзема сосков. Восприимчивость к инфекционным поражениям кожи, связанная с нарушениями клеточного иммунитета. Начало заболевания в раннем детстве. Эритродермия. Рецидивирующий конъюнктивит. Линия Денье-Моргана (дополнительная складка под нижним веком). Кератоконус (коническое выпячивание роговицы). Передние субкапсулярные катаракты. Трещины за ушами. Высокий уровень IgЕ в сыворотке крови

Методы исследования для постановки диагноза

• Сбор аллергологического анамнеза.
• Физикальное обследование.
• Специфическая аллергологическая диагностика.
• Общий анализ крови.

Сбор аллергологического анамнеза имеет свои особенности и требует от врача навыка, терпения, тактичности. Особое внимание следует обратить:

• на семейную предрасположенность к атопии, аллергическим реакциям;
• на характер питания матери во время беременности и лактации, употребление высокоаллергенных продуктов;
• на характер работы родителей (работа в пищевой, парфюмерной промышленности, с химическими реактивами и др.);
• на сроки введения в рацион ребёнка новых видов пищи и их связь с кожными высыпаниями;
• на характер кожных проявлений и их связь с приёмом медикаментов, цветением деревьев (трав), общением с животными, нахождением в окружении книг и др.;
• на сезонность обострений;
• на наличие других аллергических симптомов (зуд век, чихание, слёзотечение, кашель, приступы удушья и др.);
• на сопутствующие заболевания органов ЖКТ, почек, ЛОР-органов, нервной системы;
• на реакции на профилактические прививки;
• на жилищно-бытовые условия (повышенная сухость или влажность помещения, загромождение мягкой мебелью, книгами, наличие животных, птиц, рыб, цветов и др.);
• на эффективность проводимого лечения;
• на улучшение состояния ребёнка вне дома, при госпитализации, смене климата, перемене места жительства.

Скрупулёзно собранный анамнез помогает установить диагноз, а также уточнить этиологию заболевания: наиболее вероятный триггерный аллерген (аллергены), релевантные факторы.

Физикальное обследование

При осмотре оценивают внешний вид, общее состояние и самочувствие ребёнка; определяют характер, морфологию и локализацию кожных высыпаний, площадь поражения. Большое значение имеет окраска кожи и степень её влажности/сухости на отдельных участках, дермографизм (красный, белый или смешанный), тургор тканей и т.д.

Специфическая аллергологическая диагностика

Для оценки аллергологического статуса и установления причинной роли того или иного аллергена в развитии заболевания применяют:

• вне обострения - постановку кожных проб in vivo методами скарификации или prick-теста (микроукол в пределах эпидермиса);
• при обострении (а также при тяжёлом или непрерывно реци-дивирующем течении) - лабораторные методы диагностики по определению содержания общего IgE и специфических IgE в сыворотке крови (ИФА, РИСТ, РАСТ и др.). Провокационные тесты с аллергенами у детей проводятся
• только аллергологами по специальным показаниям из-за опасности развития тяжёлых системных реакций. Элиминационно-провокационная диета является повседневным методом диагностики пищевой аллергии.

Для выявления сопутствующей патологии проводят комплекс лабораторных, функциональных и инструментальных исследований, выбор которых для каждого больного определяется индивидуально.

Лабораторные и инструментальные исследования

Клинический анализ крови (неспецифическим признаком может быть наличие эозинофилии. в случае присоединения кожного инфекционного процесса возможен нейтрофильный лейкоцитоз).

Определение концентрации общего IgE в сыворотке крови (низкий уровень общего IgE не указывает на отсутствие атопии и не является критерием исключения диагноза атопического дерматита).

Кожные тесты с аллергенами (прик-тест. скарификационные кожные пробы) проводятся аллергологом, выявляют IgE-опосредовапные аллергические реакции. Их проводят при отсутствии острых проявлений атопического дерматита у больного. Приём антигистаминных препаратов, трициклических антидепрессантов и нейролептиков снижает чувствительность кожных рецепторов и может привести к получению ложноотрицательных результатов, поэтому эти препараты необходимо отменить за 72 ч и 5 сут соответственно до предполагаемого срока исследования.

Назначение элиминационной диеты и провокационный тест с пищевыми аллергенами обычно осуществляется только врачами-специалистами (аллергологами) в специализированных отделениях или кабинетах для выявления пищевой аллергии, особенно к злаковым и коровьему молоку.

Диагностика in vitro также проводится по направлению аллерголога и включает определение аллергенспецнфических антител к IgE в сыворотке крови, которое предпочтительно для пациентов:

• с распространёнными кожными проявлениями атопического дерматита;
• при невозможности отмены принимаемых антигистаминных препаратов. трициклических антидепрессантов, нейролептиков;
• с сомнительными результатами кожных тестов или при отсутствии корреляции клинических проявлений и результатов кожных тестов;
• с высоким риском развития анафилактических реакций на определённый аллерген при проведении кожного тестирования;
• для детей грудного возраста;
• при отсутствии аллергенов для проведения кожного тестирования, при наличии таковых для диагностики in vitro.

Диагностические критерии атопического дерматита

Основные критерии

• Зуд кожи.
• Типичная морфология высыпаний и их локализация:
• дети первых лет жизни - эритема, папулы, микровезикулы с локализацией на лице и разгибательных поверхностях конечностей;
• дети старшего возраста - папулы, лихенификация симметричных участков сгибательных поверхностей конечностей.
• Ранняя манифестация первых симптомов.
• Хроническое рецидивирующее течение.
• Наследственная отягощённость по атопии.

Дополнительные критерии (помогают заподозрить атопический дерматит, но являются неспецифическими).

• Ксероз (сухость кожи).
• Реакции гиперчувствительности немедленного типа при тестировании с аллергенами.
• Ладонная гиперлинейность и усиление рисунка («атопические» ладони).
• Стойкий белый дермографизм.
• Экзема сосков.
• Рецидивирующий конъюнктивит.
• Продольная суборбитальная складка (линия Денни-Моргана).
• Периорбитальная гиперпигментация.
• Кератоконус (коническое выпячивание роговицы в её центре).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику атопического дерматита у детей проводят с заболеваниями, при которых встречаются фенотипически схожие изменения кожи:

• себорейный дерматит;
• контактный дерматит;
• чесотка;
• микробная экзема;
• розовый лишай;
• иммунодефицитные заболевания;
• наследственные нарушения метаболизма триптофана.

При себорейном дерматите отсутствует наследственная предрасположенность к атопии, не прослеживается и связь с действием тех или иных аллергенов. Кожные изменения локализуются на волосистой части головы, где на фоне гиперемии и инфильтрации возникают скопления жирных, сальных чешуек, покрывающих голову в виде корок; такие же элементы могут располагаться на бровях, за ушами. В естественных складках кожи туловища и конечностей наблюдается гиперемия с наличием пятнистопапулезных элементов, покрытых чешуйками на периферии. Зуд умеренный или отсутствует.

Контактный дерматит связан с местными реакциями кожи на различные раздражители. В местах контакта с агентами-релевантами возникают эритема, выраженный отёк соединительной ткани, уртикарные или везикулёзные (редко буллёзные) высыпания. Кожные изменения ограничены теми участками кожи, где произошёл контакт (например, «пелёночный» дерматит).

Чесотка - контагиозное заболевание из группы дермато-зоонозов (вызываемое чесоточным клещом Sarcoptes scabieï), на долю которого приходится наибольшее число диагностических ошибок. При чесотке выявляют парные везикулёзные и папулёзные элементы, чесоточные «ходы», экскориации, эрозии, серозно-геморрагические корочки. Вследствие расчёсов возникают линейно расположенные высыпания в виде удлинённых и слегка выступающих беловато-розовых валиков с пузырьками или корочками на одном конце. Высыпания локализуются обычно в межпальцевых складках, на сгибательных поверхностях конечностей, в паховой области и области живота, ладонях и подошвах. У детей раннего возраста высыпания нередко располагаются на спине и в подмышечных впадинах.

Микробная (нумулярная) экзема чаще наблюдается у детей старшего возраста и обусловлена сенсибилизацией к микробным антигенам (чаще стрептококковым или стафилококковым). На коже образуются характерные очаги эритемы с чётко очерченными границами с фестончатыми краями, насыщенно-красного цвета. В последующем в очагах развивается обильное мокнутие с образованием корок на поверхности. Серозные «колодца» и эрозии отсутствуют. Очаги поражения располагаются асимметрично на передней поверхности голеней, тыльной стороне стоп, в области пупка. Зуд умеренный, возможно ощущение жжения и боли в местах высыпаний. Важно учитывать данные о наличии очагов хронической инфекции.

Розовый лишай относится к группе инфекционных эритем и возникает обычно на фоне ОРЗ, редко встречается у детей раннего возраста. Кожные изменения характеризуются круглыми пятнами розового цвета диаметром 0,5-2 см, расположенными по линиям «натяжения» Лангера на туловище и конечностях. В центре пятен определяются сухие складчатые чешуйки, обрамлённые красной каймой по периферии. Зуд кожи выражен значительно. Розовый лишай протекает циклично, с обострениями весной и осенью.

Синдром Вискотта-Олдрича встречается в раннем возрасте и характеризуется триадой симптомов: тромбоцитопенией, атопическим дерматитом, рецидивирующими инфекциями ЖКТ и органов дыхания. В основе заболевания лежит первичная комбинированная иммунная недостаточность с преимущественным поражением гуморального звена иммунитета, уменьшением популяции В-лимфоцитов (CD19+).

Гипериммуноглобулинемия Е (синдром Джоба) - клинический синдром, характеризующийся высоким уровнем общего IgE, атопическим дерматитом, рецидивирующими инфекциями. Дебют заболевания приходится на ранний возраст, когда появляются высыпания, идентичные атопическому дерматиту по локализации и морфологическим признакам. С возрастом эволюция кожных изменений схожа с таковой при атопическом дерматите, за исключением поражений в области суставов. Часто развиваются подкожные абсцессы, гнойные отиты, пневмонии, кандидоз кожи и слизистых оболочек. В крови отмечается высокий уровень общего IgE. Характерны экспрессия Т-лимфоцитов (CD3+) и уменьшение продукции В-лимфоцитов (CD19+), увеличение соотношения CD3+/CD19+. В крови обнаруживают лейкоцитоз, увеличение СОЭ, снижение фагоцитарного индекса.

Наследственные нарушения обмена триптофана представлены группой заболеваний, которые обусловлены генетическими дефектами ферментов, участвующих в его метаболизме. Заболевания дебютируют в раннем детстве и сопровождаются изменениями кожи, сходными с атопическим дерматитом по морфологии и локализации, иногда наблюдается себорея. Возрастная динамика клинических проявлений также протекает аналогично атопическому дерматиту. Зуд разной степени выраженности. Кожные высыпания обостряются на солнце (фотодерматоз). Часто развиваются неврологические расстройства (мозжечковая атаксия, снижение интеллекта и др.), реактивный панкреатит, синдром нарушения кишечного всасывания. В крови отмечаются эозинофилия, высокий уровень общего IgE, дисбаланс общей популяции Т-лимфоцитов (CD3+) и цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+), уменьшение соотношения CD3+/CD8+. Для дифференциальной диагностики проводят хроматографию аминокислот мочи и крови, определение уровня кинуреновой и ксантуреновой кислот.

Хотя диагностика и установление диагноза атопического дерматита у детей не вызывает затруднений, примерно у 1/3 детей под маской болезни протекают псевдоаллергические реакции. В подобных случаях иногда лишь время может поставить окончательную точку в диагнозе.

Псевдоаллергическими называют реакции, в развитии которых участвуют медиаторы истинных аллергических реакций (гистамин, лейкотриены, продукты активации комплемента и др.), но отсутствует иммунная фаза. Возникновение этих реакций может быть обусловлено:

• массивным освобождением гистамина и других биологически активных веществ, индуцирующих либерацию (высвобождение) преформированных медиаторов из тучных клеток и базофилов, к которым относятся лекарственные вещества (полиамины, декстран, антибиотики, ферментные препараты и др.), продукты с высоким сенсибилизирующим потенциалом и др.;
• дефицитом первого компонента комплемента и неиммунологической активацией комплемента по альтернативному пропердиновому пути (путь С), который активируется бактериальными липо- и полисахаридами и является важнейшим механизмом противоинфекционной защиты. Этот путь может «запускаться» также лекарственными препаратами, некоторыми эндогенно образующимися ферментами (трипсин, плазмин, калликреин);
• нарушением метаболизма полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), чаще - арахидоновой. Анальгетики (ацетилсалициловая кислота и её производные) могут угнетать активность циклооксигеназы и сдвигать баланс метаболизма ПНЖК в сторону экспрессии лейкотриенов, что клинически проявляется отёком, бронхоспазмом, кожными высыпаниями по типу крапивницы и др.;
• нарушением процессов инактивации и элиминации медиаторов из организма: при нарушении функции гепатобилиарной системы, ЖКТ, почек, нервной системы, при обменных заболеваниях (т.н. патология клеточных мембран).

Лечение атопического дерматита у ребенка

Комплексное лечение атопического дерматита у детей должно быть направлено на подавление аллергического воспаления в коже, уменьшение воздействия триггеров и включать диетотерапию, мероприятия по контролю окружающей среды, применение препаратов системного и местного действия, реабилитацию, немедикаментозные методы, психологической помощи. Успех лечения определяется также устранением сопутствующих заболеваний.

Контроль условий окружающей среды

Характер проводимых мероприятий в значительной степени зависит от выявления гиперчувствительности к тем или иным аэроаллергенам (домашняя пыль, эпидермальные аллергены, плесневые грибы, пыльца растений и др.). Необходимо проводить полную элиминацию или снижение контакта с перечисленными агентами (влажная регулярная уборка помещений, минимальное количество мягкой мебели и книг в окружении ребёнка, специальное постельное бельё и его частая смена, отсутствие телевизора и компьютера в комнате, где находится больной и др.).

Важно также предусмотреть элиминацию неспецифических факторов, способных провоцировать обострение заболевания или поддерживать его хроническое течение (стресс, интенсивная физическая нагрузка, инфекционные заболевания).

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение атопического дерматита у детей зависит от этиологии, формы, стадии (периода) заболевания, площади поражения кожи, возраста ребёнка, степени вовлечения в патологический процесс других органов и систем (сопутствующие заболевания). Лечение требует от врача высокой профессиональной подготовки, тесного взаимопонимания с родителями маленьких детей (а затем и с самими пациентами, по мере их взросления), огромного терпения, умения идти на компромиссы и контакты с врачами других специальностей, быть в прямом смысле «семейным врачом». Различают препараты системного (общего) действия и средства для наружного лечения.

Фармакологические средства системного действия используются в комбинации или в виде монотерапии и включают следующие группы препаратов:

• антигистаминные;
• мембраностабилизирующие;
• улучшающие или восстанавливающие функцию ЖКТ;
• витамины;
• регулирующие функции нервной системы;
• иммунотропные;
• антибиотики.

Применение антигистаминных препаратов (АГП) - одно из эффективных и признанных направлений в лечении атопического дерматита у детей, что обусловлено важнейшей ролью гистамина в механизмах развития болезни. АГП назначают при обострении заболевания и выраженном зуде кожных покровов.

Отличительной особенностью АГП I поколения является их лёгкое проникновение через гематоэнцефалический барьер и выраженный седативный эффект, поэтому их применяют в острый период, но нецелесообразно назначать их школьникам.

АГП II поколения не проникают через гематоэнцефалический барьер и обладают слабым седативным действием. У них, по сравнению с препаратами I поколения, более выражено сродство к H2-рецепторам, что обеспечивает быстрое начало действия и продолжительный терапевтический эффект. Кроме того, они тормозят раннюю и позднюю фазу аллергической реакции, уменьшают агрегацию тромбоцитов и высвобождение лейкотриенов, оказывая комбинированное противоаллергическое и противовоспалительное действие.

К препаратам III поколения относят телфаст, который разрешён к использованию только у детей старше 12 лет.

Мембраностабилизаторы - кетотифен, цетиризин, лоратадин, кромоглициевая кислота (натрия кромогликат) - представляют группу препаратов, обладающих комплексным ингибирующим воздействием на механизмы развития аллергического воспаления, и назначаются в острый и подострый периоды болезни.

Кетотифен, цетиризин, лоратадин обладают антагонизмом по отношению к Н2-гистаминовым рецепторам, подавляют активацию тучных клеток in vitro, ингибируют процесс выделения медиаторов аллергии из тучных клеток и базофилов, тормозят развитие аллергического воспаления и обладают др. эффектами, подавляющими аллергические реакции. Клинический эффект данных препаратов начинает развиваться через 2-4 нед, поэтому минимальный курс лечения составляет 3-4 мес.

Антигистаминные препараты для приёма внутрь

Название препарата		Форма выпуска	Дозы и кратность назначения
	Торговое
Мебгидролин	Диазолин	Таблетки 0,05 и 0,1 г	До 2 лет: 50- 150 мг/сут; 2-5 лет: 50-100 мг/сут, 5-10 лет: 100-200 мг/сут
Ципрогептадин		Таблетки 0,004 г Сироп (1 мл = = 0,4 мг)	От 6 мес до 2 лет (по особым показаниям!): 0,4 мг/ (кгхсут); от 2 до 6 лет: до 6 мг/сут; от 6 до 14 лет: до 12 мг/сут; 3 раза в сутки
Хлоропирамин	Супрастин	Таблетки 0,025 г	До 1 года: 6,25 мг (У4 таблетки), от 1 до 6 лет: 8,3 мг (1/3 таблетки), от 6 до 14 лет: 12,5 мг (1/2 таблетки); 2-3 раза в сутки
Клемастин		Таблетки 0,001 г	От 6 до 12 лет: по 0,5-1,0 мг; детям > 12 лет: по 1,0; 2 раза в сутки
Диметинден	Фенистил	Капли (1 мл = 20 капель = = 1 мг) Капсулы 0,004 г	С 1 мес до 1 года: по 3-10 капель; 1-3 года: по 10-15 капель; 4-11 лет: по 15-20 капель; 3 раза в сутки. Детям >12 лет: 1 капсула в сутки
Хифенадин	Фенкарол	Таблетки 0,01 и 0,025 г	До 3 лет: по 5 мг; 3-7 лет: по 10-15 мг; детям >7 лет: по 15-25 мг; 2-3 раза в сутки
Кетотифен	Задитен Кетоф Астафен	Таблетки 0,001 г Сироп (1 мл = = 0,2 мг)	От 1 года до 3 лет: 0,0005 г, детям >3 лет: 0,001 г; 2 раза в сутки
Цетиризин		Таблетки 0,01 г Капли (1 мл = = 20 капель = = 10 мг)	Детям >2 лет: 0,25 мг/кг, 1-2 раза в сутки
Лоратадин	Кларитин	Таблетки 0,01 г Сироп (5 мл = = 0,005 г)	Старше 2 лет и массой тела менее 30 кг: 5 мг; детям массой тела свыше 30 кг: 10 мг 1 раз в сутки
Фексофенадин		Таблетки 0,120 и 0,180 г	Детям старше 12 лет: 0,120-0,180 г 1 раз в сутки

Кромоглициевая кислота (натрия кромогликат, налкром) предупреждает развитие ранней фазы аллергического ответа, блокируя высвобождение биологически активных веществ из тучных клеток и базофилов. Налкром непосредственно специфически воздействует на лимфоциты, энтероциты и эозинофилы слизистой оболочки ЖКТ, предупреждая развитие аллергических реакций на этом уровне. Налкром назначают в комбинации с АГП. Продолжительность курса составляет обычно от 1,5 до 6 мес, что обеспечивает достижение стойкой ремиссии и предупреждает развитие рецидивов заболевания.

Препараты, улучшающие или восстанавливающие функции органов пищеварения, назначают в острый и подострый периоды атопического дерматита, с учётом выявленных изменений со стороны ЖКТ. Для улучшения процессов пищеварения и расщепления субстанций пищи, коррекции функциональных нарушений ЖКТ используют ферменты: фестал, энзистал, дигестал, панкреатин (мезим-форте, панкреатин, панцитрат), панзинорм и др, а также желчегонные средства: кукурузных рылец экстракт, аллохол, плодов шиповника экстракт (холосас), гепабене и др., курс лечения 10-14 дней. При дисбактериозе назначают эу-, пре- или пробиотики: бактисубтил, биоспорин, энтерол, бифидобактерии бифидум (бифидумбактерин) и кишечные палочки (колибактерин), линекс, бификол, хилак-форте, бифиформ и др., обычно курс лечения этими препаратами составляет 2-3 нед.

Витамины повышают эффективность лечения атопического дерматита у детей. Кальция пантотенат (витамин В15) и пиридоксин (витамин В6) ускоряют процессы репарации в коже, восстановление функционального состояния коры надпочечников и печени. (бета-Каротин повышает устойчивость мембран к действию токсических веществ и их метаболитов, стимулирует иммунную систему, регулирует перекисное окисление липидов.

В препаратах, регулирующих функциональное состояние нервной системы, нуждаются до 80% больных, однако они должны назначаться психоневрологом или психологом. Используются седативные и снотворные средства, транквилизаторы, нейролептики, ноотропные средства, препараты, улучшающие ликворо- и гемодинамику: винпоцетин (кавинтон), актовегин, пирацетам (ноотропил, пирацетам), вазобрал, церебролизин, циннаризин, пиритинол (энцефабол) и др.

Иммуномодулирующее лечение показано только в тех случаях, когда атопический дерматит у детей протекает в сочетании с клиническими признаками иммунной недостаточности. Неосложнённое течение атопического дерматита не требует назначения иммуномодуляторов.

Системное антибактериальное лечение применяется при атопическом дерматите, осложнённом пиодермией. До назначения препаратов целесообразно определить чувствительность микрофлоры к антибиотикам. При эмпирическом лечении предпочтение отдаётся использованию макролидов, цефалоспоринов I и II поколения, линкомицина, аминогликозидов.

Системные глюкокортикоиды (ГК) используются крайне редко и только при особо тяжёлом течении заболевания, в условиях стационара: коротким курсом (5-7 дней) в дозе 0,8-1,0 мг/кгхсут).

Средства для наружного применения. Ведущее место занимает наружное лечение, целями которого являются:

• подавление признаков воспаления кожи и связанных с ним основных симптомов атопического дерматита у детей;
• устранение сухости кожи;
• профилактика и устранение инфицирования кожи;
• восстановление поврежденного эпителия;
• улучшение барьерных функций кожи.

В зависимости от фазы атопического дерматита у детей используются противовоспалительные, кератолитические, кератопластические, антибактериальные препараты, средства ухода за кожей.

Противовоспалительные средства (ПВС) для наружного применения разделяют на 2 большие группы: негормональные и содержащие глюкокортикоиды.

Негормональные ПВС издавна и широко используются в лечении атопического дерматита у детей: это препараты, содержащие дёгти, нафталанскую нефть, оксид цинка, папаверин, ретинол, АСД фракция (антисептик-стимулятор Дорогова, фракция 3). Они показаны при лёгких и среднетяжёлых формах заболевания у детей, начиная с первых месяцев жизни; хорошо переносятся, могут применяться в течение длительного времени, не вызывают побочных эффектов. Используются также крем Витамин Ф 99 и пимекролимус (элидел). При минимальных клинических проявлениях атопического дерматита у детей назначают местные антигистаминные средства [диметинден (фенистил), гель 0,1%].

Наружные глюкокортикоидные препараты эффективны при лечении как острых, так и хронических проявлений атопического дерматита у детей, но никогда не назначаются для профилактики.

Противовоспалительный эффект ГК связывают с иммунорегуляторным воздействием на клетки, отвечающие за развитие и поддержание аллергического воспаления кожи (клетки Лангерганса, лимфоциты, эозинофилы, макрофаги, тучные клетки и др.), а также с вазоконстрикторным эффектом на сосуды кожи, снижающим отёк.

Механизмы противовоспалительной активности наружных глюкокортикоидных препаратов:

• активизация гистаминазы и связанное с этим снижение уровня гистамина в очаге воспаления;
• снижение чувствительности нервных окончаний к гистамину;
• усиление продукции белка липокортина, тормозящего активность фосфолипазы А, что уменьшает синтез медиаторов аллергического воспаления (лейкотриены, простагландины) из мембран клеток;
• снижение активности гиалуронидазы и лизосомальных ферментов, что уменьшает проницаемость сосудистой стенки и выраженность отёка.

Потенциальная активность топических ГК зависит от структуры их молекулы и прочности связывания с рецепторами глюкокортикоидов, транспортирующих его внутрь клетки. Это позволяет отнести тот или иной местный ГК к классу слабых (гидрокортизон), средних [бетаметазон (бетновейт), висмута субгаллат (дерматол) и др.], сильных [метилпреднизолона ацепонат (адвантан), бетаметазон в виде дипропионата (белодерм), локоид, мометазон (элоком), триамцинолон (фторокорт), бетаметазон (целестодерм) и др.], очень сильных [клобетазол (дермовейт)] препаратов.

В педиатрической практике из наружных ГК используются препараты последнего поколения: метилпреднизолона ацепонат (адвантан), мометазон (элоком), гидрокортизон (локоид-гидрокортизона 17-бутират).

Эти топические ГК обладают высокой эффективностью и безопасностью, минимумом побочных эффектов и возможностью применения 1 раз в сутки, в том числе у детей раннего возраста. Курсовое лечение этими препаратами может длиться от 14 до 21 сут, хотя в большинстве случаев ограничивается 3-5 днями.

Для устранения сухости кожи - одного из наиболее частых симптомов атопического дерматита у детей - необходимо соблюдать ряд простых правил: обеспечить достаточную влажность в помещении, где находится ребёнок, соблюдать правила гигиены. К примеру, не оправдан запрет купания детей, особенно при обострении заболевания.

При инфицировании кожи стафило- и стрептококками назначают наружные средства, содержащие антибиотики: эритромицин, линкомицин (3-5% пасты), фукорцин, бриллиантовый зелёный (1-2% спиртовой раствор) и метилтиония хлорид (5% водный раствор метиленового синего), готовые формы наружных антибиотиков. Кратность их применения составляет обычно 1-2 раза в день. При выраженной пиодермии дополнительно назначают системные антибиотики.

При грибковой инфекции применяют наружные противогрибковые препараты: кремы изоконазол (травоген), кетоконазол (низорал), натамицин (пимафуцин), клотримазол и др.

При сочетании бактериальной и грибковой инфекции используют комбинированные препараты, содержащие антимикробные компоненты и ГК: тридерм, целестодерм-В с гарамицином и др.

Для улучшения микроциркуляции и метаболизма в очагах поражения используют мази, содержащие актовегин или гепарин натрия, а также аппликации озокирита, парафина жидкого, глины, сапропели.

При глубоких трещинах и язвенных поражениях кожи назначают средства, улучшающие регенерацию кожи и восстанавливающие повреждённый эпителий: декспантенол (бепантен), солкосерил, мази с витамином А.

Физиотерапия

Физиотерапия в острый период включает такие методы, как электросон, сухие углеродные ванны, переменное магнитное поле, а в период ремиссии - бальнеотерапию и грязелечение.

Реабилитация и психологическая помощь

Реабилитационные мероприятия значительно повышают эффективность этапного лечения больных атопическим дерматитом. Для санаторно-курортного лечения издавна использовались целебные свойства радоновых, серовородных и сульфидных вод (Белокуриха, Ейск, Мацеста, Пятигорск, Приэьбрусье, Горячий Ключ и др.). Успешно функционируют специализированные санатории для детей с атопическим дерматитом: «Озеро Шира» (Красноярский край), «Красноусольский» (Башкортостан), «Озеро Саватикова» (Республика Тува), «Усть-Качка» (Пермская обл.), «Маян» (Свердловская обл.), «Тутальский» (Кемеровская обл.), «Ленинские скалы» (Пятигорск) и др.

Окружению ребёнка принадлежит огромная роль в создании правильного психологического климата, восстановлении эмоционального состояния, корковой нейродинамики, коррекции вегетативных нарушений, поэтому психологическая помощь должна касаться как ребёнка, так и его родителей.

Следует подчеркнуть, что атопический дерматит у детей не является противопоказанием к вакцинопрофилактике. Отсрочка вакцинации возможна на период острых проявлений и при пиогенных осложнениях. В остальных случаях вакцинация проводится в полном объёме, обязательно на фоне сопроводительного лечения, зависящего от формы, тяжести и клинической картины заболевания.

Залогом успеха в профилактике обострений заболевания и лечении детей, страдающих атопическим дерматитом, является преемственность в деятельности различных специалистов - педиатров, аллергологов, дерматологов, иммунологов. Однако без помощи родителей больных детей, их понимания проблемы невозможно достичь хороших результатов в контроле над заболеванием. Для обучения больных атопическим дерматитом и членов их семей существуют специальные программы, реализуемые в отделениях семейного консультирования.

Основные направления обучающей программы для больных атопическим дерматитом и членов их семей:

• информирование пациента и его родственников о заболевании и возможных факторах, поддерживающих хроническое течение атопического дерматита у детей (проводится после обследования больного);
• коррекция питания: сбалансированное полноценное питание с установленным и контролируемым режимом;
• рекомендации по детоксикации (энтеросорбенты, рисовая сорбция, регуляция деятельности кишечника и др.);
• коррекция выявленных нейровертебральных дисфункций (мас-саж, мануальная терапия, ЛФК и др.);
• советы по уходу за кожей с перечислением препаратов для наружного применения и показаний к их использованию;
• дифференцированная психологическая помощь семье. Комплексное использование профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий позволяет снизить заболеваемость атопическим дерматитом и улучшить качество жизни больных детей.

Первичная профилактика

Профилактику атопического дерматита у детей необходимо проводить еще до рождения ребёнка в антенатальном периоде (антенатальная профилактика) и продолжать после рождения ребёнка (постнатальная профилактика).

Антенатальная профилактика

Существенно увеличивают риск формирования атопического дерматита высокие антигенные нагрузки (токсикозы беременных, нерациональный приём лекарственных препаратов, воздействие профессиональных аллергенов, одностороннее углеводное питание, злоупотребление продуктами с облигатными пищевыми аллергенами и др.). Исключение этих факторов является важным этапом профилактики атопического дерматита. Беременные с отягощенной наследственностью по аллергии и особенно при её наличии должны исключить или максимально ограничить контакты с любыми (пищевыми, бытовыми, профессиональными) аллергенами.

Постнатальная профилактика

В раннем постнатальном периоде необходимо ограничить новорождённых от излишнего приёма лекарственных препаратов и раннего искусственного вскармливания, которые ведут к стимуляции синтеза IgE. Индивидуальная диета необходима не только ребёнку, но и кормящей грудью матери. У новорождённого с факторами риска развития атопического дерматита необходимы правильный уход за кожей, нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), организация рационального питания с разъяснением необходимости грудного вскармливания, рационального введения прикорма, а также соблюдение рекомендаций по гипоаллергенному режиму.

Немаловажное значение в профилактике атопического дерматита у детей имеет соблюдение таких факторов, как:

• исключение курения во время беременности и в доме, где находится ребёнок;
• исключение контакта беременной и ребёнка раннего возраста с домашними животными;
• уменьшение контакта детей с химическими средствами в быту;
• предупреждение острых респираторных вирусных и других инфекционных заболеваний.

Первичная профилактика атопического дерматита у детей возможна при условии тесной преемственности в работе педиатра, акушера-гинеколога, аллерголога и дерматолога.

Вторичная профилактика

Соблюдение матерью гипоаллергенной диеты во время кормления грудью ребёнка, страдающего атопическим дерматитом, может уменьшить тяжесть течения заболевания. Приём матерью во время беременности и лактации Lactobacillus sp., а также обогащение ими рациона ребёнка первого полугодия жизни снижают риск раннего развития атопических болезней у предрасположенных детей. При невозможности исключительно грудного вскармливания в первые месяцы жизни у предрасположенных детей рекомендуют использование гипоаллергенных смесей (гидролизатов - полных или частичных).

Третичная профилактика

Заключается в предупреждении повторного появления уже имеющихся симптомов атопического дерматита и своевременной терапии развившихся обострений. Данные, касающиеся влияния элиминационных мероприятий (использование специальных постельных принадлежностей и чехлов для матрасов, вакуумных пылесосов для уборки, акарйцидов) на течение атопического дерматита, противоречивы, однако в 2 исследованиях подтверждено значительное уменьшение тяжести симптомов атопического дерматита у детей с сенсибилизацией к клещам домашней пыли при снижении концентрации клещей в окружающей среде.

С атопическим дерматитом у малыша может встретиться практически каждая мама. Это заболевание часто появляется уже с первых дней после рождения и встречается на протяжении всей жизни. Малыши, которым устанавливается диагноз атопического дерматита, вынуждены пожизненно наблюдаться у врача-аллерголога. Контролировать течение заболевания помогут только правильные знания об этой болезни.

Что это такое?

Ученые установили ряд генов, которые кодируют предрасположенность к восприятию разных веществ. Эти гены обуславливают повышенную восприимчивость организма к различным чужеродным компонентам. Как правило, такую предрасположенность могут иметь сразу несколько членов семьи одновременно.

Атопический дерматит развивается в результате острого ответа иммунной системы на попадание триггерного фактора. Эта реакция сопровождается выраженными кожными и системными проявлениями. В качестве триггерных или провоцирующих агентов могут выступать различные вещества и аллергены. Особенность индивидуальной реакции зависит от генетической предрасположенности и исходного уровня иммунной системы.

Причины возникновения

Сильная аллергическая реакция, проявляющаяся появлением сыпи или других кожных элементов, встречается не у всех детишек. В настоящее время ученые выделяют более тысячи различных причин, которые могут привести к появлению атопического дерматита. В большинстве случаев провоцирующими агентами являются химические вещества.

Единственная точная причина возникновения заболевания ученым неизвестна. Это связано с индивидуальной кодировкой генов в каждом человеческом организме. Установлено, что при попадании конкретного триггера риск развития атопического дерматита при наличии конкретной генетической предрасположенности составляет более 95-98%.

Канадские научные исследования показали статистически достоверную связь между наличием стрессовых ситуаций и обострениями болезни. После сильных психоэмоциональных или физических нагрузок риск возникновения новых обострений болезни увеличивается на 12-15%.

Среди возможных причин некоторые ученые отмечают наличие патологий кожи. При нарушении целостности кожного покрова аллергены гораздо проще попадают в детский организм и запускают целый каскад воспалительных реакций. При развитии заболеваний периоды обострений сменяются ремиссией. В результате длительной болезни изменяется структура кожи. Это также может повлиять на вероятность прогрессирования заболевания.

Провоцирующие факторы

Атопический дерматит могут спровоцировать многочисленные факторы. Все триггеры можно разделить на несколько категорий. Большинство провоцирующих агентов поступает в организм извне. На их долю приходится более 80% случаев заболеваний. Внутренние провоцирующие факторы встречаются гораздо реже. Обычно такие формы заболеваний характерны для малышей, имеющих много хронических болезней.

Все провоцирующие факторы, которые запускают каскад аллергических реакций, можно разделить на несколько этиологических категорий:

Стадии развития болезни

К сожалению, атопическая форма дерматита является хроническим заболеванием. При наличии индивидуальной чувствительности и генетической предрасположенности к различным провоцирующим факторам новое обострение заболевания может проявиться в любом возрасте. Как и любое хроническое заболевание, атопический дерматит проходит в своем развитии несколько последовательно сменяющих друг друга стадий:

1. Первичный контакт с аллергеном. В этом случае при попадании провоцирующего агента происходит активизация клеток иммунной системы. Лимфоциты, которые призваны распознавать чужеродные для организма вещества, активизируются и выбрасывают огромное количество биологически активных веществ. В последующем при попадании того же триггера воспаление протекает гораздо сильнее. Это свойство обусловлено клеточной памятью. Клетки иммунной системы «запоминают» антигены чужеродного для организма вещества и при повторном попадании выбрасывают огромное количество защитных антител.
2. Развитие иммунного воспаления. Активизированные лимфоциты, которые распознали чужеродный агент, начинают выбрасывать огромное количество интерлейкинов. Эти белковые вещества обладают выраженным биологически активным действием. Именно с ними обычно и связано развитие всех неблагоприятных клинических симптомов и проявлений. Эта реакция имеет положительное значение. Она призвана отграничить воспаление и предотвратить повреждение жизненно важных органов. Организм хочет отграничить воспаление только на коже, защищая головной мозг и сердце.
3. Развитие классических проявлений болезни. В этот период воспалительный процесс достигает такой силы, что начинают проявляться первые неблагоприятные симптомы заболевания. Как правило, они длятся 7-14 дней. Самые острые проявления при первичном контакте с аллергеном появляются через 48-72 часа. Если провоцирующий фактор попадает в организм повторно, то период до появления симптомов может сокращаться от нескольких часов до суток.
4. Стихание обострения и переход в хроническую форму. В этот период уменьшается количество токсичных веществ, которые образуются при аллергической реакции. Иммунная система успокаивается и переходит в «спящий» режим. Стихание процесса может длиться до 2-3 недель. В это время имеются лишь остаточные кожные проявления: сухость, небольшое шелушение, слабое покраснение. После стихания острого периода болезни кожа очищается и приобретает обычный вид.
5. Ремиссия. В этот период ребенка практически ничего не беспокоит. Малыш ведет обычный образ жизни. Самочувствие ребенка отличное. Кожные покровы изменяются незначительно. В некоторых случаях на местах сгибов могут образовываться корочки или участки сухой кожи.

Развитие болезни подразумевает под собой последовательное чередование нескольких стадий. После периода обострения наступает ремиссия. Длительность этого периода во многом зависит от состояния малыша и отсутствия воздействия провоцирующих факторов. При любом изменении уровня иммунитета или воспалении ремиссия может быстро смениться обострением.

Классификация

На сегодняшний день доктора в своей работе используют сразу несколько различных категорий, которые позволяют уточнить диагноз. Такие классификации включают распределение различных вариантов и форм болезни - в зависимости от стадии воспалительного процесса, его длительности, а также тяжести общего состояния ребенка.

Различные формы атопического дерматита можно разделить на несколько больших категорий.

Фаза развития заболевания

• Начало. Соответствует первичному контакту клеток иммунной системы с провоцирующим фактором.
• Развитие клинических проявлений. В этот период развиваются все основные проявления заболевания, характерные для острого периода.
• Стихание обострения . Исчезновение неприятных симптомов, улучшение общего состояния малыша.

Возраст

• Младенческий вариант. Развивается у малышей до двух лет. Протекает обычно с появлением красных зудящих пятен. Такие высыпания достаточно большие. Для этого варианта характерна также выраженная отечность ягодиц, рук и ножек малыша. Кожа на туловище сильно истончается. На голове могут образовываться многочисленные белые чешуйки, которые легко отторгаются.
• Детский вариант. Протекает, как правило, до подросткового возраста. Для этой формы заболевания характерен выраженный зуд, а также иссушение кожных покровов. Кожные элементы могут быть разнообразными. Часто появляются различные везикулярные высыпания, наполненные прозрачным содержимым.
• Подростковый вариант. Может развиваться до восемнадцатилетия ребенка. Такая форма протекает с появлением сильного зуда на поврежденных участках кожи. Заболевание протекает со сменой периодов обострения и ремиссии. Это приводит к образованию плотных корочек и участков с сильной лихенификацией. Появление везикул встречается не всегда. Гораздо чаще кожные высыпания проявляются в виде обширных участков эритемы.

Обширность воспалительного процесса

• Вариант с ограниченными участками. Повреждение кожных покровов в таких случаях составляет не более пяти процентов от всей поверхности кожи.
• Вариант с распространенными элементами. Возникает при наличии повреждений, которые захватывают до четверти от всей поверхности кожи.
• Вариант с диффузными изменениями. Крайне неблагоприятная форма болезни. В этом случае отмечаются многочисленные повреждения кожных покровов. Единственные участки, которые остаются чистыми - внутренняя поверхность ладошек и область на лице около носа и над верхней губой. Такой вариант атопического дерматита вызывает сильный нестерпимый зуд. На коже появляются многочисленные следы расчесов.

Изменение общего состояния

• Сравнительно легкое течение. Подразумевает возникновение во время обострений небольшого количества кожных высыпаний. Обычно это единичные везикулярные элементы. Для этого варианта характерно появление умеренного зуда, возникает небольшой отек, а также сухость кожи. Течение заболевания обычно хорошо контролируемое. Периоды ремиссии, как правило, длительные.
• Среднетяжелая форма . При таком варианте болезни на различных участках тела появляется большое количество разнообразных везикулярных образований, наполненных серозной жидкостью. При прорывах везикул жидкость истекает, образуются мокнущие язвы. Как правило, состояние малыша ухудшается. Ребенок постоянно расчесывает зудящие элементы. Состояние может также осложниться присоединением вторичной бактериальной инфекции.
• Тяжелое течение. Характерно для малышей с низким уровнем иммунитета. Ребенок выглядит ужасно. Кожные элементы появляются практически везде: на лице, на руках и ногах, покрывают ягодицы, живот. Многочисленные везикулы, разрываясь, способствуют развитию сильных мокнущих ран, которые достаточно плохо эпителизируются.

Основные симптомы и признаки

Атопический дерматит проявляется многочисленными симптомами, которые причиняют малышу сильный дискомфорт. Выраженность проявлений заболевания зависит от сочетания многих факторов. При легком течении болезни симптомы проявляются в меньшей степени. Если же у ребенка аллергическая предрасположенность достаточно выражена, то иммунный ответ на провоцирующий фактор будет весьма сильным.

Во время обострения дерматит проявляется следующими характерными признаками:

• Выраженный зуд. Он беспокоит ребенка на протяжении всех суток. Несколько уменьшается в ночное время. Малыши, расчесывая поврежденные участки кожи, могут занести дополнительную инфекцию и вызвать ухудшение течения болезни. Применение антигистаминных препаратов помогает несколько уменьшить проявление этого дискомфортного симптома.
• Появление эритематозных пятен. На коже начинают образовываться многочисленные яркие красные пятна. При легком течении заболевания кожные высыпания могут появляться только на ограниченных участках тела. Часто они возникают на спине, животе или на руках. Пораженная кожа приобретает характерный «огненный» цвет. На ощупь она становится горячей, несколько уплотненной.
• Появление сухости. Это также один из наиболее часто встречающихся симптомов атопического дерматита. Чем дольше протекает заболевание, тем более выраженным становится это проявление. Это связано с нарушением водно-липидного состава кожи (в связи с длительным воспалительным процессом). Строение слоев кожи нарушается, что способствует изменению ее качества. Кожные покровы становятся очень сухими на ощупь и истончаются.
• Различные кожные высыпания. Для атопического дерматита характерно многообразие различных проявлений. В большинстве случаев заболевание проявляется появлением везикулярных элементов. Как правило, они содержат внутри серозную жидкость. В более редких случаях встречаются папулезные элементы или появляются различные корочки. Такие высыпания наиболее часто возникают во всех складках кожи. Очень часто они появляются в локтевой ямке, под коленками, а также могут возникнуть за ушами или на щеках.
• Явления лихенификации. Этот признак появляется уже достаточно поздно. Он возникает при постоянных расчесах, при наличии поврежденных участков кожи. При этом происходит изменение структуры и строения кожи. Она становится более плотной, нарушается архитектура коллагеновых и эластиновых волокон.
• Плохое самочувствие ребенка. Сильный зуд вызывает у малыша выраженное беспокойство. Малыши больше капризничают, часто плачут. При тяжелом течении заболевания могут даже отказываться от еды. Для детей более старшего возраста характерна повышенная возбудимость - и даже несколько агрессивное поведение. Нарушается сон.

После стихания острого процесса наступает период ремиссии. Все симптомы, которые были характерны во время обострения, сменяются другими. Длительность ремиссии может зависеть от множества различных факторов. При благоприятном течении болезни такие периоды могут длиться даже несколько лет.

Для периода ремиссии атопического дерматита характерны следующие признаки:

• Изменение структуры кожи. Некоторые участки кожных покровов становятся уплотненными, а другие - истончаются. Это происходит вследствие изменения структуры и строения кожных слоев. Участки, на которых располагались мокнущие язвы, как правило, заживают, но становятся менее плотными на ощупь. На заживших ранках могут образовываться корочки.
• Следы расчесов. Встречаются практически у всех малышей с атопическим дерматитом. Наиболее выражены у малышей с частыми обострениями болезни. Обычно проявляются в виде узких полосок белого или красноватого цвета. Покрывают всю поверхность тела. В большом количестве можно увидеть на ручках или щечках малыша.
• Изменение кожного рисунка. При длительном воспалительном процессе, который протекает при данном заболевании, меняется архитектура строения кожи. Появляются участки гиперпигментации.
• Выраженное иссушение кожи и появление участков с шелушением . Этот симптом характерен в самые первые дни после стихания обострения. Кожные покровы становятся очень сухими. На коже головы и на сгибах рук могут появляться многочисленные чешуйки. Они легко отторгаются во время мытья или при прикасании.
• При длительном течении заболевания возможно появление выраженной сухости и шелушения вокруг красной каймы губ. Часто это является проявлением атопического хейлита. Такое состояние не требует специального лечения - кроме использования мягких бальзамов для губ, одобренных для использования для детей. В некоторых случаях атопический хейлит проходит самостоятельно, без использования дополнительных средств.

Диагностика

Выявить конкретный аллерген, который способствует появлению симптомов атопического дерматита, помогут вспомогательные лабораторные и инструментальные тесты.

Общий анализ крови

Повышение уровня лейкоцитов выше нормы свидетельствует о наличии воспалительного процесса в организме. Выраженная эозинофилия (повышение количества эозинофилов) говорит о наличии аллергической природы заболевания. Все аллергии протекают с ускорением СОЭ в острый период болезни.

Лейкоцитарная формула помогает докторам разобраться в стадии воспалительного процесса. Повышение уровня периферических лимфоцитов также говорит в пользу аллергической природы болезни.

Биохимическое исследование

Для проведения анализа у малыша забирают немного венозной крови. С помощью этого анализа можно посмотреть функцию печени и почек. Повышение уровня трансаминаз может свидетельствовать о вовлечении в системный процесс печеночных клеток. В некоторых случаях также происходит нарастание уровня билирубина.

Оценить повреждение почек можно, определив количественные показатели мочевины или креатинина. При длительном течении заболевания эти показатели могут изменяться в несколько раз. При изменении уровня креатитина обязательно покажите ребенка врачу-нефрологу. Он поможет выбрать правильную тактику дальнейшего лечения малыша.

Количественное определение иммуноглобулина Е

Это вещество является основным белковым субстратом, который клетки иммунной системы выделяют в ответ на попадание в организм аллергенов. У здорового малыша уровень иммуноглобулина Е остается нормальным на протяжении всей жизни. Для детей с атопическими заболеваниями характерно повышенное содержание этого вещества в сыворотке крови.

Материалом для исследования является венозная кровь. Анализ готов, как правило, через 1-2 дня. Во время обострения заболевания уровень иммуноглобулина Е во много раз превышает норму. Повышение показателя более 165 МЕ/мл может свидетельствовать о наличии атопии. Во время ремиссии уровень иммуноглобулина Е несколько снижается. Однако достаточно длительное время он может оставаться несколько повышенным.

Специальные аллергические пробы

Этот метод является классическим способом определения аллергенов в иммунологии. Применяется в педиатрии уже более ста лет. Метод достаточно простой и информативный. Проводятся такие провокационные пробы для малышей старше четырех лет. Детки более раннего возраста могут выдать ложноположительные результаты во время проведения теста. Это во многом связано с особенностями функционирования иммунной системы в этом возрасте.

Проводить аллергические пробы может только детский аллерголог-иммунолог. Чаще всего их проводят в условиях аллергокабинетов поликлиник или в частных центрах.

Проведение исследования занимает, как правило, не более часа. Малышу делают небольшие насечки на коже специальным острым скальпелем. Бояться таких порезов не стоит. Они слишком маленькие для того, чтобы стать угрозой инфицирования или нагноения.

После нанесения специальных насечек доктор наносит диагностические растворы аллергенов. Вещества наносятся в сильном разведении. Это позволяет минимизировать риск возможной бурной аллергической реакции. Такие диагностические растворы можно наносить несколькими способами. Обычно выбирается капельный.

На сегодняшний день широко используется аппликационный метод. Он не требует дополнительных насечек. При таком способе нанесения аллергена диагностический раствор заранее нанесен на материал. Врач просто приклеивает его на кожу ребенка и через некоторое время оценивает результат.

Обычно результат оценивается через 5-15 минут. Это время зависит от исходного диагностического раствора, который применяется в исследовании. Если у малыша есть аллергическая предрасположенность или выраженная чувствительность к конкретному аллергену, то через указанное время на месте аппликации появится покраснение (и даже кожные проявления). Ими могут быть папулы или везикулы.

Безусловным минусом такого теста является невысокая специфичность . Если у малыша очень чувствительная и нежная кожа, то могут наблюдаться различные ложноположительные реакции. Под воздействием любого химического провокатора слишком нежная кожа может отреагировать чрезмерно остро. В таких случаях говорить об однозначном наличии аллергии нельзя.

При невозможности однозначно оценить наличие индивидуальной аллергической чувствительности к конкретному аллергену врачи применяют дополнительные серологические исследования.

Определение специфических антител

Эти исследования считаются самыми современными среди всех методов диагностики атопических заболеваний. Они начали применяться совсем недавно, но показали отличный результат в диагностике аллергических болезней. Проведение теста не требует нанесения насечек и выполнения надрезов на коже. Материалом для исследования является венозная кровь.

Срок выполнения анализа обычно составляет от трех дней до нескольких недель. Это зависит от количества тестируемых аллергенов. Для удобства маленьких пациентов современные лаборатории определяют сразу целую линейку аллергенов, похожих по антигенному строению. Это позволяет не только точно установить один провоцирующий фактор, но и выявить все перекрестные аллергены, которые также могут спровоцировать обострение.

Суть метода сводится к определению специфических антител, которые образуются в организме после попадания в него аллергенов. Они представляют собой белковые молекулы, которые очень чувствительны к различным чужеродным агентам. При любом контакте с аллергеном клетки иммунной системы выбрасывают огромное количество антител. Такая защитная реакция призвана быстро устранить чужеродный агент из организма и ликвидировать воспаление.

Серологический тест является важным диагностическим исследованием при установлении провоцирующих факторов, которые могут спровоцировать появление аллергической реакции. Он обладает достаточно высокой специфичностью (95-98%) и информативностью. Минус исследования - высокая стоимость. Обычно за определение 10 различных аллергенов цена составляет 5000-6000 рублей.

Перед проведением любых серологических тестов важно помнить о подготовке к исследованиям. Все подобные анализы лучше проводить в период ремиссии. Это позволит минимизировать ложные положительные результаты. Перед проведением исследования лучше придерживаться лечебной гипоаллергенной диеты. Все антигистаминные и десенсибилизирующие лекарственные препараты за пару дней до исследования лучше отменить.

Принципы базового лечения

Терапия атопического дерматита разделяется на несколько этапов: в период обострения и ремиссии. Разделение лечения позволяет справиться с различными симптомами, которые возникают в разные периоды течения заболевания. При длительном развитии болезни также меняется медикаментозная терапия. Это во многом связано с изменениями архитектуры и строения кожи.

Во время обострения

• Устранение провокационного фактора. Является важным условием успешного лечения заболевания. Часто у детей грудного возраста возникает контактная форма атопического дерматита. Она появляется при ношении подгузников, которые плохо подходят для конкретного ребенка. Участок ткани, который тесно прилегает к половым органам малыша, может быть пропитан различными антисептическими средствами. У малышей, склонных к аллергизации, может возникнуть острый контактный дерматит. В таком случае лучше отказаться от этой марки подгузников и сменить их на другие.
• Применение лекарственной терапии. На сегодняшний день фармацевтическая промышленность предлагает огромный выбор различных средств, которые помогают справиться с приносящими дискомфорт симптомами атопического дерматита. Выбор лекарств проводят, ориентируясь на кожные проявления, которые возникли при данном обострении. Наиболее часто применяют различные гормональные и противовоспалительные мази, кремы, гели, а также различные присыпки или болтушки.
• Соблюдение гипоаллергенной диеты. В период обострения врачи прописывают максимально жесткое лечебное питание. Такая диета включает в себя обилие разрешенных белковых продуктов и круп с практически полным исключением разнообразных фруктов и овощей. Можно употреблять растения только зеленого цвета.
• При тяжелом течении заболевания - устранение системных проявлений. В таких случаях могут назначаться гормональные препараты в виде инъекций или таблеток. При сильнейшем зуде, который приносит малышу выраженное страдание, назначаются таблетированные формы антигистаминных препаратов. Это может быть «Супрастин», «Фенистил» и другие. Назначают их длительно: от нескольких дней и даже до месяца.
• Соблюдение правил личной гигиены. Мамочки должны следить за чистотой и длиной ногтей у малышей. При выраженном зуде дети сильно расчесывают воспаленную кожу. Если под ногтями есть грязь, то они могут занести дополнительную инфекцию и усугубить течение заболевания. При присоединении вторичной бактериальной флоры воспаление заметно усиливается, могут появиться признаки нагноения.
• Соблюдение режима дня. Для правильной работы иммунной системы малышам требуется обязательный отдых. В течение суток дети должны спать не менее десяти часов. Это время требуется организму для поддержания хорошей способности бороться с воспалением, оно дает силы для борьбы с аллергеном.

Во время ремиссии

• Применение лекарственной терапии для поврежденных участков кожи. После стихания острого процесса на коже остаются разнообразные корочки и шелушения. Чтобы устранить последствия воспалительного процесса, отлично подойдут мази и кремы с достаточно жирной текстурой. Такие препараты хорошо проникают во все слои кожи и устраняют выраженную сухость. Для устранения корочек или чешуек на волосистой части головы используют различные мази, которые обладают кератолитическим эффектом.
• Укрепление иммунитета. Для ослабленных после острого периода болезни малышей восстановление сил иммунной системы является важным этапом реабилитации. Детям, имеющим атопические заболевания, совсем не нужно постоянно находиться только дома. Стерильные условия для них абсолютно ни к чему.

Активные прогулки и игры на свежем воздухе позволят укрепить иммунитет и добавят здоровья. Нормализация защитной функции кишечника также помогает восстановить иммунитет. Препараты, обогащенные полезными лакто- и бифидобактериями, восстанавливают нарушенную микрофлору. «Ливео малыш», «Бифидумбактерин» помогают кишечнику работать в полной мере и укрепляют иммунитет.

• Регулярное соблюдение гипоаллергенной диеты. Ребенок, который имеет склонность к аллергическим заболеваниям или атопический дерматит, обязательно должен кушать только разрешенные продукты. Вся пища, которая содержит возможные аллергенные компоненты, полностью исключается из рациона малыша. Соблюдать гипоаллергенную диету стоит на протяжении всей жизни.
• Полное исключение из домашнего обихода возможных провоцирующих аллергенов. Для малышей, которые имеют склонность к атопическому дерматиту, не следует использовать подушки или одеяла на перьевой основе. Лучше отдать предпочтение другим природным и синтетическим материалам на гипоаллергенной основе. Подушки нужно отдавать в химчистку не реже 2 раз в год. Это позволит избавиться от бытовых клещей, которые часто живут в таких изделиях и могут вызывать аллергические реакции.

Лекарственная терапия

Медикаментозному лечению отводится значительная роль в устранении неблагоприятных симптомов атопического дерматита. Выбор лекарственного средства напрямую зависит от того, какое проявление нужно устранить. В лечении заболевания используют как накожные формы, так и системное назначение инъекций и таблеток.

Местное лечение

• Противовоспалительные мази, кремы и суспензии (болтушки) . К ним относят «Циндол», «Элидел », «Тридерм», «Кетотифен » и многие другие средства. Эти препараты обладают противовоспалительным эффектом и помогают справляться с воспалением. Многие средства являются комбинированными. В их состав могут быть включены антибиотики в небольших концентрациях. Такие препараты обычно хорошо переносятся и не вызывают системных побочных действий. Назначаются они, как правило, 2-3 раза в день и на срок 10-14 дней. При более тяжелом течении заболевания могут применяться длительное время, до полного устранения неблагоприятных симптомов болезни.
• Гормональные мази. Применяются при длительном течении болезни. Бояться применения таких препаратов не стоит. Содержание глюкокортикостероидных гормонов в них достаточно небольшое. Вызвать побочные действия системного характера такие лекарства просто не смогут. Большинство препаратов для местного применения содержит беклометазон или преднизолон в небольших концентрациях. В лечении можно использовать мази «Адвантан », «Элоком » и многие другие, одобренные для педиатрической практики.
• Десенсибилизирующие препараты. Часто для устранения выраженного зуда врачи назначают антигистаминные средства. Это может быть «Супрастин», а также «Фенистил», препараты на основе дезлоратадина. Многие из препаратов используются для детей старше двух лет. Эти средства позволяют устранить сильное воспаление и справиться с изнуряющим зудом. Назначаются такие лекарства курсом от 10-14 дней.

Таблетированные формы могут применяться также в течение месяца и более с момента устранения неблагоприятных симптомов обострения. Чтобы снять зуд, можно использовать глюконат кальция. Он помогает устранить умеренное проявление этого неблагоприятного симптома.

• Стимуляторы клеточных мембран. Обладают механизмом действия, который похож на действие антигистаминных средств. Применяются в детской практике сравнительно недавно. Переносятся детьми достаточно хорошо. Побочных эффектов от применения практически нет. Часто назначается «Кетотифен ». Этот препарат используется для малышей старше трех лет. Назначается курсом на 2-3 месяца. Схему выбирает лечащий врач. Для правильной отмены препарата требуется постепенное уменьшение дозировки.
• Препараты, поддерживающие иммунитет. Часто малышам с атопическим дерматитом рекомендуют поддерживать хорошее состояние микрофлоры кишечника. Для этого назначаются различные препараты, содержащие живые бифидобактерии или лактобациллы. Применять такие лекарства следует курсами: 2-3 раза в год. Для удаления токсических продуктов из организма используют энтеросорбенты: «Полисорб», таблетки активированного угля, «Энтеросгель ».

Разрешены ли водные процедуры?

Чтобы кожа оставалась достаточно увлажненной во время обострения атопического дерматита, ее обязательно нужно увлажнять. Даже в период острых проявлений болезни малыша можно купать. Мыть ребенка в ванне не рекомендуется. Это может способствовать усилению зуда и привести к дополнительному пересушиванию кожных покровов. Лучше отдать предпочтение простому гигиеническому душу.

Чтобы уменьшить зуд на голове, можно использовать специальные лечебные шампуни. Такие средства имеют физиологический нейтральный pH и не вызывают раздражения.

Гигиенические процедуры можно проводить ежедневно. После чего обязательно нужно обработать кожу лечебными мазями или кремами. Это позволит дополнительно увлажнить поврежденные кожные покровы и устранить неблагоприятные проявления атопии.

Для совсем маленьких детей при купании можно добавлять отвар чистотела. Для его приготовления берут 2-3 столовые ложки измельченных листьев, заливают их литром кипятка. Настаивать следует 3-4 часа. Стакан полученного отвара добавляется в ванночку при купании малыша. Можно купать ребенка с полынью или настоем череды. Эти травы оказывают на кожу благоприятный эффект и помогают предотвратить инфицирование ранок, возникающих во впремя обострения.

Что кушать?

Лечебное питание при атопическом дерматите очень важно для терапии заболевания. Только соблюдение диеты в течение всей жизни позволит предотвратить частые обострения болезни. Особенно это очень важно для малышей, которые имеют выраженную пищевую аллергизацию к различным продуктам питания.

Специально для малышей с атопическим дерматитом и аллергическими заболеваниями врачи-педиатры разработали отдельную систему питания.

Она полностью исключает провоцирующие продукты питания, которые обладают сильными антигенными свойствами и могут вызвать проявления аллергии.

Из рациона малыша должны быть полностью исключены следующие продукты:

• Все тропические фрукты и овощи. Большинство ягод красного или бордового цветов. Цитрусовые - также под запретом.
• Морепродукты и рыба, которая обитает в океане. Речная рыбка добавляется в рацион постепенно. Нужно следить за реакцией ребенка на введение нового продукта.
• Шоколадные изделия и другие сладости , содержащие какао-бобы.
• Конфеты и сладкие газировки , которые содержат в своем составе много химических красителей и пищевых добавок.

В питание малыша с атопическим дерматитом обязательно должны входить следующие продукты:

• С высоким содержанием белка. Отлично подойдут: нежирная птица, телятина, свежая говядина, а также крольчатина. В рацион ребенка обязательно следует включать кисломолочные продукты. Большое количество правильного белка в сочетании с полезными бифидобактериями поможет малышам укрепить иммунитет. При каждом приеме пищи лучше добавлять какой-то конкретный разрешенный белковый продукт.
• Крупы или каши. Могут являться прекрасным дополнением или гарниром. Помогают обеспечить организм энергией и дарят новые силы для борьбы с болезнью. Лучше чередовать разные каши. В них содержится большое количество витаминов группы В, а также цинка и селена. Эти вещества оказывают положительное воздействие на кожу и даже способствуют ее заживлению.
• Овощи зеленого цвета. В период стихания обострения можно добавлять картофель и немного моркови. Отличным вариантом гарнира для совсем маленьких детишек будет отварная цветная капуста (или брокколи). Можно добавлять к блюдам натертый огурец. Овощи - прекрасный источник нерастворимых пищевых волокон. Они также нужны для формирования здоровой микрофлоры кишечника.
• Фрукты. Обычно для российских малышей рекомендуют яблоки и садовые груши. В этих фруктах содержание антигенных компонентов значительно ниже, чем в тропических плодах. В острый период следует несколько сократить употребление таких продуктов. Фрукты содержат большое количество природных сахаров. Это может отрицательно воздействовать на восстановление клеточной структуры кожи и несколько ухудшать работу лейкоцитов.
• Достаточное количество жидкости. Для выведения продуктов распада, которые образуются в организме во время воспалительного процесса, обязательно нужна вода. Пить можно обычную кипяченую воду. Допустимо также употребление морсов или компотов, приготовленных их высушенных садовых яблочек или груш. Ягодные напитки лучше исключить до периода ремиссии.
• Употребление витаминов. В период строгой диеты, которая необходима во время обострения, в детский организм поступает слишком мало полезных микроэлементов, поэтому требуется введение таких веществ извне. Отличным источником различных витаминов становятся синтетические комплексы. В них содержится комбинация полезных микроэлементов, необходимых для роста и развития малыша. В настоящее время витаминные препараты выпускаются в виде жевательных таблеток, сиропа или карамели. Такие витаминки доставят радость ребенку, а также помогут восстановить дефицит полезных микроэлементов в организме.

Как правильно организовать режим дня?

Малышам с атопическими заболеваниями очень важно соблюдать правильный распорядок. Режим дня должен обязательно включать дневной сон. Лучше отводить на него не менее 3-4 часов. Во время такого отдыха нервная и иммунная системы восстанавливаются. У ребенка появляются новые силы на борьбу с болезнью.

Ночной сон должен составлять не менее 8-9 часов. Для малышей в первый год жизни - даже до 12. Как правило, во время сна снижается уровень гистамина. Это вещество образуется в период острой воспалительной реакции и вызывает выраженный зуд. Снижение концентрации гистамина позволяет уменьшить этот неблагоприятный симптом. Это приносит малышу некоторое облегчение.

В острый период болезни активные игры заметно сокращаются. Изнуряющий зуд приносит малышам сильный дискомфорт. При устранении неблагоприятных симптомов на фоне проводимого лечения дети начинают чувствовать себя гораздо лучше и возвращаются к привычному образу жизни. Во время острого периода болезни лучше ограничить активные физические нагрузки. Малыши должны больше отдыхать, стараться хорошо высыпаться.

Возможности санаторно-курортного лечения

Длительное течение заболевания часто переходит в хроническую форму. Симптомы, которые возникают в период обострения, лучше лечить в условиях больницы, а при легком течении - дома.

Ремиссия болезни - это отличное время для проведения специализированного лечения в санаториях или оздоровительных центрах.

Различные методы физиотерапии положительно влияют на течение заболевания. Для малышей с длительно протекающей болезнью применяют различные методики ультразвукового лечения, магнито- и светотерапию, а также индуктотермические методы. У малышей, которые проходят терапию на море, заметно укрепляется иммунитет. Морские ионы положительно влияют на работу клеток иммунной системы, а также оздоравливают кожу.

Деткам с атопическим дерматитом врачи рекомендуют проходить санаторно-курортное лечение не реже одного раза в год. Лучше это делать при стихании обострения или в период ремиссии. Длительность путевки может составлять 14-21 день. Лучше выбирать санатории, которые располагаются в непосредственной близости от моря, или специализированные оздоровительные центры, оказывающие медицинские услуги для малышей с атопиями и аллергическими заболеваниями кожи.

Осложнения

На начальной стадии заболевание обычно протекает без выраженных неблагоприятных последствий. После нескольких обострений и применения многочисленных лекарственных препаратов у ребенка могут появиться определенные осложнения болезни.

Наиболее часто при атопическом дерматите встречаются:

• Различные нагноения (в результате присоединения вторичной бактериальной инфекции). Распространены стафилококковая и стрептококковая флоры. Обычно малыш может занести микробов во время расчесывания зудящих элементов. После этого уже через несколько часов заметно усиливается воспаление, появляется гной.
• Очень часто инфицируются мокнущие раны. Даже небольшого количества возбудителя достаточно для начала бактериального инфекционного процесса. Эти случаи требуют незамедлительной консультации врача и назначения антибиотиков. При тяжелом течении бактериального процесса - экстренная госпитализация в стационар.
• Атрофические явления на коже или выраженное ее истончение. Обычно встречаются как побочные эффекты после длительного применения кортикостероидных мазей. У некоторых детей могут наблюдаться альтернативные варианты. Вместо участков с истонченной кожей образуются плотные корочки (или даже струпья). При таких состояниях отменяют назначение гормонов и переходят на другие лекарственные средства. В период такой отмены малышам назначаются иммуномодулирующие средства, позволяющие нормализовать нарушенную функцию иммунной системы ребенка.

Подростки и молодые люди, которые имеют в анамнезе длительное течение заболевания и многочисленные госпитализации в стационар для лечения обострений, могут обратиться на МСЭ для освидетельствования. Врачи-эксперты изучат всю медицинскую документацию ребенка и выявят наличие или отсутствие инвалидизирующих признаков. Если у ребенка есть признаки стойкой утраты функций, то ему могут установить группу инвалидности. Как правило, третью.




Профилактика обострений

Профилактические меры помогают предотвращать острые проявления болезни и контролировать течение заболевания. Если дело касается малышей с атопическим дерматитом, нужно всегда помнить о профилактике. Избегание контакта с провоцирующим фактором помогает снизить риск возможного наступления обострения.

Чтобы избежать появления неблагоприятных симптомов и острой стадии болезни, следует:

• Обязательно соблюдать гипоаллергенную диету. Все продукты, обладающие сильными аллергенными свойствами, полностью исключаются из рациона малыша. Разрешаются только нейтральные блюда, которые не содержат в своем составе аллергенов. Питание должно осуществляться несколько раз в день, небольшими порциями. Обязательно включение полноценного белка (в достаточном для детского организма количестве).
• Использование только гипоаллергенных материалов. Все подушки, постельное белье, а также одежда должны быть изготовлены из синтетических материалов с низкими аллергенными свойствами. Изделия из натурального шелка или шерсти лучше не носить. Чистить подушки следует не реже одного-двух раз в год. Одеяло также следует отдавать в профессиональную химчистку.
• Игрушки, посуда и столовые приборы, принадлежащие ребенку, обрабатываются в теплой воде с применением специальных жидкостей, которые не содержат в своем составе агрессивных химических веществ. На таких средствах обычно стоит маркировка о том, что они являются гипоаллергенными и не могут стать причиной возникновения аллергических реакций. Для детей с атопическим дерматитом лучше использовать бытовую химию, которая разрешена к применению с первых дней после рождения.
• Применение антигистаминных препаратов до наступления цветения растений. Особенно необходимо для малышей с аллергическими реакциями на пыльцу. Антигистаминные препараты в профилактических дозах позволят снизить вероятность появления выраженной аллергической реакции. Заболевание может пройти в более стертой форме.
• Укрепление иммунитета. Правильное питание с достаточным количеством клетчатки и витаминов, активные игры на свежем воздухе станут отличными способами восстановления и активизации иммунной системы. Малышам с атопическим дерматитом также не следует избегать закаливания и водных процедур. Такие методики оказывают положительное воздействие на иммунитет, а также повышают настроение и нормализуют сон.
• Длительное грудное вскармливание. Ученые многих стран доказали, что вместе с материнским молоком в организм грудного ребенка поступают защитные антитела. Это позволяет защитить детский организм от различных инфекционных патологий и снизить риск развития возможных аллергических реакций. Грудное молоко также способствует нормализации микрофлоры кишечника малыша и помогает укрепить иммунитет.
• Соблюдение правил гигиены. Детские комнаты малышей, которые имеют склонность к аллергическим реакциям, следует убирать гораздо чаще. Достижение полностью стерильных условий вовсе не обязательно. Гораздо важнее просто чистый и свежевымытый пол. Обязательно следует проветривать помещение. Это улучшает воздухообмен в детской комнате и даже помогает уменьшить концентрацию патогенных микробов в воздухе.
• Регулярные прогулки на свежем воздухе. Достаточная инсоляция положительно воздействует на иммунную систему. Солнечные лучи стимулируют работу нервной системы, а также способствуют нормализации гормонального фона. Для грудных малышей очень важны прогулки на свежем воздухе. Они помогают восстановить иммунитет.

Детские болезни. Полный справочник Автор неизвестен

АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ

АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ

С появлением в окружающей среде огромного количества веществ, попадающих в организм человека, его иммунная система испытывает высокие нагрузки, защищая организм от чужеродных для него веществ.

Атопический дерматит – это мультифакторный дерматоз с наследственной предрасположенностью, развивающийся у 80–85 % детей на первом году жизни, характеризующийся нарушениями иммунной системы, функциональными расстройствами нервной системы, зудящими поражениями кожи с наличием полиморфизма.

При атопическом дерматите пусковым механизмом является пищевая аллергия, которая проявляется в раннем детском возрасте. Для иммунной системы ребенка пищевые белки чужеродны. В желудочно-кишечном тракте ребенка белки превращаются в полипептиды и аминокислоты. Полипептиды являются причиной аллергии в раннем детском возрасте, но далеко не все вызывают аллергические реакции. В ряде случаев пищевая аллергия проявляется редкими эпизодами высыпаний на коже. Только в небольшом проценте процесс протекает хронически. В большинстве случаев предрасположенность к атопическому дерматиту обусловлена генетическими факторами.

Полипептиды захватываются М-клетками и фагоцитирующими клетками. Эти клетки носят название антигенпредставляющими клетками.

Иммунный ответ на пищевые белки происходит в лимфоузлах, обслуживающих лимфоидную систему желудочно-кишечного тракта, здесь происходит взаимодействие между антигенпредствляющими клетками и Т-клетками. Т-клетки продуцируют цитокины – вещества, принимающие непосредственное участие в возникновении заболевания. Выделяется иммуноглобулин Е, возникает зуд, в костном мозге созревают эозинофилы, они мигрируют в кожу. Попадание активированных клеток в кожу является патологическим процессом, который происходит из-за особенностей иммунной системы. В случае нарушения кожного покрова непищевые вещества попадают в кожу. Частым спутником аллергического дерматита является стафилококк, содержащий структуры, которые могут активировать Т-клетки. Это провоцирует обострение.

Основным фактором механизма развития заболевания атопического дерматита являются Т-клетки, однако, в развитии заболевания принимают участие В-клетки, которые продуцируют антитела IgE и IgG. Этот процесс возникает только при наличии Т-клеток. Таким образом, в развитии атопического дерматита принимают участие и IgE, и IgG.

Патологический процесс при атопическом дерматите состоит из двух реакций – немедленной и поздней фазы аллергического ответа.

Немедленная реакция проявляется интенсивным зудом и гиперемией, когда в ответ на воздействие аллергена тучные клетки, на которых фиксированы молекулы аллергенспецифического IgE, высвобождают медиаторы воспаления.

За ней следует поздняя фаза реакции, которая характеризуется инфильтрацией Т-лимфоцитов, синтезирующие интерлейкины. Дальше процесс приобретает хроническое течение. Его поддерживает зудо-расчесочный цикл, поскольку зуд – постоянный симптом атопического дерматита. При расчесывании кожи высвобождаются в этих случаях вещества, привлекающие иммунокомпетентные клетки в область кожного воспаления.

При повышении активности иммунокомпетентных клеток при аллергии они находятся под влиянием нейровегетативной регуляции. У детей имеет место ваготония. У больных с тяжелыми формами аллергического дерматита снижается порог чувствительности к различным стрессовым влияниям. К ним относятся перенапряжение, перевозбуждение, страх. У таких детей отмечаются длительно протекающие обширные поражения кожных покровов, сопровождающиеся зудом.

Атопический дерматит – одно из наиболее распространенных заболеваний у детей, в последние годы заболеваемость увеличилась в два раза. Заболевание проявляется очень рано, у 80 % детей заболевание возникает до 1 года, у 15 % – до 5 лет. Атопический дерматит является первым и самым ранним проявлением болезни, часто влечет за собой развитие бронхиальной астмы. Развитие атопического дерматита может возникать при применении любого продукта в питании ребенка. Аллергическая реакция зависит от природы антигена, его дозы, частоты введения, индивидуальной переносимости. У детей раннего возраста одним из первых аллергенов является коровье молоко, которое содержит около 15–20 антигенов, из которых наиболее аллергенными являются: ?-лактоглобулин, ?-лактоальбумин, казеин, бычий сывороточный альбумин. 85–90 % детей, страдающих атопическим дерматитом, страдают аллергией к белкам коровьего молока.

Таблица 29

Продукты, вызывающие атопический дерматит

У детей, наряду с высокой аллергической реакцией на белок коровьего молока, часто выявляется аллергия к протеинам белка (81 %), куриного яйца (62 %), глютену (53 %), белкам риса (50 %). Реже встречается сенсибилизация к белкам гречки (27 %), картофеля (26 %), сои (26 %), реже – к протеинам кукурузы, различных сортов мяса.

Очень часто у детей отмечается сенсибилизация к нескольким ингредиентам – к трем и более.

Если мать во время беременности употребляла много молока и молочных продуктов, у ребенка может развиться аллергия к коровьему молоку. На первом году жизни у больных детей пищевая аллергия является ведущим методом сенсибилизации, но в последующие годы значимость ее сменяется формированием бытовой, пыльцевой, грибковой аллергий. Очень часто возникают перекрестные реакции (см. табл. 30).

Таблица 30

Перекрестные реакции на пищевые и непищевые агенты (Ревякина В. А., Боровна Т.Е., 2002 г.)

Наиболее часто аллергические реакции возникают на следующие продукты: цельное молоко, яйца, рыбу и морепродукты, пшеницу, рожь, морковь, помидоры, перец, клубнику, землянику, малину, цитрусовые, ананасы, хурму, дыню, кофе, какао, шоколад, грибы, орехи, мед.

Аллергический дерматит в последние годы могут вызывать пищевые добавки, содержащие консерванты, ароматизаторы, вкусовые добавки, эмульгаторы. К таким красителям относится Е-102 – тартразин, который окрашивает пищевые продукты в желтый цвет. Развитию аллергических реакций могут способствовать серные добавки в виде метабисульфата, соединения серы (Е-220-227), подсластители.

Клиника . Атопический дерматит начинается с покраснения и шелушения кожи щек, головы за ушами, поражения кожи ягодиц. При прогрессировании заболевания поражается кожа туловища, рук, ног с появлением корок, зуда, мокнутия.

В более старшем возрасте основными симптомами являются:

2) характерное расположение сыпи;

3) хронический или рецидивирующий дерматит.

Дополнительными признаками являются:

1) начало в раннем детском возрасте;

2) частые инфекции кожных покровов;

3) дерматиты кистей и стоп;

4) рецидивирующие конъюнктивиты;

5) бледность или покраснение лица;

6) перефолликулярная локализация высыпания;

7) складки на передней поверхности тела;

8) зуд при повышенном потоотделении;

9) белый дермографизм;

10) повышенная чувствительность к эмоциональным воздействиям и влиянию факторов внешней среды.

Диагностика . Диагноз атопического дерматита на основании имеющихся признаков будет считаться достоверным, если у больного имеются три основных и три и более дополнительных признака. Тем не менее, основными клиническими признаками являются: кожный зуд и повышенная кожная реактивность. Для зуда характерны его постоянность в течение дня, а также его усиление утром и ночью. Зуд нарушает сон ребенка, появляется раздражительность, нарушается качество жизни, особенно у подростков, появляется трудность к обучению. Кожные проявления при атопическом дерматите характеризуются сильным зудом, эритематозными папулами на фоне гиперемированной кожи, которые сопровождаются расчесами и серозным экссудатом. Это характерно для острого дерматита.

При подостром течении появляются эритематозные элементы, покрытые корочкой.

В случае хронического течения заболевания наблюдаются такие явления, как: утолщение кожи, сухость кожи, выраженность кожного рисунка и фиброзные папулы.

Локализация высыпаний зависит от возраста и степени хронического течения атопического дерматита. В грудном возрасте высыпания располагаются в области лица и ягодиц, после десяти месяцев высыпания локализуются на разгибательных поверхностях конечностей, у подростков высыпания располагаются на сгибах рук и ног в области локтевых и коленных суставов, а также на шее. При ухудшении состоянии сыпь появляется и на других участках кожи.

Диагноз атопического дерматита основывается на основании жалоб, сведений, четко указывающих на связь обострения заболевания с причинно-значимым аллергеном, определении клинических симптомов дерматита, наличии факторов, провоцирующих обострение заболевания – аллергенных и неаллергенных. Для диагностики проводят специальное аллергологическое обследование, которое включает анализ анамнестических данных, определение специфических антител к аллергену в составе IgE, постановку кожных проб.

Уровень иммуноглобулина Е к различным аллергенам определяют в крови с помощью иммуноферментного или радиоиммунного метода. Результаты выражаются в баллах от нуля до четырех. Повышение уровня IgE к аллергену в два балла и больше подтверждает наличие сенсибилизации.

Основным методом диагностики являются элиминационно-провокационные пробы. В практике применяется открытая проба, при которой продукт дают больному и наблюдают за реакцией.

Противопоказаниями к постановке провокационных проб могут быть:

1) немедленная реакция в течение 3 мин до 2 ч после еды, или контакта с парами, воздействием на кожу;

2) анафилактический шок, отек Квинке в анамнезе, приступ бронхиальной астмы;

3) тяжелое соматическое заболевание;

4) наличие инфекционного заболевания.

Провокационные пробы проводятся вне обострения заболевания.

Лечение . Аллергический дерматит лечится комплексно. На первом месте находятся элиминация причинно-значимых аллергенов, которая осуществляется на основании результатов аллергологического обследования.

Стандартной элиминационной диеты не существует. В связи с этим при выявлении гиперчувствительности пациента к определенным пищевым продуктам назначают определенную элиминационную диету. При отсутствии в течение десяти дней положительной динамики диету пересмотреть. Детям элиминационная диета назначается на 6-8-м месяцах, затем она пересматривается, так как с возрастом меняется чувствительность к аллергенам.

Элиминационная диета в раннем детском возрасте . В диете у детей до полутора лет исключаются наиболее аллергенные продукты, такие как: яйца, рыба, морепродукты, горох, орехи, пшено.

Назначаются безмолочные смеси в случаях, если у ребенка аллергия на коровье молоко.

Назначаются смеси на основе гидролизата белка.

Ребенок должен находиться на грудном вскармливании не менее, чем до шести месяцев.

Кормящая мать обязана исключить из своего рациона продукты, к которым выявлена гиперчувствительность у ребенка.

Прикорм детям назначается не ранее 6 месяцев.

Таблица 31

Примерный среднесуточный набор продуктов гипоаллергенной диеты для кормящих матерей, дети которых страдают аллергическим дерматитом (в сравнении с физиологической диетой)

Окончание табл. 31

Таблица 32

Примерный среднесуточный набор продуктов неспецифической гипоаллергенной диеты для детей четырех возрастных групп

Окончание табл. 32

При дерматите, возникающем на домашнюю пыль, проводятся следующие мероприятия:

1) регулярная влажная уборка;

2) матрасы и подушки покрываются пластиковыми конвертами на молнии;

3) постельное белье еженедельно стирается в горячей воде;

4) подушки должны иметь синтетический наполнитель и покрываться двумя наволочками;

5) мебель в квартире должна быть из дерева, кожи, винила;

6) больным не разрешается присутствовать при уборке помещения;

7) при использовании кондиционеров должна быть регулярной температура, не должны применяться увлажнители и испарители без контроля влажности в помещении.

В случае аллергии к плесневым грибкам проводятся следующие элиминационные мероприятия:

1) при уборке ванной комнаты необходимо не менее чем один раз в месяц применять средства, предупреждающие рост плесени;

2) на кухне устанавливается вытяжка для удаления влаги при приготовлении пищи;

3) больным не разрешается косить траву, убирать листья.

Меры по предупреждению эпидермальной сенсибилизации:

3) в случае попадания животного в помещение, необходимо после его удаления неоднократно провести влажную уборку.

При пыльцевой аллергии проводятся следующие мероприятия:

1) при цветении плотно закрывают окна и двери;

2) ограничиваются прогулки;

3) на период пыления меняется место проживания;

Лекарственное лечение

Для лечения атопического дерматита применяются средства, блокирующие отдельные звенья аллергических реакций:

1) антигистаминные препараты;

2) мембранотропные препараты;

3) глюкокортикоиды.

В комплексном лечении применяются энтеросорбиты, седативные средства, препараты, улучшающие или восстанавливающие функцию пищеварения, физиотерапия.

При лечении атопического дерматита учитывается возраст, стадия заболевания, особенности клинический картины, тяжесть, распространенность патологического процесса, осложнения и сопутствующие патологии.

Антигистаминные препараты . Основным механизмом действия антигистаминных препаратов является блокада воспалительного процесса, вызванного связыванием IgE антител с аллергеном. Антигистаминные препараты блокируют гистаминовые Н 1 -рецепторы, что снижает выраженность отека, гиперемии, зуда. Последний симптом – зуд, не всегда исчезает на фоне этой терапии. При назначении антигистаминных препаратов учитываются особенности механизма их действия. Так, препараты первого поколения обладают седативным действием. В связи с этим они не назначаются детям школьного возраста в связи с тем, что при их применении снижаются концентрация внимания, способность сосредоточиться. В связи со снижением эффективности препаратов первого поколения при длительном их применении, рекомендуется их смена каждые 7-10 дней или назначать препараты второго поколения. При хроническом течении процесса, при выраженной эозинофилии назначают цетиризин, кларитин (препараты пролонгированного действия Н 1 -блокаторы второго поколения). Они имеют высокую специфичность, начинают действовать через 30 мин, основной эффект продолжается до 24 ч, не воздействуют на другие виды рецепторов, а также они не проникают через гепатоэнцефалический барьер.

Применение кортикостероидов . Применение глюкокортикоидов перорально показано при крайне тяжелом течении аллергического дерматита. Они назначаются в этих случаях местно. При местном применении кортикостероиды подавляют компоненты аллергического воспаления, выделение медиаторов, миграцию клеток в область поражения кожи, они вызывают сужение сосудов, уменьшают отек. Они снимают явления дерматита в остром и хроническом периодах.

В настоящее время разработана серия препаратов, достаточно безопасных для применения у детей: в виде лосьонов, кремов, мазей. Рекомендуется применение таких средств, как адвантан и др. Его используют с 4месяцев и в различных видах. Эффективным является элоком. Он не вызывает системного действия, и его можно применять один раз в сутки, его эффект обнаруживается уже в первые дни.

При выборе кортикостероидных средств необходимо стремиться ликвидации острых симптомов атопического дерматита в короткие сроки. Несмотря на риск возникновения побочных эффектов, кортикостероидные препараты являются основными в лечении атопического дерматита.

Таблица 33

Классификация топических кортикостероидов по степени активности (Смолкин Ю. С., 2003)

Окончание табл. 33

Наиболее эффективными являются?-метазонсодержащие мази, применение которых длительное время не рекомендуется. К таким средствам относится акридерм. Акридерм и акридерм ГК обладают увлажняющим действием и предотвращают высыхание кожи. В состав акридерма С входит салициловая кислота, которая размягчает и отшелушивает чешуйки эпидермиса. Комбинированный препарат акридерм ГК содержит в своем составе гентамицин (антибиотик) и противогрибковое средство. Он оказывает антибактериальный и противогрибковый эффект.

Противопоказаниями к назначению акридерма являются:

1) чувствительность к препарату;

2) туберкулез кожи;

3) вирусная инфекция кожи;

4) вакцинация;

5) пероральный дерматит;

6) розовые угри;

7) возраст ребенка до 1 года;

8) не применяется на лице, шее, в естественных складках.

Таблица 34

Лекарственные формы акридерма (Е. В. Матушевский).

При лечении атопического дерматита у детей применяются и противовоспалительные наружные средства: сера, деготь, ЛСД-3, перуанский бальзам, глина.

Мыть ребенка необходимо прохладной водой (не рекомендуется продолжительные купания и горячая вода, применять специальные шампуни типа Фридермдеготь, Фридерм цинк, Фридерм рН-баланс.

При вторичном инфицировании кожи применяются в виде мазей пасты, содержащие 3–5%-ного эритромицина. Обработка кожи растворами бриллиантового зеленого, метиленового синего.

При грибковой инфекции назначают кремы Низорал, Клотримазол и др.

Стойкий клинический эффект при атопическом дерматите возникает при правильном сочетании элиминации аллергена, учете всех факторов механизма развития заболевания, применении местно глюкокортикостероидов, коррекции нейровегетативных дисфункций.

Из книги Лечение лимоном автора Юлия Савельева

Дерматит Для избавления от этого заболевания прежде всего нужно устранить общую его причину (пониженный иммунитет организма, истощение и т. д.), но не помешают и специальные примочки и мази для местного лечения дерматита.Вы можете воспользоваться таким

Из книги Лечение собак: Справочник ветеринара автора Ника Германовна Аркадьева-Берлин

Из книги Детские болезни. Полный справочник автора Автор неизвестен

АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ С появлением в окружающей среде огромного количества веществ, попадающих в организм человека, его иммунная система испытывает высокие нагрузки, защищая организм от чужеродных для него веществ.Атопический дерматит – это мультифакторный дерматоз с

Из книги Дерматовенерология автора Е. В. Ситкалиева

6. Атопический дерматит. Этиология, патогенез, клиника Атопический дерматит – это наследственно обусловленное хроническое заболевание всего организма с преимущественным поражением кожи, которое характеризуется поливалентной гиперчувствительностью и эозинофилией в

Из книги Дерматовенерология: конспект лекций автора Е. В. Ситкалиева

7. Атопический дерматит ЛечениеТерапевтические мероприятия при атопическом дерматите включают активное лечение в фазу обострения, а также постоянное строгое соблюдение режима и диеты, общее и наружное лечение, климатотерапию.Перед началом терапии необходимо провести

Из книги Справочник фельдшера автора Галина Юрьевна Лазарева

ЛЕКЦИЯ № 3. Атопический дерматит Атопический дерматит (или диффузный нейродермит, эндогенная экзема, конституциональная экзема, диатезическое пруриго) – это наследственно обусловленное хроническое заболевание всего организма с преимущественным поражением кожи,

Из книги Лечение травами. 365 ответов и вопросов автора Мария Борисовна Кановская

Атопический дерматит Атопический дерматит (диффузный нейродермит) – заболевание кожи, характеризующееся зудом, кожными высыпаниями и хроническим рецидивирующим течением. Отмечается четкая сезонность: зимой – обострения и рецидивы, летом – ремиссии.Провоцирующими

Из книги Гриб чага против 100 болезней автора Евгения Михайловна Сбитнева

Дерматит Дерматит – это воспаление поверхностных слоев кожи, вызванное повышенной чувствительностью к аллергенам или некоторым внутренним факторам (например, нервному напряжению). Причинами развития дерматита (экземы) являются хронические стрессы, нарушения обмена

Из книги Золотой ус и другие природные целители автора Алексей Владимирович Иванов

Из книги Домашний справочник заболеваний автора Я. В. Васильева (сост.)

Дерматит При попадании на кожу аллергена или иного раздражающего вещества на ней развивается воспаление, или дерматит. Признаками заболевания являются отечность, покраснение и зуд кожных покровов. Кроме того, на коже появляются волдыри, которые со временем трескаются и

Из книги Домашний доктор на подоконнике. От всех болезней автора Юлия Николаевна Николаева

Из книги Терапевтическая стоматология. Учебник автора Евгений Власович Боровский

Дерматит При попадании на кожу различных раздражающих веществ, в том числе аллергенов, на ней развивается воспаление, или дерматит.Признаками заболевания являются отечность, покраснение и зуд кожных покровов. Кроме того, на коже появляются волдыри, которые со временем

Из книги Лечебные чаи автора Михаил Ингерлейб

11.10.5. Атопический хейлит Атопический хейлит (cheilitis atopicalis) является одним из симптомов атопического дерматита или нейродермита, т. е. относится к группе симптоматических хейлитов.Заболевание чаще встречается у детей и подростков обоего пола в возрасте от 7 до 17

Из книги Крапива, лопух, подорожник, зверобой. Лекарства от 100 болезней автора Юлия Николаевна Николаева

Дерматит Настой травы зайцегуба опьяняющегоПриготовление: 1 столовую ложку смеси залить стаканом кипящей воды. Принимать внутрь по 2–3 столовых ложки 3–4 раза в день до еды.Настой корня лопухаПриготовление: 2 столовые ложки корня лопуха большого залить 500 мл кипятка,

Из книги Болезни от А до Я. Традиционное и нетрадиционное лечение автора Владислав Геннадьевич Лифляндский

Дерматит При попадании на кожу аллергена или иного раздражающего вещества на ней развивается воспаление, или дерматит. Признаками заболевания являются отечность, покраснение, шелушение и зуд кожных покровов. Кроме того, на коже появляются волдыри, которые со временем

Некоторые аспекты эпидемиологии, патогенеза и консервативного лечения аллергического ринита: аллергического воспаления Грибковая сенсибилизация при аллергических заболеваниях легких у детей: дети, грибковая сенсибилизация, аллергический бронхит, аллергический бронхолегочный аспергиллез, экзогенный аллергический альвеолит, бронхиальная астма. Эозинофильные болезни кожи Эозинофильные болезни кожи: (1) Рабочий вариант классификации цитомегаловирусной инфекции у детей: дети, аллергия, атопия, атопический дерматит, патогенез. Механизмы развития атопического дерматита у детей (обзор литературы): дети, аллергия, атопия, атопический дерматит, патогенез. Атопический дерматит: гетерогенность клинических форм и разнообразие механизмов патогенеза: дендритные клетки, клетки Лангеранса Атопический дерматит: гетерогенность клинических форм и разнообразие механизмов патогенеза: патогенез атопического дерматита Нейропептиды и другие нейрогуморальные регуляторы в патогенезе бронхиальной астмы у детей: picfirst Современные клинико-иммунологические особенности чесотки и новые подходы к ее диагностике и терапии

Эозинофилы и их роль в патогенезе аллергических заболеваний

В.Б. Джальчинова, Г.М. Чистяков

Ключевые слова:

эозинофилы разной плотности, аллергия.

В конце 70-х - начале 80-х годов появились сообщения о том, что не только тучные, но и другие клетки обладают рецепторами к IgE . Оказалось, что наибольшую значимость в этом отношении имеют эозинофилы , способные продуцировать медиаторы, ответственные за развитие повреждения клеток и тканей .

Клиницистам, как терапевтам, так и педиатрам, в повседневной практике весьма часто приходится сталкиваться с эозинофилией , которая наблюдается при различных болезнях, но главным образом, при атопических формах аллергических заболеваний . Суждения о значении эозинофилии в крови и тканях до последнего времени носили противоречивый характер. Высказывалось положение о ее защитной роли, мотивированное тем, что якобы эозинофилы продуцируют арилсульфатазу - фермент антилейкотриенного действия. Однако результаты дальнейших исследований не подтвердили данную концепцию . Большинство исследователей сходятся во мнении о повреждающем действии эозинофилии и, особенно, гиперэозинофилии . Чтобы понять механизм этого повреждающего действия, необходимо иметь представление, хотя бы в общих чертах, о морфологии и функции этих клеток.

Большинство авторов указывают, что повреждающее действие присуще, главным образом, эозинофилам с низкой плотностью, поскольку их активация происходит в гораздо большей степени. Повреждение тканей, наблюдаемое при бронхиальной астме (цилиостаз, десквамация эпителиальных клеток слизистых оболочек, утолщение базальных мембран клеток бронхолегочной системы) оказалось аналогичным тому, которое наблюдается в эксперименте при контакте трахеи с протеинами эозинофилов с низкой плотностью. С помощью иммунофлюоресцентного метода был обнаружен катионный белок в бронхиальной ткани при бронхиальной астме, в коже - при рецидивирующей крапивнице и атопическом дерматите . Если ранее приток в воспалительный очаг активированных эозинофилов рассматривался в качестве пассивной реакции, то в настоящее время тканевая эозинофилия предстает активным феноменом, "ответственным" за некоторые патологические процессы и, в первую очередь, за аллергическое воспаление .

Значение эозинофилии при аллергических реакциях особенно демонстративно проявляется при рассмотрении связи эозинофилов с фактором активации тромбоцитов. Известно, что этот фактор выделяется различными типами клеток, особенно альвеолярными и перитонеальными макрофагами, моноцитами, тромбоцитами, полинуклеарными нейтрофилами. Доказано также, что он высвобождается и эозинофилами . Результаты исследований in vitro показали, что под влиянием ионофора эозинофилы с низкой плотностью секретируют фактор активации тромбоцитов в гораздо большем количестве, чем таковые с нормальной плотностью. Представляет интерес тот факт, что между эозинофилами и фактором активации тромбоцитов существует взаимообратная связь. С одной стороны, эозинофилы продуцируют этот фактор, а с другой - последний активирует эозинофилы, которые, как уже указывалось, выделяют содержащиеся в гранулах протеины, особенно пероксидазу. Кроме того, под влиянием фактора агрегации тромбоцитов, наряду с другими стимулами, в частности под воздействием ионофора кальция, эозинофилы с низкой плотностью способны синтезировать и высвобождать лейкотриен С, хотя и в небольшом количестве . Фактор агрегации тромбоцитов обладает наиболее выраженной хемотактической активностью в отношении эозинофилов, а также способствует их адгезии на эндотелиальных клетках, что было показано в опытах in vitro. По-видимому, in vivo трансформация эозинофилов с нормальной плотностью в клетки с пониженной плотностью также происходит при участии указанного фактора. Число последних увеличивается в поврежденных тканях. Так, при легочных заболеваниях в плевральной жидкости число эозинофилов с низкой плотностью достигает 80-100%, в бронхоальвеолярном лаваже - 60% .

Существенной особенностью эозинофилов, имеющей прямое отношение к сугубо клиническим аспектам эозинофилии, является наличие на этих клетках, как уже указывалось выше, рецепторов к кортикостероидным гормонам. Работами многих исследователей была выявлена различная степень выраженности экспрессии этих рецепторов. Особенно демонстративно это выявлялось при изучении эозинофилов крови больных, страдавших гиперэозинофильным синдромом. Данный синдром гетерогенен по своему генезу. Он может наблюдаться при глистной инвазии, при атопии, быть "предвестником" развития различных, в том числе злокачественных заболеваний - лимфомы Т , лимфогранулематоза , гистиоцитоза , болезни Крона , болезни Уипла, рака, некротического ангиита (болезни Churg-Strauss). Уменьшение или исчезновение гиперэозинофилии под влиянием кортикостероидной терапии является свидетельством выраженной активности глюкокортикоидных рецепторов эозинофилов. При подобных ситуациях эозинопенический эффект при применении кортикостероидных гормонов объясняется ингибицией миграции эозинофилов, а также угнетением эозинофилопоэза. Сообщается также, что уменьшение числа эозинофилов периферической крови под влиянием кортикостероидной терапии происходит за счет клеток с нормальной плотностью, в то время как число клеток с низкой плотностью остается малоизмененным . Это положение свидетельствует о том, что экспрессия глюкокортикоидных рецепторов выражена в большей степени у эозинофилов с нормальной плотностью по сравнению с клетками пониженной плотности. Подобное явление имеет место при гиперэозинофильном синдроме атопического генеза, прогноз которого в основном благоприятен. В то же время имеются данные о том, что преобладание эозинофилов с низкой плотностью при гиперэозинофильном синдроме при отсутствии каких-либо видимых его проявлений может служить "предвестником" различного рода висцеральных поражений . Поэтому некоторые клиницисты рекомендуют при гиперэозинофильном синдроме назначать в качестве профилактики манифестных форм патологического процесса преднизолон из расчета 0,5-1 мг на 1 кг массы тела в сутки . Вместе с тем эффект от подобного воздействия достигается не всегда, поскольку в силу слабой экспрессии глюкокортикоидных рецепторов эозинофилами пониженной плотности последние оказываются кортикостероидрезистентными.

Существенный интерес представляет изучение общего количества эозинофилов и особенно числа их субпопуляций при таком классическом аллергическом заболевании, как атопический дерматит. Выявлена зависимость изучаемых показателей от объема поражения кожи и тяжести заболевания в целом. Оказалось, что при тяжелой форме в периферической крови число эозинофилов с низкой плотностью уменьшается, что объясняется их миграцией в ткань "шокового" органа, где и осуществляется их патогенное действие .

Большинство работ, посвященных изучению роли эозинофилов в патологическом процессе, касается бронхиальной астмы. Указывается на значительное повышение числа этих клеток в крови, мокроте и легочной ткани у больных, страдающих данным заболеванием . Существенным вкладом в изучение роли эозинофилов при бронхиальной астме явились работы по определению морфометрических параметров этих клеток в крови и мокроте в динамике заболевания с учетом терапевтических воздействий . С помощью компьютерного морфометрического анализа определялись размеры площадей клетки, цитоплазмы, ядра. Высчитывалось ядерно-цитоплазматическое отношение. Установлено, что в периоде приступов изучаемые показатели изменялись в сторону увеличения по сравнению с контрольными. Под влиянием комплексного лечения отмечалась положительная динамика изучаемых показателей, но полной их нормализации не происходило. При этом наблюдалась корреляционная зависимость между изменениями морфометрических показателей эозинофилов крови и мокроты как до, так и в процессе проводимой терапии. Оценивая полученные результаты в целом, авторы делают вывод об усилении при бронхиальной астме процесса эозинофилопоэза. О важной роли эозинофилов в развитии аллергического воспаления при бронхиальной астме сообщают и другие авторы .

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о том, что эозинофил является эффекторной клеткой, активность которой проявляется при различных болезнях и патологических состояниях, но главным образом, при атопических формах аллергических заболеваний. При этом, как указывалось выше, патогенное действие присуще, в основном, эозинофилам с пониженной плотностью, поскольку именно эти клетки высвобождают активные протеины, оказывающие повреждающее действие на ткани "шокового" органа. Роль эозинофилов в большей степени изучена при бронхиальной астме, в меньшей - при атопическом дерматите и то преимущественно у взрослых больных. В настоящее время благодаря значительному расширению методов лабораторных исследований и большому применению их в клинической практике появилась возможность детального изучения морфометрических и морфологических особенностей эозинофилов и их плотностных характеристик. Особенно важное значение приобретает определение количественного соотношения субпопуляций клеток различной плотности, что будет способствовать объективной констатации активности аллергического воспаления, в частности при атопическом дерматите у детей, как в изолированном виде, так и сочетающемся с различными висцеральными поражениями, определению наиболее рациональных путей терапевтического воздействия.

Российский вестник перинатологии и педиатрии, N5-1999, с.42-45

Литература

1. Capron M., Gruart V. L"eosinophile: recepteurs et mйdiateurs. Rev Fr Allergol 1990; 30: 2: 71-75.

2. Gleich G., Adolphson C.R. The eosinophilic leukocyte. Adv Immunol 1986; 39: 177-253.

3. Bletry O. De l"hypereosinophilie au syndrome hypereosinophilique. Rev Fr Allergol 1990; 30: 2: 87-90.

4. Capron M., Spiegelberg H.L., Prin L. Role of IgE receptors in effectors function of human eosinophils. J Immunol 1984; 232: 462-468.

5. Rotenberg M.E., Owen W.F., Silberstein D.S. Eosinophils cocultured withen dothelial alls have increased survival and functional properties. Science 1987; 237: 645-647.

6. Bletry O., Bodemer C., Godeau P. Syndrome hyperйosinophilique: aspects cliniques. Rev Med Interne 1987; 8: 292-301.

7. Gruartv, Balloul J.M., Prin L. Variations in protein expression related to human eosinophil heterogeneity. J Immunol 1989; 142: 4416-4421.

8. Prin L., Capron M., Gosset P. Eosinophilic lung disease: immunological studies of blood and alveolar eosinophils. Clin exp Immunol 1986; 63: 242-257.

9. Buttervorth A.E., Sturrock R.F. Eosinophils as mediators antibodydependent damage to schistosomula. Nature 1975; 256: 727-729.

10. Capron M., Grangette C"., Torpier G. The second receptor for IgE in eosinophil effector function. Chem Immunol 1989; 47: 128-178.

11. Prin L., Capron M., Tonnel A.B. Heterogenety of human peripheral blood eosinophils: variability in cell density and cytotoxic ability in relation to the level and the origin of hipereosinophilia. Int Arch Allergy appl Immunol 1983; 72: 336-346.

12. Fukuda Т., Gleich G.J. Heterogeneity of human eosinophils. J Clin Immunol 1989; 83: 369-373.

13. Arnoux B., Denjean A., Page C.P. Accumulation of platelets and eosinophils in baboon lung after PAF- acether challenge. Inhibition by ketotifen. Am Rev Respir Dis 1988; l37: 855-860.

14. Bruynzeel P.L.B., Koenderman L. Platelet-activating factor (PAF-acether) induces leukotriene C4 formation and luminol dependent chemiluminescence by human eosinophils. Pharmacol Res Commun 1986; l8: 61-69.

15. De Monchy J.G.R., Kauffman H.F. Bronchoalveolar eosinophilia during allergen-induced late asthmatic reactions. Am Rev Respir Dis 1985; l31: 373-379.

16. Prin L., Lefebvre P., Gruart V. Polinuclйare eosinophile et recepteur glucocorticoide. Rev fr Allergol 1990; 30: 2: 83-85.

17. Bush R.K., Geller M., Busse W.W. Response to corticosteroids in the hypereosinophilic syndrom. Arch Intern Med 1978; l38: l244.

18. Butterfield J.H., Askerman S.J. Effects of glucocorticoids on eosinophil colony growth. J Allergy clin Immunol 1986; 78: 450.

19. Bletry O., Scheable C. Manifestations cardiaques du sindrome hypereosinophilique. Interet de l"есhоgrарhiе lidimensionnelle (12 observations). Arch Mal Coeur 1984; 6: 633-641.

20. Prin L., Bletry O., Tonnel A.B. Lesion viscйralis des hyperйosinophilies. Presse med 1987; l6: 945-949.

21. Меньшиков A.A., Попова Д.C., Носко Е.Ю. Популяционная характеристика эозинофильных гранулоцитов у больных атопическим дерматитом. Акт вопр дерматологии. Екатеринбург 1993; 35-40.

22. Анаев Э.Х., Черняев А.Л., Татарский А.Р., Воронина Л.М. Структурно-функциональная характеристика и роль эозинофилов в патогенезе и лечении бронхиальной астмы. Пульмонология 1994; 4: 82-86.

23. Анаев Э.Х., Самсонова М.В., Черняев А.Л., Чучалин А.Г. Морфометрические характеристики эозинофилов крови и мокроты у больных бронхиальной астмой. Тер архив 1997; 3: 23-25.

24. Фассахов Р.С., Бойчук С.В., Рахматулин И.М. Роль эозинофилов при бронхиальной астме. Тер архив 1992; 64: 1: 147-151.

25. Thomas L.H., Warner J.A. The eosinophil and its role in asthma. Gen Pharmacol 1996; 27: 4: 593-597.