Антидепрессанты - медикаменты, выравнивающие сниженное настроение, способствующие появлению эмоционального подъема без эйфоризирующего эффекта.
Общее свойство всех антидепрессантов - их тимолептическое действие, т. е. положительное влияние на аффективную сферу больного, сопровождающееся улучшением настроения и общего психического состояния.
Первые лекарственные препараты, получившие применение в качестве специфических средств для лечения депрессий, появились в конце 50-х годов XX столетия. В 1957 г. при изучении некоторых производных гидразида изоникотиновой кислоты в качестве противотуберкулезных средств было обращено внимание на их эйфоризирующее действие. 2-изопропил-1-изоникотиноилгидразид вызывал у больных эйфорию и общее возбуждение. Изучение этого препарата в психиатрической клинике показало, что он эффективен при лечении больных с депрессивными состояниями. Исходя из элементов химической структуры (изопропилникотиноилгидразид) он получил название «Ипрониазид». Этот препарат стал родоначальником новой группы психотропных средств - антидепрессантов. В настоящее время открыта масса препаратов этой группы, разных по своей химической структуре и по механизму действия. Настоящая классификация не является универсальной и не лишена недостатков, однако на сегодняшний момент является наиболее удобной для использования в практических целях.
Классификация антидепрессантов
I. Трициклические антидепрессанты (ТЦА) и родственные им соединения. Представители:
имипрамин, дезипрамин, амитриптилин.
II. Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина (СИОЗНС). Представители: венлафаксин, милнаципран.
III. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Представители: флуоксетин (прозак), пароксетин, сертралин, циталопрам, кломипрамин (анафранил).
IV. Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО):
- необратимые представители: фенелзин, транилципромин;
- обратимые представители: моклобемид (аурорикс), пиразидол.
V. Активаторы обратного захвата серотонина. Представитель: тианептин (коаксил).
VI. С рецепторным механизмом действия. Представители: миансерин (леривон), нефазодон, миртазапин.
VII. Антидепрессанты других групп: гептрал.
Исходя из соблюдения общих принципов психофармакотерапии при выборе конкретного антидепрессанта целесообразно ограничиваться монотерапией с использованием удобных в употреблении лекарственных препаратов (простота схемы лечения и титрования доз). В среднем ко 2-3-й неделе терапии при использовании трициклических антидепрессантов наступает антидепрессивный эффект. Серотонинергические антидепрессанты сразу назначаются в стандартной фиксированной на весь курс дозе. Отчетливое улучшение, как правило, достигается через 3-4 недели терапии. Не менее важным является вопрос и о продолжительности тимоаналептической терапии. Преждевременная отмена антидепрессанта может привести к резкому обострению симптоматики. Поэтому отмену препарата производят постепенно.
Выбор конкретного вида тимоаналептической терапии определяется характером ведущего психопатологического синдрома и, соответственно, преимущественной направленностью психотропного действия антидепрессанта. Разные антидепрессанты различаются по сумме фармакологических свойств.
В практическом отношении важно подразделение антидепрессантов на препараты преимущественно седативного, стимулирующего и сбалансированного действия. К группе антидепрессантов седативного действия относят амитриптилин, доксепин, миансерин (леривон), азафен; к группе антидепрессантов-стимуляторов - моклобемид (аурорикс), инказан, нортриптилин, имипрамин (мелипрамин), бупропион, флуоксетин; к антидепрессантам со сбалансированным действием - мапротилин (лудиомил), пиразидол, тианептин (коаксил, стаблон), кломипрамин (анафранил).
Пиразидол влияет не только на симптомы депрессии, но оказывает также ноотропное действие (см. Ноотропные препараты), улучшает когнитивные (познавательные) функции.
Трициклические антидепрессанты
Несмотря на то, что трициклические антидепрессанты (ТЦА) являются препаратами I поколения, они не потеряли своего клинического значения. Основной механизм их действия заключается в блокаде пресинаптического захвата как норадреналина, так и серотонина. В результате блокады обратного захвата моноаминов повышается их свободное содержание в синаптической щели и, соответственно, увеличивается длительность воздействия на рецепторы постсинаптической мембраны, что приводит к улучшению синаптической передачи. Однако ТЦА, помимо этого, обладают способностью блокировать альфа-адренергические и H1-гистаминовые рецепторы. Поэтому ТЦА относят к антидепрессантам неселективным, широкого спектра действия, и с этим связаны их побочные проявления.
Наряду с общими побочными эффектами, ТЦА обладают выраженными холинолитическими эффектами в виде сухости слизистой полости рта, снижения потоотделения, тахикардии, затруднения мочеиспускания, нечеткости зрения, запоров, тремора, а также нарушения сердечной проводимости. Этот спектр побочных эффектов вносит существенные ограничения в длительную терапию ТЦА, особенно у пожилых пациентов. Ограничивающим фактором для ТЦА является и небезопасность лекарственного взаимодействия, что исключает возможность сочетания ТЦА с целым рядом препаратов (опиатные анальгетики, антиаритмические средства, непрямые антикоагулянты, необратимые ИМАО). Ограничено также их совместное применение с антигистаминными и антипаркинсоническими препаратами.
Длительное время антидепрессанты - ингибиторы МАО и трициклические антидепрессанты были двумя основными «типичными» представителями антидепрессантов.
Ипрониазид и его ближайшие аналоги (изокарбоксазид, фенелзин, транилципромин и другие препараты первого поколения) оказались эффективными антидепрессантами, но в связи с неизбирательностью и необратимостью действия при их применении наблюдались нежелательные побочные эффекты. Невозможным оказалось их использование одновременно с рядом других лекарственных средств (вследствие нарушения их метаболизма).
Серьезным побочным явлением при использовании ингибиторов МАО является так называемый «сырный» (вернее тираминовый) синдром. Он выражается в развитии гипертензивных кризов и других осложнений при одновременном применении ипразида и его аналогов с пищевыми продуктами, содержащими тирамин или его предшественник тирозин (сыры, копчености и др.), а также с лекарствами тираминоподобной структуры. Эти осложнения и общая высокая токсичность (повреждающее влияние на печень и другие органы) привели к тому, что почти все ингибиторы МАО первого поколения были исключены из номенклатуры лекарственных средств. Ограниченное применение имеет лишь ниаламид.
Ингибиторы МАО
Важную роль сыграло установление неоднородности моноаминоксидаз (МАО). Оказалось, что существуют два типа этого фермента - МАО типа А и типа Б, различающиеся по субстратам, подвергающимся их действию. Моноаминоксидаза типа А ингибирует в основном дезаминирование норадреналина, адреналина, дофамина, серотонина, тирамина, а моноаминоксидаза типа Б - дезаминирование фенилэтиламина и некоторых других аминов.
Со временем были получены химические соединения, оказывающие избирательное ингибирующее действие на МАО типа А или типа Б. Ингибиторы МАО могут оказывать либо «смешанное» влияние, воздействуя на оба типа фермента, либо избирательно влиять на один тип фермента. Выделяют ингибирование конкурентное и неконкурентное, обратимое и необратимое. Все это может существенно сказываться на фармакологических и лечебных свойствах разных ингибиторов МАО.
Так, избирательным ингибитором МАО типа А является хлоргилин, относящийся к группе пропаргиламинов, а избирательным ингибитором МАО типа Б - депренил. Хлоргилин практического применения не получил, а депренил используется ограниченно в качестве вспомогательного средства для лечения паркинсонизма.
Одним из наиболее бурно развивающихся направлений тимоаналептической терапии является возврат интереса к ингибиторам фермента моноаминоксидазы (МАО) в связи с созданием новых селективных препаратов - ИМАО-А обратимого действия, отличающихся от традиционных меньшей токсичностью.
Крупным достижением последнего времени является создание нового поколения антидепрессантов - ингибиторов МАО, оказывающих избирательное и обратимое действие на активность фермента МАО. Первый представитель этой группы, отечественный антидепрессант пиразидол, нашел широкое применение в медицинской практике. Препараты этой группы отличаются высокой эффективностью, широким спектром действия и хорошей переносимостью. Получены некоторые другие антидепрессанты - ингибиторы МАО обратимого действия. К ним относятся тетриндол, инказан, бефол, моклобемид (аурорикс).
ИМАО-А более эффективны в отношении атипичных депрессий с тревожно-вегетативной симптоматикой и паническими атаками с агорафобией. При этом положительный эффект ИМАО-А обратимого действия наблюдается на более ранних, по сравнению с ТЦА, этапах терапии. Другим их преимуществом является низкий риск зависимости. Основные перспективы использования ИМАО обратимого действия связывают с возможностью лечения расстройств, обнаруживающих коморбидность с депрессией - прежде всего тревоги с паническими расстройствами с агорафобией и психосоматических расстройств.
Антидепрессанты группы СИОЗС
Интерес к антидепрессантам группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) связан с «серотониновой моделью» депрессии. Получены антидепрессанты новых химических групп (флуоксетин, флувоксамин и др.), более избирательно тормозящие нейрональный захват серотонина, чем захват норадреналина и дофамина. Избирательным ингибитором обратного захвата серотонина является также антидепрессант тразодон.
При этом препараты этой группы в целом адресуются к депрессивным состояниям невротического круга. СИОЗС обладают широким спектром клинических эффектов с выраженным анальгетическим, анксиолитическим, антипаническим действием, успешно применяются при лечении обсессивно-фобических и агрессивных синдромов. Спектр клинических синдромов, при которых доказана их клиническая эффективность, достаточно широк: хронический болевой синдром, булимия, ожирение, алкоголизм, обсессивно-компульсивные расстройства, синдром дефицита внимания с гиперактивностью, панические расстройства и др.
Наряду с высокой антидепрессивной активностью существенным преимуществом антидепрессантов этого класса является низкая представленность собственных побочных эффектов. Возбуждение, инсомния - наиболее частые из них, но их можно купировать без отмены препарата назначением транквилизаторов. Вместе с тем этот класс препаратов способен вызывать специфические побочные эффекты, связанные с гиперстимуляцией серотониновой системы: желудочно-кишечные расстройства, снижение аппетита, нарушения половой сферы, тремор и повышение потоотделения. Наиболее серьезным осложнением терапии антидепрессантами, в том числе и СИОЗС, является достаточно редкий, так называемый серотониновый синдром, который проявляется целым рядом симптомов: головокружение, артериальная гипертония, нарушения зрения, кардиоваскулярная недостаточность, тошнота, психомоторная активация, ажитация, миоклонии, гиперрефлексия, потливость, тремор, диарея, изменения психического статуса. Выраженность осложнений колеблется от легких форм, купирующихся в течение 24 ч после отмены терапии, до тяжелых.
Лечение депрессий у больных пожилого возраста
Особую терапевтическую проблему составляет лечение депрессий у больных пожилого возраста. Поскольку такие проявления, как нарушение концентрации внимания, апатия и нарушения памяти, являются основными для первичных депрессий в позднем возрасте, эти депрессии носят название псевдодементных. Кроме того, для них характерно большое разнообразие соматических нарушений, преобладание тревожно-ипохондрической симптоматики. А с другой стороны, депрессия часто сопровождает различные типы деменции как альцгеймеровского типа, так и сосудистые. Учитывая, что с возрастом частота болезни Альцгеймера, так же как и мультиинфарктных деменций, возрастает в несколько раз, дифференциальная диагностика депрессий при этих формах становится крайне затруднительной.
Если для первичных депрессий пожилого возраста возможно применение небольших доз ТЦА, оправданность их применения при деменциях, особенно дегенеративного типа, является сомнительной, ввиду того что в основе патогенеза последних лежит развитие грубого холинергического дефекта. Поэтому для лечения депрессии при болезни Альцгеймера рекомендуется использование обратимых ИМАО (пиразидол, моклобемид) либо СИОЗС (сертралин, пароксетин). И в этих случаях в основе терапии лежит воздействие на основные патогенетические факторы (например, ингибиторы ацетилхолинэстеразы при болезни Альцгеймера).
Применение антидепрессантов при психовегетативных расстройствах
Примером широкого применения разных классов антидепрессантов в неврологической практике являются психовегетативные расстройства, в терапии которых в настоящее время антидепрессанты считаются базовыми препаратами. Так, на модели панических расстройств показан антипанический эффект различных представителей ТЦА, СИОЗС, ИМАО-А.
Нарушения пищевого поведения в виде повышения аппетита (булимии) являются одним из самых частых вариантов сочетания мотивационных и депрессивных расстройств. Выявленная серотонинергическая дефицитарность у больных с ожирением и нарушением пищевого поведения послужила основой для возможного использования серотонинергических антидепрессантов для лечения ожирения. Так, первые попытки использования флуоксетина у больных ожирением свидетельствуют о том, что флуоксетин не только нормализует эмоциональное состояние и пищевое поведение, но и способствует снижению массы тела и уменьшению психовегетативных и алгических проявлений, сопутствующих этим нарушениям.
При выборе антидепрессанта следует учитывать его переносимость, фармакологические и токсикологические особенности того или иного препарата, симптоматологическую структуру заболевания и уровень тяжести общего состояния. Некоторые трициклические антидепрессанты (имизин, амитриптилин) в больших дозах и при длительном применении могут оказывать кардиотоксическое действие. Их надо с осторожностью назначать больным с заболеваниями сердца. Ряд трициклических антидепрессантов (амитриптилин, фторацизин, имипрамин и др.) обладает выраженной холинолитической активностью, что затрудняет их применение у больных с гипертрофией предстательной железы, атонией кишечника и мочевого пузыря, глаукомой, сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Антидепрессанты нашли применение не только в психиатрической практике. Они используются для лечения ряда нейровегетативных и соматических заболеваний, которые иногда можно рассматривать как проявление маскированных депрессий. Имеются данные об эффективности антидепрессантов у больных, страдающих дискинезиями органов брюшной полости, ИБС, при хронических болевых синдромах и др.
Амитриптилин
Амитриптилин, несмотря на выраженные побочные эффекты, является наиболее широко распространенным препаратом из этой группы. Психотропное действие амитриптилина характеризуется сочетанием мощного тимоаналептического и седативного эффектов, что определяет его преимущественное применение при тревожных депрессиях. Обладает гипнотическим эффектом, поэтому может быть назначен в вечерние часы для коррекции диссомнических нарушений, которые часто наблюдаются при депрессивных состояниях в соматической клинике. Начальная суточная доза 25-50 мг в сутки, ее постепенно увеличивают, достигая в течение недели средней терапевтической дозы 150-200 мг в сутки. Можно начинать терапию с внутримышечного введения препарата: в первые дни - 20-40 мг, затем дозу увеличивают до 100-120 мг в сутки.
При такой методике седативное действие развивается быстрее. Клинический эффект лечения наступает через 2-3 недели, нормализуется сон, редуцируются ажитация, беспокойство, тревожные опасения за свое здоровье, исчезают проявления тоски, пессимистические переживания. Побочные холинолитические эффекты (сухость во рту, запоры) развиваются при назначении больших дозировок (более 100 мг в сутки), они исчезают при снижении дозы.
Амитриптилин показан при лечении соматоформных депрессий, в особенности тревожных, эффективен при терапии синдрома раздраженной толстой кишки, дизурических компонентах соматизированных депрессий.
Леривон
Леривон (миансерин) четко отличается от трициклических антидепрессантов по заметному снижению кардиотоксичности. Клинически вызывает тимоаналептический и седативный эффект. При его применении ослабевают тревога, чувство внутреннего напряжения, быстро купируются расстройства сна. Хорошие результаты отмечаются при использовании леривона у амбулаторных больных с соматовегетативными нарушениями, а также при маскированных соматизированных депрессиях он уменьшает выраженность хронических болевых синдромов, в частности мигренозных головных болей. Отсутствие холинолитического действия делает препарат очень ценным в терапии амбулаторных депрессий у соматических больных, при различного рода соматоформных состояниях с жалобами на различные дискомфортные ощущения в области сердца (жжение, усиленное сердцебиение, замирания, перебои).
Леривон применяется в дозах от 30 до 150 мг в сутки, чаще в виде однократного приема на ночь. Начальная доза составляет 30 мг. Эффект обычно развивается через 1-2 недели, вначале развивается противотревожное действие, затем присоединяется нормотимическое.
В силу отсутствия кардиотоксического действия может применяться у больных инфарктом миокарда. С осторожностью назначается при болезнях печени и почек, при сахарном диабете.
Ремерон
Ремерон (миртазапин) обладает умеренным тимоаналептическим эффектом с седативным компонентом, оказывает отчетливый анксиолитический и гипнотический эффект. Прежде всего используется для лечения тревожных депрессий различного генеза. По общей эффективности не уступает амитриптилину. По сравнению с трициклическими антидепрессантами ремерон хорошо переносится, может назначаться пожилым больным, применяется при психосоматических расстройствах.
Назначается один раз в сутки, начальная доза составляет 15 мг, через 4 дня ее увеличивают до 30 мг, через 10 дней при отсутствии эффекта дозировку можно увеличить до 45 мг. Эффект развивается постепенно, обычно на 2-3 неделе терапии, однако поддерживающее лечение препаратом рекомендуется в течение 4-6 месяцев.
Пиразидол
Пиразидол (пирлиндол) в настоящее время не выпускается, однако не исключено возвращение этого препарата в медицинскую практику в ближайшем будущем. Пиразидол не обладает центральным и периферическим холинолитическим действием, отличается низкой токсичностью. Преобладает тимоаналептическое действие, происходит редукция депрессивной симптоматики. Является универсальным антидепрессантом со сбалансированным действием. Пиразидол показан при широком круге депрессивных состояний и соматоформных расстройств. Обладает ноотропными свойствами. Назначается препарат внутрь. Начинают с 25 мг в сутки, постепенно увеличивая суточную дозу до 100-150 мг. Эффект проявляется в конце первой недели, держится стойко и длительно. Длительность курса рассчитана на 2-3 месяца.
Коаксил
Коаксил (тианептин) оказывает благоприятное действие при соматоформных и психосоматических заболеваниях в связи со стабилизирующим вегетотропным действием. Эффективен при соматовегетативных, конверсионных и астенических расстройствах. Противотревожное действие не сопровождается седативным эффектом.
Гептрал
Гептрал (адеметионин) оказывает выраженное антидепрессивное действие, которое развивается ко второй неделе лечения препаратом. Важным свойством гептрала является то, что он является гепатопротектором и может использоваться при депрессиях у больных соматическими заболеваниями, прежде всего при заболеваниях печени и желудочно-кишечного тракта. При этом обнаруживается активирующий эффект. Показано применение гептрала также при наличии астенодепрессивных расстройств у больных с поражением суставов, а также в качестве анальгетика при остеоартрозах. Дозировка препарата составляет 400-1200 мг в сутки.
Флуоксетин
Флуоксетин (прозак, продеп) обладает отчетливым тимоаналептическим эффектом со стимулирующим компонентом, особенно эффективен при обсессивно-фобической симптоматике. Стандартная доза составляет 20 мг в сутки, может применяться 1 раз в 2-3 дня. Признаки улучшения обычно проявляются к концу первой недели, затем закрепляются через 2-3 недели лечения.
Сертралин
Сертралин (золофт) показан больным с психосоматическими заболеваниями при наличии тревожных депрессий. При этом редукция тревоги происходит значительно быстрее, чем при использовании флуоксетина (С. Р. Мосолов). Сертралин особенно эффективен при соматизированных и атипичных депрессиях с явлениями булимии. Назначается однократно в дозе от 50 до 200 мг в сутки.
Паксил
Паксил (пароксетин) обладает тимоаналептическим и анксиолитическим эффектом с выраженным стимулирующим компонентом. Препарат может применяться при тоскливых, заторможенных депрессиях, он быстро снимает суицидальные мысли, соматоформные расстройства. На фоне приема пароксетина быстро снимаются проявления тревоги, что очень важно при лечении психосоматических расстройств. Применяемые дозы колеблются от 10 до 40 мг в сутки, реже необходимы дозировки до 60-80 мг в сутки.
Опипрамол
Опипрамол (инсидон) обнаруживает слабые гипотермические, противорвотные и противосудорожные свойства, проявляет обезболивающую, антисеротониновую и антигистаминную активность, а также слабое атропиноподобное действие. Опипрамол сочетает в себе умеренное тимоаналептическое действие и седативный эффект. Показания к применению - депрессии невротического уровня, так что он может быть отнесен к «малым» антидепрессантам.
Для действия препарата характерно не столько повышение настроения, сколько стабилизация аффективного фона. Транквилизирующий эффект наглядно обнаруживается уже в первые дни лечения больных с нетяжелыми тревожными депрессиями, с ипохондрическими жалобами, наличием сенестопатических включений в структуру депрессии, при наличии раздражительности, обсессивно-фобических расстройств.
Кроме того, опипрамол оказывает стабилизирующее влияние на вегетативный тонус при различных нарушениях: дискинезии желудочно-кишечного тракта и мочеполовых органов, вегетососудистой дистонии, кардиалгиях различного характера, что очень часто встречается в клинике психосоматических и соматизированных расстройств. Такая особенность действия препарата дала возможность считать его «психосоматическим гармонизатором» и широко применять его в клинике внутренних болезней при инфаркте миокарда, гипертонической болезни, стенокардии, бронхиальной астме. Средние терапевтические дозы препарата при приеме внутрь составляют 100-200 мг в сутки. Хороший эффект наблюдается при конверсионных расстройствах у лиц психопатического склада при затяжных дистимиях. Побочные явления редки, возникают только при высоких дозах препарата.
Антидепрессанты - большущая группа препаратов для коррекции настроения .
Хистори
Изобретение таблеток для настроения датируется 50-ми годами, когда были синтезированы первые два с половиной АД:
- Изониазид с Ипрониазидом, которые изначально изобретались как средства для лечения туберкулёза , но были уличены в появлении необъяснимой эйфории у пациентов и заинтересовали этим психиатров;
- Имипрамин - трициклик, полученный добавлением пары атомов к ядрёному нейролептику Аминазину .
До них врачи пытались улучшить настроение страждущих всем, что под руку попадётся: использовались опиаты, барбитураты , амфетамины, валериану , бромиды, женьшень и раувольфия . Эффекты были неплохие, правда, далёкие от антидепрессивного.
Что это
На данный момент имеются три основные группы препаратов, сильно отличающиеся не только спектром действия, но и побочными эффектами.
Это не симптоматическое лечение, мол человеку стало грустно, дали и он повеселел, нет, это патогенетическое.
ТЦА
Антидепрессанты трициклической структуры - это самая надёжная и изученная группа антидепрессантов, имеющая неплохой список побочек (сонливость, сухость во рту/глаз , запор) и низкую цену - Амитриптилин 0,025 по 17 рублей за 50 таблеток. Их действие основано на снижении захвата сразу нескольких медиаторов (серотонина, норадреналина и дофамина), которое вкупе даёт не только антидепрессивный, но и седативный эффект.
Самые эпичные из них - Имипрамин, Амитриптилин и Нортриптилин. С 2005 года вновь началось производство первого советского антидепрессанта Азафена, который представляет некоторый интерес отсутствием холинолитического и кардиотоксического эффектов.
СИОЗС
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, как следует из названия, действуют в основном на серотонин, увеличивая его концентрацию и приводя к нужному эффекту. Сейчас эта группа наиболее часто применяется, а Флукосетин (Прозак) бьёт все рекорды по продажам уже не первый год, хотя многие СИОЗС имеют весьма высокую цену. Этому способствует малое количество побочек при использовании небольших доз, поэтому они рекомендованы к применению даже просто в общемедицинской практике . Так же, их использование помогает с другими состояниями, вроде навязчивых состояний и переедания.
Препаратов просто море на любой вкус: Флуоксетин, Сертралин, Флувоксамин, Пароксетин, Дапоксетин, Циталопрам, Эсциталопрам,Венлафаксин, Дулоксетин; подробнее см. в основной статье.
ИМАО
Ингибиторы моноаминооксидазы - тяжёлая артиллерия, применяются в том случае, когда ни один другой препарат не сработал. Ограничение их применения связано с обширными побочными эффектами и несовместимостью с огромным списком лекарств и пищевых продуктов, усиливающих их токсичность. Хотя из-за стимулирующего эффекта они весьма показаны пациентам с атипичной и «малой» депрессией.
Наиболее применяемый сейчас препарат ИМАО - Моклобемид; в этой группе есть настоящий русский препарат - Пиразидол, не имеющий холинолитического эффекта, благодаря чему может применяться в качестве замены трициклическим препаратам у пациентов с глаукомой и ДГПЖ .
Другие
Помимо указанных групп, есть препараты би- и четырехциклической структуры, называемые атипичными антидепрессантами, некоторые из которых имеют кардинально иной механизм действия - Миансерин не влияет ни на МАО, ни на захват нейромедиаторов.
Один из наиболее интересных: Бупропион.
Как это работает
Основой депрессии считается снижение серотониновой и норадреналиновой передачи между нейронами в мозге , поэтому основные эффекты описываемой группы основаны на увеличении концентрации серотонина и норадреналина. В мозг нельзя взять и засунуть недостающие вещества - администрация нашего тела не настолько глупа, чтобы позволять действовать на себя чему попало (как того бы хотели глутаматные параноики): антидепрессанты приводят к увеличению указанных веществ косвенно?- блокируя ферменты, которые их утилизируют. Выведение замедляется -> концентрация повышается, всё просто. Крайний идиотизм сравнивать антидепрессанты с наркотиками, они, к сожалению, совсем не вставляют и в принципе не могут - они не действуют на здорового человека вообще .
Эффект антидепрессантов проявляется в положительном действии на аффективную сферу, что приводит к улучшению настроения и сопутствующей нормализации общего психического состояния с некоторыми дополнительными эффектами, различающимися у каждого конкретного препарата: Имипрамин и Флуоксетин (и некоторые ИМАО - Ниаламид, Эпробемид) оказывают стимулирующий эффект, Амитриптилин (и другие трициклики) и Мапролитин неплохо выступают как противотревожные .
Доктор, что со мной будет?
Важный аспект действия антидепрессантов заключается в том, что их эффект проявляется не ранее 5-10 дней приёма, нарастая постепенно с накоплением целевых веществ в мозге; а устойчивый ответ на терапию развивается минимум за 2-4 месяца постоянного применения.
Их применяют не только психиатры, но и неврологи для лечения нейровегетативных состояний и хронических болей, зачастую без реальной депрессии у пациента, поэтому не удивляйтесь таким назначениям.
Ещё
- Депрессанты - вещества , угнетающие ЦНС. В больших дозировках снимают внутренние запреты, ослабляют концентрацию внимания и способность к взвешенным суждениям. Самые крутые: алкоголь , транквилизаторы (Валиум и Либриум) и опиаты (морфин и героин).
Домашнее чтение
Примечания
 |
Антидепрессанты? Добро пожаловать. | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| |||||||||
Спасибо
Что за лекарства антидепрессанты?
Антидепрессантами
называют группу фармакологических препаратов, воздействующих на центральную нервную систему и устраняющих причину и симптомы депрессии . В некоторых случаях эти лекарства применяются и для лечения других заболеваний, однако их эффективность при этом значительно снижается.Основное действие антидепрессантов заключается в изменении уровня серотонина , дофамина и норадреналина в клетках центральной нервной системы. У больных с депрессией они устраняют апатию, стимулируют интерес к физической и интеллектуальной деятельности, поднимают настроение в целом. Следует отметить, что у людей, которые не страдают депрессией, этот эффект может не ощущаться.
Какая разница между транквилизаторами и антидепрессантами?
Транквилизаторы и антидепрессанты являются различными фармакологическими группами, так как эти препараты по-разному воздействуют на центральную нервную систему (ЦНС ). Практически все транквилизаторы обладают выраженным успокаивающим (седативным ) действием. Они могут вызывать сонливость , апатию, угнетать физическую активность. Их основной задачей является снятие психомоторного возбуждения, если пациент чрезмерно активен или агрессивен.Антидепрессанты же сочетают довольно широкий спектр лечебных эффектов. Лишь некоторые препараты этой группы дают эффекты более или менее схожие с действием транквилизаторов. В основном же, они снимают симптомы и устраняют причины депрессии - активизируют эмоциональную сферу, поднимают внутреннюю мотивацию, придают силы (в психологическом аспекте ).
Кроме того, антидепрессанты и транквилизаторы имеют различную химическую структуру, взаимодействуют с разными медиаторами и другими веществами в организме. При некоторых патологиях врачи могут назначать параллельный прием препаратов из этих двух групп.
Можно ли купить антидепрессанты в аптеке без рецепта и назначения врача?
Существует ряд антидепрессантов, которые обладают меньшим количеством побочных эффектов. Большинство этих препаратов дает также более слабый лечебный эффект. В комплексе их действие считается более «мягким», поэтому во многих государствах их разрешается отпускать в аптеке без предъявления рецепта от врача.Следует отметить, что даже эти препараты, находящиеся, в принципе, в свободном доступе, не стоит употреблять для активного самолечения. Проблема заключается не в прямом вреде от этих антидепрессантов, а в непредвиденных ситуациях, которые могут возникнуть в редких случаях.
Определенный риск самостоятельного применения любых антидепрессантов существует по следующим причинам:
- Возможность аллергической реакции. Практически любой препарат может стать причиной аллергической реакции. Зависит это от индивидуальных особенностей организма пациента, и предсказать заранее такое осложнение не сможет ни один специалист. Если у пациента имеется предрасположенность к аллергиям (на другие вещества ), лучше предупредить об этом лечащего врача и не принимать какие-либо новые препараты самостоятельно.
- Возможность ошибки в диагностике. Не всегда пациент может правильно диагностировать проблему. Особенно сложно это сделать в случае психических и эмоциональных нарушений. Если диагноз изначально был поставлен неверно, антидепрессанты могут не только не оказать лечебного эффекта, но и усугубить проблему. Именно поэтому лучше принимать любой препарат после консультации со специалистом.
- Возможность лекарственных взаимодействий. Как правило, в инструкции к конкретному препарату производитель указывает различные нежелательные взаимодействия с другими лекарственными средствами. Однако каждое лекарство имеет множество торговых наименований, а пациенты часто не углубляются в подробности. Из-за этого «безобидный» антидепрессант, продававшийся без рецепта, может нанести вред здоровью в сочетании с другим лекарством, которое принимает пациент. В случае же консультации у квалифицированного специалиста этот риск сводится к минимуму.
Какой врач выписывает рецепт на антидепрессанты?
В принципе, основными профильными врачами, которые в своей практике часто назначают антидепрессанты, являются психиатры (записаться ) и неврологи (записаться ) . Именно эти специалисты наиболее тесно связаны с нарушениями в работе центральной нервной системы (как структурными, так и функциональными ). Кроме того, другие врачи обычно направляют к ним больных с депрессией или подобными расстройствами.При необходимости антидепрессанты могут быть назначены и другими специалистами. Обычно это врачи скорой помощи, терапевты (записаться ) , семейные врачи и др. Следует отметить, что обычно они назначают более слабые препараты, для приобретения которых не нужен рецепт. Однако юридически любой врач с действующей лицензией имеет право выписать пациенту рецепт и на более сильнодействующий препарат. При этом он берет на себя ответственность за ознакомление больного с правилами приема и за возможные последствия.
Какие есть «запрещенные» и «разрешенные» (безрецептурные ) антидепрессанты?
Антидепрессанты, как и все медицинские препараты, в принципе, можно разделить на две большие группы. Это «разрешенные» лекарства, которые может свободно приобрести в аптеке любой желающий, и условно «запрещенные», которые продают по рецепту врача.В каждой стране список разрешенных и запрещенных препаратов несколько отличается. Зависит это от политики в отношении здравоохранения, действующего законодательства, распространенности наркотических и полунаркотических препаратов.
Антидепрессанты, разрешенные к продаже без рецепта, как правило, имеют более слабое действие. Они не обладают таким широким спектром побочных эффектов и практически не могут нанести серьезный вред здоровью пациента. Однако и эффективность этих препаратов при серьезных депрессиях очень низкая.
К безрецептурным антидепрессантам в большинстве стран относятся следующие препараты:
- прозак;
- зибан;
- мапротилин;
- деприм и др.
Условно «запрещенные» антидепрессанты называются так из-за того, что их распространение ограничено законодательством. Отчасти это сделано для безопасности самих пациентов. Данные препараты обладают большим количеством побочных эффектов, и их самостоятельное применение может нанести серьезный вред здоровью. Также некоторые препараты данной группы могут быть приравнены к наркотическим средствам и вызвать привыкание. В связи с этим рецепт на них выписывает специалист, который перед этим убедится в том, что пациенту действительно нужно это лекарство.
К «запрещенным» антидепрессантом с более сильным действием относятся следующие препараты:
- имипрамин;
- мапротилин;
- анафранил и др.
Классификация антидепрессантов
Классификация антидепрессантов является весьма сложной задачей, так как здесь можно брать за основу различные критерии (химическая структура, механизм действия и др.
). В настоящее время принято различать две основные группы этих препаратов. Первая влияет на захват нейромедиаторов между мембранами нервных клеток. Вторая нейтрализует действие фермента , который освобождает рецепторы. На практике препараты двух этих групп используются практически в равной степени. Следует также отметить, что подобное разделение весьма условно, так как каждый представитель любой из этих групп имеет свои особенности. Именно поэтому подавляющее большинство антидепрессантов выписывает специалист, знакомый с тонкостями действия каждого препарата.Химические и фармакологические группы антидепрессантов
С практической точки зрения наиболее удобна классификация антидепрессантов, основанная на химической структуре препарата в сочетании с механизмом действия. В большинстве стран специалисты руководствуются именно этими критериями. Они позволяют по необходимости заменять непереносимый или неэффективный препарат другим, наиболее близким по действию.Выделяют следующие группы антидепрессантов по химической структуре:
- Трициклические. В химической структуре трициклических антидепрессантов присутствуют так называемые «кольца» или «циклы». Это группы атомов, объединенные в замкнутую цепь, которые во многом определяют свойства препарата.
- Тетрациклические. В структуре тетрациклических антидепрессантов присутствует четыре цикла. В этой группе значительно меньше препаратов, чем в трициклической.
- Другая структура. В данную группу для удобства отнесли вещества, не имеющие в своей химической структуре циклов (колец ), но обладающие схожим воздействием на ЦНС.
Трициклические антидепрессанты
Трициклические антидепрессанты относятся к первому поколению антидепрессантов и используются в медицинской практике на протяжении нескольких десятилетий. В химической структуре этих веществ общими являются три соединенных между собой «кольца» или цикла. Препараты данной группы являются неселективными ингибиторами обратного захвата ряда веществ в центральной нервной системе. Их прием устраняет тревогу, страх или подавленность, а также вызывает общий «подъем» настроения. В настоящее время трициклические антидепрессанты по-прежнему используются достаточно широко при многих психических расстройствах . Основным минусом данной группы является большое количество побочных эффектов. Это объясняется как раз неизбирательным воздействием на различные процессы в головном мозге .Наиболее распространены следующие представители группы трициклических антидепрессантов:
- амитриптилин;
- имипрамин;
- кломипрамин;
- тримипрамин;
- нортриптилин и др.
Тетрациклические антидепрессанты (антидепрессанты первого поколения )
Данная группа представлена веществами, которые в составе молекулы имеют четыре «кольца» атомов. В медицинской практике они используются значительно реже, нежели трициклические антидепрессанты.Наиболее распространенными представителями тетрациклических антидепрессантов являются:
- миансерин;
- миртазапин;
- пирлиндол и др.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС )
СИОЗС – одна из самых распространенных и востребованных групп антидепрессантов в современной медицинской практике. Механизм действия данных препаратов сводится к избирательному блокированию определенных ферментов в центральной нервной системе (ЦНС ). Это позволяет добиваться желаемого лечебного эффекта с большей точностью. Также снижается риск различных побочных эффектов от использования препаратов. Данная группа включает ингибиторы обратного захвата серотонина, но, в принципе, для каждого нейромедиатора (вещества – передатчика ) в нервной системе найдены свои препараты. Подбирает лекарство специалист, который может точно поставить диагноз и определить нарушения в работе ЦНС.Для различных нейромедиаторов существуют следующие ингибиторы обратного захвата:
- Серотонин – ципралекс , флувоксамин и др.
- Норадреналин – нортриптилин, мапротилин и др.
- Дофамин – диклофензин.
Чем отличаются между собой антидепрессанты различных групп?
Антидепрессанты, как и большинство других препаратов, разделены на фармакологические группы, которые имеют некоторые характерные отличия. Это необходимо для удобства практического применения препаратов в лечении. Химическое строение молекул при этом чаще всего имеет второстепенное значение. Основным критерием является механизм действия лекарства.Антидепрессанты различных групп имеют следующие отличия:
- Механизм действия. Каждая группа антидепрессантов имеет различный механизм действия. Препараты разных групп взаимодействуют с разными веществами в ЦНС, что в итоге приводит к схожему эффекту от приема препарата. То есть действие лекарств похоже, но цепочка биохимических реакций, которые происходят в организме, сильно отличается.
- Сила действия препарата. Сила действия препарата определяется тем, насколько эффективным является блокирование ферментов в ЦНС. Существуют более сильные антидепрессанты, которые дают выраженный и стабильный эффект. Они, как правило, отпускаются по рецепту из-за риска сильных побочных эффектов. Препараты с более слабым эффектом можно приобрести в аптеке самостоятельно.
- Преобразования препарата в организме. Совокупность химических превращений, которые претерпевает молекула препарата в организме, называется фармакодинамикой или метаболизмом препарата. В этом отношении практически каждый препарат имеет свои особенности. Например, длительность блокирования какого-либо фермента может быть различной. Соответственно, действие одного препарата будет длиться долго (до суток ), а другого – всего несколько часов. Это определяет режим приема. Также существует время выведения препарата из организма после приема. Одни вещества выводятся естественным путем быстро, другие – могут накапливаться за время курса лечения. Это следует учитывать при выборе лекарства. Важен также сам механизм выведения препарата. Если вещество в итоге выводится с мочой через почки , а у пациента имеется почечная недостаточность (затруднена фильтрация крови и образование мочи ), то препарат будет накапливаться в организме, и риск серьезных осложнений сильно повышается.
- Побочные эффекты. В зависимости от особенностей действия конкретного антидепрессанта на организм, он может вызывать различные побочные эффекты. Специалистам важно их знать, чтобы вовремя заметить их симптомы и предпринять необходимые меры.
- Взаимодействие с другими препаратами. Препараты в организме человека взаимодействуют с различными веществами. Одновременный прием нескольких лекарств может усилить или ослабить их действие, а иногда и дать другие, непредсказуемые эффекты. В инструкции к каждому из антидепрессантов производители обычно указывают, с какими препаратами может взаимодействовать данное вещество.
- Возможность развития аллергической реакции. Каждый антидепрессант имеет свою химическую структуру. Аллергическая реакция у пациента может быть практически на любое лекарство (с разной вероятностью ). При появлении аллергии на один препарат нужно обратиться к врачу и сменить его на другое средство, отличающееся по химической структуре, но схожее по лечебному эффекту.
- Химическое строение молекулы. Химическое строение молекулы предопределяет свойства любого препарата. Именно из-за этого каждый антидепрессант обладает своими преимуществами и недостатками. Кроме того, особенности химического строения лежат в основе классификации антидепрессантов.
Существуют ли натуральные антидепрессанты (природные травы )?
В народной медицине не так много рецептов, которые могли бы оказать реальную помощь в борьбе с депрессиями. Во многом это объясняется сложностью процессов, которые протекают в центральной нервной системе. Если антидепрессанты действую выборочно, влияя на те или иные вещества (нейромедиаторы, ферменты и др. ), то их природные аналоги подобной избирательностью не обладают. Их эффект будет значительно слабее, а вероятность побочных эффектов возрастает (ни отвары, ни настои не позволяют выделить только действующее вещество из того или иного растения ). Именно поэтому при выраженной депрессии и других серьезных психиатрических заболеваниях рекомендуют, прежде всего, обращаться к специалисту, и с его согласия начинать прием народных средств . Чаще всего их придется комбинировать с теми или иными фармакологическими препаратами.Слабым эффектом, схожим с действием антидепрессантов, обладают следующие травы:
- Корневище заманихи. Измельченное корневище заливают медицинским спиртом (70% раствор этилового спирта ) в соотношении 1 к 10 и настаивают несколько часов. Настой принимают по 1 чайной ложке 2 раза в день.
- Цветки астры ромашковой. На 1 столовую ложку сушеных цветков необходимо 200 мл кипятка. Настаивание длится не менее 4 часов. Полученное средство принимают по 1 столовой ложке 3 раза в день.
- Горец птичий. 3 – 5 грамм сушеного горца заливают 2 стаканами кипяченой воды и настаивают, пока вода не охладится самостоятельно до комнатной температуры. Настой пьют по полстакана перед едой (3 раза в день ).
- Аралия маньчжурская. Измельченные корни аралии заливают медицинским спиртом в соотношении 1 к 5 и настаивают 24 часа. Полученную настойку принимают по 10 капель 2 – 3 раза в день, разбавляя в кипяченой воде.
- Корень женьшеня. Сушеный корень женьшеня измельчают и заливают спиртовым раствором (50 – 60% ) в соотношении 1 к 10. Смесь настаивают в течение 2 – 3 дней в закрытом сосуде. Полученную настойку пьют по 10 – 15 капель 2 раза в день.
Свойства и действие антидепрессантов
Антидепрессанты, как отдельная фармакологическая группа, имеют определенные общие свойства. Прежде всего, это касается преимущественного воздействия на ЦНС. Любой антидепрессант влияет на передачу нервных импульсов в головном мозге, а его действие на другие органы и системы будет второстепенным. В остальном же большинство препаратов данной группы имеет свои особенности. Так, например, из антидепрессантов можно выделить препараты, дающие снотворный или, наоборот, бодрящий эффект. Побочные же эффекты могут затрагивать практически любые органы или системы. Это объясняется тем, что головной мозг, так или иначе, регулирует жизнедеятельность всего организма, и любые изменения в его работе неизбежно отразятся на организме в целом.Механизм действия антидепрессантов
Чтобы лучше понять механизм действия антидепрессантов, нужно представить себе в общих чертах принцип работы центральной нервной системы человека. Мозг состоит из множества нервных клеток, нейронов, которые выполняют наиболее важные функции. Нейроны имеют большое количество различных отростков, которыми соединяются с другими нервными клетками. В результате образуется своеобразная сеть из клеточных контактов. Поступающие в головной мозг импульсы распределяются в этой сети определенным образом, и мозг реагирует на полученную информацию. Каждая часть головного мозга отвечает за регулировку определенных процессов в организме. Депрессия, а также различные нервные и психические расстройства, являются, прежде всего, следствием возбуждения определенных отделов головного мозга. Антидепрессанты влияют на места соединения нервных клеток, ускоряя или замедляя передачу нервных импульсов различными способами (зависит от конкретного препарата ).Передача нервного импульса в головном мозге происходит следующим образом:
- Импульс формируется в нервной клетке в результате химических взаимодействий и идет по одному из отростков к месту соединения с другой нервной клеткой.
- Место соединения двух нервных клеток называется синапсом . Здесь на очень близком расстоянии расположены две клеточные мембраны. Зазор между ними называется синаптической щелью.
- Нервный импульс доходит до пресинаптической мембраны (клетки, которая импульс передает ). Здесь располагаются пузырьки со специальным веществом - нейромедиатором.
- Вследствие возбуждения активируются ферменты, которые приводят к выделению медиатора из пузырьков и его попаданию в синаптическую щель.
- В синаптической щели молекулы нейромедиатора взаимодействуют с рецепторами на постсинаптической мембране (мембране клетки, «принимающей» импульс ). В результате происходит химическая реакция, и возникает нервный импульс, который передается по клетке.
- Молекулы медиатора, осуществившие передачу импульса между клетками, захватываются обратно специальными рецепторами и концентрируются в пузырьках либо разрушаются в синаптической щели.
Молекулы антидепрессантов взаимодействуют с определенными рецепторами, медиаторами или ферментами, и влияют на механизм передачи импульсов в целом. Таким образом, происходит возбуждение или торможение процессов в различных отделах мозга.
Какие побочные эффекты есть у антидепрессантов?
Подавляющее большинство антидепрессантов имеют достаточно широкий спектр побочных эффектов, которые сильно ограничивают применение этих препаратов. Чаще всего подобные явления возникают из-за параллельного воздействия лекарства на рецепторы в периферической нервной системе. Это сказывается на работе многих внутренних органов. Однако существуют и другие механизмы развития побочных эффектов.Побочные эффекты от приема антидепрессантов можно разделить на следующие группы:
- Зависимые от дозы. Данная группа побочных эффектов включает проблемы, которые возникают при превышении терапевтической (лечебной ) дозы. Они есть у всех без исключения лекарств. Многие из таких побочных эффектов можно трактовать как признаки передозировки. В случае трициклических антидепрессантов, например, это может быть гипотензивный эффект (понижение артериального давления ). Как правило, все подобные эффекты пропадают при уменьшении дозы.
- Независимые от дозы. Данная группа побочных эффектов появляется, как правило, на фоне длительного лечения. Препарат со схожей структурой и действием влияет на работу определенных клеток или тканей, из-за чего рано или поздно могут возникнуть разнообразные проблемы. Например, при применении трициклических антидепрессантов возможны лейкопения (пониженный уровень лейкоцитов и ослабление иммунитета ), а при лечении серотонинергическими антидепрессантами – воспаление и боли в суставах (артропатии ). В подобных случаях понижение дозы не решит проблему. Рекомендуется прекратить лечение и назначить больному препараты из другой фармакологической группы. Это дает организму время, чтобы немного восстановиться.
- Псевдоаллергические. Эта группа побочных эффектов напоминает распространенные аллергические реакции (крапивница и др. ). Подобные проблемы встречаются достаточно редко, преимущественно на фоне приема серотонинергических антидепрессантов.
Возможные побочные эффекты при приеме антидепрессантов
Затронутые органы или системы | Жалобы и нарушения | Возможные пути решения проблемы |
Сердечно-сосудистая система | Снижение дозы антидепрессанта. При невозможности – препараты для устранения симптомов (на усмотрение кардиолога ). |
|
Нарушения сердечного ритма (на электрокардиограмме ) |
||
Повышение артериального давления (иногда резкое ) |
||
Сильное изменение артериального давления при изменении положения тела (ортостатическая гипотензия ) |
||
Пищеварительная система | Снижение дозы препарата. Изменение режима приема (чаще, но в меньших дозах ), постепенное увеличение дозы в начале лечения. При появлении желтухи рекомендуется прекратить лечение или сменить препарат. |
|
Горький привкус во рту |
||
Кровь и система кроветворения | Повышение или понижение уровня лейкоцитов (соответственно лейкоцитоз или лейкопения ), пониженный уровень тромбоцитов (тромбоцитопения ), повышенный уровень эозинофилов (эозинофилия ). Данные нарушения выявляются при общем анализе крови | Прекращение лечения, смена препарата. |
Центральная нервная система | Вялость и сонливость (в тяжелых случаях и спутанность сознания ) | На усмотрение лечащего врача (психиатра или невролога ) можно уменьшить дозу, прекратить прием препарата или назначить параллельно симптоматическое лечение (соли лития, нейролептики, фенобарбитал , бета-блокаторы – в зависимости от имеющихся симптомов ). |
Нервное возбуждение, повышенная активность |
||
Раздражительность |
||
Крапивница |
||
Припухлость и боли в суставах |
||
Резкое повышение артериального давления (гипертонический криз) | ||
Тошнота и рвота |
||
Нарушения и симптомы общего характера | Снижение полового влечения | |
Нарушения гормонального фона |
||
Ухудшение слуха |
В принципе, если на фоне разового или длительного приема антидепрессантов у пациента начинают появляться какие-либо необычные симптомы, следует обратиться за консультацией к лечащему врачу. Многие из вышеперечисленных побочных эффектов указывают на плохую переносимость препарата. Если не прекратить лечение, у больного могут развиться весьма серьезные повреждения органов или систем, которые потребуют дополнительного лечения.
Также к побочным эффектам многих антидепрессантов можно отнести привыкание, и, как следствие, синдром отмены, который возникает после прекращения лечения. В этих случаях тактика лечения может быть различной. Лечение назначает специалист, который ведет пациента.
Существуют ли антидепрессанты без побочных эффектов?
В принципе, любой фармакологический препарат потенциально может вызывать те или иные побочные эффекты. Среди антидепрессантов, обладающих весьма широким спектром действия, нет препаратов, которые бы идеально подходили всем пациентам. Это объясняется особенностями основного заболевания (антидепрессанты назначают не только при депрессии ) и индивидуальными особенностями организма.Для уменьшения вероятности побочных эффектов при выборе препарата следует обратить внимание на следующие моменты. Во-первых, более новые лекарства («нового поколения» ) обладают узконаправленным воздействием на организм и обычно имеют меньше побочных эффектов. Во-вторых, антидепрессанты, отпускающиеся без рецепта врача, оказывают более слабое воздействие на организм в целом. Именно поэтому они имеются в свободной продаже. Как правило, серьезные побочные эффекты в случае их приема возникают значительно реже.
В идеале же подбор препарата осуществляет лечащий врач. Чтобы избежать серьезных побочных эффектов он проводит ряд анализов и лучше узнает особенности организма конкретного пациента (сопутствующие заболевания, точный диагноз и др. ). Разумеется, и в этом случае стопроцентной гарантии нет. Однако под наблюдением врача всегда можно осуществить замену препарата или подобрать эффективное симптоматическое лечение, которое устранит жалобы и позволит продолжить курс лечения.
Совместимость антидепрессантов с другими препаратами (нейролептики, снотворные, седативные, психотропные и др. )
Одновременный прием нескольких препаратов в медицине является весьма актуальной проблемой. В случае антидепрессантов следует отметить, что они часто используются в рамках комплексной терапии. Это необходимо для достижения более полного и быстрого эффекта при ряде психических расстройств.Весьма актуальны в психиатрии следующие сочетания антидепрессантов:
- Транквилизаторы – при неврозах , психопатиях, реактивных психозах .
- Соли лития или карбамазепин – при аффективных психозах.
- Нейролептики – при шизофрении .
В целом же, сочетание антидепрессантов со многими другими фармакологическими препаратами зачастую дает негативные последствия. Возможно появление неожиданных побочных эффектов или снижение эффективности какого-либо препарата (отсутствует ожидаемый лечебный эффект ). Это объясняется несколькими механизмами.
Негативные сочетания антидепрессантов с рядом лекарственных средств могут быть опасны по следующим причинам:
- Фармакодинамические взаимодействия. В данном случае речь идет о затруднении при усвоении лекарственных веществ. После приема антидепрессанта (в форме таблеток ) активное вещество должно нормально всосаться в кишечнике, попасть в печень , соединиться с белками крови. Прием других фармакологических препаратов может нарушить эту цепочку на любом из этапов. Например, многие лекарственные средства тем или иным образом преобразуются в печени. Прием нескольких препаратов, взаимодействующих с теми же ферментами, может ослабить действие каждого из них в отдельности или вызвать некоторые осложнения со стороны самой печени. Во избежание таких осложнений врач назначает препараты с учетом времени их усвоения, уточняя режим приема.
- Фармакокинетические взаимодействия. В данном случае речь идет о воздействии нескольких препаратов на одну и ту же систему организма (те же клетки-мишени или ферменты ). Антидепрессанты работают на уровне соединений нервов в центральной нервной системе. Прием других препаратов, воздействующих на нервную систему, может усилить их действие или, наоборот, нейтрализовать его. В обоих случаях ожидаемого лечебного эффекта не будет, а риск побочных эффектов сильно возрастет.
Имеют ли антидепрессанты стимулирующий эффект?
В принципе, большинство антидепрессантов в той или иной степени обладают стимулирующим эффектом на ЦНС. Депрессия сама по себе сопровождается состоянием подавленности. Пациент пассивен, так как у него отсутствует желание что-либо делать. Правильно подобранный антидепрессант возвращает желание чем-то заниматься и, таким образом, придает силы.Однако не следует путать стимулирующий эффект от антидепрессантов с эффектом от энергетиков или некоторых наркотических средств. Стимулирующий эффект проявляется больше в эмоциональной и психической сфере. Утомляемость физическая уменьшается вследствие снятия некоторого «психологического блока». Препараты способствуют появлению мотивации и интереса к различным занятиям.
Наибольшим стимулирующим эффектом в этом плане обладают ингибиторы МАО (моноаминоксидазы ). Однако и у них этот эффект развивается постепенно, по мере накопления в организме соответствующих ферментов и медиаторов. Ощутить перемены можно через 1 – 2 недели после начала приема препарата (при условии, что он правильно подобран и принимается в необходимой дозе ).
Имеются также антидепрессанты, обладающие снотворным и успокоительным эффектом. Они стимулируют умственную и эмоциональную активность, но физическое состояние человека меняется мало. К ним относятся, например, амитриптилин, азафен, пиразидол. Таким образом, пациент может не получить ожидаемого результата. Чтобы не ошибиться, лучше заранее проконсультироваться со специалистом, который сможет подробно объяснить, какой эффект ожидает он от лечения тем или иным препаратом.
Имеют ли антидепрессанты обезболивающий эффект?
Основным действием антидепрессантов является избавление пациента от симптомов и признаков депрессии, среди которых сонливость, пассивность, отсутствие мотивации, психическая и эмоциональная подавленность. Ни один из препаратов этой группы не обладает выраженным обезболивающим эффектом в общепринятом понимании. Другими словами, при очевидном источнике острой боли (воспаление, травма и др. ) прием антидепрессантов не облегчит состояние пациента.Тем не менее, некоторые препараты из группы антидепрессантов успешно применяют для борьбы с хроническими болями. Дело в том, что хроническая боль часто сопровождает длительные депрессивные состояния. Психические нарушения не являются единственным источником боли, но вполне могут ее усиливать и, тем самым, сильно ухудшать состояние пациента. Специалисты заметили, что ряд антидепрессантов может облегчать подобные хронические боли. В данном случае речь идет скорее об уменьшении восприятия боли, чем об обезболивающем эффекте.
При лечении хронических болевых синдромов можно использовать следующие антидепрессанты:
- венлафаксин;
- амитриптилин;
- кломипрамин;
- дезипрамин.
I. Трициклические антидепрессанты (ТЦА)
Болезнь лечат не красноречием, а лекарствами. А. Цельс
К этой группе антидепрессантов принадлежат самые первые препараты,
обладающие антидепрессирующим эффектом, которые были синтезированы в
50-х годах прошлого века. Свое название - "трициклические", они получили
из-за своей структуры, в основе которой лежит тройное углеродное
кольцо. К этой
группе препаратов относятся имипрамин,
амилтриптилин и нортриптилин.
Трициклические антидепрессанты повышают в нашем мозге концентрацию таких медиаторов, как серотонин и норипинефрин, за счет уменьшения поглощения их нейронами. Действие препаратов этой группы отличается - например, амитриптилин обладает успокаивающим действием, а имипрамин, наоборот, стимулирующим.ТЦА действует быстрее, нежели другие группы - в отдельных случаях положительные изменения настроения могут наблюдаться уже через несколько дней после начала приема, хотя все очень индивидуально, и иногда стабильные результаты наблюдатся только через несколько месяцев приема.
Поскольку препараты этой группы (каждый – в разной степени) блокируют и другие медиаторы, они вызывают целый ряд нежелательных побочных эффектов. Самыми распространенными являются вялость, сонливость, сухость во рту (у 85%), запор (у 30%). Также наблюдается повышенное потоотделение (25%), головокружение (20%), увеличение сердцебиения, понижение потенции, слабость, тошнота, трудности с мочеиспусканием. Возможно появление чувства беспокойства или тревоги. При приеме ТЦА могут возникать проблемы у тех, кто страдает сердечно-сосудистыми заболеваниями, а так же у носящих мягкие контактные линзы (обычно возникает ощущение «песка в глазах»).
Многие врачи в первую очередь назначают препараты именно этой группы, поскольку они применяются давно и их воздействие изучено лучше, по сравнению с препаратами других групп. также не последнюю роль при назначении ТЦА играет их низкая цена по сравнению с другими группами антидепрессантов. Следует иметь ввиду, что передозировка ТЦА может привести к тяжелым последствиям, в том числе к летальному исходу (в США ТЦА являются основной причиной смерти при передозировке лекарственных препаратов). Это связано с тем, что многие из тех, кто находится в глубокой депрессии, таким образом пытаются покончить с собой, и некоторым это удается.
II. Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО)
ИМОА препятствует
действию фермента моноаминоксидазы,
содержащегося в нервных окончаниях. Этот
фермент разрушает такие медиаторы, как
серотонин и норипинефрин, которые влияют на
наше настроение. Основными ИМАО являются
фениузин, транилципромин и
изокарбоксазид.
Обычно ИМАО назначают тем, у кого не наступило улучшение после приема трициклических антидепрессантов. Они также нередко назначаются при атипичной депрессии – расстройстве, некоторые симптомы которого противоположны типичной депрессии (человек много спит и ест, чувствует себя хуже не по утрам, а по вечерам). Кроме того, поскольку ИМАО обладают стимулирующим, а не успокаивающим эффектом, они предпочтительней, нежели ТЦА, для лечения дистимии – малой депрессии.
Как и при приеме первой группы антидепрессантов, положительный эффект наступает спустя несколько недель. Наиболее частые побочные эффекты – головокружение, колебание давления, увеличение веса, расстройство сна, снижение потенции, увеличение сердцебиения, отечность пальцев. Отличием ИМАО от других препаратов является то, что при их приеме не следует употреблять некоторые продукты питания. Это довольно-таки необычный список: выдержанные сыры, сметана, копчености, маринады, рыба и соевые продукты, красное вино, пиво, бобовые, квашенная и маринованная капуста, спелый инжир. Также существует целый ряд лекарственных препаратов, который не сочетается с ИМАО. В связи с этим, этот класс антидепрессантов следует назначать с особой осторожностью.
Самый распространенный препарат этой группы на сегодняшний день - это моклобемид (аурорикс).
III. Ингибиторы избирательного поглощения серотонина (ИИПС)
Наиболее поздний класс
антидепрессантов, ставший популярным
благодаря меньшему количеству побочных
эффектов, по сравнению с препаратами двух
предыдущих групп. Но у ИИПС есть
недостаток, не столь заметный в странах с
развитой экономикой, но являющийся
камнем преткновения для России –
достаточно высокая цена. (Цены на
антидепрессанты разработанные в
последние годы, могут достигать 1500-2000
рублей). Действие этих препаратов
основано на увеличении снабжения мозга
медиатором серотонином, регулирующим
наше настроение.
ИИПС получили свое название в связи с механизмом действия – они блокируют обратный захват (повторное поглощение) серотонина в синапсе (пространстве между нейронами), в результате чего концентрация этого медиатора увеличивается. Ингибиторы воздействуют на серотонин, не затрагивая другие медиаторы, поэтому почти не вызывают побочных воздействий. В эту группу входят флуоксетин (Прозак), пароксетин (Паксил), флувоксамин (Лувокс) и сертралин (Золофт).
Флуоксетин (Прозак) был первым препаратом, который завоевал всеобщее признание – с 1980 года он стал самым популярным антидепрессантом в мире. Он прост в применении (обычно достаточно одной таблетки в день) и не приводит к передозировке.
Как и вышеуказанных групп антидепрессантов, положительный эффект наступает через несколько недель после начала приема ИИПС. Хотя побочных эффектов, возникающих при приеме этой группы препаратов, меньше и они не так ярко выражены, тем не менее, они существуют. Наиболее часто возникают беспокойство, волнение, бессонница, головные боли, тошнота, понос. В отличие от других групп антидепрессантов, которые могут вызвать увеличение веса, при приеме ИИПС человек обычно немного теряет в весе.
ИИПС предназначены не только для борьбы с депрессией - они также помогают справиться с другими неприятными симптомами, начиная от переедания и кончая навязчивыми состояниями. ИИПС не рекомендуется принимать людям с биполярной депрессией - они могут вызвать маниакальные состояния, а также людям с больной печенью, поскольку биохимические превращения ИИПС происходят именно в этом органе.
IV. Другие антидепрессанты
Существует антидепрессанты, которые не принадлежат ни к одной из трех описанных групп, поскольку отличаются от них как по химическому составу, так и по механизму действия. Это бупропион (Веллбутрин), тразодон (Дезирель) и более поздние препараты, такие как венлафаксин-гидрохлорид (Эффексор), нефазодон-гидрохлорид (Сезерон) и митразипин (Ремерон).
Бупропион (Веллбутрин) обладает большим числом побочных эффектов. Его действие основано на механизме обратного захвата медиатора дофамина. У него нет седативного эффекта, как у ТЦА. Бупропион хорошо переносят люди, страдающие от повторяющихся депрессий с гипоманией (мягкая маниакальная депрессия).
Тразодон (Дезирель) действует по механизму обратного захвата серотонина. Обладает хорошим седативным действием. Его главным недостатком является то, что он вызывает приапизм, или болезненную продолжительную эрекцию, что примерно в каждом третьем случае требует хирургического вмешательства.
Венлафаксин-гидрохлорид (Эффексор) блокирует обратный захват таких медиаторов, как серотонин, норадреналин и дофамин, но не влияет на действие других медиаторов. Из побочных эффектов для него характерны головные боли, сонливость, головокружение.
Нефазодон-гидрохлорид (Сезерон) увеличивает концентрацию серотонина и норадреналина. Побочные эффекты: вялость, пониженное давление, расстройство аккомодации.
Митразипин (Ремерон) поступил в продажу в 1996 году. Он стимулирует высвобождение серотонина и норадреналина и блокирует одновременно два рецептора для серотонина. Побочные эффекты: сонливость, повышение аппетита, прибавка в весе и головокружение.
Сфера использования антидепрессантов:
Самое основное предназначение антидепрессантов – лечение депрессии. Как правило, антидепрессанты - первая линия терапии с целью лечения депрессивного состояния от умеренного до тяжелого в комбинации с разговорной терапией, например когнитивно-поведенческой.
Антидепрессанты иногда используются для лечения различных нарушений и психических расстройств, таких как:
- тревожное расстройство;
- панические расстройства;
- обсессивно-компульсивное расстройство;
- булимия;
- сильные фобии (социальная фобия и агорафобия)
- стрессовое посттравматическое расстройство;
Нередко бывают случаи, когда депрессия начинаются на фоне сексуальных расстройств, тогда врачи-психотерапевты рекомендуют обратиться к специалисту или же применить препарат виагра, приобрести который можно по рецепту,выписанному лечащим врачом.
Некоторые антидепрессанты (трициклические например) не разрабатывались изначально как болеутоляющие, но есть основания полагать, что они эффективны при лечении продолжительных хронических болей нервного характера. Нервные хронические боли, называемые также нейропатическими, возникают после повреждения или иных нарушений естественного состояния нерва и не поддаются снятию с помощью обыкновенных болеутоляющих средств, например таких как «Парацетамол» и пр.
Антидепрессанты также применяются для лечения хронических болей, не имеющие нейропатический характер. Но считаются они менее эффективными для таких целей. Боли, которые не связаны с нервными нарушениями, снимаются с помощью антидепрессантов в случаях фибромиалгии и при хронических болях в шее и спине.
Давайте обратим свое внимание на явления депрессии, чтобы лучше понять, как работают антидепрессанты. Клиническая или так называемая униполярная депрессия может возникнуть почти в любом возрасте (она может быть ее даже у детей в возрасте 5 лет), но обычно возникает у людей в 25 - 44 лет. Она затрагивает примерно 20% и женщин10% мужчин. Депрессия приводит к снижению производительности на работе, в учебе и существенному ухудшению самочувствия. Это наиболее частая причина совершения самоубийств.
Клиническая депрессия, по сравнению с короткими периодами плохого самочувствия, представляет собой постоянное изменение настроения, негативно влияющее на климат в семье, самооценку человека, отношения с людьми. Циклические депрессивные эпизоды длятся порой на протяжении дней, месяцев и лет. Клиническая депрессия предполагает следующие психические и физические симптомы:
- Подавленное настроение (грусть, печаль);
- Нарушение сна;
- Потеря интереса к жизни, к тому, что нравилось ранее.
- Усталость;
- Снижение аппетита, уменьшение веса или, напротив, резкий его набор;
- Чувство безнадежности, бесполезности и беспомощности, уныние;
- Неспособность принимать решения или концентрироваться;
- Потеря сексуального интереса.
Чтобы диагностировать клиническую депрессию указанные симптомы должны повторяться последовательно не менее, чем две недели. Такие признаки могут возникать также и после других заболеваний (например, диабет, гипертония, болезни сердца и др.). Наконец, вполне допустимо, что депрессивный эпизод представляет собой вторичный симптом какого-то заболевания. Точный диагноз врач может поставить лишь после продолжительного осмотра и наблюдения.
Так почему же возникает депрессия?
Конкретно нельзя ответить на этот вопрос, однако ученые связывают ее возникновение с изменением баланса некоторых химических веществ, которые называются нейротрансмиттеры (это, в частности норадреналина, серотонина и дофамина). Такие нейротрансмиттеры в большом количестве содержатся в определенных отделах человеческого мозга, они участвуют в выполнении важнейших нервных функций.
Исследования свидетельствуют, что у людей с клинической депрессией существует недостаток норадреналина или серотонина в лимбической системе головного мозга, или имеется дисбаланс между данными типами медиаторов. Антидепрессанты используются для увеличения содержания упомянутых нейротрансмиттеров (часть из них также влияет на уровень дофамина). После их приема эмоции и настроение должны стабилизироваться, и человек будет иметь возможность вернуться к полноценной жизни. Некоторые же антидепрессанты имеют побочные эффекты (например, слюноотделения и изменение кровяного давления). Помимо этого, такие препараты могут воздействовать на работу отдельных физиологических функций, например аппетит и сон.
Запомните, что:
- для каждого человека с легкостью можно найти антидепрессант, который подходит конкретно ему;
- только 6 из 10 человек ощутят себя лучше, когда применяют первый выбранный антидепрессант. Остальным желающим доведется проверить разные антидепрессанты, чтобы отыскать подходящие;
- Любые антидепрессанты обладают своими плюсами и минусами, и, до того, пока вы не используете один из них, вы не узнаете наверняка, может ли помочь он вам в с депрессией;
- антидепрессанты можно разделить по типам нейротрансмиттеров, на которые они влияют, или же по принципу воздействия.
Выделяют следующие виды антидепрессантов:
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)
СИОЗС, самые распространенные антидепрессанты, стали использоваться массово в середине 80-х годов двадцатого века. Эти антидепрессанты препятствуют возврату серотонина в пресинаптическую клетку - клетку, которая посылает нервный импульс. В результате этого действия увеличивается концентрация серотонина между нервными клетками в синаптической щели, при этом усиливается стимуляция постсинаптической клетки, принимающей импульс.
Среди СИОЗС выделяют такие препараты:
- флуоксетин («Прозак»)
- сертралин («Золофт»)
- пароксетин («Паксил»)
- циталопрам («Целекса»)
- флувоксамин («Феварин»)
- эсциталопрам («Лексапро»)
Все СИОЗС эффективны в равной степени. Пациенты переносят их совершенно одинаково. Но реакция любого человека любые химические соединения специфична, поэтому отдельные пациенты могут ощущать побочный эффект после применения того или иного СИОЗС. К побочным эффектам этого типа антидепрессантов относят головокружение, тошноту, рвоту, бессонницу и тревогу.
Антидепрессанты трициклические
Трициклические антидепрессанты стали продаваться в конце 50-х – начале 60-х годов двадцатого века. Аналогично СИОЗС, эти припараты препятствуют обратному захвату нейромедиатора (норадреналина) в пресинаптическую нервную клетку, в результате увеличивая его свободную концентрацию.
В данную группу антидепрессантов включают:
- нортриптилин («Памелор»)
- дезипрамин («Норпрамин»)
- мапротилин («Людиомил»)
- амитриптилин («Элавил»)
- имипрамин («Тофранил», «Мелипрамин», «Имизин»)
- кломипрамин («Анафранил»)
Антидепрессанты трициклические оказывают влияние на артериальное давление и частоту сердечных сокращений, так как норадреналин участвует в функционировании вегетативной нервной системы, регулирующей эти функции. Побочные эффекты включают в себя тахикардию, постуральную гипотонию, то есть понижение артериального давления в позе стоя, сухость во рту, а также задержку мочеиспускания. Препараты описываемой группы применяются редко из-за их опасности передозировки и токсичности. Но для пациентов, не переносящих СИОЗС или иные антидепрессанты, трициклики могут быть выходом из ситуации. Чтобы избежать побочные эффекты, рекомендуется внимательный контроль врача за пациентом на протяжении всего курса лечения.
Ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина:
Эти препараты начали выпускаться в середине 90-х годов двадцатого века. Их воздействие заключается в блокировке обратного захвата серотонина и норадреналина.
К ингибиторам обратного захвата норадреналина и серотонина относят:
- бупропион («Веллбутрин» «Зибан»), который блокирует обратный захват норадреналина и дофамина
- венлафаксин («Эффексор»)
- дулоксетин («Цимбалта»)
Побочные эффекты данных препаратов сходны с побочными эффектами СИОЗС, но проходят намного слабее. Дулоксетин и бупропион, в частности, обладают минимальными побочными эффектами в плане увеличения веса и сексуальной дисфункции.
Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО)
Фермент, который называется моноаминоксидаза, может снизить количество норадреналина и серотонина между нейронами и пресинаптической нервной клетке в синаптической щели. ИМАО осуществляет блокировку его действие, увеличивая при этом концентрацию описанных нейромедиаторов.
К данной группе антидепрессантов относятся следующие препараты:
- транилципромин («Парнат»)
- фенелзин («Нардил»)
- селегилин («Элдеприл»)
- моклобемид («Манерикс»)
- изокарбоксазид («Марплан»)
При изменении содержания норадреналина, данные препараты обладают множеством побочных эффектов, которые воздействуют на сердечно-сосудистую систему. В период приема антидепрессантов описываемой группы пациентам следует ограничить продукты, которые содержат тирамин, поскольку ИМАО взаимодействуя с тирамином, вызывает гипертонию. Тирамин находится в таких продуктах как квашеная капуста, соевый соус, говяжья и куриная печень, колбаса, сыр с плесенью, рыба и вяленое мясо, изюм, йогурт, инжир и сметана. Следует воздержаться от алкоголя, если Вы принимаете какой-либо из антидепрессантов.
Норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты (НаССА):
Современные антидепрессанты прекрасно переносятся, хорошо помогают выйти из депрессии, уныния, справиться с тревогой, они имеют существенно меньше побочных эффектов, нежели предшествующие поколения антидепрессантов.
Некоторые соединения были изобретены еще в середине 80-х годов двадцатого века, остальные появились в продаже совсем недавно. НаССА способствуют уменьшению всасывания пресинаптической нервной клеткой норадреналина, что повышает его концентрацию в свободном виде. Также они блокируют некоторые серотониновые рецепторы, что способствует улучшению «полезной» нейротрансмиссии серотонина.
К группе НаССА относят:
- миртазипин («Ремерон»)
- нефазодон («Серзон»)
- тразодон («Дезирел»)
- миансерин («Леривон»)
Самые распространенные побочные действия - это сухость во рту, сонливость, увеличение веса и повышенный аппетит. Эти побочные действия слабовыраженные.
Надо сказать, что почти все имеющиеся антидепрессанты для лечения депрессии эффективны одинаково. Итак, выбор антидепрессанта определяется возрастом, наследственностью, индивидуальной переносимостью лекарственного средства, побочными эффектами и реакциями на уже употреблявшиеся антидепрессанты. Рекомендуется перед использованием антидепрессантов проконсультироваться с Вашим лечащим врачом.