Хирургическое лечение гипоспадии и эписпадии. Причины и последствия гипоспадии у новорожденных мальчиков

Гипоспадия – аномалия развития переднего отдела уретры и полового члена, при которой наружное отверстие уретрального канала смещено относительно его нормального положения и располагается по нижней поверхности пениса, проксимальнее кончика головки.

Первые упоминания о гипоспадии относятся ко второму веку нашей эры, когда эта патология была описана в трудах Галена, и впервые был употреблен соответствующий термин. Во время первого тысячелетия нашей эры наиболее частым «лечением» патологии была ампутация пениса выше точки открытия канала уретры.

С течением времени врачи постепенно научились устранять врожденный дефект пластикой (в медицинской литературе описано более 300 различных методик пластики уретрального канала). Большинство из пластических методов были внедрены в последние 60 лет, однако основные техники были предложены более века назад.

Рис.1 – Аномальное расположение отверстия уретры при гипоспадии. Источник иллюстрации - http://diseaseszoom.com/

В настоящее время единственным методом лечения гипоспадии у детей является оперативное вмешательство. Причина вмешательства – косметическое и функциональное восстановление нормальной анатомии пениса.

Чем ближе к основанию пениса и яичкам открывается уретра, тем выше вероятность отклонения струи при мочеиспускании вниз, что может привести к единственно возможному мочеиспусканию в положении сидя на унитазе.

Наличие аномалии развития уретры может приводить к бесплодию: аномальное положение наружного отдела уретры нарушает процесс эякуляции и приводит к снижению/невозможности инсеминации влагалища и шейки матки во время полового акта, неприятным/болезненным ощущениям при эрекции.

Современное развитие методов обезболивания, медицинского инструментария, перевязочных материалов, антибактериальной терапии позволило улучшить результаты оперативного лечения, снизить частоту осложнений и привело к возможности одномоментного устранения дефекта на первом году жизни ребенка.

• Показать всё

  1. Предрасполагающие факторы

  Факторы, повышающие вероятность развития гипоспадии у новорожденного :

  1. 1 Вероятность гипоспадии у новорожденного в семье, у члена которой ранее была диагностирована данная патология, составляет 7%.
  2. 2 Иногда гипоспадия сочетается с эндокринными расстройствами у ребенка.
  3. 3 Дети слишком молодых или возрастных матерей.
  4. 4 Низкий вес при рождении.
  5. 5 Рост частоты встречаемости патологии в последние 20 лет может говорить о влиянии факторов внешней среды (пестициды, факторы, нарушающие гормональный баланс организма беременной женщины).
  6. 6 Прием оральных контрацептивов до зачатия не влияет на повышение вероятности гипоспадии у детей.
  7. 7 Прием оральных контрацептивов после зачатия повышает риск развития средней и задней гипоспадии.

  2. Как возникает гипоспадия?

  Гипоспадия – врожденный дефект, который возникает во время эмбрионального развития, между 8 и 20 неделями гестации .

  До восьмой недели беременности наружные половые органы мужских и женских эмбрионов не отличаются; с восьмой недели гестации гениталии мальчиков начинают развиваться по мужскому типу под влиянием мужского полового гормона – тестостерона. Во время роста пениса уретральная борозда смещается от основания ствола до уровня основания головки.

  Уретральный листок, выстилающий борозду между пещеристыми (кавернозными) телами на нижней поверхности пениса, смыкается по средней линии, формируя уретральную трубку. Процесс замыкания листка в трубку происходит от основания пениса к его головке.

  Замыкание передней уретры в канал идет навстречу проксимальной, задней уретре. Передняя и задняя трубки уретрального канала смыкаются. Данную теорию поддерживает факт наибольшей частоты встречаемости гипоспадии в области основания головки (субкорональной).

  Крайняя плоть закладывается в виде складки кожи, отходящей от области основания головки и растущей в боковых направлениях, покрывая головку. Нарушение смыкания листка уретры при гипоспадии нарушает процесс формирования крайней плоти, приводя к ее смещению в заднем направлении.

  В редких случаях происходит формирование бороздки головки с нормально развитой крайней плотью (мегамеатус с интактной крайней плотью).

  Совместно с гипоспадией нередко встречаются хорды (тяжи), приводящие к вентральному искривлению полового члена у ребенка. Искривление обязано дисбалансу в росте тканей дорсального и вентрального отделов пениса (при патологии наблюдается нормальный темп роста и развития кавернозных тел и окружающих тканей дорсального отдела и замедленный рост уретры и прилежащих тканей вентрального отдела пениса).

  3. Причины патологии

  Перечислим основные причины гипоспадии полового члена у новорожденных :

  1. 1 Генетические факторы. Вероятность развития гипоспадии у ребенка выше при наличии аномалии у отца, дедушки.
  2. 2 Эндокринные нарушения. Снижение уровня андрогенов, снижение концентрации рецепторов андрогенов могут приводить к нарушению в развитии наружных половых органов, развитию гипоспадии. В докладе Aaronson и соавторов установлено, что у 66% мальчиков с умеренной степенью болезни и у 40% мальчиков с выраженной гипоспадией наблюдались проблемы с синтезом в яичках тестостерона. С развитием врожденных дефектов пениса и мошонки связаны мутации в гормоне 5-альфа-редуктаза, который приводит к преобразованию тестостерона в дигидротестостерон, оказывающий более мощный эффект. Частота развития гипоспадии у детей, зачатых в зимнее время, выше, что связывают с зимним изменением в работе гипоталамо-гипофизарной системы в ответ на изменение длины светового дня.
  3. 3 Факторы окружающей среды могут приводить к гормональному дисбалансу и аномалиям развития уретрального канала. К нарушениям развития могут приводить женские половые гормоны, эстрогены. Доказано влияние пестицидов, приема пероральных контрацептивов после зачатия на повышение риска развития гипоспадии у новорожденного.
  4. 4 Сочетанное влияние нескольких, описанных выше, факторов.

  4. Эпидемиология

  Мировая статистика заболеваемости гипоспадией составляет 0,26-2,11 случаев на 1000 живорожденных мальчиков .

  По данным медицинской статистики США патология диагностируется у одного из 250 новорожденных мальчиков.

  Частота встречаемости патологии выше среди белого населения.

  5. Какая бывает гипоспадия?

  Чаще всего гипоспадию классифицируют по степени смещения наружного отверстия уретры .

  

  Рис. 2 – Типы гипоспадии. Источник иллюстрации - http://diseaseszoom.com/

  1. 1 Передняя (гланулярная гипоспадия - отверстие уретры смещено в области головки пениса; субкорональная (венечная гипоспадия) - отверстие уретры открывается в бороздке между головкой и стволом пениса). Эти формы встречаются в 50% случаев.
  2. 2 Средняя (наружное отверстие уретры смещено на область ствола пениса, может открываться на дистальной, средней, либо проксимальной его трети; встречается в 20% случаев).
  3. 3 Задняя: мошоночно-стволовая (пено-скротальная), мошоночная и промежностная (встречается в 30% случаев).

  Гипоспадия без гипоспадии - это аномалия развития, при которой наблюдается лишь искривление полового члена без смещения отверстия уретры. Это вариант относится к врожденным искривлениям полового члена.

  6. Осмотр ребенка

  1. 1 Перед обследованием ребенка у родителей собирается анамнез о наличии схожей патологии у кого-либо из близких родственников, врач может уточнить информацию о возможных факторах риска по развитию болезни .
  2. 2 Обследование на гипоспадию у новорожденных мальчиков проводится всем без исключения, в первые дни жизни.
  3. 3 При осмотре и мануальном обследовании врач обращает внимание на: расположение, диаметр наружного отверстия мочеиспускательного канала, наличие разделения кавернозных тел, внешний вид листка препуциум (крайней плоти), размер пениса, наличие изгибов ствола члена при эрекции.
  4. 4 Во время осмотра и пальпации врач проверяет мошонку на наличие яичек с целью исключения крипторхизма (частота сочетания крипторхизма с гипоспадией – 10%), наличие/отсутствие врожденной паховой грыжи (в 9-15% случаев патология развития уретры сочетается с открытым влагалищным отростком брюшины, врожденной пахово-мошоночной грыжей).
  5. 5 Выраженная гипоспадия в сочетании с крипторхизмом/монорхизмом (одно-/двустороннее неопущение яичек в мошонку), двойственными гениталиями требует полноценного генетического и эндокринологического обследования сразу после рождения для исключения нарушений полового развития ребенка

  7. Показания к операции

  Для установления показаний к оперативному лечению необходимо определиться с тем, какие результаты должны быть достигнуты в результате операции, какие нарушения должны быть устранены – косметические и/или функциональные .

  Функциональные нарушения, являющиеся показанием к операции, включают:

  1. 1 Задняя гипоспадия;
  2. 2 Вентральное отклонение струи при мочеиспускании, разбрызгивание струи;
  3. 3 Стеноз наружного отверстия уретры;
  4. 4 Искривленный пенис.

  Косметические показания к операции:

  1. 1 Аномальное расположение наружного отверстия уретрального канала;
  2. 2 Расщепленная головка пениса;
  3. 3 Ротированный пенис со смещением срединного шва;
  4. 4 Аномалии развития крайней плоти;
  5. 5 Расщепленная мошонка.

  Любое оперативное вмешательство сопровождается риском осложнений, поэтому перед операцией необходимо разъяснить родителям ребенка показания к операции и возможные ее осложнения.

  Операция при гипоспадии проводится с целью восстановления нормальной формы пениса, устранения его изгибов, формирования нового канала уретры, подведения наружного отверстия нового канала к кончику головки пениса .

  Основные принципы операций на уретре:

  1. 1 Минимальная травма тканей во время операции;
  2. 2 Точечное использование электрокоагуляции;
  3. 3 Послойная пластика дефекта без натяжения тканей;
  4. 4 Использование для пластики лоскутов с хорошей васкуляризацией;
  5. 5 Закрытие дефекта максимально возможным количеством слоев ткани;
  6. 6 Одномоментное восстановление дефекта с инверсией эпителия.

  8. Варианты оперативного лечения

  В настоящее время предложено огромное количество разнообразных методов по устранению врожденных аномалий развития уретры.

  После полноценной оценки анатомии пениса производится отведение кожи, кожа проверяется на отсутствие сдерживающих «перемычек», создается искусственная эрекция для диагностики искривлений ствола пениса.

  Основные техники по восстановлению нормальной анатомии уретрального канала включают первичное формирование наружного отдела уретры, использование методов реплантации тканей, техники удлинения уретры.

  На протяжении всей истории операций по устранению гипоспадии наиболее часто использовались методики восстановления уретры с помощью выкраиваемого кожного лоскута. Однако в последние десятилетия была внедрена методика, которая потеснила прежние операции – операция надсечения и тубуляризации уретральной пластинки (TIP).

  Методика TIP позволяет корректировать как дистальную, так и проксимальную гипоспадию, достаточно легко выполнима, сопровождается меньшим количеством и частотой осложнений .

  8.1. Операция TIP

  Кончик головки пениса прошивается для возможности манипулировать пенисом во время операции, лигатура также используется для фиксации в последующем мочевого катетера.

  Далее производится поперечный разрез по внутреннему краю крайней плоти, разрез начинается с вентральной стороны полового члена и продолжается в поперечном направлении. Кожа отводится к основанию ствола члена.

  Создается искусственная эрекция, которая позволяет убедиться в отсутствии искривлений пениса.

  При наличии вентрального искривления по дорсальной поверхности пениса производится пликация (формирование складок) ткани напротив места наибольшей кривизны, которая приводит к исправлению формы полового члена.

  

  Рис. 3 – Этап 1 (TIP). Источник иллюстрации - Surgical Atlas Snodgrass technique for hypospadias repair. Department of Paediatric Urology, Children"s Medical Center of Dallas and University of Texas South-western Medical Center at Dallas, TX, USA p 683-693.

  Далее выполняются два продольных надреза вдоль видимого соединения крыльев головки пениса с уретральной пластинкой. С соблюдением методики сохранения васкуляризации тканей, выполняется мобилизация крыльев головки пениса. Мобилизация крыльев головки необходима для возможности их сближения без избыточного натяжения.

  

  Рис. 4 – Этап 2 (TIP). Источник - тот же.

  Ключевой этап операции – продольное надсечение уретральной пластинки. Мочевой катетер вводится в мочевой пузырь, наружная часть его фиксируется лигатурой к головке пениса. Уретральная пластинка тубуляризуется (формируется новая трубка уретры) с использованием шовного материала. Для формирования нового участка уретры используется непрерывный двухрядный шов.

  

  Рис. 5 – Этап 3 (TIP). Источник - тот же

  Из мясистой оболочки, которая располагается сразу под кожей пениса, выкраивается листок на ножках, на нем делается центральный надрез, выкроенный листок перемещается на вентральную поверхность пениса, покрывая вновь сформированный отдел уретры.

  

  Рис. 6 – Этап 4 (TIP). Источник - тот же

  Над поверхностью сформированной неоуретры, перемещенного лоскута мясистой оболочки производится ушивание мобилизованных крыльев головки пениса.

  

  Рис. 7 – Этап 5 (TIP). Источник - тот же

  Кожа пениса ушивается внутрикожным косметическим швом. При сохранении крайней плоти ушивание кожи производится послойно изнутри кнаружи.

  

  Рис. 8 – Этап 6 (TIP). Источник - тот же

  8.2. Операция Бека

  По окружности наружного отверстия уретры выполняется окаймляющий разрез. Разрез продолжается в вертикальном направлении вверх, расщепляя головку, и вниз, мобилизуя уретру .

  Мобилизованная уретра перемещается на верхушку головки, в сформированный ранее разрез, фиксируется лигатурами в концевом отверстии. Рана ушивается.

  

  Рис. 9 – Операция Бека при гипоспадии. Источник иллюстрации - Атлас операций на органах мочеполовой системы. Д. П. Чухриенко, А. В. Люлько

  8.3. Метод Геккера-Барденгоиера

  Окаймляющий разрез вокруг наружного отверстия уретры, разрез продолжается вертикально вниз, уретра мобилизируется . Острым путем через верхушку головки создается туннель.

  Во вновь сформированный туннель проводится мобилизованная уретра. Концевая часть уретры фиксируется к головке лигатурами. Рана ушивается.

  

  Рис. 10 – Этапы операции Геккера-Барденгоиера. Источник -

  

  Рис. 11 – Этапы операции Геккера-Барденгоиера (окончание). Источник -

  8.4. Метод Хохолка-Мариона

  Через головку пениса создается туннель, который соединяет верхушку головки с наружным отверстием уретры. В сформированный канал вводится проводник . Ниже наружного отверстия уретры производится мобилизация кожи, выкраивается лоскут кожи прямоугольной формы.

  Из сформированного лоскута формируется трубка кожей внутрь, которая проводится через канал до верхушки головки. Сформированная «новая уретра» фиксируется у верхушке головки отдельными швами. Дефект кожи на нижней поверхности пениса ушивается.

  

  Рис. 12 – Этапы операции Хохолка-Мариона. Источник -

  

  Рис.13 - Этапы операции Хохолка-Мариона (окончание). Источник - тот же

  9. Послеоперационный период

  В послеоперационном периоде внимание уделяют уходу за раной (необходимы регулярные перевязки) и установленным мочевым катетером.

  • С целью профилактики инфекционных осложнений пациентам назначается антибактериальная терапия, которая проводится до момента удаления мочевого катетера.
  • Родителей инструктируют, как наносить антибактериальную мазь на область оперированной головки. Мазь наносится при каждой смене памперса, каждом мочеиспускании ребенка.
  • При наличии болевого синдрома пациенту назначаются ненаркотические анальгетики.

  10. Адъювантная гормональная терапия

  Гормональная терапия может назначаться перед оперативным вмешательством мальчикам с очень малыми размерами пениса. Рост пениса ускоряется на фоне инъекций и мазей тестостерона, инъекций хорионического гонадотропина человека.

  11. Когда оперировать ребенка?

  До 1980 года операцию по устранению гипоспадии проводили мальчикам старше 3 лет, так как считалось, что больший размер пениса приводит к облегчению выполнения оперативного вмешательства.

  Однако выполнение операции в этой возрастной группе может приводить к значительным физиологическим и психологическим нарушениям.

  В настоящее время, как правило, пластическая операция с целью устранения аномалии развития уретры и пениса проводится в возрасте 6-18 месяцев.

  Почему же детей оперируют в таком раннем возрасте? Почему не подождать?

  1. 1 Анестезия относительно безопасна уже в возрасте старше шести месяцев, поэтому выдерживается данный минимальный интервал после рождения ребенка. Так как ребенок в возрасте 5-6 месяцев еще находится основную часть времени в памперсе, то родителям гораздо легче будет следить за его послеоперационной раной, обрабатывать ее. Мочевой катетер может быть просто помещен в подгузник, а ребенка можно выписать уже на следующий день после операции.
  2. 2 В раннем возрасте ткани наиболее пластичны и очень хорошо заживают.
  3. 3 У ребенка еще нет эрекций, что снижает риск развития несостоятельности швов, инфицирования раны.
  4. 4 Меньшая психологическая травма. Ребенок в будущем не будет помнить о своем заболевании и прошедшей операции.

  12. Как долго длится операция?

  Длительность оперативного вмешательства зависит от тяжести гипоспадии. В среднем длительность операции составляет 2-3 часа, включая время, потраченное на наркоз. При больших дефектах уретры длительность операции может доходить до 4-5 часов.

  13. Какой вид анестезии используется?

  Для проведения обезболивания используется общая анестезия в сочетании с проводниковой или местной анестезией.

  14. Динамическое наблюдение

  Как правило, после операции ребенок наблюдается у участкового уролога в течение двух лет. В данный временной интервал выявляется большая часть возможных послеоперационных осложнений.

  1. 1 Ранняя выписка из больницы способствует скорейшему забыванию ребенком о наличии у него патологии, пройденной операции.
  2. 2 Осмотр уролога необходим через 5-7 дней после операции. Во время осмотра удаляется послеоперационная повязка.
  3. 3 Родителей инструктируют о необходимости нанесения на послеоперационную рану антибактериальной мази 4-5 раз в день и при каждой смене памперса.
  4. 4 Второй визит делают через 10-14 дней после операции. Во время осмотра удаляется мочевой катетер.
  5. 5 Интервалы посещений участкового уролога – 1, 3, 6 месяцы после операции, через 2 года после операции при отсутствии осложнений.

  15. Послеоперационные осложнения

  1. 1 Боли. В большинстве случаев ребенка могут беспокоить умеренные боли в раннем послеоперационном периоде. По прибытии домой, ребенок начинает чувствовать себя лучше из-за привычных условий жизни. Для купирования болей врач может назначить сироп с болеутоляющим (НПВС).
  2. 2 Спазмы внизу живота. Из-за наличия катетера в мочевом пузыре ребенок может ощущать неприятные спазмы, которые связаны с сокращением мускулатуры пузыря.
  3. 3 Капли крови на внутренней стороне памперса могут появляться в первые дни после операции. Обнаружение нескольких капель крови на памперсе допустимо в раннем послеоперационном периоде. При продолжающемся кровотечении необходимо срочно обратиться в больницу.
  4. 4 Ослабление повязок не является редкостью, особенно в первые 2-3 дня после операции. Повязку может сменить медсестра хирургического кабинета поликлиники. На 5-7 сутки после операции повязка удаляется.
  5. 5 Инфицирование послеоперационной раны является основной причиной несостоятельности оперативного лечения. Для профилактики инфицирования раны детям назначается антибиотик широкого спектра действия на 7-10 дней.
  6. 6 Формирование фистулы. Фистула – мелкий ход, который формируется при несостоятельности небольшого участка швов на ране, приводящий к протеканию мочи через рану. Фистулы малых размеров, при отсутствии стриктур уретры, чаще всего быстро зарастают. Фистулы больших размеров могут существовать до 6-9 месяцев.
  7. 7 Стеноз/стриктура сформированной уретры. Чаще всего стеноз развивается в наружном отделе уретры и легко устраняется введением расширителей в просвет канала. В некоторых случаях может потребоваться лазерное иссечение стриктуры.

При гипоспадии у мальчика наблюдается смещение мочевыводящего отверстия , которое в норме должно располагаться на головке полового члена, а при наличии патологии размещается ближе к его середине, либо, вблизи мошонки.

Данное явление считается весьма распространенным, но и достаточно опасным. Заболевание требует особого лечения, основным методом терапии считается хирургическое вмешательство.

Заболевание может в дальнейшем серьезно отразиться на качестве интимной жизни мужчины, его способности к зачатию.

В чем причины развития гинекомастии у мальчиков подростков? Узнайте об этом из нашей .

Общая информация

Гипоспадия у мальчиков — фото:

Гипоспадия – заболевание, которое имеет врожденный характер. Проявляется в виде нетипичного расположения мочевыводящего отверстия, когда отверстие уретры находится в области ствола полового члена, либо ближе к области мошонки.

Данная патология возникает не как самостоятельное отклонение, часто сопровождается другими аномалиями развития половых органов (искривление полового члена, деформация крайней плоти, наличие заболеваний мочеполовой системы).

Причины развития

К числу негативных факторов, провоцирующих развитие аномалии, принято относить:

Данные причины особенно сильно влияют на формирование мочеполовой системы плода в первом триместре беременности (8-12 неделя), когда происходит ее формирование.

Виды и формы заболевания

В зависимости от степени развития мочевыводящего канала и места его локализации, выделяют следующие формы патологии:

1. Головчатая . Считается наиболее распространенной формой заболевания, при которой отверстие находится на головке полового члена, но располагается чуть ниже нормального места локализации. В этом случае половой член не искривлен, каких – либо других сопутствующих аномалий, как правило, не выявляется.
2. Венечная . Отверстие располагается в области венечной борозды. Данная аномалия способствует развитию нарушений процесса мочеиспускания.
3. Стволовая . Отверстие находится на стволе полового члена. При этом отмечается сужение просвета мочевыводящего отверстия, наблюдается значительное нарушение процесса мочеиспускания, когда опорожнить мочевой пузырь в положении стоя уже не удается.
4. Мошоночная . Отверстие расположено в области мошонки. Половой член искривлен, имеет маленькие размеры. Процесс мочеиспускания возможен только из положения сидя.
5. Промежностная . Наружное отверстие уретры сильно расширено, половой член искривлен, имеет небольшие размеры.
6. Хордовая . Мочевыводящий канал деформирован, укорочен. Его отверстие находится в стандартном месте, но половой член деформирован.

Симптомы и признаки

Заболевание имеет характерную клиническую картину, при наличии которой можно распознать данную патологию. В зависимости от формы заболевания выделяют такие признаки как:

• неправильное расположение отверстия уретры;
• неправильная форма данного отверстия (его сужение, либо, наоборот, расширение);
• деформация полового члена;
• малые размеры полового члена.

Осложнения и последствия

Помимо психологических проблем, возникающих при гипоспадии, возможно развитие и физиологических осложнений , которые существенно ухудшают качество жизни пациента. Среди них выделяют:

По лечению варикоцеле у мальчиков вы найдете на нашем сайте.

Диагностика

Для постановки диагноза и выявления формы патологии врач проводит визуальный осмотр ребенка, оценивает место расположения отверстия уретры, характер струи при мочеиспускании.

Кроме того, может потребоваться ряд дополнительных исследований , позволяющих построить более четкую картину патологии:

1. УЗИ органов мочеполовой системы для оценки их состояния.
2. Цистоуретрография для выявления пороков развития мочевыводящих каналов, мочевого пузыря.
3. Генетические исследования для выявления отклонений на данном уровне.

Принципы лечения

Основной метод исправления дефекта – хирургическое вмешательство .

Операцию, чаще всего, проводят в раннем возрасте, при достижении ребенком 2-х летнего возраста . В этом случае шансы на успешный исход возрастают.

Оперативное вмешательство необходимо для того чтобы:

• восстановить процесс мочеиспускания;
• предотвратить нарушения строения и функциональности органов мочеполовой системы;
• для сохранения интимной функции в дальнейшем;
• для устранения эстетического дефекта, предотвращения развития связанных с ним психологических проблем.

Операция и послеоперационный уход

Хирургическое вмешательство может включать в себя единичную операцию, либо проводиться в 2 этапа.

В ходе операции врач исправляет форму полового члена, если имеет место его деформация, корректирует форму и размеры мочевыводящего канала, перемещает отверстие уретры на физиологически правильное место , производит обрезание крайней плоти, если имеет место ее патологическое разрастание.

Процедура длится 2-3 часа, проводится под общим наркозом, в большинстве случаев переносится ребенком хорошо.

Однако, ребенок все же нуждается в длительном восстановительном периоде , особом уходе на всем его протяжении.

Так как в первое время процесс мочеиспускания может причинять малышу значительную боль, в отверстие уретры вводят специальный катетер, через который и осуществляется отток мочи.

Кроме того, маленькому пациенту показана антибактериальная терапия для предотвращения развития инфекционных заболеваний. Может потребоваться прием обезболивающих препаратов.

Рекомендуется максимальное ограничение подвижности, в первое время после операции необходим постельный режим. Длительность восстановительного периода зависит не только от формы заболевания, но и от возраста ребенка. Известно, что чем младше пациент, тем легче он переносит операцию .

Прогноз и профилактика

В большинстве случаев своевременная операция позволяет добиться хороших результатов. В 75-95% случаев мочеполовая функция и строение полового члена нормализуются.

Если имеет место мошоночная, либо промежностная форма патологии, могут возникать определенные осложнения (свищ в области уретры, потеря чувствительности головки полового члена).

Профилактические меры, предупреждающие формирование патологии у малыша , необходимо принимать еще в период до зачатия и в самом начале беременности.

В частности, необходимо:

Гипоспадия – опасное заболевание, которое приносит не только эстетический и психологический дискомфорт, но и способно негативно отразиться на состоянии и функциях мочеполовой системы в дальнейшем, и даже привести к бесплодию .

Поэтому патологию необходимо лечить. Основной метод лечения – хирургическая операция, которая показана даже детям младшего возраста.

Нужна ли операция по удалению водянки яичка у ребенка? узнайте прямо сейчас.

О причинах и методах устранения гипоспадии у мальчиков в этом видео:

Убедительно просим не заниматься самолечением. Запишитесь ко врачу!

Хирургическое лечение гипоспадии и эписпадии

0 RUB

Лечение гипоспадии предполагает хирургическое вмешательство. Только этот метод способен обеспечить устранение аномалии и дальнейшее нормальное развитие половых органов мальчика. Операцию рекомендовано проводить в возрасте от 8 месяцев до 3 лет. В более поздний период это чревато серьезными психологическими проблемами. При идентификации себя со сверстниками и выявлении собственной «непохожести» у мальчика могут развиваться комплексы и страхи. Кроме того, несвоевременная операция может привести к значительным физиологическим изменениям, например, искривлению полового члена

Лечение гипоспадии с сопутствующим искривлением пениса или же без него - хирургическое. В прошлом операции по коррекции гипоспадии проводились в относительно позднем возрасте - около 3х лет. Сегодня, учитывая психологические проблемы, которые может вызвать гипоспадия, а также психологическую травму, которую может вызвать у ребенка операция на пенисе, большинство хирургов предпочитают оперировать пациентов с гипоспадией в возрасте 8 -16 месяцев.

Как правило, в течение одной и той же операции исправляется гипоспадия и корректируется эстетическая/ функциональная форма пениса. Как правило, практически не бывает послеоперационных осложнений, и после операции половой орган приобретает эстетичный вид, с полностью сохраненной сексуальной функцией и функцией размножения.

Лечение гипоспадии

• восстановление отсутствующей части уретры,
• перемещение наружного отверстия мочеиспускательного канала в место его нормального положения,
• выпрямление полового члена,
• полноценное сохранение сексуальной функции в будущем,
• придание эстетически адекватного внешнего вида наружным половым органам.

Предложено около 150 методов оперативного лечения гипоспадии и их модификаций, разрабатывают новые варианты операций при этом пороке. Характер вмешательства зависит от степени выраженности порока. При гипоспадии венца и околовенечных формах, если аномалия не сопровождается искривлением полового члена и наружное отверстие мочеиспускательного канала достаточного диаметра, хирургическое лечение не показано. Сам факт дистопии наружного отверстия мочеиспускательного канала не является показанием к хирургическому вмешательству. Повторные операции нецелесообразно применять только с целью выведения наружного отверстия на головку полового члена.

Незначительная дистопия наружного отверстия мочеиспускательного канала не вызывает нарушений ни акта мочеиспускания, ни половой функции. В тех случаях, когда эти формы гипоспадии сопровождаются искривлением головки полового члена, необходима операция. При незначительном искривлении головки не следует спешить с коррекцией. Вопрос о показаниях к операции следует решать, когда больной станет взрослым. Такой подход объясняется тем, что незначительная степень искривления полового члена, возникающая в момент эрекции, не мешает половой жизни. У части больных с венечной и околовенечной формами гипоспадии без искривления полового члена, но с суженным наружным отверстием мочеиспускательного канала, оперативное лечение заключается в меатотомии.

Операцию производят под кратковременным внутривенным наркозом, так как местная анестезия неэффективна. Операцию производят в любом возрасте сразу после установления диагноза. При сочетании сужения наружного отверстия с более тяжелыми степенями гипоспадии, требующими выпрямления полового члена, меатопластику производят как самостоятельный этап на первом году жизни ребенка. Резко выраженное сужение является показанием к этой операции в период новорожденности. Раннее восстановление акта мочеиспускания, ликвидация обструкции предупреждают развитие серьезных осложнений со стороны мочевого пузыря, мочеточников, почек. После меатопластики не следует оставлять катетеры или дренажные трубки в мочеиспускательном канале, так как даже кратковременное пребывание инородного тела в нем сопровождается уретритом, усиливает отек тканей, способствует нагноению и вторичному рубцеванию наружного отверстия. Как правило, через несколько часов после операции дети мочатся самостоятельно. При задержке мочеиспускания вводят анальгетические и спазмолитические средства.

Лечение - оперативное, выполняется в три этапа.

I этап - иссечение хорды, выравнивание полового члена и создание избытка кожи для пластики мочеиспускательного канала.

II и III этапы - создание мочеиспускательного канала. Операцию начинают в 2—3-летнем возрасте, промежутки между операциями - 3—6 месяцев.

Лечение эписпадии

Хирургическая техника при эписпадиях схода с техникой операций при гипоспадиях, с той лишь разницей, что при эписпадии восстанавливается передняя стенка мочеиспускательного канала

Цель лечения добиться удержания мочи (если таковое имеется), создать недостающий отдел уретры, провести эстетическую коррекцию. Способы образования мочеиспускательного канала подбираются в зависимости от формы эписпадии, пола ребенка. Оперативную коррекцию выполняют в возрасте 4-5 лет, когда уже имеются анатомические предпосылки (половой орган достиг таких размеров, когда на нем более удобно проводить хирургические вмешательства) и еще отсутствует психогенная реакция на заболевание. Результаты оперативного лечения в этом возрасте лучше и по функциональным показателям, например по качеству мочеиспускания (полноценное опорожнение мочевого пузыря, отсутствие разбрызгивания струи мочи) и по эстетическому состоянию полового члена.
Коррекция деформации ствола полового члена при эписпадии требует довольно сложного хирургического лечения при тяжелых формах (пластика белочной оболочки кавернозных тел). Формирование мочеиспускательного канала - другая сложная задача коррекции эписпадии. Наиболее распространенной операцией при эписпадии считают методику Рэнсли. Формирование уретры из продольного лоскута, уретральной площадки и погружение её между кавернозными телами полового члена. Операция позволяет улучшить удержание мочи для детей с недостаточностью сфинктера мочевого пузыря. Предусматривает сопоставление и ушивание головки и пластику крайней плоти. При этом в качестве пластического материала используется кожа полового члена, крайняя плоть, кожа мошонки, иногда даже свободный кожный лоскут предплечья.

При полной эписпадии оперативное лечение бывает двухэтапным. Сначала восстанавливают функцию сфинктера мочевого пузыря. Мышцы сфинктера мочевого пузыря при полной эписпадии недоразвиты, поэтому даже при восстановлении целостности сфинктера мочевого пузыря более чем у половины пациентов не удается остановить недержание мочи. В этом случае применяют операцию по пересадке мочеточников в сигмовидную кишку по антирефлюксной методике.

Через год после восстановления функции мочевого пузыря, проводят второй этап оперативного лечения, пластику мочеиспускательного канала. При этом используются окружающие канал ткани.

У всех ли детей с гипоспадией имеется крайняя плоть в виде капюшона?

В силу особенностей эмбриологического развития полового члена и мочеиспускательного канала, кожа крайней плоти практически у всех мальчиков с гипоспадией остается не полностью закрытой по нижней поверхности. В редких случаях гипоспадии с большим наружным отверстием мочеиспускательного канала (мегамеатальная гипоспадия) имеется неизмененная крайняя плоть, и диагноз обычно устанавливают во время циркумцизии.

Как часто встречается гипоспадия?

По частоте встречаемости это второе заболевание после крипторхизма у мальчиков. Частота развития гипоспадии варьирует в пределах 5,2-8,2 на 1000 новорожденных мальчиков, или примерно 1 случай на 200 новорожденных.

Что вызывает гипоспадию?

Гипоспадия возникает вследствие неполного развития уретры. Точная причина неизвестна. В некоторых случаях развитие гипоспадии обусловлено генетическим фактором, однако у большинства пациентов наследственный анамнез не отягощен. Если у новорожденного ребенка имеется гипоспадия, то риск появления второго ребенка с гипоспадией составляет 12 % при неотягощенном семейном анамнезе. Он повышается до 19 %, если гипоспадия имеется у другого члена семьи, например у двоюродного брата или дяди, и до 26 %, если гипоспадия имеется у отца и брата.

Требуется ли мальчикам с гипоспадией урологическое обследование для выявления других аномалий?

Только мальчики с тяжелыми формами гипоспадии и неясным полом, у которых имеются пороки развития яичек (например, крипторхизм), нуждаются в обследовании. До 25 % этих больных имеют увеличенную простатическую маточку или другие женские образования. Обычное обследование при других формах гипоспадии не требуется, так как частота пороков развития у них примерно соответствует таковой во всей популяции в целом.

Какие проблемы могут возникать вследствие гипоспадии?

• Гипоспадия может вызывать отклонение струи мочи при мочеиспускании у вашего сына, особенно в положении стоя, что вызывает определенные трудности
• Косметические/психологические проблемы: необычный вид пениса может оказывать негативное влияние, в частности на взаимоотношения со сверстниками. Во взрослой жизни могут быть проблемы с сексуальной жизнью
• Искривление полового члена во время эрекции может отрицательно влиять или ограничивать сексуальную функцию

Можно ли вылечить гипоспадию?

Да. В этой ситуации нет каких-либо лекарств и Ваш ребенок не "перерастет" гипоспадию. Коррекция гипоспадии производится только хирургическим путем. При условии, что операция выполняется урологом, имеющим опыт в реконструкции гениталий, результат операции обычно успешный. Мы предпочитаем выполнять эти операции в возрасте между 6 и 18 месяцами жизни. В большинстве случаев операция производится в 1 этап и длится от 1 до 4 часов (в зависимости от тяжести гипоспадии). В некоторых тяжелых случаях операция выполняется в 2 этапа.

Какой возраст считается оптимальным для выполнения операции по поводу гипоспадии?

При определении оптимального возраста для хирургического лечения необходимо учитывать эмоциональные аспекты, как в отношении ребенка, так и в отношении семьи. Считается, что идеальный возраст приходится на промежуток между 6 и 15 месяцами, когда уточнены факторы полового осознания, соблюдена настороженность в отношении определения половой принадлежности, определены технические аспекты операции и легче проводить мероприятия в послеоперационный период. Дело в том, что уход за пациентом в этом возрасте значительно упрощается по сравнению с возрастом 2-4 года. Во-вторых, размеры полового члена с 1 года до 3 лет практически не меняются. В-третьих, отведение мочи у грудничка производится трубочкой (катетером) между 2 памперсами, в связи с чем, ребенок не фиксируется, не привязывается и т.д. И самое главное, ребенок до 15-18 месячного возраста не запоминает события, связанные с операцией и пр.

Как выполнить операцию по поводу гипоспадии при маленьком половом члене?

Иногда для индуцирования роста полового члена используется тестостерон. Чаще всего это тяжелые формы гипоспадии, где имеется маленький половой член. Тестостерон назначается за 1.5-2 месяца до операции в виде геля или инъекций. Непосредственно сама операция по поводу гипоспадии способствует увеличению длины полового члена.

Что такое гипоспадийный инвалид?

"Гипоспадийный инвалид" - это старый термин, который применяли в отношении мальчика или мужчины, перенесшего многочисленные операции, направленные на ликвидацию гипоспадийного дефекта. Ранее такие случаи встречались достаточно часто, однако в последнее время число таких пациентов существенно сократилось, что связано с улучшением техники операций и лучшим пониманием сути заболевания.

Задаетесь вопросом,почему мой парень не называет меня по имени .

В чем состоит принцип операции при гипоспадии?

Реконструкцию условно можно разделить на 3 ключевых этапа:

1. Создание прямого полового члена (ортопластика)
2. Реконструкция недостающей части уретры (уретропластика)
3. Пластика головки пениса и наружного отверстия уретры (меатогланулопластика)

Операция выполняется под общей анестезией. После операции пенис будет иметь вид нормального полового члена (как после обрезания). В некоторых случаях (по желанию родителей) мы воссоздаем крайнюю плоть (препуциопластика). После операции обычно в мочевой пузырь устанавливается катетер (трубочка из 100% силикона), который отводит мочу в течение 7-10 дней.

Если операции по поводу гипоспадии выполняли несколько раз, и они оказались неудачными, что еще можно предпринять?

Неудавшаяся операция по поводу гипоспадии - это чаще всего упрек хирургу, так как вся сложность при последующем лечении заключается в выраженном рубцевании полового члена и недостатке кожи для пластики. Часто для создания мочеиспускательного канала требуется пересадка кожи. Несмотря на то, что раньше применяли кожные лоскуты, в настоящее время предпочитают использовать другие ткани, например слизистую оболочку щеки. Это позволяет добиться лучших результатов, как в ближайшем, так и в отдаленном периодах.

Перечислите наиболее важные технические факторы, обеспечивающие успех операции по поводу гипоспадии.

• Применение хорошо кровоснабжаемых тканей
• Деликатные манипуляции с тканями
• Наложение анастомоза (ушивание тканей) без натяжения
• Избежание перехлеста тканей при накладывании швов
• Тщательный гемостаз
• Тонкий, рассасывающийся шовный материал
• Адекватное отведение мочи

Какие осложнения наблюдаются при хирургическом вмешательстве по поводу гипоспадии?

Целый спектр осложнений, начиная от косметических и вплоть до полного расхождения тканей в области операции. К ним относятся образование уретральных свищей, стриктуры мочеиспускательного канала, стеноз наружного отверстия мочеиспускательного канала, дивертикул мочеиспускательного канала, излишки или дефицит кожи, сохраняющееся искривление и гипоспадия.

Требуется ли отведение мочи во время операции по поводу гипоспадии?

В большинстве случаев отведение мочи является желательным компонентом лечения. Оно позволяет обеспечить заживление тканей и снижает риск образования уретрально-кожных свищей. Несмотря на то, что некоторые авторы предлагают не применять отведение мочи при операциях по поводу дистальной гипоспадии, отведение мочи предоставляет преимущества и, теоретически, способствует меньшей частоте развития осложнений, особенно при сложных реконструктивных операциях. Применение удерживающегося уретрального стента пришло на смену надлобковой цистостомической трубке даже в тяжелых случаях. Надлобковое отведение мочи в некоторых случаях может иметь некоторое преимущество (особенно при повторных операциях и у подростков). Длительность отведения мочи составляет примерно от 1 до 12-14 дней (в среднем 5-7 дней в зависимости от формы гипоспадии).

Какая операция при гипоспадии считается лучшей?

Не существует какого-либо одного наилучшего метода оперативного лечения гипоспадии. Описано более 150 видов операций. В настоящее время наиболее часто используемыми операциями являются операция Snodgrass (TIP), операция продвижения уретры, операция "onlay", операция Bracka, реконструкции с использованием свободных трансплантатов слизистой оболочки щеки.

После операции по поводу гипоспадии

• Обычно ребенку назначаются антибиотики на период стояния мочевого катетера
• Для предупреждения болей в послеоперационном периоде назначаются анальгетики
• Иногда, вследствие стояния катетера, Ваш ребенок может испытывать так называемые спазмы мочевого пузыря (обычно в ночное время). В этих случаях назначается препарат Дриптан (оксибутинина гидрохлорид). Эти спазмы не так опасны для ребенка, сколько дискомфортны. После удаления катетера Дриптан отменяется
• В ходе операции мы выполняем так называемую "пениальную блокаду" (блок нервов полового члена) препаратом Маркаин (Бупивакаин) для предупреждения болей в раннем послеоперационном периоде. Это блок длится 4-6 часов
• После операции мы накладываем специальную повязку на половой член, которая удаляется на 3-5 день после операции

На сегодняшний день в нашей клинике коррекция гипоспадии производится согласно самым современным стандартам и техникам, принятым в Европе и Северной Америке (операции Snodgrass, Mathieu, Bracka (с использованием слизистой щеки), операция продвижения уретры и др., с использованием графтов (трансплантатов) при крайне тяжелых искривлениях полового члена. Мы используем шовный материал и инструментарий ведущих производителей мира, оптическое увеличение (лупы, микроскоп).

Неправильное расположение уретры называется гипоспадией. Это врожденный порок, который встречается у детей любого пола, и поддается хирургической коррекции.

А теперь остановимся на этом подробнее.

Что такое «гипоспадия»?

Гипоспадией называют врожденный порок мочеполовой системы у мужчин. При такой патологии отверстие уретры у мужчин сдвинуто к основанию головки пениса в сторону мошонки или промежности. Такая структурная аномалия влечет за собой неприятные симптомы, травмирование психики ребенка, а также нарушение развития полового члена.

Из-за внутренних структурных изменений пенис мужчины становится искривленным, что приводит к нарушению половой функции. Неправильное расположение уретры вызывает нарушение мочеиспускания и раздражение кожи. Коррекция патологии возможна только хирургическими методами.

Отверстие уретры может быть сдвинуто на разное расстояние относительно нормы. Возможные вариации гипоспадии приведены на фото:

Частота патологии составляет приблизительно 2% новорожденных мальчиков. При этом гипоспадия бывает и у женщин, однако встречается крайне редко.

Патология относится к области урологии, лечением занимается врач уролог. Корректировать структурную аномалию нужно обязательно. Проблема заметна сразу после родов и в дальнейшем может привести к неправильному развитию полового органа. Операция позволяет предупредить осложнения и даст возможность будущему мужчине чувствовать себя полноценным.

Основными признаками гипоспадии считаются:

• отверстие уретры смещено в сторону промежности;
• наблюдается искривление кавернозных тел;
• диагностируется дисплазия крайне плоти.

Причины гипоспадии

Аномалия является врожденной. Она возникает на этапе внутриутробного развития, предположительно на 7-14 неделе беременности, когда формируется замыкание уретрального желоба.

Привести к развитию гипоспадии могут такие негативные факторы, как:

• эндокринные заболевания беременной;
• употребление алкоголя в период вынашивания плода;
• действие токсических веществ (лекарств, химикатов);
• токсикоз на ранних сроках;
• хромосомные заболевания.

Точные причины до конца неизвестны. Некоторые ученые предполагают, что в развитии заболевания могут играть роль экологические факторы, а также употребление беременной продуктов, которые содержат вредные вещества, нарушающие гормональный баланс плода. Часто подобная аномалия наблюдается у мальчиков, зачатых способом экстракорпорального оплодотворения. Генетическая предрасположенность также не отрицается, так как известны случаи гипоспадии в нескольких поколениях подряд.

Часто гипоспадия сочетается с другими нарушениями:

• крипторхизм;
• гидронефроз;
• пузырно-мочеточниковых рефлюкс.

Классификация заболевания

Учитывая степень недоразвития мочеиспускательного канала, гипоспадию классифицируют на такие формы:

Отдельным случаем выделяют нарушение формации кавернозных тел при правильном расположении отверстия уретры. Такое состояние также относится к разновидностям гипоспадии.

По локализации также можно выделить:

• передняя гипоспадия – головчатая и венечные формы;
• средняя – стволовая;
• задняя – мошоночная и промежностная.

Анатомическое нарушение строения уретры приводит к искривлению полового члена, которое также бывает нескольких типов:

• ротационное;
• латеральное;
• вентральное;
• дорсальное.

Симптомы гипоспадии

Особенность расположения уретры влияет на симптоматику заболевания, а также характер искривления полового члена. Симптомы гипоспадии, в зависимости от формы патологии:

• Головчатая – наиболее легкая, а также наиболее частая форма нарушения. Отверстие уретры сужено, что затрудняет мочеиспускание. Искривление полового члена может усиливаться после пубертатного периода и начала половой жизни.
• Венечная – искривление пениса выражено сильно. Мочеиспускание затруднено, моча вытекает тонкой струйкой из-за суженного отверстия. Чтобы не попасть жидкостью себе на ноги, ребенок вынужден в туалете поднимать пенис вверх.
• Стволовая – детям легче мочиться сидя или поднимать половой член вверх. Деформация полового члена очень заметна, эрекция может быть болезненна. В зависимости от локализации уретры на половом члене, сперма может не попадать во влагалище при половом акте.
• Мошоночная – считается наиболее тяжелой формой. Половой член при таком расположении уретры часто недоразвит и искривлен. Отверстие уретры делит мошонку на две части, делая ее похожей на женские большие половые губы. Мочеиспускание возможно только сидя, половая жизнь невозможна. Моча практически всегда попадает на кожу, вызывая ее раздражение и воспаление.
• Промежностная – выход уретры расположен сзади мошонки. У таких пациентов наблюдается недоразвитие полового члена и его маленькие размеры. При рождении бывает сложно определить пол ребенка, так как аномалию путают с адреногенитальным синдромом девочек.

Диагностика гипоспадии

Патология определяется сразу после рождения. Неонатолог осматривает ребенка и диагностирует форму гипоспадии. Если аномалия половых органов не позволяет точно определить пол ребенка, проводится и даже определение кариотипа.

После выявления гипоспадии ребенка отправляют на консультацию к генетику, так как подобное нарушение в развитии может сопровождать другие заболевания. Дополнительно проводится УЗИ почек и мочевого пузыря для оценки их структурного состояния. Очень часто там тоже обнаруживаются проблемы.

Дальнейшее наблюдение ребенка проводится несколькими специалистами – эндокринологом, гинекологом, урологом. Поводится тщательный осмотр ребенка с определением локализации патологии, степени искривления полового члена, нарушения мочеиспускания.

Из дополнительных методов диагностики может применяться МРТ органов малого таза, уретрография, уретроскопия, урофлоуметрия.

Лечение гипоспадии

Лечение возможно только хирургическим методом. Для этого необходима общая работа уролога и пластического хирурга. Целью лечения является восстановление функции полового члена, а также устранение косметических дефектов. Максимально хороших результатов удается добиться при раннем проведении операции (в возрасте 1-3 лет). В будущем такие дети могут даже не вспомнить о своей проблеме. Коррекция может быть выполнена сразу или поэтапно. Выбор тактики происходит при совместной консультации двух врачей.

Устранение аномалии поводится методом меатомии, а также пластическим прикреплением лоскутов и трансплантатов.

После операции пациенту ставят катетер для обеспечения нормального оттока мочи. В некоторых случаях возможно наложение временной цистостомы.

Современные оперативные методики позволяют добиться положительных результатов более, чем в 80% случаев. При этом удается восстановить функциональные способности органа, а также желаемый внешний вид.

Ранняя коррекция обеспечивает нормальное развитие полового члена в дальнейшем, а также исключение психологической травмы у мальчика. После операции пациенты продолжают наблюдаться у уролога до завершения формирования и роста полового члена. Сами молодые люди должны обращать внимание на качество мочеиспускания, эрекции и форму струи мочи.

Осложнения после операции возникают редко, однако в некоторых случаях у пациентов наблюдалась потеря чувствительности, появление свищей или дивертикула.