Мы привыкли считать артрит проблемой бабушек и у дедушек, но, к сожалению, дошколята тоже нередко сталкиваются с этим противным заболеванием. Правда, возникающие у малышей проблемы с суставами вылечить значительно легче, главное — не запускать процесс!
В общем и целом
Артрит — это воспаление сустава и, прежде всего, его синовиальной оболочки, то есть "пленки", выстилающей изнутри всю суставную полость. Статистика свидетельствует: из 100 тысяч дошкольников этой болезнью страдают 80-90 малышей. Процент не то чтобы очень высокий, но и незначительным его не назовешь. Ситуация усугубляется еще и тем, что артрит не всегда удается правильно диагностировать, ведь эта болячка умеет приобретать самые разнообразные формы.
Какие они бывают?
Реактивный артрит. Возникает как осложнение после перенесенных кишечных или мочеполовых инфекций.
Вирусные артриты. Эта разновидность болезни провоцируется вирусными инфекциями — краснухой, гепатитом В, парвовирусными и энтеровирусными инфекциями и эпидемическим паротитом.
Постстрептококковый артрит (раньше его называли ревматизмом). Вызывается артстрептококковой инфекцией.
Поствакцинальный артрит. Как понятно из названия, "ноги" здесь растут из неудачно сделанной прививки.
Ювенильный ревматоидный артрит. Аутоиммунное воспаление, при котором организм начинает как бы "переваривать" собственные ткани.
Существуют также инфекционные артриты, при которых микроб "забирается" непосредственно в сустав и вызывает там гнойное воспаление, артрит после перенесенной травмы, туберкулезный артрит и множество других вариантов. В этой статье мы рассмотрим формы болезни, наиболее распространенные среди детей.
Важно . Если вы подозреваете у ребенка артрит, немедленно ведите его к педиатру. Врач назначит анализы и по их результатам решит, нужно малышу ложиться в больницу или родители могут лечить его дома.
Реактивный артрит
Отличительная особенность этой формы артрита — стерильность: несмотря на то что ребенок недавно переболел, в пострадавшем суставе нет вредных микроорганизмов. Правда, радоваться этому обстоятельству не стоит: клеточная стенка болезнетворного микроба активизирует лимфоциты, а те, в свою очередь, выделяют большое количество антител, с помощью которых образуются так называемые иммунные комплексы. Вот эти-то комплексы и вызывают воспаление. К счастью, такая цепочка выстраивается не всегда, а только в случае совпадения двух факторов: ребенок подхватывает где-то инфекцию (сальмонеллез, дизентерия, иерсиниоз, псевдотуберкулез, ) и одновременно у него обнаруживается генетическая предрасположенность к заболеваниям суставов. В этом случае через 1-4 недели после выздоровления суставы внезапно начинают болеть: руки, ноги или, скажем, пальцы отекают, краснеют и становятся непослушными. Для реактивных артритов характерна несимметричность: страдают, например, не обе коленки сразу, а одна (допустим, слева) и голеностоп (справа). Еще одна особенность заболевания — небольшое количество очагов: от одного до четырех. Классический пример реактивного артрита — синдром Рейтера, который проявляется воспалением суставов (артрит), слизистой глаз (конъюнктивит) и уретры (уретрит). На ощупь "болевые точки" заметно горячее других, а кожа над ними может покраснеть и даже покрыться сухими, шелушащимися бляшками (они впоследствии проходят самостоятельно). Поставить диагноз не так легко, как кажется. Если артрит начался через месяц после перенесенной кишечной инфекции, то родители могут и не вспомнить о ней в беседе с доктором. Именно поэтому изрядная часть анализов, назначаемых при реактивном артрите, направлена на поиск возможной "заразы".
Итак, что назначит врач, подозревающий у ребенка именно это заболевание?
- Общие анализы крови и мочи. При реактивных артритах в них наблюдаются воспалительные изменения.
- Специальные анализы крови (из вены) для определения перенесенных кишечных или мочеполовых инфекций.
- Биохимический . Необходим для исключения других заболеваний, при которых проявления артрита сочетаются с поражением печени или почек. Кроме того, по результатам этого исследования можно узнать, не было ли у ребенка "стрептококка".
- Анализ крови для исключения аутоиммунных заболеваний суставов (из вены).
- и кала на наличие болезнетворных микробов.
Кроме того, при необходимости врач может попросить вас сделать мазок из носа и зева и отправить пациента на УЗИ и/или рентген воспаленных суставов.
Большинство вирусных артритов, как правило, проходят самостоятельно
А еще ребенка обязательно должен осмотреть офтальмолог: как правило, сопутствующий артриту проходит бесследно, но у некоторых малышей может начаться увеит (воспаление сосудистой оболочки глаза), требующий немедленного медицинского вмешательства.
Лечение реактивного артрита включает в себя...
Покой. Необходимо создать такие условия, при которых малышу не придется напрягать пораженные суставы.
Нестероидные противовоспалительные средства. Врач назначает ибупрофен, диклофенак, индометацин или нимесулид — эти препараты возвращают суставам подвижность, а также уменьшают воспаление и боль.
Антибиотики. Их прописывают строго в определенных случаях: при рецидивирующем или хроническом реактивном артрите, при хламидийной природе заболевания, при выявлении кишечной инфекции или при обнаружении хронического источника инфекции в носоглотке.
Гормональные препараты. Такие средства используются исключительно при тяжелых артритах, против которых бессильны нестероидные лекарства.
Физиотерапия. На стадии затихания воспаления и в период восстановления малыша активно используются фонофорез, магнито- и парафинолечение и лечебная физкультура.
Важно . Как правило, на фоне лечения облегчение наступает через 2-3 дня, а через 7-14 дней малыш чувствует себя здоровым. И тут у уже успокоившихся родителей возникает вопрос: "Это точно больше не повторится?!" К сожалению, рецидивы реактивного артрита случаются, поэтому следить за состоянием здоровья ребенка нужно очень внимательно. Важно оперативно реагировать на все очаги "долгоиграющей" инфекции, например на хронический тонзиллит или кариес. Определить генетическую предрасположенность к артритам довольно просто: если родители карапуза или его бабушки с дедушками страдают "суставными" болями, значит, и у наследника могут возникнуть подобные проблемы.
Вирусные артриты
Мы уже говорили о том, что такая форма болезни возникает на фоне вирусных заболеваний, а именно:
- краснухи (с появлением сыпи или за несколько дней до этого симметрично опухают и начинают болеть, колени, запястья, голеностопы и суставы рук);
- парвовирусной инфекции (в разгар заболевания начинают опухать пальцы и запястья);
- аденовирусной инфекции (через 3-5 дней после появления "простудных" симптомов развивается симметричный артрит коленных суставов, запястий и голеностопов);
- и других вирусных респираторных инфекций (на фоне повышения температуры могут появиться кратковременная припухлость и летучие боли в суставах);
- энтеровирусной инфекции (суставы начинают болеть на фоне повышения температуры и возможного нарушения стула);
- эпидемического паротита, т.е. свинки (артрит появляется спустя 1-3 недели после исчезновения симптомов заболевания и поражает крупные суставы). Большинство вирусных артритов, как правило, проходят самостоятельно — через 1-2 недели, а для облегчения боли врачи обычно используют нестероидные противовоспалительные средства.
Постстрептококковый артрит
Стрептококки группы А вызывают острый тонзиллит () и/или фарингит. Если вовремя не начать лечение антибиотиками, иммунная система может принять болезнетворные микроорганизмы за собственные клетки организма — научившись уничтожать стрептококки, она точно так же начинает бороться с сердцем и суставами. В результате через 1-2 недели после перенесенной инфекции возникает артрит, затрагивающий преимущественно колени, локти, запястья и голеностоп, при этом воспаление быстро "перескакивает" с одного сустава на другой. Диагностировать постстрептококковый артрит помогает анализ крови, выявляющий резкое увеличение количества специфических противострептококковых антител.
Важно. В случае постстрептококкового артрита ребенком должен заниматься кардиоревматолог! Готовьтесь к длительному лечению с курсами антибиотиков.
Поствакцинальные артриты
Как правило, такой артрит вызывается прививкой против краснухи (комплексной или "моно"). Реже воспаление возникает после вакцинирования от свинки, коклюша или ветряной оспы. Признаки артрита появляются через 1-3 недели после укола, но через пять дней они бесследно проходят.
Ювенильный и ревматоидный артрит
Тяжелое системное заболевание, затрагивающее не только суставы, но и внутренние органы, чаще всего встречается у девочек 2-5 лет. Такой артрит может начинаться остро (повышение температуры и сильные боли) или постепенно — без жара, с медленным нарастанием отека и чувствительности. По утрам ребенок чувствует скованность в движениях, которая обычно проходит к вечеру, но возвращается на следующий день. Еще одна особенность болезни — симметричное поражение суставов. Нередко воспаляются и оболочки глаза — это выявляется при офтальмологическом осмотре. При ювенильном ревматоидном артрите врач назначает ребенку гормональные, нестероидные противовоспалительные препараты и — обязательно — иммуносупрессивные средства.
Суламифь Вольфсон
Комментировать статью "Несгибайка"
Ребенок от 1 до 3. Воспитание ребенка от года до трех лет: закаливание и развитие, питание и болезни, режим дня и развитие бытовых навыков. Спасибо всем откликнувшимся,очень помогли, все сделала как вы посоветовали. Поставили диагноз - артрит тазобедренного сустава.
Обсуждение
Как диагноз нам это не ставили. Но лежа на животе провести круг ногами до макушки -это нам на раз. Или на шпагат сначала сесть, потом лечь. На поперечный.... Ортопед говорит только плавание и лыжи. Подруга, у которой аналогичная дочь уже 18 лет -добавляет фитнес или танцы типа народных, но под очень серьезным наблюдением грамотных тренеров.
Что будет с возрастом..... Кто ж его знает, как у конкретного человека пойдет развитие. Мне кажется, что по сравнению с годом, когда я все это заметила -растяжка у нее стала похуже.
Раздел: Болезни (артрит у ребенка элекрофорез боль). Кто в курсе про артрит у ребенка? Если кто помнит, то была уже моя тема про боли в бедре у ребенка 11 лет (она по ссылке). Спасибо всем откликнувшимся,очень помогли, все сделала как вы посоветовали.
Обсуждение
У моей дочки был реактивный артрит после болезни,но как-то я после 7 дней приема найза я об артрите забыла и переключилась на эрозию пищевода.....гастроэнтеролог сказала от Найза.В итоге мы больше не ездили в Зацепинскую и ничего не делали по поводу артрита.Вроде не беспокоит,тьфу,тьфу...
У старшего сына был артрит (реактивный). Лечили комплексно, антибиотики принимал, после того как все симптомы были сняты, курс в дневном стационаре 2 месяца (массаж, электрофорез, парафин, ЛФК), потом повторный через полгода. Первый раз в 4 года, основным лекарством был Метиндол (в свечах), второй и третий раз (8 и 10 лет) - нимулид (сироп).
Все три раза случились как осложнения после гриппа или ангины, так что основная профиликтика в нашем случае была недопускать простудных заболеваний.
Первый раз от начала болей до их полного снятия прошло около 3-х недель, второй и третий меньше двух недель.
Периодические боли бывали и вне обострений, лечили только полным покоем. Сейчас сыну почти 16, последние года два болей не было.
Пошли на консультацию к зав. детским отделением ЦКБ - поставила диагноз артрит, сказала 2-3 недели полупостельный режим (как это сделать ребенок скачет как коза), 2-3 недели диклофенак и еще сделать дополнительные анализы биохимию крови.
Обсуждение
но этим же занимаются не терапевты...и не кардиоревматологи...а ортопеды. Они могут поставить такой диагноз и назначить правильное лечение. мы в такой ситуации ездили в Зацепинскую больницу. Там сделали УЗИ тазобедренного сустава, врач по результату поставил реактивный артрит (как результат то ли прошлой ОРВи, то ли еще чего-то, так и непонятно было). Прописано было не ходить, не бегать некоторое время, сидеть можно. И аппликации с Найзом на этот сустав. Всё,в общем прошло через 2 дня, без последствий.
Могу сказать только одно, что если диагноз артрит не подкреплён никакими доказательствами (анализы), то просто так его поставить нельзя. Мы,когда было подозрение, сдавали анализ крови особенный какой-то и из вены, и из пальца, и были направлены к глазному для проверки глазного дна на предмет выявления артрита. А то что у нас, в Москве, любят ставить диагнозы без каких-либо на то оснований, это давно известно и проверено на личном опыте. Так что примите к сведению, я бы в любом случае таблетками пичкать не стала. А по поводу подтверждения диагноза артрит (нешуточный такой диагноз, на самом то деле) провела бы более тщательное обследование. В любом случае УДАЧИ!
Если ваш врач напишет, что такого рода заболеваний и трамв "не выявлено", то опека уж точно не будет переосвидетельствовать, я так думаю...
Конференция " Детская медицина" " Детская медицина". Раздел: Болезни (Посоветуйте, где бы почитать про артрит у детей). У моего сынули в 4 года был реактивный артрит, осложнение после гриппа и сейчас иногда бывают боли в ножке.
Обсуждение
Леночка, рискну дать один рецепт.У меня в детстве тоже болели суставы, мама говорит, что я даже плакала.
А делала она вот что. Брала 350 гВина "Кагор"
350 гр резанного мелко столетника, или как его еще называют "Алоэ"
350 г меда
Все это смешивала в темной бутылке и на 9 дней ставила в прохладное, темное место. Затем процеживаете опять в темную бутылку. И в холодильник. Принимать 3 раза в день по ст. ложке до еды.
Мне это очень сильно помогло.Я практически с тех пор, это где-то лет 20 с лишним прошло, не знала этих болей. Но вот к сожалению, после рождения дочки что-то возобновилось,что послужило толчком не знаю.
Но опять делаю Кагор и помогает.
А то прочитала ссылки, что внизу уж больно все безнадежно выглядит..
У моей старшей был на фоне краснухи.
Своеобразную эпидемиологическую загадку представляют вирусные кокситы (инфекционно-токсические артриты тазобедренного сустава). В странах Скандинавии, Европы, Америки это наиболее частая форма инфекционных артритов у детей. В Петербурге такие случаи составляют не более 3% от всех основных групп артритов. Возможно, эти формы инфекционых артритов не попадают в поле зрения педиатров-ревматологов, а в основном концентрируются в хирургических клиниках, что связано с остротой и непродолжительностью течения артрита.
Инфекционно-токсический коксит в 2/3 случаев начинается остро, в основном заболевают дети от 2 до 8 лет. Пик заболеваемости в Санкт-Петербурге приходится на 3-х летний возраст. Началу заболевания предшествует носоглоточная инфекция в течение 5-8 дней, отмечается кратковременная субфебрильная или фебрильная лихорадка; на фоне клинических признаков вирусной инфекции или при ее затухании появляется основной признак инфекционно-токсического коксита - хромота, которая обусловлена болевым синдромом. Часть детей из-за резких болей не может передвигаться, при этом отмечается вынужденное положение бедра на стороне пораженного тазобедренного сустава (бедро в положении сгибания и наружной ротации). Активные движения в тазобедренном суставе значительно ограничены в первые 3-5 суток, особенно разгибание и отведение, а у некоторых больных они не возможны вообще. Наружная ротация возможна, несмотря на боль в суставе, внутренняя ротация резко ограничена из-за болей. Описанные симптомы связаны с синовитом тазобедренного сустава и резким увеличением внутрисуставного давления за счет выпота и отека. Синовиальный выпот в тазобедренном суставе может быть вывлен с помощью ультразвукового исследования или магнитнорезонансной томографии (МРТ). При рентгеновском исследовании примерно у половины детей отмечается четкое расширение суставной щели.
В результате внутрисуставного выпота возникает децентрация и латеропозиция головки бедра. Остро протекающий синовит тазобедренного сустава с наличием экссудации приводит к внутрисуставной компрессии, а последняя ведет к нарушению кровообращения в головке бедра и развитию в последствии отдаленных дистрофических изменений, увеличивающих риск болезни Пертеса в препубертатном возрасте.
В анализе крови при инфекционно-токсическом коксите может наблюдаться повышение СОЭ, лейкоцитоз, лимфоцитоз или лимфопения.
Основные клинические особенности вирусных артритов
Вирусные артриты часто развиваются в продромальном периоде вирусного заболевания и во время появления типичной для данной инфекции кожной сыпи.
Наиболее часто вирусные артриты проявляются симметричным поражением мелких суставов, хотя для каждого возбудителя характерна своя клиническая картина поражения суставов и околосуставных мягких тканей.
Во всех случаях артрит, возникающий на фоне вирусной инфекции, не сопровождается разрушением сустава и редко приводит к развитию хронического суставного воспалительного процесса.
ИНФЕКЦИОННО-АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ АРТРИТ.
Постстрептококковый артрит
Мы считаем целесообразным выделять посттрептококковый артрит в самостоятельную форму и рассматривать как вариант ревматизма без явного вовлечения сердца в патологический процесс. Следовательно, данный тип артрита может быть определен как острый артрит, возникающий после респираторной инфекции, вызванной стрептококком группы А, при отсутствии у больного кардита, хореи или специфических для ревматизма высыпаний.
При ревматическом артрите, как правило, поражаются крупные и средние суставы, особенно коленные, голеностопные, локтевые и лучезапястные. При классическом течении постстрептококкового артрита развивается полиартрит, с выраженным болевым синдромом и наличием эксудативного синовиита с местной гипертермией, гиперемией и гиперестезией кожи. При этом изменения в суставах нестойкие, исчезают бесследно, быстро переходят с одного сустава на другой, («летучий» суставной синдром), и в результате наблюдается типичная картина мигрирующего полиартрита в сочетании с симптомами острого лихорадочного состояния. Иногда клиника суставного поражения может ограничиться только выраженными полиартралгиями Как правило, продолжительность клинических проявлений артрита составляет 1-2 недели, очень редко 2-4 недели. Данный тип артрита никогда не вызывает стойких деформаций суставов.
Диагностика данного артрита основывается прежде всего на клинико-анамнестических данных: наличие острой носоглоточной инфекции(ангина, фарингит) и возникновение артрита через 1-2 недели после нее, случаи ревматизма в семье, возраст начала заболевания старше 7 лет. Срок появления артрита может сокращаться до нескольких дней при наличии предшествующей длительной сенсибилизации к возбудителю. Лабораторными критериями постстрептококкового артрита являются положительный высев флоры из зева или носа b- гемолитического стрептококка группы А, и наличие в сыворотке крови противострептококковых антител (АСЛ-О, АСК) в повышенных титрах.
Мигрирующий полиартрит у детей необходимо дифференцировать с артритом при подостром бактериальном эндокардите, краснухе, гепатите В.
ПОСТСТРЕПТОКОККОВЫЙ АРТРИТ
Н.А.Шостак, Д.В.Абельдяев, Н.Ю.Карпова, В. Т.Тимофеев, В.Л.Филыиина Российский государственный медицинский университет, кафедра факультетской терапии им. акад. А. И. Нестерова, Москва
Понятие "постстрептококковый артрит" (ПСА) впервые было сформулировано С.К. Friedberg в 1959 г. лля описания развивающегося у взрослых после ангины полиартрита без явлений кардита, ассоциирующегося с повышенными титрами антистрептолизина-0 (ACJ1-0) в сыворотке крови. Термин "постстрептококковый" был использован потому, что другой причины развития артрита обнаружено не было. По наблюдениям автора заболевание встречалось обычно у взрослых старше 25 лет и хорошо поддавалось терапии салицилатами. В 60-х - 70-х гг. термин "постстрептококковый артрит" практически не использовался. В начале 80-х гг. D.P.Goldsmith и S.S.Long описали 12 детей с длительно текущим артритом, развившимся в короткий срок после стрептококковой инфекции. Клиническая картина заболевания не укладывалась в классические рамки критериев ревматической лихорадки (РЛ) . Артрит у них протекал длительно - от нескольких недель до нескольких месяцев и был слабо чувствителен к терапии салицилатами и другими нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП).
Течение болезни больше напоминало течение реактивного артрита (РеА), а признаков поражения сердца найдено не было. Публикация была расценена неоднозначно, однако последовавшие за ней несколько работ описывали сходные клинические случаи. Несколько позднее, вероятно в связи с успехами быстро развивающегося учения о РеА , появился термин "постстрептококковый реактивный артрит”. В используемой в настоящий момент МКБЮ-го пересмотра рубрика "постстрептококковый реактивный артрит" отсутствует, а рабочая группа по пересмотру критериев ОРЛ, не отвергая применение термина ПСА, рекомендует рассматривать данное заболевание в спектре РЛ .
Точных данных об эпидемиологии ПСА нет. Это объясняется, по всей видимости, неопределенностью нозологического положения и сходностью клинической картины заболевания с РеА другой этиологии. Вместе с тем, по статистическим данным некоторых клиник, распространенность ПСА сравнима с частотой встречаемости первичной РЛ . T.L.Jansen с соавт. и P.N.Gaunt и D.V.Seal описали случаи развития полиартрита на фоне G-стрептококковой септицемии, a L.Young с соавт. наблюдали реактивный полиартрит с энтезитом в отсутствии зарегистрированной септицемии, после перенесенного фарингита . Иногда была верифицирована смешанная флора, состоящая из нескольких групп стрептококков. К стрептококкам групп С и G по классификации Lancefield относится большая группа микроорганизмов. По ряду причин они могут рассматриваться отдельно от других фупп стрептококков. Наиболее патогенным из них для человека является S. dysgalactiae subsp. Equisimilis. Эти стрептококки менее изучены, чем группа А, но в настоящее время доказано, что они способны приводить к заболеваниям, подобным тем, которые вызываются СГА. Многие из них являются условно-патогенными, представляя собой нормальную флору полости рта, носоглотки, желудочно-кишечного тракта, влагалиша , и вызывают оппортунистические инфекции в иммунноскомпрометиро-ванном хозяине. Они способны продуцировать стрептоки-назу и стрептолизин О, неотличимые от вырабатываемых СГА . Повышение титров АСЛ-0 часто регистрируется при заболеваниях, вызываемых этими микроорганизмами, и может приводить к ошибкам при поиске этиологии фа-рингиальной инфекции , особенно в тех случаях, когда они оказываются чувствительными к бацитраиину. Это значительно затрудняет этиологическую диагностику, учитывая, что клинически и эпидемиологически тонзилло-фарингиты, вызванные S. pyogenes и стрептококками групп G и С, неразличимы. Из других инфекционных заболеваний G и С бета-гемолитические стрептококки могут быть причиной панникулита, инфекционного артрита, холанги-та, холецистита, инфекционного эндокардита, пиодермии, поверхностного импетиго, некротического фасциита, миозита. Описаны и случаи стрептококкового токсического шока, осложнившего течение инфекционных заболеваний мягких тканей. Документировано несколько случаев развития острого постстрептококкового гломерулонефрита, развившегося в результате инфекции бета-гемолитическими стрептококками групп G и С. Существует мнение, что этих случаев могло бы быть обнаружено намного больше, но они пропускаются, будучи ошибочно ассоциированы со СГА. Последний факт может быть объяснен феноменом антигенной мимикрии. Стрептококки группы G имеют ан-
тигены клеточной стенки, перекрестно реагирующие с таковыми А стрептококков . Кроме того, некоторые типы стрептококков группы С способны продуцировать белки, перекрестно реагирующие с М-протеинами СГА . Таким образом, антигенная мимикрия может свидетельствовать о возможности развития РеА после инфекции, вызванной стрептококками групп С и й, и отчасти объясняет их способность вызывать такое отсроченное негнойное осложнение, ранее относимое на счет только стрептококков А группы, как острый гломерулонефрит.
Свойства стрептококка-возбудителя ПСА являются до сих пор не изученным моментом. Т.иапзеп с соавт. выделили М-9 тип у одного больного ПСА. Данный М-тип не является ни ревматогенным, ни нефритогенным. Однако интерпретация единичного наблюдения затруднительна. Нет в литературе единодушного мнения и о возможности развития РеА в результате кожной локализации стрептококковой инфекции. Дать однозначный ответ на этот вопрос пока не представляется возможным, прежде всего, в связи с общим небольшим числом наблюдений. Имеются лишь косвенные данные - во всех исследованиях, где производилось определение не только сывороточных АСЛ-О, но и анти-ДНК-азы-В, титры и тех и других антител были одновременно повышены, что говорит скорее о местонахождении стрептококка в зеве, чем о кожной инфекции. Нерешенные вопросы этиологии, редкое диагностирование ПСА, а также склонность многих исследователей априори относить его к ОРЛ мешают изучению его патогенеза. В частности, малоизученной является роль макроорганизма в патологическом процессе.
В связи с тем, что клинически ПСА сочетает в себе признаки ОРЛ и РеА, связанного с урогенитальной или кишечной инфекцией, особенный интерес представляет исследование иммуногенетических маркеров этих заболеваний. Считается доказанным, что антиген Н1.А-В27 принимает участие в развитии РеА хламидийной и иерсиниозной этиологии. По данным разных авторов частота носительст-ва Н1А-В27 антигена при этих заболеваниях колеблется от 65 до 95% . Носительство же этого антигена у здоровых лиц в различных популяциях составляет 5-15% в зависимости от расовой и этнической принадлежности. Точная роль этого антигена в патогенезе РеА не выяснена. Существует гипотеза "молекулярной мимикрии", впервые описанная А.ЕЬг1пдег , который обнаружил перекрестную реакцию НЬА-В27 с некоторыми грамотрицательными бактериями. В дальнейшем были обнаружены перекрестные реакции между НЬА-В27 и иерсиниозными генами и выделен общий для этих микроорганизмов внешний мембранный протеин. Есть мнение , что НЬА-В27 тесно связан с геном иммунного ответа, но прямой роли в развитии болезни не играет. Еще одна гипотеза сформулирована Б.ОМххЗгсм . Он предположил, что Н1-А-В27 играет роль рецептора для возбудителей РеА. Возбудитель, попадая в организм и связавшись с этим рецептором, запускает извращенный иммунный ответ, результатом которого является выработка организмом антител к нему, повреждающих также и синовиальные оболочки. Кроме того, Н1.А-В27, возможно, участвует в клеточных иммунных реакциях: он способен связывать пептиды микробных клеток и представлять их цито-токсическим Т-лимфоцитам. При нарушении этого процесса возникает неадекватность иммунного ответа и персис-тенция микроорганизма. Результаты определения Н1.А-В27 у больных ПСА во многом противоречивы. Большинство описанных случаев позитивности пациентов ПСА по Н1-А-В27 объединяет наличие в их клинической картине поражения суставов позвоночника и сакроилеальных сочленений. Исследование самой большой группы больных ПСА на предмет носительства Н1_А-В27 выполнено исследователями из Флоридского университета . Они обследовали 18 пациентов и только 3 (16,6%) из них оказались позитивными по Н 1.А-В27, что существенно не отличается от его распространенности в здоровой популяции. Исследователи определяли также ассоциацию ПСА со II классом антиге-
нов главного комплекса гистосовместимости (HLA) и получили четкую корреляцию. Ранее подобные ассоциации со II классом HLA были получены у больных ОРЛ . Это позволило авторам сделать предположение, что патогенез ПСА отличен от РеА, ассоциированного с урогенитальной и кишечной инфекцией, и скорее подобен патогенезу ОРЛ, и, возможно, связан с наследованием определенных генов 11 класса HLA-DR.
Японские исследователи в 1996 г сообщили о более высокой частоте носительства HLA-B39 у больных ПСА. Плохая воспроизводимость результатов исследования HLA-антигенов при этой болезни наводит на мысль о неустойчивости ассоциации и их слабой связи сданным заболеванием, что ранее было отмечено для РЛ.
Приведенные выше сведения не могут дать в настоящий момент однозначного ответа на вопрос о природе ПСА, сохраняется полярность мнений о его нозологической принадлежности. В этой связи становится весьма перспективным изучение у данной категории больных частоты носительства поверхностного В-клеточного аллоантигена 883, впервые описанного M.E.Paiarroye с соавт.|32] Позже он получил обозначение Д8/17 по названию клона моноклональных антител, реагирующих с ним. Проведенные в дальнейшем исследования показали высокую диагностическую значимость его определения у больных ОРЛ . Одно из наиболее крупных исследований по этому вопросу было проведено Н.А.Шостак и соавт. . По мировым данным, аллоантиген В-лнмфоцитов Д8/17 идентифицируется у 90-100% больных ОРЛ, в связи с чем может считаться маркером этого заболевания . В ряде работ было показано его истинно иммуногенетическое происхождение. E.D.Gray с соавт. определяли поверхностные В-клеточные антигены 83.S,19.23 и 256 S.10 на миндалинах и в периферическом кровеносном русле здоровых и больных ревматическими пороками сердца (РПС) . Они выявили наличие у больных РПС лимфоцитов с В-клеточным антигеном в крови и отсутствие их на миндалинах, получив среди здоровых добровольцев диаметрально противоположный результат. Авторы высказали предположение о "хоминге" В-клеток к фарингеальным тканям у здоровых людей во время стрептококковых инфекций, отсутствие которого у предрасположенных к РЛ обусловливает извращенный иммунный ответ на стрептококковую инфекцию.
При изучении литературы мы обнаружили только один отчет об исследовании аллоантигена Д8/17 у больных ПСА . Авторы обнаружили этот антиген у 73% больных ПСА и 99% больных ОРЛ. Частота встречаемости его у здоровых людей в этом исследовании была 17%.
Патогенез ПСА остается до сих пор не ясным, как и патогенез ОРЛ и РеА, с которыми его связывает общность многих клинических характеристик. Целевые исследования по этой проблеме не проводились. A.Schattner высказал предположение о возможной роли антигенной мимикрии . R.J.Powell и S.Jenkins, обнаружив повышенные уровни стрептококковых криоглобулинов у 2 больных ПСА, отметили их возможную роль в патогенезе и отсутствие в этом случае "реактивного" характера артрита . Болгарские исследователи предложили гипотезу о наличии при ПСА антигенов стрептококков в суставе, основанную на наблюдении более высоких уровней AGJ1-0 в синовиальной жидкости, чем его титр в сыворотке крови больных . Представленные выше гипотезы основаны на единичных наблюдениях и на настоящий момент не имеют под собой доказательной базы.
Клиническая картина
В отсутствии общепризнанных специфических лабораторных и инструментальных методов подтверждения диагноза ПСА, клиническое своеобразие является на настоящий момент определяющим фактором для выделения данного заболевания и дальнейшего рассмотрения.
Как уже отмечалось, заболевание одинаково часто регистрируется у детей и взрослых пациентов, поэтому таких
больных наблюдают как педиатры, так и "взрослые" ревматологи. По оценкам педиатров наиболее подверженными данному заболеванию, как и ОРЛ, являются дети 5-15 лет. Среди описанных взрослых больных с ПСА превалируют пациенты 20-45 лет. Однако отмечены и единичные случаи развития ПСА в более позднем возрасте .
Страдают ПСА лица обоего пола. Как видно из отчетов, в которых описывались группы больных, а не отдельные клинические случаи, какого-либо преобладания по половому признаку никто из исследователей не отмечает .
Клиническое течение артрита, описанное в работах различных авторов, в общем-то сходно. Большинство исследователей отмечают более раннее развитие артрита после появления симптомов тонзиллофарингита, чем при РЛ. По их данным этот период составляет от 3 дней до 3 недель, в среднем 7-10 дней . У части больных не отмечалось симптомов тонзиллофарингита в анамнезе, но высевались стрептококки из зева или обнаруживались повышенные титры антител к различным компонентам стрептококка . Другой отличительной особенностью заболевания является характер собственно артрита. Поражаются как крупные, так и мелкие суставы. Многие авторы отмечают наличие у заболевших умеренной утренней скованности. В отличие от ревматического артрита, характерно аддитивное вовлечение суставов в воспалительный процесс и осевой характер поражения . Описано moho-, олиго- и по-лиартикулярное суставное поражение. Практически у всех пациентов отмечался артрит хотя бы одного сустава нижних конечностей, а у половины пациентов вовлекались суставы верхних конечностей. Иногда имели место только артралгии. В нескольких отчетах описаны бурситы и поражения энтезисов . Имеются свидетельства о поражении у части больных сакроилеальных сочленений . На рис.1 представлен спектр суставного поражения и его количественная характеристика, полученные в работе S.Ahmed с соавт. Их данные согласуются с отчетами других исследователей. Большой интерес представляют данные нидерландских авторов . Они, в частности, изучали характер суставного синдрома в зависимости от этиологии ПСА и получили результаты о значительно более частом развитии полиартрита у больных со СГА в качестве каузального фактора (38%), против полиартрита у больных с не-группа-А-стрептококковой этиологией заболевания (5%).
Рисунок I
Частота вовлечения в процесс суставов у 25 пациентов ПСА. (Ahmed S. et al., 1998)
Практически все авторы отмечают длительный характер артрита и недостаточный эффект салицилатов и других НПВП. R.J.Aviles с соавт. из Mayo Clinic наблюдали артрит у своих пациентов длительностью до 6 недель , американская исследовательница M.Y.Moon с соавт. - до 8-12 недель . В ряде работ описывается продолжительность суставного синдрома до 6-12 месяцев . Единичные случаи коротко существующего артрита скорее являются исключением . Часто за периодом артрита следует длительный период остаточных артралгий. Несколько авторов
описывают рецидивы заболевания через разные периоды времени после стихания симптомов . Сведения о развитии деструктивного артрита в изученной нами литературе отсутствуют.
Часто развитию суставного синдрома предшествует фебрильная или субфебрильная лихорадка. По разным данным она фиксируется в 30-75 % случаев . Описаны случаи появления нескарлатинозной макуло-папулезной сыпи . Такие большие критерии ОРЛ, как кольцевидная эритема, ревматические узелки и малая хорея, у больных ПСА описаны не были. Голландские ученые Ь.ВоЩ с соавт. наблюдали у 4 детей ПСА, в клинической картине которого присутствовали узловатая эритема, сетчатое ливедо и кожный васкулит . З.Сииеггег-игепа с соавт. сообщили о 6 случаях экстраартикулярной манифестации ПСА в виде гломерулонефрита и кожного васкулита . У их пациентов был доказан эпизод стрептококкового фарингита, осложнившегося артритом через короткий промежуток времени, а поражения сердца отмечено не было. Нам представляется ценным это наблюдение. Исследователи не проводили типирования стрептококка-возбудителя у этих больных, однако ранее в литературе не было описано сочетания гломерулонефрита и ОРЛ. Не известны штаммы СГА. обладающие одновременно нефритогенным и ревма-гогенным воздействием. Таким образом, не исключено, что описанные больные были инфицированы каким-то новым неизвестным штаммом стрептококка.
Возможность поражения сердца при ПСА стала одной из самых дискутируемых тем в сообщениях о случаях этого заболевания. Наличие артрита в качестве большого критерия Киселя-Джонса-Нестерова, лихорадки и повышенного СОЭ при условии подтвержденной стрептококковой этиологии позволяют формально установить диагноз ОРЛ, несмотря на качественные клинические отличия ПСА. Появление же еще одного большого критерия - кардита по мнению большинства авторитетных в ревматологии авторов делает диагноз ОРЛ несомненным. При подготовке данного обзора нами было обнаружено несколько случаев описания кардиальной патологии в рамках ПСА . Только в двух отчетах фигурировало доказанное клапанное (митрально-аортальное) поражение . Остальные случаи приходятся на изолированную митральную и аортальную регургитацию, не сопровождавшуюся аускультативной симптоматикой и охарактеризованную Р.М.5сЬаПег как "немой" кардит . О.Ь.СШЬаБ и О.А.Вгоикагс! описывают также рецидивы перикардита
Во всех наблюдаемых случаях вовлечение клапанов происходило через длительный интервал после стихания симптомов артрита (от 4 до 24 месяцев). По мнению З.АЬп^ с соавт., частота развития поражений сердца с учетом анализа всех описанных случаев ПСА оказывается значительно ниже, чем при ОРЛ, и по их приблизительной оценке составляет менее 6%, тогда как при ОРЛ кардит развивается в 30-91% случаев , а последующий органический порок сердца - у 50% пациентов, перенесших кардит
Близкие данные сообщают C-L.De СипЮ с соавт. - они оценивают в 8-10% риск развития порока сердца в последующие после эпизода ПСА 5 лет . Необходимо также отметить, что в настоящий момент клапанная регургитация без аускультативной симптоматики не должна учитываться как большой критерий ОРЛ .
Лабораторная диагностика ПСА, в частности определение титров стрептококковых антител, играет важную роль в подтверждении диагноза. Большинство исследователей практически единогласно считают, что для серологического определения стрептококковой инфекции необходимо использовать как минимум два, а лучше даже три серологических теста. Известно, что при использовании только АСЛ-О теста могут быть идентифицированы 80% пациентов с признаками клинического манифестирования РЛ, при использовании двух тестов - 90%, а при использовании трех - 95%[ 11]. Эти данные можно экстраполировать и на
тазобедренные
коленные
плечевые
лучезапястные
больных ПСА. Кроме того, серологический тест с АСЛ-0 является высоко чувствительным, но недостаточно специфичным, потому что стрептолизин-0 или стрептолизинпо-добные продукты образуются большим количеством бактерий (некоторыми серотипами Bacillus, Clostridium tetani и perfringens, Listeria monocytogenes, а также стрептококками групп С и G). По данным T.L.Jansen с соавт. , исследования АСЛ-0 и анти-ДНКазы-В сохраняли высокую чувствительность у пациентов с ПСА даже через 8 недель после перенесенного фарингита. Высокие титры обоих тестов при ПСА подтверждают, что стрептококк находится именно в зеве, т.к. для кожной инфекции характерно изолированное повышение анти-ДНКазы-В, с низкими титрами АСЛ-О.
Практически все авторы, работы которых рассматривались в данном обзоре, отмечают такой неспецифический признак ПСА, как увеличение СОЭ. Повышенный уровень СРВ был замечен у половины больных. Показатели СОЭ варьировали у разных больных в широких пределах - от 20 до 90 мм/ч, что может быть объяснено проведением анализа в разные стадии заболевания. У части больных отмечался повышенный уровень лейкоцитов крови, но нс выше 15х IО9 в мм3. Изменений лейкоцитарной формулы крови не описал ни один из исследователей. Показатели СОЭ в динамике при лечении НПВП нормализовывались в пределах 8 недель от начала лечения. Ревматоидный фактор в крови больных ПСА не появлялся. Антитела к иерсиниям различных серотипов, хламидиям не выявлялись. Данный тест часто использовался как критерий исключения РеА указанной этиологии. В ряде исследований обнаружено повышение уровня антинуклеарных антител у больных внутри группы ПСА до небольших титров, но ввиду малочисленности подобных наблюдений данный показатель не был достоверно более высоким, чем в группах здоровых добровольцев .
Имеются единичные отчеты об исследовании синовиальной жидкости у больных с ПСА . N.Birdi с соавт.
рекомендуют производить исследование синовиальной жидкости для исключения септического артрита . По их данным синовиальная жидкость при ПСА стерильна, с повышенным цитозом за счет полиморфно-ядерных лейкоцитов и повышенным содержанием белка.
Критерии диагноза и дифференциальная диагностика
В настоящий момент не существует общепринятых критериев диагностики ПСА. Рассмотренные выше сведения имеют только рекомендательный характер в постановке диагноза. В таблице и на рис.2 мы попытались наиболее полно суммировать их, взяв за основу рекомендации по дифференциальной диагностике ПСА с ОРЛ, предложенные Канадским педиатрическим обществом , и дополнив их более современными данными. Между тем дифференциальный диагноз ПСА должен включать все заболевания, сопровождающиеся артритом и лихорадкой. Структура дифференциально-диагностического ряда представлена ТХЛагвеп с соавт. Он включает: инфекционные артриты, серонегативные спондилоартриты, ревматоидный артрит, ювенильные артриты, иммунокомплексные заболевания, болезнь Стилла, болезнь Бехчета, васкулигы, системную красную волчанку, подагрическую артропатию, сарко-
Рисунок 2
Отличительные особенности постстрептококкового артрита
Короткий латентный период между острой стрептококковой инфекцией и манифестацией заболевания (1-2 недели)
Недостаточный эффект НПВП и длительное течение артрита
Отсутствие кардита и серьезность артрита
Наличие экстраартикулярных поражений (тендинит и др.)
Сравнение ОРЛ и ПСА
Показатель ОРЛ ПСА
Этнологический фактор бета-гемолитический стрептококк гр.А бета-гемолитический стрептококк гр.А (rp.C,G - ?)
Ассоциация с М-серотипами бета-гемолитического стрептококка гр. А 1,3,5,6,18,24,27,29 ?
Наиболее восприимчивый возраст (годы) 5-15 5-15
Соотношение полов 1:1 1:1
Предшествующая стрептококковая инфекция (тонзиллит, фарингит) +++ + + +
Возможность развития после стрептококковой инфекции кожи - ?
Приблизительный интервал между инфекцией и заболеванием (дни) 21 10
Рецидивы +++ +
Хорея 0-30% 0
Кольцевидная эритема 0-13% 0
Кардит 30-91% 6-10%
Ревматические узелки 0-8% 0
мигрирующий +++ -
стойкий - +++
крупных суставов +++ +++
мелких суставов + f++
эффект от терапии НПВП выраженный неявный
длительность 2 недели до нескольких месяцев
деформации - ±
костные эрозии -
Ассоциация с аллоантнгеиом Д8/17 В-лимфоцитов +++ ?
Ассоциация с НЬА-В27 - -
идоз, дерматомнозит, онкологические заболевания и другую реже встречающуюся патологию.
Описание случаев поражения клапанов сердца в отдаленный период после манифестации артрита делают определяющим фактором прогноза заболевания, как и при ОРЛ, возможность развития порока сердца. В остальных случаях прогноз оценивается как благоприятный. M.HArnold и A.Tyndall, сделавшие одно из первых описаний ПСА, отдаленный прогноз оценили как "очень хороший" 18]. Вместе с тем, на наш взгляд, срок наблюдения в течение 3-х месяцев после стихания артрита делает это заявление неубедительным. Целенаправленное изучение ка-тамнеза заболевания в группе больных с ПСА практически не проводилось. Из литературных данных по этому вопросу мы обнаружили только один отчет C.L.De Cunto с соавт., которые проследили "судьбу" 12 больных ПСА в период 642 месяцев после выявления заболевания , обнаружив у I больного развитие вальвулита через 18 месяцев и повторные эпизоды артрита у 2 других больных. Артралгии сохранялись в течение времени наблюдения еще у 2 пациентов.
Лечение и профилактика
Сходство клинической картины ПСА и ОРЛ определяет в настоящий момент лечебные мероприятия. Начальная терапия проводится антибиотиками пенициллинового ряда и НПВП. При необходимости возможно применение глюкоЛИТЕРАТУРА
1. Димов Д.М. Постстрептококковый реактивный артрит. Росс, ревмат., 1999, 4. 15-20.
2. Мелкумова К.Л., Кладова Л.И., Резникова Л И. и соавт. Клинико-иммунологическая характеристика пост-стрептококкового артрита у подростков./Статья из сборника: Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии. М., 1998, 400.
3. Стефанов С., Бойкинов И. Синовиальная жидкость при реактивном артрите у детей. Тер, Архив, ¡991, 63(5), 1-20.
4. Топурия А.Ш. Иммуногенетические маркеры ревматизма. Автореф. Дис. К.м.н.,1990, 21с.
5. Шостак Н.А. Новые возможности диагностики и первичной профилактики ревматической лихорадки. Дне, д.м.н. М., 1996, 354.
6. Ahmed S., Avoub Е. М., Scornik J. С. et aL Poststreptococcal reactive arthritis. Clinical characteristics and association with HLA-DR alleles. Arthr. Rheum.. 1998, 41, 6, 1096-1102.
7. Ahvonen P., Sievers K.. Aho K. Arthritis associated with Yersinia enterocolitica infection. Acta Rheumatol, Scand., 1969,15, 232-243.
8. Arnold M.H., Tyndall A., Poststreptococcal reactive arthritis. Ann. Rheum. Dis., 1989, 48, 686-688.
9. Aviles R.J., Ramakrishna G., Mohr D.N., Michel C.J. Poststreptococcal reactive arthritis in adults: a case series. Mayo Clin. Proc., 2000, 75(2), 144-147.
10. Birdi N., Allen U., D"Astous J. Poststreptococcal reactive arthritis mimicking acute septic arthritis: a hospital-based study. J. Pediatr. Orthop., 1995, 15, 661-665.
11. Bisno A.L., Ofek 1. Serologic diagnosis of streptococcal infection; comparison of a rapid hemagglutination technique with conventional antibody tests. Am. J. Dis. Child., 1974, 127, 676-681.
12. Bont L., Brus F., Dijkman-Neerincx R.H. et al. The clinical spectrum of post-streptococcal syndromes with arthritis in children. Clin. Exp. lUieumatol., 1998, 16, 6, 750-752.
13. De Cunto C.L., Giannini E.H., Fink C.W. et al. Prognosis of children with poststreptococcal reactive arthritis. Pediatr. Infect. Dis. J., 1988.7. 683-686.
кортикоидов , что. на наш взгляд, весьма обосновано. Вне зависимости от нозологической принадлежности заболевания, если одним из его возможных осложнений является формирование порока сердца, необходимо предпринимать превентивные меры, Хочется отметить в поддержку данного мнения, что у всех описанных пациентов с диагнозом ПСА, получавших вторичную пенициллинопрофилакти-ку, удалось избежать развития кардита, а все пациенты, у которых впоследствии было обнаружено поражение сердца, ее не получали. Существующая противоположная точка зрения , обосновывается авторами лишь отсутствием достаточного количества материала о снижении частоты поражения сердца при использовании антибиотикопрофилактики у данной категории больных и редкостью этих осложнений. American Heart Association предлагает проводить профилактику в течение 1 года, после чего, при отсутствии кардита, она может быть прекращена . Канадское педиатрическое общество рекомендует сократить период пенициллино-профилактики до 3-х месяцев. В отсутствии достаточного количества доказательного материала, указанная тактика, по нашему мнению, является необоснованной, и сроки пени-циллинопрофилактики при ПСА, вероятно, должны быть сопоставимы с таковыми при ОРЛ.
14. Dajani A., Tauberf K., Ferrieri P. et. al. Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the American Heart Association. Treatment of acute streptococcal pharyngitis and prevention of rheumatic fever: a statement for health professionals. Pediatrics, 1995, 96, 758-764.
15. Ebringer A. Ankylosing spondylitis, gram-negative bacteria, HLA-B27 and the cross tolerance hypothesis. 10-th European Congress of Rheumatology. M., 1983, 86, 46.
16. Facklam R.R., Washington J.A. Streptococcus and related catalase-negative gram-positive cocci. Manual of Clinical Microbiology, 5th ed, American Society for Microbiology, Washington, 1991, 238.
17. Fink C. W, The role of the streptococcus in post-strepio-coccal reactive arthritis and childhood polyarteriiti nodosa. J. Rheumatol., 1991, suppl. 19. II, 14-20.
18. Freimer E.H. Studies of L-forms and protoplasts of group A streptococci. II. Chemical and immunological properties of cell membrane. J. Exp. Med., 1963, 117, 377-399.
19. Friedberg C.K. Rheumatic fever in the adult: Criteria and implications. Circulation, 1959, 19, 161-164.
20. Gaunt P. N., Seal D. V. Group G streptococcal infection of joints and joint proslheses. J. Infect., 1986, 13, 115-123.
21. Gerber M.A., Randolph M.F., Martin N.J. Community-wide outbreak of group G streptococcal pharyngitis. Pediatrics, 1991, 87, 598.
22., Gibbas D.L., Broussard D.A. Poststreptococcal reactive polyarthritis - rheumatic fever or not? Arthr. Rheum., 1986, suppl. 4, 29, 92-98.
23. Gibofsky A., Kerwar S., Zabriskie J. B. Rheumatic fever. The relationships between host, microbe, and genetics. Rheum. Dis. Clin. N. Am., 1998, 24, 237-259.
24. Goldsmith D.P., Long S.S. Streptococcal disease of childhood - a changing syndrome. Arthr. Rheum., 1982, suppl.
25 Gray E.D., Regelmann W.E., Abdin Z. el al. Corpatmentalization of cells bearing "rheumatic" cell surface antigens in peripheral blood and tonsils in rheumatic heart disease. J, Infect. Dis., 1987, 155, 2, 35-37.
26. Grunient C.F-, Frendly B.M., Engleman F.G. Monoclonal
anti-HLA-B27 antibody(B27 Ml) production and lack of detectable typing differense between patients with ankylosing spondylitis, Reiter’s syndrome and normal controls. Lancet, 1981, 25, 174-176.
27. Gutierrez-Urena S., Molina J., Molina J.F et al. Poststreptococcal reactive arthritis, clinical course, and outcome in 6 adult patients. J. Rheumatol., 1995, 22, 9, 17101713.
28. Jansen T.L., Janssen M., De Jong A.J. Reactive arthritis associated with group C and group G beta-hemolytic streptococci. J. Rheumatol., 1998; 25(6): 1126-30
29. Jansen T.L., Houtman P.M., Griep E.N. et al. A comparison of poststreptococcal reactive arthritis subgroups based on ASO/Anti-D-nase-B ratios; a three year inception cohort study abstract, Annual European Congress of Rheumatology 2001, OP0105.
30. Kobayashi S., Tamura N.. Akimoto T. et al. Reactive arthritis induced by tonsillitis. Acta Otolaryngol., 1996, suppl., 523, 206-21 i.
31 Moon R.Y., Greene M.G., Rehe G.T. et al. Poststreptococcal reactive arthritis in children: a potential predecessor of rheumatic heart disease. J. Rheumatol., 1995, 22, 3, 529-532.
32 Patarroye M.E., Winshester R.J., Vejirano A. et al. Association of a B-cell alloantigen with susceptibility to rheumatic fever. Nature, 1979, 278, 2, 173-174.
33 Poststreptococcal arthritis - Consensus statement. Can. J. Infec.Dis., 1995, 6, 133-135.
34. Powell R.J., Jenkins S. Poststreptococcal reactive arthritis (letters). Ann. Rheum. Dis., 1990, 20, 155-158.
35. Schaffer F.M., Agarwal R., Helm J. et al. Poststreptococcal
reactive arthritis and silent carditis: a case report and review of the literature. Pediatrics, 1994, 93, 837-839.
36. Schattner A. Poststreptococcal reactive rheumatic syndrome. J.Rheumatol., 1996, 23, 1297-1298.
37. Sriprakash K.S., Hartas J. Lateral genetic transfers between group and A and G streptococci for M-Iike genes are ongoing. Microb. Patholog., 1996, 20, 275.
38. Stollerman G.H., Markowitz M., Taranta A. et al. Jones criteria (revised) for guidance in the diagnosis of rheumatic fever. Circulation, 1965, 32, 664-678.
39. Turner J.C., Hayden F.G., Lobo M.C. et al. Epidemiologic evidence for Lancefield group C beta-hemolytic streptococci as a cause of exudative pharyngitis in college students. J. Clin. Microbiol., 1997, 35, I.
40. Weidebach W., Goldberg A.C., Chiarella J.M. et al. HLA class II antigens in rheumatic fever: analysis of the DR locus by restriction fragment polymorphism and oligotyp-ing. Hum. Immunol., 1994, 40, 253-258.
41. Williamson L., Bowness P., Mowat A. et al. Lesson of the week. Difficulties in diagnosing acute rheumatic feverarthritis may be short lived and carditis silent. BMJ, 2000, 320, 362-365
42. Woodrow S.C. Genetics of B27-associated diseases. Ann. Rheum. Dis., 1979, 38, suppl. I, 135-141.
43. Young L., Deighton C. M., Chuck A. J. et al. Reactive arthritis and group G streptococcal pharyngitis. Ann. Rheum. Dis., 1992, 51, 1268-1268.
44. Zemel L.S., Hakonarson H., Diana D.J., Zabriskie J.B. Poststreptococcal reactive arthritis (PSRA): a clinical and immunogenetic analysis. J. Rheumatol., 1992, suppl. 33, 120-120.