Неврологические заболевания представляют собой порой невероятно сложные сочетания действия различных патологических факторов, разные уровни поражения нервной системы, нарушения как органического, так и функционального плана.
При этом при разной патологии жалобы больного будут схожими. Чаще всего имеют место головные боли, головокружение, слабость, боли в спине, нарушения чувствительности, снижение памяти и т.д. Тогда как уровень поражения нервной системы, а также ведущий патологический фактор остается неизвестными.
Что же делать? Проводить дорогостоящие нейровизуализационные исследования (МРТ, МСКТ)? Использовать другие методики исследования? Но при некоторых заболеваниях никаких изменений можно и не найти, да и начальные стадии заболевания порой сложно обнаружить.
Именно поэтому начало обследования неврологического больного всегда начинают с древнейшего и, пожалуй, наиболее точного метода исследования – неврологического осмотра.
Неврологический осмотр представляет собой целую систему диагностического поиска. При проведении осмотра больного проверяется функция всех структур нервной системы. Исследуются черепно-мозговые нервы, головной и спинной мозг, периферическая и вегетативная нервная система. Также исследуется чувствительность, двигательные функции, функции высшей нервной деятельности. При неврологическом осмотре используется множество простых инструментов, в частности неврологический молоточек, иглы и щеточки для проверки чувствительности, динамометр, колесо Вартенберга и другие.
Подробный неврологический осмотр включает в себя проверку наличия или отсутствия десятков разных симптомов и рефлексов, большая часть которых названы в честь первооткрывателей или имеют запоминающиеся названия. Также больного просят выполнить те или иные действия, что позволяет оценить сохранность функций различных отделов нервной системы. При этом совокупность визуального обследования, анализ его с предъявляемыми жалобами дают возможность грамотному врачу в считанные минуты определиться с предполагаемым уровнем поражения нервной системы. Врач также может предположить наиболее вероятную причину, вызвавшую заболевание, а также составить план дальнейшего диагностического поиска.
Видео неврологического осмотра (Скоромец А.А.)
Часть симптомов заболеваний нервной системы можно объединить в группы, другие лучше рассматривать отдельно. В приведенном списке вы найдете описание того или иного признака, а также заболевания, при которых они могут встречаться.
Невролог – врач, который занимается выявлением и лечением заболеваний различных отделов нервной системы. В ведении врача невролога находятся следующие отделы нервной системы:
- Головной мозг;
- Спинной мозг;
- Периферические нервы;
- Вегетативные нервы.
Раньше врача этой специальности называли также невропатологом, но этот термин устарел и уже не используется. Пациент может получить рекомендации по обследованию и лечению на приеме у невролога в поликлинике (амбулаторно). В случае заболевания, требующего специальных обследований и процедур, можно пройти курс лечения в специализированном неврологическом стационаре.Консультация невролога бывает необходима и в экстренных ситуациях, например, в случае инсульта, приступа невралгии или судорог.Врач невролог помогает отличить болезни нервной системы от соматических, имеющих «маску» нервных болезней.
На сегодняшний день врач невролог нередко имеет смежную или более узкую специальность, например, по психиатрии, эпилептологии или остеопатии.
Обследование у невролога
На приеме невролог сначала расспрашивает пациента о жалобах. Чаще всего поводом для консультации невролога становятся головокружения, обмороки и головные боли, боли в спине, нарушения координации или чувствительности, расстройства памяти, зрения или слуха, повышенное потоотделение, нервозность и раздражительность, бессонница.
Важную роль в возникновении заболеваний нервной системы могут играть образ жизни человека, условия его труда, наследственная отягощенность по некоторым заболеваниям, полученные травмы, сопутствующие болезни и т.д. Обо всем этом врач невролог узнает при расспросе пациента.
При общем осмотре на приеме у невролога могут быть обнаружены повышенное или пониженное давление, которое может играть роль в возникновении инсульта, а также быть одним из признаков нейроциркуляторной дистонии.
Специальное неврологическое обследование дает неврологу представление о работе нервной системы. Такое обследование должно быть комплексным и оценивать работу всех отделов нервной системы – от головного мозга до мышц, которые иннервируются рецепторами. Кроме того, во время консультации невролог никогда не оставит без внимания и оценки высшую нервную деятельность.
Для проведения неврологического обследования невролог придерживается четкой его схемы, проводя по порядку оценку:
- Психики;
- Черепных нервов;
- Движений;
- Рефлексов;
- Чувствительности;
- Координации;
- Походки.
В ходе обследования врач невролог сначала выявит место поражения (топический диагноз), а далее по отдельным симптомам установит клинический диагноз.
Полному неврологическому обследованию подвергаются пациенты с признаками поражения нервной системы. Если человек не предъявляет жалоб, то обычно бывает достаточно краткого неврологического обследования, которое по отзывам неврологов занимает не более 3 – 5 минут. Оно включает оценку сознания, исследование подвижности мимических мышц и глаз (в том числе глазного дна, зрачков), речи, силы мышц в руках и ногах, подошвенных и сухожильных рефлексов, походки и болевой чувствительности.
Иногда даже при тяжелых неврологических заболеваниях выявить нарушения в работе нервной системы не удается, например, вне приступа при эпилепсии. В этом случае для работы невролога важное значение имеет анамнез заболевания.
К дополнительным методам неврологического обследования можно отнести рентгенологические, электроэнцефалографию (ЭЭГ), эхоэнцефалографию (ЭхоЭГ), реоэнцефалографию (РЭГ), ультразвуковую допплерографию (УЗДГ), электромиографию (ЭМГ). По отзывам неврологов современные методы визуализации (КТ, МРТ, УЗДГ) позволяют более точно и быстро проводить топическую диагностику.
Только после полного и углубленного обследования невролог выставляет диагноз и назначает лечение. По мнению неврологов сложную и важную часть их работы составляет общение с родственниками больного, которым необходимо знать о прогнозе заболевания и способах реабилитации неврологических больных.
Патология нервной системы
Нервные болезни – довольно распространенная патология. Чаще всего неврологу приходится сталкиваться с такими заболеваниями, как:
- Инсульт;
- Вестибулярные нарушения;
- Нейроциркуляторная дистония;
- Эпилепсия;
- Дегенеративные процессы в нервной системе (болезнь Альцгеймера и др.);
- Воспалительные процессы в нервной системе (невриты, менингиты, энцефалиты);
- Заболевания позвоночника (остеохондроз, грыжи);
- Травмы нервной системы.
Кроме того, некоторые заболевания нервной системы имеют четкую причинно-следственную связь с соматическими заболеваниями тела.
Детский невролог
Осмотр детского невролога входит в программу обследования всех детей до 1 года. Это важно сделать в столь ранние сроки для того, чтобы не пропустить патологические изменения в нервной системе ребенка и не привести к задержке его развития. Кроме того, нервная система ребенка обладает хорошими восстановительными возможностями, и своевременное лечение по отзывам неврологов может привести к полному выздоровлению.Если вовремя не принять меры, то в дальнейшем это может неблагоприятно отразиться на учебе, способности концентрировать внимание и усидчивости.
Нервной системой детей должен заниматься только детский невролог, потому что даже многие педиатры с трудом проводят грань между нормой и патологией в нервной деятельности грудничков. Осмотр детского невролога иногда выявляет сбои в работе нервной системы даже при отсутствии жалоб у родителей ребенка.
Специфика работы детского невролога в том, что часть неврологических заболеваний возникает сразу после рождения, и поэтому возникают трудности в сборе анамнеза и жалоб, когда малыш еще не говорит. Для лечения невролог назначает препараты, безопасные для применения в педиатрической практике и рассчитывает их на вес и возраст ребенка.
Хорошие отзывы о неврологах, работающих с детьми – признак того, что врач нашел общий язык с малышом и его родителями.
Неврологические симптомы не всегда специфичны и часто встречаются при других заболеваниях. Данные анамнеза и неврологического обследования обычно позволяют распознать нарушения, требующие неотложного вмешательства. При этом ставка на результаты , и лабораторных исследований вместо тщательного объективного обследования чревата ошибками и необоснованными расходами. Основными задачами неврологического обследования являются определение уровня поражения и его патофизиологической сути.
Диагностика неврологического пациента
Некоторые неврологические симптомы являются функциональными или истерическими и связаны с психическими расстройствами пациента. Предъявляемые чрезмерно подавленным или напуганным пациентом жалобы, равно как и симптомы, изменчивы и субъективны и зачастую не вписываются в анатомо-физиологические рамки. При этом следует помнить о возможности сосуществования «психогенных», т.е. функциональных, нарушений с органическими изменениями, а их дифференцировка всегда будет сложной задачей для врача.
Неврологический осмотр
Неврологический осмотр начинается с внимательного наблюдения за пациентом: когда пациент входит в кабинет и садится на стул, врач уже оценивает скорость, симметричность и координацию движений, позу пациента и походку. Манера поведения, внешний вид и ответы на вопросы позволяют судить о психическом состоянии и социальной адаптации пациента. Нарушения речи или праксиса, пространственной ориентации или позы, а также другие двигательные расстройства могут проявиться в любой момент осмотра. Полученная до объективного обследования информация в совокупности со знанием топографической анатомии и патофизиологии позволяет опытному врачу в чем-то сократить программу дальнейшего обследования уже на этом этапе. Начинающему врачу полезно проводить полный осмотр, чтобы не упустить какое-либо нарушение.
Психический статус. Сначала оценивается уровень внимания пациента: невнимательный пациент не может адекватно взаимодействовать с врачом и мешает осмотру. Любые признаки когнитивной дисфункции требуют оценки интеллектуальных функций, в том числе ориентации в личности, времени и месте, оценки памяти, речи и способности к вычислению, способности к адекватной оценке ситуации и абстрактному мышлению. Потеря ориентации в личности происходит только в состоянии оглушения, при тяжелом течении делирия или , а как изолированный симптом указывает, скорее всего, на симуляцию. Анализируют оценку пациентом своего состояния и общий объем знаний исходя из уровня его образования, оценивают эмоциональный статус и настроение.
Пациента просят выполнить сложные команды, вовлекающие три части тела и требующие правильного различения правого и левого. Пациента просят назвать простые предметы и части тела, прочесть, написать и повторить простые фразы, а в случае ошибок проводят дополнительные тесты на афазию. Пространственное восприятие можно проверить, попросив пациента сложить пальцы в сложные фигуры, нарисовать часы, куб, дом или соединенные пятиугольники. Усилие, с которым пациент выполняет задание, часто более информативно, чем конечный результат. В этой стадии обследования можно выявить расстройства внимания, персеверации, микрографию и нарушение пространственной ориентации. Для проверки праксиса можно попросить пациента показать, как почистить зубы, причесаться или щелкнуть пальцами.
Черепные нервы. Обоняние, функция пары черепных нервов, обычно оценивается или только после черепно-мозговой травмы, либо когда есть подозрение на поражение передней черепной ямки, или когда пациент сообщает о нарушениях обоняния или вкуса. Пациента просят определить запахи, поднесенных к каждой ноздре поочередно. Алкоголь, нашатырный спирт и другие раздражители, воздействующие на ноцицептивные рецепторы V пары черепных нервов, используют, только когда есть подозрение на симуляцию.
Для оценки, 4 и 5 пар черепных нервов исследуют функции зрения и объем движения глазных яблок. Для обследования пары черепных нервов определяют остроту зрения с использованием таблицы Снеллена для оценки дальнего зрения и переносной таблицы для оценки ближнего зрения, для каждого глаза в отдельности, прикрывая второй. Цветовое восприятие оценивают по псевдоизохроматическим картам Ишихара или Харди- Рэнда-Риттера, где числа и образы встроены в поле с многочисленными специфически окрашенными точками. Границы полей зрения определяют по четырем зрительным квадрантам. Определяют прямую и содружественную реакцию
Оценка психического статуса
Оценку психического статуса начинают с оценки внешнего вида пациента, его поведения, настроения, нарушений восприятия и оценки когнитивных функций.
Оценка психического статуса в обязательном порядке проводится у пожилых и у пациентов с черепно-мозговой травмой или эпизодами нарушения сознания в анамнезе. Используются стандартизированные скрининговые методы, чаще тест Фольстейна. Исходные данные регистрируют, повторные исследования проводят с частотой один раз в год или чаще при прогрессировании заболевания. Пациенту следует объяснить, что оценка психического статуса является рутинной процедурой.
Исследование проводят в спокойной обстановке, врач должен убедиться, что пациент хорошо слышит и понимает его вопросы.
Оценка психического статуса включает оценку ряда когнитивных параметров. Для этого врач должен убедиться, что пациент внимателен, попросив его, например, быстро повторить три слова. В противном случае тестирование бессмысленно.
Параметры когнитивной функции, подлежащие тестированию, включают следующее. зрачков. О состоянии, V и V пар черепных нервов судят по симметричности движений глаз, положению глазных яблок, асимметрии или опущению верхних век, а также по подергиванию глазных яблок или век. Для определения объема движений глазных яблок пациента просят последить за движущимся объектом по всем четырем квадрантам, что позволяет выявить нистагм и паралич глазных мышц. Затем оценивают синхронность и живость реакции зрачков на свет и исследуют глазное дно.
Для исследования трех сенсорных ветвей V пары черепных нервов определяют чувствительность кожи лица с помощью иголки или кисточки; роговичный рефлекс проверяют прикосновением клочком ваты на границе роговицы и конъюнктивы. При нарушении чувствительности на лице следует проверить чувствительность в углу нижней челюсти; ее сохранность подтверждает поражение тройничного нерва. Снижение или отсутствие роговичного рефлекса следует дифференцировать от ослабленного мигания вследствие пареза мимической мускулатуры. При поражении мышц лица сохраняется чувствительность к прикосновению клочка ваты с обеих сторон. Для оценки двигательной функции тройничного нерва следует пропальпировать жевательные мышцы при плотно сжатых челюстях, а также попросить пациента открыть рот, преодолевая внешнее сопротивление. При слабости крыловидной мышцы челюсть отклоняется в сторону поражения.
При проверке V пары черепных нервов прежде всего следует исключить гемипарез лица. Асимметрия лица обычно заметна во время разговора, особенно когда пациент улыбается или при гримасе в ответ на болевые раздражители в состоянии оглушения. На пораженной стороне отмечается сглаженность носогубной складки и расширение глазной щели. Если у пациента имеется слабость только нижнего отдела лицевой мускулатуры и он может наморщить лоб и зажмурить глаза, то парез мимических мышц имеет скорее центральное происхождение, нежели периферическое. Вкусовую чувствительность на передних двух третях языка определяют, нанося сладкий, кислый, соленый и горький раствор по обе стороны языка. Гиперакузию выявляют, поднеся к уху звучащий камертон.
Поскольку V пара черепных нервов проводит сигналы от органа слуха и равновесия, их оценка включает исследование слуха и равновесия.
9 и 10 пары черепных нервов обычно исследуют вместе. При фонации движения мягкого неба должны быть симметричны, прикосновение шпателем к каждой из сторон задней стенки глотки вызывает рвотный рефлекс. Двустороннее отсутствие рвотного рефлекса встречается у здоровых людей и не имеет диагностического значения. У больного в коматозном состоянии при отсасывании слизи через эндотрахеальную трубку в норме должен возникать . При наличии дисфонии исследуют голосовые связки. Изолированная дисфония может свидетельствовать о наличии образований, сдавливающих возвратные гортанные нервы.
X пару черепных нервов оценивают, исследуя иннервируемые ими мышцы. Функцию грудинно-ключично-сосцевидной мышцы исследуют при повороте головы против сопротивления, оказываемого рукой врача; свободной рукой врач пальпирует активную мышцу. Для оценки верхней части трапециевидной мышцы пациента просят поднять плечи, преодолевая сопротивление, оказываемое врачом.
X пара черепных нервов иннервирует мускулатуру языка, осмотр которого может выявить атрофию, фасцикуляции и слабость; при поражении нерва язык отклоняется в сторону поражения.
Исследование двигательной функции. Конечности и плечевой пояс следует полностью обнажить, осмотреть и про-пальпировать для выявления атрофии, гипертрофии, асимметричного развития, фасцикуляций, миотонии, тремора и других непроизвольных движений, включая хорею, атетоз и миоклонус. Мышечный тонус исследуют путем пассивного сгибания и разгибания конечностей у полностью расслабленного пациента. Снижение мышечной массы указывает на атрофию, но двусторонняя атрофия или атрофия крупных или глубоко расположенных мышц может быть незаметна. У пожилых людей некоторая потеря мышечной массы - обычное явление. Гипертрофия возникает, когда одной из мышц приходится выполнять функцию пораженной, а псевдогипертрофия - когда мышечная ткань замещается разрастающейся фиброзной или жировой тканью.
Фасцикуляций встречаются относительно часто. Фасцикуляций иногда наблюдаются в норме, в частности, в икроножных мышцах у пожилых людей, однако обычно указывают на поражение периферического мотонейрона, дегенерацию или повреждение и регенерацию нерва. Миото-ния указывает на миотоническую дистрофию, миотонию можно выявить и по неспособности быстро разжать сжатый кулак. Повышенное сопротивление пассивным движениям, сменяющееся быстрым расслаблением, и спастич-ность указывают на поражение центрального мотонейрона. Ригидность с феноменом зубчатого колеса свидетельствует о поражении базальных ганглиев.
Исследование мышечной силы
Под жалобой пациента на мышечную слабость могут подразумеваться утомляемость, неловкость при движении или сама мышечная слабость. Таким образом, врач должен определить характер симптомов, включая точную локализацию, время появления, усиливающие и ослабляющие факторы и ассоциированную симптоматику. Проводят осмотр конечностей для определения силы мышц, выявления тремора и других гиперкинезов. Силу разных групп мышц определяют по их способности преодолевать дополнительное сопротивление, оказываемое врачом; силу правых и левых конечностей исследуют симметрично в сравнении. Боль в мышцах или суставах может ограничивать силу мышечного сокращения, что влияет на правильность оценки. При истерическом параличе в начале исследования врач чувствует нормальное сопротивление, затем оно внезапно исчезает.
Легкий парез может проявляться уменьшением раскачивания руки при ходьбе, тенденцией к пронации вытянутой руки, щажением пораженной конечности, наружной ротацией стопы, замедленностью при выполнении проб с быстрым чередованием движений или утратой ловкости движений.
Для количественной оценки пареза используют различные шкалы. В наиболее распространенной 0 баллов означает полное отсутствие движений, 1 - очень незначительные движения, 2 - движения вне действия силы тяжести, 3 - движения, способные преодолеть силу тяжести, но не сопротивление, оказываемое врачом, 4 - движения, преодолевающие сопротивление врача и 5 - нормальную мышечную силу. Затруднения в использовании этой и аналогичных шкал обусловлены значительным диапазоном величин мышечной силы между оценками в 4 и 5 баллов. Силу кистей рук можно полуколичественно определить ручным динамометром или по степени сжатия пациентом надутой манжеты тонометра.
Более ясное представление о выраженности двигательных расстройств дают функциональные пробы. Пациента просят выполнить то или иное движение, выявляющее определенный двигательный дефект, который в некоторых случаях можно оценить и количественно. Вставание с корточек и усаживание на стул определяют силу мышц бедра; ходьба на пятках и носках определяет силу мышц голени и стопы. Отталкивание руками при вставании со стула указывает на слабость четырехглавой мышцы бедра. Раскачивающие движения туловищем для перемещения рук в другую позицию свидетельствуют о парезе мышц плечевого пояса. Пациенты со слабостью мышц тазового пояса вынуждены вставать из положения лежа в определенной последовательности: сначала они переворачиваются со спины на живот, затем становятся на колени, отдельными толчками распрямляют ноги и из оложения наклона кпереди постепенно выпрямляются, карабкаясь руками по бедрам.
Исследование походки, статики и координация движений. Уверенная походка, статическое равновесие и хорошая координация движений требуют слаженности в работе двигательных, вестибулярных и проприоцептивных проводящих путей. Поражение любого из проводящих путей вызывает характерные синдромы: при мозжечковой атаксии больному необходимо широко расставлять ноги для устойчивости при ходьбе; при парезе разгибателей стопы больной вынужден выше поднимать ногу, чтобы не цепляться свисающей стопой о поверхность; при парезе мышц тазового пояса может появиться переваливающаяся походка; при спастическом парезе нога описывает полукруг на стороне поражения. При нарушении проприоцепции пациент обречен на постоянный зрительный контроль своих ног, чтобы не споткнуться или не упасть. Координацию проверяют с помощью пальценосовой или коленно-пяточной проб, которые помогают выявить атактический синдром.
Исследование чувствительности. Нарушение болевой чувствительности выявляют обследованием симметричных участков лица, туловища и конечностей с помощью английской булавки, выясняя у пациента, одинаково ли он чувствует уколы с обеих сторон, тупые уколы или острые. Булавку выбрасывают после исследования, чтобы избежать передачи и . Для проверки сохранности соматосенсорных функций коры больших полушарий надо попросить пациента узнать с закрытыми глазами знакомый предмет, помещенный в руку, или цифру, нарисованную на ладони, а также определить способность раздельно воспринимать одновременное раздражение двух близких точек на пальце или ладони. Температурную чувствительность проверяют с помощью холодного камертона, одна ножка которого согрета ладонью, или пробирок, содержащих теплую и холодную воду. Суставно-мышечное чувство оценивают с помощью пассивных движений концевых фаланг пальцев кисти и стопы вверх и вниз. Если пациент не воспринимает эти движения с закрытыми глазами, исследуют более проксимальные суставы. При грубых расстройствах суставно-мышечного чувства часто отмечаются псевдо-атетоидные движения, при интактных двигательных проводящих путях и базальных ганглиях. Пациент не способен определить положение своих конечностей в пространстве без помощи зрения и все движения совершает под зрительным контролем. При нарушении проприоцепции пациент не в состоянии поддерживать равновесие в позе Ромберга - при сведенных вместе стопах и закрытых глазах. Для проверки вибрационной чувствительности врач подкладывает свой палец под дистальный межфаланговый сустав пациента и к тыльной поверхности пальца пациента прикасается камертоном на 128 Гц, вибрирующим после легкого щелчка. В норме пациент и врач отмечают конец вибрации примерно в одно и то же время. Для оценки тактильного чувства используют кусок ваты.
Если выявлены расстройства чувствительности, следует установить анатомическую локализацию поражения, т.е. поставить топический диагноз и выяснить, идет ли речь о поражении нескольких нервов - полинейропатии; либо о поражении отдельных нервов или нервных корешков при нарушении чувствительности походудерматома; либо спинного мозга при снижении чувствительности ниже определенного уровня; либо ствола - при перекрестном снижении чувствительности на лице и теле; либо больших полушарий при гемигипестезии. Для подтверждения топического диагноза выясняют, согласуются ли с ним двигательные расстройства и изменение рефлексов. Пятнистые сенсорные, моторные нарушения и изменения рефлексов в конечности предполагают поражения плечевого или тазового сплетения.
Исследование рефлексов. Проверяя глубокие сухожильные рефлексы, можно получить информацию о состоянии афферентного нерва, синаптических связей в спинном мозге, двигательных нервов и нисходящих двигательных проводников. Поражение периферического мотонейрона вызывает снижение рефлексов; поражение центрального мотонейрона вызывает повышение рефлексов.
Неврологические заболевания
Оценивают симметричность и усиление/ослабление рефлексов с двуглавой мышцы, плече-лучевой, с трехглавой мышцы, с четырехглавой мышцы бедра и ахиллов рефлекс. Отмечают любое асимметричное повышение или снижение рефлексов. При отсутствии рефлекса применяют прием Ендрассика: для получения коленного рефлекса пациент захватывает руки в замок и энергично тянет их в противоположные стороны в процессе проверки рефлекса.
Легкое штриховое раздражение любого из 4 квадрантов передней брюшной стенки вызывает поверхностные брюшные рефлексы. Угасание рефлекса наблюдают при большинстве поражений ЦНС, ожирении или дряблости мышц брюшной стенки; его отсутствие может указывать на поражение на уровне спинного мозга.
Патологические рефлексы - это возврат к более примитивным реакциям вследствие утраты коркового торможения. Рефлексы Бабинского, Чаддока и Оппенгейма - подошвенные. У здорового человека в ответ на наносимое раздражение наблюдают сгибание большого пальца ноги, а в случае патологии - медленное разгибание с веерообразным разведением остальных пальцев стопы, нередко сопровождающееся сгибанием в тазобедренном и коленном суставах. Подобная реакция свидетельствует об утрате контроля со стороны центрального мотонейрона и переходе на уровень спинальных рефлексов. Для вызывания рефлекса Бабинского раздражение наносят по наружному краю стопы; смещение в медиальном направлении может вызвать простой защитный рефлекс. У пациентов с повышенной чувствительностью возможно быстрое произвольное отдергивание ноги, что не мешает в оценке рефлексов Чаддока или Оппенгейма. Рефлекс Чаддока заключается в разгибании большого пальца стопы в ответ на раздражение кожи ниже наружной лодыжки. Рефлекс Оппенгейма - разгибание большого пальца стопы с веерообразным расхождением остальных пальцев в ответ на проведение костяшками пальцев руки по гребню большеберцовой кости сверху вниз.
Хоботковый рефлекс считается положительным, когда быстрый легкий удар шпателем по губам вызывает сокращение круговой мышцы рта и вытягивание губ хоботком. Сосательный рефлекс считается положительным, когда в ответ на штриховое раздражение слизистой оболочки губ возникают сосательные движения. Ладонно-подбородочный рефлекс заключается в непроизвольном сокращении мышц подбородка в ответ на штриховое раздражение кожи на той же стороне тела. Симптом Хоффмана считается положительным, когда постукивание по ногтевым фалангам или V пальцев вызывает непроизвольное сгибание дистальной фаланги большого и указательного пальцев.
Глабеллярный рефлекс считается положительным, когда перкуссия лба вызывает мигание. Обычно мигание сопровождает примерно каждое из первых 5 постукиваний, после чего рефлекс истощается. Его персистирование характерно для диффузного поражения мозга.
Клонус представляет собой ритмичные, быстро чередующиеся сокращения и расслабления мышцы, вызванные внезапным пассивным растяжением сухожилия. Длительный клонус указывает на повреждение центрального мотонейрона.
Сфинктерные рефлексы исследуются в процессе ректального осмотра. Легкое раздражение перианальной области вызывает в норме сокращение наружного сфинктера, отсутствие рефлекса не всегда говорит о патологии. Бульбоспонгиозный рефлекс в норме заключается в сокращении бульбоспонгиозной мышцы в ответ на раздражение дорзальной поверхности полового члена. Кремастерный рефлекс - это сокращение мышцы, поднимающей яичко, на стороне раздражения в ответ на триховое раздражение кожи внутренней поверхности бедра.
Исследование вегетативной нервной системы. Исследование направлено на выявление ортоста-тической гипотензии, изменение частоты сердечных сокращений в ответ на пробу Вальсальвы, снижение или отсутствие потоотделения, а также синдрома Горнера. Необходимо выяснить, имеются ли расстройства функции кишечника, мочевого пузыря, половой сферы, а также гипоталамические нарушения.
Исследование сосудов головного мозга. Риск повышен у пожилых пациентов на фоне артериальной гипер-тензии, гиперхолес-теринемии, патологии коронарных и периферических сосудов. Для исключения расслоения аорты, которая может вызвать нарушения кровотока по сонной артерии, что чревато , сравнивают пульс и артериальное на обеих руках. Внимательно осматривают кожу, склеры, глазное дно, слизистую оболочку рта и ногтевые ложа на наличие геморрагии и признаков холестериновой или септической эмболии. Проводят аускультацию сердца для выявления шумов и аритмий.
Шумы с сосудов в области головы могут указывать на артериовенозную мальформацию, фистулу, а иногда - ретроградный кровоток по виллизиеву кругу вследствие окклюзии сонной артерии. Аускультация сонных артерий может выявить шумы в области бифуркации; следует избегать грубого пальпирования этой области. Перемещая головку стетоскопа вниз вдоль шеи по направлению к сердцу можно дифференцировать сосудистый шум непостоянного характера и сердечный систолический шум. Снижение силы пульсовой волны над сонной артерией указывает на стенозирующее поражение. Для выявления патологии периферических сосудов исследуют периферический пульс. Утолщение или болезненность височных артерий при пальпации свидетельствует в пользу височного артериита.
Конотопская Татьяна
20 причин сходить к неврологу:
и 5 сделать это срочно
Особенности неврологического осмотра.
Прием у невропатолога, как в принципе, и у врача любой другой специальности делится на несколько этапов. К ним относятся выяснение жалоб, уточнение истории настоящего заболевания, особенностей жизни пациента, и, конечно же, проведение объективного исследования. Поскольку последний пункт чрезвычайно специфичен в неврологической практике, на нем следует остановиться подробнее.
Как всегда, все начинается с осмотра. Прямо с порога наметанным взглядом врач оценит Вашу походку и осанку, изменения, которых могут свидетельствовать о многом. Затем Вы будете пристально осмотрены на предмет асимметрии лица и тела, присутствия атрофических или гипертрофических изменений кожи и мышц, дрожания рук и других не менее важных симптомов. Следующий этап- исследование функции черепно-мозговых нервов (12 пар). Как видно из названия, они выходят из полости черепа и обеспечивают иннервацию головы. Таким образом, вся чувствительность, а также все двигательные функции (мимика и жевание) осуществляются при их непосредственном участии. В ходе осмотра невролог пользуется специальными инструментами - молоточком и иголочкой. Сначала Вам необходимо последить глазами за молоточком, не поворачивая головы - вверх, вниз, в стороны и на кончик носа. Так исследуются функции глазодвигательных нервов. Почему-то именно эта часть программы обычно вызывает улыбку молодых пациентов. Затем расслабьтесь - врач проверит живость нормальных рефлексов на лице и удостоверится в отсутствии патологических. Теперь снова потрудитесь - Вы должны выполнять команды примерно следующего содержания: "наморщите лоб, поднимите брови, наморщите нос, оскальте зубы, покажите язык, скажите "А". Данные задания служат в основном для установления объема функционирования главного двигательного нерва этой области - лицевого. Для изучения болевой чувствительности на лице невролог будет колоть иголочкой в симметричных зонах. Вы в это время сосредоточитесь на ощущениях и будете сообщать, одинаковой ли интенсивности уколы чувствуете. В отдельных случаях невролог исследует вкус, обоняние, а также общие виды чувствительности на лице, о которых будет сказано ниже.
Дальнейшие события - ревизия двигательной сферы. Включает в себя исследование мышечной силы, тонуса и рефлексов. Для определения силы врач попросит Вас выполнять какое-то активное действие - например, пожать ему руки или сопротивляться сгибанию бедра. За эти действия получите оценку от 1 до 5 баллов (чем больше, тем лучше). Мышечный тонус исследуется на полностью расслабленных конечностях с помощью пассивных движений. Также результат переводится в цифры. Затем проводится вызывание рефлексов с помощью молоточка. Проверяются глубокие рефлексы с рук и ног, в том числе со стоп. Для этого врач наносит удар молоточком по определенным сухожилиям. Вызывание коленного рефлекса - наиболее известная часть неврологического осмотра. Из поверхностных рефлексов чаще всего неврологу интересны брюшные (иголочкой наносят штриховое раздражение на коже живота). Кстати, к поверхностным относятся анальный и кремастерный (яичковый) рефлексы, не вызываемые по понятным причинам.
Теперь Вас ожидает исследование чувствительности. Проводится так же, как и на лице: болевая - с помощью иголочки в симметричных участках туловища и конечностей. В отдельных случаях дополнительно изучают тактильную чувствительность с помощью ватки, температурную - пробирками разной температуры. Все это виды поверхностной чувствительности. Исследование глубокой (мышечно-суставной, вибрационной, а также сложных видов) производят следующим образом. Доктор предложит закрыть глаза и указывать, в какую сторону он отводит Ваш палец. Это проверка мышечно-суставного чувства. Вибрационную чувствительность исследуют с помощью камертонов, но чаще этим занимаются отоларингологи.
Трехмерно-пространственное чувство изучается так: невролог рисует у Вас на коже фигуры, цифры и т.п., а Вы с закрытыми глазами рассказываете, что именно. При необходимости Вам проверят паравертебральные (околопозвоночные) болевые точки и симптомы натяжения корешков спинномозговых нервов. При болях в спине это обязательная манипуляция.
Следующий номер программы - исследование координации движений. Несколько секунд Вы постоите в позе Ромберга - пяточки и носочки вместе, руки вперед, глаза закрыты. В идеале Вы стоите ровно, не отклоняясь и не шатаясь. Затем врач попросит Вас попадать указательным пальцем в кончик носа медленно (по очереди обеими руками)- так называемая пальценосовая проба. При подозрении на менингит выполняется проверка менингеальных знаков. Заключительный этап - поиски нарушений интеллекта и памяти (при наличии повода к таковым).
Ну и, наконец, врач поставит предварительный диагноз и назначит обследования при необходимости. Если же диагноз ясен, Вы сразу же получите рекомендации по лечению. Желаем здоровья!
Осмотр невропатолога (первичный)
Дата _______________ Жалобы :______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ An.Morbi:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________An.vitae:_ Туберкулез нет, да_____г. Вен. Заболевания нет, да____г. Вирусный гепатит нет, да_____г. Наследственность____________. Аллергоанамнез: спокоен, отягощен_____________________________________________________________________Перенесенные заболевания______________________________________________________
Операции, травмы: нет, да_______________________________________________________ Вредные привычки: алкоголь нет, да____ лет, курение нет, да____пачки в день, в течении____ лет, наркотики нет, да_____лет. Жил-быт условие (не) удовлетворительные. Питание (не) достаточное. Акушерский анамнез:____________________________________
Status praesens: Общее состояние: относительно удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое____________________________. Сознание: ясное, заторможен, на вопросы отвечает медленно, с запозданием. По шкале Глазго____балла. Поведение: дез/ ориентирован, возбужден, спокоен. Рекция на осмотр: спокойная, негативная, плаксивая. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное___________________________. Телосложение: нормостеническое, астеническое, гиперстеническое. Зрачки равные, анизокория (ДS), фотореакция: живая, вялая, отсутствует. Диплопия нет, есть. Движение глазных яблок в полном объеме, ограниченовверх, вниз, в стороны_________. Нистагм нет, да: горизантальный, вертикальный, ротационный; крупно-, средне-, мелко-размашистый; постоянный, в краевых отведениях. 5-япара: точки выхода болезненны справа-1, 2, 3. слева-1, 2, 3. 7-я пара: лицо симметричное, асимметричное, парез периферический, центральный (Д S). 8-я пара: нистагм, шум в ушах, слух нормальный, снижен, отсутствует, головокружение, системное, несистемное. 9-10 пары: глотание нормальное, поперхивание, пища выливается через нос, голос осиплый, гнусавый, афония. 12-япара: язык по середине, отклоняется вправо, влево. Гипотрофия правой, левойполовины. Менингеальные симптомы: нет, есть; ригидность затылочных мышц, с-м Кернига, Брудзинского. Координация: норма, в позе Ромберга пошатывается, падает вправо; влево; промахивается при координаторной пробе Д _______ S ________. Дрожь в теле, тремор верхних Д _______ Sи нижних конечностей Д _______ S. Атаксия __________ Афазия: нет, есть: моторная, сенсорная, амнестическая. Апраксия, астериогноз ___________. Расстройства движений: нет, есть. Гимиплегия __________ Параплегия __________ Тетраплегия ___________Моноплегия _______________ Гемипарез___________________ Парапарез верхний, нижний. Тетрапарез___________________________ Монопарез________________________Рефлексы: с конечностей верхних DS, нижних DS, ______________________.Патологические знаки:нет, есть____________________________________________________.Тонус мышц Д=S. Гипо-, нормо-, гипертония (слева, справа) по пирамидному, экстропирамидному типу.Вегетативная нервная система: дермографизм розовый, красный, белый,широкий, узкий, быстро исчезающий, гипергидроз, ладоней, стоп. Периферическая нервная система: Умеренная, выраженная болезненность при пальпации паравертебральных точек шейного, грудного, пояснично-кресцового отдела позвоночника.Симптом Лассега _____________________________ симптом Нери ____;симптом посадки ____________ и др. симптомы ___________________________ Состояние мышцспины __________________, объем движений позвоночника _____________________________________. Пальпация нервных стволов и точек выхода болезненна нет, да___________________________________________________________________________. Гипотрофия мышц нет, есть_____________________________________________________ Чувствительность: гипестезия, анестезия, гиперестезия, __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дополнительно:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Предварительный диагноз:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
План обследования: План ведения: Режим-, Стол №