4 к первым признакам отморожения относятся. Что делать при обморожении? Период восстановления при разных степенях

» применяется для обозначения многочисленных разновидностей повреждений тканей, возникающих под воздействием низких для человеческого организма температур. При этом могут повреждаться не только кожные покровы, но и другие ткани – кости, нервы, кровеносные сосуды. Поражение тканей может быть слабовыраженным или тотальным, и от выраженности этих проявлений обморожения будет зависеть его степень.

В этой статье мы рассмотрим признаки четырех степеней обморожений и принципы их лечения. Эта информация будет полезна для вас, и вы сможете принять своевременное решение о необходимости лечения таких повреждений у специалиста и не допустите развития осложнений.

Периоды и фазы обморожения

В течении любого обморожения выделяют два периода, разделяющихся на пять фаз. В остром периоде, начинающемся с момента холодового воздействия до появления основных его последствий, выделяют три фазы: дореактивную (или травматическую) и фазы паранекроза и стабилизации. Хронический период состоит из двух фаз: ближайших и отдаленных последствий.

Каждая из фаз обморожения отличается не только своими проявлениями, но и особым подходом в лечении. Например, при травматической фазе терапия направляется на предотвращение некроза, при фазе некроза – на возобновление кровообращения и устранение воспалительной реакции, в фазе стабилизации – на восстановление поврежденных тканей и адекватное иссечение их отмерших участков, в фазе ближайших последствий – на регенерацию ран и устранение контрактур, а в фазе отдаленных последствий – на устранение остаточных симптомов поражения.

Острый период

I фаза – травматическая (или дореактивная)

Эта фаза может протекать в форме окоченения или оледенения. При форме окоченения локальная температура тканей составляет немного выше или ниже 0 °С, а при оледенении она всегда ниже 0 °С. При форме оледенения клетки тканей кристаллизуются из-за непосредственного воздействия низких температур, а при форме окоченения ткани повреждаются из-за длительного воздействия на них холода и сырости (например, при ношении промокшей обуви, нахождении ног в холодной воде).

II фаза – паранекроза

Эта фаза начинается после согревания и восстановления кровообращения в поврежденных холодом участках и протекает одинаково и независимо от формы I фазы. Она сопровождается развитием неспецифического воспаления и паранекроза.

Паранекроз может протекать в двух формах – прогрессирующей или абортивной. При прогрессирующем течении появляются выраженные структурные изменения тканей не только до глубины воздействия холода, но и ниже. В такой форме фаза паранекроза часто протекает после окоченения и длительного воздействия холода при оледенении или в тех случаях, когда пострадавшему при доврачебной помощи проводился массаж пораженных областей.

При абортивной форме измененные функции тканей восстанавливаются постепенно. Вторая фаза в целом длится до развития устойчивых повреждений.

III фаза – стабилизации

Эта фаза характеризуется появлением основного результата отморожения. При ее начале становится возможным установить уровень поражения и границу между поврежденными и здоровыми тканями (линию демаркации).

В этой фазе все происходящие в пораженных тканях воспалительно-дистрофические процессы становятся стабильными. Этот период может протекать в осложненной или неосложненной форме. При осложненном течении в области поражения происходят нагноительные процессы, а при неосложненном – воспалительная реакция протекает по асептическому типу (т. е. без нагноений).

Длительность фазы стабилизации во многом определяется тактикой лечения. При своевременном хирургическом удалении отмерших тканей она существенно укорачивается, а при выжидательной терапии – значительно продлевается и может длиться вплоть до начала хронического периода.

Хронический период

IV фаза – ближайших последствий

Эта фаза проявляется с комплексом симптомов нейротрофических и сосудистых расстройств поврежденного низкими температурами участка. Она может проявляться в виде долго заживающих ран, хронических артритов, некрозом кости, и др.

V фаза – отдаленных последствий

Эта фаза характеризуется преобладанием той или иной системной формы повреждений:

• нейротрофическая – проявляется , невритами, ;
• костно-суставная – проявляется артрозами, контрактурами, ;
• сосудистая – проявляется , эндартериитами, слоновостью;
• аллергическая – проявляется озноблением (т. е. отечностью, болезненностью при надавливании, цианотичностью и зудом кожи);
• смешанная – проявляется признаками нескольких форм.

Степени отморожения и их симптомы

I степень

Такие поражения холодом не всегда являются легкими и сопровождаются следующими симптомами в области отморожения:

• ощущения покалывания и жжения;
• боли (особенно выражены при поражении пальцев рук, гениталий, коленей и внутренней поверхности бедер);
• бледность или мраморная пятнистость кожных покровов.

После согревания зона отморожения становится отечной и покрасневшей. При повреждении пальцев рук их движения становятся ограниченными (до 2 недель). В III фазе кожа начинает шелушиться, повышается чувствительность к температурным факторам, а на рентгеновских снимках костей определяется остеопороз их метафизов (участков между концами и срединной частью трубчатой кости).

В IV-V фазах появляются гиперестезии обмороженного участка, проявляющиеся в повышении чувствительности к различным внешним раздражителям.

II степень

При I фазе такого повреждения отмечаются выраженные боли в суставах отмороженной конечности. При поражении пальцев резко ограничивается их подвижность в межфаланговых суставах.

В зоне поражения определяются следующие симптомы:

• побеление кожи;
• отечность (не всегда);
• в промежутках между пальцами или на сгибательных поверхностях кистей может присутствовать лед;
• кожа становится плотной и твердой;
• при проколе иглой выявляется промерзание подкожной жировой клетчатки.

После согревания кожа на стопах ног или коленных суставах становится синюшной, а на кистях, лице или ушных раковинах – покрасневшей. Ее поверхностная чувствительность полностью утрачивается, а глубокая – значительно снижается. После надавливания пальцем на участок отморожения появляется бледное и долго неисчезающее пятно.

В первые часы отморожения на коже образуются небольшие пузырьки. По мере прогрессирования отека они сливаются и лопаются, выделяя желтоватую жидкость. Если при оказании доврачебной помощи отмороженный участок активно массировали или растирали, то отделяемое из пузырей может быть геморрагическим (т. е. с примесями крови).

Примеси крови в экссудате пузырей могут присутствовать и при поражениях, вызванных длительным воздействием умеренно низких температур. В таких случаях пузыри более мелких размеров и не так напряжены.

Движения в суставах отмороженной конечности из-за отека становятся ограниченными. Ногтевые пластины удаляются безболезненно и легко, а чувствительность среднего слоя кожи резко снижается или полностью утрачивается.

При выполнении рентгена через двое суток после отморожения обнаруживаются похожие на аневризму выпячивания в нижних отделах артериальных сосудов. На рентгеновских снимках костей выявляется остеопороз, который прогрессирует и в IV-V фазе переходит в остеолиз (разрушение костей), наблюдающийся на протяжении нескольких лет.

III степень

При таких обморожениях зона поражения обширна и в ней могут наблюдаться симптомы, характерные для II и IV степени. В таких случаях при постановке диагноза используются такие определения отморожения: II-III степень или III-IV степень.

В I фазе у пострадавшего присутствуют симптомы II степени, но они проявляются более ярко. При начале паранекроза на коже появляются большие пузыри, которые нередко содержат геморрагический экссудат. Их дно синюшное, с точечными кровоизлияниями, а чувствительность полностью утрачивается. Отделяемое из пузырей обильное и постоянно пропитывает повязки.

На отмороженной конечности ногти свободно удаляются, и пострадавший при этом не ощущает боли. При выполнении рентгенографии сосудов на первые сутки после отморожения в артериолах среднего калибра определяются аневризмы, а капиллярная сетка полностью исчезает.

В III фазе эпидермис полностью отслаивается и засыхает, его внешний вид напоминает тонкую бумагу темного цвета. Под ним выявляется истонченная дерма (средний слой кожи) белого цвета.

Функции суставов отмороженной конечности серьезно нарушаются. Впоследствии могут развиваться гнойные артриты.

При выполнении рентгеновских снимков выявляется выраженный остеопороз и частичное рассасывание ногтевых фаланг. Позднее, в IV-V фазе, пораженные части кости не восстанавливаются и развивается остеосклероз.

IV степень

Повреждения при таких обморожениях всегда обширны и вызываются продолжительным холодовым воздействием. В первые же часы после согревания по краям поражения определяется темный цвет дермы, который постепенно распространяется к его центру.

Отделение экссудата (плазмы крови) ярко выражено в первые двое суток, а затем постепенно устраняется. Область отморожения холодная на ощупь, а чувствительность в ней полностью утрачивается.

Через 3-4 суток местная гипотермия и анестезия постепенно стабилизируется и в пораженной области можно определить линию демаркации. Кожные покровы еще больше темнеют и становятся матово-черными, а пораженная область мумифицируется. Над линией демаркации определяются симптомы III-I степени отморожения.

Лечение

Тактика лечения обморожений во многом зависит от их степени. Всем пострадавшим с такими травмами обязательно проводится введение вакцины от .

Больным с I степенью отморожения медикаментозная терапия, как правило, не назначается, т. к. после отогревания в большинстве случаев их общее состояние полностью стабилизируется. Такие пострадавшие могу лечиться амбулаторно. Для восстановления тканей в поврежденной области назначаются физиопроцедуры: ультрафиолетовое облучение и УВЧ.

Больным со II степенью обморожения назначаются препараты для улучшения микроциркуляции и нормализации кровообращения:

• спазмолитические средства;
• витамины;
• ганглиоблокаторы;
• Трентал.

Кожные покровы в области поражения обрабатывают спиртом и проводят подрезание пузырей у основания. Лопнувшие пузыри полностью удаляют. На пораженную область накладывают асептическую влажно-высыхающую спирт-хлоргексидиновую или спирт-фурацилиновую повязку. При развитии гнойных осложнений выполняются перевязки с Левомеколем, Диоксиколем или Левосином. При обморожениях в области кистей пузыри можно не вскрывать, т. к. эпидермис в этой области тела плотный. В таких случаях можно обходиться без повязки. Лечение обморожений II степени дополняется физиопроцедурами.

Больным с обморожениями III-IV степени для стабилизации кровообращения, кроме применяемых при II степени препаратов, выполняется внутривенная инфузия подогретых до 38 °С растворов:

• Реополиглюкина;
• Гемодеза;
• 5 % глюкозы.

Кроме этого, больным назначаются антикоагулянты на протяжении 5-7 дней и антибактериальные средства широкого спектра действия.

Больным с обморожениями III степени удаляют пузыри и накладывают асептические повязки. При появлении гнойных процессов перевязки выполняются с использованием сульфаниламидных и антибактериальных мазей или гипертонического раствора хлорида натрия. После появления первых грануляций выполняются повязки с мазью Вишневского. Струп нельзя удалять. Впоследствии он отторгается самостоятельно. Лечение дополняется физиопроцедурами и лечебной физкультурой.

Как правило, при обморожениях III степени раны имеют небольшие размеры и хорошо заживают. При обширных ранах рекомендуется кожная пластика.

Для лечения обморожений IV степени выполняются нектротомии – хирургические операции, направленные на удаление омертвевших участков. Они позволяют остановить влажную гангрену и перевести ее в сухую. Такие операции могут проводиться без анестезии. Впоследствии осуществляются заключительные операции по ампутации отмерших участков стопы, кисти или пальцев. При необходимости выполняется кожная пластика.

Обморожение рук и пальцев встречается чаще, чем повреждение других частей тела. Что делать при воздействии холода, как травмируется кожный покров, становясь причиной возникновения неприятных симптомов. Чтобы избежать осложнений, необходимо согреть руки и при необходимости правильно оказать первую помощь.

1 и 2 степени

Основными симптомами замерзания конечностей являются покалывание и жжение. Через определенное время они становятся более выраженными, утрачивается чувствительность.

На морозе пропустить начало появления симптомов не сложно. Чаще всего повреждения замечают уже по приходу домой. Также признаки отморожения рук становятся явными даже спустя 6−12 часов после согревания.

Первая степень возникает в результате непродолжительного нахождения на холоде или морозе. Кожный покров рук бледнеет и слегка отекает. Чувствительность утрачивается частично или полностью. После того, как человек зашел в тепло, кожа приобретает багровый оттенок. Согревание конечностей сопровождается зудом и жжением различной интенсивности. На протяжении нескольких дней может наблюдаться шелушение. Чаще всего симптомы обморожения проходят спустя неделю, кожный покров полностью восстанавливается.

Вторая степень наступает в том случае, когда человек находится на улице долгое время. Руки теряют чувствительность, кожный покров бледнеет. На первый взгляд вторая степень схожа с первой.

Отличия заметны только при согревании конечностей. После того, как человека начал согревать руки, появляется отек и сильная боль. Кожный покров приобретает синюшный оттенок. Через некоторое время на поверхности могут образовываться волдыри, внутри которых находится прозрачная жидкость.

Если первая помощь, лечение были оказаны своевременно и правильно, спустя несколько дней они проходят бесследно. Продолжительность заживления составляет около двух недель.

3 и 4 степени

Но третья степень характеризуется более обширными и тяжелыми повреждениями. На поверхности рук появляются волдыри после согревания.

Внутри них находится не прозрачная жидкость, а темно-красная с примесями крови. При этом происходит отмирание клеток эпидермиса и их отторжение. Период заживления продолжается в течение 2−3 недель, после чего на поверхности кожи остаются следы и рубцы.

Отпадают ногтевые пластины, что сопровождается сильной болью. В случаях, когда повреждение достигло более глубоких слоев эпидермиса, отмирают суставы и костная ткань.

Четвертая степень считается самой опасной. Даже после согревания руки остаются холодными, чувствительность не возвращается. Болезненные ощущения нарастают, появляется отек.

Кожный покров сначала приобретает багрово-синий цвет, а затем темно-коричневый. Также кожа и мягкие ткани могут почернеть. В данном случае требуется срочная помощь медиков.

Первая помощь

Чтобы избежать неприятных последствий после обморожения, необходимо знать, как правильно оказывать первую помощь.

Алгоритм действий при отморожении рук следующий:

1. Согреть конечности. Для этого сделать ванночку для рук. Температура воды не должна быть более 20 градусов. На протяжении 40 минут ее постепенно повышают до 40. Только при первой степени.
2. Сделать массаж. После того, как вернулась чувствительность, можно сделать легкий массаж. При этом на кожу нельзя сильно надавливать. Только при первой степени.
3. Наложить повязку. Она состоит из нескольких слоев: салфетки, бинт, вата, марля, ткань. Каждый слой должен быть больше предыдущего. Повязку закрепить на руке при помощи бинта.
4. Выпить теплого чая. Заменять его алкоголем или кофе категорически запрещено, так как данные напитки приводят к резкому расширению сосудов. Это становится причиной их повреждения.

В случае, когда возникли болезненные ощущения, можно выпить таблетку обезболивающего, например, «Ибупрофен».

Гимнастика

Обморожение любой степени всегда связано с повреждением тканей различной степени, причиной которого становится холод. При этом происходит нарушения кровообращения в конечностях.

Гимнастика для рук помогает восстановить кровоток, способствует ускорению регенерации тканей и оказывает общетонизирующее действие. Упражнения выполняются только при легкой степени обморожения с целью предупреждения атрофии мышечной ткани и появления тугоподвижности суставов.

При занятиях гимнастикой движения выполняются только для здоровых суставов. Поврежденные участки тканей вовлекаются после начала восстановления. В случае тяжелых повреждений гимнастика выполняется только после удаления некротических тканей и заживления ран.

Самым эффективным упражнением является надавливание поврежденным участком на мягкие, а спустя некоторое время на твердые предметы. Продолжительность выполнения упражнения составляет не более 30 минут, в зависимости от степени повреждения.

После заживления кожного покрова назначается выполнение упражнений, направленных на укрепление ткани и предупреждение ограничения двигательной активности суставов.

Что нельзя делать?

Первая помощь при отморожении рук должна быть правильной. В случае, когда действия не были выполнены верно, состояние может ухудшиться, а повреждение тканей станет более обширным.

При обморожении рук категорически запрещено:

1. Согревать с помощью горячей воды. Резкой изменение температуры приводит к травмированию сосудов и клеток тканей. Руки не следует согревать около батареи. Это приводит к ожогу или отмиранию клеток эпидермиса.
2. Растирать поверхность кожи с помощью мазей и спирта. Использовать специальные крема нужно перед выходом на улицу, но не после получения обморожения. Они образуют на поверхности кожи пленку, которая не пропускает кислород. Спирт также нельзя использовать сразу по приходу домой. Он имеет свойство испаряться вместе с остатками тепла.
3. Растирать снегом. Дополнительное воздействие холодом приводит к усугублению состояния кожного покрова и инфицированию образованных микротрещин.
4. Вскрывать волдыри. Прокалывать их также нельзя. Это приводит не только к проникновению инфекции, но также к нагноению раны и сепсису.
5. Активно двигать пальцами при 2,3 и 4 степени обморожения. Под воздействием холодного воздуха сосуды становятся хрупкими, и интенсивные движения приводят к их травмированию.
6. Употреблять алкоголь. Спиртные напитки могут только усугубить ситуацию, но не согреть, как предполагают многие. Алкоголь расширяет сосуды, возникает отток крови из сердечной мышцы, мозга и легких. Это приводит к большой потере тепла.

Также при обморожении рук нельзя пить кофе, так как оно обладает таким же воздействием, как и спиртные напитки.

Уход за ранами

После обморожения рук на поверхности кожи часто появляются волдыри. После себя они могут оставить некрасивые шрамы и рубцы. Чтобы снизить риск, специалисты рекомендуют на протяжении всего периода заживления ухаживать за кожей рук.

Для этого используют:

1. Стерильные растворы (фурацилин).
2. Антибиотики местного воздействия.
3. ДТС внутривенно.

Также необходимо сливать, но не удалять геморрагические пузыри и накладывать шину в случаях тяжелого повреждения кожного покрова.

После обморожения необходимо срочно обратиться к врачу в случаях:

1. Появления пузырей.
2. Наличия сильных болезненных ощущений при отогревании.
3. Если поверхность рук остается бледной и холодной.
4. Когда пострадал ребенок или пожилой человек.

Также следует незамедлительно обращаться к врачу, если стали появляться признаки общего переохлаждения, такие как озноб, слабость, сонливость, спутанность сознания.

Обморожение рук при неправильно оказанной помощи или лечения может стать причиной возникновения различных осложнений. Среди них выделяют нарушение кровообращения, отпадение ногтей, цианоз, артрит, атрофия костей и гиперестезия.

При тяжелом поражении зачастую развивается остеомиелит, когда начинается загнивание кости. Чтобы этого не произошло, необходимо сразу после получения обморожения вызвать скорую для оказания первой помощи.

Содержание статьи

Обморожение (congelactones) - это тяжелые повреждения тканей организма, вызванные как общим действием на организм низкой температуры (переохлаждением), так и местным действием низкой температуры воздуха, воды, снега, льда, холодного металла и т. п. Тяжесть обморожения определяется глубиной повреждения тканей, его площадью и степенью общего переохлаждения организма. Чем больше площадь и глубина повреждения тканей, особенно в сочетании с общим переохлаждением организма, тем тяжелее течение холодовой травмы.
В отличие от высоких низкие температуры не приводят непосредственно к гибели живых клеток и не вызывают денатурации белка. Они создают условия, обусловливающие нарушение нормального функционирования тканей организма и их последующий некроз.

Классификация обморожений по клиническим проявлениям и эффективности температурного влияния

1. Острые поражения холодом: а) замерзание (общее переохлаждение); б) обморожение (местное переохлаждение).
2. Хронические поражения холодом: а) охлаждение; б) холодовый нейроваскулит.

Классификация обморожений по глубине поражения

В хирургической практике принята четырехступенчатая классификация обморожений. Она основывается на морфологических изменениях вследствие холодовой травмы и ее клинических проявлениях.
I степень - гиперемия кожи, волдыри и признаки некроза кожи отсутствуют. После обморожений этой степени происходит быстрое восстановление функции кожи.
II степень - образуются волдыри, заполненные прозрачной жидкостью. Наблюдается некроз кожи с поражением рогового, зернистого и частично сосочково-эпителиального слоев. Функция кожи восстанавливается через несколько недель после обморожения. Кожа эпителизируется без грануляций и рубцов.
III степень - образуются волдыри, заполненные геморрагической жидкостью. Наблюдается некроз кожи с возможным его переходом на подкожную жировую клетчатку. Грануляции образуются через 4-6 нед. после обморожения. Заживление ран происходит путем их рубцевания.
IV степень - развивается тотальный некроз всех тканей (мумификация или влажный некроз). Обмороженные ткани не регенерируют. Срок самостоятельного заживления ран составляет до I года с образованием широких рубцов и ампутационных культей.
В мирное время обморожение наблюдается преимущественно в результате действия сухого холодного воздуха. Как правило, при этом повреждаются дистальные отделы конечностей.

Этиология обморожений

Основным и решающим фактором, вызывающим обморожение, является низкая температура.

Факторы, вызывающие отморожение:

1. Метеорологические (повышенная влажность, ветер, метель, внезапный переход от низких температур к более высоким и наоборот и т. д.).
2. Механические, затрудняющие кровообращение (тесная одежда и обувь).
3. Факторы, снижающие сопротивляемость тканей (перенесенные ранее обморожения, сосудистые заболевания и трофические изменения конечностей, пребывание конечностей в согнутом положении в течение длительного времени (что приводит к пережиманию кровеносных сосудов и нарушению кровообращения в конечностях), длительная неподвижность конечностей).
4. Факторы, снижающие общую сопротивляемость организма (ранения и кровопотери, шоковые состояния, переутомление и истощение организма, голод, острые инфекционные заболевания, обморок, алкоголизм, курение).
Обморожения возникают в результате действия различных низкотемпературных факторов:
1. Действие холодного воздуха. Наблюдается в основном в мирное время. Холодным воздухом преимущественно повреждаются дистальные отделы конечностей.
2. Действие длительного охлаждения во влажной среде (траншейная ступня). Возникает в результате продолжительного (не менее 3-4 суток) пребывания на мокром снегу, во влажных окопах, блиндажах, когда по определенным причинам невозможно хотя бы на короткое время полностью согреть ноги и сменить мокрую обувь.
3. Действие холодной воды на тело при его длительном пребывании в воде (иммерсионная ступня). Наблюдается исключительно во время аварий кораблей и паромов на море в холодное время года у лиц, вынужденных долгое время находиться в холодной воде (ниже +8 °С).
4. Контакт с охлажденными предметами (до температуры -20 °С и ниже), имеющими высокую теплопроводность.
Необратимые изменения при обморожениях редко распространяются проксимальнее лучезапястного и голеностопного суставов, так как поражение проксимальных отделов конечностей, особенно нескольких, в дальнейшем сопровождается развитием общей гипотермии, несовместимой с жизнью.

Патогенез обморожений

Патогенез обморожений с физиологической и биохимической точек зрения схематически можно изобразить так: холодовая травма служит причиной спазма сосудов, обусловливающего накопление в тканях гистамина, серотонина и кининов, вызывающих сильную болевую реакцию и гиперадреналинемию, что приводит к нарушению интракапиллярного кровообращения, гиперкоагуляции крови и тромбозу мелких сосудов с последующим некрозом тканей, выраженной токсемии, функциональным и общим морфологическим изменениям во всех внутренних органах и системах организма.

Клиника обморожения

В ходе патологического процесса при обморожениях принято выделять два периода: дореактивный и реактивный.
В дореактивный период поражение холодом имеет одинаковые клинические проявления независимо от глубины обморожения: пораженные участки бледные, реже цианотические, холодные на ощупь, не реагируют на болевые раздражители, в результате длительного действия холода конечности могут приобрести плотную консистенцию - от окоченения до обледенения.
В реактивном периоде поражение холодом имеет различные клинические проявления в зависимости от глубины обморожения.
I степень характеризуется нарушениями, которые имеют обратное развитие, носят функциональный характер и проходят через 5-7 суток. В период тканевой гипоксии кожа бледная, после согревания становится багряно-красной, цианотической или мраморной. Четко прослеживается "игра сосудов". Через несколько часов развивается отек мягких тканей, который особенно выражен при отморожениях ушей, носа и губ и который в течение 2 суток увеличивается. Впоследствии отек уменьшается и к 6-7-м суткам на коже остается сетка морщин, затем начинается шелушение эпидермиса. Период выздоровления часто сопровождается зудом, болью, разнообразными нарушениями чувствительности (анестезией, гипостезией, парестезией). Обратное развитие этих нарушений иногда затягивается на недели и даже месяцы. Сила мышц может восстанавливаться лишь через 2-3 мес. после обморожения.
II степень характеризуется омертвением рогового и зернистого слоев эпидермиса. Через несколько часов после согревания на обмороженных участках на фоне нарастания отека возникают волдыри, заполненные прозрачным экссудатом. После их удаления остается рана розового цвета, вызывающая резкую боль при прикосновении. На дне волдырей виден обнаженный сосочково-эпителиальный слой кожи. Как правило, заживление ран происходит без нагноения в течение 2 нед. Цианоз кожи, тугоподвижность в межфаланговых суставах и снижение силы кистей могут длиться до 2-3 мес. После заживления ран рубцов не остается. Нарушение чувствительности такое же, как и при обморожениях I степени.
III степень характеризуется образованием волдырей, заполненных геморрагическим содержимым. Цвет кожи багрово-цианотический. Выражен отек мягких тканей, распространяющийся на проксимальные участки конечностей. Цвет кожи становится темно-коричневым, на ней формируется струп черного цвета, после чего наступает омертвление кожи по всей ее толщине. Границы омертвения пролегают на уровне подкожной жировой клетчатки, а иногда охватывают и близлежащие ткани. Местно развивается воспаление, сначала асептическое, позже (на 5-7-е сутки) - гнойное.
После отторжения некроза или его удаления остается гранулирующая рана, самостоятельная эпителизация которой длится 2,5-3 мес. с формированием рубцов и деформаций. В большинстве случаев образуются трофические язвы, которые могут быть закрыты только пересадкой кожи. Последствием обморожений III степени носа, ушных раковин и губ являются деформации и дефекты, уродующие лицо.
IV степень - характеризуется омертвением всех слоев мягких тканей, нередко - и костей. Омертвение мягких тканей имеет вид мумификации или влажной гангрены. После отогревания конечностей кожа пораженных участков становится серовато-голубого или темно-фиолетового цвета. Граница цианоза почти всегда соответствует демаркационной линии. Быстро развивается отек размещенных выше здоровых участков предплечий и голеней. Клинические проявления сходны с таковыми при обморожениях III степени, но имеют большую площадь. Иногда серо-цианотические участки на 5-7-е сутки начинают темнеть и усыхать.
После удаления эпидермиса дно раны в области глубокого обморожения в первые 3-4-е сутки имеет вишневый цвет без игры цветов, и оно нечувствительно к боли. Демаркационная линия появляется к концу недели.
Как правило, на пальцах развивается сухая гангрена. До конца 2-й или к началу 3-й недели границы зоны некроза становятся четкими. Самостоятельное отторжение отмершего сегмента затягивается на многие месяцы. В результате обморожения IV степени происходит потеря отдельных пальцев кисти, ступни, сегментов конечностей, части ушных раковин и носа.
После продолжительной локальной гипотермии обмороженные ткани всегда гибнут. Поражение холодом тем тяжелее, чем проксимальнее и глубже расположены участки обморожения. Зоны патологических процессов, развивающиеся в тканях при обморожениях III-IV степени, имеют форму клина, повернутого острым концом от центра поражения к его периферии. При этом выделяют:
зону тотального некроза;
зону необратимых изменений, в которой в дальнейшем могут возникать трофические язвы или рубцы с язвами;
зону обратимых дегенеративных изменений, в которой по мере рассасывания отека и прекращения воспалительных процессов восстанавливается жизнеспособность тканей;
зону восходящих патологических изменений, в которой возможно развитие нейротропных и сосудистых расстройств (неврита, эндартериита, остеопороза, нарушения трофики, чувствительности и других расстройств).
При поверхностных обморожениях (I-II степени) общее состояние больного, как правило, удовлетворительная. Лишь в случае нагноения волдырей возможно временное повышение температуры тела, умеренный лейкоцитоз без значительного сдвига лейкоцитарной формулы влево и умеренная интоксикация. Подобная клиническая картина наблюдается и у потерпевших с обморожениями III-IV степени дистальных отделов пальцев кистей и ступней.
При обширных обморожениях III-IV степени конечностей, ушных раковин и половых органов всегда развивается гнойно-воспалительный процесс. После 2-3 суток реактивного периода возникает интоксикация, обусловленная развитием инфекции, распадом тканей и токсическим действием веществ гистиогенного происхождения. В первые 2 недели после травмы развитие гнойно-демаркационного процесса сопровождается выраженной лихорадкой гектического типа с повышением температуры тела до 40-41 °С и суточными колебаниями в пределах 1,5-2 °С. Частые ознобы чередуются с сильным потоотделением (проливным потом). Аппетит больного снижается, у него появляется сильная жажда, его черты заостряются, цвет лица становится землисто-серым. Выслушиваются глухость сердечных тонов и тахикардия (до 120-140 в 1 мин). Количество лейкоцитов в крови повышается до 20-30 109/л, формула крови сдвигается влево. Увеличивается скорость оседания эритроцитов (СОЭ) до 50-60 мм в час, прогрессивно нарастает анемия. В крови в 1,5-2 раза возрастает содержание остаточного азота, нарушается электролитный обмен, нарастают гипопротеинемия, гипербилирубинемия и протеинурия.
Вначале обморожение клинически проявляется в полиурии и остром катаре верхних дыхательных путей. Продолжительность интоксикации и обусловленное ею нарушение гомеостаза значительно снижаются при своевременном местном и общем лечении обморожений, правильном дренировании холодовых ран, их подсушивании, а также после удаления некротизированных тканей, что позволяет избежать развития влажной гангрены.
После удаления некротизированных тканей состояние больных значительно улучшается. Тем не менее у некоторых пациентов в процессе лечения возможно развитие местных и общих осложнений. Источником и анатомическим субстратом для их развития являются главным образом участки омертвения и распада тканей. В них создаются благоприятные условия для развития не только грамположительной, но и грамотрицательной, а также анаэробной микрофлоры, что способствует дальнейшему углублению и распространению некроза (с образованием вторичных и третичных некрозов) в направлении, восходящем от дистальных отделов конечностей к проксимальным.

Гипотермия

Температура тела является постоянным физиологическим параметром, и ее поддержание в определенном диапазоне - необходимое условие нормального функционирования всех органов и систем организма.
Гипотермия - нарушение теплового баланса, сопровождаемое снижением температуры тела ниже нормальных значений - до 35 °С и ниже. Она может быть первичной (случайной), возникающей у здоровых людей под влиянием внешних условий (метеорологических или в результате погружения в холодную воду), достаточных по интенсивности для снижения внутренней температуры тела, или вторичной, возникающей как осложнение иного заболевания (алкогольной интоксикации, травмы, острого инфаркта миокарда).
Замерзание - это патологическая гипотермия, зачастую приводящая к смерти.
Гипотермия классифицируется как легкая (температура тела составляет 35-33 °С; при ней у человека появляется адинамия); умеренная (32-28 °С; появляется ступор); тяжелая (28-21 °С; появляются судороги); глубокая (20 °С и ниже; появляется окоченение).

Этиология гипотермии

Нормальная терморегуляция предусматривает динамическое равновесие в организме между выработкой и потерей тепла, при котором обеспечивается постоянная внутренняя температура тела. Терморегуляция поддерживается на постоянном уровне центральной нервной системой. При повышении внешней температуры обмен веществ в организме замедляется, что приводит к снижению выработки тепла; при ее снижении обмен веществ ускоряется, что приводит к повышению выработки тепла. Информацию об изменении внешней температуры центральная нервная система получает от кожных температурных рецепторов, мгновенно реагирующих на изменение внешних условий. В экстремальных условиях или в результате тяжелых травм и заболеваний, когда потеря тепла организмом превышает его производство, развивается клиническая картина гипотермии.

Диагностика гипотермии

Как правило, диагноз гипотермии подтверждается после измерения внутренней температуры тела (во внешнем слуховом проходе или в прямой кишке). Диагноз гипотермии подтверждается регистрацией волны Осборна на ЭКГ, представляющей собой положительное отклонение кривой ЭКГ в точке соединения комплекса QRS и сегмента S-T, появляющееся при температуре тела около 32 °С, вначале во II и V6 отведениях. При дальнейшем снижении температуры тела волна Осборна начинает регистрироваться во всех отведениях.
При обморожениях и гипотермии можно наблюдать ранние (местные и общие) и поздние осложнения, а также последствия обморожений.

Классификация осложнений при обморожениях и гипотермии

1. Ранние:
местные (нагноение волдырей, острый лимфангиит и лимфаденит, абсцессы и флегмоны, острый гнойный артрит, рожа, тромбофлебит);
общие (пневмония, сепсис, анаэробная инфекция).
2. Поздние (остеомиелит, трофические язвы).
3. Последствия обморожений (облитерирующие заболевания сосудов конечностей, неврит, невралгии, атрофии, кожные болезни, ампутационные культи различных уровней).

Определение глубины обморожения

Определение глубины обморожения производится с помощью клинических методов и базируется на данных анамнеза, осмотра обмороженной раны и использования некоторых диагностических проб.
В дореактивном периоде определить глубину обморожения невозможно в связи с крайне слабой выраженной симптоматикой обморожения. В этот период степень обморожения можно лишь предположить.
Клиническими признаками глубокого обморожения являются полное отсутствие болевой и тактильной чувствительности на обмороженном участке, не восстанавливающейся даже через сутки после прекращения действия холода, а также отсутствие кровотечения (или медленное истечение венозной крови в ранние сроки после травмы) из надрезов или (что менее травматично) из проколов кожи. Во время проведения лечения в раннем реактивном периоде с использованием антикоагулянтов, антиагрегантов и сосудорасширяющих препаратов эти признаки имеют уже слабо выраженный характер.
Определение глубины обморожения возможно лишь на 2-е - 3-й сутки реактивного периода, а определение границы зон с различной глубиной поражения - лишь на 5-8-е сутки. Вместе с тем раннее определение глубины обморожения имеет важное значение не только для определения тяжести травмы и прогнозирования ее последствий, но и для назначения адекватного лечения и оценки его эффективности.
Формулировка диагноза обморожения
Правильная формулировка диагноза требует определенной последовательности:
на 1-м месте должно стоять слово "обморожение";
на 2-м - глубина обморожения римскими цифрами;
на 3-м - площадь общего обморожения в процентах;
на 4-м - указываются пораженные участки тела;
на 5-м месте - сопутствующие травмы и заболевания.
Пример написания диагноза при обморожениях:
Клинический диагноз. Обморожение II-III-IV степени 15 % лица, предплечья, кистей, голеней, стоп.
Сопутствующий диагноз. Облитерирующий атеросклероз.
Последствия обморожений:
полное выздоровление (заживление участка обморожения путем эпителизации поверхностных ран и кожной пластики глубоких холодовых поражений) и полное восстановление функций обмороженного участка;
заживление холодовой раны с частичной или полной потерей трудоспособности;
смерть больного с холодовой травмой.
Последствия обморожения принято рассматривать как состояние здоровья больного на момент выписки из лечебного учреждения. Последствия обморожения бывают клинические и экспертные. Основными клиническими последствиями холодовой травмы являются выздоровление или смерть.

Лечение при холодовой травме

В настоящее время в Украине действует система этапного лечения обморожений, направленная на быстрое оказание адекватной помощи пациентам с обморожениями при любой глубине поражения и по возможности на более быстрое восстановление их здоровья. Эта система состоит из 3 этапов:
I этап - догоспитальный; само-, взаимо- и первая медпомощь на месте травмы и транспортировка потерпевшего в ближайшее лечебное учреждение;
II этап - госпитальный; оказание квалифицированной медпомощи в центральной районной или городской больнице, амбулаторное и стационарное лечение потерпевших с легкими обморожениями, транспортировка потерпевших с обморожениями в специализированное областное ожоговое отделение или ожоговый центр;
III этап - специализированное; лечение потерпевших с обморожениями в областном ожоговом отделении или ожоговом центре.
Оказывая помощь больным со всеми видами холодовой травмы, необходимо придерживаться следующих правил: а) активно согревать не конечности, а туловище потерпевшего; б) нормализовать температуру клеток и тканей теплом собственной крови потерпевшего путем восстановления сосудистого кровообращения применением теплоизолирующих повязок.
Схема восстановления температурного гомеостаза при холодовых травмах: теплоизолирующие повязки на конечности, активное согревание туловища (растиранием, теплыми грелками, феном, лампами инфракрасного света и др.), пункция центральных вен, инфузионно-трансфузионная терапия растворами, подогретыми до температуры 42-44 "С, теплая пища и питье.

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

I этап - догоспитальный (на месте травмы). Оказывается само-, взаимо- и первая медпомощь: наложение на обмороженные конечности теплоизолирующих повязок, иммобилизация обмороженных конечностей, введение потерпевшему обезболивающих препаратов, в течение 1-3 ч транспортировка потерпевшего в лечебное учреждение. В случае нетранспортабельности потерпевшего следует вызвать реанимационную бригаду. С потерпевшего следует снять мокрую одежду, завернуть его в теплое сухое одеяло или спальный мешок либо наложить ему на обмороженные конечности теплоизолирующие повязки. По возможности следует ингалировать потерпевшему теплый увлажненный кислород или воздух.
Больным с тяжелой гипотермией необходимо обеспечить покой и перемещать их (при необходимости) достаточно осторожно в связи с высокой готовностью миокарда к фибрилляции желудочков.
Массаж обмороженных конечностей категорически противопоказан, так как он может вызвать усиление периферической вазодилатации и вторичное снижение внутренней температуры тела вследствие поступления охлажденной крови с периферии (феномен "afterdrop").
II этап - госпитальный (в реанимационных, травматологических или хирургических отделениях центральных районных или городских больниц). Объем помощи: наложение теплоизолирующих повязок на обмороженные конечности в течение всего дореактивного периода, иммобилизация обмороженных конечностей, введение потерпевшему обезболивающих препаратов (медикаментозный сон при необходимости), катетеризация центральных вен, адекватная медикаментозная терапия как по количеству, так и по дозировке лекарственных препаратов (обезболивающих средств, антикоагулянтов, антиагрегантов, сосудорасширяющих средств, антибиотиков, мембранопротекторов, сердечно-сосудистых препаратов и др.), инфузионно-трансфузионная терапия подогретыми до температуры 42-44 °С растворами, профилактика и лечение полиорганной дисфункции, декомпрессионные разрезы, при необходимости фасциотомия, переведение больного на III этап оказания помощи в 1-2-е, максимум на 3-й сутки; при нетранспортабельности потерпевшего следует вызвать реанимационную бригаду.
Единого алгоритма лечения гипотермии не существует. В каждом конкретном случае объем лечения зависит от тяжести гипотермии и состояния потерпевшего. Решающую роль в лечении гипотермии играют согревание туловища больного, термоизоляционные повязки и инфузионно-трансфузионная терапия подогретыми до температуры 42-44 °С растворами. Методы согревания бывают активными и пассивными. Пассивное согревание используется при легкой гипотермии, когда организм пациента еще не потерял способности к производству тепла за счет мышечного тремора. В этом случае достаточно изолировать потерпевшего от источника холода, чтобы он согрелся за счет собственной теплопродукции. Активное наружное согревание проводится с помощью тепла от внешних источников: инфракрасных ламп, фенов, одеял с подогревом, теплых ванн и пр. Оно используется для лечения легкой и умеренной гипотермии. Основным недостатком активного наружного согревания является угроза развития феномена afterdrop. Активное внутреннее согревание применяется для лечения умеренной и тяжелой гипотермии путем внутривенного введения потерпевшему растворов, предварительно подогретых до температуры 42-44 °С. Увлажненный кислород или воздух ингалируют также подогретыми до температуры 42-44 "С. Для активного внутреннего согревания используется ряд инвазивных методов: промывание полостей тела (желудка, мочевого пузыря, перитонеальной и плевральной полостей) теплыми растворами; экстракорпоральное согревание крови; медиастинальный лаваж. Эти методы позволяют быстро повысить температуру тела, но в связи с инвазивностью и риском осложнений они используются только в тяжелых случаях.
Таким образом, при легкой гипотермии необходимо проводить пассивное наружное согревание, для лечения пациентов с умеренным и тяжелым переохлаждением - активное наружное согревание, а при тяжелой и глубокой гипотермии показано использование методов активного внутреннего согревания.
III этап - специализированный (в ожоговых отделениях или ожоговых центрах). Объем помощи: наложение биотеплоизолирующих повязок, декомпрессионные разрезы, инфузионно-трансфузионная терапия в полном объеме, вакуум-дренаж ран, баротерапия, внутривенная лазеротерапия, раннее хирургическое лечение с использованием активированных биогальваническим током лиофилизированных ксенодермотрансплантатов, лечение по приведенной выше схеме (согревание больного, наложение теплоизолирующих повязок на конечности, инфузионно-трансфузионная терапия подогретыми до температуры 42-44 °С растворами).
Биотеплоизолирующие повязки представляют собой теплоизолирующие повязки в комбинации с влажной камерой, под которыми на холодовую рану наложены електроды гальванической пары с целью активации раневых тканей биогальваническим током.
Полномасштабная консервативная терапия в 1-2-е сутки после холодовой травмы позволяет провести раннюю некрэктомию с закрытием послеоперационных ран активированными биогальваническим током лиофилизированными ксенодермотрансплантатами, что устраняет проблемы, возникающие при местном лечении поверхностных обморожений, и в значительной мере облегчает последствия глубоких обморожений за счет более эффективного восстановления периферического кровотока и профилактики некротизации поднекротизированных тканей, пребывающих в парабиотическом состоянии.

Традиционные подходы к лечению холодовой травмы

I. Консервативное лечение при обморожениях в дореактивный период
В дореактивном периоде обморожений в лечебные учреждения за помощью обращается всего лишь от 7,4 до 22 % потерпевших. Поэтому санитарно-просветительская работа, которая должна проводиться медицинскими работниками среди населения относительно рационального оказания само-, взаимо- и первой медпомощи при холодовых тканях, чрезвычайно важна. Дискуссии о том, быстро или медленно нужно согревать ткани и восстанавливать их кровоснабжение, начались очень давно и длятся до сих пор.
Метод быстрого согревания охлажденных конечностей в теплой воде
Метод получил широкое применение в годы Великой Отечественной войны. Согревание начиналось с температуры воды +18 ... +20 °С; в течение часа температуру воды повышали до +40 ... +42 °С. Тем не менее при тяжелых обморожениях одно лишь согревание вряд ли эффективно. Поэтому со временем были предложены различные методы быстрого восстановления кровообращения в обмороженных конечностях: массаж, растирание кожи снегом, камфорным спиртом, глицерином или просто рукой, смоченной в воде. Было также предложено форсированное согревание обмороженных конечностей с помощью УВЧ-излучения.
X. Швиг (Н. Schwiegh, 1950) полагал, что при быстром согревании обмороженных конечностей клетки пораженных тканей повреждаются, поэтому он рекомендовал согревать охлажденное тело быстро, а обмороженные конечности - медленно. Такая позиция определила возникновение совершенно иного подхода к оказанию первой помощи при обморожениях.
Метод медленного согревания охлажденных конечностей с помощью теплоизолирующих повязок по А.Я. Голомидову (1958), который предложил накладывать на пораженные конечности слой марли, далее толстый слой ваты, снова слой марли, поверх них - прорезиненную ткань, после чего конечности забинтовывать. В домашних условиях для этого можно использовать одеяло, шерстяные вещи, любой теплоизолирующий материал. Под такой повязкой сначала восстанавливается кровообращение в сосудах, а согревание клеток происходит в направлении из глубины тканей к их поверхности за счет тепла собственной крови потерпевшего. По мнению автора, эффективность метода состоит в том, что под такими повязками создаются наиболее благоприятные условия для восстановления биоколлоидов.
Р.А. Бергазов (1966) полагал, что при обморожении конечностей нарушение кровообращения в наиболее пораженных их участках принимает форму полного стаза. Но в таких экстремальных условиях клетки не гибнут, а впадают в состояние парабиоза, в котором могут в течение длительного времени оставаться жизнеспособными. Необратимые изменения в обмороженных тканях развиваются именно при их согревании, когда уровень обменных процессов в тканях повышается, а достаточное для их обеспечения кровообращение еще не успело восстановиться. Если же восстановление кровоснабжения и нормализация температуры тканей, а следовательно, и Босстановление обменных процессов происходят параллельно, то клетки сохраняют свою жизнеспособность и ткани при этом не некротизируются.
Комбинированный метод согревания охлажденных конечностей. X. Готтке (Н. Gottke, 1975) предложил на обмороженные конечности (если с момента получения холодовой травмы прошло более 3 ч) накладывать компрессы из холодной воды или снега и их оттаивание начинать с общего согревания тела. На проксимальные участки конечностей, кожа на которых холодная на ощупь, он предложил накладывать два последовательно расположенных горячих компресса, оставляя между ними пространство свободной кожи шириной 3-4 см для наблюдения. По мере покраснения кожи между компрессами их медленно передвигают (по 1 см) в направлении к пальцам конечностей.
Если с момента получения обморожения прошло менее 3 ч, автор рекомендует методику быстрого согревания пораженных участков грелками, горячим укутыванием и горячими ваннами.
Средства и методы, способствующие восстановлению и улучшению кровообращения в тканях: а) инфузионно-трансфузионная терапия, объем которой при обморожениях в 1-е сутки составляет 5-6 л и определяется центральным венозным давлением (ЦВД) и диурезом. Инфузионные растворы до полного согревания пострадавшего подогревают на водяной бане до температуры 42-44 "С. Контроль эффективности инфузионно-трансфузионной терапии и ее объема ежесуточно проводится согласно показателям диуреза, ЦВД, количеству эритроцитов и содержанию в крови гемоглобина.
Для лечения пациентов с холодовой травмой применяют:
а) анальгетики, наркотические препараты, антиагреганты, сосудорасширяющие, десенсибилизирующие и сердечно-сосудистые препараты, ангиопротекторы, антиоксиданты, антигипоксанты, ингибиторы протеолиза, нефропротекторы, гепатопротекторы, мембранопротекторы, противомикробные препараты, иммунокорректоры;
б) новокаиновые (лидокаиновые) проводниковые блокады плечевого сплетения, поясницы, узлов симпатического ствола и периферических нервов, а также перидуральную блокаду. Лечебная эффективность проводниковых блокад обусловлена анальгетическим, вазодилатационным и противовоспалительным эффектами, а также эффектом стимуляции регенерации, оказываемыми этими блокадами;
в) массаж обмороженных участков тела с периферии к центру;
г) гипербарическая оксигенация тканей;
д) физиотерапевтические методы лечения: биогальванизация, УВЧ-терапия, соллюкс, электрофорез, лазерное облучение, магнитотерапия.
II. Консервативное лечение при обморожениях в реактивном периоде
Целью консервативного лечения в реактивном периоде является предотвращение некроза тканей или уменьшение его глубины и широты распространения, а также либо сокращение срока эпителизации поверхностных обморожений, либо создание оптимальных условий для хирургического лечения глубоких обморожений.
Основной задачей консервативного лечения при обморожениях в реактивный период является восстановление кровообращения в пораженных тканях и предотвращение их некроза. Для этого применяются медикаментозные, аппаратные, физиотерапевтические методы и новокаиновые (лидокаиновые) блокады.
Медикаментозные методы - инфузионно-трансфузионная терапия с использованием низкомолекулярных плазмозаменителей, антикоагулянтов, сосудорасширяющих препаратов, ангиопротекторов.
Аппаратные методы - баротерапия, вакуум-дренаж.
Физиотерапевтические методы - биогальванизация, УВЧ-терапия, соллюкс, электрофорез, лазерное облучение, ультразвук, магнитотерапия.
Новокаиновые (лидокаиновые) блокады плечевого сплетения, области поясницы, узлов симпатического ствола, периферических нервов, перидуральная блокада.
III. Хирургическое лечение при обморожениях
Классификация хирургических вмешательств при обморожениях по В. И. Лиходеду
Превентивная хирургическая обработка обморожений (некротомия) - разрез кожи и близлежащих тканей в зоне обморожения. Показания: холодные на ощупь и утратившие чувствительность конечности с резко выраженным отеком. Срок ее выполнения - до 3 суток с момента травмы.
Некрэктомия - удаление некротизированных тканей хирургическим методом:
ранняя (2-14-е сутки после холодовой травмы). Показания: гангрена, тотальное поражение сегментов конечностей, токсемия, угроза сепсиса;
отсроченная (15-30 суток после холодовой травмы). Показания: гангрена с четкими границами;
поздняя (по истечении 1 мес. после холодовой травмы). Показания: гангрена с остеолизом или остеонекрозом.
Ампутация обмороженного сегмента. Показания: гангрена, тотальное поражение сегментов конечностей, токсемия, угроза сепсиса. Производится проксимальнее линии демаркации обморожения.
Хирургическое восстановление кожного покрова, утраченного при обморожениях. Показания: гранулированные раны площадью свыше 1,5 см2. Сроки выполнения - по мере готовности ран к пересадке.
Реконструктивные операции, направленные на повышение функциональной способности культей или улучшение эстетических последствий. Показания: функциональная неполноценность культи, косметические дефекты. Сроки выполнения - по истечении 2 мес. с момента травмы.
Хирургические вмешательства в зоне холодового поражения: некротомия, фасциотомия, некрэктомия, первичные ампутации, вторичные ампутации, тангенциальные некрэктомии, пластические операции, направленные на закрытие дефектов кожи, реконструктивные операции на кистях и стопах для восстановления или улучшения функции и эстетического вида пораженных конечностей.
Традиционное лечение при обморожениях I-II степени направлено на эпителизацию ран после самостоятельного отторжения некротических тканей, пересадку кожи на гранулированные раны после самостоятельного отторжения некротизированных тканей при обморожениях III степени и ампутацию конечностей на различных уровнях по линии демаркации при поражении IV степени.

Современные подходы к лечению при холодовой травме

Консервативное лечение при обморожениях в дореактивном периоде
Клинические проявления обморожений в дореактивном периоде независимо от глубины поражения одинаковы: обмороженные участки бледные, реже цианотические, холодные на ощупь, не реагируют на болевые раздражители. Определить глубину обморожения в этот период почти невозможно. Поэтому при восстановлении температуры тканей необходимо придерживаться правила - сначала восстановить кровообращение, а затем под действием тепла собственной крови потерпевшего повышать температуру обмороженных тканей. Этому правилу больше всего соответствует предложенная ниже схема.
1. Биотеплоизолирующая повязка - на обмороженные конечности накладывают полиэтиленовую пленку, под которой на ладонях или стопах располагают электрод - донор электронов. Электрод - акцептор электронов располагается на голенях или бедрах в верхней трети, на верхних конечностях - в верхней трети плеч. Донор и акцептор электронов соединяют проводником первого рода (обычным изолированным проводом). В межэлектродном пространстве возникает электродвижущая сила без внешних источников тока, способствующая накоплению зарядов на клеточных мембранах, что значительно улучшает микроциркуляцию крови и оказывает бактерицидное действие. Поверх пленки накладывают толстый слой ваты (или шерстяной ткани), сверху - снова полиэтиленовую пленку и образовавшуюся повязку фиксируют марлевым бинтом.
2. Инфузионно-трансфузионная терапия, адекватная как по объему, так и по дозировке лекарственных препаратов.
3. Новокаиновые (лидокаиновые) блокады.
4. Гипербарическая оксигенация.

Консервативное лечение при обморожениях в реактивном периоде

Активация пораженных тканей биогальваническим током, инфузионно-трансфузионная терапия, новокаиновые (лидокаиновые) блокады, гипербарическая оксигенация, вакуум-дренаж пораженных участков кожи, лазеротерапия.
Хирургическое лечение при обморожениях
Учитывая недостатки традиционного лечения при обморожениях (на 2-е - 3-й сутки после холодовой травмы), мы предложили раннюю (тангенциальную), некрэктомию с закрытием ран активированными биогальваническим током лиофилизированными дерматрансплантатами.
Преимущества раннего хирургического лечения при обморожениях: уменьшает количество и тяжесть осложнений со стороны внутренних органов и систем; устраняет неприятный запах из ран; полностью нивелирует или резко снижает уровень интоксикации и микробной загрязненности ран; снижает уровни ампутаций; в 2-3 раза сокращает сроки пребывания больного на больничной койке; значительно уменьшает количество инвалидов, нуждающихся в уходе.

С наступлением морозов повышается риск обморожений – повреждений тканей организма, вызванных воздействием низких температур. Около 90% случаев обморожений приходится на конечности, иногда это приводит к необратимым последствиям: омертвению тканей и гангрене .

Причины обморожений и их характер

Обморожения относятся к холодовым травмам, их особенность ‒ вероятность возникновения не только при минусовой температуре окружающей среды, но и при длительном нахождении человека на открытом воздухе при температуре +4..+8°C.

Изменения в тканях происходят не только под влиянием низкой температуры воздуха, но и при местном действии льда, снега, холодных металлических изделий или воды.

Развитие обморожений начинается с патологических изменений в кровеносных сосудах. Затем возникают нарушения кровообращения, которые влекут за собой дегенеративные изменения в клетках организма; развивается вторичный некроз тканей. Чаще всего поражаются лицо, конечности (пальцы), ушные раковины. Отморожение других частей тела встречается редко, обычно при общем замерзании, когда наблюдаются глубокие изменения во всех тканях, прекращается кровообращение и наступает анемия головного мозга.

Развитию обморожений способствуют:

• Общее истощение организма, авитаминоз.
• Пожилой возраст.
• Заболевания сосудов и нарушение кровообращения.
• Сильный ветер.
• Повышенная влажность воздуха, сырая одежда.
• Алкогольное опьянение.
• Сонливость.
• Неправильно подобранная одежда и обувь.
• Травмы конечностей.

Симптомы обморожений

Симптоматика отличается в зависимости от периода обморожения:

• До согревания (дореактивный период) – в это время на пораженных участках тела ощущается покалывание, жжение. Чувство холода постепенно сменяется утратой чувствительности. Кожа в месте обморожения становится бледной, с синюшным оттенком. Конечности перестают двигаться, «каменеют».
• После согревания (реактивный период) – пораженный участок становится болезненным, развивается отек. Впоследствии появляются воспаление и признаки отмирания тканей.

Сразу после согревания обмороженного участка невозможно определить тяжесть поражения, иногда картина становится ясна через несколько дней. Существует классификация обморожений, основанная на глубине проникновения холодовых повреждений в ткани.

Степени обморожения

1. 1-я степень – наблюдается нарушение кровообращения без отмирания тканей. Все нарушения – обратимы. Пациенты чувствуют боль, жжение на пораженном участке, затем чувствительность к внешним раздражителям исчезает. После согревания кожа краснеет, появляется отек. Эти явления проходят самостоятельно через несколько дней, кожа шелушится и затем приобретает обычный вид.
2. 2-я степень – нарушается тканевое питание, появляются волдыри со светлым содержимым внутри, может присоединиться инфекция. Функции тканей восстанавливаются через неделю, иногда требуется более длительное время.
3. 3-я степень обморожения характеризуется появлением пузырей с кровянистым наполнением. Эпителий полностью отмирает, пациенты испытывают сильные боли. Развивается гангрена – отмирание тканей с распространением инфекции на обширные участки тела. Отмершие ткани отторгаются в течение двух-трех недель, заживление происходит медленно, с образованием шрамов и рубцов.
4. При 4-й степени обморожения возникает омертвение не только мягких тканей, но и костей. Конечности покрываются пузырями темного цвета, боль не ощущается, пальцы приобретают черный цвет и мумифицируются. Начиная с девятого дня после обморожения появляется грануляционный вал – линия, разграничивающая живые и мертвые ткани. Отторжение отмерших участков и рубцевание происходят медленно, в течение двух месяцев. Эта степень характеризуется частым присоединением рожи , сепсиса , остеомиелита .

Первая помощь при обморожениях

Первая помощь пострадавшим от обморожения приходится на дореактивный период, то есть до согревания. Она включает в себя такие мероприятия:

• Согревание больного, его пораженных конечностей.
• Восстановление кровообращения на отмороженных участках тела.
• Искусственное дыхание или введение препаратов для восстановления дыхания (при необходимости). Если нужно, вызывают «Скорую помощь».
• Защита от проникновения инфекции через пораженные участки.
• Внутрь – горячие напитки (чай, кофе), сердечные средства.
• Прием ножных ванн с постепенным повышением температуры от +18°C до +37°C.
• Легкий массаж конечностей.
• При появлении признаков кровообращения (покраснение кожи, повышение температуры тела) массаж и согревание прекращают, пораженные участки протирают спиртом и накладывают асептическую повязку.

Что нельзя делать при обморожении

Нельзя растирать обмороженные участки снегом, так как можно занести инфекцию через поврежденные кожные покровы; неэффективно втирание масел и жиров.

Также нельзя проводить слишком быстрое согревание конечностей из-за риска возникновения шока. Это объясняется тем, что холодная кровь из обмороженной конечности при резком отогревании моментально поступает в кровеносное русло, разность температур вызывает падение давления и шок.

Ошибкой будет прием алкоголя на морозе, так как из-за расширения сосудов теряется тепло и в результате получается обратный эффект.

После оказания первой помощи и согревания пациента можно приступать к лечению обморожений.

Лечение обморожений

Выбор методики лечения зависит от степени обморожения, врачи рекомендуют при холодовых поражениях 2–4 степеней вводить с профилактической целью противостолбнячную сыворотку.

При обморожениях 1-й степени пораженные участки протирают раствором танина или борного спирта. Назначают физиопроцедуры: дарсонвализацию, УВЧ-терапию. Возможно применение мазей с антибиотиками (левомеколь, офломелид).

При обморожениях 2-й степени появившиеся пузыри и кожу вокруг них обрабатывают 70% этиловым спиртом. После вскрытия пузырей удаляют эпидермис и накладывают на рану спиртовую повязку. С профилактической целью врач может назначить прием антибиотиков.

Обморожения 3-й степени сопровождаются омертвением тканей, поэтому проводят хирургическое лечение – удаление отмерших участков (некрэктомию). Накладывают повязки со спиртом или гипертоническим (10%) раствором хлорида натрия, назначают антибиотики.

При 4-й степени обморожения применяют такие хирургические методы как некрэктомия, некротомия, ампутация.

Общее лечение при всех видах обморожений включает:

• Применение снотворных и обезболивающих препаратов.
• Витаминотерапию.
• Усиленное питание.
• Назначение антибиотиков местно или внутрь.
• Прием ангиопротекторов, антикоагулянтов и сосудорасширяющих препаратов с целью улучшения кровообращения и предотвращения образования тромбов.
• Введение детоксикационных растворов для выведения продуктов распада из крови.
• В восстановительном периоде – курсы магнитотерапии, УВЧ, электрофореза.

При несильных обморожениях можно воспользоваться такими рецептами:

• Развести чайную ложку настойки календулы в 10 мл воды и прикладывать в виде компресса.
• Из отвара картофельной кожуры сделать ванночки для обмороженных рук или ног.
• На пораженные места приложить кусочки листа алоэ.

Совет: во время согревания при обморожениях необходимо пить много горячей, сладкой жидкости: отвар калины, ромашки, имбиря; подойдет и обычный чай.

Часто в зимнее время встречаются травмы, когда любопытные малыши пробуют на вкус замерзшие металлические предметы: язык моментально примерзает к железке. Растерявшись, родители буквально «с мясом» отрывают язык ребенка от металла, хотя достаточно полить на прилипшее место теплой водой. Если на языке образуется неглубокая рана, ее нужно промыть перекисью водорода и приложить стерильный бинт до остановки кровотечения. Обычно небольшие ранки на языке заживают быстро, ускорить процесс помогут полоскания отварами ромашки или календулы. При сильных повреждениях ребенка необходимо показать врачу.

Профилактика обморожений

В морозную погоду необходимо тщательно готовиться к выходу на улицу, особенно если предстоит длительно стоять на остановке или где-то еще.

• Рекомендуется надевать одежду, состоящую из нескольких слоев. Хорошо, если свитера будут шерстяными, создающими воздушную прослойку.
• Обувь должна быть на размер больше, чтобы в нее поместились теплые стельки и толстые шерстяные носки.
• Нужно снять перед выходом на мороз металлические украшения.
• Также рекомендуется плотно поесть, пища должна быть калорийной для обеспечения организма энергией.
• Нельзя смазывать лицо и руки обычными увлажняющими кремами, существуют специальные защитные составы для нанесения на кожу перед выходом на мороз.
• На морозе нужно все время двигаться, отворачиваться от ветра, а при первой возможности заходить в теплые помещения (кафе, магазины).

Соблюдая нехитрые меры профилактики обморожений, можно уберечь себя и свою семью от неприятных последствий воздействия низких температур. Знание простых методов оказания первой помощи при обморожениях поможет снизить вероятность возникновения осложнений при наступлении экстренной ситуации.