В настоящее время предпочтительней говорить не о «фебрильных судорогах», а о «фебрильных приступах», так как в клинической картине данного состояния могут наблюдаться не только судорожные, но и бессудорожные пароксизмы.
Фебрильные судороги/приступы (далее - ФП) - это доброкачественный, возраст-зависимый, генетически детерминированный синдром (при котором головной мозг восприимчив к эпилептическим приступам, возникающим в ответ на высокую температуру), возникающий после 1- го месяца (как правило, от 3 месяцев до 5 лет) жизни у детей с фебрильным заболеванием, не связанным с нейроинфекцией, а также без перенесенных ранее неспровоцированных судорог и не удовлетворяющих критериям других острых симптоматических судорожных эпизодов. При наличии у ребенка ФП существует вероятность их трансформации (2 - 5%) в афебрильные судороги и эпилепсию (см. далее - «сложные ФП»).
Обратите внимание ! К ФП нельзя относить приступы, возникающие на фоне нейроинфекции; случаи, когда афебрильные приступы предшествуют ФП; приступы с наличием в клинической картине четких симптомов симптоматической эпилепсии (в т.ч. приступы на фоне острого метаболического расстройства, способного вызвать судороги). Согласно проекту классификации 2001 года , ФП отнесены в группу состояний с эпилептическими приступами, которые не требуют диагноза эпилепсии.
Частота ФС в детской популяции составляет 2 - 5%; чаще наблюдаются у мальчиков - 60% случаев. Пик возникновения ФП приходится на возраст от 1 до 2-х лет. Повторные приступы после первого ФП возникают у 1/3 пациентов, и большинство рецидивов происходит в течение 1-года после первого ФП. При оценке риска развития рецидива ФП следует учитывать возраст ребенка, пол, наследственный анамнез, неврологический статус, степень лихорадки, частоту заболеваний, протекающих с гипертермией.
Вопросы этиопатогенеза ФП окончательно не изучены. В возникновении ФП у детей важное значение имеют следующие факторы: генетическая предрасположенность (дефект генов, контролирующих натриевые каналы и ГАМК-рецепторы), морфо-функциональная незрелость головного мозга, перинатальная патология ЦНС, гипертермия. Морфофункциональная незрелость головного мозга, проявляющаяся в повышенной возбудимости подкорковых структур, лабильности и быстрой генерализации возбуждения, слабости процессов торможения в коре, недостаточной миелинизации проводников, неустойчивости обменных процессов, повышенной проницаемости сосудов и гематоликворного барьера, гидрофильности тканей мозга способствуют развитию ФП.
ФП – это пароксизмы различной продолжительности, которые, как правило, протекают в виде тонических или тонико-клонических припадков в конечностях у детей при температуре тела не менее 37,8 - 38,5 ºС (за исключением судорог, инициированных инфекциями центральной нервной системы). [! ] Во время лихорадочного заболевания за судороги можно принять озноб и непроизвольные движения ребенка. При ознобе дрожь видна во всем теле, но обычно не захватывает лицевые и дыхательные мышцы и не сопровождается потерей сознания, что позволяет отличить её от судорог. ФП наблюдаются в течение первых суток гипертермии. Любое инфекционное заболевание может провоцировать ФП. Наиболее часто ФП возникают на фоне ОРВИ и острых кишечных инфекций преимущественно вирусной этиологии. До трети случаев ФП у детей первого года жизни проявляются на фоне инфекций, вызванных вирусом герпеса 6-го типа. Различают типичные (простые) и атипичные (сложные) ФП (75% всех ФП составляют простые):
■ простые ФП характеризуются следующими признаками: возраст дебюта от 6 мес. до 5 лет; высокий процент семейных случаев ФП и идиопатической эпилепсии среди родственников пробанда; приступы, как правило, генерализованные судороги тонико - клонические; продолжительность приступов менее 15 мин, в большинстве случаев 1-3 мин, и не повторяются в течение 24 ч; приступы купируются самостоятельно; высокая вероятность повторяемости ФП; возникают у неврологически здоровых детей; эпилептиформная активность в ЭЭГ в интер-иктальном периоде не регистрируется; отсутствуют изменения в головном мозге при проведении нейровизуализации; ФП самостоятельно проходят после достижения 5 лет;
■ сложные ФП характеризуются следующими признаками: возраст дебюта от нескольких месяцев до 6 лет; отсутствие семейных случаев ФП и эпилепсии среди родственников пробанда; приступы генерализованные тонико- клонические или вторично-генерализованные (нередко с преобладанием фокального клонического компонента), реже фокальные моторные (в том числе, гемиклонические) или аутомоторные; продолжительность приступов более 30 минут; возможно развитие эпилептического статуса; нередко возникновение постприступных симптомов выпадения (Тоддовский парез, речевые нарушения и др.); наличие в неврологическом статусе очаговых неврологических симптомов; задержки психического, моторного или речевого развития; наличие при ЭЭГ-исследовании продолженного регионального замедления, чаще по одному из височных отведений; обнаружение при нейровизуализации структурных изменений в мозге (типично-гиппокампальный склероз), которые могут возникать не сразу после ФП, а развиваются с возрастом; высокий риск трансформации в симптоматическую фокальную эпилепсию (наиболее вероятен риск развития эпилепсии после фебрильных припадков в случае обнаружения локальных знаков на ЭЭГ, а также их возникновения на первом году жизни, особенно первом полугодии или при более позднем дебюте - после 3 - 4 лет).
При наличии гипертермии у детей с ФП в анамнезе необходимо проведение мероприятий, способствующих снижению температуры тела, включая обтирания водой комнатной температуры. По рекомендации ВОЗ детям с наличием ФП в анамнезе пороговое для назначения жаропонижающих средств значение температуры тела может быть снижено до уровня 37,5 - 38 ºС. Жаропонижающим средством первого выбора является парацета- мол в разовой дозе 10-15 мг/кг (до 60мг/кг/сут). Рекомендуется также ибупрофен в разовой дозе 5-10 мг/кг (20-40 мг/кг/сут).
Ребенка с генерализованным судорожным приступом следует уложить на бок, аккуратно отвести голову назад дли облегчения дыхания; насильно размыкать челюсти не следует из-за опасности повреждения зубов; при необходимости освобождают дыхательные пути. При типичных ФП длительное назначение антиэпилептических препаратов (АЭП) недопустимо. Возможно 2 метода терапии: прерывистое назначение АЭП перорально во время лихорадки и парентеральное введение препаратов в начале развившегося приступа. Прерывистая профилактика АЭП проводится в течение всей лихорадки и 2 - 3 дня после нее. Препаратом первого выбора служит фенобарбитал в дозе 3 - 5 мг/кг/сут в 2 приема с 12-часовым интервалом. Препарат второго выбора - клобазам в дозе 0,5 мг/кг/сут в 2 приема. Применим конвулекс (вальпроевая кислота) в форме таблеток пролонгированного действия в дозе 30 мг/кг/сут в течение 7 дней. В момент начавшихся приступов рекомендуется парентеральное введение препаратов для купирования приступа и предупреждения развития длительного приступа и эпистатуса. Показаны диазепам внутривенно или внутримышечно в разовой дозе 0,25 мг/кг (возможно введение 2 раза в сутки), а также конвулекс внутривенно струйно 10 - 15 мг/кг/сут.
При атипичных ФП и наличии факторов риска рецидива приступов рекомендуется назначение постоянной противосудорожной терапии в соответствии с характером приступов сроком не менее 2-х лет. Препаратом выбора является вальпроевая кислота в дозе 20 - 40 мг/кг/сут дважды в день. Профилактическая противосудорожная терапия при ФП не показана.
Дети со сложными ФП направляются в неврологический стационар для исключения дебюта эпилепсии. Дети с ФП (простыми и сложными) должны входить в группу диспансерного наблюдения. Диспансерное наблюдение осуществляется до 5-ти летнего возраста. Частота посещений 2 раза в год с активным вызовом пациентов в поликлинику. При учащении ФП, изменении характера приступа, появлении приступов при нормальной температуре, появлении в неврологическом статусе очаговой симптоматики необходимо направлять ребенка в неврологическое отделение.
подробнее в статье «Фебрильные приступы у детей. Современные аспекты дефиниции, клссификации, патогенеза и лечения А.И. Хамзина, Кыргызско-Российский Славянский Университет им. Б.Н. Ельцина, Кыргызстан (журнал «Нейрохирургия и неврология Казахстана» №4, 2016) [читать ]
Читайте также :
рекомендации «Фебрильные приступы у детей. Рекомендации по диагностике и лечению» информационное письмо для педиатров, ноябрь 2014 г. (БУЗ ВО «Вологодская областная детская больница») [читать ]
© Laesus De Liro
Уважаемые авторы научных материалов, которые я использую в своих сообщениях! Если Вы усматривайте в этом нарушение «Закона РФ об авторском праве» или желаете видеть изложение Вашего материала в ином виде (или в ином контексте), то в этом случае напишите мне (на почтовый адрес: [email protected] ) и я немедленно устраню все нарушения и неточности. Но поскольку мой блог не имеет никакой коммерческой цели (и основы) [лично для меня], а несет сугубо образовательную цель (и, как правило, всегда имеет активную ссылку на автора и его научный труд), поэтому я был бы благодарен Вам за шанс сделать некоторые исключения для моих сообщений (вопреки имеющимся правовым нормам). С уважением, Laesus De Liro.
Posts from This Journal by “педиатрия” Tag
Биотин и дефицит биотинидазы
Актуальность. В связи с достаточно высокой распространенностью дефицита биотинидазы, ее курабельностью и включением в перспективе в программу…
Синдром вялого ребенка
Синдром вялого ребенка ([СВР], синдром диффузной мышечной гипотонии, неонатальная мышечная гипотония) характеризуется снижением сопротивления…
Внутричерепные кровоизлияния у детей с гемофилией
Гемофилия - это наследственное геморрагическое заболевание, возникающее вследствие дефицита фактора VIII (гемофилия А) и IX (гемофилия В)…
Многим людям не приходилось сталкиваться с понятием «фебрильные судороги». Однако явление отнюдь не редкое, занимает серьезную нишу в педиатрической практике.
Помните, угрожающий характер для маленького пациента носят не собственно судорожные приступы, а этиологические факторы фебрильных судорог. Важно диагностировать болезнь на ранних этапах, судороги – своеобразный сигнал детского организма, возможно, сообщающий о развитии серьезной патологии. Распространенные причины фебрильных судорог – эпилепсия и неврологический дефицит. В России изучением вопросов лечения и диагностики заболевания занимается доктор Комаровский. Нарушение серьезно изучается на уровне ВОЗ, в классификации МКБ-10 патологии присвоен собственный код R56.0 Судороги при лихорадке.
По статистике судороги фебрильного типа – распространенное неврологическое заболевание, проявляющееся в детском возрасте. Слово «фебрильное» в медицине указывает на повышенную температуру тела. Под фебрильной температурой принято понимать повышение до 38-38,5 градусов. Однако механизмы термогенеза при фебрильных судорогах не до конца изучены, сложно объяснить причину повышения температуры тела при судорогах.
Фебрильные судороги – спазмирование мышечной ткани тела, способное протекать по клоническому либо по тоническому типу. Возникает исключительно у детей дошкольного и школьного возраста в виде припадков с обязательным повышением температуры тела до 38,5 С. Развиваются судороги преимущественно в конечностях. Судороги подобного типа опасны, часто трансформируются в афебрильные судороги (протекающие без повышения температуры), становясь признаком ухудшения состояния, либо в эпилепсию. Если судороги протекают без повышения температуры, ставить диагноз «фебрильные судороги» не считается корректным. У взрослых вероятность развития подобных судорог минимальна.
При диагнозе важно учитывать возрастные параметры. «Фебрильные судороги» развиваются исключительно в возрастном промежутке от 6 месяцев до 6 лет. По данным зарубежных педиатров, у 3-5% детей в возрасте от полугода до пяти лет отмечался разовый единичный . Более 90% больных с диагнозом фебрильные судороги – дети от 6 месяцев до 3 лет. Чем старше ребёнок, тем меньше риск развития патологии. По статистическим данным ВОЗ, в мире зарегистрирована распространённость заболевания до 5%.
Этиология
Детки в маленьком возрасте активны, иммунная система несовершенна, малыши часто подвержены инфекционным заболеваниям – провоцирующим факторам для развития фебрильных судорог. Больше трети зарегистрированных случаев диагностирования фебрильных судорог у детей до года протекали на фоне инфекционного заболевания. Серьезную опасность представляют болезни, вызванные вирусом герпеса 6 типа. Большое значение в развитии заболевания имеет бактериальное заражение. Обсеменение бактериальными агентами дыхательных путей, острые гастроэнтериты непосредственно приводят к фебрильным судорогам. Как отмечает доктор Комаровский, известны неинфекционные причины развития заболевания:
- Прорезывание зубов.
- Гипертермия разнообразного генеза: повышение температуры на фоне эндокринной патологии, психогенного, резорбтивного, рефлекторного, центрального генезов.
- Нарушение содержания, метаболизма отдельных микро- и макроэлементов.
- Генетическая предрасположенность. Симптомы фебрильных судорог отмечаются у 25% детей, родители которых в детстве страдали болезнью. У 20% из зарегистрированных больных в семейном анамнезе отсутствуют упоминания о фебрильных судорогах. Механизм и тип наследования патологии от родителей не до конца изучен, защититься от манифестирования заболевания непросто. Генетики предполагают присутствие аутосомно-доминантного типа либо полигенной передачи, затрудняющих прерывание передачи признака в роду.
Клиническая картина заболевания
Как правило, приступ фебрильных судорог развивается по типу генерализованного эпилептического припадка. Слово «генерализованный» говорит о симметричном поражении конечностей. В последнее время врачами отмечается отсутствие признаков строгой симметричности. Неоднозначная симптоматика заболевания привела к разделению форм болезни на две большие группы: типичные и атипичные формы заболевания.
Типичные приступы подобных судорожных спазмов длятся в среднем 15 мин, имеют распространённый характер, поражение конечностей симметричное. Психомоторное развитие ребёнка соответствует возрастным нормам.
При атипичных формах приступ способен длиться до нескольких часов. Характер приступа распространённый, не исключается локальное поражение конкретного участка. При атипичных формах заболевания в анамнезе у ребёнка часто обнаруживаются указания на поражения ЦНС и черепно-мозговые травмы.
Иногда выделяют дополнительную классификацию фебрильных судорог – простые и сложные. Не стоит путать с типичными и атипичными формами. При сложных формах приступ у ребёнка длится более 30 мин, отмечаются рецидивы в течение суток.
Диагностика
Диагностировать заболевание требуется максимально рано. Это залог скорого выздоровления. Постановка диагноза «фебрильные судороги у ребёнка» – задача сложная. Для уверенности в диагнозе требуется:
- провести тщательное обследование семейного анамнеза;
- правильно оценить соматические, неврологические, психомоторные симптомы, эмоциональный статус больного;
- учесть особенности, характер, продолжительность и локализацию приступов;
- оценить наличие постприступных симптомов и осложнений.
Популярные способы инструментально-лабораторной диагностики несовершенны, не способны в полном объеме обеспечить фундамент для постановки диагноза. КТ и МРТ редко обнаруживают изменения. Единственный достоверный источник информации – ЭЭГ, исследование через несколько дней после приступа. Даже ЭЭГ в 30% случаев не показывает изменений. Применяется люмбальная пункция, хотя процедура проводится преимущественно для исключения диагноза нейроинфекции.
Лечение приступов фебрильных судорог
Помощь при фебрильных судорогах оказывается непосредственно во время приступа и в период между припадками. Во время приступа применяют препараты:
- диазепам или седуксен с дозировкой 0,2-0,5 мг\кг в сутки;
- лоразепам – 0,005-0,2 мг/кг/день;
- фенобарбитал – от 3 до 5 мг/кг.
Приведены усредненные дозировки. Точные дозы назначаются лечащим врачом с учетом возраста пациента и тяжести заболевания. Для снижения температуры во время приступа целесообразно использовать физические методы охлаждения. Применяются медикаментозные препараты – ибупрофен, парацетамол. Важно немедленно начать снижение температуры, даже если цифры не достигают фебрильных значений.
Лечение в межприступный период
Несмотря на споры среди врачей о необходимости проведения лечения в межприступный период, лечение проводится. В первые два дня после приступа у детей часто отмечаются симптомы лихорадки, признаки обязательно нужно снимать с помощью препарата диазепама в дозировке 0,4 мг на килограмм массы тела через каждые 8-10 часов. Потом лечение фебрильных судорог выполняется по одному из трёх сценариев:
- Продолжительный приём противоэпилептических средств.
- Приём интерметтирующих препаратов, возможно в комбинации с противоэпилептическими.
- Возможен полный отказ от медикаментозного лечения, за исключением жаропонижающих средств.
Для конкретного случая заболевания выбирается отдельная схема лечения. Среди противоэпилептических средств врачи отдают предпочтение Карбамазепину и Фенобарбиталу. Постепенно все большее количество докторов отказываются от медикаментозной терапии судорог фебрильного типа.
Вакцинация при ФС
Известны методы профилактического лечения от фебрильных судорог в ногах при помощи вакцинаций. Вакцинируют не против фебрильных судорог (подобное невозможно), а против возможных инфекционных агентов, инфекция – главная причина развития заболевания. В России обязательно вакцинирование АКДС, против столбняка, коклюша, дифтерии, гепатита В. В добровольном порядке проводится вакцинация против кори, краснухи и эпидемического паротита.
Прогноз и последствия
Фебрильные судороги – заболевание, которое возможно держать под контролем. При прогнозировании болезни важно учитывать четыре фактора:
- Вероятность повторения приступа;
- Вероятность перерождения фебрильных ;
- Причины развития заболевания;
- Вероятность развития стойкого умственного и неврологического дефицита.
Последствия фебрильных судорог варьируются от полного выздоровления до трансформации в эпилепсию и афебрильные судороги. В редких случаях возможны летальные исходы.
Вероятность трансформации сложных форм заболевания в эпилепсию в разы выше, чем у простой формы. Несмотря на это, трансформация в эпилепсию наблюдается лишь в 4-12% регистрируемых случаев заболевания.
Ещё одно возможное последствие – умственные нарушения. Нарушения на интеллектуальном уровне часто проявляются при атипичных формах заболевания. Вопрос о диагностировании фебрильных судорог у детей до 6 месяцев среди педиатров остается открытым, так как организм таких крох ещё не совсем адекватно отвечает на внешние раздражители, а термические реакции в их теле происходят по собственным законам. У маленьких детей редко отмечаются подъёмы температуры за счёт несовершенства термогенеза, поэтому возможность развития фебрильных судорог в таком случае оспаривается.
Вопросы и способы профилактики, диагностики и лечения пациентов с таким диагнозом еще до конца не разработаны, и не выяснены все причины и механизмы развития заболевания. Универсального рабочего решения в таких условиях предоставить пока не представляется возможным.
У некоторых детей наблюдается особая реакция на повышенную температуру – судороги. Неподготовленные родители, которые оказались в подобной ситуации, могут растеряться и даже запаниковать. Почему же у ребенка возникают судороги и как правильно действовать в критических обстоятельствах? Мы рассмотрим причины возникновения спазмов у малыша и дадим пошаговую инструкцию для мам и пап, которым пришлось столкнуться с этим явлением.
У некоторых детей реакцией на высокую температуру становятся судороги
Причины судорог
Специалисты по сей день не смогли дать точный ответ на вопрос, в чем причина спазмов. Один из предположительных факторов – несовершенство нервной системы, другой – генетическая предрасположенность. Согласно некоторым исследованиям, судороги чаще наблюдаются у тех детей, родители которых в младенчестве проявляли похожие симптомы. Также в группе риска находятся малыши, у которых кто-либо из родственников страдает эпилептическими припадками.
Понижение уровня кальция в крови также может привести к появлению спазмов. В этом случае возможны и сопровождающие явления – апноэ, вздутие живота. Хороший врач, проведя ряд тестов, сможет сразу заподозрить нехватку кальция в крови у маленького пациента. Чтобы подтвердить диагноз, потребуется сделать анализ крови.
Судороги у новорожденных
Эта статья рассказывает о типовых способах решения Ваших вопросов, но каждый случай уникален! Если Вы хотите узнать у меня, как решить именно Вашу проблему - задайте свой вопрос. Это быстро и бесплатно !
Отдельно стоит сказать о таком явлении, как судороги у новорожденных. Они не обязательно возникают, как реакция на лихорадку:
- Спазмы на фоне родовой травмы могут свидетельствовать о гипоксических повреждениях тканей мозга. Такие конвульсии развиваются в первые восемь часов жизни новорожденного.
- Гипогликемические спазмы. Они могут возникнуть на фоне пониженного уровня глюкозы в крови младенца. Как правило, это явление можно наблюдать в первые 48 часов после рождения малыша.
- Синдром отмены. У матерей, которые во время беременности принимали алкоголь или наркотики, рождаются дети, привычные к регулярным дозам препарата. После появления на свет малыш перестает получать токсин, что может вызвать у него «ломку».
Есть и другие причины судорог у новорожденных. Однако они чаще всего являются следствием тяжелых заболеваний, которые диагностируются во время беременности или в момент рождения малыша.
Симптомы: общие и индивидуальные
У каждого ребенка начало судорог может проявляться по-разному, но есть и общие моменты для всех. Как правило, фебрильные судороги имеют стандартные особенности:
- во время спазмов малыш не реагирует на внешние раздражители;
- судороги могут спровоцировать изменение цвета кожных покровов – возможна бледность или даже легкое посинение;
- чаще всего спазмы мышц продолжаются 5 – 15 минут.
Однако в реальности в каждом случае судороги могут выглядеть по-разному. Часто они имеют различный характер:
- Тонический – ребенок вытягивается в струнку, запрокидывает голову, все тело подергивается. Такие судороги более распространены. Как правило, в этом случае ребенок вытягивает ноги, руки прижимает к груди, голову запрокидывает назад. Подергивания носят угасающий характер и постепенно сходят на нет.
- Атонический – в этом случае все мышцы расслабляются, даже сфинктер. Кроме того, малыш может обмочиться. Этот вид судорог встречается гораздо реже.
- Локальные – напрягаются и подергиваются мышцы конечностей, либо только одна часть тела.
При тонических судорогах ребенок вытягивается в струнку и напрягает все мышцы Диагностика и последствия
Специалисты считают, что фебрильные судороги у детей до шести лет не повлияют на их здоровье в будущем. Чаще всего ребенок перерастает эту неприятность и к школьному возрасту уже без проблем переносит повышенную температуру. По мнению невропатологов, детский мозг имеет высокий потенциал и довольно быстро восстанавливается после кислородных голоданий, которые провоцируют конвульсии.
Однако судороги могут трансформироваться в эпилепсию, что случается только в двух случаях из ста. Крайне важно, чтобы ребенок, склонный к возникновению конвульсий, наблюдался у невролога. Доктор даст рекомендации родителям и поможет купировать развитие нежелательных последствий. При этом даже если врач уверен, что имеют место фебрильные судороги, лучше, если ребенок пройдет ряд обследований. В него обычно входят:
- анализ крови общий, на содержание кальция и на глюкозу;
- анализ мочи общий;
- компьютерная томография головного мозга;
- анализ кала на яйца глист.
Иногда требуются дополнительные обследования – электроэнцефалография головного мозга или специфические анализы. Также педиатр может порекомендовать проконсультироваться у сосудистого хирурга. Все это даст полную картину заболевания и поможет врачу исключить вероятность каких-либо серьезных нарушений.
Чего следует опасаться?
Судороги на фоне повышенной температуры, вероятнее всего, являются фебрильными и не требуют лечения. Бывают и другие, не столь безобидные причины возникновения конвульсий во время жара:
- Инфекции, которые влияют на мозг - такие как столбняк. Сегодня это заболевание очень редкое, поскольку большинство детей вакцинировано.
- Отравление лекарственными препаратами. Если ребенок проглотил что-то из домашней аптечки – антидепрессанты или нейролептики, лекарство вполне может выдать подобную реакцию.
- Отравление грибами или растениями.
- Обезвоживание организма вследствие длительного поноса, рвоты.
Чаще всего судороги являются фебрильными и проходят самостоятельно после снижения температуры Если же возникают судороги без сопровождения высокой температуры, есть вероятность, что так проявляется эпилепсия (см. также: ). Это заболевание имеет несколько форм и не всегда диагностируется при первичном осмотре. Приступы эпилепсии могут быть краткосрочными, во время которых у малыша останавливается взгляд и затормаживаются движения. В других случаях приступ сопровождается конвульсиями, пеной изо рта и даже заглатыванием языка. Люди, страдающие эпилепсией, находятся на учете врача. Чтобы сократить количество приступов, они должны принимать специальные лекарства.
Как отличить фебрильные судороги от эпилептического припадка? По ряду причин сделать это довольно сложно, если дело касается дошкольника. Однако существуют несколько признаков, которые могут свидетельствовать о наличии эпилепсии. Напомним, что перечисленные особенности не являются единственным и достаточным условием для постановки диагноза:
- стереотипность – припадки связаны с определенным временем суток, они одинаковые по длительности;
- ребенок может обмочиться во время приступа;
- после припадка малыш засыпает.
Как помочь?
Как только родители определили, что у ребенка начались фебрильные судороги, нужно сразу же действовать. Правильное решение – вызвать скорую помощь. Однако пока врач не окажется рядом, важно не усугубить ситуацию. Остановить процесс не получится, а вот постараться избежать последствий родителям вполне под силу:
- Нужно чтобы малыш лежал на спине на чем-то твердом, а не на мягкой перине. Проследить, чтобы голова находилась на одной линии с телом, а под шеей лежало свернутое одеяло.
- Постараться охладить больного, чтобы немного сбить температуру (подробнее в статье: ). Открыть окно или форточку, расстегнуть одежду на шее и груди малыша.
- Контролировать дыхание – если малыш задерживает вдох и выдох, допускается процедура искусственного дыхания, но лишь после приступа.
- Следить за тем, чтобы ребенок не захлебнулся рвотными массами. Если у малыша возникает рвотный рефлекс, стоит повернуть его на бок.
- Убрать игрушки и другие предметы, о которые ребенок может зацепиться и пораниться.
Как правило, через пять минут (иногда чуть больше), спазмы прекращаются и ребенок приходит в себя. Теперь можно сбивать температуру с помощью медикаментов, чтобы конвульсии не повторились. Можно дать сироп с жаропонижающим или использовать суппозитории.
Чего делать нельзя?
Ни в коем случае нельзя поддаваться панике. Мама должна действовать спокойно и обдуманно. Стоит понимать, что судороги при температуре – явление довольно распространенное, врач со скорой окажет ребенку необходимую помощь. Главное – дождаться доктора и проследить, чтобы ребенок находился в правильной позе. Не стоит производить лишний шум, а также включать яркий свет. Также не нужно переносить больного, лучше попытаться обустроить комфортное место там, где его застал припадок.
Нельзя пытаться разжать зубы малыша с помощью ложки или другого предмета, а также пытаться его обездвижить. Некоторые родители стараются влить лекарство в рот, чтобы сбить температуру – это делать категорически запрещено. Ребенок может захлебнуться жидкостью. В этой ситуации рекомендуется использовать ректальные свечи для снижения температуры. При этом все же лучше дождаться окончания конвульсий и только после этого давать медикаменты.
При судорогах лучше использовать жаропонижающие свечи Профилактика судорог
Избежать повторения ситуации, когда у малыша возникают фебрильные судороги, сложно. Есть большая вероятность, что подобная неприятность не повторится. Обычно только у каждого третьего ребенка судороги возникают повторно, однако некоторым приходится с ними мириться. Можно лишь попытаться избежать слишком высокой температуры, вовремя ее сбивая. Еще лучше действовать комплексно – укреплять иммунитет ребенка, чтобы он как можно реже болел, а его организм легко справлялся со всевозможными респираторными инфекциями.
О фебрильных судорогах может идти речь в случае возникновения конвульсивных (судорожных) припадков при высокой температуре тела (выше 38 С) у детей до шести лет, которые ранее не страдали судорожными припадками.
Лечение зависит, прежде всего, от продолжительности судорог: если они длятся менее пятнадцати минут - достаточно сбить температуру жаропонижающими средствами и затем наблюдать за состоянием ребенка. Если судороги длятся более 15 минут, то необходимо обеспечить лечение противосудорожными лекарствами.
Следует отличать такое заболевание как эпилепсия от фебрильных судорог. Если судорожные припадки отмечаются у детей в возрасте старше 6 лет, то, вероятнее всего, ребенок страдает эпилепсией.
Фебрильными судорогами мучаются 5% всех детей, которые не достигли шестилетнего возраста. Наиболее часто фебрильные судороги наблюдаются у малышей от полугода до трех лет.
Причины фебрильных судорог
Причины возникновения у ребенка фебрильных судорог до сих пор окончательно не установлены. Но доподлинно известно, что одним из главных факторов является слабость тормозных процессов и недостаточная зрелость нервной системы, что создает условия для возникновения судорог.
Фебрильные судороги возникают лишь на фоне повышенной температуры. Спровоцировать появление фебрильных судорог может обыкновенная простуда, ОРВИ, прорезывание зубов, а также различные прививки.
Одним из важнейших факторов развития фебрильных судорог считается наследственная предрасположенность, например, если его родители или другие родственники больны эпилепсией.
Признаки и симптомы фебрильных судорог
Как уже было ранее сказано, фебрильные судороги не расцениваются во врачебной практике как форма эпилепсии, хотя имеют ряд общих с этой болезнью внешних признаков.
Фебрильные судороги подразделяются на:
- тонические судороги - значительное напряжение у ребенка всех мышц тела (закатывание глаз и запрокидывание головы назад, сгибание к груди рук, выпрямление ног), сменяющееся ритмичными вздрагиваниями или подергиваниями, постепенно становящимися более редкими и постепенно исчезающими;
- атонические судороги - мгновенное расслабление всех мышц тела, непроизвольная потеря кала и мочи;
- локальные судороги - подергивание конечностей, закатывание глаз.
Чаще всего во время судорог ребенок не реагирует на действия и слова родителей, теряет контакт с окружающим миром, перестает плакать, может синеть и задерживать дыхание.
Редко судороги длятся более 15 минут. В ряде случаев они могут наступать сериями.
Каждый третий ребенок, ранее испытывавший фебрильные судороги, испытывает их во время последующих эпизодов повышения температуры тела.
Диагностика
Ребенка, страдающего судорогами, необходимо показать детскому неврологу. Врач исключит неврологические причины судорожных припадков, в частности, различные формы эпилепсии.
В комплекс обследований детей с фебрильными судорогами входит:
- анализ спинномозговой жидкости и спинномозговая пункция для исключения энцефалита или менингита;
- биохимический и общий анализ мочи и крови;
- компьютерная томография или Ядерно-магнитный резонанс;
- электроэнцефалограмма (ЭЭГ).
Лечение фебрильных судорог
В случае проявления фебрильных судорог у малыша следует незамедлительно вызвать бригаду скорой помощи. До приезда скорой необходимо оказать ребенку первую помощь:
Позовите на помощь, если вы с ребенком одни;
Ребенка с судорогами незамедлительно уложите на жесткую ровную поверхность и поверните его голову на бок;
Важно следить за ритмом дыхания малыша. Если он не дышит и напряжен - необходимо дождаться окончания судорог и приступить к искусственному дыханию. Во время самого приступа проведение искусственного дыхания бесполезно;
Не нужно пытаться открывать ребенку рот и засовывать ему туда палец, ложку или иные предметы - это может лишь усугубить ситуацию;
Проветрите помещение и разденьте ребенка. В помещении температура воздуха не должна превышать +20 градусов C ̊.
Примените физические методы снижения высокой температуры (к примеру, растирание водой с уксусом);
Дайте ребенку жаропонижающее средство (лучше всего, если это будут свечи с парацетамолом);
Нельзя оставлять малыша одного до момента прекращения фебрильных судорог или пытаться дать малышу выпить воды, заставлять проглотить лекарство.
Фебрильные судороги известны со времен античности. Гиппократ писал, что фебрильные судороги наиболее часто возникают у детей первых 7 лет жизни и гораздо реже — у более старших детей и у взрослых (1 ). Фебрильные судороги представляют важную проблему педиатрии. Актуальность проблемы фебрильных судорог предопределяется, прежде всего, их потенциальной возможностью трансформироваться в различные доброкачественные и резистентные эпилептические синдромы, а также в случае статусного течения нередко влиять на нервно-психическое развитие.
Клиническая практика показывает, что диагноз «фебрильные судороги» иногда трактуется слишком обобщенно, и врачи относят к фебрильным судорогам все судороги, сопровождающиеся высокой температурой. Это приводит к «пропуску » опасных нейроинфекций и неадекватному прогнозированию фебрильных судорог.
Дифференциальный диагноз между эпилепсией и простыми фебрильными припадками иногда вызывает затруднения и больше зависит от длительности и наблюдения за больными, чем от данных лабораторных методов (2 ) Истинные ФП следует отличать от фебрильнопровоцируемых приступов, которые могут входить в структуру ряда форм эпилепсии (наиболее часто — синдрома Драве).
Многочисленные исследования, проводимые во всем мире, показали, что частота ФП в детской популяции составляет, в среднем, 2-5% (3 ). Отмечена повышенная частота встречаемости ФП в отдельных географических регионах. Так, в Японии ФП встречаются у 8,8% детей (4 ), в Индии — в 5,1-10,1%, а на островах Океании — 14% детской популяции (3 ).
Характерен возрастной интервал возникновения ФП — от 6 мес. до 5 лет с пиком в 18-22 месяцев жизни. Фебрильные приступы чаще наблюдаются у мальчиков (60 % случаев) (5 ).
Клинические проявления
Важнейшее значение в детерминации ФП имеют следующие факторы: генетическая предрасположенность, перинатальная патология центральной нервной системы и гипертермия. Большинство ученых сходятся во мнении, что в развитии ФП ведущую роль имеют генетические факторы (6 ).
Многие исследователи (отечественные и зарубежные) определяют факторы риска, имеющие отношение к последующему развитию эпилепсии у детей с фебрильными судорогами:
- наличие эпилепсии или эпилептических приступов в детстве у родителей;
- неврологическая патология у ребенка до возникновения фебрильных судорог;
- задержка психического развития;
- очаговые судороги (преобладание судорог с какой-либо стороны тела, повороты головы, перекос лица и т. д.);
- затяжные судороги (длящиеся более 15 минут);
- судороги повторяющиеся в течение 24-48 часов;
- наличие повторных фебрильных судорог или других пароксизмальных состояний (частые вздрагивания во сне, ночные страхи, снохождение, обмороки и т. д.);
- патологические изменения на электроэнцефалограмме (ЭЭГ ), сохраняющиеся более 7 дней после приступа;
- возраст ребенка менее 1 года или более 5 лет;
- появление приступов при снижении температуры.
При наличии 2-х и более факторов риска обычно назначается длительное лечение противоэпилептическими препаратами.
Динамические наблюдения за детьми, перенесшими единичные фебрильные судороги, показали, что риск возникновения повторного фебрильного приступа составляет 30%, а эпилептических приступов, не связанных с повышением температуры, — 2-5%. Если возраст ребенка был меньше года, то риск появления повторных судорог увеличивается до 50% (2 ).
Вероятность появления эпилепсии при наличии 2-х и более факторов риска значительно выше и может достигать 25%.
Негативное влияние фебрильных судорог на неврологический статус и психическое развитие ребенка не доказано. Особый интерес представляет влияние фебрильных судорог на развитие в последующем эпилепсии. Имеются данные о том, что фебрильные судороги иногда могут приводить к «эпилептизации » мозга. При этом придается значение фактору кислородного голодания клеток мозга — гипоксии, возникающей во время судорог и ведущей к структурным изменениям клеток височных областей головного мозга с последующим формированием эпилептического очага (4 ).
В связи с этим нам, и многим другим ученым, коллегам-неврологам, крайне важным кажется проведения, как минимум, рутинной ЭЭГ после первого или повторного приступа.
Общепринятой классификации фебрильных приступов не существует. Предлагается различать типичные (простые ) и атипичные (сложные ) ФП (7 ) (табл . 1). Типичные (простые ) ФП составляют 75% всех фебрильных судорог. В подавляющем большинстве случаев простые ФП самостоятельно проходят с возрастом, трансформируясь в эпилепсию лишь в 3-5% случаев, причем, главным образом, в идиопатические фокальные формы (8 ; 5).
Мы предлагаем следующую, более полную, синдромологическую классификацию фебрильных приступов.
- Типичные (простые ) фебрильные приступы.
- Атипичные (сложные ) фебрильные приступы.
- Идиопатическая эпилепсия с фебрильными судорогами плюс.
- Фебрильные приступы в дебюте различных эпилептических синдромов.
- Синдром гемиконвульсивных приступов, гемиплегии, эпилепсии (HHE —синдром).
- Разрушительная эпилептическая энцефалопатия у детей школьного возраста (DESC -синдром).
Простые (типичные ) ФП составляют подавляющее большинство всех фебрильных приступов — до 75% (7 ). Они характеризуются следующими признаками: Возраст дебюта от 6 мес. до 5 лет. Высокий процент семейных случаев ФП и идиопатической эпилепсии среди родственников пробанда Приступы, как правило, генерализованные судорожные тонико-клонические; нередко ассоциированы со сном.
Продолжительность приступов менее 15 мин, в большинстве случаев 1-3 мин; приступы купируются самостоятельно.
Высокая вероятность повторяемости ФП. Возникают у неврологически здоровых детей. Эпилептиформная активность на ЭЭГ в интериктальном периоде не регистрируется. Отсутствуют изменения в головном мозге при проведении нейровизуализации. ФП самостоятельно проходят после достижения возраста 5 лет.
Сложные (атипичные ) ФП представляют собой продолжительные, нередко фокальные и частые ФП. Атипичные ФП трансформируются в симптоматическую фокальную эпилепсию (чаще в палеокортикальную височную) у 15% больных (10 ). В этих случаях при МРТ исследовании нередко констатируется склероз Аммонова рога. У больных с резистентными фокальными формами эпилепсии в анамнезе часто выявляются атипичные ФП — до 30% случаев (8 ). Ниже представлены характерные особенности атипичных ФП.
- Возраст дебюта от нескольких месяцев до 6 лет.
- Отсутствие семейных случаев ФП и эпилепсии среди родственников пробанда.
- Приступы генерализованные тоникоклонические или вторично-генерализованные (нередко с преобладанием фокального клонического компонента), реже фокальные моторные (в том числе, гемиклонические) или аутомоторные.
- Продолжительность приступов более 30 мин; возможно развитие эпилептического статуса. Нередко возникновение постприступных симптомов выпадения (Тоддовский парез, речевые нарушения и пр.).
- Высокая повторяемость ФП, нередко за период одного лихорадочного заболевания.
- Наличие в неврологическом статусе очаговых неврологических симптомов (например , гемипареза); задержки психического, моторного или речевого развития.
- Наличие при ЭЭГ исследовании продолженного регионального замедления, чаще по одному из височных отведений.
- Обнаружение при нейровизуализации структурных изменений в мозге (типично — гиппокампальный склероз), которые могут возникать не сразу после ФП, а развиваются с возрастом.
|
Симптомы\Типы ФП |
Типичные ФП |
Атипичные ФП |
|
Возраст дебюта |
от 6 мес. до 5 лет |
до 1 года или после 5 лет |
|
Семейный анамнез |
Отягощен по эпилепсии и ФП |
Не отягощен |
|
Типы приступов |
Фокальные моторные, ВГСП |
|
|
Продолжительность приступов |
Приступы короткие. |
Приступы длительные. |
|
Повторные приступы в один период лихорадки |
Не характерны |
Характерны |
|
Частота приступов |
||
|
Постприступные симптомы выпадения |
Не характерны |
Возможны |
|
Очаговая неврологическая симптоматика |
Не характерна |
Возможна |
|
Изменения в мозге при нейровизуализации |
Не характерны |
Возможны |
|
Основная активность на ЭЭГ |
В пределах возрастной нормы |
Чаще замедлена |
|
Региональное замедление на ЭЭГ |
Не характерно |
Возможно |
|
Эпилептиформная активность |
Не характерна. |
Возможна. |
|
Риск трансформации в эпилепсию |
Достаточно высокий |
Терапия острого эпизода фебрильных судорог
Первый эпизод фебрильных судорог неизбежно ставит ряд принципиальных вопросов, как перед родителями, так и перед клиницистами. Важнейшими из них являются:
- Почему возникли фебрильные судороги?
- Каков их прогноз, т. е. вероятность повторения, трансформации в эпилепсию?
- Каково влияние на здоровье ребенка, в частности, на нервно-психическое развитие?
- Какова тактика терапии и профилактики?
Как правило, молодые родители, впервые сталкивающиеся с острым эпизодом фебрильных судорог, бывают психологически не подготовлены, находятся в растерянности и не знают, каковы должны быть их действия.
При констатации диагноза «фебрильные судороги» первоначальной задачей врача является оказание экстренной помощи больному и проведение разъяснительной беседы с родителями по вопросам возможной природы фебрильных судорог и мерам их профилактики.
Экстренная помощь включает, прежде всего, обеспечение оптимального положения больного — на боку, с головой, опущенной несколько ниже туловища. Следует также обеспечить ребенку определенный комфорт, доступ свежего воздуха, освободить от лишней одежды. Однако хотя приступ и провоцируется высокой температурой, следует избегать и излишнего переохлаждения. Клинический опыт показывает, что холодные ванны, обтирание спиртом, применение вентиляторов не дают существенного благоприятного эффекта и иногда вызывают дискомфорт, негативно влияющий на течение пароксизмов. Это связано с тем, что сильное снижение температуры может вызвать метаболические нарушения в организме, которые способствуют второй волне температурной реакции в ответ на инфекцию.
Из антиконвульсантов наиболее полезным для коррекции фебрильных судорог является внутривенное введение диазепама (валиум ) — 0,2-0,5 мг/кг, лоразепама (ативан ) — 0,005-0,20 мг/кг, фенобарбитала — 10-20 мг/кг. При статусном течении фебрильных судорог следует проводить интубацию и дозированно давать кислород. Необходимо также введение 5% раствора декстрозы.
Наряду с проведением интенсивной терапии уже при первом эпизоде фебрильных судорог очень важно проводить разъяснительную беседу с родителями. Внимание родителей в первую очередь следует обратить на доброкачественное в большинстве случаев течение фебрильных судорог (2 -5% исходов в эпилепсию, среди которых немалый процент трансформации в доброкачественные эпилептические синдромы). То есть родителям необходимо дать понять, что вероятность трансформации фебрильных судорог в тяжелые формы эпилепсии в целом невелика. Вместе с тем родители должны знать, что вероятность развития повторного пароксизма фебрильных судорог достаточно велика, и предсказать ее довольно реально. Абсолютно исключить рецидив фебрильных судорог практически невозможно. Поэтому необходимо обучить родителей приемам первой помощи (положение больного с повернутой набок головой, борьба с перегреванием, доступ свежего воздуха, обильное питье, назначение антиконвульсантов, рекомендованных врачом), строгому определению ситуации — продолжительные, более 30 мин, фебрильные судороги, повторные, в течение короткого интервала, пароксизмы, когда необходимо проведение специализированной медицинской помощи.
Диагностика фебрильных приступов
Диагноз ФП — исключительно клинический: установление факта наличия эпилептических приступов на фоне повышенной температуры тела у детей в возрасте до 6 лет. Основная сложность, требующая повышенного внимания врачей к данной проблеме, — исключение других заболеваний (прежде всего, интракраниальных инфекций), а также синдромов HHE и DESC.
Большинство неврологов рекомендуют госпитализировать пациентов при первом эпизоде ФП (9 ). Необходимо проведение диагностических мероприятий, исключающих нейроинфекцию (менингиты , энцефалиты, абсцесс мозга). Известно, например, что герпетический энцефалит может дебютировать генерализованными судорожными приступами при высокой температуре. Малейшее подозрение врача на нейроинфекцию, а также такие признаки как длительный ФП, серийные приступы, коматозное состояние пациента, стойкая гипертермия до высоких цифр — требуют проведения спинномозговой пункции с анализом ликвора.
ЭЭГ исследование, как и длительный видео-ЭЭГ мониторинг с включением сна, играют незначительную роль в диагностике собственно фебрильных приступов. Вместе с тем, они важны для исключения эпилепсии, особенно — исследования в динамике. ЭЭГ исследование в межприступном периоде при типичных ФС не отличается от нормы (8 ). Некоторые авторы отмечают повышенную частоту обнаружения гипнагогической гиперсинхронизации, что не является достоверным критерием (5 ).
При атипичных ФП может регистрироваться продолженное региональное замедление (обычно в одном из височных отведений) (11 ). При синдроме фебрильных судорог плюс нередко определяются короткие диффузные разряды пикволновой активности в фоне.
Подходы к профилактике фебрильных судорог
Возможность повторения фебрильных судорог, а также риска их трансформации в афебрильные, определяет необходимость выработки особой тактики. В повседневной практике врач сталкивается с выбором следующих методических приемов: длительная (3 -5 лет) терапия, интермиттирующая (в период вероятного риска развития фебрильных судорог), отказ от какой-либо профилактики.
Как правило, профилактическое лечение антиконвульсантами, рекомендуется лишь в тех случаях, когда у ребенка, отмечается состояние, отличающееся от простых фебрильных приступов. При этом существуют рекомендации:
- дети с нарушением в неврологическом статусе и задержкой развития должны рассматриваться в качестве кандидатов для профилактического лечения антиконвульсантами;
- если первый фебрильный приступ имел сложный характер (множественные , длительные или фокальные судороги) и после него наступила быстрая и полная нормализация состояния ребенка, лечение не показано, за исключением тех случаев, когда установлен положительный семейный анамнез по нефебрильным судорожным приступам;
- положительный семейный анамнез по простым фебрильным приступам служит относительным противопоказанием к терапии в перечисленных ситуациях;
- детям с частыми и длительными фебрильными судорогами необходимо лечение. (2 )
Выводы
Диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими фебрильные судороги, осуществляется педиатром и невропатологом. Основными задачами специалистов являются правильная диагностика фебрильных судорог, проведение дополнительных обследований, определение показаний для госпитализации, тактики лечения и профилактики повторных фебрильных пароксизмов. При возникновении первого приступа фебрильных судорог очень важной является их классификация на простые и сложные, что имеет принципиальное значение для прогноза. В ряде случаев детей с фебрильными судорогами приходится госпитализировать. Дети, перенесшие фебрильные судороги, должны диспансерно наблюдаться невропатологом: через 1 мес. после приступа фебрильных судорог, затем 2 раза в год. Электроэнцефалографическое исследование проводится после приступа фебрильных судорог, далее 1 раз в год.
Диспансерное наблюдение позволяет во многих случаях избежать повторения судорожных пароксизмов, своевременно исключить органическую патологию центральной нервной системы, предупредить побочные эффекты применяемых противосудорожных препаратов.
Важнейшей задачей врача, помимо правильно установленного диагноза и назначения адекватной терапии, является консультирование родителей. Первая реакция семьи на диагноз «фебрильные судороги» или «судорожный синдром», как правило, сопровождается ощущением горя и утраты ранее здорового ребенка. Мысль о том, что фебрильные судороги могут трансформироваться в эпилепсию — заболевание, которое никогда полностью не излечивается, может сделать семью несчастной. При возникновении первого эпизода фебрильных судорог врач должен объяснить родителям правила первой помощи, обсудить возможные причины развития фебрильных судорог, вероятность повторения приступов, возможность «перехода » фебрильных судорог в эпилепсию, подчеркнув относительно низкую (4 %) степень риска и благоприятный прогноз фебрильных судорог.
Сотрудничество врача и родителей является залогом успешного лечения и дальнейшего развития ребенка. Не случайно один из родоначальников современной эпилептологии — профессор Леннокс писал: «Хороший врач имеет дело не только с турбулентными волнами в головном мозге, но и с расстроенными чувствами, необузданными эмоциями, поскольку больной эпилепсией не просто нервно-мышечный препарат, он — прежде всего, личность, — интегрированное сочетание физических, психических, социальных и духовных качеств. Пренебрежение каждым из них ведет к ухудшению состояния и аггравации болезни…»
Использованная литература
- Ternkin O.The falling sicknes, a history of epilepsy from the greeks to the beginning of modern neurology. Baltimore: John Hopkins Press 1924.
- Феничел Дж.М. Педиатрическая неврология: Основы клинической диагностики: Пер.с англ. — М.: ОАО «Издательство „Медицина“, 2004 — 640с
- Hauser W. A. The prevalence and incidence of convulsive disorders in children // Epilepsia. — 1994. — V. 35 (Suppl 2). — P. 1-6.
- Tsuboi T. Prevalence and incidence of epilepsy in Tokyo // Epilepsia. — 1988. — V. 29 (2 ). — P. 103-110.
- Panayiotopoulos C. P. The epilepsies: Seizures, Syndromes and Management. — Bladon Medical Publishing, 2005. — 417 p.
- К.Ю. Мухин, М.Б. Миронов, А.Ф. Долинина, А.С. Петрухин, ФЕБРИЛЬНЫЕ ПРИСТУПЫ (ЛЕКЦИЯ ), Рус. жур. дет. невр.: т. V, вып. 2, 2010, p 17-30
- Baram T. Z., Shinnar Sh. Febrile seizures. — Academic Press, Orlando, 2002. — 337 p.
- Мухин К. Ю., Петрухин А. С., Миронов М. Б. Эпилептические синдромы. Диагностика и терапия (справочное руководство для врачей) // М.: Системные решения, 2008. — 224 с.
- Бадалян Л. О., Темин П. А., Мухин К. Ю. Фебрильные судороги: диагностика, лечение, диспансерное наблюдение // Методические рекомендации. — Москва, 1988. — 24 с.
- Sadler R. M. The syndrome of mesial temporal lobe epilepsy with hippocampal sclerosis: clinical features and differential diagnosis // In: Advances in neurology. — V. 97. — Intractable epilepsies. Eds.: W.T. Blume / Lippincott, Philadelphia, 2006. — P. 27-37.
- Мухин К. Ю., Петрухин А. С. Идиопатические формы эпилепсии: систематика, диагностика, терапия. — М.: Арт-Бизнес-Центр, 2000. — 320 с.
Врач-педиатр, врач высшей категории,
невролог Тамбиев И. Е..