>

Сп при уходе за пациентами с опухолями молочных, предстательных желез. Сестринский процесс при уходе за больными с раком молочной железы Сестринское дело при раке молочной железы

Уважаемый студент!

Данная работа защищена студентом на "отлично". В интернете в свободном доступе её нет, а купить можно только у нас, она уникальна!

Сейчас Вы можете получить этот труд, отправив нам заявку и оплатив заказ!

Если же Вам нужен любой другой вариант дипломной или курсовой, смело заказывайте его у нас. Наша команда авторов выполнит работу любой сложности своевременно и качественно.

Мы будем рады Вам помочь!

Курсовая работа

Тема: "Сестринский процесс при раке молочной железы"

ВВЕДЕНИЕ
1. РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
1.1. Факторы риска заболевания раком молочной железы
1.2. Формы и стадии рака молочной железы
1.3. Патогенез, клиника, диагностика рака молочной железы
1.4. Лечение РМЖ, прогноз
1.5. Приемы самообследования молочных желез
2. СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
2.1. Сестринский процесс при раке молочной железы
2.2. Особенности сестринского ухода в предоперационном периоде при РМЖ
2.3.Сестринский уход в раннем послеоперационном периоде при РМЖ
2.4. Особенности сестринского ухода в позднем послеоперационном периоде при РМЖ
3. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
3.1. Наблюдение из практики 1
3.2. Наблюдение из практики 2
3.3. Выводы
4.ЗАКЛЮЧЕНИЕ
5. ЛИТЕРАТУРА
6. ПРИЛОЖЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Рак молочной железы – одна из самых частых форм злокачественных опухолей у женщин. Актуальность данной проблемы заключается в том, что по частоте эта локализация занимает первое место среди раковых заболеваний у женщин, по смертности второе. Мало того, в последнее время наблюдается все большее нарастание частоты рака молочной железы, что можно объяснить улучшением диагностики и учета, а также ростом медицинской культуры населения. 80% больных сами случайно обнаруживают у себя опухоль, которая почти в половине случаев, к сожалению, относится к уже распространенной стадии. Только 20% больных активно выявляют медицинские работники, зато в более ранней стадии.

Большинство активно выявленных больных приходится на индивидуальный профилактический осмотр врачами разных специальностей. Значительно меньшее число больных выявляют при проведении массовых профилактических осмотров.

От поликлинического врача не требуется установления точного диагноза заболевания молочной железы. Но врачи любой специальности - гинекологи, терапевты, хирурги, невропатологи, дерматологи и другие - должны проявлять онкологическую настороженность и по возможности осматривать во время приема больных молочные железы.

При подозрении на какую-либо патологию молочных желез врач должен направить больную к онкологу, который занимается дообследованием и установлением точного диагноза. Поэтому все врачи общелечебной направленности должны быть достаточно ознакомлены с патологией молочных желез.

Объект изучения : сестринский процесс.

Предмет исследования : сестринский процесс при раке молочной железы.

Цель исследования: изучение сестринского процесса при раке молочной железы.

Задачи:

Для достижения данной цели исследования необходимо изучить:

  • этиологию рака молочной железы;
  • особенности патогенеза на разных стадиях;
  • клиническую картину рака молочной железы;
  • методы диагностики, самодиагностики рака молочной железы;
  • принципы лечения рака молочной железы;
  • этапы сестринского процесса;
  • особенности ухода за пациентами с раком молочной железы в пред- и послеоперационный периоды;
  • клинические случаи из практики.

Методы исследования:

  • научно-теоретический анализ медицинской литературы по данной теме;
  • эмпирический - наблюдение, дополнительные методы исследования:
  • организационный метод;
  • субъективный метод клинического обследования пациента (сбор анамнеза);
  • объективные методы обследования пациента (физикальные, инструментальные, лабораторные);
  • биографические (анализ анамнестических сведений, изучение медицинской документации);
  • психодиагностический (беседа)..................

Рак молочной железы - наиболее часто встречающаяся форма злокачественных новообразований. Следует отметить, что заболеваемость раком молочной железы и связанная с ним смертность в России существенно увеличиваются в последние 20 лет. В отличие от большинства опухолей других органов, злокачественные опухоли молочной железы принадлежат к группе онкологических заболеваний, в своевременном выявлении которых решающая роль нередко принадлежит самой женщине. Страны, регионы или социальные группы населения с высоким уровнем санитарной культуры, получающие современную квалифицированную информацию в сфере онкологии, характеризуются несравненно меньшей долей запущенных случаев рака в общей структуре заболеваемости и значительно более высокими показателями выживаемости подвергшихся лечению больных.

Индивидуальные и популяционные факторы риска, способствующие развитию рака молочной железы:

  • женский пол и возраст старше 50 лет;
  • наличие рака молочной железы в индивидуальном или семейном анамнезе;
  • атипические пролиферативные заболевания молочной железы;
  • воздействие ионизирующей радиации;
  • длительный детородный период (раннее начало и позднее прекращение менструаций);
  • отсутствие беременностей и грудного вскармливания;
  • поздние первые роды (после 35 лет);
  • заместительная гормональная терапия эстрогенами в постменопаузальном периоде;
  • избыточная масса тела;
  • злоупотребление алкоголем;
  • питание с высоким содержанием животных жиров.

Рак молочной железы - опухоль, произрастающая из эпителия молочной железы и возникающая в ее протоках или дольках. В зависимости от особенностей роста выделяют узловатую, диффузную формы и рак Педжета.

Узловатый рак в ранней стадии представляет собой безболезненный, подвижный, плотный узел с относительно четкими границами (рис. 11). В последующем его подвижность становится ограниченной. В позднем периоде заболевания в патологический процесс вовлекаются кожа, ареола, сосок, грудные мышцы. Поражение кожи проявляется ее морщинистостью над опухолью, втяжением (симптом умбиликации), лимфостазом (симптом «апельсиновой корки»), изъязвлением, прорастанием опухолью.

При диффузном раке молочная железа увеличивается в объеме и уплотняется, опухолевые узелки в ней не определяются, кожа имеет вид апельсиновой корки, сосок втянут и фиксирован. Иногда эта форма рака протекает с гиперемией и повышением температуры кожи молочной железы (напоминает рожистое воспаление или мастит).

Рис. 11.

Характеризуется изначальным поражением соска, который утолщается с появлением сухих и влажных корок (рис. 12). Последние отпадают и обнажают зернистую и влажную поверхность. Постепенно сосок уплотняется и изъязвляется, процесс распространяется на ареолу, кожу и в глубь ее.

При всех формах рака молочной железы поражаются подмышечные, подключичные и надключичные лимфатические узлы, они безболезненны, плотной консистенции.

В начале заболевания жалобы могут отсутствовать. По мере роста опухоли возникают боли в грудной клетке, при ее метастазировании в легкие и плевру появляются кашель и одышка.

Характер течения заболевания и его прогноз зависят от размера первичной опухоли, типа поражений кожи молочной железы, грудной клетки, лимфатических узлов, наличия или отсутствия отдаленных метастазов.

Стадии рака молочной железы:

  • 0 стадия - опухоль in situ без инвазивного роста, поражения лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов;
  • I стадия - наличие опухоли не более 2 см в диаметре при отсутствии поражения лимфатических узлов и отдаленных метастазов;
  • II стадия - наличие опухоли размером от 2 до 5 см в диаметре без вовлечения в патологический процесс лимфатических узлов и без отдаленных метастазов;

Рис. 12.

  • III стадия - наличие опухоли диаметром от 5 до 10 см, поражение лимфатических узлов при отсутствии отдаленных метастазов;
  • IV стадия - наличие опухоли любого размера в сочетании с поражением (или без него) лимфатических узлов и отдаленными метастазами.

Диагностика. Обследование с целью выявления рака молочной железы в ранней стадии включает осмотр молочной железы, ее пальпацию в горизонтальном и вертикальном положениях, пальпацию шейных, надключичных, подключичных и подмышечных лимфатических узлов, клиническое обследование у спсциалиста-маммолога, маммографию. Женщин следует обучать приемам самообследования молочных желез (рис. 13).

Клинические исследования: общий и биохимический анализы крови, определение уровня опухолевых маркеров, флюорография, радиоизотопное исследование костей скелета, УЗИ печени. При наличии пальпируемого образования в молочной железе производят пункционную, прицельную или открытую (хирургическую) биопсию с последующим цитологическим исследованием биоптата.

Американское общество онкологов рекомендует ежемесячное самооб- следование всем женщинам старше 20 лет, клиническое обследование у специалиста-маммолога - каждые 3 года в возрасте от 20 до 40 лет и ежегодно с выполнением маммографии - в возрасте старше 40 лет.

Принципы лечения. В настоящее время проводится комплексная терапия рака молочной железы: хирургическое лечение (сегментарная, тотальная, радикальная мастэктомия), лучевая, химио-, гормочо- и иммунотерапия. Работа медицинской сестры в онкологическом отделении и хосписе строится с учетом принципов этики и деонтологии, требует организованности, проявления особого внимания и чуткости по отношению к больным. Женщина, подвергшаяся операции по поводу рака молочной железы, получает двойную психическую травму: во-первых, потому что у нее имеется онкологическое заболевание, во-вторых, потому что в результате операции меняется ее внешний облик. Ей необходима психологическая поддержка со стороны медицинских работников, родственников и друзей.

Нередко возникает необходимость симптоматического лечения осложнений радикальной терапии (если имеются лимфатический отек руки, ограничение подвижности в плечевом суставе, грубые рубцовые изменения кожи и мягких тканей, рожистое воспаление на стороне операции), а также хронического болевого синдрома, сердечной и легочной недостаточности, инфекционных осложнений, анемии и др.



Рис. 13. Приемы самообследования молочных желез

Видимые изменения в молочной железе лучше выявляются:

  • при определенных положениях тела и рук:
  • с опущенными вдоль туловища руками (а);
  • с поднятыми и заведенными за голову руками (б);
  • при приподнимании грудной железы вверх кончиками пальцев (в);
  • при надавливании на околососковую область (г)

При поворотах туловища вправо и влево в вышеуказанных положениях (а-г ) видны следующие признаки:

  • изменения контуров (западсния, выбухания, срсзанности) и размеров желез;
  • увеличение или уменьшение одной из желез;
  • подтянутость желез в сторону или вверх;
  • изменения смсщаемости железы, появление ее «фиксированности»;
  • изменение цвета кожи, возникновение отечности, корочек, свищей, уплотнений, узлов над каким-либо участком железы и около нее;
  • появление выделений из соска при надавливании на околососковую область. Самообслсдованис (ощупывание) наружных секторов молочных желез проводят, заведя за голову руку на стороне обследуемой молочной железы, подушечками 2-4 пальцев снизу вверх по направлению от соска к подмышечной впадине концентрическими и радиальными движениями (е, ж), обязательно захватывая надключичную, подключичную и подмышечную области (д). У здоровых людей в этих областях лимфатические узлы не прощупываются. Затем подушечками 2-4 пальцев ощупывают внутренние (вдоль грудины) секторы молочной железы. После этого с использованием аналогичных приемов обследуют противоположную железу.

Сестринская помощь. Кроме обычных (рутинных) мероприятий, связанных со сбором анамнестических данных (определение наличия факторов риска и др.), выявлением проблем и потребностей, клиническим обследованием, физической и психологической поддержкой больной, сестринская помощь при раке молочной железы включает ряд других компонентов.

Компоненты сестринской помощи:

  • просветительская работа - информирование пациентки о заболевании, методах его диагностики, профилактики и лечения в доступной форме;
  • обучение женщины приемам самостоятельного обследования молочных желез;
  • регулярная обработка раны (язвы) на месте распадающейся опухоли: наложение асептических повязок, применение местно порошка метронидазола с целью устранения запахов;
  • уход за раной и дренажной системой после операции, обучение пациентки проведению этих мероприятий;
  • профилактика инфекционных осложнений в области раны, инфицирования органов дыхания, мочевыделительной и других систем;
  • профилактика и лечение лимфатического отека с применением массажа руки, обучением приемам самомассажа и др.;
  • купирование хронического болевого синдрома (внутреннее и парентеральное применение анальгетиков);
  • лечение депрессии, обусловленной утратой внешней привлекательности, финансовой независимости, семейными неурядицами (беседы медицинской сестры, психотерапевта, родственников, священника);
  • информирование о возможности выполнения пластических операций, ношения специального корсета;
  • динамическое наблюдение за состоянием больной, выполнением назначений врача;
  • поощрение разумной физической активности, помощь в выполнении упражнений лечебной физкультуры.

Сестринский процесс при

раке молочной железы.

Эпидемиология

  • · Заболеваемость раком молочной железы в России, как и в большинстве стран Европы и Северной Америки, растет.
  • · В структуре онкологической заболеваемости России раку этой локализации принадлвжит первое место с1985 г.

Во всем мире в2000 г. впервые выявлено более 796 000 случаев рака молочной железы: – в Соединенных Штатах Америки – более 183 000; – в Великобритании – около 26 000.

  • В2001 г. в России выявлено 45 257 пациенток со злокачественными новообразованиями молочных желез.
  • ·За последние 10 лет ежегодный прирост заболеваемости составляет 5,8%, составляя в общем 31,2%.
  • В 17,8% случаев выявляемость связана с профилактическими осмотрами.

В России у 60,0% рак молочной железы выявлен в 1-11 стадиях, у 26,1% – в 111 стадии и у 12,5% – в 1V ст~аи болезни.

  • Наиболее высокие уровни заболеваемости и темпы прироста отмечены в возрастных группах 60-64 года (136,5 на 100 000 населения) и 65-69 лет (133,2 на 100 000 населе­ния).
  • · В более молодом возрасте: 20-24, 25-29, 30–34, 35-39 – показатели заболеваемости стабилизировались, составляя: 0,59 и 0,67; 3,42 и 3,9; 13,12 и 13,5; 31,59 и 32,5 на 100 000 населения соответственно.
  • · Наиболее высокие стандартизованные показатели заболеваемости зарегистрированы в Хабаровском крае – 49,7, Санкт-Петербурге – 48,3 и Москве – 46,4.
  • · Злокачественные новообразования молочных желез имеют наибольший удельный вес в структуре смертности – 16,5%.
  • · В2000 г. в мире от рака молочной железы умерло около 312 000 пациенток.
  • · Ежегодно в США от рака молочной железы погибает 2000 – 3000 женщин.
  • · В России от рака молочной железы за 2000 гг умерло 13 000 пациенток.
  • · Наибольший повозрастной показатель смертности приходится на 75 и более лет – 86,2 и 70-74 года – 75,8 на 100 000 населения.
  • · Самые высокие показатели смертности в2001 г. характерны для Санкт-Петербурга – 23,0, Москвы – 22,6 и Камчатской области – 22,8.
  • · Более чем у 66% женщин, заболевших раком молочной железы, отсутствовали важней­шие факторы риска заболеваемости.
  • · Из 367 632 находившихся под наблюдением в2001 г. в России больных раком молочной железы 199 408 женщин наблюдались 5 и более лет.

Средний показатель выживаемости при данной патологии в России.

Факторы риска

  • Около 66% женщин, страдающих раком молочной железы, не подозревают о существо­вании факторов риска .

Факторы, повышающие риск:

Соотношение заболевших женщин и мужчин равно 135:1.

Возраст.

– наибольшим риском заболеть раком молочной железы отличается возрастная группа 55-65 лег,

– лишь около 10% пациенток относятся к возрасту менее 30 лет.

Менструальный статус:

Раннее менархе (ранее 13 лет) – риск возрастает в 2-2,5 раза; – поздняя менопауза (после 55 лет);

– длительный период климактерии (78% пациенток имеют различные климактерические нарушения.

Состояние репродуктивной сферы:

– поздние первые роды (риск повышается на 40% в группе, где первая беременность и ро­ды были в возрасте после 25 лет);

– наличие в анамнезе абортов, особенно до первых родов.

Гормональные факторы:

– использование во время беременности гормональных препаратов, особенно эстрогенно­го ряда;

– применение заместительной гормонотерапии в постменопаузальном периоде – спорный фактор риска

  • заместительная гормонотерапия несколько увеличивает риск развития рака молоч­ной железы лишь во время ее использования (приблизительно в 2,1 раза);
  • по окончании ее применения риск снижается;

Срок использования с минимальным риском – 2 года; – оральные контрацептивы:

  • риск минимален;
  • некоторое увеличение процента женщин, заболевших раком молочной железы, отме­чается при непрерывном использовании контрацептивов 6олее10 лет.

Мастопатия:

– риск увеличения заболеваемости минимален при низкой пролиферативной активности; – возрастает более чем в 3 раза при атипической пролиферации эпителия.

Анамнестические данные о другой онкологической патологии:

– в 2 раза выше риск развития рака молочной железы среди пациенток, страдающих кар­циномой эндометрия или яичников;

– экспозиционная доза 100 рад увеличивает риск рака молочной железы в 3 раза; -лучевая терапия, применяемая при лечении ходжинских лимфом, увеличивает риск забо­леваемости раком молочной железы,особенно у молодых пациентокстенденцией к била­теральному поражению.

  • · Алкоголь:

– употребление алкоголя в дозе 50 мл ежедневно повышает риск заболеть раком молоч­ной железы в 1,4 – 1,7 раза.

  • Генетический фактор:
  • · О наследственном характере рака молочной железы было сделано предположение после изучения клиничвских особенностей возникновения процвсса:

– средний возраст наследственных форм рака – 44 года, что приблизительно на 10-16 лет выше, чем в популяции;

Кумулятивный риск возникновения рака второй молочной железы за 20-летний период на­блюдения при наследственной форме достигает 46%;

– наследственный рак молочной железы может сочетатыя с друпими типами опухолей (ин­тегральный специфический наследственный синдром рака молочной железы).

  • · Сейчас установлен генетический субстрат – гены BRCA-1 и ВАСА-2.

– BRCA-1 – цитосомально-доминантный ген, локализованный в 17-й хромосоме:

Экспрессия его увеличивает общий риск до 85%, причем 33-50% в- возрасте до 50 лет и 56-87% – в возрасте до 70 лет. Общий риск в популяции по соответствующим воз­растам 2% и 7% соответственно;

  • в 28-44% увеличивает риск развития рака

– BCRA-2 локализован в 13-й хромосоме:

  • · экспрессия его увеличивает риск до 85%;
  • · экспрессия данного гена – фактор риска для развития высокодифференцированного

рака молочной железы с низким митотическим индоксом; – генетически обусловленные синдромы:

  • · рак молочной железы + опухоль мозга;
  • · рак молочной железы + саркома;
  • рак молочной железы + рак легкого + рак гортани + лейкоз;

SBLA-синдром + саркома + рак молочной железы + лейкоз + карцинома коры надпочечни­ков;

Болезнь GOWDEN + рак щитовидной железы + аденоматозный полип + рак толстой кишки + рак молочной железы;

  • болезнь BLOOM + рак молочной железы;
  • атаксия-теriеангиоэктазия + рак молочной железы.

– обследование у специалиста начиная с 20-летнего возраста;

Ежегодная маммография с возраста 25-35 лет;

Использование УЗКТ, доплерографии малого таза и обследование на СА 125,

– использование профилактической мастэктомии можно рекомендовать при соблюдении определенных принципов:

  • это не экстренное мероприятие;
  • возможно в менопаузальном возрасте или у кормящей женщины, имеющей ребенка;
  • профилактическая мастэктомия снижает, но не исключает полностью риск заболеть раком молочной железы. Наиболеезначимые исследования:

Потенциальные факторы риска

  • Диета:

– между низкокалорийной диетой и низким риском развития рака молочной железы.

Ожирение:

– в большей степени является фактором риска в группе постменопаузальных больных.

  • · Гипотиреоз.
  • · 3аболевания печени.
  • · Гипертоническая болезнь.

Сахарный диабет.

Факторы, снижающие риск заболеваемости раком молочной железы

  • · Ранние первые роды: появление первого ребенка в возрасте ранее 18 лет.
  • · Активная обращаемость:

у 37% снижался рискзаболеваемости раком молочной железы при регулярных осмотрах

у специалистов.

Лактация:

– кормленые грудью в молодом возрасте позволяет снизить риск развития рака молочной

железы в периоде менопаузы.

ЛЕКЦИЯ 8.2

ПЛАН ЛЕКЦИИ:

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

2. ЭТИОЛОГИЯ.

3. ПАТОГЕНЕЗ.

4. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ.

5. ОСМОТР И ДИАГНОСТИКА.

6. ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ.

Рак молочной железы относится к группе заболеваний, которую составляют мастопатии (гормональные гиперплазии).

Мастопатия – большая группа различных по морфологическому строению гиперпластических состояний, очевидно с единым патогенезом, но разной этиологией. Общим звеном для всех мастопатий является нарушение гормонального баланса. Установлена зависимость между дисфункцией половых желёз и развитием мастопатической перестройки молочных желёз.

Вероятность развития рака молочной железы находится в тесной связи с конституцией женщины, временем наступления менструаций, ритмом и продолжительностью менструального цикла, интенсивностью и характером менструальных кровотечений, началом половой жизни и её характером, использованием средств, предупреждающих беременность, временем наступления менопаузы и климактерическими нарушениями вегетативного, обменно-эндокринного и нервно-психического порядка. Немаловажную роль играют количеством родов и абортов, количеством лактаций, их интенсивностью и продолжительностью, заболевания женской половой сферы, в первую очередь молочной железы, наличие рака молочной железы в прошлом.

В настоящее время заболеваемость и смертность женщин от рака молочной железы занимает одно из первых мест среди всех онкологических заболеваний. Несмотря на развитие и совершенствование хирургических, лучевых, лекарственных, иммунологических методов лечения, снизить летальность от рака молочной железы можно только улучшив состояние ранней диагностики.

Развитие рака молочной железы, как и опухолей другой локализации, подчинено общим закономерностям, влияющим на темп роста опухоли.

Клинические формы рака молочной железы многообразны. В зависимости от характера роста все раки молочной железы делятся на две основные группы – узловые, растущие в виде более или менее отграниченного узла, и диффузные, растущие инфильтративно. Выделяют следующие самостоятельные формы:

1) мастиподобный рак, при котором доминирует реактивное воспаление с гиперемией, инфильтрацией и отёчностью кожи, местным и общим повышением температуры;

2) рожеподобный рак, характеризующийся обширной гиперемией кожи;

3) панцирный рак, при котором кожа на значительном протяжении превращается в толстый пласт;

4) рак Педжета (рак соска и ареолы);

5) рак выводных протоков (внутрипротоковый рак, комедокарцинома).

В 1956 г. Министерство здравоохранения предложило клиническую классификацию, предусматривающую четыре стадии развития заболевания. Также большое распространение получила международная классификация TNM, основанная на клинической оценке местного распространения опухоли (Т), поражения регионарных лимфатических узлов (N) и наличия отдалённых метастазов.

Рак молочной железы длительное время развивается бессимптомно. Боли не характерны для начального периода. Небольшие и глубоко расположенные опухоли не вызывают изменения внешнего вида молочной железы.

При расположении опухоли в поверхностных слоях, особенно при инфильтративном росте, вследствие лимфангита и лимфостаза развивается отёк кожи, при котором она принимает вид «лимонной корки». Кожа над опухолью становится сухой, шелушащейся и тусклой. Прогрессируя рак ведёт к деформации молочной железы, соска и ареолы.

Раковая опухоль, как правило, пальпируется в виде узла, уплотнения неправильной формы с нечёткими контурами и бугристой поверхностью. Консистенция опухоли очень плотная, иногда достигает плотности хряща. Характерно нарастание плотности от периферии к центру. Распадающиеся раковые опухоли имеют мягкую консистенцию.

В зонах регионарного метастазирования (подмышечные, подключичные и надключичные области) увеличиваются лимфатические узлы, становятся очень плотными, принимают округлую форму.

При обследовании должен проводиться правильный осмотр. Женщин осматривают в положении стоя (руки на голове) и лёжа на спине. Обращается внимание на симметричность молочных желез, их размеры, форму, наличие деформаций, состояние кожи и её окраску, состояние ареол и сосков (есть ли выделения), проверяют, нет ли втяжений, изъязвлений, отёка. В начале пальпируют одну молочную железу, затем другую сравнивая симметричные участки. При выявлении уплотнения определяют его размеры, форму, консистенцию, подвижность, связь с кожей. Далее осуществляют двухстороннюю пальпацию мышечных, под- и надключичных лимфатических узлов.

Наиболее оптимальным и своевременным диагностическим комплексом обследования больных с подозрением на рак молочной железы является пальпация – маммография – пункция. Также получили большое признание методы термографии и эхографии.

Выбор метода лечения зависит в первую очередь от стадии заболевания. В I и частично II стадиях показано хирургическое вмешательство без применения каких-либо дополнительных специфических методов лечения.

Основной операцией при раке молочной железы является радикальная мастэктомия. У пожилых женщин может быть применена операция Патея с сохранением большой грудной мышцы.

В более поздних стадиях применяется комбинированное лечение – радикальная мастэктомия с предоперационной лучевой терапией или с химиотерапией цитостатиками, гормонотерапия.

При IV стадии рака молочной железы, особенно при наличии множественных метастазов, лечение включает гормоно- и химиотерапию цитостатиками.

Противопоказания к химиотерапии : лейкопения ниже 3000, тромбоцитопения ниже 100 000, резко ослабленное общее состояние больной, кахексия, выраженное нарушение функции печени и почек в связи с сопутствующими заболеваниями или массивным метастазированием. Во время проведения лекарственного лечения следует помнить о миелодепрессивных свойствах большинства противоопухолевых препаратов, систематически, не реже 2 раз в неделю, контролировать количество лейкоцитов (особенно лимфоцитов) и тромбоцитов крови.

Особое значение имеет максимальное использование лечебных мероприятий, направленных на улучшение общего состояния больной и повышения защитных сил организма. Назначаются средства, нормализующие гемопоэз, комплекс витаминов, гемотрансфузии и при необходимости антибиотики. В дополнение к общепринятым методам лечения может применяться иммунотерапия.

Можно без преувеличения сказать, что лечение рака молочной железы, как и других злокачественных опухолей – это проблема ранней диагностики, ибо установлена совершенно чёткая зависимость отдалённого прогноза от продолжительности заболевания и степени его распространенности.

При раке молочной железы прогноз зависит от стадии заболевания, морфологического типа роста опухоли и от гистологического строения. Инфильтративные и малодифференцированные опухоли дают худшие результаты лечения. По данным Санкт-Петербургского института онкологии, при I стадии после лечения 10 лет прожило около 65%, при II стадии – около 35%, при III стадии 10%. Применение комбинированной терапии с включением гормонального и химиотерапевтического лечения в запущенных состояниях давало до 65% объективно регистрируемого эффекта (уменьшение или исчезновение опухоли или метастазов). У половины леченых больных средняя продолжительность жизни составляет около 2-х лет. Эффективность лечения рака молочной железы в последние годы повышается в связи с широким использованием комплексного метода.

Это частая форма злокачественных опухолей, занимающая 3 место после рака желудка и матки у женщин. Рак молочной железы встречается обычно в возрасте 40-50 лет, хотя примерно 4% больных составляют женщины моложе 30 лет. У мужчин рак грудной железы наблюдается редко.

В развитие рака молочной железы существенную роль играют предшествующие патологические процессы в ее тканях. В основном ……………….. гиперплазия

(фиброаденоматоз). Причинами этих изменений в ткани молочной железы служит ряд эндокринных нарушений, нередко обусловленный сопутствующими заболеваниями яичников, повторными абортами, неправильным кормлением ребенка и т.д.

Известны значения в развития рака молочной железы имеют анатомо-эмбриологические отклонения – наличие добавочных молочных желез и дистонирование долек железистой ткани, а также предшествующие доброкачественные опухоли – фиброаденома молочной железы.

Все эти образования, независимо от их наклонности к злокачественному превращению, подлежат немедленному удалению, ибо нередко их трудно с уверенностью отличить от рака.

Локализации раковых опухолей в молочных железах самая различная. Одинаково часто поражается как правая так и левая молочная железа, в 2,5% бывают двусторонние раки молочных желез, как метастаз или как самостоятельная опухоль.

По внешнему виду рак молочной железы:

1.может представлять собой небольшой, очень потную хрящеподобную опухоль без четких границ

2.то мягковатую

3.тестовый кожистый узел округлой формы с довольно четкими границами, с гладкой или бугристой поверхностью, иногда достигает значительных размеров (5-10 см)

4.неясное уплотнение без четких границ

Местное распространение раку молочной железы на кожу зависит от близости его расположения к покровам и от инфильтрирующего характера роста.

Одним из типичных симптомов рака – фиксация, морщиненность и втяжение кожи над опухолью с переходом 1 более поздних стадиях в…………………………….. (симптом «апельсиновой корки») и в изъязвления.

Глубоко расположенные опухоли быстро срастаются с подлежащей фасцией и липидами.

Током лимфы, который очень развит в ткани молочной железы, опухолевые клетки переносятся в лимфатические узлы и дают начальные метастазы. В первую очередь поражаются подмышечные, подключичные и подлопаточные группы узлов, а при расположение опухоли в медлальных квадрантах желез – цепочка парастериальных л\у.

В некоторых случаях метастазы в подмышечных л\у появляются раньше, чем обнаруживается опухоль в молочной железе.

Гематогенным путем метастазы возникают в легких, плевре, печени, костях и головном мозге. Для костных метастаз характерно поражение позвоночника, костей таза, ребер, черепа, бедренной и плечевой костей, что проявляется в начале непостоянными ноющими болями в костях, в дальнейшем принимающий стойкий мучительный характер.

Появляется опухолевидный узел или уплотнение в молочной железе с нерезкими границами. При этом наблюдается изменение положение железы – она вместе с соском подтянута вверх, либо отечна и опущена книзу.

Над местом расположения опухоли отмечается уплотнение или пупкообразное втяжение кожи, иногда симптом апельсиновой корки, а в последующем появляется язва.

Типичные симптомы:

Уплощение и втяжение соска, а также кровянистые выделения из него. Болевые ощущения не являются диагностическим признаком, они могут отсутствовать при раке и в тоже время сильно беспокоить больных с мастопатией.

Формы рака:

1.Маститоподобная форма – отличается бурным течением с резким увеличением молочной железы, ее отеком и болезненностью. Кожа напряженна, горяча на ощупь, красновата. Симптомы этой формы рака сходны с острым маститом, что у молодых женщин особенно на фоне…………….., влечет за собой тяжелые диагностические ошибки.

2.Рожистоподобная форма рака отличается появлением резкой красноты на коже желез, иногда распространяющееся за ее пределы, с неровными зубчатыми краями, иногда с высоким подъемом Т 0 . Эта форма может быть принята за обычные рожистые воспаления, с соответствующим назначением различных физиотерапевтический процедур и медикаментов, что ведет к отсрочке правильного лечения.

3. …………. Рак возникает вследствии раковой инфильтрации по лимфатическим сосудам и щелям кожи, что приводит к бугристому утолщению кожного покрова. Образуется как бы плотный панцирь, оматывающий половину, а иногда и все грудную клетку. Течение этой формы крайне злокачественно.

4.Рак Педжета - общая форма …………. поражения соска и ареола, в начальных стадиях появляются шелушение и чешуйчатость соска, что часто принимают за экзему. В дальнейшем раковая опухоль распространяется по протокам молочной железы вглубь, образуя в ткани ее типичный раковый узел с метастатическим поражением.

Рак Педжета протекает сравнительно медленно, иногда по нескольку лет, ограничиваясь только поражением соска.

Течение рака молочных желез зависит от многих факторов: в первую очередь от гормонального статуса и возраста женщины. У молодых, особенно на фоне беременности и кормления, он протекает очень быстро, …………., отдаленные метастазы. В тоже время у старых женщин рак молочных желез может существовать до 8-10 лет без склонности к метастазированию.

Осмотр и ощупывание

Вначале обследуется стоя с опущенными, а затем с поднятыми руками, после чего осмотр и пальпацию продолжают в горизонтальном положение больной на кушетки.

Типичные симптомы рака:

Наличие опухоли

Ее плотность, нечеткость границ

Слияние с кожей

Ассиметрия желез

Втяжение соска

Обязательно исследуют вторую молочную железу с целью выявления в ней самостоятельной опухоли или метастаз, а также проводят пальпацию обеих подмышечных и надключичных областей. Ввиду частоты метастазы в …… тоже пальпируются.

Взаимозависимые вмешательства

R-скопия легких

Маммография,

Биопсия: пункционная с цитологическим исследованием (секторная резекция)

В начальных стадиях, при малых размерах глубоком расположение опухоли и отсутствием определенных метастаз.

Хирургическое (нет mts)

Мастэктомия по Холстеду

Если опухоль превышает 5 см в диаметре с выраженными кожистыми симптомами и инфильтрацией окружающей ткани, при наличие пальпируемых mtsв подмышечных

л\у - комбинированное лечение.

1 этап – лучевая терапия

2 этап – хирургическое лечение

Примерный стандарт физиологических проблем при раке молочной железы.

(до операции)

1.Уплотнение или утолщение в молочной железе, или около нее, либо в подмышечной области.

2.Изменения размера или формы груди

3.Выделение из соска

4.Изменение цвета или фактуры кожи груди, околососкового кружка или соска (втянутость, морщины, чешуйчатость)

5.Боли, дискомфорт

6.нарушение …….

7.Снижение трудоспособности

8.Слабость

Психологические проблемы пациента

1.Чувство страха из-за неблагоприятного исхода заболевания

2.Беспокойство, страх при посещение врача « онколог »

3.Повышенная раздражительность

4.Дефицит знаний о предстоящих процедурах, манипуляциях, возможности появления болей при этом.

5.Чувство безысходности, депрессия, страз за свою жизнь.

6.Чувство страха перед смертью

Физиологические проблемы

1.Изменения веса женщины или нарушения распределения веса при удаление молочной железы, что ведет к

2.дискомфорту в спине и шее

3.Натянутость кожи в области груди

4.Онемение мышц груди и плеча

После мастэктомии у некоторых пациентов эти мышцы теряют силу навсегда, но чаще всего уменьшение мышечной силы и подвижности бывает временным явлением

5.Замедления тока лимфы, если удаляют подмышечный лимфоузел. У некоторых пациентов лимфа скапливается в верхней части плеча и кисти, вызывая лимфатический отек.

6.Отсутствие аппетита

Потенциальные проблемы

1.Повреждение нервов – женщина может ощутить онемение и покалывание в груди, подмышке, плече и руке. Это обычно проходит в течение нескольких недель или месяцев, но некоторое онемение может остаться постоянно.

2.Риск развития различных инфекционных осложнений. Организму становится трудно справляться с инфекцией, поэтому женщина должна беречь от повреждений руку с больной стороны в течение всей жизни. В случае порезов, царапин, укусов насекомых обязательно обработать их антисептиками, и при осложнениях срочно обратиться к врачу.

3. Риск осложнений со стороны дыхательной системы, вследствие болей.

4.Ограничения самообслуживания – нвозможность стирать, мыть голову.

Нарушенные потребности

3. трудиться

4. общаться

5. не иметь дискомфорта

6. быть здоровым

8. быть в безопасности

Какой-либо специальной предоперационной подготовки эти операции не требуют. Необходимо контролировать активную аспирацию из раны, проводимую в течение 3-4 дней, контролировать проведение лечебной гимнастики для разработки движений руки со стороны операции.

При распространении рака как по местным проявлениям, так и по степени поражения лимфатического аппарата, особенно у молодых менструирующих женщин, применяют комплексный метод лечения, сочетая лучевую терапию и операцию с гормональным лечением и химиотерапией. Гормонотерапия включает двустороннюю …эктомию (… лучевое выключения функции яичников), андогенотерапию и кортикоидную терапию для подавления функции надпочечников.

Прогноз – продолжительность жизни 2,5-3года

Профилактика – своевременное избавление больных от предраковых уплотнений в молочных железах, а также в соблюдении нормального физиологичного ритма жизни женщины (беременность, кормление) с сокращением до минимума числа абортов.

Рак предстательной железы

Это редкая форма, частота заболеваемости 0,85%, чаще всего в возрасте 60-70лет.

Проблемы

Учащение мочеиспускания ночью

Затруднение мочеиспускания сначала ночью, а затем и днем.

Ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря

Нарастание количества остаточной мочи

Эти проблемы подобны проблемам у пациентам с гипертрофией предстательной железы. В дальнейшем при раке появляются:

Гематурия

Боли, в следствии прорастание опухолью мочевого пузыря и клетчатки таза

Рак предстательной железы часто дает метастазы, проявляя особую склонность к множественному поражению костей (позвоночник, таз, бедро, ребра), кроме того в легкие и плевру.

Д: Ректальные исследования, увеличение, плотность, бугристость, биопсия

В ранних стадиях – хирургическое

- ……… в\м – снимает боли и диуретические расстройства (гормонотерапия)

Лучевая терапия

При выраженном сдавлении мочеиспускательного канала освобождают мочевой пузырь через катетер, а при невозможности катетеризации накладывают надлобковый свищ.

Прогноз неблагоприятный из-за раннего возникновения метастаз.

Рак пищевода

Относится к частым формам злокачественных опухолей 16-18%, возникает значительно чаше у мужчин, главным образом в зрелом и пожилом возрасте. Чаще поражает нижний и средний отдел пищевода.

К внешним факторам, способствующим развитию рака пищевода относят неправильное питание, в частности злоупотребление очень горячей пищей, а также алкоголем.

Проблемы пациента

Довольно яркая. Первая жалоба больного – ощущения затруднения прохождения грубой пищи по пищеводу. Этот симптом, именуемый дисфагией, вначале выражен нерезко и поэтому больной и врачи не придают ему должного значения, относя его появление за счет травмы пищевода комком грубой пищи или костью. И отлично от другого заболевания пищевода, обусловленного его спазмом, дисфагия при раке не носит перемежающего характера и, раз появившись, снова и снова начинает беспокоить больного. Присоединяются загрудинные боли, иногда жгучего характера. Реже болевые ощущения опережают дисфагию.

Испытывая затруднения прохождения пищи по пищеводу, больные вначале начинают избегать особо грубой пищи (хлеб, мясо, яблоки, картофель), прибегают к протертой, промолотой пищи, затем вынуждены ограничиваться только жидкими продуктами – молоко, сливки, бульон.

Начинается прогрессивное похудание, нередко доходит до полной кахексии.

В дальнейшем наступает полная непроходимость пищевода, и все, что больной принимает, выбрасывается обратно срыгиваниями.

Нарушенные потребности

Адекватное питание, питье

Выделять

Сон, отдых

Дискомфорт

Общение

Взаимозависимые вмешательства

Не играют большой роли в распознавание пищевода, ибо анемия наступают обычно поздно. Наблюдаются ложное повышение содержание гемоглобина за счет сгущения крови при нарушения питания и обезвоживания больного.

R-обследование, при котором выявляют сужение просвета пищевода с неровными контурами и ригидными, инфильтрированными стенками. Выше сужения пищевод обычно несколько расширен. Иногда степень сужения столь велика, что даже жидкий барий очень тонкой струйкой с трудом проходит в желудок.

Эзофагоскопия дает возможность глазом увидеть выбухающую в просвет пищевода кровоточащую опухоль или суженный участок с плотными, неэластичными, гиперемированными или белесоватыми стенками, через который пройти трубкой эзофагоскопа невозможно. Стойкость рентгенологической эзофагоскопической картина позволяет отличить рак пищевода от его спазма, при котором самопроизвольно или после введения антисептических средств сужение исчезает и восстанавливается нормальный просвет и проходимость пищевода.

Завершающий этап диагностики – биопсия специальными щипчиками или взятие мазков с поверхности опухоли для цитологического исследования, проводится под контролнм эзофагоскопа.

Радикальное лечение может быть проведено 2 методами. Чисто лучевое лечение методом дистанционной гамма-терапии в известном проценте случаев дает удовлетворительный результат. То же относится и к чисто хирургическому лечению.

Однако наблюдения у ряда больных …….. побудили к …… ………………………… прибегать к комбинированному лечению. Операции применяют 2 типов.

При раке нижнего отдела удаляют резецируют пораженный участок, отступая вниз и вверх от краев опухоли вверх и вниз не менее чем 5-6см. При этом нередко уносят и верхний отдел желудка, а затем создают пищеводно-желудочные ………. , вшивая проксимальный конец пищевода в культю желудка.

Второй тип операции носит название – операция Торека, которую чаще выполняют при раке среднего отдела пищевода. Больному предварительно накладывают гастростому для питания, а затем производят полное удаление пищевода, выводят его верхний конец на шею.

Больные живут, питаясь через зонд, вводимый в гастростомическое отверстие,

И лишь по истечению 1-2лет, при условии, если не выявляются метастазы восстанавливают нормальное прохождение пищи, заменяя отсутствующий пищевод тонкой или толстой кишкой.

Расчленение этих операций на несколько этапов необходимо. Т. к. крайне ослаблены больные раком пищевода не переносят одномоментных сложных вмешательств.

Особое внимание уделяют подготовке этих больных и п\о ведению.

С момента поступления больного в стационар, он ежедневно или через день получает в\в

Введение жидкостей (физ. растворы, или Рингеровского, глюкозы), витамины, белковые препараты, нативной плазмы и крови. Через рот, если это возможно, дают частыми небольшими порциями белковую высококалорийную пищу и различные соки.

Уход в п\о периоде зависит от характера вмешательств. Так наложение гастростомы не является тяжелой операцией, но необходимо получать от врача инструкции о сроках кормления, которые пока не восстановится его сила, проводит мед. сестра. Для этого толстый желудочный зонд вводят в отверстия гастростомы, направляя его влево, в тело желудка и стараясь ввести поглубже, но баз насилия. Надев на зонд воронку, через нее медленно, небольшими порциями вводят приготовленные заранее смеси:

Из молока или сливок

БУЛЬОНА

Сливочного масла

Иногда добавляют разведенный спирт.

В дальнейшем диету расширяют, но пища всегда остается жидкой, протертой.

Больные питаются часто и небольшими порциями до 5-6 раз в день.

Несравненно более тяжело протекает п\о период после таких сложных вмешательств как, выполненная в грудной полости операция Торека и пластика пищевода. У этих больных проводят комплекс противошоковых мероприятий – переливание крови, кровезаменителей, жидкостей и др. Применяют сердечно-сосудистые средства, кислород и, как после всех торакальных операций активную аспирацию из дренажей, оставленных в грудной полости.

Питание после пластического замещения пищевода остается через гастростому и прекращается только после полного сращения по линии соединения перемещенной кишки с пищеводом и желудком, когда нет опасения питать больного через рот. Гастростома в дальнейшем заживает самостоятельно.

Распространенная форма рака пищевода с прорастанием окружающих тканей или при наличие отдаленных метастазов относятся к инонерабельным. Эти больные, если их общее состояние позволяет подлежат паллиативному лучевому лечению и также с паллиативной целью наложения гастростомы для питания.

Рак пищевода метастазирует как лимфатичным путем – в лимфатические узлы средостения и в левой надключичной области, так и по кровеносным путям, чаще всего поражает печень.

Метастазирование редко играет роль в причинах смерти, основное влияние опухолей прогрессирующее общее истощение на почве распространения первичной опухоли.

При раке пищевода у радикальных лечениях больных прогноз малоблагоприятный.

Стойкое излечение наблюдается у 30-35%.